Ошибки врачей при выписывании рецептов

Прошло уже больше месяца с момента вступления в силу приказа Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Этот документ заменил старый приказ № 1175н на ту же тему. Изменений оказалось сравнительно немного, но они актуализировали множество старых проблем, с которыми сталкиваются первостольники по время отпуска Rx-препаратов.

Рецепт для Борщова А. Н.

Ранее мы уже публиковали разбор приказа Минздрава № 4н — вкратце вспомним ключевые моменты изменений. Так, в 2020 году формы бланков рецептов выписывания лекарственных препаратов (то есть их номера) остались прежними. Исключением является упраздненная форма № 148–1/у-06 (л), которая в Приказе № 4н отсутствует. С 7 апреля, когда он вступил в силу, все лекарственные препараты, отпускаемые бесплатно или со скидкой, должны выписываться на бланке формы № 148–1/у-04 (л).

Также с 7 апреля графы, в которых указывается, кто выписал рецепт и кому выписали рецепт, должны содержать фамилию и инициалы имени и отчества, а не полностью развернутое ФИО, как это было раньше. Например, не «Борщов Афанасий Николаевич», а «Борщов А. Н.». Другое косметическое новшество — графа «Возраст» старых форм рецептурных бланков канула в Лету. По новым правилам выписки рецептов 2020 года необходимо указывать дату рождения пациента. Еще одно интересное изменение — вместо «ненужное зачеркнуть», как в старых приказах, теперь будет «нужное подчеркнуть».

Корректировки

Новый приказ вступил в силу 7 апреля, а уже 8 апреля Минздрав начал корректировать его положения, отправив в региональные органы официальное письмо с требованием к 2020 году обеспечить лечебные учреждения новыми бланками рецептов и указанием даты, до которой будут действительны старые бланки, — 31 декабря 2019 года.

Затем 20 мая министерство опубликовало новое письмо, разрешающее оформлять рецепты на старых бланках по старым правилам (то есть согласно требованиям приказа № 1175н). Кроме этого, новые правила выписки 148 рецепта снова временно разрешили аптечным учреждениям отпускать препараты, оформленные на «старых» упраздненных бланках № 148–1/у-06 (л) и № 148–1/у-04 (л) с учетом срока действия этих рецептов. То есть только в том случае, если рецепт был оформлен до вступления в силу приказа № 4н (до 7 апреля 2019 года).

Также в письме от 20 мая Минздрав поясняет действие пункта 25 приказа о правилах выписки рецептов. Они касаются производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратов, содержащих кодеин (его соли), иных комбинированных препаратов, подлежащих ПКУ, а также препаратов, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием. Если назначения на эти препараты оформлены на курс лечения более 30 дней, то в бумажном рецепте дополнительно должна быть надпись «По специальному назначению», которая дополнительно заверяется подписью медицинского работника и печатью «Для рецептов».

Сравниваем приказы

Зафиксируем еще один комплект изменений, сравнив те нормы устаревшего приказа № 1175н и нового приказа № 4н, которые касаются правил выписки рецепта № 107–1/у и возможности превышения в определенных случаях срока его действия. Фрагменты, где есть отличия, выделены курсивом. Как видите, вместо словосочетания «хронических заболеваний», теперь употребляется определение «заболевания, требующие курсового лечения». Кажущаяся незначительной разница между «разрешается устанавливать» и «устанавливается» на самом деле не так уж мала. Потому что, согласно новому порядку, врач обязан установить более длительный срок действия рецепта, тогда как старый приказ лишь давал ему право на это, но не обязывал.

Осторожно, ловушка!

Продолжая сравнивать выделенные фрагменты, обратим внимание на кажущееся незначительным различие, касающееся максимально возможного срока действия рецептов, оформленных на бланке формы № 107–1/у нового образца 2020 года. Разница между «в пределах до одного года» и «в пределах до одного календарного года» для многих неуловима. Но зададимся вопросом — почему появилось слово «календарный»? Вряд ли без смысла.

А смысл может заключаться вот в чем. «Календарный год/месяц/день/неделя» — это не просто словосочетания, но еще и правовые понятия. Согласно Закону от 03.06.2011 № 107‑ФЗ «Об исчислении времени», календарный год — это период времени с 1 января по 31 декабря продолжительностью 365 либо 366 (если год високосный) календарных дней.

Раньше, во время действия приказа № 1175н, было ясно, что если рецепт выписан на год, допустим, 6 июня, то он действует до 5 июня следующего года. Теперь же, после вступления в силу новых правил выписки лекарственных средств, в аналогичной ситуации возникают вопросы. Если календарный год — это период до 31 декабря, то может ли рецепт, выписанный 6 июня 2019 г., действовать после 1 января 2020 г.? С формальной точки зрения получается, что не может.

Таким же образом трактует наличие в Приказе № 4 слова «календарный» Елена Неволина, исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» и Союза «Национальная фармацевтическая палата». Эксперт обращает внимание на то, что с точки зрения буквы закона рецепт, оформленный на бланке формы № 107–1/у для пациента с курсовым лечением, скажем, 31 декабря, будет действителен всего несколько часов — до новогоднего боя курантов.

На практике всё будет зависеть от инспекторов. Не исключено, что они будут использовать эту тонкость правил выписки рецептов в ходе проверок 2020 года, и этот казалось бы пустяк станет поводом для привлечения работников аптеки к административной ответственности.

Скачать новый бланк рецепта 107-1/у.

Новые сокращения

Со вступлением в силу Приказа № 4н довольно заметно обогатилась таблица латинских сокращений (см. Приложение № 2 приказа). Например, теперь можно писать вместо «in tabl.» просто «in tab.», к чему добавились еще сокращения для таблеток с пролонгированным высвобождением (in tab. prolong.) и с пролонгированным высвобождением, покрытых оболочкой (in tab. prolong. obd.). Но если употреблять слово «таблетка» без предлога, то по‑прежнему следует сокращать до «tabl.». Пилюлю теперь можно сокращать до «pil.», а не «ppl». Хотя когда вы в последний раз видели изготовленную в аптеке пилюлю?

Приведем еще несколько новых сокращений:

• membr. bucc. — «пленки защечные»;
• STT — «трансдермальная терапевтическая система»;
• spr. — «спрей»;
• spr. nas. — «спрей назальный»;
• sol. peror. — «раствор для приема внутрь»;
• susp. — «суспензия, взвесь».

Без рекомендованных количеств

Елена Неволина также отмечает, что в новом приказе, в отличие от старого, нет рекомендованных количеств для выписывания на один рецепт по отдельным лекарственным препаратам. Здесь имеются в виду препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества. В то же время, в Приказе № 4н имеется пункт 25, согласно которому рецепты на целый ряд веществ для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут оформляться на курс лечения до 60 дней. Речь идет о производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратах, содержащих кодеин (его соли), а также о иных комбинированных лекарственных препаратах, подлежащих ПКУ и ЛС, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием.

А поскольку теперь нет рекомендованных количеств, обращает внимание Елена Неволина, получается, что на первостольника возлагается обязанность подсчитать по информации рецепта, на какой срок (какой длительности курс) выписал эти препараты врач. Например, если он выписал 90 таблеток с регулярностью приема 3 таблетки в день, то это составит 30 дней. А если 180, а не 90? Тогда возникает проблема, потому что в Приказе № 4н не указано, «до 60 дней включительно» или нет. Словом, это тоже похоже на еще одну «ловушку» правил выписки рецептов на лекарства для первостольника, увеличивающую нагрузку на него.

Им КоАП не писан

Раз уж речь пошла о нагрузках, поговорим об огромном дисбалансе ответственности между фарм- и медработниками в том, что касается отношений с рецептом. За нарушения при отпуске первостольника и аптеку могут так наказать, что мало не покажется, — по статье КоАП за грубое нарушение лицензионных требований.

А наши дорогие коллеги врачи в этом плане, можно сказать, ни за что не отвечают. Захотят — выпишут рецепт, захотят — воздержатся. Нет в КоАП статьи или пункта об административной ответственности за неверно выписанный рецепт или за уклонение от его выписывания. А уж как некоторые врачи оформляют рецепты — это отдельная тема. Мы проанализировали практику коллег и собрали целую коллекцию того, что можно назвать «врачебными ошибками» при оформлении рецепта:

• Неверное написание ФИО врача или пациента.
• Написание даты рождения вместо возраста до принятия нового приказа и наоборот после его вступления в силу.
• Вместо «медицинской карты» — «амбулаторная карта».
• Ошибки в латинском наименовании препарата.
• Ошибки в сокращениях.
• Ошибки в обозначении дозировки.
• Путаница с «ненужное зачеркнуть» и «нужное подчеркнуть».
• Лишняя печать «Для рецептов» на 107 бланке.
• Замена слов в пометке «Пациенту с хроническим заболеванием» (до вступления в силу Приказа № 4н).

Заместитель исполнительного директора Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма» Мария Литвинова добавляет к этому списку врачебных «подвигов» бумажку или распечатку с рекомендациями по торговому наименованию вместо рецепта с МНН. С ее точки зрения, проблема носит системный характер. Мария Литвинова поддерживает сложившееся в кругах профессионалов фармации мнение, что одним из главных направлений ее решения является введение административной ответственности медработников и медорганизаций за неверно выписанный рецепт или вообще за его «невыписывание». На сегодняшний день ответственность лежит только на конечном звене отпуска — то есть на аптеках. С этой точкой зрения согласна и Елена Неволина.

Александр Саверский, президент Лиги защиты пациентов, считает, что в рецепте важны не столько форма, сколько содержание: «Если оно понятно, наказывать врача не следует. Если нет, то тогда у пациента возникает проблема, которую можно приравнивать к тому, что рецепт не выписан. И это — административное нарушение». Александр Саверский добавляет, что проблема решится только после перехода на электронный рецепт.

Ответственность должна быть общей

Вот как регламентирует Приказ Минздрава РФ от 11.07.2017 № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов…» действия аптечных работников в случае выявления нарушений в этой сфере:

«Рецепты, выписанные с нарушением установленных правил, регистрируются в журнале, в котором указываются выявленные нарушения в оформлении рецепта, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выписавшего рецепт, наименование медицинской организации, принятые меры, отмечаются штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются лицу, представившему рецепт. О фактах нарушения правил оформления рецептов субъект розничной торговли информирует руководителя соответствующей медицинской организации».

То есть фактически дело ограничивается всего лишь информированием руководителя медорганизации.

Законодатели ранее уже предпринимали попытки уравновесить ответственность врачей и провизоров в части использования рецептов. Так, 7 июня 2016 года в Госдуму был внесен законопроект № 1093620–6 «О внесении изменений в КоАП РФ в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения». В нем есть, в частности, новая статья 6.39, которая гласит:

«Нарушение медицинским работником утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в осуществляющих медицинскую помощь организациях и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, — влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до двадцати тысяч рублей».

Однако обсуждение законопроекта остановилось в октябре 2016 года на этапе второго чтения. На сегодняшний момент законопроект находится в статусе «На рассмотрении».

В заключение взглянем на сложившуюся ситуацию с другой стороны, приведя мнение представителя врачебного сообщества. Семен Гальперин, врач-невролог, канд. мед. наук, президент МОО «Лига защиты врачей», комментирует обратную сторону проблемы: «С моей точки зрения, в первую очередь именно аптеки виноваты в том, что нарушаются правила отпуска рецептурных лекарственных препаратов. Если бы фармработники строго следовали требованиям законодательства и не выдавали лекарства по неправильно выписанным рецептам, и тем более не выдавали рецептурные средства без рецепта, то врачи были бы вынуждены следовать правилам их выписки. Полагаю, следует усилить ответственность аптек за отпуск рецептурных препаратов. Вплоть до приостановки лицензии за отпуск рецептурного средства без рецепта».

Ну что ж, трудно не согласиться с тем, что фармработникам следует быть принципиальными и неуступчивыми в этом вопросе. Но попутно при этом заметим, что административная ответственность в отношении фармработников за нарушения при отпуске уже имеется. В отличие от ответственности медработников, которой нет.

Проблемы и пути решения отпуска рецептурных препаратов в целом понятны: сбалансировать ответственность за рецепт между медработником и фармработником, то есть ввести административную ответственность врачей за нарушения при оформлении рецепта и назначении лекарств.

Ошибки при выписывании  рецептов. Часть I: Бланк 148-1

Согласно принятому определению, рецепт —  (от лат. receptum — взятое, принятое, от лат. recipio — принимаю, получаю) — письменное обращение медицинского работника к фармацевтическому работнику о приготовлении и отпуске лекарств, которое также содержит указания, как ими пользоваться, тем самым обеспечивая пациенту оказание квалифицированной и своевременной медицинской помощи. Правильно оформленный рецептурный бланк указывает на грамотность врача и предупреждает конфликты, возникающие в фармацевтических организациях, так как неправильно выписанные рецепты гасятся штампом “Рецепт недействителен” и возвращаются посетителю.

К сожалению, конфликтные ситуации по поводу неправильно выписанных рецептов возникают часто. И как правило, «крайними» в данной ситуации оказываются работники первого стола, которые не могут отпустить лекарственный препарат (ЛП). Незнание нормативно-правовой документации в части порядка назначения и выписывания ЛП ведет к в конечном счете к формированию негативного отношения к медицинским и фармацевтическим работникам.

Порядок назначения ЛП, а также  формы рецептурных бланков регламентированы Приказом Минздрава РФ №1094н от 21.11.21, а также правила отпуска ЛП для медицинского применения аптечными организациями — Приказом Минздрава РФ №1093н от 21.11.22. Оба приказа вступили в силу с марта 2022 года, однако по сей день возникают ошибки в назначении и оформлении рецептурных бланков. 

Согласно Приказа 1094н, существуют следующие виды рецептурных бланков: 

• Рецептурный бланк формы №107-1/у
• Рецептурный бланк формы №148-1/у-88
• Рецептурный бланк формы №148-1/у-04 (л) для льготных рецептов.
• Специальный рецептурный бланк 107-1/у-НП. 

Итак, давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся ошибки в выписывании рецептурных бланков. Начнем с разбора ошибок  с форм 148.

Уже совсем скоро состоится бесплатный вебинар для врачей (+2 балла НМО) на тему выписывания лекарственных препаратов. На вебинаре можно будет задать вопросы о сложных деталях по выписке рецептов. Увидимся 17.01.23 в 15 часов по Москве.

Рецептурный бланк 148-1/у-88 предназначен для выписывания: 

• наркотических и психотропных лекарственных препаратов Списка II в виде трансдермальных терапевтических систем.
• наркотических лекарственных препаратов Списка II , содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов
• психотропных лекарственных препаратов Списка III 
• комбинированные ЛП, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества;
• ЛП индивидуального изготовления, содержащих наркотическое средство или психотропное вещество Cписка II, и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что этот комбинированный ЛП не является наркотическим или психотропным лекарственным препаратом списка II Перечня;
• ЛП, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих ПКУ.

Обязательными реквизитами рецептурного бланка 148-1/у-88 являются:

• Штамп медицинской организации с указанием наименования, адреса и телефона. 
• Дата оформления рецепта
• Фамилия и инициалы имени и отчества пациента
• Дата рождения пациента
• Фамилия и инициалы имени и отчества медицинского работника
• Международное непатентованное наименование лекарственного препарата на латинском или русском языке
• Дозировка ЛП
• Количество ЛП
• Способ применения ЛП
• Подпись и личная печать медицинского работника

Дополнительными реквизитами ( они обязательны к заполнению, но у каждого рецептурного бланка они могут отличаться, поэтому выделены отдельным блоком) рецептурного бланка 148-1/у-88 являются:

• Серия и номер бланка
• Адрес места жительства или номер медицинской карты
• Печать для рецептов 

Источник https://blankforma.com/forma-148-1-u-88-retsepturnyj/

Рецептурный бланк 148-1/у-88

Таким образом, понимая что должно быть выписано на данных бланках и каким образом они должны быть оформлены, перейдем к основным типичным ошибкам данного рецептурного бланка являются:

1. отсутствие обязательных и дополнительных реквизитов бланка: штампа МО, ФИО пациента или медицинского работника, печати для рецептов, личной печати и подписи медицинского работника;
2. выписка лекарственного препарата по торговом наименованию, без заверения печатью «Врачебная комиссия» на оборотной стороне рецепта;
3. неверно указанная дозировка лекарственного препарата: например, указание бромдигидрохлорбензодиазипина (феназепама) в дозировке 0,5 мг, при наличии заводских дозировок —  1 мг и 2,5 мг. 
4. ошибки в выписывании количества лекарственного препарата на курс приема. Согласно Приказу 1094н, допускается выписывание лекарственных средств, подлежащих ПКУ на период свыше 30 дней, но не более чем на 60 дней, с заверением дополнительной печатью «Для рецептов» и подписью врача «По специальному назначению». 

Ошибки усугубляются при выписке дополнительного льготного рецептурного бланка — 148-1/у-04(л):

1. отсутствие основного рецептурного бланка  148-1/у-88 при наличие льготного 148-1/у-04(л) на лекарственные препараты, подлежащие ПКУ;
2. копия рецептурного бланка 148-1/у-88;

1. неверная дата выписки основного рецептурного бланка 148-1/у-88 и 148-1/у-04(л)
2. выписывание бланка 148-1/у-88 на наркотические ЛП.

1.

Ошибки в рецептах
Алгоритмы действий
с неправильно
выписанными рецептами

2.

Случаи, когда отпуск лекарственных
препаратов законодательно запрещен:
п.74 НАП:
«Все рецепты врача, выписанные с нарушением требований о порядке выписки рецепта врача, регистрируются в журнале учета
неправильно выписанных рецептов врача.
В случае отсутствия в рецепте врача подписи врача, печати врача, даты выписки, срока действия рецепта фармацевтический работник
возвращает рецепт врача потребителю с пояснениями, почему лекарственный препарат по такому рецепту врача не может быть
реализован.
В случае отсутствия в рецепте врача подробного описания способа его применения, серии и (или) номера, исправлений,
не затрагивающих наименование и лекарственную форму лекарственного препарата, дозировку, количество, возраст пациента
и дату выписки, фармацевтический работник может реализовать выписанный в рецепте врача лекарственный препарат.
!В иных случаях фармацевтический работник погашает штампом аптеки «Рецепт недействителен» рецепт врача, выписанный
с нарушением требований о порядке выписки рецепта врача, и возвращает его потребителю с пояснениями, почему лекарственный
препарат, наркотическое средство или психотропное вещество по такому рецепту врача не может быть реализованы.
Информация о неправильно выписанных рецептах врача ежемесячно сообщается руководителю организации здравоохранения, иной
организации или индивидуальному предпринимателю, врачи которой (которого) неправильно выписали рецепт врача.»
письмо ГФН от 26.07.2021 №01-17/952:
«В случае отсутствия в рецепте врача штампа организации здравоохранения фарм работник возвращает рецепт врача потребителю с
пояснениями, почему ЛП по такому рецепту не может быть реализован. При отсутствии возможности идентифицировать организацию
здравоохранения, регистрация неправильно выписанного рецепта в журнале учета неправильно выписанных рецептов не производится»

3.

Ошибки в рецептах
А теперь посмотрим, как
это выглядит на практике
и что нужно делать

4.

Реализация запрещена!
Если в рецепте НЕТ:
1. даты выписки
2. печати и подписи врача
3. не указан срок действия
рецепта
Что делаем:
возвращаем рецепт
потребителю
перед этим регистрируем в Журнале
учета направильно выписанных
рецептов (далее — Журнал)
отправляем письмо в ЛПУ*
* шаблон письма в СОП №15

5.

Реализация запрещена!
Если в рецепте НЕТ:
4. штампа ЛПУ
(в т.ч. типографским способом)
Что делаем:
возвращаем рецепт
потребителю*
*письмо ГФН от 26.07.2021 №01-17/952:
«В случае отсутствия в рецепте врача
штампа организации здравоохранения
фарм работник возвращает рецепт
врача потребителю с пояснениями,
почему ЛП по такому рецепту не может
быть реализован. При отсутствии
возможности идентифицировать
организацию здравоохранения,
регистрация неправильно
выписанного рецепта в журнале учета
неправильно выписанных рецептов не
производится»

6.

Реализация запрещена!
Если в рецепте не указан:
1. возраст
2. ФИО
3. лек. форма
4. дозировка (или неверно
указана)
Что делаем:
гасим штампом
Рецепт недействителен
возвращаем рецепт потребителю
регистрируем в Журнале
отправляем письмо в ЛПУ*
5. количество доз
* шаблон письма в СОП №15

7.

Реализация запрещена:
Если в рецепте имеются
исправления, затрагивающие:
Что делаем:
гасим штампом
Рецепт недействителен
1. дату выписки
возвращаем рецепт потребителю
2. возраст
регистрируем в Журнале
3. дозировку
отправляем письмо в ЛПУ*
4. количество
5. наименование и лек. форму
* шаблон письма в СОП №15

8.

А когда же можно отпускать??
п.74 НАП:
«В случае отсутствия в рецепте врача подробного описания способа его применения, серии и (или) номера, исправлений, не затрагивающих наименование и лекарственную
форму лекарственного препарата, дозировку, количество, возраст пациента и дату выписки, фармацевтический работник может реализовать выписанный в рецепте врача
лекарственный препарат»
письмо МЗ РБ от 30.04.2021 №5-1-10/8105
«если врачом устанавливается срок действия рецепта отличный, чем установлен Инструкцией, фармработник аптеки осуществляет реализацию лекарственного препарата по такому
рецепту»
письмо МЗ РБ от 06.10.2021 №5-1-10/18529
«полагаем возможным осуществлять реализацию ЛП по рецептам врачей формы 1, размеры которых не соответствуют установленным Инструкцией и (или) отсутствует
пропечатанная типографским способом оборотная сторона рецепта.
«реализация фармацевтическим работником ЛП по рецептам врачей формы
1, в которых врачом ошибочно указана лекарственная форма ЛП, отсутствующего в
Государственном реестре лекарственных средств Республики Беларусь, является правомерной. При этом фармацевтический работник указывает в рецепте фактически реализованную
лекарственную форму»
письмо МЗ РБ от 25.11.2021 №4-5-1/юр-100-8
«При выписывании лекарственных препаратов однократно (не предназначенных на курс лечения сроком до 6 месяцев) на бланке рецепта врача формы 1 для выписки лекарственных
препаратов, реализуемых в аптеке за полную стоимость, врач может не дублировать тот же срок выписывания рецепта в графе «Рецепт врача действителен с..»
«При выписывании в одном рецепте врача формы 1 лекарственных препаратов, для которых установлены различные сроки действия рецептов…… такой рецепт является
неправильно выписанным и по нему не должны осуществлять розничную реализацию лекарственных препаратов.
Однако, принимая во внимание сложную эпидемиологическую ситуацию, полагаем возможным осуществлять розничную реализацию лекарственных препаратов по таким
рецептам. При этом фармацевтический работник аптеки должен дать разъяснения покупателю о том,……. что приобрести такие лекарственные препараты необходимо в течение
срока действия рецепта для лекарственного препарата, включенного в Приложение 6 Инструкции, т.е. в течение 30 дней с даты его выписывания.»

9.

! Реализация разрешена:
если в рецепте НЕТ:
1. серии/номера
2. подробного описания способа
применения
если в рецепте:
3. неверно указан срок действия
4. неверно указана лек. форма
Что делаем:
отпускаем препарат
регистрируем в Журнале
отправляем письмо в ЛПУ

10.

реализация разрешена:
если в рецепте :
если:
Что делаем:
не пропечатана
оборотная сторона
размеры бланка рецепта не
соответствуют установленным
Инструкцией*
отпускаем препарат
регистрируем в Журнале
отправляем письмо в ЛПУ
* размер бланка рецепта 105мм*148мм
(приложение 1 к Инструкции о порядке выписки рецепта врача)

11.

реализация разрешена:
если в рецепте :
Что делаем:
выписаны препараты с
разными требованиями к
сроку действия рецепта
(30 и 60 дней)
отпускаем препарат(-ты)*
регистрируем в Журнале
отправляем письмо в ЛПУ
*письмо МЗ РБ от 25.11.21 №4-5-1/юр-100-8:
«при этом фармработник должен дать разъяснение
потребителю о том, что приобрести препараты по
такому рецепту необходимо в течение 30 дней с
даты выписки..»

12.

кроме того, реализация
разрешена:
если в рецепте :
Что делаем:
неверно указана фасовка ЛП,
выписанного под конкретным
торговым названием
отпускаем препарат*
* письмо МЗ РБ от 05.05.2021 №4-5-1/юр-100-2:
«при неверно указанной фасовке ЛП,
выписанного под конкретным торговым
названием, такой рецепт не является
выписанным с нарушением требований
законодательства, и фармработник
осуществляет по нему реализацию с учетом
фасовки согласно Госреестру ЛС РБ.

13.

помним, что В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ
ДВА УСЛОВИЯ*
регистрация
в Журнале
письмо в ЛПУ
п.74 НАП:
«Все рецепты врача, выписанные с нарушением требований о порядке выписки рецепта
врача, регистрируются в журнале учета неправильно выписанных рецептов врача»
*за исключением отсутствия
«Информация о неправильно выписанных рецептах врача ежемесячно сообщается
руководителю организации здравоохранения, иной организации или индивидуальному
предпринимателю, врачи которой (которого) неправильно выписали рецепт врача»
штампа ЛПУ на рецепте и
неправильно указанной
фасовки препарата,
выписанного под конкретным
торговым названием

14.

ПАМЯТКА ПЕРВОСТОЛЬНИКУ

15.

ВАЖНО оформление оборотной стороны рецепта!
Вам необходимо указать:
ВСЕ пункты ОБЯЗАТЕЛЬНЫ :
1. лек. форма (раствор в ампулах, сироп во флаконе,
порошок во флаконе, таблетки и т. д.)
2. наименование ЛП
3. доза
4. количество доз
5. количество упаковок
Если оригинал рецепта
остается в аптеке, вместо
оформления оборотной
стороны можно прикрепить
копию кассового чека,
и заверить его своей
подписью*
6. цена за упаковку
7. общая сумма за реализованный ЛП
(может отличаться от цены за упаковку в случае скидки)
8. номер аптеки, адрес (штамп)
9. подпись отпустившего
10. дата отпуска
* п.82 НАП

16.

Приложение к рецепту врача
Если на оборотной стороне рецепта отсутствует свободное
место
Приложение к рецепту врача от
15.11.2021 ,
Сидоров Антон Валерьевич
Капс. Ренейра 75мг №14
1уп.*23,12 = 23,12
15.12.2021
Подпись
Аптека №___
адрес:____
Что делаем:*
на лицевой стороне рецепта
указываем «Рецепт врача с
приложением»
оформляем «Приложение к
рецепту врача» + дата +
серия/номер (если есть) + ФИО
пациента
вносим всю необходимую
информацию об отпущенном ЛП
* п.82 НАП

Наш эксперт: Татьяна Мороз, д.ф.н., профессор кафедры фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования

Наш эксперт: Ольга Рыжова, к.ф.н., доцент кафедры фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования

С момента вступления в силу приказа Минздрава № 403н прошло более 9 месяцев, однако субъекты фармобращения по-прежнему далеки от ясного и всеобъемлющего понимания новых правил отпуска лекарственных препаратов. Виной тому как не всегда удачные формулировки самого документа, так и недостаточно глубокое знание нормативной базы аптечными работниками. Разберем несколько наиболее часто встречающихся вопросов, на которые в настоящее время можно дать однозначные ответы.

Какие рецепты хранить 3 месяца?

Непонимание и неисполнение ряда положений приказа № 403н нередко связаны с тем, что в документе отсутствуют необходимые, на наш взгляд, разъяснения механизмов реализации новых требований. В первую очередь это относится к особому порядку отпуска нескольких групп ЛП, рецепты на которые должны оставляться в аптеке и храниться в течение трех месяцев с момента обслуживания.

В соответствии с приказом № 403н, данное требование распространяется на лекарства следующих АТХ-групп:

• Код АТХ: N05A Антипсихотические препараты

• Код АТХ: N05B Анксиолитики

• Код АТХ: N05C Снотворные и седативные средства

• Код АТХ: N06A Антидепрессанты

В каждой из этих групп есть препараты, отнесенные к спискам II и III наркотических средств и психотропных веществ, а также лекарства, подлежащие предметно-количественному учету.

Аптекам необходимо проанализировать торговые наименования указанных АТХ-групп и выделить ЛП, которые не являются наркотическими средствами и не требуют ПКУ, – вот для них-то и вводится новое требование о хранении рецептов в течение 3 месяцев. 

Как отпускать спиртосодержащие препараты?

В уточнении также нуждаются положения приказа № 403н,  связанные с оборотом этилового спирта и спиртосодержащих препаратов.  Часто возникают вопросы о том, какое количество флаконов можно  отпускать единовременно, есть ли ограничения по объему и т.п.  В этом отношении нужно помнить следующее:

1. Если спиртосодержащий препарат отпускается без рецепта врача, то независимо от доли этанола в нем количество упаковок, которые может приобрести один покупатель, никак не ограничивается

2. Рецепты на ЛП в жидкой форме, содержащие более 15% этилового спирта, остаются в аптеке и хранятся в течение 3 месяцев. В государственном реестре лекарственных средств имеется только один препарат, соответствующий этому требованию, – Хлорофиллипт украинского производства.

3. Рецептурные препараты, содержащие этиловый спирт, в том числе изготовленные в аптеках, отпускаются с учетом установленных требований к объему тары, упаковки и комплектности, утвержденных приказом Минздрава РФ от 21.12.2016 г. № 979н (табл.).

NB! Спирт этиловый в чистом виде и используемый при внутриаптечном изготовлении ЛП подлежит  предметно-количественному учету (раздел II  приказа Минздрава от 22.04.2014г. № 183н).

Избыточные требования при отпуске наркосодержащих ЛС

Большое число конфликтных ситуаций по-прежнему возникает при отпуске наркотических и психотропных средств. Вот несколько примеров.

Работники аптек часто требуют наличия на рецептах формы 107/y – НП штампа врачебной комиссии. Это требование избыточно. Требования к заверке рецептов формы 107/y – НП при первичном и повторном назначении приведены в приказе Минздрава от 01.08.2012 № 54н. Наличие штампа ВК среди этих требований отсутствует, достаточно подписи руководителя структурного подразделения медицинской организации или специального уполномоченного лица из подразделения, в котором выписывается рецепт. Также не требуется наличия круглой печати, достаточно печати «Для рецептов».

По-прежнему не все аптеки отпускают трансдермальные терапевтические системы с наркотическими средствами списка II, а также ЛП, содержащие сочетания  наркотических средств списка II с антагонистами опиоидных рецепторов (бупренофин+ налоксон и оксикодон + налоксон), по рецептам, выписанным на бланке 148-1/у-88, требуя специальный рецептурный бланк. Однако именно такой порядок отпуска (по бланку 148-1/у-88) предусмотрен приказом Минздрава от 20.12.2012 № 1175н.

Постоянно и повсеместно аптечные работники неправомерно ограничивают отпуск трамадола в различных лекарственных формах. Происходит это по двум причинам:

• Многие фармспециалисты считают, что препарат относится к наркотическим средствам, однако разделом II приказа Минздрава № 183н от 22.04.2014 г. этот препарат отнесен к лекарственным средствам, подлежащим предметно-­количественному учету.

• Первостольники часто ограничивают число отпускаемых упаковок трамадола, хотя у препарата нет ограничений предельно допустимого количества, выписываемого на один рецепт (приложение № 1 к приказу Минздрава № 1175н ).

Нужно ли предлагать самые дешевые лекарства?

Достаточно трудно для понимания изложен п. 17 приказа № 403н: «При отпуске лекарственного препарата фармацевтический работник не вправе предоставлять недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов, имеющих более низкую цену». Очень часто фармспециалисты воспринимают эту формулировку как требование предлагать посетителю наиболее дешевый синоним ЛП. Это неверное толкование, на практике же возможен следующий порядок действий:

• Ни одна аптека не имеет всего ассортимента  синонимов одного МНН, чаще это лекарства 2–5 производителей, поэтому фармацевт без особого труда  может показать покупателю весь доступный ценовой диапазон. Например, на вопрос о цене эналаприла можно сказать, что имеется  американский по цене  300 руб.,  югославский по 160 руб. и  отечественный за 48 руб.

• Такой ответ будет правильным и с маркетинговой точки зрения, т.к. некоторые пожилые люди обижаются, если аптечные работники сразу предлагают им самые дешевые препараты, заведомо предполагая их неплатежеспособность. В свою очередь, такие покупатели часто не уверены в качестве предлагаемых дешевых синонимов.

• В нормативной базе нет обязательного требования к наличию в ассортименте самых дешевых синонимов ЛП.  В зависимости от своей ценовой политики аптека может приобрести синонимы, имеющие существенные различия в цене, но не снижающие при этом рентабельность ее работы.

Что делать с неправильно оформленными рецептами?

Еще один вопрос, часто возникающий у аптечных работников: как поступать в случае обнаружения ошибок в выписанных врачами рецептах. Согласно п. 15 приказа № 403н, «рецепты, не указанные в п. 14 настоящих Правил (имеются в виду рецепты, выписанные на бланке формы 107-1/у, отпускаемые за полную стоимость), отмечаются штампом «Лекарственный препарат отпущен» и возвращаются лицу, получившему ЛП».

Поскольку эти рецепты в аптеке не оставляются, в интересах больного можно допустить незначительные нарушения в порядке их оформления (например, наличие лишних печатей) и отпустить назначенный ЛП.

Выписанные с нарушением установленных правил рецепты на препараты, подлежащие ПКУ, или отпускаемые льготным категориям пациентов, необходимо регистрировать в «Журнале неправильно выписанных рецептов», указывая выявленные нарушения, фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выписавшего рецепт, наименование медицинской организации и принятые меры. Рецепты отмечаются штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются покупателю. О фактах нарушения правил оформления рецептов субъект розничной торговли информирует руководителя медицинской организации.

Следует иметь в виду, что согласно п.15 приказа № 403н, покупатель, не получивший ЛП, должен снова пойти к врачу, объяснить ему, почему в аптеке не принимают рецепт, получить новый рецепт и явиться с ним в аптеку. Таким образом,  в результате ошибок, допущенных врачом при выписке рецепта или аптечным работником при оценке правильности его оформления, страдает в первую очередь пациент. Это веский аргумент в пользу более мягкого подхода к мелким погрешностям в рецептурных бланках, если это не создаст дополнительных проблем для аптечной организации. 

Для того чтобы в дальнейшем можно было предметно говорить о неправильном оформлении рецептов с медицинской организацией, целесообразно оставлять в аптеках их копии.

В каких случаях возможно нарушение целостности  упаковки?

Согласно приказу № 403н, нарушение вторичной (потребительской) упаковки лекарства и отпуск препарата в первичной упаковке возможны в случае, «если количество ЛП, указанное в рецепте или необходимое лицу, приобретающему лекарственный препарат (при безрецептурном отпуске), меньше количества лекарственного препарата, содержащегося во вторичной упаковке. В таком случае при отпуске лекарственного препарата лицу, приобретающему лекарственный препарат, предоставляется инструкция (копия инструкции) по применению отпускаемого лекарственного препарата».

Положение о предоставлении копии инструкции не вызывает разночтений, хотя зачастую и не выполняется. Что же касается отпуска ЛП в первичной упаковке, то аптечные работники часто упускают из вида тот факт, что в приказе № 403н такая возможность оговаривается как для рецептурных, так и  для безрецептурных ЛС.

Назначая ЛП, врач может указать в рецепте количество ЛП, которое он считает необходимым для больного на курс лечения, и оно может отличаться от стандартной упаковки. В таком случае фармспециалист обязан вскрыть вторичную упаковку и отпустить назначенное врачом количество препарата в первичной упаковке.

Однако покупатель может не захотеть приобрести стандартную упаковку безрецептурного препарата, руководствуясь собственными соображениями. Это требование фармспециалист также обязан удовлетворить. Отказывать в отпуске лекарства в первичной упаковке, требовать от покупателя предоставления дополнительных документов (рецепта, амбулаторной карты, записки от врача) аптечный работник не вправе.

Нарушение целостности первичной упаковки при отпуске ЛС не допускается. Например, нельзя разрезать блистер, вскрывать флакон с таблетками и т.п.

В принципе, это положение приказа имеет большое значение. Например, зачем больному выписывать сразу стандартную упаковку препарата, который может ему не подойти? В США в таких случаях фармацевты предлагают лекарство в аптечной упаковке на срок в 2–3 суток, что позволяет оценить целесообразность его дальнейшего применения.  В случае приобретения безрецептурных ЛС возможность приобрести небольшое количество препарата в первичной упаковке будет соответствовать либо планам покупателя о длительности приема, либо его финансовым возможностям. Это существенно повышает доступность лекарственной помощи населению.

Журнал «Российские аптеки» №6, 2018

Конечно, сильнодействующие, наркосодержащие препараты, входящие в особые списки, по–прежнему можно получить по рецепту, но антибиотики, например, в аптеке приобретают и без него. В Республике Беларусь дела обстоят иначе. Вступление в силу новой редакции Закона Республики Беларусь (РБ) от 17.11.14 №203–З «О лекарственных средствах» усилило ответственность врачей и провизоров за соблюдение правил надлежащей аптечной практики в части реализации лекарств, что подразумевает в т.ч. выписывание и обслуживание рецепта на лекарственное средство. Но пациент по-прежнему не застрахован от получения неправильно оформленного рецепта.

В рамках VI Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов «Молодая фармация — потенциал будущего», прошедшей в апреле на базе СПХФА, студентка 5–го курса фармацевтического факультета Белорусского государственного медицинского университета (Минск) Алина Янушевская представила свое исследование на тему «Анализ ошибок, допускаемых при оформлении рецептов врача в Республике Беларусь«.

Как и в России, в Беларуси люди тоже любят заниматься самолечением. В республике это привело к снижению эффективности применения многих лекарственных средств и развитию полипрагмазии (одновременное, нередко необоснованное употребление нескольких выписанных лекарств, чаще всего назначенных несколькими врачами).

Для уменьшения последствий самолечения населения Беларуси в правила выписывания рецептов и реализации по ним лекарственных средств были внесены изменения, которые регламентированы постановлением Министерства здравоохранения РБ от 09.09.14 №66 «О внесении изменений и дополнений в постановления МЗ РБ от 27.12.06 №120 и от 31.10.07 №99». В соответствии с законодательством выписывать рецепт имеют право медицинские работники, занимающие установленную должность в организации здравоохранения или у индивидуального предпринимателя, обязательно имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Рецепт имеет серию и номер визируется штампом организации здравоохранения либо индивидуального предпринимателя, личной печатью и подписью врача; указывается фамилия и инициалы пациента, его возраст, адрес; дата выписки рецепта, наименование готового лекарственного средства (торговое или международное непатентованное) с указанием лекарственной формы и дозировки в соответствии с Государственным реестром РБ или указание аптеке на изготовление экстемпоральной лекарственной формы; способ медицинского применения (указывается только на белорусском либо русском языке, запрещены общие указания «внутреннее», «по схеме» и т.д.), срок действия рецепта.

Рецепт выписывается на белорусском, русском либо латинском языке чернилами либо шариковой ручкой, с использованием компьютерных технологий или клише, в виде электронного документа в соответствии с законодательством РБ.

Автор исследования рассказала, что в Республике Беларусь выделяют следующие формы бланков рецептов:

• Бланк рецепта формы 1 (на нем выписывается одно или два лекарственных средства). В случае выписывания ЛС, требующих растворения при медицинском применении, могут указываться три ЛС, одно из которых является растворителем. Срок действия рецепта — 2 месяца. Срок хранения — месяц, не считая текущего. На рецептурном бланке формы 1 может быть выписано ЛС, подлежащее предметно-количественному учету. В этом случае срок действия рецепта — 30 дней, срок хранения рецептурного бланка в аптеке — 1 год, не считая текущего.
• Бланк рецепта формы 2 (выписывается одно наркотическое средство). Бланк рецепта формы 2 является бланком документа с определенной степенью защиты розового цвета, печатается типографским способом, имеет типографские серию и номер. Рецепт визируется гербовой печатью, штампом организации здравоохранения, печатью главного врача (заведующего отделением), личной печатью врача. Номер бланка рецепта формы 2 обязательно заносится в медицинские документы пациента. Если пациенту наркотическое средство выписывается на льготных условиях или бесплатно, врач дополнительно к рецепту формы 2 выписывает льготный рецепт. Срок действия рецепта — 5 дней. Срок хранения рецептурного бланка составляет 5 лет.
• Бланк рецепта формы 3 (выписывается одно наименование психотропного вещества или ЛС, обладающего анаболической активностью). Бланк рецепта формы 3 является бланком документа с определенной степенью защиты желтого цвета, печатается типографским способом, имеет типографские серию и номер. Срок действия рецепта — 30 дней. Рецепт формы 3 хранится в аптеке 1 год, не считая текущего года.
• Бланк льготного рецепта (выписывается одно ЛС, наркотическое средство или психотропное вещество в соответствии с законодательством РБ). Срок действия рецепта зависит от выписанного на нем ЛС. Бланк льготного рецепта (голубого цвета с типографским номером и серией) является основанием для расчета ОЗ с аптекой. Срок хранения данного рецептурного бланка составляет 5 лет.

Алина Янушевская подчеркнула, что поводом для ее исследования стали жалобы провизоров и фармацевтов на большое количество неправильно выписанных рецептурных бланков с момента вступления в силу новых правил. Это доставляло много неудобств и пациентам, которым приходилось повторно посещать врачей для получения новых рецептов.

НЕ ТАК ОФОРМИЛИ, О ЧЕМ–ТО ЗАБЫЛИ

Студентка проанализировала «Журналы учета неправильно выписанных рецептов врача» четырех коммерческих аптек г. Минска за период с июля по ноябрь 2015 г. (рецепты поступали из 30 организаций здравоохранения). Алина Янушевская выявила наиболее часто встречающиеся ошибки при выписывании и оформлении рецептурных бланков.

Виды ошибок она разделила на три группы:

• ошибки в сроках действия рецепта;
• ошибки оформления (отсутствие штампа организации здравоохранения, наличие круглой печати «Для рецептов»);
• врачебные ошибки (отсутствие возраста пациента, среднесуточной дозы, количества таблеток, личной печати врача, номера и серии рецепта; использование разных чернил, незаверенное исправление, нечеткий оттиск печати).

Автор исследования выявила две категории ошибок, допускаемых врачами при выписывании рецептов. Первая связана с неправильным оформлением рецептурного бланка: не указан возраст пациента, номер, серия и сроки действия рецепта, отсутствует печать врача и штамп лечебного учреждения. Вторая — с фармакологической грамотностью врачей и включает некорректные дозировки, среднесуточные дозы, количество таблеток на курс лечения, лекарственную форму, незаверенные исправления.

40% ошибок в рецептах врачей связано с отсутствием лекарственной формы, 22,4% — серии и номера рецепта, 12,8% — сроков действия рецепта. Также в 12,8% случаев отсутствуют сроки действия рецепта, 5,6% составляют ошибки оформления.

Интересное исследование студентки — будущего провизора и, возможно, руководителя аптеки. Согласитесь, с указанными выше проблемами сталкиваются и провизоры/фармацевты в рецептурных отделах российских аптек, и ошибки врачей — аналогичны, а значит есть над чем работать и совершенствоваться в профессии, чтобы в конечно счете не пострадал пациент.