Ошибки врачей при лечении коронавируса

Смертность от вызываемых коронавирусом заболеваний можно было бы значительно уменьшить, если бы пациенты вовремя обращались к врачу и им как можно раньше назначали бы правильное лечение. Об этом в эфире «Радио России» заявил замдиректора Медицинского центра МГУ им. Ломоносова, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук Симон Мацкеплишвили.

«Если любого человека с признаками респираторной инфекции вовремя начать лечить простыми, безопасными, доступными, эффективными препаратами, мы бы избежали большого количества госпитализаций, мы бы снизили смертность — я думаю, в несколько раз могли бы снизить», — сообщил Мацкеплишвили. 

По его словам, летальность от коронавируса низкая, она составляет всего 1–1,5%. Однако та летальность, которая наблюдается в России, обусловлена настроем многих граждан, что все само пройдет, и их часто приходится госпитализировать уже в тяжелом состоянии. Мацкеплишвили добавил, что чем раньше врачи начнут лечение, тем более эффективным и безопасным оно будет.

По словам ученого, терапевтическое окно при коронавирусе составляет около 72 часов. Если за это время организм сам не справился с инфекцией, если температура не снизилась и появились одышка, тяжелый кашель, сильные боли, то необходимо начинать амбулаторное лечение. 

«Основная причина смерти от коронавируса сейчас — присоединившаяся к вирусной бактериальная инфекция. При этом COVID-19 редко приводит к присоединению бактериальной флоры, если пациента не лечат высокими дозами иммуносупрессивных препаратов. Мне кажется, в этом смысле во многом мы в России тоже перегибаем палку», — заявил он. 

Врач пояснил, что иммуносупрессоры, которые подавляют активность иммунной системы, лишают ее шанса побороть вирус самостоятельно. И даже если эти средства помогают организму справиться с коронавирусом, их чрезмерное использование может сказаться на здоровье пациента спустя годы. Эти последствия ученые еще не проанализировали, так как прошло слишком мало времени.

Мацкеплишвили подчеркнул, что в коронавирусе нет «никаких секретов». В домашних условиях его можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (напроксен, ибупрофен и диклофенак). В Медцентре МГУ используют также лекарства, препятствующие взаимодействию вируса с рецепторами на поверхности клеток, в частности бромгексин, который часто назначают при кашле. Еще одно средство лечения коронавируса — моноклональные антитела — Мацкеплишвили назвал «одним из величайших достижений медицины последних десятилетий». Однако он подчеркнул, что их нужно использовать сразу, как только человек заболел. Коктейль из моноклональных антител, по его словам, принимал во время лечения от коронавируса экс-президент США Дональд Трамп.

Как писал «Эксперт», известный российский врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук Зухра Павлова назвала лучший метод реабилитации после перенесенного коронавируса. По словам специалиста, ученые разных стран мира признали скандинавскую ходьбу одним из самых универсальных и действенных методов быстрого восстановления после COVID-19. При этом она подчеркнула, что при ходьбе важно соблюдать несколько простых, но очень важных правил. Главное — нельзя сгибать руки. Они всегда должны быть выпрямлены, подчеркнула доктор.

18 сентября 2021, 14:58 — Общественная служба новостей — ОСН

В РФ существуют рекомендации по диагностике и лечению COVID, которые Министерство здравоохранения периодически переиздает. Тем не менее, как показывает практика, их часто либо не соблюдают вовсе, либо соблюдают с огромными отклонениями от нормы, сообщил в эфире радио «Комсомольская правда» терапевт, заведующий отделением сомнологии Национального центра медицинских исследований отоларингологии ФМБА России Александр Мельников.

В начале эпидемии коронавирусной инфекции отделение, которым заведует Мельников, как и весь центр, а также многие другие медицинские учреждения, были переведены на борьбу с вирусом.

Врач подчеркнул, что в настоящий момент особо остро стоит проблема неконтролируемого и необоснованного приема антибиотиков жителями России. Причем медики с приходом COVID тоже стали их назначать с большим энтузиазмом: «У меня были пациенты, которым выписывали по 5 антибактериальных препаратов сразу».

По его мнению, второе место занимает необоснованное назначение докторами антикоагулянтов и противовирусных лекарств. Речь идет о противовирусных препаратах, в состав которых входит фавипиравир. Россиянам следует помнить, что сейчас в стране не существует препаратов с доказанным действием от коронавируса.

Основной аргумент при назначении антибиотиков и самолечении ими — это то, что бактериальная инфекция быстро присоединяется к вирусной. По этой причине ее нужно как можно скорее «заглушить». Но Мельников не разделяет данную точку зрению. Он утверждает, что существуют исследования, которые показали, что у COVID есть одна особенность: редко присоединяются бактериальные инфекции.

Врач поведал, что весьма часто и почти без разбора больным назначают антикоагулянты в таблетках. Но антикоагулянты препятствуют тромбообразованию и способны привести к осложнениям в виде кровотечений: «Начиная от достаточно безобидных носовых и заканчивая кровоизлиянием в мозг».

Он отметил, что на сейчас мировой медицине удалось достигнуть следующего соглашения: если человека положили в больницу, значит, COVID протекает тяжело, а значит, ему нужно назначать в профилактической дозе лекарственные средства из группы инъекционных антикоагулянтов, а не таблетки.

Ранее Общественная служба новостей передавала, что врач предостерег о росте заболеваемости COVID из-за школьников.

При легкой форме коронавируса не нужно мешать организму самому побороть инфекцию, заявил врач и телеведущий Александр Мясников. Доктор рассказал, что его знакомому без тяжелых провлений вируса назначили «лошадиные дозы антибиотиков» и противомалярийный препарат, но пациенту «хватило сил отбиться» и восстановиться не благодаря, а вопреки лечению.

Директор Научного информационного центра по профилактике и лечению вирусных инфекций Георгий Викулов призвал в эфире НСН не нападать на врачей, так как это разрушит систему здравоохранения.

«Не надо говорить про ошибки врачей, надо обсуждать, что неправильно делает сам пациент при диагностике лечения инфекции. А если делать акцент на то, что врачи совершают ошибки, тогда мы критикуем систему, которая и так работает в напряжении. Мы хотим загнать всех врачей, чтобы они начали увольняться? А кто тогда будет оказывать помощь?», — сказал он.

Вирусолог отметил, что большинство ошибок при диагностике лечения COVID-19 допускают вовсе не врачи, а сами больные, занимающиеся самолечением.

«Есть недочеты в работе врачей и недоработка с рекомендациями. Но есть и ошибки самих пациентов, которые они допускают ещё до обращения ко врачу. Когда люди сами себе назначают антибактериальную терапию, антикоагулянты, сами себе снижают иммунитет, это приводит к массе нежелательных побочных эффектов. Если человек не обращается вовремя за медпомощью, то теряется драгоценное время, заболевание прогрессирует. Чтобы этого не было, каждый должен заниматься своим делом», — отметил собеседник НСН.

Викулов считает, что самолечение фактически поощряют аптеки, так как зарабатывают на продаже лекарств.

«Когда люди пренебрегают консультациями врачей, а аптеки поощряют это, продавая лекарства без рецепта, возникает множество проблем. Сейчас, например, антибиотики работают, а потом они могут быть неэффективными из-за нерационального применения. Тогда лечение станет многократно дороже», — предупредил вирусолог.

Ранее врач-терапевт, иммунолог Ирина Ярцева в эфире НСН раскрыла простой способ не заболеть коронавирусом без вакцины. По ее словам, для этого нужно избегать стресса, ненормированного графика работы, правильно питаться и заниматься спортом на свежем воздухе. Кроме того, желательно не иметь вредных привычек. В таком случае иммунная система будет устойчива к любым вирусам.

За минувшие сутки в России выявили 20 582 новых случая заражения COVID-19. Это рекордный показатель заболеваемости в стране с начала пандемии. Общее число инфицированных в стране с достигло 1 733 440 человек.

Для профилактики коронавируса нельзя принимать антибиотики, заявил врач Евгений Комаровский на своей странице в соцсети Instagram.

«Утверждение, что антибиотики обладают профилактическим действием при вирусных инфекциях, — один из самых больших мифов нашей медицины», — подчеркнул он. По словам медика, использование антибактериальных препаратов лишь увеличивает риск осложнений.

«Чем активнее применяются антибиотики — особенно без повода, — тем выше вероятность того, что будут распространены бактерии, устойчивые к огромному количеству лекарственных препаратов»,

— отметил Комаровский.

В Роспотребнадзоре также сообщали, что антибиотики не подходят не только для профилактики COVID-19, но и для лечения самого опасного осложнения коронавирусной инфекции — пневмонии. По данным ведомства, терапия в данном случае должна быть направлена исключительно на поддержание функций легких.

Кроме того, ранее Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по лечению коронавируса — согласно им, антибиотики в принципе бессильны в борьбе с данной болезнью, так как позволяют лечить только бактериальные инфекции, в то время как возбудителем COVID-19 является вирус.

В то же время министр здравоохранения Франции Оливье Веран сообщил об опасности приема жаропонижающих и противовоспалительных средств при коронавирусе — в частности, медик призвал не использовать такие препараты, как ибупрофен и кортизон. По его словам, они могут усугубить течение болезни.

Навредить может и противовоспалительное лекарство ибуметин, созданное на основе ибупрофена, заявила глава минздрава Латвии Илзе Винькеле. Чиновница объяснила, что данное средство является благодатной почвой для размножения коронавируса.

В минздраве Великобритании также порекомендовали не принимать для понижения температуры препараты на базе ибупрофена. Помимо этого, издание Daily Mail рассказало о случае, когда у британской четырехлетней пациентки с COVID-19 после приема ибупрофена резко подскочила температура, а кашель стал настолько сильным, что девочка чуть не задохнулась.

Оливье Веран подчеркнул, что о выборе противовоспалительного лекарства лучше проконсультироваться с врачом. В случае же если больные уже начали принимать такие препараты самостоятельно, следует немедленно прекратить прием и обратиться за медицинской помощью, отметил медик.

В ВОЗ же сообщили, что научных исследований эффективности ибупрофена при коронавирусной инфекции нет, поэтому однозначно заявлять о его вреде не стоит. Тем не менее на одном из совещаний организации ее пресс-секретарь Кристиан Линдмайер посоветовал не использовать лекарства на основе ибупрофена для самолечения COVID-19.

Помимо этого, в ВОЗ указали, что не стоит применять при самостоятельной терапии коронавируса и средства от типичной пневмонии.

Между тем американские врачи также резко отвергли идею президента США Дональда Трампа, который предложил для лечения COVID-19 вводить в организм человека дезинфицирующие средства.

Местные СМИ сообщили, что такая мысль появилась у главы государства после того, как представитель министерства внутренней безопасности США Билл Брайан на совещании в Белом доме рассказал, что отбеливатель и изопропиловый спирт (соединение, использующееся в составе антисептика, — «Газета.Ru») убивают коронавирус меньше чем за пять минут. При этом отмечается, что медицинского образования у Брайана нет.

Главный медкорреспондент телеканала CNN, доктор Санджай Гупта заявил, что такой вид терапии даже не нуждается в проверке, так как всем медикам заранее очевиден вред инъекции обеззараживающих препаратов.

«Сама мысль о том, что мы будем проводить какое-то испытание, вводить некоторым людям дезинфицирующее средство, а другим — нет, и смотреть, что произойдет, контрпродуктивна и вовсе не приведет нас в правильном направлении», — подчеркнул Гупта.

Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.

Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.

Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.

Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].

Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.

Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерсти­циопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].

В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].

Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.

Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.

Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.

Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.

Лечение пациентов с COVID-19

В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.

На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуно­супрессивными свойствами.

В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:

1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.

Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.

На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.

Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.

Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].

В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.

С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесо­образно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.

Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.

У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).

У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона

per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.

В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (пре­ноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.

Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:

1. Фиксация жалоб, сбор анамнеза и осмотр.
2. Пульсоксиметрия.
3. Определение тяжести по шкале NEWS (табл. 5), анализ критериев госпитализации в ОРИТ:
   • 1–4 балла (низкий риск) — коечное отделение;
   • 5 и более баллов — вызов реаниматолога и решение о госпитализации в ОРИТ.
4. Общий анализ крови + лейкоцитарная формула.
5. Общий анализ мочи.
6. Определение биомаркеров — количественное определение уровня СРБ, ПКТ.
7. Биохимический анализ — креатинин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), креа­тинфосфокиназа (КФК), глюкоза, электролиты — K, Na, ферритин.
8. Определение показателей гемостаза — D-димер при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 и др.
9. ЭКГ (ЭКГ-контроль 1 раз в 5 дней при приеме гидроксихлорохина).
10. КТ органов грудной клетки (ОГК) (если не было выполнено на предыдущем этапе).
11. ПЦР на COVID-19 (если не было выполнено на предыдущем этапе).
12. Ингаляции увлажненным О2 с потоком 5 л/мин и выше при SpO2 ≤ 93%.
13. Назначение НМГ при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 (табл. 1).
14. Назначение противовоспалительной терапии при наличии показаний (табл. 2).
15. Назначение терапии гидроксихлорохином при наличии показаний (табл. 1).
16. Назначение антибактериальной терапии при наличии показаний (табл. 3).
17. Объяснить пациенту необходимость находиться в положении на животе (прон-позиция) не менее 4 часов в сутки. Методология: пациента следует перевернуть на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму.

При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).

При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.

Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:

1) появление признаков ДН (падение SpO₂ ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.

Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.

При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Литература/References

1. Bassetti M. The Novel Chinese Coronavirus (2019?nCoV) Infections: challenges for fighting the storm.  https://doi.org/10.1111/eci.13209. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13209.
2. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 6 (28.04.2020).
   [Profilaktika, diagnostika I lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 6 (28.04.2020) [Prevention, diagnostics and treatment of novel coronavirus infection. Temporary methodical recommendations]. Version 6 (28.04.2020).]
3. Canada.ca. 2019 novel coronavirus: Symptoms and treatment. The official website of the Government of Canada. URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirusinfection/symptoms.html.
4. CDC. 2019 Novel Coronavirus URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
5. Chen N. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet. 2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
6. Huang C. et al. Cinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print].
7. Guan et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China // N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708-1720.
8. Zhang J. et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics // Lancet Respir Med. 2020. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30071-0.
9. COVID-19: обсуждение спорных моментов, касающихся вызванных коронавирусом изменений в лeгких, и подходов к лечению. Информационное письмо МАСРМ. URL: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2959.
   [COVID-19: Obsuzhdenie spornykh momentov, kasayuschikhsya vyzvannykh virusom izmeneniy v legkikh, I podkhodov k lecheniyu. Informatsionnoe pismo MASRM. [COVID-19. Discussion of controversial questions related to the changes in the lungs caused by the virus, and approaches to the treatment. MASRM information letter] URL: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2959.]
10. Fantini J., Scala C. D., Chahinian H., Yahi N. Structural and molecular modeling studies reveal a new mechanism of action of chloroquine and hydroxychloroquine against SARS-CoV-2 infection // Int J Antimicrob Agents. 2020: 105960. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105960.
11. Molina J. M., Delaugerre C., le Goff J., et al. No Evidence of Rapid Antiviral Clearance or Clinical Benefit With the Combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in Patients With Severe COVID-19 Infection // Med Mal Infect. 2020; 50 (4): 384. DOI: 10.1016/j.medmal.2020.03.006.
12. Critical Care COVID-19 Management Protocol. (Updated 5-14-2020.) URL: https://www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/Marik-Covid-Protocol-Summary.pdf.
13. Du B., Qiu H., Zhan X., et al. Pharmacotherapeutics for the New Coronavirus Pneumonia // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020; 43 (3): 173-176. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.005.

А. А. Зайцев*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Чернов*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Крюков*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
Е. З. Голухова**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
М. М. Рыбка**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва

¹ Контактная информация: a-zaicev@yandex.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.41.94.014

Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление