Ошибки врачей при кесаревом сечении

Неонатолог СПбГПМУ рассказала об особенностях малышей-«кесарят»

Доцент кафедры неонатологии Лариса Федорова рассказала порталу «Доктор Питер» о том, как кесарево сечение может повлиять на здоровье новорожденного 

В Петербурге около четверти родов проходят путем кесарева сечения. Многие убеждены, что сама по себе операция мало сказывается на дальнейшем развитии ребенка. Однако, по словам врачей, у «кесарят» все же есть особенности.

— Кесарево сечение — полостная операция, и как у любого хирургического вмешательства у нее есть риск осложнений, прежде всего, для матери. Кроме того, остающиеся после операции рубцы на матке не всегда дают женщине шанс в следующий раз родить самой. И для новорожденного появление на свет через естественные родовые пути — лучший вариант. При кесаревом ребенок не получает тот «родовой стресс», который даст ему оптимальную адаптацию к внеутробной жизни, а, значит, и к дальнейшему развитию, — считает неонатолог СПбГПМУ Лариса Федорова.

Понятно, что плановое кесарево сечение проводят не просто так — для этой операции существуют строгие показания. Это говорит о том, что обычные роды могут осложниться серьезной патологией для матери или ребенка. К тому же операцию назначают на определенный день, что не всегда совпадает с «планами ребенка» — он может быть не готов в этот момент появиться на свет. Бывает еще экстренное кесарево — когда врачи принимают решение об операции уже во время родов, если что-то начинает идти не так или возникает риск осложнений. В целом ситуации бывают разные, и риски тоже, поэтому сравнивать всех кесарят сложно.

Однако у них, по словам Ларисы Федоровой, все же есть некоторые общие особенности, которые отличают их от детей, рожденных естественным путем.

Первый вдох

В естественных родах ребенок получает так называемый «родовой стресс» — ему тоже тяжело, больно появляться на свет. В ответ на стресс происходит катехоламиновый всплеск — выброс гормонов катехоламинов. Они как раз и запускают у малыша режим адаптации к внешнему миру — помогают сделать первый вдох, закричать, обеспечивают хороший тонус, рефлексы, необходимые для дыхания и сосания. При кесаревом сечении ребенок не получает такого сильного стресса. Тут приходят на помощь акушеры, которые сразу же проводят тактильную стимуляцию, чтобы он тоже сразу задышал. Конечно, первый вдох в обоих случаях дети делают в первые секунды после родов, но достигается это немного разными способами.

Проблемы с дыханием

При прохождении через родовые пути у ребенка как бы выдавливается лишняя жидкость из легких. У кесарят легочная жидкость абсорбируется гораздо медленнее. Поэтому почти у каждого четвертого сразу после рождения возникает так называемое транзиторное тахипноэ новорожденного, которое проявляется одышкой и «хрюкающим» дыханием. Его еще называют синдромом влажных легких или синдромом задержки внутриутробной легочной жидкости. Обычно оно проходит за 1-2 дня и требует лишь наблюдения врачей. Правда, некоторым детям все же может потребоваться специальная дыхательная поддержка. Если помощь оказана вовремя, тахипноэ никак не повлияет на дальнейшее развитие ребенка.

Форма головы

При рождении через естественные пути у ребенка происходит так называемая физиологическая родовая конфигурация головки. Природа так устроила, что кости черепа у плода специально подвижны, чтобы помочь ему правильно пройти через родовые пути. Поэтому в течение первых дней и даже недель у новорожденного может быть захождение костей и асимметрия черепа. Потом все приходит в норму — кости расправляются. Вообще первый год жизни — период самого бурного роста черепа. За счет стремительного развития головного мозга окружность головы увеличивается на 10-12 см. Кесарево сечение проводится, как правило, когда ребенок еще не вступил в родовые пути. Поэтому у таких детей обычно голова практически круглая.

Нарушение микробиома

Микробиота кишечника, кожи, слизистых оболочек закладываются внутриутробно. Ребенок, проходя через родовые пути, контактирует с вагинальной флорой матери и вместе с ней получает полезные бактерии. Например, много лактобактерий. Это своеобразная профилактика инфекций, связанных с микроорганизмами окружающей среды. В то же время полезные бактерии заселяют кишечник малыша, формируя в будущем правильную микрофлору — этот процесс идет первые 2-3 года жизни. А от состояния микрофлоры много чего зависит. Прежде всего, местный и общий иммунитет, пищевая толерантность. У кесарят, не получивших полезные бактерии из кишечной и вагинальной флоры матери, пищевая толерантность снижена. Такие дети более склонны к аллергии, в первые 4 месяца чаще страдают от диареи.

Трудности с грудным вскармливанием

В грудном молоке много полезных бактерий, которые дополняют микробиоту кишечника ребенка и дают ему с первых минут жизни защитные силы. Именно поэтому новорожденного сразу после родов стараются приложить к груди матери, чтобы он смог получить драгоценные капли молозива. Первый контакт малыша с мамой важен и психологически. После операции не всегда получается это сделать — из-за наркоза у женщины (при эпидуральной анестезии противопоказаний нет) или в целом ее состояния. В таких случаях используется методика орошения молозивом ротовой полости новорожденного. Иногда после операции некоторое время у мамы могут быть противопоказания для грудного вскармливания — к примеру, прием некоторых антибиотиков. Все это может задержать лактацию — в достаточном количестве молоко придет позже обычного.

Снижение иммунитета

Мы живем в нестерильных условиях, и пока иммунитет в порядке, организм сохраняет нужный баланс хороших и плохих бактерий и может противостоять инфекциям. У кесарских младенцев, недополучивших в процессе родов полезных бактерий от матери, этот баланс изначально нарушен. У них колонизация желудочно-кишечного тракта происходит в основном микроорганизмами окружающей среды. Если у рожденных естественным путем в меконии преобладают лактобактерии, то у кесарят — стафилококки и энтерококки. Также у них чаще выделяют потенциально опасные клебсиеллы, протеобактерии, клостридии (альфа-токсигенная Clostridium perfringens). Эти патогенные и условно-патогенные бактерии в «удобный» момент запросто могут стать опасными и запустить болезнь.

Депрессия

Если маме проводили операцию под общим наркозом, у ребенка может наблюдаться так называемая медикаментозная депрессия. Малыш может быть некоторое время вялым, слабым. Но, как правило, кесарево сечение сейчас проходит с эпидуральной анестезией — во время родов мама находится в сознании. Такое анестезиологическое пособие, как правило, не сказывается на состоянии ребенка.

Риск неврологических заболеваний

Как правильно будет перевариваться пища, как полноценно будут усваиваться необходимые питательные вещества, будет зависеть развитие ребенка. В том числе, и нейрокогнитивное. В нашем организме существует так называемая ось «микробиота-кишечник-мозг», это давно доказано. Иначе говоря, от микрофлоры кишечника (у кесарят она нарушена) зависит работа мозга. Многие гормоны, которые вырабатывают микроорганизмы в ЖКТ, действуют как нейромедиаторы в центральной нервной системе — к примеру, серотонин, ацетилхолин, катехоламины.

Есть исследования, показывающие связь кесарева сечения с повышенным риском у ребенка в будущем неврологических заболеваний. Одно из таких исследований было в 2017 году. По данным авторов, у кесарских детей повышен риск развития расстройств аутистического спектра, нарушений дофаминовых реакций и поведения, синдрома дефицита внимания, гиперактивности и даже шизофрении.

Читать весь материал >>>

Дата публикации: 12.10.2021

Абсолютные показания включают группу состояний, при которых ведение родов через естественные родовые пути представляет опасность для жизни матери и ребенка. В этом случае абдоминальное родоразрешение выполняют в плановом порядке. К таким состояниям относят:

Относительные показания — ситуации, когда не исключена возможность родов через естественные родовые пути, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений кесарева сечения:

Перечисленные ситуации также являются показаниями для планового оперативного родоразрешения.

Возможно также развитие ситуаций, требующих абдоминального родоразрешения в экстренном порядке как во время беременности, так и в родах:

Отдельно следует выделить показания к кесаревому сечению, выполняемому в интересах плода:

Условиями для выполнения кесарева сечения являются отсутствие инфекционного процесса, жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.

Противопоказаниями для абдоминального родоразрешения служат смерть плода или его состояния, несовместимые с внеутробным существованием, обострение или острое инфекционно-воспалительное заболевание.

С другой стороны, если отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняют несмотря на состояние плода, проводя соответствующие профилактические мероприятия.

В настоящее время методом выбора чревосечения при кесаревом сечении считают поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Этот разрез обеспечивает достаточный оперативный доступ, составляя 13-14 см.

Нижнесрединный доступ используют реже, в основном в экстренных ситуациях при кровотечении, эклампсии, разрыве матки, прогрессирующей гипоксии плода. Это обусловливает необходимость быстрого вхождения в брюшную полость.

Преимуществом поперечного надлобкового разреза является то, что апоневроз и брюшину рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях, после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины, больные раньше встают, рубец на передней брюшной стенке более прочный. Отмечено, что при нижнесрединном чревосечении расхождение послеоперационной раны наблюдается в 8 раз чаще, чем при поперечном.

В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Однако можно выполнять поперечный надлобковый разрез в общепринятом месте (как по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь выше по направлению к пупку, вскрыть подлежащие ткани, как при разрезе по методике Жоэля-Кохена.

Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.

Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:

Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.

Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1-2 см и разводя его края в стороны тупым путем. Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.

В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).

В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.

В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:

Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.

В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия.

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4-5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6-8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5-2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48- 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3- 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6-8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5-7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем — неполноценному формированию рубца на матке. Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8- 12 дней, хромированного 16-24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.

Ранение соседних органов — чаще всего происходит из-за рубцово-спаечного процесса. Наиболее частым является ранение мочевого пузыря.

Трудности при выведении головки плода в основном возникают при недостаточно длинном и слишком высоко произведенном разрезе на матке. Это может привести к травме шейно-грудного отдела позвоночника плода.

Кровотечение — бывает из сосудов передней брюшной стенки вследствие ранения поверхностных надчревных и наружных половых артерии, располагающихся в латеральных отделах нижней части передней брюшной стенки в толще подкожной жировой клетчатки.

Кровотечение может быть также обусловлено ранением сосудистого пучка маточной артерии при извлечении плода, при наличии рубца на матке, изменении топографии матки и сосудов (разрез ротированной матки производят не в центре, а ближе к левому ребру). Аналогичным образом ранение сосудистого пучка может возникнуть в результате чрезмерного продления разреза. Мерами профилактики являются выполнение разреза строго по центру с учетом ротации матки, при Рубцовых изменениях возможно вскрытие матки острым путем.

При повреждении сосудистого пучка необходима перевязка внутренних подвздошных артерий.

Предлежание плаценты к линии разреза. При рассечении плаценты возникает опасность кровопотери со стороны плода и развитие у него острой гипоксии. Также может быть эмболия околоплодными водами.

Ранение предлежащей части плода (1,04 %) — в основном возникает вследствие истончения нижнего сегмента матки, при предлежании плаценты, при отсутствии околоплодных вод, нарушении техники вскрытия матки.

Затруднения при выведении головки плода (2,98 %) чаще всего наблюдаются при наличии крупного плода, при поперечном или косом положении плода и попытке извлечения его за головку, при выраженном спаечном процессе, при недостаточном разрезе передней брюшной стенки.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) развивается при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием в легкие. Желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий и приводит к ларинго- и бронхоспазму, острой дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным способом терапии является бронхоскопия с последующей санацией дыхательных путей.

Синдром сдавления нижней полой вены — возникает в результате давления увеличенной матки на нижнюю полую вену и брюшную часть аорты при положении женщины на спине. Затруднение кровотока по нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и снижению сердечного выброса, развивается гипотензия, снижается МПК и уменьшается почечный кровоток.

Тромбоэмболические осложнения. Их вероятность после кесарева сечения возрастает в 10- 15 раз. Факторами риска являются нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания почек, дефекты гемостаза, тромбоз глубоких вен в анамнезе, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, гестоз, многоплодная беременность, АФС-синдром, массивные гемо-трансфузии. Наиболее грозное осложнение — тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Эмболия околоплодными водами. Представляет серьезную опасность для жизни, так как является одной из причин шока и выраженных нарушений гемостаза.

Факторы риска: длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки.

Расширение объема операции выполняют по строгим показаниям.

При миоме матки в зависимости от размеров миомы, количества миоматозных узлов, их локализации и структуры выполняют удаление матки или отдельных узлов миомы.

При доброкачественных опухолях яичников показано удаление придатков матки, а при наличии матки Кувелера — экстирпация матки.

Стерилизация должна быть строго обоснована. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально в зависимости от возраста, наличия детей в семье, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, которые могут быть противопоказанием к последующей беременности. Основополагающим является желание и согласие самой пациентки на стерилизацию. При решении вопроса необходимо учитывать и методику перенесенной ранее операции (корпоральное кесарево сечение). В связи с тем что кесарево сечение может быть произведено по показаниям, которые не гарантируют рождения живого и здорового ребенка, важно при решении вопроса о стерилизации учитывать и наличие детей в семье.

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.

Следует помнить, что за время беременности в организме женщины возникают определенные изменения гомеостаза, которые отличают ее от обычной пациентки. Так, при беременности развивается физиологическая гиперволемия. При этом ОЦК увеличивается почти на 25-40 %, а объем эритроцитов на 18 %. В результате этого гематокритное число снижается до 32-34 % и уровень гемоглобина — до 105-110 г/л. Приблизительно на 10 % снижается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с образованием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, а также из-за сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона.

В связи с увеличением объема матки органы брюшной полости смешаются кверху и ухудшаются условия вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением дыхательного объема.

Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.

Возрастает нагрузка на почки и печень. Вследствие этого замедлена инактивация различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.

Снижается уровень белка во время беременности, особенно альбуминов.

Изменения метаболизма в ходе беременности характеризуются умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный характер. Однако при возникновении осложнений беременности они могут легко приводить к развитию критических состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).

Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

В акушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое распространение получила и эпидуральная анестезия.

Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом при кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечнососудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.

В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия также обеспечивает необходимое обезболивание. Пациентки более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к эпидуральной анестезии являются:

Противопоказания:

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке рекомендуется эпидуральная анестезия; при экстренном — эндотрахеальный наркоз.

Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности.

Уже упоминалось, что ОЦК при беременности увеличивается почти на 25-40 %, а максимальные значения достигаются во время родов из-за ускорения кровотока, периодического выброса крови из маточно-плацентарного круга, а также в результате мобилизации крови из печени и селезенки. Следует также помнить, что сразу после извлечения плода и последа МПК выключается, в результате чего в общий кровоток поступает 500-600 мл депонированной крови. Не следует также забывать об уже упомянутой активации системы гемостаза.

Кроме того, в общий кровоток при кесаревом сечении попадают элементы плодного яйца, богатые тромбопластическими веществами.

Величина кровопотери при кесаревом сечении варьирует от 500 до 1000 мл, в среднем составляя 800 мл.

В комплексе мероприятий по восполнению кровопотери после кесарева сечения, в частности, используют компоненты крови (эритроцитная масса, взвесь отмытых эритроцитов, плазма).

Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (гемоглобин менее 80 г/л, гематокритное число менее 25 %) и гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л).

Даже при обычной кровопотере гемотрансфузия рекомендуется при тяжелом гестозе из-за выраженной гиповолемии.

Гемотрансфузию целесообразно проводить в объеме 50 % от потерянной крови при кровопотере до 1 % от массы тела или 50-70 % при более высокой кровопотере.

При кровопотере более 1 % от массы тела, а также при неблагоприятных ситуациях, таких как гестоз, анемия, предлежание или отслойка плаценты и т. д., обязательным является переливание одногруппной свежезамороженной плазмы.

В рамках инфузионно-трансфузионной терапии целесообразным является проведение интраоперационной гемодилюции, сущность которой заключается в переходе межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (более высоким, чем в плазме крови), что приводит к увеличению ОЦК в большем объеме, чем количество вводимой жидкости.

В результате гемодилюции улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный объем ОЦП, обеспечивается профилактика тромбозов.

Для гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей глюкозы, гиперонкотические коллоидные растворы. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят обычно в соотношении 2:1.

Для устранения гиповолемии и проведения жидкостной нагрузки рекомендуется применение инфузионного коллоидного плазмозамещающего раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала — инфукол ГЭК 6 % и 10 %. Препарат является гиперонкотическим раствором, который, удерживая воду в сосудистом русле, способствует устранению гиповолемических состояний при низком осмотическом давлении (менее 20 мм рт. ст.), обеспечивает возмещение объема циркулирующей жидкости и гемодилюцию. Снижаются показатели гематокритного числа и агрегации эритроцитов. Уменьшается вязкость крови и плазмы. Ослабляется тромбообразование без нарушения функции тромбоцитов. Восстанавливается микроциркуляция и возрастает доставка кислорода к тканям.

Препарат вводят через день внутривенно капельно по 250 мл в течение 2-3 ч.

Критерием эффективности терапии является снижение гематокритного числа до 30-32 %.

С целью устранения гипогликемии внутривенно вводят растворы глюкозы 10 % или 20 %, что повышает гемодинамический эффект крахмала.

У женщин без экстрагенитальной патологии в случае неосложненного течения беременности при плановом кесаревом сечении, эндотрахеальном наркозе и кровопотере до 1 % от массы тела объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть в 1,5-2 раза больше учтенной кровопотери — 1200-1600 мл.

Выбор объема при различных осложнениях весьма многообразен и зависит от исходного состояния пациентки, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства.

Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при выполнении эпидуральной анестезии при кесаревом сечении является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов.

В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за инволюцией матки и заживлением. Кроме того, обязательным является применение утеротонических средств и спазмолитиков для обеспечения лучшего оттока лохий. В первые 2 ч рекомендуется внутривенное введение утеротонических средств.

После кесарева сечения инволюция матки по сравнению с родами через естественные родовые пути определенным образом изменяется. Это проявляется замедленным сокращением поперечных и продольных размеров, утолщением передней стенки, отставанием увеличения толщины ее задней стенки. Отсутствует расширение полости матки в нижней трети, свойственное нормальному течению процесса инволюции матки после обычных родов. После кесарева сечения, наоборот, происходит сужение просвета полости матки на уровне шва вследствие отека тканей и вворачивания в просвет полости матки сопоставленных краев раны при наложении двухрядных швов. Это обусловливает нарушение оттока лохий и создание условий для развития эндометрита.

Динамический контроль за состоянием матки позволяет обеспечить УЗИ и гистероскопия. При УЗИ послеоперационной матки оценивают длину, ширину и переднезадний размер тела матки, изучают эхоструктуру содержимого полости матки и определяют ее размеры. Целесообразным является обязательный 100 % УЗИ-контроль на 4-5-е сутки, а также по необходимости.

У 1/3 женщин после кесарева сечения между мочевым пузырем и передней стенкой матки визуализируются гематомы диаметром 1-2 см. К 9-10-м суткам эти гематомы, как правило, подвергаются редукции. При обнаружении гематом целесообразным является динамический клинический и УЗИ-контроль.

Гистероскопия в послеоперационном периоде чаще используется как лечебно-диагностическая процедура.

При осложненном течении послеоперационного периода в области нижнего сегмента часто видны отторгающиеся лигатуры, которые покрыты слоем фибринозно-гнойного налета, а в окружающих тканях наблюдаются явления воспаления. В отдельных случаях отмечается частичная несостоятельность шва. С помощью гистероскопии возможно прицельное удаление отторгнувшихся нитей, сгустков крови, задержавшейся, некротически измененной децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани с последующим промыванием полости матки. Для этого целесообразно использовать изотонический раствор хлорида натрия, хлоргексидин, метилурацил.

Частота гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 8-10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Наиболее частой формой является послеоперационный эндомиометрит.

К числу основных мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят:

Своевременность операции является одним из наиболее важных профилактических мер, которая связана с рациональным ведением родов. Нерациональное ведение родов приводит к увеличению их продолжительности и безводного промежутка, усталости роженицы и ухудшению состояния плода. В этой ситуации необходима объективная оценка эффективности родовозбуждения после 2 ч от начала его применения, отказ от повторной и длительной стимуляции при слабости родовой деятельности, своевременное выявление признаков клинически узкого таза, распознавание ухудшения состояния плода.

Большое значение в профилактике имеет плановое кесарево сечение, при котором частота гнойно-воспалительных заболеваний снижается на 50-60 %. Плановое кесарево сечение должно занимать доминирующее положение, так как его выполняют в более благоприятных условиях психологической адаптации и предоперационной подготовки.

При наличии потенциальной инфекции практикуется проведение кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости и экстраперитонеального кесарева сечения. Однако эти операции также не дают полной гарантии. В ходе этих операций возможна травма брюшины, попадание содержимого полости матки в брюшную полость, инфицирование подкожной жировой клетчатки.

Антибиотикопрофилактика далеко не всегда позволяет достичь ожидаемого эффекта, что связано с полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособляемостью микрофлоры, постоянной селекцией штаммов, резистентных к современным антибиотикам.

При кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесообразно проводить только у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. Целью такой профилактики является предупреждение генерализации инфекции, подавление латентно протекающей инфекции и борьба с носительством возбудителей. Основной принцип превентивной антибиотикопрофилактики — добиться терапевтической концентрации антимикробного агента в тканях в первые 3 ч.

Важным условием антибиотикопрофилактики является назначение препаратов с учетом спектра чувствительности микрофлоры, определяемой в результате предварительного бактериологического исследования материала, взятого из шеечного канала, влагалища и парауретральных ходов. Целесообразно использовать препараты, обладающие максимальной антимикробной активностью: цефалоспорины первых трех генераций, полусинтетические пенициллины.

Введение препаратов до операции сопряжено с неблагоприятным воздействием на плод в виде изменения микрофлоры новорожденного и появлением антибиотикорезистентных форм возбудителей, а также наличием стертой симптоматики неонатальной инфекции.

Учитывая возможное неблагоприятное действие антибиотиков на плод, рекомендуется вводить их сразу после извлечения плода. Дальнейшая антибиотикопрофилатика осуществляется через 6-12 ч в течение 24-48 ч путем внутривенного или внутримышечного введения.

Более длительное применение антибиотикопрофилактики не приводит к повышению ее эффективности и, наоборот, может привести к отрицательным последствиям. После операции из нижних отделов половых путей высеваются ассоциации микроорганизмов. На фоне сниженной реактивности организма в первые 3 сут послеоперационного периода условно-патогенная микрофлора существенно активизируется. Однако при нормальном течении послеоперационного периода под воздействием системы иммунитета обычная микрофлора родовых путей постепенно вытесняет не свойственные ей микроорганизмы. Длительное применение антибиотикопрофилактики затрудняет этот процесс самоочищения от патогенных бактерий.

Кесарево сечение является полостной операцией, сопряженной со многими неблагоприятными обстоятельствами для организма пациентки, к которым относятся:

В этой связи актуальным является вопрос о снижении частоты кесарева сечения. Возможными путями в этом направлении являются:

Сейчас эта операция довольно распространена. По статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево. При этом риск, которому подвергается женщина во время кесарева сечени, в 12 раз выше, чем при естественных родах. Кесарево сечение может быть как плановым (операцию назначают еще во время беременности), так и экстренным (такую операцию проводят, если осложнения возникли в процессе естественных родов).

Откуда взялось название операции?

Слово «кесарь» — греческая форма латинского «цезарь» (монарх, властелин). Считается, что название этой операции имеет прямое отношение к самому Гаю Юлию Цезарю. Согласно легенде, мать будущего римского императора умерла во время родовых схваток. Перепуганным акушерам ничего не оставалось делать, как взять острые ножи и вскрыть чрево беременной: они надеялись спасти хотя бы ребенка. На их счастье, операция прошла успешно, и на свет появился великий монарх. С тех пор такие операции якобы и прозвали «кесаревым сечением».

С другой стороны, название может быть связано с тем, что в годы правления Цезаря был впервые принят закон, который в обязательном порядке предписывал в случае смерти роженицы спасать ребенка: рассекать брюшную стенку и матку и извлекать плод. Первое кесарево сечение на живой женщине с благополучным исходом провели только в 1500 году. Отличился швейцарец Якоб Нюфер, который зарабатывал на жизнь, кастрируя хряков. Когда его беременной жене не смогли помочь тринадцать опытных повивальных бабок, он выпросил у городского совета разрешение на операцию и собственноручно сделал супруге кесарево сечение. Все прошло удачно — жена и ребенок были спасены. По статистике, на 6-8 женщин, рожающих самостоятельно, приходится одна, которой делают кесарево.

В каких случаях делают кесарево сечение?

Несмотря на то, что кесарево сечение — операция не очень сложная, она все равно остается операцией. При проведении кесарева сечения риск для здоровья женщины в 12 раз выше, чем при естественных родах. Поэтому для того, чтобы направить женщину на кесарево сечение, у врачей должны быть веские основания. Только в том случае, если самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или ребенка, акушер-гинеколог дает добро на операцию. Кроме того, для проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки.

Решение о кесаревом сечении (плановом) принимается еще до начала родов , если у женщины:

• сильная близорукость с изменениями в глазном дне;
• тяжелая форма сахарного диабетаили резус-конфликта;
• узкий таз, через который ребенок не сможет пройти;
• обострение генитального герпеса и повышенный риск заражения плода при его прохождении по родовым путям;
• тяжелый поздний токсикоз;
• имеются пороки развития матки и влагалища;
• два и более рубцов на матке после предыдущих родов с кесаревым сечением;
• при неправильном положении плода (поперечном, косом) или предлежании плаценты (она закрывает шейку матки и не дает ребенку выбраться наружу);
• при переношенной беременности.

Кесарево сечение в процессе родов*(экстренное) чаще всего производят, когда женщина не может сама вытолкнуть ребенка (даже после стимуляции лекарствами) или когда имеются признаки кислородного голодания плода.

Что происходит во время операции?

В ходе операции кесарева сечения вскрывается брюшная стенка, затем полость матки и извлекается плод. Рану на матке зашивают непрерывным швом, восстанавливают брюшную стенку, на кожу накладывают скобки, которые снимают на 6-е сутки после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 6-7 сутки.

Кесарево сечение проводится под наркозом. Какой наркоз выбрать, определяет анестезиолог в зависимости от состояния беременной и плода. Сейчас, как правило, применяют два вида анестезии: эндотрахеальную (наркоз проводится в дыхательные пути через трубку) или эпидуральную (игла вводится в спиномозговой канал и через нее подается обезболивающее лекарство, через 10-15 минут часть тела ниже места укола обезболивается). Последний вид анестезии пользуется большей популярностью, поскольку женщина остается в сознании и может сразу увидеть появившегося на свет малыша.

Можно ли сделать кесарево сечение без показаний, по желанию?

В некоторых странах практикуют кесарево сечение по желанию женщины. С его помощью некоторые беременные надеются избежать таких проблем, как родовая боль, увеличение размеров влагалища, разрезы промежности. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает такую тактику неоправданной. Это связано с тем, что избежав одних проблем, женщины могут приобрести другие, зачастую более серьезные, в частности, неврологические нарушения у ребенка, более длительный послеоперационный период, сложности с лактацией, невозможность в дальнейшем родить «нормальным» путем…

Минусы кесарева сечения

• Психологический дискомфорт у роженицы. Многие женщины страдают, что не сами родили своего ребенка.
• Неприятные ощущения при выходе из наркоза: тошнота, головокружение, головные боли.
• Невозможность сразу самостоятельно ухаживать за своим ребенком.
• Невозможность сразу кормить ребенка грудью.
• Боль в ране, необходимость соблюдать постельный режим в течение нескольких дней после родов.
• Возможные осложнения после операции, обязательная терапия антибиотиками.
• Возможные неврологические последствия у ребенка.

Кроме того, считается, что младенцы, увидевшие свет в результате кесаревого сечения, сложнее адаптируются к условиям внешней среды, поскольку им с самого рождения несколько «упростили жизнь» и они не научитись «бороться». И хотя по Гаю Юлию Цезарю это было незаметно, вывод врачей однозначен — операция кесарева сечения оправдана только тогда, когда нет возможности провести благоприятные во всех отношениях естественные роды.

В конце XX — начале XXI века в медицине и здравоохранении обозначились две тенденции, которые могут повлиять и уже влияют на эволюцию человека, особенно его воспроизводство: это вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и все возрастающая частота кесарева сечения (КС). Причем обе эти тенденции взаимосвязаны, поскольку беременность, возникшая в результате ВРТ, в большинстве своем заканчивается оперативным путем. Во второй декаде XXI века КС стало самой часто выполняемой абдоминальной хирургической операцией и самой распространенной родоразрешающей операцией, практически заменив собой самопроизвольные роды при тазовом предлежании плода, извлечении плода с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов.

Постоянное увеличение частоты кесарева сечения берет свое начало с 80-х годов прошлого столетия. Так, по сводным данным 31 автора, за период с 1940 по 1958 г. частота КС в США составила в среднем 3,49%, в ГДР и ФРГ — 3,17%, во Франции — 2,83%, в КНР — 2,76%, в Испании — 2,36%, в Швейцарии — 2,94%, в Италии — 4,37%, в Польше — 4,15%. В то же время, согласно данным 28 отечественных авторов, с 1942 по 1960 г. в СССР частота КС в среднем составляла лишь 1%. Это обстоятельство было связано с утвердившимися в бывшем СССР консервативными установками в акушерстве, при которых интересы плода практически не учитывались [1].

К середине 80-х годов частота КС во всех странах мира возросла в 3—4 раза, достигнув в СССР 3%, в Европе — 12—16,7%, Канаде — 18,7%, США — 20,4% [2—4]. В настоящее время частота КС в Российской Федерации сопоставима с частотой этой родоразрешающей операции в странах Западной Европы, Азии и США и составляла в 2017 г. 29,3% [5].

Целесообразность расширения показаний к КС аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности, детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен: рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет в том, что для матери он, безусловно, является агрессивным. Поэтому в условиях постоянного снижения индекса здоровья населения считать, что, расширяя показания к КС, мы улучшим здоровье женщин, в том числе и репродуктивное, было бы большой ошибкой.

Оправдались ли наши надежды на эту операцию, т. е. привело ли постоянное увеличение частоты КС к значительному снижению перинатальной смертности? Если частота КС более чем за 30 лет увеличилась почти в 10 раз, то перинатальная смертность снизилась только в 2 раза (1980 г. — 17,6‰; 2016 г. — 7,9‰), а заболеваемость новорожденных из года в год увеличивается (2013 г. — 373,7 на 1000 родившихся живыми; 2014 г. — 383,5; 2015 г. — 385,7; 2016 г. — 575,2; 2017 г. — 545,0). Причины этого многообразны и нередко находятся за пределами акушерской науки и практики — общемедицинские и социальные проблемы. Снизить заболеваемость новорожденных только «бережным» извлечением плода из материнского организма мы, акушеры, не сможем никогда [6].

Если в структуре перинатальной смертности мертворождаемость разделить на анте- и интранатальную гибель плода, то нетрудно заметить, что первая, которая не зависит от метода родоразрешения, в 4—5 раз выше, чем вторая, и на протяжении многих лет не имеет выраженной тенденции к снижению. Снижение перинатальной смертности, особенно в последние годы, происходит в основном за счет снижения частоты ранней неонатальной гибели новорожденных. В этом, безусловно, заслуга неонатологов, которые в настоящее время выхаживают глубоконедоношенных детей, даже с экстремально низкой массой тела. Акушерам же необходимо больше внимания уделять антенатальной охране плода, своевременно диагностируя прогрессирующую гипоксию, обусловленную фетоплацентарной недостаточностью (ФПН); пороки развития плода, несовместимые с жизнью; диабетическую фетопатию, обусловленную гестационным сахарным диабетом (ГСД), и т. д. [6].

Какую же цену акушеры и наши пациентки заплатили за снижение перинатальной смертности?

Для того чтобы в полной мере оценить последствия непомерно высокой частоты КС для будущего человечества, необходимо осознать причины этого явления. По-видимому, только медицинскими факторами это объяснить трудно. Необходимо учесть некоторые социальные и этические моменты, которые оказывают определенное влияние на обсуждаемую проблему и в научной литературе освещаются недостаточно [7].

Не секрет, что за последние десятилетия кардинально изменилось общественное сознание людей в России. Здравоохранение стало относиться к сфере услуг, а пациенты — к потребителям этих услуг. Эта обоюдная метаморфоза привела к искажению традиционных этических отношений между врачом и пациенткой, когда, по образному выражению академика В.Н. Серова, «врач в родильном зале стал для роженицы партнером». Что же касается будущих матерей, то всеобъемлющее увлечение социальными сетями привело их к изоляции от реальности и погружению в мир виртуальный, что способствует формированию чувства отторжения беременности, которая мешает привычно жить и является фактором внедрения в личное пространство. В этом случае лучше ее не замечать до поры до времени. Кесарево сечение — прямой результат этой изоляции, потому что женщины стали относиться к беременности как к предмету, который можно изучать (если сохранен интерес), в то время как это состояние надо переживать. Они готовы посещать многочисленные курсы, обмениваться постами в чатах, давать необдуманные советы, обсуждать, где и с кем лучше рожать и сколько это стоит, но тем не менее роды для них являются неожиданностью [7].

Нередко женщины, не испытавшие естественных родов, страдают от послеродовой депрессии [8]. В конце прошлого века этой проблеме, которая наблюдалась у 15—20% родильниц, уделялось довольно пристальное внимание. В настоящее время с ростом частоты КС распространенность послеродовой депрессии не только увеличилась — она стала более продолжительной [9, 10]. После «неудачного» репродуктивного дебюта у оперированных женщин значительно чаще встречаются переживания собственной ущербности, невозможности справиться с заботами о ребенке, ипохондрические идеи. Более того, по мнению R. Robson и соавт. (цит. по [8]), «женщины в депрессии по сравнению со здоровыми родильницами достоверно чаще испытывают противоречивые и (или) отрицательные чувства к детям, что затрудняет их общение, не позволяет матерям адекватно воспринимать новорожденных». Опыт авторов статьи подтверждает приведенное мнение. Особенно яркое различие в восприятии новорожденного демонстрируют те оперированные женщины, которым в последующую беременность удалось родить естественным путем.

Очевидным итогом чрезмерного увлечения КС стало снижение акушерского профессионализма и квалификации акушеров в искусстве ведения родов. Для большинства молодых специалистов являются неразрешимой задачей наложение акушерских щипцов, ведение родов при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на ножку с последующим извлечением и т. д. Прививать интерес к акушерству как к искусству нужно еще в институте, объясняя, какое моральное удовлетворение испытывает врач, завершивший роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и новорожденного. Применение хирургического родоразрешения соблазнительно для молодых врачей тем, что значительно упрощает всю работу: не нужны понимание биомеханизма родов и всех его многообразных отклонений, тщательная оценка каждого случая и разбор необходимых условий и показаний к различным операциям (цит. по [11]). При частом выполнении КС врачу сложно выйти из этого мира хирургии. Кроме того, юридическая незащищенность врачебной деятельности оборачивается потерей профессионализма и стремлением «не рисковать» уже у второго поколения российских врачей.

Вопрос о влиянии духовно-нравственного состояния врача на принятие решения об операции КС сложен и совершенно не освещен. Считается само собой разумеющимся, что врач в этом случае руководствуется присягой и сознанием того, что он выполняет свой профессиональный долг. Однако, так же как и в проблеме с абортами, в условиях платных услуг КС позволяет техническими средствами и в установленное время (в отличие от естественных родов) удовлетворить «запрос клиента». Для заинтересованного врача не представляет сложности убедить беременную и ее родственников в опасности предстоящих родов, особенно для ребенка. Безусловно, такая практика требует общественного осуждения [7]. «Врач не имеет права выполнять вмешательства, для которых нет медицинских и этических показаний» [12].

Каждые роды, как и каждая роженица, уникальны. Не случайно акушерская работа, т. е. ведение родов, почитается за искусство. Осуществление динамического контроля за состоянием роженицы, сократительной деятельностью матки, состоянием плода требует неотступного участия врача или акушерки в процессе деторождения. Более того, постоянная грамотная психологическая поддержка беременной и роженицы может оказать существенное влияние на весь исход родов. Такое профессиональное участие, безусловно, сопровождается затратой огромного количества умственной, физической энергии и нервно-психическим напряжением. При недостатке у врача профессионального опыта, терпения, душевного сочувствия роженице и ее ребенку решение об операции принимается без долгих колебаний. КС чуждо «очарование» естественных родов, той духовной составляющей, которая позволяет женщине тотчас, как прижмет младенца к груди, окунуться в море счастья и одарить этим чувством тех немногих окружающих, кому позволено помогать ей это счастье обрести.

Появление на свет без переживания детерминированного природой родового стресса не может не сказаться на состоянии новорожденного в ближайшем и отдаленном будущем.

Доказано, что у большинства новорожденных, извлеченных путем КС, нарушается период адаптации, что проявляется транзиторным тахипноэ вследствие задержки фетальной жидкости в легких, гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС, гипотермией, гипертензией, выраженным снижением массы тела [13], нарушением формирования микробиоценоза кишечника [14]. Более того, по утверждению известного перинатального психолога Людвига Януса [15], «дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, имеют перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, характеризующуюся как шоковое состояние и вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации, которые чрезвычайно трудно поддаются лечению».

Не менее серьезной проблемой для «извлеченных» новорожденных является склонность к аутизму [16]. Авторы утверждают [17], что по сравнению со сверстниками, родившимися обычным путем, «кесарята» оказались безразличными к жизни, чаще не испытывали родственных чувств к родителям, были социально пассивны, более зависимы от чужой воли, замкнуты в себе, тяжелее находили общий язык с внешним миром. Психологи считают, что по степени невероятного напряжения жизненных сил человека роды представляют собой мерило испытаний, по сравнению с которым испытания уже в последующей жизни существенно слабее [17]. Таким образом, неестественный метод рождения для ребенка представляет собой физическую и психическую травму, оказывающую существенное влияние на формирование не только состояния его здоровья, но и личностных особенностей.

Более того, современные принципы родовспоможения не учитывают положения перинатальной психологии, предполагающей наличие психической жизни плода и духовной связи между матерью и ребенком на всех этапах гестационного процесса, особенно в родах [18]. Несмотря на благоприятные ближайшие результаты, как индивидуальные (появление живого ребенка), так и общественно значимые (снижение перинатальной смертности), отдаленные последствия заставляют пересмотреть столь легкое отношение к неестественному методу деторождения.

Родовой стресс необходим для человека как с биологической, так и с антропологической точки зрения. Роды — первое жизненно необходимое испытание для ребенка. Это своего рода наиважнейший опыт борьбы за выживание в реальной жизнеугрожающей ситуации. Опыт этот чрезвычайно важен в формировании личности человека-борца, испытавшего не только тяжесть борьбы, но и радость победы. Именно на этом этапе закладывается умение ждать, терпеть боль, приспосабливаться к обстоятельствам, не терять веру в собственные силы. В процессе родов срабатывают мощнейшие механизмы адаптации, необходимые для перехода к самостоятельной жизни в совершенно новых условиях: легочное дыхание, прекращение плацентарного и запуск малого круга кровообращения, контакт с воздухом, изменение мировосприятия.

Из года в год возрастает стоимость акушерской помощи населению, так как оперативное родоразрешение обходится государству во много раз дороже, чем самопроизвольные роды [6].

Еще дороже обходится лечение послеоперационных инфекционных осложнений (эндометрит, раневая инфекция), которые после КС развиваются в 10—15 раз чаще, чем после самопроизвольных родов. А такие осложнения, как перитонит и сепсис, встречаются практически только после абдоминальных родов.

Еще одним неутешительным итогом широкого (подчас не всегда достаточно обоснованного) использования КС явилось увеличивающееся из года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой. Риск смерти матери в этой группе при последующей беременности возрастает в несколько раз. И этот же контингент беременных еще больше увеличивает частоту оперативных родов, так как в структуре показаний к КС рубец на матке в последние годы занимает первое или одно из первых мест.

И наконец, развитие тяжелых осложнений следующей за КС беременности, особенно при наличии нескольких операций в анамнезе (2, 3 рубца на матке и более). К этим осложнениям относятся врастание плаценты в рубец, несостоятельность рубца/рубцов на матке, обусловливающие высокую частоту профузных кровотечений, разрывов матки, гистерэктомий. Кроме того, к недостаточно изученным относится и такое осложнение, как недержание мочи.

Таким образом, подводя общий итог 30-летнего увлечения операцией КС, можно с сожалением констатировать, что мы не только не смогли решить поставленные перед собой задачи, но и создали новые проблемы в современном акушерстве.

Возникает вопрос: можно ли при внедрении современных акушерских и перинатальных технологий, с учетом строгих показаний к абдоминальному родоразрешению и его частоты на уровне 10—12% в крупных акушерских центрах, добиться минимального уровня перинатальной смертности и младенческой заболеваемости?

Нам представляется, что если все этапы беременности условно разделить на три — амбулаторный (I—II триместры), стационарный (III триместр) и роды, то на каждом этапе имеются реальные условия для снижения частоты этой операции. При этом грамотное, динамическое наблюдение за беременными и явится залогом снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Основная нагрузка по снижению частоты КС должна лечь на женские консультации всех регионов России, причем работу в этом направлении необходимо начинать с первых недель беременности, а у некоторого контингента женщин фертильного возраста — еще в прегравидарном периоде.

Важным, конечно, является и изменение психологии врачей женских консультаций в отношении КС.

Ни для кого не секрет, что уже с момента констатации беременности первородящие старше 30 лет женщины с отягощенным акушерским анамнезом, некоторыми экстрагенитальными заболеваниями, рубцом на матке после миомэктомии, КС и т. д. не без помощи врачей женских консультаций считают, что единственный «безопасный» метод родоразрешения — это КС [6].

Обсуждая вопрос о частоте КС, необходимо учитывать и то, что колебания этого показателя не только в отдельно взятых родовспомогательных учреждениях, но и в различных регионах каждой страны чрезвычайно велики. В крупных, технически хорошо оснащенных родовспомогательных стационарах с высококвалифицированным персоналом частота КС значительно выше, чем в небольших родильных домах. Так, если в большинстве сельских больниц в 1983—1990 гг. частота КС не превышала 1%, то в Центре охраны здоровья матери и ребенка РАМН она достигала 21% [19]. В настоящее время благодаря оснащению практически всех родовспомогательных учреждений современной анестезиологической аппаратурой, аппаратурой для реанимации и выхаживания новорожденных, высокой квалификации акушеров, анестезиологов и неонатологов такой большой разницы по частоте КС, по данным различных акушерских стационаров, нет. На увеличение частоты КС как в нашей стране, так и за рубежом в последние 30 лет повлияла коммерциализация медицины в целом и в акушерстве в частности. В тех родовспомогательных учреждениях, где доля платных услуг велика, частота абдоминальных родов выше.

Понятно и то, что средняя частота КС не отражает ситуацию в разных регионах и тем более в отдельных клиниках. Нельзя сравнивать возможности в диагностике перинатальной и материнской патологии, в анестезиологическом обеспечении операции и интенсивном ведении послеоперационного периода в акушерских стационарах I—II уровнях и крупном перинатальном центре.

В связи с этим для снижения материнских и перинатальных потерь на современном этапе, как считают В.И. Краснопольский и соавт. [20], наиболее перспективной и совершенной формой организации работы является создание специализированных акушерских стационаров (для обслуживания беременных групп высокого риска), хорошо оснащенных диагностической аппаратурой, укомплектованных квалифицированными специалистами, имеющих круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службы, соответствующее оборудование и оснащение, необходимые для оказания высококвалифицированной экстренной помощи и выхаживания новорожденных.

Однако функции этих стационаров не должны сводиться к исправлению ошибок, допущенных врачами женских консультаций, путем расширения показаний к КС. В них при использовании современных методов диагностики состояния плода необходим тщательный отбор пациенток, которым абсолютно показано КС, и беременных, у которых возможно альтернативное родоразрешение, т. е. самопроизвольные роды и тщательная подготовка к этим родам и матери, и плода.

Мы считаем, что снижение частоты КС в этих учреждениях — вопрос акушерских установок, опыта, наконец, акушерских школ. И здесь различная частота оперативных родов, например при тазовом предлежании плода, вполне реальна [20].

Кесарево сечение, конечно, можно считать одним из интегрированных показателей работы акушерского стационара, но его высокая частота не должна вводить в заблуждение относительно тяжести контингента этого родовспомогательного учреждения. Использование современных технологий диагностики, профилактики осложнений беременности, рациональное и грамотное ведение родов должны являться альтернативой увлечению абдоминальным родоразрешением.

Кесарево сечение всегда выполняют в интересах матери и плода, когда женщина не может осуществить роды через естественные родовые пути.

Ежегодно наблюдается увеличение числа оперативного родоразрешения в акушерской практике. Например, в 90-х годах число операций кесарева сечения составило 10,2 %, а к 2005 году – 17.9%¹.

В настоящее время увеличилось количество первородящих женщин старше 35 лет, а также выросло число экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Широкое применение современных методов диагностики плода: УЗИ, кардиомониторинг (регистрация сердечной деятельности плода и сократительной активности матки), рентгенопельвиометрия (для определения степени узости костей женского таза) – позволяют лучше выявлять аномалии беременности и установить показания к кесареву сечению.

Если во время беременности определяются показания для кесарева сечения, то оперативное вмешательство проводят планово. При плановом кесаревом сечении частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше¹, чем при экстренном оперативном кесаревом сечении.

Перед кесаревым сечением при разрыве плодных оболочек и у женщин в родах для снижения риска послеоперационного эндометрита (воспаление внутреннего слоя матки) проводят обеззараживание влагалища раствором хлоргексидина или повидон-йода².

Виды разрезов при кесаревом сечении

Кесарево сечение относят к сложным оперативным вмешательствам¹. Чаще всего манипуляцию проводят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом в связи с лучшим заживлением послеоперационной раны² в этой области.

Наложение швов

Алгоритм обработки швов после кесарева сечения

Через 6 часов после родоразрешения кесаревым сечением с целью минимизации риска раневой инфекции повязку удаляют³.

Швы после кесарева сечения обрабатывают ежедневно¹.
Обработка может включать следующие этапы:

Раствор повидон-йода (Бетадин®)

На основе повидон-йода выпускается мазь Бетадин®, оказывающая двойное действие:

Растворы перекиси водорода 3% и марганцовки

Раствор перекиси водорода 3% и раствор перманганата калия (марганцовки) относятся к группе окислителей. При контакте с незажившим швом, действующее вещество распадается с выделением активного кислорода, этим обусловлен обеззараживающий эффект. Особенно эффективны для подавления анаэробной инфекции (клостридий, стрептококков, шигелл, иерсиний, фузобактерий и других), для этих микроорганизмов кислород губителен, поскольку для нормальной жизнедеятельности этих организмов нужна бескислородная среда. Однако обработка раны перекисью водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией⁶, средство нельзя использовать под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки⁴.

Использование перекиси водорода может вызывать аллергические реакции⁷.

Для приготовления раствора марганцовки несколько кристаллов перманганата калия помещают в ёмкость с теплой водой, используют только свежеприготовленное средство⁸. Перманганат калия подлежит специальному контролю и учету в РФ, поэтому, продажа этого средства ограничена. Более того нерастворенный кристаллик перманганата калия может вызвать ожог кожи.

Раствор хлоргексидина

Раствор хлоргексидина⁹ относится к группе антисептических и дезинфицирующих средств, активен в отношении вирусов, бактерий, грибковой инфекции. Используют 2-3 раза в день с обязательной экспозицией 1-3 минуты. Не рекомендуется одновременное применение с йодом. Применяется с осторожностью в период грудного вскармливания.

Кроме того, на а сегодняшний день наблюдается снижение эффективности целого ряда антисептических препаратов, имеющих хлорсодержащую молекулу¹¹.

Уход за созревающим рубцом

После того как швы рассосались, рана затянулась, начинает формироваться рубцовая ткань. На данном этапе для предотвращения развития грубых рубцов рекомендуется использовать кремы и гели на основе силикона, гиалуронидазы, натуральных растительных компонентов (например, комбинированные препараты на основе экстракта лука, гепарина натрия и аллантоина).

Возможные осложнения при неправильной обработке или ее отсутствии

В первые сутки после кесарева сечения возможно повышение температуры до 38°C и увеличение количества лейкоцитов в крови³.

В современном медицинском сообществе активно практикуют стратегию «Ускоренного восстановления после операции» – роженице назначают обезболивание, осуществляют профилактику постоперационных тромбов, рекомендуют раннюю двигательную активность.

Через 4-6 часов после операции разрешают садиться в постели, опускать ноги на пол, затем ходить. Это уменьшает риски развития тромбозов, застойных явлений в лёгких, формирования спаек в брюшной полости³.

Однако женщина может столкнуться со следующими проблемами при заживлении шва:

Поэтому важно соблюдать чистоту в области заживающего шва, своевременно обрабатывать антисептиками, не прикасаться немытыми руками, носить чистое нательное бельё.

По мере заживления послеоперационной раны в области формирования рубца может появиться зуд. Это норма при заживление любых ран, главное – случайно не травмировать шов и самостоятельно не извлекать шовный материал.

Часто задаваемые вопросы

Когда можно мыться после кесарева сечения?

Повязку со шва после кесарева сечения удаляют через 6 часов, после чего возможно принимать душ ежедневно³.

Как понять, что шов после кесарева сечения заживает правильно?

Со временем должны уменьшиться отёчность и болезненность, а также количество сукровичного отделяемого в области шва. Не должно быть гнойного отделяемого. Кожа вокруг шва становится обычного цвета, хотя сам рубец на несколько месяцев может оставаться красным.

Чем можно лечить некрасивые рубцы после кесарева сечения?

Для профилактики образования рубцов после заживления шва назначают препараты на основе гиалуронидазы, экстрактов растений, на основе силикона.

Как долго нельзя поднимать тяжести?

Для уменьшения нагрузки на мышцы живота и лучшего их заживления ограничивают физическую нагрузку до 1,5 месяцев.

Читать по теме

Мазь на основе йода

Мазь на основе йода: механизм действия, область применения. Мазь Бетадин® на основе повидон-йода для лечения различных кожных заболеваний.

Подробнее

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин^® с повидон-йодом.

Подробнее

Раны с инфекцией

Далеко не все ссадины и порезы заживают быстро и без осложнений. Как лечить инфицированные раны?

Подробнее

Список литературы

1. «Национальное руководство по акушерству». Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, 2015 год.
2. Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2021 год.
3. Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2020 год.
4. Инструкция по медицинскому применению Бетадин^® (раствор, мазь), П N015282/03, П N015282/02.
5. РМЖ №29 от 23.12.2010 «Применение препарата Бетадин^® в лечении инфицированных ран». Авторы: В.В. Михальский, А.Е.Богданов, С.В.Жилина, А.И Привиденцев, А.И.Аникин, А.А. Ульянина.
6. Перекись водорода, раствор 3%, РЛС.
7. «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путём». Под редакцией А.А.Кубановой, 2007 год.
8. Перманганат калия, порошок. РЛС.
9. Раствор хлоргексидина, РЛС.
10. «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами», 2015 г.
11. «Распространенность устойчивости микроорганизмов к хлоргексидину по данным систематического обзора и анализа регионального мониторинга резистентности». Авторы: Квашнина Д.В., Ковалишена О.В. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3(1):63-71.