Ошибки при приеме лекарственных средств

Семь серьезных ошибок при приеме лекарств

Любое лекарственное средство является инородным для организма химическим веществом, и в наших же интересах принимать его так, чтобы оно усвоилось с максимальной пользой. При этом многие люди, принимая медикаменты, совершают ошибки, которые сводят всю пользу на «нет», отметила и.о. заведующего терапевтическим отделением № 2 Клинико-диагностического центра «Мединцентра» Ирина Голубкова. Она назвала семь самых распространенных ошибок.

• Первая ошибка — запивать медикаменты любой жидкостью, которая в данный момент оказалась под рукой. Правильным будет запивать лекарства чистой теплой и негазированной водой, холодная вода нарушит всасывание, а горячая может преждевременно раствориться. Следует запить препарат достаточным количеством жидкости — не менее 100 миллилитров, в противном случае есть риск, что она, застряв в пищеводе, вызовет воспаление.

  Если под рукой нет воды, то нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) и некоторые гормоны можно запить молоком — оно обволакивает слизистую и облегчает всасывание.

  А вот чай, кофе и другие тонизирующие напитки могут замедлить всасывание лекарственных средств, например спазмолитиков и противокашлевых препаратов. Что касается соков, то ими можно запивать лекарство только, если это указано на инструкции.

• Вторая ошибка — прием лекарств без привязки к режиму питания. Универсальное для приема медикаментов время — за час до приема пищи или через два часа после, ведь именно в это время очень мала секреция желудочного сока. Однако есть и нюансы. Так, настойки и отвары обычно пьют натощак. Диуретики принимаются также до еды, за полчаса до приема пищи рекомендуется принимать и противоязвенные препараты. А вот во время еды лучше всего принимать ферменты. После приема пищи хорошо усвоятся жирорастворимые витамины, а также поливитаминные комплексы.
• Третья ошибка — одновременный прием нескольких лекарств. Если вам назначили несколько лекарств, лучше всего принимать их по отдельности с разницей хотя бы в 20 минут — это уменьшит нагрузку на печень, а также снизит риск нежелательного взаимодействия лекарств в желудке.
• Четвертая ошибка — вскрытие капсул и разделение таблеток. Действующие вещества во многих лекарствах могут быть распределены неравномерно, поэтому разделять их не стоит. Особенно это касается медикаментов, покрытых оболочкой, которую не нужно разрушать, ведь таким образом компоненты попадут слишком быстро в кровь или могут вступить в нежелательную реакцию с желудочным соком. Нельзя разделять на части таблетки, которые легко крошатся, лекарства с резким вкусом, противозачаточные препараты, а также средства противосудорожного и сосудосуживающего действия и средства для химиотерапии. Лучше всего проконсультироваться с врачом перед тем, как разделять лекарства на части.
• Пятая ошибка — самостоятельное изменение дозы лекарства. В медицине принцип «чем больше, тем лучше» не действует, и лишняя таблетка может привести к значительному ухудшению самочувствия. Однако и самостоятельное уменьшение дозы лекарства также может принести вред организму, особенно это касается антибиотиков, гормонов и обезболивающих препаратов. В инструкции к препарату всегда прописана дозировка для взрослого. Кроме того, назначая лекарство, врач учитывает все необходимые факторы (возраст, имеющиеся заболевания, особенности организма), поэтому к его словам следует относиться внимательно.
• Шестая ошибка — нарушение режима приема лекарств. Чаще всего суточная норма препарата разделяется на несколько приемов, что позволяет поддерживать нужную концентрацию вещества и избежать нежелательных эффектов. По словам Голубковой, есть общие принципы режима приема лекарств: утром следует принимать гормоны, тонизирующие и мочегонные средства; вечером — успокоительные, антигистаминные, а также препараты против астмы и гастрита. При этом не стоит заниматься самодеятельностью — точную схему пусть распишет лечащий врач. Если вы забыли вовремя принять таблетку, есть два варианта действий. Если до приема следующей осталось мало времени — просто пропустите забытый прием. Если до приема новой порции препарата осталось несколько часов — лучше примите пропущенную дозу сразу же, а следующую — по обычному расписанию.
• Седьмая ошибка — самолечение. Самостоятельно назначая себе лекарство пациент может не знать о его особенностях или ошибиться с диагнозом. При этом есть опасность не заметить серьезный диагноз, поэтому лучшим вариантом будет при возникновении недомогания обратиться к врачу, а не самостоятельно выписывать себе лекарства.

По материалам Российской газеты

№ 1 – Заниматься самолечением

Реклама, советы знакомых и даже фармацевта – не метод подбора нужных препаратов для лечения. Одинаковые симптомы могут быть при разных заболеваниях и купленный препарат может не помочь и оказаться пустой тратой денег или даже навредить. Не экспериментируйте со своим здоровьем! Лечение запущенных случаев, осложнений займет больше времени и будет стоить больше денег, чем стоит консультация врача для назначения правильного лечения.

№ 2 – Не говорить врачу всего

Лечащий врач должен знать всю информацию о состоянии здоровья пациента и том, какие лекарства он принимает. Даже, если кажется, что это не связанные между собой органы и болезни. Расскажите, какие препараты вы принимаете, чтобы врач мог подобрать совместимые лекарства и учесть возможные побочные эффекты. Кстати, витамины и травяные сборы тоже считаются.

№ 3 – Сочетать разные лекарства и витамины

Не стоит одновременно принимать витаминные и лекарственные препараты – они могут усилить или ослабить действие друг друга. Аналогичный результат может быть при одновременном приеме препаратов разных групп. Желателен интервал между приемом в 1,5-2 часа, а в некоторых случаях придется заменить лекарства или подготовиться к побочных эффектам. Например, к тому, что эффективность гормональных контрацептивов теряется при приеме антибиотиков.

№ 4 – Принимать лекарства нерегулярно

Нарушение схемы курсового лечения – самый верный вариант не получить нужного эффекта. Принимайте назначенные препараты строго по схеме в инструкции или по рекомендациям врача.

№ 5 – Годами лечиться одним и тем же

Даже самые лучшие и проверенные годами препараты иногда стоит менять. Причин много – привыкает организм и снижается их эффективность, меняется возраст, добавляются другие перемены в здоровье. Периодически спросите своего врача, стоит ли заменить лекарства, которые вы используете долгое время (например, при лечении хронических заболеваний).

№ 6 – Совмещать с неподходящей едой или напитками

Действие лекарства может меняться при сочетании с крепким кофе, газировкой, цитрусовыми, молоком и рядом других продуктов и напитков. В идеале запивать лекарство стаканом чистой негазированной воды и проверить по инструкции рекомендации по приему. Подробней о том, чем запивать лекарство, мы уже рассказывали здесь .

№ 7 – Самостоятельно менять дозу

Даже, если кажется, что лекарство недостаточно эффективно, не стоит увеличивать его дозу. И наоборот снижать. У препаратов может быть накопительный эффект, поэтому любые изменения в частоте и дозировке лучше обсудить с врачом.

№ 8 – Терпеть побочные эффекты

Они есть у каждого препарата и в той или иной степени могут появиться у любого пациента. Однако это не значит, что это нужно терпеть и принимать, как данность. Расскажите лечащему врачу о побочных эффектах, чтобы он смог заменить назначенное лекарство на другое или предложить вариант, как быть с побочными эффектами

Источник: ( Ссылка )

Ирина Кондратенко
функциональный диагност, заведующая КПО реабилитационного центра «Элеос»

Ошибка №1. Самовольно прекращать назначенный курс

— У каждой болезни есть своя продолжительность лечения. Одни препараты принимаются всего несколько раз, другие — более продолжительный промежуток времени, третьи — пожизненно. Игнорировать рекомендации врача по этому вопросу нельзя.

Самое рискованное — это «игры» с антибиотиками. Они назначаются определенным курсом, как правило, от 5 дней до месяца, — все зависит от тяжести болезни и особенностей организма.

Прерывание курса способствует резистентности бактерий, то есть они становятся нечувствительными к конкретному препарату. За временным улучшением состояния следует ухудшение. И в данной ситуации часто приходится назначать более сильный антибиотик, не знакомый бактериальной инфекции. Таким образом, после обычного трахеита рецидив (возврат болезни) приводит порой к синуситу, воспалению легких и другим осложнениям.

Крайне внимательно нужно подходить также к гормонотерапии. Здесь очень важно соблюсти дозы и интервалы приема, назначенные врачом. Иначе снова нависает угроза сложнейшего рецидива болезни.

Если легкомысленно отнестись к бета-блокаторам (которые часто назначают при лечении нарушения сердечного ритма и артериальной гипертензии), может начаться тахикардия,  экстрасистолия и другие осложнения. Да и вообще, сроки употребления любых лекарств должны быть соблюдены и изменяться только по назначению врача.

Ошибка №2. Принимать лекарства в неправильное время

— При разработке препарата фармкомпании в обязательном порядке проводят соответствующие испытания (лабораторные и клинические). При этом исследуется биодоступность — в широком смысле количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, определяются оптимальная доза и время употребления.

Одно лекарство лучше всего усваивается утром, другое — перед едой, третье — после и так далее. Строгие требования к этому вопросу указываются в инструкции, если жестких условий нет, вариант применения определяет доктор в зависимости от особенностей организма конкретного пациента. Так, пищеварительные ферменты рекомендовано принимать во время еды, некоторые гормональные препараты часто назначаются утром за 30 минут до еды (именно в это время надпочечники особенно активны).

Малейшее отступление от правил времени употребления лекарств может привести к:

• снижению эффективности препарата;
• повышению вероятности побочных эффектов.

Ошибка №3. Запивать таблетки не водой

— Все же лучше не отступать от классики. Причем вода должна быть комнатной температуры. Слишком горячая температура может уменьшить в лекарстве действующие вещества, слишком холодная приведет к спазму сосудов и замедлению процессов всасывания.

Молоко многие препараты нейтрализует. То есть смысл в их приеме просто теряется.

В кофе и чае много активных веществ (таких, как танины, кофеин). Нередко они также приводят к сосудосуживающему эффекту и необходимые вещества хуже усваиваются.

Цитрусовый сок (особенно грейпфрутовый) тормозит влияние лекарств на рецепторы и опять-таки ухудшает всасывание и даже может спровоцировать проявление побочных действий. 

Ошибка №4. Сочетать алкоголь с приемом лекарств

— При сочетании алкоголя и препарата мы получаем усиление или ослабление эффекта либо провоцируем интоксикацию организма.

Знаю случай, когда пациент принял антибиотик и в тот же день выпил много алкоголя. Мужчина получил сильнейший токсический гепатит, который быстро спрогрессировал до цирроза печени. Была свидетелем и такой ситуации, когда нестероидное противовоспалительное средство вместе с алкоголем вызвало крапивницу и отек Квинке.

Ни в коем случае нельзя совмещать алкоголь и психотропные препараты. Их действие в таком случае становится непредсказуемым. Вплоть до смертельного исхода.

Как правило, больше всего страдают:

• печень;
• поджелудочная железа;
• почки.

Ошибка №5. Забывать о том, что некоторые лекарства не сочетаются

— Первое правило грамотного пациента — рассказать каждому из врачей, к которому он приходит по разным проблемам, о том, какие лекарства он принимает. Хотя, конечно, хороший специалист должен поинтересоваться этим самостоятельно.

К счастью, фатально не совместимых препаратов крайне мало. И все же, если сочетать, например, некоторые препараты, обладающие сорбирующим действием, с гипотензивными препаратами, всасывание последних будет сводиться к нулю. А вот эуфиллин и сердечные гликозиды — крайне опасная пара, которая может привести к остановке сердца! Обязательно советуйтесь с врачом.

Ошибка №6. Увеличивать или уменьшать дозировку без назначения доктора

— Как врач я стараюсь объяснять пациентам, когда они почувствуют действие препарата (сразу, через день или через неделю), чтобы человек понимал, что с ним происходит.

Например, люди с проблемами повышенного давления стремятся быстро понизить его при очередном скачке практически до идеального, глотая одну таблетку за другой. Хотя для организма это сильный стресс. Давление нужно сбивать постепенно.

При назначении дозировки врач учитывает уровень проблемы, пульс, давление, возраст, вес и другие особенности организма пациента. Своевольное увеличение дозы без учета данных параметров нередко приводит к ухудшению состояния и различным осложнениям.

Особенно опасно шутить с:

• антибиотиками;
• гипотензивными препаратами;
• гормонами;
• обезболивающими препаратами (так, передозировка анальгина приводит к ухудшению состояния крови).

Ошибка №7. Самолечение

— Чаще всего люди любят сами себе назначать витамины. Многие из них продаются без рецепта, значит, абсолютно безопасны? Это вовсе не так.

«Плохо себя чувствую — куплю поливитамины», — думает человек. Однако сегодня все чаще говорят о том, что неправильное их применение ведет к провоцированию онкозаболеваний. Почему? Если организм ослаблен, он совершенно не подготовлен ко встрече с теми самыми витаминами.

При паразитарной причине плохого самочувствия или при начальных стадиях онкологии поливитамины лишь ускорят процесс «цветения» проблемы. В общем, они становятся дополнительным источником питания для враждебных клеток или микроорганизмов.

Витамины группы В нередко вызывают аллергию. Опять-таки — почему? В желудке содержатся грибы, паразиты, из-за которых и проявляется такая реакция. Восстанавливаем микрофлору — исчезает и отрицательная реакция на данные витамины, которые организму очень нужны.

Всеми любимый витамин С тоже не так безобиден. Если у вас склонность к тромбозам, густая кровь, витамин С способен усугубить ситуацию, так как способствует сгущению крови.

Осторожным стоит быть также с железом. Если у вас анемия, совсем необязательно, что вызывает ее именно недостаток этого элемента. А вот переизбыток откладывается в печени, почках, легких и других органах и, как ржавчина, оседает на стенках сосудов.

Мы часто слышим и о дефиците витамина D в нашем организме из-за недостатка солнечного света. Да, это так. Но нужно точно знать, каков его уровень, и правильно выбрать подходящую форму применения. Избыток данного витамина ведет к появлению камней в почках и к другим проблемам.

Если вспомнить о микроэлементе К (калий), его переизбыток провоцирует сбои в работе сердца. В общем, говорить на эту тему можно бесконечно.

Вторая народная забава — травы. Они кажутся безобидными лишь на первый взгляд. Лечение всевозможными сборами — это целая наука. По незнанию ими можно очень серьезно себе навредить.

Первое: ни в коем случае не покупайте травы у поставщиков и обычных людей, у которых нет соответствующей лицензии! Почти любой сбор можно найти в аптеках, где отслеживаются необходимые нормы изготовления и хранения.

Второе: прежде чем начинать прием того или иного отвара, посоветуйтесь с врачом, внимательно прочитайте инструкцию.

Приведу пример. Хорошо знакомый многим зверобой действительно улучшает вкус чая и обладает полезными свойствами, но: ухудшает перистальтику кишечника, может вызвать атонию кишечника, влияет на всасываемость многих препаратов, возбуждает нервную систему. И такие скрытые минусы имеются практически у всех трав.

Учитесь на чужих ошибках, будьте внимательны к своему организму, и он вас отблагодарит. 

Фото: Ирина Забирашко

Привыкание снижает эффективность лечения, может вызывать рецидив, обострение, заболевания. Поэтому, если кажется, что лекарство не действует, нужно обратиться к врачу.

Давайте сначала разберемся в разнице между привыканием и зависимостью, поскольку в повседневной жизни люди могут путать эти понятия и использовать их как синонимы.

Зависимость — это когда человек не может отказаться от приема вещества, даже если оно разрушает его жизнь. Сюда входят хронический алкоголизм, наркомания и дипсомания (запой).

Привыкание — это состояние, когда организм привыкает к лекарству так, что требуется либо его большее количество, либо другой препарат. Привыкание еще называют толерантностью.

Из-за вещества может развиваться как привыкание, так и зависимость. Это не взаимоисключающие факторы.

Как пример — опиоидные обезболивающие. В клинической практике часто встречается более чем десятикратное повышение дозы опиоидов при лечении хронической боли. При этом от злоупотребления рецептурными опиоидами ежегодно страдают примерно 15 миллионов человек во всем мире. В 2016 году более 20 000 смертей в США были вызваны передозировкой рецептурных опиоидов. В США сейчас передозировка наркотиков — основная причина смерти среди взрослых в возрасте до 50 лет, и более половины всех этих смертей приходится на опиоиды.

Привыкание и зависимость не всегда идут вместе, может быть одно без другого. Например, если человек принимает антидепрессанты, то его организм может привыкнуть к ним и нужно будет повысить дозу или использовать новое лекарство. При этом у него нет зависимости: он может перестать принимать антидепрессанты и нормально жить без них, если, например, он проходит психотерапию или у него закончился депрессивный эпизод.

Толерантность к лекарствам может быть проблемой при лечении:

• хронической боли;
• аутоиммунных заболеваний;
• судорожных расстройств;
• некоторые психических болезней.

Когда развивается толерантность, врачам приходится искать новые способы эффективного лечения.

Из-за привыкания может возникнуть:

• Рецидив или обострение заболевания. Лекарство может стать не таким эффективным, как, например, в случае с антипсихотиками и противосудорожными препаратами.
• Необходимость в более высоких дозах. Для облегчения симптомов требуется большее количество препарата, что усиливает побочные эффекты лекарства.
• Зависимость. Например, более высокие дозы опиоидов увеличивают риск развития зависимости.
• Непреднамеренные ошибки при приеме лекарств. Это может произойти из-за изменения дозировки или режима приема.
• Кросс-толерантность. Например, в некоторых случаях алкоголь может вызвать кросс-толерантность к другим препаратам, таким как диазепам.

Пока точно непонятно, почему возникает толерантность к лекарствам, но есть несколько теорий.

Психологическая

В толерантности к лекарствам может быть психологический элемент. Внешние факторы, такие как стресс, нарушают способность лекарства связываться с белками плазмы и тканей, что необходимо для его эффективности.

Поведенческая

Поведенческая толерантность предполагает, что со временем человек привыкает к действию психоактивного препарата. В результате у человека вырабатывается поведение, направленное на преодоление действия препарата.

Фармакодинамическая

Согласно фармакодинамической теории, привыкание возникает, когда организм работает над адаптацией к присутствию чужеродного вещества.

При длительном приеме лекарства рецепторы в мозге и теле становятся нечувствительными к нему — это делает его менее эффективным. В результате организму требуется более высокая доза, чтобы достичь нужного эффекта от препарата.

Метаболическая

Метаболическая толерантность возникает в результате более быстрого, чем обычно, выведения препарата из организма.

Этот эффект снижает концентрацию препарата в крови и сокращает время, в течение которого он остается активным в организме. А это уменьшает продолжительность воздействия лекарства на организм.

Лекарственная толерантность чаще всего (но не всегда) связана с препаратами, которые воздействуют на мозг и нервную систему организма. Несколько примеров препаратов:

• антидепрессанты;
• анксиолитики;
• обезболивающие средства, например оксикодон;
• транквилизаторы, такие как диазепам.

Обратиться к своему лечащему врачу. В некоторых случаях доктор может рекомендовать постепенно прекратить прием лекарства и возобновить его после перерыва в зависимости от состояния, что даст организму возможность перестроиться. Это не всегда работает в долгосрочной перспективе, но его можно рассматривать как один из вариантов.

При приеме некоторых лекарств развитие толерантности означает, что врачу придется пересмотреть лечение. Это может быть непросто, поскольку увеличение дозы иногда приводит к усилению побочных эффектов. Возможно, будет сложнее найти другие лекарства, которые работают.

Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 В.К. Лепахин*, А.В. Астахова, Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова
*Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)
Кафедра общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, Москва

Проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов.

Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий [1, 2].

Масштаб проблемы

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств [3]. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм [2].

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев — серьезные и в 1,4% — летальные [4]. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии [5].

Согласно данным Pirmohamed и et аl. [6], 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции — это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема.

Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [3]. Общие годовые затраты только на лечение предотвратимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн. долл.

В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд. долл. в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств [7].

По данным исследования Moore et аl. (1998), затраты, связанные с побочными реакциями, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц 181.

Зарубежный опыт изучения проблемы побочного действия лекарств свидетельствует о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок.

Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов вследствие нерационального применения и врачебных ошибок — это только один из наиболее часто встречающихся видов медицинских ошибок. К медицинским ошибкам относят также:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения
• неиспользование предписанного диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских предписаний.

Проблема медицинских ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. [9]. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины [10].

По завершении данного исследования в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении» [11]. В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516).

Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [11].

С медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. В отчете Института медицины отмечается, что медицинские ошибки обходятся США примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них около 17 млрд. долл. связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половины этих средств расходуется на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок [11].

Реакция на полученные Институтом медицины данные последовала со стороны руководства страны на самом высоком уровне уже в декабре 1999 г. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000 г. [12].

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций [7].

Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных [13].

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок. Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению [14].

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций». В основном это связано с недостаточностью специальных исследований и фактических данных поданному вопросу.

ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Ошибки врачей при фармакотерапии

Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем, врядли будет преувеличением сказать, что эта проблема актуальна и для нашей страны.

К числу врачебных ошибок, как составляющей медицинских ошибок относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по медицинскому применению [15].

По данным Classen et аl. [1], полученным при активном мониторинге использования лекарств в стационаре, среди типов врачебных ошибок в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа ошибки составили 56%. Второе место заняли врачебные ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств — 34%. Наделю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате врачебных ошибок, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств.

Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Службы контроля безопасности лекарств.

После «талидомидовой трагедии» в 60-е гг. в разных странах стали создаваться специальные службы фармаконадзора с целью выявления и профилактики осложнений лекарственной терапии. Основу этих служб составляли национальные центры по изучению побочного действия лекарств. В 1969 г. в Советском Союзе был организован Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарств Минздрава СССР, выполняющий весьма важные функции по выявлению, анализу и систематизации сообщений о побочных реакциях, подготовке предложений для Минздрава СССР об ограничении или запрещении применения отдельных препаратов, а также по предоставлению медицинским и фармацевтическим работникам информации по вопросам безопасности лекарственных средств и профилактики возникновения лекарственных осложнений.

После распада СССР в течение 6 лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Часть функций центра в течение указанного времени выполнял Фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств, организованный на базе кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета дружбы народов, основным научным направлением которой является изучение вопросов безопасности лекарств и их рационального применения.

В 1997 г., благодаря усилиям сотрудников кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Минздрав России создал на ее базе Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Центр организовал и возглавил работу по созданию в России службы фармаконадзора, основными задачами которой являются выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией [16].

За короткий срок на территории Российской Федерации было создано несколько региональных центров по изучению побочных действий лекарств. Эти центры являются первичным звеном в процессе сбора и оценки сообщений о побочных реакциях лекарств, а также распространения информации о возможных осложнениях лекарственной терапии. В настоящее время в различных регионах России действует 29 таких центров.

Работа Федерального центра получила высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и в конце 1997 г. Россия была принята в качестве полноправного члена в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

В результате последующей реорганизации с 1999 г. функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ.

Юридические основы контроля безопасности лекарств в нашей стране были заложены в «Законе о лекарственных средствах», принятом в 1998 г. В ст. 41 Закона указывается, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Сообщения, поступающие в виде заполненных индивидуальных карт учета НПР, подвергаются всестороннему анализу и заносятся в специальную базу данных [17].

Результаты анализа сообщений о НПР в России

С целью выяснения роли врачебных ошибок в возникновении неблагоприятных побочных реакций был проведен анализ спонтанных сообщений, поступивших в Центр за 1997-2000 гг.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что на долю сведений о лекарственных осложнениях вследствие врачебных ошибок приходилось 27,4%.

Выявлены следующие типы врачебных ошибок (рис. 1):

• непереносимость лекарственного препарата в прошлом;
• неоправданный выбор лекарственного средства, в том числе в результате их назначения при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования препарата, включающие передозировку в случае назначения одного и того же препарата под разными названиями, либо превышения суточной дозы в условиях монотерапии;
• одновременное применение двух и более препаратов одной группы;
• одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Рисунок 1. Распределение сообщений по группам в зависимости от типа врачебных ошибок

Неоправданный выбор лекарственных средств, связанный с игнорированием противопоказаний к применению, — второй по частоте тип врачебных ошибок.

Меньшая часть ошибок-связана с передозировкоП при назначении одного и того же препарата под разными фирменными наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) былодопуще но врачами при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов — до 54% [18].

Анализ сообщений в данном исследовании показал, что 20% из них содержали сведения о том, что больные получали 12 лекарственных препаратов одномоментно, 40,9% — 8 лекарственных средств.

В условиях монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных побочных эффектов в результате ошибок врачей были противомикробные (в основном антибиотики разных групп), нестероидные противовоспалительные, сердечно-сосудистые и местно-анестезирующие лекарственные средства.

Наиболее частыми нерациональными комбинациями лекарственных средств являлись:

• применение двух и более нестероидных противовоспалительных средств на фоне гастрита и язвенной болезни, что приводило к обострению хронической патологии и/или развитию желудочно-кишечных кровотечений;
• комбинации антибиотиков группы аминогликозидов и других нефротоксических средств (например, цефалоспоринов) с развитием острой почечной недостаточности;
• назначение комбинации ЛС, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (например, аспирина, агапурина и эскузана);
• использование комбинации препаратов, способных вызывать агранулоцитоз (например, левомицетин и фенилбутазон).

Из числа спонтанных сообщений с информацией о развитии неблагоприятных побочных реакций вследствие ошибок врачей 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.

Сравнительный анализ числа серьезных побочных реакций, возникших в связи с врачебными ошибками, и в остальных случаях (в которых ошибок врачей не было) выявил большую встречаемость их в прецедентах несоблюдения рекомендаций инструкций по медицинскому использованию лекарств (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение сообщений о серьезных побочных реакциях лекарств, возникших в результате врачебных ошибок и в других случаях

К категории серьезных неблагоприятных реакций, согласно принятой ВОЗ терминологии, относятся реакции, которые приводят к летальным исходам, представляют угрозу для жизни, приводят к госпитализации больных или удлиняют ее сроки, тератогенные и канцерогенные эффекты лекарственных средств.

Выявленные серьезные лекарственные осложнения вследствие ошибок врачей клинически проявлялись:

• аллергическими реакциями (22,4% числа врачебных ошибок), включавшими анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные виды сыпи;
• сердечно-сосудистыми реакциями (12,0% от чиcла сообщений с врачебными ошибками) в виде коллапса, преходящей ишемии и инфаркта миокарда, аритмий, асистолий, изменений артериального давления, тромбофлебитов, и острого отека мозга;
• нарушениями деятельности ЦНС (2,7% числа сообщений с ошибками врачей) — судороги, галлюцинации, острый психоз, дискоординация движений;
• поражениями желудочно-кишечного тракта (7,7% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде обострения хронического гастрита, желудочно-кишечных кровотечений, обострений язвенной болезни желудка, и профузной диареи;
• нарушениями системы кроветворения и гемостаза (7,1% числа сообщений с ошибками врачей): геморрагический синдром, гипохромная анемия и внутренние кровотечения, панцитопения и агранулоцитоз, гипохромная анемия;
• поражениями почек (2,2% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде острой почечной недостаточности;
• снижением слуха и остроты зрения (1,1 и 0,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей соответственно);
• поражениями печени (4,4% числа сообщений с врачебными ошибками), проявлявшимися гепатотоксическими реакциями и гепатитами;
• прочими осложнениями (18,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей), например маточными кровотечениями, некрозом слизистой ротовой полости, синдромом Рея, иммуноденрессантными реакциями, которые явились причиной развития сепсиса, рецидивирующего фурункулеза и абсцесса корня языка и др.

Среди лекарств, вызвавших анафилактический шок. были препараты разных групп, однако на долю местно-анестезирующих средств приходилось большее число сообщений, затем следовали антибактериальные, НПВС и комбинированные препараты.

Обращает на себя внимание нерациональное использование антибиотиков и прежде всего аминогликозидной группы (гентамицина, канамицина, амикацина), которые применялись у больных с наличием противопоказаний, без учета неблагоприятных последствий взаимодействия. В результате у больных развивались острая почечная недостаточность и нефриты.

Приведем некоторые клинические примеры врачебных ошибок.

Случай 1. Больная Ш., 71 года, находясь в стационаре с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг 3 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг трижды в сутки, фуросемид по 40 мг в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Через 10 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. В анамнезе — хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

В данном случае имеет место врачебная ошибка, так как не был принят во внимание факт повышения нефротоксичности гентамицина при одновременном применении этого препарата с фуросемидом у больной с факторами риска — старческий возраст и хронический пиелонефрит в анамнезе. Информация о взаимодействии препаратов содержится в соответствующих разделах инструкции по их применению.

Случай 2. Больному С., 57 лет, в плановом порядке была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая: гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин (надропарин кальций) по 300 ЕД один раз в сутки подкожно, ципрофлоксацин по 200 мг дважды в сутки, цефантрал (цефотаксим) по 1 г 2 раза в сутки, рибоксин (инозин) по 10 мг 3 раза в день внутривенно. Спустя двое суток состояние больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря (тромбоциты — 68 х 109/л, время свертывания цельной крови — 44 мин). Проведена релапаротомия. После операции больной находился в коме в течение недели с признаками прогрессирующей пневмонии и отека мозга. Смерть наступила спустя 15 сут после проведенной плановой операции. Из анамнеза известно, что 6 лет назад пациенту была произведена операция по поводу сложного порока сердца и в течение последних 6 лет он постоянно получал терапию антикоагулянтом непрямого действия — фенилином (фениндоин) по 0,03 2 раза в сутки.

В данном случае возникшее у больного кровотечение с последующим летальным исходом могло быть результатом того, что не было принято во внимание несколько факторов риска развития кровотечения:

• не учтен прием пациентом в течение длительного времени антикоагулянтного препарата длительного действия, способного вызывать кровотечение; на фоне терапии фенилином больному в послеоперационном периоде назначена терапия прямыми антикоагулянтами гепарином и фраксипарином;
• не учтено, что все цефалоспорины могут вызывать гипопрoтромбинемию за счет влияния на протромбиновое время и торможения синтеза витамина К, что может приводить к кровотечениям и кровоизлияниям. Именно с этим связаны рекомендации проводить определение протромбинового времени у больных, получающих препараты данной группы, и назначать витамин К для коррекции гипопротромбинемии. Пожилые и ослабленные пациенты, а также больные с дефицитом витамина К составляют особую группу риска;
• не учтено взаимодействие цефотаксима с гепарином. В результате одновременное применение нескольких препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, привело к фатальному исходу.

Случай 3. Ребенку 2-месячного возраста назначен фуразолидон (по 1/4 таблетки — доза не указана — 3 раза в день) для лечения дисбактериоза, который, как отмечал педиатр, проявлялся жидким стулом (без патологических примесей). Через 5 дней от начала лечения препаратом у ребенка выявлены желтушность кожных покровов, повышение уровня ферментов печени.

Ребенок поступил в стационар для исключения врожденного гепатита. При УЗИ обнаружено увеличение печени (в динамике +1 см; +1,5 см; +2 см). Эхоструктура однородна. Показатели функции печени: в 2 раза повышение содержания АЛТ, диспротеинемия, билирубин — 25,1 мкмоль/л (за счет непрямого билирубина).

Из анамнеза известно, что в течение 1 мес после рождения у ребенка отмечалась желтушность кожных покровов, ему были назначены активированный уголь и сульфат магния перорально. Затем в связи с появлением жидкого стула участковый врач назначил фуразолидон для коррекции кишечных нарушений.

В результате отмены препарата и проведенного лечения липоевой кислотой, витамином Е, сорбитом, димедролом состояние ребенка нормализовалось, и показатели функции печени пришли к норме. Диагноз врожденного гепатита был отвергнут.

Анализ данного случая позволяет предположить, что поражение печени было вызвано фуразолидоном. В пользу лекарственного происхождения осложнения свидетельствовали улучшение состояния и регресс симптомов после отмены препарата. Известно, что фуразолидон является высокотоксичным препаратом, способным поражать многие органы, в том числе и печень. Обращает на себя внимание то, что препарат назначен для лечения дисбактериоза — заболевания, которого нег в перечне показаний к назначению фуразолидона.

У ребенка появился жидкий стул без патологических примесей. Нельзя исключить, что причиной его возникновения был сульфат магния, который обладает слабительными свойствами. Остается неясным, на каком основании поставлен диагноз «дисбактериоз» и почему для его коррекции выбран фуразолидон.

В данном случае не было учтено и то, что фуразолидон не рекомендуется применять у детей до 1 месяца из-за риска развития гемолитической анемии вследствие недостаточного развития ферментных систем у таких детей.

И хотя препарат был назначен ребенку двух месяцев, нельзя исключить наличия у него ферментной недостаточности, так как у больного отмечались признаки отягощенного анамнеза, что могло способствовать развитию данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуютотом, что проблема НПР в результате ошибок врачей весьма актуальна для практического здравоохранения России. Примерно треть всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности (инвалидности), представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти больных.

Если учесть тот факт, что сообщаемость о случаях возникновения НПРв нашей стране чрезвычайно мала и значительно уступает таковой в странах с развитой системой контроля безопасности лекарств (число сообщений на численность населения), то правомерно предположить, что мы имеем гораздо большее количество лекарственных осложнений, в том числе и связанных с ошибками врачей.

Основные направления в решении проблемы профилактики осложнений лекарственной терапии, связанных с врачебными ошибками

Анализ специальных исследований, посвященных вопросу изучения медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарственных средств в частности, свидетельствует о том, что в их основе лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов, а также недостатки в организации и функционировании систем контроля безопасности лекарств [14, 15, 19].

Результаты проведенной нами работы позволяют предположить, что в основном те же причины определяют осложнения фармакотерапии и в нашей стране.

Для решения проблемы осложнений фармакотерапии вследствие врачебных ошибок нам представляется целесообразным предложить следующие три основные направления:

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рыноклекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкре гному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно влечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские и фармацевтические работники практического здравоохранения. Ни в коем случае нельзя «загонять» проблему ошибок при фармакотерапии вглубь и прятать ее.

Практика и отдельные исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего препятствуют активному участию в этой работе большинства специалистов [20]. В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Участие врачей, медицинских сестер, провизоров и фармацевтов в этой работе является их гражданским и профессиональным долгом и в конечном итоге может спасти жизнь и сохранить здоровье тысячам людей. Не случайно в «Этическом кодексе врача», одобренном на II Пироговском съезде, сказано, что сообщение о побочных действиях лекарств является профессиональным долгом медицинского работника.

Abstract

The problem of adverse drug events is very actual problem I at present. Its prevalence causes deep concernment in practitioners and patients. The popularization of spontaneous messages method is the first attempt in this course. Besides that it is impossible to solve the problem of medical mistakes without medical society involvement. That is why this problem requires a big attention and the specialist’s employment. One of the main factors is the practitioner’s activity in the accounts of adverse drug effects and medical mistakes. Only such information might be the base of recommendations for medical workers and can prevent ialrogenic drug complications.

Литература:

1. Quality of Health Care in America Committee. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm. Med. Gen. Med., September 19, 2000.
2. Seeger J.D., Kong S.X., Schumock G. T. Characteristics associated with ability to prevent adverse-drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, Nov-Dec, 18(6), 1284-1289.
3. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med., 1995, Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
4. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiaincc. Therapie 1999; 54 (1), 21-27.
5. Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drug safety, 1997, 6, Suppl.3, 71-77.
6. Pirmohamed U., Breskenridge A.M., Kiteringham N.R. et al. Adverse drug reactions. BMJ, 1998, 316, 1295-1298.
7. UK Department of Health. An organization with a memory. 2000, December.
8. Moore N.D., Lecaintre D., Noblet C. et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998, 45 (3), 301-308.
9. Leape L., Brennan Т., Laird N. etal. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. New Engl. // J. Med., 1991, 324, 377-384.
10. Billings С. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting systems. A Tale of Two Stories: (contrasting Views of Patient Safety. National Patient Safety Foundation, American Medical Association, Chicago Illinois, 1998.
11. Olsen P.M., Lorentzen H., Thomsen K., Fogtmann A. Medication errors in a pediatric department. Ugeskr. Laeger. 1997, Apr 14, 159 (16), 2392-2395.
12. Adverse Drug Events. Substantial problem but magnitude uncertain. US General Accounting Office. 2000, February, 1-12.
13. Wllson R., Runciman W., Gibberd R. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., 1995, 163, 458-471.
14. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB, 109, 16.
15. Thomas P., Lombardi D. Closing the Loop — Implementing Quality Improvement Processes and Advances in Technology to Decrease Medication Errors. FASHP.
16. Астахова A.B., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.
17. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.
18. Истратов С.Ю., Брайцева Е.В., Вартанян И.Р. Взаимодействие лекарственных средств // Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.
19. Vincent С., Knox E. Clinical risk modification, quality, and patient safety: interrelationships, problems, and future potential. Best. Pract. Benchmarking. Healthc. 1997, Nov-Dec, 2(6), 221-226.
20. Williams D., Kelly A., Feely J. Drug interactions avoided a useful indicator of good prescribing practice. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, Apr. 49(4), 369-372.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)