Ошибки при пломбировании композитными материалами

Ошибки осложнения при пломбировании композиционными пломбировочными материалами.

При
пломбировании композиционными
пломбировочными материалами на этапе
оперативной обработки кариозной полости
возможны следующие ошибки и осложнения:

1. Формирование
   полости

При пломбировании
композиционными материалами с применением
адгезивной техники (эмалевые и дентинные
бонды, широкий скос эмали с последующим
протравливанием кислотой) можно
отказаться от традиционных принципов
формирования кариозной полости: стенки
и дно обработанной полости должны
находиться под прямым углом, иметь
гладкую поверхность; углы полости,
образованные переходом одной стенки в
другую, должны быть хорошо выражены.
Обязательным является формирование
дополнительной площадки при II
и IV
классах по Блэку. Вопреки традиционным
принципам полость формируется округлой
формы, углы не выражены, дополнительная
площадка при II
и IV
классах полостей по Блэку не обязательна.
Однако, если применяются композиционные
материалы, имеющие в комплекте только
эмалевые бонды (адгезивы), то есть
удержание пломбы обеспечивается лишь
механическим сцеплением между эмалью
и эмалевым бондом, то следует формировать
полость по классическим принципам, в
противном случае наблюдается такое
осложнение, как выпадение пломбы.

1. Обработка
   краев эмали: формирование скоса эмали
   под углом 45 
   и более и финирование края эмали.

Скашивание
края эмали позволяет значительно
увеличить активную поверхность эмали
зуба, после протравливания, которой в
образовавшиеся микропространства
проникает гидрофобный эмалевый бонд,
что значительно увеличивает прочность
сцепления композита с эмалью зуба. При
отсутствии скоса поверхность эмали
незначительна для надежного сцепления
композита с эмалью зуба и наиболее
вероятным осложнением при данной ошибке
может быть выпадение пломбы.

После
формирования скоса необходимо финировать
край эмали, в результате чего поверхность
края эмали становится гладкой, однородной,
так как удаляются сколы эмалевых призм,
возникающие в процессе раскрытия
кариозной полости. Если не проводится
финирование, то сколы эмалевых призм в
процессе функционирования пломбы
отламываются и вокруг пломбы возникают
участки ретенции, что способствует
скоплению микроорганизмов, зубного
налета и развитию вторичного кариеса.

После
оперативной обработки полость должна
быть изолирована с помощью коффердама
и ватных тампонов, матриц и межзубных
клинышков, а затем высушена воздушной
струей. Если полость влажная, то адгезия
гидрофобного композита нарушается и
происходит выпадение пломбы. При плохой
изоляции возможно размывание
пломбировочного материала слюной,
кровью, десне вой жидкостью, в результате
возникает дефект пломбы, гиперестезия,
рецидивный кариес. Возможно также
окрашивание пломбы кровью при повреждении
межзубных сосочков и др. участков
слизистой.

Пломбирование полости.

Вследствие
токсичности композитных пломбировочных
материалов необходима изолирующая, а
при глубоком кариесе и лечебная прокладки,
при отсутствии которых возникает
воспаление и некроз пульпы.

Изолирующая
подкладка накладывается на дно и частично
на стенки полости, если применяются
дентинные адгезивы или на дно и стенки
до эмалево-дентинной границы, если
композит применяется только с эмалевым
бондом. При неправильном наложении
изолирующей подкладки – выше
эмалево-дентинной границы – изолирующий
пломбировочный материал будет растворяться
в ротовой жидкости, вследствие чего
возникает дефект пломбы и вторичный
кариес.

Отсутствие
изолирующей подкладки при пломбировании
светотвердеющими композитами приводит
как к токсическому, так и термическому
повреждению пульпы.

В
качестве изолирующих и лечебных прокладок
не следует использовать материалы,
содержащие эвгенол, так как он ингибирует
процесс полимеризации (пломба не
твердеет). Если каналы были запломбированы
эвгенолсодержащим материалом, то
необходимо тщательно удалить остатки
пасты со дна и стенок и изолировать
цинк-фосфатным цементом (иономерные
цементы тоже не твердеют в присутствии
эвгенола)

Возможные осложнения:
дефект пломбы, вторичный кариес, выпадение
пломбы.

После
наложения изолирующей подкладки проводят
травление эмали 30% ортофосфорной
кислотой, время травления живых зубов
от 15 до 60 секунд, в зависимости от
резистентности эмали; депульпированных
зубов – 2 минуты, в результате эмаль
приобретает матовую окраску. Затем
кислоту смывают, время промывания
соответствует времени травления.

Возможные ошибки и осложнения.

1.Отсутстствие
травления значительно снижает прочность
сцепления композита и эмали (на 75%) и
приводит к высокой краевой проницаемости,
вторичному кариесу, выпадению пломбы.

2.Протравливание
до наложения изолирующей подкладки и
попадание кислоты на дентин приводят
к токсическому повреждению пульпы, ее
воспалению и некрозу.

3.Попадание
травящего агента изолирующую подкладку
приводит к ее дезинтеграции и, в конечном
итоге, к выпадению пломбы.

4.Повреждение
травящим раствором эмали соседнего
зуба, если соседний зуб не изолирован
матрицей, может привести к развитию
кариеса. В случае повреждения проводят
реминерализующую терапию.

5.Недостаточное
травление (эмаль не стала матовой) и
избыточное время травления (глубокие
деструктивные изменения эмали) ухудшает
ретенцию пломбы, способствует развитию
вторичного кариеса.

6.Попадание
травящего раствора на слизистую оболочку
полости рта приводит к ожогу. Травящий
раствор необходимо удалить, прополоскать
рот раствором щелочи (5% гидрокарбоната
натрия) или водой, лечение проводят
противовоспалительными, кератопластическими
препаратами, антисептиками и ферментами.

7.
После травления необходимо исключить
контакт протравленной эмали с ротовой
жидкостью (больной не должен сплевывать,
обязательно применение слюноотсоса),
в противном случае микропространства
закрываются муцином, слюна и ретенция
композита резко ухудшается. При
загрязнении эмали слюной или кровью
процесс травления необходимо повторить.

При нарушении
технологии травления возможны осложнения:

выпадение пломбы,
высокая краевая проницаемость, вторичный
кариес.

После промывания
полость следует высушить воздушной
струей.

Частой
ошибкой является неправильный выбор
композиционного пломбировочного
материала. Свойства материала должны
соответствовать требованиям, предъявляемым
материалам для различных кариозных
полостей по Блэку.

Степень значимости
требований, предъявляемых к пломбировочным
материалам, зависит от групп зубов, где
они применяются.

Фронтальные Жевательные

Эстетика Износостойкость

Полируемость Стабильность
формы

Простое
применение Превосходное краевое

прилегание

Превосходное
краевое

прилегание Рентгеноконтрастность

Износостойкость Эстетика

Рентгеноконтрастность Полируемость

Стабильность
формы Простое применение Необходимо
изучить инструкцию и знать показания
для каждого конкретного материала.
Недопустимо, например, использовать
макронаполненный в области фронтальных
зубов, вследствие неэстетичности.

Другой
распространенной ошибкой является
нарушение технологии пломбирования
вследствие небрежности и незнания.

Наиболее
распространенные ошибки и осложнения:

1.Игнорирование
применения бондов, адгезивов; неправильная
последовательность операции – ухудшает
адгезию, приводит к высокой краевой
проницаемости, вторичному кариесу,
выпадению пломбы.

2.При
использовании композиционных материалов
химического отверждения необходимо
помнить о рабочем времени (как правило,
1,5-2 минуты), в течении которого материал
должен быть замешан и сформирован, так
как по истечении рабочего времени он
теряет пластичность и его адгезия
ухудшается.

Обработку пломбы
следует начинать после окончательного
затвердевания (как правило, 6 минут). При
позднем внесении материала и преждевременной
обработке возникают осложнения в виде
дефектов и их выпадений.

3.При
использовании фотоотверждаемых
композитов необходимо периодически
проверять источник света, толщина
наносимого слоя полимера не должна
превышать 3 мм, а при пломбировании
полостей II
и IV
класса для проведения свет в труднодоступные
участки применяются светопроводящие
клинья. Неполная полимеризация резко
ухудшает свойства пломбы и приводит к
образованию дефектов пломб, высокой
краевой проницаемости, развитию
вторичного кариеса, выпадению пломб.

4.Нанесение
светоотверждаемых бондов и пломбировочного
материала осуществляется при выключенном
рефлекторе, так как происходит
преждевременное отверждение поверхностного
слоя, что приводит к выпадению пломб.

5.Выбор
света необходимо проводить методом
сравнения расцветки и зуба, который
должен быть увлажнен и при естественном
освещении. Необходимо помнить, что пасты
отличаются не только цветовым оттенком,
но и по цветоплотности (прозрачности).

6.
Недопустимо использование металлических
матриц и инструментов, которые окрашивают
пломбу. Рекомендуется использовать
пластмассовые инструменты и инструменты,
покрытые нитридом титана.

7.При
пломбировании полостей II
и IV
класса необходимо использовать матрицы.
В противном случае пломба может прочно
соединиться с соседним зубом, а избытки
пломбировочного материала могут
травмировать междесневой сосочек.

Композитные материалы широко применяются для выполнения прямых стоматологических реставраций. Существует ряд типичных ошибок стоматологов при работе с этим материалом, оказывающих влияние на результаты лечения. В этой статье приведен взгляд специалистов на вопрос и перечислены способы устранения недочетов, возникающих в результате ошибок.

Ошибка 1. Игнорировать работу со стоматологическими увеличительными приборами

Работа с композитами требует тщательного соблюдения техники нанесения, предполагающей последовательное выполнения множества шагов. По мнению д.м.н. Джастина Чи, занимающего пост директора по медицинским технологиям в компании Glidewell Laboratories, если не использовать стоматологические бинокуляры, то невозможно разглядеть все необходимые детали, играющие роль для создания качественной реставрации. «Процедура требует последовательного выполнения множества действий, а стоматологическая лупа дает возможность следить за мельчайшими деталями в ходе работы. Например, на практике у меня было три случая, когда я уже собирался наносить композит, но бинокуляры позволили мне разглядеть мелкие частички на поверхности, которые могли бы помешать процессу. Только благодаря увеличительным очкам мне удалось это вовремя заметить», — говорит д-р Чи. Каждый врач выбирает наиболее удобную для себя модель, д-р Чи предпочитает работать с устройствами со степенью увеличения 4,5х.

«Необходимо, чтобы увеличение хирургической лупы составляло не менее 2,5х. Тем не менее, будет полезно любое устройство, которое предоставит более детальный обзор области препарирования и реставрации. Но, вероятно, недостаточное увеличение не позволит разглядеть мельчайшие частицы».

Во многих клиниках и учебных заведениях активно применяются стоматологические микроскопы, однако д-р Чи советует начинать практиковаться с хирургической лупой небольшого увеличения. «Дело в том, что к работе в бинокулярах нужно привыкнуть, потому что область работы будет выглядеть иначе. Необходимо будет привыкнуть к движениям и манипуляциям, наблюдаемым под увеличительным прибором».

Несмотря на указанные неудобства, важно попробовать и научиться работать с бинокулярами, иначе вы не сможете гарантировать пациенту наилучшее качество лечения.

«Невозможно выполнить работу хорошо, если вы плохо видите», — говорит д-р Чи.

Ошибка 2. Попадание жидкостей на рабочую поверхность

Когда стандартом для прямых реставраций было применение амальгам, небольшое попадание слюны на препарированную область существенно не влияло на исход лечения. Но реставрации из композитных материалов требуют принципиально другого подхода, говорит д-р Калманович.

Попадание крови или слюны влияет на степень адгезии материала и зуба. Эти вещества не дают частицам композитного материала достаточно проникать в ткань зуба, в результате связь между пломбой и зубом окажется слабой. По мнению д-ра Калманович, необходимо избежать попадания слюны и крови на рабочую область после ее обработки протравливающим средством. Поскольку протравливание эмали направлено на то, чтобы разрушить смазанный слой и сделать поверхность пористой для хорошей адгезии с композитом.

Иными словами, при работе с композитами необходимо тщательно изолировать рабочую область.

«Задача состоит в создании условий для прямого контакта поверхности зуба с протравливающим агентом и праймером. Если жидкости или загрязнение выступают барьером между агентом и поверхностью зуба, то адгезия будет недостаточной, и в результате пломба не будет держаться», — говорит д.м.н., практикующий врач-стоматолог из Лагуна Бич, Алекс Калманович.

«Изоляция рабочей поверхности – это самый важный шаг. При нанесении композита нужно убедиться, чтобы поверхность была максимально чистой», — считает д-р Чи.

Он считает, что идеальным решением в этом случае станет использование раббердама. Фиксация изоляционного материала требует времени, и на самом деле, эту технику применяют немногие врачи. Д-р Чи утверждает, что сам далеко не всегда прибегает к этой технике. Он советует в процессе нанесения адгезива выполнить ретракцию языка, следить, чтобы в рабочее поле не попала жидкость (наблюдать через бинокуляры), следить, чтобы не возникло кровотечение, которое может попасть в рабочую область.

Д-р Калманович не применяет раббердам. Вместо этого он советует обучить ассистента таким образом, чтобы он мог вместо врача устранить слюну или кровотечение во время нанесения адгезива. Если вы не умеете пользоваться раббердамом, то альтернативный способ – использование ватных валиков, которые также будут изолировать рабочую область от естественных жидкостей.

Если вы заметили обильное кровотечение – используйте гемостатические средства. Д-р Чи применяет ViscoStat – для устранения небольших и средних кровотечений и Astringedent – в случае обильного кровотечения. Некоторые врачи прижигают кровоточащую ткань с помощью лазера для работы на мягких тканях.

Д-р Чи рекомендует быть особо аккуратными при выполнении реставраций 2 класса, чтобы используемые для формирования реставрации клинья и разделители не раздражали десна. В противном случае, они вызовут обратный эффект, так как из десен в рабочую область потечет кровь.

«Качество реставрации зависит от степени очищения рабочего поля», — говорит д-р Чи.

Ошибка 3. Не разбираться в технических характеристиках полимеризационных устройств и не проводить их проверку

Реставрационные материалы постоянно совершенствуются и необходимо обращать внимание на стандарты их полимеризации, — говорит д.м.н. Тим Бизга, практикующий стоматолог. Важно проводить регулярную проверку работы фотополимеризующего устройства.

«Вы должны знать, какова интенсивность светового потока используемой лампы, и выбирать правильный режим при работе с материалом для достижения наилучших физических свойств пломбы», — говорит д-р Бизга.

Д-р Бизга проводит лекции, на которых рассказывает в том числе и о полимеризации реставраций. Многие его слушатели соглашаются, что в процессе работы в момент полимеризации они часто отвлекаются.

«Мы не всегда обращаем внимание на то, куда направлен световой поток лампы, которую держит ассистент: на рабочую область или не совсем на нее. Не пренебрегайте этим этапом, заставляйте ассистента держать лампу правильно».

Другой важный недочет связан с проверкой мощности лампы. Если она работает и продолжает светить голубым, это не значит, что мощности достаточно для полимеризации. В Норвегии опубликовали работу, в которой сообщалось, что 78% стоматологов государственных больниц не могут сказать, какова интенсивность светового потока устройства, с которым они работают. Более того, большинство врачей никогда не проверяют работоспособность ламп и не отправляют их для технического обслуживания. Д-р Бизга считает, что как только вы осознаете, что не знаете, как работают лампы, то поймете, как даже небольшие детали могут повлиять на исход реставрации.

«Нужно разбираться в этом вопросе. Мощность и интенсивность светового потока лампы влияют на срок службы и физические свойства пломбы», — говорит д-р Бизга.

Ошибка 4. Незнание техники работы с разными материалами

Современные врачи работают с многими разновидностями композитных материалов, отличным по свойствам и области применения. Кроме того, крупные производители предлагают материалы с уникальными составами и материалы, при работе с которыми нужно применять особые техники нанесения для наилучшей адгезии с тканью зуба.

По мнению д-ра Чи, распространенная ошибка – недооценивать тонкости каждого материала. Он советует врачам тщательно изучить свойства всех композитов, с которыми они работают, и запомнить отличительные черты подготовки и нанесения каждого материала.

Пример. Врач слишком долго протравливал поверхность зуба, в результате возникла повышенная чувствительность. Либо он не выдержал достаточное время для протравливания, необходимое для нанесения конкретного композита, в результате пострадало качество адгезии. Или при работе с композитом адгезивный агент необходимо обработать щеткой, но если с микрощетки на рабочую область попадут кровь или слюна, то в результате реставрация будет зафиксирована не так надежно, как требовалось. Другой пример: не выдержано достаточное время для испарения растворителя из нанесенного адгезива, что повлияло на качество заполнения мономерами композита микропор дентина.

По мнению д-ра Чи, врач должен не только обладать хорошими навыками работы с инструментами и материалами, но и знать все техники и особенности работы с реставрациями, чтобы поставить пломбу качественно. Например, важно предотвратить пересушивания поверхности зуба, чтобы из него чрезмерно не испарилась влага, что приведет к послеоперационному повышению чувствительности эмали. При этом поверхность не должна быть слишком влажной, иначе это повлияет на свойства адгезива и нарушит прочность соединения пломбы с зубом. Иными словами, главное – соблюсти баланс.

«Самое важное в работе с композитными материалами – следовать инструкциям производителя, соблюдать баланс при подготовке и обработке поверхности, и понимать, как каждый шаг влияет на последующий», — говорит д-р Чи.

Ошибка 5. Торопиться

Д-р Калманович призывает выполнять реставрацию последовательно, соблюдать каждый прописанный производителем шаг и не торопиться.

Проблема в том, что многие врачи гонятся за количеством, а не качеством, стараясь выполнить как можно больше реставраций за одно посещение. Но нарушение временных требований к каждому этапу работы, приведет к негативным последствиям. Медленное и тщательное выполнение работы повысит ее качество. Вне зависимости от техники нанесения – трехступенчатой системы, включающей протравливание, нанесение праймера и адгезива, либо одноступенчатой системы или любой другой – никогда не отступайте от инструкций производителя.

Следует обращать внимание и на восстановление функциональной окклюзии, чтобы избежать повышенной чувствительности после процедуры.

«Сначала контакты проверяют с помощью артикуляционной бумаги, а затем смотрят на положение зубов-антагонистов сбоку. После чего приподнимают спинку кресла, чтобы пациент принял вертикальную позу и снова проверяют окклюзию».

За последние годы производители сильно усовершенствовали свойства композитных материалов. Современные композиты в составе имеют наночастицы, размер которых позволяет выдерживать высокие нагрузки, быть сколо- и изностойчивыми.

В результате врачи все чаще работают с композитными материалами, и как полагает д-р Калманович, благодаря разнообразным свойствам композитов, в будущем они будут применяться для широкого спектра стоматологических задач. В том числе и для полной реконструкции зубного ряда.

«Сегодня каждый врач должен стать экспертом в работе с композитными материалами. Врач должен предлагать альтернативные планы лечения, если пациент не настроен на одномоментное решение стоматологической проблемы. Навыки работы с композитами позволят выполнять обширные реставрации, при этом проводить такую работу можно поэтапно, в отличие от непрямой реставрации», — говорит д-р Калманович.

В клинике терапевтической стоматологии особое место занимает эстетическое реставрирование зубов фотоотверждаемыми материалами, поскольку оно в большинстве случаев отвечает запросам пациентов и удовлетворяет требованиям врачей-стоматологов. При этом данные факты обусловливают высокую ответственность медицинского персонала за качественное исполнение работы. В основе успеха лежат уровень компетентности врача и его помощников, материальная база и выбор пломбировочного материала, а также мотивация пациента.

Однако в любом случае одной из объективных причин возникновения осложнений является сокращение объема реставрации вследствие полимеризационной усадки. Так, традиционные композиты имеют наибольшую усадку, 3—5 %, у модифицированных она составляет около 2 %, введение наночастиц снижает полимеризационную усадку до 1,57 %. Как показывают клинические наблюдения, даже минимальное уменьшение в объеме материала способно вызвать осложнения после проведенного лечения. Одни могут проявиться в ближайшие сроки, например гиперестезия. Вторые обнаруживаются в различные периоды времени (пигментация, вторичный кариес, пульпит). Некоторые нарушения связаны с физиологическим состоянием пульпы, другие — с особенностями строения твердых тканей, третьи — с механизмами адгезии на границе пломба — зуб.

Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба.

Существенную роль в развитии осложнений играют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. В зависимости от морфологических последствий полимеризационной усадки можно выделить две основные группы изменений состояния зуба: нарушения связи реставрации с тканями и образование трещин в дентине. Клиническая картина будет различаться в зависимости от локализации и протяженности образовавшегося «дефекта». Если в результате сокращения объема композита нарушается его связь с дентином на дне полости, то в ближайшие сроки может появиться гиперестезия зуба. Повышенную чувствительность на термические раздражители можно объяснить вовлечением гидродинамического механизма (задействования дентинной жидкости). Так, в норме чувствительность твердых тканей зуба обеспечивается центробежным движением ликвора (скорость в дентине 4 мм/час), не вызывающим болевых ощущений при воздействии температуры от +10 до +60 оС. Картина резко меняется при нарушении герметизма дентинных трубочек. Если в интактном зубе наружные отделы канальцев «закрыты» эмалью, препятствующей ускорению тока жидкости, то при качественной адгезии функцию эмали выполняет реставрация. Отсутствие оптимальной связи, например «отрыв» пломбы от дна полости, приводит к появлению свободного пространства, куда может устремляться дентинный ликвор. В соответствии с гидродинамической теорией (M. Brannstrom), скорость его перемещения повышается под действием капиллярных сил. При этом функцию капилляров выполняют дентинные трубочки: теоретические расчеты показывают, что жидкость в них при благоприятных условиях могла бы подняться на высоту до 7 метров. В результате ускорения тока жидкости клетки-одонтобласты, расположенные по периферии пульпы и отдающие отростки в дентинные трубочки, перемещаются в просветы канальцев, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, нервные окончания, что вызывает возникновение болевой реакции. В определенных клинических ситуациях (близкое расположение пульпы) негативное влияние полимеризационной усадки композита на твердые ткани зуба усиливают сами бондинговые системы, особенно при наличии слабоминерализованных участков. После кислотного воздействия на гипоминерализованный дентин в силу физических свойств компоненты адгезивной системы не могут проникнуть на всю глубину протравленной ткани. Отсутствие на отдельных участках гибридной зоны приводит к ухудшению адгезии, возможно развитие гиперестезии и воспаления пульпы. Болевые ощущения могут появиться в результате развития в пульпе воспалительного процесса, провоцируемого микроорганизмами, которые остались в «смазанном» слое и просветах дентинных трубочек после препарирования. Щель, образовавшаяся между пломбой и дном полости вследствие усадки композита, быстро заполняется ликвором, обеспечивая пространство и питание для бактериального роста.

Центростремительное перемещение токсинов и микроорганизмов по канальцам дентина приводит к воспалительному процессу в пульпе. Избежать осложнений позволяет изолирование дентина с помощью прокладок, например фосфатных, стеклоиономерных или поликарбоксилатных цементов. Если в процессе отверждения фотополимер плохо адаптируется к стенке полости, это приводит к повышению проницаемости на границе пломба — зуб и быстрому образованию окрашенного участка вокруг пломбы вследствие «микроподтекания» (рис. 1).

При значительной протяженности дефекта вплоть до сообщения его с дном полости появляется гиперестезия. Диагностика облегчается при использовании оптических систем, поскольку невооруженным глазом она не всегда может определяться. Со временем на участке микроподтекания усиливается пигментация, связанная с поступлением красителей из пищевых продуктов, лекарственных веществ. В дальнейшем нередко развивается вторичный кариес, а при отсутствии лечения пульпа вовлекается в воспалительный процесс с развитием симптоматики пульпита: самопроизвольные приступообразные боли. Возможно бессимптомное его течение вплоть до поражения апикального периодонта. Такие случаи выявляются при рентгенологическом обследовании. Одним из диагностических признаков может стать изменение цвета коронки зуба вследствие некроза пульпы (рис. 2).

Электроодонтометрия покажет снижение электровозбудимости тканей до 100—120 мкА. Результатом полимеризационной усадки может стать образование дефектов в дентине вследствие значительной разницы резистетности, эластичности и других показателей зуба и материала. Причем даже качественная адгезия не обеспечивает защиту от «стресса» и развития линейных повреждений в твердых тканях. В результате возрастающего напряжения, особенно при пломбировании полостей больших размеров, в дентине формируются трещины (рис. 3).

Поверхность зуба становится триггерной зоной, обусловливая болевую реакцию на холод или давление. Трещина может продолжаться в просвет пульпы, провоцируя воспалительный процесс посредством бактериальной инвазии через образовавшийся дефект в дентине. Дальнейшее развитие может протекать опять-таки по типу бессимптомного воспаления или с выраженной клиникой пульпита, а при отсутствии лечения — апикального периодонтита. Одной из задач врача-стоматолога является выполнение манипуляций, направленных на снижение отрицательного воздействия полимеризационной усадки материала на ткани зуба и качество моделируемой реставрации. Результат достигается соблюдением оптимальных требований к выполнению этапов работы с фотоотверждаемыми композитами. Если говорить о механическом очищении зуба, то качественное удаление налета снижает риск микроподтекания и последующее образование пигментной каймы вокруг пломбы. На этапе препарирования необходимы не только тщательная некротомия, но и обеспечение поверхности с интактной структурой эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с тканями зуба заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства между призмами или в дентинные трубочки. Поэтому требуется иссечение измененных участков, не имеющих регулярных структур, например вокруг эрозии или клиновидного дефекта. Устраняются нависающие края эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, поскольку в тонком слое эмалевые призмы будут разрушаться под воздействием полимеризационной усадки материалов. Тщательная некротомия дентина, обнажающая просветы канальцев, дополняется сглаживанием углов между стенками и дном полости, что также позволяет снизить напряжение в зубе, возникающее вследствие усадки. Плавные переходы элементов полости уменьшают риск образования зазоров и трещин. Отпрепарированные поверхности до и после кислотного травления промываются струей воды с целью удаления «загрязняющих» элементов (продуктов рекристаллизации), которые ухудшают взаимодействие адгезивной системы с тканями зуба (рис. 4).

В целях уменьшения числа осложнений необходимо не только препарировать и очищать полость, но и использовать базовый слой: лечебную и/или изолирующую прокладку. Распространение полости вглубь с сохранением тонкого слоя дентина над пульпой требует применения лечебной прокладки, как правило, на основе гидроокиси кальция. В дальнейшем (в зависимости от состава) она полностью удаляется либо покрывается изолирующим слоем, поскольку не обладает способностью связываться с фотокомпозитом (рис. 5).

Если дно полости расположено в глубоких отделах дентина, однако чувствительность к раздражителям незначительна или имеется лечебная прокладка, используется «изолирующий слой». При правильном применении последнего не вызывают раздражения пульпы цинкфосфатный, поликарбоксилатный и стеклоиономерный цементы (СИЦ). Наиболее широкие показания имеют СИЦ, существенным преимуществом которых является химическая адгезия к дентину за счет хелатного соединения карбоксилатных групп с ионами кальция твердых тканей зуба. На заключительной стадии твердения небольшое увеличение объема обеспечивает плотное прилегание к дентину, развивается устойчивость границы пломба — дентин к механическому воздействию. Кроме того, из стеклянных частиц ионы фтора диффундируют в окружающие ткани, оказывая реминерализирующее и антибактериальное действие. Благодаря низкому модулю эластичности СИЦ частично компенсирует полимеризационную усадку фотополимера. Исключается возможность «отрыва» пломбы от дна полости и образования «зазора», вызывающего ускорение тока ликвора и гиперестезию. Имея показатель жесткости, средний между фотополимером и дентином зуба, СИЦ снижает напряжение в тканях и риск появления трещин. Наложение изолирующей прокладки показано также при наличии гиперминерализованного дентина, когда кислотное воздействие неспособно обеспечить необходимую рельефность поверхности: использование СИЦ компенсирует этот недостаток. Сокращение объема полимера частично компенсируется некоторой его текучестью при пломбировании полости с учетом ее конфигурации. Чем меньше площадь контакта (композит — зуб) и больше его свободная поверхность, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки.

И наоборот, увеличение площади контакта по отношению к свободной поверхности материала способствует нарушению границы материал — объект. Риск «отрыва» композита от эмали/дентина возрастает по мере увеличения сложности дизайна полости. Феномен описан как С-фактор (фактор конфигурации). Если представить объем композита в виде куба, не имеющего контакта ни с одной поверхностью (все стороны свободны), текучесть возможна во всех направлениях, имеется минимальный риск развития напряжения (рис. 6).

В таком случае С-фактор равен 0. Если одна из шести сторон куба имеет контакт с поверхностью объекта, то пять поверхностей составляют свободную область: фактор С равняется 0,2. Стресс в области контакта невысок. Если куб двумя поверхностями из шести контактирует с объектом, фактор С равен 0,5.

Напряжение на границе повышается, поскольку лишь 67 % поверхности обладает текучестью. Если пять из шести сторон куба вовлечены в контакт с объектом, только одна остается свободной, фактор С равен 5, минимально задействуется текучесть материала и развивается максимальный «стресс» на границе контакта. Следовательно, фактор С является маркером развития напряжения, связанного с сокращением объема композита, в зависимости от конфигурации пломбы. Так, дефект IV класса имеет С-фактор, равный 0,5, а потому риск развития серьезных последствий усадки невелик. Полость I класса характеризует С-фактор, равный 5. В тех случаях, когда композит используется как лютинг-агент (для укрепления вкладки), С-фактор возрастает до 10 (образуется 10 контактирующих поверхностей: 5 — с поверхностью вкладки и 5 — со стенками полости). Уменьшение отрицательных воздействий полимеризационной усадки при изготовлении прямых реставраций достигается увеличением свободной поверхности композита путем наложения слоев в виде «елочки».

Другой способ — латеральное наслоение. Использование нанонаполненных фотополимеров предусматривает приемы снижения полимеризационной усадки. У светокомпозитов имеется возможность послойного наложения. Слои толще 2 мм повышают риск образования микротрещин. Не следует брать композит слишком малыми порциями, поскольку процесс полимеризации тонкого слоя начинается еще до отверждения материала галогеновой лампой, что ухудшает свойства конструкции. Сроки светополимеризации зависят от свойств материала. В соответствии с инструкцией слой до 2 мм отверждается 20—40 секунд. Финишное засвечивание пломбы сложной конфигурации и больших размеров осуществляется 40—60 секунд со всех сторон. Если последняя больше светового пятна, ее полимеризуют по частям. Объем полимеризационной усадки можно снизить, используя методику «мягкого старта» — постепенного нарастания интенсивности света галогеновой лампы. Нарушение границы зуб — пломба вследствие полимеризационной усадки композита можно частично компенсировать применением фотоглазури (фотоотверждаемой смолы с очень малым количеством наполнителя), например Fortify (Bisco) и OptiGuard (Kerr). После завершения фотополимеризации следует промыть отполированную поверхность реставрации водой и высушить зуб струей воздуха. Затем поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают в течение 30 секунд, промывают и просушивают.

С помощью кисточки наносят герметик на обработанную кислотой поверхность, равномерно распределяя его воздушной струей, и светополимеризуют (рис. 7).

Риск повышения проницаемости границы и развития гиперестезии снижается после обработки эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Наиболее эффективны фторсодержащие лаки. При помощи кисточки состав наносится на высушенную поверхность зуба, распределяется равномерно и просушивается слабой струей воздуха.

Заключение

Использование в клинике терапевтической стоматологии фотоотверждаемых композитов позволяет изготовить высокоэстетичные реставрации. Однако полимеризационная усадка может приводить к снижению качества работ и развитию осложнений. Последние могут обнаруживаться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни вызывают нарушение физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств реставрации, изменением цвета, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу и вызывают нарушение краевого прилегания, образование матовой или окрашенной каймы, вторичный кариес.

Соблюдение классических и специальных рекомендаций на этапах подготовки зуба и моделирования реставрации снижает риск ошибок и частоту осложнений при работе с материалами, отверждаемыми видимым светом.

  Одной из наиболее распространенных ошибок при использовании композиционных материалов является применение микронаполненных композитов для восстановления жевательных поверхностей в полостях II класса и режущих краев фронтальных зубов. В этих участках зубы подвергаются очень значительному жевательному давлению, которому не может в достаточной мере противостоять прочность микрофилираванных композитов. В результате возникают переломы или отломы таких реставраций зубов. Во избежание подобных осложнений реставрации такого типа необходимо выполнять из микрогибридных композиционных материалов.

Чем-то напоминает эту ситуацию восстановление жевательной (ок-клю- зионной) поверхности зуба, если толщина слоя наложенного композита меньше 1 мм. Это тоже может привести к разламыванию такой тонкой реставрации под воздействием значительного жевательного давления. Поэтому при восстановлении жевательных поверхностей необходимо обеспечить (например, если необходимо при препарировании зубов) толщину накладываемого слоя композита не менее 1 -1,5 мм. Естественно, что для таких реставраций используются только гибридные композиционные материалы.

Отсутствие поверхностного слоя, ингибированного кислородом (снятие, уплотнение, пересыхание) приводит к отсутствию склеивания наложенных на него последующих слоев композита и разламыванию реставрации. Такой же результат может быть получен при игнорировании правила направления лучей полимеризоционной лампы при фиксации формы направленной полимеризацией со стороны поверхности, к которой приклеивоется данная порция композита. Для устранения этого дефекта необходимо повторное нанесение адгезивной системы (при отсутствии попадания на поверхность ротовой жидкости и пр.) и ее полимеризация, в результате чего образуется поверхностный слой, ингибированный кислородом.

Сохранение под приклеиваемой порцией композита после ее плос- тической обработки поверхностного слоя, ингибированного кислородом, значительно ухудшает ее присоединение к нижележачим полимеризо- ванным слоям композиционного материала. Для удаления этого ингибированного слоя необходима повторная, более тщательная пластическая обработка нанесенного слоя материала. Его очень тщательно и методично, начиная с центра, прижимают штопфером к нижележащему слою, выдавливоя недополимеризованный материал к краям порции. Если же и в результате этого порция композита не прилипает к поверхности предыдущего слоя, необходимо нанести адгезивную систему и вновь создать поверхностный слой, ингибированный кислородом.

Попадание на склеиваемую поверхность ротовой или десневой жидкости требует для своего устранения повторного кислотного протравливания в течение 10-20 с, нанесения адгезивной системы с последующим образованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Б тяжелых случаях при сильном загрязнении ротовой жидкостью для более надежного результата можно рекомендовать удаление загрязненного поверхностного слоя при помощи бормашины.

При склеивании слоев композита через полимеризованный поверхностный слой в толще полимеризованного материала виднеется светлая полоса, отражающая свет. Необходимо удалить полимеризованный поверхностный слой до устранения этой полосы, нанести адгезивную систему и полимеризовать ее, создавая слой, ингибированный кислородом.

Неправильное направление света при фиксации формы композита также приводит к отсутствию склеивания слоев композита. Для исправления этого недостатка удаляют полимеризованный неприклееный слой композита бором до устранения видимой белой полосы, наносят адгезивную систему и полимеризуют ее, создавая слой, ингибированный кислородом. На него приклеивают следующую порцию композита, правильно направляя луч света полимеризационной лампы со стороны приклеиваемой поверхности.

Клиническая технико коррекции в процессе выполнения реставрации или при появлении через некоторое время признаков расслоения зависит от того, в пределах каких структур реставрированного зуба осуществляется коррекция. Если она проводится только в пределах композита, то достаточно нанести адгезивную систему и провести полимеризацию ее, образовав тем самым поверхностный слой, ингибированный кислородом. Если дефект затрагивает и твердые ткани зуба, то нужно провести кислотное протравливание эмали в течение необходимого времени (например, 30 с), нанести адгезивную систему и провести полимеризацию с образованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Коррекцию ранее реставрированного зуба рекомендуется проводить всегда с кислотным протровливанием его поверхности в течение 30 с независимо оттого, в каких пределах будет проведено коррекция.

Одним из неприятных осложнений после проведения больших реставраций в недепульпированных зубах является послеоперационная чувствительность зубов. Она может проявляться в виде кротковременных болей, возникающих под воздействием термических раздражителей, а в более тяжелых случаях развитием различных форм острого или хронического пульпита. Причинами возникновения такой чувствительности может быть целый ряд различных по своей природе факторов, воздействующих на зуб при его реставрации. Обычно выделяют следующие группы факторов:

• оперативная травма при препарировании твердых тканей;
• токсическое влияние композиционного материала;
• кислотное протравливание дентина;
• недостаточно качественная (неполная) световая полимеризация композита;
• сокращение (усадка) композиционного материала при полиме- ризоции;
• микроподтеконие с последующим внедрением микроорганизмов в пульпу;
• неправильное проведение окончательной обработки реставрации.

Препарирование твердых тканей зубов, иногда довольно значительное, необходимое для полноценной реставрации, нужно проводить с соблюдением всех правил, под обезболиванием, применяя охлаждение бора и твердых тканей зубов во избежание перегрево пульпы. Нужно помнить о кумулятивном эффекте предыдущих препаровок и пломбирований, что при последующем суммировании может очень легко вызвать воспаление пульпы.

Токсическое влияние композиционного материала более выражено при использовании композитов химического отверждения и в меньшей степени светового. Оно может быть устранено путем применения ад-ге- зивных систем последних (4-го—5-го) поколений, правильного наложения полноценных изолирующих прокладок из различных соответствующих материалов.

Кислотное протровливание (кондиционирование) дентина при несоблюдении правил своего проведения может быть причиной раздражения пульпы. В последнее время для кондиционирования применяются слабые растворы кислот, сокращено время этой процедуры до 15-20 с. Последующее применение адгезивов, создоющих гибридную зону, практически предотвращает неблагоприятное влияние кислот на пульпу. Если же не применяются эти адгезивные системы, то перед протравливанием пульпа должна быть надежно изолировона прокладками и обычно в токих случаях

протравливание дентина не рекомендуется инструкцией завода-изготови- теля данного композита.

Недостаточно качественная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать этого осложнения можно лишь при безусловно точном выполнении рекомендованного изготовителем режима полимеризации композита. Одной из причин недостаточно качественной полимеризации композита может быть применение изолирующих прокладок из непроницаемых для света материалов, например, фосфат-цемента. Довольно трудно избежать наличия избытка мономеров при применении композитов химического отверждения, поэтому при их использовании обязательно необходимо использовать изолирующие прокладки.

Сокращение (усадка) композиционного материала при полимеризации является одной из особенностей композитов, избежоть которой можно при правильном применении современных адгезивных систем, послойном наложении и полимеризации слоев материала толщиной не более 1 -2 мм, правильном направлении лучей света полимеризацион- ной лампы. В композитах химического отверждения полимеризация происходит во всей толще материала, первоначально начинаясь у стенок полости. В этом случае усадка материала происходит в основном на его поверхности и легко компенсируется при изначальном внесении порции материала в полость с некоторым избытком.

Образование микроподтеканий, полостей, нарушение герметизации полостей наблюдается при неправильном нанесении адгезивной системы с последующим ее разрывом при полимеризации основного материала. Частой причиной такого осложнения может быть неправильное направление луча света (перпендикулярно поверхности парции материала) при полимеризации. Возникающая при этом полимеризационноя усадка композита происходит у склеиваемой поверхности, разрывая адгезивную систему и отрывая материал от стенок полости. Дефекты внутри материала могут возникнуть при неправильном проведении пластической обработки порции композита, когда внутри нее остаются неудаленные пузырьки воздуха. Часто происходит отрыв светоотверждаемого композита от химически отверждаемого материала изолирующей прокладки, которая еще не успевает к моменту полимеризации порции композита достаточно прочно приклеиться к твердым тканям (дентину) зуба. Избежать этого можно применяя для прокладок светоотверждаемые материалы (стеклоиономерные цементы, компомеры и пр.), прочно присоединяющие к дентину тотчас после засвечивания.

Неправильная, грубо проводимая без необходимого охлаждения окончательная обработка и полировка реставрации может приводить к перегреву пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому выполнять ее нужно, соблюдая все правила, желательно при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета сто-матустановки).

Довольно часто может быть послеоперативная чувствительность реставрированного зуба. Если чувствительность выражена не очень сильно, жизнеспособность пульпы при ЭОД в пределах нормы, то она довольно быстро ликвидируется самостоятельно. При развитии тех или иных симптомов пульпита возникает неприятная необходимость последующего соответствующего его лечения.

Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в краевой десне, прилегающей к шейке реставрированного зуба или реставрации. Это может быть связано с наличием в десневом желобке неудаленного при обработке затвердевшего адгезива или частиц композита, следствием травмы при окончательной обработке и полировке реставроции, образовонием «ступеньки» в месте перехода композита в цемент.

Лечение самой распространенной стоматологической патологии предполагает проведение целого ряда врачебных манипуляций. К числу факторов, определяющих продолжительность и эффективность назначаемых процедур, относятся как своевременность обращения в клинику, так и тщательность соблюдения протокола восстановления. Ошибки, допущенные в процессе лечения кариеса, могут стать причиной развития осложнений, на устранение которых потребуется еще больше времени.

Проблемы, связанные с препарированием и пломбированием

Вскрытие кариозной полости для последующего удаления пораженных тканей – стандартная процедура. Регламент предписывает полную экстракцию некротических участков, исключающую инфицирование пульпы, разрушение внутренней структуры, а также развитие вторичного кариеса. Тем не менее, существует небольшая вероятность возникновения осложнений, причиной которых выступают следующие виды врачебных ошибок.

Недостаточное препарирование

Если в ходе врачебного вмешательства часть размягченного дентина осталась нетронутой – высока вероятность повторного развития патологического состояния. Кариес постепенно разрушает ткани вокруг пломбы, что приводит к ее повреждению и выпадению. Некорректное формирование полости и нанесение композита ведет к образованию нависающих краев, которые впоследствии могут обломиться. Кроме того, встречаются ошибки режима препарирования, выраженные в перегреве пульпы и ожоговом поражении твердых тканей, результатом которых также становится некротическое изменение.

Перфорация полостного дна

Грубая работа бором, на фоне острой формы глубокого кариеса, способна привести к образованию сквозного отверстия и травме пульпы. На участке перфорации проявляется кровь или серозная жидкость, пациент испытывает острую боль, которая на время может быть приглушена ввиду действия анестетика. Ранение влечет за собой развитие острой травматической формы пульпита, для лечения которой применяются либо консервативные методы, либо хирургическое вмешательство – экстирпация или ампутация пульпы. Выбор зависит от специфики конкретной клинической картины.

Перфорация стенки полости

Схожая с технической точки зрения проблема, отличающаяся областью локализации. Перфорация полостных стенок обычно наблюдается на участке шейки зуба, в контактной поверхности, и сопровождается повреждением десенной ткани. При диагностировании осложнения применяется девитализирующая паста, кровоостанавливающие средства, а также композитные материалы, с помощью которых заполняется проблемный участок.

Повреждение смежных единиц

Неаккуратное использование бормашины также может повлечь за собой повреждение зубов, расположенных рядом с обрабатываемым элементом. Степень травмирования твердых тканей варьируется от незначительных дефектов до полного удаления участка эмалевого покрытия. При локальных проблемах рекомендуется использование реминерализующих препаратов, а также адгезивных фотополимерных композитов и герметиков.

Некорректная постановка пломбы

Выбор пломбировочного материала, соблюдение инструкции по его приготовлению и эксплуатации – факторы, определяющие итоговое качество формируемой пломбы. Во внимание принимаются как функциональные, так и эстетические характеристики. При размещении состава в обработанной полости исключается образование нависающих краев и наложение «объединяющих» пломб, а также учитываются особенности окклюзии.

Проблемы, возникающие после лечения

Специфика кариеса – в возможности проявления осложнений даже после того, как лечение было завершено. Подобные проблемы зачастую оказываются более сложными с точки зрения устранения, поскольку требуется не только диагностировать участок локализации патологии, но и извлечь материалы, ранее установленные в полость при первичной терапии.

Воспаление и некроз пульпы

Чувствительная внутренняя ткань, содержащая нервный пучок и питающую сеть капилляров, нередко оказывается раздраженной ввиду взаимодействия с медицинскими препаратами и материалами, создающими токсический или термический эффект. Воспалительный процесс сопровождается резкими болезненными ощущениями, а вот для некроза характерно отсутствие выраженной симптоматики на ранних стадиях, что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Вторичный кариес

Проблема, обуславливаемая некачественной обработкой кариозной полости. Ухудшает прилегание композитной вкладки, постепенно поражает окружающие ткани, и требует повторного прохождения курса лечения, с дополнительной проверкой состояния внутренней структуры после препарирования. Пломба в подобных случаях ставится повторно – использования предыдущего материала исключается ввиду несоответствия формы вновь образованной полости.