Ошибки при лечении панкреатита

Авторы: Ю.В.Кучерявый ¹, к.м.н., доцент, Р.Т.Джаватханова ², ассистент, А.В. Смирнов³, врач-гастроэнтеролог, Н.Н. Устинова⁴, врач-гастроэнтеролог

¹ Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ

Минздравсоцразвития России;

² ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет», Грозный;

³ ФГЛПУ «Поликлиника №2 Минэкономразвития России», Москва;

⁴НУЗ «Центральная поликлиника ОАО “РЖД”», Москва

Хронический панкреатит (ХП) традиционно преподносит клиницистам много неожиданностей. До сих пор врачами совершается немало тактических и стратегических ошибок на разных этапах работы с больным ХП.

Нередко в клинической практике можно встретить отсутствие представлений о том, что диагностика ХП должна базироваться на 3 основных составляющих:

— собственно установление диагноза ХП, выявление осложнений и исходов заболевания;

— установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности – определение сроков динамических обследований, в отсутствие установленного этиологического фактора диагноз в текущий период времени необходимо трактовать как идиопатический панкреатит, лечение при этом проводится патогенетическое и симптоматическое;

— выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, билиарная патология, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), стеноз чревного ствола и др.).

Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою которых может быть и жизнь пациента.

Частой ошибкой является недоучет того факта, что «типичные» клинические признаки ХП без морфологической верификации не являются надежным диагностическим критерием. Во-первых, так называемых типичных клинических признаков (строго патогномоничных симптомов) ХП попросту нет. Это обусловлено многообразием этиологических форм ХП и осложнений, имеющих разную патофизиологию, а также изменением клинических проявлений с течением времени (так называемый панкреатический тип боли меняется на кишечный, прогрессируют явления мальабсорбции). Во-вторых, ряд симптомов, в частности так называемые опоясывающие боли, никакого прямого отношения к ХП не имеют, т.к. они обусловлены вторичным нарушением моторики ободочной кишки. В-третьих, не так часто встречается ХП в отсутствие другой гастроинтестинальной патологии (язвенной болезни, органической и/или функциональной патологии билиарного тракта, кишечника), существенно видоизменяющей жалобы пациентов. Поэтому клиническая диагностика панкреатитов очень сложна, что порождает другую ошибку – «нет специфики, нет необходимости в подробном общении с больным и в физикальном его обследовании». А это не так, поскольку в руках специалиста оценка жалоб и анамнеза больного и по сей день сохраняет свою актуальность в качестве первичной скрининговой оценки.

Как известно, данные дополнительных методов исследования характеризуются большей диагностической ценностью для выявления ХП, однако и здесь часто допускаются ошибки:

1. При помощи методик визуализации обнаруживают неравномерность контуров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы (за исключением аутоиммунного ХП), изменение размеров ПЖ, кисты, кальцификацию паренхимы и конкременты в протоковой системе, дилатацию и стриктуры панкреатических протоков. Комбинация ультразвукового исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) вполне достаточна для выявления этих признаков ХП. Прочие методы визуализации (магнитно-резонансная и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) чаще используются для уточнения диагноза и/или установления этиологии заболевания. «Диффузные изменения» в ПЖ при проведении УЗИ не являются веским аргументом для установления диагноза ХП. В то же время минимальные признаки ХП по данным методик визуализации в сочетании с условно типичной клинической картиной для ранней стадии ХП и наличием типичных для ХП лабораторных данных позволяют предполагать так называемый панкреатит минимальных изменений (minimalchangepancreatitis), что требует динамического наблюдения за больным для окончательной верификации диагноза.  

2. Исследование содержания (активности) панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче (амилазы, липазы и др.) имеет вспомогательный характер, поскольку данные тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью (относительно большей диагностической ценностью обладает метод определения эластазы), особенно на поздних стадиях ХП, когда значительно снижен объем функционирующей паренхимы ПЖ и процессы фиброзирования и атрофии преобладают над цитолизом панкреацитов. Диагностическая точность методики существенно повышается, если уровень повышения панкреатических ферментов превышает 3–5 норм (из расчета верхнего референта) или при сочетанном повышении двух ферментов (например, панкреатической изоамилазы и липазы). Поэтому ошибочным является мнение, что отсутствие панкреатической гиперферментемии исключает атаку панкреатита, а даже умеренное повышение, например, амилазы мочи есть признак обострения заболевания. Даже тяжелейшие панкреонекрозы могут протекать без высокой панкреатической гиперферментемии, а для умеренного повышения амилазы мочи есть десятки причин, включая патологию слюнных желез, кишечника, почек.

3. Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом (эластазный тест) является стандартным методом исследования функции ПЖ, поскольку эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ и почти не разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов. Исследование эластазы кала характеризуется, пожалуй, наилучшим соотношением «цена – диагностическая точность» при отсутствии инвазивности. Доступность метода в России как для научного, так и для широкого рутинного использования привела с формированию ряда ошибочных мнений. Нередко сталкиваешься с заблуждением, что данный тест целесообразно использовать в динамике якобы для определения эффективности того или иного вида фармакологического воздействия на ПЖ, например: «если концентрация эластазы в кале снижается, то это свидетельствует об ингибировании панкреатической секреции». Или, напротив, отсутствие какой-либо динамики трактуется как «недостаточная эффективность проводимой терапии». На самом деле эластаза кала, и только в том случае, если тест собран правильно, четко коррелирует с выраженностью структурных изменений ПЖ, достоверно отражая степень экзокринной панкреатической недостаточности. Определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, т.к. количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; с другой стороны, может показаться, что динамическое определение может определить динамику прогрессии панкреатической недостаточности. Да, возможно, это так, однако ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это до сих пор показано не было. С другой стороны, это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как было отмечено в наших работах, при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется на-значение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки [1]).

4. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и данных лучевых методов исследования. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факто-ров, определения тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными комплаентности практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни.

Лечение ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого дуоденального соска и развитием протоковой гипертензии, методикой выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного панкреатического протока. Консервативное лечение эффекта не дает и является, по сути, симптоматическим. Наиболее часто выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, дренирование (стентирование) главного панкреатического протока и/или холедоха. К хирургическим методам также относят проведение латеральной панкреатоеюностомии у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и наличием дилатации главного панкреатического протока либо проведение дуоденумсохраняющих оперативных вмешательств в объеме резекции головки ПЖ, реже – панкреатодуоденальной резекции. При АИП, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными кортикостероидами (30–40 мг/сут) в сроки не менее 4–6 недель. За этот период времени либо становиться столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиление терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты, стентирование главного панкреатического протока, холедоха и др.).

Купирование болей является наиболее важной задачей лечения ХП и достигается при исключении употребления алкоголя, прекращении курения, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем фактом, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на панкреатическую секрецию путем инактивации холецистокининрилизинг фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина. Для блокады панкреатической секреции содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150–300 мг в течение часа. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД.

Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается будто бы в преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и минимикросферами. Действительно, в конце 70-х гг. прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования панкреатической секреции панкреатином у человека [2], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [3, 4]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови и, следовательно, появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G.Isakson и I.Ihseеще в начале 80-х гг. обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [5].

Вышеуказанные работы явились основанием для ошибочного мнения, что для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи, не задумываясь, а скорее всего, просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России энтеросолюбильные таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что неэнтеросолюбильные таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечнорастворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно – крупные таблетки (больше 2 мм в диаметре) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Энтеросолюбильная оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, еще больше задерживает нахождение таблеток в желудке, поскольку их фрагментирование возможно только при рН выше 5, а чаще 6. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи вообще не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3 и 4 соответственно), достигающей 80%.

Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности. Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6 000–10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом лечение экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ включает не только заместительную ферментную терапию в высоких дозах (100 000 ЕД липазы в сутки и более), но и специфическую нутритивную коррекцию, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с высоким содержанием жирорастворимых витаминов, т.к. даже большими дозами ферментов не всегда удается компенсировать трофологическую недостаточность у больных ХП в течение многих месяцев лечения.

Среди причин недостаточной эффективности заместительной ферментной терапии может быть и несоблюдение больными рекомендованной схемы приема препаратов. Самая частая ошибка кроется в снижении кратности приема (например, 2 раза в день), нередко больные забывают принять препарат во время еды. Вторая по частоте ошибка за счет низкой комплаентности – больной сам меняет препарат, не ориентируясь на его свойства и дозу липазы. Наиболее частая причина подобного решения – относительно высокая стоимость за упаковку одного препарата относительно другого. Нередко это происходит без консультации с врачом и может иметь нежелательные последствия – отсутствие контроля экзокринной панкреатической недостаточности и прогрессирование трофологической недостаточности.

В заключение следует отметить, что только применение более современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз, является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни больных.



Литература

1.    Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. – 2005. – №5. – С. 19–28.

2.    Ihse I., Lilja P., Lundquist I. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion by intestinal trypsin in man // Digestion – 1977. – Vol.15. – Р.303.

3.    Owyang C., Louie D., Tatum D. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion // J. Clin. Invest. – 1986. — Vol.77. – Р.2042.

4.    Slaff J.I., Jacobson D., Tillman C.R. et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion // Gastroenterology – 1984. – Vol.87. – Р.44.

5.    Isakson G., Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. – 1983. — Vol.28. – Р.97–102.

Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения см. в прикрепленном файле

АИП — аутоиммунный панкреатит

ГКС — глюкокортикостероиды

ГППЖ — главный проток поджелудочной железы

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗФТ — заместительная ферментная терапия

ИРБ — избыточный рост бактерий

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП — общий желчный проток

ПЖ — поджелудочная железа

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

ХП — хронический панкреатит

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

За последние два десятилетия наблюдается интенсивный рост интереса к проблемам заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), особенно к хроническому панкреатиту (ХП), встречающемуся чаще, чем прочая патология органа (рак, муковисцидоз и др.), и характеризующемуся лучшим прогнозом и возможностью проведения адекватной консервативной терапии и/или малоинвазивного хирургического вмешательства. Данная ситуация продиктована в первую очередь широкой распространенностью панкреатита (почти 9% в структуре заболеваемости органов пищеварения и около 0,6% в общей клинической практике; в популяции до 50 случаев на 100 тыс. населения), а также ростом заболеваемости более чем в 2 раза за последние 30 лет. При этом в России отмечен более интенсивный рост заболеваемости панкреатитом. Так, только распространенность ХП у взрослых в России за последние 20 лет увеличилась в 3 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экономической и экологической ситуации в мегаполисах, снижением качества питания и общего уровня жизни, а также с увеличением потребления алкоголя и курения, особенно за счет «бюджетного» сегмента потребляемых продуктов, характеризующихся, как правило, более низким качеством.

ХП болеют преимущественно люди среднего возраста (в среднем в возрасте 35—50 лет), при этом первичная инвалидность больных достигает 15%. Рецидивирующее течение заболевания и развитие осложнений ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и социального статуса большинства больных. Летальность после первичного установления диагноза ХП достигает 20% в течение первых 10 лет и превышает 50% через 20 лет от начала болезни, составляя в среднем 11,9%. При этом 15—20% больных ХП умирают от осложнений, связанных с приступами обострения панкреатита, другие — вследствие прогрессирующих трофологических нарушений и инфекционных осложнений.

Актуальность проблемы ХП подкрепляют результаты более десятка когортных и исследований случай—контроль, свидетельствующих о повышенном риске развития рака ПЖ на фоне персистирующего ХП. Следует подчеркнуть, что двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 4—5 раз. Анализ последних статистических данных показал, что одновременно с ростом заболеваемости ХП отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза, и это также подтверждает данную взаимосвязь.

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепсического синдрома, необходимость соблюдения диеты и пожизненного приема ферментных препаратов и гипогликемических средств.

Существенно увеличивает интерес к проблеме панкреатитов, безусловно, усложняя скрининг и стандартизацию методов лечения, многообразие этиологических форм ХП — от генетически обусловленных до инфекционных и аутоиммунных. Действительно, ХП — это большая группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией панкреоцитов и замещением их фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе с образованием кист, конкрементов, и различной степенью нарушения экзо- и эндокринной функций. Следует отметить, что морфологические изменения, развивающиеся в ПЖ при ХП, однотипны независимо от этиологии заболевания и сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора; исключение составляет только аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором имеются специфичные гистологические признаки, не исключена возможность не только обратного развития воспалительной инфильтрации, но и восстановления функциональной недостаточности ПЖ.

Интерес к ХП закономерно отражается в большом количестве исследований, результаты которых не всегда попадают на стол к практикующему врачу. При этом в России более доступны публикации обзорного плана, содержащие различные рекомендации. К сожалению, не всеми авторами корректно преподносится обзорный материал, по-разному интерпретируются результаты зарубежных исследований, а иногда наблюдается и просто неточный перевод источника. Все это в сочетании со слабой теоретической базой у ряда практикующих врачей порождают широкий спектр тактических ошибок в ведении больных ХП. Стоит отметить, что наибольшее количество ошибок касается вопросов фармакотерапии, а это резко обостряет важность проблемы ввиду отсутствия широкого спектра новых лекарственных средств для лечения ХП.

Разбирая подробно суть вопроса, следует отметить, что причиной наиболее частых ошибок ведения больных, находящих свое отражение и в оформлении первичной медицинской документации больных ХП, является банальное отсутствие классифицирования этого заболевания. Ситуация такова, что широко известные отечественные классификации, применяемые более 20 лет, уже не отражают реалии современного интенсивного развития панкреатологии. При этом обоснованные на высоком уровне с позиций доказательной медицины зарубежные классификационные системы не адаптированы для российской действительности, официально не рекомендованы на национальном уровне для практического здравоохранения, и в результате для большинства практикующих врачей недоступны. Речь в первую очередь идет о многофакторной классификационной системе M-ANNHEIM^[*] (2007), которая диктует необходимость в первую очередь установить этиологию заболевания, стадию процесса, степень выраженности функциональных нарушений и определить прогноз.

Среди авторитетных этиологических классификаций, учитывающих все многообразие причин возникновения ХП, необходимо отметить не только указанную многофакторную классификацию M-ANNHEIM (2007), но и ранее предложенную систему TIGAR-O^[**] (селективно-этиологическая классификация, 2001 г.). В обоих классификационных подходах как первоочередные выделены ранее известные факторы риска — алкоголь, и относительно недавно доказанные токсические факторы развития ХП — компоненты табачного дыма, т.е. курение. Кроме того, выделяется группа наследственных панкреатитов, дифференцированных по типу наследования — аутосомно-доминантный тип с мутацией в гене катионического трипсиногена (ген PRSS1; мутации R122H и N29I), аутосомно-рецессивный тип в генах панкреатического секреторного ингибитора трипсина (ген SPINK-1; мутации N34S, R67C и др.), а также трансмембранного регулятора кистозного фиброза (ген CFTR, включающий более 3000 мутаций, по крайней мере, 5 из которых при гетерозиготном носительстве способны привести к развитию ХП). Важно подчеркнуть, что клинической особенностью наследственных панкреатитов является раннее начало клинических проявлений, быстрое прогрессирование с развитием экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, высокий риск развития рака ПЖ.

Новым и принципиально важным для современного классификационного подхода является выделение АИП, часто ассоциирующегося с рядом иммунозависимых заболеваний (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена, идиопатический ретроперитонеальный фиброз и др.) или являющегося самостоятельной формой с селективным поражением ткани ПЖ и, что немаловажно, терминального отдела общего желчного протока (ОЖП). АИП — наиболее отличительная форма среди всех панкреатитов ввиду не только патоморфологических особенностей (выраженная лимфоплазмоцитарная клеточная инфильтрация, быстро прогрессирующий фиброз вокруг протоков ПЖ с иррегулярным их сужением), но и возможностью полного излечения с вероятным обратным развитием склеротических процессов (при своевременном адекватном лечении).

В целом в последние годы принято считать, что аутоиммунный ХП — это системное заболевание соединительной ткани, поражающее не только ПЖ, но и другие органы — билиарный тракт, кишечник, слюнные железы, легкие, почки, лимфатические узлы, а также забрюшинное пространство [2]. При этом поражение ПЖ является облигатным, в то время как вовлечение других органов может отсутствовать. Иными словами, или возможно поражение только ПЖ, или АИП может протекать с внепанкреатическими изменениями (повреждениями), одним или несколькими.

Большую и гетерогенную группу составляют обструктивные панкреатиты, возникающие вследствие органической патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК), ОЖП, ДПК, создающих затруднения оттоку секрета ПЖ. Все это само по себе или в условиях комбинации с наследственной неполноценностью механизмов, препятствующих внутрипротоковой активации ферментов, запускает процесс развития ХП. При этом лечение больных с обструктивными формами патологии, базирующееся на современных, преимущественно малоинвазивных хирургических методиках, дает хороший клинический эффект, а при своевременных диагностике и лечении эти формы характеризуются благоприятным прогнозом.

Таким образом, этиологические классификации, созданные на анализе результатов тысяч исследований и десятков тысяч описанных наблюдений, позволяют врачу приблизиться к этиотропному лечению, определить тактику лечения больного (табл. 1).

Вместе с тем полноценные алгоритмы ведения больных ХП от момента скринингового обследования до назначения поддерживающего лечения пока отсутствуют.

Нередкой ошибкой в клинической практике является недоучет того, что диагностика ХП должна базироваться на 3 основных составляющих:

— собственно постановка диагноза ХП, выявление осложнений и прогноз исходов заболевания;

— установление этиологии заболевания, при недостаточной информативности определение сроков динамических обследований, в отсутствие установленного этиологического фактора диагноз в текущий период времени необходимо трактовать как идиопатический (неясной этиологии) панкреатит; при этом проводится патогенетическое и симптоматическое лечение;

— выявление и лечение сопутствующей патологии органов пищеварения (часто) и других органов и систем (относительно редко), имитирующей и/или усугубляющей течение ХП (язвенная болезнь, патология билиарной системы, избыточный рост бактерий (ИРБ) в тонкой кишке, стеноз чревного ствола и др.).

Только учет всех трех составляющих позволяет избежать глобальных тактических ошибок в ведении больных, ценою которых может быть и его жизнь.

Частая ошибка — недоучет того, что «типичные» клинические признаки панкреатита без морфологической верификации не являются надежным диагностическим критерием ХП. Во-первых, так называемых типичных клинических признаков ХП не существует, т.е. нет строго патогномоничных симптомов. Это обусловлено многообразием этиологических форм ХП и осложнений, имеющих разную патофизиологию, а также изменением клинических проявлений с течением времени («панкреатический» тип боли меняется на «кишечный» или даже исчезает, а прогрессируют явления кишечной диспепсии за счет развития мальабсорбции). Кроме того, в среднем у 15% больных с убедительными морфологическими и клиническими признаками ХП боли отсутствуют. Во-вторых, ряд симптомов, в частности «опоясывающие боли», никакого прямого отношения к ХП не имеют, так как обусловлены вторичным нарушением моторики ободочной кишки. В-третьих, не так часто встречается ХП в отсутствие другой патологии желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (язвенной болезни, органической и/или функциональной патологии желудка, билиарного тракта, кишечника), существенно видоизменяющей жалобы пациентов. Поэтому клиническая диагностика панкреатитов очень сложна, что порождает другую ошибку — «нет специфики, нет необходимости в подробном общении с больным и в физическом его обследовании». А это не так, поскольку в руках специалиста оценка жалоб и анамнеза больного и по сей день сохраняют свою актуальность в качестве первичной скрининговой оценки.

Наиболее частыми жалобами являются боли в животе и признаки диспепсии, как правило, обусловленной экзокринной недостаточностью ПЖ (диарейный синдром, метеоризм), нередко сочетающиеся с явлениями трофологической недостаточности. Боли в животе носят весьма разнообразный характер. В первые годы от начала клинического проявления заболевания боли чаще локализуются в верхних отделах живота, больше слева (при билиарном ХП возможен эпицентр болей и в правом подреберье), часто весьма интенсивные, нередко иррадирующие в спину и характеризующиеся усилением после приема пищи (чаще через 30 мин). Клинические синдромы могут сменять друг друга, доминируя в зависимости от стадии заболевания. Так, со временем выраженность боли может стихать, тупые и ноющие боли могут сменяться коликообразными без четкой локализации, усиление их после еды становится более поздним (через 2 ч), исчезает иррадиация. Данная динамика симптомов может служить признаком прогрессирующей атрофии (фиброза) паренхимы ПЖ с развитием ее экзокринной недостаточности.

Не частой, но из года в год регулярно повторяющейся ошибкой является недоучет общего состояния больных. Действительно, для большинства пациентов с ХП характерно удовлетворительное состояние. Однако нередко у больных с тяжелой белково-энергетической недостаточностью (квашиоркор, маразм, смешанная форма), с выраженным болевым абдоминальным синдромом и/или тяжелым течением панкреатогенного сахарного диабета общее состояние может быть среднетяжелым и даже тяжелым.

Как известно, данные дополнительных методов исследования характеризуются большей диагностической ценностью для выявления ХП, однако и здесь часто допускаются следующие ошибки.

1. При помощи методик визуализации обнаруживают неравномерность контуров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы (за исключением аутоиммунного ХП), изменение размеров ПЖ, кисты, кальцификацию паренхимы и конкременты в протоковой системе, дилатацию и стриктуры протоков ПЖ. Комбинация УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) вполне достаточна для выявления указанных признаков ХП. Прочие методы визуализации (магнитно-резонансная томография; магнитно-резонансная холангиопанкреатография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) чаще используются для уточнения диагноза и/или установления этиологии заболевания. «Диффузные изменения» в ПЖ при проведении УЗИ не являются веским аргументом для установления диагноза ХП. В то же время минимальные признаки ХП по данным визуализирующих исследований в сочетании с условно типичной клинической картиной для ранней стадии ХП и наличием типичных для ХП лабораторных данных позволяют предполагать так называемый панкреатит минимальных изменений, что обусловливает необходимость динамического наблюдения за больным для окончательной верификации диагноза.

2. Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в сыворотке крови и моче (амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др.) носит вспомогательный характер, поскольку данные тесты обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Относительно большей диагностической ценностью обладает метод определения эластазы в сыворотке крови, особенно на поздних стадиях ХП, когда значительно снижен объем функционирующей паренхимы ПЖ и процессы фиброза и атрофии преобладают над цитолизом панкреатитов. Диагностическая точность методики существенно возрастает, если уровень подъема ферментов ПЖ превышает верхнюю границу нормы в 3—5 раз или при сочетанном повышении активности двух ферментов (например, изоамилазы и липазы). Поэтому ошибочным является мнение, что отсутствие гиперферментемии ПЖ исключает приступ острого панкреатита, а даже умеренное повышение, например амилазы мочи, — есть признак обострения заболевания. Даже тяжелейшие панкреонекрозы могут протекать без высокой гиперферментемии, а для умеренного повышения активности амилазы мочи существуют десятки причин, включая патологию слюнных желез, кишечника, почек.

3. Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания. Однако ежегодно появляются все новые работы, описывающие новые генетические изменения у больных ХП.

4. Методы изучения экзокринной функции ПЖ:

— зондовые (стандартный секретинпанкреозиминовый тест и тест Лунда);

— беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ (NBT-PABA-тест; панкреатолауриловый и йодолиполовый тесты, дыхательные тесты с использованием ¹⁴С-триолеина или ¹³С-триоктаноина и др.);

— тесты на недорасщепленные и не всосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма, содержание жира в кале);

— оценка содержания ферментов ПЖ (эластазы, липазы, химотрипсина) в кале. Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом (эластазный тест) является стандартным методом исследования функции ПЖ, поскольку эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ и почти не разрушается при прохождении через ЖКТ, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов. Исследование эластазы кала характеризуется наилучшим соотношением цены и диагностической точности в отсутствии инвазивности метода. Доступность его в России как для научного, так и для широкого повседневного использования привела с формированию ряда ошибочных мнений. Нередки заблуждения, что данный тест целесообразно использовать в динамике, для определения эффективности того или иного вида фармакологического воздействия на ПЖ, например: «если концентрация эластазы в кале снижается, то это свидетельствует об ингибировании секреции ПЖ». Или, напротив, отсутствие динамики трактуется как «недостаточная эффективность терапии». На самом деле эластаза кала и только в случае, если материал собран правильно, четко коррелирует с выраженностью структурных изменений ПЖ, достоверно отражая степень экзокринной недостаточности ПЖ. Поэтому, для повседневной работы с этим тестом необходимо знать несколько важнейших правил:

— диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным (низким уровнями эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном росте бактерий (ИРБ) в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной недостаточности ПЖ (что четко просматривается в известных рекомендациях американской и немецкой гастроэнтерологических ассоциаций) имеет смысл после редукции/минимизации основных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами (мини-микросферы/микротаблетки);

— ориентирование на конкретные результаты теста значимо только при наличии 3 возможных вариантов:

— эластаза более 200 мкг/г — нет первичной (истинной, за счет снижения выработки самой ПЖ ферментов до уровня 5—10% от физиологической нормы) недостаточности ПЖ;

— эластаза менее 200 мкг/г — первичная экзокринная недостаточность (0—100 мкг/г тяжелая; 101—200 мкг/г средняя или легкая). При уровне эластазы менее 200 мкг/г в отсутствие диареи и ярких клинических признаков синдрома ИРБ в тонкой кишке, т. е. при высоко вероятном наличии первичной экзокринной недостаточности ПЖ, имеется показание к пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозовой заместительной ферментной терапии (ЗФТ);

— определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, так как количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; в то же время может показаться, что повторное определение позволяет проследить динамику прогрессирования недостаточности ПЖ. Да, возможно, это так, однако до сих пор ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это не показано, но это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная ЗФТ современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как отмечено в наших работах при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки [3]).

5. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии — КТ), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и результатов лучевых исследований. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и клинически значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факторов и тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными схемы назначенного лечения практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни.

Терапия ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого сосочка ДПК и развитием протоковой гипертензии, методом выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного протока ПЖ (ГППЖ); консервативное лечение эффекта не дает и является по сути симптоматическим. Наиболее часто выполняются эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дренирование (стентирование) ГППЖ и/или ОЖП. К хирургическим методам также относят латеральную панкреатоеюностомию у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и дилатацией главного протока ПЖ либо проведение хирургических вмешательств, сохраняющих ДПК, в объеме резекции головки ПЖ, реже — панкреатодуоденальной резекции. При аутоиммунном панкреатите, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными глюкокортикостероидами — ГКС (30—40 мг/сут) на протяжении не менее 4—6 нед. За этот период либо становиться столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиление терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты—УДХК, стентирование ГППЖ, ОЖП и др.; см. табл. 1).

Купирование болей — наиболее важная задача лечения больных ХП, которая достигается при прекращении курения, исключении употребления алкоголя, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ. Механизм действия заключается в инактивации холецистокинин-рилизинг- фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина — одного из основных стимуляторов секреции ПЖ. Для блокады секреции ПЖ содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150—300 мг в течение 1 ч. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД.

Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается в якобы преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и мини-микросферами. Исходя из известных исторических фактов, в конце 70-х годов прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования секреции ПЖ панкреатином у человека [4], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [5—8]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови, и, следовательно, к появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G. Isakson и I. Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [9]. Авторы по данным двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования сообщили, что на фоне приема таблеток безоболочечного панкреатина с высоким содержанием протеаз у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30%. При этом у 15 из 19 больных отмечено уменьшение числа болевых приступов [9]. Однако следует отметить, что данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной недостаточностью ПЖ. Подобные результаты при использовании безоболочечных таблеток панкреатина получены и в другом двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследования [8]. В этих работах большинство больных, ответивших на лечение ферментами, составляли женщины с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно мужчины с алкогольным ХП. Как известно, алкогольный ХП в отличие от панкреатита других этиологических форм (за исключением наследственного) сопровождается образованием в протоковой системе ПЖ белковых пробок (на ранней стадии) и конкрементов (на поздней стадии). Выраженный вирсунголитиаз сопровождается дилатацией протоковой системы ПЖ и интенсивной панкреатической болью. У таких больных купировать болевой синдром при монотерапии ферментами невозможно, чем и объясняется эффективность панкреатина преимущественно у женщин.

Перечисленные работы послужили основанием для ошибочного мнения, согласно которому для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи не задумываясь, а скорее всего просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России кишечно-растворимые таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что некишечно-растворимые таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечно-растворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно, что крупные таблетки (диаметром больше 2 мм) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Кишечно-растворимая оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, способствует еще более длительному нахождению их в желудке, поскольку фрагментирование таблеток возможно только при рН выше 5,0, а чаще 6,0. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3,0 и 4,0 соответственно), достигающей 80%.

Таким образом, отсутствие безоболочечных препаратов панкреатина в России, доказательной базы по эффективности таблетированных кишечно-растворимых препаратов в купировании боли при ХП, отсутствие целесообразности их применения с учетом особенностей физиологии человека ставят перед практикующим врачом серьезный вопрос — что назначать больным с панкреатическими болями? Другой, закономерно возникающий вопрос, — как можно говорить о неэффективности и нецелесообразности использования таблеток панкреатина, если в практической работе мы видим эффект?

Ответ на первый вопрос напрашивается сам собой: если в XXI веке мы ориентируемся на доказательную медицину, то обязаны использовать препараты, эффективность которых хотя бы частично доказана в контролируемых исследованиях, т.е. ферментные препараты четвертого поколения (мини-микросферы или микротаблетки), поскольку некишечно-растворимые таблетированные препараты в России недоступны. Что касается второго вопроса, то личный опыт врача является слабым аргументом по сравнению с контролируемыми исследованиями (5-й и 2-й уровни доказательности данных соответственно). Кроме того, традиционное ведение таких больных в России включает диетотерапию, дополнительное использование миотропных спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных, обезболивающих и психотропных препаратов. Больных, страдающих болевой формой панкреатита и получающих монотерапию ферментами, практически нет.

Как можно оценить эффект таблеток панкреатина при комплексном лечении?

Безусловно, мы имеем несколько простых сравнительных и описательных отечественных (за рубежом таковых нет) исследований, не способных конкурировать по уровню доказательности, в которых показана эффективность кишечно-растворимых таблеток купировать боль. С позиций физиологии пищеварения и фармакокинетики кишечно-растворимых таблеток эти препараты в результате длительного нахождения в желудке с частичной (до 80%) инактивацией активных компонентов попадают в ДПК во внепищеварительную фазу. Там трипсин способен разрушать рилизинг-пептиды и уменьшать секрецию ПЖ в межпищеварительный период. Таким образом, на усиление секреторного напряжения ПЖ и классическое усиление болей после приема пищи у больных ХП таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, не могут повлиять. Длительность нахождения крупных таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, в желудке неизвестна, но ни как ни раньше, чем наступит III фаза межпищеварительной моторики желудка, очищающей желудок от остатков пищи^[***].

Приблизительно период их фрагментации и эвакуации у ряда больных, придерживающихся рекомендаций частого дробного питания, равен промежуткам между приемами пищи. Другими словами, панкреатин из таблеток, принятых во время завтрака, попадает в ДПК только перед полдником. Данная гипотеза пока не имеет доказательной базы, однако существуют косвенные подтверждения и они основываются на физиологии эвакуаторной активности желудка в межпищеварительный период.

Так, в недавнем пилотном исследовании панкреатин четвертого поколения применялся за 20 мин до еды (а не во время еды!) с хорошим эффектом в отношении купирования боли по сравнению с традиционным приемом [10]. Исходя из патофизиологии ХП и фармакокинетики мини-микросфер, пик разрушения кишечно-растворимой оболочки которых отмечается при рН 6,0, препарат, принимаемый до еды, частично успевает попасть в проксимальные отделы ДПК в III фазу межпищеварительной желудочной моторики, до начала сброса из него кислого содержимого после приема пищи, т.е. при близких к нейтральным значениям рН. Это способствует разрушению кишечно-растворимых оболочек микросфер, активации трипсина в проксимальной части ДПК и разрушению рилизинг-пептидов.

Исследования, выполненные в последние годы, показали высокую эффективность микрокапсулированных кишечно-растворимых препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз при лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Так, по данным В.Т. Ивашкина и соавт. [11], прием микросферического панкреатина у больных ХП приводил к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

Таким образом, ошибочное мнение о целесообразности применения кишечно-растворимых таблеток у больных ХП для купирования боли, мягко говоря, несостоятелен.

Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности (табл. 2).

Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом ведущие отечественные и зарубежные работы по панкреатологии свидетельствуют о том, что терапия экзокринной недостаточности ПЖ включает не только ЗФТ, но и специфическую трофологическую коррекцию, которая складывается из рекомендаций общего характера: высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с достаточным содержанием жирорастворимых витаминов.

Ошибочное мнение о предпочтении выбора препарата для ЗФТ в последние годы практически развеяно — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов четвертого поколения (кишечно-растворимые мини-микросферы, микротаблетки, микропеллеты). Однако опыт общения с практикующими врачами подтверждает неутешительный факт — таблетки панкреатина различных производителей в России продолжают рекомендовать, и что особенно печально назначают порой не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Как уже отмечалось, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в ДПК одновременно с химусом^[****] и практически не принимают участия в гидролизе. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность, является низкое содержание липазы в 1 таблетке, что определяет необходимость применения не менее 5—7 таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза выше еще как минимум в 2 раза. Поэтому только современные полиферментные препараты с активностью 10 000 ЕД липазы и более способны полностью заменить экзокринную функцию ПЖ и при ХП с внешнесекреторной недостаточностью. Их назначают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным диеты. При выборе дозы панкреатина необходимо руководствоваться данными активности эластазы кала, о чем упоминалось выше. Коррекция дозы осуществляется по клиническим данным (купирование диареи и стеатореи, метеоризма, стабилизация и увеличение массы тела), лаборато

ться при избыточном росте бактерий (ИРБ) в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной недостаточности ПЖ (что четко просматривается в известных рекомендациях американской и немецкой гастроэнтерологических ассоциаций) имеет смысл после редукции/минимизации основных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами (мини-микросферы/микротаблетки);

— ориентирование на конкретные результаты теста значимо только при наличии 3 возможных вариантов:

— эластаза более 200 мкг/г — нет первичной (истинной, за счет снижения выработки самой ПЖ ферментов до уровня 5—10% от физиологической нормы) недостаточности ПЖ;

— эластаза менее 200 мкг/г — первичная экзокринная недостаточность (0—100 мкг/г тяжелая; 101—200 мкг/г средняя или легкая). При уровне эластазы менее 200 мкг/г в отсутствие диареи и ярких клинических признаков синдрома ИРБ в тонкой кишке, т. е. при высоко вероятном наличии первичной экзокринной недостаточности ПЖ, имеется показание к пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозовой заместительной ферментной терапии (ЗФТ);

— определять уровень эластазы в динамике практически не имеет смысла, так как количество оставшихся, функционально готовых клеток ПЖ к секреции не может увеличиться; в то же время может показаться, что повторное определение позволяет проследить динамику прогрессирования недостаточности ПЖ. Да, возможно, это так, однако до сих пор ни в одной известной нам работе с достаточным уровнем доказательности это не показано, но это ровным счетом ничего не меняет. Больному показана пожизненная ЗФТ современными препаратами панкреатина, а уровень эластазы дает только ориентировочные представления о том, в какой минимально эффективной дозе может «работать» препарат (как отмечено в наших работах при уровне эластазы менее 100 мкг/г требуется назначение галенического панкреатина с содержанием не менее 150 000 ЕД липазы в сутки [3]).

5. Многие врачи не знают, что существует возможность проведения прижизненной биопсии ПЖ, которая выполняется только под контролем методик визуализации (трансабдоминального и эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии — КТ), а также при расхождении клинико-лабораторных данных и результатов лучевых исследований. Биопсия ПЖ проводится в обязательном порядке при подозрении на АИП или опухоль ПЖ.

Знание основных подходов к верификации диагноза позволяет избежать серьезных тактических ошибок и клинически значимых нежелательных явлений. Успех лечения больных ХП напрямую зависит от своевременной диагностики собственно ХП, его осложнений и исходов, выявления этиологической формы заболевания, определения триггерных факторов и тяжести течения и прогноза. При соблюдении больными схемы назначенного лечения практически во всех случаях достигается улучшение качества жизни.

Терапия ХП прежде всего заключается в оценке возможностей этиотропного и патогенетического купирования болевого синдрома, коррекции экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ; предотвращении рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе. Так, при обструктивных панкреатитах, вызванных, например, аденомой большого сосочка ДПК и развитием протоковой гипертензии, методом выбора является хирургическая (эндоскопическая) декомпрессия главного протока ПЖ (ГППЖ); консервативное лечение эффекта не дает и является по сути симптоматическим. Наиболее часто выполняются эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дренирование (стентирование) ГППЖ и/или ОЖП. К хирургическим методам также относят латеральную панкреатоеюностомию у больных с резистентным к фармакотерапии болевым абдоминальным синдромом и дилатацией главного протока ПЖ либо проведение хирургических вмешательств, сохраняющих ДПК, в объеме резекции головки ПЖ, реже — панкреатодуоденальной резекции. При аутоиммунном панкреатите, напротив, методикой выбора является монотерапия пероральными глюкокортикостероидами — ГКС (30—40 мг/сут) на протяжении не менее 4—6 нед. За этот период либо становиться столь очевидной положительная динамика, что подтверждает диагноз и правильность тактики, либо мы получаем достаточно информации для принятия другого решения (усиление терапии азатиоприном, препаратами урсодеоксихолевой кислоты—УДХК, стентирование ГППЖ, ОЖП и др.; см. табл. 1).

Купирование болей — наиболее важная задача лечения больных ХП, которая достигается при прекращении курения, исключении употребления алкоголя, использовании методики лечебного питания, применении фармакотерапии (ферментные препараты, блокаторы желудочной секреции, анальгетики и спазмолитики). Эффективность препаратов панкреатина объясняется тем, что трипсин, входящий в состав панкреатина, оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ. Механизм действия заключается в инактивации холецистокинин-рилизинг- фактора с последующим снижением экспрессии холецистокинина — одного из основных стимуляторов секреции ПЖ. Для блокады секреции ПЖ содержание трипсина в просвете ДПК должно составлять 150—300 мг в течение 1 ч. Содержание липазы, играющей не менее важную роль в ингибировании секреции ПЖ, для обеспечения гидролиза нейтрального жира должно быть не менее 20 000 ЕД.

Очередная ошибка в контексте проблемы купирования панкреатической боли у больных ХП препаратами панкреатина заключается в якобы преимуществе таблетированных препаратов над современными микротаблетками и мини-микросферами. Исходя из известных исторических фактов, в конце 70-х годов прошлого века был описан механизм обратной связи блокирования секреции ПЖ панкреатином у человека [4], а спустя десятилетие несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [5—8]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями холецистокинина в плазме крови, и, следовательно, к появлению или усугублению болевого абдоминального синдрома. Таким образом, открытие механизма отрицательной обратной связи позволило G. Isakson и I. Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи [9]. Авторы по данным двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования сообщили, что на фоне приема таблеток безоболочечного панкреатина с высоким содержанием протеаз у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30%. При этом у 15 из 19 больных отмечено уменьшение числа болевых приступов [9]. Однако следует отметить, что данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной недостаточностью ПЖ. Подобные результаты при использовании безоболочечных таблеток панкреатина получены и в другом двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследования [8]. В этих работах большинство больных, ответивших на лечение ферментами, составляли женщины с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно мужчины с алкогольным ХП. Как известно, алкогольный ХП в отличие от панкреатита других этиологических форм (за исключением наследственного) сопровождается образованием в протоковой системе ПЖ белковых пробок (на ранней стадии) и конкрементов (на поздней стадии). Выраженный вирсунголитиаз сопровождается дилатацией протоковой системы ПЖ и интенсивной панкреатической болью. У таких больных купировать болевой синдром при монотерапии ферментами невозможно, чем и объясняется эффективность панкреатина преимущественно у женщин.

Перечисленные работы послужили основанием для ошибочного мнения, согласно которому для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина. При этом авторы мифической идеи не задумываясь, а скорее всего просто не зная, экстраполируют полученные 30 лет назад весьма скромные и не без дефектов дизайна данные об эффективности безоболочечного панкреатина на «современные» для России кишечно-растворимые таблетки панкреатина. В первую очередь следует отметить, что некишечно-растворимые таблетированные препараты панкреатина не представлены на фармакологическом рынке в России и поэтому недоступны, а какой-либо доказательной базы по кишечно-растворимым таблеткам нет в принципе.

Если опираться на экспериментальные исследования, показавшие зависимость размера частиц от скорости их эвакуации из желудка, особенно одновременно с пищей, то становится понятно, что крупные таблетки (диаметром больше 2 мм) через пилорический канал проходят достаточно медленно, чаще не проходят целиком вовсе. Большая часть из них разрушается и только в виде фрагментов проходит в ДПК. Кишечно-растворимая оболочка, покрывающая таблетки крупного размера, способствует еще более длительному нахождению их в желудке, поскольку фрагментирование таблеток возможно только при рН выше 5,0, а чаще 6,0. В этих условиях говорить об одновременной эвакуации таблеток и пищи не приходится. Задержка таблеток в желудке, позднее их фрагментирование способствуют частичной инактивации компонентов препарата (панкреатические липаза и протеазы необратимо инактивируются при рН ниже 3,0 и 4,0 соответственно), достигающей 80%.

Таким образом, отсутствие безоболочечных препаратов панкреатина в России, доказательной базы по эффективности таблетированных кишечно-растворимых препаратов в купировании боли при ХП, отсутствие целесообразности их применения с учетом особенностей физиологии человека ставят перед практикующим врачом серьезный вопрос — что назначать больным с панкреатическими болями? Другой, закономерно возникающий вопрос, — как можно говорить о неэффективности и нецелесообразности использования таблеток панкреатина, если в практической работе мы видим эффект?

Ответ на первый вопрос напрашивается сам собой: если в XXI веке мы ориентируемся на доказательную медицину, то обязаны использовать препараты, эффективность которых хотя бы частично доказана в контролируемых исследованиях, т.е. ферментные препараты четвертого поколения (мини-микросферы или микротаблетки), поскольку некишечно-растворимые таблетированные препараты в России недоступны. Что касается второго вопроса, то личный опыт врача является слабым аргументом по сравнению с контролируемыми исследованиями (5-й и 2-й уровни доказательности данных соответственно). Кроме того, традиционное ведение таких больных в России включает диетотерапию, дополнительное использование миотропных спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных, обезболивающих и психотропных препаратов. Больных, страдающих болевой формой панкреатита и получающих монотерапию ферментами, практически нет.

Как можно оценить эффект таблеток панкреатина при комплексном лечении?

Безусловно, мы имеем несколько простых сравнительных и описательных отечественных (за рубежом таковых нет) исследований, не способных конкурировать по уровню доказательности, в которых показана эффективность кишечно-растворимых таблеток купировать боль. С позиций физиологии пищеварения и фармакокинетики кишечно-растворимых таблеток эти препараты в результате длительного нахождения в желудке с частичной (до 80%) инактивацией активных компонентов попадают в ДПК во внепищеварительную фазу. Там трипсин способен разрушать рилизинг-пептиды и уменьшать секрецию ПЖ в межпищеварительный период. Таким образом, на усиление секреторного напряжения ПЖ и классическое усиление болей после приема пищи у больных ХП таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, не могут повлиять. Длительность нахождения крупных таблеток, покрытых кишечно-растворимой оболочкой, в желудке неизвестна, но ни как ни раньше, чем наступит III фаза межпищеварительной моторики желудка, очищающей желудок от остатков пищи^[***].

Приблизительно период их фрагментации и эвакуации у ряда больных, придерживающихся рекомендаций частого дробного питания, равен промежуткам между приемами пищи. Другими словами, панкреатин из таблеток, принятых во время завтрака, попадает в ДПК только перед полдником. Данная гипотеза пока не имеет доказательной базы, однако существуют косвенные подтверждения и они основываются на физиологии эвакуаторной активности желудка в межпищеварительный период.

Так, в недавнем пилотном исследовании панкреатин четвертого поколения применялся за 20 мин до еды (а не во время еды!) с хорошим эффектом в отношении купирования боли по сравнению с традиционным приемом [10]. Исходя из патофизиологии ХП и фармакокинетики мини-микросфер, пик разрушения кишечно-растворимой оболочки которых отмечается при рН 6,0, препарат, принимаемый до еды, частично успевает попасть в проксимальные отделы ДПК в III фазу межпищеварительной желудочной моторики, до начала сброса из него кислого содержимого после приема пищи, т.е. при близких к нейтральным значениям рН. Это способствует разрушению кишечно-растворимых оболочек микросфер, активации трипсина в проксимальной части ДПК и разрушению рилизинг-пептидов.

Исследования, выполненные в последние годы, показали высокую эффективность микрокапсулированных кишечно-растворимых препаратов панкреатина с высоким содержанием протеаз при лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Так, по данным В.Т. Ивашкина и соавт. [11], прием микросферического панкреатина у больных ХП приводил к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

Таким образом, ошибочное мнение о целесообразности применения кишечно-растворимых таблеток у больных ХП для купирования боли, мягко говоря, несостоятелен.

Наибольшее количество ошибок и неудач касается вопросов лечения внешнесекреторной недостаточности (табл. 2).

Наиболее частая ошибка заключается в мнении о достаточном назначении любого препарата панкреатина в дозах 6000—10 000 ЕД липазы на прием пищи. При этом ведущие отечественные и зарубежные работы по панкреатологии свидетельствуют о том, что терапия экзокринной недостаточности ПЖ включает не только ЗФТ, но и специфическую трофологическую коррекцию, которая складывается из рекомендаций общего характера: высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл, антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы с достаточным содержанием жирорастворимых витаминов.

Ошибочное мнение о предпочтении выбора препарата для ЗФТ в последние годы практически развеяно — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов четвертого поколения (кишечно-растворимые мини-микросферы, микротаблетки, микропеллеты). Однако опыт общения с практикующими врачами подтверждает неутешительный факт — таблетки панкреатина различных производителей в России продолжают рекомендовать, и что особенно печально назначают порой не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Как уже отмечалось, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в ДПК одновременно с химусом^[****] и практически не принимают участия в гидролизе. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность, является низкое содержание липазы в 1 таблетке, что определяет необходимость применения не менее 5—7 таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза выше еще как минимум в 2 раза. Поэтому только современные полиферментные препараты с активностью 10 000 ЕД липазы и более способны полностью заменить экзокринную функцию ПЖ и при ХП с внешнесекреторной недостаточностью. Их назначают пожизненно, однако вариабельность дозы зависит от соблюдения больным диеты. При выборе дозы панкреатина необходимо руководствоваться данными активности эластазы кала, о чем упоминалось выше. Коррекция дозы осуществляется по клиническим данным (купирование диареи и стеатореи, метеоризма, стабилизация и увеличение массы тела), лабораторным данным (снижение содержания жира в кале, уменьшение объема каловых масс, исчезновение нейтрального жира при микроскопии), результатам дыхательных изотопных исследований с меченными триглицеридами или крахмалом.

Тенденция развития фармацевтического рынка панкреатина в России напоминает таковую в Западной Европе, где уже многие годы существуют только галенические формы панкреатина (микротаблетки, мини-микросферы, микропеллеты) в кишечно-растворимой оболочке. Эти препараты несколько различаются между собой по ряду фармакокинетических показателей — скорости эвакуации из желудка, площади контакта с химусом, рН высвобождения ферментов, при этом практически не различаются по стоимости за 1000 ЕД липазы и клинической эффективности. «Практически не различаются по эффективности» — это значит, что все они высокоэффективны, а сравнительных исследований до сих пор не проведено. Одна из причин этого — подтверждаемые исследованиями факты, что чем меньше размер микрочастицы панкреатина, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, тем лучше сегрегация, своевременность пассажа и больше площадь контакта с химусом. Поэтому результаты подобных исследований можно прогнозировать заранее, но окончательный ответ на вопрос: «что лучше выбрать?» — дадут только они.

Среди причин недостаточной эффективности ЗФТ может быть и несоблюдение больными рекомендованной схемы приема препаратов. Самая частая ошибка кроется в снижении кратности приема (например, 2 раза в день), нередко больные забывают принять препарат во время еды. Вторая по частоте ошибка — больной сам меняет препарат, не ориентируясь на его свойства и дозу липазы. Наиболее частая причина подобного решения — относительно высокая стоимость упаковки одного препарата относительно другого. Нередко такая замена происходит без консультации с врачом и может иметь нежелательные последствия — отсутствие контроля экзокринной недостаточности ПЖ и прогрессирование трофологической недостаточности.

В заключении следует отметить, что только применение более современных препаратов, сочетающих в себе кислотоустойчивость, одновременный с химусом пилородуоденальный транзит, быструю активацию, высокое содержание протеаз является залогом успешного лечения и улучшения качества жизни больных. Всеми проведенными исследованиями, опубликованными до настоящего времени, доказано, что наибольшей эффективностью при лечении недостаточности ПЖ характеризую

тся только препараты четвертого поколения, и это в значительной степени определяет целесообразность использования именно таких лекарственных средств для купирования двух важнейших синдромов ХП — экзокринной недостаточности ПЖ и болевого абдоминального синдрома.

Схематически алгоритм современного ведения больного ХП, учитывающий системный взгляд на проблему, диагностический кластер, и принципы современной терапии заболевания, представлены в табл. 3.

^[*]M-ANNHEIM — аббревиатура от: Multiple (многофакторная), Alcohol (алкоголь), Nicotine (курение), Nutrition (факторы питания), Heredity (наследственность), Efferent pancreatic duct factors (факторы, влияющие на отток секрета ПЖ (обструкция)), Immunological factors (иммунологические факторы), Miscellaneus and Metabolic factors (различные другие и метаболические факторы). Критерии предложены группой ученых Медицинского факультета Маннгейма, университета Хейдельберга; Маннгейм, Германия [1].

^[**]TIGAR-O — аббревиатура от: Toxic and Metabolic (токсические и метаболические факторы, включая курение), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis associated chronic pancreatitis (рецидивирующий ХП, в том числе протекающий с тяжелыми приступами острого панкреатита), Obstructive (обструктивный).

^[***]Именно в эту фазу и проходят через открытый привратник крупные непереваренные фрагменты пищи, в том числе кишечнорастворимые таблетированные препараты, если они приняты до приема пищи. Крупные же кишечно-растворимые таблетки, принятые во время приема пищи, будут эвакуированы только в данную фазу.

^[****]Пилорический отдел желудка обеспечивает физиологическую роль своеобразного сита, который регулирует качество механически обработанной в желудке пищи, контролируя во время пищеварения допустимый размер частиц химуса, эвакуируемого в ДПК [12]. Для выполнения этой непростой задачи невральные и гладкомышечные структуры привратника обладают уникальными характеристиками, которые отличают его от окружающих структур желудка [13].

Острый панкреатит – это опасная патология, которая несет угрозу жизни. Болезнь развивается на фоне обострения поджелудочной железы. При приступе отмечается сильный болевой синдром. Его не всегда можно снять медикаментозными препаратами, поэтому требуется проведение срочного хирургического лечения.

Причины

Развитие острого панкреатита может быть связано с инфекционными и неинфекционными факторами. Болезнь может возникать на фоне вирусной инфекции. В частности, риски поражения поджелудочной железы воспалительного характера увеличиваются при туберкулезе, кори, гепатите.

Распространенными неинфекционными причинами развития острого панкреатита является злоупотребление алкоголем и неправильный рацион питания. К провоцирующим факторам относятся жирные и острые продукты, а также переедание в целом. Кроме того болезнь часто возникает при приеме лекарств, оказывающих токсическое воздействие на орган пищеварительной системы.

К другим причинам, которые выживают острый панкреатит, относят следующее:

Воспалительные процессы в пищеварительной системе.

Операции на поджелудочной железе или других органах, расположенных рядом с ней.

Симптомы

Острый панкреатит симптомы имеет ярко выраженные. На фоне их проявлении состояние пациента всегда резко ухудшается. Всегда наблюдается сильная боль, которая усиливается в положении лежа на спине и после приема пищи.

Постоянные опоясывающие болевые ощущения локализуются в эпигастрии или левом подреберье. Иногда они иррадиируют под левую лопатку. Дополнительно может возникать тошнота и другие диспепсические проявления. В тяжелых случаях наблюдают непрекращающуюся рвоту желчью, которая не приносит облегчения. Также повышается температура тела.

Диагностика

В связи с яркими и выраженными симптомами острый панкреатит легко диагностировать. Лечение всегда назначают индивидуально с учетом формы заболевания и состояния пациента. Для исключения осложнений важно своевременно провести лабораторные и инструментальные обследования. Это позволит получить все необходимые данные для оценки состояния поджелудочной железы.

При остром панкреатите всегда проводят:

Общий анализ крови и мочи, показатели которого позволят оценить общее состояние пациента.

Мультиспиральную компьютерную томографию, с помощью которой можно определить степень тяжести болезни.

УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния органов, расположенных рядом с поджелудочной железой

Для того чтобы точно подобрать методы лечения назначают биохимические анализы мочи и крови. Также при необходимости может быть расширен перечень инструментальных исследований с целью обнаружения новообразований, абсцессов и пр.

Степени тяжести

Острый панкреатит, лечение которого очень сложное, может протекать в различных формах. Классифицируют заболевание в зависимости от степени тяжести:

Легкая форма характеризуется тем, что орган продолжает функционировать с минимальной недостаточностью. В этом случае при проведении инструментальных обследований обнаруживают незначительную отечность.

Средняя форма вызывает осложнения некротического характера. На фоне недостаточности органа, возникают сбои в работе других систем в организме человека.

Тяжелая форма характеризуется разрушением сильным воспалительный процессом, который часто приводит к гнойному инфицированному некрозу тканей. При этом могут повреждаться рядом находящиеся органы.

Лечение

При развитии острого панкреатита в легкой форме лечение можно проводить в домашних условиях. Но при этом врач должен обязательно контролировать процесс. Во всех других случаях показано лечение заболевания в стационаре. При этом показан строгий постельный режим. Главная цель терапии – восстановление функций поджелудочной железы и исключение опасных осложнений.

Если пациент не находится в критическом состоянии, то обязательно проводится медикаментозная терапия. При этом используются следующие виды препаратов:

Анальгетики для обезболивания.

Миотропные спазмолитики для снятия спазмов гладкой мускулатуры.

Антибиотики при фиксации присоединения вторичной инфекции. Как правило, назначают лекарственные средства широкого спектра действия в больших дозах.

Все препараты указанных групп сейчас можно приобрести в аптеках. При этом купить лекарственные средства можно по доступной цене. При необходимости можно заказать их доставку по указанному адресу.

Поможет снять сильный болевой синдром новокаиновая блокада. Но перед ее проведением следует исключить у пациента аллергические реакции на новокаин. Также при лечении для улучшения состояния прикладывают лед на живот в зоне расположения поджелудочной железы. Показан для повышения эффективности терапии голод. Проводятся также для ускорения стабилизации состояния дезинтоксикационные процедуры, в частности инфузиий солевых и белковых растворов.

Если медикаментозная терапия не дала устойчивого положительного результата, то требуется проведение хирургического лечения. Без него не обойтись и в случае развития болезни в третьей форме. В процессе хирургического вмешательства прочищают гнойные участков и удаляют мертвые ткани поджелудочной железы.

Сейчас широко используются лапароскопические методы, характеризующиеся малой травматичностью. Они гарантируют быстрое восстановление пациентов после операции и минимизируют риски возникновения осложнений. Все виды операций на поджелудочной железе предусматривают использование общей анестезии. Прогноз лечения острого панкреатита зависит от степени тяжести болезни и общего состояния организма человека.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

© 2022. Интернет-аптека AptStore. Все права защищены
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Неотложные состояния. Острый панкреатит

Как поставить диагноз? Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента? Можно ли остановить рост заболеваемости? Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы.

Как поставить диагноз?
Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента?
Можно ли остановить рост заболеваемости?

Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы. Специфическая терапия практически отсутствует; проявления чрезвычайно разнообразны и поставить диагноз трудно даже с помощью лабораторных тестов. Ему сопутствует целый ряд осложнений, угрожающих жизни, а клиническое течение и исход непредсказуемы.

В основу данной статьи легли новые рекомендации Британского гастроэнтерологического общества, касающиеся ведения больных острым панкреатитом. Больным, незнакомым с симптомами и возможными серьезными последствиями этого заболевания, полезно обратиться к буклету, выпущенному группой поддержки больных панкреатитом [1].

• Определение, заболеваемость и исход

На Международном симпозиуме, проходившем в Атланте в 1972 году [2], предложено такое определение острого панкреатита: «острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой, и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем». Объективно заболевание подтверждается «повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови или моче». Более точной является классификация осложнений, на которой строится сравнительный анализ и научные исследования (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая классификация, предложенная Международным симпозиумом в Атланте [1]

• Нарушение функции одной органной системы
• Сердечно-сосудистая нестабильность (устойчивая гипотензия)
• Дыхательная дисфункция (легочный дистресс-синдром взрослых)

• Диссеминированная коагулопатия

• Метаболические нарушения (например, гипокальциемия)
• Желудочно-кишечные нарушения (в основном кровотечение)
• Множественные нарушения функций органных систем
• Положительные критерии Ренсона, Глазго* или Апаш-II

• Некроз поджелудочной железы: область (области) уплотнения и гнойного воспаления в ткани поджелудочной железы
• Абсцесс поджелудочной железы**: хорошо отграниченный жидкий гной
• Острая псевдокиста**: накопление панкреатического сока, отграниченного зрелой стенкой

Различные диагностические критерии делают недостоверными показатели заболеваемости. Однако установлено, что частота его в молодом возрасте среди городского населения существенно коррелирует со злоупотреблением алкоголя, а у пожилых сельских жителей — с желчнокаменной болезнью.

По статистике в Великобритании ежегодно острым панкреатитом заболевают 200 из миллиона человек, около 1500 умирают. В среднем врач общей практики сталкивается с вновь заболевшим один раз в три-четыре года. За последние полвека заболеваемость росла синхронно с увеличением потребления алкоголя. В это время госпитальная смертность оставалась в пределах 10%, общая достигала 20%, учитывая случаи посмертной диагностики.

Большинство приступов ограничивается поражением только поджелудочной железы, тогда как в остальных развиваются осложнения, угрожающие жизни или приводящие к смертельному исходу. Обычно это рано развивающаяся органная недостаточность, сопровождающаяся поражением поджелудочной железы в виде некроза, абсцесса или формирования псевдокисты (табл. 1). По последним сообщениям из Йоркшира и западной Шотландии, из 730 случаев острого панкреатита 73% пациентов полностью поправились после легкого приступа, 18% выжили, несмотря на осложнения, и 9% погибли.

• Клинические проявления, диагностики и этиология

Внезапная острейшая боль, иррадиирующая в спину, тошнота или рвота — вот типичное начало приступа. Нередко ему предшествует прием пищи или алкоголя

Рисунок 1. Распространение воспалительного экссудата по заднебрюшинной клетчатке вызывает кровоподтеки на боках и в околопупочной области Нарушение пигментации обусловлены разрушением гемоглобина; эти пятна изчезают за несколько дней

или недавний подобный приступ. При обследовании выявляется бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия, указывающие на гиповолемию.

Иногда присутствует умеренная лихорадка, желтушность кожи и слизистых; абдоминальные симптомы варьируют от легкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины, развивающегося также и при перфорации внутренних органов. В некоторых случаях обнаруживаются признаки шока и метаболических нарушений при отсутствии объективных абдоминальных симптомов.

Кровоподтеки (рис. 1) патогномоничны только в том случае, если захватывают и пупочную область (как при прерывании эктопической беременности) и боковые стенки живота (как при разрыве аневризмы аорты). Подобный признак указывает на тяжесть приступа, и вероятность смертельного исхода увеличивается в четыре раза.

Диагностически значимым является и четырех-шестикратное увеличение содержания в крови амилазы. Определение амилазы в моче с помощью тест-полоски используется как метод быстрого скрининга. Возможные ошибочные диагнозы, при которых требуется скорее срочная лапаратомия, чем консервативное лечение, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Возможные ошибки при определении гиперамилаземии

• Перфорация стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря
• Инфаркт тонкого кишечника
• Разрыв аневризмы аорты
• Сальпингит
• Прерывание эктопической беременности
• Доброкачественная макроамилаземия

• Паротит
• Поздняя манифестация
• Тотальный некроз панкреатической железы

По данным йоркширской/шотландской статистики, большинство приступов в мире провоцируется желчнокаменной болезнью и алкоголем — 41% и 25% соответственно. Но причина многих из них так и остается неизвестной, хотя и предложено множество этиологических сочетаний (табл. 3) [3].

Начиная с тиазидов в 1959 году предложено более тысячи лекарственных препаратов, способных провоцировать приступ, но в каждом конкретном случае для доказательства лекарственной этиологии необходимо исключить множество других причин, что практически весьма трудно.

• Ведение больных, осложнения и прогноз

Еще до госпитализации обычно требуется парентеральное обезболивание; опытному хирургу это не мешает распознать острый живот. Предпочитают внутримышечное введение петидина, а не морфина, поскольку последний сокращает сфинктер Одди, однако клинически это проявляется мало.

Повышенный риск нарушения функции почек и желудочно-кишечных кровотечений исключает применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Стандартный набор больничных исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови, определение газов крови и общий анализ мочи. В первые сутки течение заболевания непредсказуемо, и пациент требует постоянного наблюдения и ухода, предпочтительно в специализированном отделении.

К системным осложнениям относятся: дыхательная недостаточность (развивается в 20% приступов), почечная недостаточность (5%), сердечно-сосудистый коллапс, такой же, как при септическом шоке (5% пациентов).

Срочную ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллотомию рекомендуется проводить при тяжелых приступах. Хотя данные о результатах таких процедур различны, их эффективность подтверждают британские исследования [5]. При тяжелых приступах повышается интенсивность катаболических процессов, и при продолжительном голодании (более трех-четырех дней) возникает необходимость в парентеральном питании наряду с дополнительным энтеральным введением пищи для сохранения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Диеты придерживаются до тех пор, пока у пациента не восстанавливается переносимость жидкостей и не ослабевают боль и мышечная защита.

Абсцесс поджелудочной железы проявляется симптомами общей интоксикации у 2 — 3% пациентов, обычно через несколько недель после приступа. Инкапсулированный жидкий гной либо аспирируется, либо удаляется через чрезкожный дренаж. Острая псевдокиста осложняет 2 — 3% приступов, содержит панкреатический сок, отграниченный зрелой фиброзной или грануляционной тканью в отличие от эпителия истинных кист.

Псевдокисты развиваются вследствие повреждения панкреатического протока. Диагноз ставится при обычном рентгенологическом исследовании, но иногда кисты определяются даже пальпаторно. Лучшие методы для их исследования — компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковой метод применяется для контроля за их развитием.

При разрывах может возникать панкреатический асцит, эрозии в сосуды приводят к развитию воспалительных псевдоаневризм или серьезных кровотечений. Увеличение абсцесса вызывает боль, билиарную или пилорическую обструкцию.

Таблица 3. Этиологические факторы, точно установленные и возможные

• Камни желчного пузыря
• Паразиты в желчных протоках
• Опухоли и повреждения стенки двенадцатиперстной кишки
• Закупорка «отводящей петли» после гастрэктомии
• Аномалии выводного протока поджелудочной железы

• Алкоголь
• Наркотики
• Яд скорпиона
• Гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, уремия

• Гипотермия, гипотензивный шок
• Анорексия или невротическая булимия

• Тупые, проникающие
• Ятрогенные (операционные, ретроградная холангиопанкреатография)

• Вирусная (вирус эпидемического паротита, коксаки-В, вирусы гепатитов, ECHO, вирус Эпштейн-Барра)
• Атипичная инфекция: микоплазма, легионелла, туберкулез
• Васкулиты
• Наследственные

В йоркширском/глазговском исследовании 90% смертей были связаны с системной органной недостаточностью, что частично перекрывается 50% смертей, вызванных накоплением жидкости в поджелудочной железе. Интенсивное лечение ранних осложнений, казалось, должно было бы увеличить выживаемость, но из-за поздних, с трудом поддающихся лечению осложнений общая смертность остается на прежнем уровне. Ей также способствуют истощенные биологические резервы организма и отягощенный преморбидный фон.

За жизнь тысяч пациентов приходится бороться, и выжившие, как правило, выздоравливают полностью. Молодым пациентам, возвращающимся к трудовой деятельности, рекомендуется проводить более интенсивное лечение.

• Наблюдение и профилактика

Потеря веса длится около месяца после окончания приступа. В это время у многих пациентов подавленное состояние, и их важно убеждать в том, что оно нормализуется. Стимуляция поджелудочной железы сводится к минимуму посредством диеты, бедной жирами и с высоким содержанием крахмалистых веществ. Короткий курс панкреатина способствует восстанавлению веса, эндо- и экзокринной функций. Вне зависимости от этиологии заболевания необходимо воздерживаться от алкоголя в течение трех месяцев. При подозрении на наличие алкоголизма необходимо тщательно собрать не только анамнез жизни пациента, но и семейный анамнез.

Профилактика предполагает установление и устранение причины развития приступа. Национальная программа борьбы с алкоголизмом в Скандинавии позволила остановить рост заболеваемости, но в остальном профилактика является, по существу, вторичной. Уровень трансаминаз, превышающий 60 МЕ/л, дает возможность подозревать наличие желчных камней; если они не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, то РХПГ способна выявить их или установить иную, поддающуюся коррекции причину.

Рисунок 2. Во всем мире большая часть панкреатитов вызывается камнями желчного пузыря или алкоголем

Несмотря на диету с низким содержанием жира, распространенным остается рецидивирующий панкреатит, обусловленный камнями в желчном пузыре. Наилучшие результаты в данном случае дает холецистэктомия, но при условии хорошей подготовленности пациента и нормализации функции печени.

К холецистэктомии прибегают и в случае повторных идиопатических приступов, если, по данным РХПГ, желчь содержит кристаллы холестерола. Определять содержание алкоголя в крови бессмысленно, поскольку приступ может развиться через несколько дней после приема алкоголя. Совет воздерживаться от приема спиртных напитков, как правило, игнорируется.

Гиперкальциемия и гиперлипопротеидемия, обнаруженные после выздоровления, требуют специальной коррекции. Несмотря на все прилагаемые усилия по установлению этиологии, около четверти приступов остаются идиопатическими.

Многочисленные, в основном британские исследования так и не выявили какого-либо роста выживаемости. Причина тому — отсутствие возможности четкой демонстрации «отрицательных» результатов в контрольных группах (ошибка II типа).

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, нуждаются в постоянном уходе со стороны опытного персонала, состоящего из различных специалистов. При отсутствии такой возможности пациента с тяжелым приступом необходимо перевести в специализированный центр. Опыт показывает, что увеличение процента выживаемости происходит в том случае, если туда поступают еще не умирающие пациенты.

Как бы там ни было, смертельный исход не зависит от «искусства управления», а снижение числа подобных случаев достигается сочетанием лекарственной терапии, радиологических и хирургических методов.

1. Neoptolemos J. P. What’s wrong with my pancreas? Produced by the Pancreatitis Supporters Network. (Information leaflet available from Duphar Laboratories, Southampton).
2. Braganza J. M, ed. The Pathogenesis of Pancreatitis. Manchester: Manchester University Press, 1991.
3. Bradley E. L. A clinically based classification for acute pancreatitis. Arch. Surg, 1993; 128:586-90.
4. Kingsnorth A. N. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4.
5. Neoptolemus J. P., Carr-Locke D. L, London N. J., Bailey I. A., James D. F., Ossard D. P. Controlled trial of urgent endoscopic cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii:979-983.
6. Larvin M., Chalmers A. G., McMahon M. J. Dynamic contrast enchanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis. Br. Med. J., 1990; 300:1425-1428.
7. Saiffudin A., Ward J., Rigway L., Chalmers A. G. Comparison of MR and CT scanning un severe acute pancreatitis: initial experiences. Clin. Radiol, 1993;48:111-16.
8. Larvin M., Chalmers A. G., Robinson P. J., Mc Mahon M. J. Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. Br. J. Surg, 1989; 76:465-471.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Неправильное питание, злоупотребление алкоголем и малоподвижный образ жизни могут спровоцировать приступ панкреатита у любого человека. Чтобы избежать развития смертельной патологии, важно знать причины, ее вызывающие, и уметь вовремя распознавать симптомы.

Что такое панкреатит и чем он опасен

Панкреатитом называется группа болезней с определенными симптомами, для которых характерно воспаление поджелудочной железы. При таком состоянии ферменты, вырабатываемые данным органом, не поступают в двенадцатиперстную кишку. Как следствие, их активное действие начинается в самой железе, провоцируя ее самопереваривание. Этот процесс негативно сказывается и на работе других органов, так как выделяемые при медленном разрушении железы токсины попадают в кровоток.

По этой причине острый панкреатит лечат безотлагательно и в стационаре. Среди мужчин заболевание встречается чаще, чем среди женщин. Наиболее высокий риск развития заболевания у пожилых людей и у лиц с избыточной массой тела.

Опасность патологии в том, что при затягивании с лечением панкреатит быстро переходит в тяжелую форму. От закупорки протоков и повышения давления в них начинается отмирание участков ткани органа. Далее в процесс вовлекаются жировая клетчатка, окружающая железу, и органы, расположенные в брюшной полости. При отсутствии адекватной терапии у больного начинается панкреатогенный асептический перитонит, исход которого может быть летальным.

Основные формы заболевания

По характеру протекания панкреатит может быть:

Хронический. В некоторых случаях хронический панкреатит может обостриться.

Острый панкреатит может сопровождаться внезапным отеком поджелудочной железы (интерстициальный панкреатит), кровоизлиянием в ткани (геморрагический панкреатит) или уплотнением с очагами распада (острый панкреонекроз).

Холецистопанкреатит развивается при наличии у больного острого холецистита.

При выявлении в железе очагов гнойного содержимого ставится диагноз гнойный панкреатит. Перечисленные формы заболевания со временем могут трансформироваться из одной в другую.

Для острого панкреатита характерны воспалительные изменения в тканях с очагами некроза, далее начинается фиброз и атрофия. При более тяжелом течении появляется абсцесс и риск гибели больного даже при адекватном лечении.

При хроническом панкреатите заболевание прогрессирует медленно, функция железы нарушается постепенно. Воспалительный процесс может затрагивать как орган в целом, так и его часть. При этом функция переваривания пищи ослабевает, а ремиссии и обострения болезни сменяют друг друга.

Хронический панкреатит может протекать:

бессимптомно с сохранением нормального самочувствия;

с болью в верхней части живота;

с болью только при рецидиве.

Если острый панкреатит сопровождается обострением патологий желудка, желчного пузыря или печени, то ставится диагноз реактивный панкреатит.

Причины и симптомы панкреатита

Основные причины панкреатита:

Употребление в пищу очень острых, жареных и жирных блюд.

Присутствие в меню фастфуда, однообразных продуктов.

Отравление алкоголем – хроническое или острое.

Сильное нервное возбуждение.

Травмы и хирургические операции.

В группе риска по развитию заболевания находятся лица, злоупотребляющие спиртными напитками, беременные женщины и молодые мамы в период после родов.

Хроническая форма часто развивается после остро перенесенного заболевания или как последствие холецистита, патологий печени, кишечника или язвенной болезни.

Симптомы панкреатита проявляются по-разному в зависимости от формы заболевания. Основной признак острой формы – это сильная боль в области правого/левого подреберья или под ложечкой, может быть постоянной, тупой или режущей. При поражении всего органа болевые ощущения носят опоясывающий характер. Прогрессирование патологии влечет усиление боли, может стать нестерпимой и вызвать шок.

Дополнительные признаки включают: икоту, тошноту, рвоту желчью, отрыжку, сухость в ротовой полости, кашицеобразный стул с неприятным запахом.

При отсутствии медицинской помощи состояние больного быстро ухудшается. На фоне учащения пульса снижается артериальное давление, повышается температура тела, появляется одышка и липкий пот, кожа бледнеет и становится серой. Характерный признак при осмотре – вздутый живот и отсутствие сокращений кишечника и желудка.

Для хронической формы панкреатита характерны:

Болевые ощущения в левом подреберье с отдачей в грудную клетку либо в лопатку, под ложечкой – в период обострения.

Опоясывающая боль – как тупая, так и резкая.

Сильная рвота после употребления жирной пищи.

Беспричинная потеря массы тела.

Сухость во рту и тошнота.

В период ремиссии больного может тошнить, беспокоить тупая боль и запоры.

Лечение воспаления поджелудочной железы

Приступ острого панкреатита – показание для госпитализации в отделение хирургии для тщательного обследования, назначения лекарств и нахождения под медицинским наблюдением. Чем раньше начато лечение, тем меньше риск осложнений.

Терапия острого состояния включает:

Полный отказ от пищи в первые 3-5 суток.

Со второго дня рекомендуется пить минеральную щелочную воду в объеме не менее двух литров в сутки.

Постепенный ввод в рацион жидких каш.

Питание маленькими, но питательными порциями (творог, нежирная отварная рыба, паровые котлеты, йогурт, 1 банан, сыр).

Под запретом: свежие овощи, молоко, колбаса, яйца, жирные бульоны, кофе, жареные, острые блюда.

Важно! Придерживаться диеты нужно минимум 3 месяца, а при тяжелой форме заболевания – 1 год.

В зависимости от состояния больного в стационаре проводят детоксикацию, очистку почек, кишечника и брюшины. При инфекционном осложнении проводится операция.

Из лекарственных средств назначают Атропин или Платифиллин для снижения выработки гормонов поджелудочной железой, Фторурацил или Рибонуклеазу для торможения функции органа, антиферменты Гордокс или Контрикал, а также антибиотики.

После выписки пациента ставят на учет к гастроэнтерологу, назначающему лечение с целью профилактики рецидива.

При обострении хронического панкреатита также показано голодание с введением питательных веществ внутривенно. Для снижения секреции ферментов поджелудочной можно положить пузырь со льдом на область живота. Из лекарств назначают Октреотид или Соматостатин для снижения выработки ферментов, обезболивающие и спазмолитические препараты, Омепразол или Ранитидин для уменьшения секреции желудка. После выхода с голодной диеты принимают ферменты – Панкреатин, Мезим-форте. Для облегчения тошноты – Церукал или Мотилиум. При осложнении инфекцией назначают антибиотики.

В период ремиссии нужно:

Полностью исключить алкоголь.

Питаться 5-6 раз в день небольшими порциями.

Исключить кофе, чай, газировку, жареную и острую пищу, наваристые бульоны, маринады.

Употреблять нежирное мясо и рыбу, нежирный творог и неострый сыр.

Если хронический панкреатит сопровождается некупируемой болью, кровотечением или подозрением на рак, то показано оперативное лечение.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Лечение острого панкреатита

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Болезнь может иметь острое и хроническое течение. Панкреонекроз является наиболее тяжёлым осложнением панкреатита. Заболевание возникает вследствие сбоя механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов, что приводит к тому, что орган переваривает сам себя. Пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом госпитализируют в клинику хирургии Юсуповской больницы круглосуточно. Записаться на прим к гастроэнтерологу при наличии признаков хронического панкреатита можно онлайн или по телефону.

Врачи отделения абдоминальной хирургии применяют современные методы диагностики панкреатита, используют аппаратуру ведущих мировых производителей. Лечение пациентов проводят согласно утверждённым протоколам препаратами последнего поколения, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальными побочными эффектами. Хирурги при неэффективности консервативной терапии выполняют новейшие оперативные вмешательства. Врачи отделения абдоминальной хирургии отдают предпочтение лапароскопическим техникам операций.

Пациенты во время лечения находятся в палатах с европейским уровнем комфортности. Тяжёлые случаи панкреатита и панкреонекроза обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, докторов и кандидатов медицинских наук, врачей высшей категории. Пациентов с панкреонекрозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где врачи-реаниматологи круглосуточно наблюдают за их состоянием с помощью новейших кардиомониторов. При наличии показаний пациентам выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппаратов экспертного класса. Медицинский персонал профессионально выполняет все манипуляции, с пониманием относится к пожеланиям пациентов.

array(6) < [«ID»]=>string(5) «22772» [«WIDTH»]=> int(800) [«HEIGHT»]=> int(600) [«SRC»]=> string(93) «/upload/sprint.editor/fea/img-1616674076-834-445-grafik-raboty-v-prazdnichnye-dni-%282%29.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(93) «/upload/sprint.editor/fea/img-1616674076-834-445-grafik-raboty-v-prazdnichnye-dni-%282%29.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «» >

Диагностика острого панкреатита

В зависимости от причины, которая вызывает развитие воспаления поджелудочной железы, выделяют следующие виды острого панкреатита:

• Алиментарный и алкогольный;
• Билиарный;
• Травматический;
• Послеоперационный;
• Вызванный другими факторами (аутоиммунными процессами, лекарственными препаратами, инфекционными заболеваниями, бактериальными и грибковыми инфекциями, васкулитами).

Острый панкреатит может развиться вследствие воздействия аллергических факторов, эндокринных нарушений, врождённых или приобретенных нарушений жирового обмена заболевания других органов, острых и хронических нарушений кровообращения с расстройствами микроциркуляции, острых отравлений.

Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите основывается на верифицированной степени тяжести состояния пациента. Диагноз острого панкреатита врачи отделения абдоминальной хирургии устанавливают при наличии двух из следующих трёх критериев:

• Интенсивной постоянной боли в подложечной области, часто отдающей в спину, сопровождающейся тошнотой и рвотой и требующей назначения наркотических анальгетиков;
• Более чем трёхкратного повышения уровня липазы (или амилазы) крови;
• Характерных для острого панкреатита изменений по данным трансабдоминального ультразвукового исследования, контрастной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Хирурги проводят мониторинг с целью раннего выявления и контроля местных и системных осложнений. Для проведения мероприятий комплексного лечения пациентов с острым панкреатитом средней и тяжелой степени тяжести госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

У пациентов с билиарным панкреатитом, который сопровождается клиникой холангита, хирурги в течение 24 часов проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполняется в течение 72 часов пациентам с желтухой при подозрении на закрытие общего желчного протока камнем, который определяется методами неинвазивной визуализации. При невозможности выполнения оперативного вмешательства минимально инвазивным методом хирурги проводят наружное дренирование общего желчного протока.

Окончательное хирургическое лечение (холецистэктомию) выполняют, если это возможно, во время той же госпитализации, или отсрочено, не позднее чем через 2-4 недели после выписки из клиники хирургии.

Остались вопросы? Мы вам перезвоним

array(6) < [«ID»]=>string(5) «26972» [«WIDTH»]=> int(410) [«HEIGHT»]=> int(1024) [«SRC»]=> string(249) «/upload/sprint.editor/db9/%D0%A1%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%20%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(249) «/upload/sprint.editor/db9/%D0%A1%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%20%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «» >

Мы с радостью проконсультируем вас и ответим на все интересующие вопросы.

Передовые методы лечения панкреатита в Юсуповской больнице

Хронический панкреатит – одно из лидирующих гастроэнтерологических заболеваний. Основной причиной заболевания является злоупотребление алкоголем. Воспаление поджелудочной железы может развиться вследствие аномалии строения поджелудочной железы, перенесенной вирусной инфекции, индивидуально-генетической предрасположенности, недостаточного белкового питания, желчнокаменной болезни. Все пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, предъявляют жалобы на боль различного характера, интенсивности, периодичности, тошноту, рвоту, нарушение стула. Диагноз хронического панкреатита основывается на клинической картине заболевания, лабораторных данных и результатах инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, магнитно-резонансной ретроградной панкреатохолангиографии).

Главной целью хирургического лечения при хроническом панкреатите является устранение абдоминального болевого синдрома, максимальное сохранение экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. Хирурги выполняют продольную панкреатоеюностомию при множественных сужениях и камнях в главном протоке поджелудочной железы, рубцевании и закрытии его просвета в области головки железы. Целью операции является декомпрессия протоковой системы путём улучшения оттока панкреатического сока. После операции у большинства пациентов ликвидируется болевой синдром, восстанавливается функция поджелудочной железы. Пациентам с хроническим панкреатитом также делают операцию Фрея и операцию Бегера.

Преимуществом простых дренирующих операций является максимальное сохранение ткани поджелудочной железы. Однако при дренирующих операциях хирурги не удаляют фиброзно-измененные ткани, особенно в головке поджелудочной железы. Это приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа пациентов и требует выполнения резекционных вмешательств.

Лапароскопические операции при хроническом панкреатите обладают следующими преимуществами:

• Хирург имеет возможность атравматично и детально препарировать необходимые анатомические структуры, что связано с хорошей визуализацией всех этапов операции с увеличением в 6-8 раз;
• Обладающая высокой точностью техника при работе с тканями позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде;
• Отсутствие обширной раны передней брюшной стенки способствует более лёгкому течению послеоперационного периода;
• Длительность пребывания в отделении абдоминальной хирургии сокращается до 4-7 дней, более короткие сроки восстановления трудоспособности;
• У пациентов после операции раньше восстанавливается функция кишечника, больных активизируют в ранние сроки после операции.

Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы прошли специальную подготовку в ведущих отечественных и европейских клиниках, в совершенстве владеют техникой оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

Как лечить воспаление поджелудочной железы

Панкреатит может возникать как патологическая реакция организма на неправильное питание, осложнение системных заболеваний или холецистита. Хронический процесс развивается бессимптомно, острый чреват некрозом и опасен для жизни.

Причины панкреатита

Факторы, которые провоцируют начало воспалительного процесса и стойкое нарушение ферментативной функции поджелудочной:

пороки строения пищеварительной системы;

дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря;

инфекционные и воспалительные заболевания органов ЖКТ;

интоксикации химическими веществами;

механические травмы органов брюшной полости в результате сдавливания, ударов, падений;

длительный прием лекарственных средств: антибиотиков, глюкокортикостероидов.

Повлиять на здоровье поджелудочной железы может проживание в экологически неблагополучных регионах, погрешности в питании. Риск панкреатита увеличивает употребление алкоголя, рафинированной, жирной пищи, жареных блюд, консервированных, копченых продуктов, переедание.

Формы патологии

Выделяют несколько форм течения воспаления поджелудочной. Страдать ими могут люди любого возраста: дети, взрослые и пожилые.

Острый панкреатит. Развивается в течение нескольких часов, обычно после приема большого количества пищи. У больных появляется резкая тошнота с рвотой, возникает боль в верхней части живота, сопровождаемая диареей, вздутием и отрыжкой. Вероятна сильная лихорадка: проливной пот, высокая температура тела, слабость. При деструктивном процессе возникают абсцессы и очаги некроза, требующие немедленного хирургического вмешательства.

Реактивный интерстициальный панкреатит является разновидностью острой формы воспаления, более характерен для детского возраста. Проявляется высокой тревожности температурой с резкими болями в животе, сопровождается отеком железы и выбросом фермента трипсина, который разрушает ее ткани. Этот процесс обратим в отличие от некротизирующего, но также требует срочного врачебного вмешательства.

Хронический панкреатит. Может не давать о себе знать в течение десятков лет, а период ремиссии бессимптомен. При обострениях провляется резкой диспепсией, болями в животе, снижением аппетита, общей интоксикацией, лихорадкой. Часто сопровождается хроническим холециститом или гастритом, требует регулярной поддерживающей терапии, коррекции образа жизни.

Панкреатит вызывает нарушения в работе печени, желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, почек. В большинстве случаев воспалительный процесс не влияет на эндокринные функции железы и не связан с развитием сахарного диабета.

Методы диагностики панкреатита

У большинства больных поводом к обращению в клинику становятся регулярные боли в животе, нарушение аппетита, тяжесть в желудке и другие явные признаки патологии. Хроническое воспаление может быть обнаружено случайно при диспансеризации. Методы диагностики панкреатита:

Биохимический анализ крови. Классические признаки неполадок со здоровьем: высокая СОЭ, лейкоцитоз. При панкреатите повышается уровень трипсина, амилазы и липазы.

Исследование проб мочи и кала. В них обнаруживают повышение амилазы, изменение уровня других ферментов. Копрограмма показывает наличие непереваренных остатков пищи.

УЗИ органов брюшной полости. Информативный метод, определяющий изменение размеров и структуры поджелудочной железы, сопутствующее воспаление близлежащих желчных путей и печени.

МРТ. Назначается для дифференциальной диагностики панкреатита в сложных или спорных случаях, при тяжелом течении процесса.

Препараты, применяемые в лечении панкреатита

При острых формах заболевания терапию проводят в госпитальных условиях. Хронический процесс лечат амбулаторно, при обострениях назначая посещение дневного стационара. Применяют медикаменты, устраняющие основные симптомы и восстанавливающие ферментативные функции пораженного органа.

Спазмолитики. Их назначают при острой форме для расслабления гладких мышц протоков и удаления застоев панкреатического сока. Популярные средства: Дротаверин, Спазган, Спазмалгон, Папаверин, Бускопан, Баралгетас. При необходимости их действие дополняют анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами. Курс продолжают до полного устранения болевого синдрома.

Антихолинергические препараты: уменьшают выделение сока железы, снижая нагрузку на орган и побуждая к купированию воспалительного процесса. Применяют Платифиллин и Атропин.

Антацидные средства. Уменьшают содержание соляной кислоты в желудочном соке, рефлекторно снижая выделение панкреатического сока и общую нагрузку на органы ЖКТ. Используют Маалокс, Гастал, Секрепат, Алмагель, Фосфалюгель и другие препараты.

Ингибиторы протонной помпы. Эти средства снижают синтез соляной кислоты функциональными клетками слизистой желудка, предотвращая избыточную кислотность. Применяют Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Нольпазу. Кроме таблетированных форм при остром процессе назначают также инъекции этих препаратов. Курс помогает железе отдохнуть и восстановиться, уменьшая агрессию ферментов.

Ингибиторы протеолитических ферментов. Они способствуют уменьшению отека тканей и защищают железу от повреждающего воздействия ферментов. Популярные препараты: Гордокс, Контрикал.

Гипоталамические гормоны Октреотид и Октрестатин, снижающие выработку всех ферментов поджелудочной, желудка и кишечника. Необходимы при остром панкреатите для уменьшения общей нагрузки на пораженный орган. Средства вводятся инъекционно курсом до 5 дней.

Симптоматические препараты: для устранения рвоты, восполнения водно-солевого дефицита: Церукал, Мосид, Регидрон.

При воспалении, вызванном инфекционными агентами, применяют антибиотики: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Аугментин, Метронидазол и другие.

Курсы медикаментозных средств при панкреатите обычно короткие, длятся не более 5 суток. При хронической форме болезни для профилактики обострений и улучшения пищеварения больным назначают ферментативные средства: Мезим, Панкреатин, Креон, Эрмиталь. Их рекомендуют применять длительно: до 6–8 месяцев подряд.

Лекарственную терапию дополняют диетой. Пищу готовят без обжарки, с минимальным содержанием животных жиров, сахара, соли и специй. В рацион включают свежие, тушеные овощи, некислые фрукты, отварное мясо, молочные продукты.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

В структуре заболеваний органов пищеварения у детей и подростков преобладает гастрит, у взрослых — панкреатит. Эффективность лечения во многом зависит от своевременного обращения за медицинской помощью. При болях в абдоминальной области врачи рекомендуют не заниматься самодиагностикой и самолечением.
Неприятные ощущения в животе нередко перерастают в острый болевой синдром, сопряженный с диареей, тошнотой, рвотой. Ошибочно диагностируя у себя банальное несварение, многие люди предпочитают лечиться самостоятельно. Например, пить препараты для пищеварения и обезболивающие средства. Между тем, боли и спазмы могут быть симптомами панкреатита — воспаления поджелудочной железы. Хроническое течение болезни существенно снижает качество жизни. Острый приступ сопровождается осложнениями, которые требуют хирургического вмешательства. О признаках, методах диагностики и терапии панкреатита читайте в статье.

Патогенез панкреатита

В организме сосредоточено большое количество желез внешней и внутренней секреции. Уникальность поджелудочной железы заключается в бифункциональности. Как экзокринный (внешнесекреторный) орган, она продуцирует пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, эластазу), отвечающие за переработку нутриентов. Как часть эндокринной системы, железа вырабатывает важнейшие гормоны — инсулин, глюкагон, полипептид, грелин. Патогенез панкреатита связан с нарушением экзокринной функции — досрочной активностью ферментов. В норме они «просыпаются», когда попадают в кишечник, а при отклонениях — прямо в поджелудочной. Поскольку белков, жиров и углеводов в железе нет, ферменты начинают переваривать ткани самого органа. Деструкция приводит к развитию воспаления, отека, некроза поврежденных клеток — характерным признакам панкреатита.
Причины болезни:
•    Пристрастие к алкоголю. Считается основным триггером воспалительного процесса, поскольку этанол отравляет клетки железы, тормозит поступление ферментов в пищеварительный тракт.
•    Ожирение, систематическое переедание, преобладание в меню жирной еды. Состояние сопровождается сбоем жирового обмена, повышенной выработкой ферментов.
•    Лекарственная интоксикация. Длительный или некорректный прием кортикостероидов, антибиотиков приводит к нарушению внешнесекреторной функции, перепроизводству панкреатического сока.
•    Гельминтоз. Без лечения противопаразитарными средствами скопившиеся в ЖКТ глисты блокируют протоки поджелудочной железы, препятствуя поступлению ферментов в двенадцатиперстную кишку.
•    Гипертония, атеросклероз. Развитие воспаления связано с нарушением кровообращения и трофики поджелудочной.
В 9 случаях из 10 панкреатит сопровождает камнеобразование в желчном пузыре и его протоках, сообщающихся с протоками поджелудочной железы.

Клиническое течение

Острый панкреатит поджелудочной железы начинается внезапно. Чаще из-за алкогольной интоксикации или движения конкрементов в желчных протоках. Симптомы нарастают стремительно, возникает угроза перитонита, абсцесса, ложной кисты. Пациент нуждается в экстренной госпитализации.
Хроническое воспаление развивается на фоне частых функциональных сбоев железы. Клинику характеризует волнообразное течение. В латентную фазу болезнь может не беспокоить, но при обострении заявляет о себе яркими клиническими симптомами. Рецидив провоцируют погрешности в питании, употребление спиртного, чрезмерные физические нагрузки. При умеренных спазмах, неосложненном течении разрешается лечиться на дому.

Симптомы

Острое состояние характеризуют:
•    Нестерпимые боли в подреберье. Часто отдают под лопатку, опоясывают тело по ходу реберных нервов, усиливаются при глубоком вдохе, смене положения тела.
•    Сильная тошнота, многократная рвота. При пустом желудке больного рвет желчью.
•    Ксеростомия (сухость во рту). Сопровождается икотой, отрыжкой с горьким вкусом и запахом.
•    Фебрильная температура. Возможны повышенная потливость, озноб.
•    Интенсивное газообразование, затрудненное болезненное пищеварение, расстройство стула.
К внешним изменениям относят серо-желтый цвет кожи, плотный желтоватый налет на языке, синюшные пятна в зоне пупка и носогубного треугольника.

В период ремиссии хронического панкреатита больного тревожат:
•    дискомфорт в животе, спазмы после еды;
•    метеоризм, жирный и зловонный стул;
•    нестабильная температура тела.
Симптомы обострения болезни схожи с приступами острого воспаления. Отсутствие адекватной терапии оборачивается анемией, потерей веса, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, панкреонекрозом, раком головки поджелудочной железы.

Что делать при приступе панкреатита?

Если острые абдоминальные боли с сопутствующими симптомами панкреатита появились впервые, лучше вызвать Скорую помощь. При рецидиве заболевания пациенты со стажем придерживаются золотого правила — «холод, голод и покой»:
•    охлаждающий компресс на живот снижает интенсивность болевых ощущений;
•    трехдневное голодание останавливает производство пищеварительных ферментов;
•    постельный режим замедляет кровоснабжение железы, снижает ее активность.
При острой боли допускается самостоятельный прием спазмолитиков (Но-шпы, Спазмалгона, Папаверина), антацидов (Маалокса, Алмагеля). В период отказа от еды врачи рекомендуют пить лечебно-столовую минеральную воду «Боржоми» с предварительно выпущенными пузырьками газа.
При выходе из режима голодания в течение трех дней нужно соблюдать диету «Стол №0»:
•    1 день — пресный бульон из постного мяса, компот из сухофруктов;
•    2 день — введение жидких каш, омлета на пару;
•    3 день — добавление детского питания (овощного, мясного, фруктового пюре).
Далее пациент постепенно переходит на диетическое питание «Стол №5», которое назначают при заболеваниях органов пищеварения.

Диагностика

Предположить воспаление поджелудочной врач может уже по результатам физикального осмотра. В период обострения пациенты чувствуют резкую боль при нажатии на зону чуть выше и правее пупка. Ярко проявляются авторские (именные) болевые симптомы Мюсси-Георгиевского, Губергрица-Скульского, Дежардена.
Для подтверждения диагноза назначают:
•    Лабораторные анализы — кровь на клинику и биохимию, общий анализ мочи, копрограмму (анализ кала). В результатах клинического исследования будут увеличены СОЭ, лейкоциты, С-реактивный белок. В моче и биохимическом анализе — резко повышена концентрация амилазы. В копрограмме — значительно снижена эластаза.
•    Абдоминальное УЗИ. Определит структурные изменения железы, участки обызвествления, воспаление и отечность тканей, наличие камней в желчном пузыре.

В рамках расширенной диагностики для выявления сопутствующих патологий проводят томографию (компьютерную, магнитно-резонансную), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Лечение

Терапия хронического панкреатита направлена на стабилизацию экзокринной функции поджелудочной железы — производство и реализацию ферментов. В период ремиссии важно придерживаться правильного питания, взрослым пациентам отказаться от употребления спиртного.
При неосложненном обострении в комплексное медикаментозное лечение включают:
•    антацидные средства — избавляют от изжоги;
•    спазмолитики — купируют болевой синдром;
•    пищеварительные ферменты — поддерживают работу железы;
•    ингибиторы протонной помпы — подавляют секрецию соляной кислоты, снижают кислотность пищеварительного тракта;
•    желчегонные лекарства — регулируют отток желчи;
•    ветрогонные препараты — уменьшают газообразование.
Хорошим дополнением к лечению считаются отвары травяных сборов, которые содержат бессмертник, тысячелистник, полынь, зверобой, корни одуванчика.
Профилактика рецидивов
Пациентам с хроническими формами воспаления нужно изменить пищевые привычки, скорректировать образ жизни. Прежде всего — отказаться от употребления спиртного.
Для профилактики рецидивов врачи рекомендуют:
•    следовать правилам диеты «Стол №5»;
•    побороть никотиновую зависимость;
•    избегать интенсивных физических нагрузок;
•    регулярно обследоваться.
Увеличить сроки ремиссии помогает бальнеологическое санаторно-курортное лечение.

Диета

Диетическое питание основано на подразделении еды на две категории — вредную и полезную. К первой категории относятся продукты питания, которые:
•    содержат большое количество животных жиров;
•    раздражают слизистую ЖКТ;
•    увеличивают нагрузку на поджелудочную железу, кишечник.
Ежедневное меню составляют на основе блюд, приготовленных из разрешенных продуктов. Из способов кулинарной обработки выбирают варку, тушение, запекание, пар. Жареную пищу из рациона исключают. Значение имеет температурный режим — еда не должна обжигать или быть слишком холодной.

Примерный перечень

Можно

Нельзя

• пшеничные сухари, галеты;
• мясо птицы, кроме утки;
• нежирная рыба (камбала, минтай);
• омлет;
• картофель;
• макаронные изделия;
• овощные супы, исключая капусту;
• нежирная молочная, кисломолочная продукция;
• каши;
• ягоды, фрукты, кроме цитрусовых;
• минеральная вода без газа;
• зеленый чай;
• компот, кисель (без сахара).

• свинина, баранина, колбасные изделия;
• молочные продукты с жирностью >5%;
• мясные, рыбные консервы, в том числе икра, копчености;
• соленые, маринованные овощи, грибы (в любом виде);
• блюда из бобовых культур;
• капуста, лук, чеснок;
• фаст-фуд;
• жирные соусы на майонезной основе;
• корнеплоды — редька, редис;
• кетчуп;
• сдобная выпечка;
• острые специи;
• шоколад;
• бутилированный чай;
• пакетированные соки;
• сладкая газировка.

Опубликовано: 29 апреля 2021

Заболевания поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных поражений органов пищеварения. Среди больных преобладают женщины. Это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчно-каменной болезни (ЖКБ) и нарушений жирового обмена. Значительную часть больных составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста. В настоящее время существуют различные рекомендации и стандарты, посвященные ведению больных с панкреатитом. Наиболее известными являются критерии Атланты 1992 г. [1] и консенсунс, принятый в 1999 г. в Сантрони [2], с пересмотром в 2003 г.

Среди воспалительных заболеваний поджелудочной железы различают острый и хронический панкреатит. Причины поражения поджелудочной железы многообразны. В частности, к ним относятся: обструкция панкреатического протока, воздействие лекарственных препаратов или токсическое отравление различными веществами, метаболические нарушения как самой поджелудочной железы, так и других органов и систем, инфекционные и паразитарные заболевания, сосудистые нарушения и травмы.

Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. В основе острых панкреатитов лежит ферментативное поражение поджелудочной железы, носящее автокаталитический характер. Выделяют две группы причин заболевания. К первой относятся факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы и приводящие вследствие этого к острому повышению давления в них, с развитием гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита. Вторую группу составляют факторы, приводящие к первичному поражению ацинозных клеток с развитием первично-ацинарной формы заболевания.

Острое поражение поджелудочной железы может возникать при приеме различных лекарственных препаратов, таких как метилдопа, 5-аминосалицилаты, азатиоприн, циметидин, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, при переполнении паренхимы поджелудочной железы рентгеноконтрастными препаратами во время проведения инструментальных эндоскопических исследований. Кроме того, причинами развития острого панкреатита как у взрослых, так и у детей могут явиться метаболические нарушения, в частности гипертриглицеридемия — гиперлипидемия I, IV или V типа.

Из инфекционных заболеваний наиболее частой причиной развития панкреатитов являются: вирусные заболевания (цитомегалия, герпес, гепатиты А, В, С), бактериальные (микобактериоз, лептоспироз), грибковые поражения (криптококки, кандида), а также паразитарные инвазии (аскариды, закупоривающие просвет выводного протока поджелудочной железы, или пневмоцистоз).

Хронический панкреатит представляет собой длительно текущее, как правило, прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы. При этом развивается очаговая или диффузная деструкция ткани железы с постепенным замещением ее соединительной тканью. Основными этиологическими факторами развития хронического панкреатита являются те же, что и для острого панкреатита, которые непосредственно повреждают ацинозные элементы или способствуют повышению давления в панкреатических протоках, однако действующие более длительно и менее интенсивно.

В соответствии с Атлантскими критериями правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации C). Этиология острого панкреатита должна быть определена, по крайней мере, в 80% случаев и не больше чем в 20% должна быть классифицирована как идиопатическая (уровень рекомендации B) [3].

Если причину развития заболевания установить не удается, следует говорить об идиопатическом хроническом панкреатите.

По данным большинства исследований, причиной приблизительно в половине случаев острого панкреатита является ЖКБ, 20–25% связаны со злоупотреблением алкоголем. В группу «идиопатического» относят больных, у которых не выявлено никакой очевидной причины развития этого состояния [4]. Диагноз идиопатического панкреатита не может быть установлен без прицельного поиска желчных камней. Как минимум, дважды необходимо провести ультразвуковые исследования. После одного отрицательного ультразвукового исследования самый чувствительный диагностический тест на наличие желчных камней — это повторное УЗИ, которое выявляет конкременты, которые, возможно, были пропущены [5]. Появление эндоскопического УЗИ (EUS) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) расширило диапазон тестов, доступных для установления причины острого панкреатита. В таких ситуациях EUS может обнаружить микролитиаз в желчном пузыре или общем желчном протоке, а MRCP выявить большинство камней в протоке, а также аномалии самих протоков, таких, например, как раздвоение поджелудочной железы. EUS также точен и более безопасен, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), для обнаружения камней общего желчного протока. Исследование желчи может быть единственным способом идентификации пациентов с повторным острым панкреатитом из-за микролитиаза. Протоковая манометрия (используемая для идентификации дисфункции сфинктера Одди) может иметь существенный риск в плане обострения острого панкреатита и должна выполняться только в специализированных отделениях. Необходим осторожный отбор пациентов для проведения манометрии [6]. Для определения природы развития панкреатита необходимо проводить исследования на содержание и уровень липидов плазмы и концентрацию кальция в крови. Ранние и реконвалесцентные титры антител к вирусам (эпидемического паротита, Коксаки B4 и других) могут также идентифицировать возможную причину острого панкреатита, хотя никакой специфической терапии при этом не назначается. Необходимо учитывать возможность существования сопутствующего новообразования или хронического панкреатита и соответствующим образом обследовать больного.

Исследования, необходимые для определения этиологических факторов, вызвавших острый панкреатит, в зависимости от стадии течения болезни, а также анамнестические данные, позволяющие исключить другие причины развития острого панкреатита, представлены в таблице.

Длительные нарушения функции поджелудочной железы могут приводить к развитию хронических изменений, проявляющихся в виде хронического кальцифицирующего панкреатита, хронического воспалительного панкреатита или хронического обструктивного панкреатита.

Врожденные нарушения деятельности поджелудочной железы, которые в дальнейшем могут проявиться развитием воспалительной реакции, связаны с аутосомно-доминантными аномалиями гена или хромосомы 7G, ассоциированными с раком головки поджелудочной железы.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (сам пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В клинической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (панкреатопатия), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ).

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и свое­временного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, могут быть запоры и поносы. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [8]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность; 2) хорошая переносимость; 3) отсутствие существенных побочных реакций; 4) оптимум действия в интервале рН 5–7; 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз; 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов; 7) иметь длительный срок хранения [9].

В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить четыре формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования некроза (с геморрагическим компонентом или без него); инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.

Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации.

Легкая степень (встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в пределах 88–90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным артериальным давлением (АД), высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью трипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным объема циркулирующей крови (ОЦК) (дефицит 7–15%), умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой.

Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой пульса до 100–110 уд./мин, падением АД ниже исходного уровня, повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД), высокими цифрами уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы, снижением уровня Са и повышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшением ОЦК (дефицит 16–35%), снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38 °С.

Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе железы) отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в эпигастральной области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотой пульса свыше 120 уд./мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы, активности трипсина и липазы, уровня Са, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36–50%), высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких, почек.

В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный немецким хирургом Korbe в 1894 г. Однако высокая летальность (90–100%) даже в то время заставила сдержанно относиться к этому методу [10]. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В. С. Савельев (1978) подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом — только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства.

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1) ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2) борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3) подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4) борьба с токсемией;
5) нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6) профилактика и лечение осложнений.

В лечении панкреатита ведущее значение имеет обеспечение уменьшения панкреатической секреции, так как усиленная секреция богатого ферментами сока поджелудочной железы, особенно при значительной закупорке протока, приводит к прогрессированию процесса. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

При любом варианте течения острого панкреатита лечение начинают с назначения голода, который в зависимости от тяжести заболевания назначают на 3–5 дней. При легком процессе спустя этот срок больные способны принимать пищу без боли, расширяют рацион питания, постепенно выздоравливают и в дальнейшем не требуют продолжения лечения. При более тяжелом заболевании в первые дни осуществляется постоянная аспирация желудочного содержимого и быстро определяется оптимальная тактика ведения больного. Необходимо отметить, что при грамотном ведении больные острым панкреатитом средней степени тяжести без развития панкреонекроза и парапанкреатической флегмоны могут быть излечены консервативными методами.

При выборе тактики лечения больных острым панкреатитом наиболее важно дифференцировать отечные и интерстициальные формы острого панкреатита. Показателями начавшегося некротического процесса являются изменения в сыворотке крови концентрации С-реактивного белка и эластазы. Пациенты с отечной формой панкреатита нуждаются в консервативной терапии и динамическом наблюдении, тогда как пациенты с панкреонекрозом в интенсивной терапии. Выбор тактики ведения больных определяется и функциональной состоятельностью органов и наличием сопутствующей патологии. Пациентов без сопутствующей органной патологии и с ограниченным некрозом можно лечить консервативно, тогда как пациенты с полиорганной недостаточностью или прогрессированием сопутствующей патологии являются кандидатами для хирургического лечения.

С целью подавления панкреатической секреции в настоящее время применяют ингибиторы протонной помпы, которые целесообразно вводить парентерально, в частности, пантопразол (Контролок^®). Этот представитель ингибиторов протонной помпы имеет наибольшее время воздействия (до 48 часов), обеспечивая надежную блокировку продукции соляной кислоты в желудке и тем самым подавляя все ферментообразующие реакции в поджелудочной железе. В отличие от других представителей ингибиторов протонной помпы пантопразол (Контролок^®) после введения не метаболизируется в печени с использованием цитохрома P450 и его коферментов, поэтому пантопразол не вступает во взаимодействие с лекарственными препаратами, претерпевающими метаболизм в печени, не конкурирует с ними и его можно сочетать с другими препаратами для лечения панкреатита как в острой, так и в хронической стадии. Начальная суточная доза Контролока^® составляет 80 мг. При необходимости дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая, в зависимости от показателей секреции кислоты в желудке. При дозах, превышающих 80 мг в сутки, их необходимо разделить на два ввода. Возможно временное увеличение дозы больше 160 мг пантопразола, но продолжительность применения должна ограничиваться только периодом, который необходим для адекватного контроля секреции кислоты. Порошок растворяют в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, который добавляется во флакон. Этот раствор можно вводить непосредственно или после смешивания с 100 мл физиологического раствора хлорида натрия, 5% или 10% раствором глюкозы. Внутривенное введение необходимо проводить в течение 2–15 мин. Использовать эти лекарственные средства в выше­указанных дозах следует до купирования болевого синдрома и ликвидации «уклонения» ферментов в кровь, после чего необходимо продолжить их прием в половинной дозе перорально еще в течение одного месяца или заменить их антацидами, такими как Алмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др. по 6–8 раз в сутки.

Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.

• Метамизол натрия внутрь по 250–­300 мг 2–3 р/сут 
  или
• 50% раствор в/м или в/в 0,1–0,2 мл/10 кг до купирования болевого синдрома 
  или
• Парацетамол внутрь 0,5 г 2–3 р/сут до купирования болевого синдрома

в сочетании с:

• Гиосцина бутилбромид внутрь 20 мг 3–4 р/сут, до купирования болевого синдрома 
  или
• Дротаверин внутрь по 30–40 мг 3–4 р/сут 
  или
• Папаверин внутрь или ректально по 15–20 мг 3–4 р/сут, до купирования болевого синдрома 
  или
• Платифиллин внутрь или п/к 3–4 мг 2–3 р/сут до купирования болевого синдрома.

В случае выраженного болевого синдрома рационально использовать наркотические анальгетики, такие как Промедол [11].

Заместительная ферментная терапия панкреатита направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. Среди большого количества панкреатических ферментов, используемых в гастроэнтерологии, предпочтение отдается лекарственным средствам, в наибольшей степени отвечающим современным требованиям:

• устойчивость к действию соляной кислоты, наличие кислотоустойчивой оболочки;
• активность липазы не менее 25000 ЕД на прием, оптимум действия ферментов в диапазоне рН 5–7;
• равномерное и быстрое перемешивание с пищей, размер микрокапсул не более 2 мм;
• быстрое высвобождение ферментов в 12-перстной кишке.

Традиционные панкреатические ферменты в виде таблеток или драже, как правило, разрушаются соляной кислотой желудочного сока, что требует увеличения суточной дозы препаратов для коррекции внешнесекреторной недостаточности. Лучшим эффектом обладают микрогранулированные ферменты [12].

Диета при панкреатите играет важную роль на всех этапах наблюдения за больными и основывается на механическом, термическом и химическое щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении стаза в протоках и 12-перстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

В настоящее время разработана новая концепция нутритивной поддержки при панкреатите и пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному и энтеральному питанию. Доказано, что голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гиподиспротеинемии, метаболического ацидоза, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе.

Нутритивная поддержка — это полноценное питание за счет частичного или полного парентерального и энтерального питания. Ее основная цель: обеспечение организма донаторами энергии (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами); коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Раннее парентеральное и энтеральное питание ускоряет репаративные процессы в ЖКТ.

Алгоритм нутритивной поддержки составляется с учетом оценки состояния больного и включает этапы парентерального, энтерального или смешанного питания и собственно диетическую терапию (диета № 5П). Лечебное питание рассматривается как фармакотерапия различных метаболических нарушений и является основным путем качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.

Эффективность терапии панкреатита оценивается по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации уровня ферментов крови и мочи, показателей копрограммы, фекальной эластазы и увеличения массы тела больного.

Литература

1. Bradley E. L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992 // Arch Surg. 1993; 128: 586–590.
2. Dervenis C., Johnson C. D., Bassi C. et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference // Int J Pancreatol. 1999; 25: 195–210.
3. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis // J Gastroenterol Hepatol. 2002; (Suppl 17): S15–39.
4. Johnson C. D., Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis // Gut. 2004; 53: 1340–1344.
5. McKay A. J., Imrie C. W., O’Neill J. et al. Is an early ultrasound scan of value in acute pancreatitis? // Br J Surg. 1982; 69: 369–372.
6. Hogan W. J., Sherman S., Pasricha P. et al. Sphincter of Oddi manometry // Gastrointest Endosc. 1997; 45: 342–48.
7. Brown A., Baillargeon J. D., Hughes M. D. et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? // Pancreatology. 2002; 2: 104–107.
8. Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
9. Златкина А. Р, Белоусова Е. А., Никитина Н. В., СиливерстоваТ. Р. Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. 4 с.
10. Li H., Qian Z., Liu Z., Liu X., Han X., Kang H. Risk factors and outcome of acute renal failure in patients with severe acute pancreatitis // J Crit Care. Sep 23, 2009.
11. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Трудный пациент. М., 2003. № 1. С. 26–30.
12. Ивашкин И. Т. Современные вопросы клинической панкреатологии // Вестник РАМН. 1993. № 4. С. 29–34.

П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: pol_ochka@mail.ru