Ошибки при диагностике аппендицита

Лечение

Лечебная
тактика при остром аппендиците в отличие
от мно­гих других заболеваний органов
брюшной полости общепризнана. Она
заключается в возможно более раннем
удалении червеобраз­ного отростка,
если только диагноз острого аппендицита
твердо установлен.

Подготовка
к операции заключается в том, что больного
про­сят помочиться, бреют область
операционного поля (живот и ло­бок).
В подавляющем большинстве случаев
аппендэктомию про­изводят под местной
анестезией, поэтому перед операцией
боль­ному вводят подкожно 2 мл 1%
раствора промедола. Типичную аппендэктомию
производят с помощью косого переменного
досту­па в правой подвздошной области
по Волковичу-Дьяконову. Куль­тю
червеобразного отростка обрабатывают
лигатурным, инвагинационным или
лигатурно-инвагинационным методом. В
неослож­ненных случаях в послеоперационном
периоде больным молодого и среднего
возраста назначается постельный режим
на 1 сутки. Лечебную гимнастику начинают
через 6—8 часов после операции. Кормить
начинают через 10-12 часов после операции.
В течение двух суток больной получает
хирургический стол № 1, с третьего дня
переходит к обычному питанию. Швы обычно
снимают на 6—7 день. На больничном листе
по ВКК больной обычно нахо­дится до
1 месяца после операции.

Развитие
у больного аппендикулярного инфильтрата
обуслов­ливает своеобразие хирургической
тактики, которая принципи­ально
является консервативно-выжидательной.
При этом опера­ция противопоказана
при спокойном течении инфильтрата,
когда при динамическом наблюдении
установлена явная тенденция к его
рассасыванию. Хирургическое вмешательство
показано только при развитии абсцесса
в зоне инфильтрата — производят вскры­тие
абсцесса.

Ошибки в диагностике острого аппендицита

Диагностика
острого аппендицита обычно не представляет
больших трудностей, но в отдельных
случаях симптомокомплекс этого
заболевания бывает настолько сложным,
признаки его на­столько не ясны, что
даже опытные врачи допускают ошибки,
чре­ватые тяжелыми последствиями. А
ведь раннее распознавание острого
воспаления червеобразного отростка в
большинстве слу­чаев начинается не
в клиниках, больницах, а производится
вра­чами скорой помощи, поликлиник и
здравпунктов.

Чаще
всего ошибки встречаются при заболеваниях
почек, по­чечных лоханок н мочеточников.
Это, очевидно, связано с тем, что появлению
боли в правой подвздошной области
придается слиш­ком большое значение,
подчас без должных оснований. Хорошо
собранный анамнез и тщательное
обследование таких больных по­зволяет
выявить ряд симптомов из этих заболеваний
и дает воз­можность своевременно
поставить правильный диагноз.

Второе
место по частоте диагностических ошибок
при остром аппендиците занимают
гинекологические заболевания.
Значитель­ная частота ошибочного
диагноза “острый аппендицит” при
забо­леваниях женских половых органов
объясняется анатомической близостью
червеобразного отростка и органов
малого таза, вслед­ствие чего нередко
наблюдается ряд симптомов, характерных
для острого аппендицита и некоторых
заболеваний женской половой сферы.
Основной причиной, влекущей за собой
ошибочные диаг­нозы острого аппендицита
при заболеваниях женских половых
органов, является недооценка
гинекологического исследования.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В настоящее время частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 11—30% и не имеет тенденции к снижению. Чаще всего ошибки наблюдаются при диагностике у женщин фертильного возраста, людей с высоким индексом массы тела (ИМТ) и пожилого возраста, что в 17—28% наблюдений приводит к необоснованной аппендэктомии [1, 4]. С целью уменьшения числа диагностических неудач в настоящее время довольно широко применяют различные технологии (ультразвуковое исследование — УЗИ, лапароскопия и т. п.), позволяющие более точно установить диагноз. Однако УЗИ при остром аппендиците обладает низким уровнем точности, а диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим использования общего обезболивания и значительных материальных и финансовых затрат. В связи с этим в течение последних десятилетий компьютерная томография (КТ) стала все шире использоваться для улучшения диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости [2].

В течение одного года у 139 больных, экстренно госпитализированных в хирургическое отделение Челябинской ОКБ № 3 с подозрением на острый аппендицит, для уточнения диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография живота. Критериями включения в протокол исследования были невозможность исключения острого аппендицита на основании клинических данных и УЗИ, особенно при избыточной массе тела (ИМТ более 25), ювенильный и фертильный возраст женщин, возраст пациентов старше 65 лет. Критериями исключения были явные клинические признаки острого аппендицита, что явилось показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Мужчин было 33, женщин — 106 (76,3%). По возрастным группам пациенты распределись следующим образом: до 20 лет было 36 больных (из них 30 женщин), от 20 до 49 лет — 85 (из них 62 женщины), от 50 до 64 лет — 11 (10 женщин) и старше 65 лет — 7 больных (4 женщины). Всем пациентам при поступлении в стационар после соответствующего клинического и лабораторного обследования, обязательного осмотра женщин гинекологом выполняли УЗИ органов брюшной полости по протоколу, принятому в нашей клинике. Если после этого определить точный диагноз не представлялось возможным, больным проводили КТ живота.

Исследование выполняли на мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе Bright Speed компании «General Electric» с наличием автоматического шприца. Мы получали изображения в аксиальной плоскости с реформацией во всех плоскостях. Изучали «зону интереса», включающую слепую кишку, червеобразный отросток и окружающие их ткани, регионарные лимфатические узлы, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. После многофазового контрастного усиления обращали внимание на наличие очагов патологического накопления контрастного вещества. Все методики КТ, выполняемые при подозрении на острый аппендицит, предусматривали использование тонкого сечения (меньшего или равного 5 мм коллимации) для получения изображений в правом нижнем квадранте живота.

Достоверными КТ-признаками острого аппендицита в соответствии с градациями N. Nitta и соавт. [9] мы считали диаметр червеобразного отростка более 6 мм, наличие жидкости в просвете отростка, утолщение стенки отростка более 2 мм, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне, признаки гнойного воспаления в правой подвздошной ямке, наличие свободного газа вне отростка.

При КТ-исследовании червеобразный отросток был визуализирован у 70 (50,4%) человек. Нормальный диаметр отростка (до 6 мм) зафиксирован у 19 (27,1%) пациентов, диаметр до 10 мм — у 36 (51,4%), до 15 мм — у 12 (17,2%) и до 20 мм и более — у 3 (4,3%) пациентов. Таким образом, уже по диаметру червеобразного отростка предварительно можно было судить о наличии или отсутствии его воспаления. Одновременно в просвете отростка в 49 (70%) наблюдениях выявлена как гомогенная, так и неоднородная жидкость. В остальных 30% наблюдений в просвете червеобразного отростка визуализировался газ в виде прослойки или пузырьков. Аппендиколиты диагностированы у 11 (15,7%) больных.

Особое значение придавали определению толщины стенки отростка, так как утолщение ее практически всегда является признаком воспаления. Так, толщина стенки до 2 мм была у 18 (25,7%) пациентов, до 4 мм — у 32 (45,7%) и до 6 мм и более — у 20 (28,6%) пациентов.

При деструктивных формах воспаления червеобразного отростка, как правило, имеют место инфильтрация и наличие жидкости в периаппендикулярной жировой ткани, что также является важным признаком острого воспаления. Подобные проявления нами отмечены у 43 (61,4%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости обнаружена у 12 (17,1%) пациентов.

В 37 (26,6%) наблюдениях была произведена диагностическая лапароскопия в связи с тем, что клиническая картина острого аппендицита не была подтверждена данными УЗИ или К.Т. По ее результатам диагноз острого аппендицита установлен у 22 (70,2%) человек, у остальных 15 пациентов он был исключен. В анализируемой нами группе (139 человек) по поводу острого аппендицита был оперирован 51 (36,7%) пациент. Острый катаральный аппендицит выявлен у 9 больных, флегмонозный — у 39, гангренозный — у 1, аппендикулярный инфильтрат — у 2 больных. При проведении комплекса исследований у 139 пациентов с болью в животе, госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, были диагностированы следующие заболевания: острый аппендицит — у 51, острый мезаденит — у 18, хронический холецистит — у 1, острый тифлит — у 1, опухоль слепой кишки — у 1. У остальных 67 человек хирургических заболеваний не было выявлено, им установлен диагноз кишечной колики.

С 1986 г. КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита. Этот метод позволяет объективно визуализировать непосредственное изображение червеобразного отростка, окружающую его жировую клетчатку и слепую кишку [10—12]. Кроме того, КТ оказалась экономически более эффективной по сравнению с диагностической лапароскопией [7]. Преимущества К.Т. включают меньшую зависимость качества исследования от опыта врача (по сравнению с УЗИ), лучшее выявление различных видов локализации и форм воспаления червеобразного отростка. Отмечается более точная диагностика при ретроцекальном расположении отростка, стабильность качества изображения, которое не зависит от наличия газа в кишечнике или ожирения. В то же время имеется возможность ретроспективного воспроизведения данных многоплоскостной реконструкции. Существует мнение, что пациенты, у которых диагноз не был установлен при КТ-исследовании, имели меньшее количество жировой ткани в брюшной полости, чем больные, у которых диагноз был правильным [8, 12].

Хотя протокол КТ ограничивается регионом слепой кишки, была показана высокая чувствительность и специфичность этого метода исследования (93—100 и 95%) при диагностике острого аппендицита [8].

Более многочисленные исследования показали, что дооперационная КТ дает возможность реально уменьшить число ненужных оперативных вмешательств, особенно у женщин детородного возраста. В нашей выборке больных отмечено явное преобладание женщин ювенильного и фертильного возраста, у которых в силу известных физиологических причин возникает боль в животе, весьма схожая с таковой при остром аппендиците. В совокупности с другими имеющимися симптомами это часто вызывает затруднение даже у весьма опытных клиницистов [1, 4, 5]. Безусловно, такой состав больных не отражает истинных эпидемиологических данных при остром аппендиците, позволяющих осуществить их анализ с определением порога чувствительности, специфичности и точности применяемого метода диагностики [3].

По данным J. Antevil и соавт. [7], сопоставление данных клинического и КТ-исследования привело к сокращению частоты так называемых аппендэктомий при отсутствии воспаления в червеобразном отростке с 16 до 4%.

Частота использования КТ при подозрении на острый аппендицит за последние 5 лет увеличилась с 25 до 68% [10—12].Проведенный нами ретроспективный анализ свидетельствует о том, что в 51 (37%) наблюдении по данным КТ-исследования достоверно имело место острое воспаление червеобразного отростка. Однако окончательное утвердительное заключение врачей-рентгенологов о наличии острого аппендицита было сделано лишь в 36 (25,9%) наблюдениях. Количество диагностических ошибок при КТ в наших наблюдениях составила 10,8%, что сопоставимо с данными литературы (5—13%) [12]. Вместе с тем нашими исследованиями убедительно показано, что у 88 (63,3%) из 139 госпитализированных пациентов применяемые клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики позволили достоверно исключить наличие острого аппендицита и избежать хирургических вмешательств.

Таким образом, компьютерная томография способствует улучшению качества диагностики острого аппендицита.

Я думаю, у коллег не вызовет сомнения утверждение, что опытный абдоминальный хирург на основании истории заболевания (при его типичном развитии) может с высокой степенью вероятности заподозрить наличие острого аппендицита. Но я не сомневаюсь и в том, что каждый мэтр абдоминальной хирургии может вспомнить случаи, когда при, казалось бы, классическом анамнезе и не менее убедительной клинической симптоматике острого аппендицита, во время операции оказывалось, что была допущена диагностическая ошибка. Мы прекрасно знаем, что наиболее сложна дифференциальная диагностика острого аппендицита у женщин фертильного возраста, которые коварны и не предсказуемы не только в жизни, но во время болезни. В 90-е годы прошлого века, когда лапароскопический способ аппендэктомии только утверждался в отечественной хирургии и имел много противников, сложность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, явилась основным доводом в пользу лапароскопической операции. В те годы лучевые методы диагностики в неотложной хирургии в нашей стране еще не нашли широкого применения и не рассматривались как серьезное подспорье в дифференциальной диагностике.

Сменяются поколения хирургов, исчезают и появляются различные диагностические приемы и методы, но проблема безошибочной диагностики острого аппендицита остается актуальной. Исследование, проведенное под руководством профессора С.А. Совцова, заслуживает самого пристального внимания, поскольку касается привлечения к диагностике острого аппендицита компьютерной томографии (КТ). В России этот метод не нашел широкого применения в диагностике аппендицита, не смотря на то, что технические возможности выполнения КТ имеются, практически, во всех крупных хирургических стационарах.

Авторы утверждают, что «КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита», но ссылаются на публикации, в которых речь идет, в первую очередь, о дифференциальной диагностике. Наверное, правильнее говорить о том, что залогом правильной диагностики является детально собранный анамнез заболевания и искусный осмотр больного, а при возникновении дифференциально-диагностических затруднений следует привлекать лучевые методы обследования. Да и сами авторы, абсолютно правомерно, выполняли КТ больным, у которых клиническая верификация диагноза была затруднена, а ультразвуковое исследование (УЗИ) не оказывало помощи.

Диагностические возможности КТ чрезвычайно велики. В качестве достоверных признаков острого аппендицита авторы использовали критерии, описанные в прекрасной работе японских рентгенологов. Наши коллеги, не смотря на небольшое количество наблюдений (20 человек с заведомым отсутствием хирургических болезней, и 37 больных с явными симптомами острого аппендицита), описали рентгенологические симптомы воспаления червеобразного отростка, иллюстрированные компьютерными томограммами и морфологическим исследованием удаленных отростков (N. Nitta и соавт., 2005).

Однако так ли легко правильно оценить рентгенологическую картину у больного с подозрением на острый аппендицит? Позволю себе не согласиться с утверждением авторов о меньшей операторо-зависимости КТ по сравнению с УЗИ. Много лет работая в тесном контакте со специалистами лучевой диагностики, могу утверждать, что оба метода диагностики могут страдать из-за недостаточного профессионального опыта/компетенции «специалиста». Для того чтобы объективно оценить состояние червеобразного отростка требуется не только его визуализировать, но и «вывести» в оптимальную позицию, которая может быть найдена в мальтипланарных проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной; криволинейной реконструкции). Обеспечить выполнение этой задачи, как показывает практика, может далеко не каждый рентгенолог. Сложность КТ-диагностики наглядно показывают полученные авторами результаты — червеобразный отросток был обнаружен лишь у половины больных, подвергнутых исследованию. При такой информативности возникает правомерный вопрос, надо ли подвергать больного лучевой нагрузке, терять время и тратить деньги, если каждый второй больной, подвергнутый КТ, остается без верификации диагноза.

Вызывает недоумение, почему при выполнении КТ авторы включают в «зону интереса» лишь органы, расположенные в правой подвздошной ямке. По-видимому, это лишь неточность изложения материала, а в действительности объем исследования включал, как и должно быть, базальные отделы легких, все органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Именно такой объем исследования позволяет получить исчерпывающую информацию и обеспечить как дифференциальную диагностику, так и, что не менее важно, профилактический онкологический поиск у пациентов старшей возрастной группы.

Может быть, по мере накопления опыта в использовании КТ появится возможность обеспечить столь точную диагностику болезни, что удастся отойти от диагноза «острый катаральный аппендицит». Ведь до сих пор мы не можем сказать, что стоит за этим диагнозом: начальная стадия острого аппендицита, функциональное состояние органа, или это «палочка-выручалочка» для оправдания неоправданной аппендэтомии. Пока мы имеем грустный результат: авторы оперировали 51 пациента, при этом у 9 был острый катаральный аппендицит (неоправданная аппендэктомия?), а у 2 больных во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат (напрасная операция). Таким образом, несмотря на привлечение УЗИ и КТ каждый 5 больной был подвергнут хирургической агрессии, которой можно было избежать. Это суровая реальность хирургической практики, от которой мы не можем уйти, и я бы хотел поблагодарить авторов за честное изложение материала.

В заключении хочу отметить, что в статье опубликованы результаты, полученные в 2014 г., когда в клинике профессора С.А. Совцова только начинали использовать КТ в сложных для диагностики острого аппендицита случаях. В настоящее время этот метод прочно вошел в клиническую практику областной больницы Челябинска, накоплен большой опыт, подтверждающий необходимость выполнения КТ для верификации диагноза, существенно возросло качество рентгенологической диагностики. Первые результаты, опубликованные в статье, вызывают уважение и благодарность авторам за освещение актуального вопроса ургентной абдоминальной хирургии. В последующей публикации хотелось бы получить информацию о сравнительном анализе результатов ультразвуковой и компьютерно-томографической диагностики острого аппендицита с морфологическим подтверждением диагнозов.

А.Г. Кригер

Остается в силе постулат о том, что залогом точной диагностики является детально собранный анамнез и искусно проведенный осмотр больного.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной острой абдоминальной боли, отражающей заболевание, требующее хирургического вмешательства.

В зависимости от локализации аппендикулярного отростка и стадии патоморфологических изменений в нем на момент обследования в клинической практике применяются две методики компьютерной томографии — бесконтрастная и с контрастным усилением изображения.

КТ диагностика острого аппендицита имеет высокую положительную и отрицательную предсказательную ценность исследования — 96 и 95% [1], соответственно. Мультиспиральная КТ обладает еще одним достоинством — мультипланарные реформирования и криволинейные реконструкции изображения — все это повышает диагностическую значимость метода [2].

Компьютерная томография является очень точным и эффективным методом оценки поперечного сечения червеобразного отростка, а диагностика острого аппендицита базируется на констатации диаметра отростка более 6 мм. Как уже было отмечено, приемлемы обе методики — и без применения контрастных препаратов и с болюсным контрастным усилением изображения.

Принято всю симптоматику делить на прямые признаки острого аппендицита — увеличение неконтрастированного аппендикса, патологическое утолщение аппендикса, патологическое контрастирование аппендикса при болюсном контрастном усилении, тяжистость периаппендикулярной жировой клетчатки [3], а также вторичные признаки — мезентериальная лимфаденопатия, каловый камень аппендикса, локальное утолщение стенки слепой кишки [4—6]. Скопление контрастного вещества, принятого peros, в верхней части слепой кишки близ аппендикса [7—9], параколическое скопление жидкости, диффузное утолщение стенки слепой кишки, абсцесс или внепросветное скопление воздуха [10].

Как уже отмечено, при диаметре аппендикса более 6 мм — высокая вероятность воспаления червеобразного отростка. В литературе фигурируют различные параметры этого показателя — от 7 до 15 мм, но основным критерием КТ диагностики все же является циркулярное равномерное утолщение стенки отростка, особенно хорошо выявляемое при КТ с контрастным усилением.

Гангренозный аппендицит характеризуется гетерогенной структурой аппендикса — на фоне воспалительных изменений визуализируются жидкость и воздух.

Перфорированный аппендицит обычно сопровождается перицекальной флегмоной или абсцессом. Могут быть и другие признаки — внекишечный воздух, существенное утолщение стенок слепой и подвздошной кишок, региональная лимфаденопатия, перитонит и тонкокишечная обструкция.

У КТ есть «слабое место» — лучевая нагрузка на пациента. Если картина типичная — то КТ диагностика отчасти бессмысленна. А если клиническая картина «смазанная» — то лучевая нагрузка может быть напрасной, особенно у женщин (облучение детородных органов), а еще хуже — у беременных, МСКТ обследование которых очень распространено, особенно в США.

В новых условиях, все же целесообразно применять УЗИ с контрастным усилением и МРТ с современными импульсными последовательностями и изображениями (ДВИ, контрастное усиление), особенно при обследовании беременных.

Литература

1. Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, et al. CT in Appendicitis. Diagnostic and Interventional Radiology. 2008;14:1:19-25.

2. Miki T, Ogata S, Uto M. Enhanced Multidetectorrow Computed Tomography (MDCT) in the Diagnosis of Acute Appendicitis and Its Severity. Radiation Medicine. 2005;23:242-255.

3. Applegate KE, Sivit CJ, Myers MT, Pschesang B. Using Helical CT to Diagnosis Acute Appendicitis in Children: Spectrum of Findings. American Journal of Roentgenology. 2001;176:2:501-505.

4. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

5. Rao PM, Rhea JT, Novelline R A. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography.1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

6. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

7. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

8. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography. 1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

9. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

10. Computed Tomography Diagnosis of Acute Appendicitis — Pictorial Essay Aarthi Govindarajan, Bhawna Dev, Roy Santosham, Santhosh Josep.h Surgical Science. 2011;2:109-116.

doi: 10.4236/ss.2011.23022

^*e-mail: sovtsovs@mail.ru

Аппендицит представляет собой воспаление отростка слепой кишки (аппендикса). В большей части случаев больной нуждается в проведении хирургического лечения: человеку проводится аппендэктомия (удаление воспаленного отростка). При отсутствии адекватной медицинской помощи не исключено развитие серьезных осложнений. Чтобы определить аппендицит и предотвратить формирование тяжелых осложнений, необходимо узнать характерную симптоматику приступа.

Основные признаки

Понять, что болит именно аппендицит, поможет знание основной симптоматики патологии. К таковой относятся:

• Область локализации болей. Изначально человек не может указать точную зону, в которой он ощущает болезненность. В следующие несколько часов боль «опускается» в нижний правый квадрант живота. Это признак вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины. Боль усиливается при глубоком вдохе, смехе или кашле.
• Невозможность принять вертикальное положение. Когда боль становится слишком сильной, человек не может держать постоянно спину прямой. Распознать аппендицит можно по желанию больного принять позу эмбриона: он ложится на бок и поджимает ноги к животу. В таком положении рези становятся тише.
• Тошнота, заканчивающаяся рвотой. Этот симптом типичен для пищевого отравления. Но на воспаление именно аппендикса будет указывать непрекращающаяся тошнота: освобождение желудка облегчения не принесет. Важно помнить, что у ребенка рвота может быть многократной, но у пациента пожилого возраста может отсутствовать. Подробнее о том, как определить воспаление аппендикса у ребенка можно прочитать в этой статье.
• Повышение общей температуры тела. Воспаление аппендикса сопровождается повышением температур тела до 38 градусов. У малышей этот показатель способен достигать 40 градусов. Если значительный рост температуры отмечается у взрослых пациентов, то высок риск разрыва кишки и развитие перитонита.
• Изменение стула. У взрослых характерных изменений состав каловых масс не претерпевает, но у детей не исключено развитие поноса. Отличить аппендицит от пищевого отравления можно: при воспалении червеобразного отростка после освобождения кишечника болезненность не проходит.
• Сухость слизистых ротовой полости. При обострении хронического аппендицита и его острой форме это один из ведущих симптомов.
• Болезненное мочеиспускание. Выявить болезнь можно по развитию неприятных ощущений, сопровождающих освобождение мочевого пузыря. Дополнительно человек может ощущать дискомфорт в паховой области.

Важно! У маленьких детей приступ острого аппендицита может сопровождаться развитием кашля и насморка, что значительно усложняет диагностику аппендицита.

Если у человека наблюдается одновременное развитие сразу нескольких симптомов, то необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Прием каких-либо обезболивающих препаратов запрещен, так как это приводит к «смазыванию» симптоматики и затрудняет постановку предварительного диагноза. Чтобы точно подтвердить либо опровергнуть наличие патологии, больному назначается исследование крови и некоторые другие анализы.

Инструкция для определения аппендицита

Чтобы опознать воспаление аппендикса, можно воспользоваться следующей инструкцией. Человек встает на ровную поверхность и начинает шагать на месте, поднимая колени как можно выше. Если боли начинают усиливаться, то вероятность развития аппендицита достаточно высока.

Человек ложится на спину. Мышцы тела полностью расслаблены. Нужно аккуратно прощупать живот в области проекции аппендицита. Если воспаление есть, то мышцы брюшины окажутся сильно напряжены, а манипуляции будут вызывать усиление боли.

Проверка на симптом Щеткина-Блюмбера. Больной лежит на спине. Необходимо надавить ладонью в области пупка и резко оторвать руку. Предварительно диагностировать аппендицит можно по появлению резкой боли, отдающей непосредственно в пупок.

Авторские симптомы

Существует ряд проверенных симптомов, позволяющих в домашних условиях понять, что у человека развился аппендицит.

• Симптом Кохера-Волчковского . Характерным признаком воспаления становится путь распространения боли. Изначально они отмечаются в эпигастральной зоне, затем опускаются к пупку и в итоге мигрируют в нижнюю правую часть живота.
• Симптом Щеткина-Блюмберга . Если проводить медленное надавливание на область проекции отростка, то болезненность практически не ощущается. Но при резком отрыве пальцев, формируется сильный болевой синдром. Симптом может указывать на воспаление брюшины или на начавшийся перитонит. Не проявляется при атипичном расположении отростка.
• Симптом Ровзинга . При одновременном нажатии на нисходящую толстую кишку и участок, расположенный выше, то при наличии аппендицита больной будет чувствовать боль. Она обусловлена попадающими в воспаленный отросток кишечными газами.
• Симптом Воскресенского . Нужно резко прочертить пальцами линию от правого подреберья в нижней правой части живота. Если воспаление имеется, то при завершении движения больной почувствует боль.
• Симптом Образцова . Если больному высоко поднять правую ногу и нажать пальцам на подвздошную область правого бока, то человек испытает сильную боль.

Пальпация брюшной полости при выявлении авторских симптомов должна проводиться максимально аккуратно. В противном случае не исключено повреждение целостности воспаленного аппендикса и излитие его содержимого в брюшную полость. При диагностировании аппендицита больному назначается удаление воспаленного отростка. Лечение патологии в домашних условиях недопустимо, поскольку может стать причиной гибели человека.

Локализация боли в зависимости от расположения аппендикса

При классическом расположении аппендикса ведущим признаком патологии становится боль. Она описывается как колющая/ноющая. Начинается приступ внезапно, без каких-либо предпосылок, во второй половине суток (чаще всего). Изначально чувство дискомфорта формируется в зоне эпигастрия. Позднее – по мере прогрессирования воспалительного процесса – характеристика болей меняется. Они становятся более выраженными, интенсивными и опускаются в правую подвздошную часть живота.

На этом этапе развития воспаления человека преследуют определенные ощущения: болезненность усиливается не только при ходьбе, но и во время смеха, чихания, кашля. Чтобы облегчить состояние, он вынужден принимать позу эмбриона: ноги в положении на правом боку поджаты к животу. В противном случае самочувствие значительно ухудшается.

При атипичном расположении воспаленного аппендикса – ретроциркальное либо тазовое – боли из эпигастральной зоны перемещаются область паха, поясничную зону, либо подреберную. Это зависит от положения воспаленного отростка. Боль остается постоянной, но симптоматика воспаления нарастает медленно.

При тазовом положении аппендикса, когда он повернут в малотазовую область, болезненность ощущается в надлобковом пространстве. По своему характеру напоминает цистит. Если болевой синдром вдруг исчезает, то это один из признаков некротизации воспаленных тканей. Разрыв стенок аппендикса может произойти в любой момент, что приведет к развитию перитонита и иных, более серьезных осложнений, вплоть до летального исхода.

Диагностика

Чтобы выяснить, имеется воспаление или нет, больному назначается исследование крови. Наличие патологии подтверждает повышение уровня лейкоцитов (в норме это 8–9*10 9 /л). Особенно сильно выражен лейкоцитоз при развитии гнойного процесса. По мере ухудшения состояния происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что сопровождается появлением палочкоядерных миелоцитов.

Отмечается увеличение показателя СОЭ – скорости оседания эритроцитов. Исследование мочи используется в качестве методики дифференциальной диагностики. Помогает отделить патологии мочеполовой системы от воспалительного процесса в аппендиксе. При развитии почечной колики в составе урины будут определяться эритроциты.

Дополнительно назначаются инструментальные способы исследований:

• УЗИ;
• компьютерная томография;
• МРТ.

Методы имеют свои противопоказания. Дифференциальная диагностика позволяет отделить воспаление аппендикса от других заболеваний, протекающих со схожей симптоматикой.

Воспаление аппендицита – серьезная патология, требующая оказания срочной медицинской помощи. Именно поэтому, при появлении характерной симптоматики, необходимо получить квалифицированную консультацию.

Признаки аппендицита

Клинические проявления острого аппендицита отличаются многообразием, вариантами течения, зависимостью от формы воспаления, позиции червеобразного отростка. Нелегко практическому врачу поставить правильный диагноз. Поэтому уровень ошибок колеблется от 12 до 31%.

Изучению симптомов аппендицита многие выдающиеся хирурги и ученые посвятили свои исследования и оставили след в истории медицины, а также в практической деятельности хирургов именными названиями признаков заболевания. Быстрое развитие осложнений еще более путает проявление аппендицита.

Классические симптомы при аппендиците

Разумный человек подумает об аппендиците, если почувствует боль у себя в животе или ему пожалуются близкие люди. Не стоит пытаться поставить диагноз, лучше поскорее вызвать «Скорую помощь». Для тех, кто интересуется, как проявляется аппендицит, мы приведем описание наиболее типичных признаков.

Главным симптомом острого воспаления червеобразного отростка считается боль. Она имеет постоянный характер, но разную локализацию:

• наиболее типично начало с правой подвздошной области (в нижней части живота справа над паховой складкой), при этом не имеет типичной иррадиации;
• в половине случаев — согласно симптому Волковича-Кохера начинается в эпигастрии (подложечкой) или вокруг пупка (по Кюммелю), только спустя 1–3 часа переходит в правую подвздошную ямку;
• реже боль сразу носит разлитой характер и распространяется по всему животу, это указывает на признак бурного воспаления при аппендиците.

Атипичный болевой синдром чаще связан с особенностями топографии червеобразного отростка:

• при опущении в малый таз — боль локализуется над лонным сочленением или в глубине тазовых органов, воспаленный аппендикс у взрослых образует множество спаек с кишечником, мочевым пузырем, у женщин — с маткой и придатками, такие симптомы очень схожи с гинекологическими заболеваниями;
• при забрюшинной позиции (ретроцекальной) — ее следует ожидать в правой подвздошной области, пояснице, возможна иррадиация в правое бедро, болезненное мочеиспускание, не наблюдается симптома Щеткина-Блюмберга и напряжения мышц живота;
• для восходящего положения типичны боли в подреберье справа;
• при ретроилеальном (медиальном) положении они занимают всю правую половину живота, распространяются по направлению правого мочеточника, похожи на почечную колику, у мужчин отдают в яичко, у женщин — в половые губы.

На фото у человека явно имеются боли в животе справа, но вызваны ли они аппендицитом еще предстоит доказать

Если болевой приступ стихает, то следует думать о некрозе стенки отростка, гибели нервных окончаний, что является симптомом гангренозного воспаления аппендикса. Внезапное резкое нарастание интенсивности может служить признаком прободения отростка (если «лопнула» стенка), угрозы перитонита и других осложнений.

Иногда хирурги обнаруживают аппендикс в левой половине живота. Это возможно при слишком длинной брыжейке слепой кишки или зеркальном расположении органов. Тогда трудно заранее предположить какую сторону и локализацию болевого синдрома считать симптомом воспаления.

Вторым по значению в диагностике симптомом при подозрении на аппендицит считается рвота и постоянная тошнота. Она имеется у 75% пациентов. Образно рвоту называют «тенью боли». У взрослых пациентов возникает 1–2 раза. Вызывается рефлекторной реакцией при воспалении ограниченного участка брюшины.

Второстепенные симптомы аппендицита у взрослых нетипичны для поражения червеобразного отростка, а отражают общие расстройства функций кишечника. К ним относятся:

• исчезновение аппетита;
• вздутие живота;
• нарушения стула (понос или запор).

Резкая слабость и снижение работоспособности — ранние признаки патологии

О чем можно судить при осмотре пациента?

Первыми симптомами при аппендиците, которые можно обнаружить при осмотре пациента считаются умеренно выраженные признаки общего недомогания:

• положение пациента нельзя отнести к вынужденной позе, больные спокойно лежат на спине или на правом боку, возбуждение отсутствует;
• температура тела в пределах 37–38 градусов, появление озноба указывает на развитие гнойного воспаления;
• проявляется небольшая тахикардия, учащение пульса нарастает с повышением температуры, это связано с деструктивными процессами, ростом интоксикации и локальными перитонеальными явлениями, их рассогласованием (тахикардия на фоне нормальной температуры или брадикардия при ее повышении) – это является симптомом тяжелого состояния больного;
• цвет кожных покровов не изменяется, бледность наблюдается в случаях осложнения перитонитом;
• осмотр языка обращает внимание на обложенность белым налетом, сухость указывает на процессы интоксикации, местный или разлитой перитонит;
• осмотр живота показывает щажение правых отделов при дыхании за счет ограниченной подвижности брюшной стенки, чаще происходит при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита.

Диагностика по именным симптомам

Симптомы аппендицита по авторам, которые их обнаружили и предложили учитывать для выявления аппендицита и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, остаются в силе до настоящего времени. Их проверяют хирурги даже при наличии возможностей УЗИ и лабораторных исследований. В таких случаях консервативный подход с учетом накопленной годами практики оправдан.

Проверка симптома Щеткина-Блюмберга проводится при любых подозрениях на вовлечение брюшины

Методы только подчеркивают, что когда-то врачи могли надеяться только на себя, свои знания и наблюдения. Приводим несколько симптомов, указывающих, по мнению авторов, на острый аппендицит.

1. Щеткина-Блюмберга — необходимо легко и постепенно надавить на брюшную стенку, затем резко отдернуть руку, перитонеальное воспаление характеризуется проявлением болезненности в момент снятия давления, а не при пальпации.
2. Воскресенского — находясь справа от пациента, врач должен левой рукой натянуть на нем рубашку за нижний край, а правой провести резкое скользящее движение по ткани над животом сверху вниз, остановиться в подвздошной ямке. Положительный симптом проявляется усилением боли в момент остановки скольжения.
3. Ровзинга — при надавливании одной рукой слева на область нисходящей кишки другой — производят короткий толчок, при этом у пациентов с аппендицитом боль появляется справа.
4. Раздольского — автор использовал перкуссию живота, метод давал положительный результат по усилению боли над проекцией отростка.
5. Ортнера-Ситковского — пациенту предлагают повернуться на левый бок, при этом у него возникают тянущие боли в правом боку.
6. Образцова — усиление болезненности при пальпации в правой боковой области на фоне поднятой выпрямленной в колене ноги.
7. Михельсона — помогает в диагностике воспаления червеобразного отростка у беременных, автор заметил усиление болей при положении женщины на правом боку, связано с давлением увеличенной матки на воспалительный очаг.
8. Пастернацкого — поколачивание по поясничной области вызывает болезненные ощущения в животе, применяют не только в диагностике болезней почек, но и для выявления ретроперитонеальной позиции воспаленного аппендикса.
9. Волковича — автор указал, что у пациентов с хроническим аппендицитом живот выглядит запавшим в правых боковых и подреберном отделе за счет более мягкой брюшной стенки.
10. Ланца — определяется характерная для заболевания болезненная точка, мысленно нужно соединить линией выступающие верхние концы подвздошных костей, точка лежит на соединении наружной и срединной трети справа.

Симптом Образцова помогает в дифференциальной диагностике

Симптомы атипичного течения аппендицита

Главной причиной отсутствия классического течения аппендицита являются варианты позиции червеобразного отростка относительно близлежащих органов и брюшины. Тазовые и ретроцекальные формы сопровождаются наиболее тяжелым течением, чаще возникают гангренозные и перфоративные виды воспаления. Это зависит от ошибочной и запоздалой диагностики. Остановимся на распознавании этих форм.

Тазовое положение воспаленного аппендикса

Вместо наиболее ясных симптомов у пациента имеются дизурические расстройства:

• частое мочеиспускание;
• рези и боли над лобком.

Признаки поражения кишечника:

• жидкий частый стул;
• иногда ложные позывы на дефекацию (тенезмы).

Напряжение брюшных мышц выражено слабо. В диагностике важно провести ректальное обследование для выявления инфильтрата вокруг аппендикса. Женщин необходимо проконсультировать с гинекологом.

Ретроцекальный аппендицит

Отличается выраженными симптомами общей интоксикации (повышенная температура, рвота, тошнота, головная боль) при незначительных местных признаках. Рекомендуется пальпировать пациента в положении на левом боку двумя руками, надавливая со стороны поясницы и правой половины живота.

Если врач неуверен в отсутствии аппендицита, следует проводить операцию и решать вопрос диагностики по ходу вмешательства. Затягивание наблюдения опасно для жизни пациента.

Современные способы диагностики

Первые признаки аппендицита дают о себе знать по результатам лабораторных исследований. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, изменения позволяют судить о характере тяжести воспалительного процесса:

• при простых формах — рост лейкоцитов умеренный (от 8 х 10 9 до 10 х 10 9 /л);
• при деструктивных и осложненных — от 14 х 10 9 до 20 х 10 9 /л.

Чем более выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тем выраженнее степень деструкции

Однако следует помнить, что в 4% случаев острого аппендицита анализ крови остается нормальным, а также, что небольшой лейкоцитоз при значительном сдвиге указывают на тяжелый процесс в брюшине.

Отклонения в составе осадка мочи в виде небольшой пиурии, появления белка, эритроцитов возникает при тазовой и ретроцекальной позиции воспаленного отростка. Вызваны вовлечением органов мочевыделительной системы. С целью уточнения необходимы срочные дополнительные исследования состояния почек, мочевого пузыря.

Проведение ультразвукового исследования по экстренным показаниям помогает решить проблему диагностики. Датчик аппарата УЗИ ставится в эпицентр боли, если он неясен, то осмотр начинается с правой подвздошной области. Необходимо прижимать его плотнее к брюшной стенке и постараться вытеснить газы из кишечника.

Признаками аппендицита на УЗИ являются:

• увеличение диаметра отростка до 7 мм и более;
• выявление округлого поперечника без изменения формы при давлении;
• наличие реактивного выпота вокруг отростка;
• отсутствие в аппендиксе газа;
• усиленный кровоток на цветной допплерограмме;
• увеличение региональных лимфоузлов;
• определение калового камня в просвете отростка.

Самым достоверным способом диагностики является лапароскопия. Осмотр петель кишечника и червеобразного отростка и окружающей брюшины позволяет с уверенностью поставить диагноз, а затем удалить аппендикс.

Особенности симптомов в детском возрасте

Острым аппендицитом болеют дети любого возраста. В период новорожденности и до двух лет встречается очень редко. Распространенность достигает максимума к 9–12 годам.

Особенность клинического течения обусловлена:

• сниженной устойчивостью брюшины к любой инфекции;
• небольшим сальником;
• более активной реактивностью организма.

Воспаление червеобразного отростка у детей поэтому развивается быстро, принимает сразу разлитой характер, протекает тяжелее, чем у взрослых.

Маленькие пациенты, к сожалению, чаще страдают деструктивными и осложненными формами

Болевой синдром сложно локализовать по жалобам. У ребенка возникает:

• высокая температура;
• частая рвота;
• понос.

• признаки интоксикации (беспокойство или заторможенность, симптомы менингизма);
• нарушения водно-электролитного баланса в сторону обезвоживания (сухость слизистых, обострение черт лица).

Пальпация живота затруднена бурной реакцией ребенка. У старших детей удается определить положительные симптомы аппендицита, напряжение мышц живота в правой стороне.

Особенности признаков в пожилом и старческом возрасте

У пожилых людей особенности течения аппендицита зависят:

• от снижения резервных возможностей иммунитета по защите от инфекции;
• наличия сопутствующего поражения сосудов атеросклеротическим процессом;
• хронических заболеваний.

Начало болезни выражено менее остро, чем у молодых, боли носят умеренный характер даже при деструктивных формах. У пациентов:

• наблюдается тошнота, рвота, запор с трудным отхождением газов;
• температура повышается редко;
• напряжение брюшных мышц слабое или отсутствует;
• в анализе крови умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы.

От каких болезней приходится отличать аппендицит?

Дифференциальная диагностика острого аппендицита нуждается во внимательном сравнении с клиникой заболеваний, скрывающихся под маской «острого живота», учетом атипического течения, неясных и слабовыраженных симптомов.

К наиболее частой патологии, от которой необходимо отличить аппендицит, относятся:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии прободения — боли «кинжальные», картина шока, предшествующий язвенный анамнез;
• острый холецистит — максимум болей в правом подреберье, горечь во рту, френикус-симптом, высокая температура;
• кишечная непроходимость — атония кишечника, отсутствие газов;
• болезнь Крона — связь с наследственностью;
• острый панкреатит — «опоясывающие» боли;
• энтероколиты разной этиологии — связь с некачественными продуктами, частый понос, рвота;
• внематочная беременность, аднексит справа, разрыв кисты яичника у женщин — нарушение менструального цикла, болезненное образование при ручном обследовании;
• правосторонняя почечная колика при мочекаменной болезни — иррадиация в пах, наружные половые органы, поясницу, кровь в моче;
• правосторонняя крупозная пневмония — отсутствие проведения дыхания в нижних отделах легких, одышка, одностороннее отставание грудной клетки;
• острый инфаркт миокарда — загрудинная локализация болей, связь с физической нагрузкой или стрессами, уменьшение от Нитроглицерина, падение давления.

Больного с подозрением на острый аппендицит обязательно госпитализируют в хирургический стационар

На наблюдение, консультации специалистов и экстренное обследование отводится не более 3–5 часов. При сохранении или утяжелении симптомов показана операция. На врача ложится ответственность за своевременную диагностику аппендицита.

Часто пациентов в стационаре осматривают несколько хирургов с целью выработки общего мнения. Современные требования ставят задачу обучения врачей первичной УЗИ-диагностике и самостоятельного применения этой методики при осмотре больного. Эта возможность призвана сократить число диагностических ошибок и улучшить прогноз лечения.

Как понять что у тебя аппендицит?

Аппендикс — это небольшой отросток размером 5-10 см, расположенный в правой нижней части живота между тонким и толстым кишечником. При его воспалении требуется хирургического удаления, чтобы предотвратить разрыв, инфекцию брюшной полости. Поэтому важно знать проявления аппендицита.

Характеристика и заболеваемость

Аппендицит — это воспаление аппендикса, червеобразного отростка, выходящего из слепой кишки. Один его конец закрыт, другой заканчивается в толстой кишке. Его длина — около 10 см, ширина — 1 см. Он является «остатком» развития человеческого тела, расположен в нижней части живота, справа, не имеет значения для пищеварительной деятельности. Аппендикс считается лимфатическим органом, без которого организм может легко обойтись.

В развитых странах около 7% населения в течение жизни страдают от аппендицита. Болезнь редко встречается в некоторых частях Африки и Азии, вероятно, из-за высокого содержания клетчатки в рационе. С точки зрения возраста, в наибольшей степени затрагивается возрастная группа 10-19 лет. Смертность от аппендицита практически не изменилась с середины прошлого века (0,1-0,2%). Недавние достижения в предоперационной и послеоперационной помощи снизили смертность от болезни с перфорацией до 2-5%, но послеоперационные инфекции все еще встречаются в 30% этих форм.

Формы болезни

Воспаление червеобразного отростка может носить двойственный характер. Оно бывает острой формы, симптомы которой развиваются в течение нескольких дней, и хронической, характеризующейся длительной болью в животе, чередующейся с ассимптоматическими периодами.

Острая форма болезни — быстроразвивающаяся. Симптомы проявляются в течение нескольких часов, исключительно их развитие занимает 2-3 дня. Воспаление поражает стенки червеобразного отростка. При отсутствии своевременной операции, происходит перфорация аппендикса с последующим образованием перитонита. В исключительных случаях воспаление стихает самопроизвольно, болезнь отступает.

Хроническая форма встречается реже, чем острая. Но недооценивать ее нельзя. Несмотря на влекущийся характер проявлений, она может привести к развитию осложнений. Поэтому при появлении типичных признаков, требуется проведение хирургического лечения.

Объективные общие симптомы

Как правило, болезнь начинается с неопределенного дискомфорта в средней верхней части живота, за которым следуют другие проявления, в частности: тошнота, потеря аппетита, диспепсия. В течение нескольких часов боль перемещается в правую нижнюю часть живота, ограничивается, вызывая трудности при движении, ходьбе, кашле. Если присутствует рвота, она развивается рано, через несколько часов после возникновения первоначальной боли в животе.

Первые симптомы, которыми проявляется аппендицит у детей и взрослых, — это изменение общего состояния пациента с болезненной реакцией на любое движение. Признаком острого аппендицита считается ускорение сердечного ритма, не соответствующее температуре тела. Оценка частоты дыхания и температуры не поможет поставить диагноз (только температура выше 39-40°C в основном свидетельствует против болезни).

Симптомы и проявления аппендицита у взрослых

Расположение аппендикса не одинаковое у всех людей. Анатомические карты описывают 6 различных мест, где может находиться червеобразный отросток. Поэтому симптомы болезни часто варьируются.

Наиболее типичное проявление, свидетельствующее о развитии аппендицита — боль в области пупка, медленно перемещающаяся вправо в нижнюю часть живота. Большая часть боли локализуется между пупком и выступом тазовой кости. Это точка МакБарни (McBurney), названная в честь американского хирурга, впервые описавшего ее.

Сопутствующие проявления у взрослых женщин и мужчин включают:

• тошноту;
• рвоту;
• температуру около 37,5°C;
• учащенное сердцебиение;
• запор;

Иногда может возникать легкая диарея. Боль усиливается при ходьбе, чихании, других «встрясках». Пациент ищет облегчающее положение, в основном, лежит на спине с согнутыми коленями.

При воспалении на поздней стадии, начинающем раздражать брюшную стенку, возникает болезненный укол после резкого ослабления пальцев при предыдущем сдавливании.

Кроме указанных типичных признаков заболевание у взрослых мужчин и женщин может встречаться в различных вариациях, имитировать другие расстройства брюшной полости. Аппендицит часто подражает почечной колике, воспалению желчного пузыря, гинекологической болезни.

Проявления аппендицита у детей

Иную проблему представляет собой аппендицит у детей — симптомы 5-7 лет трудно распознать самостоятельно, а ребенок младшего возраста не способен описать болевые очаги. Кроме того, дети часто жалуются на очень неспецифические признаки. Боль в животе вокруг пупка нередко сопровождается рвотой, диареей или запором. У самых маленьких детей над сопутствующими симптомами может преобладать опухший, чувствительный к прикосновению животик. Не исключена легкая лихорадка, сопровождающая воспаление. Боль усиливается с другими признаками.

При аппендиците симптомы у детей 10 лет и младше, указанные выше, встречаются чаще всего. Но болезнь может протекать нетипично, с некоторыми из описанных проявлений или без них. В этих случаях она распознается поздно, на стадии перфорирования червеобразного отростка.

Причиной, по которой бывает трудно определить заболевание, бывает нетипичное расположение аппендикса. Вышеописанные признаки возникают при ряде других расстройств. Важно обращать внимание на обстоятельства, предшествующие их появлению.

Симптомы острого аппендицита у детей

Признаки аппендицита у ребенка 11-12 лет отличаются от симптомов болезни 2-летних детей. До 2-летнего возраста она встречается редко из-за широкого соединения аппендикса со слепой кишкой. Это предотвращает застой содержимого червеобразного отростка. Но такое состояние опасно из-за сниженной способности ограничивать воспаление (низкая иммунная резистентность организма, плохая способность брюшины производить спайки, короткий сальник). На ранних стадиях болезнь проявляется сонливостью, раздражением, плаксивостью, потерей аппетита. При ее прогрессировании добавляется рвота, повышенная температура, боль.

Могут возникать позывы к дефекации с отхождением небольшого количества жидкого стула, запоры, жжение во время мочеиспускания.

У детей старше 2 лет клиническая картина не значительно отличается от проявлений у подростка и взрослого человека, но их обследование осложняется плохим сотрудничеством с врачом.

Проверить аппендицит в домашних условиях можно по поведению: ребенок занимает «облегчающую» позицию — полусидя с частично согнутыми ногами. Значительные трудности создает, в частности, спуск по лестнице. Температура повышается несущественно (обычно до 38°C). Также может присутствовать тошнота, иногда рвота.

Что делать при подозрении на аппендицит?

Чтобы понять, что аппендицит воспалился, оказать своевременную помощь, предотвратить осложнения, предпримите следующие меры:

• Резюмируйте период до появления проявлений с акцентом на прием пищи, частоту стула.
• При появлении боли в животе, прекратите есть.
• Пейте подслащенный чай или минеральную воду небольшими дозами с частыми интервалами, откажитесь от газированных напитков — такая временная диета предотвратит вздутие, усугубляющее признаки.
• Не принимайте обезболивающие лекарства (риск маскирования симптомов).
• Не прикладывайте лед к животику ребенка!

Аппендицит часто протекает при типичном наборе признаков, но со значительной вариабельностью. Ребенок жалуется на боли вокруг пупка. Через несколько часов боль переходит в правую нижнюю часть живота, имеет коликообразный или постоянный характер. Типична болезненная пальпация и постукивание по брюшной области справа и слева.

Диагностика аппендицита

Если болезнь не проявляется типичными симптомами, постановление диагноза бывает сложным. Диагностика включает составление анамнеза, пальпацию, измерение пульса, температуры.

Также необходимо делать анализ крови на лейкоциты, другие признаки воспаления. Диагностические рекомендации (в зависимости от сложности постановки диагноза) включают:

• методы визуализации (УЗИ);
• КТ;
• эндоскопическое исследование;

Взрослым женщинам рекомендуется гинекологическое обследование для исключения заболевания половой сферы (живот также болит при болезнях матки, маточных труб, яичников). Аналогично тому, как болит живот при аппендиците, проявляются фиброзные узлы, кисты, опухоли яичников, воспаления в малом тазу.

В рамках диагностики важно распознать тип аппендицита:

При разрыве берется образец для культивации, полость прополаскивается. Пациент лечится в ОИТ, применяется назогастральный зонд. Его выписывают в течение 3-7 дней после операции. Идти на работу он может через 10 дней после удаления аппендикса, заниматься спортом — через 6 недель.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит отличается от острой формы болезни разнообразием симптомов, сложностью обследования, хирургическим подходом, длительностью госпитализации и выздоровления. Он протекает медленно или с интервалами, симптоматические периоды чередуются с бессимптомными.

Воспаление часто ассоциируется с заболеваниями мочевыводящих путей, гинекологическими расстройствами. Его диагностика сложная; необходимо исключить другие болезни, похожие на хронический аппендицит. Операция может проводиться по графику.

Преимущество удаления хронически воспаленного аппендикса — лапароскопическая техника. Врач работает с камерой и 2-3 инструментами, введенными в брюшную полость через небольшие разрезы. Плюс этой техники — возможность лучшего обследования брюшной полости, чем при классической хирургической операции. Немаловажен также положительный косметический эффект после лапароскопической операции (меньшие шрамы), более короткая госпитализация, период восстановления.

Особые формы воспаления

Клиническая картина аппендицита зависит от атипичного положения аппендикса, изменения реакции пациента в связи с возрастом, беременностью, применением лекарств. Распознать особую форму самостоятельно невозможно — требуется специализированное обследование.

Проверить наличие воспаления в пожилом возрасте сложно из-за сниженной способности организма реагировать на него. У детей проблема заключается в ненадлежащем описании симптомов.

Осложнения острого аппендицит

Частые осложнения у взрослых и детей включают:

• перфорацию аппендикса;
• перитонит;
• периапендический абсцесс;
• поствоспалительную адгезию;
• пилефлебит.

Первые признаки перфорации — более высокая температура и боль, чем при «простом» аппендиците. Перфорация может привести к генерализованному перитониту. Перитонит приводит к усилению боли, сокращению брюшной стенки. Пациент имеет высокую температуру, признаки тяжелой токсемии.

Периапендикулярный инфильтрат может развиться в течение нескольких дней. Сальник и окружающие кишечные петли постепенно склеиваются фибрином из экссудата. Образуется болезненный, ощутимый отек в правом гипогастрии.

Периапендикулярный абсцесс характеризуется наличием гноя в полости, ограниченной сальником и кишечными петлями. Признаки ухудшаются по дням. В правом гипогастрии развивается пальпируемая, четко выраженная, болезненная опухоль мягкой консистенции. Диагноз подтверждается УЗИ или КТ.

Гнойный пилефлебит — это тромбофлебит портальной венозной системы. Характеризуется ознобом, высокой температурой, позже — абсцессами печени. Это редкое, но серьезное, даже смертельное осложнение.

Осложнения требуют немедленной специализированной терапии, попытки их облегчения в домашних, непрофессиональных условиях недопустимы.

Что вынести из полученной информации?

Аппендицит — это распространенное заболевание, в т.ч. у детей. Важно своевременно узнать признаки воспаления, вовремя его прооперировать. Это поможет предотвратить развитие осложнений. Для выявления болезни важно знать, с какой стороны аппендицит у ребенка и взрослого человека находится, а где болит. У большинства пациентов острый аппендицит протекает с типичной клинической картиной, его диагностика не сложная. Но есть случаи с другим клиническим течением, при котором диагноз подтверждается или исключается только при хирургической операции.

Аппендицит

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Аппендицит – острая патология, которая требует немедленного хирургического вмешательства. Если не предпринять меры по устранению аппендикса из тела человека, могут возникнуть опасные для жизни осложнения, например, перитонит.

Воспаление может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у людей от 10-19 лет. Воспаляется червеобразный отросток толстой кишки. Орган влияет на работу иммунной системы и помогает организму бороться с инфекцией.

Причины развития аппендицита

Точные причины развития воспалительного процесса до сих пор неясны. Но существует несколько распространенных вариантов:

Нарушение баланса микрофлоры – бактерии, которые в нормальной среде являются безопасными, становятся ядовитыми и вызывают воспаление.

Спазм сосудов – вызывает ухудшение питания тканей. Некоторые участки отмирают и становятся очагом инфекции.

Застой в кишечнике – каловые массы, инородные тела, новообразования или паразиты могут закрывать просвет отростка. В месте закрытия скапливается слизь, где начинает размножаться микробиом. Сужение и сдавливание отростка нарушает процессы кровообращения, приток лимфы, что приводит к быстрой прогрессии воспаления и некрозу тканей аппендикса.

Предрасполагающим фактором будут частые запоры, которые формируют каловые камни.

Симптомы аппендицита

Аппендикс расположен в нижней части живота. Первый симптом – это нестерпимая боль, которая появляется в области пупка и распространяется на нижнюю правую часть живота. Боль усиливается в течение короткого времени, при движении, глубоком вдохе, кашле или чихании.

Другие типичные симптомы:

тошнота, вплоть до рвоты

снижение или полное отсутствие аппетита

запор или, наоборот, диарея

метеоризм, болезненное вздутие живота

повышение температуры, озноб, симптомы интоксикации

позывы к акту дефекации

Признаки воспалительного процесса аппендикса у мужчин и женщин могут отличаться. Так, например, у женщин появляется тошнота, рвота и повышение температуры. В начале развития болезни боль давящая, тянущая и даже необязательно с правой стороны, что ошибочно может распознаваться как гинекологические проблемы.

Затем боль может стать схваткообразной, такие симптомы чаще всего возникают в вечернее или ночное время.

У мужчин при остром воспалении возникает сильная боль в области живота, самопроизвольное подтягивание правого яичка. При оттягивании мошонки возникает дискомфорт и боль в области ануса и выраженный позыв к опорожнению кишечника.

У пожилых людей симптомы аппендицита могут проявляться менее отчетливо: незначительные боли, несильная тошнота. При этом аппендицит у пожилых людей часто отличается тяжелым течением и развитием осложнений.

У детей до 5 лет симптомы аппендицита выражены не так ярко, как у взрослых. Боли часто не имеют четкой локализации. Распознать аппендицит у маленького ребенка можно по повышению температуры тела, диарее и наличию на языке налета.

Виды патологии

Острый аппендицит – развивается стремительно, проявляется ярко выраженными симптомами. При бездействии боли усиливаются и воспаление может привести к серьезным осложнениям.

По своему характеру острый аппендицит может быть осложненным и неосложненным. Неосложненная патология в свою очередь имеет 2 формы: катаральная (воспаляется только слизистая оболочка), деструктивная (поражаются более глубокие слои).

Хронический – достаточно редкая форма. В большинстве случаев развивается вследствие перенесенного острого аппендицита при отсутствии лечения. Имеет те же симптомы, но они проявляют себя очень вяло. Свойственны периоды обострения и ремиссии, как и любому хроническому заболеванию.

Хронический аппендицит также разделяется на подвиды:

Резидуальный – последствие перенесенного острого аппендицита, закончившегося самоизлечением. Проявляется тупыми ноющими болями в правой подвздошной области.

Рецидивирующий – носит приступообразный характер: время от времени происходят обострения, сменяющиеся ремиссией.

Первично-хронический – развивается самостоятельно, без предшествия острого аппендицита.

Диагностика аппендицита

Первое, с чего начинается обследование пациента, — осмотр и сбор анамнеза. Врач просит рассказать о том, когда появились симптомы и как долго длятся неприятные ощущения. Это важно понимать для того, чтобы отличить заболевание от чего-то другого.

Важно учесть и другие факторы, которые могли стать причиной для развития аппендицита:

Хирургические операции в области живота, перенесенные в недавнем прошлом.

Прием лекарств или добавок.

Вредные привычки, злоупотребление алкоголем, наркотиками и др.

Ощупывание живота поможет определить локализацию и интенсивность боли, её характеристики. Может понадобиться тазовое и ректальное обследование. Окончательный диагноз ставится только после сдачи лабораторных анализов. Анализ крови и мочи помогут обнаружить признаки воспаления или иные проблемы со здоровьем.

Могут потребоваться и визуальные методы обследования – УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ. Они позволят:

определить состояние аппендикса и оценить его целостность

обнаружить признаки воспаления

оценить закупорку внутри аппендикса

выявить абсцесс или другие осложнения

Как лечить аппендицит?

Патология требует незамедлительного лечения, так как отросток может лопнуть и его содержимое выльется в брюшную полость и начнется перитонит. Поэтому единственное решение – удаление аппендикса хирургическим путем.

Аппендэктомия – хирургическая операция по удалению аппендикса. Она может проводиться двумя способами:

классическим – полостная операция

лапароскопическим, когда крупные разрезы отсутствуют

Полостная операция проводится в случае разрыва аппендикса и, если его содержимое разлилось в брюшную полость, а также если разрыв вызвал абсцесс.

Лапароскопия считается самым современным методом удаления аппендикса в силу разных причин: меньшая инвазивность, быстрое восстановление, да и количество осложнений меньше.

Операция проводится следующим образом:

хирург делает небольшие разрезы, через которые появляется доступ к аппендиксу

вводится камера с подсветкой

другими инструментами происходит удаление отростка

обрабатываются участки для обеззараживания инфекционного материала

осматривается прооперированная область, накладываются швы

Профилактика аппендицита

Особой профилактики не существует, аппендицит может случиться с каждым. Лучше всего отказаться от вредных привычек, соблюдать правильное питание. Достаточное содержание клетчатки, свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов поддерживает нормальную работу кишечника, предотвращает запоры.

Также к профилактическим мерам можно отнести своевременное лечение любых инфекционных и воспалительных заболеваний, патологий ЖКТ и глистных инвазий.

Лечение аппендицита в Красноярске

Чтобы пройти диагностику и лечение аппендицита, обращайтесь в медицинский центр «Медюнион». У нас работают опытные врачи, которые проведут полный осмотр и обследование, дружелюбный медицинский персонал.

Записаться вы можете одним из удобных для вас способов:

Онлайн на нашем сайте medyunion.ru. Заполните электронную форму, указав ваши контактные данные, специализацию врача, удобные дату и время для приема.

Закажите обратный звонок, указав ваше имя и номер телефона. Наши менеджеры перезвонят вам в течение 15 минут и ответят на интересующие вас вопросы.

Позвоните в регистратуру медицинской клиники по номеру телефона +7 391 203-01-01.

УДК 612.014.3:616-089.843

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме острого аппендицита за период 1972-2014 гг. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет, по данным разных авторов, от 20 до 85 %. Прослеживается достаточно четкая взаимосвязь увеличения частоты деструктивных форм острого аппендицита с увеличением возраста больных. В настоящее время для инструментальной диагностики острого аппендицита применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и лапароскопию. В современной абдоминальной хирургии в сложных клинических ситуациях лапароскопия является основным инвазивным методом диагностики острого аппендицита, как считают многие авторы. Этот метод позволяет исключить гипердиагностику острого аппендицита и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской острого аппендицита. Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимущественном использовании лапароскопической либо открытой аппендэктомии. Основными проблемами послеоперационного периода как лапароскопической, так и открытой аппендэктомии являются гнойно-воспалительные осложнения. Профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии остаются актуальными и трудными задачами клинической хирургии, что требует совершенствования методов хирургического лечения.

Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, лапаротомия, аппендэктомия, перитонит, гнойные осложнения.

За последние 5 лет заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в России не превышает 5 чел. на 1000 населения [10]. Экстренные оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет, по данным разных авторов, от 20 до 85 % [2, 4, 5, 20, 42].

Наибольшая заболеваемость ОА отмечается у лиц самого трудоспособного возраста — 20-40 лет [1, 21]. Аппендэктомия у женщин производится, по литературным данным, в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [4, 5, 15, 41], и проблемные вопросы диагностики ОА у женщин заслуживают особого внимания [2]. Многие авторы считают это гипердиагностикой, а аппендэктомию при остром простом аппендиците — диагностической и тактической ошибкой [4, 5, 21, 26].

Прослеживается достаточно четкая прямая взаимосвязь между частотой деструктивных форм ОА и возрастом больных [3, 8, 10].

У 80 % больных диагноз ОА ставится при первичном осмотре [9]. Клинические проявления ОА тщательно исследованы и базируются на таких общеизвестных симптомах, как симптомы Воскресенского, Ровзин-га, Образцова, Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга и др. [14].

Для инструментальной диагностики ОА применяют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и лапароскопию [17].

УЗИ является безопасным (отсутствие лучевой нагрузки) и неинвазивным методом диагностики, позволяющим выполнять многократные исследования [12].

В литературе описаны следующие ультразвуковые признаки ОА: диаметр червеобразного отростка 1 см и более, утолщение и напряжение его стенок, ригидность и отсутствие перистальтики, в поперечном сечении -вид мишени [13, 33]. Чувствительность и специфичность УЗИ достигают 90,3 и 97,3 % соответственно [29].

Сочетанное применение КТ и УЗИ в верификации ОА позволяет увеличить точность диагностики до 98 % [10-12].

Некоторые исследователи считают обязательным применение КТ для диагностики абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата (АИ) [10].

Улучшить диагностику ОА позволяет разработка диагностических шкал [16]. Их смысл заключается в отборе наиболее объективных и информативных параметров, каждому из которых присваивается определенное количество баллов; с учетом суммы набранных баллов решается вопрос о тактике ведения пациента с подозрением на ОА. Наиболее широко используется шкала Alvarado [17].

По мнению многих исследователей, в современной абдоминальной хирургии в сложных клинических ситуациях лапароскопия является основным инвазивным методом диагностики ОА [27, 42]. Этот метод позволяет исключить гипердиагностику ОА и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской ОА [2, 4, 21].

Диагностические критерии острого аппендицита в ходе операции включают прямые и косвенные маркеры. Все визуальные изменения червеобразного отростка: напряжение, ригидность, изменение цвета серозной оболочки от гиперемии до грязно-зеленого при гангрене, фибрин, отек и геморрагии брыжейки appendix — являются прямыми маркерами; экссудат с фибрином в правой подвздошной ямке, в малом тазу и тифлит -непрямыми маркерами. Обнаружение во время диагностической лапароскопии косвенных маркеров позволяет заподозрить деструкцию appendix, что очень важно при отсутствии его визуализации [7, 15]. Чувствительность лапароскопии при верификации воспаления червеобразного отростка составляет 98,2-100 %.

Основным преимуществом лапароскопии является возможность провести не только инвазивную диагностику, но и лечебные манипуляции, в частности аппендэктомию (ЛА) [3, 25]. По мнению большинства хирургов, диагностическая лапароскопия показана в трудных и сомнительных клинических слу-

чаях, когда нельзя с уверенностью снять диагноз ОА [2, 11, 12, 18-20, 24, 26, 42, 45].

Общими противопоказаниями для всех видов видеолапароскопических вмешательств являются: риск III и IV классов по классификации ASA для выполнения общего обезболивания, патология свертывающей системы крови [15], II и III триместры беременности [19]. По мнению многих хирургов, вторая половина беременности — категорическое противопоказание к лапароскопии [24, 41].

Однако некоторые врачи активно используют малоинвазивные технологии в лечении женщин на разных сроках беременности без развития тяжелых осложнений [10].

Противопоказания к выполнению ЛА в современной хирургии не конкретизированы и находятся в процессе обсуждения. Общепризнанными являются распространенный перитонит, плотный АИ, периаппендикуляр-ный абсцесс, перфорация в основании appendix [10, 13, 26, 31].

По данным литературы, многие хирурги при распространенном перитоните выполняют только лапаротомию для проведения ап-пендэктомии, санации и дренирования брюшной полости, а если вмешательство начиналось с лапароскопии — обязательна конверсия на лапаротомию [2, 18, 20].

АИ всегда служит категорическим противопоказанием к любому хирургическому вмешательству. Однако в настоящее время появились сообщения о возможности выполнения ЛА в условиях АИ [1, 10, 44], что, по мнению главного хирурга Департамента здравоохранения г. Москвы проф. А.С. Ермолова [10, 12], является недопустимым и может привести к развитию тяжелых осложнений.

Вопрос о возможности видеолапароскопических вмешательств у больных с периап-пендикулярным абсцессом находится в процессе дискуссии. Противники малоинва-зивных вмешательств при данном осложнении обосновывают это большой вероятностью прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость при создании пневмопе-ритонеума [10].

При абсцедировании АИ показаны его вскрытие и дренирование либо открытым ме-

тодом из внебрюшинного доступа по Н.И. Пи-рогову, либо миниинвазивным методом под ультразвуковым наведением [5, 6, 10].

При обзорной лапароскопии могут возникнуть следующие осложнения: вентиляционные и гемодинамические нарушения, связанные с увеличением давления в брюшной полости и, следовательно, увеличением давления диафрагмы на органы грудной клетки; повреждение сосудов [10, 40].

Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимущественном использовании лапароскопической и открытой аппендэктомий.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает теми же преимуществами, что и в целом видеоэндохирургия: лучшим косметическим эффектом, меньшим уровнем послеоперационной боли, более быстрым восстановлением после операции и, следовательно, уменьшением сроков пребывания в стационаре, уменьшением количества послеоперационных осложнений (острая кишечная непроходимость, инфекционные раневые осложнения) [5, 6, 15].

К недостаткам лапароскопической ап-пендэктомии традиционно относят удлинение времени операции, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальные абсцессы), достаточно высокую вероятность конверсии, а также более высокую себестоимость [4, 5, 10].

Преимущество использования лапароскопической аппендэктомии наглядно, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин, у пациентов с ожирением, при неуверенности в диагнозе [5, 8, 15, 31]. Многие авторы в настоящее время считают, что лапароскопическая аппендэктомия может с успехом заменить открытую аппендэктомию и при осложненных формах аппендицита [10, 26, 45].

По сообщениям отечественных и зарубежных исследователей, частота развития осложнений после ЛА составляет 0,2-8,3 %, а после открытой аппендэктомии 5,4-12,6 % [3, 8, 17, 41], что значительно выше.

Все осложнения видеолапароскопических операций подразделяют на интраопера-ционные и послеоперационные.

Как правило, значительное число ин-траоперационных и послеоперационных осложнений возникает при внедрении и начале освоения видеолапароскопических операций и составляет 12,3 % [10, 17].

К интраоперационным осложнениям ЛА относятся: кровотечение из a. Appendicularis, ампутация appendix при наложении эндоли-гатуры, электрохирургический ожог купола слепой кишки, электротравма внутренних органов [7, 9, 10].

В послеоперационных осложнениях выделяют внутрибрюшные осложнения и нагноение послеоперационных троакарных ран. К внутрибрюшным осложнениям относятся гнойно-воспалительные (инфильтрат и абсцесс брюшной полости), которые после ЛА отмечаются в 2,8-7,4 % случаев [8, 12]. Эти показатели несколько выше, чем аналогичные результаты традиционной операции (1,95,4 %). Некоторые хирурги объясняют большее количество таких осложнений при ЛА широким применением лигатурного способа обработки культи appendix [10]. Пусковым механизмом синдрома «пятого дня» при несостоятельности культи appendix может быть тифлит или электротравма купола слепой кишки.

По результатам других авторов, количество внутрибрюшных осложнений при ЛА (1,5-5,2 %) не превышает данный показатель при традиционной операции (1,9-5,4 %) [9, 10, 29, 31].

Нагноение троакарных ран после лапароскопического метода возникает в 0,5-5,4 % случаев [10]. Чаще всего развитие нагноения связано с несоблюдением правил асептики и антисептики: appendix после аппендэктомии в обязательном порядке необходимо помещать в герметичный контейнер и только затем убирать из брюшной полости через троакарную рану, чем нередко хирурги пренебрегают.

По данным Д.Л. Колесникова, количество послеоперационных осложнений традиционной аппендэктомии составляет от 5,6 до 12,6 %, что значительно превышает количество осложнений при ЛА [8].

Многие хирурги наблюдают преимущество ЛА в обеспечении гладкого послеоперационного периода, отсутствии болевого син-

дрома. Средний койко-день после ЛА варьирует от 2,5 до 6,6 сут, что в 1,5 раза меньше, чем при традиционной аппендэктомии. Это связано с малой инвазивностью, ранней активизацией, меньшим количеством осложнений [10, 12, 14].

Литературные источники, посвященные сравнительному анализу результатов применения малоинвазивной видеолапароскопической аппендэктомии, указывают на значительные преимущества ЛА в сравнении с традиционной аппендэктомией, которые заключаются прежде всего в снижении операционной травмы, обеспечении адекватной ревизии органов брюшной полости, уменьшении количества осложнений, экономической выгоде [10, 14].

Отрицательные стороны ЛА некоторые хирурги связывают с невозможностью адекватно санировать брюшную полость при распространенном гнойном перитоните, резко увеличивающей продолжительность операции. Основной же недостаток данного оперативного вмешательства заключается в высокой стоимости оборудования и расходных материалов [2, 20].

Зарубежные хирурги, в частности ТХ Неь кктеп, считают ЛА более экономически прибыльной, чем традиционная аппендэктомия, учитывая раннюю социально-трудовую реабилитацию при сокращении койко-дня в 1,5 раза [10, 40].

Выбор доступа для аппендэктомии в большей степени зависит от технической оснащенности хирургического стационара оборудованием, инструментарием, а также от профессиональных навыков оперирующего хирурга.

В последние десятилетия ЛА широко применяется в хирургии. Бесспорно, метод имеет свои положительные стороны, однако его использование при осложненных формах ОА не всегда оправдано [2, 20].

Несмотря на внедрение ЛА, самым часто используемым операционным доступом является доступ в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову, а при ОА, осложненном распространенным гнойным перитонитом, применяют нижнесрединную лапаро-томию [20].

Послеоперационные осложнения чаще развиваются при деструктивных формах ОА [2, 31]. В послеоперационном периоде у таких больных развиваются осложнения как со стороны операционной раны, органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем. Осложнения, развивающиеся в операционной ране и брюшной полости, чаще являются следствием морфологических изменений дооперационного периода, реже -следствием тактических ошибок или технических погрешностей [17, 31].

В раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии чаще всего возникают осложнения в послеоперационной ране.

По данным отечественных хирургов, гнойные осложнения в послеоперационной ране после традиционной аппендэктомии являются наиболее частыми и достигают 39 % [2, 31].

Многие хирурги считают, что развитие воспалительных осложнений послеоперационных ран у пациентов после аппендэктомии зависит от степени деструкции appendix, количества и распространенности экссудата в брюшной полости, расположения червеобразного отростка и способа его удаления, своевременности и длительности оперативного вмешательства, вирулентности микрофлоры, степени контаминированности операционной раны. Причинами нагноения операционной раны могут стать также недостаточный гемостаз с образованием гематомы и последующим ее инфицированием, технически грубое манипулирование в ране и форсированное ее растяжение при явной недостаточности ее размеров для атравматичного выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Ряд авторов придает определенное значение в возникновении этого осложнения высокой степени инфицированности современных операционных патогенными штаммами стафилококка и других микроорганизмов [2, 17, 20, 31].

Большинство авторов решающим фактором в развитии нагноений операционной раны при аппендэктомии считает степень ее микробной обсемененности в период оперативного вмешательства. Считается доказанным, что инфекция, развивающаяся в ране, в

80 % случаев имеет эндогенное происхождение, а вероятность возникновения послеоперационного нагноения раны возрастает при увеличении длительности заболевания и тяжести морфологических изменений в брюшной полости [2, 31, 36].

Особенно часто нагноение операционной раны наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Предрасполагающим фактором к возникновению нагноений у этих больных является снижение регенерационной способности и иммунологической резистентности стареющего организма. На фоне такого снижения регенерационной способности организма большое значение в возникновении нагноений приобретает техническая безупречность выполнения операций. Часто нагноение возникает у тех больных, у которых вмешательство проводилось с техническими трудностями, связанными с несовершенством анестезии, недостаточностью операционного доступа, атипичностью удаления червеобразного отростка при его атипичном расположении, наличием спаек и других неблагоприятных условий [2, 7, 9, 31].

Сахарный диабет является одним из факторов, отягощающих течение репаративных процессов в операционной ране у больных с ОА. По данным ряда авторов, частота гнойно-септических осложнений у больных с сахарным диабетом после аппендэктомии колеблется от 10,2 до 47 % [2, 31].

Высокая частота возникновения гнойно-септических осложнений после аппендэкто-мии обязывает уделять большое внимание профилактике, своевременному выявлению и рациональному лечению этого осложнения [8, 31].

Многие хирурги перед закрытием операционной раны используют методы ирригации ее растворами антисептиков и антибиотиков [2, 8].

При выборе препарата для лечения гнойной инфекции необходимо исходить из чувствительности к тому или иному антибактериальному препарату [31].

Обязательным компонентом комплексного лечения больных с развившейся некло-стридиальной инфекцией является назначение антибиотиков широкого спектра дейст-

вия группы цефалоспоринов ГГГ-ГУ поколений, карбапенемов в сочетании с метронида-золом [31].

Частота возникновения послеоперационных инфильтратов и гнойников в брюшной полости, по литературным данным, колеблется от 0,1 до 8 % [8, 12]. Чаще формирование инфильтратов и абсцессов возникает у пациентов после аппендэктомии гангренозно-перфоративного аппендицита, гнойного перитонита. К предрасполагающим факторам формирования инфильтратов и гнойников брюшной полости относят технические погрешности, допускаемые при операциях, сопутствующий сахарный диабет и ожирение, применение стероидных и иммунодепрессив-ных препаратов [16, 18].

Образование инфильтратов и гнойников в раннем послеоперационном периоде чаще всего связано с несовершенством методов обработки культи червеобразного отростка, особенно в условиях воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки. К техническим погрешностям в возникновении этого осложнения необходимо отнести и недостаточную санацию брюшной полости во время оперативного вмешательства [2].

Нередко инфильтраты и абсцессы у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, формируются в правой подвздошной ямке, малом тазу, подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространстве [2]. Выбор операционного доступа для вскрытия таких гнойников всегда индивидуален. Чаще всего они вскрываются над областью наибольшего выпячивания брюшной стенки или широким разрезом над гребешком правой подвздошной кости по направлению к поясничной области. Такой разрез обеспечивает хороший доступ как к внебрюшинным, так и к внутрибрюшинным ретроцекальным абсцессам и флегмонам [2, 16, 18].

Гнойные осложнения в области хирургического вмешательства увеличивают срок стационарного лечения в среднем на 6,5 сут, возникает необходимость использования дополнительных антимикробных препаратов, что в свою очередь повышает риск развития резистентности возбудителей инфекции. Оценочная стоимость лечения гнойных ослож-

нений у одного пациента может достигать 40 000 дол. [8].

Длительное и нерациональное использование антибиотиков сыграло отрицательную роль. Клинические наблюдения и экспериментальные данные убедительно доказали, что применение антибактериальных препаратов сопровождается селекцией аэробной микрофлоры, устойчивой к одному или целой группе антибиотиков [8]. Частота выявления резистентных и умеренно резистентных штаммов микроорганизмов к одному и более антибактериальным препаратам достигает 57 %, а устойчивость к 5-6 антибиотикам появляется у 32 % больных. Установлено, что на фоне лечения антибактериальными средствами кишечная флора пациента не восстанавливается и через 2 нед. Под воздействием антибиотиков появляется селекционная устойчивость клонов, которые начинают интенсивно пролиферировать в условиях подавления чувствительных форм [31].

В целом, бактериальный спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений определяется характером оперативного вмешательства, его продолжительностью, временем нахождения пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам, внутривидовым разнообразием свойств микроорганизмов, в т.ч. способностью формировать биопленки [8, 31].

Таким образом, профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии остаются актуальными и трудными задачами клинической хирургии, что требует совершенствования методов хирургического лечения.

Выполнение лапаротомии и оперативные вмешательства на органах брюшной полости всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, что в результате патофизиологических процессов способствует нарушению функционирования многих органов и систем [13, 25-28].

Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов,

которые способны значительно ухудшить течение послеоперационного периода [25-28].

В связи с этим повышение эффективности оперативного лечения ОА и послеоперационное ведение данных больных остаются актуальными задачами.

Представляет интерес комбинированная анальгезия с включением в схему неопиоид-ных анальгетиков типа парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [13, 28, 30]. Парацетамол -самый часто используемый анальгетик во всем мире, поскольку он эффективен, безопасен и недорог. Его сочетание с НПВП сегодня является базисом схем обезболивания после большинства оперативных вмешательств: от экстракции зуба до торакотомии. Но из-за несоответствующего режима назначения эффективность парацетамола и НПВП в нашей стране часто недооценивается.

По данным отечественной и зарубежной литературы, использование эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости является актуальным. Многие хирурги могут подтвердить благоприятное воздействие данной блокады на гладкое течение послеоперационного периода. Кроме снижения болевого синдрома, положительными эффектами эпидуральной блокады являются профилактика и лечение пареза кишечника, снижение риска тромбо-эмболических, сердечно-сосудистых, бронхо-легочных осложнений [30].

Для проведения эпидуральной блокады пациент должен находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, большинство пациентов с реактивным перитонитом после операции продолжают лечение в хирургическом отделении, поэтому при переводе больного эпидуральный катетер снимается. Отсутствие преемственности в использовании эпидурального катетера для дальнейшей терапии приводит к потере всех его преимуществ [30].

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационного обезболивания у больных после лапаротомии является дренирование операционной раны с введением в нее растворов местных анестетиков [25, 27, 28, 30]. Данные о результатах применения

данной методики у больных после лапарото-мии в доступной литературе единичны [13, 28, 30].

Для проведения местного обезболивания применяются анестетики. Самыми часто используемыми способами являются метод ползучего инфильтрата перед разрезом и орошение брюшной полости перед ее ушиванием [30].

Дренирование операционной раны для введения новокаина не требует специального ухода за катетерами и круглосуточного наблюдения за больным, что необходимо в случае проведения эпидурального блока. Поэтому при переводе в отделение из ОРИТ эпиду-ральный катетер удаляют.

При использовании локальной анестезии путем катетеризации раны и введения новокаина пациенты рано активизируются, так как нет моторной блокады нижних конечностей, как при эпидуральной анальгезии, что обеспечивает неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений.

Комплексная послеоперационная анальгезия, которая включает введение местных обезболивающих по катетеру в рану и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, обеспечивает полноценное обезболивание и исключает применение наркотических препаратов [30].

Локальное введение местных анестетиков в рану после лапаротомии имеет преимущества перед системной анальгезией [13, 30].

Повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют хемоноцицепторы [30]. Анальгетическое действие местных анестетиков может быть объяснено и их противовоспалительным действием [30]. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту современных местных анестетиков их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но, вероятно, и предотвратить развитие вторичной гиперальгезии [30].

Таким образом, повышение эффективности оперативного лечения острого аппенди-

цита и послеоперационное ведение данных больных остаются актуальными задачами [13, 28, 30, 37, 42]. Необходимо совершенствовать консервативные и хирургические методы снижения послеоперационных осложнений [10, 13, 25, 26] у больных с аппендикулярным перитонитом, что требует дальнейшего изучения и проведения исследований.

1. Баулин А. А. Технология малоинвазивной аппендэктомии : методическое пособие для хирургов / А. А. Баулин. — Пенза, 2008. — 26 с.

2. Власов А. П. Аппендицит : монография / А. П. Власов, В. В. Сараев. — Саранск : Изд-во Мордовского ун-та, 2005. — 304 с.

3. Грасиас В. Неотложная хирургия : руководство для хирургов общей практики / В. Грасиас, М. Маккенни ; под ред. член-кор. РАМН, д.м.н. проф. А. С. Ермолова. — М. : Изд-во Панфилова, 2010. — 886 с.

4. Евсюков О. А. Особенности лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных / О. А. Евсюков, А. В. Сундуков, В. А. Ку-бышкин // Инфекционные болезни : научно-практический журн. — 2008. — Т. 6, № 4. — С. 54-57.

5. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии : учеб. пособие для врачей-хирургов / под ред. С. И. Емельянова. — М. : Мед. информ. агентство, 2004. — 218 с.

6. Касимов Р. Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих : автореф. дис. … канд. мед. наук / Р. Р. Касимов. — Н. Новгород, 2013. — 22 с.

7. Клевцевич А. В. Значение лапароскопии в профилактике напрасных лапаротомий / А. В. Клев-цевич, В. Г. Федоров // Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого) : сб. материалов 4-й Междунар. науч.-практ. конф. -Купавна, 2012. — С. 201-205.

8. Колесников Д. Л. Антибиотикопрофилак-тика при остром аппендиците : автореф. дис. … канд. мед. наук / Д. Л. Колесников. — Н. Новгород, 2013. — 25 с.

9. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. — Л. : Медицина, 1972. — 242 с.

10. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты / В. Д. Левитский [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — № 1. — С. 55-61.

11. Лапароскопия послеоперационных осложнений / А. А. Степнов [и др.] // Передовые технологии в лечении заболеваний и повреждений / под ред. В. Розанова. — Краснознаменск, 2007. -С. 238-239.

12. Лисунов А. Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита :

автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Ю. Лисунов. -Саратов, 2008. — 25 с.

13. Моховиков В. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком левой половины ободочной кишки : автореф. дис. … канд. мед. наук / В. А. Моховиков. — Ульяновск, 2010. — 19 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Определение критериев выбора оперативного вмешательства в лечении больных с острым аппендицитом / А. И. Хрипун [и др.] // Материалы международного форума «Информационные технологии и общество — 2007». 15-22 сентября 2007 г., Турция, Анталия. — М., 2007. -С. 103-106.

15. Опыт выполнения лапароскопических операций у больных, ранее перенесших операции на брюшной полости / А. В. Кильдяшов [и др.] // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. Н. А. Ефименко. — Крас-нознаменск, 2007. — С. 278.

16. Островский В. К. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости / В. К. Островский, А. В. Ма-щенко, С. В. Макаров // Хирургия. — 2007. -№ 1. — С. 33-38.

17. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом / А. Г. Натрошвили [и др.] // Хирургия : журн. им. Н. И. Пирогова. — 2010. -№ 8. — С. 24-27.

18. Савельев B. C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние, проблемы и перспективы / В. С. Савельев, А. Г. Кригер // Эндоскопическая хирургия. -1999. — № 3. — С. 3-6.

19. Сажин В. П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / В. П. Сажин, А. В. Федоров, А. В. Сажин. — М. : Изд. группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. — 512 с.

20. Сараев В. В. Новые оперативные технологии в хирургии аппендицита : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. В. Сараев. — Н. Новгород, 2007. -42 с.

21. Синдром интраабдоминальной гипертен-зии: научный обзор / Б. Р. Гельфанд [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 5. -С. 5-15.

22. Сорока А. К. Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии / А. К. Сорока // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — № 2. -С. 18-20.

23. Стегний К. В. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости : автореф. дис. … д-ра мед. наук / К. В. Стегний. — М., 2008. — 37 с.

24. Федорова К. Е. Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / К. Е. Федорова. — Уфа, 2012. — 25 с.

25. Чарышкин А. Л. Послеоперационная анальгезия у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Сибирский мед. журн. — 2011. — № 3. — С. 64-65.

26. Чарышкин А. Л. Преперитонеальная блокада в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев // Современные проблемы науки и образования. — 2014. -№ 1. — URL: www.science-education.ru/115-12261.

27. Чарышкин А. Л. Преперитонеальная блокада у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Вестн. экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. -Т. IV, № 2. — С. 354-355.

28. Чарышкин А. Л. Улучшение результатов обезболивания у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Медицинская наука и образование Урала. -2011. — № 4. — С. 173-177.

29. Чернов Э. В. Дренирование абсцедирую-щего аппендикулярного инфильтрата с использованием видеоподдержки / Э. В. Чернов, А. В. Клев-цевич // Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию проф. М. И. Лыткина / под ред. П. Н. Зубарева, А. В. Кочеткова. — СПб., 2009. — С. 109-111.

30. Эффективность и безопасность введения местных анестетиков в операционную рану после операций на органах нижнего этажа брюшной полости / Д. Н. Уваров [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2008. — Т. II, № 4. -С. 1-7.

31. Эффективность профилактического применения антибиотиков при хирургическом лечении острого аппендицита / М. В. Кукош [и др.] // Тез. докл. VII Успенских чтений : научно-практич. конф. с международным участием. -Тверь, 2012. — С. 30.

32. A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis / Sun Gu Lim [et al.] // J. Korean Soc. Colopro-ctol. — 2012. — Vol. 27, № 6. — Р. 293-297.

33. Araki I. Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology / I. Araki, N. Hamano, H. Fujimura // J. Ultrasound in Medicine & Biology. — 2000. — Vol. 26 (suppl. 2). -P. 166.

34. Balén E. The role of laparoscopy in emergency abdominal surgery / E. Balén, J. Herrera, C. Miranda // An. Sist. Sanit. Navar. — 2005. -Vol. 28 (suppl. 3). — P. 81-92.

35. Comparison of clinical outcomes and hospital cost between open appendectomy and laparo-scopic appendectomy / H. J. Lee [et al.] // J. Korean Soc. Coloproctol. — 2011. — Vol. 81, № 5. — Р. 321-325.

36. Comparison of surgical-site infection between open and laparoscopic appendectomy

/ Y. J. Suh [et al.] // J. Korean Surg Soc. — 2012. -Vol. 82, № 1. — P. 35-39.

37. Corfield L. Interval appendicectomy after appendiceal mass or abscess in adults: what is «best practice»? / L. Corfield // Surg. Today. — 2007. -Vol. 37, № 1. — P. 1-4.

38. Deakin D. E. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass — is it necessary? / D. E. Deakin, I. Ahmed // Surgeon. -2007. — Vol. 5, № 1. — P. 45-50.

39. Ein S. H. Nonoperative management of pe-diatric ruptured appendix with inflammatory mass or abscess: presence of an appendicolith predicts recurrent appendicitis / S. H. Ein, J. C. Langer, A. Dane-man // J. Pediatr Surg. — 2005. — Vol. 40, № 10. -P. 1612-1615.

40. Eryilmaz R. Is interval appendectomy necessary after conservative treatment of appendiceal masses? / R. Eryilmaz, M. Sahin, M. R. Savas // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. — 2004. — Vol. 10, № 3. -P. 185-188.

41. Fisher M. Is Interval Appendectomy necessary after successful conservative treatment of appendiceal mass in children? / M. Fisher, M. Maud // Arch. Dis. Child. — 2008. — № 27.

42. Grant C. S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy / C. S. Grant, N. O. Machado // J. of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. — 2009. — Vol. 13, № 3. — P. 384-390.

43. Green J. M. When is faster better? Operative timing in acute care surgery / J. M. Green // Curr. Opin. Crit. Care. — 2008. — Vol. 14, № 4. — P. 423-427.

44. Is laparoscopy safe and effective in non-traumatic acute abdomen? / C. Caruso [et al.] // J. La-paroendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2011. — Vol. 21, № 7. — P. 589-593.

45. Stump Appendicitis: A Surgeon’s Dilemma / Kurt E. Roberts [et al.] // JSLS. — 2011. — Vol. 15, № 3. — P. 373-378.

46. Yau K. K. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis / K. K. Yau // J. Am Coll Surg. — 2007. — № 1. — P. 60-65.

PROBLEMS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AN ACUTE APPENDICITIS

A.L. Charyshkin, S.A.Yakovlev

Ulyanovsk State University

The review of literature of domestic and foreign literature on a problem of an acute appendicitis from 1972-2014 is carried out. The surgeries which are carried out concerning an acute appendicitis zanikmat the first place in relation to all other urgent operations, the share of an ap-pendektomiya makes according to different authors from 20 to 85 %. Rather accurate interrelation a uvelichekniya of frequency of destructive forms of an acute appendicitis with a uvek-licheniye of age of patients is traced. Now apply to tool diagnostics of an acute appendicitis: Ultrasonography of abdominal organs, KT of an abdominal cavity and laparoscopy. In modern abdominal surgery in difficult clinical situations the laparoscopy is the main invasive method in diagnostics of an acute appendicitis, many authors so consider. This method allows to exclude hyper diagnostics of an acute appendicitis and vain appendektomiya, and also to find the diseases proceeding behind a mask of an acute appendicitis. Despite widespread introduction, still there is debate about advantages between a laparoscopic and open appendektomiya. The main problems of the postoperative period both a laparoscopic, and open appendektomiya are pyoin-flammatory complications. Prevention and treatment of purulent complications after an ap-pendektomiya remains to one of actual and difficult problems of clinical surgery that demands improvement of methods of surgical treatment.

Keywords: acute appendicitis, laparoscopy, laparotomy, appendektomiya, peritonitis, purulent complications.