Ошибки при диагностике апикальных периодонтитов

Тема
№ 7:

Ошибки и осложнения при лечении пульпитов и апикальных периодонтитов у детей в различные возрастные периоды. Профилактика осложнений. Учебный материал

При
оказании стоматологической помощи
детям возможны диагностические
ошибки. Чтобы
избежать их врач-стоматолог должен
знать особенности клинического течения
апикальных периодонтитов временных
зубов и постоянных зубов с несформированными
корнями, уметь проводить дифференциальную
диагностику. Необходимо помнить, что
большинство хронических форм апикального
периодонтита у детей развивается как
первично-хронические процессы, и поэтому
симптом предшествующих «пульпитных»
болей не обязателен. Апикальный
периодонтит может протекать при
неглубокой кариозной полости и закрытой
полости зуба, в корневых каналах могут
быть грануляции. В этом случае в пользу
апикального периодонтита будет
свидетельствовать отрицательная реакция
зуба на термические и химические
раздражители. Обязательным методом
диагностики является рентгенологическое
исследование, которое позволяет
определить локализацию и распространенность
очага поражения, состояние корня
(корней). Знание особенностей течения
апикального периодонтита у детей
помотает свести к минимуму диагностические
ошибки и выбрать оптимальный метод
лечения.

Ошибки
в процессе лечения апикальных
периодонтитов.

Основным
этиологическим фактором неудачной
эндодонтической терапии является
устойчивое существование микробной
инфекции внутри системы корневых каналов
и/или в перирадикулярной области. Даже
при качественном пломбировании корневого
канала имеют место неудачи, обусловленные
наличием бактерий в апикальном участке
канала, сохраняющихся, несмотря на
очищение и дезинфекцию, в виду сложных
и необычных анатомических условий,
часто встречающихся в апикальной части
корневого канала. При исследовании
причин неудачного эндодонтического
лечения, в запломбированных корневых
каналах обнаруживаются анаэробные
бактерии, которые составляют 42 — 69% всех
обнаруженных бактериальных штаммов.
Среди выделенных микроорганизмов чаще
всего присутствуют энтерококки
(Enterococcus
faecalis).
В запломбированных корневых каналах
встречаются и дрожжеподобные грибы.
Есть утверждение о том, что Е. faecalis
и Candida
albicans
резистентны к действию различных
медикаментов, используемых в эндодонтии.

Качество
эндодонтического лечения диктует
необходимость соблюдения известных
методик препарирования корневых каналов,
а также поиска средств и методов для
качественного пломбирования корневых
каналов.

При
лечении апикальных периодонтитов
осложнения могут возникнуть как в
процессе лечения, так и после его
завершения.

Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов временных зубов

Соседние файлы в папке 7 семестр

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

• Главная
• Пациентам
• Статьи
• Ошибки при лечении периодонтита

По данным М. П. Осколковой (1974), расхождения поликлинических диагнозов при одонтогенных воспалительных заболеваниях с установленными в клинике составляют свыше 30 %.

Периодонтиты. При поздней диагностике острый периодонтит переходит в хронический. При неэффективном консервативном лечении хронических периодонтитов зубы подлежат хирургическому лечению: удалению, ре

зекции верхушки корня, реплантации, гемирезекции. Ошибки при удалении зубов и резекции верхушки корня указаны выше. Метод реплантации зубов широкого распространения не получил, хотя он показан при безуспешном лечении. Ошибкой врача является хранение реплантированного зуба в растворе формалина, спирте — его следует хранить в изотоническом растворе хлорида натрия при температуре 37 °С. После пломбирования зуба нужно резецировать верхушку корня, т. к. в области верхушки много дельтовидных разветвлений канала, где находятся некротизированные ткани, и выключать его из артикуляции; если это однокорневой зуб — фиксировать шиной. При гемирезекции ошибкой является неправильное определение показаний к ней. Противопоказаниями являются: сросшиеся корни, дефект костной ткани лунки, подвижность зуба II степени, непроходимые каналы корней, подлежащих сохранению. При этой операции следует сохранить межкорневую перегородку и костную ткань, окружающую оставшийся корень, который может быть использован в ортопедических целях.

Периоститы. 1. Ошибка в диагностике состоит в том, что при остром одонтогенном периостите челюсти абсце- дирующее воспаление надкостницы, т. е. образование абсцесса, происходит с одной стороны челюсти (вестибу- лярно, с небной или язычной стороны), а при периодонтите фокус воспаления находится в периодонтальной щели. А отсюда и ошибочное лечение. Если периостит первичный (не является осложнением периодонтита, пародонтита или радикулярной кисты), то ошибочно направлять больного в первые дни на рентгенографию, т. к. в первые 5—7 дней изменения в кости выявить нельзя.
2.

Вскрытие абсцесса следует производить безболезненно. Применение хлорэтила является ошибкой, т. к. полного обезболивания достичь невозможно: хлорэтил
обезболивает на глубину до 1 мм, а вскрывать нужно и надкостницу.
3.

Врач допускает ошибку, если при проведении анестезии новокаин вводит не в стенку абсцесса, а в саму полость: это увеличивает внутриполостное давление и боль.
4.

Ошибка, если вскрывает только слизистую оболочку— ее надо вскрывать вместе с надкостницей. Разрез делают до кости, он должен захватывать 2—3 зуба, ограничивающих с обеих сторон больной зуб.

Обязательно дренирование, назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Абсцесс на небе (передний отдел) при помощи дренажа дренировать невозможно (он выпадает). Лучше в стенке абсцесса создать дефект треугольной формы либо вырезать полоску шириной в 3 мм, что исключит возможность слипания краев раны и улучшит отток.
5.

Ошибочно удалять дренаж через 24 ч, т. к. этого времени недостаточно для тромбирования сосудов; может начаться вторичное кровотечение. Дренаж должен находиться в ране не менее 48 ч.
6.

Ошибкой является амбулаторное нецеленаправленное назначение антибиотиков. Определить же в условиях амбулатории чувствительность микробов к антибиотикам нет времени (заболевание длится 3—4 дня, а определение чувствительности займет 3—5 дней).
7.

Ошибка, если пбсле вскрытия абсцесса сохраняют причинный разрушенный зуб, не имеющий ни функциональной, ни косметической ценности.
8.

Позднее вскрытие абсцесса является ошибочным— могут возникнуть осложнения: остеомиелит,

флегмона и т. д. При сомнении, вскрывать или не вскрывать, лучше вскрыть—это уменьшит внутритканевое давление, улучшит тканевый обмен.
9.

Врач допускает ошибку, если после проведенного вмешательства не освобождает больного от работы хотя бы на 3 дня и не назначает медикаментозную терапию.

Остеомиелиты. 1. Грубая ошибка — отказ от удаления причинного зуба (по показаниям) или позднее удаление; это ведет к нарастанию гнойного процесса и последующим осложнениям.
2.

Во избежание ошибок при лечении остеомиелита челюстей следует: а) установить, является ли данный остеомиелит одонтогенным;

б) установить причинный зуб; удаление «невиновного» зуба может ухудшить течение остеомиелита;

в) удаление произвести аккуратно, не травматично, при необходимости—рассечь мягкие ткани. После удаления зуба нельзя выскабливать лунку, делать альвео- лотомию или трепанировать кость;

г) обязательно госпитализировать больного, а не отпускать домой после вмешательства, назначив соответствующую терапию.
3.

При хроническом остеомиелите:

а) ошибочно проводить преждевременную секвестр- эктомию, возможен перелом челюсти или деформация лица;

б) не следует удалять расшатанные зубы; удаляют только те зубы, вокруг которых совершенно разрушен альвеолярный отросток;

в) секвестрэктомию делать при образовании хорошей демаркационной линии и мощной секвестральной коробки;

г) никакие антибиотики не могут заменить хирургическое вмешательство.

Лимфаденит развивается в основном как ответная реакция лимфатических узлов на какой-то воспалительный процесс, как симптом этого процесса; первичным самостоятельным заболеванием он бывает редко. Врачу следует прежде всего определить, первичный это лимфаденит или реакция на воспаление; выяснить происхождение его — он может быть одонтогенный, стоматоген- ный, тонзиллогенный, риногенный, отогенный, вследствие заболевания кожи лица, на фоне лейкоза и др. Лечение следует начинать с санации полости рта. Ошибку допускает врач, если при вмешательстве на зубе не пересекает тяж (при его наличии), идущий от зуба к очагу нагноения в. мягких тканях; лучше иссечь его на протяжении 1 см. Затем лечебные мероприятия направить на очаг, откуда поступает инфекция. Во избежание ошибки врач должен установить, специфический или банальный лимфаденит. Специфический может быть туберкулезный, актиномикотический, сифилитический. Зная анамнез и клинику заболевания, надо решить, в какое специализированное лечучреждение направить больного. Актиномикотический лимфаденит лечат в челюстно-лицевом отделении. Специфическое лечение — при помощи вакцин АПВ или актинолизата, изготовляемого в Москве в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины. Диагноз актиномикотического лимфаденита можно поставить, учитывая анамнез и клинику: плотный инфильтрат в пределах 1—2 лимфатических узлов, вна
чале в виде плотного узла, не спаянного с кожей, подвижного, безболезненного или малоболезненного при пальпации. В пользу актиномикоза говорят также положительные данные кожно-аллергической реакции и им- муннодиагностики. Банальный лимфаденит необходимо отличать от периостита, сиалоаденита, слюннокаменной болезни, аденофлегмоны, лимфогранулематоза, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи. Для туберкулезного лимфаденита характерны положительная реакция Манту, субфебрилитет, отсутствие явлений воспаления в полости рта, зубах, челюстно-ли- цевой области, медленное нарастание процесса в лимфатических узлах. При сифилисе регионарные лимфатические узлы увеличены, резко уплотнены. Диагноз подтверждается реакцией Вассермана; консультация венеролога обязательна.

1. Ошибки и осложнения в диагностике периодонтита и в процессе эндодонтического лечения

А.Д.Багателия, 331 гр.

2. Ошибки и осложнения можно разделить на следующие группы:

I. Ошибки на этапе диагностики
периодонтита;
II. Ошибки на этапе препарирования и
инструментации корневых каналов зуюов;
III. Ошибки на этапе проведения
медикаментозной обработки;
IV. Ошибки на этапе пломбирования
корневых каналов зубов

3. Ошибки на этапе диагностики периодонтита

• Они встречаются тогда, когда не дифференцируют
заболевания краевого (маргинального) и
верхушечного (апикального) периодонта; ошибки,
как правило, связаны с неправильной оценкой
симптомов воспаления краевого периодонта.
Проверяя один симптом (болезненность при
боковой перкуссии зуба), который бывает не резко
выражен, врач не придает ему значения. В то же
время тщательное рентгенологическое
исследование, обследование зубодесневых
карманов показывают в этих случаях наличие
процесса у края периодонта.

4.

К ошибкам в диагностике в субъективной части
обследования приводят поверхностно собранный
анамнез, касающийся характера боли,
игнорирование сведений о времени, прошедшем с
момента появления первых признаков
заболевания, данных о динамике его развития,
включая ранее проведенные лечебные
мероприятия. Объективное обследование
начинают с внешнего осмотра больного. Затем
проводят осмотр зубов, причем нельзя
ограничиваться одним зубом, на боль в котором
указывает пациент, это чревато диагностической
ошибкой.

5.

Зондирование входа в полость зуба, равно
как и устьев корневых каналов,
безболезненно, что свидетельствует о гибели
пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах
с несформированным корнем, в корневой
канал может врастать грануляционная ткань из
периапикального очага поражения. В таких
случаях при зондировании устьев корневых
каналов выявляется кровоточивость, однако
само зондирование практически
безболезненно.

6. Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда

указывает на наличие
острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии
обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента.
При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется
перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так,
чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама
перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент
смог определить разницу между здоровым и больным зубом.

7. Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность

•Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или
обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба
за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления
степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных
пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается
покачивать его в вестибуло-оральном направлении.
Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в
лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени
подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей —
горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое
вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления
периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при
переломе корня в средней или коронковой части.

8. Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на

рентгенограмме
периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной
пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика
заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие
изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения
не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на
рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не
наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы
периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства
не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем
серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность
(плотность), как и нормальная ткань периодонта. При скоплении большого
количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение
периодонтальной щели. У некоторых больных на 3—5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной
щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе.
Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических
границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества
стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют
решающее значение в установлении диагноза.

9. Ошибки могут возникать и при неверной интерпретации рентгенограмм области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров

верхней
челюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда принимается за очаг деструкции
костной ткани.
Достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при
эндодонтическом лечении имеет как диагностическое, так и
прогнатическое значение. Наиболее часто используются внутриротовая
(прицельная) рентгенография зубов на пленку, а также
радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность
данных методик может быть снижена из-за взаимного наслоения
рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек
корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать
причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и
проведении эндодонтического лечения различных

10. Ошибки на этапе препарирования и инструментации корневых каналов

1. На подготовительном этапе:
• Инфицирование корневого канала
• Отсутствие адекватного доступа к устью
канала
• Перфорация дна и стенок полости зуба

11. 2.В процессе механической обработки корневого канала

• Обтурация просвета корневого канала дентинными
опилками
• Образование апикального уступа при искривлении
канала
• Чрезмерное латеральное расширение средней
трети канала по внутренней кривизне корня
• Перфорация стенок корня
• Разрушение анатомического(физиологического)
сужения
• Перелом инструмента в канале
• Неполное удаление корневой пульпы

12. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра

13. Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости,

неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля
введения эндодонтического инструмента . Следствием являются
следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют
полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно
приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры
зуба.
Неполное раскрытие полости зуба

14. Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и

пломбирование необнаруженных каналов.
Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе
формирования полости может привести к некачественному
эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей
вызывает снижение устойчивости зуба к механическому
воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является
формирование правильного доступа, который
характеризуется отсутствием нависающих краев и
прямолинейностью стенок полости, которые должны быть
ровными, без шероховатостей и зазубрин.

15. Некачественная обработка стенок полости

16.

• Травмирование корневой пульпы. При лечении
пульпита ампутационным методом возможно
травмирование корневой части пульпы в случае
отсутствии адекватного доступа к устьям каналов
• Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет
кровотечение из канала вследствие разрыва
сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной
прокладки над устьем канала под давлением
способствует нарушению кровообращения и
функционирования корневой пульпы. В любом
случае травма корневой пульпы повышает риск
неэффективного лечения пульпита биологическим
методом.

17. Гипертрофированная десна препятсвует обзору полости

18. Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина

и последующим
осторожным удалением крыши пульповой камеры.
Рис. Лечебная прокладка над устьями каналов

19.

• Перфорация корневого канала по локализации
может произойти на цервикальном уровне,
средней или апикальной трети канала
• Апикальная перфорация:
I. Неправильное использование вращающихся
инструментов , их выбор в искривленных
корневых каналах с выраженными изгибами
II. Неадекватные действия ручными
инструментами
III. Идиопатическая корневая резорбция

20. Профилактика

• Предварительное рентгенологическое обследование
• Ручным инструментам придается изгиб,
соответсвующий кривизне канала
• Антикурвантная техника прохождения с помощью Safety
Hedstroem files(H- файл с односторонней гладкой
поверхностью рабочей части
• Кальцифицированные корневые канала проходят
инструментами из углеродистой стали
• Использование гибких ручных инструментов(
вращающиеся Ni-Ti с неагрессивной верхушкой)
• Рентгенологический контроль
• Отказ от вращающихся инструментов на жестком
стержне с агрессивной верхушкой

21. Перелом инструмента

• Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла
(изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при
прохождении и расширении узких, искривленных, ранее
запломбированных каналов Основными причинами данного
осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью
корневого канала; нарушение последовательности использования
эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета
показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения;
приложение значительного усилия при ручной или машинной
эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная
многократным использованием инструмента.
• Профилактика поломки инструмента заключается в строгом
соблюдении режима работы, использовании инструмента по
показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения
инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется
использование эндолубрикантов.

22. 1-отлом инструмента в канале 2-введение изогнутого файла

23. Ошибки на этапе проведения медикаментозной обработки корневых каналов

• Наиболее распространенной причиной
осложнения после эндодонтического
лечения является некачественная очистка
корневой системы каналов без
использования ирригаторов и неплотная ее
обтурация
• недостаточно уделяется внимание выбору
и применению антисептиков в эндодонтии

24.

В настоящее время общепризнанными антисептиками
являются гипохлорит натрия (3–5%-ный), хлоргексидин и
антисептики, а также ЭДТА, которые оказывают
эффективное воздействие на микроорганизмы корневого
канала и растворяют смазанный слой, образующийся на
поверхности дентина при его препарировании. Эти
препараты в качестве ирригаторов рекомендуют
использовать для дезинфекции, и они должны быть
зафиксированы в канале не менее 10–15 минут. Следует
помнить, что если раствор гипохлорита натрия вывести за
верхушку, особенно под большим давлением, то он
вызывает сильную боль и раздражение тканей
периодонта в течение длительного времени. В таких
ситуациях следует неоднократно промыть канал до
прекращения боли, а затем использовать хлоргексидин и
временное пломбирование с препаратами кальция.

25.

Необходимо подчеркнуть, что ни один инструмент не должен
вводиться в полость зуба для медикаментозной дезинфекции
каналов без ирригации антисептиков. В качестве антисептиков
клинически оправданы и считаются эффективными растворы:
Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid (0,5–5%-ный),
Chlorhexidine (0,2%-ный), гипохлорит натрия и др. Они
используются на всех этапах коронкового и корневого
препарирования, в том числе при проведении ампутации и
экстирпации пульпы. Последующая инструментальная
обработка канала с обязательной ирригацией антисептиков
проводится во избежание контаминаций и осложнений.
Качественная и плотная обтурация системы корневых каналов
достигается при следующих условиях: тщательное их
высушивание; измерение длины; умелое применение методов
обтурации корневого канала на всем протяжении корня;
обязательная изоляция зуба от слюны. Идеальные условия
создаются при использовании коффердама.

26. Ошибки на этапе пломбирования корневых каналов зубов

• Неполное и недостаточное обтурирование
корневого канала в основном обусловлено
неправильным определением рабочей длины,
неполным прохождением канала, применением
методики одного гуттаперчевого или серебряного
штифта в каналах, имеющих овальную,
гантелеобразную, щелевидную (неправильную)
форму, не соответствующую форме штифта, а также
использованием для пломбирования жидко
замешанной пасты (с помощью
каналонаполнителя). В результате неизбежна
усадка, а также растворение пасты через некоторое
время после пломбирования.

27. А-правильно обтурированный канал, б-неполное обтурирование

28.

Причинами некачественной обтурации канала могут быть:
• – незнание принципов эндодонтического
препарирования;
• – отсутствие полного набора соответствующего
эндодонтического инструментария;
• – недостаточный опыт работы;
• – отсутствие контроля прохождения корневого канала
(не проводится определение рабочей длины корневого
канала);
• – недостаточный уровень знаний о материалах для
обтурации корневой системы канала (использован
только силлер и др.);
• – недостаточные практические навыки по латеральной
и вертикальной конденсации с использованием
гуттаперчевых штифтов.

29. Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической

обработки корневого канала.
Результатом является разрушение физиологического
апикального сужения. Оно может нарушаться также
вследствие хронического воспалительного процесса в тканях
апикального периодонта. Кроме того, существует реальная
возможность выведения материала за апекс при
использовании машинного каналонаполнителя. Риск
возникновения осложнения резко возрастает при
пломбировании корневого канала без учета рабочей длины.
Выведение пломбировочного материала за пределы
апикального отверстия наблюдается в случае использования
большого количества силера, а также в результате
избыточного давления в процессе конденсации
пломбировочного материала в корневом канале.
рис. Выведение достаточного кол-ва силера за апекс.

30. Выведение силера за апекс

31. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может быть результатом:

• – нарушений методик работы при
эндодонтических манипуляциях;
• – использования механического
каналонаполнителя на высокой скорости, что и
приводит к выведению пломбировочного
материала за верхушку зуба;
• – отсутствия верхушечного сужения
вследствие резорбции верхушки корня при
хронических апикальных периодонтитах
(гранулематозном или гранулирующем)

32.

Выталкивание гуттаперчевого
штифта за апекс может быть
следствием неправильного
определения рабочей длины
и/или неверного выбора размера
основного штифта
Выведение гуттаперчи за пределы
верхушки корня возможно в
процессе латеральной
конденсации гуттаперчи

33.

• Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах
эндодонтического лечения; грамотное формирование
корневого канала; сохранение целостности анатомического
(физиологического) сужения.
• Если выведение небольшого количества силера за пределы
апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку
он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за
верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически
инертна, способна длительно поддерживать воспаление в
тканях апикального периодонта, являясь механическим
раздражителем.
• Выведение пломбировочного материала в значительном
количестве за верхушку корня сопровождается болевыми
ощущениями, иногда значительными (особенно при
пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного
материала через свищевой ход. Описаны случаи появления
парестезии в результате попадания пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал, сопровождающиеся
болью. В таких ситуациях назначают анальгетики, и со
временем (3–5 дней) боли прекращаются.

34.

• Продольный перелом корня возможен в процессе
латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и
является следствием чрезмерного истончения
стенок корневого канала в процессе механической
обработки. Кроме того, продольный перелом корня
может наблюдаться при сильном боковом
давлении на спридер в процессе конденсации
гуттаперчевых штифтов.
• Меры профилактики — оценка состояния твердых
тканей корня зуба, их толщины, а также
совершенствование мануальных навыков и
приложение адекватных усилий в процессе
конденсации гуттаперчевых штифтов.

35.

• Для предотвращения боли после пломбирования корневых
каналов необходимо правильно выполнять корональноапикальную или апикальнокорональную подготовку каналов к
обтурации и соблюдать методику их заполнения.
Определяющими факторами в развитии постпломбировочной
боли может быть недостаточная экстирпация с неадекватной
дезинфекцией, а также перепломбировка корневых каналов.
При этом одинаково неблагоприятны как перепломбировка, так
и недопломбировка корневого канала, поэтому во время
эндодонтического лечения зубов ( особенно многокорневых)
заполнение корневых каналов проводится строго до
апикального отверстия при периодонтите и физиологического
— при пульпите, что позволяет минимизировать риск
появления постпломбировочной боли.
• Значительное выведение пломбировочного материала за
верхушку корня возможно, если в области апекса уже
сформирован очаг деструкции костной ткани (хронические
формы апикального периодонтита). Однако необходимо все же
не допускать выведения герметика через апикальное
отверстие, а также попадания пломбировочных материалов в
гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

36. Профилактика осложнений

Эндодонтическое лечение проводят по показаниям, и выбор метода зависит от
конкретного диагноза соответственно классификации. Предполагаемые
диагнозы: 1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния
пульпы), витальная или девитальная экстирпация. 2. Острые и хронические
формы апикального периодонтита. Этапы эндодонтического лечения
включают: – эндодонтическое коронковое препарирование с учетом признаков
зуба в 3 проекциях и его анатомических параметров; – эндодонтическое
корневое препарирование (инструментальная и медикаментозная обработка
каналов с учетом характерных признаков 2-й и 3-й проекций зуба); – выбор
соответствующего эндодонтического инструментария и антисептиков для
работы в канале на различных его уровнях; – выбор коронально-апикальной
или апикально-корональной техники для механической обработки каналов; –
определение длины корневых каналов; – выбор силлеров и методики
использования гуттаперчи (латеральная и вертикальная конденсация); –
качественная обтурация корневой системы на всем протяжении под контролем
рентгенограммы; – восстановление анатомической формы зуба (вид
реставрации). Практически важно при выполнении этапов работы в
эндодонтии: – сделать рентгенологический снимок до препарирования; –
соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-римеры —
180º, К-файлы — 90º, при узких искривленных каналах угол поворота
рекомендуется уменьшить до 20–30º. Н-файлы вращать нельзя; – по
показателям использовать гели для расширения корневых каналов; –
своевременно выбраковывать негодные инструменты.

37.

Оценку качества эндодонтического лечения и
прогноз проводят по клиническим и
рентгенологическим признакам.
Непосредственно после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– пациенту должны быть привиты правила ухода за
полостью рта;
– показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны
быть откорректированы;
– на рентгенограмме корневые каналы должны
быть запломбированы до верхушки (при
апикальном периодонтите) или до
физиологического отверстия (при определенных
формах пульпита).

38.

В отдаленные сроки после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– уровень стоматологического статуса ротовой полости благоприятный;
– при наличии очага в области апекса деструкция периодонта
завершается в течение 2–3 лет.
Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года
после пломбирования, динамичное наблюдение
— в течение 2 лет.
Основные классические стандарты эндодонтии: 1. Этиологическое
лечение и профилактика как осложненного кариеса, так и
окружающих тканей в полости рта.
2. Адекватная диагностика пораженного зуба с оценкой окружающих
тканей.
3. Соблюдение правил техники эндодонтического препарирования
(коронкового и корневого).
4. Плотная обтурация на всех уровнях корневого канала и реставрация
зуба.
5. Динамическое наблюдение (рентгенологическое обследование через
2–3 года).

39. Спасибо за внимание!

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.91.1.016

АНАЛИЗ ОШИБОК ПЕРВИЧНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ С ХРОНИЧЕСКИМ

ПЕРИОДОНТИТОМ

Обзор

Бердиева Р.Р.1, Мамытова А.Б.2

1, 2 Кыргызско-Российского Славянского Университета, Бишкек, Киргизия

Корреспондирующий автор (info[at]aspirans.info)

Аннотация

Авторами приведен литературный обзор о необходимости повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом: особенностями анатомии корневой системы, ятрогенными ошибками, ошибками связанные выбором силеров для обтурации корневой системы. Описаны устойчивость первичной и вторичной микрофлоры, а также создающих биопленку не позволяющих добиться асептических условий в каналах зубов.

Ключевые слова: хронический периодонтит, повторное эндодонтическое лечение зубов, Enterococcus faecalis, перфорация корня зуба, силеры.

ERROR ANALYSIS OF PRIMARY ENDODONTIC DENTISTRY WITH CHRONIC PERIODONTITIS

Review

Berdieva R.R.1, Mamytova A.B.2

1 2 Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan

Corresponding author (info[at]aspirans.info)

Abstract

The authors provide a literature review on the need for repeated endodontic treatment of teeth with chronic periodontitis: features of the anatomy of the root system, iatrogenic errors, errors associated with the selection of sealers for obturation of a root system. The stability of the primary and secondary microflora, as well as creating a biofilm that does not allow achieving aseptic conditions in the channels of the teeth are described in this work.

Keywords: chronic periodontitis, repeated endodontic dentistry, Enterococcus faecalis, perforation of a tooth root, sealers.

Актуальность

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, по данным Американской эндодонтической ассоциации — от 53 до 80 %, иногда — 95 % [1], [2], [4]. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [4], [5]. Многочисленные исследования [1], [2], [5] по изучению топографических особенностей корневых каналов указывают на наличие сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневого канала, которые трудно предсказать и, соответственно, качественно механически обработать и тем более запломбировать [10]. Основной причиной неблагоприятного исхода эндодонтического лечения является отсутствие адекватного удаления некротизированных тканей из системы корневого канала [5], [6], [7]. Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае присоединения негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное от-верстие. А также, последние исследования указывают на то, что причиной развития перирадикулярной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание [7], [8],

[9]. Известно, что коронковое микроподтекание наблюдается в целом ряде случаев.

Ошибки эндодонтического лечения связанные с устойчивостью микрофлоры каналов зубов с хроническим периодонтитом

Основной причиной апикального периодонтита считаются микроорганизмы, колонизирующие в системе корневых каналов. Микрофлора, локализованная в перешейках, ответвлениях основного канала, апикальных разветвлениях, неровностях стенки канала и дентинных канальцах, может выживать, несмотря на самую качественную химико-механическую обработку и обтурацию. Инфекционное поражение периапикальных тканей зависит от вирулентности и количества микроорганизмов, сохранившихся в системе корневых каналов, либо попавших в нее в результате вторичного инфицирования, а также от способности микроорганизмов выживать в условиях дефицита питательных веществ.

Первичная, или исходная инфекция, вызванная микроорганизмами, колонизирующими в некротизированной пульпе. Первичная инфекция обычно представлена грамотрицательными анаэробными бактериями [8], [9]. При этом в каналах изолируют более 200 видов микроорганизмов. Микрофлора неадекватно препарированных и обтурированных каналов схожа с микрофлорой необработанных каналов, поскольку представлена оставшейся первичной инфекцией

[10]. Вторичная инфекция представлена микроорганизмами, которые ввели в корневую систему во время эндодонтических процедур, возможно, во время лечения, между приемами или даже после пломбирования корневого канала [10]. Вторичная инфекция обычно представлена узким спектром микроорганизмов, чаще грамположительными факультативными анаэробами, которые отсутствуют в составе первичной инфекции или оказались устойчивы к внутрикорневой дезинфекции и реколонизировали пространство канала. В частности, Enterococcus faecalis редко обнаруживается в составе первичной микрофлоры, но является наиболее распространенным микроорганизмом при неудаче первичного эндодонтического лечения выделяется в 24-77% случаев [3]. Высокая распространенность

Enterococcus faecalis при вторичной инфекции объясняется рядом факторов, в том числе способ-ностью этого микроорганизма прикрепляться к дентину и проникать в ден-тинные канальцы, выживать в течении длительного времени в условиях де-фицита питательных веществ, развиваться самостоятельно без синергии с другими бактериями. Кроме того, этот вид характеризуется устойчивостью к защитным механизмам организма, генетическим полиморфизмом и возможностью формировать биопленку. Штаммы Enterococcus faecalis исключительно устойчивы к различным антимикробным агентам, применяемым при эндодонтическом лечении, в том числе к гидроксиду кальция, а также к неблагоприятному изменению pH вплоть до 11,5. Эта бактерия считается потенциальным патогеном при персистирующей апикальной патологии, а элиминировать ее из системы корневых каналов очень сложно. Стойкая инфекция представлена микроорганизмами, которые остались после первичного лечения или вторичного инфицирования корневого канала. При любых об-стоятельствах, если внесенным микроорганизмам из полости рта в корневую систему зуба удается адаптироваться к новой среде, выживая и размножаясь, образуется вторичная инфекция. Различные виды микроорганизмов связаны с тем, что могут быть пероральными или нет, в зависимости от источника вторичной инфекции. Как стойкая, так и вторичная инфекции могут быть причиной нескольких клинических проблем, в том числе постоянная экссудация, выраженные клинические симптомы, обострении, безуспешность эндодонтического лечения, что характерно для повторного эндодонтического лечения зубов с хроническим периодонтитом. Наличие бактерий на стадии пломбирования корневых каналов после повторного эндодонтического лечения. Качественное повторное эндодонтическое лечение все еще не может полностью устранить бактерии из инфицированного корневого канала. Потому что стойкие бактерии либо устойчивы, либо недоступны для лечебных процедур. Какой бы ни была причина их стойкости, разнообразие бактерий и плотность существенно снижаются после лечения. Большинство исследований по этому вопросу четко выявили, что, когда бактерии сопротивляются лечебным процедурам, грамположительные бактерии присутствуют чаще. Это поддерживает идею, что грамположительные бактерии могут быть более устойчивыми к противомикробному лечению меры и способность бактерий адаптироваться к неблагоприятным условиям окружающей среды во время эндодонтического лечения каналов зубов. Бактерии, сохраняющиеся в корневом канале после химико-механических процедур не всегда будут поддерживать инфекционный процесс. Это утверждение подтверждается данными о том, что некоторые очаги апикального периодонтита регенерировали даже после того, когда бактерии были обнаружены в канале на стадии пломбирования. Есть некоторые возможные объяснения:

1.Остаточные бактерии могут погибнуть после пломбирования из-за токсичности материалов, отсутствия доступа к питательным веществам.

2.Остаточные бактерии могут быть в малом количестве и низкой вирулент-ности для поддержания периапикального воспаления.

3. Остаточные бактерии остаются в местах, где нет доступа к периапикаль-ным тканям. В таких случаях очень важна резистентность организма к ин-фекции является вероятность, решающим противодействующим фактором.

Ошибки при первичном эндодонтическом лечении, связанные с особенностями анатомии каналов зубов

Наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения является необнаруженные основные каналы или апикальные ответвления. Успех повторного эндодонтического лечения невозможен без доскональных знаний анатомических характеристик зуба.

Передняя группа зубов верхней и нижней челюсти

Передние зубы верхней челюсти редко имеют больше чем 1 канал. Обычно два и более каналов встречаются при наличии сросшихся зубов, срастании со сверхкомплектными зубами или инвагинаций зубов, особенно боковых резцов. Приблизительно в 40% случаев, по другим авторам до 50% нижние резцы имеют два корневых канала, в то время как два апикальных отверстия встречаются лишь в 1% случаев. Более того, заметное уплощение корня в медиально-дистальном направлении и продолжающееся в течение всей жизни зуба отложение дентина могут привести к раздвоению основного канала. В клыках нижней челюсти два канала встречаются относительно редко -около 10% случаев. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления.

Премоляры верхней и нижней челюсти

В большинстве случаев в 41 зубе первые премоляры верхней челюсти имеют два канала — 84% и 58% — верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал, вне зависимости от наличия одного или двух корней. Более того, 8% первых премоляров имеют 3 и более основных ответвлений. Нижние премоляры имеют наиболее сложную систему корневых каналов. В исследованиях обнаружили два основных ответвления в 31% первых премоляров и в 11% вторых премоляров, а в 3% случаев встречался третий основной канал. Вторичные и третичные ответвления в виде латеральных или дополнительных каналов являются веточками основного канала, которые открываются в периодонт.

Моляры верхней и нижней челюсти

Моляры верхней челюсти обычно имеют три корня и четыре канала. Верхний первый моляр согласно исследованиям in vitro имеет два канала в 60% случаев в медиальном щечном корне, при рассмотрении под микроскопом — в 95% случаев. Моляры нижней челюсти имеют два корня. В дистальном корне нижнего первого моляра часто встречается (30-50% случаев) имеется 2 канала. Согласно Pindea, Kuttler (1972), при этом в 13% случается тип II конфигурации каналов, а в 14%- IV. Отдельно следует отметить возможность в медиальном корне наличие третьего (среднего медиального) канала, который обнаруживают в 3-17% случаев. В нижнем втором моляре в медиальном корне в 58% случаях имеется либо один канал, либо два канала типа II или IV приблизительно 21% случаев. В дистальном корне практически всегда имеется один канал [более 94%]. Уникальной является С-образная форма корневого канала, которая впервые была описана в 1979г. и встречалась в 8% случаев, по другим авторам 22%-37% чаще в нижних вторых молярах. Однако С-образную форму могут иметь нижние первые моляры, премоляры и верхние премоляры.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите связанные с ятрогенными факторами

К наиболее распространенным ятрогенным осложнениям, ставшим следствием эндодонтического лечения, относятся изменение естественной траектории корневого канала в виде формирования неправильного ступенчатого уступа, избыточное пломбирование и перфорации корня. Все это затрудняет санацию и дезинфекцию каналов, а также их пломбирование, что приводит к неудаче терапии и необходимости эндодонтической ревизии.

Формирование ступенчатого уступа

Такое осложнение является одним из самых распространенным при препарировании каналов. К образованию уступа в процессе первичного эндодонтического лечения приводят следующие факторы:

1. Неоптимальный доступ к апикальному отверстию с сохранением коронковых препятствий;

2. Агрессивная инструментальная обработка при неправильном выборе методик и инструментов;

3. Неправильное определение рабочей длины, особенно при наличии сильно изогнутых и суженных каналов.

Кроме того, необходимо отметить, что попытки удаления имеющегося пломбировочного материала также могут

привести к отклонению от естественной траектории канала. Это особенно актуально при значительном уплотнении гуттаперчи вместе с герметиком, наличии металлических обломков файлов или серебряных штифтов. По данным Jafarzadeh и Abbott (2007), ступенчатые уступы встречаются в 25-52% случаев проведения эндодонтического лечения.

Перфорации корня зубов

Перфорации корня при проведении эндодонтического лечения является одним из наиболее грозных ятрогенных осложнений. К развитию перфораций на разных участках зуба также могут приводить некоторые патологические состояния, в том числе: наружная апикальная резорбция, внутренняя резорбция, глубокий кариес. Эти осложнения встречаются в 10% случаев неудач эндодонтического лечения. Наиболее важными факторами, определяющими клиническое значение перфораций, являются размер и локализация дефекта, а также наличие или отсутствие контаминации в области поражения. Указанные факторы непосредственно влияют на выбор протокола лечения и прогноз зуба.

Избыточное пломбирование корневого канала

Впервые проблему выведения пломбировочного материала описал Strindberg (1956), а затем изучили Halse Molven (1987). Систематический обзор литературы показал, что об избыточном пломбировании говорят в случаях, когда пломбировочный материал выступает в периапикальные ткани на 2мм или больше относительно рентгенологического апекса. В ряде случаев в результате эндодонтического лечения некоторые используемые материалы выводятся за пределы апикального отверстия, что вызывает реакцию организма на инородное тело и способствует сохранению периапикального поражения. Крупные фрагменты гуттаперчевых штифтов обычно хорошо переносятся тканями организма и подвергаются инкапсуляции коллагеном, а вот мелкие частицы этого мате-риала вызывают выраженную местную реакцию организма с привлечением большого количества макрофагов и гигантских клеток. Аналогичные изменения наблюдаются при выведении за апикальное отверстие силеров и солей кальция, которые высвобождаются из повязок на основе гидроксида кальция. Попадание указанных материалов в периапикальные ткани замедляет заживление и часто ведет к неудаче эндодонтического лечения. Другие специалисты, считают, что само по себе наличие пломбировочного материала в периапикальных тканях не ведет к неудаче эндодонтического лечения. Такие противоречивые мнения могут быть связаны с разной методологией исследований и большим химическим разнообразием использованных материалов. Контакт пломбировочного материала с периапикальными тканями при избыточном пломбировании активно обсуждается специалистами, а влияние этого состояния на заживление требует тщательного изучения.

Ошибки первичного эндодонтического лечения при хроническом периодонтите, обусловленные выбором постоянных силеров для пломбирования каналов зубов

Очень важно иметь точное представление о степени неблагоприятного воздействия разных пломбировочных материалов и реакции на них тканей, которых зависит от цитотоксичности, антигенного эффекта, объема выведенного материала и иммунного ответа организма. Гистологическое исследование образцов, полученных в ходе апикальной хирургии и включавших в себя апикальную часть корня зуба с прилегающими тканями, показало, что ни один пломбировочный материал не является инертным. Все пломбировочные материалы, согласно литературе, можно разделить по следующим признакам:

•Токсичные — вызывают выраженное воспаление и или некроз тканей;

•Биосовместимые (биологически неактивные) — инкапсулируются со-единительной тканью;

•Биологически активные — способствуют или не препятствуют заживлению костной ткани.

Вероятность неблагоприятного исхода возрастает в случае негерметичной изоляции корневого канала со стороны верхушки зуба и со стороны коронки, неполной обтурации каналов корневыми герметиками или лечебными пастами, значительного выведения пломбировочного материала за апикальное отверстие. Последние исследования указывают на то, что причиной развития периапикальной патологии после ранее проведенного эндодонтического лечения может явиться коронковое микроподтекание. Наиболее распространенная ситуация — это эндолеченные зубы с разрушенными коронками, в результате чего гуттаперча корневого канала приходит в прямой контакт с ротовой полостью. В исследованиях выявлено, что уже через 20-90 дней бак-териальные клетки проникают через корневой канал в периапикальные ткани, несмотря на качественную обтурацию канала гуттаперчей. Такой разброс значений объясняется разными переменными в проведенных исследованиях, в том числе методикой инструментальной обработки, степенью изгиба корневого канала, его локализацией, типом корня и квалификацией оператора. Наиболее значимым фактором риска создания ступенчатого уступа является кривизна канала: чем она сильнее, тем выше риск отклонения при препарировании.

К настоящему времени предложено много различных пломбировочных систем и, как следствие, способов пломбирования, но наибольшее распространение в практике получил способ латеральной конденсации гуттаперчи,

как сочетание простоты и эффективности применения. Однако по последним данным, несмотря на все попытки осуществления механической адгезии, остаются достаточно значительные щели после пломбирования (до 10 мкм), служащие причиной развития вторичного кариеса и рассасывания корневой пломбы.

Повторное эндодонтическое лечение зубов с ранее неэффективно проведенным лечением существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигает 90%. По литературным данным, при рентгенологическом обследовании зубов, леченых по поводу периодонтита, более чем в 50% отмечено некачественное пломбирование каналов. Воспалительные процессы в периодонте встречаются довольно часто, составляя 45-52% в структуре стоматологической помощи по обращаемости, что диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтических методов их лечения, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены более чем в 80% случаев. Также нужно отметить, что неудовлетворительное качество эндодонтического лечения связано не только с плохими мануальными навыками, но и с отсутствием качественного инструментария и материалов, неумением правильно использовать их. Таким образом, новых методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита, которые позволили бы ускорить сроки регенерации периапикальных тканей и предотвратить осложнения является актуальным. В отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительной оценке методов эндодонтического лечения каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой «ZnOE» пастами. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

Конфликт интересов Conflict of Interest

Не указан. None declared.

Список литературы / References

1. Гутман Д.Л.. Решение проблем в эн-додонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Джеймс Л. Гутман, Том С. Думша, Пол Э. Ловдэл // Пер. с англ. — М.

2. Зуолу М.Л. Повторное эндодонтическое лечение / Мария Луис Зуолу, Даниэль Керлакян, Мария Кристина Коуэлью де Карвальу. — 2016.

3. Пиванкова, Н. Н. Моделирование микробной биоплёнки корневого канала / Н. Н. Пиванкова, О. В. Тонко // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний: сб. науч. тр. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летию 2-й каф. тер. стоматологии УО «Белорус. гос. мед. ун-т» и юбилею проф. Леуса П. А., Минск, 18 мая 2018 г. / под общ. ред. Т. Н. Манак, Л. Г. Борисенко. — Минск: БГМУ, 2018. — С.124-126.

4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identification and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.

5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. — J Endod., 38(2): 245-249, 2012.

6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.

7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281-1286, 2013.

8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051-1055, 2009.

9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.

10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. — J Endodont 11:479, 1985.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Gutman J.L. Resheniye problem v endodontii: Profilaktika, diagnostika I lecheniye [Problem Solving in Endodontics: Prevention, Diagnosis and Treatment] / James L. Gutman, Tom S. Dumsha, Paul E. Lovedal. // Trans. from English — M. [in Russian]

2. Zuolu M.L. Povtornoye endodonticheskoye lecheniye [Re-endodontic treatment] / Zuolu M.L., Daniel Kerlakyan, Maria Cristina Cowell de Carvalho. — 2016 [in Russian]

3. Pivankova N.N. Modelirovanie mikrobnoj bioplyonki kornevogo kanala [Root canal microbial biofilm modeling] / N. N. Pivankova, O. V. Tonko // Aktual’nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya stomatologicheskih zabolevanij [Actual issues of prevention, diagnosis and treatment of dental diseases]: sb. nauch. tr. Resp. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem, posvyashch. 20-letiyu 2-j kaf. ter. stomatologii UO «Belorus. gos. med. un-t» i yubileyu prof. Leusa P. A., Minsk, 18 maya 2018 g. / edit. T. N. Manak, L. G. Borisenko. -Minsk: BGMU, 2018. — P.124-126.

4. Gutmann J.L. Problem Solving en Endodontics. Prevention, identification and management / Gutmann J.L., Lovdahl P.E. 5th edition, Elsevier mosby, 2011.

5. Hashem A.A.R. The effect of acidity on dislodgement resistance of mineral trioxide aggregate and bioaggregate in furcation perforations: an in vitro compar-ative study / Hashem A.A.R. — J Endod., 38(2): 245-249, 2012.

6. Hargreaves K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / Hargreaves K.M., Cohen S., Berman L.H. 10th edition, Mosby Elsevier, 2010.

7. Zhou H.M. Physical properties of 5 root canal sealers / H.M. Zhou, Y. Shen, W. Zheng et al. // Journal of Endodontics, vol. 39, no. 10, pp. 1281-1286, 2013.

8. Zhang H. Antibacterial activity of en-dodontic sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis / H. Zhang, Y. Shen, N. D. Ruse et al. // Journal of Endodontics, vol. 35, no. 7, pp. 1051-1055, 2009.

9. Kenneth M. Hargreaves COHEN’S PATHWAYS OF THE PULP / Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen, Louis H. Berman. Tenth Edition, 2000.

10. Torabinejad M. IJ:Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions / Torabinejad M., W.C. Naidorf. — J Endodont 11:479, 1985.

Апикальный периодонтит (Верхушечный периодонтит)

Апикальный периодонтит — лечение в Москве