Наиболее часто встречающиеся ошибки на стационарном этапе при повреждении уретры

Травма уретры — это частичное или полное нарушение целостности мочеиспускательного канала под действием разрушающих механических факторов. Проявляется уретроррагией, дизурией, задержкой мочи, болью, гематомой, припухлостью в зоне повреждения. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, УЗИ уретры, ретроградной уретрографии. При ушибах возможна консервативная противовоспалительная, обезболивающая, кровоостанавливающая терапия. Для устранения разрывов выполняют катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, первичную, отсроченную, позднюю пластику уретры.

Общие сведения

Травмы уретры — распространенный вид повреждений, который в мирное время выявляется у 15% мужчин с травмами мочеполовых органов, в период войны — у 30% пострадавших пациентов. У женщин данная патология встречается редко из-за небольших размеров уретрального канала и его расположения в тазу. До 96% уретральных травм мирного времени являются закрытыми, во время военных действий резко возрастает количество отрытых огнестрельных ранений уретры. Актуальность своевременной диагностики и правильного лечения таких повреждений обусловлена быстрым развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и ростом летальности при задержке с оказанием специализированной помощи.

Причины

Патогенез

Классификация

Симптомы травмы уретры

Закрытое травматическое повреждение без полного разрыва органа проявляется болезненностью, резью, затруднениями при мочеиспускании, кровянистым окрашиванием первой порции мочи, выделениями крови из мочеиспускательного отверстия между мочеиспусканиями. Обычно определяется гематома в области промежности, мошонки, припухлость на участке повреждения передней части уретры. О полном разрыве уретрального канала свидетельствует прекращение мочеотделения, тяжесть, боль в нижней части живота, императивные нерезультативные позывы к мочеиспусканию, вызванные переполнением мочевого пузыря. У женщин при сочетанном разрыве передней влагалищной стенки возможно отхождение мочи через вагину. При открытых травмах выявляется прокол или зияющая рана в области полового члена, промежности.

Осложнения

Тяжелые и сочетанные травмы уретры у 45-98% пострадавших осложняются травматическим шоком, который в 7-10% случаев становится причиной летального исхода. Массивное повреждение задних отделов зачастую сопровождается значительными кровоизлияниями в полость малого таза и вторичной острой анемией. При проникающих ранениях происходит мочевая инфильтрация тканей, образуются урогематомы, которые при присоединении инфекции могут нагнаиваться. Постренальный застой мочи способствует восходящему инфицированию с развитием цистита, пиелонефрита, в тяжелых случаях — почечной недостаточности, уросепсиса. Отдаленными последствиями уретральных травм являются частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильная дисфункция, недержание мочи, наружные (накожные), уретро-ректальные, уретро-влагалищные свищи, мочекаменная болезнь.

Диагностика

Лечение травмы уретры

Прогноз и профилактика

Исход уретральных травм зависит от тяжести повреждения и протяженности анатомического дефекта. Прогноз наиболее благоприятен при изолированных непроникающих ранениях. Более чем у половины пациентов с небольшими частичными разрывами происходит самостоятельная реканализация уретры. При полном циркулярном перерыве органа со значительным диастазом концов обычно требуется длительное лечение и проведение восстановительных операций. Профилактика травм уретры предполагает соблюдение норм безопасности на производстве, в быту, повышенную осторожность при спортивных тренировках, занятиях травмоопасными хобби, ограничение употребления алкогольных напитков. Важную роль в предупреждении ятрогенных повреждений играет своевременное выявление и адекватное лечение заболеваний простаты, выбор оптимальной акушерской тактики при риске осложнений в родах.

Оперативное лечение последствий повреждений костей таза и нижних мочевыводящих путей – одна из сложных и наименее разработанных проблем современной хирургии, травматологии и урологии. Большое количество неудовлетворительных результатов лечения больных с данной патологией является следствием неоправданного применения консервативного лечения и неудачных оперативных вмешательств. Количество пациентов с данным видом травмы из года в год постоянно увеличивается, что связано в первую очередь с ростом транспортного травматизма.

Ситуация усугубляется отсутствием четко разработанной схемы обследования и оказания совместной квалифицированной медицинской помощи урологами и травматологами этой группе пациентов. При этом одной из главных проблем при оперативном лечении в этом случае данной группы пациентов является правильный и научно обоснованный выбор травматологами и урологами не только того или иного оперативного пособия, но и последовательности выполнения урологического и/ или травматологического этапов.

Несомненная социальная значимость и актуальность этой проблемы побудила нас создать совместную группу, состоящую из травматологов и урологов ведущих учреждений России – ЦИТО им. Н.Н. Приорова и НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ. Основной задачей созданной группы была разработка алгоритма обследования пациентов с сочетанными застарелыми травмами таза и уретры и выработка наиболее адекватной лечебной тактики, включая этапность оперативного лечения.

Абсолютное большинство повреждений таза в результате переломов костей, разрывов фиброзно-хрящевых структур сочленений характеризуется нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца и относится к категории дезинтегрирующих повреждений. В большинстве случаев отмечается множественный характер повреждений таза – возникновение нескольких травматических очагов в одном или разных анатомических отделах (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина). По данным ЦИТО повреждения органов мочевыделительной системы при таких травмах составляют 45 % всех сочетанных повреждений, причем в половине случаев они характеризуются нарушением анатомической целостности органов – разрывом почек (8,3%), мочевого пузыря (25%), уретры и мочевого пузыря (4,2% всех повреждений органов мочевыделительной системы) [1].

Преобладающей причиной образования стриктуры уретры в настоящее время является последствия травмы мочеиспускательного канала. Закрытые повреждения мочеиспускательного канала в мирное время, как правило, бывают следствием транспортного и промышленного травматизма, реже – бытового, в военное время – результатом насыщенности современной армии техникой и применения оружия, обладающего большой разрушительной силой [2-5]. При травматическом повреждении уретры полный ее разрыв наблюдается в 65% наблюдений, частичный – в 35% [6].

В 68-84% причиной повреждения заднего отдела уретры является автомобильная травма, в 25-60% – падение на промежность [4, 5, 7]. По данным Palmer J.K. et al. переломы костей таза сочетаются с повреждением уретры в 10% наблюдений [8]. В свою очередь, практически все повреждения мембранозного отдела уретры, вызванные тупой травмой, сочетаются с повреждением костей таза. Кроме того, по данным Carlin B.I. et al. повреждение уретры сочетается с травмой мочевого пузыря в 10-20% [9]. Повреждения тазовых органов чаще всего встречаются у лиц в возрасте до 30 лет [10]. По данным Perry M.O. и Husmann D.A. повреждения уретры при травме таза у женщин встречается в 1-6% наблюдений, они обусловлены воздействием костных отломком и часто сочетаются с повреждениями прямой кишки (30%) и влагалища (75%) [11, 12].

Повреждения переднего отдела уретры у мужчин встречаются в три раза реже, чем повреждения заднего ее отдела, что связано с анатомическими особенностями отдела уретры, в частности высокой подвижностью висячего отдела уретры [13]. Травмы переднего отдела уретры составляют лишь 10% из всех повреждений нижних мочевыводящих путей [14]. Основной причиной повреждений переднего отдела уретры является тупая травма или проникающее ранение. При тупой травме промежности в 85% случаев повреждается бульбозный отдел уретры [15]. Причиной этого является анатомическая фиксация данного отдела уретры к лобковым костям и ее сдавление между ними и травмирующим предметом. В отличие от повреждений заднего отдела уретры, которые очень часто сочетаются с повреждениями других органов, травма переднего отдела уретры чаще бывает изолированной. Более того, травма переднего отдела уретры часто остается незамеченной пациентами, и они обращаются за медицинской помощью через несколько месяцев с жалобами на затруднение мочеиспускания из-за развития стриктуры [16].

Рисунок 1. Механизм повреждения передней уретры при тупой травме.

А – Повреждение уретры вследствие сдавления между предметом и лобковым симфизом. В – Мочевые затеки вследствие повреждения передней уретры

Механизм и локализация травмы передней уретры и пути распространения мочевых затеков при ее повреждении представлены на рисунке 1.

Анатомо-физиологической особенностью тазового кольца является его жесткость, что позволяет удерживать тело в вертикальном состоянии. Кости тазового кольца отличаются малой подвижностью и большой прочностью, способны выдерживать давление массой от 200 до 1115 кг. Жесткость тазового кольца обеспечивается за счет сухожильного и связочного аппаратов. Менее прочно лонно-седалищное сочленение, составляющее переднее полукольцо. Более прочными характеристиками обладают крестцово-повздошные сочленения (заднее полукольцо).

Особенностью связочного аппарата костей таза является то, что при травме со смещением костей по плоскости более 2-3 мм происходят различные необратимые повреждения связочного аппарата переднего и/или заднего полукольца. Поэтому при различных переломах костей таза почти всегда повреждается и связочный аппарат переднего и/или заднего полукольца.

Внутри тазового кольца равномерно и индивидуально «растянут», в зависимости от конфигурации таза, мембранозный отдел уретры, состоящий из мышечно-фасциальных образований. Тазовый отдел диафрагмы анатомически располагается внутри малого таза, спереди прикрепляется к внутренним поверхностям лонно-седалищных костей, а сзади – к крестцу. За счет этого тазовые органы удерживаются от выпадения. Через тазовый отдел диафрагмы проходит уретральный канал, который располагается в непосредственной близости от переднего полукольца таза (рисунок 2).

Рисунок 2. Тазовое кольцо мочеполовой диафрагмы у мужчин

Протяженность мембранозного отдела уретры составляет 1-1,5 см, толщина стенки уретры – 0,15 мм. Этот отдел является наружным сфинктером уретры, отвечающим за удержание мочи. Именно тесное анатомо-топографическое расположение мембранозного отдела уретры внутри тазового кольца при травмах таза с повреждением переднего его полукольца приводит часто к различным повреждениям в области этого отдела уретры. У мужчин с обеих сторон от нижних поверхностей седалищных костей располагаются кавернозные тела и поэтому, как правило, при травмах переднего полукольца таза повреждается не только уретральный канал, но и кавернозные тела, что приводит к различным формам нарушений эректильной функции [8, 10].

При травме таза нарушается конфигурация тазового кольца, меняется степень натяжения тазового отдела диафрагмы, особенно это выражено на стороне повреждения. Внешний удар в область костей таза может быть причиной деформаций тазового отдела диафрагмы. Травма и возникновение болевого синдрома приводят к резкому сокращению тазового отдела диафрагмы в противоположную сторону от нанесенного внешнего воздействия, что приводит к различным нарушениям мочеиспускательного канала. Степень и характер повреждения мембранозного отдела уретры (от надрыва до разрыва) зависят от силы, скорости сокращения тазового отдела диафрагмы и степени повреждения и смещения костей таза. Протяженность и локализация различных повреждений тазового отдела диафрагмы зависят от механизма и места повреждения. При различных переломах костей таза, и особенно переднего полукольца, наиболее часто повреждаются мембранозный и/или бульбозный отдел уретры. На рисунке 3 представлен механизм нарушения целостности костных структур таза и повреждения тазовой диафрагмы фиксированной к этим структурам.

Рисунок 3. Механизм повреждения мочеполовой диафрагмы при травме костей таза (переднего полукольца) в прямой и задней проекции

Застарелые переломы костей таза, сочетающиеся с повреждениями уретры, относятся к наиболее сложным в оперативном смысле вмешательствам. Это, в первую очередь, связано с тем, что выполнение различных уретропластик с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания в некоторых случаях бывает невозможно из-за выраженных различных посттравматических деформаций костей таза.

Сочетанная или комбинированная политравма относится к разряду наиболее тяжелых и, как правило, сопровождается не только с повреждениями костей таза и уретры, но и поражением жизненно важных органов – головного мозга, позвоночника, органов брюшной полости и т. д. Поэтому в остром периоде при поступлении пациентов в стационар в состоянии шока и кровотечения, угрожающих жизни, медицинская помощь направлена на спасение пострадавшего. Оценке степени выраженности травматологических и урологических повреждений на этом этапе уделяется минимальное внимание, если нет повреждений тазовых органов, требующих ушивания и дренирования. При поступлении в стационар пациентов с травмами таза и нарушением самостоятельного мочеиспускания или различной степени уретроррагии урологи ограничиваются установкой эпицистостомы с целью дренирования мочевого пузыря. При поступлении таких пациентов в травматологические отделения травматологи ограничиваются консервативным лечением – постельный режим и вынужденное положение на спине на 1,5-3 месяца. На этом этапе мало кто из специалистов обращает необходимое внимание на характер и степень повреждений костей таза и органов мочеполовой системы [2, 4, 17, 18].

Именно это в большинстве наблюдений становится основной причиной неудач различных видов уретропластики и возникающих после нее осложнений. К осложнениям уретропластики в этих ситуациях относится формирование рецидивных стриктур и облитераций, образование свищей различных локализаций. При восстановлении проходимости мочеиспускательного канала после уретропластики могут возникнуть такие осложнения, как различные формы недержания мочи, связанные с повреждением мембранозного отдела уретры, а также развитие ретроградной эякуляции при повреждении шейки мочевого пузыря.

Эти осложнения могут быть связаны как с выраженными посттравматическими деформациями костей таза, так и с отсутствием проведения необходимого обследования на предоперационном этапе для получения полноценной информации о состоянии больного, как травматологами, так и урологами.

Различные застарелые травматические деформации тазового кольца, как правило, сочетаются с переломами переднего полукольца со смещением и/или наличием отломков в проекции мочеиспускательного канала и/или передней стенки мочевого пузыря. Как правило, повреждение уретры при травме таза возникает в области бульбо-мембранозного отдела. Один из факторов повреждения уретры связан со смещением костных фрагментов таза в проекцию мочеиспускательного канала, что может приводить к частичному или полному сдавливанию или/и повреждению уретры с формированием в дальнейшем ее стриктуры или/и облитерации или свища. На рисунке 4 представлена совмещенная антеградная фиброцистоуретрография с ретроградной уретрографией в прямой проекции с неправильно сросшимся переломом седалищной кости слева, посттравматической облитерацией уретры и цистостомой. На снимке определяются множественные остеофиты, механическое сдавление уретры, а в проксимальной части бульбозного отдела уретры определяется облитерация уретры. Убедительно судить о наличии костных фрагментов в проекции облитерации уретры не представляется возможным. При выполнении компьютерной томографии костей таза с уретроцистографией, у этого пациента определяется механическое сдавление уретры фрагментом седалищной кости (рисунок 5).

У мужчин повреждение переднего полукольца таза и седалищных костей, особенно со смещением, часто приводит к эректильной дисфункции. Причинами этого могут быть повреждения кавернозных тел у мест прикрепления к костям таза, нарушение иннервации и повреждение сосудов полового члена.

Таким образом, осложнения после травмы таза у мужчин и женщин клинически проявляются не только различными нарушениями опорнодвигательного аппарата, но различными расстройствами мочеиспускания от острой его задержки до тотального недержания мочи. Неэффективность неоднократных попыток уретропластики в дальнейшем может привести к необходимости пожизненного дренирования мочевого пузыря цистостомой. При возникновении недержания мочи она может быть устранена установкой искусственного сфинктера мочевого пузыря или слинговой операцией, как у мужчин, так и у женщин. Серьезными осложнениями травмы таза у мужчин является нарушение потенции (эректильная дисфункция) и/или возникновение ретроградной эякуляции, что приводит к бесплодию. В связи с увеличением количества сочетанных травм костей таза и мочевыводящих путей последние годы резко увеличилось число инвалидов и количество разводов в этой группе пациентов.

Таким образом, серьезные осложнения со стороны нижних мочевых путей в результате травмы таза вызывают необходимость разработки и внедрения в практику травматологов и урологов алгоритма диагностики и лечения этих тяжелых осложнений не только для их лечения, но и для социальной адаптации пострадавшего.

Ключевые слова: травма костей таза, травма уретры, стриктура уретры, механизм повреждения уретры при травме.

Keywords: pelvic trauma, urethra trauma, urethral stricture, mechanism of urethral injury in pelvic trauma.

ЛИТЕРАТУРА

1. Травматология. Национальное руководство / Под ред. Котельников Г.П., Миронов С.П. М. ГЭОТАР-Медиа. 2008.
2. Pokorny M., Pontes J.E., Pierce J.M. Jr. Urological injuries associated with pelvic trauma // J Urol. 1976. Vol. 121. P. 455-457.
3. Flaherty J.J., Kelley R., Burnett B., Bucy J., Surian M., Schildkraut D., Clarke B.G. Relationship of pelvic bone fracture patterns to injuries of urethra and bladder // J Urol. 1968. Vol. 99. P. 297-300.
4. Fallon B., Wendt J.C., Hawtrey C.E. Urological injury and assessment in patients with fractured pelvis // J Urol. 1984. Vol. 131. P. 712-714.
5. Шевцов И.П., Глухарев А.Г. Повреждения органов мочеполовой системы. Л. 1972. С. 101-159.
6. Webster G.D. Perineal repair of membranous urethral stricture // Urol Clin North Am. 1989. Vol. 16. P. 303-312.
7. Koraitim M.M. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management // J Urol. 1996. Vol. 156. № 4. P. 1288-1291.
8. Palmer J.K., Benson G.S., Corriere J.N. Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures // J Urol. 1983. Vol. 130. P. 712-714.
9. Carlin B.I., Resnick M.I. Indications and techniques for urologic evaluation of the trauma patient with suspected urologic injury // Semin Urol. 1995. Vol. 13. № 1. P. 9-24.
10. Mundy A.R. Pelvic fracture injuries of the posterior urethra // World J Urol. 1999. Vol. 17. № 2. P. 90-95.
11. Perry M.O., Husmann D.A. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures // J Urol. 1992. Vol. 147. № 1. P. 139-143.
12. Venn S.N., Greenwell T.J., Mundy A.R. Pelvic fracture injuries of the female urethra // BJU Int. 1999. Vol. 83. № 6. P. 626-630.
13. Chapple C.R. Urethral injury // BJU Int. 2000. Vol. 86. № 3. P. 318-326.
14. Morey A.F., McAninch J.W. Reconstruction of traumatic posterior urethral strictures // Tech Urol. 1997. Vol. 3. № 2. P. 103-107.
15. Armenakas N.A., McAninch J.W. Acute anterior urethral injuries: diagnosis and initial management / In: McAninch J.W., editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 54.
16. Hernandez J., Morey A.F. Anterior urethral injury // World J Urol. 1999. Vol. 17. № 2. P. 96-100.
17. Morey A.F., Hernandez J., McAninch J.W. Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract // Urol Clin North Am. 1999. Vol. 26. № 1. P. 49-46.
18. Christopher M. Dixon, M.D. Diagnosis and Acute Management of Posterior Urethral Disruptions / In: McAninch J.W., editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. Р. 347-357.

# КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УДК 616.62 — 616-001

клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря

© С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, В. Я. Дубинский

Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

® Приведены клинические рекомендации оказания скорой неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в условиях отделения скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря. Учтены современные представления клиницистов и рекомендации Европейской Ассоциации урологов. Указана сила рекомендаций с учетом уровня доказательности.

<©> Ключевые слова: травма мочевого пузыря, скорая медицинская помощь.

определение

Повреждения мочевого пузыря — нарушение целостности стенки мочевого пузыря под воздействием повреждающего фактора [1].

классификация

По виду повреждения мочевого пузыря разделяют на закрытые и открытые.

Среди открытых повреждений в зависимости от вида ранящего снаряда выделяют ножевые, пулевые, осколочные и др; в зависимости от характера ранения — колотые и резаные.

Закрытые повреждения разделяют на внутри-брюшинные, внебрюшинные, смешанные.

Классификация повреждений мочевого пузыря по типу травмы представлена в таблице 1

В зависимости от наличия или отсутствия повреждений других, наряду с мочевым пузырем, ор-

Классификация повреждений мочевого пузыря по типу тр

ганов выделяют сочетанные и изолированные повреждения.

По наличию осложнений выделяют неосложнен-ные и осложненные травмы. К наиболее значимым осложнениям травмы мочевого пузыря относят шок, кровопотерю, перитонит, мочевую инфильтрацию, уросепсис [2].

этиология и патогенез

Причиной закрытого повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев является транспортная травма, реже — сдавление или падение пострадавшего, удар в надлобковую область и др. Описаны случаи ятрогенного повреждения мочевого пузыря при смене эпицистостомического дренажа, цистолитотрипсии, ТУР и др., а также открытые травмы мочевого пузыря при выполнении хирургических операций (грыжесечение,

Таблица 1

змы [3]

Вид повреждения Механизм повреждения Ассоциированные Повреждения

Тупая травма Внебрюшинная • Тупая травма таза с ранением костными отломками. • Разрушение мест прикрепления связок • Разрывы тазового кольца. • Переломы других длинных костей

Внутрибрюшинная • Высокоскоростная тупая травма нижнего этажа живота. • Резкое повышение внутрипузыр-ного давления с разрывом в области верхушки • Высокая частота сочетания с повреждениями внутрибрюшных органов. • Высокая смертность

Проникающая травма Направленное ранение пузырной стенки Обычно сочетание с ранениями других органов

гинекологические операции, экстирпация прямой кишки) [2, 4, 5].

клиническая картина

Симптомами повреждения мочевого пузыря являются: задержка мочи, частые болезненные позывы на мочеиспускание, так называемое мочеиспускание «в себя» (при внутрибрюшинном разрыве), выделение небольшого количества мочи, окрашенной кровью, явления перитонита или перитонизма. Могут возникать явления шока и кровопотери [4, 5]. При огнестрельных, колотых и резаных повреждениях большое диагностическое значение имеет выделение мочи по раневому каналу.

советы позвонившему за медицинской помощью

Рекомендуется принять имеющийся препарат из группы ненаркотических анальгетиков. Назначение наркотических препаратов маскирует клинические проявления повреждений соседних органов.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика. Основывается на изучении причины травмы и выявлении симптомов повреждения мочевого пузыря, ведущими из которых являются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение небольшого количества мочи, окрашенной кровью [6, 7]. Дифференциальная диагностика внутри- и внебрюшинных разрывов мочевого пузыря на догоспитальном этапе затруднена.

Лечение. Проводятся мероприятия по остановке кровотечения и поддержанию жизненно важных функций.

Госпитализация: Во всех случаях требуется срочная госпитализация в отделение скорой медицинской помощи или в урологический стационар.

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Диагностика. Экскреторная урография с нисходящей цистографией, проведение восходящей цистографии — наиболее достоверные методы диагностики разрывов мочевого пузыря. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на рентгеновском столе, чтобы после оценки ее результатов сразу перейти к ретроградной цистографии. Перед ее началом производится обзорная рентгенография тазовой области, что позволяет определить характер и степень костных повреждений.

Признаками проникающего внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы. При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости, а при внебрюшинных разрывах — в полость малого таза. Достоверную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии, особенно при ретроградном контрастировании мочевого пузыря [4, 6, 7].

Лечение. Лечение разрывов мочевого пузыря только оперативное, направленное на восстановление его целостности, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером и дренирование урогемато-мы. При внебрюшинных разрывах — дренирование полости малого таза по Мак-Уортеру-Буяльскому (через запирательные отверстия) [4, 7].

наиболее часто встречающиеся ошибки

Перед выполнением ретроградной цистографии следует убедиться в отсутствии повреждения уретры, так как при этом катетеризация уретры противопоказана.

список литературы

1. Dreitlein D. A., Suner S., Basler J. Genitourinary trauma // Emerg Med Clin North Am. 2001. Vol.19, N 3. P. 569-590.

2. Руководство по урологии. Под ред. Н. А. Лопаткина (в 3-х томах). М.: Медицина. 1998. 672 с.

3. Lynch T. H., Martinez-Pineiro L., Plas E, Serafetinides E, Turk-eri L., Santucci R. A., HohenfellnerM. European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma // Eur. Urol. 2005. Vol.47, N 1. P.1-15.

4. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С. Ф. Багненко и др. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 816 с.

5. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.

6. Урология. Под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 480 с.

7. Елисеев О. М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. СПб.: Лейла. 1996. 672 с.

clinical recommendation for first medical emergency treatment for patients with bladder trauma

Al-Shukri S. H., Borovets S. Yu., Dubinskiy V. Ya.

G Summary. Clinical recommendations concerning pre-hospital emergency health care delivery as well as emergency health care delivery in the clinical department of emergency for the patients with bladder

trauma are described. Clinical recommendations were composed based on the modern recommendations of European Association of Urologist. The statistical significance of recommendations is indicated.

G Key words: bladder trauma; emergency health care.

Сведения об авторах:

Аль-Шукри Сальман Хасунович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: alshukri@mail.ru.

Боровец Сергей Юрьевич — д. м. н., старший научный сотрудник кафедры урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: sborovets@mail.ru.

Дубинский Владислав яковлевич — к. м. н., доцент кафедры урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17.

Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia. E-mail: al-shukri@mail.ru.

Boronets sergey Yurievich — doctor of medical science, senior researcher, Urology Department. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia. E-mail: sborovets@mail.ru.

Dubinskiy Vladislav yakovlevich — candidate of medical science, associate professor of the Urology Department. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia.

Такое опасное заболевание, как стриктура уретры у мужчин, встречается чаще, чем у женщин. Это связано с анатомией мочеиспускательного канала. Из-за того, что патология способна вызывать тяжёлые осложнения здоровья, необходимо своевременное адекватное лечение.

Причины патологического явления

Суть недуга сводится к тому, что происходит сужение мочеиспускательного канала у мужчин. Результатом становится его существенно узкий проход, так как эпителий слизистой оболочки, выстилающий орган изнутри, замещается грубой рубцовой тканью.

Заболевание имеет разнообразную этиологию.

Читайте также: Как наши жадные аптекари скрывали копеечный аналог ВИАГРЫ

Предпосылками становятся: неудачно проведённая хирургия предстательной железы при лечении доброкачественной гиперплазии, травмы, действие инфекционных агентов.

То, что недугу больше подвержены мужчины, объясняется более сложным строением органа, его длиной. Мужчины чаще травмируются, что отражается на здоровье половых органов.

Мужской уретральный канал имеет три отдела:

1. Простатический;
2. Губчатый (спонгиозный);
3. Перепончатый.

Вследствие особенностей этих сегментов различается симптоматика, тяжесть развития болезни, соответственно, способы терапии. Редко наблюдается наследственный тип аномалии. Большей частью превалирует приобретённая форма.

Опасность состоит в нарушении мочеиспускательной функции. Опорожнение мочи незначительно осложняется либо делается полностью невозможным.

Основные причины, способствующие развитию болезни:

• Тяжёлые травмы, переломы костей малого таза;
• Злокачественные опухоли;
• Воспалительные процессы кожи;
• Радиационное облучение;
• Ушибы, повреждения мужского полового органа, в частности, висячего отдела уретры;
• Перенесённые обследования, хирургические операции мочевого канала;
• Последствия неправильно проведённых оперативных вмешательств на мочевом пузыре;
• Продолжительная катетеризация, лечебное бужирование органа;
• Нарушение метаболизма, вследствие диабета, гипертонии, атеросклероза;
• Недостаточное кровоснабжение;
• Самолечение сильнодействующими препаратами, агрессивное химическое воздействие;
• Туберкулёз, инфекционные, венерические поражения;
• Хронические деструктивные поражения мочеиспускательного канала с изменением тканей.

Лечение стриктуры уретры должно проводиться только после полного медицинского исследования, так как неправильный диагноз ставит под угрозу не только здоровье, но жизнь пациента.

Сужение уретры: симптомы

Главный признак аномалии — затруднённое мочеиспускание. При этом больному приходится напрягаться, но струя мочи всё равно слабая. Наблюдается ощущение неполноценного опорожнения мочевого пузыря, частичное недержание урины.

Внимание: симптомы болезни могут указывать на другие нарушения организма, особенно в зрелом возрасте.

• Напряжение мышц живота во время акта мочеиспускания;
• Наполненность мочевого пузыря после его опорожнения;
• Малое количество мочи;
• Слабый напор мочевой струи;
• Болезненность, дискомфорт уретрального канала;
• Одновременное выделение примесей крови;
• Болевой синдром нижней части живота, лобковой части;
• Снижение потенции;
• Уменьшение, отсутствие семенной жидкости.

Осложнённые формы сопровождаются отсутствием струи, а моча выходит каплями, либо происходит её полная задержка.

Уролог, прежде чем поставит диагноз, обязан провести тщательную диагностику. Сужение мочеиспускательного канала у мужчин нередко путают с симптоматикой простатита хронического течения.

Развитие и формы заболевания

Приобретённый недуг начинается с поверхностного поражения, заканчиваясь образованием выемок с затеканием в них мочи. Существует три основные фазы развития патологии:

1. При травмировании переходного эпителия повреждается слизистая оболочка органа;
2. Из-за присутствия мочи, представляющей собой благодатную среду для микроорганизмов, происходит интенсивное вторичное инфицирование;
3. Структура внутренних тканей видоизменяется, слизистая заменяется твёрдой рубцовой тканью.

Результатом тяжёлой стадии становится большая площадь неэластичной грубой ткани.

Сужение уретры классифицируется по нескольким критериям:

• Вследствие конкретного происхождения недуга распознаётся тип сужения – врождённый, воспалительный, травматический, идиопатический;
• Тяжесть патологического процесса предусматривает первичную, осложнённую форму. При осложнениях появляются свищи, гнойные абсцессы;
• Локальное местонахождение разделяется на три вида – субтотальный, тотальный, облитерация. Субтотальный вид означает поражение более половины тканей канала;
• Тотальный – сужение, практически, всего органа. Облитерация – полное отсутствие проходимости.

Протяжённость поражения показывает длину стриктуры, от короткой – в 1 см, до самой длинной – больше 2 см.

Аппаратная и лабораторная диагностика

Первые сведения, необходимые для анамнеза, врач собирает при осмотре больного, выслушивая его жалобы. Важно понять, каково происхождение недуга. Помимо визуального осмотра, пальпации, специалист обязан провести:

• Лабораторное обследование крови, мочи на количество эритроцитов, лейкоцитов;
• Бактериологический посев образцов урины, чтобы выявить тип возбудителя, если присутствует инфекционный тип заболевания;
• Исследование мазка с помощью методики полимеразной цепной реакции, способом прямой иммунофлюоресценции.

Также проводятся скрининговые исследования, такие как:

• Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря. Процедура используется после опорожнения мочи, так как важен её остаточный минимум. Норма подразумевание его отсутствие, либо самый малый объём – 30 мл. Так определяется степень деструктивного поражения органов мочеполовой системы;
• Рентгенология позволяет выяснить размер стриктуры. Оценка очага, длины патологии возможна, благодаря таким современным технологиям, как мультиспиральная, антероградная цистоуретрография, ретроградный метод. Современное оборудование даёт возможность сканировать наличие конкрементов мочевыводящих протоков, выпячивание стенок органа;
• Изображения, полученные с использованием ретроградной уретрографии, помогают оценить клиническую картину в целом;
• Для определения скорости мочевого потока нужна урофлоуметрия. Специальное оборудование показывает результаты сразу после того, как пациент помочится. Это важный момент – скорость потока помогает узнать точный диагноз. Её снижение означает урологические проблемы разных органов малого таза;
• Эндоскопический метод включает уретроскопию, цистоскопию, попутно комбинируясь с биопсией образцов для лабораторного анализа. Одновременно, такой метод имеет лечебное назначение. При короткой длине стриктуры, возможно её рассечение с целью облегчения процесса мочеиспускания.

Уродинамическое исследование при помощи видеоизображения используется в сочетании с другими диагностическими процедурами для получения более достоверной информации. Для более точной диагностики желательно проводить все мероприятия комплексно.

Лечение стриктуры уретры

Любой из методов лечебной терапии требует прохождения довольно неприятных мероприятий, поэтому необходимо заранее выбрать хорошо зарекомендовавшего себя специалиста. Соблюдая необходимые правила, врач проведёт все процедуры безболезненно.

Помимо бужирования, уретропластики, других методов, у квалифицированного доктора есть возможность назначить альтернативные способы лечения. Всё зависит от степени развития аномалии, её расположения, размеров.

Распространённые лечебные процедуры:

• Дилатация суженого участка мочевого канала (бужирование). Введение в уретру производится при помощи балонных катетеров, расширенных к концу. Целью врача является растягивание грубой рубцовой ткани. Метод показал себя достаточно болезненным, жёстким, не всегда эффективным;
• Оптическая уретротомия – рассечение сужения небольшой длины. Надрез делается посредством эндоскопического скальпеля. Данный способ также может вызывать рецидивы;
• Методика стентирования предусматривает размещение в уретре специальной медицинской пружины, постепенно расширяющей просвет. Из-за частого смещения стента возможны осложнения в работе органа;
• Менее агрессивным способом является лазерная хирургия. Она предпочтительна, так как вызывает минимум травм;
• Уретропластический способ самый эффективный, применяться может даже при полной непроходимости уретрального канала. Представляет собой открытую резекцию, комбинируясь с пластикой за счёт собственных тканей пациента.

Если степень болезни позволяет использование нетрадиционной медицины, лучше обратиться к специалисту узкого направления с разрешения лечащего уролога.

Чтобы обезопасить себя от развития неприятного недуга, его последствий, следует беречь свой организм от проникновения инфекций, повреждений, поддерживая иммунитет и избегая случайного незащищённого секса. Первые признаки плохого самочувствия должны стать сигналом к обращению за врачебной помощью.

Новая природная ВИАГРА для каменной ЭРЕКЦИИ каждому мужчине России!

Методы лечения стриктуры уретры у мужчин

Стриктура уретры — это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала, и ведёт, в конечном итоге, к нарушению нормального оттока мочи при мочеиспускании.

Патология встречается чаще всего у мужчин, что связано с особенностями строения мужской уретры (она более длинная и извитая, по сравнению с женской), поэтому методы диагностики и подходы к лечению описываются чаще всего именно для мужской аудитории.

Сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Причины возникновения

Современные средства для самообороны — это внушительный список предметов, разных по принципам действия. Наибольшей популярностью пользуются те, на которые не нужна лицензия или разрешение на покупку и использование. В интернет магазине Tesakov.com, Вы можете купить средства самозащиты без лицензии.

Среди причин этого заболевания выделяют врождённые и приобретённые.

Врождённая стриктура уретры

Встречается крайне редко (1-2% от всех описанных случаев). Её причина — генно-обусловленное недоразвитие нижней трети уретрального канала. Как правило, проявляется такая патология уже в раннем возрасте, очень часто сочетается с недостаточным формированием других органов и систем, и имеет свои специфические подходы к диагностике и лечению.

Приобретенная стриктура уретры

К приобретённым факторам в этиологии данного заболевания относятся:

К стриктуре уретры приводят, в том числе, инфекции мочеполовых органов.

Травмы, ушибы, ранения мочеполовых органов. При этом речь идёт как о непосредственно повреждениях самого полового члена (тупая травма, сексуальные эксцессы, инородные тела и переломы пениса), так и последствия переломов таза (автомобильные аварии, падения с высоты и т. д.).

В развитии этой патологии, независимо от первоначальных причин имеют значение два основных фактора — сужение просвета уретры и активное сопутствующее воспаление. Исходя из этого и возникают основные симптомы, сопровождающие стриктуру уретры.

Клинические проявления

Затрудненное мочеиспускание и слабая струя мочи являются основными проявлениями стриктуры уретры.

Больные жалуются на затруднение мочеиспускания, вплоть до невозможности помочиться совсем. Струя мочи — слабая, разбрызгивается во все стороны, что приводит к особенному дискомфорту пациентов.

Им приходится каждый раз убирать за собой мочу, которая не попадает в унитаз и даже менять одежду после акта мочеиспускания.

Почти все больные отмечают подтекание мочи на нижнее бельё, что требует прокладок и частой замены белья.

Акт мочеиспускания, как правило, не полный, не приводящий к чувству опорожнения мочевого пузыря, как следствие — частые повторные позывы.

Многие отмечают болезненность и рези при акте мочеиспускания и сразу после него. В моче могут быть примеси крови и гнойные включения.

Иногда у пациентов бывает боль в пенисе при эрекции, болезненные эякуляции, кровь в сперме и болевые ощущения в области малого таза.

Следует обратить внимание на то, что большинство из вышеописанных симптомов может встречаться при других болезнях мочеполовой системы. Например, при аденоме предстательной железы, остром и хроническом простатите и т. д.

Очень часто не дообследованные пациенты безуспешно лечат патологию простаты, которая неуклонно рецидивирует из-за регургитации (обратного заброса) мочи и постоянного реинфицирования предстательной железы содержащимся в ней возбудителем.

Именно поэтому так необходимо полное и своевременное обследование пациентов с подозрением на стриктуру уретры для правильного подбора метода лечения.

Если появляется хотя бы одна из вышеперечисленных жалоб необходимо обратиться к специалисту и ни в коем случае не заниматься самодиагностикой!

После тщательного сбора анамнеза врач сможет предварительно предположить возможную причину заболевания и назначить необходимые методы исследования.

Методы диагностики

Начав с обычного общего анализа мочи, активное воспаление можно подтвердить бак посевами мочи на возбудителя. Необходимо взять также мазки из уретры и ПЦР, чтобы подтвердить половую инфекцию и подобрать антибактериальное лечение.

• Подтвердить или опровергнуть наличие стриктуры и степень её выраженности поможет такой метод диагностики, как урофлоуметрия. Она определяет скорость потока мочи в единицу времени, продолжительность времени мочеиспускания и сопоставляет их с количеством выделенной мочи.
• Контрастная рентгенография позволяет четко выявить сужение мочеиспускательного канала.
  Ультразвуковая диагностика (УЗИ) позволяет определить степень сужения канала и его расстояние по длине.
• Для этого же применяется контрастная рентгенография (контрастирование мочевыводящего канала с последующим рентгеновским снимком).
• Иногда используются дополнительные катетеры (ретроградная уретрография и антероградная цистоуретрография) для более точного определения степени и протяжённости сужения.
• Для визуального осмотра внутренней поверхности уретры применяются уретроскопы. Они представляют собой тонкую трубку с камерой на конце. Их вводят в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, что позволяет хорошо определить степень и характер поражения слизистых оболочек.

После того, как диагноз подтверждён и уточнены особенности стриктуры мочеиспускательного канала можно подобрать адекватное лечение.

Лечение стриктуры уретры

В зависимости от выраженности воспалительного синдрома и выявленной активности возбудителей обязательно назначается адекватная антибактериальная терапия.

Но сужение просвета мочеиспускательного канала она полностью устранить не сможет.

В медицине имеется довольно большой выбор методов лечения, который позволяет частично или полностью убрать стриктуру и восстановить нормальный ход мочи по каналу.

Лазерная коррекция

Достаточно широко применяется лазерная коррекция рубцовой ткани участка поражённой уретры. В этом случае склерозированные стенки слизистой, сужающие просвет, выжигаются лазером и после операции обрабатываются введением противоожоговых растворов и мазей. Это позволяет, как правило, полностью восстановить просвет мочеиспускательного канала.

Однако, этот метод лечения через определённый период времени чреват рецидивами (до 40-50%). Связано это с особенностью процессов эпителизации слизистой у разных пациентов и трудностью подбора и введения противоожоговых мазей.

Уретропластика

Хорошие отзывы от пациентов и врачей получила уретропластика. В этом случае после иссечения патологически поражённого участка уретры подсаживается донорская ткань пациента.

Как правило, это участки слизистой щеки, языка или крайней плоти. Они хорошо приживаются и постепенно замещают слизистую, сохраняя полный просвет.

Преимуществом данного метода является то, что рецидивы встречаются не чаще 10%.

Терапия стриктуры уретры.

На сегодня этот метод можно считать наиболее эффективным. К сожалению, из-за определённых трудностей он пока не является массово применимым.

Эндоскопия

Для экстренной терапии, особенно при угрозе полного нарушения оттока мочи, широко применяют эндоскопический метод. При данном методе эндоскоп вводят непосредственно в просвет канала и надрезают ткани. Это позволяет ненадолго восстановить мочеиспускание и избежать тяжёлых осложнений.

Бужирование и стентирование

Всё реже в настоящее время применяются методы бужирования и стентирования. В первом случае в уретру вводится металлическая трубка для расширения просвета. Во втором, в поражённом участке мочеиспускательного канала фиксируется стент, который так же не позволяет участку сужаться. Оба метода очень травматичны и чреваты осложнениями.

Дополнительные методы: домашние средства

Такое заболевание, как стриктура уретры, ни в коем случае не допускает самолечения. Пациенты обязательно должны наблюдаться у соответствующих специалистов во избежание фатальных последствий.

Но в домашних условиях в комплексном лечении и для поддержания процесса ремиссии можно применять отвары трав. Хорошо зарекомендовали себя:

• брусника;
• зверобой;
• тысячелистник.

• Также используют ромашку и бузину.
• Фиточаи из этих трав обладают мочегонным и противовоспалительным действием и помогают пациентам после перенесенных операций восстановиться и улучшить самочувствие.
• В период реабилитации можно добавить гирудотерапию (лечение медицинскими пиявками), которая хорошо снимется отёчность, послеоперационное воспаление, улучшает кровообращение и отток лимфы.

Все пациенты со стриктурой уретры должны обязательно наблюдаться у уролога, даже если они достигли стойкого периода благополучия и не чувствуют жалоб. Им необходимо избегать переохлаждений, травм и мочеполовых инфекций, чтобы не допустить возобновления заболевания.

• Борода не растет? Или она не такая густая и шикарная, как хотелось бы? Не все еще потеряно.
• Косметика и аксессуары для правильного ухода за бородой и усами. Зайдите сейчас!

Стриктура уретры

Особенность: тяжелое, мучительное состояние, кардинально меняющее жизнь мужчины в худшую сторону. Даже при легкой степени сужения – это затрудненное мочеиспускание и «мокрый дискомфорт» из-за неконтролируемого выделения капель мочи.

Что говорить о тяжелой степени, когда естественное мочеиспускание просто невозможно и приходится устанавливать цистостому – трубку в мочевой пузырь, и жить с мешком, куда отводится моча.

Сухой термин “плохое качество жизни” вряд ли может отразить тот дискомфорт, который испытывают пациенты.

• Современные методы операций по поводу стриктуры уретры полностью восстанавливают просвет мочеиспускательного канала и делают возможным мочеиспускание естественным путем.
• Существуют разные реконструктивно-пластические способы операций по поводу сужений уретры: выбор метода зависит от протяженности стриктуры и причины ее образования.
• Согласно современным представлениям, бужирование уретры применяться не должно! Показано, что оно всегда приводит к рецидивам и ухудшению состояния пациента

«Доктор, не могу нормально мочиться»; «Моча разбрызгивается, приходится тужиться»; «Каждый раз боюсь, что вот-вот и совсем не смогу мочиться»; «Струя мочи слабая, а еще каждый раз ходить в туалет мочиться — настоящая пытка — больно в начале, во время и только закончив мочиться — успокаиваюсь» — все это типовые жалобы пациентов, пришедших с диагнозом «Стриктура уретры». Хуже того, ко мне в половине случаев приходят пациенты, которым уже установлена цистостома – «трубка в живот», через которую выходит моча. Это уже не просто сужение, это полное закрытие просвета мочеиспускательного канала. Самостоятельно мочиться они не могут.

К сожалению, многим из этих пациентов предлагаются устаревшие методы лечения сужения мочеиспускательного канала: бужирование или эндоскопическое иссечение – т.н. внутренняя оптическая уретротомия.

И если последняя имеет право на жизнь в ограниченном количестве случаев, то бужирование стриктуры уретры всегда только ухудшает состояние больного, зачастую превращая простую стриктуру в сложную, порой требующую многоэтапное хирургическое лечение.

«Человек должен испытывать удовольствие от мочеиспускания» Проф. Габор.

Существует три причины возникновения стриктуры уретры: травма, воспаление, медицинские манипуляции. Все эти три причины приводят к рубцеванию – образованию шрама. Рубец постепенно закрывает просвет уретры.Казалось бы, вот и вся история… Однако тут закручивается сразу несколько грубых патологических спиралей. Во-первых, резко портится качество жизни.

Во-вторых, при любом исходе страдает мочевой пузырь: если установлена цистостома, то мочевой пузырь перестает работать, в итоге имеем тяжкое состояние в виде микроцистиса; если же самостоятельное мочеиспускание «всего лишь» затруднено, то образуются дивертикулы мочевого пузыря.

Хроническая инфекция мочевого пузыря и почек приводят к печальным и вполне предсказуемым последствиям. В-третьих, пациент зачастую остается один на один со своей болезнью: по месту жительства или по скорой помощи ему установили трубку в живот, а дальше – живи, как знаешь. Просто потому, что реконструктивной урологией занимаются всего лишь 4% урологов.

Банально – крайне мало специалистов, занимающихся уретральной хирургией.

Стриктурами уретры должен заниматься исключительно специалист, имеющий опыт реконструктивно-пластических операций в урологии.

Стандартная история про посттравматическую стриктуру уретры…

Передо мной сидит 27-й летний парень. Сидит беспокойно, постоянно непроизвольно дотрагивается до живота. -Когда стало сложно мочиться? – Спрашиваю я, понимая, что самостоятельно он уже давно не мочился, что ему мешает трубка из живота.

-Через месяц после того, как выписали из реанимации, — мрачно отвечает парень, — Я как раз собрался уже выйти на работу, три месяца, все же, на койке провалялся после аварии.

А утром не смог помочиться… Вызвал скорую, поехали в больницу, там определили послеоперационную стриктуру уретры и воткнули в меня эту трубку. Постоянно дергает, мешает, я с этим работать не могу. Да и забивается постоянно.

-Как часто меняете трубку? -Да хоть раз в день – лучше не становится. Хуже горькой редьки. О сексе и речи нет… С этим вообще можно что-то делать, или я обречен всю жизнь жить с трубкой?

-Давайте сначала поймем, в какой части и какой протяженности у Вас стриктура, — говорю я, — Нам с Вами необходимо выполнить рентгеновское исследование — уретрографию и увидеть стриктуру — выполнить фиброуретроцистоскопию.

Методы диагностики сужения мочеиспускательного канала

Позволяет оценить протяженность стриктуры. Это рентгенологический метод, при котором в мочеиспускательный канал вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков.

При помощи оптического инструмента – цистоскопа – врач оценивает состояние слизистой уретры, получает представление о наличии камней и уточняет данные уретрографии.

Метод позволяет измерить скорость потока мочи. Это очень важный параметр для оценки клинического течения заболевания. Пациент мочится в емкость, а компьютер оценивает скорость потока мочи.

Общий анализ мочи

Необходимый анализ, позволяющий судить о наличии воспаления в мочевой системе

В ряде случаев необходимо осмотреть уретру со стороны мочевого пузыря, особенно, если пациенту установлена цистостома. Фиброскоп позволяет оценить мочеиспускательны канал с обеих сторон.

УЗИ мочевой системы

По УЗИ можно судить как о состоянии почек и мочевого пузыря, так и о наличии остаточной мочи, что является важным диагностическим критерием.

Казалось бы, ну что там сложного в лечении какого-то там сужения какой-то там трубки? Ну расширь ты его, и все будет хорошо. Беда в том, что любые попытки расширения, растяжения, а говоря медицинским языком, бужирование стриктур уретры, изначально обречены на неуспех.

В лучшем случае пациенту пожизненно приходится раз в месяц пройти через болезненную и небезопасную процедуру. Пожизненно. Раз в месяц. По расписанию.Просто потому, что появившись единожды, рубец, составляющий основу стриктуры, будет прогрессировать. И пока не будет удалена рубцовая ткань, болезнь не будет побеждена. Ладно, если длина стриктуры составляет 1-1,5 см.

Можно иссечь этот участок и сшить здоровые части трубки между собой. Теоретически. Практически это несколько сложнее.

А что, если сужение имеет длину более 5 см? Что если поражена вся уретра? Что, если имеется два или три сужения? Всю уретру не иссечешь – нужно восстанавливать уретральную трубку. Таким образом, лечение стриктуры уретры должен проводить исключительно только опытный специалист, с мощной подготовкой, работающий в центре с современным оборудованием.

“Уретральная хирургия – это и урология, и реконструкция, и пластика”

Проблема лечения стриктур уретры заключается в том, что ход операции предварительно предусмотреть крайне сложно. Это стандартная ситуация для всей реконструктивно-пластической хирургии – удалить орган всегда гораздо проще, чем воссоздать его.

Воссоздание требует навыка, способности по ходу операции менять план, владения всеми типами пластики. Именно поэтому реконструктивно-пластической урологией занимаются всего 4-5% урологов. И именно поэтому на Западе выделена целая субспециальность – уретральная хирургия.

Почему так? Ну правда, что может быть сложного в восстановлении проходимости какой-то там трубки?

• Мужская уретра делится на 5 частей с разным строением
• Есть как минимум 3 причины для возникновения сужений в каждой из них
• Сами стриктуры бывают длинные и короткие

Практически каждый вариант требует своего подхода. Универсальной операции для всех типов стриктуры не существует. В одних случаях достаточно иссечь суженный участок и сшить концы уретры между собой.

В других случаях необходимо взять, например, слизистую щеки и, используя ее как заплатку, восстановить окружность канала. В третьих не обойтись без полной восстановительной пластики стриктуры уретры.

Повседневная история со стриктурой уретры.

-Как это – слизистую щеки?! – Пациент ошарашенно смотрит на меня, — Какая связь между щекой и, простите, тем, чем я писаю? -Откровенно говоря, этот вопрос до сих пор и меня поражает.

Однако во множестве исследований доказано, что слизистая оболочка щеки – это лучший пластический материал, — Улыбаюсь я, — Смотрите, у Вас – довольно протяженная стриктура и мы должны чем-то заместить эту рубцовую ткань.Пациент долго изучает рисунки.

-Оганес Эдуардович, а что будет с щекой? Вы же кусок щеки хотите оторвать! Это же лицо!-Разумеется, нет. Я хочу взять всего лишь небольшой лоскут слизистой оболочки. Изнутри. Через неделю Вы забудете об этом.…Через год после операции я получил следующий отзыв:

«…Уважаемый Оганес Эдуардович! Я думаю, что на Страшном Суде Вам спишется половина Ваших грехов. Просто потому, что Вы возвращаете людям радость и удовольствие от мочеиспускания».

Профессиональный подход — современная диагностика и правильный подбор типа операции.

Команда — специализированная научно-клиническая группа андрохирургии.

Консилиум специалистов — при необднозначных случаях — обсуждение выбора метода лечения с ведущими специалистами.

Оборудование — использование микрохирургических очков-луп и лучшего расходного материала.

Комфорт — отсутствие очередей при приеме и стационар премиум-класса.

Безопасность — использование методик и техник, рекомендованных профессиональными ассоциациями EAU и AAU

Результат — избавление от стриктуры уретры.

А также сертификация GCP, подтверждающая наивысшие стандарты диагностики и лечения.

• -Мы гарантируем Вашу безопасность, применяя современные и качественные препараты для анестезии австрийского или французского производства.
• -Мы НЕ ПОЛЬЗУЕМСЯ низкокачественными аналогами никаких препаратов, что сводит риски осложнений к минимуму.
• -Использование хирургических очков-луп с пяткратным увеличением гарантирует всем моим пациентам наиболее щадящее обращение с тканями.
• -Стажировки по андрохирургии в Австрии и Италии, а также опыт уретральной хирургии сводят к минимуму риск осложнений.
• -Мы НЕ НАПРАВЛЯЕМ пациентана долечивание в безвестные поликлиники, обеспечиваем как стационарный, так и амбулаторный этапы лечения.

Каждому пациенту предоставляется эпикриз с подробными рекомендациями, официальный больничный лист.

Стриктура уретры – причины, симптомы, диагностика и лечение

Уретра – это полый канал, по которому выводится моча из мочевого пузыря. В среднем длина ее у мужчин достигает 16-24 см. Кроме мочи, по уретре выводится и сперма.

Начинается уретра у шейки мочевого пузыря. Далее проходит через предстательную железу и полость таза. Канал проходит через весь половой член и заканчивается на головке вертикальным щелевидным отверстием.

В уретре выделяют следующие отделы:

• меатус, или наружное отверстие;
• ладьевидная ямка;
• пенильная уретра (висячий отдел);
• бульбарный отдел уретры;
• мембранозный;
• простатический (окруженный предстательной железой).

Процесс формирования уретры происходит в первые три месяца внутриутробного развития. Причем вредные привычки матери, такие как курение и употребление алкоголя, могут привести к врожденным заболеваниям данного органа.

Стриктура уретры диагностируется у 2% мужчин. Однако существует мнение, что из-за того, что данную патологию часто путают с другими заболеваниями, статистика сильно занижена.

Общие сведения

Стриктуры мочеиспускательного канала в практической урологии встречаются у 1-2% мужчин и 0,5% женщин. Преимущественное распространение патологии среди мужчин объясняется большей протяженностью и сложностью строения мужского мочеиспускательного канала, а также его более легкой подверженностью травмам и другим повреждающим факторам.

Классификация

По этиологии различают стриктуры уретры врожденного и приобретенного (травматического, воспалительного, ятрогенного) характера. По патоморфозу выделяют первичное, рецидивное и осложненное течение стриктуры уретры.

Нарушение проходимости мочеиспускательного канала может быть частичным или полным.

Стриктура может локализоваться в передней уретре (в области наружного отверстия – меатуса, головчатого, пенильного или бульбарного отдела) или задней уретре (в простатическом или мембранозном отделе).

По протяженности стриктуры делятся на:

• короткие (до 2 см)
• длинные (протяженные – свыше 2 см)

При поражении 2/3 длины уретры говорят о субтотальной стриктуре; при сужении просвета практически всего мочеиспускательного канала – о тотальной (пануретральной) стриктуре. Полная утрата просвета уретры и ее непроходимость расценивается как облитерация уретры.

Существует несколько классификаций стриктуры уретры в зависимости от ряда факторов.

По этиологии выделяют следующие виды стриктур:

1. Посттравматическая. Возникает после физических повреждений слизистой или более глубоких слоев тканей уретры.
2. Воспалительная. Возникает в случае, когда из-за протекающих воспалительных процессов происходит замещение здоровой ткани на фиброзную.
3. Ятрогенная. Стриктура возникает из-за врачебных манипуляций, чаще всего некорректно выполненных.
4. Врожденная. Патология, возникшая еще в утробе матери.
5. Идиопатическая. В этом случае стриктура возникла по неустановленным причинам.

Следует отметить классификацию, основанную на патоморфологических изменениях. Согласно ей выделяют:

1. Первичную стриктуру. Данная патология впервые диагностирована. Она не осложнена другими нарушениями. Лечение не проводилось.
2. Рецидивирующую. Уже была диагностирована и пролечена. Чаще всего выявляются осложнения в виде абсцесса, свищевого хода и пр.

Также выделяют классификацию, связанную с локализацией нарушения, то есть в зависимости от того, в каком отделе уретры находится стриктура.

Стриктуры также подразделяются по длине сужения мочеполового канала:

• короткая (менее 20 мм);
• длинная (превышает 20 мм);
• тотальная (поражена вся уретра).

Учитывается и количество сужений: одиночная и множественная стриктура.

Важное значение в классификации занимает и степень сужения просвета:

1. При сужении уретры менее чем на 50% выделяют легкую форму патологии.
2. При умеренном поражении уменьшение просвета достигает 75%.
3. При тяжелой степени – более 75%.
4. Полное отсутствие проходимости.

Многообразие классификаций позволяет максимально полно описать заболевание, что важно для назначения правильного лечения.

Причины развития стриктуры уретры

Сужение уретры возможно как у детей, так и уже во взрослом возрасте. Для того чтобы назначить верное лечение, важно установить причину стриктуры.

Чаще всего это происходит из-за следующих причин:

• тяжелые переломы костей таза;
• опухоли разной этиологии;
• воздействие ионизирующего излучения;
• воспалительные процессы;
• разнообразные повреждения полового члена;
• проведенные оперативные вмешательства;
• некорректно выполненные медицинские манипуляции при обследовании и лечении заболеваний органов мочеполовой системы;
• длительная катетеризация;
• химические и термические ожоги уретры;
• нарушения метаболизма (сахарный диабет, гипертония, атеросклероз);
• недостаточное кровоснабжение органа;
• последствия самолечения;
• венерические заболевания;
• туберкулез;
• деструктивные изменения в тканях, вызванные другими причинами.

Лечение патологии можно проводить только после полного обследования пациента и выявления истинной причины развития стриктуры.

Профилактика заболевания

Самым главным и основным симптомом стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин является нарушение мочеиспускания. Чаще всего больные жалуются на следующие симптомы:

1. Для того чтобы помочиться, требуется приложить определенное усилие. Сам процесс затруднен.
2. Струя мочи не имеет необходимого напора. Несмотря на напряжение мышц живота, наблюдается ослабевание потока и разбрызгивание.
3. После окончания процесса не наступает чувство опорожнения мочевого пузыря, продолжаются позывы к мочеиспусканию.
4. В некоторых случаях развивается недержание мочи.

Кроме основных симптомов, в ряде случаем развиваются сопутствующие признаки, которые также указывают на развитие стриктуры:

1. В нижней части живота и в месте расположения половых органов ощущается ноющая боль.
2. При эякуляции выброс спермы недостаточно сильный.
3. Возможно наличие кровяных включений как в сперме, так и в моче.
4. После мочеиспускания можно увидеть выделения слизи.
5. Во время полового акта или опорожнения мочевого пузыря может возникать жжение и неприятные ощущения в уретре.
6. Объем выделяемой мочи за один раз, по сравнению с обычным состоянием, значительно уменьшается.
7. При тотальной стриктуре может наблюдаться капельное выделение мочи. При этом мышцы живота предельно напряжены.
8. При полной непроходимости мочевыводящего канала выделение мочи отсутствует. Это самый угрожающий симптом. Требуется срочная медицинская помощь, так как промедление может привести к смерти пациента.

Чаще всего наблюдается частичное отведение мочи, пациент жалуется на неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь. Полное сужение и состояние непроходимости канала встречается достаточно редко.

Если длительное время не обращать внимания на симптомы и не лечить патологию, возможно развитие серьезных осложнений, таких как пиелонефрит, цистит, орхит, простатит и многие другие заболевания мочеполовой системы.

При этом симптомы становятся более интенсивными, а состояние пациента значительно ухудшается.

Для того чтобы не развилась стриктура уретры, необходимо следить за своим здоровьем. Рекомендуется:

1. В случае возникновения воспалительных процессов в мочеполовой системе, не затягивая, приступать к лечению.
2. При травме важно незамедлительно обратиться к врачу и, если это необходимо, дать согласие на оперативное вмешательство.
3. Избегать введения посторонних предметов в уретру.
4. Соблюдать правила личной гигиены.
5. Укреплять иммунитет и вести здоровый образ жизни.

В случае если возникли подозрения на развитие заболевания, важно срочно обратиться к врачу-урологу для проведения обследования.

Прогноз

После проведения операции по восстановлению мочеиспускательного канала требуется длительная реабилитация.

Главное — помнить, что, несмотря на то, что стриктура уретры у мужчин лечится оперативным вмешательством, без последующего правильного лечения и поддержания состояния здоровья возможен рецидив заболевания.

Наименьший процент рецидивов отмечается после проведения реконструктивных операций на мочеиспускательном канале. После бужирования уретры или уретротомии вероятность повторного стеноза составляет более 50%.

После лечения пациенты должны наблюдаться у уролога и следить за характером мочеиспускания. Предупреждение развития патологии заключается в профилактике ЗППП, своевременном лечении уретрита, осторожном проведении эндоуретральных процедур, исключении травм и других неблагоприятных факторов.

Профилактика рецидива стриктуры требует выбора адекватного метода лечения патологии.

Стриктура уретры: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К. Б

Дата публикации 1 ноября 2018 г.Обновлено 19 июля 2019 г.

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации.[1][2][13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны.[1][2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин.[1][3][4][6][11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза.[11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином «стеноз». К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря».[7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

• ятрогенная;
• идиопатическая;
• травматическая;
• воспалительная.[7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%.[1][2][13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала.[12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры:[13]

1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
2. Посткатетерные стриктуры:
3. ишемические;
4. поствоспалительные;
5. постлучевые;
6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
7. неудачное лечение гипоспадии;
8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади.[7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%).[9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей.[9]

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность.[1][2][8][13]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

 Подобное патологическое состояние может встречаться как у мужчин, так и у женщин, однако в медицинской практике травмы уретры диагностируются не часто, в виду ее небольшой длины. Чаще всего повреждения мочеиспускательного канала возникают в случае переломов тазовых костей.

Вероятные причины

Вы можете повредить уретру по следующим причинам:

• падение с высоты;
• удар в область промежности;
• ранение ножевое или огнестрельное;
• укус животного;
• перелом тазовых костей;
• агрессивная мастурбация;
• ввод в мочеиспускательный канал инородного тела;
• такие медицинские процедуры, как катетеризация или цистоскопия.

Виды травм уретры

Травмировать уретру можно на различных ее участках. Так, в зависимости от локализации повреждения выделяют травмы переднего и заднего отдела мочеиспускательного канала. Если просвет уретры сообщается с окружающими тканями, то речь будет идти о проникающем ранении, в остальных случаях – о непроникающем. При проникающем ранении разрыв уретры может возникнуть как в каком-то определенном месте, так и по всей окружности мочеиспускательного канала.

По степени повреждения травмы уретры можно классифицировать следующим образом:

• ушибы;
• растяжения;
• неполный разрыв мочеиспускательного канала;
• разрыв уретры по всей ее окружности – при такой травме также различают две степени тяжести. В первом случае расстояние между кольцами уретры не превышает двух сантиметров, во втором – расстояние составляет два сантиметра и более.

Симптомы

Если у вас травмирован мочеиспускательный канал, заподозрить это вы сможете по следующим характерным признакам:

• кровь в моче;
• задержка мочеиспускания;
• выделение некоторого количества крови из уретры вне акта мочеиспускания;
• гематома в области промежности или полового члена у мужчин;
• болезненные ощущения.

Возможные осложнения

Если проигнорировать возникнувшую травму и не обратиться к врачу, можно столкнуться с такими очень неприятными и серьезными осложнениями, как:

• нагноение гематомы в области травмы;
• уросепсис;
• воспалительное заболевание тазовых костей – остеомиелит;
• пиелонефрит;
• нарушения мочеиспускания, в частности, невозможность опорожнить мочевой пузырь полностью и недержание мочи;
• патологическое сужение уретры;
• формирование свищей;
• половое бессилие.

Диагностика и лечение в нашей клинике

Высококвалифицированный уролог нашей клиники точно диагностирует любую травму мочеиспускательного канала на основании следующих исследований (список необходимых анализов варьируется в каждом индивидуальном случае):

• сбор анамнеза и подробный анализ ваших клинических жалоб;
• общий анализ мочи;
• общий анализ крови;
• исследование крови на биохимию;
• УЗИ органов мочеполовой системы;
• компьютерная томография;
• уретроцистоскопия;
• ретроградная уретрография.

Если вы обратитесь за помощью в течение первых нескольких часов после получения травмы, и если повреждения окажутся незначительными, врач назначит консервативное лечение, которое заключается в катетеризации уретры и приеме антибиотиков, обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

Если необходимо хирургическое лечение, выполняться оно может следующими способами:

• установка пластиковой трубки (цистостомы) в полость мочевого пузыря;
• оперативное восстановление целостности мочеиспускательного канала и его нормального просвета;
• первичная пластика уретры возможна при травмах ее переднего отдела и при сопутствующих повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки.

Травмирование уретры можно предотвратить, если постараться исключить травматические факторы и проводить своевременное лечение любых заболеваний предстательной железы. После лечения мы рекомендуем регулярно посещать врача-уролога и проводить анализ на определение уровня ПСА (простатического антигена) в крови.

Читайте также

Читать все статьи →