Профессиональные медики должны иметь знания и практические навыки по использованию ручных и автоматических наружных дефибрилляторов для эффективного проведения реанимационных мероприятий.
Что такое дефибрилляция
Дефибрилляцией считается способ воздействия на миокард разрядом электрического тока. Техника предполагает излучение электрического импульса с целью восстановления мышечной активности сердца. Правильно проведенная процедура позволяет возобновить прекращенный процесс кровообращения и предотвратить летальный исход.
Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) применяются врачами скорой помощи и реаниматологами для повышения выживаемости людей при внезапной остановке сердца.
Рис. 1 Автоматический наружный дефибриллятор HeartSave AED / AED-M
Наиболее действенными считаются процедуры, проведенные сразу после нарушения кровообращения. Чем больше времени проходит с момента прекращения здоровой активности миокарда, тем ниже вероятность сохранить жизни пациента. Каждая минута задержки повышает риск смерти на 10%.
Подготовка к дефибрилляции
Автоматические приборы для восстановления сердечной деятельности (автоматические дефибрилляторы) снабжаются голосовыми и визуальными инструкциями. При оказании экстренной медицинской помощи спасателям необходимо:
- освободить грудную клетку пострадавшего от одежды, очистить от грязи и влаги;
- прикрепить электроды к коже пострадавшего;
- подсоединить электроды к дефибриллятору.
Наложение электродов
Специалисты реанимационной бригады должны снизить уровень трансторакального сопротивления для улучшения электрической проводимости. Добиться повышения продуктивности спасательных мероприятий поможет бритье грудной клетки больного.
Электроды необходимо плотно прижимать к поверхности кожи. Для увеличения проводимости тока и предотвращения ожогов можно использовать дополнительный проводник (проводящий гель между электродами и местом их наложения). Расположение электродов зависит от характера фибрилляции (ЭКГ мониторинг покажет фибрилляцию предсердий, желудочков и т. п.). Если в дефибрилляторе нет функции ЭКГ, электроды чаще располагают на груди пациента наиболее стандартным образом — по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный). Важно наложить электроды так, чтобы электрический разряд между ними прошел по фибриллирующему миокарду.
Если экстренная помощь оказывается человеку с имплантированным кардиостимуляторам, то электрод следует располагать, по возможности, дальше от имплантированного устройства, чтобы свести к минимуму риск вывода стимулятора из строя.
Низкая эффективность процедуры дефибрилляции женщин наблюдается при размещении электродов на молочных железах.
Улучшение контакта
Для повышения проводимости электрического разряда медикам следует применять специализированные гели или пасты, которые наносятся на поверхность электродов многоразового использования. При использовании одноразовых (адгезивных) электродов, дополнительное улучшение проводимости в виде геля не обязательно, так как электроды мягкие и хорошо контактируют всей своей площадью с кожным покровом пациента, повторяя форму грудной клетки. Важно не допускать протекания какой-либо жидкости между двумя электродами, это может спровоцировать возникновение искр, или вовсе помешать прохождению разряда непосредственно через миокард. Во время процедуры запрещается использовать гель для ультразвука, поскольку он обладает недостаточной проводимостью.
Какие электроды нужно выбирать
Наиболее удобными являются адгезивные электроды. Они мягкие, имеют низкое трансторакальное сопротивление, поэтому отличаются максимальной эффективностью в ходе реанимационных мероприятий. Кроме того, медикам не нужно постоянно держать их в руках, смазывать проводящим гелем и накладывать снова для проведения очередного разряда.
Мягкие и жесткие электроды обладают одинаковой скоростью выполнения первой дефибрилляции. При этом гибкие модели позволяют добиться оптимального восстановления ритма сердца.
Вместе с жесткими электродами применяются проводящие гели.
Особенности применения АНД
Успех дефибрилляции можно спрогнозировать после анализа формы волны фибрилляции. В ходе реанимации врач может применять одни разряд или совершать серию электрических импульсов.
Исследования показывают, что смертность возрастает в случае коротких прерываний при компрессии грудной клетки с целью ИВЛ. Для повышения продуктивности экстренной помощи врачам рекомендуется выполнять единственный разряд и возобновить реанимацию, а через 2 минуты провести повторный разряд.
Первый разряд
Эффективность первого разряда АНД составляет 65%-90% в зависимости от мощности тока и состояния пациента. Медикам следует устанавливать начальный уровень энергии.
В противном случае существует высокий риск повреждения миокарда. В целом использование высокого уровня энергии при первом разряде не снижает выживаемость больных, выписанных из стационара.
Оптимальная мощность составляет 200 Дж. Медики не связывают эффективность работы устройства с формой разряда, который может быть прямолинейным или экспоненциальным усеченным.
Второй и последующие разряды
Повторный разряд нужно проводить с мощностью в 360 Дж. Врач может поддерживать постоянный или возрастающий протокол мощности.
Если специалист скорой помощи наблюдает восстановление сердечного ритма, то последующий разряд выполняется без увеличения уровня энергии.
Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия – немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.
- Дефибрилляция
- Кардиоверсия
- Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии
- Осложнения кардиоверсии
Кардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.
При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.
Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.
Дефибрилляция
Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.
Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.
Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.
|
Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов: |
||
|
Вид аритмии |
Мощность импульса в джоулях (Дж) |
|
|
монофазный |
бифазный |
|
|
Фибрилляция желудочков |
360 Дж или максимальной мощности |
150-200 Дж |
|
Полиморфная желудочковая тахикардия |
360 Дж или максимальной мощности |
150-200 Дж |
|
Желудочковая тахикардия без пульса |
360 Дж или максимальной мощности |
150-200 Дж |
Кардиоверсия
Показания
1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий
а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;
б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:
- стенокардией;
- инфарктом миокарда;
- отеком легких;
- артериальной гипотонией;
- сердечной недостаточностью.
в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;
г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).
2. Предсердные тахикардии;
3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;
4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
Выбор начальной мощности разряда
|
Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов: |
||
|
Вид аритмии |
Мощность импульса в джоулях |
|
|
монофазный |
бифазный |
|
|
Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия |
100 Дж |
100 Дж |
|
Фибрилляция предсердий |
360 Дж |
200-360 Дж |
|
Трепетание предсердий |
50-100 Дж |
50-100 Дж |
|
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия |
50-100 Дж |
50-100 Дж |
Противопоказания
1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
2. Синусовая тахикардия;
3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:
- Политопная предсердная тахикардия;
- Ускоренный АВ-узловой ритм.
4. Гликозидная интоксикация;
5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;
6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;
7. Противопоказания к анестезии.
Подготовка к плановой кардиоверсии
- Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;
- Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;
- Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;
- Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;
- Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.
Анестезиологическое обеспечение
Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный. Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.
Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.
Рекомендуется заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.
Выполнение
1. Преоксигенация;
2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:
- Пропофол 40-80 мг, препарат выбора;
- Мидазолам 5-15 мг, не очень удобен из-за длительной седации;
- Тиопентал натрия 1% – 100-200 мг;
- Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин 100 мг) – 3-6 мл смеси, показан при гипотензии у пациента.
Все перечисленные препараты вводить очень медленно.
Аппаратура
- Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;
- Запасной дефибриллятор;
- ЭКГ-монитор с электродами;
- Гель для электродов.
Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.
Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии
Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.
Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор
При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см. После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии
1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.
Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.
2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.
3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.
В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.
4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.
5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.
6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.
7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе. Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.
8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.
9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».
10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.
9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.
Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии
- Неправильное расположение электродов:
Используйте другой вариант расположение электродов;
- Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):
Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;
- Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:
Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;
- Слишком низкая энергия дефибрилляции:
Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;
- Недостаточное насыщение миокарда кислородом:
Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;
Рефрактерная фибрилляция желудочков:
Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.
Осложнения кардиоверсии
- Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Проводится соответствующее лечение;
- Постконверсионные аритмии. Фибрилляция желудочков требует проведения повторной дефибрилляции. Другие, например, предсердные и желудочковые экстрасистолы обычно не требуют специального лечения;
- Осложнения общей анестезии. Лечение в зависимости от вида осложнения;
- Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией. Сразу после процедуры на пораженную кожу наносится мазь, содержащая кортикостероид;
- Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц. Пациент должен быть заранее об этом предупрежден;
- Артериальная гипотензия. Проходит самостоятельно, иногда требует введения вазопрессоров. Дофамин чаще других препаратов этого класса вызывает нарушения ритма;
- Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшей фибрилляцией предсердий.
Методика дефибрилляции
Электроды наружного дефибриллятора
следует располагать на передней
поверх-ности грудной клетки: один
электрод — справа во втором межреберье
под ключицей, другой — в проекции верхушки
сердца. Во избежание ожога кожи и
улучшения электропроводности необходимо,
во-первых, смазывать электроды специальным
токопроводным гелем (при его отсутствии
физиологическим раствором или водой),
во-вторых, плотно прижимать электроды
к грудной клетке (приблизительно с
усилием в 10 кг). Рекомендуемые параметры
дефибрилляции у взрослых: первая попытка
— 200 Дж, при неудаче — 300 Дж, затем — 360 Дж.
Помощники должны приостановить
реанимационные мероприятия, не касаться
пациента и металлических предметов,
которые контактируют с пациентом.
Промежуток времени между попытками
должен быть минимален и требуется лишь
для оценки эффекта дефибрилляции и
набора, в случае необходимости, следующего
разряда.
У пациента с имплантированным водителем
ритма при проведении дефибрилляции
один из электродов располагается не
менее чем в 10 см от водителя ритма, а
другой в проекции верхушки сердца.
Типичные ошибки при проведении
дефибрилляции:
• позднее проведение электрической
дефибрилляции;
• отсутствие СЛР при подготовке к
дефибрилляции;
• плохой контакт между электродами и
тканями;
• неправильно выбранная величина
энергии разряда.
Прекардиальный удар
Однократный прекардиальный удар
(наносится удар кулаком с расстояния
30 см в области нижней трети грудины)
может производиться только профессионалами
при отсутствии дефибриллятора, если
установлена ФЖ (фиксируется на мониторе
либо клиническая ситуация, оцененная
профессионалом, соответствует
классическому описанию ФЖ). При
эффективности данного метода появляется
пульс на сонной артерии. При внезапной
остановке кровообращения, продолжающейся
более 30 с, прекардиальный удар неэффективен!
Универсальный алгоритм действий при
внезапной смерти взрослых (по Guidelines
2000 for CPR and ECc)
Основные реанимационные мероприятия
(базовая СЛР):
• убедиться в отсутствии сознания у
пострадавшего;
• обратиться за помощью;
• восстановить проходимость дыхательных
путей;
• проверить дыхание;
• выполнить от 2-5 вдохов ИВЛ (при
необходимости);
• проверить наличие кровообращения;
• начать непрямой массаж сердца (при
отсутствии признаков кровообращения).
Нанести прекардиальный удар (по показаниям
и при невозможности проведения
дефибрилляции) или (см. ниже).
Подсоединить дефибриллятор/монитор.
Оценить ритм сердца.
В случае ФЖ или желудочковой тахикардии
без пульса:
• выполнить 3 попытки дефибрилляции
(если необходимо);
• возобновить СЛР в течение 1 мин и вновь
оценить ритм сердца;
• повторить попытку дефибрилляции.
При отсутствии эффекта начать
специализированную (расширенную) СЛР
(интубация трахеи, венозный доступ,
медикаменты).
При отсутствии эффекта проанализировать
и устранить возможные причины.
• Гиповолемия.
• Гипоксия.
• Гипер/гипокалиемия.
• Гипотермия.
• Ацидоз.
• «Таблетки» (наркотики, отравление).
• Тампонада сердца.
• Тромбоз коронарный.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Пневмоторакс напряженный.
Соседние файлы в папке Методички
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #