Врач обнаружил нарушение двигательной моторики желудка ошибка

2. Найдите в данных предложениях слова, употребленные в несвойственном им значении. Объясните лексическое значение этих слов

1. Этот фильм – настоящий бестселлер.

2. При поездке за границу я не хожу по магазинам и рынкам, а предпочитаю экскурсионный шоп-тур, потому что хочу познакомиться с достопримечательностями страны.

3. Китайская экономика за последние годы пережила настоящую стагнацию: темпы роста производства были очень высокими.

4. Коттоновые брюки, сшитые из шерстяной ткани, мнутся гораздо меньше льняных.

5. Эмигрант – это иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное жительство.

3. Выберите из слов в скобках необходимые (с учетом лексической сочетаемости слов)

1. (Облокотиться, опереться) спиной, заклятый (друг, враг), вороной (конь, цвет), стоимость (высокая, дорогая), цена (низкая, дешевая), играть (значение, роль), (оказывать, производить) впечатление, отъявленный (лодырь, умница), обречен (на успех, на провал), неминуемый (успех, провал), (наступила, началась) война.

2. Утолить (жажду, голод, печаль, страх), плеяда (талантливых ученых, сквернословящих хулиганов), стая (ворон, зайцев, волков), глубокая (старость, юность, ночь), ранний (вечер, день, утро), оказать (помощь, внимание, содействие), одержать (победу, поражение, успех, удачу).

4. Выберите тот из паронимов, который уместен в предложенном словосочетании

1. Продлить (абонент, абонемент), (архитекторский, архитектурный) коллектив, (будняя, будничная) одежда, (ветреный, ветряной) человек, (впечатлительное, впечатляющее) зрелище, (гарантийная, гарантированная) зарплата, (глинистая, глиняная) ваза, осиное (гнездо, гнездовье).

2. (Голосистые, голосовые) связки, (гречишное, гречневое) поле, (двухгодичный, двухгодовалый) жеребенок, (деревянная, древесная) кора, (лобная, лобовая) атака, (луковичный, луковый) привкус, (луковичная, луковая) форма куполов, (националистический, национальный) костюм, (снискать, сыскать) уважение.

5. Исправьте предложения, в которых наблюдается речевая избыточность

1) Например: Я подпрыгнул вверх и сорвал вишню. – Я подпрыгнул и сорвал вишню.

2) От стыда парнишка опустил голову вниз и молчал.

4) Сергей – настоящий меломан пения и музыки.

5) Врач обнаружил нарушение двигательной моторики желудка.

6) Он крепко держал в своих руках штурвал руля.

7)Все гости получили памятные сувениры.

Употребление в речи по смыслу и потому логически излишних слов называется ПЛЕОНАЗМОМ

6. Укажите неуместно употребленные однокоренные слова, замените их синонимами

1) Писатель писал роман в послевоенные годы.

2) Лесник знает в своем лесничестве каждое деревце.

3)Герои-подпольщики вели себя героически.

4)Илюша говорил, что случился этот случай зимой.

5) Пилот вынужден был совершить вынужденную посадку.

6) Активисты активно участвуют в работе.

7.Вспомните фразеологические обороты, начало которых дано в тексте. Допишите их.

На садовом участке ребята работали дружно, старались не ударить …

Бросились искать приезжего. а его и след …

У Сережи с Мишей дружба крепкая: их водой …

Ты всегда преувеличиваешь, делаешь из мухи …

Мы его расспрашиваем, а он словно воды …

Обиделся Петя на замечания товарищей, надулся как …

Виды речевых ошибок

Блок информации

Речевые ошибки (Р) – это ошибки не в построении предложения, не в структуре языковой единицы, а в ее использовании, чаще всего в употреблении слова, т. е. нарушение лексических норм. Это плеоназм, тавтология, речевые штам­пы,  неуместное использование просторечной лексики, диалектизмов, жаргонизмов;  экспрессивных средств,  неразличение паронимов. Ошибки в употреблении омонимов, антонимов, синонимов, не устраненная контекстом многозначность.

Тренировочные упражнения

Задание 1. Найдите в предложениях слова, которые употреблены без учета их лексического значения. Исправьте ошибки.

1. Иванов, ты обратно опаздываешь на лекцию.

2. Наша родина подвергалась нашествию германского фашизма.

3. Вокруг была кромешная темнота.

4. Они готовы оказать школе любую благодарность, лишь бы ребенок стал студентом.

5. Сотрудниками милиции была задержана плеяда распоясавшихся хулиганов.

6. Оформление вашей курсовой работы желает много лучшего.

7. Спят березки в подвенечном саване. 8. В парке стоит прекрасная архитектура.

8. Мы были шокированы прекрасной игрой актеров.

9. Наша страна занимает не последнее место по производству промышленности.

10. Однажды я попытался высказать свои мысли на этот вопрос.

Задание 2. Найдите в данных предложениях слова, употребленные в несвойственном им значении. Объясните лексическое значение этих слов

1. Этот фильм – настоящий бестселлер.

2. При поездке за границу я не хожу по магазинам и рынкам, а предпочитаю экскурсионный шоп-тур, потому что хочу познакомиться с достопримечательностями страны.

3. Китайская экономика за последние годы пережила настоящую стагнацию: темпы роста производства были очень высокими.

4. Коттоновые брюки, сшитые из шерстяной ткани, мнутся гораздо меньше льняных.

5. Эмигрант – это иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное жительство.                                                                

СЛОВАРЬ

БЕСТСЕЛЛЕР – пользующаяся повышенным спросом книга, издаваемая большими тиражами.  

ШОП-ТУР – поездка (обычно за границу) с целью приобретения вещей, продуктов и т. п.

СТАГНАЦИЯ – застой в производстве, торговле.

КОТТОНОВЫЙ – хлопчатобумажный.

ЭМИГРАНТ – переселенец из своей страны в какую-либо другую. ИММИГРАНТ – иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное  жительство.

Задание 3. Отметьте случаи лексической несочетаемости слов.

1. Проявить желание, проявить заботу, проявить, дисциплину, проявить медлительность, проявить уважение, проявить грубость, проявить порядок, проявить равнодушие.

2. Достичь успеха, достичь повышения, достичь порядка, достичь победы, достичь выполнения, достичь счастья.

3. Оказать доверие, оказать содействие, оказать дружбу, оказать невнимание, оказать возражение, оказать помощь.

4. Допустить ошибку, допустить неосведомленность, допустить дефекты, допустить грубость, допустить беспорядок.

5. Провести совещание, провести оценку, провести перестройку, провести организацию, провести реконструкцию.

6. Изжить недостатки, изжить потери, изжить бесхозяйственность, изжить грязь в помещении.

Задание 4. Выберите из слов в скобках необходимые  (с учетом лексической сочетаемости слов)

 1. (Облокотиться, опереться) спиной, заклятый (друг, враг), вороной (конь, цвет), стоимость (высокая, дорогая), цена (низкая, дешевая), играть  (значение, роль), (оказывать, производить) впечатление, отъявленный (лодырь, умница), обречен (на успех, на провал), неминуемый (успех, провал), (наступила, началась) война.

2. Утолить (жажду, голод, печаль, страх), плеяда (талантливых  ученых, сквернословящих хулиганов), стая (ворон, зайцев, волков), глубокая (старость, юность, ночь), ранний (вечер, день, утро), оказать (помощь, внимание, содействие), одержать (победу, поражение, успех, удачу).

Задание 5. Найдите в предложенных текстах ошибки в словоупотреблении и исправьте их.

1.Они работали как самые отъявленные специалисты.

2.Наши воины совершили много геройских подвигов.

3.Правдивое изображение жизни, отсутствие внешне эффективных сцен только усилило воздействие этого фильма.

4.Шолохов изобразил образы трех коммунистов.

5.Возьми хлеб себе, он все равно бесполезно пропадает.

6.Он смотрел из окна поезда на проносящуюся мимо кавалькаду скал, деревьев, кустов.

7.С тихим шумом лопались почки, гудели ранние пчелы.

8.Налицо незаконное растаскивание казенного имущества.

9.Численность рабочего дня в хирургическом отделении была ненормированной.

10.За добросовестный труд доктор Петров был предоставлен к награде.

Задание 6. Выберите тот из паронимов, который уместен в предложенном словосочетании

1. Продлить (абонент, абонемент), (архитекторский, архитектурный) коллектив, (будняя, будничная) одежда, (ветреный, ветряной) человек, (впечатлительное, впечатляющее) зрелище, (гарантийная, гарантированная) зарплата, (глинистая, глиняная) ваза, осиное (гнездо, гнездовье).

2. (Голосистые, голосовые) связки, (гречишное, гречневое) поле, (двухгодичный, двухгодовалый) жеребенок, (деревянная, древесная) кора, (лобная, лобовая) атака, (луковичный, луковый) привкус, (луковичная, луковая) форма куполов, (националистический, национальный) костюм, (снискать, сыскать) уважение.

Задание 7. Найдите нарушения лексических норм, объясните причины речевых ошибок.

1. Он учился в музыкальной консерватории.

2. Состоялся обмен имеющимся опытом.

3. Этот поворот в своей судьбе он предчувствовал заранее.

4. Эрмитаж – ценнейшая сокровищница культуры.

5. Мы быстро бросились бежать вниз по эскалатору.

6. Роскошный внутренний интерьер дворца запомнится надолго.

7. Пожар способствует ожогам.

8. Осуществляется лечение вирусов, вызывающих рак.

9. Вы можете задать интересующие вас вопросы.

10. Чистота окружающей среды вызывает все возрастающую тревогу.

Задание 8. Исправьте предложения, в которых наблюдается речевая избыточность

1. Я подпрыгнул вверх и сорвал вишню.

2. От стыда парнишка опустил голову вниз и молчал.

3. Сергей – настоящий меломан пения и музыки.

4. Врач обнаружил нарушение двигательной моторики желудка.

5. Он крепко держал в своих руках штурвал руля.

6.Все гости получили памятные сувениры.

Употребление в речи по смыслу и потому логически излишних слов называется ПЛЕОНАЗМОМ

Задание 9. Выпишите слова, употребленные без учета значения, исправьте ошибки.

1.В 14 веке на Руси начался буйный расцвет архитектуры.

2.Он изо всех сил старается произвести на Софью внимание.

3.Наш класс считается экономическим, то есть мы будущие менеджменты.

4.Публика сканировала: «Браво, Сильвини!»

5.Вся публика была уже в триумфе.

6.На абзацах учебника по литературе приведены цитаты из произведений.

7.Нельзя забывать, что наши товары идут на импорт.

8.В честь пришедших на вечер прозвучал концерт.

9.Наконец-то обнаружены остатки царской семьи.

10.Моей подруге вырезали аппендицит.

Задание 10. Укажите неуместно употребленные однокоренные слова, замените их синонимами

1. Писатель писал роман в послевоенные годы.      

2. Лесник знает в своем лесничестве каждое деревце.

3.Герои-подпольщики вели себя героически.

4.Илюша говорил, что случился этот случай зимой.

5. Пилот вынужден был совершить вынужденную посадку.

6. Активисты активно участвуют в работе.

Повторение однокоренных слов или одинаковых морфем называется ТАВТОЛОГИЕЙ

Задание 11. Найдите избыточные словосочетания.

Главная суть, суть дела, первое боевое крещение, ландшафт местности, памятный сувенир, период времени, демобилизоваться осенью, демобилизоваться из армии, дебют молодой балерины, впервые дебютировать, ввести в строй, постоянные еженедельные рубрики, еженедельные выступления, свободная вакансия.

Задание 12. Исправьте предложения, определите тип речевой ошибки.

1. Два единственных вопроса тревожили жителей города: вода и тепло (единственный — «только один»).

2. Школьный стадион прислонился к старому парку (примыкал).

3. В зале ожидания находилось много командировочных (командированных).

4. Хороший руководитель должен во всем показывать образец своим подчиненным (показывать пример).

5. Проливной ливень заставил нас спрятаться под навес (лишнее слово- проливной).

6. Данный вопрос не играет существенного значения в решении задачи (играть роль).

7. Наши воины свершили много геройских подвигов (героических).

8. Эта выставка обогатит ваш кругозор (расширит).

Задание 13. Отредактируйте предложение: исправьте лексическую ошибку, исключив лишнее слово.

1. В своей автобиографии Юрий Владимирович Никулин с благодарностью вспоминает талантливых артистов, с которыми ему довелось работать в цирке и на съёмочной площадке.

2. На семинар собрались молодые физики – будущий передовой авангард отечественной науки.

3. В этом пейзаже не было ни одной кричащей краски, ни одной острой черты в рельефе, но его скупые озёрца, наполненные тёмной и спокойной водой, кажется, выражали главную суть воды больше, чем все моря и океаны.

4. Младшая дочь, регулярно навещавшая родителей, заметила, что с годами у матери, которой было за шестьдесят, стали появляться необоснованные вспышки негодования, иногда отдающие высоко­мерной спесью.

5. Понятие в философии – это отвлечённая абстракция, представляющая собой обобщённое знание о предмете или явлении.

6. На конференции выступающий большую половину своего доклада посвятил анализу развития машиностроительной отрасли.

7. Вольфганг Амадей Моцарт начал обучаться музыке в раннем детстве и уже в четыре года впервые дебютировал как композитор, сочинив концерт для клавесина с оркестром.

8. После фильма экскурсовод рассказал детям о самых интересных фактах биографии жизни великих художников-импрессионистов.

9. Социализация представляет собой процесс, главная суть которого заключается в том, что человек постепенно усваивает социальный опыт и учится эффективно взаимодействовать с другими людьми.

10. Я напомню вам простую истину: вы родные братья и поэтому должны взаимно помогать друг другу.

Задание 14. Отредактируйте предложение: исправьте лексическую ошибку, заменив неверно употреблённое слово.

1. Бóльшую половину жизни Матвей Семёнович ни о чём не беспокоился, жил на широкую ногу, много, но бесцельно путешествовал, а потом что-то резко изменилось: он стал много думать, занялся благотворительностью и даже начал писать книги.

2. Время от времени глава семьи менял расстановку сил в собственном доме, одних возносил, других лишал на время полномочий, держал в грязном теле, с тем чтобы потом снова одарить вниманием и заботой.

3. Поздней осенью, к великому удивлению всех в усадьбе, он неожиданно вернулся с двумя слепцами в неимущей одежде.

4. В его позе было что-то от парадного портрета Вильгельма I; казалось, он взвешивал все за и против сделанного ему предложения и не спешил выразить ответ.

5. Василий Алексеевич звёзд с неба не ловил, но всё же был довольно опытным в военном деле командиром, прошедшим хорошую школу в Семилетнюю войну.

6. При этом в ряде регионов цены практически не изменятся, но будут и такие, где цена на отдельные товары подорожает в полтора раза и даже больше.

7. Чувствуя себя одинокой в своём горе, Наташа бо́льшую половину времени, одна в своей комнате, сидела в углу дивана и пристально смотрела в одну точку.

8. От литераторов критик требовал, чтобы они писали просто и доступно; от художественного произведения он ждал прежде всего ценного содержания, которое могло бы поднять кругозор читателя.

9. Хороший руководитель, без всякого сомнения, заботится о своих подчинённых и стремится показывать им образец во всём.

10. Когда мы бывали на концертах этого популярного артиста, его пение неизменно производило на нас фурор, и мы думали, что гóлоса прекраснее и быть не может, пока не оказались на выступлении Тимофея Дмитриевича.

Тестовые задания

Вариант 1

1.Паронимами не являются слова

а) идеалистический – идеалистичный

б) умственный – интеллектуальный

в) романтический – романтичный

г) криминальный – криминогенный

2. Правильно построены словосочетания

а) продвигать кого-либо по должности

б) повышать в должности

в) ввести деятельность

г) убедиться о достоинствах работы

3. Сочетаются с неодушевленными существительными слова

а) нестерпимый

б) удачливый

в) терпеливый

г) терпимый

4. Правильно построено словосочетание

а) свободная вакансия

б) монументальный памятник

в) хронометраж времени

г) обыкновенное чудо

5. Правильно построено предложение

а) Этот фильм оказал на нее просто неизгладимое впечатление.

б) У меня складывается мысль, что вы неясно представляете себе ситуацию.

в) Они сыграли главную роль в этой истории.

г) Наконец-то этот ребус распутан: задержаны трое бандитов.

6. Правильно построены предложения

а) Если мы одержим успех на выборах, то изменим экономическую ситуацию.

б) Я не хотел бы вдаваться в комментарии по этому вопросу.

в) Мы получили неожиданные результаты.

г) Спортсмен выполнил свои упражнения с пафосом.

7. Правильно построены предложения

а) Определить рейтинг политика непросто.

б) Я против крайностей и скоропостижных выводов.

в) Я не могу отказаться от искушения процитировать Достоевского.

г) Оплатите, пожалуйста, за проезд.

8. Правильными являются сочетания слов

а) самоотверженный проступок

б) главный приоритет

в) презентовать ценный подарок

г) тактический ход

9. Правильными являются сочетания слов

а) дельный взор

б) деловой вид

в) националистический бюджет

г) сатиричное произведение

10. Сочетаются с одушевленными существительными слова

а) шумовой

б) экономичный

в) шумный

г) громкий

Вариант 2

1. Лишним в синонимическом ряду является слово

а) неуч

б) невежа

в) профан

г) невежда

2. Синоним к слову плеоназм

а) избыточность

б) тавтология

в) образность

г) красочность

3. Правильно построены словосочетания

а) прыгать с парашюта

б) предпринять меры

в) заслужил известность

г) приобрел известность

4. Сочетаются с одушевленными существительными слова

а) маломощный

б) экономичный

в) экономный

г) задушевный

5. Правильно построено словосочетания

а) выдающийся виртуоз

б) высокий рейтинг

в) одеть пальто

г) заразная инфекция

6. Правильно построено предложение

а) Мы уделяем большое значение образованию наших школьников.

б) Когда нервничаешь, частенько разыгрывается аппетит.

в) Это не играет никакого значения.

г) Фильм поможет зрителям получить мнение о России.

7. Правильно построены предложения

а) Нам не удалось предвосхитить эти события.

б) Результаты выборов будут подведены после решения суда.

в) Задачи, поставленные нами, достигнуты.

г) Командированные шумели в кабинете администратора

8. Правильными являются сочетания слов

а) главная суть

б) очевидный факт

в) памятный сувенир

г) тактическое обращение

9. Правильно построены словосочетания

а) гостиничный номер

б) лесистая река

в) предварительный аванс

г) практический цвет

10. Правильно построены словосочетания

а) скоропостижное решение

б) уменьшение стоимости

в) прыгать с парашюта

г) подорожание цен

   Л Е К С И Ч Е С К И Е
         Н О Р М Ы
 РУССКОГО ЯЗЫКА 

Нормы языка:орфоэпические
орфографические
пунктуационные
лексические
фразеологические
словообразовательные
морфологические
синтаксические
стилистические

 Важнейшим признаком литературного языка считается нормативность, которая проявляет-
ся в его как письменной, так и устной форме.
 Языковые нормы отражают закономерные процессы и явления, происходящие в языке, и поддерживаются речевой практикой. К основ- ным источникам языковой нормы относятся произведения писателей-классиков и совре- менных писателей, средства массовой инфор- мации, общепринятое современное употреб- ление.
  Нормы помогают литературному языку со-
хранять свою целостность и общепонятность.
Они защищают литературный язык от потока диалектной речи, социальных и профессио-
льных жаргонов, просторечия. Это позволяет
литературному языку выполнять одну из сво-
их функций – культурную.

Лексические нормы требуют правильного
выбора слова и уместного его употребления
в общеизвестном значении и общепринятых сочетаниях.
 Соблюдение лексических норм достигаются
в результате:
1) понимания лексического значения слова и
употребления слова в соответствии с данным
значением;
2) знания лексической сочетаемости слов;
3) учёта многозначности либо омонимии слов;
4) учёта расслоения лексики на:
— общеупотребительную и сферы ограничен-
ного употребления;
— активно употребляемую и пассивный словар-
ный запас;
— нейтральную и стилистически окрашенную.
 Лексическими нормами невозможно овладеть за несколько занятий. Необходимо постоянно обогащать свой словарный запас, системати-
чески обращаться к словарям и справочникам, стремиться изъясняться в соответствии с нор-
мами русского литературного языка не только
в официальной, но и в неофициальной обста-
новке.
 При нарушении лексических норм возникают
речевые ошибки.

Основные речевые ошибки, обусловлен-
 ные нарушением лексических норм

                    Упражнения

1. Подчеркните в данных предложениях слова, употреблённые в несвойственном им значении. Объясните лексическое значение этих слов.

1. Этот фильм — настоящий бестселлер.
   2.При поездке за границу я не хожу по магазинам и рынкам, а предпочитаю экскурсионный шоп-тур, потому что хочу познакомиться с достопримечательностями страны.
   3.Китайская экономика за последние годы пережила настоящую стагнацию: темпы роста производства были очень высокими.

4.Эмигрант – это иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное житель-
ство.

2. Отметьте предложения, в которых предлог благодаря употреблён в соответствии с его значением.
Учтите при этом, что данный предлог по происхождению и по смыслу связан с глаголом благодарить  и употребляется при указании на «положительные» причины:
быстро выздоровел благодаря правильному
лечению.

1.  Благодаря постоянным дождям, никак не удается увеличить темп уборки зерновых.
2. Благодаря обильным дождям, прошедшим в мае, посевы взошли хорошо.

  3.Благодаря дождливому июню и жаркому
  июлю, черника была крупная и сладкая.

4.Благодаря лёгкому недомоганию, я не пошла в школу и успела дочитать эпопею «Война и мир».

5.Многие не поступили в вузы благодаря низкому уровню знаний.

3. Выберите из данных в скобках предлогов тот, который уместен в предложенном высказывании. Учтите при этом, что:

1. предлог ввиду употребляется при указании на то, что ещё будет: ввиду предстоящего отпуска;
2. предлог вследствие употребляет-
   ся при указании на уже произошедшее: вследствие прошедших снегопадов.

1. (Ввиду, вследствие) многочисленных просьб радиослушателей повторяем переда- чу, вышедшую в эфир на прошлой неделе.
2. Уважаемые жильцы! (Ввиду, вследствие) предстоящего завтра, 12 июня, ремонта водо- провода просим вас запастись водой заблаго-временно.
3. (Ввиду, вследствие) отсутствия состава преступления дело было закрыто.
4. (Ввиду, вследствие) употребления слова в несвойственном ему значении возникает речевая ошибка.

4.Выберите из слов в скобках необходимые (с учётом лексической сочетаемости слов).

1. (Облокотиться, опереться) спиной, заклятый (друг, враг), вороной (конь, цвет), стоимость (высокая, дорогая), цена (низкая, дешевая), играть (значение, роль), (оказывать, производить) впечатление, отъявленный (лодырь,умница), обречён (на успех, на провал), неминуемый (успех, провал), (наступила, началась) война.

2. Утолить (жажду, голод, печаль, страх), плеяда (талантливых учёных, сквернословящих хулиганов), стая (ворон, зайцев, волков), глубокая (старость, юность, ночь), ранний (вечер, день, утро), оказать (помощь, внимание, содействие), одержать (победу, поражение, успех, удачу).

5.Отметьте предложения, в которых употребление многозначных слов или омонимов приводит к двусмысленности высказывания. Подчеркните данные слова.

1. Можешь не сомневаться: он обязательно всё донесёт.

1. Результаты анализа крови у детей из Брагина и Минска были отличные.
2. Учитель просмотрел некоторые ошибки в сочинениях трёх учеников.

1. В документах допускаются различные ошибки.
2. Мы внимательно прослушали рекомен- дации врача.

6.Подчеркните тот из паронимов, который уместен в предложенном словосочетании.

1. Продлить (абонент, абонемент), (архитекторский, архитектурный) коллектив, (будняя, будничная) одежда, (ветреный, ветряной) человек, (впечатлительное, впечатляющее) зрелище, (гарантийная, гарантированная) зарплата, (глинистая, глиняная) ваза, осиное (гнездо, гнездовье).
2. (Голосистые, голосовые) связки, (гречишное, гречневое) поле, (двухгодичный, двухгодовалый) жеребёнок, (деревянная, древесная) кора,(корневое, коренное) население, (лобная, лобовая) атака, (луковичный, луковый) привкус, (луковичная, луковая) форма куполов, (националистический, национальный) костюм, (снискать, сыскать) уважение.

7. Прочитайте два изменённых диалога из романа И. С. Тургенева «Отцы и дети», в которых вместо всех глаголов речи употреблено слово сказать. Попробуйте восстановить авторский текст, заменив, где необходимо, данное слово синонимами.
1. Вот мы и дома, — сказал Николай Петрович. — Главное, надо теперь поужинать и отдохнуть.

1. Поесть действительно не худо, — сказал, потягиваясь, Базаров.
   2. -Нигилист, — сказал Николай Петрович. — Это от латинского nihil, ничего, сколько я могу судить; стало быть, это слово означает человека, который… ничего не признает?
2. Скажи: который ничего не уважает, — сказал Павел Петрович.
3. Который ко всему относится с критической точки зрения, — сказал Аркадий.

8.   Подчеркните предложения, в которых
наблюдается речевая избыточность.

1. Я подпрыгнул вверх и сорвал вишню. — Я подпрыгнул и сорвал вишню.
2. Заверни детали в промасленную маслом бумагу. — Заверни детали в промасленную бумагу.
3. От стыда парнишка опустил голову вниз и молчал. — От стыда парнишка опустил голову и молчал.
4. Сергей настоящий меломан пения и музыки. — Сергей настоящий меломан.
5. Врач обнаружил нарушение двигательной моторики желудка. — Врач обнаружил нарушение моторики желудка.

      9. Подчеркните неуместно употреблён- ные однокоренные слова, замените их сино- нимами.

1. Писатель писал роман в послевоенные годы.

(        )

1. Лесник знает в своём лесничестве каждое деревце.

(        )

1. Герои-подпольщики вели себя героически.

(        _)

1. Илюша говорил, что случился этот случай на Варнавицах.

(        )

1. В поэме «Мёртвые души» изображены образы помещиков.

(        )

10.Запишите высказывания участников различных интернет-форумов (2006 г.) в соответствии с нормами русского литера- турного языка (в высказываниях сохранена
«авторская» орфография и пунктуация).

1. Нужна стиралка LG WD-80157N (голубая).

2. Если есть вопросы пиши мне в личку, или в енту тему.

3. Требуется поставщик мобил. Опт. Предложения прайсами направлять на мыло ********.
4. И как ту обьевления писать всё не как не дапетрю. Саму будет не лень напишите плизз я буду благодарин.
5. Уже с год продаются ноуты с встроенным GSM/EDGE.
6. Все на Комсомольское озеро!!!!!!

Чуваки! Берете своих герлов и на это самое озеро!!! Я гулял со своей — теперь это мое самое любимое место для прогулок!!!

7.Помагите пожалуста. Где можно скочять проги для хакеров?

11. Отметьте предложения, в которых произошло смешение лексики разных исторических эпох. Подчеркните неуместно употреблённые слова.

1. В X веке летом каждого года купцы свозили свой товар в Киев, где их поджидали менеджеры князя и бояр.
2. В начале XII века с половцами был заключён выгодный для России мир.
3. Летописец засвидетельствовал, что в 1281 году в Орду угнали множество мужчин, женщин и детей, опустошили города, волости и агрогородки, разграбили монастыри и церкви.
4. В конце XIX века в большинстве мелких кустарных мастерских крепостные работали на капиталистов, так как зависели от них.
5. Владимир Мономах был мудрым правителем, славным воином и патриотом земли русской.

2. Устраните двусмысленность высказываний, вызванную неудачным употреблением местоимений.

1. Жизнь школы бурная и интересная. Ребята с удовольствием посещают её.

2. Я попросил одноклассника забрать свою куртку из гардероба.

    3. Ира сказала Оле, что её тетрадь осталась дома.

      13.Пользуясь таблицей, определите тип речевой ошибки (поставьте соответствующий номер).

            К Л Ю Ч И

1. 1.Этот фильм – настоящий бестселлер.
   (бестселлер – пользующаяся повышенным
спросом книга, издаваемая большими тиража
ми)
2. При поездке за границу я не хожу по магазинам и рынкам, а предпочитаю экскурсионный шоп-тур, потому что хочу познакомиться с достопримечательностями страны.

{Шоп-тур — поездка (обычно за границу) с целью приобретения вещей, продуктов и т. п.)

1. Китайская экономика за последние годы пережила настоящую стагнацию: темпы роста производства были очень высокими.

(Стагнация — застой в производстве, торговле)

1. Коттоновые брюки, сшитые из шерстяной ткани, мнутся гораздо меньше льняных.

(Коттоновый — хлопчатобумажный.)

1. Эмигрант — это иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное жительство.

(Эмигрант — переселенец из своей страны в какую-либо другую. Иммигрант — иностранец, прибывший в какую-либо страну на постоянное жительство.)

         2.

1. Благодаря обильным дождям, прошедшим в мае, посевы взошли хорошо.
2. Благодаря дождливому июню и жаркому июлю, черника была крупная и сладкая.
3. Благодаря лёгкому недомоганию, я не пошла в школу и успела дочитать эпопею «Война и мир».

3.

1. Вследствие многочисленных просьб радиослушателей повторяем передачу, вышедшую в эфир на прошлой неделе.
2. Уважаемые жильцы! Ввиду предстоящего завтра, 12 июня, ремонта водопровода просим вас запастись водой заблаговременно.
3. Вследствие отсутствия состава преступления дело было закрыто.

    4. Вследствие употребления слова в несвойственном ему значении возникает речевая ошибка.

4.

1. Опереться спиной, заклятый враг, вороной конь, стоимость высокая, цена низкая, играть роль, производить впечатление, отъявленный лодырь, обречён на провал, неминуемый провал, началась война.
2. Утолить жажду (утолить голод), плеяда талантливых учёных, стая ворон (стая волков), глубокая старость (глубокая ночь), ранний вечер (раннее утро), оказать помощь (оказать содействие), одержать победу.

5.

1. Можешь не сомневаться: он обязательно всё донесёт.
2. Результаты анализа крови у детей из Брагина и Минска были отличные.
3. Учитель просмотрел некоторые ошибки в сочинениях трёх учеников.
4. В документах допускаются различные ошибки.

6.

1. Продлить абонемент, архитекторский коллектив, будничная одежда, ветреный человек, впечатляющее зрелище, гарантированная зарплата, глиняная ваза, осиное гнездо.
2. Голосовые связки, гречишное поле, двухгодовалый жеребёнок, древесная кора, коренное население, лобовая атака, луковый привкус, луковичная форма куполов, национальный костюм, снискать уважение.

7.
1

1. Вот мы и дома, — промолвил Николай Петрович. — Главное, надо теперь поужинать и отдохнуть.
2. Поесть действительно не худо, — заметил, потягиваясь, Базаров.
   2
3. Нигилист, — проговорил Николай Петрович. — Это от латинского nihil, ничего, сколько я могу судить; стало быть, это слово означает человека, который… ничего не признает?
4. Скажи: который ничего не уважает, — подхватил Павел Петрович.
5. Который ко всему относится с критической точки зрения, — заметил Аркадий.

(И. С. Тургенев)

Для справки.

Синонимичный ряд к слову сказать:

1. выразиться; изъясниться (уст.);
2. произнести, проговорить, выговорить; вымолвить (разг.); молвить, промолвить (уст.); изречь, провещать (уст., теперь шутл. и ирон.) / вскользь: заметить, бросить, проронить, уронить, обронить; буркнуть (разг.) / перебивая чужую речь: вставить; ввернуть (разг.) / обычно неожиданно и быстро: выпалить (разг.) /

что-л. неожиданное или неуместное: отпустить, ляпнуть, брякнуть, бухнуть (разг.); отколоть, отмочить, сморозить, сказануть, загнуть, выдать, сбрендить (прост.).

8.
1

1. Я подпрыгнул и сорвал вишню.
2. Заверни детали в промасленную бумагу.
3. От стыда парнишка опустил голову и молчал.
4. Сергей настоящий меломан.
5. Врач обнаружил нарушение моторики желудка.

              9.

1. Писатель писал роман в послевоенные годы. (создавал)

3.Герои-подпольщики вели себя героически.(мужественно)

4.        Илюша говорил, что случился это
    случай на Варнавицах.(произошёл)
   5. В поэме «Мёртвые души» изображены 
   образы помещиков. (показаны)

10.

1. Нужна стиральная машина LG WD-80157N (голубая).
2. Если есть вопросы, отправь мне личное сообщение или задай их в этой теме.
3. Требуется поставщик мобильных телефонов. Опт. Предложения с прайс-листами направлять на электронный адрес ********.
4. И как это объявление писать, никак не пойму. Кому будет не лень, напишите, пожалуйста, я буду благодарен.
5. Уже год продаются ноутбуки со встроенным GSM/ EDGE.
6. Все на Комсомольское озеро!!! Ребята! Берёте своих девушек — и на озеро! Я гулял со своей — теперь это моё самое любимое место для прогулок с девушками ф!!!
7. Помогите, пожалуйста. Где можно скачать программы для хакеров?

11.        

1. В X веке летом каждого года купцы свозили свой товар в Киев, где их поджидали менеджеры князя и бояр.
2. В начале XII века с половцами был заключён выгодный для России мир.
3. Летописец засвидетельствовал, что в 1281 году в Орду угнали множество мужчин, женщин и детей, опустошили города, волости и агрогородки, разграбили монастыри и церкви.
4. В конце XIX века в большинстве мелких кустарных мастерских крепостные работали на капиталистов, так как зависели от них.

12.

1. Жизнь школы бурная и интересная. Ребята с удовольствием посещают это учебное заведение.
2. Я попросил одноклассника забрать мою куртку из гардероба. — Я попросил одноклассника забрать его куртку из гардероба.

3.        Ира сказала Оле, что свою тетрадь оставила дома. — Ира сказала Оле, что её тетрадь оставила дома.

13.

Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении

Статьи

Опубликовано в журнале:
Сonsilium medicum т.9, №7, 2008, с.9-13

А.А. Шептулин

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН В.Т. Ивашкин)
ММА им. И.М. Сеченова

В современной гастроэнтерологии большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции желудка. Это связано с тем, что, по данным различных исследований, расстройства моторики желудка могут выступать важным патогенетическим фактором развития многих гастроэнтерологических заболеваний, или же могут возникать вторично на фоне длительного течения ряда других заболеваний [14].

Как известно, у здорового человека натощак возникают периодические перистальтические сокращения стенки желудка продолжительностью около 20 с. Сразу же после приема пищи фундальный отдел желудка расслабляется (этот процесс называется аккомодацией), что позволяет принять достаточно большой объем пищи. Последующее перемешивание пищи с желудочным соком происходит с помощью перистальтических сокращений стенки желудка. Эвакуация содержимого желудка осуществляется благодаря градиенту давления, существующему между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Скорость эвакуации зависит от консистенции и качественного состава пищи [8]. Так, жидкая пищи удаляется практически сразу же после ее приема, плотная пища сохраняется в желудке до 4–6 ч, при этом белки и углеводы покидают желудок быстрее, чем жиры. Важную роль в процессах эвакуации играет так называемая антро-дуоденальная координация – синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка.

В регуляции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) участвуют симпатический и парасимпатический отделы нервной системы, Стимуляция волокон блуждающего нерва с последующим освобождением ацетилхолина, а также блокада допаминовых (D2) рецепторов приводят к усилению двигательной активности желудка, а стимуляция симпатической нервной системы – к торможению его моторики. Гастроинтестинальные пептиды, такие как секретин, желудочный ингибиторный пептид и холецистокинин – тормозят моторику желудка.

Нарушения двигательной функции желудка лежат в основе возникновения ряда диспепсических жалоб, часто встречающихся при различных гастроэнтерологических заболеваний.Так, расстройства аккомодации обусловливают появление такого симптома, как раннее насыщение. Ослабление моторики антрального отдела и нарушение антродуоденальной координации вызывают появление чувства тяжести и переполнения в подложечной области после еды. Изжога, отрыжка и ощущение горечи во рту часто бывают результатом гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Следствием измененной моторики желудка нередко оказываются и такие симптомы, как тошнота и рвота.

В зависимости от того, на каком этапе развития болезни возникают нарушения моторики желудка, все заболевания, протекающие с нарушением его двигательной функции можно разделить на заболевания, при которых нарушения моторики выступают в роли первичного патогенетического фактора, и заболевания, при которых нарушения двигательной функции присоединяются вторично, на фоне достаточно длительного течения какого-либо иного заболевания.

К заболеваниям с первичным нарушением двигательной функции желудка относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, функциональную диспепсию, идиопатический гастропарез.

Несмотря на то что основное патогенетическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) имеет контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой, в результате продолжительного снижения рН в пищеводе ниже 4,0, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка [7]. Ее возникновению – помимо снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабления пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое) – способствует и повышение внутрижелудочного давления вследствие задержки эвакуации из желудка.

Функциональная диспепсия – в соответствии с последними Римскими критериями III (2006) – определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения), возникших не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес [17]. Диагноз функциональной диспепсии ставится методомисключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования (ЭГДС и ультрасонография органов брюшной полости) исключаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, НПВП-гастропатия, опухоли желудка и др.).

В зависимости от преобладания у больных функциональной диспепсией тех или иных симптомов выделяют 2 варианта заболевания: синдром боли в эпигастральной области (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

При синдроме боли в эпигастральной области больные жалуются на периодические боли или чувство жжения в подложечной области, возникающие не реже 1 раза в неделю и не связанные с дефекацией. Основное патогенетическое значение в возникновении этого варианта функциональной диспепсии имеет гиперсекреция соляной кислоты.

Постпрандиальный дистресссиндром характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, а также раннее насыщение, возникающими несколько раз в неделю, и обусловливается нарушениями моторики желудка (расстройствами аккомодации желудка, нарушениями ритма перистальтики, ослаблением моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройствами антродуоденальной координации).

Следует иметь в виду, что в России, в отличие от других стран, диагноз функциональной диспепсии ставится редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, ставится диагноз хронического гастрита. Однако хронический гастрит (т.е. хроническое воспаление слизистой оболочки желудка) не вызывает сам по себе появления диспепсических жалоб и эрадикация H.pylori не приводит к изменению выраженности этих жалоб, несмотря на уменьшение активности хронического гастрита [18]. Поэтому встречающиеся у таких больных симптомы диспепсии (чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение) должны объясняться (как и при синдроме функциональной диспепсии) упомянутыми выше нарушениями моторики желудка, а при наличии язвенноподобных болей – гиперсекрецией соляной кислоты. В Японии, где также клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита, тем не менее при наличии у больного клинических симптомов диагноз формулируется как хронический гастрит с симптомами диспепсии, и последние также рассматриваются как результат нарушенной двигательной функции желудка.

Под идиопатическим гастропарезом (в Римских критериях III для его характеристики использованы термины «хроническая идиопатическая тошнота», «функциональная тошнота», «синдром циклической рвоты») понимают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции и которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 нед), возникающими не менее 3 раз в год [8, 9, 17]. Это заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть у них нередко обусловлено психопатологическими состояними (в частности, депрессией).

Достаточно широким оказывается круг заболеваний с вторичным нарушением двигательной функции желудка [8, 14]. Так, замедление опорожнения является характерным проявлением диабетического гастропареза, который возникает в результате поражения нервных окончаний стенки желудка, отвечающих за его нормальную перистальтику (диабетической нейропатии) [10].

Разрастание соединительной ткани в стенке желудка с замещением ею мышечных волокон и изменениями сосудов при системной склеродермии приводит к ослаблению перистальтики и нарушению эвакуаторной функции.

Нарушения моторики желудка часто возникают после операций на этом органе, особенно, если они включают в себя проведение ваготомии. Постваготомические расстройства обусловливаются пересечением волокон блуждающего нерва с последующим снижением моторики антрального отдела, замедлением эвакуации и растяжением стенок желудка [1].

Вторичные нарушения моторики с замедлением опорожнения могут встречаться и при других заболеваниях (язвенной болезни желудка, дерматомиозите, амилоидозе, гипотиреозе), беременности, приеме некоторых лекарственных препаратов (антихолинергических средств, миотропных спазмолитиков, психотропных препаратов и др.).

Для терапии пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями верхних отделов ЖКТ применяют лекарственные средства, регулирующие двигательную функцию, – прокинетики, которые различаются между собой по механизму действия.

Стимулирущее влияние на моторику верхних отделов желудочнокишечного тракта могут оказывать агонисты холинергических рецепторов (карбахолин, физостигмин), агонисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и др. Однако в реальной гастроэнтерологической практике карбахолин и физостигмин, а также эритромицин (как прокинетик) не применяются из-за выраженных побочных эффектов и развития осложнений. В настоящее время в качестве прокинетиков чаще всего применяются антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты 5-НТ4-рецепторов и новый прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид.

Фармакологические эффекты антагонистов допаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой допаминовых рецепторов. При этом, если метоклопрамид обладает как центральным, так и периферическим антидопаминергическим действием, то домперидон влияет преимущественно на допаминовые рецепторы, расположенные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденальную координацию. Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвотный эффект, который обусловлен подавлением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера.

Наиболее значимыми побочными проявлениями при применении метоклопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы) и нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.). Гормональные нарушения при приеме препарата включают в себя гиперпролактинемию, галакторею, нарушение менструального цикла и гинекомастию. При применении метоклопрамида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто (до 10–20%), особенно в педиатрической практике и у лиц пожилого и старческого возраста. При применении домперидонаданные побочные эффекты встречаются реже и выражены в меньшей степени [2].

Среди агонистов 5-НТ4-рецепторов прежде большой популярностью пользовался цизаприд, способствующий освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника. Цизаприд оказывал выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода и желудка, повышал тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливал сократительную активность желудка и нормализовал антродуоденальную координацию. Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили высокую эффективность цизаприда при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии, однако, из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала Q-T, опасные желудочковые аритмии) препарат изъят из обращения в подавляющем большинстве стран.

Другой препарат, относящийся к этой группе, – тегасерод, применяется главным образом при лечении синдрома раздраженного кишечника. Его эффективность при лечении нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта еще только изучается [15].

Новым прокинетиком с комбинированным механизмом действия является ганатон (ganaton – своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка; международное название – итоприда гидрохлорид).

Препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450.

Итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны.

Взрослым назначают внутрь по 1 таблетке Ганатона 50 мг 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

Было проведено крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии, основными координаторамми которого являлись известные специалисты в этой области G.Holtmann (Австралия) и N.J.Talley (США) [5]. В исследование было включено 554 пациента, жалобы которых соответствовали Римским критериям II функциональной диспепсии.

Посредством рандомизации больные распределялись на группы, получавших амбулаторно в течение 8 нед либо плацебо, либо итоприда гидрохлорид в различных дозах (50, 100 и 200 мг 3 раза в день). Контроль за результатами лечения осуществлялся с помощью двойного слепого метода.

Через 8 нед лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшились у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в день), и у 41% пациентов, получавших плацебо. Различия с группой больных, принимавших плацебо, оказались для всех 3 групп пациентов, получавших итоприда гидрохлорид, статистически достоверными (р Был сделан вывод о целесообразности применениея итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии – заболевания, для лечения которого существует мало лекарственных препаратов с доказанной эффективностью.

При проведении слепого рандомизированного сравнительного исследования эффективности применения итоприда гидрохлорида и домперидона в лечении больных функциональной диспепсией [13] положительный эффект был отмечен у 81% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 70% пациентов, получавших домперидон (р = 0,52). Что говорило о том, что итоприда гидрохлорид может считаться препаратом выбора в лечении больных функциональной диспепсией.

В Японии, где ганатон (итоприда гидрохлорид) применяется с 1995 г., было проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения в течение 2 нед у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки (у 111 пациентов) и цизаприда в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (у 114 пациентов) [12]. Умеренное или значительное клиническое наблюдалось у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 71,9% пациентов, получавших цизаприд. Авторы сделали вывод о высокой эффективности применения итоприда гидрохлорида в лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Был отмечен также хороший эффект итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с сопутствующими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [6], а также у пациентов с диабетическим гастропарезом [11].

Во всех клинических исследованиях итоприда гидрохлорид зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида явились диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%).

Проведенные постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность итоприда гидрохлорида [3]. Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

G.Holtmann (Австралия) составил сводную таблицу, в которой представил сравнительную характеристику фармакологических свойств различных прокинетиков [4]. В этой статье она представлена в сокращенном виде (с учетом препаратов, применяющихся в России) (см. таблицу).

Таблица. Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков, используемых в России

Как отметил G.Holtmann, характеризуя представленные в таблице данные, итоприда гидрохлорид выгодно отличается от остальных препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудка, сочетанием, с одной стороны, двойного механизма прокинетического действия (ингибирование D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы), а с другой стороны, отсутствием серьезных побочных эффектов, характерных для других препаратов: метоклопрамида (экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала Q-T). Как считает G.Holtmann, это дает основание рассматривать итоприда гидрохлорид как препарат первой линии в лечении двигательных нарушений желудка (прежде всего функциональной диспепсии).

На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, который проходил в 2005 г в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, итоприда гидрохлорид был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при лечении функциональной диспепсии, а в будущем, возможно, займет важное место и в лечении других гастроэнтерологических заболеваний, протекающих с нарушением двигательной функции желудка (идиопатического гастропареза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.) [16].

Таким образом, с учетом широкой распространенности заболеваний, протекающих с первичными или вторичными нарушениями двигательной функции желудка, лекарственные средства, стимулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжают занимать важное место в ряду гастроэнтерологических препаратов. Появление нового класса прокинетиков ( итоприда ) с уникальным двойным механизмом действия, влияющим на основной путь регуляции ГИ моторики, – ацетилхолиновый, дает основание говорить о новых возможностях по восстановлению гастроинтестинального тонуса и координации моторики желудка у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, а также расширяет возможности терапии и позволяют повысить ее эффективность.

Литература

1. Akkermans L.M., Hendrikse C.A. Post-gastrectomy problems. Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol.32. – Suppl.3. – P.263-264.
2. Brogden R., Carmine A., Heel R. et al. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antiemetic. Drugs. – 1982. – Vol.24. – P.360-400.
3. Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group. Gastroenterology Today. – 2004. – Vol.8. – P.1-8.
4. Holtmann G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride. Medical Tribune. – 2006. – 1-15 Nov.
5. Holtmann G., Talley N.J., T.Liebregts et al. A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N.Engl. J. Med. – 2006. – Vol.354. – P. 832-840.
6. Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clinical Medicine. – 1999. – Vol.15. – P.18031808.
7. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease // JAMA – 1996. – Vol.276. – P.983-988.
8. Klinische Pathophysiologie (Hrsg. W.Siegenthaler, H.E.Blum). – Georg Thieme Verlag. – Stuttgart – New York. – 2006. – P.598-815.
9. Koch K.L. Unexplained nausea and vomiting // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (Ed.E.Corrazziari). — Messagi. – Milano. – 2000. – P.171-187.
10. Kong M.F., Horowitz M., Jones K.L. et al. Natural history of diabetic gastroparesis // Diabetes care. – 1999. – Vol.22. – P.503-507.
11. Masayuki N. et al. Effect of itopride hydrochloride on diabetic gastroparesis // Kiso to Rinsho — 1997. – Vol.31. – P.2785-2791.
12. Myoshi A., Masumune O., Sekiguchi T. et al. Clinical evaluation of itopride hydrochloride for gastrointestinal symptoms associated with chronic gastritis: multicenter double blind clinical trial using cisapride as control drug // Clin Pharmacol Ther. – 1994. – Vol.4. – P.261-279.
13. Prabha Sawant, HS Das, Nutan Desai et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. – 2004 – Vol.52. – P.626-628.
14. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Wrightson Biomedical Publishing Ltd. – Petersfield, 1992.
15. Tack J., Vos R., Janssens J et al. Influence of tegaserod on proximal gastric sensory and motor function in man // Gastroenterology. – 2002.Vol.122. – P. 453.
16. Tack J. New therapeutic targets for FD: what, how and whom? // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. – Abstract book. – Montreal, 2005. – P.22-24.
17. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130. – P. 1466-1479.
18. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br.Med.J. – 1999. – Vol.318. – P.833-837.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда. И это закономерно, т. к. характер моторики находится под контролем и в тесной связи с состоянием органов пищеварения, также как под контролем нервных и гуморальных механизмов более высокого уровня.

Все состояния, связанные с нарушением моторики органов пищеварения, можно подразделить на две большие группы. В первом случае рассматриваемые нарушения связаны с патологическим процессом в том или ином отделе пищеварительной системы, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или при колитах. Моторика может изменяться при сдавлении кишки извне, наличии препятствия в ее просвете или увеличении объема ее содержимого, как, например, наблюдается при осмотической диарее. В других случаях моторика меняется вследствие нарушения ее регуляции со стороны нервной или эндокринной систем. Эта группа заболеваний получила название функциональных, что подчеркивает вторичность и обратимость развивающихся изменений. В то же время длительно существующие функциональные нарушения моторики органов пищеварения рано или поздно приводят к их «органическому» поражению. Так, функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной рефлюкс-эзофагита, т. е. привести к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а синдром раздраженного кишечника — к развитию хронического колита. Таким образом, благоприятное течение функциональных нарушений, на котором акцентируют внимание и Римские критерии, является таковым только на определенном временном промежутке. Следует также подчеркнуть, что функциональные заболевания особо актуальны для педиатрической практики, т. к. составляют у детей подавляющую часть всех заболеваний органов пищеварения. Распространенность функциональных нарушений в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей не только велика, но продолжает ежегодно расти. Так, синдром функциональной диспепсии наблюдается в 30–40% случаев, хроническая дуоденальная непроходимость — в 3–17% [1].

Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом:

• Изменение пропульсивной активности:

• – снижение — повышение.

• Изменение тонуса сфинктеров:

• – снижение — повышение.

• Появление ретроградной моторики.

• Возникновение градиента давлений в смежных отделах пищеварительного тракта.

Клиническая симптоматика нарушений моторики органов пищеварения многообразна и зависит от локализации процесса, его характера и первопричины. Они могут проявляться диареей или запором, рвотой, регургитацией, болями или дискомфортом в животе и многими другими жалобами.

Соматические симптомы (жалобы) больного представляют собой, по существу, интерпретацию психической сферой человека информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На ее формирование оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента. Реальная жалоба, представляемая таким образом врачу, определяется характером патологии, чувствительностью рецепторов, особенностями проводящей системы и, наконец, интерпретацией информации от органов на уровне коры больших полушарий. При этом последнее звено нередко оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и усугубляя — в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.

Поток импульсов от периферических рецепторов определяется уровнем их чувствительности или гиперчувствительности к действию повреждающих стимулов, проявляющейся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности импульсов в нервных волокнах с усилением афферентного ноцицептивного потока. При этом незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения с соответствующей ответной вегетативной реакцией.

Можно, таким образом, выделить три уровня формирования соматического симптома (жалобы), например боли: органный, нервный, психический. Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа, может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.

Как и в случае боли, жалобы, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть сформированы на уровне пораженного органа (желудка, кишечника и т. п.), связаны с нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. По сравнению с механизмом возникновения боли, различие связано лишь с направлением нервной импульсации: в случае болей имеет место «восходящее» направление, а генератором жалобы может стать вышележащий уровень без участия нижележащего, тогда как в случае нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдается обратная ситуация: «нисходящая» импульсация с возможностью генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего. Наконец, возможна генерация нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например, при гиперреактивности рецепторов. Механизмы, связанные со снижением порога чувствительности рецепторов кишечника в сочетании со стимуляцией его со стороны верхних регуляторных центров, активизирующихся на фоне психосоциальных влияний, наблюдаются, в частности, при синдроме раздраженного кишечника.

Таким образом, любой симптом (жалоба) становится таковым только при обработке разрозненной нервной импульсации высшими отделами. Истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении. В то же время генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего прообраза на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Именно эти механизмы лежат в основе нарушений моторики функционального характера. Дифференцировка первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых является нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг» [2].

Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (некоторые авторы локализуют его в области впадения общего желчного протока), который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей тонкой кишки частоты. Кроме того, доказано, что любая зона желудочно-кишечного тракта является источником ритма для каудально расположенных сегментов или становится таковым в определенных условиях. Скорость распространения основного электрического ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит от его функционального состояния и водителя ритма. Для желудка она колеблется от 0,3–0,5 см/сек (в фундальном отделе) до 1,4–4,0 см/сек (в антральном отделе). Следует отметить, что всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении [3, 4, 5, 6].

Для оценки характера моторики органов пищеварения могут использоваться рентгенологические (контрастные) и электрофизиологические методы исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан на регистрации электрической активности органов пищеварения.

Коррекция нарушений моторики органов пищеварения сводится к решению трех задач:

• лечению первопричины;

• коррекции собственно моторных нарушений;

• коррекции вторичных изменений, которые возникли на фоне дискинезии желудочно-кишечного тракта.

Так как первопричиной функциональных нарушений чаще всего является нарушение нервной регуляции органов пищеварения, первая задача в этом случае должна решаться гастроэнтерологами в тесном контакте с невропатологами, психоневрологами и психологами после тщательного обследования пациента [7]. В случае первичной патологии органов пищеварения, например при язвенной болезни, на первое место выходит лечение основного заболевания.

Вторая задача решается назначением постуральной терапии, коррекцией питания и медикаментозными средствами. Постуральная терапия наиболее важна при коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Рекомендуется обеспечить возвышенное положение головного конца кровати пациента, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки. Детям грудного возраста следует придавать вертикальное положение во время кормления и непосредственно после кормления. В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес. Эти и некоторые другие задачи у детей грудного возраста решаются назначением специальных антирефлюксных смесей. По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т. ч. седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. В случае курения его необходимо прекратить.

При патологии кишечника исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты. Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.

В целом диета определяется основным заболеванием.

С целью медикаментозной коррекции моторики органов пищеварения применяются прокинетики и спазмолитики. Список прокинетиков, применяющихся отечественными гастроэнтерологами, относительно невелик. К ним относятся метоклопрамид, домперидон и тримебутин.

Действие домперидона (Мотилиум), также как и метоклопрамида (Церукал, Реглан), связано с их антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно-кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, т. к. другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Мотилиум назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 месяцев. Побочные эффекты Мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (у 0,5–1,8% больных).

Изучается также влияние на моторику и возможность применения при функциональных расстройствах как у взрослых, так и у детей аналогов соматостатина (октреотида). Было показано, что соматостатин снижает моторику желудочно-кишечного тракта и может с успехом применяться при ряде функциональных расстройств, однако конкретные показания и способ применения еще не разработаны [8, 9].

Особое место среди препаратов, влияющих на моторику, занимает лоперамид (Имодиум). Точкой фармакологического приложения этого препарата являются опиатные рецепторы толстой кишки, воздействие на которые приводит к значительному, зависимому от дозы, более выраженному по сравнению с тримебутином, замедлению моторики. Лоперамид является высокоэффективным симптоматическим противодиарейным средством и может использоваться в комбинации с другими препаратами. Применение его должно быть достаточно осторожным, т. к. на фоне замедления моторики кишечное всасывание повышается, что может привести к тяжелой интоксикации, особенно у больных с инфекционной диареей или выраженным дисбактериозом кишечника.

Во многих случаях, помимо нарушений пропульсивной активности, имеет место спазм сфинктеров. В этих случаях ключевыми препаратами становятся спазмолитики, не только нормализующие мышечный тонус, но также устраняющие боль. Спазмолитическими эффектами в отношении органов пищеварения обладают несколько групп лекарственных средств. К ним относятся М-холинолитики (начиная с ушедшего из клинической практики атропина), миотропные спазмолитики, действующие через подавление фосфодиэстеразы (например, дротаверин (Но-шпа)), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника (пинаверия бромид (Дицетел)) и высокоэффективный модулятор Na+- и K+-каналов (мебеверин (Дюспаталин)).

Дротаверин, ингибиторуя фосфодиэстеразы IV, повышает концентрации цАМФ в миоцитах, что приводит к инактивации киназы миозина, тормозит соединение миозина с актином, снижая сократительную активность гладкой мускулатуры, и способствует расслаблению сфинктеров и снижению силы мышечных сокращений.

Пинаверия бромид (Дицетел) блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижая поступление в клетку внеклеточных ионов кальция и тем самым предотвращая мышечное сокращение. Особенностями препарата является его селективность в отношении органов пищеварения, включая желчевыводящие пути, а также способность снижать висцеральную чувствительность, не влияя на другие органы и системы, включая сердечно-сосудистую.

Особенностью мебеверина (Дюспаталина) является его двойное действие. С одной стороны, он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, мебеверин блокирует наполнение Сa++-депо, истощая их и ограничивая тем самым выход К+ из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Таким образом, мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения, при котором возможно не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска: 200 мг мебеверина заключены в микрогранулы, покрытые рН-чувствительной оболочкой, а сами микрогранулы заключены в капсулу. Таким образом достигается не только наибольшая эффективность препарата, но также пролонгирование его действия во времени и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно высвобождающийся из гранул препарат обеспечивает равномерное действие в течение 12–13 часов. Дюспаталин назначается внутрь за 20 мин до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).

Мебеверин выпускается с 1965 г., и многолетний опыт его применения показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения.

При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно — развитие боли). Может использоваться симетикон (Эспумизан) и комбинированные препараты: Панкреофлат (панкреатические ферменты + симетикон), Юниэнзим с МПС (растительные ферменты + сорбент + симетикон).

При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков, однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств наиболее эффективным и безопасным во всех возрастных группах средством является лактулоза (Дюфалак).

Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды.

В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Ее пребиотический эффект был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании на 16 здоровых добровольцах (10 г/день лактулозы в течение 6 недель) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [10].

Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [11, 12].

Доза лактулозы (Дюфалака) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3–4 дня) увеличивают до получения желаемого эффекта. Условно максимальной дозой можно считать у детей до 5 лет 30 мл в сутки, у детей 6–12 лет — 40–50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже — 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Регуляторами моторики в определенной степени являются также адсорбенты, среди которых первое место занимает Смекта. Важно, что смектит (действующее начало препарата Смекта), помимо непосредственно адсорбирующего действия, обладает свойствами мукоцитопротекции и способствует замедлению моторики и благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, являясь синергистом пробиотиков.

Третья задача при коррекции расстройств моторики — воздействие на нарушения, возникшие на фоне дискинезии пищеварительного тракта. Нарушения моторики (как замедление, так и ускорение) приводят к нарушению нормальных процессов переваривания и всасывания и изменению состава внутренней среды кишки. Изменение состава внутренней среды в кишке отражается на составе микрофлоры с развитием дисбактериоза, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения пищеварительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого. В дальнейшем возможно повреждение эпителия, развитие воспалительного процесса, знаменующего переход от функциональных нарушений к заболеванию с вполне определенным морфологическим субстратом. Таким образом, с одной стороны, для коррекции нарушенной моторики целесообразно использование препаратов, обладающих пребиотической активностью (в т. ч. лактулоза), а, с другой стороны, в комплекс лечения функциональных нарушений пищеварительного тракта, при необходимости, должны включаться препараты панкреатических ферментов (предпочтительно высокоэффективные микросферические, например, Креон), адсорбенты (Смекта), пробиотки (Бифидум-бактерин форте и аналогичные).

В целом, определение состава терапии должно быть строго индивидуальным, учитывающим патогенетические особенности процесса у конкретного пациента с обязательной коррекцией первопричины расстройств моторики органов пищеварения.

Литература

1. Справочник по детской гастроэнтерологии. Под ред. А. М. Запруднова, А. И. Волкова. М.: Медицина, 1995.

2. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Учебно-методическое пособие. М., 2006. 42 с.

3. Пономарева А. П., Бельмер С. В., Карпина Л. М. Электромиографическая оценка моторной функции кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 6. С. 32–35.

4. Климов П. К., Барашкова Г. М. Физиология желудка: механизмы регуляции. Л.: Наука, 1991. С. 57–69.

5. Климов П. К., Устинов В. Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью // Успехи физиологических наук. 1973. Т. 4. № 4. С. 3–33.

6. Устинов В. Н. Биопотенциалы гладких мышц и сократительная деятельность желудка // Физиологический журнал СССР им. И. М. Сеченова. 1975. Т. 61. № 4. С. 620–627.

7. Clouse R. E., Lustman P. J., Geisman R. A., Alpers D. H. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience // Aliment. Pharmacol. Ther. 1994. Vol. 8. № 4. P. 409–416.

8. Di Lorenzo C., Lucanto C., Flores A. F., Idries S., Hyman P. E. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998. Vol. 27. № 5: P. 508–512.

9. Haruma K., Wiste J. A., Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut. 1994. Vol. 35. № 8. P. 1064–1069.

10. Bouhnik Y., Attar A., Joly F. A., Riottot M., Dyard F., Flourie B. Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: a randomised double-blind study in healthy humans // Eur J Clin Nutr. 2004. Vol. 58. № 3. P. 462–426.

11. Gleason W., Figueroa-Colon R., Robinson L. H. et al. A double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation // Gastroenterol. 1995. Vol. 108. Suppl. 4. P. A606.

12. Бельмер С. В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы // Детский доктор. 2001. № 1. С. 46–48.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: belmersv@mail.ru