Укажите ошибку основные компоненты лечения стабильного хобл

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β₂-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ₁<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).
• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

Медикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Бронхолитики. К их числу относятся β₂-адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Формы выпуска этих препаратов и их влияние на течение ХОБЛ приведены в таблицах 1 и 2.

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ [6–8] следующие.

• Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
• Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ₁ может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
• Выбор между β₂-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
• Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
• Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
• Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β₂-адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β₂-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β₂-адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10–14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ суммированы в таблице 2. Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β₂-адреномиметиками длительного действия и плацебо [5, 14].

Вакцины. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно [8, 9]. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии [6].

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3–6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α₁-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Оксигенотерапия

Известно, что дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию [4, 15]. Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ₁<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO₂) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO₂) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия [9]. Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эритроцитоз, частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов [3, 4].

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ₁< 30% от должного или менее 1,5 л):

• РаО₂ менее 55% от должного, SaО₂ ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
• РаО₂ — 55–60% от должного, SaО₂ — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

Параметры газообмена должны оцениваться только на фоне стабильного течения ХОБЛ и не ранее чем через 3–4 нед после обострения при оптимально подобранной терапии. Решение о назначении оксигенотерапии должно основываться на показателях, полученных в покое и при выполнении физической нагрузки (например, на фоне 6-минутной ходьбы). Повторная оценка газов артериальной крови должна проводится через 30–90 дней от начала оксигенотерапии.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1–2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30–40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе [9]. Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

Реабилитация

Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание [7].

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6–8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6–8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в таблицах 4 и 5. Введение $beta;₂-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ₁<50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30–40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10–14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам [11].

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.). Ее варианты при различных клинических ситуациях приведены в таблице 6.

Преимущества антибактериальной терапии [13] следующие.

• Сокращение продолжительности обострений заболевания.
• Предупреждение необходимости госпитализации больных.
• Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.
• Профилактика пневмонии.
• Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
• Увеличение продолжительности ремиссии.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7–14 дней (за исключением азитромицина).

Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО₂ < 55 мм рт. ст., SaO₂<88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО₂ контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1–2 ч [7]. При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи. Она предусматривает доставку обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т. д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса), и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

Наиболее часто использующимся режимом неинвазивной вентиляции является респираторная поддержка с положительным давлением.

Установлено, что неинвазивная ИВЛ снижает летальность, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии.

Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких [8, 9]:

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 25 в 1 мин;
• ацидоз (рН 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО₂ — 45–60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 35 в 1 мин;
• тяжелая гипоксемия (рО₂< <40 мм рт. ст.);
• тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂> 60 мм рт. ст.);
• остановка дыхания, нарушение сознания;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

• Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
• Назначение бронхолитиков: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
• Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Назначение антибиотиков (по показаниям).

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

• Бронхолитики: β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Оксигенотерапия (при Sa< <90%).
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются [7–9]:

• значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);
• тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• пожилой и старческий возраст;
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и потребности в вентиляционной поддержке [9].

При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

• тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;
• нарушение сознания, кома;
• прогрессирующая гипоксемия (РаО₂<50 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии [7–9] предусматривает следующие ступени.

• Оксигенотерапия.
• Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).
• Бронхолитики. β₂-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2–4 ч или через небулайзер. При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30–40 мг per os в течение 10–14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

В последующие 4–6 нед больной должен быть повторно осмотрен врачом, при этом оценивается его адаптация к повседневной жизни, ОФВ₁, правильность техники ингаляций, понимание необходимости дальнейшего лечения, измеряются газы крови или ее сатурация кислородом для изучения потребности в длительной оксигенотерапии. Если она назначалась только во время обострения при лечении в стационаре, то, как правило, ее следует продолжать в течение 1–3 мес после выписки.

Для профилактики обострений ХОБЛ необходимы: уменьшение воздействия факторов риска; оптимальная бронхолитическая терапия; ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с β₂-адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения); ежегодная вакцинация от гриппа. n

Литература

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — 61 с.
2. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практическое руководство по лечению табач- ной зависимости. — М., 2001. — 14 с.
3. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease//New Engl J Med. — 2000 — Vol. 343. — N 4. — P. 269–280.
4. Barnes P. Management of chronic obstructive pulmonary disease. — Science Press Ltd, 1999. — 80 p.
5. Сalverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticason in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial// Lancet. — 2003. — Vol 361. —N 9356. — P. 449–456.
6. Сhronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care// Thorax. — 2004. — Vol. 59, suppl 1. — P. 1–232.
7. Сеlli B.R. MacNee W and committee members. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper// Eur Respir J. — 2004. — Vol. 23. — N 6. — P. 932–946.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2001. — 100 p.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2004// www.goldcopd.com.
10. Loddenkemper R., Gibson G.J., Sibille et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe, 2003. — P. 34–43.
11. Maltais F., Ostineli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a randomized controlled trial// Am J Respir Crit Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 698–703.
12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema// N Engl J Med. — 2003. — Vol. 348. — N 21. — P. 2059–2073.
13. Niederman M. S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis// Seminars Respir Infections. — 2000. — Vol. 15. — N 1. — P. 59–70.
14. Szafranski W., Cukier A., Ramiez A. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease// Eur Respir J. — 2003. — Vol 21. — N 1. — P. 74–81.
15. Tierp B., Carter R. Long term oxygen therapy//UpToDate, 2004.
16. Widemann H.P. Cor pulmonale //UрToDate, 2004.

А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global
   Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic
   Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017 //
   www.goldcopd.com. (http://www.goldcopd.com)

2. Eisner M.D., Anthonisen N., Coultas D. et al. An official American
   Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the
   global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J
   Respir Crit Care Med 2010; 182: 693–718.
   (http://www.goldcopd.com)

3. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al., BOLD
   Collaborative Research Group: COPD in never smokers: results form
   the population-based burden of obstructive lung disease study.
   Chest 2011; 139: 752–763.(http://www.goldcopd.com)

4. Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D. et al., The SAPALDIA Team.
   Occupational exposure to dusts, gases, and fumes and incidence of
   chronic obstructive pulmonary disease in the Swiss Cohort Study on
   Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults. Am J Respir
   Crit Care Med 2012; 185: 1292– 1300.(http://www.goldcopd.com)

5. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S et al. Asthma as a risk factor for
   COPD in a longitudinal study. Chest 2004; 126: 59–65.
   (http://www.goldcopd.com)

6. Brutsche MH, Downs SH, Schindler C, Gerbase MW, Schwartz J, Frey
   M, Russi EW, Ackermann-Liebrich U, Leuenberger P: Bronchial
   hyperresponsiveness and the development of asthma and COPD in
   asymptomatic individuals: SAPALDIA cohort study. Thorax 2006;
   61: 671–677.(http://www.goldcopd.com)

7. de Marco R, Accordini S, Marcon A, Cerveri I, Antó JM, Gislason T,
   Heinrich J, Janson C, Jarvis D, Kuenzli N, Leynaert B, Sunyer J,
   Svanes C, Wjst M, Burney P, European Community Respiratory
   Health Survey (ECRHS): Risk factors for chronic obstructive
   pulmonary disease in a European cohort of young adults. Am J
   Respir Crit Care Med 2011; 183: 891–897.
   (http://www.goldcopd.com)

8. de Marco R, Accordini S, Cerveri I, Corsico A, Antó JM, Künzli N,
   Janson C, Sunyer J, Jarvis D, Chinn S, Vermeire P, Svanes C,
   Ackermann-Liebrich U, Gislason T, Heinrich J, Leynaert B, Neukirch
   F, Schouten JP, Wjst M, Burney P: Incidence of chronic obstructive
   pulmonary disease in a cohort of young adults according to the
   presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med
   2007; 175: 32–39.(http://www.goldcopd.com)

9. Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C,
   Gaspoz JM, Rochat T: Long-term decline in lung function,
   utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1
   COPD. Thorax 2008; 63: 768– 774.(http://www.goldcopd.com)

10. Stoller JK: Clinical features and natural history of severe alpha-1-
    antitrypsin deficiency. Chest 1997; 111: 123S–128S.
    (http://www.goldcopd.com)

11. Stoller JK, Aboussouan LS: A review of alpha- 1-antitrypsin
    deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 246–259.
    (http://www.goldcopd.com)

12. Smolonska J, Wijmenga C, Postma DS, Boezen HM: Meta-analyses
    on suspected chronic obstructive pulmonary disease genes: a
    summary of 20 years’ research. Am J Respir Crit Care Med 2009;
    180: 618–631.(http://www.goldcopd.com)

13. Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov NS et al. Chronic respiratory
    diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation //
    Int J COPD 2014; 12: 963-74.(http://www.goldcopd.com)

14. World Health Organization. Evidence-informed policy-making.
    2016.http://www.who.int/evidence (http://www.goldcopd.com)

15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global
    Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic
    Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011 //
    www.goldcopd.com. (http://www.goldcopd.com)

16. Celli B, MacNee W, ATS/ERS Task Force: Standards for the diagnosis
    and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS
    position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–946.
    (http://www.goldcopd.com)

17. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA:
    Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale
    as a measure of disability in patients with chronic obstructive
    pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581–586.
    (http://www.goldcopd.com)

18. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N:
    Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur
    Respir J 2009; 34: 648–654.(http://www.goldcopd.com)

19. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, TalSinger R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P,
    Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA: Susceptibility to exacerbation
    in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363:
    1128–1138.(http://www.goldcopd.com)

20. Barnes PJ, Celli BR: Systemic manifestations and comorbidities of
    COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185.
    (http://www.goldcopd.com)

21. Hill K, Goldstein RS, Guyatt GH et al. Prevalence and
    underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary diseaseamong
    patients at risk im primary care // CMAJ 2010; 182(7): 673-8.
    (http://www.goldcopd.com)

22. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V. et al. Interpretative strategies for
    lung functiom tasts // Eur Respir J 2005; 26: 948-68.
    (http://www.goldcopd.com)

23. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V. et al. Standardisation of
    spirometry // Eur Respir J 2005; 26(2): 319-38.
    (http://www.goldcopd.com)

24. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C et al.
    Bronchodilator responsiveness in patients with COPD // Eur Respir
    J 2008;31:742–50.

25. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Lung volumes and forced
    ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung
    Function Tests, European 80 Community for Steel and Coal. Official
    Statement of the European Respiratory Society // Eur Respir J. 1993,
    6: suppl. 16, 5-40.

26. Wanger J, Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the
    measurement of lung volumes // Eur Respir J 2005; 26: 511-522.

27. Amalakanti S, Pentakota MR Pulse Oximetry Overestimates Oxygen
    Saturtion in COPD // Respir Care 2016; 61 (4): 423-7.

28. Casanova C, Cote CG, Marin JM et al. Test 6-min walking distance:
    long-term follow up in patients with COPD // Eur Respir J 2007;
    29(3): 535-40.

29. Oga T, Nishimura K, Tsukino M. et al. Analysis of the factors related
    to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of
    exercise capacity and health status // Am J Respir Crit Care Med
    2003; 167(4): 544-9.

30. Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al. A randomized trial
    comparinglung-volume-reduction surgery with medical therapy for
    severe emphysema // N Engl J Med 2003; 348 (21): 2059-73

31. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E How accurate are pulse oximeters in
    patientswith acute exacerbationsof chronic obstructive airways
    disease? Respir Med 2001; 95 (5): 336-40.

32. Stoller JK, Brantly M. The challenge of detecting alpha-1
    antitrypsin deficiency // COPD 2013;10 (S1):24-34.

33. Flenley DC, Sleep in chronic obstructive lung disease // Clinics in
    Chest Medicine 1985 V. 4 S. 6.P. 651-661

34. Буниатян М.С., Зелвеян П.
    А., Ощепкова Е.В. Возможности мониторной пульсоксиметрии
    для скрининговой диагностики синдрома апноэ/гипопноэ во
    сне // Терапевтический архив 2002.Т.74№ 11.С. 90-94.

35. Celli B, Cote C, Marin J, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA,
    Pinto Plata V, Cabral HJ: The body mass index, airflow obstruction,
    dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive
    pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005–1012.

36. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised
    2017 // www.ginasthma.com. (http://www.ginasthma.com)

37. Albert P, Agusti A, Edwards L, Tal-Singer R, Yates J, Bakke P et al.
    Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of
    established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
    2012;67:701–8.(http://www.ginasthma.com)

38. Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG, Cheragwandi SA, Damste
    HE, Wignands GJ et al. Diagnostic value of oral prednisolone test
    for chronic obstructive pulmonary disorders. Ann Fam Med
    2011;9:104–9.(http://www.ginasthma.com)

39. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for
    patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A
    meta-analysis. Ann Intern Med 1991;114:216–23.
    (http://www.ginasthma.com)

40. Woolcock AJ. Corticosteroid-resistant asthma. Definitions. Am J
    Respir Crit Care Med 1996;154:S45–8.(http://www.ginasthma.com)

41. Pelkonen M, Notkola IL, Tukiainen H, Tervahauta M, Toumilehto J,
    Nissinen A: Smoking cessation, decline in pulmonary function and
    total mortality: a 30-year follow-up study among the Finnish
    cohorts of the Seven Countries Study. Thorax 2001; 56: 703– 707.
    (http://www.ginasthma.com)

42. Chandler MA, Rennard SI: Smoking cessation. Chest 2010; 137:
    428–435.(http://www.ginasthma.com)

43. Henningfield JE: Nicotine medications for smoking cessation. N
    Engl J Med 1995; 333: 1196–1203.(http://www.ginasthma.com)

44. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA,
    Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore
    MC, Baker TB: A controlled trial of sustained- release bupropion, a
    nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;
    340: 685–691.(http://www.ginasthma.com)

45. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M: Metaanalysis on efficacy of
    nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994;
    343: 139–142.(http://www.ginasthma.com)

46. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P, Nides M,
    Gonzales D, Dozier G, Patel MK, Jamerson B: Smoking cessation in
    patients with chronic obstructive pulmonary disease: a doubleblind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001; 357:
    1571–1575.(http://www.ginasthma.com)

47. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan
    MA: Smoking cessation interventions in COPD: a network
    metaanalysis of randomised trials. Eur Respir J 2009; 34: 634–640.
    (http://www.ginasthma.com)

48. Faessel H, Ravva P, Williams K: Pharmacokinetics, safety, and
    tolerability of varenicline in healthy adolescent smokers: a
    multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, parallelgroup study. Clin Ther 2009; 31: 177–189.
    (http://www.ginasthma.com)

49. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist
    AS, Conway WA Jr, Enright PL, Kanner RE, O’Hara P: Effects of
    smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic
    bronchodilator on the rate of decline of FEV 1 . The Lung Health
    Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505.(http://www.ginasthma.com)

50. Decramer M, Celli B, Kesten S, Lystig T, Mehra S, Tashkin DP. Effect
    of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic
    obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup
    analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1171–8.
    (http://www.ginasthma.com)

51. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM, Celli B, Anderson JA, Ferguson
    GT et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD
    stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the
    randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Res
    2009;10:59.(http://www.ginasthma.com)

52. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF. Short-acting
    beta2-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease.
    Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001495.
    (http://www.ginasthma.com)

53. Chung VCH, Ma PHX, Hui DSC, Tam WWS, Tang JL. Indacaterol for
    chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and
    meta-analysis. PLoS ONE 2013;8:e70784.
    (http://www.ginasthma.com)

54. Cope S, Donohue JF, Jansen JP, Kraemer M, Capkun-Niggli G,
    Baldwin M et al. Comparative efficacy of long-acting
    bronchodilators for COPD – a network meta-analysis. Respir Res
    2013;14:100.(http://www.ginasthma.com)

55. Koch A, Pizzichini E, Hamilton A, Hart L, Korducki L, De Salvo MC
    et al. Lung function efficacy and symptomatic benefit of olodaterol
    once daily delivered via Respimat versus placebo and formoterol
    twice daily in patients with GOLD 2-4 COPD: results from two
    replicate 48-week studies. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
    2014;9:697–714.(http://www.ginasthma.com)

56. Decramer M, Anzueto A, Kerwin E, Kaelin T, Richard N, Crater G et
    al. Efficacy and safety of umeclidinium plus vilanterol versus
    tiotropium, vilanterol, or umeclidinium monotherapies over 24
    weeks in patients with chronic obstructive pulmonary disease:
    results from two multicenter, blinded, randomized controlled trials.
    Lancet Respir Med 2014;2:472–86.(http://www.ginasthma.com)

57. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T et al. Tiotropium versus
    salmeterol for the prevention of exacerbations in COPD // N Engl J
    Med 2011;364:1093–103.(http://www.ginasthma.com)

58. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R et al., INVIGORATE
    investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients
    with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE):
    a randomised, blinded, parallel-group study // Lancet Respir Med.
    2013; 1 (7): 524-33.(http://www.ginasthma.com)

59. Wilchesky M, Ernst P, Brophy JM, Platt RW, Suissa S. Bronchodilator
    use and the risk of arrhythmia in COPD: part 2: reassessment in the
    larger Quebec cohort. Chest 2012;142:305–11.
    (http://www.ginasthma.com)

60. Decramer ML, Hanania NA, Lotvall JO, Yawn BP. The safety of longacting b2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive
    disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013;8:53–64.
    (http://www.ginasthma.com)

61. Kew KM, Mavergames C, Walters JAE. Long-acting beta2-agonists
    for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
    Rev 2013;Art. No.: CD010177.(http://www.ginasthma.com)

62. Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic
    obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
    2012;7:CD009285.(http://www.ginasthma.com)

63. Sims MW, Panettieri RA Jr. Profile of aclidinium bromide in the
    treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron
    Obstruct Pulmon Dis 2011;6:457–66.(http://www.ginasthma.com)

64. Ulrik CS. Once-daily glycopyrronium bromide, a long-acting
    muscarinic antagonist, for chronic obstructive pulmonary disease: a
    systematic review of clinical benefit. Int J Chron Obstruct Pulmon
    Dis 2012;7:673–8.(http://www.ginasthma.com)

65. Jones PW, Rennard SI, Agusti A et al. Efficacy and safety of oncedaily aclidinium in chronic obstructive pulmonary disease. Respir
    Res 2011;12:55.(http://www.ginasthma.com)

66. Kerwin E, Hebert J, Gallagher N et al. Efficacy and safety of NVA237
    versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2
    study. Eur Respir J 2012;40:1106–14.(http://www.ginasthma.com)

67. Donohue JF, Niewoehner D, Brooks J et al. Safety and tolerability of
    once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg and umeclidinium
    125 mcg in patients with chronic obstructive pulmonary disease:
    results from a 52-week, randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Respir Res 2014;15:78.
    (http://www.ginasthma.com)

68. Sharafkhaneh A, Majid H, Gross NJ. Safety and tolerability of
    inhalational anticholinergics in COPD. Drug Healthc Patient Saf
    2013;5:49–55.(http://www.ginasthma.com)

69. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S et al. A
    4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease.
    N Engl J Med 2008;359:1543–54.(http://www.ginasthma.com)

70. Wise RA, Anzueto A, Cotton D et al. Tiotropium Respimat inhaler
    and the risk of death in COPD. N Engl J Med 2013;369:1491–501.
    (http://www.ginasthma.com)

71. Appleton S, Jones T, Poole P et al. Ipratropium bromide versus
    short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive
    pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD001387.
    (http://www.ginasthma.com)

72. Appleton S, Jones T, Poole P et al. Ipratropium bromide versus
    long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive
    pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD006101.
    (http://www.ginasthma.com)

73. Karner C, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to
    tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist
    alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
    Database Syst Rev 2012;4:CD008989.(http://www.ginasthma.com)

74. Decramer M, Anzueto A, Kerwin E et al. Efficacy and safety of
    umeclidinium plus vilanterol versus tiotropium, vilanterol, or
    umeclidinium monotherapies over 24 weeks in patients with
    chronic obstructive pulmonary disease: results from two
    multicenter, blinded, randomized controlled trials. Lancet Respir
    Med 2014;2:472–86.(http://www.ginasthma.com)

75. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N et al. Dual bronchodilation
    with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE
    study. Eur Respir J 2013;42:1484–94.(http://www.ginasthma.com)

76. Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S et al. Efficacy and safety
    of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir
    Med 2013;107:1538–46.(http://www.ginasthma.com)

77. Vincken W, Aumann J, Chen H et al. Efficacy and safety of
    coadministration of once-daily indacaterol and glycopyrronium
    versus indacaterol alone in COPD patients: the GLOW6 study. Int J
    Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:215–28.
    (http://www.ginasthma.com)

78. Wedzicha JA, Dahl R, Buhl R et al. Pooled safety analysis of the
    fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium
    (QVA149), its monocomponents, and tiotropium versus placebo in
    COPD patients. Respir Med 2014;108:1498–507.
    (http://www.ginasthma.com)

79. Ulrik CS. Clinical benefit of fixed-dose dual bronchodilation with
    glycopyrronium and indacaterol once daily in patients with chronic
    obstructive pulmonary disease: a systematic review. Int J Chron
    Obstruct Pulmon Dis 2014;9:331–8.(http://www.ginasthma.com)

80. Buhl R., Maltais F., Abrahams R. et al. Tiotropium and olodaterol
    fixed-dose combination versus mono-components in COPD (GOLD
    2–4) // Eur Respir J. 2015; 45: 969–979.
    (http://www.ginasthma.com)

81. Singh D., Ferguson G.T., Bolitschek J. et al. Tiotropium + olodaterol
    shows clinically meaningful improvements in quality of life //
    Respir. Med. 2015; 109 (10): 1312-9.(http://www.ginasthma.com)

82. Beeh K.M., Westerman J., Kirsten A.M. et al. The 24-h lungfunction profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose
    combination in chronic obstructive pulmonary disease // Pulm
    Pharmacol Ther. 2015; 32: 53-9.(http://www.ginasthma.com)

83. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH et al. Analysis of chronic
    obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual
    bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and
    tiotropium (SPARK): a randomized, double-blind, parallel-group
    study. Lancet Respir Med 2013;1:199–209.
    (http://www.ginasthma.com)

84. Yang IA, Clarke MS, Sim EHA, Fong KM. Inhaled corticosteroids for
    stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
    Syst Rev 2012;7:CD002991.(http://www.ginasthma.com)

85. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J,
    Goldstein R et al. Tiotropium in combination with placebo,
    salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic
    obstructive pulmonary disease: a randomised trial. Ann Intern Med
    2007;146:545–55.(http://www.ginasthma.com)

86. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S,
    Polanowski T et al. Efficacy and tolerability of
    budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with
    chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
    2009;180:741– 50.(http://www.ginasthma.com)

87. Cazzola M, Ando F, Santus P, Ruggeri P, Di Marco F, Sanduzzi A et
    al. A pilot study to assess the effects of combining fluticasone
    propionate/salmeterol and tiotropium to the airflow obstruction of
    patients with severe-to-very severe COPD. Pulm Pharmacol Ther
    2007;20:556–61.(http://www.ginasthma.com)

88. Karner C, Cates CJ. Combination inhaled steroid and long-acting
    beta2-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or
    combination alone for chronic obstructive pulmonary disease.
    Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD008532.
    (http://www.ginasthma.com)

89. Wedzicha JA, Calverley PMA, Seemungal TA et al. The prevention of
    chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by
    salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J
    Respir Crit Care Med 2008;177:19–26.(http://www.ginasthma.com)

90. Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF et al. Blood eosinophil count and
    exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after
    withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the
    WISDOM trial // Lancet Respir Med. 2016; 4(5): 390-8.
    (http://www.ginasthma.com)

91. Vestbo J, Anderson JA, Brook RD et al.; SUMMIT Investigators.
    Fluticasone furoate and vilanterol and survival in chronic
    obstructive pulmonary disease with heightened cardiovascular risk
    (SUMMIT): a double-blind randomised controlled trial.. Lancet.
    2016; 387 (10030): 1817-26.(http://www.ginasthma.com)

92. Calverley PMA, Anderson AMA, Ferguson GT et al. Salmeterol and
    fluticasone propionate and survival in chronic obstructive
    pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775–89.
    (http://www.ginasthma.com)

93. Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled
    corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of
    randomised controlled trials and observational studies. Thorax
    2011;66:699–708.(http://www.ginasthma.com)

94. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined
    corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus
    placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
    Database Syst Rev 2007;4:CD003794.(http://www.ginasthma.com)

95. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in
    COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68: 1029–36.
    (http://www.ginasthma.com)

96. Janson C, Larsson K, Lisspers KH, St€allberg B, Stratelis G, Goike H
    et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with
    COPD treated with fixed combinations of inhaled corticosteroids
    and long acting b2 agonist: observational matched cohort study
    (PATHOS). Br Med J 2013;346: f3306.(http://www.ginasthma.com)

97. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for
    chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
    2014;Art. No.:CD010115.(http://www.ginasthma.com)

98. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of
    diabetes onset and progression. Am J Med 2010;123:1001–6.
    (http://www.ginasthma.com)

99. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiesterase 4 inhibitors
    for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
    Rev 2011;5:CD002309.(http://www.ginasthma.com)

100. Calverley PMA, Rabe KF, Goehring U-M et al. Roflumilast in
     symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two
     randomised clinical trials. Lancet 2009;374:685–94.
     (http://www.ginasthma.com)

101. Walters JAE, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for
     stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
     Syst Rev 2005;3:CD005374.(http://www.ginasthma.com)

102. Schols AMWJ, Wesseling G, Kester ADM et al. Dose dependent
     increased mortality risk in COPD patients treated with oral
     glucocorticoids. Eur Respir J 2001;17:337–42.
     (http://www.ginasthma.com)

103. Man WD-C, Kemp P, Moxham J, Polkey MI. Skeletal muscle
     dysfunction in COPD: clinical and laboratory observations. Clin Sci
     (Lond) 2009;117:251–64.(http://www.ginasthma.com)

104. Barnes PJ. Theophylline. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:901–
     6.(http://www.ginasthma.com)

105. Zhou Y, Wang X, Zeng X, Qiu R, Xie J, Liu S et al. Positive benefits
     of theophylline in a randomized, double-blind, parallelgroup,
     placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in
     the treatment of COPD for 1 year. Respirology 2006;11:603–10.
     (http://www.ginasthma.com)

106. Ram FS, Jones P, Jardim J, Castro AA, Atallah AN, Lacasse Y et al.
     Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease.
     Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003902.

107. Rossi A, Kristufek P, Levine BE, Thomson MH, Till D, Kottakis J et
     al. Comparison of the efficacy, tolerability, and safety of formoterol
     dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of
     COPD. Chest 2002;121:1058–69.

108. Donath E, Chaudhry A, Hernandez-Aya LF, Lit L. A metaanalysis on
     the prophylactic use of macrolide antibiotics for the prevention of
     disease exacerbations in patients with chronic obstructive
     pulmonary disease. Respir Med 2013;107:1385–92.

109. Albert RK, Connett J, Bailey WC et al. Azithromycin for prevention
     of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689–98.

110. Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis
     or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
     Rev 2012;8:CD001287.

111. Cazzola M, Calzetta L, Page C et al. Influence of N-acetylcysteine
     on chronic bronchitis or COPD exacerbations: a meta-analysis //
     Eur Respir Rev 2015; 24(137): 451-61.

112. Al-Showair RA, Tarsin WY, Assi KH et al Can all patients with COPD
     use the correct inhalation flow with all inhalers and does training
     help? // Respir Med 2007;101:2395-401.

113. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH et al. What the pulmonary
     specialist should know about the new inhalation therapies. Eur
     Respir J 2011;37:1308–31.

114. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors
     determine the frequency of handling errors? Respiration
     2008;75:18–25.

115. Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC. Inhaler choice in primary
     practice. Eur Respir Rev 2005;14:117–22.

116. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for
     patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
     Database Syst Rev 2006;1:CD002733.

117. Sestini P, Renzoni E, Robinson S et al. Short-acting beta 2 agonists
     for stable chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane
     database Syst Rev 2002; (4): CD001495

118. Appleton S, Poole P, Smith B et al. Long-acting beta2-agonists for
     poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease //
     Cochrane database of systematic reviews 2006; 3(3): CD001104

119. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA et al. Inhaled tiotropium for
     stable chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane database
     of systematic reviews 2005;(2): CD002876

120. Van der Molen T, Cazzola M Beyond lung function in COPD
     management: effectiveness of LABA/LAMA combination therapy on
     patient-centred outcomes // Primary Care Respir J 2012; 21(1): 101-
     8.

121. Mahler DA, Decramer M, D`Urzo A et al.Dual bronchodilatation
     with QVA149 reduces patient reported dyspnea in COPD: the
     BLAZE study Eur Respir J 2014; 43(6): 1599-609.

122. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et al.; FLAME Investigators..
     Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for
     COPD // N Engl J Med. 2016; 374 (23): 2222-34.

123. Pascoe S, Locantore N, Dransfield M et al. Blood eosinophil counts,
     exacerbations and response to the addition of inhaled fluticasone
     furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary
     disease: a secondary analysis of data from two parallel randomized
     controlled trials // Lancet Respir Med 2015 Jun 3 (6): 435-42.

124. Singh D, Brooks J, Hagan G et al. Superiority of «triple» therapy
     with salmeterol/fluticasone propionate and tiotropium bromide
     versus individual components in moderate to severe COPD //
     Thorax 2008; 63 (7): 592-8.

125. Singh D, Papi A, Corradi M et al. Single inhaler triple therapy versus
     inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for
     chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind,
     parallel group, randomised controlled tria // Lancet 2016; 388
     (10048): 963-73.

126. Calverley PM, Marrtinez FJ, Fabbri LM et al. Does roflumilast
     decrease exacerbations in severe COPD patients not controlled by
     inhaled combination therapy? The REACT study protocol // Int J
     Chron Obstruct Pulmon Dis 2012 Vol 7 P. 375-382.

127. White P, Thorntoh H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP.
     Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids – implications
     for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS ONE
     2013;8:e75221.

128. Rossi A, Guerriero M, Corrado A; OPTIMO/AIPO Study Group.
     Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients
     at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness
     of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO) // Respir Res.
     2014;15: 77.

129. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R et al. Withdrawal of
     inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD // N Engl J Med
     2014;371:1285–94.

130. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z et al. Long-term follow-up
     of patients receiving lung-volume reduction surgery versus medical
     therapy for severe emphysema by the National Emphysema
     Treatment Trial Research Group // Ann Thorac Surg 2006; 82: 431-
     43.

131. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S et al.Internationalguidelines for the
     selection of lung transplant candidates: 2006 update – a consensus
     report from the Pulmonary Scientific Council of the International
     Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung
     Transplant 2006; 25:745-55.

132. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S. et al. Oxygen therapy for patients
     with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment
     trial // Chest 2010; 138:179-87.

133. Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L. et al. A randomized trial of
     domiciliary, ambulatory oxygen tin patients with COPD and
     dyspnea but without resting hypoxaemia // Thorax 2011;66:32-7.

134. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of
     patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir
     Crit Care Med 1995; 152: S77-S120

135. Murphy PB, Rehal S, Arbane G et al. Effect of home noninvasive
     ventilation with oxygen therapy vs oxygen therapy alone on
     hospital readmission or death after an acute COPD exacerbation: a
     randomised clinical trial. JAMA. 2017;317:2177-86

136. Kohnlein T, Windish W, Kohler D et al. Non-invasive positive
     pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic
     obstructive pulmonary disease: a prospective, multicenter,
     randomized controlled clinical trial // Lancet Respir Med 2014 Sep 2
     (9): 698-705.

137. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW et al. Non-invasive positive
     pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from
     exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane
     systematic review and meta-analysis // BMJ 2003; 326 (7382): 185.

138. McEvoy RD, Pierce RJ , Hillman D et al. Nocturnal non-invasive
     nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised
     controlled trial // Thorax 2009:64:561-6.

139. Higgings BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect of
     salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and
     bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J
     1991;4:415–20.

140. O’Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H, Chetty MC,
     Bernstein A. A long-term prospective assessment of home
     nebulizer treatment. Respir Med 1992;86:317–25.

141. Davies L, Angus RM, Calverley PM Oral corticosteroids in patients
     admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive
     pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial //
     Lancet 1999; 354 (9177): 456-60.

142. Maltais F., Ostinelli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized
     budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of
     acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a
     randomized controlled trial // Am J Respir Crit Care Med 2002:
     165(5): 698-703

143. Bafadhel M, McKenna S, Terry S et al. Blood eosinophils to direct
     corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive
     pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial // Am J
     Respir Crit Care Med 2012; 186 (1): 48-55.

144. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in
     exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann
     Intern Med 1987; 106 (2): 196-204.

145. Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D et al. Sputum colour and
     bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis //
     Eur Respir J 2012; 39(6): 1354-60.

146. Nouira S, Marghli S, Belghith M et al. Once daily oral ofloxacin in
     chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring
     mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial //
     Lancet 2001; 358 (9298): 2020-5.

147. Weis N, Almdal T C-reactive protein – can it be used as a marker of
     infection in patients with exacerbationof chronic obstructive
     pulmonary disease // Eur J Intern Med 2006; 17: 88-91

148. Dev D, Sankaran EWR, Cunnife J et al. Value of C-reactive protein in
     exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease // Respir
     Med 1998; 92: 664-667.

149. Adams S, Luther M. Antibiotics are associated with lower relapse
     rates in outpatientswith acute exacerbations of chronic obstructive
     pulmonary disease // Chest 2000; 117: 1345-52.

150. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E et al. Relationship
     between bacterial flora in sputum and functional impairment in
     patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of
     Bacterial Infection in COPD // Chest 1999; 116 (1): 40-6.

151. Soler N., Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patterns in
     severe exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease
     (COPD) requiring mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care
     Med1998; 157 (5 Pt1): 1498-505.

152. Eller J, Ede A, Schaberg T et al. Infective exacerbations of chronic
     bronchitis: relation between bacteriologic etiologyand lung
     function // Chest 1998; 113: 1542-8.

153. Austin MA, Wills KE, Blizzard L et al. Effect of high flow oxygen on
     mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in
     prehospital setting: randomised controlled trial // BMJ 2010; 341: c
     5462.

154. Antyn A, Guell R, Gymes J et al. Predicting the result of noninvasive
     ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic
     airflow limitation // Chest 2000; 117 (3): 828-833.

155. Plant PK, Owen JL, Elliott MW Early use of non-invasive
     ventilationfor acute exacerbations of chronic obstructive
     pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre
     randomised controlled trial // Lancet 2000; 355 (9219): 1931-5.

156. Mehta S, Hill NS Noninvasive ventilation // Am J Respir Crit Care
     Med 2001; 163:540-577.

157. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Неинвазивная вентиляция легких при
     острой дыхательной недостаточности у больных хронической
     обструктивной болезнью легких // Тер. Архив 2000; 3: 59-65.

158. Nava S, Hill N Non-invasive ventilation in acute respiratory failure

159. Conti G, Antonelli M, Navalesi P et al. Noninvasive vs. conventional
     mechanical ventilationin patients with chronic obstructive
     pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a
     randomised trial // Intensive Care Med 2002; 28 (12): 1701-7.

160. Gladwin MT, Pierson DJ, Mechanical ventilation of the patient with
     severe chronic obstructive pulmonary disease // Intensive Care
     Med. 1998.V. 24.P. 898-910

161. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods
     of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung
     Failure Collaborative Group // N Engl J Med 1995; 332: 345-50.

162. Diette GB, Rand CS, Wise RA et al. Feasibility of using a sham
     control device in clinical trials of High frequency Chest wall
     Oscillation ( HFCWO) in COPD // Am J Respir Crit Care Med 2004;
     167: 613

163. Waschki B, Kirsten A, Holz O. et al. Physical activity is the strongest
     predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a
     prospective cohort study. Chest 2011;140:331–42.

164. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic
     Society/European Respiratory Society statement on pulmonary
     rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.

165. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation:
     Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
     Chest 2007;131:4S-42S.

166. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters
     EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of
     chronic obstructive pulmonary disease. .Cochrane Database Syst
     Rev 2011 Oct 5;(10):CD005305.

167. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J
     Respir Crit Care Med 1995;152:861-4.

168. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary
     rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J
     Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.

169. Puhan MA, Busching G, Schunemann HJ, VanOort E, Zaugg C, Frey M. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic
     obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med
     2006;145:816-25.

170. Mahler DA. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998;113:263S-8S.

171. Belman MJ, Botnick WC, Nathan SD, Chon KH. Ventilatory load
     characteristics during ventilatory muscle training. Am J Respir Crit
     Care Med 1994;149:925-9.

172. O’Brien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory
     muscle training compared with other rehabilitation interventions
     in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review
     update. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:128-41.

173. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance
     directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J
     Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–1059.

174. Stewart MA: Effective ph Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C:
     Outcomes of advance directive education of pulmonary
     rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–
     1059.

175. Zwerink M, Brusse-Keizer M, van der Valk PD et al. Self
     management for patients with chronic obstructive pulmonary
     disease // Cochrane Database Syst Rev 2014; 3(3): CD002990

176. Bischoff EW, Hamd DH, Sedeno M, Benedetti A, Schermer TR,
     Bernard S, Maltais F, Bourbeau J: Effects of written action plan
     adherence on COPD exacerbation recovery. Thorax 2011; 66: 26–31.

177. Van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayk OC, Kotz D. Smoking
     cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease //
     Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD010744

178. Romieu I, Riojas-Rodriguez H, Marron-Mares AT et al. Improved
     biomass stove intervention in rural Mexico: impact on the
     respiratory health of women // Am J Respir Crit Care Med 2009;
     180:649-56

179. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable
     vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with
     chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
     2010;11:CD001390.

Актуальность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – весьма распространенное заболевание, причем число лиц, страдающих ХОБЛ, значительно превышает таковое пациентов, зарегистрированных в амбулаторных учреждениях. В большинстве случаев заболевание диагностируется на поздних стадиях, поэтому пациенты с ХОБЛ долгое время считают себя здоровыми людьми, а кашель, отделение мокроты и появление одышки при физической нагрузке (ранние стадии заболевания) объясняют какими-то другими причинами.

ХОБЛ является не только большой медицинской проблемой, которую довольно трудно решать из-за выраженных морфологических изменений, но крайне сложной социальной, заключающейся в высокой степени социальной дезадаптации пациентов, преимущественно пожилого возраста, вследствие возникновения тяжелой одышки. Необратимые изменения, которые возникают в процессе болезни со стороны всех составляющих респираторной системы, также объясняют меньшую эффективность лечения.

Определение Хобл

“Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”, документ, который разработало Международное медицинское сообщество, дает следующее определение болезни [1, 2].

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо неполностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является курение табака. ХОБЛ приводит к ряду значимых системных эффектов, которые могут усугублять течение болезни. ХОБЛ можно предупреждать и лечить.

Таким образом, в определении болезни указываются воспалительная природа заболевания и роль повреждающих ингаляционных агентов, прежде всего курение табака, в формировании поражения мелких бронхов и деструкции паренхимы. Основными клиническими признаками болезни являются кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со временем начинает превалировать над всеми остальными симптомами. Заболевание, как правило, возникает в зрелом возрасте (после 40 лет).

Основными факторами, которые позволяют установить диагноз ХОБЛ, являются наличие экзогенного ингаляционного воздействия (в подавляющем большинстве случаев – курения), кашель и выделение мокроты, а на определенном этапе – появление и прогрессирование одышки. Эти симптомы требуют проведения исследования функции внешнего дыхания, при котором отмечается снижение скорости воздушного потока и соотношения объема форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), составляющего 70 % и ниже. Таким образом, заболевание, которое ранее в отечественной литературе называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой и т. п., в современной интерпретации имеет название ХОБЛ.

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендациям ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: число выкуриваемых сигарет в день умножают на 12 месяцев. Если эта величина превышает 160, курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. Людей, которые имеют индекс выше 200, специалисты относят к злостным курильщикам. Причем чем выше индекс курения, тем выше риск развития ХОБЛ. Врачам кроме подсчета индекса следует учитывать анамнез курения, который рассчитывается в единицах “пачки/лет”. Общее число пачек/лет равно числу выкуриваемых в день сигарет, разделенному на 20 (условная пачка содержит 20 сигарет), а затем умноженному на число лет курения. В том случае если этот показатель достигает значения 10 пачек/ лет, пациент считается “безусловным курильщиком”. Если он превышает 25 пачек/лет, больной может быть отнесен к “злостным курильщикам”. “Бывшим курильщиком” пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более, причем у этой категории пациентов также следует рассчитывать анамнез курения [3, 4].

Этиология и патогенез ХОБЛ

Как понятно из сказанного выше, основной причиной развития ХОБЛ является курение табака. В то же время среди факторов риска также выделяют производственные ингаляционные вредности, загрязнение воздуха атмосферы и внутри жилищ, рецидивирующую инфекцию респираторного тракта, низкий социально-экономический уровень, генетическую предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей, нарушение роста и развития легких. Но наиболее важным фактором в развитии и прогрессировании заболевания является курение.

Как уже было сказано, ХОБЛ является воспалительным заболеванием. В его развитии принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СD8+-Т-лимфоциты. Из медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ являются лейкотриен В4 и интерлейкин-8. Эти особенности кардинальным образом отличают ХОБЛ от бронхиальной астмы (БА), при которой характерными клетками воспаления являются эозинофилы и СВ4+-Т-лимфоциты, а медиаторами воспаления – лейкотриен D4, интерлейкины-4 и -5 [5]. Кроме того, характерными морфологическими последствиями воспаления при ХОБЛ являются метаплазия эпителия и развитие склеротических изменений в стенке бронха, а для БА – десквамация эпителия и утолщение базальной мембраны. При ХОБЛ, кроме того, выделяется ряд воспалительных медиаторов, обладающих системным действием (например, фактор некроза опухоли α) [5–7].

Важно подчеркнуть, что в формировании деструктивных процессов в легочной ткани важнейшую роль играет оксидативный стресс, который не только принимает участие в патогенезе болезни, но и оказывает системное действие [8]. Табачный дым является мощным источником оксидантов, содержит массу различных органических высокореактивных радикалов в одной затяжке, в числе которых гидроксильный радикал, оксид азота (NO) и пероксид водорода. Итак, курящий человек во время курения постоянно подвергается оксидативному стрессу. Образующиеся активные формы кислорода поступают в легкие с сигаретным дымом, а также образуются непосредственно в легких воспалительными клетками (макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами и тучными клетками). Оксиданты инактивируют ингибиторы протеаз; повышается активность эластазы, которая повреждает органы дыхания, разрушая эластин, белки экстрацеллюлярной мембраны и сурфактанта. Таким образом, оксиданты формируют дисбаланс в системе протеолиз–антипротеолиз. Оксидативный стресс, с одной стороны, приводит к необратимым повреждениям структур паренхимы легких и дыхательных путей, с другой – нарушает местный иммунный ответ [8–11]. Одним словом, оксидативный стресс и воспаление при ХОБЛ – процессы, тесно связанные и усиливающие друг друга.

Оксидативный стресс вызывает в легких разнообразные нарушения:

• в дыхательных путях – сокращение миоцитов, дисфункцию β-адренорецепторов, стимуляцию секреции слизи, спазм или расширение сосудов, активацию тучных клеток;
• в эпителии альвеол – увеличение проницаемости, лизис клеток;
• в легочном матриксе – уменьшение синтеза и фрагментацию эластина, а также коллагена, деполимеризацию протеогликанов;
• в системе микроциркуляции – увеличение проницаемости, секвестрацию и адгезию нейтрофилов к эндотелию;
• инактивацию антипротеаз;
• усиление воспаления – включение генов провоспалительных цитокинов путем активации фактора транскрипции NF-kB.

Итак, воспалительные изменения, которые вызываются патологическим действием ингаляционных повреждающих факторов, ведут к изменениям в стенке бронхиального дерева, нарушая мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические свойства бронхов; повреждениям в паренхиме легких, что приводит к эмфиземе, а также в легочных сосудах, которые также поражаются в процессе воспаления.

С патофизиологической точки зрения воспаление в респираторной системе приводит к обратимым (бронхоспазм, отек бронхиальной стенки, количественное и качественное нарушения бронхиального секрета, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке) и необратимым (склерозирование стенки бронхов, экспираторное спадение мелких бронхов на выдохе, эмфизема) изменениям.

В то же время степень выраженности различных изменений отличается у разных пациентов. В связи с этим выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, при котором в клинической картине на первый план выступает эмфизема и изнурительная одышка, а также бронхитический тип, характеризующийся преимущественными признаками поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями – бронхиальной обструкцией, кашлем, мокротой. Указанные фенотипы рекомендуется выносить в диагноз. Для ХОБЛ (в отличие от БА) характерно системное действие болезни [12–14]. Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям [12, 13]. Это приводит к еще большему ограничению физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск снижения плотности костной ткани и переломов в связи с пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок. Ретроспективный анализ базы данных пациентов с ХОБЛ, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и/или бронходилататоры, позволяет предположить, что риск переломов может быть в большей степени обусловлен основным заболеванием органов дыхания, чем применением ИГКС. Около 66 % пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование TORCH, страдали остеопорозом или остеопенией до включения в исследование (в соответствии с критериями ВОЗ) [15].

Безусловно ХОБЛ является фактором риска различных заболеваний сердечно-сосудистой системы [16), но самый важный фактор развития ХОБЛ – курение, является также фактором риска развития атеросклеротических повреждений сосудов и сердца. В то же время развитие дыхательной недостаточности при ХОБЛ тяжелых стадий приводит к изменению правых отделов с формированием “легочного сердца”.

Классификация ХОБЛ

Классификация ХОБЛ в основном проводится по параметрам функции легких. При этом подчеркивается, что основным симптомом, который заставляет пациента обращаться за медицинской помощью, является прогрессирующая одышка, причем течение заболевания может быть различным и по скорости развития симптомов, и по возрасту, в котором они начинают проявляться (табл. 1).

Таблица 1.Степени тяжести ХОБЛ.

Многие врачи воспринимают ХОБЛ как стабильное хроническое состояние с постоянными симптомами и незначительной вариацией проходимости дыхательных путей.

Однако клинический опыт указывает на значительные колебания выраженности симптомов ХОБЛ в течение дня, а также на изменения в течение суток следующих показателей:

• резервного объема вдоха;
• форсированного объема выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);
• форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

В последние годы проводились многофакторные анализы ответов пациентов с целью установления факторов, которые коррелируют с изменчивостью отдышки – симптома, причиняющего наибольшее неудобство больным ХОБЛ. Было отмечено, что пациенты с ХОБЛ обычно сообщают о наличии у них “хороших” и “плохих” дней, однако степень восприятия ими этой изменчивости симптомов в периоды отсутствия обострений не выяснена.

M.R. Partridge так описывает “хорошие” дни у своих пациентов [20, 21)]:

• делаю обычные дела, завариваю чашку чая и не волнуюсь;
• просыпаясь чувствую себя свежим, кашель и боль слабые, настроение позитивное и готов к активному дню;
• в “хороший” день не кашляю, хотя задыхаюсь при ходьбе по лестнице;
• всю жизнь придется пользоваться баллончиками; могу попробовать пылесосить – сажусь и работаю одной рукой;
• просыпаюсь около девяти, встаю и поднимаю шторы; хрипов нет и легко дышать;
• просыпаюсь нормально, не кашляю, “ежедневный” ингалятор использовать не нужно, а применяя его, могу задержать дыхание на требуемые 10 секунд.

“Плохие” дни пациенты описывают следующим образом:

• вялый, подавленный и хочу только сидеть в кресле;
• все делаю с усилием;
• в “плохие” дни очень устаю, лежу в постели и у меня много мокроты в горле и груди, что вызывает кашель; пью кофе, принимаю лекарства и постепенно становится лучше;
• несомненно была плохая ночь, качался и поворачивался в постели, что вызывало одышку; пришлось дважды пользоваться ингалятором и немного подождать, прежде чем смог встать; работу по дому делала дочь;
• готовлю кофе шатаясь, сажусь в шезлонг и падаю на диван, принимаю лекарства и целый день смотрю телевизор;
• перед тем как открыть шторы, присаживаюсь на край кровати, сразу – сальбутамол, и отдыхаю перед чаем;
• “плохой” день – это когда чувствую свое дыхание и немного устаю дышать;
• используя “ежедневный” ингалятор, не могу задержать дыхание на 10 секунд, приходится утром использовать сальбутамол.

Итак, состояние пациентов с ХОБЛ подвержено колебаниям в течение суток, причем полученные в последние годы данные указывают на то, что даже находящиеся в стабильном состоянии пациенты в течение дня/ недели ощущают колебания в выраженности отдышки, кашля, хрипов, продукции мокроты и стесненности в грудной клетке. В ходе клинических исследований, основанных на оценке симптомов и функции внешнего дыхания, было установлено, что наиболее трудным временем суток для пациентов являются утро и начало выполнения физической нагрузки. Причем чем тяжелее стадия течения ХОБЛ, тем более выражены симптомы, проявляющиеся очень сильной одышкой по утрам и затруднениями при обычной утренней активности: подъеме с постели, умывании и одевании.

Несмотря на важность оценки утренних симптомов, многие врачи не спрашивают пациентов о них и об их влиянии на обычную утреннюю активность. Во всех странах, где проведен опрос, только 9–22 % пациентов сообщают, что их спрашивали о том, как они справляются с обычной утренней активностью. Тем не менее многие пациенты (58 % всех пациентов с ХОБЛ и 82 % пациентов с тяжелой ХОБЛ) считают утренние симптомы проблемой для себя. Поэтому врачам следует особое внимание уделять симптоматике ХОБЛ и оценивать вариабельность этих симптомов у каждого конкретного пациента, расспрашивать его о наличии утренних симптомов, связанных с началом утренней активности. Наиболее простой и распространенной классификацией, оценивающей одышку у пациентов с ХОБЛ, является шкала MRS (Medical Research Council Scale), которая, как правило, используется во многих клинических исследованиях с участием пациентов с ХОБЛ и является простым инструментом для каждого практикующего врача для оценки одышки у пациента на амбулаторном приеме.

По шкале MRS определяют балльный показатель отдышки:

I степень: “у меня появляется отдышка только после интенсивной физической нагрузки”;

II степень: “у меня возникает отдышка во время быстрого передвижения по ровной местности или слегка в гору”;

III степень: “из-за отдышки я передвигаюсь по ровной местности медленнее своих сверстников, или мне приходится останавливаться, чтобы отдышаться при ходьбе в своем темпе по ровной местности”;

IV степень: “я останавливаюсь, чтобы отдышаться, после того как пройду примерно 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности”;

V степень: “у меня настолько сильная отдышка, что я не могу выходить из дому”.

Лечение стабильной ХОБЛ

Прекращение курения является самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности А) [1, 2]. Побуждение к отказу от курения – один из наиболее сложных компонентов программы ведения больных ХОБЛ. Среди наиболее успешных мероприятий следует выделить беседу медицинского работника, применение никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов (бупропиона и нортриптилина) [17, 18].

Обучение пациентов способствует более правильному выполнению рекомендаций врача, изменению отношения к болезни, улучшению качества жизни и прекращению курения (уровень доказательности А). Обучение пациентов необходимо, однако при ХОБЛ эта задача становится достаточно трудной. Обычно обучающая информация содержит сведения о природе заболевания, механизмах возникновения симптомов, правилах применения лекарственных средств. Кроме того, излагаются приемы уменьшения одышки в быту и при передвижениях, основные принципы реабилитационных мероприятий [19].

Лекарственная терапия

Фармакотерапия ХОБЛ должна соответствовать тяжести заболевания и фазе ХОБЛ (обострение или стабильное течение), при этом объем лечебных мероприятий последовательно увеличивается с нарастанием тяжести состояния (табл. 2). При всех стадиях рекомендуются отказ от курения, противогриппозная вакцинация и исключение других факторов риска. При легком течении болезни рекомендуют короткодействующие бронхолитики по потребности, при среднетяжелом – добавляют регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия, а также осуществляют реабилитационные мероприятия. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, при повторяющихся обострениях помимо перечисленных выше препаратов назначают ИГКС. Кроме этого при крайне тяжелом течении рассматривают вопрос о назначении кислородотерапии (О2-терапии) и проведении операции объемного уменьшения легкого. Достаточных доказательств эффективности применения других препаратов при плановом лечении ХОБЛ, в т. ч. муколитических средств, не получено. Тем не менее указывается, что длительное применение N-ацетилцистеина приводит к снижению частоты обострений [22].

Таблица 2.Лечение ХОБЛ в зависимости от стадии.

Бронхолитики занимают одно из центральных мест в фармакотерапии ХОБЛ. Все новые лекарственные средства, предложенные в последние годы, являются препаратами с бронхолитическим действием (β2-агонисты длительного действия, тиотропия бромид, селективные ингибиторы фосфодиэстеразы). Приблизительно у 40 % больных ХОБЛ применение бронхолитиков позволяет уменьшать выраженность одышки и других симптомов заболевания, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирования заболевания и не влияет на прогноз (уровень доказательности В). Таким образом, терапия больных ХОБЛ бронхолитиками является прежде всего симптоматической (уровень доказательности А) [1, 2].

На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по выбору отдельных групп бронхолитиков для регулярной терапии больных ХОБЛ в стабильном состоянии. Эксперты программы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) считают, что выбор между β2-агонистами, М-холиноблокаторами и теофиллином должен проводиться индивидуально, с учетом доступности этих лекарственных средств, индивидуальных особенностей ответа на лечение и риска побочных эффектов. В целом для лечения ХОБЛ могут использоваться бронхолитики всех фармакологических групп (уровень доказательности А).

Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ:

• при легком течении ХОБЛ – бронхолитики короткого действия по потребности;
• при умеренном и тяжелом течении ХОБЛ – постоянный прием бронхолитиков (одного или нескольких).

Холинолитики.

Препараты, расширяющие бронхи путем блокирования рецепторов блуждающего нерва (холинолитики), достаточно эффективно применяются в терапии БА. К этой группе относится ипратропия бромид (ипратропиум, Атровент), который широко используется при лечении ХОБЛ. Ипратропиум усиливает и удлиняет бронхорасширяющий эффект β2-агонистов короткого действия. Оба эти активных вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева, но воздействуют на разные мишени, в результате чего спазмолитическое действие усиливается [23]. Комбинированный препарат Беродуал (ипратропия бромид + фенотерол) эффективен даже при недостаточном эффекте от действия любого из его компонентов. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получать выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н (фенотерол), дозе фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность осложнений: побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке.

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, т. к. позволяет применять холинолитики среди пожилых больных ХОБЛ. Известно, что антихолинергические препараты (атропин, ипратропия бромид и окситропия бромид) взаимодействуют со всеми тремя типами мускариновых рецепторов. При этом если блокада М1и М3-рецепторов приводит к бронходилатации, то блокада М2-рецепторов, сопровождающаяся усилением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель, может до некоторой степени уменьшать благоприятные последствия блокады постсинаптических М3-рецепторов.

Последние годы в клинической практике широко применяется М-холинолитик длительного действия тиотропия бромид (Спирива), который является четвертичным аммониевым соединением, по химической структуре сходным с ипратропия бромидом. Оба препарата практически не абсорбируются слизистой оболочкой ротоглотки и дыхательных путей и характеризуются незначительной пероральной биодоступностью, что объясняет отсутствие или минимальную частоту и выраженность системных антихолинергических эффектов при их ингаляционном применении. Ипратропия бромид обладает уникальной кинетической селективностью с преобладающим воздействием на М1и М3-рецепторы. Препарат демонстрирует сопоставимо высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако диссоциация препарата с М1и особенно с М3-рецепторами существенно замедлена, что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции. Напротив, диссоциация тиотропия бромида с М2-рецепторами существенно более быстрая, что позволяет говорить о кинетической селективности препарата.

Под влиянием тиотропия бромида происходят бронходилатация, которая характеризуется повышением ОФВ1, снижение динамической гиперинфляции, сопровождающееся уменьшением остаточного объема и функциональной остаточной емкости легких, возрастание переносимости физических нагрузок, повышение мукоцилиарного клиренса.

К настоящему времени получено множество данных, подтверждающих эффективность тиотропия бромида в лечении ХОБЛ, доказана эффективность и высокая безопасность его использования [24, 25]. Препарат представляет собой капсулу с порошком для ингаляций, содержащих 18 мкг тиотропия бромида; его применяют один раз в сутки с помощью ингалятора ХандиХалер (HandiHaler) .

В масштабном многоцентровом плацебо-контролируемом клиническом исследовании UPLIFT [26] продемонстрировано, что у больных ХОБЛ применение 18 мкг тиотропия бромида в течение 4 лет в дополнение к другой современной терапии не снижает темпов ухудшения функции легких, измеренной по скорости снижения ОФВ1. Тем не менее при использовании тиотропия бромида наблюдаются лучшие показатели функции внешнего дыхания и качества жизни, меньший риск обострений заболевания и госпитализаций, меньший уровень общей смертности, а также респираторной и сердечной заболеваемости [24–26].

Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА).

В последние годы все больше внимания уделяется применению β2-агонистов длительного действия в терапии не только БА, но и ХОБЛ. Эксперты GOLD рекомендуют применять препараты этого класса при умеренном и тяжелом течении заболевания. Это положение подтверждено результатами многих клинических исследований и относится к уровню доказательности А. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показана способность этих препаратов влиять как на динамику симптомов, так и на качество жизни больных ХОБЛ. Следует учитывать, что частое или регулярное применение β2-агонистов короткого действия не является альтернативой применению препаратов длительного действия, т. к. пролонгированные β2-агонисты не только обладают значительной продолжительностью действия, но и высокоселективны в отношении β2-адренорецепторов. В силу своих уникальных особенностей они стали необходимым компонентом фармакотерапии как БА, так и ХОБЛ [27, 28].

Формотерол (Форадил, Оксис, Атимос), как и другие препараты, обладающие пролонгированным симпатомиметирующим действием, нашел широкое применение в терапии ХОБЛ. Показано, что формотерол обеспечивает длительную бронходилатацию, сочетая быстрое облегчение и продолжительный контроль, контролирует бронхиальную проходимость как при обратимой, так и при частично обратимой обструкции. С учетом положительного воздействия на мукоцилиарный транспорт и противоотечного действия препарат используется и у пациентов с необратимой обструкцией. При этом отмечается хорошая переносимость лечения и его эффективность (по данным анкетирования качества жизни). Следует подчеркнуть, что пациенты с ХОБЛ – это, как правило, люди среднего и пожилого возраста. В связи с этим приобретает особое значение достаточно высокая кардиоваскулярная безопасность формотерола [28]. В клинических исследованиях отмечен малый процент прекращения терапии Форадилом по причине побочных эффектов или низкой эффективности терапии. Немаловажным аспектом является также улучшение приверженности терапии.

Таким образом, формотерол улучшает контроль течения заболевания, улучшает качество жизни при ХОБЛ, уменьшает число “неблагоприятных дней”, повышает толерантность к физической нагрузке, увеличивает интервал между обострениями, способствует облегчению симптоматики заболевания, используется в комбинации с М-холинолитиками.

В нескольких исследованиях продемонстрировано некоторое превосходство тиотропия бромида над β2-агонистами длительного действия среди больных ХОБЛ [29]. В тех случаях, когда монотерапия холинолитиками не обеспечивает полного контроля заболевания, многие согласительные документы рекомендуют использовать комбинации бронхорасширяющих препаратов с разными механизмами действия. Наиболее перспективной представляется комбинация тиотропия бромида и β2-агониста длительного действия [30].

Применение ИГКС при ХОБЛ

Применение ИГКС также долгое время оставалось предметом дискуссии, т. к. многочисленные РКИ длительной терапии ГКС демонстрировали как значительное улучшение показателей спирометрии, так и полное отсутствие лечебного действия ГКС. Данные наиболее продолжительных РКИ свидетельствуют о том, что не все больные реагируют на применение ИГКС, кроме того, первоначальное улучшение состояния больного носит непродолжительный характер. В крупных клинических исследованиях установлено, что длительная монотерапия ИГКС не влияет на уровень ОФВ1 при ХОБЛ. В исследовании ISOLDE выявлено, что длительная терапия ИГКС способствует сокращению числа обострений ХОБЛ [31]. В целом результаты большинства РКИ, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и числа обострений заболевания, улучшении качества жизни больных ХОБЛ при длительном применении ИГКС. Популяционные исследования ретроспективного характера, использовавшие в качестве источника информации электронные базы данных по заболеваемости ХОБЛ в Канаде и Великобритании, показали, что ИГКС снижают риск госпитализации и улучшают выживаемость таких больных. D. Sin и соавт. [32–34] отметили улучшение выживаемости среди пожилых больных ХОБЛ тяжелого течения при применении ИГКС. С учетом возрастных различий прогностические факторы (тяжесть заболевания, относительный риск госпитализации и летального исхода в течение 90 дней) у пациентов, получавших ИГКС, были на 24 % ниже. Кроме того, в популяционных исследованиях продемонстрировано увеличение выживаемости при приеме ИГКС. Однако вплоть до настоящего времени продолжается дискуссия о правильности анализа и интерпретации результатов таких ретроспективных исследований. Опираясь на анализ этих РКИ, эксперты GOLD рекомендуют назначение ИГКС только при умеренном и тяжелом течении ХОБЛ у тех больных, которые отвечают на лечение увеличением ОФВ1 или уменьшением симптомов. Другим показанием к длительной терапии ИГКС являются частые обострения ХОБЛ (уровень доказательности В).

Комбинированная терапия(ИГКС + ДДБА)

Комбинированные препараты, содержащие в своем составе ГКС и ДДБА, первоначально были разработаны для терапии больных БА. Выявлены дополнительные преимущества, связанные в первую очередь с тем, что ИГКС препятствуют десенситизации β-адренорецепторов. В нескольких крупных РКИ комбинации ИГКС и ДДБА (Серетид в дозах 250/50 или 500/50 мкг дважды в сутки, а также Симбикорт Турбухалер 160/4,5 по 2 ингаляции 2 раза в сутки) показано, что применение этих препаратов приводит к значительно более выраженному улучшению бронхиальной проходимости по сравнению с компонентами этих препаратов, применяемыми по отдельности (уровень доказательности А). По результатам всех исследований терапия комбинированными препаратами характеризовалась наилучшим влиянием на общий физический статус и качество жизни больных ХОБЛ по сравнению с лечением ИГКС, ДДБА или плацебо [35–39]. Было установлено, что использование комбинаций ведет к небольшому, но статистически достоверному приросту легочных объемов по сравнению с монотерапией ИГКС и ДДБА.

В настоящее время представлены данные исследования, подтверждающие эффективность использования Симбикорта и тиотропия бромида у пациентов с ХОБЛ. Совместное использование пациентами длительной ингаляционной базисной терапии Симбикортом и тиотропиумом позволяет добиваться выраженного снижения обострений ХОБЛ. Наиболее тяжелые симптомы развиваются у пациентов с ХОБЛ утром – после начала физической нагрузки, поэтому важно объяснить пациенту, что препараты следует принимать сразу после пробуждения – до начала утренней физической нагрузки. Ранний утренний прием Симбикорта и тиотропиума способствует улучшению качества жизни пациентов, а главное – на 64 % снижает риск обострения ХОБЛ [40, 41].

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это заболевание, которое связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и лёгких на воздействие газов и патогенных частиц. Оно характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока и прогрессирующим течением. Для лечения пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких, все условия созданы в Юсуповской больнице:

• Комфортные палаты, оснащённые кондиционерами и увлажнителями воздуха, что позволяет в любую погоду поддерживать оптимальную температуру и влажность;

• Комплексное обследование пациентов с помощью современной диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей;

• Инновационные методы лечения новейшими препаратами, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов;

• Использование эффективных методик немедикаментозной терапии.

Тяжёлые случаи ХОБЛ обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук и врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области пульмонологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов, которые не отвечают на проводимую терапию. Рациональный подход к выбору лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур позволяет добиться устойчивой ремиссии у самых тяжёлых пациентов.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это самостоятельная нозологическая форма, которая имеет разные степени тяжести. Каждая стадия заболевания характеризуется соответствующей динамикой клинических, функциональных и морфологических характеристик со своей причиной, механизмом развития, классификацией, клинической картиной и подходами к лечению.

ХОБЛ имеет код по МКБ 10 у взрослых J44.0 – J44.9.9. Хроническая обструктивная болезнь лёгких представляет собой заболевание с чертами деструктивного процесса, в результате которого развивается поражение всей респираторной системы, включая бронхи вплоть до терминальных бронхиол, паренхиму и соединительную ткань лёгких. Важная особенность патологического процесса при ХОБЛ – малообратимый характер болезни.

Причины и механизмы развития ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких развивается под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Курения;

• Воздействия профессиональных вредностей (пыли, химических поллютантов, паров кислот и щелочей);

• Промышленных поллютантов (оксида серы, диоксида азота, чёрного дыма);

• Атмосферного и домашнего (дыма от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха;

• Наследственной предрасположенности.

Чаще всего хроническая обструктивная болезнь легких развивается у заядлых курильщиков. В результате многолетнего вдыхания табачного дыма возникает раздражение дыхательных путей и разрушение эластичных волокон в альвеолах легких. Не меньший вред приносит и пассивное курение. Кроме того, возникновение ХОБЛ может быть обусловлено длительным вдыханием пыли, химических испарений, а также загрязненным воздухом.

Ткань легких постепенно разрушается в течение многих лет, долгое время не проявляя себя никакими симптомами. Поэтому хроническая обструктивная болезнь легких обычно диагностируется у пожилых людей старше 60-65 лет. В группу риска развития ХОБЛ входят лица, имеющие в анамнезе серьезные инфекционные заболевания легких, особенно перенесшие их в детском возрасте. У пациентов в возрасте 30-40 лет, страдающих эмфиземой легких, иногда диагностируют наследственную аномалию белка альфа-1-антитрипсина.

Обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию патологического процесса. Чаще всего обострение хронической обструктивной болезни лёгких вызывают следующие инфекционные агенты: гемофильная палочка, пневмококк, грамотрицательные энтеробактерии. Ключевую роль в развитии ХОБЛ играет хроническое воспаление. Воспалительный процесс дыхательных путей имеется уже на ранних стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких.

Воспаление увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания, носит системный характер, приводит к следующим морфологическим изменениям: нарушению проходимости бронхиального дерева, отёку слизистой оболочки бронхов, избыточной секреции слизи, эмфиземе. Такие изменения в совокупности приводят к ограничению проходимости дыхательных путей. В воспалительном процессе принимают участие нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Эти клетки накапливаются в лёгких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению воздушного потока, бронхиальной проводимости и системному воспалению вне лёгких. Под воздействием высвобождающихся воспалительных медиаторов (фактора некроза опухоли, матриксной металлопротеиназы, интерлейкинов) возникают поражения других органов и систем:

• Сердечно-сосудистой;

• Мышечной;

• Кроветворной;

• Костной;

• Нервной

• Пищеварительной.

Неуклонное прогрессирование заболевания является причиной нарастания главного признака заболевания – хронической дыхательной недостаточности.

Симптомы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – медленно прогрессирующее заболевание. ХОБЛ имеет классическую клиническую картину, для которой характерно наличие следующих симптомов:

• Длительного (хронического) кашля;

• Мокроты, отделяемой в процессе кашля;

• Одышки, усиление которой вызвано физическими нагрузками.

Первый признак ХОБЛ у взрослых – хронический кашель – часто недооценивают как пациенты, так и врачи общей практики. Обычно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких, во время кашля вначале выделяется небольшое количество вязкой мокроты. В зимние месяцы, во время инфекционных обострений, происходит нарастание кашля и продукции мокроты.

Наиболее важный симптом ХОБЛ, по поводу которого пациенты чаще всего обращаются к врачам, – одышка, ограничивающая их трудовую деятельность. Вначале она появляется при относительно высоком уровне физической нагрузки, затем ограничивает ежедневную активность больного, а в дальнейшем возникает в покое. По мере прогрессирования ХОБЛ появление одышки могут провоцировать даже самые незначительные физические нагрузки. У больного затрудняется самостоятельный прием пищи или выполнение простых физических упражнений. При этом для дыхания требуется значительная затрата энергии. У больных ХОБЛ снижается масса тела, появляется физическая слабость.

В определенный момент происходит внезапное усиление симптомов ХОБЛ, в результате чего резко ухудшается физическое состояние пациента. Это явление называется обострением, которое может быть как незначительным, так и угрожающим жизни. Чем дольше человек болеет ХОБЛ, тем более тяжелыми бывают подобные эпизоды обострений.

Клиническая картина хронической болезни лёгких также зависит от фенотипа болезни и наоборот – фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. Пульмонологи в течение многих лет выделяют эмфизематозный и бронхитический фенотипы ХОБЛ. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашля, выделения мокроты). При эмфизематозном типе ведущее патологическое проявление – эмфизема. Одышка преобладает над кашлем.

В настоящее время пульмонологи также выделяют overlap-фенотип хронической обструктивной болезни лёгких (сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы). Этот фенотип может развиться у курящих больных, которые страдают бронхиальной астмой. Около 20–30% больных ХОБЛ имеют обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Пульмонологи выделяют фенотип ХОБЛ, при котором у пациентов возникают частые обострения (2 или более в год, или одно и более обострений, которые приводят к госпитализации). Из обострения пациент с этим фенотипом выходит с уменьшенными функциональными показателями лёгких, а частота обострений оказывает прямое влияние на продолжительность жизни больных. В этих случаях пульмонологи Юсуповской больницы проводят индивидуально подобранную терапию.

У больных ХОБЛ врачи выявляют многочисленные внелегочные проявления заболевания, которые обусловлены системным эффектом хронического воспаления:

• Дисфункцию периферических скелетных мышц, снижающую переносимость физических нагрузок;

• Поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклероза;

• Снижение питательного статуса;

• Остеопороз;

• Полицитемию и анемию.

На клиническую картину ХОБЛ оказывают существенное влияние нервно-психические расстройства, которые проявляются нарушением сна, снижением памяти, появлением фобий (страхов), депрессией.

Диагностика ХОБЛ

Пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексную диагностику ХОБЛ, которая включает следующие направления:

• Выявление факторов риска;
• Объективизацию симптомов обструкции;
• Мониторирование респираторной функции легких.

Диагностика хронической обструктивной болезни лёгких складывается на основе анализа ряда этапов. Вначале пульмонологи создают словесный портрет пациента на основании сведений, почерпнутых из беседы с ним. Затем проводят объективное (физическое) обследование и проводят анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований. Диагноз ХОБЛ пульмонологи Юсуповской больницы всегда подтверждают данными спирометрии. По результатам спирометрии можно определить нормальную либо нарушенную работу легких.

Обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания, – постбронходилатационные значения соотношения объёма форсированного выдоха за первую секунду манёвра к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%.

Больным ХОБЛ пульмонологи Юсуповской больницы проводят рентгенографию грудной клетки и другие исследования для исключения иных заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Ранняя диагностика ХОБЛ позволяет врачам отделения пульмонологии своевременно приступить к лечению пациента, благодаря чему предотвращается дальнейшее повреждение легких

Большие и малые критерии ХОБЛ

К большим критериям обострения ХОБЛ относят появление или усиление одышки, увеличение объёма отделяемой мокроты, усиление «гнойности» мокроты. Пульмонологи выделяют малые критерии обострения ХОБЛ: боль в горле, кашель, свистящее дыхание, симптомы простуды. Различают следующие критерии неосложнённого обострения:

• Возраст менее 65 лет;
• Объём форсированного выдоха более 50 %;
• Нечастые, реже четырёх раз в год, обострения;
• Отсутствие сопутствующих заболеваний.

Об осложнённом обострении пульмонологи говорят при наличии следующих признаков:

• Возраст более 65 лет;
• Обострения возникают чаще четырёх раз в год;
• Объём форсированного выдоха менее 50 %;
• Имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени или почек с их функциональной недостаточностью);
• Госпитализация из-за обострения ХОБЛ в течение последних 12 месяцев;
• Применение антибактериальных препаратов или системных глюкокортикостероидов в течение последних трёх месяцев.

Лечение ХОБЛ у взрослых

Пульмонологи Юсуповской больницы проводят лечение хронической обструктивной болезни лёгких исходя из позиций доказательной медицины:

• Пациентам рекомендуют отказаться от лечения или снизить его интенсивность;
• При доказанном обострении ХОБЛ проводят антибиотикотерапию;
• Для бронхолитической терапии применяют антихолинергические препараты и симпатомиметики (в том числе новые пролонгированные формы), комбинированные средства, метилксантины;
• С целью разжижжения мокроты назначают муколитики;
• Используют ингаляционные или системные глюкокортикостероиды;
• При лёгочной гипертензии и хроническом легочном сердце назначают альмитрин, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, диуретики.

Для лечения ХОБЛ врачи используют современные средства доставки ингаляционных препаратов: небулайзер, спейсер. Пульмонологи применяют следующие виды немедикаментозного лечения:

• Газовую терапию – гипоксические газовые смеси, гипоксически-гиперкапнические газовые смеси, гипероксические газовые смеси (длительную нормобарическую кислородотерапию), кислородно-гелиевые газовые смеси, аэроионотерапию;
• Чрескожную электростимуляцию диафрагмы;
• Экстракорпоральное лечение при вторичном плеторическом синдроме (эритроцитоферез).

В случае неосложнённого обострения ХОБЛ препаратом выбора для антибактериальной терапии является амоксициллин или макролиды (кларитромицин, азитромицин), альтернативными препаратами – амоксициллина клавуланат. При наличии аллергии на β-лактамные антибиотики пульмонологи назначают респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). При осложнённом обострении ХОБЛ пульмонологи отдают предпочтение с фторхинолонам. Терапия тяжёлого обострения ХОБЛ включает, кроме антибиотиков, следующие методы лечения:

• Оксигенотерапию;
• Бронхолитики;
• По показаниям, системные или ингаляционные глюкокортикостероиды;
• Неинвазивную респираторную поддержку;
• Неинвазивную и инвазивную вентиляцию лёгких.

При стабильном течении ХОБЛ пульмонологи придерживаются следующих принципов ведения пациентов:

• Применение бронходилататоров;
• Назначение глюкокортикоидов преимущественно в ингаляционной форме или в течение непродолжительного времени системных кортикостероидов;
• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от стадии ХОБЛ;
• Вакцинопрофилактика для предотвращения инфекционных обострений в весенне-осенний период;
• Длительная нормобарическая кислородотерапия при II-III ст. хронической дыхательной недостаточности (по показаниям);
• Респираторная и физическая реабилитация.

При стабильном течении ХОБЛ применяют бронхорасширяющие средства:

• Антихолинергический препарат короткого действия (ипратропиум бромид);
• Антихолинергический препарат длительного действия (тиотропиум бромид);
• β2 агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин);
• β2 агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);
• Метилксантины (аминофиллин, теофиллин, теопэк, теотард).

Антихолинергические препараты пульмонологи назначают всем пациентам, страдающим ХОБЛ. Ингаляционные глюкокортикостероиды добавляют к плановой бронхолитической терапии больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой и при повторяющихся обострениях заболевания в анамнезе.

Основные методы лечения ХОБЛ:

Препараты с дозировкой для лечения ХОБЛ

Консервативная терапия ХОБЛ предполагает применение следующих препаратов, дозировку которых определяет лечащий врач:

• Бронхолитиков – препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру стенок бронхов, за счет чего они расширяются (фенотерола, атровента, сальбутамола);
• Муколитических препаратов – для разжижения слизи и облегчения её эвакуации из бронхов (бромгексина, амброксола);
• Антибактериальных препаратов – лекарственных средств, которые назначаются при обострениях ХОБЛ (пенициллинов, цефалоспоринов);
• Ингибиторов медиаторов воспаления и рецепторов к ним – применяются для торможения активации веществ, которые принимают участие в воспалительном процессе (эреспала);
• Глюкокортикостероидов (преднизолона) – прием гормональных препаратов эффективен при обострении ХОБЛ. Препараты данной группы помогают купировать выраженную дыхательную недостаточность.

Большая часть бронхолитиков назначается в ингаляционной форме, благодаря чему лекарственное вещество попадает непосредственно в легкие. Использование ингалятора должен назначать строго лечащий врач.

Специалисты клиники реабилитации Юсуповской больницы разрабатывают специальную программу реабилитации при ХОБЛ, благодаря чему больной может управлять приступами. Реабилитологи клиники проводят консультации и обучение пациентов технике правильного дыхания при хронической обструктивной болезни легких, а также подбирают индивидуальную программу физических упражнений и правильного питания каждому пациенту, имеющему болезнь ХОБЛ. Лечение при прогрессировании хронической обструктивной болезни легких дополняется курсами оксигенотерапии (кислородотерапии), значительно улучшающих состояние больных.

Препараты для лечения пожилых людей с ХОБЛ

Особенность хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте заключается в более тяжелом, чем у молодых пациентов, течении патологии. Клинические проявления ХОБЛ у пожилых пациентов выражены более ярко. У больных этой возрастной группы часто развиваются обострения, которые длятся дольше, вследствие чего удлиняются сроки госпитализации.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей затрудняется ввиду многих причин, к которым относятся, например, нарушения в иммунной системе организма и антибиотикорезистентность, которые являются следствием возрастных изменений. Препараты для лечения ХОБЛ пожилым пациентам врачи-пульмонологи Юсуповской больницы подбирают в индивидуальном порядке, учитывая степень выраженности симптомов и ответ организма на терапию.

Лечение пневмонии при ХОБЛ

Применение ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ в сочетании с бета-2-агонистами длительного действия способствует уменьшению числа обострений и улучшению качества жизни больных. Однако в медицинской практике известны случаи возникновения пневмонии на фоне использования данных препаратов. Ввиду наличия вероятности развития воспаления лёгких, применение ингаляционных стероидов в Юсуповской больнице проводится под контролем врача-пульмонолога. Он своевременно выявляет симптомы пневмонии и назначает адекватную терапию, тем самым предотвращая серьезные осложнения заболевания.

Для того чтобы пройти адекватную терапию хронической обструктивной болезни лёгких, записывайтесь на приём к пульмонологу Юсуповской больницы онлайн или по телефону. Госпитализация пациентов с тяжёлым обострением ХОБЛ в клинику терапии проводится круглосуточно каждый день. При выраженной дыхательной недостаточности пациентов помещают в отделение реанимации и интенсивной терапии.