Технологические ошибки интраоперационного периода проявляющиеся после операции

Основные интраоперационные осложнения

К основным интраоперационным осложнениям
относят кровотечение и повреждение
органов.

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения
на операционном столе заключается в
следующем:

• Хорошее знание топографической
анатомии в зоне вмешательства.

• Достаточный доступ, позволяющий
оперировать под контролем зрения.

• Оперирование в «сухой ране» (тщательное
высушивание по ходу вмешательства,
остановка минимального кровотечения,
мешающего различать образования в
ране).

• Применение адекватных методов
гемостаза (при различимых глазом сосудах
отдавать предпочтение механическим
способам остановки кровотечения —
лигированию и прошиванию).

Повреждение органов

Для профилактики интраоперационных
повреждений органов следует соблюдать
те же принципы, что и при профилактике
кровотечения. Кроме того, необходимо
аккуратное, бережное отношение к тканям.

Важны обнаружение нанесённых на
операционном, столе повреждений и их
адекватное устранение. Наиболее опасны
повреждения, не распознанные во время
операции.

Интраоперационная профилактика
инфекционных осложнений

Профилактику инфекционных послеоперационных
осложнений в основном осуществляют на
операционном столе. Кроме строжайшего
соблюдения асептики, необходимо уделять
внимание следующим правилам.

Надёжный гемостаз

При скоплении в раневой полости даже
небольшого количества крови возрастает
частота послеоперационных осложнений,
что связано с быстрым размножением
микроорганизмов в хорошей питательной
среде.

Адекватное дренирование

Скопление любой жидкости в операционной
ране существенно повышает риск
инфекционных осложнений.

Бережное обращение с тканями

Сдавление тканей инструментами, их
чрезмерное растяжение, надрывы приводят
к образованию в ране большого количества
некротических тканей, служащих субстратом
для развития инфекции.

Смена инструментов и обработка рук
после инфицированных этапов

Эта мера служит для профилактики
контактного и имплантационного
инфицирования. Её проводят после
завершения контакта с кожей, зашивания
полостей, завершения этапов, связанных
со вскрытием просвета внутренних
органов.

Ограничение патологического очага
и эвакуация экссудата

Часть операций предусматривает контакт
с инфицированным органом, патологическим
очагом. Необходимо ограничить контакт
с ним других тканей. Для этого, например,
воспалённый червеобразный отросток
заворачивают в салфетку. Задний проход
при экстирпации прямой кишки предварительно
ушивают кисетным швом. При формировании
межкишечных анастомозов перед вскрытием
внутреннего просвета тщательно
ограничивают салфетками свободную
брюшную полость. Для удаления гнойного
экссудата или содержимого, вытекающего
из просвета внутренних органов, используют
активный вакуумный отсос.

Кроме патологических очагов, обязательно
ограничивают кожу, так как, несмотря на
многократную обработку, она может стать
источником микрофлоры.

Обработка раны во время операции антисептическими растворами

В некоторых случаях обрабатывают
антисептиками слизистую оболочку, при
наличии экссудата брюшную полость
промывают раствором нитрофурала, раны
перед зашиванием обрабатывают
повидон-йодом.

Соседние файлы в папке Общая хирургия. Петров

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Целью исследования была разработка тактики профилактики и ведения, а также анализ осложнений, связанных с заготовкой трансплантата и манипуляциями на глазу реципиента при проведении хирургического вмешательства. Для этого было необходимо разработать ряд хирургических приемов, позволяющих разложить и центрировать трансплантат, а также обеспечить его качественную адгезию к задней поверхности роговицы реципиента.

    4.2.1 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью фемтосекундного лазера

Литературные данные и проведенное методом АСМ исследование свидетельствуют о том, что современные фемтолазерные системы позволяют получить горизонтальный срез, сопоставимый по качеству с таковым, полученным при помощи механического микрокератома, либо даже превосходящий его по параметру шероховатости RMS. Однако, как и любое сложное оборудование, оно может давать сбои, которые невозможно предсказать. В проведенном исследовании в 1 случае (1,2%) было отмечено формирование некачественного горизонтального реза (рис. 102). В описанном случае использовали ФСЛ с высокой плотностью энергии. Полученную центральную перемычку большой протяженности не удалось разрушить тупым методом, и трансплантат был отбракован. Небольшое непрорезание вертикального реза является достаточно частым явлением, особенно при выкраивании трансплантата из роговицы небольшого диаметра. При этом данная ситуация легко решается с помощью ножниц и не является проблемой (рис. 103).

    4.2.2 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью механического микрокератома

В клинической практике чаще всего применяют трансплантат, заготовленный в глазном банке, поставляемый в операционную в уже выкроенном виде. В данной работе были использованы трансплантаты для ЗАПК и Э-ЗАПК, заготовленные Глазным тканевым банком головной организации ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и Глазным банком ЧФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Как было описано выше, процесс заготовки УТ трансплантата для ЗАПК, связанный с применением механического микрокератома, имеет 2 наиболее серьезные проблемы – возможность перфорации донорской роговицы и вероятность формирования слишком толстого трансплантата (>130 мкм).

    В разработанном технологическом процессе вероятность перфорации трансплантата при его заготовке для ЗАПК и Э-ЗАПК приблизилась к 0%. При этом любой трансплантат, сформированный с помощью микрокератома, который получался слишком тонким для выполнения второго реза, но при этом толще 130 мкм, был подвергнут последующей фотоабляции до необходимой толщины, что позволило в 100% случаев получить ультратонкий трансплантат. Таким образом, был достигнут результат: 110 ультратонких трансплантатов из 110 роговиц, 0% перфорации. С применением автоматического микрокератома ассоциировано характерное осложнение, такое как формирование неравномерного трансплантата, один край которого тоньше центральной части, другой толще. Такого рода ситуация не является противопоказанием к пересадке. Неравномерный трансплантат был получен в 8 (7,3%) случаях (рис. 104).

    4.2.3 Профилактика и ведение осложнений при манипуляциях на глазу реципиента

    С должной степенью точности могут быть проанализированы интраоперационные осложнения лишь в случаях, выполненных лично автором данного труда, которые составили 62% от общего объема операций, клинические результаты которых были изучены в ходе исследования.

Грозным интраоперационным осложнением, связанным с трансплантатом, является его потеря. В таком случае наиболее правильной тактикой является замена утерянного трансплантата на новый. Ни в одной из проанализированных операций такого осложнения не наблюдали. Переворот ультратонкого трансплантата лучше визуализируется, если проведено предварительное окрашивание его стромальной поверхности трепановым синим (Membrane Blue, Dorc, Нидерланды). Проще всего лоскут расправить ирригационным потоком, направляя его в сторону подвернувшейся части и многократно нажимая на педаль подачи. При неэффективности можно повысить давление до необходимого уровня (например, от 50 до 100 см водного ст.), тем самым усилив воздействие ирригационной волны.

    Подворачивание трансплантата является достаточно распространенной интраоперационной ситуацией (рис. 105А). Для разворачивания лоскута может бить применена техника поглаживания по передней поверхности роговицы реципиента, увлажненной BSS, по направлению от центра к периферии (рис.105Б), что в большинстве случаев приводит к успеху (рис.105В).

    Лоскут не всегда правильно центрируется после трансплантации. При этом техника поглаживания от периферии к центру не во всех случаях позволяет добиться правильного положения трансплантата. В такой ситуации целесообразно применение инструмента, созданного из загнутой иглы калибра 23Ga и присоединенного к ней шприца на 5-10 мл, наполненного воздухом. Игла позволяет центрировать трансплантат, контактируя с его эндотелием в периферической зоне на минимальной площади. Ирригация воздуха при этом поддерживает стабильное состояние ПК глаза реципиента (рис. 106 А, Б, В).

Синдром мягкой радужки, или «floppy iris syndrome», является тяжелым сопутствующим фактором, осложняющим факоэмульсификацию. Помимо сложности достижения адекватного мидриаза, такие изменения радужки могут привести к ее ущемлению в парацентезах или выпадению в основной разрез, и как следствие, ее травматизации (рис. 107 А). В данном исследовании такое состояние интраоперационно было идентифицировано в 44% случаев (35 глаз). Кольцо Малюгина является эффективным методом расширения зрачка и профилактики как осложнений, сопровождающих факоэмульсификацию, так и травматизации радужки. Это устройство было применено в 15 случаях (19%).

    Подвывих хрусталика 1-й степени интраоперационно наблюдали в 59% случаев (48 глаз). Для стабилизации капсульного мешка имплантировали ВКК диаметром 12 или 13 мм (рис. 43). Разрыв задней капсулы хрусталика не произошел ни в одном случае (0%). Во всех случаях была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ в капсульный мешок. Травма зрачкового края радужки может являться как осложнением ФЭ, так и состоянием, связанным с необходимостью проведения замены зрачковой ИОЛ. Второй вариант описан в разделе 5.6. При ятрогенной травме зрачкового края радужки возможно выполнение его пластики полипропиленом 10/0 (рис 107 А, Б, В.). Такое осложнение наблюдали в 2-х случаях (1,2%).

    Отрыв корня радужки чаще всего происходит при манипуляциях по эксплантации зрачковой ИОЛ и, как правило, сопровождается кровотечением в ПК глаза. Отрыв радужки небольшой протяженности (в пределах 2-х часов) можно оставить без реконструкции, и он может выполнять роль колобомы. При отрывах большей протяженности возможна пластика травмированной зоны полипропиленом 10/0, в том числе и с подшиванием корня радужки к склере. Отрыв корня радужки наблюдали в 5 случаях (2,9%). Кровотечение в ПК может являться следствием описанных выше ятрогенных повреждений радужки, а также может быть связано с шовной фиксацией ИОЛ, формированием колобомы или перепадом давления в ПК глаза. В таком случае целесообразно ввести дополнительный объем гемостатических препаратов типа Дицинона или Аминокапроновой кислоты внутривенно и выполнить тампонаду ПК вискоэластиком или воздухом на 5-10 мин. для наступления гемостаза. Кровотечение в ПК наблюдали у 18 пациентов (10,4%). Во всех случаях, после проведения гемоститических мероприятий, операция была завершена по намеченному плану.

Наиболее опасным геморрагическим осложнением является нтраоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза (ОСО). Данное осложнение характерно для операций по типу «открытого неба», таких как СКП. В описываемом исследовании интраоперационную ОСО не наблюдали ни в одном случае (0%). Дислокация ИОЛ в заднюю камеру глаза является одним из самых неприятных интраоперационных осложнений. Она требует проведения витрэктомии от передней до субтотальной, центрации и шовной фиксации ИОЛ (рис. 108 А, Б, В). Описанное осложнение наблюдали в одном случае (0,6%).

    Результатом тупых и острых травм, особенно на глазах с ранее выполненной РКТ, нередко является отрыв либо выпадение радужки, которые приводят к ее частичной или полной потере. Как первичная травма, так и выполненные по указанному поводу хирургические вмешательства, снижают количество ЭК и впоследствии приводят к необходимости трансплантации донорского эндотелия.

    Имплантация искусственной ИХД является радикальным методом хирургического лечения при обширных травмах глаза. Такого рода протезирование порой является единственным перспективным методом лечения и может давать прекрасные результаты, однако не во всех случаях может полностью решить проблему неполноценности разделения глаза на переднюю и заднюю камеры и связанные с этим технические сложности при трансплантации эндотелия (рис. 109). Наиболее опасным интраоперационным осложнением, в таком случае, является дислокация трансплантата в заднюю камеру глаза, что может привести к отслойке сетчатки, эндофтальмиту и другим грозным состояниям. Для профилактики такого рода осложнений разработан следующий подход.

Технически, наиболее сложным моментом ЗПК является сам этап трансплантации и раскладывания лоскута. В таком случае особое внимание следует уделить качественной фиксации трансплантата пинцетом и применению активной ирригации для его развертывания. При успехе этих манипуляций воздушную тампонаду ПК возможно осуществить, не отпуская пинцет, что позволит предотвратить дислокацию на данном этапе (рис. 110). При наличии дефектов ИХД обеспечение тампонады ПК воздухом на операционном столе не гарантирует ее при изменении положения головы пациента в раннем послеоперационном периоде. В этом случае целесообразно применение шовной фиксации, которую осуществляют следующим образом. Иглу проводят ab-externa через лимбальную зону роговицы реципиента, а выводят через трансплантат и строму реципиента в зоне диаметра 4-5 мм (нейлон 10/0, Mani, Япония, рис. 111 А, Б). Далее завязывают стандартный хирургический двойной узел и проворачивают его внутрь через роговицу реципиента (рис. 112).

    Операцию завершают тампонадой ПК воздухом или газовоздушной смесью (рис. 113). Рефрактерная глаукома является тяжелым осложнением аниридии. Имплантация дренирующего устройства типа клапана Ахмеда по сути является единственным способом компенсации ВГД в таких случаях. Однако наличие силиконовой трубки в ПК глаза не только отрицательно отражается на плотности эндотелия, но и является техническим препятствием при его трансплантации (рис. 114А). В такой ситуации возможно использование ирригационной канюли в качестве активного инструмента для прижатия трубки к ИХД. Одновременно, пользуясь педалью подачи, следует с помощью потока жидкости расправить трансплантат (рис. 114 Б, В). В конце операции ПК заполняли воздухом или газово-воздушной смесью (рис. 115). При травмах глаза, в том числе и ятрогенных, радужка бывает сильно повреждена, но при этом сохранна как ткань. В таких случаях может быть выполнена иридопластика с формированием зрачка и произведено подшивание заднекамерной 3-х частной ИОЛ (Alcon, США, рис. 116).

    Несмотря на все приложенные усилия, в таких случаях сложно дать 100% гарантию изоляции передней камеры от задней для проникновения воздуха или газа, которым будет осуществлена тампонада ПК после трансплантации. Подшивание трансплантата в 2-х точках, в таком случае, обеспечивает надежную фиксацию и центрацию, вне зависимости от степени миграции воздуха в заднюю камеру в раннем послеоперационном периоде (рис. 117).

Таким образом, разработанная тактика ведения интраоперационных осложнений в большинстве случаев позволяет их предотвратить, в случае же наступления она дает возможность в максимальной степени нивелировать негативные последствия. Описанные хирургические приемы, в том числе техника шовной фиксации трансплантата, во всех случаях позволили завершить операцию центрацией расправленной донорской лентикулы и ее полной адгезией к задней поверхности роговицы реципиента.

Операции из минидоступа при хирургическом лечении заболеваний аортобедренного сегмента используются с 90-х годов XX века как альтернатива открытым реконструктивным операциям с применением тотальной «мечевидно-лонной» лапаротомии [2, 4].

Преимущества миниинвазивных методик заключаются в их медицинской и экономической эффективности. Первое подразумевает снижение количества осложнений и летальности, улучшение косметического эффекта и повышение комфортности лечения для больного, второе — уменьшение затрат, обусловленное прежде всего сокращением сроков госпитализации и длительности пребывания в палате интенсивной терапии, а также потребности в медикаментах и др. В настоящее время эти преимущества минилапаротомии в хирургии инфраренальной аорты можно считать доказанными [1, 3, 5].

Однако при оценке любой миниинвазивной методики необходимо принимать во внимание еще и следующие факторы:

1) методика не должна изменять стандартной технологии проведения операции, ее патогенетической сущности;

2) миниинвазивная модификация операции должна быть воспроизводима в абсолютном большинстве наблюдений. При необходимости конверсия доступа должна быть легко и безопасно выполнимой;

3) методика должна быть безопасной. Частота интраоперационных осложнений не должна увеличиваться, а при их возникновении они должны эффективно устраняться.

Целью настоящей работы явился анализ интраоперационных проблем и осложнений, частоты и причин конверсии доступа при реконструктивных операциях по поводу заболеваний аортобедренного сегмента с применением минилапаротомии.

Проанализированы непосредственные результаты 269 реконструкций инфраренальной аорты с применением трансперитонеального минидоступа. Все операции были выполнены в период с 2002 по 2008 г. в отделении сосудистой хирургии республиканской клинической больницы Минздрава республики Татарстан.

Возраст больных варьировал от 29 до 83 лет (в среднем 58,3±0,57 года). 238 больным операции произведены по поводу синдрома Лериша, 30 — по поводу аневризмы инфраренальной аорты (в 17 наблюдениях — в сочетании с окклюзирующим процессом), у 1 больного имелась посттравматическая окклюзия общей подвздошной артерии. Было произведено 229 бифуркационных реконструкций, 35 унилатеральных, в 5 наблюдениях выполнено линейное протезирование инфраренальной аорты.

Длина лапаротомии варьировала от 5 до 10 см. При выполнении реконструкции использовали базовый набор «Мини-ассистент», выпускаемый серийно фирмой ЛИГА-7 (Екатеринбург), в конструкцию которого по мере отработки методики были внесены изменения.

Для сравнительного анализа частоты интраоперационных проблем и осложнений проанализированы также протоколы 162 операций, выполненных по поводу заболеваний аортобедренного сегмента (145 — окклюзирующие заболевания, 9 — аневризма инфраренальной аорты, 8 — аневризма+окклюзия) в период с 2000 по 2002 г. с применением стандартной лапаротомии.

Опыт операций с применением срединной минилапаротомии показал выполнимость манипуляции в абсолютном большинстве наблюдений. В случае технических затруднений доступ может быть легко расширен путем дополнительного рассечения брюшной стенки по белой линии живота. К этой мере мы были вынуждены прибегнуть в 19 наблюдениях. Ни у одного больного длина лапаротомии не превысила 15-20 см, т.е. не достигла протяженности мечевидно-лонной.

Поскольку в начале анализируемого периода происходило освоение методики, совершенствование оперативной техники и инструментальной базы, определение противопоказаний к реконструкции аорты из минидоступа, представлялось целесообразным проанализировать причины конверсий доступа раздельно в двух временных периодах — 2002-2004 гг. (период освоения методики) и 2005-2008 гг. В I периоде было оперировано 115 больных, во II периоде — 154 больных.

Исходы операций в I периоде

Эксплорацию бедренных артерий в паховой области выполняли по обычной методике. Особое внимание уделяли тщательной препаровке тканей под паховой связкой для подготовки забрюшинного туннеля. Отходящие от наружной подвздошной артерии в lacuna vasorum эпигастральные и огибающие подвздошную кость артерии, как и эпигастральные вены, проходящие в поперечном направлении относительно артерии, могут быть легко повреждены при проведении бранши протеза. В некоторых наблюдениях мы превентивно лигировали эти сосуды.

Срединная лапаротомия — разрез брюшной стенки выше и на уровне пупка длиной 5-10 см. Протяженность лапаротомии определялась антропометрическими параметрами больного и индивидуальными предпочтениями оперирующего хирурга. Основной целью этого этапа операции является доступ в левый брыжеечный синус, через который в дальнейшем производится эксплорация аорты. В противном случае существует риск доступа к аорте через брыжейку тонкой кишки. На этом этапе мы столкнулись со сложностями в 8 наблюдениях.

Избыточная масса 3 больных (индекс массы тела 35,1; 34,7; 34,3) затрудняла манипуляции в ране из-за увеличения ее глубины. Во всех этих наблюдениях мы были вынуждены увеличить длину разреза передней брюшной стенки.

В 4 наблюдениях мы столкнулись с выраженным спаечным процессом, затрудняющим ориентацию в брюшной полости. У 2 больных доступ был расширен.

В одном наблюдении после лапаротомии была выявлена резко отечная и утолщенная брыжейка тонкой кишки. Для выяснения причины этого состояния лапаротомия была расширена и выполнена полная ревизия брюшной полости. Патологических изменений не обнаружено. Гистологическое исследование лимфатических узлов брыжейки выявило лишь отек стромы. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. При наблюдении в течение 12 мес также не выявлено клинически значимых заболеваний.

Таким образом, на этапе лапаротомии конверсия доступа понадобилась в 6 наблюдениях. В 2 наблюдениях сложности были преодолены без конверсии.

Эксплорация брюшной аорты. Целью этого этапа является выделение брюшной аорты и обеспечение надежного проксимального и дистального клампинга. Опыт показывает, что из минидоступа может быть выделен весь подлежащий реконструкции сегмент инфраренальной аорты — от бифуркации до левой почечной вены.

Большие размеры аневризмы аорты с распространением ее на подвздошные артерии затрудняли визуализацию проксимальной шейки и надежный дистальный клампинг. Это явилось причиной конверсии доступа в 2 наблюдениях.

У 2 больных выделение аорты затруднял выраженный рубцовый перипроцесс, в 1 наблюдении доступ был расширен.

Повреждение нижней полой вены в наших наблюдениях не встречалось, но у 2 больных были повреждены поясничные сосуды (в 1 — артерия, в 1 — вена). В одном наблюдении лигирование артерии было выполнено без расширения доступа, в другом гемостаз был достигнут после конверсии.

Формирование проксимального анастомоза и пуск кровотока. Выраженное кровотечение через швы анастомоза возникло у одного больного с кальцинозом аорты после декальцинации. Гемостаз был достигнут после повторного пережатия аорты и наложения дополнительных швов на прокладках. Доступ у этого больного был расширен.

Формирование забрюшинного туннеля и проведение протеза в бедренную рану. В условиях минилапаротомии эта манипуляция затруднена в связи с тем, что часто невозможно ввести руку в операционную рану для формирования забрюшинного канала со стороны брюшной полости. Поэтому формирование канала вслепую, только с помощью туннелизатора может вызвать такие осложнения, как разрыв заднего листка брюшины в малом тазу и повреждение артерий и вен в области формируемого туннеля.

Повреждение вен в lacuna vasorum произошло у 2 больных. В одном наблюдении гемостаз был достигнут со стороны паховой раны (лигирование ветви наружной подвздошной вены), в другом потребовалось расширение лапаротомии вниз для наложения пристеночного шва наружной подвздошной вены.

Разрыв брюшины в малом тазу произошел в 2 наблюдениях. Частичное интраабдоминальное расположение протеза было выявлено только на заключительном этапе операции после пуска кровотока. Для перитонизации шунта потребовалась конверсия доступа вниз у обоих больных.

На основании этих данных были выделены две основные группы проблем, возникающих в процессе реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа: 1) анатомические; 2) технические (ятрогенные, собственно осложнения).

К первой группе относятся проблемы, связанные с антропометрическими параметрами (избыточная масса), анамнестическими данными (спаечный процесс после перенесенных вмешательств, сопутствующие заболевания, затрудняющие ориентацию в топографоанатомических отношениях), с характеристикой самого патологического процесса (большой размер аневризмы, кальциноз, перипроцесс). Ко второй группе относятся состояния, связанные с повреждениями анатомических структур в процессе операции, т.е. интраоперационные осложнения (кровотечение, разрыв заднего листка брюшины и др.).

Таким образом, в I периоде (периоде освоения методики) интраоперационные проблемы возникли в 19 наблюдениях (16,5% на 115 операций), из них осложнения в 7 (6,1%). В 14 наблюдениях сделана конверсия доступа, ее частота составила 12,2% (14 операций), из них частота конверсий доступа вследствие развития осложнений — 4,3% (5).

На основании анализа данных I периода нами был принят ряд тактических и технологических решений. Относительным противопоказанием к минилапаротомии считали избыточную массу. У мужчин показания к минилапаротомии были ограничены индексом массы тела более 35. У женщин данный фактор мы не всегда расцениваем как противопоказание, так как более рыхлое строение подкожной жировой клетчатки и апоневроза часто допускает создание адекватного минидоступа. При ожидаемом спаечном процессе (обширные травматичные операции в анамнезе) вопрос решался в пользу забрюшинного доступа (в том числе миниинвазивного).

Большой размер аневризмы (более 8 см в диаметре и 15 см в длину) и ее распространение на подвздошные артерии затрудняют манипуляции в ране и надежный дистальный клампинг, особенно при необходимости формирования дистальных анастомозов на уровне подвздошных артерий.

Были внесены изменения в инструментальную базу:

1) туннелизатор снабжен атравматической оливой (рис. 1),

2) изменена конфигурация лопаток ранорасширителя — применены расширяющие площадки-насадки, что улучшает удержание петель кишечника и брыжейки, особенно при ожирении (рис. 2, а, б, в);

3) применены удлиненные, «трехшарнирные» инструменты (рис. 2, г), облегчающие дистанционные манипуляции в глубине раны, что снижает нагрузку на пальцы и кисть хирурга;

4) для превентивного клипирования поясничных артерий и сосудов в области lacuna vasorum использован облегченный клипатор из комплекта для эндоскопической диссекции перфорантных вен.

Проведена также коррекция оперативной техники:

1) аорту стремились выделять максимально высоко вплоть до левой почечной вены, при этом предпочтение отдавали кросс-клампингу. Это позволяло пережимать аорту и формировать проксимальный анастомоз в зоне наименьших изменений аорты при надежном контроле проксимального гемостаза;

2) иногда выполняли превентивное клипирование поясничных артерий, особенно при операциях по поводу аневризм с целью снижения риска их повреждения и кровотечения из аневризматического мешка;

3) формирование забрюшинных каналов для протеза выполняли до этапа формирования проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза объем раны значительно уменьшался, что затрудняло создание туннеля со стороны брюшной полости.

Исходы операций во II периоде

Во II анализируемом периоде (2005-2008) операции производили с учетом приведенных выше принципов. Всего было предпринято 154 попытки выполнения реконструкции аортобедренного сегмента с конверсией доступа в 5 (3,2%) наблюдениях, т.е. выполнено 149 аортобедренных реконструкций через минилапаротомию.

Избыточная масса стала причиной конверсии у одного больного, как и большие размеры аневризмы. Спаечный процесс наблюдался у 3 больных (1 конверсия), рубцовый процесс вокруг аорты — у 2 (конверсий доступа не было). В одном наблюдении мы столкнулись с анатомической аномалией — низким горизонтальным расположением корня брыжейки, изменяющим анатомию брыжеечных синусов. Конверсии доступа не потребовалось.

Кровотечение вследствие повреждения поясничных сосудов встретилось в двух наблюдениях, из швов проксимального анастомоза — в одном. Во всех наблюдениях гемостаз был достигнут через минидоступ.

В одном наблюдении возникли сложности с пережатием аорты из-за выраженного кальциноза. Надежный клампинг был достигнут после наложения второго зажима. Это потребовало расширения лапаротомии.

На этапе формирования забрюшинного канала для протеза ветви подвздошной вены были повреждены в 2 наблюдениях, для их устранения конверсия доступа не понадобилась. Повреждение заднего листка брюшины возникло в одном наблюдении, что потребовало расширения доступа вниз для перитонизации протеза.

Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования инструментальной базы происходило улучшение результатов лечения. Определение противопоказаний к реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа, совершенствование инструментальной базы и оперативной техники способствовали снижению частоты возникновения интраоперационных проблем во II периоде с 16,5 до 9,7% (p=0,204). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1 до 3,8% (p=0,616). Если в I периоде возникновение интраоперационного осложнения в 71,4% наблюдений (5 из 7) обусловило необходимость конверсии доступа, то во II периоде только в 33,3% наблюдений (2 из 6) мы не смогли справиться с осложнением без расширения доступа (p=0,714). Опыт показал, что интраоперационные осложнения при минилапаротомии устраняются так же, как и при стандартном доступе. В целом частота конверсий доступа достоверно снизилась с 12,2 до 3,2% (p=0,017), а частота конверсий вследствие осложнений — с 4,3 до 1,3% (p=0,216) (рис. 3).

Необходимым условием для выполнения мининвазивного вмешательства является его достаточная безопасность по сравнению с традиционной методикой. Анализ протоколов 162 операций, произведенных через стандартную лапаротомию, показал, что частота возникновения интраоперационных проблем и осложнений при минилапаротомии была не выше, чем при стандартной (см. таблицу).

Интраоперационные проблемы при стандартной лапаротомии возникли в 9,4% наблюдений, при минилапаротомии — в 12,6% (p=0,505), осложнения — соответственно в 5,6 и 4,8% наблюдений (p=0,930).

Таким образом, реконструкция инфраренальной аорты из минилапаротомного доступа выполнима у большинства больных, хотя и имеет ряд относительных противопоказаний, связанных прежде всего с анатомическими, антропометрическими и анамнестическими факторами (избыточная масса больного, большие размеры аневризмы, распространение аневризмы на подвздошные артерии, наличие спаечного процесса). Частота конверсии доступа, по нашим данным, составила 7,1%, по мере накопления опыта она снизилась до 3,2% (р=0,017). При этом общепринятая технология проведения реконструкции не нарушалась. Немаловажно, что в случае необходимости конверсия осуществляется довольно легко — путем дополнительного рассечения тканей брюшной стенки по белой линии живота.

Частота интраоперационных осложнений при использовании минидоступа не увеличивается по сравнению с реконструкцией, производимой через стандартный доступ (соответственно 4,8 и 5,6%; р=0,930). При возникновении осложнений в большинстве наблюдений они могут быть устранены из минидоступа.

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства — больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

инвалидности;

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

геморроидальных узлов).

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

кишечника).

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза — SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса < 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q – в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ – фракции КФК.

Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. , контролируемая медикаментозно, не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с тяжёлой артериальной гипертонией (АД ³ 180/110 мм рт. ст. ) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений — инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Прием гипотензивных средств, особенно b-адреноблокаторов, следует продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если их прием может быть возобновлен вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде — седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжелой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем, что во время операции и сразу после нее происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в первые 24-48 часов после операции диуретики применять опасно.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др. ) требует применения сердечных гликозидов, которые полезно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Такая тактика оправдана наличием у них скрытой сердечной недостаточности. Если время позволяет, необходимо прибегнуть к схеме быстрой дигитализации: 0, 007 мг/кг дигоксина в 15—20 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно дважды с перерывом в 30 мин с последующим введением по 0, 5 мг каждые 6 ч в первые сутки; затем переходят на поддерживающую терапию — 0, 25 — 0, 5 мг в день. При выраженной сердечной недостаточности весьма полезно одновременное назначение лазикса и препаратов калия.

Больные с нарушениями ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Перед операцией они продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах; последний прием – утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия, и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию. Мерцательная аритмия с дефицитом пульса является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4—5 мл 2% раствора лидокаина. Пароксизмальная тахикардия поддается терапии внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) — 1 мл 0, 1 % раствора. При необходимости введение препаратов повторяют до достижения эффекта. У больных с сердечной недостаточностью декомпенсацию вызывает избыточное введение жидкости, поэтому в подобной ситуации средствами выбора служат диуретики.

Острая хирургическая патология может вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы даже у прежде здоровых лиц. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных гиповолемию и уменьшение сердечного выброса. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение ОЦК и СВ, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Врачебная тактика в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать АД, то прибегают к внутривенной инфузии симпатомиметиков. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только в результате оперативного вмешательства остановлено кровотечение, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированных, главным образом ацидотических сдвигов применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих условиях их эффект не проявляется или резко ослаблен.

Легочные осложнения

Справится ли дыхательная система больного с нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и, особенно, в послеоперационном периоде? Что следует предпринять, чтобы помочь больному перенести операцию? Такова краткая формулировка задач, стоящих перед анестезиологом.

Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 часов. Наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией следует активно лечить бронходилататорами, чтобы максимально улучшить функцию легких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 недели до плановой операции. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости ее дополняют антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до-, во время- и после операции. Перед операцией необходима адекватная премедикация — бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-рецепторов в случае активации Н1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра.

Пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждающимся в экстренном хирургическом вмешательстве, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить b — адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования b – адреностимуляторов, следует прекратить их введение и назначить лечебные дозы кортикостероидов (более 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии – в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводят в дозе 5-7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, с последующей постоянной инфузией препарата со скоростью 0, 6 – 1, 0 мг/кг в час (2, 5 мл – 2, 4% раствора) до улучшения состояния. Затем в течение ещё 6-8 часов необходимо провести поддерживающую терапию в той же дозе (максимальная суточная доза — 2 г. ).

В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких необходимо часто контролировать насыщение гемоглобина кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводит к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, применяемых при ателектазах, входит физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель).

Не следует считать, что внимания требуют только сопутствующие заболевания органов дыхания. Нередко на первый план выступают дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это в особенности относится к больным с разлитым перитонитом, непроходимостью кишечника и панкреонекрозом. Причина дыхательной недостаточности у такого рода больных носит комплексный характер. Раздутый кишечник, приподнимая диафрагму, значительно ограничивает объем дыхательных движений. Этому же способствует болевой синдром. Серьезное, если не первостепенное значение, имеют расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проявляющиеся в виде выраженного метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем увеличения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, сопровождаясь в последующем быстрым истощением компенсаторной реакции, возможности которой ограничены также уже упомянутыми механическими причинами. Наконец, в запущенных случаях уже на этом этапе может проявиться начальная стадия шокового легкого. В подобной ситуации у больного будет более или менее выраженная картина дыхательной недостаточности, проявляющаяся в виде цианоза и частого поверхностного дыхания. При исследовании газов крови обнаруживают главным образом существенное уменьшение оксигенации, хотя у некоторых больных можно найти и гиперкапнию.

Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение обезболивающих средств и кислородная терапия. Однако, эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операции, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Почечная недостаточность и нарушения мочеиспускания

Диурез необходимо контролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это легче выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому больным, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие в течение 8 часов после операции. Следует также обращать внимание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление перечисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой почечной недостаточности, инфекционных осложнений.

Острая задержка мочеиспускания обычно осложняет течение послеоперационного периода у мужчин старших возрастных групп. К группе риска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:

• с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры

и больных ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;

• после операции в анальной области;
• после операции пахового грыжесечения.

Предрасполагающими факторами послеоперационной задержки мочи служат:

• пожилой и старческий возраст;
• спинальная анестезия;
• сильная боль;
• растяжение мочевого пузыря.

При острой задержке мочи функция почек не нарушена и моча образуется в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пузыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и дискомфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспусканию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мочевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить переполнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов живота. Более надежным способом диагностики задержки мочи служат УЗИ или катетеризация мочевого пузыря.

Лечение острой задержки мочи консервативное – адекватное обезболивание, прозерин внутримышечно, при отсутствии эффекта – катетеризация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациентов, получающих значительные объемы инфузии, предотвращает растяжение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпицистостомы.

При сниженном мочевыделении необходимо:

• проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
• определить уровень АД;
• определить уровень ЦВД;
• определить уровни креатинина и калия в крови;
• стимулировать диурез введением мочегонных препаратов.

Мочевыделение ниже 30 мл/час в послеоперационном периоде обычно связано с гиповолемией и снижением АД, в редких случаях — с почечной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их повреждением во время операции. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к увеличению диуреза, это свидетельствует об истинной почечной недостаточности. На это указывают и высокие уровни креатинина и калия в крови.

Острая почечная недостаточность после операции обычно развивается на фоне исходных органических изменений паренхимы почек, которые наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным диабетом. Кроме того, причинами этого осложнения служат нефротоксические препараты, значительная кровопотеря, сепсис и синдром длительного раздавливания. К мерам профилактики этого осложнения относят контроль гемодинамики, ЦВД, диуреза, предупреждение гипотензии и адекватное возмещение кровопотери.

Единственным средством, доказавшим свою эффективность в предупреждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных потерь, а также поддержание сердечного выброса (сердечный индекс – 4, 5 л/мин/м2) и среднего АД выше 80 мм рт. ст. Ценность других мер, таких, как использование осмодиуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) без адекватного восполнения ОЦК весьма сомнительна. Маннитол рекомендуют пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдрома, а также пациентам с рабдомиолизом. В некоторых случаях олигурической острой почечной недостаточности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, определенного эффекта можно достичь внутривенным введением фуросемида.

Инфузионную терапию при наличии почечной недостаточности следует проводить с большой осторожностью, поскольку можно быстро вызвать перегрузку организма жидкостью и отек легких. При почечной недостаточности необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны. В этой ситуации водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие следует поддерживать диуретиками или гемодиализом.

Следствием почечной патологии могут служить электролитные расстройства. Для почечной недостаточности типична гиперкалиемия, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию путем введения:

• 10 – 20 мл 10 % раствора хлорида кальция;
• 50 мл 50% раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей

инфузией 20% раствора глюкозы с инсулином;

• бикарбоната натрия для частичной коррекции метаболического

ацидоза;

• проведения гемодиализа или гемофильтрации (гемодиализ более

эффективен для быстрого понижения сывороточной концентрации

калия).

У пациентов, длительно получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. Эти пациенты требуют предоперационной оценки уровня сывороточной концентрации калия и его возмещения.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. Многие препараты конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. Активный метаболит морфина – морфин-6-глюкукронид – накапливается при почечной недостаточности и может обусловливать увеличение длительности клинических эффектов после применения морфина.

Печеночная недостаточность

Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. В периоперационном периоде необходимо поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Во время операции необходимо быстрое и адекватное возмещение кровопотери и поддержание общего баланса жидкости.

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, системы гемостаза, водного и электролитного обмена. В их лечении необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. Функцию печеночной клетки поддерживают инфузия растворов глюкозы, витамины, гепатопротекторы и очищение кишечника. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы.

При подготовке к оперативному вмешательству больных с серьёзными нарушениями печёночной функции предпочтительна лишь лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Подготовка кишечника к операции

Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий присутствующих в ободочной кишке и дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможными только после разработки методов снижения содержания бактерий и их активности. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий.

Механическая подготовка

Механические способы подготовка кишечника к операции довольно разнообразны:

• Диета:

— бесшлаковая,

— полностью жидкая.

• Слабительные:

— сернокислая магнезия, 50% раствор

— сбалансированные растворы —

— Фортранс, Колайт, Голитель

• Очистительная клизма

Современным, более эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Прием внутрь 3-4 литров специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного препарата накануне операции, приводит к полному очищению кишечника.

Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки.

Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, — теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух — трех дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели все чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях.

Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях как перфорация, гангрена или травма кишки механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков.

Селективная деконтаминация кишечника

Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Прием антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 году, — наиболее общий режим, который продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина через рот в 13, 14 и 22 часа накануне операции, если операция назначена на 8 часов следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эритромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 часов. Более трех доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью.

Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин, цефотетан отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики — возможность ее использования в экстренных ситуациях и точный расчет времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики существенно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Полная схема подготовки кишечника к операциях на ободочной и прямой кишке:

За 2 дня до операции:

— Бесшлаковая или жидкая диета

— Магнезии сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день –

10. 00, 14. 00 и 18. 00 ч,

— Очистительная клизма вечером.

Накануне операции:

— Разрешен завтрак – жидкая диета,

— Магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день — 10. 00

и 14. 00 ч или Фортранс 3- 4 литра внутрь в течение 2 ч начиная с

10. 00

— Неомицин и эритромицин внутрь по 1 грамму 3 раза в день —

13. 00, 14. 00 и 22. 00 ч,

— После полуночи пациенту запрещается пить.

В день операции:

— Опорожнение прямой кишки в 7. 00,

— Цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза,

— Метронидазол 100 мл 0, 5% раствора внутривенно за 1 ч до

кожного разреза.

Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой.

Парез кишечника

Основная функция кишки – всасывание питательных веществ – нарушается в тяжелых случаях пареза до полного отсутствия. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но усугубляет перерастяжение кишечной стенки и ее гипоксию. Ишемия пищеварительного тракта ведет к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнетения моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсических продуктов.

Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение нареза кишечника, который играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности швов анастомоза у больных после операции.

Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника:

• нормализация водно-электролитного баланса;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• устранение боли;
• парентеральное питание;
• медикаментозная стимуляция моторики кишечника

Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предполагает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая — применение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеоперационным парезом кишечника является длительная послеоперационная эпидуральная анестезия. Ее применение способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечники даже после обширных абдоминальных операций. Это можно объяснить как повышением спланхнического кровотока на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральным введением местных анестетиков, так и снижением активности симпатической нервной системы, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности ЖКТ.

При сохранении пареза более 48 часов необходимо исключать наличие таких осложнений, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая кишечная непроходимость.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Особенно высок риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты у женщин и лиц, страдающих укачиванием в транспорте («морская болезнь»).

Негативная психо-эмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею, у больных с угнетённым сознанием или не восстановившимся кашлевым рефлексом, до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики, вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой.

Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства. Премедикация – важное дополнение к местной и региональной анестезии и наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболивающий эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема желудка, уменьшает саливацию и слизеобразование в воздушных путях, снижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, мидазолам), антихолинергические (атропин), наркотические (фентанил, морфин) и противорвотные препараты, антациды и антагонисты гистамина.

Добавление холинолитиков, таких как, атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате.

Препараты 5-HT3 антагонистов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно применяют с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используются ондансетрон (зофран) и трописетрон (навобан).

Продолжительность действия трописетрона составляет 24 часа. Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии.

Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на 5-HT3 рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

Эфедрин, симпатомиметик с непрямым действием, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии.

Регургитация

Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургических больных, является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Регургитация обычно развивается при переполнении желудка жидким содержимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном состоянии. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе и интубации трахеи у больных с перитонитом, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечен6ием.

Следствием регургитации являются синдром Мендельсона, ателектазы и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2, 5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2, 5 (например, желчь) последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдром напоминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немедленно, или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.

Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения. Прежде всего, для профилактики регургитации необходимо опорожнение желудка через желудочный зонд. Во время индукции анестезии и интубации трахеи – подъём головного конца операционного стола и применение приёма Селлика (энергичное давление тремя пальцами на щитовидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку).

При уже произошедшей регургитации прежде всего, необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят аспирацию. Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 — 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, а после окончания лаважа в трахею заливают 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500 000 Ед пенициллина (или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.

Контроль диабета

Сахарный диабет – одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех больных страдающих от диабета в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом значительно больше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. В периоперационном периоде особенно необходим тщательный контроль гликемии для снижения протеолиза, липолиза, продукции лактата и кетонов.

Адекватное ведение пациента зависит от вида диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый), объема и срочности оперативного вмешательства, и времени восстановления перорального питания.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом служит показанием к переводу на инсулин. В тех случаях, когда предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови составляет менее 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Пациент получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Наилучший контроль диабета достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Молодые пациенты могут иметь схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови используют одновременное введение инсулина и глюкозы. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используют 10% раствор глюкозы. При концентрации калия в плазме крови пациента ниже 3 ммоль/л в раствор глюкозы помимо инсулина добавляют 20 ммоль хлористого калия. Расчет дозы инсулина при различных уровнях глюкозы в крови приведен в табл. 3. 8.

В послеоперационном периоде продолжают 4 – 6 часовые инфузии 10% глюкозы вместе с 10 ЕД инсулина (Хумулин S) и 10 ммоль хлористого калия до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания переходят на подкожное введение инсулина в дозировке используемой перед операцией. Контроль уровня глюкозы в послеоперационном периоде проводят каждые 2 – 6 час, а мочевины и электролитов — ежедневно.

Послеоперационный период при инсулиннезависимом диабете ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. При возобновлении естественного приёма пищи назначают 8 – 12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приёмом пищи. Пероральная терапия диабета после операции становится возможной тогда, когда для достижения нормального уровня глюкозы требуется менее 20 ЕД инсулина в сутки.

Инфекция операционной раны

При хирургических операциях, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенной и эндогенной бактериальной контаминации зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства — наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработаны именно для снижения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких как кардиостимуляторы, протезы сосудов и суставов. Раневые инфекционные осложнения встречаются достаточно часто, по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная флора в рану попадает из воздуха, кожи и полых органов пациента, с током крови из отдаленных источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельем или перевязочным материалом.

Для уменьшения возможности септических осложнений необходимо максимально устранить до операции все возможные факторы риска и повысить защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все имеющиеся в организме пациента отдаленные очаги инфекции, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.

Существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре. Для этого необходимо большую часть обследования и подготовки провести в амбулаторных условиях. Самым простым и доступным способом является правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфекции раны при чистых операциях на 100%. Рациональнее отказаться от бритья и проводить стрижку волос в зоне хирургического доступа.

У пациентов страдающими сопутствующими заболеваниями необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль диабета. Однако, не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить и подготовить пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях методом выбора является использование антибактериальных препаратов.

Задачей антибактериальной профилактики служит создание бактерицидных концентраций антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции, — «антисептика изнутри». Целью подобного метода профилактики является не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при ее контаминации, достигающей 10/ 5 степени микробных тел в 1 г ткани.

Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех основных принципах:

• определение показаний к антибактериальной профилактике;
• выбор адекватного антибиотика;
• введение антибиотика до разреза кожи;
• прекращение введения антибиотика после операции.

Оценка риска септических осложнений и определение

показаний к антибактериальной профилактике

Принимая во внимание большое число разнообразных факторов способствующих развитию инфекции в ране и различную их значимость в развитии септических осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика без сомнения показана пациентам, у которых высока вероятность значительной бактериальной контаминации раны. Прежде всего, это касается пациентов, подвергающихся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наиболее просто оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, можно на основании классификации операционных ран, в которой выделяют «чистые», «чистые — контаминированные», «контаминированные» и «инфицированные или загрязненные» раны (табл. 3. 9).

При «чистых» операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь в случаях наличия дополнительных факторов риска, таких как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостумуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательства по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и маммопластика – спорные показания для профилактического применения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых-контаминированных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии.

Хотя предполагаемая степень контаминации раны служит решающим фактором в судьбе операционной раны, но она не учитывает целый ряд других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. Более точно определить степень риска септических осложнений можно по совокупности показателей. В клинической практике для оценки степени риска инфекционных осложнений после операции и определения показаний к профилактическому назначению антибиотиков целесообразно использовать комбинированную шкалу, которая учитывает не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 3. 10).

Индекс риска инфекционных осложнений определяют по сумме балов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств риск инфекционных осложнений в области операции снижается на один балл. При индексе риска составляющего 2 балла и выше прогнозирует высокий риск развития инфекционных осложнений. Это служит показанием для профилактического назначения антибиотиков (табл. 3. 11).

Выбор антибактериального препарата для профилактики

Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит, прежде всего, предполагаемым составом микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также рядом других факторов. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений служат коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичными возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды.

Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен:

• обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;
• хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;
• поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции;
• обладать минимальной токсичностью;
• не влиять на фармокинетические свойства средств, используемых для анестезии;
• не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
• быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Цефалоспорины служат препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 3. 12). Преимущества этих препаратов — их широкий антибактериальный спектр действия, безопасностью и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, не более эффективны и вызывают появление бактериальной резистентности. Их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Они могут применяться в случаях риска полимикробного инфицирования – при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.

При большинстве чистых и чистых-контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина.

Ванкомицин — очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений его надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее одного часа. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентного стафилококка.

Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно в тех случаях, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введенной непосредственно перед операцией достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 часов. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата.

Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике являются в определенной степени ориентировочными и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств.

Режим профилактики антибиотиками

Взаимодействие между бактериями попавшими в рану и антибиотиками введенными для профилактики во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 часа после начала операции совсем не дает эффекта. Оптимальным следует считать внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 час до операции.

Современная тенденция – ограничить продолжительности профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 часов, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 часа (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги все еще предпочитают вести профилактику в течение 24 часов и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики более 24 часов неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например, при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения.

Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков – всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей и тампонов — лучший путь к снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

Эндокардит и протезная инфекция

Хирургические и эндоскопические вмешательства на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте могут сопровождаться транзиторной бактериемией. У пациентов ранее перенесших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов транзиторная бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений необходимо перед операцией применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуется использовать оральный прием 3г амоксиклава за час до операции и 1, 5 г через 6 часов после первой дозы. При хирургических вмешательствах на ЖКТ, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте следует за час до операции вводить внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина.

Геморрагические осложнения

Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто представляют угрозу жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для снижения риска массивных кровотечений необходимо, прежде всего, устранить имеющиеся у пациента нарушения в системе гемостаза. У пациентов имеющих исходные нарушения в системе гемостаза для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.

С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свертывания.

В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приемом лекарственных препаратов угнетающих функцию тромбоцитов и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используют в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешевые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменореи и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно снижает функцию тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена

Нередко встречают и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия (рис. 3. 1). При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму.

При прогнозировании большой кровопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмболизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей.

Вторичные желудочно-кишечные кровотечения

Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном различными причинами:

• дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
• ДВС-синдромом;
• массивной кровопотерей;
• сепсисом;
• ожогами более 30% тела.

Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами риска развития стресс-поражений ЖКТ и также учитываются при определении показаний к применению фармакологической профилактики кровотечений (табл. 3. 13).

Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем.

У пациентов с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.

Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Обычно используют омепразол.

Дозировка данного препарата зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения – непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до окончательного заживления.

Целостность слизистой оболочки поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфата (1 г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.

Венозные тромбоэмболические осложнения

В настоящее время ТЭЛА — одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной легочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии ее источник — вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60% (рис. 3. 2) . Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений

Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска:

¨ тромбофилии;

¨ длительная иммобилизация;

¨ травма или хирургическая операция;

¨ злокачественная опухоль;

¨ перенесенные ранее ТГВ или ТЭЛА;

¨ наличие кава-фильтра или катетера в вене;

¨ варикозное расширение вен на ногах;

¨ хроническая сердечная недостаточность;

¨ возраст старше 60 лет;

¨ избыточная масса тела;

¨ беременность, роды;

¨ применение пероральных контрацептивов;

¨ гормональная заместительная терапия у женщин.

В ряду факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота ее у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10 %. Больные с врожденной гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилий, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения.

Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного тромбоза глубоких вен у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены в табл. 3. 14.

Методы профилактики острого венозного тромбоза

Надежных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов до сих пор нет. Поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова – увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свертывания крови.

Эффективность различных методов профилактики острого венозного тромбоза представлена на рис. 3. 3.

Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластические противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свертывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза — ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остается противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты снижать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата все же представляется недостаточной.

Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время и после нее значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять эту группу препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, надропарина кальция.

Выбор метода профилактики

Выбор метода профилактики зависит от степени риска развития острого тромбоза (табл. 3. 15). В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать малозатратные профилактические меры, которые давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, а не эластические бинты.

Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5 000 ед. дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свертывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 часа до операции, а затем каждые 12 часов после операции в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 часов до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно профилактику начинать до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства.

Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы — перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском кровотечения и опасностью геморрагий. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен — основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают.

При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.

После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать в течение не менее 7-10 дней. Их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, терапия эстрогенами и пр. ). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяют в отдаленном послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам.

В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с тромбозом илеокавального сегмента или на фоне эмболии легочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

* * * * *

При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоемким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтом их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники.

Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS)

(J. -R. Le Gall et al. , 1984). Таблица 3. 1.

Шкала комы Глазго* Таблица3. 2.

Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS.

Таблица 3. 3.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

(H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 4.

Степень риска сердечно-сосудистых осложнений

(H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

Риск развития кардиальных осложнений при различных

видах хирургического вмешательства

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулина в 500 мл 10% раствора глюкозы

при различных уровнях глюкозы в крови Таблица 3. 8.

Степень контаминации зоны операции

при различных типах хирургических вмешательств Таблица 3. 9.

Шкала риска инфекционных осложнений в области операции

Таблица 3. 10.

Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

и показания к профилактическому назначению антибиотиков

Таблица 3. 11.

Рекомендации по антибактериальной профилактике

Таблица 3. 12.

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений

(Cook D. J. , 1994) Таблица 3. 13.

Степени риска развития острого венозного тромбоза

у хирургических больных Таблица 3. 14.

* Малые операции: не абдоминальные продолжительностью менее 45 мин.

Большие операции: абдоминальные операции и все другие

продолжительностью более 45 мин.

** Риск увеличивается при: инфекции, варикозном расширении вен, общей

обездвиженности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

при различных степенях риска Таблица 3. 15.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

© Е.Ю. Мингалимова, С.В. Зинченко, Р.Ш. Хасанов, Л.И. Хаертдинов, 2022

УДК 616-006-089-06

 Е.Ю. Мингалимова¹, С.В. Зинченко^1,2, Р.Ш. Хасанов³, Л.И. Хаертдинов^1,2

¹ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань

²ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Зинченко Сергей Викторович ― доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, e-mail: zinchenkos.v@mail.ru

Реферат

Целью настоящего обзора явилась необходимость изучения ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов после оперативных вмешательств. В статье проанализированы существующие источники литературы по декларируемому вопросу. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов касаются лишь узких технических аспектов, не затрагивая ключевых вопросов по снижению риска послеоперационных осложнений. Данные обстоятельства определяют актуальность проведения комплексных исследований по формированию вектора системных мероприятий, направленных на снижение послеоперационных осложнений и связанных с ними летальностью и инвалидизацией пациентов со злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: ранние послеоперационные осложнения, злокачественные новообразования, профилактика ранних послеоперационных осложнений.

 Введение

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. В 2019 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (в том числе 291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Средний возраст заболевших ― 64,6 г. Прирост данного показателя по сравнению с 2018 г. составил 2,5%. Прирост показателя за 10 лет, по сравнению с 2008 годом, составил 21,4% [1]. Среди причин смерти на 2020 год онкологическая патология занимает второе место после болезней системы кровообращения, оказывая негативное влияние на демографическую ситуацию в нашей стране [52].

Начало XXI века характеризуется бурным развитием не только теоретической медицинской науки, но и внедрением в практику новейших технологий, при этом удельный вес хирургического метода, как самостоятельного вида лечения в онкологии, продолжает расти. В 2020 г. он составил 57,1% (2019 г. ― 56,2%), доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода ― 30,5% (2019 г. ― 30,4%). Показатель применения хирургического метода лечения в комбинации с другими видами по России составляет около 87,6% [1].

В связи с неуклонным ростом количества операций проблема послеоперационных осложнений, значительно ухудшающих непосредственные и отдаленные результаты лечения, остается едва ли не самой актуальной на сегодняшний день [1, 2]. Развитие ранних послеоперационных осложнений (РПО) фактически сводит на нет все достижения современной онкологии, приводит к увеличению внутрибольничной смертности и инвалидизации, росту социальной напряженности во взаимоотношениях между лечебными учреждениями, врачами и пациентами [3]. Несмотря на профилактику тромбоэмболических осложнений, разработку малоинвазивных прецизионных методик в хирургической онкологии, риск развития послеоперационных осложнений остается высоким [4].

В большинстве источников сообщается о прямой корреляции между послеоперационными осложнениями и неблагоприятным непосредственным и отдаленным исходом для пациента [5]. Однако данные не всегда очевидны, и часто противоречивы, что приводит к сложностям при сравнении показателей из-за субъективной оценки состояния пациентов и отсутствия стандартизированной общепринятой классификации.

Целью настоящего обзора явилась необходимость изучения проблемы ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов после оперативных вмешательств: изучение материалов официальной статистики, нормативно-методических, распорядительных, информационных документов, а также обобщение данных о формировании комплексной методики учета и анализа ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

Поиск литературы производился в системах Scopus, Web of Science, Сlinicaltrials gov, PubMed, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, РИНЦ, включались публикации, характеризующие современные и исторические аспекты, оценивающие состояния возможностей анализа, учета и профилактики ранних послеоперационных осложнений.

 Формулировки и определения ранних послеоперационных осложнений

На сегодняшний день понятия и определения РПО разнятся в понимании различных авторов, регламентирующие документы отсутствуют. Общепринятым считается, что послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Так, послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного. Принято разделять послеоперационный период на:

1. Ранний послеоперационный период — с момента окончания операции и до выписки больного из стационара.
2. Поздний послеоперационный период — от выписки + 2 месяца после операции. Согласно приказу по гнойно-септическим осложнениям, к таковым относятся инфекционные осложнения, возникшие с момента госпитализации до 30 дней после выписки пациента из хирургического стационара.
3. Отдаленный послеоперационный период — до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть) [6].

Частота послеоперационных осложнений, по мнению различных авторов, пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется в большом диапазоне (6-30%). Такие сильные расхождения в статистике связаны с отсутствием стандартизованной классификации и методики подсчета осложнений [7].

В национальном руководстве по абдоминальной хирургии от 2016 года Затевахин И.И. послеоперационные осложнения разделяет на общие, или неспецифические, осложнения, характерные для любых видов оперативных вмешательств, и специфические, связанные с областью оперативного вмешательства и/или сопутствующими заболеваниями [8]. В свою очередь Гостищев В.К. в руководстве по общей хирургии выделяет ранние послеоперационные осложнения, как следствие угнетающего действия наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Поздние же осложнения, по мнению автора, связаны в большинстве случаев со стороны органов, на которых выполнялась операция [9].

На сегодняшний день на территории России и постсоветского пространства наиболее часто используются классификации послеоперационных осложнений:

1. по срокам возникновения (ранние — кровотечения, эвентрация, перитонит, гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, паралитическая непроходимость кишечника, тромбоэмболии и тромбофлебиты, др.; и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
2. по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; средней степени тяжести — бронхит, парез кишечника и т.п., тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация и т.д.);
3. по срокам выполнения повторного оперативного вмешательства: ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные, а также — повторные операции (в раннем послеоперационном периоде).

Необходимо отметить, что все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска [10].

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: 1) исходящие от больных, общие для всех пациентов (длительное вынужденное положение больного в постели; высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст); нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов); 2) организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики); 3) связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов) [11].

Особо нужно выделить осложнения вследствие ошибок хирурга (пассивная ятрогения) встречаются нередко, 45-48% случаев ятрогении связаны с хирургическим методом лечения и разделяются на: диагностические; организационные (неправильная оценка профессионализма врачей); технические (низкая квалификация хирурга); тактические (не прогнозированные всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).

Нередко в ежедневной хирургической практике встречаются однотипные осложнения (кровотечения, несостоятельность анастомозов) [12]. При этом универсальной классификации РПО на сегодняшний день не существует.

 Классификация РПО по степени тяжести

Общепринятая классификация ранних послеоперационных осложнений была впервые предложена в 1992 году Clavien с соавт. Авторы предложили стандартизированную систему для градации осложнений хирургического лечения, называемую T92, основным критерием которой была необходимость повторного оперативного вмешательства. Осложнения разделили на 4 степени, включавших 5 уровней [13].

В 2004 году Dindo и соавт. предложили модификацию системы T92 с использованием 5 степеней, содержащих 7 уровней. Модифицированная классификация, известная как система Clavien — Dindo, валидирована и проверена на различия между наблюдателями в 10 центрах по всему миру. В новой интерпретации классификации объектом систематизации уже является пациент, в то время как в предыдущих вариантах в силу того, что учета в первую очередь требовали страховые компании и лечебные учреждения, обремененные финансовыми потерями, критерием учета был экономический ущерб от развития РПО для страховой компании и лечебного учреждения. Более 90% опрошенных хирургов подтвердили простоту и легкость воспроизведения новой классификации [14].

В 2009 году Clavien и соавт. еще раз пересмотрели систему оценки с использованием сложных клинических случаев, собранных в Университете Цюриха с критериями еженедельной заболеваемости и смертности.

Благодаря наличию подобной классификации, у специалистов за рубежом появилась возможность выбора тактики неотложной помощи, соответствующей определенной степени осложнения, тем самым предотвращая возможность развития более тяжелых жизнеугрожающих состояний и гибели пациента. К тому же, данная классификация предоставляет возможности для статистической обработки информации и прогнозирования развития осложнений в будущем в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [15].

Так же модифицировали данную систему Clavien — Dindo S.M. Strasberg и соавт. Последний пересмотр которой назван Accordion, представляющий собой гибкую классификацию, которую можно использовать в исследованиях различного размера и сложности [16].

К сожалению, классификация по Clavien — Dindo — Strasberg, как и предыдущие версии, имеет два основных недостатка: она не учитывает интраоперационные осложнения и может неоднозначно трактоваться из-за неточности определения термина «хирургическое осложнение», такой вывод относительно классификации сделали отечественные авторы под руководством А.М. Казарян и А.Л. Акопова и др. По этой причине в 2014 году ими была предложена российская редакция классификации осложнений в хирургии, представляющая собой комбинацию двух систем оценки: классификации интраоперационных неблагоприятных инцидентов по R. Satava и модификации классификации послеоперационных осложнений Accordion. Модификации, в частности, касались увеличения длительности пребывания пациентов в стационаре, использовании искусственной вентиляции легких во время наркоза при проведении процедур для коррекции осложнений [17].

Slankamenac K., Graf R., Clavien P.A. и др. (2011 г.) в своем исследовании оценили восприятие осложнений по классификации Clavien — Dindo среди пациентов, медсестер и врачей. Результатом исследования явилось статистически доказанная сопоставимость оценки послеоперационных осложнений среди всех 3-х исследуемых групп [18].

Логичным продолжением классификации Clavien — Dindo и Accordion стал комплексный индекс осложнений (CCI). CCI основан на классификации осложнений Clavien — Dindo, и учитывает все возникшие осложнения после вмешательства. Общая заболеваемость отражается по шкале от 0 (отсутствие осложнений) до 100 (смерть). Главное отличие классификаций Clavien — Dindo и CCI является то, что по Clavien — Dindo выбирается наиболее тяжелое осложнение после процедуры, CCI же включает в себя все постоперационные осложнения, включая их относительную тяжесть, отраженные как с точки зрения пациентов, так и врачей [19]. Nicolò Tamini и др. в 2021 году сравнили CCI и классификацию Clavien — Dindo. Авторы подтвердили универсальность CCI, особенно в прогнозировании времени пребывания в больнице, преимущественно у пациентов с множественными послеоперационными осложнениями [20].

Диагностика ранних послеоперационных осложнений является трудной задачей. Она обусловлена характером и тяжестью основного заболевания, поздним проявлением, стертой клинической картиной; во-вторых, зависит от опыта хирурга, наличия хорошо организованной диагностической службы, оснащением медицинского учреждения современной аппаратурой. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков: ухудшение самочувствия; появление боли; беспокойство; бледность кожных покровов; тревога в глазах, депрессия и др. [21].

Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная позиция врача-хирурга в виде выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой [22].

Конечно, есть объективные методы диагностики, например, кровотечения (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатели гематокрита), однако, прежде следует заподозрить возникновение самого кровотечения для инициации выполнения лабораторных исследований [23].

Однако бывает, что жалобы пациента могут ограничиваться только небольшим беспокойством, что, в свою очередь, может быть списано на типичную хирургическую боль.

В работе Lewis M. Flint M.D. и др. (1988 г.) говорится о том, что одним из факторов, препятствующих описанию объективного состояния пациента, является воздействие анальгезии в послеоперационном периоде [24]. К тому же имеются ограничения объективного осмотра пациента, связанные с болевым синдромом, который может быть обусловлен механическим повреждением тканей в результате проведенного хирургического вмешательства [25], что также препятствует оценке психоэмоционального состояния больного [26]. В этом и скрыты в большинстве случаев причины несвоевременности и запоздалости проведения дополнительных методов исследования, которые бы позволили объективизировать возникшее неблагополучие. В этих случаях требуется стандартизированные протоколы диагностики РПО применительно к конкретному типу оперативного вмешательства для предотвращения разной трактовки и вольной интерпретации стертых симптомов.

Одним из направлений диагностики РПО является раннее применение  инструментальных методов исследования, которые позволили бы клиницисту работать на опережение, не дожидаясь значимых клинических проявлений послеоперационного осложнения.

Наиболее простым и доступным являются ультразвуковые методы, таких как интра- и послеоперационное динамическое УЗИ при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости [27]. Перспективно использование ультразвуковых методов в диагностике кишечной непроходимости. По своей информативности данное исследование сопоставимо по возможностям рентгенологического метода. Рассматривается использование УЗИ в торакальной хирургии. Например, Touw H.R., Parlevliet K.L. и др. исследовали возможности УЗИ легких при диагностике послеоперационных легочных осложнений в сравнении с рентгенографией органов грудной клетки, УЗИ легких выявило на 30% больше ранних послеоперационных легочных осложнений по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки [28]. Похожее исследование провели Chen Xie, Kai Sun и др. УЗИ легких по сравнению с компьютерной томографии органов грудной клетки показала себя в диагностике ателектаза (чувствительность 98,0%, специфичность 96,7% и точность диагностики 97,2%), пневмоторакса (чувствительность 90,0%, специфичность 98,9% и точность диагностики 96,7%) и плеврального выпота (чувствительность 92,9%, специфичность 96%) [29].

От других методов лучевой диагностики (прежде всего ― компьютерной томографии) УЗИ выгодно отличается абсолютной безопасностью и универсальностью, мобильностью оборудования.

Стандартным и исчерпывающим для диагностики кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде является рентгенологическое исследование. Эффективность исследования повышается при использовании контрастных средств, принимаемых через рот или вводимых в зонд. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки также является стандартом при выявлении послеоперационных осложнений в торакальной хирургии [30].

Наиболее информативным методом является компьютерная томография. Однако чаще используется в ряде сложных случаев или при неоднозначности ранее полученных результатов. Исследуются различные программы прогнозирования послеоперационных осложнений, таких как КТ-оценки мышечной массы перед оперативным вмешательством при раке желудка [31], КТ-предикторы послеоперационного панкреатита при резекциях поджелудочной железы [32].

Диагностика РПО наиболее сложна именно в онкологических стационарах, в связи с многофакторностью причин развития хирургических осложнений у онкологических больных. Влияние опухоли на организм хозяина в обязательном порядке должны учитываться в оценке и тактики ведения РПО, возникающие в крупных онкологических стационарах. Расширенные хирургические вмешательства, проводимые на фоне стресса, вызывают массивный цитолиз клеток и функциональную перестройку всех систем организма. Так же происходит формирование иммунодефицитных состояний, не только за счет влияния самого злокачественного новообразования, но и воздействие специфического лечения, таких как химио- и лучевая терапия [33]. У онкологических пациентов в 6 раз возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50% [34].

Для профилактики РПО существуют методики подготовки пациентов к операции и ведение пациентов в послеоперационном периоде.

В результате поиска эффективных методов лечения с минимальным риском осложнений у хирургических больных возникло новое понятие — fast track surgery («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции) [35]. Целью концепции fast track surgery является оптимизация периоперационного ведения пациентов с целью снижения заболеваемости, повышения процента выздоровления и снижение финансовой нагрузки на медицинское учреждение.

Пионером мультимодальных «fast track» программ в Европе является профессор H. Kehlet [36]. Понятие «fast track» охватывает все фазы хирургического лечения пациента: дооперационная, интраоперационная и послеоперационная.

Дооперационная фаза включает в себя:

1. Обучение и информирование пациента. Необходимо точное объяснение пациенту о предстоящей медицинской процедуре, операции и послеоперационном периоде, что позволяет заранее информировать и обучать пациента этапам послеоперационного периода [37].
2. Принципы питания в дооперационном периоде. Удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, поэтом пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объем не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. Однако было доказано, что голодание в значительной степени снижает процентный резерв гликогена в печени и увеличивает послеоперационную устойчивость к инсулину. Поэтому по методике «fast track surgery» следует применять около 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч. до операции [38].

Интраоперационная фаза:

1. Корректная анестезия. При принятии решения о выборе типа анестезии следует отдавать предпочтению регионарным типам анестезии (эпидуральной), так как снижается нагрузка на дыхательный и сердечно-сосудистый центр.

Так, по данным Rodgers F. и соавт. применение регионарной анестезии при операциях на нижней половине тела человека позволило достичь снижения количества осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией [41]. К тому же по данным N.B. Wodlin и соавт. использование эпидуральной анестезии позволило снизить общие больничные затраты при проведении гистерэктомии на 10,7% [40].

1. Оперативный доступ. Методика, тактика и план проведения операции зачастую влияет на развитие РПО. Так, применение малоинвазивных методов оперативных вмешательств, уменьшает риск развитие РПО, что было подтверждено группой исследователей на примере плановых операциях резекции толстой кишки, проводимых лапароскопичеким методом. Преимуществами малоинвазивной хирургии является снижение болевого синдрома и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками [41].
2. Инфузионная терапия. Корректная, тщательно подобранная инфузионная терапия в инраоперационном периоде предупреждает риск развития гиповолемии, что в свою очередь является причиной возникновения отеков, ухудшения оксигенации тканей и, как следствие, замедления заживлению операционной раны [42].
3. Нормотермия. Развитие интраоперационной гипотермии влечет за собой ухудшение гемостаза с риском возникновения развития кровотечения в послеоперационном периоде [43].

Послеоперационная фаза:

1. Купирование болевого синдрома.

При применении послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты [46].

1. Мониторинг витальных функций. В зависимости от характера процедуры и общего состояния пациента, такие жизненно важные показатели, как артериальное давление, пульс и дыхание должны находиться в постоянном мониторинге, регулярно измеряться и регистрироваться. Изменения данных показателей являются сигналом для принятия неотложных мер по предотвращению или ликвидации развития послеоперационных осложнений [45].
2. Антибиотикотерапия терапия широко варьирует в зависимости от тяжести (вирулентности) инфекции. Умеренные (маловирулентные) инфекции необходимо лечить своевременно с помощью использования дренажа, а также краткосрочной терапией антибиотиками с широким спектром действия (ампициллин/сульбактам, цефокситина). Тяжелые инфекции требуют более агрессивной терапии с использованием клиндамицина, метронидазола и пр. в зависимости от чувствительности [46].
3. Продолжительность пребывания в стационаре. На сегодняшний день имеется тенденция к сокращению сроков госпитализации оперированных больных. Это напрямую связанно с риском возникновения послеоперационных осложнений. Морри с соавт. обнаружили, что 50,2% пациентов, которым требовалась повторная операция в связи с развитием РПО, находились на койке свыше 14 дней, по сравнению с 22,5% пациентов, которым потребовалась повторная операция по поводу осложнений с меньшими (менее 7 дней) сроками пребывания в круглосуточном стационаре [47].

Программа ускоренного восстановления показала эффективность во многих исследованиях отечественных и зарубежных авторов не только в хирургических, но и онкологических стационарах, статистически достоверно сократив время пребывания пациентов в больнице (в исследовании Zhu A.C. и др. 7,0 дней по традиционной системе против 4,7 дней по системе ERAS, А.О. Расулов и др. при использовании ERAS отмечают уменьшение койко-дней до 7 суток при открытых и на 4 дня при лапороскопических операция, в исследовании Wang и др. уменьшение койко-дней с 7 до 5 койко-дней) и количество послеоперационных осложнений (в исследовании Wang и др. 13,2% по системе ERAS и 26,9% по традиционной системе, в исследовании Li Z.E. и др. частота осложнений составила 8,3% в группе ERAS по сравнению с 20,9% в контрольной группе) [48-51]. 

Состояние мониторинга РПО в Российской Федерации

В Российской Федерации полноценный учет, анализ и профилактика ранних послеоперационных осложнений проводятся в единичных  лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Для этого существует ряд субъективных и объективных причин. Во-первых, мониторинг РПО и представление данных на всеобщее обсуждение очень часто не проводится вследствие нежелания обнародовать собственные осложнения; во-вторых, честное и объективное представление собственных осложнений не является обязательным для онкологических и хирургических клиник; в-третьих, отсутствует система стандартизированного мониторинга РПО, что не позволяет выполнить сравнение показателей различных ЛПУ [53].

По данным немецких исследователей [54, 55] количество РПО значительно возрастает в ЛПУ, где численность и объем оперативных вмешательств превышает среднестатистические в регионе. Речь идет об онкологической, неотложной, сердечно-сосудистой и трансплантационной хирургии. При этом РПО после онкологических операций имеет ряд особенностей в связи с влиянием опухоли на организм носителя, а также гемостазиологические нарушения, являющиеся неотъемлемым атрибутом злокачественной опухоли. Не секрет, что хирургическое лечение пациентов с онкологической патологией, являющее собой доминирующий способ терапии в триаде специализированной помощи онкологическим пациентам, сопряжено с большим количеством осложнений.

Вместе с тем, работ посвященных комплексному изучению различных факторов, влияющих на количество и качество послеоперационных осложнений с точки зрения не узких хирургических деталей, а в аспекте организационных мероприятий как составной части системы онкологической помощи населению в условиях реформирования здравоохранения, не представлено. Многочисленные исследования отечественных авторов (Клюковкин К.С., 2008; Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Шевченко Ю.А., 2000; Шабров A.B. 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005) касаются лишь узких технических аспектов, не затрагивая ключевых вопросов по снижению рисков послеоперационных осложнений.

Для управления рисками РПО требуется тщательный анализ уже возникших осложнений, статистическая обработка информации и выявления причин. Все это возможно только при условиях наличия специализированных унифицированных IT программ. Ручная обработка результатов возможна, но сопряжена с высокой вероятностью ошибки. В зарубежных странах подобные компьютерные программы используются более 30 лет [56], к тому же идет постоянное усовершенствование, изучение и упрощение технологий [57]. В нашей стране медицинские информационные системы (МИС) лишь последние 10-15 лет получили широкое распространение в лечебной сети. В большинстве своем являются неприспособленными к регистрации и простейшему расчету РПО. В результате мы имеем большое количество неучтенных РПО, и, как следствие, отсутствует систематизации, анализа и профилактики этих осложнений.

Данные обстоятельства определяют актуальность проведения комплексных исследований, позволяющих определить вектор формирования системных мероприятий по снижению послеоперационных осложнений и связанных с ними летальностью и инвалидизацией пациентов со злокачественными новообразованиями.

Выводы

Анализ литературы показал, что на сегодняшний день не существует общепринятой универсальной системы учета и профилактики РПО. Этот факт обуславливает необходимость разработки комплексной методики подсчета, диагностики и профилактики ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

Для прогнозирования риска хирургического вмешательств целесообразно исходить из понятия «физическое состояние больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании, что может быть основано также на применении классификаций.

Необходимо конкретизировать риски, оценить наиболее значимые причины РПО и определить пути их ликвидации (уменьшения). Для этого потребуется рассчитать исходный уровень РПО, провести предполагаемые мероприятия и оценить их результат, разработать и внедрить программы по ведению пациентов, по профилактике развития нежелательных исходов операций, как в предоперационном, так и в постоперационном периодах.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. ― илл. ― 239 с.
2. The effect of postoperative complications on survival and recurrence after surgery for breast cancer: A systematic review and meta-analysis / F. Savioli, J. Edwards, D. McMillan [et al.]. – DOI 10.1016/j.critrevonc.2020.103075 // Critical Reviews in Oncology / Hematology. ― 2020. ― Vol. 155, Art. 103075.
3. National Institute for Health Research Global Health Research Unit on Global Surgery. Global burden of postoperative death / D. Nepogodiev, J. Martin, B. Biccard [et al.]. – DOI 10.1016/S0140-6736(18)33139-8 // Lancet. ― 2019. ― Vol. 393, Art. 10170. ― P. 401.
4. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries / International Surgical Outcomes Study group. – DOI 10.1093/bja/aew316 // British Journal of Anaesthesia. ― 2016. ― Vol. 119, №3. ― P. 553.
5. Prognostic Impact of Postoperative Complications following Salvage Esophagectomy for Esophageal Cancer after Definitive Chemoradiotherapy / K. Sugimura, H. Miyata, N. Shinno [et al.]. – DOI 10.1159/000505925 // Oncology. ― 2020. ― Vol. 98, №5. ― P. 280-288.
6. Колб Л.И. Общая хирургия: учеб. пособие / Л.И. Колб, С.И. Леонович, И.В. Яромич. ― 2-е изд. ― Минск: Изд-во Вышэйшая школа, 2006. ― 444 с.
7. Тимербулатов В.М. Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии) / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов. – DOI 10.17116/hirurgia2018090162 // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2018. ― №9. ― С. 62-67.
8. Затевахин И.И. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство: краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. ― 912 с.
9. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник / В.К. Гостищев. ― 5-е изд. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 728 с.
10. Морозова А.Д. Хирургия: учебное пособие / А.Д. Морозова, Т.А. Конова. ― 2-е изд. ― Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. ― 415 с.
11. Общая хирургия: учебное пособие / А.В. Борота, Ф.И. Гюльмамедов, Л.И Василенко и др. / под общей ред. проф. А.В. Бороты. ― Донецк: ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», 2018. ― 368 с.
12. Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии / В.М. Унгурян, М.В. Гринёв и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. ― 2013. ― Т. 172, №5. ― С. 46-50.
13. Clavien P.A. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M. Strasberg // Surgery. ― 1992. ― Vol. 111, №5 ― P. 518-526.
14. Dindo D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien – DOI 1097/01.sla.0000133083. 54934.ae // Annals of Surgery. ― 2004. ― Vol. 240, №2. ― P. 205-213.
15. Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patients / M. Bolliger, J.A. Kroehnert, F. Molineus, D. Kandioler et al. – DOI 10.1007/s10353-018-0551-z // European Surgery. ― 2018. ― Vol. 50, №6. ― P. 256-261.
16. Strasberg S.M. The accordion severity grading system of surgical complications / S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins. – DOI 10.1097/SLA.0b013e3181afde41 // Annals of Surgery. ― 2009. ― Vol. 250, №2. ― P. 177-186.
17. Казарян А.М. Российская редакция классификации осложнений в хирургии / А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок и др. – DOI24884/0042-4625-2014-173-2-86-91 // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. ― 2014. ― Vol. 173, №2. ― С. 86-91.
18. Perception of surgical complications among patients, nurses and physicians: a prospective cross-sectional survey / K. Slankamenac, R. Graf, P.A. Clavien et al. – DOI 10.1186/1754-9493-5-30 // Patient Safety in Surgery. ― 2011. ― Vol. 5, №30. ― P. 1-8.
19. The comprehensive complication index: a novel and more sensitive endpoint for assessing outcome and reducing sample size in randomized controlled trials / K. Slankamenac, N. Nederlof, P. Pessaux et al. – DOI 10.1097/SLA.0000000000000948 // Annals of Surgery. ― 2014. ― Vol. 260, №5. ― P. 757-762.
20. Clinical Validation of the Comprehensive Complication Index in Colon Cancer Surgery / N. Tamini, D. Bernasconi, L. Ripamonti et al. – DOI 10.3390/cancers13071745 // Cancers. ― 2021. ― Vol. 13, №7, Art. 1745.
21. Стандартизация осложнений и исходов оперативного лечения / В.В. Лихванцев, Ю.В. Скрипкин, Ж.С. Филипповская, Д.А. Жгулев. – DOI21292/2078-5658-2015-12-4-53-66 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. ― 2015. ― Т. 12, №4. ― С. 53-66.
22. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях / С.С. Маскин, Т.В. Дербенцева, А.М. Карсанов и др. // Кубанский научный медицинский вестник. ― 2013. ― №7. ― С. 101-106.
23. Лупальцов В.И. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства / В.И. Лупальцов, В.Н. Лесовой. ― Харьков: Контраст, 2014. ― 440 с.
24. Flint L.M. Early postoperative acute abdominal complications / L.M. Flint. – DOI 10.1016/s0039-6109(16)44488-9 // Surgical Clinics of North America. ― 1988. ― Vol. 68, №2. ― P. 445-455.
25. Neil M.J. Post-Surgical Pain- The Transition from Acute to Chronic Pain. Rev Pain / M.J. Neil, W.A. Macrae. – DOI 10.1177/204946370900300203 // Reviews in Pain. ― 2009. ― Vol. 3, №2. ― P. 6-9.
26. Velanovich V. The effect of chronic pain syndromes and psychoemotional disorders on symptomatic and quality-of-life outcomes of antireflux surgery / V. Velanovich ― DOI 10.1016/S1091-255X(02)00136-1 // Journal of Gastrointestinal Surgery. ― 2003. ― Vol. 7, №1. ― P. 53-58.
27. Черноусов А., Левкин В., Горовая Н., и др. УЗИ в диагностике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка // Врач. ―2012. ― №6. ― С. 52-55.
28. Touw H.R., Parlevliet K.L., Beerepoot M., et al. Lung ultrasound compared with chest X-ray in diagnosing postoperative pulmonary complications following cardiothoracic surgery: a prospective observational study // Anaesthesia. ― 2018 Aug. ― 73 (8). ― P. 946-954. doi: 10.1111/anae.14243. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29529332; PMCID: PMC6099367.лев
29. Xie C., Sun K., You Y., et al. Feasibility and efficacy of lung ultrasound to investigate pulmonary complications in patients who developed postoperative Hypoxaemia-a prospective study // BMC Anesthesiol. ― 2020 Sep 1. ― 20 (1). ― P. 220. doi: 10.1186/s12871-020-01123-6. Erratum in: BMC Anesthesiol. 2020 Nov 9;20(1):281. PMID: 32873237; PMCID: PMC7461251.
30. Кыжыров Ж.Н., Алмабаев Ы.А., Жанталинова Н.А., и др. Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения ― диагностика и хирургическое лечение // Вестник Казахского Национального медицинского университета. ― 2016. ― №1. ― С. 401-405.
31. Fang Z., Du F., Shang L., et al. CT assessment of preoperative nutritional status in gastric cancer: severe low skeletal muscle mass and obesity-related low skeletal muscle mass are unfavorable factors of postoperative complications // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. ― 2021 Mar. ― 15 (3). ― P. 317-324. doi: 10.1080/17474124.2021.1836959. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33063547.
32. Гальчина Ю.С., Кондратьев Е.В., Кармазановский Г.Г., и др. КТ-предикторы послеоперационных специфических осложнений при резекциях поджелудочной железы // Russian Electronic Journal of Radiology. ― 2020. ― Т. 10, №2. ― С. 102-115. DOI:10.21569/2222-7415-2020-10-2-102-115
33. Чурина Е.Г. Факторы иммуносупрессии при различных патологиях / Е.Г. Чурина, В.В. Новицкий, О.И Уразова // Бюллетень сибирской медицины. ― ― №4. ―С. 103-111.
34. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных / О.А. Тарабрин, А.И. Мазуренко // Досягнення біології та медицини. ― ― Т. 1, №19. ― С. 23-29.
35. Kehlet H. Glucocorticoids for peri-operative analgesia: how far are we from general recommendations? / H. Kehlet. – DOI 10.1111/j.1399-6576.2007.01459.x // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. ― ― Vol. 51, №9. ― P. 1133-1135.
36. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet. – DOI 10.1093/bja/78.5.606 // British Journal of Anaesthesia. ― ― Vol. 78, №5. ― P. 606-617.
37. Kruzik N. Benefits of preoperative education for adult elective surgery patients / N. Kruzik. – DOI 10.1016/j.aorn.2009.06.022 // The AORN Journal / ed. L. Saletnik. ― ― Vol. 90, №3. ― P. 381-387.
38. Hoffmann H. Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery / H. Hoffmann, C. Kettelhack. ― DOI 10.1159/000339859 // European Surgical Research. Frank. ― ― Vol. 49, №1. ― P. 24-34.
39. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug, A. McKee et al. – DOI 10.1136/bmj.321.7275.1493 // British Medical Journal / ed. F. Godlee. ― ― Vol. 321, №7275. ― P. 1493.
40. Cost-effectiveness of general anesthesia versus spinal anesthesia in fast track abdominal benign hysterectomy / N.B. Wodlin, L. Nilsson, P. Carklsson et al. – DOI 10.1016/j.ajog.2011.05.043 // American Journal of Obstetrics and Gynecology. ― ― Vol. 205, №4. ― P. 326-335.
41. Elective laparoscopic versus open colectomy for diverticulosis: an analysis of ACS-NSQIP database / V.R. Kakarla, S.J. Nurkin, S. Sharma et al. – DOI 10.1007/s00464-011-2142-y // Surgical Endoscopy. ― ― Vol. 26, №7. ― P. 1837-1842.
42. Kehlet H. Goal-directed Perioperative Fluid Management: Why, When, and How? / H. Kehlet, M. Bundgaard-Nielsen. – DOI 10.1097/ALN.0b013e3181984217 // Anesthesiology / ed. E.D. Kharasch. ― ― Vol. 110, №3. ― P. 453-455.
43. Counihan T.С. Fast track colorectal surgery / T.C. Counihan., J. Fravuzzа. – DOI 10.1055/s-0029-1202888 // Clinics in Colon and Rectal Surgery / ed. W.B. Sweeney. ― ― Vol. 22, №1. ― P. 50-72
44. Buvanendran A. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain / A. Buvanendran, J.S. Kroin. – DOI 10.1097/ACO.0b013e328330373a // Current Opinion in Anesthesiology. ― ― Vol. 22, №5. ― P. 588-593.
45. Postoperative surgical complications after lung transplantation / M. de la Torre, R. Fernández, E. Fieira et al. – DOI 10.1016/j.rppnen.2014.09.007 // Revista Portuguesa de Pneumologia. ― ― Vol. 21, №1. ― P. 36-40.
46. Sganga G. Antibiotic treatment of intra-abdominal and post-surgical infections / G. Sganga. // Le Infezioni in Medicina. ― ― P. 18-24.
47. Reoperation as a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis / A.M. Morris, L.M. Baldwin, B. Matthews et al. – DOI 10.1097/01.sla.0000231797.37743.9f // Annals of Surgery. ― ― Vol. 245, №1. ― P. 73-79.
48. Результаты протокола ускоренного восстановления у больных колоректальным раком / А.О. Расулов, С.С. Гордеев, А.И. Овчинникова, Ю.Ю. Ковалева. – DOI17650/2220-3478-2016-6-2-18-23 // Онкологическая колопроктология. ― Т. 6, №2. ― С. 18-23.
49. Zhu A.C. Perioperative Fluid Management in the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Pathway / A.C. Zhu, A. Agarwala, X. Bao. – DOI 10.1055/s-0038-1676476 // Clinics in Colon and Rectal Surgery. ― ― Vol. 32, №2. ― P. 114-120.
50. The effect of the enhanced recovery after surgery program on lung cancer surgery: a systematic review and meta-analysis / R.L.K. Wang, C. Qu, W. Qi et al. – DOI 10.21037/jtd-21-433 // Journal of Thoracic Disease. ― ― Vol. 13, №6. ― P. 3566-3586.
51. Comparative short-term outcomes of enhanced recovery after surgery (ERAS) program and non-ERAS traditional care in elderly patients undergoing lumbar arthrodesis: a retrospective study / Z.E. Li, S.B. Lu, C. Kong, W.Z. Sun et al. – DOI 10.1186/s12891-021-04166-z // BMC Musculoskeletal Disorders. ― ― Vol. 22, №1. ― P. 283.
52. Россия в цифрах. 2020: Краткий статистический сборник / Под. ред. П.В. Малкова. ―: Росстат, 2021 ― 549 с.
53. Мониторинг и анализ ранних послеоперационных осложнений в онкологической клинике / Е.Ю. Мингалимова, С.В. Зинченко, И.И. Хайруллин и др. // Поволжский онкологический вестник. ― ― Т. 2, №34. ― С. 11-17.
54. Tevis S.E., Kennedy G.D. Postoperative complications and implications on patient-centered outcomes // J. Surg. Res. — 2013. — Vol. 181. — P. 106-113
55. Woodfield J.C. Incidence and significance of postoperative complications occurring between discharge and 30 days: a prospective cohort study / J.C. Woodfield, W. Jamil, P.M. Sagar. – DOI 10.1016/j.jss.2016.06.073 // Journal of Surgical Research. ― ― Vol. 206, №1. ― P. 77-82.
56. Colledge D.N. Computer-based surgical audit programs: a review of three current options / D.N. Colledge, S. White. – DOI 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01941.x // ANZ Journal of Surgery. ― ― Vol. 67, №4. ― P. 206-210.
57. Analysis of the incidence and predictive factors of chronic postoperative pain in adult population / S. Bozkurt, Z. Özen, E. Kartal et al. – DOI 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01941.x // The Journal of Tepecik Education and Research Hospital. ― ―Vol. 28, №2. ― P. 89-94.