Эконометрика.
- Тема 1. Эконометрическое моделирование
- Тема 2. Линейная модель множественной регрессии
- Тема 3. Метод наименьших квадратов
- Тема 4. Линейные регрессионные модели с гетероскедастичными и автокорреляционными остатками
- Тема 5. Нелинейные модели регрессии и их линеаризация
- Тема 6. Предпосылки метода наименьших квадратов
- Тема 7. Система линейных одновременных уравнений. Косвенный, двухшаговый, трехшаговый метод наименьших квадратов
╌╌╌╌╌╌╌╌╌╌
«Белый шум» – это …
Тип ответа: Одиночный выбор
- свойство коэффициентов регрессионной модели
- модель временного ряда с независимыми одинаково распределенными наблюдениями
- стационарный временной ряд, который имеет постоянное математическое ожидание и дисперсию
Автокорреляция бывает …
Тип ответа: Одиночный выбор
- объяснительной и случайной
- простой и сложной
- положительной и отрицательной
- случайной и неслучайной
Боксом и Дженкинсом был предложен …
Тип ответа: Одиночный выбор
- систематический подход к построению АRМА-моделей
- стационарный временной ряд «Белый шум»
- косвенный метод построения квадратов
В регрессионном анализе при … зависимости каждому значению одной переменной соответствует определенное распределение другой переменной
Тип ответа: Одиночный выбор
- функциональной
- статистической
- корреляционной
В эконометрической модели зависимая переменная разбивается на две части – …
Тип ответа: Одиночный выбор
- объяснительную и случайную
- положительную и отрицательную
- простую и сложную
Для анализа временных рядов, в частности, используется модель скользящей средней порядка (q) (модель MA(q)), в которой …
Тип ответа: Одиночный выбор
- текущее значение моделируемой переменной задается функцией от прошлых значений самой переменной
- сочетается авторегрессионные процессы с процессами скользящей средней
- моделируемая величина задается функцией от прошлых ошибок
Для отражения влияния на эндогенную переменную y (Y) сопутствующих качественных переменных в регрессионную модель вводятся … переменные
Тип ответа: Одиночный выбор
- поддельные
- фальшивые
- фиктивные
Для проверки значимости отдельных коэффициентов множественной регрессии используют критерий …
Тип ответа: Одиночный выбор
- Фишера
- Дарбина-Уотсона
- Фостера-Стюарта
- Стьюдента
Если абсолютное значение линейного коэффициента корреляции равно нулю, то линейная корреляционная связь между переменными …
Тип ответа: Одиночный выбор
- сильная
- слабая
- отсутствует
Если значение структурного параметра невозможно получить, даже зная значения параметров приведенной формы, то это … параметр
Тип ответа: Текcтовый ответ
Если коэффициент корреляции принимает значение больше нуля, то …
Тип ответа: Одиночный выбор
- связь между переменными называется прямой
- связь между переменными называется обратной
- линейная корреляционная связь отсутствует
- корреляционная зависимость становится функциональной
Ковариация – это показатель, характеризующий …
Тип ответа: Множественный выбор
- степень рассеяния значений двух переменных относительно их математических ожиданий
- взаимосвязь этих переменных
- связь между линейной стохастической и переменными
- тесноту линейной стохастической связи между переменными
Мерой качества уравнения регрессии является коэффициент …
Тип ответа: Одиночный выбор
- детерминации
- корреляции
- автокорреляции
- эластичности
Неверно, что для проверки эконометрической модели на гомоскедастичность применяется тест …
Тип ответа: Одиночный выбор
- Голдфелда-Квандта
- Дарбина-Уотсона
- Глейзера
- Уайта
Неверно, что к моделям временных рядов относятся …
Тип ответа: Одиночный выбор
- авторегрессионные модели
- модели скользящего среднего
- регрессионные модели
Неверно, что к свойствам оценок параметров классической линейной регрессионной модели относят …
Тип ответа: Одиночный выбор
- состоятельность
- многомерность
- несмещенность
- эффективность
Неверно, что наиболее распространенным инструментом анализа систем одновременных уравнений является … метод наименьших квадратов
Тип ответа: Одиночный выбор
- косвенный
- двухшаговый
- трехшаговый
- классический
Обобщенный метод наименьших квадратов применяется для устранения …
Тип ответа: Одиночный выбор
- автокорреляции
- систематической ошибки остаточной депрессии
- гетероскедастичности
- характера динамики процесса
Результат функционирования анализируемой экономической системы характеризует … функция
Тип ответа: Текcтовый ответ
С помощью теста … можно найти наличие автокорреляции между регрессионными остатками в последовательных наблюдениях
Тип ответа: Одиночный выбор
- Уайта
- Льинга-Бокса
- Дарбина-Уотсона
- Бреуша-Годфри
Случайные величины бывают …
Тип ответа: Одиночный выбор
- дискретными и непрерывными
- строго стационарными и слабостационарными
- положительными и отрицательными
- простыми и сложными
Средний коэффициент эластичности показывает …
Тип ответа: Одиночный выбор
- процентное изменение зависимой переменной при однопроцентном изменении независимой переменной
- среднее изменение результата с изменение фактора на одну единицу
- изменение результата с изменением на одну единицу независимой переменной
Структурный параметр называется идентифицируемым, если …
Тип ответа: Одиночный выбор
- косвенный наименьших квадратов дает несколько оценок
- его значение невозможно получить, даже зная значения параметров приведенной формы
- он может быть однозначно оценен с помощь косвенного метода наименьших квадратов
Структурный параметр называется сверхидентифицируемым, если …
Тип ответа: Одиночный выбор
- косвенный метод наименьших квадратов дает несколько оценок
- его значение невозможно получить, даже зная значения параметров приведенной формы
- он может быть однозначно оценен с помощь косвенного метода наименьших квадратов
Тест Дарбина-Уотсона применяется для …
Тип ответа: Одиночный выбор
- проверки наличия автокорреляции между регрессионными остатками в последовательных наблюдениях
- оценки структурных коэффициентов
- проверки независимости остатков модели временного ряда
- определения тренда во временном ряду
Тест Дики-Фуллера имеет … разновидности
Тип ответа: Одиночный выбор
- две
- три
- четыре
Упорядоченный набор х = (х1, х2, …хn) случайных величин это … случайная величина
Тип ответа: Текcтовый ответ
Установить факт наличия (отсутствия) связи между переменными, проверить статистическую значимость этой связи, а также осуществить прогноз неизвестных значений эндогенной переменной по заданным значениям экзогенных переменных можно с помощью …
Тип ответа: Одиночный выбор
- уравнения регрессии
- метода наименьших квадратов
- коэффициента корреляции
- теоремы Айткета
- теста Голдфелда-Квандта
Эконометрическое моделирование состоит из … основных этапов
Тип ответа: Одиночный выбор
- трех
- четырех
- шести
- семи
Экономическая модель имеет вид …
Тип ответа: Одиночный выбор
- y = f(x)
- y = a + b1x + b2x2
- y = f(x) + e
- y = f(a + b1x + b2x2)
По данным Всемирной организации здравоохранения,
количество случаев депрессии увеличивается с каждым годом. Еще более пугает то,
что много людей так и не знают о том, что у них развивается депрессия. При этом
они страдают от сильнейшей душевной и физической боли.
Если есть подозрение на продолжительную депрессию,
необходимо срочно обратиться к квалифицированному специалисту. При этом
категорически запрещается употреблять психотропные препараты без назначения
врача: они могут еще больше усугубить состояние и даже быть угрожающими для
жизни.
Что такое затяжная депрессия и кто
входит в группу риска
Следует понимать, что затяжная депрессия – это состояние,
которое может длиться несколько лет и даже десятков лет. В течение всего этого
времени оно неуклонно ухудшает качество жизни человека. Депрессия делает
невозможным профессиональный рост, получение удовольствия от жизни, возможности
учиться новому.
Депрессия в любом проявлении – это всегда
пониженное настроение, ментальная, речевая и двигательная заторможенность.
Возможно появление соматических болей, однако они не связаны с какими-либо
физиологическими причинами.
Депрессия в классификаторе заболеваний МКБ-10 имеет шифр F32.2. Тяжелые формы депрессивных расстройств, сочетающиеся с психотическими явлениями, имеют шифр F32.3.
Депрессия – это также и мультифакторное
заболевание. Оно возникает в результате нарушения работы психических и
физических механизмов. В числе риска всегда находятся люди, которые пережили
сильный стресс или психологическую травму. Также рискуют люди с недостатком
моноаминов, нейромедиаторов – серотонина, норадреналина, дофамина.
Группа риска по развитию затяжной депрессии включает
в себя такие категории лиц:
- женщин после родов (рождение ребенка всегда
связано с нарушениями гормонального баланса); - женщин в менопаузный период;
- лиц с онкологическими заболеваниями, патологией
центральной нервной системы; - мужчин в старшем возрасте или после смерти жены.
Вероятность развития затяжной депрессии существенно повышается у подростков, употребляющих наркотические вещества.
Симптомы хронической депрессии
Депрессивное расстройство неоднозначно
воспринимается в современном обществе. Так, в подростковой среде она
«романтизируется». Зрелые и пожилые люди не воспринимают это заболевание
всерьез, считая, что это просто «плохое настроение». Многие из нас склонны называть
эпизоды хандры, печали, снижения настроения как депрессию, что, конечно же, не
так.
На самом деле депрессия – это тяжелое, пугающее
заболевание. Больные каждый день сталкиваются с массой невероятных трудностей –
в быту, не говоря уже о выполнении учебных или рабочих обязанностей. Люди,
страдающие депрессией, испытывают проблемы с социализацией, личностными и
семейными взаимоотношениями. При этом страдает не только эмоциональное, но и
физическое здоровье.
Выделяют такие общие признаки депрессии:
- трудности с получением удовольствия от чего-либо;
- самообвинение и самоуничижение;
- снижение или абсолютное отсутствие полового
влечения; - нарушения сна: раннее пробуждение с дальнейшей
невозможностью уснуть или же бессонница; - страшные сновидения, которые неоднократно
повторяются; - суицидальные наклонности;
- болевые ощущения во всем теле, природу которых
невозможно объяснить; - проблемы с работой пищеварительного тракта;
- постоянная усталость, которая не проходит даже
после отдыха или сна; - утомляемость;
- апатия;
- нарушение или отсутствие аппетита.
Это общая симптоматика патологии. Однако
внимательная диагностика пациента обнаруживает группу симптомов – связанных с
эмоциональной, физической и когнитивной сферой.
Эмоциональный компонент симптомов
затяжной депрессии
Это заболевание отрицательно сказывается на
деятельности эмоциональной сферы. Пациенты испытывают такие эмоции:
- разочарование;
- раздражение;
- злость;
- отвращение;
- тревогу;
- вину;
- страх;
- подавленность;
- тоску и отчаяние.
Часто больной утверждает, что он виновен за все
свое прошлое. Он также испытывает страх и тревогу относительно своего будущего.
Люди, страдающие затяжной депрессией, не стремятся достигать поставленных
целей. При этом эмоциональный уровень повышен. Больной очень чувствителен,
уязвим.
Нарушается и социально-интеллектуальная сфера.
Больные из-за этого не могут правильно и адекватно воспринимать, объяснять
поведение окружающих. А без социального интеллекта невозможны нормальные
межличностные отношения, социальная адаптация. Все эти нарушения эмоциональной
сферы сочетаются с выраженным чувством апатии. Человек полностью безразличен ко
всему происходящему, он не хочет заниматься чем-либо.
Соматическая составляющая симптомов
затяжной депрессии
Это основной критерий, по которому определяется
тяжесть рассматриваемой патологии. Человек отмечает неприятные ощущения во всем
теле. Характерно, что они беспокоят его каждый день. Отмечаются такие
характерные соматические симптомы:
- нарушение пищеварения (в равной части отмечаются
запоры или поносы); - боли в животе;
- расстройства сна;
- учащенное сердцебиение;
- нарушение сердечного ритма;
- хроническая боль во всем теле;
- боли в голове, мигрени;
- выраженная слабость во всем теле;
- повышенная утомляемость;
- боли в области спины;
- тошнота, нередко переходящая во рвоту;
- синкопальные состояния;
- чувство давления в области груди;
- чувство нехватки воздуха и даже удушье;
- понижение и иногда полное отсутствие аппетита.
Человек в состоянии депрессии испытывает
постоянный внутренний дискомфорт. Его беспокоит эмоциональное и физическое
напряжение. В таком же состоянии находятся и мышцы: поэтому при депрессии так
трудно достичь полного расслабления.
Все это настораживает больных, однако они не всегда находят связь между соматическими проблемами и нарушениями эмоционально-интеллектуальной сферы. Это приводит к затруднениям в диагностики депрессии.
Когнитивная составляющая симптомов длительной
депрессии
При затяжной депрессии возможны нарушения психических
процессов. Больные не могут анализировать информацию, которая поступает из
внешнего мира.
Многим больным с подобными расстройствами
характерно так называемое туннельное мышление. Информация анализируется
выборочно. Сигналы плохо воспринимаются и выборочно обрабатываются. У больных
затяжной депрессией можно заметить дихотомическое мышление. Это означает, что
человек воспринимает информацию либо слишком «хорошо», либо слишком «плохо». В
рассматриваемом случае человек склонен видеть все в отрицательных тонах.
По данным исследователей, у пациентов с затяжной
депрессией снижается способность концентрировать внимание. Доказано, что они
делают в два раза больше ошибок в специальных тестах. При этом у них возникает
острая реакция на отрицательный результат проверки.
Затяжная депрессия отрицательно сказывается на
протекании когнитивных процессов (так же, как и у пациентов с травмами мозга).
Больные не могут совершать целенаправленные последовательные действия. Речь
замедленная, пациенты строят в основном простые односложные предложения. Причем
сам разговор отличается пассивностью и отсутствием инициативы. Иногда значительную
часть времени пациент просто молчит: у него нет спонтанной речи, как это бывает
у здоровых людей.
При затяжной депрессии у человека страдает память
(как кратковременная, так и долговременная). Причем запоминание страдает не от
«нехватки» памяти, а от преобладания процессов торможения.
Психотические нарушения при депрессии
Выделяют ряд психотических симптомов при затяжной
депрессии. Наиболее часто встречаются такие симптомы.
- Галлюцинации
легкой степени тяжести. Отдельные больные жалуются на голоса, которые «исходят
изнутри», распространяющиеся неприятные запахи. - Иллюзии. В
реально существующих предметах больные видят устрашающие образы. - Бред
преследования (паранойя). - Патологическая
уверенность в греховности. - Самообвинение
и ложные воспоминания, которых на самом деле никогда не было. - Ипохондрия,
поиск у себя несуществующих заболеваний.
Все эти проявления похожи на симптомы шизофрении
или шизоаффективного психоза. Нередко появление мании величия. Все это
указывает на необходимость дифференциальной диагностики затяжной депрессии.
Причины заболевания
Выделяют много причин затяжной депрессии. Они
бывают физиологическими, социальными и психологическими.
К физиологическим причинам этого заболевания
относят:
- нарушения церебрального кровеснабжения;
- употребление наркотических веществ;
- алкоголизм;
- черепно-мозговые травмы в анамнезе;
- нарушения гормонального баланса;
- генетическая предрасположенность.
К психологическим факторам относят главным образом
детские психотравмы. Они возникают в результате педагогических ошибок родителей
или жесткого отношения. На втором месте – травмирующие и стрессовые ситуации. К
ним относят развод, длительное расставание, смерть близкого человека или
военные действия. Затяжная депрессия развивается главным образом на фоне
нарушения самооценки, отсутствия самоуважения. У таких людей нарушается
психологический механизм восприятия собственного «Я».
На развитие затяжной депрессии влияют нездоровые
межличностные отношения. Так, существуют
виды отношений, в которых человек хочет «слиться» со своим партнером. В этой
ситуации больной словно «переживает» самого себя сквозь мироощущение своего
партнера. На этом фоне развиваются ментальные нарушения разного характера.
Социальные факторы приводят к появлению душевных
переживаний. Они возникают из-за невозможности самореализации в общественной
или рабочей сфере. Симптомы депрессии усугубляют некоторые гендерные
стереотипы. На фоне усугубления социальных проблем повышается уровень
беспокойства и тревожности. Так и возникает депрессия.
Особую опасность для человека со сниженной
самооценкой и повышенной тревожностью представляет так называемый культ успешности.
Он наблюдает за людьми, достигшими успеха, однако для него те или иные
достижения являются недостижимыми. Например, некоторые женщины склонны впадать
в депрессию из-за сложившегося культа красоты. Депрессия усиливается на фоне
сравнивания себя с другими женщинами.
Осложнения и последствия затяжной
депрессии
Самый большой и опасный риск длительного
депрессивного состояния – это склонность к суициду. При депрессии значительно
повышается риск неудачной или удачной попытки свести счеты с жизнью.
Другая, не меньшая опасность – риск развития
инвалидности. Без лечения возникают и усиливаются такие последствия:
- нарастание симптоматики депрессии и учащение
обострений; - развитие психозов;
- снижение, а иногда и полная утрата
работоспособности; - невозможность учиться;
- отсутствие социальных контактов и на фоне этого –
невозможность социализации.
Без лечения затяжной депрессии постепенно
развиваются сильные мигрени. Во время приступа возникают сильнейшие мучительные
боли: человек описывает их так, будто бы в глазах находится острый предмет.
Больной не может переносить свет и громкие звуки.
В результате депрессии развивается воспалительный
процесс в суставах. У таких людей очень высокий риск появления псориаза.
Депрессия отрицательно влияет на общее состояние
человека. Патологические изменения наблюдаются во всех органах и системах. При
этом само по себе депрессивное расстройство не вызывает патологий внутренних
органов. Но люди с ментальными расстройствами в подавляющем большинстве случаев
придерживаются образа жизни, прямо противоположному здоровому.
Даже несколько лет продолжительной депрессии приводят к тому, что человек не может справляться с обычной работой. Дальше он утрачивает способность самообслуживания. На запущенной стадии больной не может даже подняться с постели.
Лечение заболевания
Лечение этого заболевания невозможно без
адекватной и всеохватывающей диагностики. Первый этап терапии начинается с
консультации психотерапевта или психиатра. Собственно, это есть и этап
диагностики, потому что врач внимательно следит за тем, что и как говорит пациент,
его мимикой, жестами и прочими движениями.
Также пациенту обязательно пройти несколько психологических тестов (тут можно пройти тест Бека на возможное наличие депрессии), определяющих степень работы когнитивной сферы. Обязательны и анализы – общий анализ крови и мочи, определение уровня гормонов щитовидной железы и проч.
На терапевтическом этапе сочетают психотерапию и
медикаментозное лечение. Этот процесс проходит очень длительно и тяжело. Все
время лечения запрещено самостоятельно отменять. В противном случае существенно
повышается риск самоубийства, обостряются и прочие проблемы. При обострении
затяжной депрессии пациента госпитализируют в психоневрологическую больницу.
Там за ним все время наблюдают, а также проводят мониторинг показателей
здоровья.
Медикаментозное лечение
Выбирая препараты для лечения депрессии, врач
должен очень внимательно отнестись к фармакологической группе и к дозировке.
Все это выбирается строго индивидуально, с учетом особенностей каждого
больного. При глубокой депрессии врачи назначают такие препараты.
- Антидепрессанты.
Они нормализуют настроение, не допускают появления ощущения мрачности и
собственной беспомощности. - Транквилизаторы.
Они снимают тревожность, улучшают сон и успокаивают. - Ноотропные
лекарства улучшают кровоток, положительно влияют на протекание ментальных
процессов. - При наличии
психотических отклонений назначаются нейролептики. - С целью
укрепления состояния здоровья назначаются витаминные препараты. - Нормолитики
необходимы для устранения резких перепадов настроения.
Для устранения депрессии назначают трициклические
антидепрессанты, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Эти лекарства нормализуют баланс нейромедиаторов.
План лечения разрабатывается с учетом динамики
состояния пациента в прошлом, его текущего состояния, параметров работы внутренних
органов, а также рисков развития побочных эффектов. Эффект от лечения
появляется не сразу: первые признаки облегчения появляются от 3 до 6 месяцев.
Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия
не может считаться единственным способом избавления от затяжной депрессии. Она
всего лишь купирует сильные боли и прочие мучительные симптомы. Для
выздоровления пациента предельно важно, чтобы он посещал сеансы психотерапии.
Особенности психотерапии при затяжной
депрессии
Если не лечить это заболевание комплексно, ни о
каком выздоровлении не может быть и речи. При одном только медикаментозном
лечении у больного не разрабатываются способы владения собственным
эмоциональным состоянием. Такой человек не осознает и не может осознавать,
почему у него развивается болезнь. Медикаментозное лечение опасно еще и тем,
что у больных очень скоро наступает рецидив.
Психотерапия должна быть важной составляющей
лечения затяжной депрессии. Врачи чаще всего используют такие методики.
- Психодинамическое
лечение помогает узнать источники внутриличностных конфликтов, а также
устранить их. - Показана
семейная терапия. Совместные психологические консультации помогут
скорректировать поведение в семейном кругу. - Применение
когнитивно-поведенческого подхода способствует возвращению человека в
повседневную жизнь со всеми ее положительными и отрицательными сторонами. Так
больной начинает осознавать ситуацию и необходимость лечения. - Применение
когнитивно-бихевиоральной терапии поможет устранить модели поведения, связанные
с депрессией. - Психологические
практики внимательности, осознанности помогают корректировать проблемы,
связанные с ментальным здоровьем. Они также развивают рефлексию и навыки
наблюдательности. Все это поможет больному отслеживать свои мысли и эмоции и бороться с депрессией.
В период лечения пациент должен тщательно
соблюдать рекомендации своего лечащего врача и клинического психолога. Помните,
что психотерапия является обязательной частью лечения: она помогает добиться
положительной динамики и устранить рецидивы.
Опасность самолечения
Бывает, что человек пытается самостоятельно
справиться с депрессией. Они часто заканчиваются неудачей. Их больные
воспринимают очень резко. Из-за этого психическое состояние еще больше
ухудшается.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно употреблять
медицинские препараты, предназначенные для лечения депрессии, прочитав
инструкции к лекарствам или понадеявшись на советы знакомых. Принимать нужно
лишь те лекарства, которые были назначены врачом, и непременно сочетать их с
психотерапией.
С начала лечения человек не может найти в себе
силы, чтобы заботиться о себе и о своем здоровье. Однако через несколько
месяцев активной терапии больной уже замечает первые изменения. Он находит все
больше сил для того, чтобы активизироваться. Забота о себе включает:
- правильное питание;
- качественный сон;
- своевременный прием медикаментозных препаратов в
назначенное время и в необходимой дозировке; - занятие ходьбой, плаванием, йогой;
- личную гигиену.
Больным нужно знать и своей болезни. Для этого им
нужно знакомиться с научно-популярными статьями на эту тему. Рекомендуется
пользоваться только проверенными источниками. Нужно научиться концентрировать
свое внимание на положительных вещах.
Для этого нужно сначала создать список действий,
мест и людей, которые вызывают ощущение благополучия и внутренней гармонии.
Нужно найти себе такие занятия, которые будут положительно влиять на
самочувствие и прогонять мрачные мысли. Нужно обязательно исключить из круга
общения людей, с которыми чувствуется дискомфорт.
Нелишней будет и активность. Помогают прийти в
себя новое хобби, общение с людьми, которые также борются с депрессией. Важно
научиться следить за своими эмоциями. Занятия волонтерством помогут найти себя,
взглянуть на свои проблемы по-новому и с другой стороны. Все это – составляющие
успешной борьбы с депрессией.
Социализация
В лечебный план входит и социализация, то есть
восстановление контактов с людьми. Это лучше всего делать в группах поддержки.
Здесь больной становится открытым, учится контактировать с внешним миром. В
группах поддержки все имеют похожие проблемы и понимают друг друга.
В беседах люди делятся своими переживаниями,
обсуждают эмоции. Так человек понимает, что он не один в данной ситуации. Это
также способствует выздоровлению.
Затяжная депрессия – это тяжелое состояние, которое требует своевременного и адекватного лечения. Нужно приготовиться к тому, что оно будет длительным. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, принимать препараты «против депрессии». Это опасно для жизни.
Автор статьи
Окончил УО «ГомГМУ» по специальности «Лечебное дело». Клинический психолог, магистр психологических наук, с 2016 по 2018 год ведущий специалист в УЗ «ГОКПБ» по работе с алкогольной зависимостью методом «Эдельвейс», автор статей и публикаций. Отмечен благодарностью за многолетний плодотворный труд в системе здравоохранения.
Стаж работы: 18 лет
—>
Получите помощь сейчас! Бесплатно. Анонимно.
Оставить отзыв
Имя Ваш отзыв
Выберите регион или город
- Абакан
- Адыгея
- Астрахань
- Барнаул
- Белогород
- Брянск
- Бурятия
- Владимир
- Волгоград
- Вологода
- Воронеж
- Дагестан
- Екатеринбург
- Иваново
- Ингушетия
- Иркутск
- Калуга
- Калининград
- Кемерово
- Краснодарский край
- Красноярский край
- Крым
- Курган
- Липецк
- Москва
- Магадан
- Набережные Челны
- Нальчик
- Нижегородская область
- Новосибирск
- Омск
- Орел
- Оренбург
- Пенза
- Пермский край
- Псков
- Пятигорск
- Ростовская область
- Рязань
- Самара
- Саратов
- Северная Осетия-Алания
- Смоленск
- Сочи
- Санкт-Петербург
- Ставрополь
- Сургут
- Тамбов
- Татарстан
- Тверь
- Томск
- Тула
- Тюмень
- Уфа
- Хабаровский край
- ХМАО-Югра
- Челябинск
- Ярославль
- Верните
- покой и радость
- в ваш дом
Психиатрия База знаний
Сделайте первый шаг в восстановлении сейчас!
Затяжная депрессия
- Определение, группа риска
- Симптоматика
- Эмоциональная сфера
- Соматические нарушения
- Проблемы когнитивной сферы
- Психотические нарушения
- Причины развития
- Осложнения, последствия
- Лечение
- Медикаментозные методы
- Психотерапия
- Самолечение
- Социализация пациентов
Внимание!
Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!
Статистика Всемирной Организации Здравоохранения не радует относительно количества пациентов с депрессивными расстройствами. Показатели частоты болезни становятся все больше. Пугающая тенденция — многие люди не догадываются о наличии у себя депрессии, и при этом страдают от мучительных болей. При подозрениях на длительную депрессию стоит немедленно обратиться к врачу-психиатру или психотерапевту. Употреблять медицинские препараты без рецепта врача – опасно для жизни.
Определение, группа риска
Глубокая затяжная депрессия — тягостное патологическое состояние. Оно на протяжении 5-20 и более лет ежедневно ухудшает качество жизни человека. Такое заболевание не сочетается с профессиональным самосовершенствованием, получением удовольствия от жизни, возможностями обучаться новому.
Любая депрессия подразумевает чрезмерно заниженное настроение, двигательную, мыслительную и речевую заторможенность. Соматические боли при таком расстройстве не объясняются физиологическими причинами.
В МКБ-10 патология располагается под шифром F32.3. Тяжелые формы депрессий с психотическими проявлениями относятся к шифру F32.2.
Депрессивное расстройство — мультифакторное нарушение, которому свойственно полигенное наследование. Это означает, что вероятные факторы возникновения — нарушенный функционал психофизиологических механизмов. То есть в группе риска лица, пережившие сильный стресс или травму. В опасности люди с дефицитом важных моноаминов. К нейромедиаторам, участвующим в формировании депрессии, относят серотонин, норадреналин, дофамин.
Проанализировав статистику, можно заключить, что группа риска включает в себя:
- молодых мам после родов, поскольку рождение ребенка сочетается с гормональными сбоями;
- женщин в период менопаузы;
- людей с тяжелыми соматическими патологиями (онкология, проблемы с сердечно-сосудистой или нервной системой);
- у мужчин риск повышается в период кризиса пожилого возраста, после смерти супруги.
В подростковый возраст риски патологии повышаются у лиц, употребляющих наркотические средства (в том числе алкоголь) или имеющих наследственную отягощенность.
Симптоматика
Депрессия — одна из психических патологий, которая искаженно воспринимается в обществе. Среди подростков она романтизируется. Среди лиц зрелого и пожилого возраста — не воспринимается всерьез.
Ситуацию усугубляет еще и факт того, что многие применяют термин «депрессия» для описания временного плохого настроения, печали. Однако симптоматика описываемого заболевания — пугающая картина. Пациенты ежедневно переживают трудности даже при выполнении бытовых дел, не говоря уже о ситуации на работе или учебе. У таких людей наблюдаются серьезные проблемы с социализацией и семейными взаимоотношениями. Не меньше страдает и физическое здоровье. Стоит начать с общих симптомов депрессии:
- агедония — невозможность получать удовольствие от чего-либо;
- склонность заниматься самообвинением, самоуничижением;
- отсутствие или снижение либидо;
- грубые нарушения сна — ранние пробуждения без возможности уснуть, бессонница;
- повторяющиеся кошмарные сновидения;
- суицидальное мышление, суицидальные намерения;
- ряд физических симптомов — необъяснимые боли во всем теле, проблемы с ЖКТ;
- хроническая усталость — прилив сил не ощущается даже после сна;
- быстрая утомляемость;
- апатия, проблемы с аппетитом.
Перечисленные проявления — общая картина заболевания. Симптомы делят на проблемы с эмоциональной сферой, физической составляющей и когнитивной.
Эмоциональная сфера
Заболевание влечет за собой изменение эмоциональной сферы. Фундаментальный спектр эмоций пациентов:
- разочарование;
- отвращение;
- раздражение;
- тревожность;
- виновность;
- страх;
- подавленность, отчаяние, тоскливость.
Человек испытывает виновность за собственное прошлое. По отношению к будущему — тревогу с разочарованием. Страдает волевая сфера — пациенты не способны прикладывать усилия для достижения целей. Общая эмоциональность повышена. Человек становится более чувствительным, уязвимым.
Происходят нарушения социального интеллекта. Это параметр, помогающий человеку правильно воспринимать и интерпретировать внешнее поведение других людей. Социальный интеллект нужен для улучшения межличностных взаимоотношений, социальной адаптации в обществе. Эмоциональные нарушения сочетаются с апатией. Это полное безразличие к происходящему, отсутствие желания чем-либо заниматься.
Соматические нарушения
Соматический синдром депрессии — основной критерий тяжести заболевания. При депрессии присутствуют специфические неприятные телесные ощущения. Они беспокоят человека ежедневно. Симптомы со стороны соматической сферы:
- расстройства пищеварения (чаще — запоры, боли в животе);
- нарушения сна;
- сердцебиения, тахикардия, аритмии;
- хроническая боль в различных частях тела;
- головные боли по типу мигрени;
- общая слабость и быстрая утомляемость;
- боли в спине;
- тошнота;
- головокружения;
- ощущение сдавливания в грудной области;
- нарушение дыхательной системы — ощущение удушья, нехватки воздуха;
- снижение аппетита.
При депрессии присутствует постоянный внутренний дискомфорт. Переживается моральное и физическое напряжение. В напряжении находится и мышечная система, человеку очень трудно расслабиться. Физические, телесные проявления болезни сразу настораживают пациентов. Но далеко не сразу замечается взаимосвязь соматических симптомов с ментальными проблемами. Вследствие множественных физических проявлений диагностика депрессии затрудняется.
Проблемы когнитивной сферы
Нарушение когнитивных функций при глубокой затяжной депрессии — проблемы с речью, вниманием, мышлением и памятью. Характерны проблемы с анализом и синтезом информации, поступающей из внешнего мира.
В суицидологии существует термин «туннельное мышление», свойственное многим пациентам с ментальными расстройствами. Отбор поступающей извне информации происходит селективно, выборочно. Внешние «сигналы» не только плохо воспринимаются, но и обрабатываются односторонне. Возникают «ошибки суждения», характерно дихотомическое мышление. Вследствие мыслительных нарушений у больных преобладают отрицательные, пессимистичные и тормозные убеждения.
R. Cohen проводил исследования внимания пациентов с депрессией. Выборке пациентов и выборке здоровых людей предложили одинаковые тесты на оценку внимательности. Разумеется, что лица с ментальными расстройствами делали почти в 2 раза больше ошибок в тестах. При этом лица с депрессией более остро реагировали на негативный результат тестирования, чем здоровые люди.
Глубокая затяжная депрессия характеризуется аналогичными нарушениями когнитивных процессов, как у пациентов с травмами мозга средней тяжести. Страдает целенаправленность действий, их последовательность. Речь больных чрезмерно замедленная, предложения односложные. В разговоре ощущается незаинтересованность, пассивность. В тяжелых случаях пациент большую часть времени молчит. Отсутствует спонтанная речь, свойственная здоровым людям.
Общее дисфункциональное состояние психики влечет за собой снижение памяти. Процесс запоминания (как кратковременный, так и долговременный) страдает не вследствие нехватки ресурсов памяти. Нарушения происходят из-за торможения процесса воспроизведения.
Психотические нарушения
Исследователи выделили группу психотических симптомов при депрессии, поскольку проявления отличаются от психопатологии. Тяжелая затяжная депрессия часто подразумевает ряд психотических проявлений:
- галлюцинаторные явления легкой степени тяжести — некоторые больные жалуются на звучащие изнутри голоса, неприятные запахи;
- иллюзорные явления – больные видят в существующих объектах совсем другие (чаще пугающие) предметы и явления;
- паранойя, ощущение преследования;
- уверенность в собственной греховности;
- самообвинения касательно тех поступков, которые пациент не совершал — нечто, схожее с явлением ложных воспоминаний;
- отрицание существования некоторых объектов или явлений;
- чрезмерная ипохондрия, уверенность в наличии несуществующих у себя заболеваний;
- предчувствия приближающейся мифической опасности.
Описанные проявления схожи с симптомами шизоаффективного психоза или шизофрении. Поэтому стоит проводить дифференциальную диагностику. У некоторых пациентов присутствует фантастическая мания величия, хотя она редко свойственна депрессии.
Смертельно опасно!
Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация
Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.
Причины развития
Причин длительной депрессии множество. В литературе описана группа социальных причин, физиологических и психологических. В центре внимания оказываются физиологические истоки болезни:
- сбои церебрального кровотока;
- употребление наркотиков, алкоголизм;
- черепно-мозговые травмы;
- сбои гормональной системы;
- генетическая детерминированность.
Первый психологический фактор — детские травмы. Их формирует педагогическая непросвещённость родителей, жесткое отношение к детям. На втором месте среди причин — острые травмирующие ситуации. Это расставания, разводы, смерть родственника, военные действия и пр. Болезнь чаще развивается на фоне нарушенной самооценки и отсутствии самоуважения. При этом присутствуют проблемы в восприятии собственного «Я».
К психологическим причинам относятся также нездоровые отношения. Созависимые отношения или брак — ситуация, когда человек желает полного слияния со своим партнером. В такой ситуации пациент начинает «переживать себя» через призму своего партнера. Описанная зависимость повышает риски ментальных патологий. Особенно опасна ситуация, когда созависимые отношения распадаются.
Социальные факторы — наличие душевных переживаний, возникших из-за невозможности самореализации в рабочей или общественной сфере. Ситуацию усугубляет давление общества по какому-либо вопросу (к примеру, гендерные стереотипы, гомофобия и пр.). Социальные проблемы сначала повышают уровень тревожности и беспокойства. Затем они плавно приводят к ментальным заболеваниям.
В социальной среде опасность исходит от культивирования успешности. Чувствительный человек наблюдает за успешными людьми, однако такие достижения для него по каким-либо причинам невозможны в реализации. Женщины чаще обращают внимание на достижение в сфере телесности. Но не для всех картинка стройного тела является достижимой. Включается механизм социального сравнения себя с другими, повышаются риски депрессии.
Осложнения, последствия
Центральный риск, связанный с заболеванием — суицидальность. Статистика удачных и неудачных попыток кончить с жизнью на фоне депрессии высока. Болезнь способна полностью инвалидизировать человека. Без терапии возникают следующие последствия:
- симптоматика нарастает, обостряется все чаще;
- развиваются психотические проявления;
- утрачивается работоспособность;
- невозможность обучения;
- отсутствие социальных контактов и адаптации.
Без лечения человека настигают сильные мигрени. Это мучительное ощущение боли, будто в глаза воткнули нечто острое. Характерна непереносимость света, громких звуков. Депрессия подразумевает воспалительный процесс не только с психического понимания, но и с физического. Вследствие соматических симптомов у лиц с депрессией выше риски развития артрита, псориаза.
Ментальное расстройство негативно влияет на общее состояния здоровья. Изменения касаются всех органов, систем и тканей. Само по себе расстройство не провоцирует патологии внутренних органов. Однако пациенты с ментальными заболеваниями практически в 90% случаев придерживаются нездорового образа жизни.
Спустя несколько лет болезни человек уже не способен справляться с прежней работой. Страдают навыки самообслуживания. Многие пациенты на запущенной стадии болезни уже не в состоянии подняться утром с постели.
Лечение
Хорошее лечение начинается с тщательной диагностики. На первом этапе проводится консультация с психотерапевтом или психиатром. Врач уделяет внимание не только тому, что говорит человек, но и его жестам, мимике, движениям. Пациент проходит ряд психологических тестов. Это необходимо для оценки функциональности когнитивной сферы. Далее возможно проведение лабораторных анализов.
Лечение депрессии – сочетание медикаментозных методов с психотерапией. Процесс длительный и тяжелый. Назначенные препараты строго запрещено отменять самостоятельно. В таком случае возрастают риски суицида, симптоматика способна обостриться. В острых состояниях потребуется госпитализация для наблюдения за пациентом и его показателями здоровья.
Медикаментозные методы
Медикаментозный способ подразумевает тщательное планирование определенной дозировки препаратов под конкретного человека. Врачи составляют рецепт из сочетания необходимых лекарств. В лечении глубокой затяжной депрессии не обойтись без следующих групп препаратов:
- антидепрессанты — приводят в норму настроение, сглаживают ощущение беспомощности и мрачности мира;
- транквилизаторы — купируют тревожность, улучшают сон, действуют успокаивающе;
- препараты-ноотропы улучшают кровоток, корректируют когнитивные проблемы;
- иногда назначаются нейролептики, в особенности при наличии психотических проявлений;
- витамины для общего укрепления состояния;
- нормотимики — устраняют резкие перепады настроения.
Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина направлены на нормализацию нейромедиаторов в организме. Фармакологические средства необходимы для восстановления гормонального баланса.
Врач разрабатывает план медикаментозного лечения, учитывая нынешнее и прошлое состояние пациента, параметры его организма, риски побочных эффектов. Терапевтический эффект от препаратов достигается не сразу — потребуется от 3-х до 6 месяцев. Лекарственная терапия — купирующий метод, снимающий мучительные симптомы. Затем важно посещать психотерапию.
Психотерапия
Отсутствие комплексности при лечении депрессии не даст результата и выздоровления. Если пациент проходит лишь фармакологическое лечение, у него не формируются механизмы совладения с собственным эмоциональным состоянием. Он не осознает и не разбирает психологические причины начала болезни.
Лишь медикаментозное лечение приводит к скорому рецидиву. Поэтому психотерапия — важный компонент лечения. Психотерапевты и клинические психологи используют методики:
- психодинамическая терапия помогает осознать и устранить внутриличностные конфликты;
- семейная терапия — совместные консультации пациента и членов его семьи, психотерапевт помогает скорректировать патологические модели поведения в кругу родственников;
- когнитивно-поведенческий подход помогает возвратить человека в реальную жизнь, осознать ситуацию и необходимость дальнейшего лечения;
- когнитивно-бихевиоральная терапия — доказанный способ, направленный на трансформацию паттернов, связанных с депрессивным расстройством;
- практики осознанности и внимательности корректируют когнитивные проблемы, развивают наблюдательность, здоровую рефлексию, навыки отслеживания собственных чувств и мыслей.
От пациента требуется соблюдение рекомендаций лечащего врача, клинического психолога. Психотерапия помогает уменьшить риски рецидивов и прийти к выздоровлению.
Самолечение
Самостоятельные попытки одолеть ментальные патологии часто заканчиваются неудачей. Неудачи пациенты с депрессией воспринимают резко. Из-за этого ситуация усугубляется, симптомы обостряются.
Недопустим прием медицинских препаратов самостоятельно, на основании статей в интернете или советов знакомых. Самолечение актуально лишь в сочетании с медикаментозной терапией, назначенной врачом и психотерапией.
В начале лечения пациент не способен найти силы для заботы о собственном благополучии. Но спустя несколько месяцев квалифицированного лечения человек уже находит силы для того, чтобы занять активную позицию. Самопомощь включает в себя:
- забота о правильном питании, качественном сне;
- прием назначенных врачом лекарств вовремя в описанных дозировках;
- занятия не тяжелым физически спортом — йогой, ходьбой, плаванием;
- забота о личной гигиене.
Не станет лишним просвещение по теме о том, что такое депрессия. Помогает чтение научных, проверенных источников о заболевании. Рекомендуется также постараться сфокусироваться на положительных вещах. Одна из психотерапевтических простых методик самопомощи: создать список действий, людей и локаций, которые вызывают хоть немного внутреннего благополучия. Следует постараться заниматься тем, что положительно влияет на самочувствие, исключить из круга общения неблагоприятных людей.
Важно пробовать проявлять активность: поискать новое хобби, присоединиться к группе поддержки людей с депрессией, отслеживать собственные чувства, заняться волонтерством.
Социализация пациентов
Поскольку депрессия провоцирует социальную отчужденность, в план по выздоровлению входит восстановление контактов с людьми. Нормализация социальных связей пациентов проходит в группах поддержки. Именно тут человек обучается открытости и контактности с окружающим миром. Группа поддержки – терапевтический метод, ведь все участники страдают от похожей проблемы и понимают друг друга.
В ходе беседы присутствующие делятся переживаемым состоянием, обсуждают свои чувства и мысли. На таких собраниях пациент начинает понимать, что он не одинок в возникшей ситуации. Это способствует выздоровлению.
Профессиональный колл-центр!
Звоните, и вы успеете спасти своего близкого человека!
Каждый день может стать последним!
- Круглосуточно
- Анонимно
- Бесплатно
Литература
- Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей // — М., Медицинское информационное агентство, 2001.
- Марценковский И. А. Соматические симптомы депрессии: взгляд через призму специализированной психиатрической и общемедицинской практики // Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев, 2008.
- Бобров А. Е., Краснослободцева Л. А., Мутных Е. М., Курсаков А. А. Когнитивные нарушения при депрессии и перспективы применения антидепрессантов с прокогнитивным эффектом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. Москва, 2014.
- Беккер Р. А. О роли нейроэндокринных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции при депрессивных состояниях (обзор литературы с комментариями) // Consilium Medicum, 2016.
- Улюкин И. М. Совладание со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями и слабовыраженные депрессивные расстройства у лиц молодого возраста в периоде адаптации // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture, 2017.
Внимание!
Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!
Бесплатная консультация
Не можете уговорить на лечение?
Наши консультанты помогут вам найти эффективную мотивацию и уговорить близкого на лечение
Опубликовано: 2021-04-14 Обновлено: 2021-04-14
Зубрицкий Денис Андреевич
Редактор статьи:
Зубрицкий Денис Андреевич
Вся информация на этой странице была рассмотрена и проверена сертифицированным профессионалом: 2021-04-14
Выберите регион или город
- Абакан
- Адыгея
- Анадырь
- Астрахань
- Амурская область
- Архангельск
- Барнаул
- Биробиджан
- Белгород
- Бурятия
- Брянская область
- Вологодская область
- Волгоградская область
- Владимир
- Владивосток
- Всеволожск
- Воронеж
- Грозный
- Ижевск
- Иркутская область
- Иваново
- Ингушетия
- Йошкар-Ола
- Краснодарский край
- Курск
- Калининград
- Кострома
- Кировская область
- Кемерово
- Калужская область
- Курган
- Крым
- Курган
- Камчатский Край
- Кызыл
- Казань
- Липецкая область
- Москва и область
- Дагестан
- Нижний Новгород
- Нарьян-Мар
- Нальчик
- Мурманск
- Магадан
- Набережные Челны
- Московская область
- Оренбургская область
- Орел
- Оренбург
- Омск
- Петрозаводск
- Псков
- Пенза
- Пермский Край
- Пятигорск
- Ростовская область
- Рязанская область
- Свердловская область
- Северная Осетия-Алания
- Смоленская область
- Саратовская область
- Санкт-Петербург
- Самарская область
- Саранск
- Салехард
- Севастополь
- Сочи
- Ставрополь
- Сургут
- Сыктывкар
- Тюмень
- Тульская область
- Тверская область
- Томск
- Тамбовская область
- Ульяновск
- Уфа
- Хабаровский край
- Чебоксары
- Черкесск
- Чита
- Челябинская область
- Элиста
- Южно-Сахалинск
- ХМАО-Югра
- Ярославская область
- Якутск
- Израиль
Новосибирск
Восстановление пароля
Новый пароль будет выслан вам на почту
Cообщить о месте
Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в электронном виде, хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных
Категория Адрес Комментарий
Отправить петицию
Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в электронном виде, хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных
Сообщить о проблеме Адрес
Сообщить об ошибке
Реабилитационый центр Сообщите нам об ошибке или неточности
Если вы располагаете подробной информацией по данному реабилитационному центру, просим прислать нам её по адресу naskontent@gmail.com
Из чего складывается общий рейтинг?
На сегодняшний день существует большое количество реабилитационных центров.
Многие из них заинтересованы исключительно в получении прибыли, отодвигая на второй план качество лечения и профессионализм сотрудников.
Мы собрали полный перечень действующих реабилитационных центров Российской Федерации. Каждому из них на портале присвоены рейтинги:
- Индикаторы процентов — отражают общие показатели уровня проживания и безопасности в реабилитационном центре.
- На основании данных, обработанных аналитическим департаментом, сформированы параметры качества, которые также влияют на общий рейтинг.
На рейтинг влияют:
- Анкета заведения. Реабилитационный центр заполняет анкету, которая отражает основные направления деятельности по работе и оказанию качественных услуг больным.
- Контент. Специалисты портала НАС принимают от центров реабилитации: отчёты о работе, программы лечения, фото и видеоотчеты, информацию о проведении тренингов и культурно-досуговых мероприятиях для зависимых и их родственников.
- Отзывы прошедших реабилитацию. Если Вы или Ваш родственник проходили лечение в одном из реабилитационных центров, представленных на нашем портале, оставьте свой отзыв или сообщите дополнительную информацию по адресу naskontent@gmail.com
Рейтинг реабилитационных центров постоянно анализируется и корректируется для предоставления пользователям нашего портала качественной информации.
Оставить заявку
Ожидайте ответ на указанный вами способ связи. Доктор свяжется с вами в течении 2 минут.
Спасибо!
Ваша заявка отправлена
Калькулятор стоимости
Начните свой путь выздоравления прямо сейчас. Рассчитайте стоимость лечения.
Заявка отправлена. Ожидайте ответ на указанный вами способ связи
Доктор свяжется с вами в течении 2 минут.
Спасибо
По данным ВОЗ, более 264 миллионов людей по всему миру страдают депрессией. Это заболевание оказывает влияние абсолютно на все сферы жизни человека и может приводить к серьезным последствиям, вплоть до совершения суицида.
Депрессию можно охарактеризовать как расстройство психического здоровья, при котором присутствует устойчивое подавленное настроение и потеря интереса к деятельности.
Определение болезни
Рекуррентное депрессивное расстройство (мкб-10 код F33) – это аффективное расстройство, включающее в себя повторяющиеся депрессивные эпизоды. При этом, у человека должны отсутствовать отдельные эпизоды приподнятого настроения и гиперактивности, которые могли бы отвечать критериям маниакальных и смешанных аффективных эпизодов.
Во время текущего эпизода рекуррентного депрессивного расстройства больной теряет способность получать удовольствие, испытывает депрессивное настроение, недостаток энергии, что приводит к снижению его активности.
Между рекуррентной депрессией и большим депрессивным эпизодом существует очень тонкая диагностическая грань. Поэтому при диагностике рекуррентной депрессии врачи обращают внимание на ее главное отличие. Между депрессивными эпизодами рекуррентного депрессивного расстройства должны быть периоды нормального состояния настроения и психического здоровья. Иначе это расстройство будет считаться дистимией.
Рекуррентная депрессия чаще возникает у мужчин, чем у женщин.
Симптомы рекуррентного депрессивного расстройства
Симптомы рекуррентного депрессивного расстройства наиболее ярко проявляют себя во время депрессивных эпизодов. К ним относятся:
- чувство грусти, печали, подавленное настроение;
- заметное снижение интереса к ранее любимым занятиям;
- чувство безнадежности, бесполезности и беспомощности;
- потеря способности получать удовольствие;
- усталость, недостаток энергии;
- чувство вины, никчемности, снижение самооценки;
- ухудшение мыслительных способностей и снижение концентрации внимания;
- потеря интереса ко всему происходящему вокруг;
- изменение аппетита, веса;
- нарушения сна (бессонница или гиперсомния);
- психомоторное возбуждение или торможение, мышечная слабость;
- мысли о суициде.
Причины и патогенез рекуррентного депрессивного расстройства
К возможным причинам рекуррентного депрессивного расстройства относят сочетание биологических, психологических и социальных источников дистресса.
- Личностно-психологические факторы: повышенная чувствительность и эмоциональность, меланхолия, ипохондрия.
- Психосоциальные факторы: психотравмирующие обстоятельства, хронический стресс, неблагоприятная семейная обстановка.
- Биологические факторы: гормональный сбой, травма или операция, инфекционные заболевания.
- Биохимические изменения. Нарушение баланса нейромедиаторов в головном мозге и их способности к передаче нервных импульсов.
- Наследственная предрасположенность.
- Неправильный образ жизни: неполноценный сон, нарушения питания, чрезмерные нагрузки, отсутствие полноценного сна.
Патогенез рекуррентного депрессивного расстройства до конца не изучен.
Во время исследований учеными были выявлены нейроанатомические особенности миндалевидного тела, гиппокампа, прилежащего ядра и других областей головного мозга при депрессивных расстройствах. Возможно, что именно эти изменения и связаны с появлением типичных симптомов депрессии, таких как, грусть и страх.
Возникновение данного заболевания также связывают с изменением синаптической активности нейромедиаторов головного мозга (серотонина, дофамина, норадреналина). Во время депрессии происходят нарушения в их выделении и взаимодействии с рецепторами.
Стадии и классификация рекуррентного депрессивного расстройства
Выделяют две стадии рекуррентного депрессивного расстройства:
- Депрессивный эпизод. Это эпизод обострения, во время которого больной страдает всеми симптомами депрессии. Его длительность при рекуррентном депрессивном расстройстве составляет не менее 2-х недель.
- Интермиссия – период «выздоровления». Человек возвращается к прежнему здоровому состоянию. Длится до нового приступа депрессивного эпизода. У некоторых больных в период ремиссии отмечается остаточная депрессивная симптоматика.
Перерыв между депрессивными эпизодами при данном заболевании составляет не менее двух месяцев.
В зависимости от количества и тяжести симптомов выделяют несколько типов рекуррентного депрессивного расстройства. Депрессивный эпизод может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый.
- Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени. Проявления заболевания выражены слабо. Больной испытывает недостаток энергии, страдает нарушениями сна и аппетита.
- Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени. Данный вид рекуррентного депрессивного расстройства характеризуется умеренно выраженными проявлениями. Пациент испытывает подавленное настроение, снижение двигательной и мыслительной активности. Из-за симптоматики человеку становится трудно продолжать обычную работу и социальную деятельность.
- Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени. Появляется апатия, тревога, суицидальные наклонности, психотические симптомы. Больной не может продолжать социальную или рабочую жизнь. Он погружается в себя, свою грусть и тоску, его ничего не радует, существование кажется бессмысленным.
Осложнения рекуррентного депрессивного расстройства
Последствия рекуррентного депрессивного расстройства затрагивают различные сферы жизни человека. Заболевание может привести к следующим проблемам:
- алкоголизму и наркомании;
- возникновению других психических расстройств;
- безработице, снижению социального уровня жизни;
- инвалидизации;
- расстройствам пищевого поведения;
- нарушениям сна;
- попыткам суицида.
Осложнения рекуррентного депрессивного расстройства намного чаще встречаются при позднем обращении за медицинской помощью.
Если вы стали замечать, что ваш близкий человек большую часть времени находится в плохом настроении, замкнулся в себе, испытывает постоянное чувство грусти и тревоги, нужно незамедлительно обращаться к врачу.
Чем раньше будет диагностирована патология — тем выше шансы больного на его дальнейшую благополучную жизнь. Пока заболевание не сильно запущено, можно успешно избежать осложнений путем своевременно начатого лечения.
Диагностикой и лечением рекуррентного депрессивного расстройства занимается врач-психиатр.
Диагностика рекуррентного депрессивного расстройства
Во время консультативного приема доктор проводит осмотр пациента, собирает подробный анамнез, изучает жалобы, оценивает психическое состояние человека.
При имеющихся соматических проявлениях заболевания врач может назначить дополнительные обследования: нейровизуализацию головного мозга, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, лабораторные исследования крови.
Критерии, установленные для диагностики рекуррентного депрессивного расстройства:
- наличие, по крайней мере, одного депрессивного эпизода в прошлом, который длился не менее 2 недель, и после которого прошло не менее 2-х месяцев;
- появление нового, повторного эпизода, при котором имеются все симптомы депрессии (повышенная утомляемость, сниженная активность и настроение, потеря привычных интересов и т.д.);
- отсутствие маниакального или гипоманиакального эпизодов.
Лечение рекуррентного депрессивного расстройства
Несмотря на то, что рекуррентное депрессивное расстройство имеет хроническое течение, при правильно подобранной терапии улучшение наступают довольно быстро (в течение 4-6 недель).
Среди методов лечения рекуррентного депрессивного расстройства можно выделить следующие:
- Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является психотерапевтическим инструментом, который наиболее эффективно помогает справиться с депрессивными расстройствами. В ходе сеансов психотерапевт ведет работу с причинами возникшего состояния, обучает техникам борьбы со стрессом, учит пациента контролировать негативные мысли. Врач помогает человеку найти любимые увлечения и хобби, наладить взаимоотношения с близкими, адаптироваться.
- Медикаментозное лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами людям с умеренной и тяжелой формой данного заболевания. В дополнение к антидепрессантам также могут быть назначены транквилизаторы, снотворное, нейролептики, ноотропы, витамины.
- Госпитализация в стационар. Может понадобиться при выраженных суицидальных наклонностях больного и возникновении психотических симптомов при тяжелой форме рекуррентного депрессивного расстройства.
Профилактика рекуррентного депрессивного расстройства
Хотя конкретных мер профилактики рекуррентного депрессивного расстройства не существует, можно отметить следующие важные рекомендации:
- Изменение образа жизни, выполнение регулярных физических упражнений. Физическая активность повышает уровень дофамина и серотонина в мозге, что положительно влияет на настроение и снижает уровень стресса. Упражнения также вызывают выброс эндорфинов, химических веществ в мозгу, которые улучшают самочувствие.
- Правильное питание. Около 95% серотонина вырабатывается в желудочно-кишечном тракте. Люди, соблюдающие средиземноморскую диету, включающую в себя употребление рыбы, овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов реже страдают депрессивными расстройствами.
- Употребление витаминов, в том числе витамина D. Дефицит витамина D может нарушать работу рецепторов в областях мозга, которые контролируют настроение и поведение, поэтому его низкий уровень может быть связан с депрессией.
- Борьба с хроническим воздействием стресса посредством адекватной реакции на него и применение техник расслабления, обращение к психотерапевту в периоды острого стресса.
- Отказ от употребления наркотических веществ и алкоголя.
- Своевременное обращение к врачу при наличии психических заболеваний и соблюдение всех его рекомендаций.
Список литературы:
- Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. Республиканский центр развития здравоохранения. Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия).
- Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
- Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессия в неврологической практике. М., 1998.
- Гиляровский В. А. Патология эмоциональной жизни // Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. — 2-е изд. — М.-Л.: Биомедгиз, 1935.
Депрессии с психотическими симптомами
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015 (Казахстан)
Категории МКБ:
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера (F31.6), Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами (F31.5), Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (F32.3), Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (F33.3), Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F25.1), Шизоаффективное расстройство, смешанный тип (F25.2)
Разделы медицины:
Психиатрия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Название протокола: Депрессии с психотическими симптомами
Депрессии с психотическими симптомами — состояния патологически сниженного настроения, сочетающегося с психотическими симптомами (бред, галлюцинации и т.п.) [1,8].
Код протокола:
Код МКБ-10:
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера.
F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
Вм –внутримышечно
Вв –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
МРТ –магнитно-резонансная томография
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов:взрослые, дети, беременные.
Пользователи протокола:врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты)
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Клиническая классификация: нет.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: сниженное настроение, тоска, идеи самообвинения, агрессия, самоагрессиф.
Анамнез: сниженное настроение и иные жалобы отмечается в течение не менее 2-х недель.
Клинические признаки:
Общие критерии депрессии:
· депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
· отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
· снижение энергии и повышения утомляемости.
Не менее 5 симптомы из нижеследующих:
· снижение уверенности и самооценки;
· беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
· повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение;
· проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
· нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
· нарушение сна любого типа;
· изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Должно присутствовать любое из следующих:
· бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических для F20.0-F20.3, (т. е. бреда, иного, нежели полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций, которые обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий);
· наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания;
· депрессивный ступор.
Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
Физикальное обследование: Диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.
Диагностика
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (печеночные пробы);
· ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности)
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
· ОАК – не реже 1 раза в месяц;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
· ЭКГ — не реже 1 раза в месяц;
· ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
· КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности).
Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
· консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
· консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
· консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания иили патологические состояния.
Лабораторная диагностика
Лабораторное обследование: диагностически значимых изменений нет.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [8-10]:
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
| Параметры | Депрессивный эпизод с психотическими симптомами | Шизофрения | Органическоерасстройство настроения |
| Клиническая картина | Клиника депрессии в соответствии с клиническими критериям | Сочетание критериев депрессии и клинических критериев шизофрении и шизоаффективного расстройства | Нередко количественные нарушения сознания, вероятны очаговые или рассеянные неврологические симптомы отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций |
| Инструментальное обследование |
Не информативно |
Наличие органических изменений головного мозга | |
| Анамнез | Часто — отягощенная наследственность по психическим заболеваниям | Часто — указания на травму или иное повреждение головного мозга |
Лечение
Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
Тактика лечения [3-18]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных иили нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) иили неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
· общий режим наблюдения — круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
· режим частичной госпитализации — возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
· режим лечебных отпусков — возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
· усиленный режим наблюдения — круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
· строгий режим наблюдения — круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, зопиклон, тофизопам)
Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид).Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон-конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психопатологических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[4-7,9,12-18]:
Таблица 2 –Основные медикаменты:
В качестве основной рекомендуется комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Дулоксетин (УД – А) | 60 мгсутки внутрь | Не менее 3-6 месяцев с момента исчезновения проявлений депрессии |
| Агомелатин (УД – А) | 25-50мгсутки внутрь | |
| Венлафаксин (УД – А) | 37,5-150 мгсутки внутрь | |
|
Амитриптилин (УД – А) |
75-150мгсутки внутрь | |
| Сертралин (УД – А) | 50-100мгсутки внутрь | |
| Флувоксамин (УД – А) | 50-100 мгсутки внутрь | |
| Миртазапин (УД – А) | 15-30 мгсутки внутрь | |
| Флуоксетин (УД – А) | 20-60 мгсутки внутрь | |
| Топирамат (УД – В) | 50-150 мгсутки внутрь | |
| Карбамазепин (УД – В) | 200-600 мгсутки внутрь | |
| Вальпроевая кислота (УД – В) | 300-600 мгсутки внутрь | |
| Ламотриджин (УД – B) | 50-100 мгсут внутрь |
Таблица 3 –Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических нарушений, тревоги, поведенческих расстройств)
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Оланзапин (УД – А) | 5-10 мгсутки внутрь |
|
| Кветиапин (УД – А) | 200-600 мгсутки внутрь | |
| Палиперидон (УД – А) | 3-6 мг сутки внутрь | |
| Амисульприд (УД – А) | 200-600мгсутки внутрь | |
| Рисперидон (УД – А) | 1-6 мг сутки внутрь | |
| Клозапин (УД – А) | 25-150 мгсутки внутрь | |
| Сульпирид (УД – А) | 200-600мгсутки внутрь | |
| Галоперидол (УД – А) | 5-15 мгсутки внутрь | |
| Трифлуоперазин (УД – А) | 2,5-20 мгсутки внутрь | |
| Тригексифенидил (УД – В) | 4-8мгсутки внутрь | |
| Хлорпротиксен (УД – В) | 50- 150 мгсутки внутрь | |
| Тиоридазин (УД – В) | 50- 100мгсутки внутрь | |
| Галоперидол – деканоат (УД – А) | 50-100 мг в 4 недели вм | |
|
Рисперидон-конста (УД – А) |
25- 50 мг в 2 недели вм | |
| Флуфеназин (УД – А) | 25-50 мг в 4 недели вм | |
| Палиперидона пальмитат (УД – А) | 50-150мг/4 недели вм | |
| Феназепам (УД – А) | 0,5-1мгсутки внутрь | До исчезновения проявлений тревоги |
| Тофизопам (УД – А) | 25-100мгсутки внутрь |
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-18]:
Таблица 3 –Основные медикаменты в отделении:
В качестве основной рекомендуется комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Дулоксетин (УД – А) | 60-120 мгсутки | В течение стационарного пребывания |
| Агомелатин (УД – А) | 25-50мгсутки | |
| Венлафаксин (УД – А) | 75-200мгсутки | |
| Амитриптилин (УД – А) | 75-150мгсутки внутрь и до 60мгсутки вм | Внутрь – в течение стационарного пребывания; вм — не более 10-12 дней |
| Сертралин (УД – А) | 50-100мгсутки |
|
| Флувоксамин (УД – А) | 50-100 мгсутки | |
| Миртазапин (УД – А) | 30-60 мгсутки | |
| Флуоксетин (УД – А) | 20-60 мгсутки | |
| Топирамат (УД – В) | 50-150 мгсутки | |
| Карбамазепин (УД – В) | 200-600 мгсутки | |
| Вальпроевая кислота (УД – В) | 300-600 мгсутки | |
| Ламотриджин (УД – B) | 75-150 мгсут | |
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мгсутки внутрь и вм | До исчезновения проявлений тревоги |
| Феназепам (УД – А) | 0,5-1мгсутки | |
| Зопиклон (УД – А) | До 15мгсутки |
Таблица 4 -Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических нарушений, тревоги, поведенческих расстройств).
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
| Оланзапин (УД – А) | 10-30 мгсутки внутрь и вм |
|
| Кветиапин (УД – А) | 400-800 мгсутки | |
| Палиперидон (УД – А) | 3-12 мг сутки | |
| Амисульприд (УД – А) | 400-1200мгсутки | |
| Амисульприд (УД – А) | 400-1200мгсутки | |
| Сульпирид (УД – А) | 200-600мгсутки | |
| Рисперидон (УД – А) | 4-8мг сутки | |
| Клозапин (УД – А) | 100-200 мгсутки | |
| Галоперидол (УД – А) | 10-25мгсутки вм и 10-40мгсутки внутрь | |
| Трифлуоперазин (УД – А) | 10-40мгсутки вм и внутрь | |
| Хлорпромазин (УД – В) | 50- 150мгсутки | |
|
Тригексифенидил (УД – В) |
4-8мгсутки | |
| Галоперидол – деканоат (УД – А) |
50-100 мг в 4 недели вм |
В стационаре производятся инициальные инъекции с последующим продолжением на амбулаторном этапе |
|
Рисперидон-конста (УД – А) |
25- 50 мг в 2 недели вм | |
| Флуфеназин (УД – А) | 25-50 мг в 4 недели вм | |
| Палиперидона пальмитат (УД – А) | 50-150мг/4 недели вм |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6).
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
| МНН | Терапевтический диапазон |
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мгсутки |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· общий балл по шкале депрессии Гамильтона нет более 12;
· непсихотический уровень психопатологических расстройств;
· настроенность больного иили его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
· отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации [2,3]:
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
· психопатологические расстройства психотического иили непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
· решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
· непосредственную опасность для себя и окружающих;
· беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
· существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов иили прокураторы.
Профилактика
Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы:
1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994.
2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV
3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК»
4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988.
5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. — 2001
6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр
7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с.
8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995.
9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999.
10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985.
11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи».
12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с.
13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с
14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf
15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США)
16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств)
17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of PatientsWith Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p.
18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564
- Список использованной литературы:
Информация
Разработчики:
1) Джолдыгулов Г.А. –кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
2) Мукушев М.Х. – заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть – Каменогорск).
3) Нуркатов Е.М – кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
Конфликта интересов нет
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ
Ракитько А.С.
ООО «Генотек»
Рукавишников Г.В.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ
Голимбет В.Е.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
Шмуклер А.Б.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Ильинский В.В.
ООО «Генотек»
Кибитов А.О.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ
Мазо Г.Э.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева»
Современные исследования по полногеномному поиску ассоциации при депрессии: критическая роль фенотипирования
Авторы:
Касьянов Е.Д., Ракитько А.С., Рукавишников Г.В., Голимбет В.Е., Шмуклер А.Б., Ильинский В.В., Незнанов Н.Г., Кибитов А.О., Мазо Г.Э.
Журнал:
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1): 50‑61
Как цитировать:
Касьянов Е.Д., Ракитько А.С., Рукавишников Г.В., Голимбет В.Е., Шмуклер А.Б., Ильинский В.В., Незнанов Н.Г., Кибитов А.О., Мазо Г.Э.
Современные исследования по полногеномному поиску ассоциации при депрессии: критическая роль фенотипирования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2022;122(1):50‑61.
Kasyanov ED, Rakitko AS, Rukavishnikov GV, Golimbet VE, Shmukler AB, Ilinsky VV, Neznanov NG, Kibitov AO, Mazo GE. Contemporary GWAS studies of depression: the critical role of phenotyping. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2022;122(1):50‑61. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202212201150
?>
Читать метаданные
Необходимость использования больших выборок для идентификации локусов генетического риска психических расстройств привела нас к дилемме качества фенотипирования. Особенно эта дилемма касается таких распространенных в популяции психических расстройств, как депрессия (распространенность в течение жизни до 16,2%). С одной стороны, имеется очень ресурсозатратный метод сбора данных о пациентах врачами с использованием диагностических критериев классификаций психических расстройств (DSM-5/МКБ-10). С другой стороны, применяется популярный метод минимального фенотипирования с использованием больничных регистров, самоотчетов респондентов о симптомах, диагнозах и лечении депрессии. На сегодняшний день не существует идеального метода фенотипирования данного расстройства вследствие объяснимой концентрации любого метода диагностики только на его клинических симптомах. Активное использование минимального фенотипирования в исследованиях по полногеномному поиску ассоциаций (от англ. Genome-wide association study, GWAS) привело к значительному увеличению как клинической, так и генетической гетерогенности депрессии. С другой стороны, важным ограничением использования DSM-5/МКБ-10 является высокая стоимость такого фенотипирования за счет привлечения врачей-специалистов. Таким образом, наиболее рациональным представляется использование электронных диагностических опросников, основанных на критериях DSM-5/МКБ-10. Такой подход позволит ускорить увеличение мощности исследований, но сохранит все внутренние противоречия, свойственные официальным диагностическим классификациям (гетерогенность фенотипов, отсутствие объективных критериев диагностики, категориальный подход и др.). В связи с этим растет критическая роль психиатрической эпидемиологии как в разработке стандартизированных инструментов для операционализированных диагностических критериев, так и в проведении будущих исследований типа GWAS путем внедрения новых фенотипических подтипов депрессии и ее дименсий.
Авторы:
Касьянов Е.Д.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ
Ракитько А.С.
ООО «Генотек»
Рукавишников Г.В.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ
Голимбет В.Е.
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
Шмуклер А.Б.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Ильинский В.В.
ООО «Генотек»
Кибитов А.О.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава РФ
Мазо Г.Э.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева»
Дата поступления:
01.10.2020
Дата принятия в печать:
06.10.2020
Список литературы:
- Schulze TG, McMahon FJ. Psychiatric Genetics: A Primer for Clinical and Basic Scientists. Oxford Univ Press. 2018. USA. 222 pages.
- Akbarian S, Nestler EJ. Epigenetic mechanisms in psychiatry. Neuropsychopharmacology. 2013;38:1:1-2. https://doi.org/10.1038/npp.2012.185
- Cai N, Choi KW, Fried EI. Reviewing the genetics of heterogeneity in depression: operationalizations, manifestations and etiologies. Hum Mol Genet. 2020;ddaa115. https://doi.org/10.1093/hmg/ddaa115
- Schork NJ. Genetics of complex disease — approaches, problems, and solutions. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:103-109. https://doi.org/10.1164/ajrccm.156.4.12-tac-5
- Smoller JW, Andreassen OA, Edenberg HJ, Faraone SV, Glatt SJ, Kendler KS. Psychiatric genetics and the structure of psychopathology. Mol Psychiatry. 2019;24:409-420. https://doi.org/10.1038/s41380-017-0010-4
- Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters EE, Wang PS; National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003;289:23:3095‐3105. https://doi.org/10.1001/jama.289.23.3095
- Flint J, Kendler KS. The genetics of major depression. Neuron. 2014;81:484-503. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2014.01.027
- Schwabe I, Milaneschi Y, Gerring Z, Sullivan PF, Schulte E, Suppli NP, Thorp JG, Derks EM, Middeldorp CM. Unraveling the genetic architecture of major depressive disorder: merits and pitfalls of the approaches used in genome-wide association studies. Psychol Med. 2019;49:2646-2656. https://doi.org/10.1017/S0033291719002502
- Levinson DF, Mostafavi S, Milaneschi Y, Rivera M, Ripke S, Wray NR, Sullivan PF. Genetic studies of major depressive disorder: Why are there no genome-wide association study findings and what can we do about it. Biol Psychiatry. 2014;76:510-512. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.07.029
- Lu JT, Campeau PM, Lee BH. Genotype — phenotype correlation: promiscuity in the era of next-generation sequencing. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:728-730. https://doi.org/10.1056/NEJMp1400788
- Kendell R. Clinical validity. Psychol Med. 1989;19:1:45-55. https://doi.org/10.1017/S0033291700011016
- Cai N, Revez JA, Adams MJ, Andlauer TFM, Breen G, Byrne EM, Clarke TK, Forstner AJ, Grabe HJ, Hamilton SP, Levinson DF, Lewis CM, Lewis G, Martin NG, Milaneschi Y, Mors O, Müller-Myhsok B, Penninx BWJH, Perlis RH, Pistis G, Potash JB, Preisig M, Shi J, Smoller JW, Streit F, Tiemeier H, Uher R, Van der Auwera S, Viktorin A, Weissman MM; MDD Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Kendler KS, Flint J. Minimal phenotyping yields genome-wide association signals of low specificity for major depression. Nat Genet. 2020;52:4:437‐447. https://doi.org/10.1038/s41588-020-0594-5
- Howard DM, Adams MJ, Shirali M, Clarke TK, Marioni RE, Davies G, Coleman JRI, Alloza C, Shen X, Barbu MC, Wigmore EM, Gibson J; 23andMe Research Team, Hagenaars SP, Lewis CM, Ward J, Smith DJ, Sullivan PF, Haley CS, Breen G, Deary IJ, McIntosh AM. Genome-wide association study of depression phenotypes in UK Biobank identifies variants in excitatory synaptic pathways. Nat Commun. 2018;9:1:1-10. https://doi.org/10.1038/s41467-018-03819-3
- Howard DM, Adams MJ, Clarke TK, Hafferty JD, Gibson J, Shirali M, Coleman JRI, Hagenaars SP, Ward J, Wigmore EM, Alloza C, Shen X, Barbu MC, Xu EY, Whalley HC, Marioni RE, Porteous DJ, Davies G, Deary IJ, Hemani G, Berger K, Teismann H, Rawal R, Arolt V, Baune BT, Dannlowski U, Domschke K, Tian C, Hinds DA.; 23andMe Research Team; Major Depressive Disorder Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Trzaskowski M, Byrne EM, Ripke S, Smith DJ, Sullivan PF, Wray NR, Breen G, Lewis CM, McIntosh AM. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent variants and highlights the importance of the prefrontal brain regions. Nat Neurosci. 2019;22:3:343-352. https://doi.org/10.1038/s41593-018-0326-7
- Wray NR, Ripke S, Mattheisen M. Genome-wide association analyses identify 44 risk variants and refine the genetic architecture of major depression. Nat Genet. 2018;50:668-681. https://doi.org/10.1038/s41588-018-0090-3
- McIntosh AM, Sullivan PF, Lewis CM. Uncovering the Genetic Architecture of Major Depression. Neuron. 2019;102:1:91-103. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2019.03.022
- Davis KAS, Coleman JRI, Adams M. Mental health in UK Biobank: development, implementation and results from an online questionnaire completed by 157 366 participants. B J Psych Open. 2019;4(3):83-90. https://doi.org/10.1192/bjo.2018.12
- Davis KAS, Bashford O, Jewell A, Shetty H, Stewart RJ, Sudlow CLM, Hotopf MH. Using data linkage to electronic patient records to assess the validity of selected mental health diagnoses in English Hospital Episode Statistics (HES). PLoS One. 2018;13:3:1-15. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195002
- Hall LS, Adams MJ, Arnau-Soler A, Clarke TK, Howard DM, Zeng Y, Davies G, Hagenaars SP, Maria Fernandez-Pujals A, Gibson J, Wigmore EM, Boutin TS, Hayward C, Scotland G; Major Depressive Disorder Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Porteous DJ, Deary IJ, Thomson PA, Haley CS, McIntosh AM. Genome-wide meta-analyses of stratified depression in Generation Scotland and UK Biobank. Transl Psychiatry. 2018;8:1:1-12. https://doi.org/10.1038/s41398-017-0034-1
- Smith DJ, Nicholl BI, Cullen B, Martin D, Ul-Haq Z, Evans J, Gill JM, Roberts B, Gallacher J, Mackay D, Hotopf M, Deary I, Craddock N, Pell JP. Prevalence and characteristics of probable major depression and bipolar disorder within UK biobank: cross-sectional study of 172,751 participants. PLoS One. 2013;8:11:e75362. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0075362
- Smoller JW. The use of electronic health records for psychiatric phenotyping and genomics. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2018;177:7:601-612. https://doi.org/10.1002/ajmg.b.32548
- Thombs BD, Benedetti A, Kloda LA, Levis B, Nicolau I, Cuijpers P, Gilbody S, Ioannidis JP, McMillan D, Patten SB, Shrier I, Steele RJ, Ziegelstein RC. The diagnostic accuracy of the Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2), Patient Health Questionnaire-8 (PHQ-8), and Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for detecting major depression: protocol for a systematic review and individual patient data meta-analyses. Syst Rev. 2014;3:124. https://doi.org/10.1186/2046-4053-3-124
- Luciano M, Hagenaars SP, Davies G, Hill WD, Clarke TK, Shirali M, Harris SE, Marioni RE, Liewald DC, Fawns-Ritchie C, Adams MJ, Howard DM, Lewis CM, Gale CR, McIntosh AM, Deary IJ. Association analysis in over 329,000 individuals identifies 116 independent variants influencing neuroticism. Nat Genet. 2018;50:1:6-11. https://doi.org/10.1038/s41588-017-0013-8
- Wigmore EM, Hafferty JD, Hall LS, Howard DM, Clarke TK, Fabbri C, Lewis CM, Uher R, Navrady LB, Adams MJ, Zeng Y, Campbell A, Gibson J, Thomson PA, Hayward C, Smith BH, Hocking LJ, Padmanabhan S, Deary IJ, Porteous DJ, Mors O, Mattheisen M, Nicodemus KK, McIntosh AM. Genome-wide association study of antidepressant treatment resistance in a population-based cohort using health service prescription data and meta-analysis with GENDEP. Pharmacogenomics J. 2020;20:2:329-341. https://doi.org/10.1038/s41397-019-0067-3
- Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ. 2003;327:7424:1144-1146. https://doi.org/10.1136/bmj.327.7424.1144
- Kendler KS. The Phenomenology of Major Depression and the Representativeness and Nature of DSM Criteria. Am J Psychiatry. 2016;173:8:771‐780. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.15121509
- Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA Jr, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry. 1972;26:1:57-63. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1972.01750190059011
- Kendler KS, Muñoz RA, Murphy G. The development of the Feighner criteria: a historical perspective. Am J Psychiatry. 2010;167:2:134-142. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081155
- Liu X, Jiang K. Why is Diagnosing MDD Challenging? Shanghai Arch Psychiatry. 2016;28(6):343-345. https://doi.org/10.11919/j.issn.1002-0829.216073
- Zimmerman M, McGlinchey JB, Young D, Chelminski I. Diagnosing major depressive disorder III: can some symptoms be eliminated from the diagnostic criteria? J Nerv Ment Dis. 2006;194(5):313-317. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000217806.16329.ff
- Kendler KS. Toward a scientific psychiatric nosology. Strengths and limitations. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:10:969-973. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810220085011
- Kendler KS, Parnas J. Philosophical Issues in Psychiatry. The Johns Hopkins University Press; Baltimore, MD; 2008;368-383.
- Dean CE. The Death of Specificity in Psychiatry: cheers or tears? Perspectives in Biology and Medicine. 2012;55:3:443-460. https://doi.org/10.1353/pbm.2012.0028
- Lux V, Kendler KS. Deconstructing major depression: a validation study of the DSM-IV symptomatic criteria. Psychol Med. 2010;40:10:1679-1690. https://doi.org/10.1017/S0033291709992157
- Khan AA, Gardner CO, Prescott CA, Kendler KS. Gender differences in the symptoms of major depression in opposite-sex dizygotic twin pairs. Am J Psychiatry. 2002;159:8:1427-1429. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1427
- Middeldorp CM, Wray NR, Andrews G, Martin NG, Boomsma DI. Sex differences in symptoms of depression in unrelated individuals and opposite-sex twin and sibling pairs. Twin Res Hum Genet. 2006;9:5:632-636. https://doi.org/10.1375/183242706778553507
- Kendler KS, Ohlsson H, Lichtenstein P, Sundquist J, Sundquist K. The Genetic Epidemiology of Treated Major Depression in Sweden. Am J Psychiatry. 2018;175:11:1137-1144. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17111251
- Kendler KS, Aggen SH, Neale MC. Evidence for multiple genetic factors underlying DSM-IV criteria for major depression. JAMA Psychiatry. 2013;70:6:599-607. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.751
- Zeng Y, Navarro P, Xia C, Fernandez-Pujals AM, Thomson PA, Campbell A, Nagy R, Clarke TK, Hafferty JD, Smith BH, Hocking LJ, Padmanabhan S, Hayward C, MacIntyre DJ, Porteous DJ, Haley CS, McIntosh AM. Shared Genetics and Couple-Associated Environment Are Major Contributors to the Risk of Both Clinical and Self-Declared Depression. EBioMedicine. 2016;14:161-167. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2016.11.003
- Касьянов Е.Д., Мазо Г.Э., Кибитов А.О. Роль семейных исследований в изучении нейробиологического базиса депрессивных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;2:70-76. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119021787
- Boyd JH, Weissman MM, Tompson WD, Myers JK. Screening for depression in a community sample. Understanding the discrepancies between depression symptoms and diagnostic scales. Arch Gen Psychiatry. 1982;39:1195-1200.
- Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609-619.
- Kendler KS, Gardner CO, Neale MC, Aggen S, Heath A, Colodro-Conde L, Couvyduchesne B, Byrne EM, Martin NG, Gillespie NA. Shared and specific genetic risk factors for lifetime major depression, depressive symptoms and neuroticism in three population-based twin samples. Psychol Med. 2019;49:16:2745-2753. https://doi.org/10.1017/S003329171800377X
- Northern Ireland Statisticsand Research Agency: 2011 Census aggregate data. UK Data Service. 2016. https://doi.org/10.5257/census/aggregate-2011-1
- Walters RK, Polimanti R, Johnson EC, McClintick JN, Adams MJ, Adkins AE, Aliev F, Bacanu SA, Batzler A, Bertelsen S, Biernacka JM, Bigdeli TB, Chen LS, Clarke TK, Chou YL, Degenhardt F, Docherty AR, Edwards AC, Fontanillas P, Foo JC, Fox L, Frank J, Giegling I, Gordon S, Hack LM, Hartmann AM, Hartz SM, Heilmann-Heimbach S, Herms S, Hodgkinson C, Hoffmann P, Jan Hottenga J, Kennedy MA, Alanne-Kinnunen M, Konte B, Lahti J, Lahti-Pulkkinen M, Lai D, Ligthart L, Loukola A, Maher BS, Mbarek H, McIntosh AM, McQueen MB, Meyers JL, Milaneschi Y, Palviainen T, Pearson JF, Peterson RE, Ripatti S, Ryu E, Saccone NL, Salvatore JE, Sanchez-Roige S, Schwandt M, Sherva R, Streit F, Strohmaier J, Thomas N, Wang JC, Webb BT, Wedow R, Wetherill L, Wills AG; 23andMe Research Team, Boardman JD, Chen D, Choi DS, Copeland WE, Culverhouse RC, Dahmen N, Degenhardt L, Domingue BW, Elson SL, Frye MA, Gäbel W, Hayward C, Ising M, Keyes M, Kiefer F, Kramer J, Kuperman S, Lucae S, Lynskey MT, Maier W, Mann K, Männistö S, Müller-Myhsok B, Murray AD, Nurnberger JI, Palotie A, Preuss U, Räikkönen K, Reynolds MD, Ridinger M, Scherbaum N, Schuckit MA, Soyka M, Treutlein J, Witt S, Wodarz N, Zill P, Adkins DE, Boden JM, Boomsma DI, Bierut LJ, Brown SA, Bucholz KK, Cichon S, Costello EJ, de Wit H, Diazgranados N, Dick DM, Eriksson JG, Farrer LA, Foroud TM, Gillespie NA, Goate AM, Goldman D, Grucza RA, Hancock DB, Harris KM, Heath AC, Hesselbrock V, Hewitt JK, Hopfer CJ, Horwood J, Iacono W, Johnson EO, Kaprio JA, Karpyak VM, Kendler KS, Kranzler HR, Krauter K, Lichtenstein P, Lind PA, McGue M, MacKillop J, Madden PAF, Maes HH, Magnusson P, Martin NG, Medland SE, Montgomery GW, Nelson EC, Nöthen MM, Palmer AA, Pedersen NL, Penninx BWJH, Porjesz B, Rice JP, Rietschel M, Riley BP, Rose R, Rujescu D, Shen PH, Silberg J, Stallings MC, Tarter RE, Vanyukov MM, Vrieze S, Wall TL, Whitfield JB, Zhao H, Neale BM, Gelernter J, Edenberg HJ, Agrawal A. Transancestral GWAS of alcohol dependence reveals common genetic underpinnings with psychiatric disorders. Nat Neurosci. 2018;21:1656-1669.
- Cuijpers P, de Graaf R, van Dorsselaer S. Minor depression: Risk profiles, functional disability, health care use, and risk of developing major depression. J Affect Disord. 2004;79:71-79. https://doi.org/10.1016/S0165-0327(02)00348-8
- Cuijpers P, Smit F. Subthreshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: a systematic review of prospective studies. Acta Psychiatr Scand. 2004;109:5:325-331. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2004.00301.x
- Fried EI. The 52 symptoms of major depression: lack of content overlap among seven common depression scales. J Affect Disord. 2017;208:191-197. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.10.019
- Kendler KS. The nature of psychiatric disorders. World Psychiatry. 2016;15:1:5-12. https://doi.org/10.1002/wps.20292
- Lilienfeld SO DSM-5: centripetal scientific and centrifugal antiscientific forces. Clin Psychol Sci Pract. 2014;21:269-279. https://doi.org/10.1111/cpsp.12075
- Corfield EC, Yang Y, Martin NG, Nyholt DR. A continuum of genetic liability for minor and major depression. Transl Psychiatry. 2017;7:1-7. https://doi.org/10.1038/tp.2017.99
- Direk N, Williams S, Smith JA. An Analysis of Two Genome-wide Association Meta-analyses Identifies a New Locus for Broad Depression Phenotype. Biol Psychiatry. 2017;827:5:322-329. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2016.11.013
- Freimer NB, Mohr DC. Integrating behavioural health tracking in human genetics research. Nat Rev Genet. 2019;20:129-130. https://doi.org/10.1038/s41576-018-0078-y
- Prisciandaro JJ, Roberts JE. A comparison of the predictive abilities of dimensional and categorical models of unipolar depression in the National Comorbidity Survey. Psychol Med. 2009;39:1087-1096. https://doi.org/10.1017/S0033291708004522
- Miskowiak KW, Larsen JE, Harmer CJ, Siebner HR, Kessing LV, Macoveanu J, Vinberg M. Is negative self-referent bias an endophenotype for depression? An fMRI study of emotional self-referent words in twins at high vs. low risk of depression. J Affect Disord. 2018;226:267-273. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.10.013
- Anokhin AP, Grant JD, Mulligan RC, Heath AC. The genetics of impulsivity: evidence for the heritability of delay discounting. Biol Psychiatry. 2015;77:10:887-894. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.10.022
- Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry. 2003;160:4:636-645. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.4.636
- Hasler G, Drevets WC, Manji HK, Charney DS. Discovering endophenotypes for major depression. Neuropsychopharmacology. 2004;29:10:1765-1781. https://doi.org/10.1038/sj.npp.1300506
- Juruena MF, Bocharova M, Agustini B, et al. Atypical depression and non-atypical depression: Is HPA axis function a biomarker? A systematic review. J Affect Disord. 2018;233:45-67. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.052
- Rock PL, Roiser JP, Riedel WJ, Blackwell AD. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2014;44:2029-2040. https://doi.org/10.1017/S0033291713002535
- Ormel J, Hartman CA, Snieder H. The genetics of depression: successful genome-wide association studies introduce new challenges. Transl Psychiatry. 2019;9:1:114. https://doi.org/10.1038/s41398-019-0450-5
- Yang J, Benyamin B, McEvoy BP, Gordon S, Henders AK, Nyholt DR, Madden PA, Heath AC, Martin NG, Montgomery GW, Goddard ME, Visscher PM. Common SNPs explain a large proportion of the heritability for human height. Nat Genet. 2010;42:7:565-569. https://doi.org/10.1038/ng.608
- Maier RM, Zhu Z, Lee SH, Trzaskowski M, Ruderfer DM, Stahl EA, Ripke S, Wray NR, Yang J, Visscher PM, Robinson MR. Improving genetic prediction by leveraging genetic correlations among human diseases and traits. Nat Commun. 2018;9:1:989. https://doi.org/10.1038/s41467-017-02769-6
- Truong B, Zhou X, Shin J, Li J, van der Werf JHJ, Le TD, Lee SH. Efficient polygenic risk scores for biobank scale data by exploiting phenotypes from inferred relatives. Nat Commun. 2020;11:1:3074. https://doi.org/10.1038/s41467-020-16829-x
- Касьянов Е.Д., Меркулова Т.В., Кибитов А.О., Мазо Г.Э. Генетика расстройств биполярного спектра: фокус на семейные исследования с использованием полноэкзомного секвенирования. Генетика. 2020;56:7:762-782. https://doi.org/10.31857/S001667582007005X
- Кибитов А.О. Российский национальный консорциум по психиатрической генетике: итоги первых двух лет работы, возможности развития и международных коллабораций. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2019;4:1:31-35. https://doi.org/10.31363/2313-7053-2019-4-1-31-35
- Fedorenko OY, Golimbet VE, Ivanova SA, Levchenko A, Gainetdinov RR, Semke AV, Simutkin GG, Gareeva AE, Glotov AS, Gryaznova A, Iourov IY, Krupitsky EM, Lebedev IN, Mazo GE, Kaleda VG, Abramova LI, Oleichik IV, Nasykhova YA, Nasyrova RF, Nikolishin AE, Kasyanov ED, Rukavishnikov GV, Timerbulatov IF, Brodyansky VM, Vorsanova SG, Yurov YB, Zhilyaeva TV, Sergeeva AV, Blokhina EA, Zvartau EE, Blagonravova AS, Aftanas LI, Bokhan NA, Kekelidze ZI, Klimenko TV, Anokhina IP, Khusnutdinova EK, Klyushnik TP, Neznanov NG, Stepanov VA, Schulze TG, Kibitov AO. Opening up new horizons for psychiatric genetics in the Russian Federation: moving toward a national consortium. Mol psychiatry. 2019;24:8:1099-1111. https://doi.org/10.1038/s41380-019-0354-z
- Wendt FR, Pathak GA, Tylee DS, Goswami A, Polimanti R. Heterogeneity and Polygenicity in Psychiatric Disorders: A Genome-Wide Perspective. Chronic Stress. 2020;4:2470547020924844. https://doi.org/10.1177/2470547020924844
- Howard DM, Hall LS, Hafferty JD, D, Zeng Y, Adams MJ, Clarke TK, Porteous DJ, Nagy R, Hayward C, Smith BH, Murray AD, Ryan NM, Evans KL, Haley CS, Deary IJ, Thomson PA, McIntosh AM. Genome-wide haplotype-based association analysis of major depressive disorder in Generation Scotland and UK Biobank. Transl Psychiatry. 2017;7:11:1263. https://doi.org/10.1038/s41398-017-0010-9
- CONVERGE consortium. Sparse whole-genome sequencing identifies two loci for major depressive disorder. Nature. 2015;523:7562:588-591. https://doi.org/10.1038/nature14659
- Rucker JJ, Tansey KE, Rivera M, Pinto D, Cohen-Woods S, Uher R, Aitchison KJ, Craddock N, Owen MJ, Jones L, Jones I, Korszun A, Barnes MR, Preisig M, Mors O, Maier W, Rice J, Rietschel M, Holsboer F, Farmer AE, Craig IW, Scherer SW, McGuffin P, Breen G. Phenotypic Association Analyses With Copy Number Variation in Recurrent Depressive Disorder. Biol Psychiatry. 2016;79:4:329-336. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2015.02.025
- O’Dushlaine C, Ripke S, Ruderfer DM, Hamilton SP, Fava M, Iosifescu DV, Kohane IS, Churchill SE, Castro VM, Clements CC, Blumenthal SR, Murphy SN, Smoller JW, Perlis RH. Rare copy number variation in treatment-resistant major depressive disorder. Biol Psychiatry. 2014;76:7:536-541. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2013.10.028
- Zhang X, Abdellaoui A, Rucker J, de Jong S, Potash JB, Weissman MM, Shi J, Knowles JA, Pato C, Pato M, Sobell J, Smit JH, Hottenga JJ, de Geus EJC, Lewis CM, Buttenschøn HN, Craddock N, Jones I, Jones L, McGuffin P, Mors O, Owen MJ, Preisig M, Rietschel M, Rice JP, Rivera M, Uher R, Gejman PV, Sanders AR, Boomsma D, Penninx BWJH, Breen G, Levinson DF. Genome-wide Burden of Rare Short Deletions Is Enriched in Major Depressive Disorder in Four Cohorts. Biol Psychiatry. 2019;85:12:1065-1073. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2019.02.022
- Amin N, de Vrij FMS, Baghdadi M, Brouwer RWW, van Rooij JGJ, Jovanova O, Uitterlinden AG, Hofman A, Janssen HLA, Darwish Murad S, Kraaij R, Stedehouder J, van den Hout MCGN, Kros JM, van IJcken WFJ, Tiemeier H, Kushner SA, van Duijn CM. A rare missense variant in RCL1 segregates with depression in extended families. Mol Psychiatry. 2018;23:5:1120-1126. https://doi.org/10.1038/mp.2017.49
- Docherty AR, Moscati A, Bigdeli TB, Edwards AC, Peterson RE, Adkins DE, Anderson JS, Flint J, Kendler KS, Bacanu SA. Pathway-based polygenic risk for severe depression implicates drug metabolism in CONVERGE. Psychol Med. 2020;50:5:793-798. https://doi.org/10.1017/S0033291719000618
- Peterson RE, Cai N, Bigdeli TB, Li Y, Reimers M, Nikulova A, Webb BT, Bacanu SA, Riley BP, Flint J, Kendler KS. The Genetic Architecture of Major Depressive Disorder in Han Chinese Women. JAMA Psychiatry. 2017;74:2:162-168. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.3578
- Gusev A, Lee SH, Trynka G, Finucane H, Vilhjálmsson BJ, Xu H, Zang C, Ripke S, Bulik-Sullivan B, Stahl E; Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium; SWE-SCZ Consortium, Kähler AK, Hultman CM, Purcell SM, McCarroll SA, Daly M, Pasaniuc B, Sullivan PF, Neale BM, Wray NR, Raychaudhuri S, Price AL; Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium; SWE-SCZ Consortium. Partitioning heritability of regulatory and cell-type-specific variants across 11 common diseases. Am J Hum Genet. 2014;95:5:535-552. https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2014.10.004
Классические представления о фенотипе как проявлении наследуемого признака в свете современных исследований в области генетики психических расстройств получают новый смысл и трактовку. Очевидно, что условная «среда» выявляет или гасит генетические эффекты, при этом собственно фенотип является результатом взаимодействия генома и внешней среды с учетом широчайшего спектра модулирующих воздействий, в том числе на основе эпигенетических механизмов [1]. Понятие фенотипа предполагает многообразную сложную конструкцию проявлений генетического влияния. Для генома внешней средой является уже ядро клетки, где активно функционируют эпигенетические «машины» [2]. Далее можно условно выделить ряд «вложенных» фенотипов с иерархической системой взаимоотношений: клеточный, тканевый, органный, системный, организменный, личностный и социальный. Очевидно, что только на этом уровне возможно говорить собственно о «наблюдаемом» фенотипе: совокупности проявлений или черт, имеющих тот или иной уровень генетического контроля [3]. Более высокие в этой иерархии уровни фенотипов формируются в процессе развития индивидуума, созревания личности, межличностных и микросоциальных отношений. Только на личностном и социальном уровнях условных «фенотипов» психиатр может предполагать или пытаться выявить некие «фенотипические» черты, которые могут иметь генетическую основу. С этих позиций, в контексте изучения мультифакториальных заболеваний человека и в качестве ключевого дополнения геномики важно развитие с 1990-х годов новой дисциплины — феномики, целью которой является преодоление разрыва между генетическими и клиническими данными [4].
Сегодня понятие фенотипа в психиатрической генетике носит скорее практический характер как принцип или «фильтр» для отбора участников в группы пациентов и здоровых лиц для проведения генетических исследований. Формирование адекватных критериев отбора или принципов фенотипирования становится важнейшей задачей при изучении психических расстройств — болезней наследственного предрасположения полигенной природы и мультифакториального характера [1].
Современные исследования в области психиатрической генетики, в первую очередь исследования по полногеномному поиску ассоциаций (от англ. Genome-wide association study, GWAS), за последнее десятилетие продемонстрировали бурный рост как объемов изучаемых выборок, так и количества выявляемых генетических маркеров, связанных с риском психических расстройств, но пока не предоставили убедительных и воспроизводимых результатов, которые могли бы найти применение в медицинской практике [5]. Традиционно считается, что для сложных полигенных мультифакториальных заболеваний, которыми является большинство психических расстройств, важнейший фактор для проведения высококачественных современных генетических исследований — включение в исследование максимально больших выборок пациентов и здоровых индивидуумов для получения достоверных на уровне полногеномной значимости «сигналов» — генетических вариантов со значимыми отличиями в частотах среди групп пациентов и здоровых.
В особенности это касается таких часто встречающихся в популяции психических расстройств, как депрессия, распространенность которой в течение жизни достигает 16,2%, что делает ее заболеванием с одним из самых высоких показателей бремени на общество [6]. Кроме того, наследуемость депрессии составляет около 37—42%, что еще раз указывает на значительную роль в ее развитии различных внешнесредовых факторов в популяции [7].
Согласно данным I. Schwabe и соавт. [8], с 2011 по 2018 г. проведено порядка 15 GWAS, в которых число пациентов депрессией варьировало в значительных пределах — от 1600 до 47 000. Несмотря на то что размеры выборок были сопоставимы с таковыми в GWAS шизофрении, получить воспроизводимые результаты по аналогии с этим заболеванием не удалось. Причину неудач генетических исследований в области депрессии, как правило, объясняют не только недостаточной мощностью исследований (размеры выборок), но и высокой клинической гетерогенностью депрессии [9]. Таким образом, потребности современных генетических методов анализа определяют необходимость использования больших выборок для идентификации локусов генетического риска, что выводит проблему фенотипирования на иной уровень сложности — соотношения затрат ресурсов и качества получаемого фенотипа [10]. Проблематика клинической гетерогенности депрессии остается также не менее важной: формирование адекватного фенотипа депрессии для проведения GWAS на сегодня является наиболее острой проблемой и вызывает многочисленные дискуссии. Нельзя исключить, что решение проблемы фенотипирования депрессии может стать ключевым аспектом выявления реальных генетических механизмов и понимания генетической архитектуры заболевания.
Традиционно в психиатрической генетике принято использовать в качестве метода фенотипирования психиатрический диагноз или набор симптомов, наиболее полно соответствующий клиническим представлениям о расстройстве. Однако отсутствие достоверного определения психиатрических фенотипов, основывающихся исключительно на клинических признаках, — главное препятствие для идентификации их биологических причин [11].
Такие современные диагностические классификации, как Международная классификация болезней (МКБ-10, -11) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5), полагаются в большей степени на консенсус экспертов для определения категориальных синдромов, основанных на кластерах симптомов и признаков, и в некоторой степени на течении заболевания [5], но не включают инструментальных или лабораторных показателей для верификации диагноза. Кроме того, необходимость сбора данных о пациентах врачами с использованием диагностических критериев классификаций психических расстройств (DSM-5/МКБ-10) — очень ресурсозатратный метод для современных генетических исследований, который существенно сдерживает наращивание мощности исследования.
С другой стороны, в последнее время становятся весьма популярными методы «минимального фенотипирования», которые предполагают использование больничных регистров, самоотчетов респондентов о симптомах, диагнозах и лечении [12]. В последние 2 года за счет использования «минимального» фенотипирования число пациентов в используемых выборках удалось увеличить до 400 000 человек и более [13—15]. Принципы этого подхода — включение в выборку участников, у которых присутствие депрессии определялось на основании личных сообщений о депрессивных симптомах, об обращении за врачебной помощью по поводу депрессии или о факте приема антидепрессантов [13]. Кроме того, дополнительный импульс таким исследованиям в последнее время дает развитие технологий он-лайн опросов, способствующих более легкому включению участников [12].
Таким образом, в научный литературе, посвященной депрессии, имеются два методологических подхода к фенотипированию при проведении генетических исследований депрессии типа GWAS: клинический — на основе диагностических систем и скрининговый — на основе минимальной информации от участника исследования. Образовались и закрепились абсолютно разные взгляды на варианты фенотипирования депрессии, при этом важным моментом является адекватность набора больших групп пациентов и контроля с использованием того или иного варианта фенотипирования, а также клиническая релевантность получаемых результатов. В оставшейся части данного обзора мы используем термин «депрессия» для всех вариантов ее фенотипа.
Полученные результаты в области геномных исследований депрессии заставляют задуматься над тем, в какой степени генетические данные поддерживают или бросают вызов текущим психиатрическим классификациям [5]. Возникает несколько закономерных вопросов: насколько выбранный вариант фенотипирования может исказить результат исследования или, наоборот, приблизить нас к пониманию генетических механизмов формирования депрессии? Есть ли практические возможности выявить истинный фенотип депрессии, а не многочисленные проявления депрессивных симптомов, в том числе транзиторных, ситуационных, часто случайных в момент фенотипирования или связанных со спектром соматических заболеваний?
С учетом всех этих сложностей и проблем необходим корректный аналитический подход для разработки качественных и гибких критериев фенотипирования для проведения генетических исследований депрессии.
Цель настоящей статьи — анализ современных вариантов фенотипирования для GWAS исследований депрессии с оценкой их преимуществ и недостатков для формирования оптимальных критериев фенотипирования.
Современные подходы к фенотипированию депрессии
«Депрессия» — зонтичный термин, который используется для обозначения как континуума депрессивных симптомов, так и депрессии в качестве отдельной нозологической категории. В современных GWAS исследованиях клинические диагнозы и показатели самоотчетов респондентов используются для определения случаев депрессии, но данные фенотипы основаны на различных критериях и идентифицируют случаи депрессии, которые не всегда соответствуют друг другу [3]. Как уже используемые, так и возможные варианты фенотипирования депрессии для исследований типа GWAS в зависимости от метода сбора данных представлены в табл. 1, где хорошо видно, что по мере «упрощения» критериев фенотипирования возрастает объем выборки.
Таблица 1. Варианты фенотипирования депрессии в зависимости от метода сбора данных (адаптировано из [16])
|
Критерии депрессии |
Самоотчет |
Медицинские сведения |
Квалифицированное интервью |
|
Диагностический стандарт |
Электронная краткая форма Composite International Diagnostic Interview Short Form (CIDI-SF). Результаты: общая выборка — 157 366; фенотип депрессии — 37 434 [17] |
Диагностический код DSM-5/МКБ-10. Результаты: общая выборка — 249; фенотип депрессии — 67 [18] |
Структурированное диагностическое интервью по Structured clinical interview for DSM-IV disorders (SCID). Результаты: общая выборка — 18 725; фенотип депрессии — 2603 [19] |
|
Несколько вопросов (субдиагностика) |
Вероятная депрессия. Результаты: общая выборка — 123 000; фенотип депрессии — 31 846 [20] |
Обработка текста. Результаты: нет [21] |
Рейтинговая шкала депрессии Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Результаты: нет [22] |
|
Один вопрос (субдиагностика) |
Единственный вопрос. Результаты: общая выборка — 322 580; фенотип депрессии — 113 769 [13, 23] |
Использование тэгов «депрессия» или «антидепрессант». Результаты: фенотип депрессии — 4213 [24] |
Воспоминание о депрессии. Результаты: общая выборка — 421; фенотип депрессии — 38 [25] |
Фенотипирование депрессии на основе клинического диагноза (критерии DSM-5/МКБ-10)
Диагностика психических расстройств на основе критериев DSM-5/МКБ-10 была и остается наиболее надежным методом фенотипирования депрессии в генетических исследованиях. В первую очередь это связано с тем, что, несмотря на все ограничения диагностических критериев, они остаются клинически полезными и незаменимыми для диагностики депрессии [26].
Современные диагностические критерии депрессии были изложены в работе J. Feighner и соавт. [27]. Авторы данной статьи одни из первых предложили систематическое использование операционных диагностических критериев в психиатрии [28]. Однако из-за отсутствия возможностей объективизации диагноза лабораторными и инструментальными методами (объективного «золотого стандарта» диагностики) проверить валидность диагностических критериев не представляется возможным. Вместо этого в полевых испытаниях используется косвенная оценка надежности диагностических критериев на основе проведения независимого интервью одного и того же пациента разными клиницистами, после чего анализируется уровень «согласованности» диагнозов (чем он выше, тем надежнее считаются диагностические критерии) [29—31]. Несмотря на то что авторы каждого пересмотра психиатрических классификаций (DSM-5/МКБ-10) оправданно гордились возрастающей ролью эмпирических результатов в принятии диагностических решений, на самом деле большинство нозологических категорий и содержащихся в них диагностических критериев было принято по историческим, а не по строго эмпирическим причинам [32].
Диагностическое пространство депрессивных состояний представляет собой крайне гетерогенную группу симптомов, что серьезно затрудняет выделение депрессии как унитарной нозологической единицы [33]. Необходимо также учитывать, что далеко не все важные психопатологические признаки депрессии учитываются в диагностических критериях основных психиатрических классификаций DSM-5/МКБ-10 [26]. Особенно это заметно в различиях диагностических критериев DSM-5, вышедшего в 2013 г., и критериев МКБ-10, вышедшей в 1990 г. Кроме того, отдельные симптомокомплексы депрессии существенно различаются по своей прогностической связи с определенными клиническими характеристиками, что ставит под сомнение предположение об их эквивалентности и еще раз демонстрирует «скрытую» гетерогенность депрессивного синдрома. Так, когнитивно-эмоциональные симптомы являются более сильными предикторами клинических показателей течения депрессии, чем нейровегетативные [34].
Классификации не представляют возможность учета влияния пола на специфику депрессивных проявлений. Но гетерогенность клинической картины депрессии, по данным близнецовых исследований, также зависит от биологического пола: близнецы женского пола чаще сообщали о значительно большей утомляемости, гиперсомнии и психомоторной заторможенности во время самого тяжелого эпизода депрессии, тогда как близнецы мужского пола сообщали о большем наличии бессонницы и ажитации [34, 35]. Однако данные половые особенности выявлялись не во всех близнецовых исследованиях [36]. Вместе с тем половые диспропорции между мужчинами и женщинами были также продемонстрированы в работах по оценке наследуемости депрессии: в семейных исследованиях — в 0,41 и 0,49 соответственно; в близнецовых — 0,36 и 0,51 соответственно [37].
В другом близнецовом исследовании, где оценивался вклад генетических и внешнесредовых факторов в проявления симптомов депрессии по DSM-IV, были продемонстрированы убедительные данные против гипотезы генетической однородности ее диагностических критериев [38]. Так, психомоторные/когнитивные симптомы, по крайней мере, частично, отражали неспецифическую генетическую предрасположенность к широкому кругу интернализующих расстройств, в то время как нейровегетативные симптомы были предикторами меланхолического подтипа депрессии и отражали генетические риски, более специфичные для данного расстройства [38].
Также интересен вопрос о том, что лучше отражает основные симптомы депрессии — подавленное настроение или ангедония? В том же близнецовом исследовании эти два симптома были тесно связаны друг с другом в структуре как генетических факторов, так и факторов окружающей среды. Эти критерии, как представляется, отражают довольно тесно связанные генетические и внешнесредовые факторы, которые в свою очередь частично отличались от тех, что влияли на более специфические депрессивные симптомы [38].
Еще одним важным ограничением использования DSM-5/МКБ-10 является высокая стоимость такого фенотипирования за счет привлечения врачей-специалистов, что существенно ограничивает возможности набора достаточно больших выборок (см. табл. 1). Однако с учетом всех вышеперечисленных ограничений подхода к фенотипированию депрессии, основанного на диагностических критериях DSM-5/МКБ-10, именно этот метод сегодня является наиболее разработанным и адекватным с медицинской точки зрения.
Фенотипрование депрессии на основе минимальной информации
За последние годы произошел качественный скачок по количеству и объему выборок в исследованиях депрессии типа GWAS за счет снижения требований к критериям фенотипирования. Так, для выявления наибольшего количества случаев депрессии в популяции используются больничные регистры, а также самоотчеты участников о симптомах, диагнозах и лечении [12]. Данная стратегия носит название «минимального фенотипирования», так как сводит сбор данных к одному или нескольким ответам, сообщаемым самостоятельно респондентами, и тем самым снижает затраты на ресурсы, ускоряя включение условных пациентов и здоровых контролей.
Ранее были продемонстрированы относительно высокие генетические корреляции между минимальным фенотипом депрессии и депрессией, выявленной в процессе интервью согласно диагностическим критериям [16]. Вследствие этого многие авторитетные ученые высказали мнение, что наличие генетической корреляции самооценочных и основанных на интервью фенотипов позволяет предположить, что эти фенотипы могут быть почти взаимозаменяемыми для целей обнаружения генетических ассоциаций методом GWAS [13, 15, 39].
Философия минимального фенотипирования апеллирует к континуальной модели депрессии, где данное расстройство не рассматривается как отдельная категория с четкими границами, отделяющими ее от нормы. В рамках этой модели нормальное настроение, отдельные депрессивные симптомы и клиническая депрессия рассматриваются в непрерывном континууме, в котором минимальное фенотипирование охватывает не только депрессию, выявленную согласно диагностическим критериям, но и различные неспецифические субдепрессивные состояния [16]. При этом сами авторы отлично понимают, что данные состояния могут включать в себя ряд личностных и других психических расстройств [13].
Однако, несмотря на всю заманчивость использования минимального фенотипирования в генетических исследования типа GWAS, последствия принесения в жертву клинической информации для увеличения изучаемой выборки исследовались редко. Такие последствия могут быть особенно важны для депрессии из-за ее клинической и биологической неоднородности [40], высокой степени коморбидности с другими психическими расстройствами, такими как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нервная анорексия, расстройства аутистического спектра [16], а также из-за существенных расхождений между сомоотчетами и диагнозами, выставленными согласно диагностическим критериям [12, 41], в том числе из-за повышенного риска ложноположительных результатов [42].
Таким образом, возникает закономерный вопрос: являются ли репрезентативными для клинической депрессии результаты, полученные на когорте случаев депрессивных состояний, выявленных с помощью самоотчета или назначенного лечения? Насколько велико «перекрывание» этих двух фенотипов? Захватывает ли это перекрывание наиболее важные клинические аспекты фенотипа? K. Kendler и соавт. [43], основываясь на исследованиях, проведенных на выборках близнецов, показали, что 2/3 генетических эффектов были специфичны для строго определяемой депрессии и не отмечены для минимального фенотипа депрессии, что объясняется тем, что в группу со строго определяемой депрессией входили близнецы с более клинически значимыми и выраженными симптомами, а в группе минимального фенотипа депрессии распределение симптомов слабой, умеренной и сильной выраженности было более равномерным. Полученные результаты подчеркивают важность осторожного подхода к данным о генетической корреляции разных вариантов фенотипирования: не исключено, что высокие значения коэффициентов генетической корреляции в силу самой методологии их оценки не могут выявить реальные взаимоотношения критериев фенотипирования и область их «перекрывания» значительно меньше номинальных значений генетической корреляции.
В другом исследовании N. Cai и соавт. [12] сравнивались 5 вариантов фенотипирования депрессии в UK Biobank по клиническим, социально-эпидемиологическим и гигиеническим показателям [12] (табл. 2). Как видно из табл. 2, первые три определения депрессии относятся к минимальным фенотипам, четвертое — к фенотипу, основанному на электронной медицинской карте (ЭМК), а пятое — к депрессии, выявляемой согласно диагностическим критериям. Ни в одном из вариантов фенотипирования не участвовали обученные интервьюеры, использующие структурированные клинические интервью, что является «золотым стандартом» диагностики депрессии в психиатрии.
Таблица 2. Варианты фенотипирования депрессии в UK Biobank [12]
|
Варианты фенотипирования |
Общая выборка (количество случаев депрессии) |
SNP-наследуемость (%) |
|
Самоотчет об обращении1 |
332 622 (113262) |
14 |
|
Самоотчет о симптомах2 |
79 575 (21177) |
18 |
|
Самоотчет мед. персоналу3 |
253 926 (19805) |
11 |
|
Запись в ЭМК4 |
212 411 (9176) |
12 |
|
Онлайн CIDI-SF5 |
67 171 (16301) |
26 |
|
≥2 эпизодам — 10 302 |
32 |
Примечание. 1Самоотчет участников, обращающихся за медицинской помощью по поводу депрессии или связанных с ней состояний; 2наличие первого пункта + участники сообщали, что испытывали пониженное настроение или ангедонию как минимум 2 нед; 3участники самостоятельно сообщали обо всех прошлых и нынешних состояниях и заболеваниях обученным медсестрам; 4участники отбирались на основе кода МКБ-10 из электронной медицинской карты (ЭМК); 5участники заполняли электронную версию CIDI, которая включала в себя диагностические критерии DSM-5 для депрессии.
Минимальные фенотипы депрессии отличались от депрессии, выявленной согласно диагностическим критериям, по таким эпидемиологическим показателям, как пол, возраст, уровень образования, социально-экономический статус, а также таким показателям, как уровень нейротизма и опыт стрессовых жизненных событий за 2 года [12]. Кроме того, минимальные фенотипы депрессии — это не просто более мягкие версии строго определенной депрессии. Был установлен отчетливый тренд, указывающий на снижение SNP-наследуемости, обусловленной генетическими вариантами по данным GWAS, в зависимости от уменьшения строгости критериев диагностики депрессии (см. табл. 2), что может быть проявлением снижения «качества» и специфичности критериев фенотипирования. Однако добавление клинической характеристики рекуррентности (более двух эпизодов депрессии) увеличивает показатель наследуемости в том же образце UK Biobank.
При этом минимальные фенотипы депрессии включали не просто более легкие случаи клинической депрессии, как предполагалось ранее [44]. Вместо этого было показано, что более низкая SNP-наследуемость минимальных фенотипов депрессии может быть связана с ложноположительными и ложноотрицательными случаями квалификации участников — ошибочным определением как контролей, так и случаев депрессии [12]. Также оказалось, что большинство локусов риска, выявленных в последнем GWAS [13], не были связаны непосредственно со строго определяемой депрессией, а имели отношение к таким фенотипам, как нейротизм, курение, шизофрения.
Разный вклад сопутствующей психопатологии был подтвержден оценками генетических корреляций минимального фенотипа депрессии и строго определяемой депрессии с нейротизмом, биполярным расстройством и шизофренией [12]. Генетическая корреляция с этими тремя фенотипами составила для строго определяемой депрессии 65,8, 37,1, 42,7% соответственно, в то время как для минимального фенотипа депрессии она была больше — 80,2, 47,3, 46,8%.
Таким образом, можно зафиксировать, что все более активно развивается подход, который можно условно назвать «генетической верификацией» фенотипов, основанных на клинической психиатрической диагностике. В целом при сравнении генетической архитектуры минимальных фенотипов депрессии с теми фенотипами, которые были получены с использованием диагностических критериев в UK Biobank, было показано, что минимальные фенотипы неинформативны в отношении генетической этиологии и неполезны для разработки специфического лечения депрессии, так как имели больше общих генетических локусов с другими психическими расстройствами, чем строго определенная депрессия [12]. Вероятно, минимальное фенотипирование отражает скорее общее «психопатологическое ядро» как генетический феномен, чем специфические аспекты собственно депрессии как клинического феномена. И хотя минимальные фенотипы обеспечивают большую предсказательную силу для депрессии в независимых когортах на основе полигенного скора (от англ., Polygenic risk score, PRS), это, скорее, связано с большим размером выборки, а не с индексированием специфических для депрессии эффектов, что еще раз указывает на неспецифическую природу генетических вариантов, выявленных с использованием минимального фенотипирования депрессии [12].
Фенотипирование депрессии на основе использования скрининговых шкал
Еще одним способом фенотипирования может стать использование скрининговых психометрических инструментов. Важными характеристиками данного метода являются получение количественных оценок, наличие клинической валидации, т.е. подтверждения соответствия МКБ или DSM; формирование результата на основе самоотчета респондента; оценка состояния респондента преимущественно только на момент исследования. Скрининговые психометрические инструменты редко используются в качестве метода фенотипирования для генетических исследований, однако успешность такого подхода уже была продемонстрирована в исследованиях компании 23andMe, где использовалась шкала AUDIT для оценки паттерна употребления алкоголя и риска алкогольной зависимости в рамках большого исследования с учетом трансдиагностического подхода [45].
Использование скриниговых шкал в качестве самостоятельного метода фенотипирования имеет ряд преимуществ. Так, непрерывный количественный подход, заложенный в скриниговых шкалах, может позволить оценить пациентов, попавших в «серую зону» с субклиническим уровнем симптомов. Это особенно важно, так как в продольных исследованиях был показан повышенный риск развития депрессии у пациентов с подпороговой депрессией [46, 47]. С другой стороны, для оценки симптомов депрессии используется порядка 280 психометрических инструментов, при этом наиболее популярные в научных исследованиях шкалы лишь частично перекрываются по содержанию симптомов [48], что может только увеличивать гетерогенность изучаемого фенотипа депрессии.
Необходимо отметить, что психометрические шкалы не являются инструментом диагностики и анализ их данных как фенотипа не дает возможности приблизиться к разрешению противоречий между клиническим и скрининговым подходом в фенотипировании депрессии. В то же время использование психометрических шкал обоснованно и адекватно при проведении исследований популяционного уровня с участием очень больших групп «пациентов» и «контроля». В этом случае использование шкал может быть крайне полезным как метод «калибровки» или «внутреннего контроля» минимального фенотипа, основанного на простых вопросах.
На сегодняшний день не существует идеального метода фенотипирования депрессии вследствие объяснимой концентрации диагностических критериев только на клинических симптомах. С одной стороны, надежды, возлагаемые на метод минимального фенотипирования, который использовался для увеличения выборки и ухода от категориальной диагностики, не оправдались — его использование привело к значительному увеличению как клинической, так и генетической гетерогенности депрессии. С другой стороны, формальное определение депрессии по DSM-5/МКБ-10 не подразумевает определение генетически однородного фенотипа, так как диагностические критерии в этих классификациях сформированы, скорее, сложной историей психиатрии [49, 50]. В связи с этим растет критическая роль психиатрической эпидемиологии как в разработке стандартизированных инструментов для операционализированных диагностических критериев депрессии и других психических расстройств, так и в проведении будущих исследований типа GWAS путем внедрения новых фенотипических подтипов психических расстройств и их дименсий [1]. Особое значение в этом процессе изучения сложного фенотипа депрессии будет играть оценка более широкого диапазона данных, включая индивидуальные симптомы депрессии и их основные клинические характеристики, такие как возраст манифеста, количество эпизодов, наличие психотической симптоматики, реакция на терапию, семейная отягощенность, а также наличие сопутствующих хронических заболеваний [3].
Сложившуюся ситуацию можно расценивать как методологический кризис в области генетики депрессии, преодоление которого является ключевым условием для понимания генетической архитектуры депрессии и подлинных механизмов ее этиологии и патогенеза. При этом надежды не могут возлагаться только на появление новых технологических возможностей или усовершенствование методов биоинформатики, которые, безусловно, развиваются более стремительно, чем клиническая психиатрия. Поиск новых способов фенотипирования критически важен для изучения генетической архитектуры депрессии.
Сегодня можно выделить несколько направлений, которые нацелены сгладить противоречия методологии при проведении исследований. Одним из них является использование электронных диагностических опросников, основанных на критериях DSM-5/МКБ-10 и заполняемых самими пациентами. Как показали результаты исследований, депрессия, диагностированная с помощью опросников, имеет общую генетическую компоненту, что и депрессия, диагностируемая врачами в процессе полуструктурированного интервью [51, 52]. Переход к более достоверной диагностической структуре расстройства является основной целью психиатрической таксономии и персонализированной медицины. В связи с чем особый интерес приобретают компьютеризированные диагностические скрининговые инструменты, основанные на диагностических критериях DSM-5/МКБ-10 [53]. Такой подход позволит ускорить увеличение мощности выборки, но сохранит все внутренние противоречия, свойственные официальным диагностическим классификациям.
Практически чистым листом в области психиатрической генетики остается возможность использования психометрических скрининговых шкал. Безусловно, значение этих инструментов еще только предстоит изучить. Большое количество психометрических шкал ставит вопрос рационального выбора конкретного скринингового инструмента и оценки его генетической валидности. Возможно, использование скрининговых шкал как самостоятельного метода фенотипирования проблематично из-за тестирования признаков только в момент исследования и невозможности оценки динамических аспектов. Вместе с тем известно, что остаточная симптоматика, даже в период ремиссии, может свидетельствовать о наличии болезненного процесса [54]. Кроме того, предстоит оценить целесообразность использования скрининговых шкал в качестве дополнительного метода фенотипирования контроля при использовании минимального фенотипирования.
Одним из перспективных методов в изучении депрессии в настоящее время рассматривается поиск кандидатов в эндофенотипы, которые в меньшей степени будут зависеть от неспецифических клинических симптомов данного расстройства [55]. Кроме того, исследования, направленные на изучение эндофенотипов, могут быть результативными в случаях поиска ассоциаций с транснозологическими конструктами, например импульсивностью [56]. Принимая во внимание эти ограничения, акцент в молекулярно-генетических исследованиях начинает смещаться в сторону поиска фенотипов депрессии, которые могут быть использованы для валидации полученных данных GWAS. Стратегия поиска определяется сформулированными ранее и выдвинутыми недавно моделями. Наиболее признанной является концепция эндофенотипов, предложенная для изучения психических расстройств [57], согласно которой эндофенотип должен удовлетворять таким критериям, как специфичность, независимость от текущего состояния, наследуемость, накопление в отягощенных семьях, наличие биологической связи с заболеванием. На основании эти критериев в качестве эндофенотипов депрессии было предложено рассматривать негативные эмоции, снижение способности получать удовольствие (ангедония), снижение когнитивного функционирования, психомоторные изменения, нейровегетативные состояния, уязвимость к стрессу [58]. Первые результаты в этом направлении уже получены на примере атипичной депрессии со специфическим иммунно-воспалительными процессами [59], а также нейрокогнитивных нарушений [60].
Поиск кандидатов в эндофенотипы для изучения генетической архитектуры депрессии согласуется с моделью водораздела (watershed model), согласно которой необходим поиск показателей, которые в цепи причинно-следственных связей находятся ближе к генетическим вариантам, чем само заболевание, отличающееся высокой генетической гетерогенностью [61]. В этой модели взаимоотношение между заболеванием и его фенотипом сравнивается со стоками рек в океан. Находящийся «выше по течению», а следовательно, более специфичный узкий фенотип находится ближе к генетическому варианту, ассоциированному с ним истинной причинно-следственной связью. Депрессия представляется более широким руслом, образующимся ниже по течению, которое формируется за счет различных фенотипов, что и обусловливает ее гетерогенность. При этом следует учитывать разнородность самих фенотипов: они могут носить этиологический характер, т.е. быть связаны с конкретным типом депрессии (например, депрессия с ранним и поздним началом), обладать плейотропными свойствами, т.е. вносить вклад в развитие коморбидных состояний (например, определенные черты личности). Выбор показателей для фенотипирования чаще всего основан на знаниях, полученных в ранних работах по изучению генетики депрессии на материале близнецовых пар и отягощенных семей. Эти показатели условно можно разделить на связанные с клинико-демографическими характеристиками (пол, возраст начала болезни), средовыми факторами, эндофенотипами депрессии (см. перечисленные выше), атипичностью клинических проявлений.
Важным моментом также является тот факт, что большинство существующих GWAS исследований использует популяционные схемы, в которых близкие родственники, как правило, исключаются из анализа, чтобы избежать систематической ошибки из-за общих семейных эффектов, т.е. необъективных эффектов однонуклеотидных полиморфизмов (от англ. Single nucleotide polymorphism, SNP) или завышенной наследственности на основе SNP из-за смешения между аддитивными генетическими и семейными эффектами. Это решение в целом было распространено и на исследования по оценке генетического риска, в которых используются аналогичные популяционные схемы, как GWAS [62, 63]. Однако цель генетического прогнозирования следует четко отличать от цели оценки наследуемости. В отличие от оценки наследуемости, некритично выделять аддитивные генетические эффекты от других общих семейных эффектов в контексте геномного прогнозирования. Фактически такие семейные эффекты могут быть ценным источником информации для повышения точности прогноза. Поэтому исключение близких родственников для фенотипического предсказания может быть неоправданным. Как показало исследование B. Truong и соавт. [64], прогностическая точность PRS на основе 5000 человек с родственниками первой степени является аналогичной примерно для 220 000 неродственных лиц. Семейный дизайн также очень важен для поиска кандидатов в эндофенотипы, так как исследуемый маркер должен наблюдаться у здоровых родственников [65].
Перспективным представляется методологический подход к фенотипированию, совмещающий преимущества популяционного скрининга с клинической валидацией полученных геномных данных на ограниченной выборке пациентов с депрессией. Этот подход реализуется в текущем исследовании в рамках Российского национального консорциума по психиатрической генетике (РНКПГ) (https://rncpg.org). Консорциум обеспечивает выполнение единого протокола исследования, координацию, контроль и администрирование набора участников, выступает как методический и аналитический центр исследования [66, 67]. Планируется анализ связи геномных данных с двумя типами фенотипических характеристик: качественными и категориальными (диагноз, наличие симптомов) и количественными (балльные оценки выраженности симптомов). При проведении исследования планируются разработка PRS на выборке из популяции на основе самоопросников и последующее тестирование и валидация PRS на выборке пациентов с верифицированным клиническим диагнозом и здорового контроля с идентичной методологией фенотипирования. Такой подход приведет к формулировке «минимально достаточного» фенотипа, применение которого в комплексе с разработанной генетической тест-системой даст возможность проведения дальнейших исследований на больших выборках с минимальными затратами на клиническую диагностику. Кроме того, элементы такого фенотипа могут стать базой для построения диагностических скрининговых систем нового поколения, в основе которых будут лежать только «генетически валидированные» симптомы заболевания.
Приведенные данные также указывают на то, что фенотипирование депрессии на основании информации, полученной в GWAS, не является простой задачей. До сих пор она решалась с использованием биоинформатических методов. Для валидации фенотипов широко используется подход с использованием генетических данных: оценка наследуемости, расчет генетических корреляций, PRS, установление причинно-следственных связей между фенотипами на основе генетических данных (менделевская рандомизация), моделирование структурными уравнениями для поиска латентных факторов, объединяющих фенотипы на основе их генетического сходства [68]. Однако полученные с их помощью генетические ассоциации и корреляции не могут объяснить биологические механизмы, лежащие в основе рассматриваемых фенотипов. Для этого необходим поиск связанных с фенотипом причинно-следственной связью (каузальных) генов и изучение их функций на основе имеющихся данных о молекулярной нейробиологии мозга. Для этой цели используют такие подходы, как определение функциональной значимости (fine-mapping), транс-этнические GWAS исследования, выявление высокопенетрантных мутаций у человека и животных, изучение процессов регуляции транскрипции в нейрональных клетках человека, поиск нейрональных энхансеров внутри регионов GWAS. Применительно к депрессии исследования в этом направлении еще не получили должного размаха. Можно привести единичные публикации, в которых использовали определение функциональной значимости для выявления ассоциированных с депрессией гаплотипов [69] или проводили трансэтнический анализ (исследования международного консорциума CONVERGE на выборках европейских и китайской популяций) [70]. Поиск больших по размеру мутаций типа вариаций количества копий (CNVs) у лиц с депрессией не дал положительных результатов [71, 72], однако метаанализ, проведенный на расширенной выборке, выявил значительное обогащение генома больных короткими делециями размером менее 100 пар оснований [73]. Большинство делеций обнаружено в межгенных регионах, что косвенно указывает на их расположение в регуляторных элементах. Сообщалось также о присутствии ассоциированных с депрессивными симптомами редких мутаций, которые сегрегировались в нескольких поколениях большой родословной из Голландии [74]. Миссенс-мутация (rs115482041) на хромосоме 9p24 в гене RCL1 объясняла более 1/2 вариативности симптомов депрессии, измеренных с помощью шкалы HARDS, и 2,9% наследуемости этой генетически изолированной популяции.
Следующий шаг функциональных исследований депрессии — это переход от отдельных генов к функциональным группам генов, взаимодействующих в рамках молекулярных систем в определенных клеточных субпопуляциях головного мозга. Информацию об описании функций генов получают из различных баз транскриптомных данных — Gene Ontology (GO), Kyoto Encyclopaedia of Genes and Genome Elements (KEGG), Mouse Genome Informatics database (MGD). Недавно такой анализ был проведен для депрессии: наиболее релевантными являются гены семейства цитохромов P450 CYP2C19 и ген, кодирующий карбонилредуктазу 1 [75]. Еще одним подходом к исследованию функциональных групп генов является анализ разделенной наследуемости (partitioning heritability). Метод позволяет оценить долю наследуемости, обусловленной однонуклеотидными полиморфизмами (SNP), которая объясняет изменчивость в генах, входящих в исследуемую функциональную группу. Далее проводится оценка обогащения доли наследуемости, объясняемой полиморфизмами данной группы, по сравнению с долей наследуемости, которая объясняется набором случайных фрагментов генома, сопоставимых по основным характеристикам (количество фрагментов и распределение длин) с исследуемым набором генов. Первые исследования в этом направлении показали [76], что вклад в SNP-наследуемость отмечался в большей степени для кодирующих и 3′-UTR участков, объясняя большую долю вариативности по сравнению с некодирующими регионами. В этом отношении депрессия отличалась от шизофрении, для которой ранее была показана связь вклада SNP-наследуемости с некодирующими регионами [77].
Заключение
Для проведения современных исследований генетической архитектуры и выявления маркеров риска депрессии требуются большие и очень большие выборки, для набора которых необходимо сформулировать максимально краткие, но и максимально информативные критерии фенотипа для обеспечения качественного фенотипирования при минимальных финансовых и временных затратах. На сегодня оба подхода к фенотипированию депрессии — скрининговый и клинический — имеют как недостатки, так и преимущества, и важным условием развития генетических исследований депрессии является стремление к достижению баланса или успешного компромисса между ними. Наиболее рациональным представляется использование электронных диагностических опросников, основанных на критериях DSM-5/МКБ-10. Кроме того, такие сложные заболевания, как депрессия, не могут быть изучены в монодисциплинарном вакууме, и цель формирования адекватных и качественных фенотипов депрессии с обязательной клинической валидацией требует сотрудничества генетиков, клиницистов, эпидемиологов и математиков.
Исследование поддержано грантом РНФ 20-15-00132.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.