Распространенные ошибки размещение на видных местах сахароснижающих средств

К сожалению, не существует универсальной диеты, подходящей для всех людей-диабетиков. Рацион питания всегда следует определять индивидуально, в зависимости от конкретных потребностей и ограничений конкретного пациента. Тем не менее, есть некоторые общие принципы питания при диабете, которые следует знать как пациентам, так и их близким.

1. Диета и режим питания для диабетика

Ошибочно полагать, что при диабете нужно придерживаться какой-то строгой диеты. На самом деле эту диету можно назвать самой здоровой диетой в мире, так как она основывается на принципах правильного питания здоровых людей и имеет лишь некоторые изменения. Также, часто считается, что диабетику нужно готовить отдельно — это тоже неправда. Все, и здоровые люди, и диабетики могут есть одни и те же блюда. Только здоровые могут съесть чуть больше определенных продуктов, например хлеба, картофеля, крупы или фруктов, чем человек с диабетом.
Еще одна ошибка — нерегулярное питание, а также пропуск приемов пищи. Регулярность приема пищи — один из важнейших принципов диеты при диабете.

День следует начинать с первого завтрака, который нужно съесть не позднее, чем через час после пробуждения, и помнить о втором завтраке. Перерывы между приемами пищи не должны превышать 3-4 часов. Количество приемов пищи зависит от схемы лечения, но обычно должно составлять 5-6 приемов пищи в день.
Некоторые люди считают, что нужно есть редко, но много. Но это тоже неправильно, так как не рекомендуется переедать. Лучше есть мало, но часто.

2. Углеводы и диабет

Cложные углеводы содержатся в:
• цельнозерновых продуктах (например, тёмный хлеб, гречка, ячмень, бурый рис, натуральные хлопья из овса или ячменя). Их необходимо выбирать вместо белого хлеба, белого риса, и мучных блюд. Помимо этого эти продукты богаты клетчаткой, витамином B, калием, магнием, цинком.
• сухих семенах бобовых: фасоль, горох, соя, чечевица. Они также богаты клетчаткой, витаминами, минералами и содержат много флавоноидов, которые положительно влияют на здоровье.
Важно помнить, что сочетать вышеперечисленные продукты нужно с другими продуктами, богатыми клетчаткой и низким содержанием углеводов, то есть с салатом или просто с овощами, орехами, семенами. Это помогает уменьшить скачок уровня глюкозы в крови после еды.

3. Употребление овощей и фруктов

Когда дело доходит до употребления фруктов, возникает много споров и сомнений. Есть или не есть фрукты — это один из наиболее часто задаваемых вопросов людьми, страдающими диабетом. Об этом ходит много мифов и опасений больных. Некоторые едят их слишком много, а другие вообще отказываются от них.

Преимущество фруктов в том, что они содержат растворимую клетчатку, содержат антиоксиданты, то есть витамины C, E и бета-каротин, а также флавоноиды, фолаты и калий. Однако недостатком является то, что они содержат много простых сахаров, которые быстро и значительно повышают уровень глюкозы в крови у людей с диабетом.
В конечном счёте, фрукты исключать из рациона полностью нельзя.

Следует строго ограничить съедаемое количество за раз, а также посоветоваться со своим врачом или диетологом, чтобы узнать, сколько фруктов вы можете съесть в течение дня. Не забывайте проверять уровень глюкозы в крови, используя глюкометр, после каждого съеденного фрукта, чтобы увидеть, как каждый из них влияет на уровень глюкозы в крови. Таким образом, вы определите, какое количество фруктов оптимально для вас.

Ошибочно есть фрукты между приемами пищи в качестве перекуса. Лучше съедать их на десерт после основного блюда. Овощи – непременно лучший выбор по сравнению с фруктами, потому что они содержат гораздо меньше углеводов и в то же время содержат те же витамины, минералы и растворимую клетчатку.

Большой ошибкой в питании людей с сахарным диабетом является слишком маленькое количество потребления овощей, а также однообразие в их выборе. Овощи должны составлять значительную часть любого основного приема пищи, а также рекомендуются в качестве закуски или перекуса между приемами пищи. Большинство овощей низкокалорийны и содержат много клетчатки, антиоксидантов и минералов. Каждый овощ содержит отдельные питательные вещества в разных пропорциях, поэтому рекомендуются готовить салаты из нескольких овощей.

4. Диабет и сладкое

Некоторые люди с диабетом упорно не отказываются от сладкого. Но это неправильно. Врачи рекомендуют отказаться от сладкого, сахара, меда, сладких напитков и т.д., так как все эти продукты содержат простые углеводы, которые очень быстро повышают уровень глюкозы в крови.

Многие люди с диабетом в основном контролируют свой гликемический уровень, то есть уровень глюкозы в крови. Однако также важно включать в свой рацион продукты, которые помогут предотвратить или лечить (если таковое имеется) высокое кровяное давление. При этом стоит обратить внимание на поддержание должного уровня холестерина. Поэтому диабетикам рекомендуется ограничить потребление соли, соленых продуктов и продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, или трансжиры.

Многие пациенты с диабетом 1 или 2 типа слишком мало придают значения своей массе тела. Если у диабетика имеется избыточный вес или ожирение, требуется заняться похудением. То есть помимо диеты для диабетиков, необходимо снизить суточную калорийность и увеличить физическую активность. Ведь правильная масса тела — важный элемент эффективного лечения сахарного диабета.

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ».  Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

• длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
• возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

• малый риск гипогликемии;
• отсутствие влияния на вес;
• положительный эффект на липидный профиль;
• доступная цена;
• снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

• отеки конечностей;
• прибавка массы тела;
• снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
• медленное начало действия;
• большая стоимость.

Преимущества:

• снижение риска проблем с крупными сосудами;
• низкий риск критического падения уровня сахара;
• нормализация биохимических показателей крови по жирам;
• потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
• снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

• Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
• Глибенкламид, Диабетон MB, Амарил (более современные).

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

• Янувия;
• Галвус;
• Онглиза;
• Тражента.

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

• не влияют на вес;
• имеют низкий риск гипогликемии;
• обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

• Янумет;
• Галвус Мет;
• Комбоглиз Пролонг;
• Випдомет.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

• Баета, Баета Лонг;
• Виктоза, Саксенда;
• Ликсумия;
• Трулисити.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

• низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
• снижают вес, артериальное давление;
• зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
• возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

• дискомфорт в пищеварительном тракте;
• возможное формирование антител;
• не доказанный риск панкреатита;
• высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

• низкой вероятности гипогликемии;
• уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
• отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

• Форсига;
• Джардинс;
• Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Но есть и риски развития:

• инфекции мочеполовых путей;
• недостатка объема циркулирующей крови;
• кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
2. М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Глава 14
Лечение сахарного диабета без инсулина

355 Почему один и тот же лекарственный препарат имеет несколько названий?

На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату можно встретить три названия:

1) патентованное (фирменное или коммерческое) название, которое является коммерческой собственностью каждой фирмы;

2) непатентованное (международное) название – единое официально принятое во фармакопеях всех стран;

3) полное химическое название – практически никогда в обиходе не употребляется, а приводится в аннотациях к лекарственным препаратам.

356 Какие названия лекарственных препаратов приводятся в этой книге?

В книге наименования всех препаратов приводятся по общепринятым непатентованным названиям.

357 Какие группы лекарственных препаратов применяют для лечения сахарного диабета 2-го типа?

Для лечения сахарного диабета 2-го типа применяют следующие группы лекарственных препаратов – см. схему.

Схема 1

358 К какой группе относятся следующие препараты – глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон, глимепирид?

Глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон, глимепирид – это препараты, относящиеся к группе производных сульфонилмочевины. Эти препараты являются самыми популярными и многочисленными лекарственными средствами, давно применяющимися для лечения сахарного диабета. В Европе более 70 % больных сахарным диабетом 2-го типа получают производные сульфонилмочевины в качестве единственного сахароснижающего средства. В Московской области этот процент еще больше – 82,4 % пациентов.

В настоящее время в аптечной сети есть препараты второго поколения (глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон) и третьего (глимепирид).

359 Какие наиболее распространенные фирменные (торговые, коммерческие) названия препаратов глибенкламида, глипизида, гликлазида, гликвидона, глимепирида?

Наиболее распространенными фирменными названиями указанных препаратов являются следующие:

Глибенкламид — адиаб, антибет, апоглибурид, ген-глиб, гилемал, глибамид, глибенкламид-Тева, глибурид, глицемин, глюкобене, глюколон, даонил, дигабен, дианти, кламид, нормодиабет, манинил, миглюкан, эугликон, эукламин.

Глипизид – минидиаб, глибенезе, глукотрол, глидиазинамид, мелизид, менодиаб, миндиаб, минибети.

Гликлазид – диабетон, диамикрон, предиан, диамикрон, драмион, глимикрон, нордиалекс, предиан.

Гликвидон – глюренорм, глуренор.

Глимепирид – амарил, глемаз, глюмедекс, глимепирид.

360 Каков механизм действия препаратов из группы сульфонилмочевины?

Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина; повышают чувствительность тканей к инсулину; подавляют продукцию глюкозы и скорость расщепления инсулина в печени. Считается, что увеличение секреции инсулина препаратами этого класса необходимо для преодоления инсулинорезистентности собственного инсулина.

361 Какова эффективность препаратов из группы сульфонилмочевины?

Препараты этой группы способствует снижению гликозилированного гемоглобина на 1,5 %.

Максимальная эффективность препаратов этой группы проявляется у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с нормальной массой тела.

362 В каких случаях назначают препараты из группы сульфонилмочевины?

Показаниями для назначения препаратов из группы сульфонилмочевины являются – сахарный диабет 2-го типа в случае неэффективности диеты и физических упражнений.

363 Каковы противопоказания для назначения препаратов из группы сульфонилмочевины?

Противопоказаниями для назначения препаратов из группы сульфонилмочевины являются: сахарный диабет 1-го типа; беременность и период кормления; тяжелая патология печени и почек; острые осложнения сахарного диабета; диабетическая гангрена.

364 В каких случаях необходимо соблюдать осторожность при назначении препаратов из группы сульфонилмочевины?

При назначении препаратов из группы сульфонилмочевины необходимо соблюдать осторожность в случае наличия язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

365 Каковы относительные противопоказания к назначению препаратов из группы сульфонилмочевины?

Относительным противопоказанием для назначения препаратов из группы сульфонилмочевины является избыточная масса тела у пациентов, особенно не получавших адекватной диетотерапии.

366 Каковы побочные эффекты от применения препаратов сульфонилмочевины?

В случае применения препаратов сульфонилмочевины могут отмечаться следующие побочные эффекты:

● Гипогликемия. К причинам, провоцирующим возникновение гипогликемии, относятся: нарушение режима питания, передозировка препарата, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя. Тяжелые гипогликемии встречаются редко.

● При употреблении алкоголя, помимо снижения сахара крови, возможно также снижение устойчивости к алкоголю, головная боль, резкий прилив крови к лицу, покалывание, тошнота и (или) чувство головокружения.

● Увеличение массы тела.

● Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, спазмы, изжога, чувство тяжести в желудке, отсутствие аппетита, запор, понос.

● Кожные реакции: зуд, волдыри, сыпь, повышение чувствительности к солнечным лучам.

● Аллергические реакции (зуд, крапивница, отек Квинке).

367 Как часто встречаются побочные эффекты от препаратов сульфонилмочевины?

Побочные эффекты от применения препаратов сульфонилмочевины встречаются в 1–5 % случаев.

368 Какие существуют особенности применения препаратов сульфонилмочевины?

Препараты этой группы с осторожностью применяют на фоне острых инфекционных заболеваниях, при обострениях хронической инфекции, у больных хроническим алкоголизмом. Если планируется хирургическое вмешательство, препарат сульфонилмочевины либо отменяют и назначают инсулин, либо дают его вместе с инсулином. Если имеет место лакунарная болезнь головного мозга, клиника гипогликемии, вызванная препаратами сульфанилмочевины, может имитировать острое нарушение мозгового кровообращения.

369 Какие препараты, применяемые вместе с производными сульфонилмочевины, могут дать осложнения?

Совместный прием производных сульфонилмочевины и некоторых препаратов может вызвать тяжелую гипогликемию. К таким препаратам относят: салицилаты (аспирин), таблетированные антикоагулянты, фенилбутазон, фенитоин, сульфаниламиды, производные пиразолона, препараты, применяющиеся для лечения туберкулеза (ПАСК, этионамид), тетрациклин, циклофосфан, антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы), бета-адреноблокаторы, хлорамфеникол, безафибрат, клофибрат, фенфлурамин, пробенецид.

370 Что делать, если не удается снизить сахар крови препаратами сульфонилмочевины?

Если при нормализации образа жизни и максимальной дозировке препарата из группы сульфонилмочевины не происходит адекватной компенсации сахарного диабета, то препараты сульфонилмочевины необходимо комбинировать с другими таблетированными средствами либо переходить на лечение инсулином.

371 Как часто развивается устойчивость к препаратам сульфонилмочевины?

Устойчивость к действию препаратов из группы сульфонилмочевины развивается в 5–10 % случаев.

372 Влияет ли глибенкламид на течение сердечно-сосудистых заболеваний?

В настоящее время появляется все большее количество публикаций, свидетельствующих о негативном влиянии глибенкламида на течение сердечно– сосудистых заболеваний.

373 Чем отличаются друг от друга препараты, относящиеся к группе сульфонилмочевины?

Особенности различных препаратов, производных сульфонилмочевины, приведены в табл. 20.

Таблица 20

374 К какому классу фармакологических препаратов относится метформин?

Метформин относится к классу бигуанидов и является единственным представителем этого класса, применяющимся сейчас.

375 Какие наиболее распространенные фирменные названия метформина?

Наиболее распространенными фирменными названиями метформина являются следующие: багомет, гликон, глиформин, глюкофаж, глюкофаж лонг, метфогамма, метформин, метформин-БМС, сиофор, формин Плива.

376 Какой механизм действия метформина?

Метформин замедляет продукцию и высвобождение глюкозы в печени, улучшает утилизацию глюкозы периферическими тканями (т. е. снижает инсулинорезистентность). Оказывает нормализирующее действие на липидный обмен, улучшает текучесть крови. Уменьшается уровень гликемии натощак. Подавляет аппетит.

377 Какова эффективность метформина?

При монотерапии метформином уровень HbA1c снижается на 0,9–1,5 %.

378 Через какое время развивается максимальный гипогликемический эффект?

Гипогликемический эффект развивается на 2–3-й день после начала приема препарата.

379 Может ли применение метформина способствовать снижению веса?

Помимо снижения сахара крови, метформин стабилизирует или снижает массу тела. Таким эффектом не обладает ни одно из других сахароснижающих средств. Например, в результате лечения метформином масса тела в среднем может снизиться на 1,5 кг за год.

380 Каковы показания для назначения метформина?

Показаниями для назначения метформина являются:

● Cахарный диабет 2-го типа у пациентов с избыточной массой тела.

● Нарушенная толерантность к глюкозе (предиабет).

● Резистентность или непереносимость препаратов сульфонилмочевины.

381 Каковы противопоказания для назначения метформина?

Противопоказаниями для назначения метформина являются: сахарный диабет 1-го типа; беременность и период кормления; тяжелая патология печени и почек; острые осложнения сахарного диабета; любые состояния или заболевания, сопровождающиеся недостаточным снабжением органов кислородом (например, инфаркт миокарда, заболевания органов дыхания, облитерирующие заболевания артерий и т. д.); острые инфекции или обострения хронических инфекций.

382 Каковы побочные эффекты от метформина?

Препарат обычно хорошо переносится. Побочные эффекты развиваются чаще всего в самом начале лечения и в большинстве случаев быстро проходят. В основном это проблемы, связанные с желудочно-кишечным трактом: металлический привкус во рту, тошнота, вздутие живота, боли, спазмы в животе, понос.

383 При каком побочном эффекте метформина необходима срочная консультация врача?

Срочная консультация врача необходима в случае развития мышечных болей.

384 Какое самое тяжелое осложнение от применения метформина?

Самым тяжелым осложнением от применения метформина является лактоацидоз (об этом рассказывается в вопросах № 193–197).

385 Как часто встречаются тяжелые осложнения от применения метформина?

Тяжелые осложнения в виде лактоацидоза встречаются крайне редко, менее одного случая на 100 тыс. леченых пациентов.

386 Какие особенности применения метформина у лиц старше 65 лет?

Лечение метформином обычно не сопровождается гипогликемией. Назначение препарата пациентам, которые старше 65 лет, требует индивидуального подхода и учета общего состояния.

387 Через какое время оценивают эффективность лечения метформином?

Эффективность лечения метформином оценивают не ранее 7–10-го дня от начала приема препарата.

388 К какой фармацевтической группе относятся препараты акарбоза и миглитола?

Препараты акарбоза и миглитол относятся к группе ингибиторов альфа-гликозидазы.

389 Какие наиболее распространенные фирменные названия препаратов акарбоза и миглитола?

Наиболее распространенные фирменные названия: акарбозы – глюкобай, миглитола – диастабол.

390 Каков механизм действия акарбозы и миглитола?

Препараты этой группы замедляют расщепление углеводов в кишечнике, что обеспечивает более медленное всасывание глюкозы в кровь. Благодаря этому сглаживается подъем сахара крови, который происходит при приеме пищи, отсутствует риск гипогликемий.

391 Какова эффективность акарбозы и миглитола?

Препараты этой группы наиболее эффективны при нормальной гликемии натощак и резком подъеме после приема пищи. На фоне приема препарата уровень гликемии после приема пищи снижается на 20 %. Этот эффект будет наблюдаться только тогда, когда в питании преобладают сложные углеводы; в случае употребления большого количества простых углеводов препараты неэффективны. Уменьшают содержание гликозилированного гемоглобина на 0,5–0,8 %. Не увеличивают массу тела.

392 Каковы показания к назначению акарбозы и миглитола?

Показаниями к назначению акарбозы и миглитола являются: сахарный диабет 2-го типа в случае неэффективности диеты (длительностью не менее 6 мес.) и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды.

393 Каковы противопоказания к назначения акарбозы и миглитола?

Противопоказаниями к назначению акарбозы и миглитола являются: диабетический кетоацидоз, цирроз печени; острые и хронические воспалительные заболевания кишечника, осложненные нарушениями пищеварения и всасывания; патология желудочно-кишечного тракта с повышенным газообразованием, язвенный колит, кишечная непроходимость, в том числе частичная или предрасположенность к ней; грыжи больших размеров; выраженное нарушение функции почек; беременность, кормление грудью; повышенная чувствительность к препарату.

394 Какие осложнения могут быть от лечения акарбозой или миглитолом?

При лечении акарбозой или миглитолом могут наблюдаться следующие осложнения: вздутие живота, метеоризм и понос, выраженность которых зависит от дозы принимаемых лекарственных средств и количества употребляемых углеводов. Эти осложнения не опасны, их можно избежать, если начинать лечение с малых доз, с последующим их наращиванием.

395 Может ли вызвать гипогликемию применение акарбозы или миглитола?

Как правило, при лечении этими препаратами гипогликемия не возникает.

396 Какие препараты могут снизить эффективность действия акарбозы или миглитола?

Эффективность действия акарбозы или миглитола снижается, если одновременно применяют активированный уголь и др. кишечных адсорбенты, препараты, содержащих панкреатин или амилазу.

397 К какой фармакологической группе относятся препараты пиоглитазон, розиглитазон и троглитазон?

Пиоглитазон, розиглитазон и троглитазон относятся к группе тиазолидиндионов (синоним: глитазоны).

398 Какие наиболее распространенные фирменные названия препаратов пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Наиболее распространенными фирменными названиями указанных препаратов являются следующие:

Пиоглитазон – амальвия, астрозон, диаб-норм, диаглитазон, пиоглар пиоглит, пиоглитазона гидрохлорид, пиоуно.

Розиглитазон – авандия, роглит, росиглитазон калия, росиглитазона малеат.

Троглитазон – резулин А, ронглитазон.

399 Каков механизм действия пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Эти препараты уменьшают инсулинорезистентность, а также снижают освобождение глюкозы в печени. Сохраняют функцию инсулинопродуцирующих клеток.

400 Какова эффективность пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Препараты этой группы снижают HbA1c на 0,7–1,9 %.

Помимо уменьшения инсулинорезистентности, препараты этой группы способны замедлять развитие почечных осложнений и гипертонической болезни. Благоприятно влияют на липидный обмен. В настоящее время получены научные данные, свидетельствующие о большей эффективности препаратов этого ряда в сравнении с метформином и производными сульфонилмочевины.

401 Каковы показания к назначению пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Показаниями к назначению этих препаратов являются: сахарный диабет 2-го типа в случаях неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием инсулинорезистентности.

402 Каковы противопоказания к назначению пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Противопоказаниями для назначения этих препаратов являются: сахарный диабет 1-го типа, диабетический кетоацидоз, беременность и период грудного вскармливания; тяжелая патология печени и тяжелая сердечная недостаточность.

403 Каковы побочные эффекты от пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

На фоне приема этих препаратов возможны следующие побочные эффекты: головные боли, боли в мышцах, головокружение. Могут возникать инфекции верхних дыхательных путей, отеки, поражение зубов.

404 При появлении каких симптомов на фоне лечения пиоглитазоном, розиглитазоном или троглитазоном необходимо срочно проконсультироваться у врача?

При появлении хотя бы одного из признаков: тошнота, рвота, боль в животе, чувство утомления, потеря аппетита, темная моча, желтуха – необходима срочная консультация врача.

405 Каковы особенности применения пиоглитазона, розиглитазона и троглитазона?

Перед приемом лекарственных препаратов этой группы необходимо проверить функцию печени, а в последующем проверять ее регулярно. В настоящее время появились сведения о том, что применение розиглитазона может повысить риск развития инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и сердечной недостаточности.

406 К какой фармакологической группе относятся препараты репаглинид и натеглинид?

Репаглинид и натеглинид относятся к группе меглитинидов.

407 Какие наиболее распространенные фирменные названия препаратов репаглинида и натеглинида?

Наиболее распространенными фирменными названиями являются следующие:

Репаглинид – диаглинид, новонорм.

Натеглинид – старликс.

408 Каков механизм действия репаглинида и натеглинида?

Эти препараты необходимы для получения кратковременного сахароснижающего эффекта. Препараты этой группы регулируют уровень глюкозы после приема пищи, что дает возможность не придерживаться строгого распорядка питания, поскольку препарат принимается непосредственно перед едой.

409 Какова эффективность репаглинида и натеглинида?

Препараты этой группы способны снижать уровень глюкозы натощак на 4 ммоль/л, после еды – на 6 ммоль/л, концентрацию гликозилированного гемоглобина (НbА1c) на 2 %.

410 Вызывает ли прибавку в весе длительный прием репаглинида или натеглинида?

Нет, в случае длительного применения указанные препараты не вызывают прибавки массы тела.

411 Каковы показания к назначению репаглинида и натеглинида?

Показаниями для назначения репаглинида и натеглинида являются: сахарный диабет 2-го типа в случаях неэффективности диеты и физических нагрузок.

412 Каковы противопоказания к назначению репаглинида и натеглинида?

Противопоказаниями для назначения репаглинида и натеглинида являются: сахарный диабет 1-го типа; диабетический кетоацидоз; беременность и период кормления; повышенная чувствительность к препарату.

413 Может ли возникать гипогликемия на фоне приема репаглинида или натеглинида?

Да, на фоне приема этих препаратов может возникать гипогликемия, но она проявляется в легкой форме и быстро снимается приемом углеводов.

414 Каковы особенности применения репаглинида и натеглинида c другими препаратами?

При применении репаглинида и натеглинида c другими препаратами может происходить усиление сахароснижающего эффекта. К таким препаратам относятся: бета-адреноблокаторы, хлорамфеникол, непрямые антикоагулянты (производные кумарина), нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы), сульфаниламиды, анаболические стероиды[50]50

  Анаболические стероиды – лекарственные препараты, действие которых направлено на усиление процессов синтеза в организме.

[Закрыть]

.

Ослабляют эффективность действия препаратов блокаторы кальциевых каналов[51]51

  Блокаторы кальциевых каналов – лекарственные препараты, использующиеся главным образом для лечения повышенного артериального давления (например, верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.).

[Закрыть]

, кортикостероиды[52]52

  Кортикостероиды – (здесь) группа лекарственных препаратов, влияющих на обмен веществ, обладают противовоспалительным действием. Синтезируются искусственно для лечебных целей.

[Закрыть]

, диуретики (особенно тиазидные), изониазид, ниацин, таблетированные противозачаточные средства, фенотиазины[53]53

  Фенотиазины – группа лекарственных препаратов, применяющихся, главным образом, в психиатрии.

[Закрыть]

, фенитоин, симпатомиметики[54]54

  Симпатомиметики – (здесь) группа лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее действие на сердечно-сосудистую систему.

[Закрыть]

, тиреоидные гормоны[55]55

  Тиреоидные гормоны – гормоны (биологически активные вещества), вырабатываемые щитовидной железой.

[Закрыть]

.

415 Каковы предпочтения в выборе таблетированных сахароснижающих лекарственных средств?

При сахарном диабете 2-го типа у пациентов с избыточной массой тела препаратами первого выбора являются метформин или препараты из группы тиазолидиндионов. У пациентов с нормальной массой тела предпочтительнее назначение препаратов сульфонилмочевины или меглитинидов.

416 В каких случаях применяют комбинации таблетированных сахароснижающих лекарственных средств?

Комбинации таблетированных сахароснижающих лекарственных средств применяют в случае отсутствия эффекта одного таблетированного средства. Возможно применение либо двух, либо трех препаратов в комбинации.

417 Какие комбинации таблетированных сахароснижающих лекарственных средств применяют в настоящее время?

Наиболее часто назначают следующие комбинации:

сульфонилмочевина + метформин;

метформин + тиазолидиндион;

метформин + тиазолидиндион + сульфонилмочевина.

418 Какие комбинации таблетированных сахароснижающих лекарственных средств недопустимы?

Считается недопустимым одновременный прием различных препаратов сульфонилмочевины, а также сочетание сульфонилмочевины с меглитинидами.

Глава 15
Лечение инсулином

419 В каких случаях переходят на введение инсулина при сахарном диабете 2-го типа?

Согласно Российским рекомендациям, на инсулинотерапию сахарного диабета 2-го типа переходят при наличии следующих показаний:

● неэффективность диеты и максимальной дозы таблетированных сахароснижающих препаратов, что выражается в регистрации следующих показателей:

● повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА1с) более 7,5 %;

● гликемия натощак более 8 ммоль/л;

● появление острых осложнений сахарного диабета.

На инсулинотерапию также переходят в случае необходимости проведения оперативного вмешательства (это чаще всего временная мера).

Когда и как переходить на инсулин, принимает решение лечащий врач, решая этот вопрос строго индивидуально, с учетом совокупности всех проблем.

420 Как быстро нормализуется сахар в крови после перевода на инсулин?

После перевода на инсулинотерапию может понадобиться еще 3–4 мес., чтобы подобрать эффективные дозировки и достигнуть хорошей компенсации сахарного диабета.

421 Когда в мире начали сахарный диабет лечить инсулином?

Лечение инсулином сахарного диабета началось в январе 1922 г. В России инсулин был впервые применен в 1926 г.

422 Почему инсулин вводят только при помощи уколов?

В связи с тем что по химическому строению инсулин является белком, попадая в желудочно-кишечный тракт, он расщепляется желудочным соком. Вот почему инсулин вводят только при помощи инъекций.

423 Как получают инсулин?

Инсулин может быть животного и искусственного происхождения… Животный инсулин получают из крупного рогатого скота и свиней. Искусственный инсулин бывает полусинтетическим и биосинтетическим. Полусинтетический инсулин получают из свиного инсулина, биосинтетический (синонимы: синтетический, генно-инженерный, рекомбинантный, клональный) инсулин синтезируют с помощью бактерии Escherichia coli. Создание искусственного инсулина обусловлено тем, что производство животного инсулина не успевает покрывать растущие потребности в инсулине – для одного пациента в год необходимо 70 свиней. Если учесть, что в России около 1 000 000 человек нуждаются в постоянной инсулинотерапии, то, чтобы покрыть всю потребность в инсулине, необходимо было бы забить более 70 000 000 свиней.

424 Какие различают виды инсулина по степени очистки?

По степени очистки инсулины делят на:

● неочищенный;

● монокомпонентный – содержит ненужных примесей одну тысячную на одну сухую часть вещества;

● монопиковый – количество примесей ниже предела обнаружения.

425 Какие виды инсулина бывают по длительности действия?

По длительности действия различают следующие виды инсулина:

Таблица 21

426 Зачем специально удлиняют действие инсулина?

Действие инсулина удлиняют (пролонгируют) специального для того, чтобы уменьшить общее количество инъекций. С этой целью в 30-х годах прошлого века были разработаны специальные вещества – пролонгаторы.

427 Какие вещества добавляют, чтобы продлить действие инсулина?

Для продления действия инсулина используют следующие добавки:

● сурфен (аминометилхинолил-мочевина). Такие инсулины называют сурфен-инсулинами;

● пролонгатор НПХ[56]56

  Сокращение от названия «Нейтральный Протамин Хагедорна».

[Закрыть]

, в состав которого входит протамин. Такие инсулины называют НПХ-инсулинами;

● цинк. Такие инсулины называют цинк-инсулинами.

428 Почему необходимо знать, каким веществом удлиняют действие инсулина?

Необходимо знать, какое вещество (пролонгатор) входит в состав инсулина по следующим причинам. Во-первых, НПХ-инсулины можно смешивать с простым инсулином, в отличие от цинковых, которые смешивать нельзя. Во-вторых, инсулины с различными пролонгаторами имеют различный эффект действия. Поэтому в случае перехода с инсулина с одним пролонгатором на другой инсулин с иным пролонгатором требуется повторный подбор дозировки препарата.

429 Почему раствор инсулина может быть мутным?

Мутность раствора инсулина связана с добавлением специальных веществ, удлиняющих время действия препарата.

430 Какие различают виды инсулина по наличию пика действия?

По наличию пика действия различают следующие виды инсулина:

● Пиковые, характеризующиеся наличием пика действия (табл. 22).

● Безпиковые – действие одинаковое в начале, в середине и в конце. Этим достигается имитация базальной секреции собственного инсулина.

431 Какие бывают концентрации инсулина?

По концентрации в 1 мл различают следующие виды инсулина:

● по 40 единиц в 1 мл;

● по 100 единиц в 1 мл.

Концентрация по 100 единиц в 1 мл в 2000 году была рекомендована Международной федерацией диабета для всех выпускаемых инсулинов.

432 Какие существуют режимы введения инсулина?

Существуют два принципиально различных типа инсулинотерапии. При первом к пику действия инсулина привязывают прием пищи. Эта методика называется традиционной инсулинотерапией, или режимом стандартных доз. Второй тип инсулинотерапии называется интенсивной инсулинотерапией. При этой методике пациент сам регулирует время и количество введения инсулина в зависимости от ситуации.

433 Почему применяют несколько видов инсулина?

Несколько видов инсулина, а именно быстродействующего и медленного, применяют для полноценной имитации деятельности поджелудочной железы. Существуют два вида секреции инсулина – базальная, т. е. та, которая в течение суток постоянна, и пиковая – та, которая возникает в ответ на прием пищи. Поэтому назначают два вида инсулина – длительного и короткого действия.

434 Каковы особенности традиционной инсулинотерапии и интенсивной инсулинотерапии?

Каждый из методов инсулинотерапии имеет свои особенности, которые рассмотрены в табл. 22.[57]57

  Обращаем внимание читателя, что здесь приводится один из множества вариантов введения инсулина.

[Закрыть]

Таблица 22

435 Каковы преимущества традиционной инсулинотерапии?

К преимуществам традиционной инсулинотерапии относятся:

● простота инсулинотерапии;

● не требуется большого объема обучения;

● нет необходимости в частом контроле сахара крови.

436 Каковы недостатки традиционной инсулинотерапии?

К недостаткам традиционной инсулинотерапии относятся:

● жесткий распорядок дня и строгая диета;

● частые и обязательные приемы пищи 5–7 раз в день;

● недостаточная компенсация сахарного диабета, а следовательно, повышение вероятности возникновения осложнений в раннем периоде заболевания;

● большой риск гипогликемий, особенно ночных;

● не отвечает физиологическим параметрам работы поджелудочной железы;

● нельзя предугадать все возможные ситуации, могущие повлиять на изменение потребности в инсулине, что увеличивает вероятность осложнений.

437 Каковы преимущества интенсивной инсулинотерапии?

Интенсивная инсулинотерапия имеет следующие преимущества:

● достигается максимально эффективная компенсация сахарного диабета;

● значительно увеличивается период болезни, протекающий без осложнений, увеличивается продолжительность жизни;

● уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычным лечением;

● базально-болюсный метод имитирует деятельность работы поджелудочной железы. В этом случае базальный инсулин обеспечивает постоянную потребность организма в инсулине, болюсное введение – пиковые нагрузки, связанные с приемом пищи;

● гибкий режим дня и питания.

438 Каковы недостатки интенсивной инсулинотерапии?

К недостаткам интенсивной инсулинотерапии относятся:

● требуется постоянный и частый контроль сахара крови;

● необходим большой объем обучения;

● возможны частые гипогликемии.

439 Какие существуют способы введения инсулина?

Существуют следующие способы введения инсулина:

● Шприц.

Самый простой способ введения инсулина – с помощью специально предназначенного одноразового шприца. Нельзя одноразовый шприц использовать несколько раз.

● Шприц-ручка.

Этот способ введения инсулина был внедрен в 80-х гг. XX в. Свое название получил из-за того, что это приспособление для введения инсулина похоже на перьевую ручку. Вместо пера – игла, вместо баллончика чернил – картридж с инсулином. Шприц-ручку можно носить с собой до истечения срока годности инсулина (30 дней), не опасаясь повреждения иглы, которая открывается только перед уколом. Шаг набора дозы – 1 ЕД; максимальная разовая доза – 70 ЕД, всего в картридже содержится 3 мл инсулина по 100 ЕД в 1 мл. Толщина иглы составляет менее 0,4 мм, ее нужно менять после каждой инъекции. В настоящее время стали выпускать шприц-ручки, комбинированные с глюкометром.

440 Что такое инсулиновая помпа?

Инсулиновая помпа – это специальный прибор, с помощью которого инсулин доставляется по катетеру под кожу. В России аппарат мало распространен. Количество его пользователей в нашей стране всего нескольких тысяч человек (сравните – в США таких пользователей около полумиллиона). Стоимость прибора составляет в среднем 4000 долларов США (от 65 000 до 200 000 рублей в зависимости от модели) и более, расходные материалы обходятся до 130 долларов США в месяц.

Инсулиновая помпа позволяет снизить количество проколов кожи для введения инсулина, непрерывно мониторирует содержание глюкозы в крови в режиме реального времени, предупреждает об изменении содержания глюкозы в крови, может самостоятельно реагировать на изменение гликемии, корректируя дозу инсулина.

441 Почему нужно знать, как правильно хранить инсулин?

Если неправильно хранить инсулин, то сила действия его слабеет и расчетные дозы перестают действовать. Это может привести к тяжелым осложнениям.

442 Как правильно хранить инсулин?

 Для того чтобы инсулин не утратил своего действия, необходимо придерживаться следующих правил хранения инсулина.

1) Начатый флакон и картридж шприц-ручки должен храниться при комнатной температуре 20–22 °C сроком до 28 дней.

2) Не начатый флакон инсулина лучше сохранять в холодильнике при температуре 2–8 °C.

3) Если флакон замерз, то препаратом пользоваться нельзя!

4) Нельзя также допускать перегрев и воздействие прямых солнечных лучей.

5) В случае необходимости иметь с собой инсулин в жаркую погоду, его необходимо хранить в термосе или «сумочке-термосе».

6) Недопустимо применение препарата с истекшим сроком годности, а также если имело место нарушение правил хра– нения.

443 Что нужно сделать перед инъекцией инсулина?

 Перед инъекцией необходимо сделать следующее:

● Проверить внешний вид жидкости – он не должен измениться после предыдущего использования.

● Температура инсулина перед введением должна быть 20–22 °C.

● Необходимо хорошо перемешать инсулин. Нельзя смешивать несовместимые инсулины в одном шприце.

Текст впервые опубликован 22.05.2018, актуален на 27.05.2021 и рассказывает про самые распространенные ошибки при размещении рекламы.

«Легче сочинить десять правильных сонетов, чем хорошее рекламное объявление»

Согласны с высказыванием Олдоса Хаксли, но добавим, что хорошее рекламное объявление соответствует закону. Незнание закона приводит к потере денег.

Мы собрали распространённые ошибки при размещении рекламы. Статья будет полезна рекламщикам и предпринимателям, которые продвигают бизнес.

Ошибка №1

Использование выражений «лучший», «первый», «номер один», «самый», «только», «единственный» — распространенная ошибка при размещении рекламы.

Нельзя создавать впечатление, что ваш товар лучше, чем остальные, без подтверждения такого превосходства. При этом подтверждение должно быть объективным, т.е. основанным на неоспоримых фактах. А это очень сложно. Результаты опроса среди ваших клиентов или даже рейтинг на известном сайте не подойдут. Не получится подтвердить объективность использованием словом «пожалуй» — суды единогласно утверждают, что оно не снижает степени превосходства, и не принимают его во внимание.

За нарушение придётся заплатить штраф от 100 000 ₽ до 500 000 ₽ для юридических лиц ч. 1 ст. 14.3. КоАП РФ.

Рекомендуем не использовать слова превосходства, даже когда очень сильно хочется 🙂

Ошибка №2

Размещение рекламы на незаконной рекламной конструкции. Начнём с понятий.

Рекламная конструкция — любое средство распространения рекламы. Например, привычные рекламные щиты разных размеров, стенды, стелы, электронные табло. Рекламораспространитель — тот, кто распространяет рекламу любым способом на рекламной конструкции. Рекламодатель заказывает размещение рекламы и ему принадлежит бренд, товар или услуга.

На примере щита посмотрим, какая конструкция считается законной. Щиты устанавливаются на земельных участках. Нужно определить, кому принадлежит земельный участок.

— Если это собственность государственных или муниципальных органов, то чтобы установить щит, проводят торги. С победителем торгов заключается договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции. После заключения такого договора рекламораспространитель получает право смонтировать рекламную конструкцию и эксплуатировать её, например, сдавать в аренду. У таких договоров есть срок, после истечения конструкцию демонтируют. Если хотите снова установить щит, участвуйте в торгах.

— Если земельный участок принадлежит частникам — физическому или юридическому лицу, у рекламораспространителя должно быть 2 документа: договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с собственником земельного участка и разрешение на установку рекламной конструкции. Разрешение на установку выдается специальным муниципальным органом.

Итак, рекламная конструкция законна, если у рекламораспространителя на руках документы: договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, либо договор и разрешение на установку и эксплуатацию конструкции.

По закону рекламораспространитель несёт ответственность за нарушения, но Федеральная Антимонопольная Служба России и суды привлекают и рекламодателей, потому что рекламодатель должен проверять добросовестность потенциального партнера, запросить у него все документы на рекламную конструкцию. Штраф за незаконную установку и/или эксплуатацию конструкции для юридических лиц составляет от 500 000 ₽ до 1 000 000 ₽ ст. 14.37 КоАП РФ.

Внимательно относитесь к размещению рекламы на фасадах и крышах жилых домов. У рекламораспространителя также должны быть разрешение на установку конструкции и договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции. Но этот договор заключается только при наличии согласия собственников квартир в доме. На заключении договора их представляет лицо, уполномоченное общим собранием, обычно это председатель собрания жильцов.

Запрещено размещать рекламу над проезжей частью и обочинами дорог, а также на разделительных полосах, так называемый «запрет перетяжек». Нельзя размещать рекламу на знаке дорожного движения, его опоре и нельзя делать рекламу, имеющую сходство с дорожными знаками. Штраф за нарушение от 100 000 ₽ до 200 000 ₽ для юридических лиц ст. 14.38. КоАП.

Советуем проверять подрядчика и запрашивать документы до начала вашей рекламной кампании.

Ошибка №3

Нарушение исключительных прав авторов произведений — актуальная ошибка в мире цифровых технологий.

Права авторов нарушаются 2 способами:

• — использование произведений без разрешения авторов и без выплаты вознаграждения;
• — использование произведений за рамками, разрешённых автором.

Когда автор создает произведение специально для рекламной кампании, заключите договор авторского заказа. В таком договоре предусмотрите условие о переходе прав на произведения в вашу пользу. Рекомендуем отдельно прописывать положения об использовании произведения в рекламе и возможности вносить изменения в произведения без согласия автора.

Другая ситуация, когда рекламные материалы создаются с использованием фото, видео, музыки из фотобанков. Такие ресурсы позволяют приобрести лицензию на использование произведений. Лицензия не предполагает отчуждение прав на произведения, другими словами пользоваться можно только определенный срок. Кроме того лицензия имеет ряд ограничений: территория и способы использования. Территория — где, т. е. указание на страну. Способ использования в фотобанках зависит от вида лицензии. В каждой из них прописаны способы использования. Перед выбором лицензии ознакомьтесь с условиями и убедитесь в том, что выбранная подходит для рекламы.

При нарушении исключительных прав автор в праве потребовать возмещение убытков, либо выплаты компенсации от 10 000 ₽ до 5 000 000 ₽. Размер определяет суд, исходя из характера нарушения.

Чтобы спустя время вам не прилетела претензия, заключайте договор с автором и не скупитесь на лицензию.

Ошибка №4

Использование изображений пользователей из социальных сетей без их согласия.

Социальные сети занимают важное место в жизни предпринимателей. Часто размещают в рекламе изображения пользователя из социальных сетей с комментариями и лайками. Но по статье 152.1. ГК РФиспользование изображений и видеозаписей допускается только с согласия гражданина. Исключением будут изображения, полученные при съёмках публичных мероприятий, или когда гражданин позировал за плату.

Изображения и видео с гражданином можно использовать в рекламе, если получить у него письменное согласие. Такое согласие лучше сделать подробным, прописать способы использования и срок, на который согласие выдаётся.

По закону человек, права которого так нарушили, может обратиться в суд с требованием об удалении изображения, прекращении дальнейшего использования и взыскании убытков, морального вреда. Размер компенсации определяется в суде.

Прежде чем разместить рекламу, убедитесь, что человек на фото или видео одобрил публикацию, а максимально подробное письменное согласие с ним хранится в вашем столе.

Ошибка №5

Отсутствие в рекламе необходимой информации о товаре или услуге, использование нечитаемого шрифта.

Перечень информации, которая должна содержаться в рекламе, зависит от того, продаёте вы товар или услугу и каким способ ведёте продажу. Например, если вы рекламируете товар, который продаёте дистанционно через интернет или по телефону, то обязаны указывать наименование, юридический адрес и ОГРН для юридических лиц, ФИО и ОГРНИП для ИП. Специальные требования в законе предусмотрены для рекламы лекарств, БАДов, финансовых услуг и недвижимости.

Информация должна быть заметна для потребителя. Например, если на баннере обязательная информация размещена нечитаемым шрифтом, сливается с цветовой гаммой или неразличима для потребителя по другим причинам, то такая информация считается отсутствующей, а сама реклама — ненадлежащей.

За нарушение получите штраф от 100 000 ₽ до 500 000 ₽. За нарушение требований к размещению рекламы лекарственных средств ответственность более высокая — от 200 000 ₽ до 500 000 ₽ для юридических лиц. Еще более серьезный штраф предусмотрен за нарушения в рекламе финансовых услуг от 300 000 ₽ до 800 000 ₽ ч. 1, 5, 6 ст. 14.3. КоАП РФ.

Рекомендуем перед подготовкой рекламных материалов изучить закон о рекламе для вашей отрасли или проконсультироваться с юристом.

Будьте внимательны при размещении рекламы для своего бизнеса. Ошибки стоят больших денег. Поэтому Кнопка рекомендует запрашивать документы, консультироваться со специалистом в выборе подрядчика и по содержанию рекламы с юристом.

—

Подсказала Комарова Оксана — юрист в Кнопке.

Рассказала всем Пахалуева Маша — маркетолог.

Все статьи мы анонсируем в Телеграме. Ещё там найдёте новости, советы и лайфхаки для предпринимателей. Присоединяйтесь 🙂

Диабетики боятся низких сахаров, поскольку расплата наступает незамедлительно. C высоким уровнем глюкозы крови сложнее. Симптомы не настолько яркие, но именно это состояние провоцирует развитие осложнений. Цена завышенных показателей велика.

Некоторые люди с диабетом в страхе гипогликемии предпочитают поддерживать немного завышенные показатели, другим — сложно контролировать перепады и гипергликемия становится привычным состоянием. Бороться с этим необходимо, поскольку высокий сахар крови (СК) связан с развитием долговременных осложнений диабета, которые включают нефропатию (заболевание почек), ретинопатию (заболевание глаз), невропатию (повреждение нервов), проблемы со стопой и кожей, заболевания сердца и кровеносных сосудов, а также проблемами с зубами и болезнями десен.

Жизнь с повышенным сахаром может быть оправдана лишь в том случае, когда риск гипогликемии значительно опаснее. Это относится чаще всего к пожилым людям, для которых на фоне осложнений резкое снижение СК может быть опасным для сердца. Именно поэтому важно разработать индивидуальный план лечения. Врач оценивает состояние и назначает целевые показатели гликемии — своеобразный коридор из минимума и максимума, внутри которого нужно удерживать глюкозу крови.

Для поддержания уровня глюкозы в крови на уровне, близком к нормальному, необходимо научиться питаться сбалансировано, ввести адекватную физическую активность и максимально точно предсказывать воздействие терапии, независимо от того используете вы инсулин или пероральные сахароснижающие препараты.

Целевые показатели уровня глюкозы в крови

У людей без диабета, уровень глюкозы в крови обычно находится в диапазоне 4,0–5,9 ммоль/л и может повышаться до 7,8 ммоль/л через один-два часа после еды.

При диабете 1 типа нормой считаются сахара натощак 5–7 ммоль/л и около 5–9 ммоль/л через 90 минут после еды. Для людей со 2 типом диабета это — 4–7 ммоль/л и около 5–8,5 ммоль/л соответственно.

Поддержание нормогликемии значительно снижает риск осложнений. Однако, нормы могут быть иными для каждого отдельного пациента. Если человек с диабетом постоянно живет с показателем в 13 ммоль/л, он должен стремится снизить его, но происходить это должно постепенно.

Также цели могут быть изменены для определенных групп населения. Например, целевые сахара, как правило, ниже для женщин с диабетом, которые беременны. Для детей и пожилых людей цели могут быть выше по соображениям безопасности. Поскольку ситуация у каждого человека разная, важно регулярно консультироваться со своим эндокринологом.

Как определить, что сахара высокие?

Мы привыкли ориентироваться на самочувствие. Но будьте бдительными, поскольку тело адаптируется к состоянию. Если ваш СК часто завышен, то симптомы гипергликемии могут со временем практически исчезнуть и вы будете ощущать себя вполне комфортно.

Лучший способ выявлять уровень гликемии — регулярно проводить измерения глюкометром или пользоваться системой непрерывного мониторинга глюкозы. В дополнение к этому поможет регулярный анализ гликированного гемоглобина (также ГГ, HbA1c) — примерно 1 раз в 3 месяца.

Регулярная диагностика и ведение дневника самоконтроля позволяет увидеть полную картину. Вы сможете не только снизить риск развития осложнений, но и устранить текущие проблемы, как склонность к резким перепадам сахара, проблемы со сном и пр.

Физиологические симптомы гипергликемии могут включать частое мочеиспускание, голод, сухость во рту, жажду, помутнение зрения, онемение или покалывание в руках и ногах, снижение сексуальной функции и усталость.

Причины высокого сахара

Обычно виновником гипергликемии становится комплекс факторов: от образа жизни до неточности терапии. Многие переменные могут нарушить тонкий баланс, необходимый для лучшего контроля диабета.

Наиболее распространенные причины высокого сахара крови включают:

Питание

Нужно учитывать количество потребляемых углеводов, а также способность пищи влиять на гликемию. Постпрандиальную гликемию (уровень сахара крови после еды) лучше контролировать двумя инструментами — осознанный выбор продуктов питания и медикаментозная терапия.

Старайтесь выбирать пищу с меньшим количеством углеводов, а также с невысоким гликемическим индексом. Стоит также обращать внимание на потребление белков и жиров, ведь они тоже влияют на уровень сахара крови*.

В утреннее время старайтесь не есть простые углеводы, поскольку слизистые более проницаемые и сахар крови будет расти быстрее, чем в другое время на те же продукты.

Салат в начале трапезы позволит сделать своеобразную “подушку” из клетчатки, что замедлит всасывание углеводов.

Если вы скорректировали питание, но сахара остаются высокими, возможно причина в схеме медикаментозной терапии: недостаточный прием инсулина, неэффективно подобраны сахароснижающие препараты. Это нужно обсудить со своим эндокринологом для определения дальнейших действий. Помните, что у людей с 1 типом диабета также возможно развитие нечувствительности к инсулину.

Физическая активность и спорт

Физические нагрузки обычно положительно сказываются на чувствительности к инсулину. Следует помнить, что спорт — обязательная часть здорового образа жизни. У людей с диабетом, кто ведет активный образ жизни, сахара лучше поддаются контролю.

Однако, физические упражнения могут также стать причиной высокого сахара. Например, если уровень глюкозы в крови высок перед тренировкой, он может повыситься еще во время занятия. Тут все дело в гормонах. При чрезмерных, изнуряющих нагрузках активируется симпатическая нервная система. Цепочку реакция запускает учащенное сердцебиение и затрудненное дыхание. Итогом различных процессов становится выброс эндокринной системой гормона стресса адреналина. Адреналин, в свою очередь, стимулирует выброс глюкозы, чтобы извлечь энергию из запасов организма. Результат — скачок сахара вверх.

Людям с диабетом 1 типа не рекомендуется начинать физические упражнения с сахаром 13 ммоль/л. Также отслеживайте уровень кетонов крови. При интенсивных тренировках уровень кетонов может резко повысится, что грозит развитием неотложного состояния — кетоацидоза.

При занятиях спортом чаще контролируйте уровень глюкозы в крови. Если сахара сильно снижаются — выровняйте их с помощью употребления быстрых углеводов (подробнее читайте здесь). Если сахара начали стремительно расти — сделайте паузу. Возможно понадобится дополнительное введение инсулина на коррекцию, однако ввиду сложности коррекции из-за гормонов, потребуются частые замеры уровня СК глюкометром.

Если вы заметили у себя тенденцию к гипергликемии на тренировках (чаще всего такое случается при анаэробных нагрузках) можно разработать дополнительную тактику компенсации с увеличением дозы вводимого инсулина (увеличение скорости на помпе). Обязательно обсудите этот вопрос со своим эндокринологом.

Терапия

О связи гипергликемии инсулина и сахароснижающих средств читайте тут.

Стресс

О связи гипергликемии со стрессом и физическим стрессом читайте тут.

Гормоны

О связи гипергликемии и гормонального фона женщин и мужчин читайте тут.

Другие причины высоких сахаров

Некоторые люди допускают повышение уровня глюкозы из-за страха развития гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови). Такие опасения вполне естественны, но лучшим ответом на страх будет приобретение навыков по предотвращению гипогликемии.

Кстати высокий сахар может быть следствием низкого. Тут есть 2 сценария: гормональный рикошет и повышение сахара вследствие неправильного лечения гипогликемии.

В первом случае — это реакция организма. Когда сахара начинают резко снижаться, тело может отреагировать выбросом контринсулярных гормонов. Такой сахар крови сложно сбить инсулином. Не стоит паниковать и принимать гору лекарств. Как действовать в случае гормонального рикошета сахара читайте здесь.

Второй случай — неправильно купирование с использованием неподходящих продуктов или слишком большого количества еды. Что делать, чтобы избежать проблем с неправильным купированием читайте здесь.

Другой потенциальной причиной гипергликемии является преднамеренное или преднамеренное пропускание доз инсулина. Такое поведение часто связано с наличием расстройства пищевого поведения. Отказ от необходимого инсулина позволяет поддерживать уровень глюкозы в крови на достаточно высоком уровне, чтобы организм выводил глюкозу через мочу и, следовательно, уменьшал поглощение калорий.

Эта практика приводит к потере веса, но цена такого процесса — развитие осложнений диабета, усугубление существующих заболеваний, а также неотложные состояния, в т.ч. кома и в худшем случае — смерть. Если вы или кто-либо из ваших знакомых намеренно пропускают дозы инсулина в качестве средства контроля веса, необходимо срочно обратиться за помощью к врачу. Возможно, потребуется консультация квалифицированного специалиста по психическому здоровью. Расстройства пищевого поведения можно лечить; если их не лечить, они могут привести к разрушительным последствиям для здоровья.

Тяжелая гипергликемия

Управление гипергликемией важно как во избежание долговременных осложнений, так и во избежание острых гипергликемических состояний, известных как кетоацидоз и гиперосмолярная гипергликемия. Эти расстройства могут встречаться при 1 и 2 типе, однако риск кетоацидоза выше у людей с 1 типом, а риск гиперосмолярной гипергликемии выше у пожилых людей со 2 типом.

Часто развитие подобных состояний провоцируют инфекция и воспаление (выброс гормонов) или недостаточное поступление инсулина (чаще проблемы с помпой).

Другими факторами, которые могут привести к острой гипергликемии, являются инсульт, панкреатит, сердечный приступ, травма и некоторые виды лекарственной терапии (1).

Как предотвратить гипергликемию?

Предотвращение эпизодов тяжелой гипергликемии включает в себя знание причин и симптомов гипергликемии, частый мониторинг уровня глюкозы и составление плана борьбы с гипергликемией в случае ее возникновения.

Тот факт, что инфекция — это то, что обычно приводит к кетоацидозу и гиперосмолярной гипергликемии, вы должны четко проговорить со своим врачом схемы действия в случае заболевания.

Удерживать нормогликемию все время достаточно сложно. Большинство людей с диабетом регулярно сталкиваются с повышением СК. Главное — не паниковать и действовать согласно плану лечения.

Если сахара долго удерживаются в высоком диапазоне, а предпринятые вами меры не помогают, обратитесь к эндокринологу для установления причин и коррекции терапии. Иногда такие изменения связаны с гормональной перестройкой. Некоторые люди также могут не подозревать, что тип их диабета был установлен неправильно. Такое случается при медленно развивающемся 1 типе диабета — LADA.

Возможно, вам придется обновить свой план для удовлетворения новых потребностей в контроле диабета. Делать это необходимо только под наблюдением врача и на основании полного спектра диагностики.

Что такое гипергликемический криз?

Гипергликемический криз — это тяжелое состояние на фоне высокого уровня гликемии. Требует неотложной медицинской помощи и может привести к фатальным последствиям. Какие виды бывают, каковы симптомы и как избежать — рассказываем в статье.

По данным из США в год случается примерно 100 000 госпитализаций по причине гипергликемического криза. При одном виде уровень смертности менее 5%, другой случается реже, но уровень смертности составляет около 15%. Тяжелые гипергликемические состояния, известные как диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Такие состояния могут возникнуть у любого человека с диабетом, поэтому каждый должен знать, что становится причиной, что делать на предотвращение и когда обращаться за медицинской помощью.

Дисбаланс в организме

Углеводный обмен — сложный процесс, требующий тонкой настройки. У людей без диабета, ряд взаимосвязанных процессов помогают организму использовать глюкозу и постоянно поддерживать ее нормальный уровень. Организм постоянно уравновешивает глюкозу, извлеченную из пищи и произведенную печенью, с использованием глюкозы тканями организма. Когда в крови достаточно глюкозы, печень превращает ее в гликоген для хранения. Когда клеткам требуется больше энергии, например, во время длительного периода голодания или активности, печень превращает накопленный гликоген обратно в глюкозу, чтобы его могли использовать ткани тела. Печень также может создавать глюкозу из аминокислот и жиров.

Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, замедляя ее выработку в печени и помогая клеткам организма использовать глюкозу для производства энергии. Если уровень глюкозы в крови становится слишком низким, другие гормоны, называемые контринсулярными гормонами, действуют в противоположном направлении для повышения гликемии. Эти гормоны включают глюкагон, адреналин, гормон роста и кортизол. Они провоцируют печень к высвобождению глюкозы и ограничивуют ее использование тканями организма.

При диабете этот тонкий баланс нарушается. У людей с диабетом 1 типа практически не продуцируется инсулин, поэтому так необходима заместительная инсулинотерапия. У людей с диабетом 2 типа нарушен механизм утилизации глюкозы — клетки не восприимчивы (резистентны) к ней, хотя инсулина может быть достаточно. Со временем у пациентов со 2 типом диабета также не вырабатывается достаточное количество инсулина. При 2 типе для контроля состояния назначают специальное питание, физические упражнения, сахароснижающие медикаменты, реже добавляют инсулин к терапии (хотя медицина получает все больше свидетельств, что инъекции инсулина необходимы многим пациентам со 2 типом на более ранних стадиях).

Разделение сахарного диабета только на 1 и 2 типы не совсем корректно. Есть и другие, например LADA. Ученые считают, что нужно ввести более гибкую классификацию. Подробнее о 5 категориях диабета читайте здесь.Если меры контроля уровня глюкозы в крови не работают, высокий уровень глюкозы в крови является одним из возможных, нежелательных результатов. Это особенно важно понимать нововыявленным пациентам с 1 типом диабета. Кощунственные случаи отказа от инсулина в угоду страха и предубеждений случаются и сегодня. К сожалению, диабет пока неизлечим. Единственный выход, который позволит прожить долгую и здоровую жизнь — заместительная терапия инсулином. Помните, что отказ от инсулинотерапии — это прямой путь к смерти.

Диабетический кетоацидоз

У диабетического кетоацидоза может быть несколько причин. Чаще всего состояние развивается из-за недостатка инсулина. Если не принимать меры по предотвращению состояния, дисбалансы в концентрации сахара, кетоновых тел и электролитов крови могут в конечном итоге привести к коме и смерти.

Ранние симптомы кетоацидоза — это типичные признаки декомпенсации сахарного диабета:

• сухость кожи и слизистых;

•повышенное образование мочи и частые позывы в туалет (состояние с течением времени сменяется на сниженное образование мочи (олигурия) до полного отсутствия поступления мочи в мочевой пузырь(анурия);

• слабость, снижение концентрации и сонливость;

• со временем появляется кислый или “фруктовый” запах на выдохе.

Если не оказывается помощь, то к перечисленным симптомам присоединяется характерные для интоксикации:

• тошнота и рвота;

• частое, шумное и глубокое дыхание.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Чаще всего такое случается у пожилых людей со 2 типом диабета. Начало развития состояния такое же, как у кетоацидоза, — гипергликемия и дефицита инсулина. Характерно, что несмотря на частые мочеиспускания, способность почек фильтровать глюкозу из кровотока ухудшено, поэтому гипергликемия только нарастает.

Накопление кетонов в крови происходит не настолько интенсивно, как при кетоацидозе. Тем не менее, состояние очень опасно из-за сильного обезвоживания Часто более трудное состояние для лечения, чем кетоацидоз.

Причины и механизмы запуска

Любое из этих состояний может возникнуть у любого человека, независимо от того, болен он диабетом 1 или 2 типа.

Наиболее распространенным триггером развития гипергликемического криза является инфекция, например, острый фарингит, пневмония, инфицированная язва стопы, кишечный вирус или инфекция мочевыводящих путей. Другими спусковыми крючками могут быть инсульт, сердечный приступ, различные травмы, злоупотребление алкоголем, прием некоторых лекарств (такие как кортикостероиды и некоторые лекарства от кровяного давления), пропуск или снижение дозы инсулина, использование просроченного инсулина, выполнение инъекции в липодистрофию.

В редких случаях возникновение проблемы возможно из-за механических проблем с инсулиновой помпой, такие как закупорка или перегибание трубки. Если инсулин не поступает и это долго остается незамеченным, возможно крайнее нарастание гипергликемии. Особенно нужно быть внимательными людям, которые используют сверхбыстрые инсулины.

Предотвращение кризисов

Профилактика состояний включает в себя выполнение всех этапов вашей схемы лечения диабета, регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови и обучение правильному подбору дозы инсулина.

Инфекция и активный воспалительный процесс часто ассоциированы с плохо контролируемой гипергликемией. Следует проявлять особую осторожность, если вы болеете или получили травму. Если вы заметили признаки инфекции, незамедлительно обратитесь к врачу. Особенно это касается ран, которые плохо поддаются лечению. Даже маленько повреждение становится воротами инфекции. Если вокруг раны появилось покраснение, отек и поднялась местная температура (в худшем случае изменение цвета) обращайтесь к врачу без длительный раздумий.

Когда вы больны, потребность в инсулине или сахароснижающих лекарствах может повышаться. Обсудите сценарии действия со своим эндокринологом.

Также важно знать о симптомах гипергликемии, которые включают жажду, повышенный аппетит, частые позывы к мочеиспусканию, потерю веса и обезвоживание. Если эти симптомы сохраняются в течение нескольких дней, риск развития гипергликемического криза сильно повышается. прежде чем возникнет какое-либо заболевание.

Признаки обезвоживания включают сухость во рту, потрескавшиеся губы, запавшие глаза, потерю веса и покрасневшую сухую кожу. По мере ухудшения ситуации могут возникнуть рвота, слабость, нечеткость сознания. Крайние состояния гипергликемического криза — кома и даже смерть.

Гипергликемические кризы у детей и подростков

Дети и подростки — особая группа пациентов в риске. К сожалению, есть случаи, когда диабет у детей и подростков диагностируют только после срочной госпитализации в состоянии кетоацидоза.

Но даже после постановки диагноза и обучению самоконтроля существует ряд опасностей, связанных с ответственностью детей и поведенческими нарушениями. Родители должны мягко направлять ребенка и осуществлять ненавязчивый, но постоянный контроль. Нужно научить ребенка справляться с терапией самостоятельно, но быть готовым принять более активную роль в сложных ситуациях, чтобы избежать проблем.

Расстройства пищевого поведения — особая группа причин развития диабетического кетоацидоза у подростков с диабетом. Дети и подростки могут пропускать инъекции, потому что они стремятся похудеть. Поддержка и понимание родителей могут очень помочь в таких ситуациях. Консультация специалиста по психическому здоровью, который специализируется на детях с диабетом или другими хроническими заболеваниями, также может оказать большую помощь как ребенку, так и всей семье.

Лечение

Если возникает опасное состояние — нужно срочно обратится в больницу. Терапию для решения проблемы подберет врач. Это может быть комплекс мер:

• введение физиологического раствора для инъекций внутривенно для борьбы с обезвоживанием, улучшения кровообращения и помощи почкам восстановить нормальное функционирование;

• терапия инсулином для снижения уровня глюкозы в крови, прекращения расщепления жиров и, таким образом, прекращения производства кетонов;

• введение препаратов для восстановления электролитного баланса;

• меры для восстановления нормального уровня кислотности крови.

В ходе лечения врачи и медсестры будут контролировать общее физическое и психическое состояние пациента, чтобы убедиться, что лечение работает должным образом. Иногда назначают выполнение электрокардиограммы, чтобы убедиться в нормальной работе сердца.

Гипергликемический криз — это опыт, который лучше не получать. Эффективный самоконтроль и адекватная терапия позволит избежать такого крайнего состояния. Проявляйте особую бдительность и всегда держите под рукой средства для самоконроля: глюкометр и тест-полоски, полоски для замера уровня кетонов, CGM-систему.

Гипергликемия: что это такое, симптомы у женщин и мужчин, первая помощь

Гипергликемия — это частный случай нарушения обмена веществ, сопряженный с резким скачком уровня глюкозы (сахара) в крови. Также возможен постепенный рост показателя, что обнаруживается несколько труднее, зато присутствует больше времени на диагностику.

Возможно и хроническое незначительное повышение, которое дает слабые клинические признаки на ранних стадиях.

Симптоматика определяется конкретным состоянием. Если оно острое — возможно критическое нарушение работы всех органов и систем. Кома, а затем смерть.

Вялые формы протекают исподволь, подтачивают здоровье. Необходимо тщательно продиагностировать пациента.

Вопреки возможному представлению, рост сахара не обязательно ассоциирован с диабетом. Есть и прочие провокаторы.

Механизм развития

Схема становления патологии основана на расстройстве сложного биохимического процесса.

В норме избыток поступающей в кровь глюкозы нейтрализуются косвенным образом посредством инсулина. Особого гормона, который синтезируется поджелудочной железой и быстро транспортируется в русло и тем самым влияет на ткани.

В случае гипергликемии проблема возникает либо с выработкой инсулина, либо с чувствительностью к нему клеток.

• Нарушение нормального синтеза гормонов поджелудочной железы ассоциируется с воспалительными процессами в органе. В подавляющем большинстве случаев таковые имеют аутоиммунное происхождение. То есть не связаны с инфекциями.

Возможны и прочие патологические процессы. По типу врожденных аномалий, генетического фактора, также травм, перенесенных оперативных вмешательств, ракового онкологического процесса.

Частым случаем оказывается комплексный гормональный сбой, в результате чего формируется стойкое ожирение, проблемы в работе надпочечников, щитовидки, поджелудочной железы. В таком случае имеет смысл нормализовать питание.

• Другая возможная причина устраняется куда труднее. Речь идет о нарушении чувствительности всех тканей к инсулину в целом. В таком случае нейтрализации просто не происходит.

Состояние может быть результатом прочих патологий или врожденной аномалией (намного реже). Восстановительные мероприятия направлены на преодоление резистентности, что может быть непросто, и борьбу с первопричиной. Если заболевание обусловлено другим процессом.

• Чуть реже встречаются нарушения транспортировки инсулина. Они всегда вторичны и требуют этиотропного лечения направленного на коррекцию и купирование первичного «виновника».

Гипергликемический синдром опасен — наблюдается расстройство работы всех органов и систем: от пищеварительного тракта до сердца, сосудов (хронический стеноз, скачки артериального давления, атеросклероз).

Долго незаживающие раны и прочие «прелести», а также постоянный риск смертельного исхода. Особенно на фоне хронического заболевания вроде диабета.

Симптомы острой гипогликемии

Полиурия — первый признак гипергликемии. Суть патологического явления заключается в активном постоянном мочеиспускании.

Урина обильно вырабатывается и выходит в больших количествах. В день может выделяться до 3-5 и даже более литров при норме в 1-2 и то исходя из количества выпитого.

Проблема заключается в двух моментах:

• Первый — сахар проникает, в том числе, в мочу через почечные структуры. Кристаллизуется. Его составляющие слишком крупные, чтобы задерживаться, потому глюкоза выводится в неизменном виде прямо с уриной. Организм старается эвакуировать как можно больше сахара. Отсюда проблемы с фильтрацией. Сначала подконтрольные телу, а затем процесс приобретает хаотичный характер.
• Второй весомый фактор развития полиурии заключается в гормональном дисбалансе, электролитической недостаточности с малым количеством натрия, магния, калия. Также кальция. Полиурия несет опасность для здоровья, поскольку в краткосрочной перспективе может провоцировать обезвоживание. В средней — патологии почек, недостаточность.

Клиническую картину дополняют следующие симптомы:

• Кожный зуд. В результате гипергликемии не справляется также и печень. Процесс провоцирует нарушение работ крупнейшей железы. Она недостаточно фильтрует кровь, остается большое количество токсинов, отравляющих организм. Если не помочь вовремя, возможна острая печеночная недостаточность, энцефалопатия, кома и гибель от осложнений.
• Выраженное, сильное ощущение жажды и сухость во рту. Человек хочет пить. Этот признак повышенного сахара в крови не зависит от количества потребленной жидкости, до или во время развития самого патологического процесса. Симптом обуславливается нарушением водно-солевого баланса. Жидкость не задерживается, потому наступает обезвоживание.
• Затуманивание зрения. Образуется беловатая дымка, протирание глаз не дает никакого эффекта. Потому как проблема в спазме артерий сетчатки. Это преходящее состояние. В целом, оно не опасно, тем более, если начато лечение. Но проявление достаточно показательно, типично для скачка уровня глюкозы в крови.
• Аритмия. Экстрасистолия. Когда в нормальную частоту сердечных сокращений вклиниваются внеочередные удары. В таком случае вполне возможна остановка сердца и смерть от асистолии. При развитии требуется немедленная первая помощь и транспортировка в стационар.

• Кома. В результате угнетения работы центральной нервной системы. Гипергликемическое состояние чревато быстрым прогрессированием, медлить нельзя. От момента первых симптомов и до потери сознания, перехода в сопор требуется от нескольких десятков минут до пары часов.

Эффективно помочь можно на всем протяжении расстройства, но проще всего в первые 40 минут, если состояние сравнительно малоагрессивное.

Признаки хронического состояния

Симптомы гипергликемии хронического плана не такие специфические. Но это только на первый взгляд.

• Постоянное желание пить. Без видимого насыщения после каждого следующего стакана. Облегчение кратковременное, на несколько минут. Состояние мучительно переносится пациентами.
• Мочеиспускание выше нормы. Обнаружить полиурию можно только по результатам пробы Зимницкого. Не всегда изменения заметны на глаз.
• Усталость, постоянная астения. Невозможность нормально работать или учиться. Повседневная активность минимальная. Ограниченная энергетическим потенциалом пациента.
• Потеря веса без видимых причин. Реже набор массы тела и невозможность сбросить лишние килограммы. Показатели разнятся. У двух пациентов течение гипергликемии будет индивидуальным, со своими чертами.
• Длительно незаживающие раны. Царапины, простые ссадины долгое время кровоточат. Нарушается выработка так называемых факторов свертывания. Также возможно инфицирование раны, начало выраженных некротических явлений. Все это признаки гипергликемии, имеющие общее название диабетической стопы. Но страдают не только ноги. Зависит от места получения повреждения.
• Атеросклероз. Отложение на стенках сосудов холестериновых бляшек, рост концентрации жирных соединений, липидов в крови. А затем скачки артериального давления, проблемы с работой конечностей, индуцированные отклонения интеллекта, памяти. В итоге — инфаркт, инсульт, флебит и некроз. Особенно ног. В результате нарушения местной трофики ткани начинают отмирать.

• В качестве тяжелого осложнения — ацидоз. Рост кислотности крови. Нарушение работы ее буферных систем. Симптомы этого состояния — шумное дыхание, проблемы с газообменом, спутанность сознания и некоторые прочие моменты. Требуется срочная медицинская помощь.

Специфическая клиника, разделенная по половому признаку

У женщин симптомы гликемии дополнительно включают в себя:

• Нарушения менструального цикла.
• Выраженный ПМС с раздражительностью, головными болями и дискомфортом внизу живота.
• Бесплодие. Неспособность зачать.

У мужчин проявления также хорошо заметны:

• Страдает репродуктивная система. Качество семени резко падает. Сперматозоиды мутируют, возникает астения, когда клетки двигаются слишком медленно. Все это в конечном итоге обуславливает относительное бесплодие.
• Второй весомый момент — эректильная дисфункция. Повреждаются кавернозные нервы, половой орган недостаточно кровоснабжается. Потенция вялая, нестабильная. Что не позволяет совершить полноценный акт.
• Проблемы с эякуляцией. Раннее семяизвержение или невозможность добиться такового в течение долгого времени. Оба состояние должны насторожить.

Проблемы с половой системой — типичные проявления гипергликемии на фоне диабета или ситуативных проблем.

Причины

Факторов-виновников несколько. Многие возникают спонтанно.

• Клинически значимое повышение возможно при стрессовой ситуации. Например, после перенесенного тяжелого инфекционно-воспалительного процесса, инфаркта или инсульта. Рост концентрации глюкозы — дополнительный фактор летальности названных состояний.
• Применение некоторых лекарственных средств может провоцировать такой эффект. Среди них наименования для лечения раковых опухолей, цитостатики и иммунодепрессанты. Лекарств, способных на такое не столь много. Врачи заранее предупреждают о возможности роста уровня сахара в крови. При необходимости дозировку снижают или меняют средство на другое.
• Алиментарные проблемы. Например, при существенном переедании, потреблении большого количества крахмала, сахара в чистом виде, быстроусвояемых углеводов за один присест. Организм попросту не успевает выработать такое количество инсулина. Типично подобное состояния для больных булимией. Нервное переедание приводит к получению колоссального количества калорий. На нейтрализацию потребуется время. Если продолжать в том же духе есть реальная возможность стать пациентом эндокринолога.
• Сахарный диабет. Типичное состояние, сопряженное с ростом уровня глюкозы. Существует в двух вариантах. Первый — зависит от инсулина. Его вырабатывается мало. Как правило, это независимый от массы тела процесс. Второй обуславливается нечувствительностью клеток к названному веществу. Резистентность, как правило, результат ожирения и гормонального сбоя. Важная составляющая терапии — нормализация веса.

Причин не много.

Первая помощь

Обязательным условием коррекции состояния выступает госпитализация человека в эндокринологический стационар.

В качестве начальных мер нужно предпринять следующее:

• Выяснить уровень сахара с помощью глюкометра. Это позволит оценить состояние в общих чертах.
• При повышенных показателях (более 8-13 единиц) требуется введение инсулина в количестве и по схеме, которая предусмотрена лечащим врачом. Используется специальный шприц или помпа.
• Обязателен вызов скорой. Это лучше сделать с момента обнаружения проблемы. Чтобы не спровоцировать летальных осложнений.
• Далее важно оценить общее состояние пациента. При развитии одышки нужно открыть окно или форточку для обеспечения нормальной вентиляции помещения, где находится пострадавший.
• Развитие гипергликемической комы — осложнение патологического процесса. Своими силами сделать нельзя уже ничего. Нужно повернуть голову набок, чтобы человек не подавился рвотными массами.

• По прибытии медиков необходимо рассказать о состоянии пострадавшего. Первая помощь при гипергликемии заканчивается, как только приезжают врачи. При наличии возможности не лишним будет сопроводить больного в стационар для облегчения процесса оформления и оказания посильной помощи докторам.

Без специального оборудования и препаратов, сделать можно не так много. Все остальное ложится на плечи врачей на месте.

Диагностика

Обследование проводится в клинике под контролем эндокринолога или в амбулаторных условиях. Зависит от конкретной ситуации.

Методики направлены на выявление возможного диабета или прочих аналогичных состояний. В острых случаях сначала корректируют уровень глюкозы, только потом начинают профильную диагностику.

Примерный список мероприятий:

• Устный опрос больного на предмет жалоб. Они систематизируются, составляют единый комплекс. Это необходимая методика, чтобы определиться с направлением дальнейшей деятельности.
• Сбор анамнеза. Что могло стать причиной изменения уровня сахара. Гиперлгикемия, как уже было сказано, вполне вероятна после воспалений, инсультов и прочих ситуаций.
• Исследование крови на сахар. Общий анализ. Также специфический тест с нагрузкой глюкозой.
• УЗИ поджелудочной железы. Способ визуального исследование органа. Панкреатит и прочие заболевания этой структуры нередко провоцируют патологии в будущем, также как и дисфункции.
• При необходимости более точной диагностики показано МРТ брюшной полости. Прицельное исследование поджелудочной железы. Возможно контрастирование с использованием агента на основе гадолиния. Такая мера нужна для выявления опухолей.

В целом, этого достаточно для постановки точного диагноза.

Лечение

Терапия направлена на коррекцию основного заболевания, провоцирующего патологический процесс.

Сахарный диабет предполагает регулярное применение инсулина по потребности. Возможна установка помпы. Которая будет поддерживать уровень глюкозы в крови. Это основной способ коррекции.

Помимо, применяются препараты двух групп:

• Производные сульфонилмочевины. Манинил и прочие. Способствует более интенсивной выработке веществ, которые помогают усваиваться сахарам, снижают концентрацию таковых в кровеносном русле.
• Бигуаниды. Метформин и аналогичные. Препятствует резистентности к инсулину, борется с ней.

В качестве другого метода — диета. Особенно активно применяется при сахарном диабете второго типа. Достаточно сократить потребление сладкого, мучного, также ограничить количество крахмала (бананы, картофель), чтобы не провоцировать нарушений нормальной работы организма.

Коррекция последствий инсульта и инфаркта проводится в рамках реабилитации. Используются цереброваскулярные, ноотропы, кардиопротекторы, противогипертензивные.

Восстановление может потребовать много времени. Нужно запастись терпением и строго следовать рекомендациям эндокринолога.

Прогноз

Благоприятный при соблюдении всех советов докторов. Выживаемость даже в остром состоянии составляет почти 70%. При систематической коррекции удается добиться компенсации положения и долгой качественной жизни.

Что касается последствий инсульта, инфаркта, реабилитация позволяет добиться восстановления.

Стрессы сами по себе не имеют потребности в лечении. Булимия устраняется под контролем психотерапевта и положительна в плане прогноза.

В качестве профилактики достаточно следить за рационом. Также избегать воспалительных процессов, переедания, нормализовать давление.

Гипергликемия — состояние опасное: среди возможных осложнений кома, инвалидность или смерть. Но вполне излечимое. Главное вовремя обратиться к специалисту и начать коррекцию.

Причины и симптомы гипергликемии

Гипергликемия – клинический симптом, обозначающий повышенное содержание сахара (глюкозы) в сыворотке крови. Гипергликемия появляется преимущественно при сахарном диабете или других заболеваниях эндокринной системы.

Существует несколько условных степеней выраженности симптома:

– легкая гипергликемия (уровень сахара составляет 6–10 ммоль/л);
– гипергликемия средней тяжести (10–16 ммоль/л);
– тяжелая гипергликемия (более 16 ммоль/л).

Если уровень сахара превышает 16,5 ммоль/л, может возникнуть прекоматозное состояние или кома.

У людей, болеющих сахарным диабетом, встречаются две разновидности гипергликемии:

– гипергликемия натощак (если человек не принимал пищи около 8 часов, уровень сахара в крови возрастает более 7,2 ммоль/л);

– гипергликемия постпрандиальная (после приема пищи уровень сахара в крови превышает 10 ммоль/л).

Если у людей, не страдающих сахарным диабетом, после обильной пищи уровень сахара повышается до 10 ммоль/л, это говорит о повышенной опасности развития у них диабета 2 типа.

Больные сахарным диабетом должны пристально следить за показателями уровня глюкозы в крови, так как при длительных периодах гипергликемии есть риск развития повреждений нервов, сосудов, других опасных состояний (кетоацидоз, кома).

Чтобы избежать серьезных осложнений сахарного диабета, необходимо вовремя обнаружить симптомы гипергликемии и заняться их лечением.

Причины гипергликемии

Главной причиной, обусловливающей возникновение гипергликемии, является низкое количество инсулина (гормона, снижающего концентрацию глюкозы в крови). Иногда также инсулин не может правильно взаимодействовать с клетками организма, чтобы утилизировать глюкозу.

Существует множество причин развития гипергликемии, среди которых – переедание, употребление калорийной пищи, содержащей повышенное количество простых и сложных углеводов.

Стресс также может стать недиабетической причиной гипергликемии. Необходимо контролировать свои физические нагрузки: сильное переутомление либо же, напротив, пассивный образ жизни может привести к повышению уровня сахара в крови.

Инфекционные и хронические заболевания также могут вызвать симптомы гипергликемии. У людей, больных сахарным диабетом, гипергликемия может возникнуть из-за пропущенного приема сахаропонижающих препаратов или укола инсулина.

Симптомы гипергликемии

Своевременное выявление симптомов гипергликемии поможет избежать возникновения серьезных осложнений. В первую очередь необходимо обратить внимание на сильную жажду: если концентрация глюкозы более 10 ммоль/л, сахар выделяется вместе с мочой. Вместе с ней вымываются полезные соли, что вызывает слабость, головную боль, сухость во рту, зуд кожи, потерю веса, ухудшение зрения, потерю сознания. Холодные и нечувствительные конечности, запоры, диарея и другие проблемы желудочно-кишечного тракта также могут быть симптомами гипергликемии.

Гипергликемия может спровоцировать кетонурию (наличие в моче ацетоновых тел) и кетоацидоз (нарушение углеводного обмена, ведущее к диабетической коме). Действие этого механизма таково: из-за высокого количества сахара в крови и недостатка инсулина глюкоза не попадает в клетки. Поэтому печень, содержащая гликоген, начинает расщеплять его до глюкозы, которая ещё больше увеличивает количество сахара. Клетки не получают энергии, и начинается расщепление жиров, при котором вырабатываются кетоновые тела (ацетон). Они попадают в кровь, вследствие чего нарушается естественный кислотный баланс.

У больных сахарным диабетом людей переход гипергликемии от легкой формы к более тяжелой может длиться много лет. Но это лишь в том случае, если организм способен самостоятельно вырабатывать инсулин. Поэтому необходимо прилагать много усилий для лечения болезни.

Следует знать, что гипергликемия не является показателем исключительно сахарного диабета, но может свидетельствовать и о других эндокринных заболеваниях.

Лечение гипергликемии

В первую очередь человек, страдающий гипергликемией, обязан регулярно проводить измерения количества сахара в крови. Проводить их следует как натощак, так и после еды, несколько раз в день. Если повышенные показатели зарегистрированы несколько раз подряд, необходимо обратиться к врачу, так как это может стать причиной поражения кровеносных сосудов и органов, привести к различным осложнениям.

Концентрацию глюкозы в крови помогут уменьшить умеренные физические упражнения, употребление большого количества жидкости (при высоких показателях уровня глюкозы пить нужно каждые 30 минут). Но физические нагрузки необходимо прекратить, если уровень сахара повышен до 13,3 ммоль/л, а в моче присутствуют кетоновые тела.

При гипергликемии чрезвычайно важно соблюдать диету, но делать это нужно исключительно после консультации с лечащим врачом. Под контролем нужно держать количество углеводов и калорий, содержащихся в потребляемой пище.

Часто для лечения гипергликемии больным назначается инсулин.

Гипергликемия у детей

У детей показателем гипергликемии является концентрация сахара в крови более 6,5 ммоль/л до приема пищи и более 8,9 ммоль/л после еды.

У новорожденных гипергликемия встречается довольно часто, но медики не дают однозначного ответа на вопрос, что конкретно служит причиной повышения уровня сахара в крови малышей. В основном гипергликемия возникает у детей, которые весят менее 1,5 кг, или же переболевших такими серьезными заболеваниями как менингит, сепсис, энцефалит и проч. Иногда концентрация сахара в крови повышается из-за внутривенного ввода растворов глюкозы (у детей с низким весом глюкоза в организме перерабатывается недостаточно интенсивно).

Если вовремя не обнаружить гипергликемию и не заняться её лечением, у ребенка может нарушиться работа клеток мозга, что часто ведет к кровоизлиянию или отеку мозга. При гипергликемии организм обезвожен, поэтому есть опасность потери массы тела, развития заболеваний эндокринной системы.

Чтобы избежать гипергликемии, необходимо постоянно контролировать показатели анализов мочи и крови. Если нормы содержания глюкозы превышены, ребенку вводят инсулин.

Часто показатели уровня сахара в крови могут свидетельствовать о тяжести состояния ребенка, которое в последствии может привести к летальному исходу.

Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Эндокринолог, диетолог

Образование: Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).
Наши авторы

Просто снабдить пациента инструкциями, книгой, посвященным сахарному диабету, и рецептом на таблетки недостаточно для лечениясахарного диабета. Когда диагноз установлен, наступает самое критическое время в лечении больного сахарным диабетом, и часто последующее отношение пациента к своей болезни отражает отношение к нему врача на этой стадии заболевания. 

ИНЗСД. Начало лечения: 
В большинстве случаев, особенно среди тучных больных, лечение необходимо начинать с диеты и системы физических упражнений, приведенной ниже, с целью снижения веса. У небольшого числа пациентов с выраженными симптомами заболевания и высокими значениями ГК (например, выше 20 ммоль/л или 360 мг/дл) возможно проведение короткого курса лечения пероральными сахароснижающими препаратами, в основном с целью смягчения симптоматики.

5.1 ДИЕТА 
Диета, физические упражнения и контроль веса больного — самые важные мероприятия в лечении ИНЗСД. Все больные сахарным диабетом и их ближайшие члены семьи должны при возможности проконсультироваться с врачом-диетологом. Инструкции типа «не ешьте сахара» или «похудейте» в большинстве случаев не оказывают никакого действия, поэтому больному необходимы точные указания относительно подходящей для него диеты. 
Многие больные ошибочно считают, что единственное, что им нужно делать — это избегать сладкой пищи и напитков. Научите их тому, что им необходимо дробное регулярное питание, и пропускать приемы пищи не рекомендуется. Основу каждой еды должна составлять крахмалистая пища с высоким содержанием пищевых волокон (клетчатки). Необходимо до минимума свести употребление продуктов с высоким содержанием сахаров и жира.

УПОТРЕБЛЯЙТЕ БОЛЬШЕ ПРОДУКТОВ ИЗ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ТАБЛИЦЫ

ЕШЬТЕ МЕНЬШЕ ПРОДУКТОВ ИЗ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ТАБЛИЦЫ  

5.1.1 ИНЗСД У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ 
Для пациентов, имеющих избыточный вес, основной задачей является снижение веса. ПОТЕРЯ ВЕСА ТУЧНЫМИ БОЛЬНЫМИ ПРИВОДИТ К ПОВЫШЕНИЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ — ЭНДОГЕННОМУ И ЭКЗОГЕННОМУ В РАВНОЙ СТЕПЕНИ. Это достигается уменьшением в рационе пищи с высоким содержанием жиров и сахара и регулярными физическими упражнениями. Необходимо соблюдать дробность питания. Употребление жареной пищи, сливочного и растительного масла, маргарина и алкоголя нужно свести к минимуму. 
Диета, направленная на снижение веса, должна содержать столько калорий, чтобы больной терял около 0,5 кг в неделю до достижения идеального веса. Диету необходимо составлять для каждого больного, исходя из индивидуальных физических нагрузок и т.д. Потеря веса, как правило, достигается при диете на 1000 ккал, и крайне редко приходится снижать калорийность диеты ниже этого уровня. Диеты с энергетической ценностью менее 800 ккал необходимо дополнять витаминами и они не рекомендуются для длительного использования. 
Основной проблемой является выполнение больным соответствующих диетических рекомендации. Однако, поскольку борьба с ожирением — первоочередная задача в лечении ИНЗСД, необходимо проявить настойчивость и последовательность в этом направлении. Пациенты должны взвешиваться раз в неделю на точных весах. Помощь может оказать и СКГК (см. 4.3). 
Не рекомендуется пользоваться «порционными» диетами или диетами с «заменителями», поскольку необходимо ограничить не только прием углеводов, но и снизить энергетическую ценность принимаемой пищи в целом. При наличии гиперлипидемии необходимо дальнейшее ограничение потребления жиров.

5.1.2 ИНЗСД У БОЛЬНЫХ С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА 
При отсутствии ожирения нет необходимости в диете со сниженной энергетической ценностью, но для больного важно поддерживать идеальный вес и следить за уровнем липидов в сыворотке. Запрещается пища с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и жиров. Основу еды должны составлять крахмалистые продукты с высоким содержанием пищевых волокон, которые равномерно распределяются на каждый прием пищи. 
Диета может быть гораздо более гибкой, однако не рекомендуется пропускать приемы пищи, т.к. при приеме пероральных сахароснижающих препаратов это может привести к гипогликемии. 
Остальные детали диетотерапии находятся вне компетенции данного руководства, но еще раз следует подчеркнуть важность индивидуально подобранной врачом-диетологом диеты, которая модифицируется одновременно с изменением веса пациента. Дополнительная информация для больного должна включать в себя инструкцию по приему алкоголя, питанию вне дома, во время болезни и т.д. Необходимо снабдить больного литературой по питанию.

5.2 ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСП) 
Противоречия в сообщениях о повышении смертности от сердечнососудистых заболевании у больных, принимающих толбутамид и фенформин (бигуанид, более не используемый в терапии), опубликованных в 70-х годах, до сих пор не разрешены. Неизвестно, обладают ли возможным кардиотоксическим эффектом другие ПСП. Несмотря на это, их не следует рекомендовать всем пациентам подряд и назначать вместо соответствующей диеты. Показания к назначению ПСП:

• сразу же после установления диагноза, если симптомы выражены, а ГК > 20 ммоль/л.
• при гипергликемии, сохраняющейся, несмотря на строгое соблюдение диеты и занятия физкультурой. У тучных больных это можно определить по снижению веса.

При ожирении начинать прием ПСП следует с бигуанидов. 
У худых больных, или при потере больным веса начните лечение с низких доз препаратов сульфонилмочевины, с постепенным увеличением дозы каждые 1 или 2 недели, до получения желаемого результата. Запомните: прием препаратов сульфонилмочевины больными, не соблюдающими диету, может привести к увеличению ожирения. 
Необходимо назначать больным наименьшие эффективные дозы препаратов. При хорошем метаболическом контроле всегда следует иметь в виду возможность снижения дозы или отмены ПСП, особенно у больных с ожирением. При длительном использовании ПСП необходим хороший контроль за уровнем ГК (см. главу 4) и периодически исследование функции почек при применении метформина. 
ПСП абсолютно противопоказаны при ИЗСД и их не следует назначать при первичной или вторичной резистентности к препарату у больных ИНЗСД (см. ниже), когда вместо ПСП необходимо начать инсулинотерапию. Запомните: если ПСП эффективны, то улучшение в состоянии больного наступает в течении ближайших 2-4 недель от начала лечения. Применение высоких доз ПСП длительное время без существенного эффекта говорит о неправильной тактике лечения.

5.2.1 ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ 
Основным действием препаратов сульфонилмочевины, по-видимому, является стимуляция секреции инсулина, но при длительном применении они, возможно, усиливают действие инсулина на рецепторном уровне. 
Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла. Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин. 
Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных. Больные обязательно должны быть предупреждены об этом. Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного. Какие-либо другие побочные эффекты при приеме препаратов сульфонилмочевины наблюдаются редко, однако возможны реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи. 
Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды. 
Возможны нежелательные побочные эффекты при одновременном приеме препаратов сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, например, бета-блокаторами, аспирином, бутадионом, антибактериальными сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками и клофибратом. 
Рекомендуется назначение следующих препаратов сульфонилмочевины:

• Гликлазид (Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме. Имеется несколько сообщений о благоприятном действии этого препарата на адгезивную способность тромбоцитов.
• Глипизид (Минидиаб, Глибинез) таблетки по 5 мг. Также препарат второй генерации, сильнодействующий, но в течении более короткого времени. Суточная доза 2,5-20 мг, в 1 или 2 приема.
• Глибенкламид (Манинил, Даонил, Эуглюкон) таблетки по 5 мг. Препарат второй генерации более длительного действия, оказывает наиболее выраженное сахароснижающее действие среди всех препаратов сульфонилмочевины. Суточная доза 2,5-20 мг, распределяется в 1 или 2 приема.
• Гликвидон (Глюренорм) таблетки по 30 мг. Самый короткодествующий из всех препаратов сульфонилмочевины второй генерации. Суточная доза 15-180 мг, назначается в 1-3 приема. Единственный препарат, который на 95% выводится через желудочно-кишечныи тракт, поэтому возможно его применение у лиц с поражением почек.

Другие, менее используемые, препараты сульфонилмочевины (первой генерации): 
Толбутамид (Бутамид, Растинон) таблетки 250, 500 мг и 1 г. Более слабый по своему действию ПСП. Суточная доза препарата составляет 0,5-3 г в 2-3 приема. 
Хлорпропамид (Диабинез) таблетки 250 мг, суточная доза 125-500 мг. Препарат с хорошо выраженным сахароснижающим эффектом пролонгированного действия; возможно развитие гипогликемии на фоне приема препарата и его необходимо использовать с осторожностью у пожилых больных. Побочные эффекты такие же, как и у остальных препаратов группы сульфонилмочевины, но возможно возникновение холестатической желтухи и гипонатриемии (в результате повышения секреции антидиуретического гормона). Следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями сердца, почек и печени.

5.2.2 БИГУАНИДЫ 
Действие препаратов этой группы основано на замедлении всасывания глюкозы, снижении глюконеогенеза и увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями. Применяются как монотерапия, особенно у тучных больных, так и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

• Метформин (Глюкофаж, Диформин) таблетки по 500 мг. Обычно применяется суточная доза 0,5-1,5 г (максимальная, но не рекомендуемая к применению, доза 3 г), назначаемая в 1-3 приема. Изредка наблюдается лактатацидоз, особенно у пожилых больных или у больных сзаболеваниями почек и печени (например, у алкоголиков), или при наличии у больных гипоксии в результате сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности. Эти заболевания являются относительными противопоказаниями для назначения метформина, поэтому необходимо определение креатинина сыворотки крови и функции печени на фоне приема препарата.

На фоне приема метформина в зависимости от дозы препарата возможно возникновение анорексии, тошноты и поноса. У тучных больных незначительное подавление аппетита препаратом расценивается как положительный эффект. Иногда у больных появляется металлический привкус во рту или нарушается всасывание витамина В₁₂. Применение метформина приводит к умеренному снижению ГК, поэтому опасности возникновения гипогликемии при монотерапии этим препаратом нет. Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды. 
Для улучшения гипогликемического эффекта можно назначить одновременно с метформином препараты сульфонилмочевины.

5.3 ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНЗСД 
Плохое соблюдение диеты. Самая распространенная причина отсутствия эффекта при лечении ИНЗСД. Связано это либо с отсутствием соответствующей информации у больного, что легко исправить, желательно с привлечением диетолога, либо со слабой мотивацией у больного. Последнее поправить гораздо труднее, и требуется много сил, упорства и наличие хорошего контакта больного с лечащим врачом. В этом случае может помочь СКГК (см. 4.3), как наглядное свидетельство для больного результатов соблюдения диеты. Повышение дозы препаратов сульфонилмочевины или назначение препаратов инсулина, как правило, не оказывает нужного действия и может привести к увеличению массы тела больного без снижения уровня ГК (см. 7.3). Более показано применение метформина. 
Недостаточная физическая активность больного (см. 8.1). 
Наличие интеркуррентных заболеваний, таких как инфекции и тиреотоксикоз. У 17% женщин, страдающих сахарным диабетом, обнаруживаютсяскрытые инфекции мочевыводящих путей. Не следует продолжать лечение ПСП во время болезни пациента, при оперативных вмешательствах и в других стрессовых ситуациях, приводящих к ухудшению метаболического контроля. В этих случаях лучше временно назначить больному препараты инсулина. 
Эмоциональные стрессы могут привести к ухудшению состояния пациента в результате небрежного отношения больного к своему состоянию и к соблюдению диеты, а также в результате прямого воздействия на метаболизм. В такой ситуации могут помочь расслабляющие. 
Нерегулярный прием таблеток. 
Другие лекарственные препараты, применяемые пациентом, могут ослабить действие сахароснижающих препаратов или сами по себе вызвать гипергликемию (например, стероиды, мочегонные из группы тиазидов), поэтому рекомендуется уточнить необходимость приема этих лекарств. 
Первичная резистентность к ПСП — состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной. В этом случае требуется применение препаратов инсулина, поскольку оставшиеся бета-клетки поджелудочной железы больного не продуцируют достаточного количества инсулина при стимуляции ПСП. 
Вторичная резистентность к ПСП возникает у определенного числа больных ИНЗСД через несколько лет от начала лечения. Это происходит в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы. Необходимо предупредить больных о возможности такого осложнения. В случаях, когда максимальные дозы ПСП не привели к желаемым результатам и исключены все вышеперечисленные факторы (5.3), требуется немедленное назначение больному инсулина. 
Необходимо активно выявлять случаи вторичной резистентости к ПСП, особенно в случаях, когда не применяются методы СКГК, а определение уровня HbA₁ не является рутинной процедурой при амбулаторном обследовании больного. В противном случае лечащий врач будет продолжать лечение больного препаратом, не оказывающим на него действия. Это приведет к тому, что долгие годы больной будет иметь плохую компенсацию сахарного диабета, даже если он и принимает максимальные дозы сахароснижающих средств, пока возникновение очага инфекции, никтурия или полиурия не привлекут внимания врача к возможности развития вторичной резистентности к ПСП.

5.4 ИНСУЛИН И ИНЗСД 
Некоторым больным ИНЗСД для хорошего метаболического контроля требуется назначение препаратов инсулина. Просто невозможно добиться у них хороших значений ГК только приемом ПСП (например, ГК натощак > 10 ммоль/л или ГК после приема пищи >15 ммоль/л). Поэтому лечение диабета в таких случаях требует применения инсулина, хотя сахарный диабет у этих больных не является инсулинзависимым. Часто бывает достаточно применения относительно небольших доз инсулина средней продолжительности действия (например, НПХ-инсулин или Монотард) или готовых смесей инсулинов (например, Микстард 30/70) вместо ПСП. Однако, в случаях недостаточности эндогенного инсулина, требуется режим инсулинотерапии, аналогичный режиму при лечении ИЗСД. Научите больного осуществлять СКГК для оценки компенсации заболевания. Соблюдение соответствующей диеты больным проверяется по дневнику питания и весу больного. Иногда может возникнуть необходимость в госпитализации больного для подбора диеты. У больного следует исключить инфекции мочевыводящих путей и тиреотоксикоз. И только в случае, когда вышеперечисленные меры не привели к улучшению метаболического контроля, показано назначение инсулинотерапии. Инъекции инсулина можно проводить амбулаторно, когда больной ежедневно приходит в поликлинику, или медицинская сестра посещает его на дому, по утрам, до того времени, пока он не овладеет техникой инъекции в достаточной степени. Доза инсулина зависит от уровня ГК. Амбулаторное лечение больных предпочтительнее, т.к. это снижает стоимость лечения и в меньшей степени нарушает привычный распорядок жизни больного.

5.4.1 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ИНСУЛИН+ПСП) ПРИ ИНЗСД 
Для лечения вторичной резистентности к ПСП существуют два подхода. В одном случае врач заменяет ПСП инсулином, как это было описано выше, но даже в этом случае уровень ГК может оставаться высоким, несмотря на большие применяемые дозы инсулина, например, более 50 Ед в день, и независимо от того, что уровень С-пептида у этих больных нормальный или высокий. В таком случае желаемого уровня метаболического контроля часто можно достигнуть путем повторного назначения максимальных доз препаратов сульфонилмочевины и снижением дозы препарата инсулина в два раза. За улучшением результатов лечения можно следить по изменениям уровней ГК и HbA₁. Комбинация препаратов сульфонилмочевины и инсулина не оказывает положительного влияния у больных с недостаточностью эндогенного инсулина (определяемой по снижению уровня С-пептида в крови) или при его отсутствии, как при ИЗСД. Комбинация метформина с инсулином также не оказывает такого эффекта. 
При комбинированной терапии многие авторы предлагают введение инсулина перед сном, для снижения глюконеогенеза. На практике, время введения инсулина, по-видимому, имеет небольшое значение, а утренние инъекции более удобны для больного и, скорее всего, про них не забудут. Дальнейшие действия врача и подбор дозы инсулина описаны в главе 7.

Этапы лечения ИНЗСД

1. Немедикаментозное лечение (диета и физические упражнения ), особенно у тучных больных. 
2. ПСП до достижения максимальных доз. 
3. Отмена ПСП и применение только препаратов инсулина. 
4. Комбинированная терапия: повторное назначение ПСП, даже при неадекватности высоких доз инсулина.

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Количество больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas 2000, в мире зарегистрирован 151 миллион больных СД2. В то же время эксперты говорят о том, что количество невыявленного сахарного диабета (СД) может превышать регистрируемый сегодня уровень в 2–3 раза. Поэтому рациональная фармакотерапия этого заболевания является предметом многочисленных научных и клинических исследований. Одним из самых крупных исследований последнего времени явилось Британское проспективное исследование по контролю сахарного диабета и развитию осложнений (UKPDS). Оно продолжалось около 20 лет, в нем участвовало более 5000 больных СД2. Больные были разделены на группы, получавшие с момента выявления СД разные виды лечения: только диету, различные пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапию.

Исследование показало возможность уменьшения частоты осложнений заболевания при интенсивной тактике лечения. Было продемонстрировано, что снижение уровня гликированного гемоглобина HbA_1c на 1% (в результате интенсивного лечения СД с применением различных методов в течение 10 лет) снижает частоту осложнений СД в целом на 21%, микрососудистые осложнения на 35%, инфаркт миокарда на 18%, инсульт на 15%, смертность по диабету на 25%, общую смертность на 17%. С учетом большой опасности хронической (и часто не осознаваемой пациентами и даже врачами) декомпенсации СД в плане развития сосудистых осложнений, в последние годы разработаны более жесткие критерии компенсации (точнее сказать, цели лечения) СД2 (табл. 1) и пересмотрены некоторые терапевтические подходы к данной группе больных. Последний пересмотр этих критериев был проведен в 1998–99 гг. после изучения результатов исследования UKPDS.

Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение, насколько это возможно.

Одной из целей лечения сахарного диабета следует считать и снижение веса при его избытке.

Основными принципами лечения СД2 в настоящее время являются:

• диета
• физические нагрузки
• сахароснижающие препараты
  – пероральные сахароснижающие препараты
  – инсулин
• обучение больных
• самоконтроль показателей обмена веществ
• раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (например, адекватный контроль артериального давления, липидов крови).

Диетотерапия

Эффективное лечение СД2 невозможно без соблюдения диеты, вне зависимости от того, получает больной дополнительно какие–либо сахароснижающие средства (в том числе инсулин) или нет. Питание больного СД2 должно отвечать ряду требований:

1. Оптимизация массы тела (для 80–90% больных с избытком массы – ее снижение).

2. Предотвращение постпрандиальной (после еды) гипергликемии.

3. Профилактика или лечение факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертонии).

4. Соблюдение всех принципов здорового питания, включая правильные соотношения всех необходимых нутриентов, достаточное количество витаминов, минеральных веществ и т.д.

Основную причину нарушения углеводного обмена при СД2 составляет избыточная масса тела. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также получить положительный эффект в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Достигнуть снижения веса можно только путем ограничения калорийности рациона. Физическая нагрузка при СД2 играет, как правило, вспомогательную роль и особенно важна для длительного поддержания полученного эффекта.

Следует помнить, что не имеет смысла рекомендовать больному точный подсчет калоража. Во–первых, это практически невозможно. Человек питается смешанной пищей, а таблицы калорийности содержат информацию лишь о продуктах в чистом виде, что ведет к грубым ошибкам при попытках подсчета калорийности реального питания. Во–вторых, взвешивание каждого куска, постоянная сверка с таблицами калорийности, лишают процесс питания гедонической (доставляющей удовольствие) ценности. Собственно говоря, важно не столько само по себе рекомендуемое количество калорий, сколько реальное сокращение калорийности по сравнению с предшествующим питанием, которое и привело к избытку веса. Информация о низкокалорийной диете для больного должна быть простой, ясной и применимой в его повседневной жизни. Исходя из калорийности компонентов пищи (вода – 0 ккал, 1 г белка – 4 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал, 1 г алкоголя – 7 ккал), основные принципы низкокалорийной диеты сводятся к следующему: во–первых, необходимо исключить или резко ограничить высококалорийные продукты – богатые жирами, алкоголь, сахар и сладости; во–вторых, употреблять в меньшем по сравнению с прежним (т.е. привычным для данного больного) количестве продукты средней калорийности – белки и крахмалы; в–третьих, свободно, без всяких ограничений, употреблять (замещая уменьшившийся за счет перечисленных ограничений объем питания) низкокалорийные продукты – овощи, зелень, некалорийные напитки.

Большинству больных СД2 следует рекомендовать дробное питание (5–6 раз в день малыми порциями). Оно позволяет избежать сильного чувства голода при уменьшении привычного объема питания, а также препятствует как постпрандиальной гипергликемии (порция углеводов в каждом приеме пищи должна быть невелика), так и гипогликемиям у больных на медикаментозной сахароснижающей терапии (частый прием небольших количеств углеводов).

Предотвращение постпрандиальной гипергликемии является вторым принципом диеты для больного СД2. Часто ему придают первостепенное значение, забывая, что патогенетически более важной является нормализация массы тела. Кроме дробного режима питания, снизить постпрандиальную гликемию помогают следующие меры: исключение из диеты легкоусвояемых углеводов в чистом виде (сахара, меда, сладких напитков, фруктовых соков), увеличение количества растительных волокон в пище, минимальная кулинарная обработка.

Диетические рекомендации для больных с нормальной массой тела сводятся, в конечном итоге, только к устранению высокой постпрандиальной гликемии. Сокращения калорийности рациона им, разумеется, не требуется.

Физические нагрузки

Физические упражнения рассматриваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД2. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого – показатели состояния углеводного обмена, а также нормализует липидемию. Считается, что наиболее приемлемой и безопасной (в связи с наличием сопутствующих заболеваний) тактикой физических упражнений являются занятия с начальной продолжительностью 5 – 10 минут и постепенным увеличением времени до 30–40 минут по крайней мере 2–3 раза в неделю. Если больной получает сахароснижающие препараты, на первый план должна выдвигаться осторожность в связи с возможной гипогликемией.

Пероральные сахароснижающие препараты

Подбор адекватной сахароснижающей терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у больных СД2 представляют определенные сложности. Это обусловлено значительной гетерогенностью СД2, которая затрудняет поиск патогенетического лечения в каждом конкретном случае.

Назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) при впервые выявленном СД2 рекомендуется, если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена. К сожалению, зачастую приходится назначать ПССП при сохраняющейся декомпенсации СД на фоне явного несоблюдения диеты. Альтернативой здесь могло бы быть направление в «Школу диабета» для группового обучения с целью изменения отношения к питанию или привлечение психолога к процессу изменения поведения пациента.

На сегодняшний день в клинической практике применяются ПССП следующих классов:

1. Производные сульфонилмочевины

2. Бигуаниды

3. Ингибиторы a-глюкозидаз

4. Прандиальные регуляторы гликемии

5. Тиазолидиндионы

6. Комбинированные препараты.

Механизмы действия этих классов препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм действия – замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике и за счет этого уменьшение постпрандиального подъема гликемии.

Производные сульфонилмочевины

Невзирая на факт наличия у больных СД2 гиперинсулинемии (по крайней мере, в начале заболевания), для преодоления имеющейся инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно и необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию гормона в крови. Производные сульфонилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретогогов, т.е. их действие основано прежде всего на способности стимулировать секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Это связывание приводит к закрытию АТФ–зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Указанный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, ПСМ активируют тот же естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью.

ПСМ делятся на препараты первой и второй генерации. Основное отличие препаратов второй генерации от первой заключается в их большей активности. Так, препараты второго поколения оказывают в 50–100 раз более выраженный сахароснижающий эффект по сравнению с таковыми первой генерации, в связи с чем применяются в значительно меньших дозах. Соответственно, риск побочных эффектов у препаратов второй генерации ниже, чем у первой. В настоящее время в клинической практике (во всяком случае в России) применяются только ПСМ второй генерации. Все ПСМ имеют в целом сходную структуру, и их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. Но некоторые различия в химической структуре приводят к тому, что каждый из них имеет свои особенности действия, которые позволяют оптимально использовать их в тех или других ситуациях.

Назначают ПСМ с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1–2 недели) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемичеких состояний у лиц старческого возраста.

Глибенкламид остается одним из наиболее широко применяемых в мире ПСМ. Он обладает максимальным сродством к АТФ–зависимым К–каналам b-клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или показаний к его применению. В настоящее время в России применяются как немикронизированные формы глибенкламида, так и микронизированные.

Биодоступность немикронизированной формы составляет до 70%, а концентрация в крови достигает максимума через 4–6 ч после приема препарата внутрь. Период полувыведения составляет от 10 до 12 ч, сахароснижающий эффект сохраняется до 24 ч. Выводится из организма на 50% почками и на 50% с желчью. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (обычно составляя 10–15 мг) и назначается обычно в 1–2 приема. Часто применяемое в обычной практике назначение в 3 приема не является обоснованным в отношении увеличения его эффективности. Обычно соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1. Препарат принимается за 30 мин до еды.

Появившиеся в последние годы микронизированные формы (1,75 и 3,5) характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой, фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе. Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин после растворения и быстрое всасывание, в связи с чем может быть сокращен интервал между приемом препарата и пищи. Максимальная концентрация микронизированного глибенкламида также наступает раньше, т.е. лучше совпадает с пиком постпрандиальной гликемии. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм – до 24 ч, а в связи с полной биодоступностью препарата потребность в глибенкламиде оказывается ниже на 30–40%, что в итоге обеспечивает адекватную секрецию инсулина в течение суток и снижает риск гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут.

Глипизид в настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и новой – ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система).

Начальная доза препарата – 2,5 – 5 мг, максимальная суточная – 20 мг. Время действия традиционной формы препарата составляет 12–24 ч, поэтому он назначается в основном 2 раза в день перед приемами пищи. Новая форма глипизида ГИТС выпускается под названием ретард. Отличие ее от традиционной формы глипизида заключается в наличии осмотически активного ядра препарата, который окружен полупроницаемой для воды мембраной. Ядро разделено на два слоя: «активный», содержащий препарат, и слой, содержащий инертные компоненты, однако обладающие осмолярной активностью. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране таблетки. Таким образом, поступление препарата из таблетки в желудочно–кишечный тракт осуществляется постоянно и постепенно, до тех пор, пока не изменяется осмотический градиент. После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме повышается постепенно, достигая максимума через 6–12 ч. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 24 часов, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Это более удобно и повышает приверженность больного лечению. ГИТС– форма достаточно безопасна в плане гипогликемических реакций. Это качество препарата особенно ценно для пациентов старше 65 лет – риск развития гипогликемий у которых выше.

Гликлазид (Диабетон), помимо сахароснижающего эффекта (более мягкого, чем у глибенкламида), оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД. Также считается, что гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушена при СД2. Период полувыведения составляет 12 ч, поэтому чаще всего применяется в 2 приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками. Начальная суточная доза – 40–80 мг, максимальная – 320 мг. Совсем недавно появилась новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением – Диабетон МВ. Почти 100% биодоступность позволила снизить дозу гликлазида при использовании такой формы до 30–120 мг в сутки. Длительность действия составляет 24 ч, поэтому препарат принимается 1 раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина. Такой режим применения, а также действие гликлазида преимущественно на первую фазу секреции инсулина обеспечивают меньший риск гиперинсулинемии. Результатом такого, более мягкого, действия является низкая частота гипогликемий, отсутствие прибавки веса и относительно более позднее развитие вторичной резистентности к препарату.

Гликвидон является единственным сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек: 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно–кишечный тракт и лишь 5% – через почки. В связи с тем, что другие сахароснижающие препараты выводятся в значительной мере через почки, при диабетической нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости до 120–180 мг). Также следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день.

Глимепирид имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от других ПСМ тем, что связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины (с молекулярной массой 177 кД), а с другим белком, сопряженным с АТФ–зависимыми К–каналами b-клеток и имеющим молекулярную массу 65 кД. В связи с этим препарат в 2,5–3 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина b-клетками. С другой стороны, диссоциация его комплекса со связывающим белком происходит в 8–9 раз быстрее, чем у других ПСМ. Большая продолжительность эффекта (24 часа) делает достаточным прием 1 раз в сутки, что снижает вероятность пропуска приема лекарства. При этом усиление секреции инсулина происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз таблетированных форм глимепирида (1, 2, 3, 4, 6 мг) облегчает подбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами. Максимальная доза – 8 мг.

При терапии больных ПСМ в ряде случаев наблюдается резистентность к препаратам данной группы. В том случае, когда отсутствие ожидаемого сахароснижающего эффекта наблюдается с первых дней лечения, несмотря на смену препаратов и увеличение суточной дозы до максимально возможной, принято говорить о первичной резистентности к ПСМ, которая наблюдается у 5% впервые диагносцированных больных. Как правило, первичная резистентность к ПСМ обусловлена снижением остаточной секреции собственного инсулина и диктует необходимость перевода пациентов на инсулинотерапию. Вторичная резистентность к ПСМ обычно развивается через несколько лет от начала лечения. Ежегодно это явление обнаруживается у 5–10% больных с СД2. У некоторых из этих больных имеет место более медленно прогрессирующий СД1. При лечении таких больных обязательна инсулинотерапия. У другой группы больных снижение остаточной секреции инсулина наблюдается лишь при стимуляции глюкозой, а не аргинином, что указывает на снижение чувствительности глюкорецепторов b-клеток к глюкозе. У части из этих больных назначение инсулинотерапии на небольшой срок восстанавливает чувствительность глюкорецепторов и позволяет вновь вернуться к пероральной сахароснижающей терапии. Вторичная резистентность к ПСМ может быть вызвана обострением сопутствующих заболеваний. После купирования этих состояний эффективность ПСМ может восстановиться. В ряде случаев имеет место не истинная вторичная резистентность к ПСМ, а ухудшение их эффекта вследствие несоблюдения диеты.

Всегда необходимо помнить о риске гипогликемических реакций при использовании ПСМ и предупреждать больных о необходимости ношения с собой легкоусвояемых углеводов. Гипогликемия является, скорее, не побочным, а прямым эффектом ПСМ, но свидетельствует о неправильном подборе дозы или нарушении режима питания. Особенностью гипогликемий, вызванных ПСМ (в отличие от большинства «инсулиновых» гипогликемий), является их пролонгированность в связи с длительным периодом полувыведения этих препаратов, особенно в пожилом возрасте. Поэтому после успешного выведения из состояния гипогликемии, она, тем не менее, может рецидивировать в течение 12–72 часов.

Побочные эффекты при применении ПСМ чаще всего нетяжелые. Как правило, они появляются в первые 2 месяца от начала терапии и проявляются диспептическими расстройствами в виде тошноты, иногда рвоты, болей в эпигастрии, ощущением металлического вкуса во рту. Значительно реже встречаются более тяжелые побочные эффекты, которые требуют снижения дозы или полной отмены препаратов. Это кожные аллергические реакции, лейко– и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, токсическое поражение печени и почек. К побочным эффектам ПСМ следует относить и увеличение веса, однако этот эффект можно минимизировать или предотвратить правильным соблюдением диеты.

Бигуаниды

Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй важный механизм действия бигуанидов – снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. Влияние бигуанидов на уровень сахара в крови можно оценить, скорее, как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее.

Наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов является развитие лактацидоза, в связи с этим долгое время отношение к этой группе было очень негативным, но в 90–е годы один из представителей группы бигуанидов – метформин – был реабилитирован. Было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактацидоза.

Mетформин относительно быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта. При суточной дозе 0,5–1,5 г биодоступность составляет 50–60%. Максимальное насыщение препаратом обычно достигается при дозе 3 г. В связи с этим назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным, так как не способствует дальнейшему усилению антигипергликемического эффекта. Полное выведение препарата обычно происходит в течение 8–20 ч. Начальная суточная доза метформина не должна превышать 500 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии (при условии отсутствия побочных эффектов) доза препарата может быть увеличена до 500 мг дважды в сутки и далее. Оптимальная суточная доза метформина составляет 1500–1700 мг (500 мг трижды или 850 мг дважды в день). Максимальный эффект при лечении метформином наступает через несколько недель – его не следует ожидать слишком рано. При монотерапии снижение HbA_1c составляет 0,9–1,5%.

Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД2: снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов на 20–30%. Метформин – практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов (в среднем – на 1,5 кг в год). По данным исследования UKPDS, если повышение веса со временем все же происходит, то оно минимально по сравнению с другими препаратами. Поэтому показанием к применению метформина является невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии только или в сочетании с применением ПСМ.

Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным титрованием дозы, приемом препарата во время еды и снижением доз при их возникновении. При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно–кишечном тракте витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии.

Риск развития лактацидоза при применении метформина минимален по сравнению с остальными бигуанидами и не превышает 8,4 случая на 100 000 больных в год. Тем более, что при развитии лактацидоза речь, как правило, идет не о метформин–индуцированном, а метформин–ассоциированном ацидозе. Лактацидоз той или иной степени тяжести может развиваться и без приема медикаментов – на фоне сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также при употреблении алкоголя. Однако следует иметь в виду даже столь незначительную опасность развития лактацидоза и контролировать содержание лактата (оптимально – около двух раз в год), регулярно оценивать скорость клубочковой фильтрации (развитие почечной недостаточности любого происхождения приведет к кумуляции метформина). При появлении жалоб на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови лактата или креатинина, лечение метформином следует прекратить. К положительным аспектам действия метформина относится то, что сам по себе он практически не способен вызвать гипогликемию.

Противопоказаниями к назначению метформина являются гипоксические состояния любой природы, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем и указание на наличие лактацидоза в анамнезе. Прием метформина должен быть приостановлен за 1–2 дня до проведения любого контрастного исследования в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контраста.

Метформин может применяться как в виде монотерапии с диетой у лиц с СД2 и ожирением, так и в сочетании с ПСМ или инсулином. Указанная комбинированная терапия назначается в том случае, если желаемый терапевтический эффект на фоне монотерапии не достигается.

Ингибиторы a-глюкозидаз

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди–, олиго– и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе, декстразе и др.), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза наиболее эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном – натощак. Для достижения нормального уровня чаще всего приходится использовать другие ПССП. К сожалению, в реальной клинической практике эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в основном у больных с впервые выявленным СД.

Побочные эффекты акарбозы не опасны, но могут быть очень неприятны для больных. В толстый кишечник поступает значительно большее, чем обычно количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой с повышенным газообразованием. У пациентов возникает метеоризм и диарея. Пациент должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты: употребление большого количества углеводов, как медленно, так и быстроусвояемых. Поэтому у некоторых больных побочные эффекты акарбозы являются дополнительным фактором, требующим соблюдения диеты.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг трижды в день перед едой или непосредственно в самом начале приема пищи. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300–600 мг/сут.

Противопоказанием для назначения акарбозы являются такие заболевания желудочно–кишечного тракта, как грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Гипогликемии на фоне терапии акарбозой не развиваются. Однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ, в комбинации с которыми применялся препарат), акарбоза замедляет всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

Прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды)

Репаглинид – первый зарегистрированный в России препарат из этой группы. Он стимулирует секрецию инсулина b-клетками, но является представителем принципиально иного класса химических соединений, нежели ПСМ. Относится к производным карбамоил–метил–бензоевой кислоты. Препарат стимулирует секрецию инсулина, связываясь со своим собственным специфичным участком (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ–зависимого К–канала. Все это и обуславливает специфические фармакологические свойства препарата.

Репаглинид in vitro (в отличие от ПСМ) не стимулирует секрецию инсулина b-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается в несколько раз более активным, чем ПСМ. Другой особенностью репаглинида является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5–10 мин, что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин – 1 ч, что позволяет лучше регулировать уровень постпрандиальной гликемии. Препарат столь же быстро инактивируется (период полувыведения 40 мин – 1 ч), поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Также к положительным свойствам репаглинида можно отнести то, что он не вызывает прямого экзоцитоза и не подавляет биосинтез инсулина в b-клетке. Все это ведет к значительно более медленному истощению b-клеток. Инактивация препарата происходит в печени, более 90% выводится с желчью, что позволяет принимать препарат больным не только с легкой, но даже с умеренной степенью поражения почек. На фоне применения новонорма не зарегистрировано случаев гипогликемической комы.

Дозировка – от 0,5 до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 2–4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов с активным образом жизни, т.к. при лечении ПСМ в этом случае возникал бы риск гипогликемии. Максимальная доза составляет 16 мг в сутки.

Наилучшие результаты репаглинид показывает у больных с небольшим стажем СД2, т.е. у больных с сохраненной секрецией инсулина. Если на фоне использования препарата происходит улучшение постпрандиальной гликемии, а гликемии натощак остается повышенной, его можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.

Натеглинид является еще одним представителем прандиальных регуляторов гликемии. Он представляет собой производное аминокислоты D–фенилаланина. Механизм действия и все основные фармакокинетические и фармакодинамические свойства схожи с репаглинидом. Можно отметить, что натеглинид практически не требует подбора дозы. Стандартная разовая доза – 120 мг перед каждым основным приемом пищи.

Тиазолидиндионы

Препараты тиазолидиндионового ряда (пиоглитазон, розиглитазон) вошли в клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, эти препараты не стимулируют секрецию инсулина, но повышают чувствительность к нему периферических тканей. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных PPAR-g рецепторов (peroxisome proliferator–activated receptor). PPAR-g рецепторы обнаруживаются в жировой, мышечной тканях и в печени. Активация PPAR-g рецепторов модулирует транскрипцию ряда генов, связанных с передачей эффектов инсулина на клетки и участвующих в контроле уровня глюкозы и метаболизме липидов. Помимо снижения уровня гликемии, улучшение чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный профиль (повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание триглицеридов). Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется до 2–3 мес. В клинических исследованиях эти препараты обеспечивали снижение уровня HbA_1c при монотерапии примерно на 0,5–2%. Препараты данного класса могут применяться в сочетании с ПСМ, инсулином или метформином. Сочетание с метформином обосновано в связи с тем, что действие бигуанидов направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза, а действие тиазолидиндионов – на повышение периферической утилизации глюкозы. Гипогликемии они практически не вызывают (но как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемий в сочетании с секретогогами).

В настоящее время в России зарегистрирован препарат из группы тиазолидиндионов пиоглитазон. У препарата, который относится ко второму поколению тиазолидиндионов, не было обнаружено гепатотоксического действия (применение препарата «первого поколения» троглитазона было из–за этого запрещено). На фоне лечения рекомендуется контроль уровня аланин– и аспартаттрансферазы и прекращение приема препарата при уровне ферментов, вдвое превышающем норму. Пиоглитазон инактивируется в печени, выделяется преимущественно с желчью. Одним из побочных эффектов может быть появление отеков, а также прибавка веса. Препарат назначают один раз в сутки вне зависимости от приемов пищи. Суточная доза варьирует от 15 до 45 мг.

Комбинированные препараты

Традиционно лечение СД2 начинают с монотерапии метформином или ПСМ и только при выраженном ухудшении гликемического контроля добавляют второй препарат или инсулин. Такая тактика приводит к тому, что достаточно большая часть больных СД2 постоянно находится в состоянии неудовлетворительной компенсации, имея гликированный гемоглобин HbA_1c на уровне не ниже 9%. В исследовании UKPDS также была отмечена ограниченная возможность монотерапии при длительном поддержании хорошего гликемического контроля. Через 3 года после установления диагноза только 50% были в состоянии достичь рекомендуемого уровня HbA_1c при использовании монотерапии, а к 9 году эта цифра составила менее 25%. Логичным представляется интенсивное терапевтическое воздействие в возможно более ранние сроки одновременно на оба патогенетических звена, вызывающих гипергликемию для того, чтобы добиться постоянного уровня HbA_1c менее 7%, рекомендуемого в качестве цели для профилактики осложнений.

Применение двух препаратов разных классов в средних дозах более оправдано не только патогенетически: такая терапия создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата. Но, с другой стороны, комбинированная терапия может приводить к снижению комплаентности больных в отношении лечения. В связи с этим встал вопрос о производстве готовых комбинаций. В настоящее время используются готовые комбинации ПСМ и метформина.

Инсулинотерапия

Число больных СД2, требующих лечения инсулином, неуклонно возрастает, уже давно превысив количество больных СД1. К сожалению, существует множество причин (скорее психологических, чем объективных), из–за которых инсулинотерапия при СД2 зачастую назначается слишком поздно и рассматривается, как «последняя возможность» в лечении СД. На самом деле, помня о гетерогенности СД2, можно сказать, что в ряде случаев инсулин должен назначаться очень рано, если не вообще с самого начала заболевани

• Это интересно
• СД 1 типа
• СД 2 типа
• Беременность и СД

Все права на материалы, размещенные на данном сайте, принадлежат проекту «Правило 15».
Использование материалов возможно только с разрешения представителей проекта в соответствии
с условиями использования материалов проекта «Правило 15».
Если вы желаете использовать какие-либо материалы, свяжитесь с представителями проекта.
Контактная информация в разделе «Контакты» или
воспользуйтесь обратной связью в разделе
«Чем я могу помочь проекту», подраздел «Действием».
Надееемся на взаимовыгодное сотрудничество.