Психогенное расстройство возникающее как следствие деонтологических ошибок медицинских работников

Ятрогенные заболевания (греч.
iatros врач + gennaō
создавать, производить; синоним ятрогении)
психогенные расстройства, возникающие
как следствие деонтологических ошибок
медицинских работников — неправильных,
неосторожных высказываний или действий.

Расстройства здоровья,
возникающие в результате воздействия
на пациента слов и действий врача, были
известны уже медикам древности. Однако
термин «ятрогения» получил широкое
распространение лишь после опубликования
в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке
(О.С.Е. Bumke) «Врач как причина
душевных расстройств». С этого времени
концепция ятрогении активно исследуется
специалистами разных клинических
профилей. Наблюдается устойчивая
тенденция расширительного толкования
Я. з. Многие специалисты, особенно за
рубежом, относят к ним патологию,
возникающую в результате не только
деонтологических ошибок (см. Деонтология
медицинская), но и любых действий врача
(от осложнений неправильно проведенной
манипуляции или процедуры до возникновения
так называемой лекарственной болезни),
т.е. любые отрицательные последствия
медицинского вмешательства. Некоторые
исследователи обозначают такие состояния
ятропатиями, или соматическими
ятрогениями.

Для развития Я. з. (в традиционном
толковании) имеют значение как поведение
врача, так и особенности личности
больного (степень эмоциональности,
мнительность и др.). Многие из заболевших
людей страдают не только от болезни, но
и от порождаемых ею тревоги, страхов,
опасений за исход. Этим объясняется
особенное внимание больного и к словам
врача, и к его поведению, интонациям,
выражению лица. При этом в зависимости
от типа нервной деятельности, склада
личности и особенностей психики разные
пациенты по-разному, иногда противоположно,
реагируют на определенные слова и
поведение медработника. Патогенное
значение могут иметь не только
непродуманные реплики («Ваш сердечный
приступ — это первый звонок»; «… главный
сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и
т.п.) или непонятное значение некоторых
слов и выражений («крючкообразный
желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.),
но иногда даже междометия или затянувшееся
молчание врача, которые могут быть
интерпретированы больным как признаки
особой трудности диагностики или лечения
его болезни, особенной ее тяжестью,
безнадежности прогноза.

Риск возникновения Я. з. при
прочих равных условиях неодинаков у
лиц разного возраста, пола, образования.
У женщин вероятность ятрогении в среднем
выше, чем у мужчин. Возрастные группы
повышенного риска развития Я. з. составляют
люди так называемых переходных возрастов
— подростки и лица в периоде климакса
(особенно женщины при патологическом
климаксе), а также лица пожилого возраста,
среди которых немало акцентированных
на неизбежности у них инволютивных
изменений и повышенной вероятности
летального исхода возникающей болезни.

К факторам, которые могут
способствовать появлению Я. з., следует
отнести и не всегда оправданное расширение
объема медицинской информации,
распространяемой среди населения
(популярные лекции, телепередачи и
радиопередачи), когда излагаются симптомы
той или иной опасной болезни, фиксируется
внимание на ее ранних проявлениях,
рисуются устрашающие перспективы
«позднего обращения».

Ятрогенные заболевания
проявляются главным образом невротическими
реакциями в форме фобий (канцерофобии,
кардиофобии) и различных вариантов
вегетативной дисфункции. Их развитию
способствуют повышенная эмоциональность
и внушаемость. В зависимости от характера
психотравмы и преморбидных особенностей
личности вегетативные расстройства
могут иметь генерализованный характер
или выражаются преимущественной
дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия
сердца, изменения АД и др.), пищеварительной
(изжога, рвота, расстройства стула) или
других систем в сочетании с сенестопатиями,
отрицательным эффективным фоном.

Лечение Я. з. совпадает с
лечением неврозов. Основным методом
является Психотерапия, дополняемая при
необходимости симптоматическим лечением
в зависимости от характера проявлений
вегетативной дисфункции. Предпочтительно,
чтобы лечение проводил психотерапевт
или психиатр. Недопустимо сообщать
больному, что заболевание у него
отсутствует и лечиться не надо. Врачи
должны помнить, что речь идет о заболевании,
требующем тщательного изучения
особенностей личности больного, знания
его социальной среды. Психотерапия
требует установления особенностей
данного Я. з. и факторов, способствовавших
его возникновению. Большой
психотерапевтический эффект может быть
достигнут убедительным заключением
авторитетного консилиума или
высококвалифицированного специалиста,
доведенным до сведения больного

Прогноз Я. з. в большинстве
случаев благоприятный, при своевременной
и правильной терапии выздоровление
наступает через несколько недель или
месяцев. Позднее распознавание Я. з.
способствует затяжному ее течению и
ухудшает прогноз.

Существующие предпосылки к
росту частоты неврозов, а также
прогрессирующее увеличение числа людей
старших возрастных групп повышают риск
возникновения ятрогений. На этом фоне
возрастает ответственность врачей за
«словесную асептику», необходимость
постоянного контроля своего поведения
(интонаций, взглядов, жестов), которое
может быть неправильно истолковано
пациентом. В современных условиях, когда
с больным, как правило, общаются не один,
а несколько врачей, а также средние и
младшие медработники, возможность
возникновения Я. з. возрастает. Поэтому
для предупреждения Я. з. необходимо
проводить систематическую работу со
всем персоналом, общающимся с больными.
Продуманным должно быть содержание
выдаваемой больным медицинской
документации. Особую осторожность надо
проявлять при оказании помощи
медработникам, у которых Я. з. относительно
часты, а их лечение представляет трудности
в связи с нередко повышенной рефрактерностью
медработников к психотерапии.

1. Малая медицинская энциклопедия.
— М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96
гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.:
Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.
3. Энциклопедический словарь медицинских
терминов. — М.: Советская энциклопедия.
— 1982—1984 гг

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Ятрогенные заболевания, как следствие деонтологических

ошибок медицинских работников

Преподаватель Гонтова Н.Г.

По распространенному мнению, к ятрогении относятся все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. По другому определению, ятрогении — это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий. Признавая научную обоснованность и практическую полезность разных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого, ятрогении следует разделить на 5 групп: психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные, смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному.

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например, внутрибольничных заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится. Р.А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически [4]. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации.  Формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Перечень лекарственных ятрогений следует дополнить еще одной формой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмотря на «кричащий профессионально-этический аспект», научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. К лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема или введения контаминированных микробами лекарственных средств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. В группу лекарственных инфекций не включаются постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер- и реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.

Обязательного учета лекарственных болезней, к сожалению, нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова, побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С. Лопатина, И. М. Станковской — у 10 — 12%, по данным Б. М. Пухлика — у 15-40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1-2 миллиона случаев побочного действия лекарств, 2-5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц.

В группе травматических ятрогений выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие,  менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний, так называемая хирургическая агрессия, и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении или ятрогенные инфекции. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще, более щадяще для совести и чести врача,  называют внутрибольничными или госпитальными, нозокомиальными инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому. Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII -XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции, уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX века и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5-9% от общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.

 Прогресс медицинской науки и техники, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, С другой стороны, параллельно с этим выросли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия выражаются, прежде всего, в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни,  рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу. В результате, отношения между врачом и пациентом осложняются.

Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.

Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» или сотрудничества. Согласно этой модели,  отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного, а иногда и его родственников, на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.

Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восстановления здоровья, и исполнителя этого решения. Пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.

Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошибки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.

Литература:

1. Балясный М.М. О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации.  Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. — С. 375.

2. Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. — 192 с.

3. Долецкий С.Я. Ятрогении. — М., 1989. — 32 с.

4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и пост-ятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.

психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий.

Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Я. з. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок (см. Деонтология медицинская), но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями.

Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «… главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.

Риск возникновения Я. з. при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития Я. з. составляют люди так называемых переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.

К факторам, которые могут способствовать появлению Я. з., следует отнести и не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, распространяемой среди населения (популярные лекции, телепередачи и радиопередачи), когда излагаются симптомы той или иной опасной болезни, фиксируется внимание на ее ранних проявлениях, рисуются устрашающие перспективы «позднего обращения».

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаются преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других систем в сочетании с сенестопатиями, отрицательным эффективным фоном.

Лечение Я. з. совпадает с лечением неврозов. Основным методом является Психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением в зависимости от характера проявлений вегетативной дисфункции. Предпочтительно, чтобы лечение проводил психотерапевт или психиатр. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Врачи должны помнить, что речь идет о заболевании, требующем тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. Психотерапия требует установления особенностей данного Я. з. и факторов, способствовавших его возникновению. Большой психотерапевтический эффект может быть достигнут убедительным заключением авторитетного консилиума или высококвалифицированного специалиста, доведенным до сведения больного

Прогноз Я. з. в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание Я. з. способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.

Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей за «словесную асептику», необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние и младшие медработники, возможность возникновения Я. з. возрастает. Поэтому для предупреждения Я. з. необходимо проводить систематическую работу со всем персоналом, общающимся с больными. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании помощи медработникам, у которых Я. з. относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной рефрактерностью медработников к психотерапии.