Причины ошибок лекарственной терапии на этапе передачи информации

Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 В.К. Лепахин*, А.В. Астахова, Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова
*Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)
Кафедра общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, Москва

Проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов.

Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий [1, 2].

Масштаб проблемы

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств [3]. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм [2].

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев — серьезные и в 1,4% — летальные [4]. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии [5].

Согласно данным Pirmohamed и et аl. [6], 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции — это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема.

Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [3]. Общие годовые затраты только на лечение предотвратимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн. долл.

В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд. долл. в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств [7].

По данным исследования Moore et аl. (1998), затраты, связанные с побочными реакциями, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц 181.

Зарубежный опыт изучения проблемы побочного действия лекарств свидетельствует о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок.

Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов вследствие нерационального применения и врачебных ошибок — это только один из наиболее часто встречающихся видов медицинских ошибок. К медицинским ошибкам относят также:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения
• неиспользование предписанного диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских предписаний.

Проблема медицинских ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. [9]. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины [10].

По завершении данного исследования в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении» [11]. В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516).

Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [11].

С медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. В отчете Института медицины отмечается, что медицинские ошибки обходятся США примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них около 17 млрд. долл. связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половины этих средств расходуется на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок [11].

Реакция на полученные Институтом медицины данные последовала со стороны руководства страны на самом высоком уровне уже в декабре 1999 г. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000 г. [12].

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций [7].

Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных [13].

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок. Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению [14].

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций». В основном это связано с недостаточностью специальных исследований и фактических данных поданному вопросу.

ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Ошибки врачей при фармакотерапии

Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем, врядли будет преувеличением сказать, что эта проблема актуальна и для нашей страны.

К числу врачебных ошибок, как составляющей медицинских ошибок относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по медицинскому применению [15].

По данным Classen et аl. [1], полученным при активном мониторинге использования лекарств в стационаре, среди типов врачебных ошибок в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа ошибки составили 56%. Второе место заняли врачебные ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств — 34%. Наделю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате врачебных ошибок, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств.

Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Службы контроля безопасности лекарств.

После «талидомидовой трагедии» в 60-е гг. в разных странах стали создаваться специальные службы фармаконадзора с целью выявления и профилактики осложнений лекарственной терапии. Основу этих служб составляли национальные центры по изучению побочного действия лекарств. В 1969 г. в Советском Союзе был организован Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарств Минздрава СССР, выполняющий весьма важные функции по выявлению, анализу и систематизации сообщений о побочных реакциях, подготовке предложений для Минздрава СССР об ограничении или запрещении применения отдельных препаратов, а также по предоставлению медицинским и фармацевтическим работникам информации по вопросам безопасности лекарственных средств и профилактики возникновения лекарственных осложнений.

После распада СССР в течение 6 лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Часть функций центра в течение указанного времени выполнял Фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств, организованный на базе кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета дружбы народов, основным научным направлением которой является изучение вопросов безопасности лекарств и их рационального применения.

В 1997 г., благодаря усилиям сотрудников кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Минздрав России создал на ее базе Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Центр организовал и возглавил работу по созданию в России службы фармаконадзора, основными задачами которой являются выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией [16].

За короткий срок на территории Российской Федерации было создано несколько региональных центров по изучению побочных действий лекарств. Эти центры являются первичным звеном в процессе сбора и оценки сообщений о побочных реакциях лекарств, а также распространения информации о возможных осложнениях лекарственной терапии. В настоящее время в различных регионах России действует 29 таких центров.

Работа Федерального центра получила высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и в конце 1997 г. Россия была принята в качестве полноправного члена в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

В результате последующей реорганизации с 1999 г. функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ.

Юридические основы контроля безопасности лекарств в нашей стране были заложены в «Законе о лекарственных средствах», принятом в 1998 г. В ст. 41 Закона указывается, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Сообщения, поступающие в виде заполненных индивидуальных карт учета НПР, подвергаются всестороннему анализу и заносятся в специальную базу данных [17].

Результаты анализа сообщений о НПР в России

С целью выяснения роли врачебных ошибок в возникновении неблагоприятных побочных реакций был проведен анализ спонтанных сообщений, поступивших в Центр за 1997-2000 гг.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что на долю сведений о лекарственных осложнениях вследствие врачебных ошибок приходилось 27,4%.

Выявлены следующие типы врачебных ошибок (рис. 1):

• непереносимость лекарственного препарата в прошлом;
• неоправданный выбор лекарственного средства, в том числе в результате их назначения при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования препарата, включающие передозировку в случае назначения одного и того же препарата под разными названиями, либо превышения суточной дозы в условиях монотерапии;
• одновременное применение двух и более препаратов одной группы;
• одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Рисунок 1. Распределение сообщений по группам в зависимости от типа врачебных ошибок

Неоправданный выбор лекарственных средств, связанный с игнорированием противопоказаний к применению, — второй по частоте тип врачебных ошибок.

Меньшая часть ошибок-связана с передозировкоП при назначении одного и того же препарата под разными фирменными наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) былодопуще но врачами при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов — до 54% [18].

Анализ сообщений в данном исследовании показал, что 20% из них содержали сведения о том, что больные получали 12 лекарственных препаратов одномоментно, 40,9% — 8 лекарственных средств.

В условиях монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных побочных эффектов в результате ошибок врачей были противомикробные (в основном антибиотики разных групп), нестероидные противовоспалительные, сердечно-сосудистые и местно-анестезирующие лекарственные средства.

Наиболее частыми нерациональными комбинациями лекарственных средств являлись:

• применение двух и более нестероидных противовоспалительных средств на фоне гастрита и язвенной болезни, что приводило к обострению хронической патологии и/или развитию желудочно-кишечных кровотечений;
• комбинации антибиотиков группы аминогликозидов и других нефротоксических средств (например, цефалоспоринов) с развитием острой почечной недостаточности;
• назначение комбинации ЛС, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (например, аспирина, агапурина и эскузана);
• использование комбинации препаратов, способных вызывать агранулоцитоз (например, левомицетин и фенилбутазон).

Из числа спонтанных сообщений с информацией о развитии неблагоприятных побочных реакций вследствие ошибок врачей 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.

Сравнительный анализ числа серьезных побочных реакций, возникших в связи с врачебными ошибками, и в остальных случаях (в которых ошибок врачей не было) выявил большую встречаемость их в прецедентах несоблюдения рекомендаций инструкций по медицинскому использованию лекарств (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение сообщений о серьезных побочных реакциях лекарств, возникших в результате врачебных ошибок и в других случаях

К категории серьезных неблагоприятных реакций, согласно принятой ВОЗ терминологии, относятся реакции, которые приводят к летальным исходам, представляют угрозу для жизни, приводят к госпитализации больных или удлиняют ее сроки, тератогенные и канцерогенные эффекты лекарственных средств.

Выявленные серьезные лекарственные осложнения вследствие ошибок врачей клинически проявлялись:

• аллергическими реакциями (22,4% числа врачебных ошибок), включавшими анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные виды сыпи;
• сердечно-сосудистыми реакциями (12,0% от чиcла сообщений с врачебными ошибками) в виде коллапса, преходящей ишемии и инфаркта миокарда, аритмий, асистолий, изменений артериального давления, тромбофлебитов, и острого отека мозга;
• нарушениями деятельности ЦНС (2,7% числа сообщений с ошибками врачей) — судороги, галлюцинации, острый психоз, дискоординация движений;
• поражениями желудочно-кишечного тракта (7,7% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде обострения хронического гастрита, желудочно-кишечных кровотечений, обострений язвенной болезни желудка, и профузной диареи;
• нарушениями системы кроветворения и гемостаза (7,1% числа сообщений с ошибками врачей): геморрагический синдром, гипохромная анемия и внутренние кровотечения, панцитопения и агранулоцитоз, гипохромная анемия;
• поражениями почек (2,2% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде острой почечной недостаточности;
• снижением слуха и остроты зрения (1,1 и 0,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей соответственно);
• поражениями печени (4,4% числа сообщений с врачебными ошибками), проявлявшимися гепатотоксическими реакциями и гепатитами;
• прочими осложнениями (18,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей), например маточными кровотечениями, некрозом слизистой ротовой полости, синдромом Рея, иммуноденрессантными реакциями, которые явились причиной развития сепсиса, рецидивирующего фурункулеза и абсцесса корня языка и др.

Среди лекарств, вызвавших анафилактический шок. были препараты разных групп, однако на долю местно-анестезирующих средств приходилось большее число сообщений, затем следовали антибактериальные, НПВС и комбинированные препараты.

Обращает на себя внимание нерациональное использование антибиотиков и прежде всего аминогликозидной группы (гентамицина, канамицина, амикацина), которые применялись у больных с наличием противопоказаний, без учета неблагоприятных последствий взаимодействия. В результате у больных развивались острая почечная недостаточность и нефриты.

Приведем некоторые клинические примеры врачебных ошибок.

Случай 1. Больная Ш., 71 года, находясь в стационаре с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг 3 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг трижды в сутки, фуросемид по 40 мг в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Через 10 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. В анамнезе — хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

В данном случае имеет место врачебная ошибка, так как не был принят во внимание факт повышения нефротоксичности гентамицина при одновременном применении этого препарата с фуросемидом у больной с факторами риска — старческий возраст и хронический пиелонефрит в анамнезе. Информация о взаимодействии препаратов содержится в соответствующих разделах инструкции по их применению.

Случай 2. Больному С., 57 лет, в плановом порядке была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая: гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин (надропарин кальций) по 300 ЕД один раз в сутки подкожно, ципрофлоксацин по 200 мг дважды в сутки, цефантрал (цефотаксим) по 1 г 2 раза в сутки, рибоксин (инозин) по 10 мг 3 раза в день внутривенно. Спустя двое суток состояние больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря (тромбоциты — 68 х 109/л, время свертывания цельной крови — 44 мин). Проведена релапаротомия. После операции больной находился в коме в течение недели с признаками прогрессирующей пневмонии и отека мозга. Смерть наступила спустя 15 сут после проведенной плановой операции. Из анамнеза известно, что 6 лет назад пациенту была произведена операция по поводу сложного порока сердца и в течение последних 6 лет он постоянно получал терапию антикоагулянтом непрямого действия — фенилином (фениндоин) по 0,03 2 раза в сутки.

В данном случае возникшее у больного кровотечение с последующим летальным исходом могло быть результатом того, что не было принято во внимание несколько факторов риска развития кровотечения:

• не учтен прием пациентом в течение длительного времени антикоагулянтного препарата длительного действия, способного вызывать кровотечение; на фоне терапии фенилином больному в послеоперационном периоде назначена терапия прямыми антикоагулянтами гепарином и фраксипарином;
• не учтено, что все цефалоспорины могут вызывать гипопрoтромбинемию за счет влияния на протромбиновое время и торможения синтеза витамина К, что может приводить к кровотечениям и кровоизлияниям. Именно с этим связаны рекомендации проводить определение протромбинового времени у больных, получающих препараты данной группы, и назначать витамин К для коррекции гипопротромбинемии. Пожилые и ослабленные пациенты, а также больные с дефицитом витамина К составляют особую группу риска;
• не учтено взаимодействие цефотаксима с гепарином. В результате одновременное применение нескольких препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, привело к фатальному исходу.

Случай 3. Ребенку 2-месячного возраста назначен фуразолидон (по 1/4 таблетки — доза не указана — 3 раза в день) для лечения дисбактериоза, который, как отмечал педиатр, проявлялся жидким стулом (без патологических примесей). Через 5 дней от начала лечения препаратом у ребенка выявлены желтушность кожных покровов, повышение уровня ферментов печени.

Ребенок поступил в стационар для исключения врожденного гепатита. При УЗИ обнаружено увеличение печени (в динамике +1 см; +1,5 см; +2 см). Эхоструктура однородна. Показатели функции печени: в 2 раза повышение содержания АЛТ, диспротеинемия, билирубин — 25,1 мкмоль/л (за счет непрямого билирубина).

Из анамнеза известно, что в течение 1 мес после рождения у ребенка отмечалась желтушность кожных покровов, ему были назначены активированный уголь и сульфат магния перорально. Затем в связи с появлением жидкого стула участковый врач назначил фуразолидон для коррекции кишечных нарушений.

В результате отмены препарата и проведенного лечения липоевой кислотой, витамином Е, сорбитом, димедролом состояние ребенка нормализовалось, и показатели функции печени пришли к норме. Диагноз врожденного гепатита был отвергнут.

Анализ данного случая позволяет предположить, что поражение печени было вызвано фуразолидоном. В пользу лекарственного происхождения осложнения свидетельствовали улучшение состояния и регресс симптомов после отмены препарата. Известно, что фуразолидон является высокотоксичным препаратом, способным поражать многие органы, в том числе и печень. Обращает на себя внимание то, что препарат назначен для лечения дисбактериоза — заболевания, которого нег в перечне показаний к назначению фуразолидона.

У ребенка появился жидкий стул без патологических примесей. Нельзя исключить, что причиной его возникновения был сульфат магния, который обладает слабительными свойствами. Остается неясным, на каком основании поставлен диагноз «дисбактериоз» и почему для его коррекции выбран фуразолидон.

В данном случае не было учтено и то, что фуразолидон не рекомендуется применять у детей до 1 месяца из-за риска развития гемолитической анемии вследствие недостаточного развития ферментных систем у таких детей.

И хотя препарат был назначен ребенку двух месяцев, нельзя исключить наличия у него ферментной недостаточности, так как у больного отмечались признаки отягощенного анамнеза, что могло способствовать развитию данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуютотом, что проблема НПР в результате ошибок врачей весьма актуальна для практического здравоохранения России. Примерно треть всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности (инвалидности), представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти больных.

Если учесть тот факт, что сообщаемость о случаях возникновения НПРв нашей стране чрезвычайно мала и значительно уступает таковой в странах с развитой системой контроля безопасности лекарств (число сообщений на численность населения), то правомерно предположить, что мы имеем гораздо большее количество лекарственных осложнений, в том числе и связанных с ошибками врачей.

Основные направления в решении проблемы профилактики осложнений лекарственной терапии, связанных с врачебными ошибками

Анализ специальных исследований, посвященных вопросу изучения медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарственных средств в частности, свидетельствует о том, что в их основе лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов, а также недостатки в организации и функционировании систем контроля безопасности лекарств [14, 15, 19].

Результаты проведенной нами работы позволяют предположить, что в основном те же причины определяют осложнения фармакотерапии и в нашей стране.

Для решения проблемы осложнений фармакотерапии вследствие врачебных ошибок нам представляется целесообразным предложить следующие три основные направления:

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рыноклекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкре гному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно влечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские и фармацевтические работники практического здравоохранения. Ни в коем случае нельзя «загонять» проблему ошибок при фармакотерапии вглубь и прятать ее.

Практика и отдельные исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего препятствуют активному участию в этой работе большинства специалистов [20]. В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Участие врачей, медицинских сестер, провизоров и фармацевтов в этой работе является их гражданским и профессиональным долгом и в конечном итоге может спасти жизнь и сохранить здоровье тысячам людей. Не случайно в «Этическом кодексе врача», одобренном на II Пироговском съезде, сказано, что сообщение о побочных действиях лекарств является профессиональным долгом медицинского работника.

Abstract

The problem of adverse drug events is very actual problem I at present. Its prevalence causes deep concernment in practitioners and patients. The popularization of spontaneous messages method is the first attempt in this course. Besides that it is impossible to solve the problem of medical mistakes without medical society involvement. That is why this problem requires a big attention and the specialist’s employment. One of the main factors is the practitioner’s activity in the accounts of adverse drug effects and medical mistakes. Only such information might be the base of recommendations for medical workers and can prevent ialrogenic drug complications.

Литература:

1. Quality of Health Care in America Committee. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm. Med. Gen. Med., September 19, 2000.
2. Seeger J.D., Kong S.X., Schumock G. T. Characteristics associated with ability to prevent adverse-drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, Nov-Dec, 18(6), 1284-1289.
3. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med., 1995, Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
4. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiaincc. Therapie 1999; 54 (1), 21-27.
5. Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drug safety, 1997, 6, Suppl.3, 71-77.
6. Pirmohamed U., Breskenridge A.M., Kiteringham N.R. et al. Adverse drug reactions. BMJ, 1998, 316, 1295-1298.
7. UK Department of Health. An organization with a memory. 2000, December.
8. Moore N.D., Lecaintre D., Noblet C. et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998, 45 (3), 301-308.
9. Leape L., Brennan Т., Laird N. etal. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. New Engl. // J. Med., 1991, 324, 377-384.
10. Billings С. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting systems. A Tale of Two Stories: (contrasting Views of Patient Safety. National Patient Safety Foundation, American Medical Association, Chicago Illinois, 1998.
11. Olsen P.M., Lorentzen H., Thomsen K., Fogtmann A. Medication errors in a pediatric department. Ugeskr. Laeger. 1997, Apr 14, 159 (16), 2392-2395.
12. Adverse Drug Events. Substantial problem but magnitude uncertain. US General Accounting Office. 2000, February, 1-12.
13. Wllson R., Runciman W., Gibberd R. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., 1995, 163, 458-471.
14. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB, 109, 16.
15. Thomas P., Lombardi D. Closing the Loop — Implementing Quality Improvement Processes and Advances in Technology to Decrease Medication Errors. FASHP.
16. Астахова A.B., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.
17. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.
18. Истратов С.Ю., Брайцева Е.В., Вартанян И.Р. Взаимодействие лекарственных средств // Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.
19. Vincent С., Knox E. Clinical risk modification, quality, and patient safety: interrelationships, problems, and future potential. Best. Pract. Benchmarking. Healthc. 1997, Nov-Dec, 2(6), 221-226.
20. Williams D., Kelly A., Feely J. Drug interactions avoided a useful indicator of good prescribing practice. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, Apr. 49(4), 369-372.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

1. Анальгин — частая причина анафилактического шока. Назовите международное непатентованное наименование анальгина

1) амидопирин;
2) баралгин;
3) баралгин М;
4) метамизол;+
5) парацетомол.

2. Больному назначены два препарата для закапывания в глаза. Какое минимальное время должно пройти между закапыванием первого и второго препарата?

1) 1 час;
2) 15 минут;
3) 3-5 минут;+
4) 30 минут;
5) можно закапывать сразу.

3. Важные меры, которые должна предпринять медсестра, чтобы снизить угрозу осложнений лекарственной терапии

1) спросить у пациента, какие препараты ему нельзя применять ни при каких условиях;+
2) проблема осложнений находится в компетенции врача, а не медсестры;
3) уточнить возможные противопоказания;+
4) изучить инструкцию к препарату;+
5) наблюдать за больным после введения препарата.+

4. Врач назначил внутримышечные инъекции Цефтриаксона и велел разводить его 1% раствором Лидокаина. Пациент купил в аптеке Лидокаин -Буфус 100мг/мл. Как можно использовать этот препарат?

1) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 0,1% раствор Лидокаина, он непригоден для использования в качестве растворителя;
2) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 1% раствор Лидокаина. Его можно использовать для разведения Цефртиаксона;
3) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 10% раствор Лидокаина. Его надо развести в 10 раз, чтобы получить назначенную врачом концентрацию растворителя;+
4) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 5% раствор Лидокаина, он может быть использован при разведении в 2,5 раза;
5) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл можно использовать в качестве растворителя.

5. Врач назначил ребенку лекарство в дозе 50 капель 3 раза в день. Родители не купили пипетку и хотят использовать чайную ложку объемом 5 мл. Сколько ложек препарата следует давать ребенку на один прием?

1) 0,5 чайной ложки;+
2) 1 чайную ложку;
3) 1,5 чайные ложки;
4) 2 чайные ложки;
5) 2,5 чайные ложки.

6. Выберите правильное обращение к пациенту при его идентификации

1) Ваше фамилия «Иванов»?
2) Ваше фамилия «Иванов»? Сергей Степанович?
3) Вы Сергей Степанович?
4) Вы пациент из палаты №15?
5) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию имя и отчество.+

7. Выберите правильно заданный вопрос к пациенту при его идентификации

1) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию и имя/отчество;+
2) Ваше фамилия Иванов, Сергей Степанович;
3) Вы Сергей Степанович;
4) Вы пациент из палаты №15;
5) Ваша фамилия Иванов.

8. Идентификация пациента — это

1) первичное знакомство медсестры с пациентом;
2) проверка присутствия пациента в отделении;
3) просьба назвать свое имя, чтобы затем вежливо обращаться к пациенту в ходе медицинской процедуры;
4) установление личности пациента и ее соответствия медицинским документам, которое осуществляется перед любой медицинской процедурой;+
5) установление номера истории болезни пациента.

9. Как часто следует менять инфузионную систему у больного, получающего постоянную инфузионную терапию?

1) каждую смену;
2) каждые 12 часов;
3) каждые 24 часа;+
4) каждые 8 часов;
5) после того, как система опустеет.

10. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации больных?

1) адрес;
2) год рождения;
3) номер палаты и номер койки;+
4) фамилию и адрес;
5) фамилию и имя отчество.

11. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации пациента перед проведением медицинского вмешательства?

1) фамилию и имя/отчество;
2) адрес;
3) номер палаты и номер койки;+
4) год рождения;
5) фамилию и адрес.

12. Какой из перечисленных вопросов называют закрытым?

1) Когда у вас возникли боли?
2) От чего у вас усиливаются боли?
3) У вас болит спина?+
4) Что вам помогает от болей в спине?
5) Что у вас болит?

13. Какой из перечисленных вопросов называют открытым?

1) Боли возникают после физической нагрузки?
2) Боли облегчаются после отдыха?
3) Вам помогает анальгин?
4) У вас болит спина?
5) Что у вас болит?+

14. Какой из перечисленных вопросов является закрытым?

1) От чего у вас усиливаются боли;
2) Что у вас болит;
3) Когда у вас возникли боли;
4) Что вам помогает от болей в спине;
5) У вас болит спина.+

15. Какой из перечисленных вопросов является открытым?

1) Что у вас болит;+
2) Вам помогает анальгин;
3) Боли облегчаются после отдыха;
4) У вас болит спина;
5) Боли возникают после физической нагрузки.

16. Какой из перечисленных ниже препаратов не относится к группе препаратов, опасных при ошибочном применении?

1) 10% раствор хлорида натрия;
2) 10% хлористого калия;
3) 40% раствор глюкозы;
4) инсулин;
5) физиологический раствор.+

17. Какой из перечисленных ниже препаратов относят к группе опасных при ошибочном применении?

1) 40% раствор глюкозы;+
2) 5% раствор глюкозы;
3) гемодез;
4) реополиглюкин;
5) физиологический раствор.

18. Какой из перечисленных ниже препаратов считают особенно опасным при ошибочном применении?

1) физиологический раствор;
2) 5% раствор глюкозы;
3) 40% раствор глюкозы;+
4) реополиглюкин;
5) гемодез.

19. Какой микроорганизм является причиной псевдомембранозного колита у пациентов, принимающих макролиды?

1) дизентерийная палочка;
2) клебсиелла;
3) клостридиум дифициле;+
4) стафилококк;
5) энтеровирус.

20. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет, чтобы она простояла всю ночь (8 часов), а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 1000 мл;
2) 2000 мл;
3) 400 мл;
4) 500 мл;+
5) 700 мл.

21. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет чтобы она простояла сутки, а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 700 мл;
2) 2000 мл;
3) 450-500 мл;
4) 1400 -1500 мл;+
5) 400 мл.

22. Маркировка — это

1) бумажная обертка;
2) запись в истории болезни;
3) запрещающие дорожные знаки;
4) нанесение надписей (условных знаков, букв, цифр, графических знаков) на объект, с целью его дальнейшей идентификации (узнавания), указания его свойств и характеристик;+
5) указатель направления движения.

23. Маркировка инфузионной системы после ее заправки лекарственным препаратом?

1) ФИО больного;
2) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель;
3) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель, скорость введения;+
4) ФИО больного, лекарство и растворитель, скорость введения;
5) емкость не подписывают.

24. Опасное осложнение эритромицина

1) бессонница;
2) крапивница;
3) псевдомембранозный колит;+
4) пульмонит;
5) стоматит.

25. Основные принципы лекарственной безопасности в сестринской практике:

1) должный способ введения;+
2) контроль влияния медикаментов на состояние пациента;+
3) нужная дозировка;+
4) нужная лекарственная форма;+
5) нужное время;+
6) нужное лекарство;+
7) нужный больной;+
8) правильное ведение медицинской документации.

26. Первый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;+
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

27. Почему 10% хлористого натрия относят к опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) вызывает аллергические реакции;
3) может вызвать остановку сердца;
4) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
5) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни.

28. Почему 10% хлористый кальций относят к препаратам, опасным при неправильном применении?

1) вызывает резкое падение артериального давления;
2) может вызвать тяжелый анафилактический шок;
3) может применяться только под наблюдением врача;
4) попадая в ткани, вызывает их некрозы;+
5) требует проверки на переносимость.

29. Почему 10% хлористого натрия относят к особо опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) он может вызвать остановку сердца;
3) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
4) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни;
5) он вызывает аллергические реакции.

30. Почему запрещено пересыпать (переливать) лекарственные препараты из емкости (упаковки) изготовителя в другую емкость (упаковку)?

1) использование «чужой емкости» запрещено, так как это нарушение санитарно-противоэпидемического режима;
2) использование «чужой емкости» может привести к ошибкам в применении препаратов;+
3) переливание и пересыпание препаратов ведет к нерациональному использованию емкостей и упаковок;
4) переливание и пересыпание препаратов опасно для здоровья медицинского персонала;
5) при переливании и пересыпании препаратов они теряют свое качество.

31. Почему не рекомендовано хранение на одной полке (в соседних ячейках «скоропомощного ящика») 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
2) хлористый кальций – препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, совместное хранение может привести к ошибкам при их применении;+
3) у них разная температура хранения;
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) у них разные режимы хранения.

32. Почему не рекомендовано хранение на одной полке 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) хлористый кальций — препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, что может привести к ошибкам при их применении;+
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания.

33. Почему при идентификации пациента нельзя задавать закрытие вопросы?

1) закрытые вопросы занимают больше времени;
2) закрытые вопросы могут быть восприняты как оскорбление;
3) закрытые вопросы повышают вероятность ошибки идентификации;+
4) ответы на закрытые вопросы не дают нужной информации;
5) пациенты не любят, когда им задают закрытые вопросы.

34. Почему специалисты по лекарственной безопасности не советуют совместно хранить на одной полке флаконы гепарина и инсулина?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) флаконы с этими препаратами часто бывают внешне похожими, и это может привести к ошибкам при их применении;+
4) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
5) это режимные препараты, требующие хранения в разных местах.

35. Правило пяти «П» регулирует вопросы

1) взаимоотношений медсестер и врачей;
2) взаимоотношений с пациентом;
3) лекарственной безопасности;+
4) охраны труда;
5) санитарно-противоэпидемического режима.

36. Правильное суждение о профилактике лекарственных ошибок медицинской сестры

1) чем строже наказание тех, кто совершает ошибку, тем выше безопасность лекарственной помощи;
2) изучение объективных и субъективных причин лекарственных ошибок позволяет сделать вывод: чтобы ошибки не повторялись, необходим системный подход;+
3) нужно создать систему, которая будет работать надежно с учетом средней внимательности персонала и возможных искажениях восприятия;+
4) необходимо быстро выявлять виновников ошибок и строго их наказывать;
5) опытные медсестры, с большим стажем работы, которые смогли довести свои действия до автоматизма, никогда не ошибаются.

37. Правильное суждение об ошибках при проведении инсулинотерапии

1) лекарственные ошибки при введении инсулина не представляют серьезных проблем для здоровья пациентов;+
2) инсулин относят к числу препаратов, при введении которых могут совершаться опасные для пациента ошибки;+
3) жесткий контроль гликемии, стремление держать ее уровень на нормальных цифрах часто ведет к развитию гипогликемии;
4) помимо инсулина, лекарственные ошибки опасные для пациента часто регистрируются при введении катехоламинов, вазопрессоров, препаратов, влияющих на свертываемость крови, седативных средств;+
5) инсулин требует точной дозировки и мониторинга гликемии; даже небольшие нарушения его введения способны причинить существенный вред здоровью пациента.+

38. Препарат, с которого начинают лечение анафилактического шока

1) адреналин;+
2) димедрол;
3) пипольфен;
4) преднизолон;
5) эуфиллин.

39. Препараты, ошибки с которыми особо опасны для жизни и здоровья пациентов

1) прямые антикоагулянты;+
2) морфин;+
3) инсулин;+
4) витамины;
5) антибиотики.

40. При введении этих препаратов могут совершаться опасные для жизни и здоровья пациента ошибки

1) витамины;
2) препараты, влияющие на свертываемость крови;+
3) вазопрессоры (адреналин, норадреналин и др.);+
4) инсулин;+
5) седативные препараты.+

41. Примеры ошибки выбора пути введения лекарственного средства

1) закапывание в глаза новорожденному нестерильных капель;
2) проглатывание таблетки для сублингвального применения;+
3) подключение подачи кислорода в подключичный катетер;+
4) введение энтеральных растворов вместо назогастрального зонда в подключичный катетер;+
5) неправильный расчет дозы химиопрепарата.

42. Принципиальный подход в профилактике ошибок лекарственной терапии основан на

1) правильном ведении документации;
2) правильном подборе руководящих кадров;
3) создании безопасной системы;+
4) на индивидуальной работе с тем, кто совершил ошибку;
5) тщательном поиске и наказании конкретного виновника ошибки.

43. Причины ошибок лекарственной терапии на этапе передачи информации

1) недопонимание, возникшее, когда врач отдает устные распоряжения;+
2) ошибки при переписывании назначений в процедурную тетрадь;+
3) ошибки, связанные с похожим написанием разных лекарственных веществ;+
4) недопонимание, вызванное неразборчивым почерком врача;+
5) сбои в программе компьютера.

44. Рекомендация принять таблетку натощак означает, что пациент должен принять ее

1) когда испытывает голод;
2) на пустой желудок, т.е. за несколько минут до любого приема пищи;
3) утром, после того как выпьет немного жидкости, но до завтрака;
4) перед завтраком;
5) утром, до того как пациент что-либо съест или выпьет.+

45. Системные причины лекарственных ошибок

1) несовершенство организационных процедур фармакологического процесса;+
2) неопределенность в названиях лекарств или их маркировке, инструкциях по применению, медицинских сокращениях или написании;+
3) у ошибок нет системных причин, виноваты конкретные медсестры, которых необходимо наказывать;
4) перегруженность и низкая квалификация медицинских сестер;+
5) несовершенная коммуникация.+

46. Системные причины ошибок, связанных с Лидокаином

1) внешняя схожесть упаковок и ампул с Лидокаином разных концентраций;+
2) безответственность медсестры;
3) широко распространенная «офф-лейбл» практика использования Лидокаина в качестве растворителя для антибиотиков;+
4) безграмотность медсестры, делающей инъекцию;
5) трудности в перерасчетах концентраций растворов.+

47. Системные причины ошибок дозирования инсулина

1) для введения инсулина могут использоваться шприцы с различными шкалами;+
2) инсулиновые шприцы имеют нечеткую шкалу;
3) плохая маркировка флаконов с инсулином;
4) инсулин выпускается в форме различных препаратов, с разным содержанием активного вещества в единице объема и с различной продолжительностью действия;+
5) при использовании инфузоматов, регулирующих скорость введения лекарственных средств, могут допускаться ошибки при настройке скорости.+

48. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 100 мл жидкости за 1 час?

1) 100 капель в минуту;
2) 20 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 30-35 капель в минуту;+
5) 50 капель в минуту.

49. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 200 мл жидкости за 1 час?

1) 10 мл, или 200 капель в минуту;
2) 1мл, или 20 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 3,3 мл, или 60-70 капель в минуту;+
5) 5 мл, или 100 капель в минуту.

50. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 300 мл жидкости за 1 час?

1) 1 мл, или 20 капель в минуту;
2) 10 мл, или 200 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 5 мл, 100 капель в минуту;+
5) струйно.

51. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 600 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 100 капель в минуту;
3) 10 мл в мин, 200 капель в минуту;+
4) 20 капель в минуту;
5) 30-35 капель в минуту.

52. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 60 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 30-35 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 1 мл в мин, 20 капель в минуту;+
5) 100 капель в минуту.

53. Сколько времени может пройти от момента приготовления лекарственного раствора до его введения пациенту?

1) не более 10 минут;
2) не более 3 часов;
3) не более 30 минут;+
4) не более суток;
5) раствор должен быть введен в течение рабочей смены.

54. Сколько идентификационных признаков используют при идентификации пациента?

1) 1;
2) 2;+
3) 3;
4) 4;
5) 5.

55. Сколько капель содержится в 1 мл водного раствора?

1) 10;
2) 20;+
3) 25;
4) 30;
5) 50.

56. Сколько капель содержится в 10 мл водного раствора?

1) 100;
2) 1000;
3) 200;+
4) 300;
5) 500.

57. Сколько капель содержится в 100 мл водного раствора?

1) 1000;
2) 10000;
3) 2000;+
4) 20000;
5) 500.

58. Сколько мл водного раствора содержится в 100 каплях этого раствора?

1) 100мл;
2) 10мл;
3) 1мл;
4) 50мл;
5) 5мл.+

59. Сколько мл водного раствора содержится в 200 каплях этого раствора?

1) 50 мл;
2) 1 мл;
3) 5 мл;
4) 100 мл;
5) 10 мл.+

60. Сколько мл водного раствора содержится в 40 каплях этого раствора?

1) 100 мл;
2) 2 мл;+
3) 50 мл;
4) 1 мл;
5) 5 мл.

61. Сколько мл водного раствора содержится в 60 каплях этого раствора?

1) 3 мл;+
2) 1 мл;
3) 100 мл;
4) 10 мл;
5) 50 мл.

62. Сколько уровней контроля осуществляет медсестра процедурного кабинета при работе с лекарствами?

1) 1;
2) 2;
3) 3;
4) 4;+
5) 5.

63. У пациентки аллергия на Анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) парацетамол;+
2) метамизол натрия;
3) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
4) баралгин М (чистый метамизол);
5) пенталгин, содержащий парацетамол, коффеин и спазмолитик;+
6) пенталгин, содержащий метамизол натрия, коффеин и спазмолитик.

64. У пациентки была аллергическая реакция на анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
2) баралгин М (чистый метамизол);
3) метамизол;
4) парацетомол;+
5) пенталгин с метамизолом натрия.

65. Формула перевода капель водного раствора в мл?

1) число капель:10;
2) число капель:20;+
3) число капель:25;
4) число капель:30;
5) число капель:50.

66. Цена деления в шприце – это

1) объем шприца;
2) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 1 маленькое деление;+
3) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 5 маленьких делений;
4) стоимость шприца;
5) объем жидкости, набираемой в шприц, при сдвигании поршня на большое деление, состоящее из 10 маленьких.

67. Цена деления инсулинового шприца для набора инсулина, содержащего 100 ед. в 1 мл

1) 10 мл;
2) 0, 001 мл;
3) 1 мл;
4) 0,1 мл;
5) 0, 01 мл — содержит 1 ед. инсулина.+

68. Частые причины лекарственных ошибок, требующие системных мер по их устранению

1) совместное хранение лекарств, опасных при неправильном применении;++
2) небрежное ведение листов назначений, например, в листе назначения легко перепутать мг и мл;++
3) системных мер снижения риска ошибок не существует, необходимо работать индивидуально с каждым конкретным виновником, совершившем ошибку;
4) невнимание к сбору аллергоанамнеза;
5) ошибки при устной передаче информации.

69. Четвертый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;+
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Общая практика, Операционное дело, Организация сестринского дела, Организация здравоохранения и общественное здоровье, Сестринское дело, Скорая и неотложная помощь, Стоматология, Управление сестринской деятельностью.

Ошибки применения лекарственных препаратов: современное состояние проблемы

^ А.В. Кузьмина1, И.Л. Асецкая1, 2, С.К. Зырянов2, В.А. Поливанов1

1 ФГБУ»Информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения «Росздравнадзора, Москва 2 Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

В статье рассматриваются современное определение и классификация медицинских ошибок при применении лекарственных препаратов. Приводятся методы выявления и анализа ошибок фармакотерапии в системе фармаконадзора. Особое внимание уделяется роли медицинских ошибок в повышении риска развития нежелательных реакций при использовании лекарственных препаратов и необходимости информирования об этих случаях регуляторных органов фармаконадзора через систему спонтанных сообщений. Обсуждаются частота, основные причины, факторы риска совершения ошибок субъектами обращения лекарственных средств и методы их профилактики.

Ключевые слова: ошибки применения лекарственных препаратов, нежелательные реакции, фармаконадзор, спонтанные сообщения.

В настоящей статье обсуждаются ошибки применения лекарственных препаратов (англ. medication error), которые являются частным видом медицинских ошибок (англ. medical error) и остаются важной проблемой здравоохранения. Так, по данным Управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration (FDA)), приблизительно 7000 пациентов в США ежегодно умирают вследствие ошибок при использовании лекарственных средств (ЛС) [1]. Медицинские ошибки подрывают веру больных в систему здравоохранения и увеличивают затраты на лечение. Всемирный альянс за безопасность пациентов (World Alliance for Patient Safety) в 2010 г. рассчитал, что в мире затраты, связанные с ошибками лекарственной терапии, составляют 4,5—21,8 млрд. евро в год [2, 3]. Эта проблема определяется большим ко-

Контактная информация: Асецкая Ирина Львовна, asetskayail@gmail.com

личеством различных факторов и является многоплановой. Помимо лечащих врачей она касается также медсестер, лаборантов, докторов диагностических отделений, администраторов медицинских учреждений, фармацевтов и провизоров, производителей лекарственных препаратов, а также самих пациентов и их опекунов.

J.K. Aronson определял «medication error» как неудачу в процессе лечения, которая наносит или может нанести вред здоровью пациента. Процесс лечения (англ. treatment process) включал использование лекарственного препарата с целью устранения симптомов или их причин, а также для профилактики и диагностики заболеваний или изменения физиологических функций организма [4].

FDA дает следующее определение медицинской ошибки при применении ЛС: медицинская ошибка — это любое потенциально предотвратимое действие, которое может привести к неверному использова-

нию лекарственного препарата или нанести вред больному.

В настоящее время предпочтительно использовать определение, представленное в руководстве «Надлежащая практика фармаконадзора», разработанном регуля-торными органами государств-членов Евразийского экономического союза. Этот документ во многом соответствует руководству Good Pharmacovigilance Practices, принятому в Евросоюзе. Ошибка применения лекарственного препарата — это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме лекарственного препарата [5].

Следует различать понятия «ошибка применения лекарственного препарата» (англ. medication error) и «неправильное применение лекарственного препарата» (англ. misuse). Если медицинская ошибка — это результат непреднамеренного действия, то, согласно определению руководства «Надлежащая практика фармаконадзора», неправильное применение лекарственного препарата — это намеренное и ненадлежащее применение лекарственного препарата, которое не соответствует инструкции по медицинскому применению [5]. Термин «misuse» описывает ситуации, когда ЛС преднамеренно и необоснованно используется не в соответствии с инструкцией/медицинскими показаниями. Существует понятие неправильного применения ЛС с незаконными целями. Оно включает в себя среди прочего продажу ЛС другим людям для рекреационных целей и использование лекарственного продукта для совершения преступных действий. Рекреационное использование (англ. recreation) — это использование психоактивных веществ, не связанное с медицинскими показаниями, для получения удовольствия или иных целей. Перечень подобных веществ весьма широк. Чаще всего в рекреационных целях используют кофеин, табак, алкоголь, опиаты и кокаин. Реже применяются другие психости-

муляторы и галлюциногены, а также седа-тивные, снотворные, транквилизирующие препараты. Известны случаи употребления в рекреационных целях и других веществ. В этой части термин «неправильное применение лекарственного препарата» пересекается с термином «злоупотребление лекарственным препаратом».

Всемирная организация здравоохранения выделяет 5 категорий лекарственных медицинских ошибок: нерациональный выбор ЛС (англ. prescribing), ошибки отпуска/выдачи ЛС (англ. dispensing), ошибки производства, хранения и подготовки к использованию ЛС (англ. preparation), ошибки введения ЛС (англ. administration) и мониторинга лекарственной терапии (англ. monitoring) (таблица) [6] .

В таблице для описания видов ошибочного применения ЛС использованы термины MedDRA (Medical Dictionary for Drug Regulatory Activities — Медицинский словарь для регуляторной деятельности), кодирующие факт совершения ошибки. Кроме этого, к медицинским ошибкам выбора/назначения относят нерациональное применение лекарственных препаратов, неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения; к ошибкам мониторинга — неиспользование предписанного диагностического обследования, неверную интерпретацию результатов обследования, непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы [7].

Из таблицы видно, что один и тот же вид ошибок применения ЛС может относиться к разным категориям, что определяется конкретной ситуацией. Так, ошибки, обусловленные схожим названием ЛС, могут происходить на этапах выбора, отпуска, подготовки к использованию и введения.

Следует отметить, что сходство названий и упаковок разных лекарств является одной из частых причин применения неверного лекарственного препарата. Подобного рода ошибки нередко заканчиваются летальными исходами, а их стоимость оценивается

Выбор /

<а

назначение

Обстоятельства или информация, способные привести к медицинской ошибке

Назначение лекарственного препарата при наличии известной гиперчувствительности к нему, особенно подтвержденной документально

Использование лекарственного препарата у пациента с диагнозом, при котором данный препарат противопоказан, что указано в инструкции по медицинскому применению

Применение лекарственного препарата при наличии противопоказаний Медицинская ошибка, связанная с лекарственным взаимодействием, указанным в инструкции по медицинскому применению Медицинская ошибка, связанная с взаимодействием лекарство-пшца, указанным в инструкции по медицинскому применению Ошибка при вакцинации, в том числе при наличии противопоказаний Ошибка, обусловленная схожестью названий ЛС

Использование лекарственного препарата, не разрешенного в данном возрасте

Выбор неверной дозы Химическая несовместимость ЛС Фармакологическая несовместимость ЛС Терапевтическая несовместимость ЛС

Отпуск / выдача

Производство, хранение, подготовка к использованию

Обстоятельства или информация, способные привести к медицинской ошибке

Выдача лекарственного препарата при наличии известной гиперчувствительности к нему, особенно подтвержденной документально

Выдача лекарственного препарата, не разрешенного в данном возрасте Медицинская ошибка, обусловленная обусловленная сходством схожестью маркировки на упаковке упаковок лекарственных лекарственных препаратов препаратов

Медицинская ошибка, обусловленная Медицинская ошибка, схожестью названий ЛС обусловленная схожестью

Медицинская ошибка, названий ЛС

обусловленная сходством упаковок Применение препарата лекарственных препаратов Несоблюдение условий хранения лекарственного препарата

Обстоятельства или информация, способные привести к медицинской ошибке Медицинская ошибка, обусловленная схожестью маркировки на упаковке лекарственных препаратов

Медицинская ошибка,

Отпуск препарата с истекшим сроком годности Содержимое не соответствует указанному на упаковке Подозрение на фальсификацию лекарственного препарата Выдача лекарственного препарата пациенту с диагнозом, при котором данный препарат противопоказан, что указано в инструкции по медицинскому применению Медицинская ошибка, связанная с лекарственным взаимодействием, указанным в инструкции по медицинскому применению

с истекшим сроком годности

Несоблюдение условий хранения лекарственного препарата Использование некачественного лекарственного препарата Содержимое не соответствует указанному на упаковке Случайное применение неверной дозировки лекарственного препарата Неправильная техника в процессе применения ЛС Химическая несовместимость ЛС

Введение

Обстоятельства или информация, способные привести к медицинской ошибке

Введение фальсифицированного лекарственного препарата Использование неверного медицинского устройства для введения лекарственного препарата Введение пациенту лекарственного препарата, не разрешенного в данном возрасте

Медицинские ошибки, обусловленные схожестью маркировки,упаковки, названий лекарственных препаратов

Неверный путь введения лекарственного препарата Введение неверной дозы лекарственного препарата Пропуск дозы Неверный режим приема препарата

Неполный курс вакцинации Введение препарата с истекшим сроком годности Многократное использование продукта для однократного применения

• введение некачественного лекарственного препарата

• отсутствие приверженности к лечению

Мониторинг

Обстоятельства или информация, способные привести к медицинской ошибке

Неполный курс вакцинации Отсутствие контроля

за приверженностью к лечению

Ггяйй

в миллионы долларов в год [8]. По данным некоторых авторов, в США более 25% всех медицинских ошибок обусловлены путаницей в похожих наименованиях лекарств, а 33% ошибок связаны с применением неверного препарата в связи со схожестью оформления упаковок [9]. Согласно данным другой статьи, 15—25% ошибочных назначений лекарственных препаратов вызваны схожестью написания или произношения их названий [10]. Действительно, примеров похожих названий довольно много как среди международных непатентованных наименований (МНН), так и среди торговых названий (ТН) референтных и воспроизведенных препаратов.

13 июня 2011 г. FDA опубликовало предупреждение о высокой вероятности медицинских ошибок, связанных со случайным использованием препарата риспе-ридон (ТН риспердал) вместо препарата ро-пинирол (ТН реквип) и наоборот. Риспери-дон относится к антипсихотическим ЛС и применяется для лечения шизофрении, биполярного нарушения, поведенческих расстройств при аутизме. Ропинирол является агонистом дофамина и используется в терапии болезни Паркинсона и синдрома беспокойных ног. Эксперты FDA рекомендовали фирмам-производителям референтных лекарственных препаратов реквип (компания GlaxoSmithKline) и риспердал (компания Johnson & Johnson) принять меры, уменьшающие возможность возникновения путаницы в названиях этих лекарств. Такие же действия были предприняты и в отношении компаний, выпускающих генерики с МНН рисперидон и ропинирол. В частности, производителям предлагалось изменить дизайн упаковок препаратов, так как в настоящее время они очень похожи, имеют одинаковый цвет фона и текста, в написании названий используется сходный размер шрифта. Кроме того, оба ЛС выпускаются в одинаковой лекарственной форме (таблетки), имеют одинаковые дозировки (0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 3,0 и 4,0 мг) и режим дозирования (1 или 2 раза в сутки). Также

нельзя исключить, что эти препараты в аптеке могут храниться рядом друг с другом, если лекарства сортируют по названиям в алфавитном порядке. Некоторые компании выпускают оба генерика, что приводит к еще большей путанице.

FDA приняло подобное решение в связи с тем, что в базы данных нежелательных реакций (НР) FDA (FDA Adverse Event Reporting System) и Института безопасной медицинской практики (Institute for Safe Medication Practices) поступило 226 сообщений об ошибочном применении ро-пинирола вместо рисперидона и наоборот. В 16 случаях такие ошибки повлекли за собой возникновение НР, из них в 5 случаях потребовалась госпитализация пациента. К выявленным НР относились следующие: головокружение, волнение, сонливость, вялость, галлюцинации, атаксия, ощущение онемения в различных частях тела, изменения психического состояния. В одном сообщении описан случай, произошедший за пределами США, когда пациент получал риспердал вместо реквипа в течение целого месяца, пока лечащий врач не заметил ошибку [11].

Ошибки при применении ЛС, как и другие проблемы, связанные с лекарственной терапией, необходимо выявлять и анализировать, что позволяет разрабатывать методы их предупреждения. В настоящее время случаи лекарственных медицинских ошибок в рамках системы фармаконадзора выявляют в ходе проведения фармакоэпи-демиологических проспективных и ретроспективных исследований и при анализе баз спонтанных сообщений (СС) о НР

По ряду известных причин определить точную частоту медицинских ошибок при использовании ЛС вряд ли возможно, а проводить сравнение результатов разных исследований чрезвычайно трудно из-за существенных различий в используемых методах и составе изучаемых групп [12].

Согласно статистике Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency (EMA)), в Европе при ока-

Фармаконадзор

зании амбулаторной помощи частота ошибок составляет 7,5% на этапе выписки рецептов и 0,08% на этапе отпуска препарата; в стационаре частота ошибок колеблется от 0,3 до 9,1% на этапе выбора и от 1,6 до 2,1% на этапах отпуска и введения ЛС [2].

С целью определения частоты и основных причин медицинских ошибок в Англии было проведено исследование PRACtlCe (PRevalence And Causes of prescribing errors in general practiCe), в котором был выполнен ретроспективный анализ правильности назначений ЛС врачами общей практики. В исследование было включено 1777 пациентов (893 мужчины (50,2%), 884 женщины (49,8%); средний возраст 39,3 года (стандартное отклонение 22,7 года)) из 15 медицинских учреждений амбулаторного звена, период наблюдения составил 12 мес. Из 1777 пациентов 1200 (67,5%) в течение года назначался хотя бы один рецептурный лекарственный препарат. Всего было проанализировано 6048 пунктов из выданных врачами рецептов.

В этом исследовании под ошибкой в применении лекарственного препарата понимали любое действие, результатом которого явилось непреднамеренное снижение эффективности лечения, увеличение длительности терапии либо повышение риска неблагоприятных последствий для пациента по сравнению с установленными для общей популяции допустимыми значениями. Ошибки такого рода возникали на этапе выбора ЛС, его дозировки, пути и кратности введения, а также в процессе оформления рецепта.

Под ошибками в ведении больного понимали все случаи отклонения от существующих клинических рекомендаций по мониторингу состояния пациентов. В частности, подобные ошибки включали в себя отсутствие контроля определенных лабораторных или объективных показателей либо несоблюдение частоты проведения этих тестов. Если пациент самостоятельно отказывался проходить назначенное ему обследование, ошибкой это не считалось. Оба

вида ошибок имели высокий потенциальный риск причинения вреда здоровью пациента.

Отдельно был выделен третий вид неверных действий медицинского персонала — погрешности заполнения и выдачи рецептов. Отличительной особенностью этой группы являлось то, что такого рода погрешности с очень малой вероятностью могли привести к каким-либо неблагоприятным последствиям и представлять угрозу для больного. К погрешностям заполнения и выдачи рецептов были отнесены, например, случаи отсутствия в рецепте информации о кратности или длительности использования средств для наружного применения.

Ошибки в назначении лекарственных препаратов или в плане ведения пациентов встречались у каждого 8-го больного, каждый 20-й лекарственный препарат был назначен неверно. Всего было выявлено 247 ошибок в назначении ЛС и 55 ошибок в ведении больных. Наиболее распространенными ошибками являлись неполная информация в рецепте (30,0%), например, в случае, если не указывалась дозировка препарата либо его путь введения, неправильный подбор дозы (17,8%) и режима дозирования (10,5%). При последующем ведении пациента 69,1% ошибок были связаны с тем, что за больным не осуществлялось должное наблюдение и не проводился контроль необходимых показателей после начала лечения. Было выявлено 427 погрешностей заполнения и выдачи рецептов.

Абсолютное большинство выявленных медицинских ошибок, по оценкам экспертов, могли нанести лишь легкий или умеренный вред здоровью пациентов, однако в каждом 550-м рецепте содержались рекомендации, способные привести к тяжелым последствиям для больного. К таким ошибкам, например, относились случаи назначения ЛС при наличии документированной аллергии на этот препарат или другие препараты данной группы; отсутствие надлежащего контроля международного

нормализованного отношения при длительном использовании варфарина; применение антибактериальных препаратов в дозах ниже рекомендованных из-за высокого риска неэффективного лечения инфекции и развития резистентных штаммов возбудителя; отсутствие четких показаний для препаратов с очень высокими рисками развития НР (иммунодепрессантов, наркотических анальгетиков и др.).

Факторами риска совершения ошибки являлись возраст пациента менее 15 лет или старше 64 лет и большое количество препаратов, назначаемых одному больному. Ошибки возникали преимущественно при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваний, болезней опорно-двигательного аппарата, глаз, ЛОР-органов и кожи. Также неверные рекомендации часто давались пациентам со злокачественными опухолями и другими заболеваниями, требующими иммуно-супрессивной терапии. Количество совершаемых ошибок не зависело ни от ученой степени врача, ни от того, назначалось лекарство на длительный срок либо для лечения острого состояния [13].

Ряд медицинских ошибок могут быть обусловлены неверной или неполной информацией о препаратах, которые реально получает больной. Так, согласно результатам различных исследований, при амбулаторном лечении в 26—87% случаев существовали различия между теми лекарственными препаратами, которые принимает пациент, и теми, что записаны в его медицинской документации. В исследовании, проведенном в Австралии, было выявлено, что запись о назначении безрецептурных лекарственных препаратов заносилась в медицинскую документацию только в 26% случаев [14]. В таких ситуациях увеличивается риск ошибок, связанных с неблагоприятными лекарственными взаимодействиями.

Значительное количество ошибок совершается в стационарах. Было выявлено, что примерно половина всех медицинских ошибок, допущенных в стационарах, со-

вершается сразу после госпитализации пациента или при выписке из больницы [15]. Примерно 30% подобных ошибок потенциально могли нанести вред больному. Также медицинские ошибки существенно повышают стоимость лечения пациента и увеличивают сроки госпитализации [16]. Очевидно, что на госпитальном этапе возможны ошибки применения ЛС всех категорий. Ниже мы более подробно остановимся на ошибках, связанных с отсутствием адекватной коммуникации между врачом и пациентом, а также между работниками здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи.

Недостаточная тщательность при сборе анамнеза у пациента при поступлении в больницу, приводящая к тому, что в истории болезни отражается неполная информация о принимаемых им постоянно лекарственных препаратах, является причиной по меньшей мере 27% медицинских ошибок при дальнейшем подборе терапии. Наиболее частая ошибка в таких случаях — отмена лекарственного препарата, который необходимо принимать регулярно. Около половины подобных ошибок не выявляются до тех пор, пока не возникают негативные последствия у больного.

Неполное отражение всей информации в истории болезни может приводить к резкому прерыванию подобранной ранее терапии, назначению неправильных схем лечения, а также существенно затрудняет выявление НР. Если за время нахождения в стационаре подобные ошибки не были обнаружены и исправлены, то при выписке из больницы пациент может получить неверные рекомендации. Это опасно дублированием терапии, возникновением НР, обусловленных лекарственным взаимодействием, полной отменой лекарственного препарата, необходимого по жизненным показаниям.

Перевод больного из одного отделения в другое также связан с риском совершения медицинских ошибок. По меньшей мере у каждого 6-го пациента изменяется ранее

Фармаконадзор

назначенная схема лечения при переводе в другое отделение, например из реанимации в общую палату отделения терапевтического профиля. Следует также отметить, что пациенту могут назначать лечение одновременно несколько врачей разных специальностей. Если при этом отсутствует хорошая коммуникация между этими докторами, то вероятность совершения медицинской ошибки существенно возрастает [16].

В исследование CHUMS (Care Home Use of Medicines Study) было включено 256 человек из 55 домов престарелых. В среднем каждый из участников исследования получал 7,2 лекарственного препарата. У 69,5% пациентов в назначенном лечении удалось выявить хотя бы одну ошибку. Ошибки, связанные с неверным выбором лекарственного препарата, наблюдались у 39,1% участников исследования, отсутствие необходимого мониторинга за состоянием больного — у 18,4%, ошибки дозирования — у 36,7%, ошибки при введении препарата (включающие деление таблеток на несколько частей, прием всех лекарственных препаратов одновременно и др.) — у 22,3% [17].

Медицинские ошибки при применении ЛС не всегда приводят к появлению НР, однако в случае их развития иногда могут нанести существенный вред здоровью пациента. При этом все НР, возникшие в результате медицинской ошибки, считаются предотвратимыми [18].

По данным Норвежского совета по вопросам здравоохранения (Norwegian Board of Health Supervision), в 2007 г. в 27% всех сообщений о НР содержалась информация о медицинских ошибках, при этом за период с 2001 по 2007 г. 13% летальных случаев были обусловлены неверным назначением препаратов [19].

H. Hogan et al. провели ретроспективный анализ 1000 случаев смерти пациентов в 10 скоропомощных больницах Англии в 2009 г., в результате которого удалось установить, что 5,2% летальных исходов были потенциально предотвратимыми. Из них

каждая 5-я смерть (21%) явилась следствием ошибок при назначении лекарственных препаратов и инфузионных растворов [20].

Ошибки могут совершать медицинские работники любой квалификации, как начинающие, так и имеющие большой клинический опыт. С целью определения частоты медицинских ошибок, совершаемых молодыми докторами, опыт работы которых составлял 1—2 года, было проведено исследование EQUIP (Errors — Questioning Undergraduate Impact on Prescribing Study). Анализ включал 11 077 ошибок, выявленных в 19 стационарах северо-западных регионов Англии. Средняя частота всех ошибок составила 8,9 случая на 100 врачебных назначений. Чаще всего ошибки возникали при использовании обезболивающих средств, антибиотиков, бронходилатато-ров и антиангинальных препаратов. Наиболее распространенными были ошибки, связанные с неправильным подбором дозы лекарственного препарата [21].

В исследовании C.G. Bailey et al. на базе одного отдельно взятого стационара США изучали взаимосвязь между числом совершаемых ошибок и опытом работы медицинских сестер. Было установлено, что количество ошибок является почти одинаковым у медсестер с разным профессиональным стажем. Чаще всего средний медицинский персонал давал лекарственные препараты пациентам в неверное время. Второе место по частоте встречаемости занимали ошибки по поводу дозы вводимого препарата [22].

Проблема медицинских ошибок касается не только специалистов лечебных учреждений, но и сотрудников аптек. Закончившееся в 2010 г. исследование PINCER (Pharmacist-led Information Technology Intervention for Medication Errors) показало, что вмешательство фармацевтов и провизоров в процесс оценки правильности назначенной терапии способно предотвратить значительную часть медицинских ошибок, совершаемых на амбулаторном этапе. Тем не менее в настоящее время эта группа спе-

Клиническая фармакология

циалистов здравоохранения практически не участвует в контроле качества лечения больных, основная их роль заключается в подборе препаратов из наиболее подходящей пациенту ценовой категории. Большее внимание работники аптек уделяют экономическим вопросам, нежели безопасности лекарств. Безусловно, провизоры не имеют полной информации о пациенте, что значительно ограничивает их возможности в процессе анализа и проверки рецептов, однако более тесное сотрудничество и преемственность между лечащими врачами и персоналом аптек способны существенно снизить вероятность совершения медицинских ошибок [23].

Другим важным источником информации о медицинских ошибках при применении ЛС является система СС о НР.

В Российской Федерации роль медицинских ошибок в развитии НР была изучена В.К. Лепахиным и соавт. при анализе СС, поступивших в Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств за период с 1997 по 2000 г.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что доля лекарственных осложнений вследствие медицинских ошибок составила 27,4%. В 4,2% случаев медицинские ошибки привели к смерти больного. Были выявлены следующие виды врачебных ошибок: непереносимость лекарственного препарата в прошлом; неоправданный выбор ЛС, в том числе в результате назначения при наличии противопоказаний к применению; ошибки дозирования препарата при его использовании в монотерапии; одновременное применение двух и более препаратов одной группы; одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия. Меньшая часть ошибок была связана с передозировкой при применении одного и того же лекарственного препарата под разными торговыми наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) было допущено врачами при назначении комбинированной терапии. В 20% случаев

пациенты получали одновременно 12 лекарственных препаратов, в 40,9% — 8 препаратов.

При монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных эффектов в результате ошибок врачей являлись лекарственные препараты следующих групп: противомикробные, нестероидные противовоспалительные, сердечно — сосудистые и местно-анестезирующие [24].

В странах-членах Европейского союза с июля 2012 г., согласно Директиве 2001/83/ЕС, законодательно закреплена необходимость сообщать о медицинских ошибках в органы фармаконадзора. Если ошибка применения ЛС сопровождалась развитием НР, то это требует применения системы СС. В сообщении должна быть указана информация о его отправителе и пациенте, выбран хотя бы один термин из MedDRA, наиболее четко отражающий факт совершения медицинской ошибки, и хотя бы один термин, описывающий связанную с ошибкой НР, а также указан подозреваемый лекарственный препарат. Сведения обо всех медицинских ошибках, не повлекших за собой неблагоприятные последствия у пациента, должны быть сохранены в собственных базах данных фармацевтических компаний, информацию об этих случаях следует отражать в периодически обновляемых отчетах по безопасности (Periodic Safety Update Report) и учитывать при оценке соотношения польза—риск выпускаемого препарата [25].

FDA получает информацию о медицинских ошибках через MedWatch — программу, содержащую сведения по безопасности и побочным эффектам лекарственных препаратов. Сообщения в эту базу данных направляют добровольно, поэтому истинная частота медицинских ошибок значительно превышает число зарегистрированных случаев. Чтобы отслеживать факты совершения ошибок, FDA сотрудничает со многими организациями. Так, часть сообщений направляет Институт безопасной медицинской практики. С 2000 по 2009 г. FDA

Фармаконадзор

получило свыше 95 000 сообщений о медицинских ошибках [26].

В России, согласно Федеральному закону от 12.04.2010 (в редакции от 22.12.2014) № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», «субъекты обращения лекарственных средств обязаны <…> сообщать в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях лекарственных препаратов, непредвиденных нежелательных реакциях лекарственных препаратов, индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека <. > при применении лекарственных препаратов, выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в РФ и других государствах» (глава 13, статья 64, пункт 3) [27]. В частности, к таким фактам можно отнести и медицинские ошибки. Кроме этого, в проекте руководства Евразийского экономического союза «Надлежащая практика фармаконадзора» имеются требования информирования ре-гуляторных органов о медицинских ошибках при применении ЛС, схожие с правилами, принятыми в Евросоюзе (см. выше) [27]. Спонтанные сообщения вносятся в национальную базу данных — подсистему » Фармаконадзор » автоматизированной информационной системы Росздравнадзо-ра. При заполнении извещения в разделе «описание НР» кроме термина, характеризующего выявленную НР, необходимо обязательно указать термин, кодирующий факт совершения медицинской ошибки. В электронной базе данных «Фармаконадзор» имеется встроенный словарь, который содержит ряд таких терминов: ошибка лечения; ошибка при назначении ЛС; необоснованное назначение препарата; применение по незарегистрированному показанию; ошибка при назначении схемы применения ЛС; ошибочное применение ЛС непреднамеренное; случайное употребление ЛС ре-

бенком; медицинская ошибка, связанная с взаимодействием лекарство—пища, указанном в инструкции по медицинскому применению; медицинская ошибка, связанная с лекарственным взаимодействием, указанном в инструкции по медицинскому применению; назначение неправильной дозы; введение неправильной дозы; передозировка случайная; ошибка при введении ЛС; введение неправильного (ошибочного) ЛС; неправильное место введения ЛС; неправильный способ введения ЛС; неправильная техника в процессе применения ЛС; неправильное деление таблетки на части; неправильная длительность применения ЛС; неправильная кратность применения ЛС; проблемы, связанные с медицинской ошибкой; предотвращенная медицинская ошибка.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Одним из известных недостатков метода СС является низкий показатель регистрации НР. Даже в странах с хорошо работающей системой сообщается в среднем лишь о 10% всех выявляемых НР. Эта проблема особенно актуальна для НР, обусловленных медицинскими ошибками. Частой причиной, по которой медицинские работники скрывают совершенные ошибки, является страх наказания. В некоторых случаях администрация лечебного учреждения запрещает оповещать соответствующие надзорные органы о фактах неверных действий медперсонала, так как нередко именно частота ошибок служит одним из важных критериев оценки качества оказания медицинской помощи.

В таких случаях практическим врачам следует знать один из основных международных принципов метода СС: извещение о НР не может быть основанием для наказания и преследования врача (в частности, не может быть использовано в качестве доказательства при возникновении судебных исков в связи с врачебными ошибками). Также следует отметить, что количество медицинских ошибок зависит от многих факторов и не отражает в полной мере уровень профессионализма работников того или

иного медицинского учреждения. Большое число сообщений об ошибках может быть обусловлено не только слабой подготовкой персонала поликлиники или больницы, но и хорошо налаженной системой выявления подобных случаев и сообщения о них в надлежащие инстанции. Малое количество сообщений может являться результатом как наличия действенных программ по предотвращению ошибок, так и плохого контроля за работой медицинского персонала, вследствие чего такие инциденты не выявляются, а значит, не проводится работа по выяснению их причин и не разрабатываются меры по предупреждению повторных эпизодов [28].

Заключение

Обобщая представленную информацию, можно выделить несколько групп факторов, определяющих вероятность совершения медицинской ошибки при применении ЛС.

Со стороны врача — это уровень профессиональной подготовки, знания о лекарственных препаратах и опыт их применения, осведомленность о возможных НР медикаментозной терапии, физическое здоровье и эмоциональное состояние доктора.

К характеристикам пациента следует отнести прежде всего особенности его личности, уровень образования, научную грамотность и наличие или отсутствие языкового барьера при общении с медицинским персоналом.

К совершению медицинских ошибок также могут предрасполагать плохая коммуникация между работниками здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи и отсутствие адекватного контроля за деятельностью медицинских сестер во многих лечебных учреждениях.

Факторами рабочей обстановки являются загруженность персонала работой, ограничения по времени, которое отводится врачу на одного больного, и связанный с этим постоянный стресс. В большей сте-

пени этот пункт затрагивает пациентов с сочетанными патологиями, так как в условиях жесткого временного лимита доктор зачастую не успевает оценить возможность лекарственного взаимодействия либо пренебрегает необходимостью проводить перерасчет доз препаратов при наличии у больного почечной или печеночной недостаточности [13].

Для уменьшения частоты медицинских ошибок могут быть рекомендованы следующие меры.

1. Разработка клинических рекомендаций и стандартов лечения по основным нозологиям, базирующихся на лучших результатах современной доказательной медицины.

2. Улучшение системы подготовки и усовершенствования специалистов, работающих на всех уровнях оказания медицинской помощи: администраторов лечебных учреждений, лечащих врачей, медицинских сестер, а также провизоров и фармацевтов.

3. Своевременное и полное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимых сведений о возможных неблагоприятных эффектах лекарственных препаратов. Мировая практика показала, что в этом направлении с успехом могут использоваться возможности компьютерных систем, обеспечивающих практическим врачам быстрый доступ к соответствующим инструкциям, калькуляторам для расчета доз в зависимости от возраста пациента, массы тела, функции почек и др., а также к информации о наиболее распространенных и важных неблагоприятных взаимодействиях ЛС.

4. Улучшение коммуникации между медицинскими работниками разных специальностей и на разных этапах оказания медицинской помощи.

5. Расширение в больницах и поликлиниках службы клинических фармакологов, что должно способствовать грамотному выявлению случаев медицинских ошибок и более полному предоставлению инфор-

Фармаконадзор

мации для дальнейшего ее учета и анализа в органы фармаконадзора.

Для профилактики ошибок, связанных с информацией на упаковке, необходимо четко следовать правилам по выбору названия нового ЛС и оформлению потребительской упаковки; в США высокую эффективность продемонстрировала электронная система выписывания рецептов [10, 29].

На сессии EMA, посвященной проблеме медицинских ошибок при применении ЛС, были обозначены основные направления дальнейшей деятельности органов фарма-конадзора Европы по этому вопросу. Прежде всего во всех странах необходимо гармонизировать терминологию, касающуюся медицинских ошибок, повысить степень детализации терминов, которые используются в сообщениях о медицинских ошибках. Увеличение количества сообщений о медицинских ошибках и объединение всей информации в одну базу данных — еще одна серьезная задача. Эксперты EMA подчеркивают важность того, чтобы придерживаться принципа «ненаказуемости» для всех лиц, фигурирующих в присланных сообщениях. Также рекомендуется расширить доступ к базе данных для всех заинтересованных сторон, включая представителей фарминдустрии, чтобы более быстро и эффективно выявлять сигналы по безопасности, связанные с медицинскими ошибками [18].

Следует отметить, что Российская Федерация наряду со всеми странами, в настоящее время входящими в Евразийский экономический союз, с 1998 г. является официальным участником международной программы Всемирной организации здравоохранения по мониторингу безопас-

ности ЛС, поэтому многие аспекты деятельности по выявлению, анализу и оценке безопасности ЛС в нашей стране проходят постоянный процесс гармонизации с международными стандартами, что относится и к проблеме медицинских ошибок.

В приказе Минздрава России от 13.02.2013 № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» представлены основные направления развития службы фармаконадзора, которые включают дальнейшее совершенствование общероссийской базы данных о НР на ЛС, оперативное информирование медицинских работников о выявленных побочных действиях и изменении профиля безопасности лекарств (посредством интернет-ресурсов, медицинских периодических изданий и т.д.) [30]. Эти положения приобретают особую актуальность в условиях проводимого реформирования отечественной фарминдустрии, которое предусматривает замещение импортных ЛС отечественными аналогами и разработку собственных оригинальных препаратов. Обеспечить безопасное их применение, в том числе за счет внедрения эффективных мер предупреждения медицинских ошибок, возможно только при эффективном функционировании национальной российской системы фарма-конадзора на всех уровнях, включая мотивированную и активную работу в этом направлении специалистов здравоохранения.

С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Medication Errors: Current State of the Problem

A.V. Kuzmina, I.L. Asetskaya, S.K. Zyryanov, and V.A. Polivanov

The article deals with modern definition and classification of medication errors and pharmacovigilance methods of their detection and analysis. The role of medication errors in increased risk of adverse drug reactions is emphasized. It is very important to inform regulatory authorities about all cases of adverse drug reactions caused by medication errors through spontaneous reporting. The frequency, main causes, risk factors and methods of prevention of medication errors are discussed.

Key words: medication errors, adverse drug reactions, pharmacovigilance, spontaneous reporting.

 Проблема врачебных ошибок при лекарственной терапии до настоящего времени в России остается не только мало изученной, но и трудноразрешимой. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; на страницах медицинской печати она также не находит должного внимания, несмотря на очевидную актуальность и социальную значимость проблемы. К врачебным ошибкам при назначении лекарственных средств относят: 1) неточную диагностику заболевания; 2) неправильное назначение лекарственных веществ в виде  дублирования лекарственных  назначений врачами нескольких специальностей, без учета возможных взаимодействий лекарственных веществ, без    учета возрастных особенностей в фармакокинетике и  фармакодинамике назначаемых лекарств, необоснованное назначение таких  препаратов как  антибиотики, сердечные гликозиды, антикоагулянты и диуретики; 3) пренебрежение побочными эффектами фармакотерапии без учета возможного риска развития и симптомов побочных эффектов,  без лекарственного мониторинга, без учета во внимание возможных лекарственных взаимодействий, непринятие во внимание возможных нежелательных взаимодействий лекарств и пищи; 4) неполноценное общение врача и пациента в виде недостаточного разъяснения и убеждения пациентов в необходимости, эффективности, длительности терапии и ее побочных эффектов, а также приверженность и следование врачей определенным алгоритмам лечения без учета особенностей организма и личности пациентов.

  Проблема медицинских  ошибок в Мире не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е годы.    Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агенством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. По завершению данного исследования в ноябре 1999г. был составлен отчет, озаглавленный «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении». В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44000 до 98000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42298) или СПИДа (16516).

Кроме того, с медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. Так в отчете Института медицины США отмечается, что медицинские ошибки стране обходятся примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них 17 млрд. долл.связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половина этих средств расходуется на лечение последствий  медицинских ошибок, которые можно было не допустить.  Реакция со стороны руководства страны на самом высоком уровне на полученные Институтом медицины данные последовала уже в декабре 1999 года. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее в течение 60 дней представить ему рекомендации, направленные на повышение степени безопасности в лечении больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000г.     

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швейцарию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Врачебные ошибки оказываются причиной  гибели 22000 человек ежегодно в Англии, в Германии – 11000 человек, в России — 55000 человек. По данным Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) в России из 8млн. ежегодно проводимых экспертиз качества медицинской помощи каждая десятая экспертиза выявляет  случаи неправильного лечения лекарственных средств.      

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок, их последствия и социальную значимость Исполнительный комитет ВОЗ в январе 2002 г. разработал специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил «Стратегию по повышению безопасности больных», в которых наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению. В этой резолюции отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных лекарственных реакций». ВОЗ призвал все страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Цель нашего исследования: изучить распространенность основных ошибок фармакотерапии (ФТ) врачами общего профиля.  

Материалы и методы: анализ историй болезни и проведение экспертной оценки ФТ пациентов нескольких дневных стационаров городских поликлиник.                                                                                                                               

Результаты: было проанализировано 200 историй болезни пациентов с сердечно — сосудистой патологией  (ишемическая  болезнь  сердца,  артериальная  гипертония,  хроническая  ишемия головного мозга),  средний возраст которых составлял 63 года  (41-86 лет).

Обнаружены следующие врачебные ошибки в лечении пациентов (табл. 1):

1. Неправильное назначение лекарственных средств (ЛС) было отмечено в 84 случаях, что составило 42% от всех ошибок фармакотерапии. Из них необоснованно были назначены ЛС в 12 случаях (6%), ЛС с неустановленной эффективностью или доказанной неэффективностью — в 20 случаях (10%), назначения ЛС без учета фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента выявлены в 22 случаях (11%), базовое ЛС не было выделено  в 26 случаях (13%), не выполнение всех требований стандартов лечения — в 4 случаях (2%).

 2. Полипрагмазия выявлена в 48 случаях, что составило 24% от всех ошибок фармакотерапии. Из них более 10 препаратов одновременно получали 4 пациента (2%), 7 и более препаратов – 30 пациентов (15%), 5 и более препаратов —  14 пациентов (7%). 

3. Не учитывалось взаимодействие ЛС в 46 случаях ( 23% от всех ошибок фармакотерапии). В этих случаях высокий риск ульцерогенности в результате взаимодействия лекарственных препаратов (например, никотиновая и ацетилсалициловая кислота)  обнаружен в 10 случаях (5%), гепатотоксичности (например, статины и никотиновая кислота) — в 16 случаях (8%), риск развития других нежелательных лекарственных реакций (например, увеличение риска гиперкалиемии при сочетании ингибиторов АПФ и препаратов калия) — в 20 случаях (10%).

4. Не указывалась доза ЛС или указывалась без учета возраста пациентов в 14 случаях (7% от всех ошибок фармакотерапии,   соответственно 5% и 2%). 

5. Способ назначения  ЛС не указан или указан неверно в 8 случаях (4% от  всех ошибок фармакотерапии). 

Заключение: Приведенные данные и их анализ свидетельствует, что наибольшая частота нарушений в лечении больных связана с неправильным назначением ЛС, полипрагмазией и игнорированием взаимодействий ЛС, что в сумме составляет 89% из всех ошибок фармакотерапии пациентов, страдающих сердечно — сосудистыми заболеваниями.

Журнал «Ремедиум» №4, 2019

DOI: http://dx.doi.org/10.21518/1561-5936-2019-4-46-50

О.Г. Мелихов, к.м.н., А.О. Татаренко, Институт клинических исследований, Москва

В статье рассматриваются причины несоблюдения пациентами режима приема изучаемого препарата (non-compliance) в ходе клинического исследования и способы оценки соблюдения графика лечения. Определяется влияние данного нарушения протокола на результаты исследований и стоимость разработки препаратов. Приводится математическое обоснование необходимости увеличения размера выборки с учетом возможных отклонений от протокола.

Non-adherence as the reason for unreliable results of a clinical study

O.G. Melikhov, Cand. of Sci. (Med.), A.O. Tatarenko, Institute of Clinical Trials, Moscow

The article describes sources of drug non-compliance in clinical trials and methods of assessment of compliance. Protocol violations in terms on non-adherence to study treatment and their effect on study results and on costs of drug development are discussed. Sample size calculation considering possible non-compliance and protocol deviations presented.

Следование пациента описанному в инструкции по медицинскому применению графику приема лекарственного средства является залогом успешного лечения. К сожалению, в условиях обычной медицинской практики такое происходит не всегда.

Проблемы с выполнением назначений в широкой медицинской практике

Соблюдение режима приема препарата (compliance) давно находится в фокусе внимания медицинского сообщества и официальных инстанций различных стран. По приблизительной оценке National Council on Patient Information and Education (США), несоблюдение режима приема (non-compliance) в 1990 г. обошлось бюджету страны примерно в 100 млрд долл. и являлось причиной 125 000 смертей [1]. В 2013 г. ущерб составлял уже 290 млрд долл. (данные National Community Pharmacist Association) [2].

Столь серьезные последствия связаны как с существенной долей пациентов, перестающих выполнять назначения врача, так и с пагубным влиянием отсутствия лечения или нерегулярного лечения на течение большинства заболеваний.

Различные авторы по-разному оценивают степень несоблюдения назначений, но в любом случае она достаточно высока. Так, Scheen A.J., Giet G. считают, что от 30 до 60% пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, либо не принимают препарат вообще, либо очень плохо соблюдают назначения [3]. В одном из самых серьезных исследований на эту тему, проведенном ВОЗ в 2003 г. [4], приводятся следующие цифры: только 51% живущих в США пациентов с артериальной гипертонией принимают препарат так, как предписано; среди пациентов с депрессией доля соблюдающих назначения колеблется между 40 и 70%; в Австралии только 43% больных бронхиальной астмой соблюдают режим приема препарата, а в случае превентивного лечения – не более 28%.

Таким образом, нарушение режима приема препарата в условиях обычной медицинской практики можно считать очень распространенным явлением.

Несоблюдение назначений оказывает существенное влияние на течение ряда заболеваний. Например, плохой контроль уровня сахара в крови – основная причина осложнений диабета [5]. Исследование CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe – type 2) показало, что только 28% пациентов в Европе достигают полного гликемического контроля, и основная причина столь низкого процента успеха – «плохое следование рекомендациям попроводимой терапии», что закономерно ведет к микро- и макроваскулярным сосудистым осложнениям [6]. Другими словами, при практически полной доступности современных препаратов и знании врачами способов их назначения (исследование проводилось в странах Западной Европы) основной причиной относительного неуспеха терапии является несоблюдение пациентами режима приема (введения) противодиабетических лекарственных средств.

Несоблюдение режима антигипертензивной терапии также «является основной причиной плохого контроля артериального давления», что ведет к существенному повышению риска тяжелых и фатальных сердечно-сосудистых осложнений [7, 8]. В исследовании Beta Blocker Heart Attack Trial, включавшем 2 175 участников, изучали зависимость соблюдения режима приема бета-блокаторов и смертности после инфаркта миокарда; у пациентов, которые не придерживались режима лечения, риск смерти в течение года был в 2,6 раза выше [9]. 

Клинические исследования

Предрегистрационные клинические исследования являются основным источником информации для официальных инстанций, принимающих решение о регистрации нового лекарственного средства и, таким образом, разрешающих его применение в широкой медицинской практике. Предполагается, что препарат при назначении его для лечения будет влиять на течение заболевания и здоровье «обычных» пациентов (не субъектов клинического исследования) так же (или почти так же), как это было показано во время клинических исследований.

Соблюдение режима приема изучаемого препарата в научных исследованиях оказывает влияние на исход лечения так же, как и в условиях обычной медицинской практики. И так же, как «обычные» пациенты, субъекты клинических исследований не очень склонны в точности соблюдать назначения врача-исследователя, особенно при длительном приеме лекарства в амбулаторных условиях и при сложном режиме дозирования. Причин три, и они те же, что и при обычном, неэкспериментальном, лечении:

• пациент забывает принять препарат,
• пациент помнит, что это нужно сделать, но принять препарат или сделать инъекцию в настоящий момент либо невозможно, либо неудобно,
• пациент осознанно не принимает препарат, потому что считает, что ему уже и так хорошо или что прием лекарства приводит к ухудшению его состояния.

По оценке, приведенной в Applied Clinical Trials, одном из самых авторитетных международных изданий в области клинических исследований, через 150 дней пребывания в исследовании около 40% пациентов перестают в достаточной степени соблюдать режим приема исследуемого препарата [10]. 

Способы контроля приема препарата в клинических исследованиях

Надежных методов, оценивающих степень соблюдения пациентами графика приема лекарств в амбулаторной практике, не существует. Используются в основном два подхода:

• подсчет разницы между количеством выданного пациенту и возвращенного пациентом препарата,
• заполнение вопросника.

Например, пациенту выдан флакон с 32 таблетками, пациент пришел к врачу на очередной визит через 28 дней и принес с собой флакон, в котором находилось 6 таблеток. При условии, что пациент должен принимать лекарство один раз в день, предполагается, что он принимал препарат 26 дней из 28 (соблюдение режима приема – 93%).

Интересные данные на этот счет представлены P. Czobor и P. Skolnik [11]. В исследовании 1b фазы (препарат DOV21947) оценка соблюдения режима приема препарата проводилась двумя способами: подсчетом таблеток, возвращенных на каждом визите, и определением следов препарата в организме. Согласно первому методу (подсчет возвращенного препарата), соблюдение режима приема (в среднем по визитам) составило 92%, в то время как анализ крови показал, что препарат присутствовал в организме только 70% пациентов (16/23), из них только 39% (9/23) приняли каждую дозу из предписанной на протяжении 8 недель. Более того, 3 пациента (13%, 3/23) вообще не приняли ни одной дозы препарата за все время исследования, исправно принося пустые флаконы на каждый визит. В этой же статье приводится пример из другого исследования (12-недельное исследование препарата бисифадин для лечения хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации), где степень соблюдения режима приема препарата также определялась двумя способами. При оценке с помощью подсчета возвращенных капсул на 12-й неделе она составила 94%, при этом следы препарата в плазме крови определялись только у 53,6% пациентов.

Вопросники – вещь еще более субъективная. Например, широко известный тест (шкала) Мориски – Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов [12]:

• вы когда-нибудь забывали принять препараты?
• не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарственного средства (ЛС)?
• не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
• если вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли вы следующий прием?

Эти способы субъективны и не могут дать ответ на вопрос, действительно ли каждый день утром, как предписано, в организм пациента попадало исследуемое лекарственное средство. Например, до 30% пациентов в рамках анонимных опросов признались, что выбрасывают «лишний» препарат перед визитом к врачу-исследователю, чтобы количество таблеток во флаконе соответствовало «ожидаемому» [14]. Основная причина – боязнь, что врач исключит из исследования за несоблюдение назначений.

Эти способы (подсчет таблеток, вопросники) используются потому, что других, более объективных, способов нет. Вероятно, организаторы исследований, фармацевтические компании и вынужденные мириться с этим официальные инстанции полагают, что в отсутствие объективных инструментов лучше хоть какой-нибудь контроль, чем его полное отсутствие.

В условиях стационара проще обеспечить выполнение требований протокола в части соблюдения режима приема препарата. Например, в исследованиях первой фазы, в частности в исследованиях биоэквивалентности, когда субъекту (чаще всего здоровому добровольцу) нужно принять всего одну дозу препарата, это происходит под контролем медицинского персонала. Кроме того, в большинстве таких исследований у человека берется кровь или другая биологическая жидкость, в которой определяют концентрацию исследуемого продукта или его метаболитов. Но использование таких методов практически невозможно даже в клинических исследованиях в амбулаторной практике, не говоря уже о широком медицинском применении. Терапевтический лекарственный мониторинг (контроль над концентрацией лекарственного средства в плазме крови с целью подбора индивидуального режима дозирования) показан далеко не для всех соединений и клинических ситуаций и используется для амбулаторных препаратов в основном только на стадии подбора дозы. Кроме того, метод достаточно дорог, что ведет к весьма ограниченному его применению. Однако приходится признать, что определение наличия в организме следов самого лекарственного средства, его метаболитов или уникальных компонентов лекарственной формы является наиболее надежным подтверждением того, что пациент действительно его принимал. 

Действия, повышающие вероятность следования предписаниям врача-исследователя

Конечно, основными способами, повышающими степень соблюдения пациентами требований протокола, являются изменение самих требований (например, упрощение графика приема лекарственного средства) и предоставление пациенту максимально понятных инструкций (например, в тексте информированного согласия или в виде специальной памятки). К сожалению, первое не всегда возможно.

В большинстве случаев мы не можем контролировать, действительно ли пациент принял препарат, но мы можем предпринять действия, предположительно [*]
повышающие степень соблюдения рекомендаций.

К таким действиям относятся:

• беседы с пациентом о важности соблюдения назначений врача во время визитов пациента в лечебное учреждение,
• смс-напоминания и телефонные звонки,
• использование программ-напоминаний для смартфонов и других носимых электронных устройств.

В последнее время появляются и другие подходы, эффективность которых еще предстоит оценить, например игрофикация (англ. gamification) – применение подходов, характерных для компьютерных игр, в неигровых процессах, в частности в приложениях для смартфонов, они призваны повысить вовлеченность пациентов в заботу о собственном здоровье, включая регулярный прием лекарственных средств [13]. 

Последствия несоблюдения предписанного протоколом графика лечения

Основная задача при оценке результатов клинического исследования – убедиться, что препарат в условиях широкого медицинского применения будет оказывать такое же действие, которое он продемонстрировал в клиническом исследовании. Такой перенос вывода на популяцию в целом («будет работать у всех больных так же или приблизительно так же, как работал у участников клинического исследования») корректен только в том случае, когда в исследовании принимало участие достаточное количество субъектов. Это количество называется размером выборки и рассчитывается с помощью математических формул. Статистические расчеты показывают, что если 20–30% пациентов не соблюдают предписанный режим приема препарата, размер выборки должен быть увеличен на 50% (т. е. в клиническое исследование нужно включить в полтора раза больше пациентов), а если доля не соблюдающих предписания пациентов составляет 40%, то количество выборки нужно утроить [14]!

Это ведет к существенному удорожанию клинического исследования. По данным M. Alsumidaie, средняя стоимость одного пациента в клиническом исследовании в 2014 г. составляла приблизительно 15 700 долл. для первой фазы (учитываются все расходы), 19 300 долл. – для второй, 26 000 – для третьей [10]. Среднее количество пациентов в одном исследовании третьей фазы составляет 828 человек. Таким образом, увеличение размера выборки на 50%, чтобы компенсировать нарушение режима приема препарата, обойдется приблизительно в 11 млн долл. Увеличение количества пациентов, соблюдающих режим приема препарата, всего на 1% экономит более 335 тыс. долл. в каждом исследовании [10]. 

Ошибки традиционных подходов

При планировании исследований часто используется следующий подход:

• если даже пациенты и не соблюдают режим приема препарата, они делают это одинаково в каждой из групп, поэтому сравнение двух препаратов между собой все равно будет корректным,
• продемонстрированная в исследовании эффективность отражает условия обычной медицинской практики, когда пациенты так же не соблюдают предписания, как и в клиническом исследовании.

Предположим, что в исследовании участвуют две группы сравнения, в каждой по 20 пациентов, и через год наблюдения пропорция пациентов, в надлежащей степени соблюдающих предписания врача-исследователя, ожидается в районе 70%. Если бы в каждой группе было одинаковое количество таких пациентов (по 14), группы были бы сравнимы между собой. Но волею случая в первой группе (препарат А) таких пациентов может быть 12, а во второй (препарат Б) – 16. Допустим, что первичной переменной интереса является «выздоровление» через 12 месяцев приема терапии. В первой группе выздоровели все 12 пациентов, принимавших препарат А как положено, и не выздоровел никто из оставшихся 8 пациентов (истинная эффективность – 100%, 12/12, продемонстрированная в исследовании – 60%, 12/20). Во второй группе выздоровело 12 пациентов из 16, принимавших препарат Б как предписано, и никто из тех 8, кто нарушал режим приема (истинная эффективность – 75%, 12/16, продемонстрированная в исследовании – 60%, 12/16). Таким образом, исследователь придет к выводу, что препараты А и Б одинаковы по эффективности (60%), а на самом деле препарат А на 25% эффективнее препарата Б.

При этом выяснить, какое количество пациентов реально принимало препарат в группе А и в группе Б, не представляется возможным. Анализ эффективности в большинстве случаев проводится на популяции per-protocol (PP, анализ данных пациентов, закончивших исследование в соответствии с протоколом), и не соблюдавшие режим приема препарата пациенты в идеале не должны попасть в эту популяцию. Но выделить их объективными методами в настоящий момент невозможно, а рассчитывать на 100%-ную корректность со стороны пациентов не приходится [11]. Поэтому необходимо увеличивать размер выборки.

Если исследователя интересует доказательство наличия различий между группой сравнения и контрольной группой, то за нулевую гипотезу (H₀) принимается предположение, что доля пациентов, достигших ожидаемого эффекта в исследуемой группе (p₂), не равна доле пациентов, достигших ожидаемого эффекта в контрольной группе (p₁): p₂≠p₁. Соответственно, альтернативной гипотезой (H₁) будет являться утверждение, что доли пациентов, достигших ожидаемого эффекта, равны, т. е. p₂ = p₁. Другим примером формирования нулевой гипотезы может являться предположение, что среднее значение анализируемого параметра (µ₁) в исследуемой группе не равно среднему значению того же параметра (µ₂) в контрольной группе: μ₂≠μ₁. Тогда альтернативной гипотезой (H₁) будет являться утверждение, что указанные средние значения равны, т. е. µ₂ =µ₁.

Стандартные статистические показатели для подобного рода исследований:

— α (уровень значимости теста) – вероятность отклонения нулевой гипотезы (H₀) в случае, когда она верна (ошибка первого рода); наиболее часто используемый уровень значимости в медицинской практике – не более 5% (α ≤ 0,05);

— P (мощность исследования) – вероятность отклонения нулевой гипотезы (H₀) в случае, когда верна альтернативная гипотеза (H₁); мощности исследования обратно пропорциональна вероятность (β) ошибки второго рода, т. е. вероятность принятия нулевой гипотезы, когда верна альтернативная; наиболее часто используемый уровень мощности в медицинской практике не менее 80% (P ≥ 0,8).

Уровень значимости и величина мощности исследования влияют на размер выборки, необходимой для подтверждения (или опровержения) гипотезы с требуемой статистической достоверностью. На примере расчета размера выборки легко показать ошибочность суждения о нивелировании эффекта несоблюдения режима приема препарата и корректности сравнения препаратов между собой в случае, когда в каждой из анализируемых групп (контрольной группе и группе сравнения) уровень соблюдения режима приема препарата одинаков.

Предположим, что в группе плацебо целевой эффект наблюдается в 50% случаев, а в группе, принимающей препарат Х, целевых уровней достигнуто 60% пациентов. Для расчета размера выборки может быть применима формула M. Bland [15]: 

n – объем выборки для каждой из сравниваемых групп, суммарный объем выборки, соответственно, в 2 раза больше;

A – переменная, зависящая от уровня значимости исследования (α);

B – переменная, зависящая от мощности исследования (P);

p₁ – частота ожидаемого явления в контрольной группе;

q₁ – частота обратного события в контрольной группе (q₁= 1 – p₁);

p₂ – частота ожидаемого явления в исследуемой группе;

q₂ – частота обратного события в исследуемой группе (q₂ = 1 – p₂).

Если значимость и мощность исследования будут установлены на уровнях 0,05 (α = 0,05) и 80% (P = 0,8) соответственно, то величина переменной А составит 1,96 (A = 1,96), а переменной B – 0,84 (B = 0,84), а их сумма будет равна 2,8. При указанных параметрах расчетный объем выборки для каждой из групп составит 385 человек.

Таким образом, в приведенном примере выборка в 770 человек (385 в каждой из групп) будет достаточной, чтобы выявить 10%-ное различие в частоте достижения целевого эффекта в группах лечения и плацебо с вероятностью ошибки первого рода не более 5% и вероятностью ошибки второго рода не более 20%.

Представим, что доля пациентов, соблюдающих режим приема препарата, в обеих группах будет одинакова и составит, например, 70%, как описано у P. Czobor и P. Skolnik [11]. Тогда реальный размер каждой из групп (пациенты, действительно принимавшие препарат или плацебо) составит 270 человек.

Если предположить, что 10%-ные различия в частоте достижения целевого эффекта между пациентами, принимающими препарат X, и пациентами, принимающими плацебо, в генеральной совокупности имеются в реальности (нулевая гипотеза истинна), то в исследовании, состоящем из двух групп по 270 человек каждая, сумма переменных А и B в рассматриваемом примере составит 2,35. Указанная ситуация приведет к почти 3-кратному увеличению значения α (с 0,05 до 0,13), т. е. почти в 3 раза увеличится вероятность ошибки первого рода – вероятность по результатам исследования отклонить предположение о наличии 10%-ных различий в частоте достижения целевого эффекта в группах лечения и плацебо, что недопустимо (уровень ошибки первого рода не должен превышать 5%). Если же нулевая гипотеза ошибочна, то вероятность совершения ошибки второго рода в данном примере возрастает почти в 2 раза: с 20 до 35%.

Приведенный пример демонстрирует, что предположение о допустимости и корректности сравнения двух препаратов между собой, даже если пациенты не соблюдают режим приема препарата, но делают это одинаково в каждой из групп, глубоко ошибочно. 

К сожалению, далеко не во всех протоколах клинических исследований мы видим коррекцию расчета размера выборки с учетом даже не предположения, а очевидного обстоятельства, что далеко не все пациенты будут принимать препарат так, как предписано [10]. Это делает невозможным перенос результатов клинического исследования на популяцию в целом. Другими словами, если в исследовании было показано, что препарат А лучше препарата Б, этот вывод может быть неверным, потому что в группе принимавших препарат Б было волею случая меньше пациентов, принимавших лекарство регулярно. Популяция принимавших препарат А и популяция принимавших препарат Б могут оказаться разными популяциями по важнейшему прогностическому фактору успеха (или неуспеха) лечения – правильности приема лекарственного средства, т. е. такого, как это описано в протоколе исследования. А сравнивать действие двух видов лечения – А и Б – можно только тогда, когда популяции пациентов, принимающих препарат, одинаковы по всем факторам, которые могут повлиять на результат. Существенное увеличение размера выборки нужно как раз для того, чтобы свести вероятность появления «неодинаковости популяций» к минимальным, приемлемым величинам. 

Перспективные решения

Вероятно, они лежат на стыке медицины, цифровых технологий и телекоммуникации. Например, американская компания electRx разработала капсулу со встроенным датчиком, который реагирует на желудочный сок и посылает сигнал к специальному считывателю, который носят на груди. В капсулу можно положить любое лекарственное средство. Ограниченность применения метода состоит в том, что большинство препаратов имеют намного более сложную лекарственную форму, чем порошок, насыпанный в желатиновую капсулу, и, кроме того, от пациента требуется ношение специального устройства. Ранее появились таблетки арипипразола со встроенным датчиком, который также требует от пациента постоянного ношения специального устройства. Технология получила одобрение Food and Drug Administration.

Можно ожидать, что ведущиеся во всем мире, в т. ч. и в России, разработки, позволяющие почти со 100%-ной достоверностью определять, принял ли пациент лекарственное средство, произведут революцию в области контроля приема лекарств как в клинических исследованиях, так и в обычной медицинской практике. 

Источники / References

1. National Council on Patient Information and Education, Prescription Medicine Compliance: a review of the baseline of knowledge, August 1995. Medication Regimens: causes of noncompliance. Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services; March 1990.
2. National Community Pharmacists Association. National Report Card on Adherence, 2013.
3. Scheen A.J., Giet D. Non compliance to medical therapy; causes, consequences, solutions. Rev Med Liege. 2010 May-Jun;65(5-6):239-45.
4. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organization, 2003.
5. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. Медицинское информационное агентство. М., 2011. УДК 616,379-008.64.
6. Liebl A. et al. Costs of type 2 diabetes in Germany. Results of the CODE-2 study. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2001;126:585-589.
7. Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. How to improve adherence with pre- scribed treatment in hypertensive patients? Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2000;35(Suppl 3):S23-S26.
8. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda M.D., National High Blood Pressure Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. 1997.
9. Horwitz R.I., Viscoli C.M., Berkman L. Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet. 1990;336:542-545.
10. Alsumidaie M. Non-Adherence: A Direct Influence on Clinical Trial Duration and Cost. Applied Clinical Trials, Apr 24, 2017. http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/non-adherence-direct-influence-clinical-trial-duration-an….
11. Czobor P., Skolnick P. The Secrets of a Successful Clinical Trial: Compliance, Compliance and Compliance. Molecular Interventions. 2011 April;11(2):107-110.
12. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74.
13. Alsumidaie M. Technology Tips on Improving Clinical Trial Patient Adherence. Applied Clinical Trials, Feb 13, 2015. http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/technology-tips-improving-clinical-trial-patient-adherenc….
14. Dorothy L. Smith. Patient Nonadherence in Clinical Trials: Could There Be a Link to Postmarketing Patient Safety? Drug Information Journal. 2012;46(1):27-43.
15. Bland M. An Introduction to Medical Statistics, 3rd.ed. Oxford University Press, Oxford, 2000:335-347.

[*]
«Предположительно» – потому что мы не можем достоверно оценить, принимал ли пациент препарат так, как предписано, в отсутствие описанных действий (контрольная группа) и после попытки влияния на его поведение в отношении исследуемого препарата (исследуемая группа), т. к. объективные методы контроля либо отсутствуют, либо практически неприменимы.