При обнаружении врачом ошибки или неправильных действий другого врача необходимо тест

Тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

1. Активное участие пациента в консультации

1) мешает врачу;
2) не имеет смысла;
3) приводит к повышению комплаенса (следования врачебным рекомендациям);+
4) увеличивает продолжительность консультативного приема.

2. Благодаря коммуникативной компетентности врач может

1) лучше понимать, что чувствует пациент во время консультации;+
2) сократить время, проводимое с пациентом, к минимуму;
3) уговорить пациента на то, что не является для него необходимым;
4) уговорить пациента не писать на него жалобу.

3. Выстраивать эффективную коммуникацию с пациентами врач может

1) привлекая родственников пациента;
2) самостоятельно;+
3) только в сотрудничестве с медицинским психологом;
4) через посредничество администрации.

4. Для профессионального общения с пациентами необходимо

1) просто быть хорошим врачом, проработав в медицине много лет;
2) просто быть хорошим человеком;
3) проходить специальное обучение;+
4) соблюдать общепринятые правила вежливости.

5. Для соблюдения принципа действия в наилучших интересах пациента необходимо

1) выбирать имеющиеся варианты обследования и лечения, основанные на данных собственного опыта;
2) выбирать методы обследования и лечения вне зависимости от ценностей пациента;
3) выбирать наиболее экономически выгодные варианты обследования или лечения;
4) находить, анализировать и применять актуальные данные клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров.+

6. Доверие пациента врачу

1) не влияет на качество медицинской помощи;
2) не поддается контролю со стороны врача;
3) формируется еще до встречи с врачом;
4) является важным условием комплаенса (следования врачебным рекомендациям).+

7. Если 90% времени консультации говорит врач

1) то пациент точно получит всю необходимую информацию;
2) то у пациента нет возможности задавать вопросы и делиться с врачом важной информацией;+
3) это означает, что у пациента нет вопросов и сомнений;
4) это свидетельствует о его компетентности.

8. Если пациент имеет возможность получать от врача полную информацию о ходе лечения, то

1) его доверие к врачу повышается;+
2) с высокой вероятностью он неверно интерпретирует полученную информацию;
3) это отнимает у врача неоправданно много времени;
4) это приводит к повышению тревоги пациента.

9. Если пациент настаивает на проведении исследования или лечения, которые, по мнению врача, могут нанести вред, врач

1) должен привлечь к принятию решения родственников пациента;
2) имеет право отказаться и не выполнять пожелание пациента;+
3) обязан выполнить волю пациента;
4) обязан созвать консилиум.

10. К принципу справедливости относят

1) защиту врача от необоснованных претензий пациентов;
2) право врачей на отдых и достойную зарплату;
3) право пациентов на обслуживание в порядке записи или очереди в рамках предоставления медицинской помощи;
4) разумное распределение ограниченных ресурсов в борьбе за равный доступ граждан к медицинской помощи.+

11. Клиническая этика представляет собой область знаний о

1) нормах и правилах организации медицинской помощи;
2) нормах и правилах поведения врача по отношению к пациенту;+
3) регулировании развития биомедицинских технологий;
4) регулировании развития телемедицинских технологий.

12. Коммуникативная компетентность врача

1) может быть успешно заменена клиническим мышлением;
2) не представляет реальной ценности для пациентов;
3) позволяет более эффективно использовать знания для помощи пациенту;
4) совершенствуется с опытом работы врача.+

13. Коммуникативная компетентность врача – это

1) готовность пойти навстречу любым требованиям пациента;
2) умение вести консультации в формате телемедицины;
3) умение грамотно отвечать на официальные жалобы;
4) умение использовать средства коммуникации при решении профессиональных задач.+

14. Модель четырех принципов по BEUCHAMP и CHILDRESS – это

1) нормы поведения врача в публичном информационном пространстве;
2) перечень правил выстраивания отношений врачей между собой, в сообществе;
3) перечень правил, обеспечивающих конфиденциальность пациента;
4) перечень этических принципов, на которые должен ориентироваться врач при принятии решений.+

15. Навыки общения врача в медицине способствуют

1) большему удовлетворению и врача, и пациента по итогам консультации;+
2) большему удовлетворению только врача по итогам консультации;
3) большему удовлетворению только пациента по итогам консультации;
4) большему учету интересов страховой компании.

16. Навыки профессионального общения врача позволяют

1) избежать трудных разговоров с родственниками пациента;
2) повысить эффективность обмена информацией между пациентом и врачом;+
3) скрыть от пациента некомпетентность врача;
4) чаще получать благодарности от пациентов.

17. Навыки профессионального общения врача – это

1) алгоритм ведения наиболее типичных консультаций;
2) коммуникативные действия, которые помогают врачу решать профессиональные задачи;+
3) набор вежливых фраз;
4) проявление его личного стиля общения.

18. Навыки профессионального общения нужны врачам

1) всех специальностей;+
2) общей практики;
3) паллиативной помощи;
4) психиатрам.

19. Наиболее эффективной формой проведения консультации является

1) анкетирование пациента с последующим предоставлением письменного заключения врача;
2) диалог врача и пациента;+
3) монолог врача;
4) монолог пациента.

20. Недоверие пациента врачу

1) как правило, обусловлено личностными особенностями пациента, в силу которых он не склонен доверят людям;
2) как правило, является следствием недоверия пациента к медицине в целом;
3) нередко свидетельствует о наличии у пациента психического заболевания;
4) часто является следствием неэффективной коммуникации между врачом и пациентом.+

21. От качества общения врача с пациентом зависит

1) качество медицинской помощи;+
2) количество медицинской документации, которую врачу необходимо заполнить;
3) настроение пациента;
4) репутация учреждения.

22. Пассивность пациента во время консультации

1) позволяет врачу лучше управлять ходом консультации;
2) позволяет врачу максимально эффективно использовать время консультации;
3) приводит к уменьшению точности диагностики и снижению комплаенса;+
4) является проявлением доверия пациента к врачу.

23. Патернализм как модель отношений между врачом и пациентом перестает соответствовать современным потребностям медицины, потому что

1) государства больше не могут обеспечить защиту врачей от недовольства пациентов;
2) пациенты, являясь представителями современного индивидуалистичного общества, хотят больше понимать и больше участвовать в процессе оказания медицинской помощи;+
3) при современной доступности медицинской информации врачи больше не могут скрывать, что многого не знают;
4) современные пациенты, заплатившие за услуги (независимо от формы оплаты), хотят полностью управлять медицинским процессом.

24. Патернализм – это

1) заботливое, отеческое отношение врача к пациенту;
2) модель взаимоотношений врача и пациента, при которой врач занимает лидирующую позицию, а от пациента ожидается послушание и исполнение;+
3) наука, изучающая иерархичные отношения (дети-родители, ученики-учителя, граждане-государство и так далее);
4) теория, говорящая, что мужчины лучше подходят для работы в медицине, чем женщины.

25. Пациенту позволяют участвовать в принятии медицинских решений

1) в случаях оказания платной медицинской помощи или медицинской помощи с разной стоимостью медицинских услуг;
2) в случаях, имеющих несколько равнозначных вариантов обследования или лечения без предпочтения врача в отношении одного из них;
3) во всех случаях и в любом объеме оказания медицинской помощи при наличии немедленной угрозы жизни;
4) во всех случаях и в любом объеме при отсутствии немедленной угрозы жизни.+

26. Под термином «futiletreatment» (бессмысленное лечение) понимают лечение

1) забирающее у системы здравоохранения слишком много ресурсов;
2) не имеющее доказанной эффективности и безопасности;
3) не приносящее пациенту пользы в силу тяжести его заболевания или состояния;+
4) не приносящее пользы обществу.

27. Показателем коммуникативной компетентности врача является

1) высокая частота обращений к нему за консультацией одного и того же пациента;
2) значительное сокращение времени, затрачиваемого на консультацию;
3) согласие пациента со всеми рекомендациями врача;
4) удовлетворенность и пациента, и самого врача по итогам консультации.+

28. При информировании пациента об эффективных методах лечения врачу необходимо сообщить ему

1) о всех имеющихся на сегодняшний день методах лечения;+
2) только о тех методах, которые врач может самостоятельно провести;
3) только о тех методах, которые доступны человеку со средним уровнем достатка;
4) только о тех методах, которые зарегистрированы в стране.

29. При обнаружении врачом ошибки или неправильных действий другого врача необходимо

1) попытаться обсудить ситуацию с коллегой с целью совместного сообщения пациенту об ошибке;+
2) промолчать и оставить ситуацию без комментария;
3) сказать пациенту о некомпетентности другого врача;
4) сказать пациенту, что каждый врач имеет свое мнение и объективной правды в медицине на самом деле нет.

30. Принцип автономии пациента включает

1) необходимость соблюдения всех желаний и требований пациента;
2) необходимость стандартизации процесса идентификации пациента, используя данные электронной медицинской карты;
3) уважение права пациента на отказ от медицинского вмешательства;
4) уважение права пациента на самоопределение, информацию и участие в принятии решений.+

31. Принципу автономии в биоэтике противоречит

1) вовлечение пациента в процесс принятия медицинских решений;
2) ожидание от пациента неукоснительного исполнения решений врача;+
3) соблюдение правил конфиденциальности при общении с пациентом;
4) уважение права пациента на самоопределение.

32. Принципы профессионального общения, которым обучают врачей, основаны на

1) базовых философских и этических принципах;
2) данных, накопленных в психотерапии и психологическом консультировании;
3) опыте врачей со стажем более двадцати лет;
4) результатах исследований общения в медицине.+

33. Приоритетом для врача должны быть интересы

1) конкретного медицинского учреждения;
2) пациента;+
3) профессионального сообщества;
4) системы здравоохранения.

34. Профессиональная автономия врача заключается в

1) праве врача на отдых и достойную зарплату;
2) праве врача не быть осужденным за ошибку;
3) праве врача не принимать во внимание предпочтения пациента, а самостоятельно принимать все решения;
4) праве врача не причинять вред пациенту и не проводить бессмысленное лечение.+

35. Уделять внимание качеству коммуникации необходимо

1) в ситуации конфликта;
2) при любом взаимодействии с пациентами;+
3) при общении с пациентом, часто пишущим жалобы;
4) при сообщении тяжелого диагноза.

36. Участие пациента в выборе плана лечения

1) заставляет пациента усомниться в компетентности врача;
2) затрудняет выбор оптимального плана лечения;
3) повышает доверие пациента к врачу;+
4) приводит к неэффективному использованию времени врача.

37. Фраза «действовать в интересах пациента» интерпретируется как

1) всегда выбирать наиболее дешевый вариант обследования или лечения;
2) исходить при принятии решений из того, что из имеющихся вариантов лечения или обследования принесет конкретному пациенту с его системой ценностей и предпочтений наибольшую пользу;+
3) назначать обследование и лечение, имеющее максимальное воздействие на качество жизни;
4) назначать обследование и лечение, имеющее максимальное воздействие на продолжительность жизни.

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Авиационная и космическая медицина, Акушерство и гинекология, Аллергология и иммунология, Анестезиология-реаниматология, Бактериология, Вирусология, Водолазная медицина, Гастроэнтерология, Гематология, Генетика, Гериатрия, Гигиена детей и подростков, Гигиена питания, Гигиена труда, Гигиеническое воспитание, Дезинфектология, Дерматовенерология, Детская кардиология, Детская онкология, Детская онкология-гематология, Детская урология-андрология, Детская хирургия, Детская эндокринология, Диетология, Инфекционные болезни, Кардиология, Клиническая лабораторная диагностика, Клиническая фармакология, Колопроктология, Коммунальная гигиена, Косметология, Лабораторная генетика, Лечебная физкультура и спортивная медицина, Лечебное дело, Мануальная терапия, Медико-профилактическое дело, Медико-социальная экспертиза, Медицинская биофизика, Медицинская биохимия, Медицинская кибернетика, Медицинская микробиология, Неврология, Нейрохирургия, Неонатология, Нефрология, Общая врачебная практика (семейная медицина), Общая гигиена, Онкология, Организация здравоохранения и общественное здоровье, Ортодонтия, Остеопатия, Оториноларингология, Офтальмология, Паразитология, Патологическая анатомия, Педиатрия, Педиатрия (после специалитета), Пластическая хирургия, Профпатология, Психиатрия, Психиатрия-наркология, Психотерапия, Пульмонология, Радиационная гигиена, Радиология, Радиотерапия, Ревматология, Рентгенология, Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение, Рефлексотерапия, Санитарно-гигиенические лабораторные исследования, Сексология, Сердечно-сосудистая хирургия, Сестринское дело, Скорая медицинская помощь, Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы, Стоматология детская, Стоматология общей практики, Стоматология общей практики (после специалитета), Стоматология ортопедическая, Стоматология терапевтическая, Стоматология хирургическая, Судебно-медицинская экспертиза, Судебно-психиатрическая экспертиза, Сурдология-оториноларингология, Терапия, Токсикология, Торакальная хирургия, Травматология и ортопедия, Трансфузиология, Ультразвуковая диагностика, Управление и экономика фармации, Управление сестринской деятельностью, Урология, Фармацевтическая технология, Фармацевтическая химия и фармакогнозия, Фармация, Физиотерапия, Физическая и реабилитационная медицина, Фтизиатрия, Функциональная диагностика, Хирургия, Челюстно-лицевая хирургия, Эндокринология, Эндоскопия, Эпидемиология.

Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки» с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Коммуникативные навыки» позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Терапия».

Выстраивать эффективную коммуникацию с пациентами врач может самостоятельно.  Если 90% времени консультации говорит врач, то у пациента нет возможности задавать вопросы и делиться с врачом важной информацией.   Навыки профессионального общения нужны врачам всех специальностей. Профессиональная автономия врача заключается в праве врача не причинять вред пациенту и не проводить бессмысленное лечение. Уделять внимание качеству коммуникации необходимо при любом взаимодействии с пациентами. Участие пациента в выборе плана лечения повышает доверие пациента к врачу.

1. Активное участие пациента в консультации

1) увеличивает продолжительность консультативного приема;
2) мешает врачу;
3) приводит к повышению комплаенса (следования врачебным рекомендациям); +
4) не имеет смысла.

2. Благодаря коммуникативной компетентности врач может

1) лучше понимать, что чувствует пациент во время консультации; +
2) уговорить пациента не писать на него жалобу;
3) сократить время, проводимое с пациентом, к минимуму;
4) уговорить пациента на то, что не является для него необходимым.

3. Выстраивать эффективную коммуникацию с пациентами врач может

1) только в сотрудничестве с медицинским психологом;
2) привлекая родственников пациента;
3) через посредничество администрации;
4) самостоятельно. +

4. Для соблюдения принципа действия в наилучших интересах пациента необходимо

1) выбирать наиболее экономически выгодные варианты обследования или лечения;
2) выбирать методы обследования и лечения вне зависимости от ценностей пациента;
3) находить, анализировать и применять актуальные данные клинических исследований, метаанализов, систематических обзоров; +
4) выбирать имеющиеся варианты обследования и лечения, основанные на данных собственного опыта.

5. Для профессионального общения с пациентами необходимо

1) проходить специальное обучение; +
2) просто быть хорошим врачом, проработав в медицине много лет;
3) просто быть хорошим человеком;
4) соблюдать общепринятые правила вежливости.

6. Доверие пациента врачу

1) не влияет на качество медицинской помощи;
2) формируется еще до встречи с врачом;
3) является важным условием комплаенса (следования врачебным рекомендациям); +
4) не поддается контролю со стороны врача.

7. Если пациент имеет возможность получать от врача полную информацию о ходе лечения, то

1) его доверие к врачу повышается; +
2) это приводит к повышению тревоги пациента;
3) с высокой вероятностью он неверно интерпретирует полученную информацию;
4) это отнимает у врача неоправданно много времени.

8. Если 90% времени консультации говорит врач

1) то у пациента нет возможности задавать вопросы и делиться с врачом важной информацией; +
2) это означает, что у пациента нет вопросов и сомнений;
3) это свидетельствует о его компетентности;
4) то пациент точно получит всю необходимую информацию.

9. Если пациент настаивает на проведении исследования или лечения, которые, по мнению врача, могут нанести вред, врач

1) обязан созвать консилиум;
2) обязан выполнить волю пациента;
3) имеет право отказаться и не выполнять пожелание пациента; +
4) должен привлечь к принятию решения родственников пациента.

10. К принципу справедливости относят

1) защиту врача от необоснованных претензий пациентов;
2) разумное распределение ограниченных ресурсов в борьбе за равный доступ граждан к медицинской помощи; +
3) право пациентов на обслуживание в порядке записи или очереди в рамках предоставления медицинской помощи;
4) право врачей на отдых и достойную зарплату.

11. Клиническая этика представляет собой область знаний о

1) нормах и правилах организации медицинской помощи;
2) регулировании развития телемедицинских технологий;
3) нормах и правилах поведения врача по отношению к пациенту; +
4) регулировании развития биомедицинских технологий.

12. Коммуникативная компетентность врача

1) совершенствуется с опытом работы врача; +
2) позволяет более эффективно использовать знания для помощи пациенту;
3) может быть успешно заменена клиническим мышлением;
4) не представляет реальной ценности для пациентов.

13. Коммуникативная компетентность врача – это

1) умение вести консультации в формате телемедицины;
2) умение использовать средства коммуникации при решении профессиональных задач; +
3) готовность пойти навстречу любым требованиям пациента;
4) умение грамотно отвечать на официальные жалобы.

14. Модель четырех принципов по BEUCHAMP и CHILDRESS – это

1) перечень правил выстраивания отношений врачей между собой, в сообществе;
2) перечень правил, обеспечивающих конфиденциальность пациента;
3) перечень этических принципов, на которые должен ориентироваться врач при принятии решений; +
4) нормы поведения врача в публичном информационном пространстве.

15. Навыки профессионального общения врача позволяют

1) скрыть от пациента некомпетентность врача;
2) повысить эффективность обмена информацией между пациентом и врачом; +
3) чаще получать благодарности от пациентов;
4) избежать трудных разговоров с родственниками пациента.

16. Навыки общения врача в медицине способствуют

1) большему удовлетворению только врача по итогам консультации;
2) большему удовлетворению и врача, и пациента по итогам консультации; +
3) большему удовлетворению только пациента по итогам консультации;
4) большему учету интересов страховой компании.

17. Навыки профессионального общения врача – это

1) проявление его личного стиля общения;
2) набор вежливых фраз;
3) алгоритм ведения наиболее типичных консультаций;
4) коммуникативные действия, которые помогают врачу решать профессиональные задачи. +

18. Навыки профессионального общения нужны врачам

1) всех специальностей; +
2) психиатрам;
3) паллиативной помощи;
4) общей практики.

19. Недоверие пациента врачу

1) часто является следствием неэффективной коммуникации между врачом и пациентом; +
2) нередко свидетельствует о наличии у пациента психического заболевания;
3) как правило, обусловлено личностными особенностями пациента, в силу которых он не склонен доверят людям;
4) как правило, является следствием недоверия пациента к медицине в целом.

20. Наиболее эффективной формой проведения консультации является

1) анкетирование пациента с последующим предоставлением письменного заключения врача;
2) диалог врача и пациента; +
3) монолог врача;
4) монолог пациента.

21. От качества общения врача с пациентом зависит

1) количество медицинской документации, которую врачу необходимо заполнить;
2) настроение пациента;
3) качество медицинской помощи; +
4) репутация учреждения.

22. Пассивность пациента во время консультации

1) является проявлением доверия пациента к врачу;
2) позволяет врачу лучше управлять ходом консультации;
3) приводит к уменьшению точности диагностики и снижению комплаенса; +
4) позволяет врачу максимально эффективно использовать время консультации.

23. Патернализм – это

1) модель взаимоотношений врача и пациента, при которой врач занимает лидирующую позицию, а от пациента ожидается послушание и исполнение; +
2) теория, говорящая, что мужчины лучше подходят для работы в медицине, чем женщины;
3) заботливое, отеческое отношение врача к пациенту;
4) наука, изучающая иерархичные отношения (дети-родители, ученики-учителя, граждане-государство и так далее).

24. Патернализм как модель отношений между врачом и пациентом перестает соответствовать современным потребностям медицины, потому что 

1) современные пациенты, заплатившие за услуги (независимо от формы оплаты), хотят полностью управлять медицинским процессом;
2) пациенты, являясь представителями современного индивидуалистичного общества, хотят больше понимать и больше участвовать в процессе оказания медицинской помощи; +
3) государства больше не могут обеспечить защиту врачей от недовольства пациентов;
4) при современной доступности медицинской информации врачи больше не могут скрывать, что многого не знают.

25. Пациенту позволяют участвовать в принятии медицинских решений

1) во всех случаях и в любом объеме при отсутствии немедленной угрозы жизни; +
2) во всех случаях и в любом объеме оказания медицинской помощи при наличии немедленной угрозы жизни;
3) в случаях оказания платной медицинской помощи или медицинской помощи с разной стоимостью медицинских услуг;
4) в случаях, имеющих несколько равнозначных вариантов обследования или лечения без предпочтения врача в отношении одного из них.

26. При информировании пациента об эффективных методах лечения врачу необходимо сообщить ему

1) о всех имеющихся на сегодняшний день методах лечения; +
2) только о тех методах, которые врач может самостоятельно провести;
3) только о тех методах, которые доступны человеку со средним уровнем достатка;
4) только о тех методах, которые зарегистрированы в стране.

27. Показателем коммуникативной компетентности врача является

1) согласие пациента со всеми рекомендациями врача;
2) удовлетворенность и пациента, и самого врача по итогам консультации; +
3) высокая частота обращений к нему за консультацией одного и того же пациента;
4) значительное сокращение времени, затрачиваемого на консультацию.

28. Под термином «futiletreatment» (бессмысленное лечение) понимают лечение

1) забирающее у системы здравоохранения слишком много ресурсов;
2) не приносящее пользы обществу;
3) не приносящее пациенту пользы в силу тяжести его заболевания или состояния; +
4) не имеющее доказанной эффективности и безопасности.

29. При обнаружении врачом ошибки или неправильных действий другого врача необходимо

1) сказать пациенту о некомпетентности другого врача;
2) промолчать и оставить ситуацию без комментария;
3) попытаться обсудить ситуацию с коллегой с целью совместного сообщения пациенту об ошибке; +
4) сказать пациенту, что каждый врач имеет свое мнение и объективной правды в медицине на самом деле нет.

30. Принцип автономии пациента включает

1) необходимость стандартизации процесса идентификации пациента, используя данные электронной медицинской карты;
2) необходимость соблюдения всех желаний и требований пациента;
3) уважение права пациента на самоопределение, информацию и участие в принятии решений; +
4) уважение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

31. Приоритетом для врача должны быть интересы

1) пациента; +
2) системы здравоохранения;
3) профессионального сообщества;
4) конкретного медицинского учреждения.

32. Принципу автономии в биоэтике противоречит

1) уважение права пациента на самоопределение;
2) вовлечение пациента в процесс принятия медицинских решений;
3) ожидание от пациента неукоснительного исполнения решений врача; +
4) соблюдение правил конфиденциальности при общении с пациентом.

33. Принципы профессионального общения, которым обучают врачей, основаны на

1) базовых философских и этических принципах;
2) опыте врачей со стажем более двадцати лет;
3) результатах исследований общения в медицине; +
4) данных, накопленных в психотерапии и психологическом консультировании.

34. Профессиональная автономия врача заключается в

1) праве врача не причинять вред пациенту и не проводить бессмысленное лечение; +
2) праве врача на отдых и достойную зарплату;
3) праве врача не быть осужденным за ошибку;
4) праве врача не принимать во внимание предпочтения пациента, а самостоятельно принимать все решения.

35. Уделять внимание качеству коммуникации необходимо

1) при общении с пациентом, часто пишущим жалобы;
2) при любом взаимодействии с пациентами; +
3) в ситуации конфликта;
4) при сообщении тяжелого диагноза.

36. Участие пациента в выборе плана лечения

1) затрудняет выбор оптимального плана лечения;
2) заставляет пациента усомниться в компетентности врача;
3) повышает доверие пациента к врачу; +
4) приводит к неэффективному использованию времени врача.

37. Фраза «действовать в интересах пациента» интерпретируется как

1) назначать обследование и лечение, имеющее максимальное воздействие на продолжительность жизни;
2) всегда выбирать наиболее дешевый вариант обследования или лечения;
3) исходить при принятии решений из того, что из имеющихся вариантов лечения или обследования принесет конкретному пациенту с его системой ценностей и предпочтений наибольшую пользу; +
4) назначать обследование и лечение, имеющее максимальное воздействие на качество жизни.

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.

Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.

Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].

Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.

Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

— Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).

— Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).

— Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

Обратите внимание на дату публикации материала: информация могла устареть из-за изменений в законодательстве или правоприменительной практике.

Как медработнику договориться с пострадавшим из-за врачебной ошибки пациентом?

Избежать ответственности за оказание некачественной медпомощи поможет досудебное урегулирование спора. Переговоры и заключение мирового соглашения могут быть выгодны и для медучреждения, и для пациента

В Законе об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации говорится о важности оказания качественной медицинской помощи населению. Между тем в 2019 г. в органы Следственного комитета РФ поступило 6,5 тысячи сообщений о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медпомощи. Было возбуждено 2,1 тысячи уголовных дел, в суд с обвинительным заключением направлено 332 уголовных дела в отношении 366 медицинских работников. Это на 10% больше, чем в 2018 г. В первом квартале этого года в суды передано для рассмотрения по существу 52 уголовных дела, о чем в начале июля сообщил председатель Следственного комитета Александр Бастрыкин в интервью «Российской газете».