При консервативном лечении переломов плеча самой грубой ошибкой будет

001. Наиболее
частыми видами повреждений верхнего
конца плечевой кости у детей
являются

а) надбугорковый

б) черезбугорковый

в) подбугорковый

г) перелом
хирургической шейки

д) остеоэпифизеолиз

002. При
закрытом поперечном переломе диафиза
плечевой кости в средней трети оптимальная
тактика включает

а) репозицию
и фиксацию гипсовой лонгетой

б) репозицию
и фиксацию двумя перекрещивающимися
спицами

в) репозицию
и фиксацию на отводящей шине

г) скелетное
вытяжение

д) репозицию
и фиксацию стержневым аппаратом

003. Закрытую
репозицию надмыщелкового перелома
плечевой кости у детей начинают

а) с
устранения ротационного смещения

б) со
смещения по ширине

в) со
смещения по длине

г) с
углового смещения

д) со
смещения по ширине и длине

004. Показания
к оперативному лечению чаще всего
возникают

а) при
внутрисуставных повреждениях плечевой
кости

б) при
метафизарных повреждениях плечевой
кости

в) при
метадиафизарных повреждениях плечевой
кости

г) при
диафизарных повреждениях плечевой
кости

д) оперативное
лечение противопоказано на всех уровнях

005. При
отрывном переломе внутреннего надмыщелка
плечевой кости
у
ребенка 12-14 лет наиболее предпочтительна
фиксация отломков

а) одной
спицей

б) двумя
спицами

в) спицей
с боковой компрессией

г) костным
швом

д) шило-шурупом
Тер — Егиазарова

006. Из
перечисленных нервов страдает чаще
других при отрывном переломе внутреннего
надмыщелка плечевой кости

а) локтевой

б) срединный

в) лучевой

г) мышечно-кожный

007. При
переломе плечевой кости и костей
предплечья репозицию следует начинать

а) с
предплечья

б) с
плеча

в) одновременно
с плеча и предплечья

008. Наиболее
частым переломом проксимального отдела
плеча является перелом

а) головки

б) анатомической
шейки

в) бугорков

г) хирургической
шейки

009. Абдукционный
перелом хирургической шейки плеча
возникает

а) при
приведении плеча

б) при
отведении плеча

в) при
нейтральном положении

г) при
любом из перечисленных положений

010. Аддукционный
перелом хирургической шейки плеча
возникает

а) при
приведении плеча

б) при
отведении плеча

в) при
нейтральном положении

г) при
сгибании плеча

д) при
любом из перечисленных положений

011. При
абдукционном переломе хирургической
шейки плеча угол, образованный фрагментами,
открыт

а) кнутри
и кзади

б) кнаружи
и кзади

в) кнутри
и кпереди

г) углового
смещения нет

012. При
аддукционном переломе хирургической
шейки плеча отломки смещены так, что
образуют угол, открытый

а) кнутри
и кзади

б) кнаружи
и кзади

в) кнаружи
и кпереди

г) кнутри
и кпереди

д) углового
смещения нет

013. Переломы
головки плеча с полным разобщением и
поворотом у молодых людей следует лечить

а) оперативно
вправляя и фиксируя наружным остеосинтезом
в ранние сроки

б) удаляя
головку в ранние сроки

в) удаляя
головку, производя артродез в ранние
сроки

г) оперируя
в поздние сроки, делая остеосинтез

д) оперируя
в поздние сроки, удаляя головку

014. Абдукционные
вколоченные переломы хирургической
шейки плеча
со
смещением под углом требуют одномоментной
репозиции,
если
угол смещения равен

а) 10°

б) 20°

в) 35°

г) 60°

д) 90°

015. Для
“эполетного” (аксиального рентгеновского
снимка)

при
переломе хирургической шейки плечо
надо отвести под углом

а) 10-20°

б) 30-40°

в) 50-60°

г) 90°

016. Для
скелетного вытяжения при лечении
аддукционного
перелома хирургической шейки плеча со
смещением требуется

а) 1-2
недели

б) 3-4
недели

в) 5-6
недель

г) 8-10
недель

017. Средние
сроки восстановления трудоспособности
после переломов хирургической шейки
плеча составляют

а) 3-4
недели

б) 5-6
недели

в) 8-10
недель

г) 10-12
недель

д) 13-15
недель

018. Характер
смещения диафизных переломов плеча
всех 3 уровней

(проксимального,
среднего и дистального отделов)

а) только
от действующей внешней силы, нарушившей

целостность
кости

б) от
сокращения и тяги определенной группы
мышц,

по-новому
влияющих на кость в условиях ее перелома

в) от
особенностей иннервации

г) всего
перечисленного

019. При
консервативном лечении диафизных
переломов плеча на отводящей шине
оптимальный угол отведения должен
составлять

а) 30°

б) 60°

в) 70°

г) 90°

д) 100°

020. Признаками
мышечной интерпозиции при диафизарных
переломах плеча являются

а) смещение
фрагментов

б) отсутствие
“костного хруста”

в) неудача
при попытке репозиции

г) все
перечисленное

021. При
благоприятных условиях диафизарные
переломы плеча при консервативном
лечении срастаются

а) к
4-5 неделе

б) к
6-8 неделе

в) к
12-14 неделе

г) к
20-22 неделе

022. При
консервативном лечении диафизарного
перелома плеча и клинических признаках
замедленной консолидации для иммобилизации
может потребоваться

а) 3-4
месяца

б) 5-6
месяцев

в) 10-12
месяцев

г) 1-1.5
года

023. При
оперативном лечении переломов диафиза
плеча для остеосинтеза предпочтительны

а) деротационные
накостные пластинки

б) различные
внутрикостные штифты

в) винты

г) проволока

024. При
консервативном лечении переломов плеча
самой грубой ошибкой будет

а) сохранившееся
незначительное смещение фрагментов

б) перерастяжение
фрагментов с образованием диастаза
между ними

в) слабое
натяжение фрагментов, отсутствие тяги

г) все
перечисленное

025. При
оперативном лечении ошибкой будет

а) неправильная
оценка общего состояния при операции

б) неправильный
выбор конструкции

в) укорочение
сроков иммобилизации

г) все
перечисленное

026.
Среди
внутрисуставных переломов дистального
метаэпифиза плеча следует выделять

а) надмыщелковые
переломы плеча (разгибательные и
сгибательные)

б) чрезмыщелковые
переломы плеча и переломы мыщелков

в) мыщелковые
переломы плеча

г) переломы
головчатого возвышения

д) все
перечисленное

027. При
консервативном лечении перелома
дистального отдела плеча

разгибательного
типа угол сгибания предплечья должен
составлять

а) 20°

б) 60°

в) 90°

г) 110-140°

028. При
разгибательном переломе плеча угол
между фрагментами открыт

а) кпереди
и кнаружи

б) кзади
и кнутри

в) кпереди
и кнутри

г) углового
смещения нет

029. При
сгибательном типе перелома дистального
отдела плеча

угол между
фрагментами открыт

а) кпереди
и кнаружи

б) кзади
и кнутри

в) кпереди
и кнутри

г) углового
смещения нет

030. Повреждение
лучевого нерва при переломе в нижней
трети плеча
вызывает
все перечисленное, кроме

а) расстройства
чувствительности в 4 и 5 пальцах

б) свисания
кисти и невозможности активного
разгибания ее

и
основной фаланги пальцев

в) понижения
чувствительности на лучевой стороне
кисти

г) понижения
чувствительности на разгибательной
части предплечья

031. При
переломе плеча в нижней трети, осложненным
повреждением срединного нерва, возникает
расстройство чувствительности

а) 4
и 5 пальцев

б) во
2-м пальце

в) только
в 1-м пальце

г) только
в 3-м пальце

д) в
1, 2, 3 пальцах кисти и внутренней поверхности
4 пальца

032. Треугольник
Гютера определяется в положении

а) полного
разгибания предплечья

б) частичного
разгибания в локтевом суставе

в) при
согнутом предплечье под углом 40°

г) при
пронированном предплечии

033. Линия
Гютера — это

а) линия
оси плеча

б) линия
оси предплечья

в) линия,
соединяющая надмыщелки плеча в положении
разгибания предплечья

г) линия,
соединяющая большой и малый бугорки
плеча

034. Предплечье
при переломе наружного мыщелка

а) приведено

б) отведено

в) кнутри

г) ротировано
внутрь

д) ротировано
внутрь и приведено

035. Наиболее
опасной локализацией для развития
контрактуры Фолькмана
при
переломе плеча является

а) внутрисуставной
перелом проксимального отдела плеча

б) перелом
плеча в верхней трети

в) перелом
плеча в средней трети

г) перелом
плеча в нижней трети

036. К
развитию контрактуры Фолькмана после
наложения гипсовой повязки
может
привести все перечисленное, кроме

а) увеличения
отека

б) увеличения
местной температуры конечности

в) общего
давления повязки

г) давления
повязки или костных фрагментов на
магистральные сосуды

037. Контрактура
Фолькмана может возникнуть

а) при
ушибе конечности

б) при
сдавлении конечности

в) при
тромбозе, эмболии магистральных сосудов

г) при
частичном или полном повреждении
плечевой артерии

д) при
всем перечисленном

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

— механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

— характер травмы (исключение политравмы);

— оценка мягких тканей вокруг перелома;

— анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

— выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

— рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

— определение уровня перелома;

— определение типа перелома

— оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

— возраст пациента;

— социальный статус;

— наличие сопутствующей патологии;

— предшествовавшие травмы и их исходы;

— профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

— согласие больного на операцию;

— готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

— паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;

— потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

— снижение кожной температуры;

— побледнение кожных покровов;

— плотный отек плеча и предплечья;

— ослабление пульса на артериях предплечья;

— обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий  зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

— Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

— Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

— Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Перелом плеча – повреждение, которое возникает при сильном ударе. Травма является одной из самых распространённых при обращении к врачу. Встречается она больше у молодых людей, чем у пожилых. Назначение терапии зависит от типа повреждения. Срок реабилитации напрямую связан со своевременным лечением.

Анатомия плечевой кости

Плечевая кость – длинная трубчатая, соединена с лопаткой (плечевой сустав) сверху, а снизу – с предплечьем (локтевой сустав).

Она имеет 3 части:

• верхняя – проксимальный эпифиз. Состоит из головки, шейки, большого и малого бугорка. А так же есть хирургическая шейка – узкое место, где наиболее часто происходит перелом;
• средняя – тело (диафиз). Самая длинная. Имеет сечения круглой (сверху) и треугольной (снизу) формы. А также есть борозда в виде спирали;
• нижняя – дистальный эпифиз. По форме толще всех, имеет большую ширину. Можно заметить 2 суставные поверхности, блок цилиндрической формы, головку небольшого размера. Внизу по бокам есть надмыщелки.

Виды переломов

Для описания клинической картины существует классификация переломов. Она указана в таблице.

Из всей классификации травмы, наиболее часто отмечают закрытый перелом плеча со смещением.

Симптоматика повреждений

Присутствие признаков перелома плеча может отличаться. То есть симптоматика различна и зависит от конкретного вида.

Перелом верхнего отдела плеча

При переломе плечевой кости в верхнем отделе, появляются следующие симптомы:

• болевые ощущения резкого характера;
• отёчность около места поражения;
• скопление крови под кожным покровом;
• ограничение подвижности конечности;
• хруст при пальпации.

Перелом среднего плечевого отдела

Характеризуется следующими симптомами перелома плеча:

• деформирование конечности, так как отломки сдвинуты;
• болевые ощущения интенсивного характера;
• нарушение функциональности конечности – в плече и локте ограничены движения;
• отёчность;
• скопление крови под кожей в зоне травмы;
• свисание кисти вследствие повреждения нервных окончаний.

Перелом нижнего отдела плеча

Симптоматика различна в зависимости от классификации. Признаки надмыщелковой травмы:

• припухлость;
• деформация – смещение и западание локтя;
• болевые ощущения резкого характера;
• ограничение подвижности руки;
• кровоизлияние под кожей.

Внимание! Деформация видна только в первые часы после получения травмы. Далее из-за отёчности этого симптома не будет заметно.

Для чрезмыщелковой травмы характерны следующие симптомы:

• отёчность в зоне локтя;
• болевые ощущения сильного характера;
• скопление крови под кожей;
• ограниченность движения.

Правила оказания первой помощи пострадавшему

При наличии признаков перелома плечевой кости, сначала следует позвонить в скорую. До приезда медиков оказать первую помощь. А именно:

1. Обезболивающий препарат. Если такой группы медикаментов нет, допускается применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Они уменьшают боль, воспаление. Можно использовать Нурофен, Ибупрофен, Кеторол, Анальгин, Баралгин, Брал, Миг и другие.
2. Если присутствует кровотечение, остановить его при помощи стандартных методов – жгут, пережатие сосуда, наложение давящей повязки.
3. В случае открытого перелома, обработать место вокруг раны с помощью дезинфицирующих растворов – Хлоргексидин (водный), Мирамистин. Наложить на саму рану асептическую повязку – несколько слоёв чистой марли без использования медикаментов. В случае наличия одежды на конечности с открытой травмой, её лучше разорвать в месте повреждения, а не снимать с руки.
4. Обеспечить неподвижность конечности. Для этой цели можно использовать любые подручные средства – доска, палка. Прежде чем накладывать предмет, необходимо положить на место повреждения чистую ткань.
5. Посадить человека на стул или кровать.
6. Дождаться приезда скорой медицинской помощи.

Внимание! Запрещается самостоятельно прощупывать место повреждения и пытаться вправить травму. Пострадавший должен держать конечность в одном и том же положении, чтобы не спровоцировать смещение костей или повреждение сосудов.

Методы терапии

После доставления человека в больницу, на усмотрение медиков ему вводят препараты от боли. Далее делают рентген, определяют способ лечения. Есть несколько методов терапии:

• консервативная;
• хирургическая;
• вытяжение.

Консервативная

Данный метод лечения перелома плечевой кости предусматривает полное обездвиживание руки и её фиксация при помощи различных средств. Консервативная терапия указана в таблице.

Среди медикаментов врач назначает различные группы:

1. Обезболивающие или НПВС. Они необходимы, чтобы уменьшить боль, воспаление и отёк.
2. Кальцийсодержащие. При переломах организм нуждается в дополнительном поступлении микроэлемента. Кальций помогает ускорить процесс заживления.
3. Антибиотики. Назначают в тяжёлых случаях – открытая травма, оперативное вмешательство. В случае закрытого перелома антибиотики назначают при воспалительном процессе. Запрещается самостоятельно принимать антибактериальные препараты без рекомендации врача.
4. Противостолбнячные. Если у пациента открытая травма или в ране есть загрязнения, врач назначает обязательное выполнение прививки от столбняка.
5. Кровоостанавливающие. В случае открытого перелома, либо операции, специалист назначает данную группу медикаментов. К примеру, Викасол, Этамзилат.
6. Поливитаминные комплексы. С их помощью ускоряется выздоровление, укрепляется иммунная система. Можно найти множество различных комплексов, поэтому каждый выберет для себя понравившийся.

Хирургическая

Оперативное вмешательство используется в следующих случаях:

• вправление кости затруднено;
• после проведённого вправления происходит отхождение костей;
• отломки костей ущемляют мышцы;
• повреждены кровеносные сосуды;
• обычная терапия не даёт результатов.

Чаще всего метод используют в следующих случаях:

1. Травма со смещением. Обломки закрепляются при помощи специальных стержней. При переломе плечевого сустава со смещением используют именно хирургическое вмешательство. После срастания травмы стержни убирают из кости.
2. Невправляемое обычным путём повреждение. Вставляют пластину без гипса, после срастания её снимают.
3. Перелом тела (средняя часть) со смещением. В кость вставляется стержень на 1,5 месяца.
4. Чрезмыщелковая травма со смещением. Врач вправляет кость, накладывает гипс. Спустя 2 месяца необходимо его снять. Если никакого результата не удалось достичь, специалист проводит другую операцию по установке винтов, пластин. Их уже ставят на несколько лет.
5. Сложные или открытые переломы. Устанавливают аппарат Илизарова, который не ограничивает движение конечности и позволяет с самого начала ей шевелить. Срок – до 6 месяцев.
6. Повреждение нервных окончаний или вен. Необходимо срочное проведение операции.

Вытяжение

Такой метод проводят в случае перелома плечевой кости со смещением. Он заключается в установке специального штыря, который вправляет кости. При этом пациенту показан постельный режим на протяжении месяца. Такую терапию используют редко и стараются заменять её на другой метод.

Способы реабилитации после перелома плеча

При обычных переломах, после наложения гипса пациента отправляют домой. То есть терапия осуществляется без стационара. После того, как гипс сняли, пациента отправляют на рентген, чтобы определить эффективность лечения. Когда удалили повязку, необходима реабилитация. Нужно восстановить функциональность конечности. Срок реабилитации может длиться 2 – 3 месяца.

Лечебный массаж

Благодаря данному методу улучшается кровообращение в области травмы. Массаж можно делать сразу же после снятия гипса.

Терапию проводят следующим образом:

1. Поглаживание.
2. Постепенное разогревание и разминание мышц.
3. Начало массажных движений от пальцев рук. Запрещается проведение процедуры в повреждённой области и сильное надавливание на неё. Иначе пациент будет ощущать боль.

Чтобы эффективность от массажной терапии была заметна, необходимо пройти до 10 сеансов. Если нет возможности посещения специалистов, допускается самостоятельное выполнение.

Электрофорез

Является одним из популярных методов физиотерапии. На травмируемую область направляют электрический ток. Длительность процедуры – 20 мин. Перед проведением пациенту вводят Новокаин. При помощи обезболивающего средства можно уменьшить неприятные ощущения и усилить лечебный эффект. Для достижения стойкого результата необходимо до 10 сеансов электрофореза.

УФО

Метод заключается в воздействии ультрафиолетового облучения. Благодаря этому нормализуется кровообращение, уменьшается воспаление. Через несколько сеансов УФО восстановление костной ткани ускоряется. Процедуру проводят так, чтобы лучи были направлены на плечевой сустав. Продолжительность терапии индивидуальна и устанавливается врачом.

Магнитотерапия

Заключается в стимуляции процессов обмена. При помощи магнитотерапии можно быстрее восстановить повреждённые ткани. Местная температура повышается из-за воздействия магнитного поля, поэтому нормализуется обмен веществ, костная ткань активнее подпитывается. Благодаря данному виду отток лимфы и крови восстанавливается. В результате гематомы и отёки быстрее рассасываются.

Лазеротерапия

Методика основана на нагреве зоны повреждения. Лазер проникает в глубокие слои мышц. Терапия улучшает процесс заживления и кровообращение, питает повреждённую травму.

Интерференционные токи

На тело пациента воздействует ток, частотой около 100 Гц. Благодаря методу происходит быстрейшее заживление поражённых тканей. Улучшается отток лимфы и сгустков крови. Кроме этого, снижаются болевые ощущения, и восстанавливается структура мышц.

Какие могут быть осложнения после перелома

Переломы плеча характеризуются осложнениями. Они различны и зависят от конкретного вида травмы.

В качестве лечения любого перелома, обязательно следует соблюдать рекомендации специалиста. После полного покоя назначают определённую нагрузку. А также могут порекомендовать массаж, электрофорез, УФО и так далее. Очень важно вовремя обратиться к специалисту при подозрении на травму.

Об эффективности консервативных методов лечения переломов и вывихов.

Вывих или перелом головки плечевой кости лечится также с помощью консервативных методов лечения у пожилых пациентов. Результаты исследования из Скандинавии, выполненные специалистами ортопедических отделений University of Tampere и Tampere University Hospital (Финляндия) и их коллегами из Швеции, Эстонии и других стран- были опубликованы в Public Library of Science (PLOS) Medicine.

Переломы головки плечевой кости — третий наиболее распространенный перелом костей у пациентов в возрасте старше 60 лет, часто являются первым клиническим признаком остеопороза. Головка плечевой кости — это самая верхняя часть плечевой кости. Хотя травма возможна при любом типе падения, но прямое падение на плечо или на вытянутую руку являются наиболее частой причиной перелома головки плечевой кости. Такие переломы случаются, как правило, у пожилых людей, конькобежцев или велосипедистов.

Переломы головки плечевой кости могут варьироваться в размере и конфигурации, от трещины до сложных переломов с многочисленными фрагментами костей. Лечение возможно с помощью остеосинтеза.

Хирургически осуществимое в медицине не обязательно должно быть лучшим решением для пациентов, поскольку оперативные вмешательства сопряжены с рисками для здоровья. Команда травматологов в исследовании NITEPF — Nordic Innovative Trial to Evaluate osteoPorotic fractures сравнила остеосинтез с консервативным лечением.

В исследовании TPHF -Treatment of Proximal Humeral Fractures приняли участие 88 пациентов, у которых был перелом головки плечевого сустава в возрасте старше 60 лет (в среднем в возрасте 72 года) со смещением отломков более чем на 1 см или 45 градусов.Пациенты были рандомизированы на:

• оперативное вмешательство с пластиной Philos ;
• консервативное лечение.

В обеих группах рука была обездвижена на 3 недели. Позднее обе группы прошли идентичный курс физиотерапевтических процедур.

Конечной точкой было выздоровление пациентов, которое оценивалось через 3 и 6 месяцев + через 1 и 2 года с использованием опросника DASH — Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand. В анкете DASH пациенты предоставляют информацию о 36 повседневных делах, для выполнения которых им необходимо задействовать руку и плечо. Результатом являлась оценка между 0 баллами (лучший) и 100 баллами (наихудший).

Вторичные конечные точки включали в себя постоянную шкалу Константа-Мерли, визуальную аналоговую шкалу боли, опросник качества жизни EuroQol и оксфордскую шкалу плеча. По словам доктора Antti P. Launonen из Tammerfors Universitet, ни один из результатов тестов через два года не показал каких-либо неблагоприятных последствий для пациентов, получавших консервативное лечение. По шкале DASH пациенты, получавшие консервативное лечение, набрали 17,4 балла через два года по сравнению с 18,5 баллами при переломах, обработанных остеосинтезом. Средняя разница в 1,1 балла была незначительной с 95-процентным доверительным интервалом от минус 7,8 до 9,4 балла. Трем пациентам из группы остеосинтеза пришлось перенести повторное оперативное вмешательство из-за осложнений: у одного пациента случился перелом вблизи имплантата при вторичном падении, два других пациента – «потеряли» винты, которые пришлось удалить, потому что они мигрировали в сустав.

Исследование не дает никаких доказательств того, что хирургическое вмешательство превосходит неоперативную терапию при лечении вывиха или перелома головки плечевой кости. Результаты свидетельствуют о том, что текущая практика проведения операции на большинстве смещенных 2-х частей проксимальных переломов плечевой кости у пожилых людей может быть неэффективной.

Перелом головки плечевой кости — очень серьезная травма, заживление которой не всегда проходит гладко, несмотря на правильное лечение. Даже оперированные переломы приводят к артриту или инвазии головки плечевой кости из-за часто ограниченного кровоснабжения и плохого вещества кости.

Об эффективности антибиотикотерапии при инфекциях суставов и костей читайте на сайте Специализированного медицинского центра ЭВО.

Источники: PLOS.medicine / Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial

Перелом плеча — довольно распространенная травма, во время которой происходит нарушение целостности плечевой кости.

Перелом плечевой кости в цифрах и фактах:

• По статистике перелом плеча составляет 7% от всех остальных видов переломов (по разным данным, от 4% до 20%).
• Травма часто встречается как среди пожилых, так и среди молодых людей.
• Типичный механизм возникновения перелома — падение на вытянутую руку или на локоть.
• Тяжесть перелома, характер и сроки лечения сильно зависят от того, какая часть плеча повреждена: верхняя, средняя или нижняя.

Особенности анатомии плечевой кости

Плечевая кость — длинная трубчатая кость, которая верхним концом соединяется с лопаткой (плечевой сустав), а нижним — с костями предплечья (локтевой сустав). Она состоит из трех частей:

• верхняя — проксимальный эпифиз;
• средняя — тело (диафиз);
• нижняя — дистальный эпифиз.

      Верхняя часть плечевой кости заканчивается головкой, которая имеет форму полусферы, гладкую поверхность и сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Головка отделена от кости узкой частью — шейкой. За шейкой находятся два костный выступа — большой и малый бугорки, к которым прикрепляются мышцы. Ниже бугорков расположена еще одна узкая часть — хирургическая шейка плеча. Именно в этом месте чаще всего происходит перелом.

       Средняя часть плечевой кости, — её тело, — является самой длинной. В верхней части оно имеет круглое сечение, а в нижней — треугольное. Вдоль и вокруг тела плечевой кости проходит по спирали борозда — в ней находится лучевой нерв, имеющий важное значение в иннервации руки.

         Нижняя часть плечевой кости уплощена и имеет большую ширину. На ней находятся две суставные поверхности, служащие для сочленения с костями предплечья. С внутренней стороны расположен блок плечевой кости — он имеет цилиндрическую форму и сочленяется с локтевой костью. С наружной стороны расположена небольшая головочка плечевой кости, имеющая сферическую форму и образующая сустав с лучевой костью. По бокам на нижней части плечевой кости находятся костные возвышения — наружный и внутренний надмыщелки. К ним прикрепляются мышцы.

Виды переломов плечевой кости

В зависимости от места расположения:

• перелом в верхней части плечевой кости (головки, хирургической, анатомической шейки, бугорков);
• перелом тела плечевой кости;
• перелом в нижней части плечевой кости (блока, головочки, внутреннего и наружного надмыщелков).

В зависимости от расположения линии перелома по отношению к суставу:

• внутрисуставные — перелом происходит в части кости, которая принимает участие в формировании сустава (плечевого или локтевого) и покрыта суставной капсулой;
• внесуставные.

В зависимости от расположения отломков:

• без смещения — поддаются лечению проще;
• со смещением — отломки смещены относительно первоначального положения кости, их необходимо вернуть на место, что не всегда удается без операции.

В зависимости от наличия раны:

• закрытые — кожа не повреждена;
• открытые — имеется рана, через которую могут быть видны отломки кости.

Переломы в верхней части плечевой кости

Виды переломов в верхней части плечевой кости:

• перелом головки — она может быть раздавлена или деформирована, может оторваться от плечевой кости и развернуться на 180°;
• перелом анатомической шейки;
• перелом хирургической шейки — переломы анатомической и хирургической шейки плеча чаще всего бывают вколоченными, когда одна часть кости входит в другую;
• переломы, отрывы большого и малого бугорка.

Причины

• падение на локоть;
• удар в область верхней части плеча;
• отрывы бугорков чаще всего происходят при вывихах в плечевом суставе, за счет резкого сильного сокращения прикрепленных к ним мышц.

Симптомы переломов плеча в верхней части:

• Отек в области плечевого сустава.
• Кровоизлияние под кожей.
• Резкая боль.
• В зависимости от характера перелома, движения в плечевом суставе невозможны совсем или возможны частично.

Диагностика

       Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

• При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.
• Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки — это острые края отломков задевают друг о друга.
• Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. При этом он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом имеется вывих — при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

Лечение

       Если имеется трещина кости, либо отломки не смещены, обычно врач просто проводит обезболивание и накладывает гипсовую повязку на 1-2 месяца. Она начинается от лопатки и заканчивается на предплечье, фиксируя плечевой и локтевой суставы.

Если имеется смещение, перед наложением гипсовой повязки врач осуществляет закрытую репозицию — возвращает отломки в правильное положение. Чаще всего это делают под общим наркозом, особенно у детей.

На 7-10-й день начинают проводить лечебную физкультуру (движения в локтевом, лучезапястном, плечевом суставе), массаж, физиотерапевтическое лечение:

       Все эти процедуры применяют не одновременно. Для каждого больного врач составляет индивидуальную программу, в зависимости от его возраста, состояния, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести перелома.

Показания к хирургическому лечению при переломах плечевой кости в верхней части:

Возможные осложнения

         Нарушение функции дельтовидной мышцы. Происходит в результате поражения нерва. Отмечается парез, — частичное нарушение движений, — или полный паралич. Больной не может отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура — нарушение движений в плечевом суставе за счет патологических изменений в нем. Разрушается суставной хрящ, разрастается рубцовая ткань, суставная капсула и связки становятся чрезмерно плотными, утрачивают свою эластичность.

Привычный вывих плеча — осложнение, которое развивается после переломовывиха (когда одновременно возникает перелом и вывих). Если лечение было проведено неправильно или несвоевременно, то в будущем вывих возникает легко, от незначительного усилия.

Причины

• падение на вытянутую руку или на локоть;

удар в области плечевой кости.

Симптомы

• Деформация плеча. Отломки практически всегда смещаются относительно друг друга, поэтому форма плеча изменяется.
• Укорочение поврежденного плеча по сравнению со здоровым.
• Нарушение функции: движения в плечевом и локтевом суставе становятся невозможны из-за повреждения кости и боли.
• Отек в области перелома.
• Сильная боль.
• Кровоизлияние под кожей.

Диагностика переломов плеча в средней части

Симптомы, которые определяет травматолог во время осмотра пострадавшего в травмпункте:

• Патологическая подвижность. Отломки кости могут смещаться относительно друг друга.
• Болезненность при осевой нагрузке. Для её проверки врач сгибает руку пострадавшего в локтевом суставе и нажимает на локоть параллельно оси плеча, либо постукивает по нему. При этом боль усиливается.
• Крепитация. Это характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки или хрустящий под ногами снег.

Возникает во время ощупывания поврежденной руки, за счет того, что острые кря отломков задевают друг за друга.

Проверять все эти симптомы нужно очень аккуратно, это может делать только врач-специалист. Неумелые действия могут привести к повреждению сосудов и нервов, тяжелым осложнениям.

Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического исследования. На снимке видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Лечение

Чаще всего переломы плечевой кости в средней части лечат без операции:

• Сначала осуществляется закрытая репозиция — устранение смещения отломков.
• Когда смещение устранено, накладывают гипсовую повязку. Она начинается от предплечья и продолжается на плечо, грудную клетку.
• Для предотвращения смещения отломков накладывают скелетное вытяжение. Через локоть проводят стальную спицу, к которой крепят скобу и подвешивают к ней груз.
• Во время наложения гипса и скелетного вытяжения делают рентгеновские снимки, следят, чтобы отломки не сместились снова. Если один отломок смещается на 1/3 диаметра по отношению к другому — такое смещение считается допустимым: в итоге кость всё равно срастется ровно.
• Через 2-3 месяца гипс снимают.
• После этого проводится реабилитация в течение 1-1,5 месяца. Больному назначают лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры (см. выше). Быстро восстановить функцию плечевого и локтевого суставов помогает выполнение движений в воде (в ванной, бассейне).
• Через 3-4 месяца полностью восстанавливается работоспособность.

Показания к хирургическому лечению:

• Не удается устранить смещение отломков при помощи закрытой репозиции.
• После репозиции смещение отломков происходит снова.
• Повреждение лучевого нерва (см. ниже).
• Ущемление фрагмента мышцы или другой ткани между отломками, в результате чего их сращение становится невозможным.

Во время операции хирург делает разрез, получает доступ к отломкам и соединяет их при помощи металлического стержня или пластин и винтов. После этого гипс накладывать уже не нужно. Иногда применяют аппарат Илизарова.

Сразу после операции больному назначают лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается примерно на 1 месяц быстрее, чем при лечении гипсовым лонгетом и вытяжением.

Осложнения

Повреждение лучевого нерва. Этот нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти. Чаще всего происходит парез — частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

• нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
• рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
• не получается ухватить пальцами различные предметы;
• нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
• если ничего не предпринимать — со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить при помощи лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

Переломы плеча в нижней части

Причины

• Падение на переразогнутую вытянутую руку — разгибательный перелом.
• Падение на локоть, когда предплечье сильно согнуто — сгибательный перелом.

В зависимости от того, каким образом произошла травма, отломки кости смещаются по-разному.

Виды переломов

Нижняя часть плеча имеет сложное строение, поэтому переломы здесь имеют разнообразную форму. Линия перелома может проходить через блок плечевой кости, наружный, внутренний надмыщелок, головочку.

Особенно опасен бывает этот вид травм у детей, так как у них в нижней части плеча находятся точки роста кости. Если одна из них будет повреждена — соответствующая часть кости перестанет расти. В итоге локтевой сустав будет деформирован, его функция нарушится.

Признаки перелома плечевой кости в нижней части

• деформация локтевого сустава;
• сильная боль;
• отек, кровоизлияние под кожей;
• невозможность движений в локтевом суставе.

Диагностика

• спереди и сзади в области локтевого сустава прощупываются выступы и западения, в соответствии с направлением смещения отломков;
• патологическая подвижность — во время ощупывания отломки смещаются относительно друг друга;
• нарушение формы плеча — надмыщелки смещаются относительно своего нормального расположения;
• крепитация — характерный звук во время ощупывания, который напоминает хруст снега.

После осмотра пострадавшего выполняется рентгенография, во время которой устанавливают характер перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

Лечение

      Если отломки не смещены, то врач накладывает гипсовый лонгет от оснований пальцев кисти до плечевого сустава. Через 3-4 недели его снимают, начинают делать физиопроцедуры. Через 2-2,5 месяца функция поврежденной руки полностью восстанавливается.

Если имеется смещение, то травматолог пытается его устранить — выполняет закрытую репозицию.

Средние сроки лечения:

• 6-8 недель рука уложена на специальную отводящую шину;
• затем на 3-4 недели накладывают гипсовый лонгет;
• лонгет снимают, врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.

Если во время закрытой репозиции устранить смещение не удается, и имеются противопоказания к проведению операции, то на плечо накладывают скелетное вытяжение.

Сроки лечения:

• 3-4 недели проводится вытяжение за локтевую кость;
• затем на 8 недель накладывают гипсовый лонгет;
• после снятия гипса проводят лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлористым кальцием, см. выше).

Осложнения

       Контрактура Фолькмана. Снижение подвижности в локтевом суставе в результате нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены отломками плечевой кости или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенной гипсовой повязки. Нервы и мышцы перестают получать достаточное количество кислорода, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе. Развивается в результате патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части (см. выше).

Нарушение функции мышц предплечья. Происходит в результате повреждения лучевого и других нервов.

Как оказать первую поморщь пострадавшему с переломом плечевой кости?

• Ввести обезболивающее. Если под рукой больше ничего нет, можно дать пострадавшему таблетку обезболивающего. Если рядом находится человек, умеющий делать инъекции, то лучше ввести препарат внутримышечно.
• Дать успокоительное. Можно использовать капли настоя валерианы или пустырника.
• Зафиксировать поврежденную руку. Для этого можно использовать подручные материалы: дощечки, куски плотной фанеры, арматуры. Одну дощечку прибинтовывают к предплечью, другую — к плечу, а затем всю руку прибинтовывают к туловищу. Если под руками нет ничего подходящего, можно просто подвесить конечность на косынке.
• Как можно скорее доставить пострадавшего в больницу. Необходимо сразу вызвать бригаду «Скорой помощи».

Транспортировка осуществляется сидя.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно, без врача, с силой ощупывать место перелома, «проверять симптомы», «вправлять». Избегайте любых грубых и резких движений. Может произойти смещение отломков, повреждение сосудов и нервов — в будущем это приведет к тяжелым осложнениям.

• Если во время закрытой репозиции не удается устранить смещение, проводится хирургическое лечение. Отломки фиксируют при помощи стальных спиц, шурупов, пластин. Применяются различные конструкции по типу аппарата Илизарова.

• Пострадавшего осматривает врач-травматолог. Он ощупывает поврежденную часть руки, определяет симптомы: