Пациенту необходима неотложная экстренная помощь ошибка

Немногие знают, чем отличается скорая медицинская помощь от неотложной. «Разве это не одно и то же?» — спросит большинство россиян. Нет, это две разные службы. Несколько лет назад они были разделены. Давайте разберемся, в чем разница между скорой помощью и неотложной.

Скорая и неотложная медицинская помощь, чем различаются эти понятия?

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При этом помощь оказывается в экстренной или неотложной форме.

Поводами для вызова неотложки являются:

— внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

— внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

— констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

Оказание неотложной медицинской помощи может осуществляться как в амбулаторных условиях (в поликлиниках) или на дому при вызове медицинского работника.

В целях оказания гражданам неотложной первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре поликлиник работают подразделения медицинской помощи – кабинеты неотложной помощи. Они есть во всех территориальных поликлиниках.

Какие поводы существуют для вызова пациентом скорой медицинской помощи?

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Поводы для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме представлены выше.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

а) нарушения сознания;

б) нарушения дыхания;

в) нарушения системы кровообращения;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) болевой синдром;

е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

ж) термические и химические ожоги;

з) кровотечения любой этиологии;

и) роды, угроза прерывания беременности.

Кто определяет в скорой или неотложной медицинской помощи нуждается пациент?

Вызовы скорой и неотложной медицинской помощи принимает фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам — это специально обученный средний медицинский работник.

Прием вызова осуществляется по специальному алгоритму — это целый ряд специально разработанных вопросов для того, чтобы определить, является ли данный конкретный вызов экстренным или неотложным.

В зависимости от повода к вызову и результата опроса диспетчера на вызов направляется бригада скорой медицинской помощи или неотложной медицинской помощи поликлиники.

Телефоны в Астрахани для вызова скорой и неотложной медицинской помощи

Прием вызовов для обслуживания бригадами скорой медицинской помощи осуществляется по телефонам: «03», «103» и «112» с городского телефона или любого сотового оператора круглосуточно.

Чем отличается приезд бригады неотложной медицинской помощи от визита врача из участковой поликлиники?

Бригады неотложной медицинской помощи поликлиник обслуживают вызовы только на территории своей поликлиники по графику с 10-00 до 22-00 ежедневно без выходных.

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.

Бригады неотложной медицинской помощи оснащены санитарным автотранспортом и укладками для оказания неотложной медицинской помощи.

В случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи, ухудшении состояния больного и возникновении угрожающих жизни состояний медицинские работники принимают меры к их устранению с использованием стационарной или переносной укладки экстренной медицинской помощи и организуют вызов бригады скорой медицинской помощи либо транспортировку больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника.

Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающие вызовы врача на дом, укладок для оказания неотложной медицинский помощи не имеют и санитарным автотранспортом могут быть не оснащены.

Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Разгрузило ли введение неотложной медицинской помощи работу бригад скорой медицинской помощи?

Организация пунктов неотложной помощи при поликлиниках позволила уменьшить нагрузку на бригады скорой медицинской помощи и освободить бригады для пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи.

«В здравоохранении долгое время складывалась ситуация, когда «скорая помощь» в ряде случаев вынуждена была подменять поликлинику, то есть обслуживать вызовы, где состояние здоровья не угрожает жизни больного, а в это время, к примеру, в ожидании приезда врачей нуждался человек с кровотечением. Чтобы исключить подобные случаи и улучшить доступность скорой медицинской помощи, в поликлиниках создана служба неотложной медицинской помощи, — говорит первый заместитель министра здравоохранения Астраханской области Светлана Смирнова. — Служба неотложной медицинской помощи обеспечивает выезд медработников на дом к пациенту и оказание медицинской помощи в течение 2-х часов при состояниях, когда человек в течение дня не может ожидать приезда специалиста по вызову врача на дом».

Имеет ли право бригада скорой или неотложной помощи отказать в оказании медицинской помощи если у пациента нет с собой полиса ОМС?

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В настоящий момент скорая медицинская помощь входит в систему обязательного медицинского страхования и  в соответствии с договорами ОМС медицинская помощь застрахованным гражданам предоставляется при предъявлении ими полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность. Пациентам необходимо предоставить полис ОМС, паспорт, детям свидетельство о рождении. Данные документы необходимы для предоставления реестров в страховую медицинскую организацию. Однако, при отсутствии данных документов (например, в случае нахождения пациента на улице, при отсутствии сознания и прочее), скорая медицинская помощь пациенту все равно будет оказана.

Неотложными состояниями принято называть такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни при отсутствии своевременной медицинской помощи и, следовательно, требуют неотложных мер.

Больному, обратившемуся в лечебное учреждение с внезапным ухудшением самочувствия, медицинская помощь оказывается в экстренном порядке независимо от места жительства (регистрации) пациента, наличия (отсутствия) у него гражданства РФ, наличия (отсутствия) у него полиса ОМС, документов, удостоверяющих личность.

1. Каждый медицинский работник поликлиники (медицинская сестра, фельдшер, врач) обязаны знать основные алгоритмы действий при оказании экстренной (неотложной) помощи и согласно должностной инструкции своевременно оказать соответственно – квалифицированную неотложную медицинскую помощь.

2. Для обеспечения готовности поликлиники к оказанию неотложной медицинской помощи ежегодно, согласно утверждаемому плану, проводятся занятия с медицинским персоналом всех подразделений поликлиники с привлечением специалиста-реаниматолога Центральной подстанции ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи».

3. Каждый руководитель отделения, где осуществляется лечебная и диагностическая деятельность, медицинские манипуляции должен знать порядок оказания неотложной помощи в учреждении, и обязан поставить об этом в известность весь медицинский персонал подведомственного подразделения.

4. В каждом кабинете, где осуществляется лечебная и диагностическая деятельность, медицинские манипуляции должны в обязательном порядке присутствовать алгоритмы действий медицинского персонала при оказании неотложной помощи пациентам.

5. Порядок оказания неотложной медицинской помощи в вечернее (после 20.00 в рабочие дни и после 15.00 в выходные и праздничные дни) и ночное время определяется графиком дежурств медицинских работников травматологического и хирургического отделений.

6. В целях обеспечения оказания в подразделениях поликлиники пациентам необходимой неотложной медицинской помощи, главным врачом утверждается перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания неотложной помощи населению.

7. Каждый врач-терапевт, педиатр имеет в кабинете «Укладку для оказания неотложной помощи».

8. Старшие медицинские сестры терапевтических, педиатрических отделений обеспечивают контроль соблюдения сроков годности лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания неотложной помощи в «укладках» и своевременную их замену и пополнение.

Необходимые лекарственные препараты и инструменты для оказания квалифицированной неотложной медицинской помощи должны находиться в определенном порядке, обеспечивающем быстрое применение нужного препарата медицинским работником, оказывающим помощь больному.

9. Порядок оказания неотложной помощи во взрослом подразделении:

Утвержденный график дежурства врачей-терапевтов поликлиники по оказанию неотложной помощи по утвержденной форме находится в кабинетах заведующих терапевтическими отделениям, кабинете доврачебного приема, регистратуре.

• Неотложные мероприятия начинает медицинский работник, первым оказавшийся возле пострадавшего.
• Медицинский работник, первым оказавшийся возле пострадавшего, через третье лицо вызывает:
  — фельдшера кабинета доврачебного приема (каб.№ 126) 
  — дежурного врача-терапевта согласно утвержденному графику дежурства врачей-терапевтов по оказанию неотложной помощи на текущий месяц. 
  — ставит в известность дежурного администратора поликлиники, согласно утвержденному графику дежурств.
• Фельдшер кабинета доврачебного приема незамедлительно следует к пострадавшему с сумкой-укладкой для оказания неотложной помощи. ЭКГ аппаратом (переносным), тонометром, глюкометром, тест-полосками.
• Неотложные мероприятия начинают в том месте, где обнаружен пострадавший, не следует его куда-нибудь переносить. По возможности место оказания помощи огораживается от окружающих пациентов.
• Врач, оказывающий неотложную помощь, решает вопрос о вызове к пострадавшему бригады скорой медицинской помощи, оставаясь рядом с пациентом до прибытия бригады СМП.

Все действия медицинских работников должны быть четкими, спокойными, с соблюдением принципов этики и деонтологии по отношению к пострадавшему и рядом находящимся пациентам.

Каждый медицинский сотрудник должен знать место нахождения в подразделении необходимой медицинской аппаратуры для оказания неотложной помощи (мешок Амбу, дефибриллятор) — каб.№ 124, 1 этаж (круглосуточный травмпункт) и каб.№ 126

Неотложная медицинская помощь в поликлинике оказывается ежедневно с 8.00 до 20.00 — кабинет № 126 (1 этаж).

Неотложная травматологическая помощь – круглосуточно — кабинет № 124 (1 этаж).

Частота, характер и причины возникновения тактических ошибок и клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, до сих пор недостаточно изучены, и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, как правило ошибки встречаются в области диагностики (Г. Скрипкару, Т. Чорня, 1983). Тогда как, по данным И.И. Краковского и Ю.Я. Грицмана (1959), тактические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются в 30% всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе.

Причинами часто допускаемых дефектов в тактики являются не только недисциплинированность медицинских работников, низкий профессиональный уровень и другие, зависящие от их индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помогли. Кроме того, недостаточное освещение проблем тактики на догоспитальном этапе в литературе, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений, отсутствие специальных учебно-методических пособий по вопросам организации тактики выездных бригад затрудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. Все это и побудило автора на основе имеющихся литературных данных, разбора, анализа и систематизации медицинских ошибок, уроков, извлеченных из практики апробирования различных путей и методов сокращения дефектов в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад СМП обобщить накопившийся опыт в настоящей работе. Рекомендации, здесь изложенные, могут оказаться полезными не только для врачей, фельдшеров и организаторов СМП, но также для интернов, студентов старших курсов медицинского института и медицинских училищ.

Тактика (греч. taktike — способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика наряду с диагностикой составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе — это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому (табл. 1). Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений (т. е. носить превентивный характер). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, настойчивость, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.
Тактические действия могут осуществляться, но показаниям, в совокупности или порознь в зависимости от характера заболевания, обстоятельств и места случая.
Так, например, линейная бригада в составе врача и фельдшера выехала на улицу по поводу травмы. Диагноз: «закрытый перелом бедра, шок II». В данном случае действия бригады сводятся к оказанию экстренной помощи на месте происшествия транспортной иммобилизации, противошоковым мероприятиям (обычно в санитарной машине) и немедленной транспортировке в травматологический стационар с отзвоном в диспетчерскую по рации или из приемного покоя. Как видим, из тактических мероприятий здесь выполнено два: транспортировка и отзвон в диспетчерскую (бюро госпитализации, где оно есть) по факту госпитализации и окончания вызова.
Другой вариант: выезд ЛП на квартиру по поводу потери сознания. Диагноз: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II-III ст».
В этом случае необходима совокупность тактических действий: установление одноразовой капельной системы для внутривенного введения Полиглюкина (или других кровезаменителей), немедленная госпитализация под защитой инфузионной терапии в хирургический стационар с предупреждением приемного покоя. В случае значительной отдаленности стационара вызов в пути (по рации) специализированной, БИТ-бригады.
Третий вариант: Выезд ЛБ по поводу болей в области сердца. Диагноз: «ИБС, нестабильная стенокардия». Оказана необходимая экстренная помощь. Предложена госпитализация. Получен отказ больного. Следует назначить актив участковому врачу, то есть осуществить одно из возможных тактических мероприятий — вызов врача на дом из поликлиники.
Четвертый и пятый варианты: Выезды на аварии и катастрофы с большим количеством жертв и случаи смерти на догоспитальном этапе (выезд к трупу, смерть в присутствии бригады), как правило, требуют осуществления совокупности действий лечебно-тактического и юридического характера, а также взаимодействия со старшим врачом диспетчерской, с приемным покоем, службой МВД.

Мероприятия, составляющие основу тактики выездных бригад скорой медицинской помощи:

1. Экстренная госпитализация больных и пострадавших, рожениц, взаимодействие с приемными покоями стационаров.
2. Транспортировка больных и сострадавших, с соблюдением необходимых условий безопасности и мер профилактики жизнеопасных осложнений или борьбы с ними в санитарной машине.
3. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой (старшим врачом, диспетчером).
4. Обеспечение преемственности в наблюдении и лечении через поликлиническую службу больных с неотложными состояниями, оставленными бригадой СМП дома.
5. Осуществление вызова специализированной бригады в необходимых случаях.
6. Взаимодействие выездной бригады со службами МВД в криминальных социально опасных случаях.
7. При авариях и катастрофах с большим количеством жертв обеспечение выездной бригадой, первой прибывшей в очаг массового поражения (ОМП), первичной сортировки пострадавших и оказание реанимационной помощи, руководство действиями прибывающих бригад СМП и информацией старшего врача диспетчерской.
8. Осуществление совокупности действий лечебно-тактического, диагностического и юридического характера в случаях смерти больных, происшедшей на догоспитальном этапе, в зависимости от ее причины, вида, обстоятельств и места случая.

Взаимоотношение диагностики и тактики

Принято считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение (вначале — диагноз, потом — тактика). Но это суждение не бесспорно, так как в основном находит свое воплощение и условиях стационара (да и то не всегда, пример хирургии, М. Виккер). В условиях скорой помощи, где возможности точной диагностики ограничены и диагноз, по меткому выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: diagnose durch die Hose («диагноз через штаны»), тактика приобретает первостепенное значение. Кроме того, она может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны ранней диагностике, своевременной госпитализации и умело осуществленной транспортировке.
В связи с этим в последнее годы вопросам тактики на догоспитальном этапе уделяется все больше внимания. Однако, как показывает анализ, число дефектов, допускаемых в тактике медперсоналом СМП, все еще остается высоким, превышая процент диагностических ошибок в 2-3 раза. Конечно, здесь нельзя сбрасывать со счетов специфику условий, в которых приходится работать врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи: работа вдали от базового учреждения, отсутствие элементарных условий для осмотра больного и обдумывания диагноза и тактики, стрессовый характер работы, психологическое давление родственников, переутомление и, самое главное, постоянный дефицит времени, отсутствие возможности наблюдения за развитием заболевания в динамике. Но немаловажное значение в происхождении тактических ошибок имеет и существующая до сих нор недооценка значения тактики в лечебно-диагностической деятельности выездных бригад, отношение к ней как к второстепенному вопросу не только со стороны медицинского персонала, но и, к сожалению, со стороны некоторых руководителей СМП.

ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Понятие тактической ошибки

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в приказах и методических пособиях министерства здравоохранения, местных органов здравоохранения, ССМП (а также в разработанных в последнее время на их основе т. н. Стандартов скорой медицинской помощи в зависимости от клинико-статистических групп). Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения могут быть исправлены с помощью правильных тактических действий. Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях (или игнорирование тактических принципов), когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к летальному исходу или инвалидизации больного. Если диагностические ошибки чаще всего обусловлены недостатком знаний врача и несовершенством медицинской науки, то тактические ошибки, как показывает опыт, — в основном плод недисциплинированности и неисполнительности медицинских работников. Частой причиной тех и других ошибок является недостаточный контроль за лечебной работой в данном ЛПУ и невнимание руководителей СМП к одному из главных ее направлений — вопросам тактики.
Приведем примеры типичных тактических ошибок (схематично):
• При диагнозе «инфаркт миокарда» (нестабильная стенокардия) транспортировка (в машине, из машины) — пешком!
• При диагнозе «аппендицит больному(ой) не предложена госпитализация, оставлен дома.
• При выезде на улицу при диагнозе «стенокардия», гипертоническая болезнь, криз, состояние после обморока, сотрясение мозга (легкой степени)» и других, оставлен на месте.
• При диагнозе «желудочно-кишечное кровотечение; геморрагический шок», попытка поднять АД до 100 (исходное 70/40 мм) путем длительного вливания кровозамещающих растворов, при неудаче — вызов спецбригады на дом (вместо немедленной госпитализации).
• При отказе больного с жизнеопасным заболеванием от госпитализации документально не оформлен отказ (подпись больного, родственников в карте вызова), оставлен дома без уведомления старшего врача, не назначен актив участковому врачу.
• При диагнозе «остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (лицам старше 40 лет) не снята ЭКГ.
• больному в алкогольном опьянении не проведен детальный осмотр, оставлен на улице, не передан милиции, смерть после отъезда бригады СМП вследствие аспирации рвотных масс.

Пример 1. Фельдшер СМП получил вызов на перевозку больной А., 16 лет, из загородной психиатрической больницы в хирургический стационар с диагнозом (указанным в карте вызова) «обострение язвенной болезни желудка, желудочное кровотечение». В приемном покое дежурный врач вручил ему направление на госпитализацию, где были указаны цифры АД — 85/60 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд. в мин. Бледность, низкое АД и тахикардия вызвали сомнения у фельдшера в транспортабельности больной, но дежурный врач заверил его, что состояние больной удовлетворительное, так как ее рабочее АД — 90/70 мм рт. cm., и потребовал немедленной госпитализации. В пути больная потеряла сознание, АД — 60/40 мм pm. cm., пульс — нитевидный. Начаты реанимационные мероприятия. В связи с ухудшением состояния больной фельдшер принял решение вернуться в психиатрическую больницу, хотя находился уже недалеко от хирургического стационара. На обратном пути больная скончалась, в приемный покой был доставлен труп. При оформлении карты фельдшер исказил факт смерти, наступившей в санитарной машине, указав в графе «диагноз» — «вызов к трупу». Таким образом, описанный случай представляет пример сочетания серии грубых тактических и лечебных ошибок, допущенных фельдшером СМП, повлекших тяжелые последствия для больной:
а) госпитализация из приемного покоя нетранспортабельной больной без согласования со старшим врачом диспетчерской;
б) нарушение порядка госпитализации больных в ближайший стационар при ухудшении состояния или наступления клинической смерти в машине СМП;
в) неадекватное оказание экстренной помощи больной при геморрагическом шоке;
г) нарушение правил оформления медицинской документации.

Перечень ситуаций, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки:
а) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улице, производстве, в общественных местах;
б) впервые возникшие приступу и припадки;
в) сомнительные случаи, когда диагноз не ясен;
г) жизнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной машине;
с) криминальные и социально опасные случаи;
ж) заболевания у детей до трех месяцев жизни;
з) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое.

Заболевания и состояния, пои которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки
1) инфаркт миокарда;
2) кардиалгии различного генеза наиболе часто — остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника);
3) нейроциркуляторная дистопия (НЦД);
4) тромбоэмболия легочной артерии;
5) коматозные состояния;
6) субарахноидальные кровоизлияния;
7) преходящие нарушения мозгового крообращения;
8) субдуральная гематома;
9) гастродуоденальные кровотечения;
10) острая непроходимость кишечника;
11) острый аппендицит (в первые часы заболевания);
12) ущемленные грыжи живота (особенно паховой области);
13) внематочная беременность;
14) нефропатия, эклампсия беременных;
15) менингококцемия у детей;
16) отогенный менингит;
17) пищевая токсикоинфекция;
18) медикаментозные отравления;
19) алкогольное опьянение;
20) переломы шейки бедра;
21) переломы костей таза;
22) переломы костей основания черепа;
23) клиническая смерть;
24) пневмонии.

Частота и виды тактических ошибок

Данные о частоте и характере тактических ошибок врачей и фельдшеров Челябинской станции скорой медицинской помощи, полученные при анализе материалов лечебно-контрольной комиссии, свидетельствуют о том, что из всех разобранных дефектов более 30 % приходится на тактические ошибки (в т. ч. и с летальными исходами), тогда как удельный вес диагностических ошибок не превышает 10-12 %. Дело в том, что тактические ошибки сами по себе (в «чистом» виде) встречаются редко (6 %). Обычно же они сочетаются с диагностическими дефектами (94 %), отходя как бы на второй план и создавая видимость благополучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала. Это обстоятельство, возможно, и является одной из причин недооценки значения тактики. Несостоятельность такой позиции становится очевидной при анализе тактических ошибок по причинам и видам.
Таким образом, данные таблицы, еще раз подтверждая актуальность темы настоящей работы, акцентируют внимание медицинских работников, в том числе и организаторов СМП, на первопричинах и характере тактических ошибок, выбрать правильное направление по их сокращению.

Распределение тактических ошибок врачей и фельдшеров СМП по причинам и видам, %

Дефекты в оформлении медицинской документации непосредственно не относятся к категории тактических ошибок, но находятся с ними в телесной взаимосвязи. Встречается немало случаев, когда они невольно отражают допущенные тактические ошибки или становятся источниками их происхождения, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинского работника. Последняя обусловлена тем, что любая медицинская документальная форма, и прежде всего карта вызова СМП (приравненная к истории болезни), является юридическим документом.

Пример 2. Фельдшер скорой помощи, осуществивший госпитализацию больной О., 50 лет, с диагнозом «ИБС. Нестабильная стенокардия», предложил ей транспортировку на носилках, но не зафиксировал отказ и подпись больной в карте вызова и направительном листе. Подъехав к больнице, повел ее пешком в приемный покой, где больная внезапно упала и скончалась от инфаркта миокарда. Родственники больной обвинили фельдшера в ее смерти и написали в прокуратуру жалобу, в которой утверждали, что они настаивали на транспортировке на носилках, но фельдшер не выполнил этого требования. Конфликтная ситуация на вызове также не была отражена в карте вызова. После рассмотрения дела в прокуратуре материалы дела были переданы администрации СМП для наложения строгого дисциплинарного взыскания на фельдшера за грубую тактическую ошибку с тяжелыми последствиями для больной и грубые нарушения правил оформления медицинской документации.

Нередко качество заполнения медицинской документации отражает уровень профессиональных и деловых качеств медработника.

Пример 3. Но фельдшера СМП, выезжавшего к трупу больной П., 80 лет, страдавшей хронической ИБС и гипертонической болезнью, поступила жалоба, где родственники обвиняли его в неоказании медицинской помощи матери, которую, по их утверждению, фельдшер застал еще живой. Опровергнуть такое обвинение было трудно, так как в карте вызова не оказалось полноценного описания достоверных признаков биологической смерти. Кроме того, была допущена грубая ошибка в описании величины и формы зрачков, их реакции на свет. Только по результатам патологоанатомического вскрытия и после тщательного клинического разбора на ЛКК удалось подтвердить, что больная погибла до приезда бригады СМП.

Как уже говорилось, погрешности в заполнении медицинской документации не только отражают допущенные лечебно-диагностические и тактические ошибки медицинского персонала (когда, например, истории болезни или карта вызова составлены постфактум), но могут стать источником их происхождения. Документальная погрешность может привести к клинической или тактической ошибкам и различным видам ответственности не только того врача, который ее допустил, но и повлечь ошибки других врачей как внутри данного этапа (например, при повторном вызове СМП), так и на других, соприкасающихся медицинских этапах (поликлиника, стационар) в результате нарушения принципа преемственности в оказании экстренной медицинской помощи.
Часто источником происхождения лечебно-диагностических и тактических ошибок является некачественно заполненная врачом или фельдшером СМП карта вызова. Написание этого документа органически связано с лечебно-диагностическим процессом и отражает клиническое мышление врача, его профессиональный уровень, качество и эффективность медицинской помощи. Как правило, написание истории болезни (карты вызова) предшествует диагностике и выработке программы действий или осуществляется по ходу дела. При этом важнейшим ключевым моментом, определяющим результативность оказания экстренной помощи в любых условиях, является соблюдение т. н. триединого принципа (как при написании карты вызова, так и при осуществлении лечебных мероприятий): «диагноз должен соответствовать клиническим данным, а лечение и тактика — диагнозу». Практический опыт и психология врача заставляют далее действовать его как по закону — обратной связи: «как записано, так и поступаю!». Но даже при соблюдении триединого принципа (как показывают наблюдения) нередко возникают диагностические и тактические ошибки вследствие погрешностей в сборе анамнеза, объективного осмотра больного или неправильной оценки врачом полученных клинических данных и (или) результатов дополнительного обследования. Но наиболее частым источником врачебных ошибок карты вызова становится несоблюдение триединого принципа, когда нарушается логическая связь (в записях и при осуществлении лечебно-тактических мероприятий) между компонентами: «клинические данные — диагноз — тактика» (в среднем до 27 % от всех причин происхождения диагностических и тактических ошибок, по данным анализа работы СМП).

Пример 4. Врач СМП у больного К., 63 лет, при наличии ангинозного приступа длительностью около 1 ч (раньше бывали ли такие приступы — не отмечено), усилении и учащении болей в области сердца (указанных в карте вызова), диагностировал стенокардию покоя, расценил состояние как удовлетворительное, ввел внутримышечно Анальгин 2,0, Димедрол 1,0 и при госпитализации больного доставил его пешком из машины в приемный покой, где больной скончался от инфаркта миокарда. Здесь формально были соблюдены вышеуказанные принципы и требования к заполнению карты вызова и в соответствии с поставленным диагнозом осуществлена транспортировка больного пешком. Причинами же диагностической и тактической ошибки оказались недооценка полученных клинических данных и непродуманная формулировка диагноза (нарушение логической связи между компонентами «клинические данные — диагноз», которые можно было учесть при вдумчивом написании карты вызова).

Кроме карты вызова на догоспитальном этапе важное значение придается другим медицинским документам, в частности тем, которые (при безошибочном заполнении) обеспечивают преемственность в оказании экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим как внутри догоспитального этапа, так и между догоспитальным и госпитальным этапами, — информационному листу (составляется на дому выездной бригадой СМП при вызове спецбригады или активном вызове участкового врача), бланку обследования спецбригады, «сопроводительному листу на госпитализацию (ф. 114/у). Дефекты в оформлении этих документов, допущенные одним врачом, нередко влекут за собой диагностические, лечебные и тактические ошибки других врачей данного этапа или врачей смежных со скорой помощью этапов — поликлиники, приемного отделения стационара иногда с тяжелыми последствиями для больного.

Пример 5. Участковый врач, придя к больной Н., 65 лет, страдавшей бронхиальной астмой, ХИБС, — по активному вызову линейной бригады (ЛБ) через 1,5 ч после ее отъезда — застал пациентку в шоковом состоянии. По записям в информационном листе: больной были введены внутримышечно Адреналин 1 мл и Димедрол 1 мл, внутривенно Эуфиллин 10 мл с положительным эффектом. Цифры АД (150/90 мм рт. ст.) и ЧСС (90 в 1 мин), указанные в И.Л. (после однократного измерения АД) не могли прояснить время и причину развития шокового состояния. Со слов родственников, врач СМП перед отъездом ввел больной еще какой-то «сердечный препарат», не указанный в карте вызова. Через 30 мин после отъезда бригады СМП состояние больной стало ухудшаться — «потемнело в глазах». Появились судороги, слабость. Заподозрив инфаркт миокарда, участковый врач вызвала кардиологическую бригаду. Последняя, исключив инфаркт миокарда, в связи с неэффективностью проводимой интенсивной терапии и нетранспортабельностью больной (нарастание бронхоспазма, углубление комы), вынуждена была вызвать реанимационную бригаду. Реаниматологи под защитой инфузионной терапии госпитализировали больную в токсилогический центр с диагнозом «острое медикаментозное отравление, экзотоксический шок». В стационаре на основании анамнеза, клинической картины был установлен точный диагноз «анафилактический шок на введение препарата». В последствии, при клиническом разборе случая, закончившегося выздоровлением больной, выяснилось, что врач СМП не учел, что составной частью введенного препарата является Новокаин. Таким образом, допущенные врачом СМП грубые дефекты в оказании экстренной помощи, оформлении информационного листа (отсутствие записи о введении препарата и повторном измерении АД и пульса) ввели в заблуждение врачей нескольких этапов (участкового, спецбригад и приемного покоя стационара), явились причиной грозного осложнения, затруднили интенсивную терапию, привели к напрасной трате ресурсов СМП и отсроченной госпитализации больной.
Отсутствие в сопроводительном листе записей АД, пульса, введенных лекарств на догоспитальном этапе при необходимости госпитализации больного, нарушая принцип преемственности (особенно при отсутствии передачи больного врачом СМП «с рук на руки» медицинскому персоналу приемного отделения), затрудняют на последующих этапах оценку тяжести состояния больного, причин нарушения сознания, усиления или ослабления болевого синдрома и т.д., а также выбор сильнодействующих и других препаратов и их доз в необходимых случаях.

Принципы и методология экспертной оценки тактических ошибок

Хотя тактические ошибки медицинского персонала СМП чаще встречаются не в «чистом» виде, а в сочетании с диагностическими и другими дефектами, однако из-за различий между ними по существу содержания и частоте, а также в силу особого значения, которое придается тактике на догоспитальном этапе, их методологически более правильно рассматривать и оценивать отдельно (там, где это возможно).
В основе экспертной оценки диагностических и тактических ошибок лежат общие принципы. Эксперт устанавливает прежде всего факт допущенной ошибки, далее определяется ее вид, характер («грубая», «негрубая») с последствиями для больного или без них (развитие осложнений, их тяжесть, угроза инвалидизации, благополучный или летальный исход). При этом рекомендуется использовать Стандарты скорой медицинской помощи, регламентирующие объем обследования, лечения и тактики с учетом профиля бригады (линейная, специализированная, БИТ).
При оценке причин происхождения тактических ошибок эксперт должен учитывать наличие объективных трудностей и обстоятельств, которые могли воспрепятствовать принятию правильного решения: неполноценность знаний в вопросах тактики вновь поступившего работника, особенно в период прохождения им испытательного срока, интернатуры; недостаточный стаж самостоятельной работы в линейной бригаде (для фельдшера); конфликтная ситуация на вызове; организационно-технические причины, не зависящие от данного медицинского работника (ошибочные рекомендации старшего врача или диспетчера; неисправность санитарного транспорта, рации, медицинской аппаратуры; необеспечение соответствующими инструментами и учебно-методическими пособиями).
В то же время нужно иметь в виду, что принятие правильного тактического решения в условиях скорой помощи в значительно меньшей степени, чем процесс диагностики, зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации по данному заболеванию из-за трудностей сбора анамнеза (нарушение сознания и другие причины), ограничения времени и условий для детального осмотра и наблюдения за больным в динамике, отсутствия необходимой диагностической аппаратуры. Так, если при коме неясной этиологии или отравлении неизвестным ядом линейная бригада не в состоянии установить точный диагноз, то это обстоятельство не должно быть причиной колебаний или помехой для правильных тактических решений: проведения постсиндромной терапии, детоксикации и госпитализации больного с соблюдением правил транспортировки или вызова специализированной бригады по показаниям. Даже врачебный опыт не является в тактических вопросах столь важным фактором, как при установлении правильного диагноза.
Медицинскому работнику СМП достаточно усвоить и выполнять тактические правила, принципы или сформулированные на их основе инструктивные рекомендации и распоряжения, вполне доступные для понимания и исполнения врачу или фельдшеру практически с любым опытом работы на СМП, прошедшему соответствующую стажировку и инструктаж.
Из всего сказанного следует, что круг т. н. объективных факторов, которые могли бы оправдать врача или фельдшера, допустившего тактическую ошибку, значительно уже (по сравнению с диагностикой). Тем более что в ряду причин происхождения тактических дефектов преобладают дисциплинарные нарушения. Поэтому и подход эксперта к оценке тактических дефектов должен быть иным, более строгим. Среди немногих оправдывающих обстоятельств в этих случаях заслуживают внимания следующие:
• недостаточный стаж самостоятельной работы для фельдшера;
• неполноценность знаний вопросов тактики медработника, чаще у вновь поступающих, в период стажировки или прохождения интернатуры;
• организационные причины (когда ошибка произошла вследствие дефектов работы других этапов и служб СМП).
Экспертная оценка случая проводится с учетом всех вышеизложенных моментов. Определение мер воздействия и профилактики ошибок зависит от сочетания тактических, диагностических и других дефектов, а также от тяжести осложнений и других последствий, возникших у данного больного в результате допущенных ошибок. В сложных и конфликтных случаях заключение врача-эксперта или группы экспертов, назначенных главным врачом СМП или ЦРБ, подлежит утверждению на лечебно-контрольной комиссии (ЛКК). При этом проводится клинический разбор и выносится соответствующее решение, включающее:
а) оценку дефекта: грубый, не грубый;
б) с последствиями, без последствий для больного;
в) меры воздействия: дисциплинарное взыскание, сдача зачета по определенному разделу тактики или клинической медицины;
г) направление на курсы усовершенствования, продление стажировки и т. д.
д) оценку профессионального уровня медработника и решение о ходатайстве перед аттестационной комиссией органа здравоохранения о соответствии занимаемой должности.

Поэтапный принцип выявления и устранения дефектов и их причин в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП)

Поэтапный принцип вытекает из особенностей организационной структуры станции скорой медицинской помощи, определяющей этапность в построении лечебно-диагностического процесса. Отдельные звенья (этапы) ЛДП можно схематически представить следующим образом:
а) группа должностных лиц, непосредственно отвечающих за организацию ЛДП (зав. подразделением СМП, начмед, старший фельдшер, старшие специалисты спецбригад, если они есть);
б) диспетчерская служба;
в) службы обеспечения: аптека, служба заправки медицинских ящиков, кислородных баллонов, автоклавирования, технические службы по ремонту медицинского оборудования, по технике безопасности;
г) выездные бригады.
Таким образом, вся цепочка ЛДП замыкается на выездной бригаде, и это понятно, так как именно она является основной структурной единицей СМП, непосредственно осуществляющей лечебный процесс. Естественно, что наибольшее количество дефектов в лечебной работе приходится на этот важнейший этап.
Но было бы несправедливо и вредно для дела при разборе причин происхождения диагностических и тактических ошибок весь акцент делать целиком на враче или фельдшере, снимая ответственность с других этапов. Факты свидетельствуют о том, что такими причинами могут быть не только недостаточные знания или недисциплинированность медицинского персонала выездных бригад, но и дефекты в работе других этапов (в частности, звеньев «а» и «б» — более чем в 25 % случаев).
Очевидно, что поэтапный принцип выявления и устранения причин диагностических и тактических ошибок должен быть положен (вместе с другими принципами) в основу их анализа, экспертной оценки, разбора на ЛКК и конференциях с участием всех заинтересованных лиц тех этапов, на которых выявлены дефекты.

Ключевые слова: медицинские ошибки, скорая медицинская помощь, тактика ведения неотложного больного.

Источник: Журнал «Врач скорой помощи» 11/2017 (стр. 62-74)

В нашей стране до 80 % смертей происходит вне медицинских организаций — дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть из происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако, при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.

Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.

Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.

I. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОМ ПРИСТУПЕ

Памятка для пациента

Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда):

внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;

аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;

нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке

не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

Нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:

колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки

Алгоритм неотложных действий:

Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин — не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут — в такой ситуации это опасно для жизни.

Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы — это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:

Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать); освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).

Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются необходимо второй раз принять нитроглицерин.

Если через 10 мин после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.

Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.

Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.

Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается:

—  вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;

— нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

— нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движения. 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК).

                            Памятка для населения

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

онемение, слабость «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;

речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);

нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;

нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);

необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);

спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

Алгоритм неотложных действий

Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.

Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.

Измерьте артериальное давление если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.

Измерьте температуру тела. Если t 38° или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить), (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).

Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.

Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин) дайте больному обычную дневную дозу.

Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.

Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

Помните!

Что только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь, позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний

Что ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин принятые в первые минуты могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него.

Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения — около 30% лиц внезапно умерших на дому находились в состоянии алкогольного опьянения.

Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50 % больных.

III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Памятка для населения

Гипертонический криз (ГК) — это состояние, проявляющееся высоким артериальным давлением (систолическое «верхнее» АД, как правило, более 180 мм рт.ст., диастолическое «нижнее» АД — более 120 мм рт.ст.) и следующими симптомами:

головной болью, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;

мельканием «мушек», пеленой или сеткой перед глазами;

тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;

одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца;

появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.

Мероприятия первой помощи

При появлении симптомов гипертонического криза, необходимо:

убрать яркий свет, обеспечить покой, доступ свежего воздуха (расстегнуть ворот рубашки, проветрить помещение и т.п.);

измерить артериальное давление (методику измерения АД смотрите в конце данного раздела) и если его «верхний» уровень выше или равен 160 мм рт.ст необходимо принять гипотензивный препарат, ранее рекомендованный врачом.

При отсутствии, рекомендованного врачом гипотензивного препарата или при регистрации уровня АД выше 200 мм рт.ст. необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия скорой медицинской помощи необходимо, по возможности, сесть в кресло с под- локотниками и принять горячую ножную ванну (опустить ноги в емкость с горячей водой).

Внимание! Больному с гипертоническим кризом запрещаются любые резкие движения (резко вставать, садится, ложиться, наклоняться, тужиться) и любые физические нагрузки.

Через 40-60 мин после приема лекарства, рекомендованного врачом, необходимо повторно измерить АД и, если его уровень не снизился на 20-30 мм рт.ст. от исходного и/или состояние не улучшилось, срочно вызывайте скорую помощь.

При улучшении самочувствия и снижении АД, необходимо отдохнуть (лечь в постель с приподнятым изголовьем) и после этого обратиться к участковому (семейному) врачу.

При беседе с врачом необходимо уточнить, какие препараты Вам необходимо принимать при развитии гипертонического криза, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни Вам необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Всем больным с гипертонической болезнью необходимо сформировать индивидуальную мини-аптечку первой помощи при гипертоническом кризе и постоянно носить ее с собой, так как гипертонический криз может развиться в любое время и в любом месте.

Измерение артериального давления

Для диагностики гипертонического криза необходимо измерение артериального давления, которое производится ручным методом, с использованием фонендоскопа и специальной надувной манжетки, оснащенной насосом-грушей и манометром, а также автоматическим (полуавтоматическим) методом с использованием различных моделей тонометров, специально разработанных для этих целей.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики и степени выраженности гипертонического криза зависят от соблюдения правил по его измерению.

Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать. Измерение АД в особых случаях можно проводить лежа или стоя.

Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.

Стрелка манометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке и перед глазами исследователя.

Техника измерения АД:

установить головку фонендоскопа в локтевую ямку над проходящей по ней плечевой артерии;

быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20-30 мм рт.ст. превышающего обычный для данного человека уровень «верхнего» систолического АД (если измерение производится впервые, то уровень давления в манжете обычно поднимают до 160 мм рт.ст.). Если при этом уровне давления пульсация сосуда в локтевой ямке сохраняется, то давление в манжете продолжают повышать до уровня на 20 мм рт.ст. превышающего уровень давления при котором исчезла пульсация артерии в локтевой ямке);

открыть кран сброса воздуха из манжеты, расположенного рядом с грушей- насосом и проводить снижение давление в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт.ст. в секунду;

в процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют два параметра:

1) уровень давления по шкале манометра и

2) появление звуков пульсации (называемых тонами Короткова) артерии в локтевой ямке. Уровень давления в момент появления тонов пульсации соответствует уровню

«верхнего» систолического АД, а уровень давления в момент полного исчезновения тонов пульсации артерии — соответствует

«нижнему» диастолическому АД (у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых тоны пульсации артерии не исчезают, тогда следует определять «нижнее» диастолическое АД по моменту значительного ослабления тонов).

если тоны пульсации артерии в локтевой ямке очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

при измерении АД самому себе, головку фонендоскопа фиксируют над локтевой ямкой с помощью манжеты.

Для достоверной оценки величины АД необходимо выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее минуты (в паузах между измерениями необходимо полностью ослабить манжету); при выявлении разницы уровня давлений более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

IV. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Памятка для населения

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

тяжелое, частое (более 24 в мин) шумное дыхание — одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного:

часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением иены у рта больного;

характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени.

Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30-60 мин привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больных с ОСН погибает.

Мероприятия первой помощи

При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца, (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

вызвать скорую медицинскую помощь

придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания

обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух, путем проветривания помещения

ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой

в крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу

При наличии опыта у больного или у лица, оказывающего первую помощь по применению нитроглицерина, его назначают в дозе 0,4(0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 мин до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача;

нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт.ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью, или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

V. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие внезапного прекращения сердечной деятельности.

Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:

внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся атональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок);

внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) атонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что то сказать.

Последовательность неотложных действий.

Если человек внезапно потерял сознание — сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей — они вызывают скорую помощь). Далее встряхните пациента за плечо и громко спросите «Что с Вами?». При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.

Больного укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.

Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5 см. с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту (методика закрытого массажа сердца схематично представлена на рисунке ).

При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить. При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны быть минимальными — не более 5-10 секунд. При возобновлении признаков жиз- ни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с закрытым массажем сердца проводить и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственную вентиляцию легких и определение пульса на сонной артерии не следует, так как специальные научные исследования показали, что такие процедуры в неопытных руках ведут к недопустимой потере времени и резко уменьшают частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.

При отсутствии признаков жизни закрытый массаж сердца проводить до прибытия скорой помощи

Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

1. по телефону путем набора номеров “03”,”103”,”112” (Мегафон МТС ТЕЛЕ-2 — “030”, Билайн-“003”, Мотив-“903”) .
2. при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь.

ЭТО ВАЖНО! К сведению вызывающих «03»: 

• ВРЕМЯ ОЖИДАНИЯ ОТВЕТА ОПЕРАТОРА «03» СОСТАВЛЯЕТ ДО 2-Х МИНУТ!
• НЕ БРОСАЙТЕ ТРУБКУ, ДОЖДИТЕСЬ ОТВЕТА ОПЕРАТОРА! (НА СТАНЦИИ ПОДКЛЮЧЕН ПАРАЛЛЕЛЬНЫЙ ДОЗВОН НА 6 ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ ВВОДОВ “03”, ОПЕРАТОР МОЖЕТ ПРИНИМАТЬ ВЫЗОВ, ПОСЛЕ ЧЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНО ОТВЕТИТ НА ВАШ ЗВОНОК).

Для быстрого и качественного приема вызова, направления бригады скорой медицинской помощи к больному или пострадавшему, вызывающий обязан четко и точно ответить на все вопросы фельдшера (медсестры), принимающего вызов:

• адрес вызова (населенный пункт (для городов – район), улицу, номер дома и квартиры, этаж, код и номер подъезда, номер контактного телефона),
  • назвать фамилию, имя, отчество больного или пострадавшего, его возраст,
  • объяснить причину вызова (перечислить предъявляемые жалобы пациента),
  • в случае вызова к пациенту, находящемся на улице, назвать общеизвестные ориентиры (перекресток улиц, административные здания и т.д.),
  • если неизвестны паспортные данные больного (пострадавшего) – назвать пол и примерный возраст,
  • вызов считается принятым, если фельдшер (медсестра), получив полные ответы на заданные вопросы, повторяет адрес, отвечает вызывающему: «Ваш вызов принят».

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1. экстренной-при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2. неотложной- при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

*Настоящие правила вызова скорой медицинской помощи призваны способствовать улучшению оказания скорой медицинской помощи больным и пострадавшим, обеспечению своевременности обслуживания вызовов, предупреждению необоснованных вызовов, упорядочению приема вызовов службой скорой медицинской помощи.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются следующие состояния, представляющие угрозу для жизни:

• нарушения сознания;
• нарушения дыхания;
• нарушения системы кровообращения;
• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• внезапный болевой синдром;
• внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов;
• травмы любой этиологии;
• термические и химические ожоги;
• внезапные кровотечения;

а также:

• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• роды, угроза прерывания беременности;
• дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

(п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (утв. приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н))

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

• внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

(п. 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (утв. приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н))

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме передаются в отделение неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинического учреждения, оказывающего населению первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу. Отделение осуществляет прием вызовов с понедельника по субботу с 8.00 до 20.00, воскресные и праздничные дни с 8.00 до 17.00.

Организация работы отделения неотложной медицинской помощи для оказания населению первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи определено приказа Департамента Здравоохранения ХМАО-Югры № 221 от 07.04.2014г. «Об организации оказания неотложной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре» (в редакции №531 от 07.07.2014г., №267 от 26.03.2015г.).

Перечень поводов для вызова бригады неотложной помощи определен приложением 3 к приказу ДЗ ХМАО-Югры № 221 от 07.04.2014г(ред. №531 от 07.07.2014г., №267 от 26.03.2015г.).

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме с 20.00 до 8.00 с понедельника по субботу, с 17.00 по 8.00в воскресные и праздничные дни, на вызов направляется ближайшая общепрофильная свободная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме. Неотложная медицинская помощь на дому оказываетсяв течение 2 часов с момента поступления вызова от пациента или иного лица. Пациент либо иное лицо, обратившееся за оказанием неотложной медицинской помощи, уведомляется о возможном времени выполнения вызова.

Лицо, вызывающее бригаду скорой медицинской помощи:

• организует встречу вызванной бригады скорой медицинской помощи у ворот дома или подъезда, чтобы максимально ускорить прибытие медицинского персонала к больному или пострадавшему. При вызове бригады СМП в труднодоступные места для проезда автомобилей СМП, садовые участки, лесные массивы, места отдыха и т.д. с указанием места встречи фельдшером (медсестрой).
• обеспечивает беспрепятственный проход к больному или пострадавшему с аппаратурой и в обуви.
• обеспечивает необходимые условия для оказания помощи.
• изолирует домашних животных, которые могут причинить вред здоровью и имуществу персонала бригады скорой медицинской помощи.
• вопрос о необходимости госпитализации в учреждение здравоохранения решает только врач (фельдшер) СМП, а не пациент, родственники и окружающие.
• оказывает помощь работникам бригады СМП в транспортировке больного или пострадавшего в машину, привлекая дополнительных людей.
• предоставляет перед транспортировкой в стационар паспорт и страховой полис пациента врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи.
• пациент или его законный представитель имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от медицинского вмешательства и госпитализацию, с письменным подтверждением в карте вызова бригады скорой медицинской помощи.
• оказание медицинской помощи без согласия больного или его законного представителя допускается только в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
• В случаях агрессивного поведения больного, пострадавшего или их окружающих, в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, по отношению к работникам бригады скорой медицинской помощи, вызовы исполняются с привлечением сотрудников правоохранительных органов.
• К психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, опасным для жизни и здоровья для себя, работников бригады скорой медицинской помощи или окружающих, вызова исполняются с привлечением сотрудников полиции.
• Лицо, допустившее в адрес персонала бригады скорой медицинской помощи хулиганские действия, привлекается к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи. Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

1. с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации)- медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;
2. из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи — руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

опубликовано: | изменено:

Скорая и неотложная помощь – в чем разница

Мы медленно, но верно приближаемся к пику заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. В прошлом эпидсезоне, в январе–марте, когда страну накрыла эпидемия свиного гриппа, тульская служба скорой медицинской помощи обслуживала по 900 вызовов в сутки вместо обычных 500–600. 

Из каждого утюга звучали рекомендации: при резком подъеме температуры никуда не ходить, вызывать врача на дом, а при первых признаках одышки звонить 03. Грипп действительно развивался молниеносно, давал осложнения в виде пневмонии уже на вторые сутки от начала заболевания. Но это совершенно не означает, что любая температура именно от гриппа и что скорая обязана к нам нестись, если градусник показывает не выше 38-ми…

Лечебные учреждения работали тогда в режиме цейтнота, но в максимальном напряжении была как раз скорая. Число бригад на линии по велению Деда Мороза увеличиться не могло, так что из-за большого числа вызовов опоздания к пациентам были существенными. А ведь в помощи нуждались не только пациенты с температурой, но и инфарктники, например. 

Потребительского отношения населения к службе 03 не сняла даже организация при поликлиниках кабинетов неотложной медицинской помощи, куда переадресовывается часть вызовов. Кабинеты оснащены точно так же, как и современные кареты скорой помощи, единственная функция, которую они не осуществляют, – транспортировка больного в лечебное учреждение. Если такая необходимость возникла, специалисты неотложки, приехав по вызову, вызывают на себя еще и 03. 

Основная разница между скорой и неотложной службами в стандарте времени доезда: первая обязана явиться к больному через 20 минут, вторая – в течение двух часов. 

В чем разница между скорой и неотложной помощью, нашим читателям рассказывают областной специалист по скорой медицинской помощи Вячеслав Потапов и заместитель главного врача по поликлинике больницы скорой медицинской помощи им. Ваныкина Людмила Кийкова.

Вызываем скорую

Как утверждает Вячеслав Потапов, из 600 вызовов в сутки к категории экстренных относятся от 50 до 100, то есть малая часть. Именно в таких случаях скорая обязана прибыть на место через 20 минут после звонка.
Вся остальная масса вызовов, как это диспетчеру ясно уже по звонку, а затем на месте только подтверждается, экстренного прибытия к больному совершенно не требует. Вызов может быть переадресован в пункт неотложной медицинской помощи участковых поликлиник. Диспетчер обычно это и делает, предупредив пациента, что к нему приедут не из скорой, а из неотложки.

Вячеслав Потапов:

– Когда ситуация экстренная, дорога каждая минута, опоздания недопустимы. Если они все же происходят, мы разбираем каждый такой случай. Система ГЛОНАСС следит за перемещениями машин в режиме онлайн, действует система записи телефонных разговоров наших сотрудников. Но выполнить двадцатиминутный норматив не всегда реально. У нас есть зоны с 38-километровым доездом. Если с мигалкой в идеальных погодных условиях по хорошей дороге, то долететь можно. Но на деле дорога такая же плохая, как и погода, а пробка становится препятствием просто непреодолимым. Мы всегда делаем все возможное. В этом году на работу скорой помощи поступило 170 жалоб, по каждой создавалась комиссия, и ни одна жалоба обоснованной признана не была. 

Самое обидное, что из тех же 600 вызовов в сутки от 70 до 90 вызовов оказываются «пустыми». Это когда бригада приезжает на место, а больной уже куда-нибудь ушел, или ему стало настолько лучше, что он объявляет скорой: все слава богу, в медпомощи не нуждаюсь. Почему внезапное выздоровление не понудило его набрать 03 и отказаться от вызова, остается загадкой…

Вызываем неотложку

Служба неотложной помощи сравнительно молода, она начала организовываться в регионе в 2013 году. Сегодня в поликлинических отделениях лечебных учреждений действуют 87 неотложных кабинетов, которые активно взаимодействуют со службой скорой медицинской помощи.

Многие пациенты по достоинству успели оценить возможности новой службы: фельдшер или врач оказывает реальную помощь прямо на месте, в то время как вызванный на дом участковый терапевт только выписывает лекарства, за которыми еще надо идти в аптеку. При кабинете неотложной помощи должна дежурить машина, время доезда – два часа.

Как правило, неотложные кабинеты работают с 8 до 20 часов, их телефоны есть в регистратуре и на сайте поликлиники. Сотрудники неотложки приезжают на вызов с такой же укладкой, как и бригада скорой помощи, ставят внутримышечные и внутривенные уколы, могут снять кардиограмму, померить артериальное, внутриглазное давление, сахар крови. 

Людмила Кийкова:

– Если нет угрозы для жизни и диспетчер скорой помощи передает вызов в неотложку, это значит: к вам приедут, только чуть позже. В ночное время и в выходные дни неотложные пункты не работают. Но не забывайте, что, кроме круглосуточно работающей скорой, помощь оказывают дежурные врачи поликлиник. В субботу с 8 до 17 часов, в воскресенье с 9 до 15-ти. Дежурные врачи будут на месте все новогодние праздники, расписание утверждается специальным приказом.

По мнению наших сегодняшних визави, чтобы скорая имела возможность прибыть к вам в экстренном случае, не следует дергать ее в то время, когда экстренности нет. Если мы будем звонить 03 по поводу любого чиха, а однажды у нас начнет развиваться инфаркт, на подстанции может не оказаться свободной бригады. 

 Екатерина Гарбузова, газета «Тульские известия»

​

Настоящие правила вызова скорой медицинской помощи призваны способствовать улучшению оказания скорой медицинской помощи больным и пострадавшим, обеспечению своевременности обслуживания вызовов, предупреждению необоснованных вызовов, упорядочению приема вызовов службой скорой медицинской помощи

1. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе натерритории Российской Федерации оказывается станциями, отделениями скорой медицинской помощи (далее — СМП) круглосуточно и бесплатно.

2. Бригаду скорой медицинской помощи можно вызвать с городского телефона по номеру «03», по телефонам отделений СМП или при личном обращении на станцию, подстанцию или в отделение СМП.

3. Вызов принимается фельдшером (медсестрой) и передается врачу (фельдшеру) выездной бригады скорой медицинской помощи.

Для быстрого и качественного приема вызова, направления бригады скорой медицинской помощи к больному или пострадавшему, вызывающий обязан четко и точно ответить на все вопросы фельдшера (медсестры), принимающего вызов:

• адрес вызова (населенный пункт (для городов – район), улицу, номер дома и квартиры, этаж, код и номер подъезда, номер контактного телефона),
• назвать фамилию, имя, отчество больного или пострадавшего, его возраст,
• объяснить причину вызова (перечислить предъявляемые жалобы пациента)
• в случае вызова к пациенту, находящемся на улице, назвать общеизвестные ориентиры (перекресток улиц, административные здания и т.д.),
• если неизвестны паспортные данные больного (пострадавшего) – назвать пол и примерный возраст.
• вызов считается принятым, если фельдшер (медсестра), получив полные ответы на заданные вопросы, повторяет адрес, отвечает вызывающему: «Ваш вызов принят, встречайте» и называет время приема вызова.

4. Бригада скорой медицинской помощи вызывается:

• при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного и травмах на улице, в общественных и рабочих местах;
• при массовых катастрофах и стихийных бедствиях;
• при несчастных случаях на дом: раны с кровотечением, ожог, поражение электрическим током или молнией, при обморожениях, утоплении, попадании инородных тел в дыхательные пути, отравлениях, а также суицидальных попытках (попытка самоубийства);
• при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного на дом:

1. аритмия,
2. боль в груди,
3. задыхается,
4. судороги,
5. парализовало,
6. эпилепсия,
7. кровотечение,
8. болит живот,
9. низкое давление,
10. головокружение,
11. температура (задыхается),
12. температура после медицинского вмешательства,
13. температура после родов,
14. многократная рвота и понос,
15. рвота у беременной,
16. сыпь,
17. кашель с кровью,
18. моча с кровью,
19. носовое кровотечение,
20. болит бок,
21. поясница,
22. острая задержка мочи,
23. головная боль,
24. укусы змей,
25. синяя сыпь,
26. острая боль или отеки конечностей,
27. острая боль в глазу,
28. острая боль в ухе,
29. человеку плохо (причина неизвестна);

• при родах и нарушениях нормального течения беременности (любого срока);
• к детям до 3-х лет жизни не зависимо от повода вызова;
• к психическим больным при острых психических расстройствах, с поведением опасным для жизни и здоровья больного и окружающих.

В случаях, когда вызов не подлежит обслуживанию бригадой СМП, фельдшер (медсестра) СМП руководствуясь настоящими правилами имеет право отказать вызывающему в приеме вызова. При этом он должен оформить отказ в установленной форме и информировать его, куда следует обращаться за медицинской помощью (в поликлинику, ФАП, женскую консультацию, наркологический кабинет и т.д.), по возможности с указанием адреса и телефона.

При необходимости индивидуального решения нестандартной или конфликтной ситуации следует обращаться к старшему (дежурному) врачу (фельдшеру) учреждения скорой медицинской помощи.

5. Бригада скорой медицинской помощи не выезжает к больным и пострадавшим, которым не требуется скорая медицинская помощь и пациент способен лично обратиться в учреждение здравоохранения:

• для выполнения лечебных процедур, назначенных в порядке проведения планового лечения врачами (фельдшерами) амбулаторно-поликлинического звена, в том числе и к онкологическим больным, а также для проведения инъекций и перевязок.
• к температурящим больным старше 3 лет, к больным с простудными заболеваниями, с обострениями хронических заболеваний в часы работы поликлиник или пунктов помощи на дому, если нет угрозы жизни больного.
• к больным с острой зубной болью. Экстренная стоматологическая помощь оказывается стоматологическими поликлиниками (кабинетами), где можно решить вопрос о вызове стоматолога на дом к нетранспортабельным больным.
• к больным хроническим алкоголизмом для снятия алкогольной абстиненции (похмельного синдрома).
• к пациентам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, у которых отсутствуют признаки внезапных заболеваний, травм, угрожающих жизни (решение о приеме вызова принимает фельдшер (медсестра) диспетчерской станции (отделения) СМП).
• для выдачи больничных листов, справок временной не трудоспособности больным и их родственникам и выписки рецептов.
• для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений.
• для межбольничных перевозок, для перевозок больных и пострадавших из стационара домой и другие общественные места.

6. Лицо, вызывающее бригаду скорой медицинской помощи:

• организует встречу вызванной бригады скорой медицинской помощи у ворот дома или подъезда, чтобы максимально ускорить прибытие медицинского персонала к больному или пострадавшему. При вызове бригады СМП в труднодоступные места для проезда автомобилей СМП, садовые участки, лесные массивы, места отдыха и т.д. с указанием места встречи фельдшером (медсестрой).
• обеспечивает беспрепятственный проход к больному или пострадавшему с аппаратурой и в обуви.
• обеспечивает необходимые условия для оказания помощи.
• изолирует домашних животных, которые могут причинить вред здоровью и имуществу персонала бригады скорой медицинской помощи.
• вопрос о необходимости госпитализации в учреждение здравоохранения решает только врач (фельдшер) СМП, а не пациент, родственники и окружающие.
• оказывает помощь работникам бригады СМП в транспортировке больного или пострадавшего в машину, привлекая дополнительных людей.
• предоставляет перед транспортировкой в стационар паспорт и страховой полис пациента врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи.
• пациент или его законный представитель имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от медицинского вмешательства и госпитализацию, с письменным подтверждением в карте вызова бригады скорой медицинской помощи.
• оказание медицинской помощи без согласия больного или его законного представителя допускается только в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

7. В случаях агрессивного поведения больного, пострадавшего или их окружающих, в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, по отношению к работникам бригады скорой медицинской помощи, вызовы исполняются с привлечением сотрудников правоохранительных органов.

8. К психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, опасным для жизни и здоровья для себя, работников бригады скорой медицинской помощи или окружающих, вызова исполняются с привлечением сотрудников полиции.

9. Лицо, допустившее в адрес персонала бригады скорой медицинской помощи хулиганские действия, привлекается к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

10. Дополнительные условия при проведении транспортировки больных или пострадавших бригадой скорой медицинской помощи в стационары на госпитализацию:

• в случае письменного отказа больного или его родственников от транспортировки в стационар, предложенной сотрудниками станции скорой медицинской помощи, жалобы на работу бригады скорой помощи признаются необоснованными.
• сопровождение больного или пострадавшего родными и знакомыми проводится только с разрешения врача (фельдшера) СМП.
• желательно сопровождение детей до 15 лет законными представителями или сотрудниками детских учреждений.

11. Сведения о вызовах к больным и пострадавшим, выполненных бригадами скорой медицинской помощи, в соответствии с ФЗ «Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», составляют врачебную тайну и не подлежат разглашению. Информация выдается по личному обращению гражданина или его законных представителей, а так же по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда.

12. Сведения о месте госпитализации можно получить, позвонив в стол справок СМП или старшему врачу оперативного отдела СМП или фельдшеру (медсестре) диспетчерской СМП.

13. Станция (отделение) скорой медицинской помощи не несет ответственности за вызовы, которые не смогли быть выполненными из-за неправильно указанных адресов и отсутствия контактного телефона или ответа по нему.

14. Вызывающий, допустивший в адрес работников станции (отделения) скорой медицинской помощи грубость, угрозы привлекаются к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

15. Лица, осуществившие ложный вызов бригады скорой медицинской помощи к пациенту, не нуждающемуся в экстренной медицинской помощи, привлекаются к административной ответственности в соответствии со ст.19.13 КоАП Российской Федерации.

1. Скорая медицинская помощь населению г.Мосты и Мостовского района оказывается отделением скорой (неотложной) помощи УЗ»Мостовская ЦРБ» бесплатно и круглосуточно; перевозки больных, не требующих оказание медицинской помощи, оказываются на платной основе.

2. Скорую медицинскую помощь в случае внезапного заболевания или травмы ,родов можно вызвать с любого городского телефона, телефона автомата, мобильного телефона по номеру «103» бесплатно, лично при обращении граждан на станцию скорой медицинской помощи.

3. Скорая медицинская помощь вызывается взрослому и детскому населению при несчастных случаях, при угрожающих жизни состояниях и внезапных заболеваниях, вне зависимости от места их возникновения (дом, улица, общественные места, учреждения и т.д.). Выезд бригады скорой медицинской помощи в общественное место осуществляется в первую очередь.

К несчастным случаям относятся: автомобильные и другие транспортные, уличные, производственные и бытовые травмы (ранения, переломы, вывихи, ожоги, отморожения, поражения электротоком или молнией), утопление, удушение, инородные тела дыхательных путей, кровотечения, полученные в результате травмы, суицидальные попытки, острое отравление непищевого характера, психические расстройства,когда больной представляет опасность для себя и окружающих.

К угрожающим жизни состояниям относятся: потеря сознания, расстройство дыхания, судороги, внезапные острые боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, расстройство мозгового кровообращения.

К внезапным заболеваниям относятся: остро возникающие боли в животе сопровождающиеся рвотой, приступ бронхиальной астмы, острые отравления (пищевые).

4. Отделение скорой медицинской помощи производит доставку рожениц, нуждающихся в экстренной госпитализации в родильное отделение Волковысской ЦРБ либо в областной перинатальный центр г.Гродно . Госпитализация больных и пострадавших в соответствии с профилем заболевания осуществляется в районную больницу г.Мосты ,Гродненский областной клинический кардиологический центр ,Гродненскую областную клиническую больницу ( отделение неврологии),Гродненский областной клинический центр «Психиатрия –Наркология».,Гродненский областной клинический центр «Фтизиатрия»

5. Вызывающий бригаду скорой медицинской помощи обязан спокойно и четко сообщить фельдшеру по приему и передаче вызовов в отделение скорой медицинской помощи по телефону «103» следующие данные :

• причину вызова;
• фамилию, имя, отчество(если известно
• возраст(можно примерно) больного;
• точный адрес местонахождения больного (улица, дом, номер квартиры, подъезд, этаж, домашний телефон, код двери подъезда) и его ориентиры, наиболее удобный подъезд к дому;
• основные жалобы больного;
• страдает ли больной хроническими заболеваниями, имеет ли осложнения(если известно)
• сообщить кто вызывает;
• точно отвечать на поставленные вопросы;
• обеспечить встречу бригады скорой медпомощи на улице, возле дома;
• подготовить имеющиеся медицинские документы, паспорт.

Чёткие и точные ответы на вопросы диспетчера значительно ускорят прием вызова и своевременное прибытие скорой помощи.

6. Лица, виновные в преднамеренном необоснованном вызове скорой медицинской помощи или сообщившие ложные данные из озорных или хулиганских побуждений, а также допустившие антиобщественные поступки по отношению к персоналу выездных бригад, привлекаются к административной или уголовной ответственности.

7. В ситуациях, угрожающих жизни и здоровью медперсонала при обслуживании вызова (присутствие в помещении злобных животных, агрессивно настроенных окружающих, группы лиц, находящихся в состоянии алкогольного, токсического, либо наркотического опьянения и других антисоциальных элементов и т.д.) бригада скорой медицинской помощи имеет право привлечь сотрудников милиции для обслуживания вызова.

8. В ситуациях, угрожающих жизни и здоровью пациентов, при отказе их от оказания медицинской помощи и госпитализации, бригада имеет право привлечь сотрудников милиции для обеспечения оказания экстренной медицинской помощи и при необходимости госпитализации.

9. Вызова скорой медицинской помощи подразделяются на следующие группы в зависимости от повода к вызову:

1 группа:
экстренные вызова – передаются диспетчером для обслуживания бригаде скорой (неотложной) медицинской помощи, в соответствии с ее специализацией не позднее 4 минут с момента его регистрации.

К ним относятся:

• чрезвычайные ситуации;
• авария, ДТП с пострадавшими;
• потеря пациентом сознания;
• сыпь с высокой температурой у детей;
• отравление пациента химическими веществами или лекарственными средствами;
• повешение;
• пожар;
• обширный ожог;
• глубокие и обширные раны;
• судороги;
• острые нарушения дыхания;
• умирает;
• падение с высоты выше собственного роста;
• утопление;
• электротравма.

2 группа:
срочные вызова – передаются диспетчером для обслуживания бригаде скорой (неотложной) медицинской помощи, в соответствии с ее специализацией не позднее 15 минут с момента его регистрации.

К ним относятся:

• аритмия;
• сердечный приступ;
• приступ астмы;
• травма;
• инородное тело;
• кровотечение (желудочно-кишечное, маточное, носовое);
• отморожение;
• роды;
• внезапные нарушения двигательной активности;
• вызов бригады СНМП, связанный с резким ухудшением состояния здоровья пациента при невозможности уточнения причины обращения.

3 группа:
неотложные вызова – могут быть переданы диспетчером для обслуживание бригаде скорой (неотложной) медицинской помощи в не рабочее время городской поликлиники и сельских врачебных участков, в рабочее время (понедельник-пятница с 8-00 до 18-00) такие вызова передаются на обслуживание участковым врачам не позднее 60 минут с момента регистрации вызова.

К ним относятся:

• значительное изменение артериального давления;
• aллергия;
• головная боль;
• боль в животе, спине, грудной клетке;
• гемофилия;
• неадекватное поведение;
• почечная колика;
• рвота;
• сыпь;
• высокая температура тела (если температура не снижается пероральными лекарственными средствами);
• острая задержка мочи;
• пищевые отравления;
• обезболивание;
• транспортировка пациента по вызову, принятому от медицинского работника.

10. Сопровождение больного или пострадавшего в больницу допускается одному человеку и только с разрешения врача бригады СМП.

При транспортировке детей до 18 лет, сопровождение родителей, родственников обязательно!

11. Вызов скорой помощи по поводу доставки больных в стационар обязан сделать врач поликлиники. Бригады СМП производят транспортировку только больных, требующих транспортировки на носилках (инфаркты, инсульты, кровотечение, комы, тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата). Доставка в иных случаях производится транспортом поликлиники, либо самостоятельно.

12. Медицинский персонал скорой медицинской помощи оказывает скорую и неотложную медицинскую помощь, но не назначает лечение больным, не корректирует лечение назначенное АПУ, не осуществляет оказание медицинской помощи пациентам по назначению врачей –специалистов других организаций здравоохранения ,кроме введения обезболивающих средств пациентам с онкологическими заболеваниями в нерабочее время амбулаторно-поликлинических организаций ,не имеет права выдачи листов нетрудоспособности и льготных рецептов, судебно-медицинских и экспертных заключений, медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и психотропных средств , письменных справок больным и родственникам.

13. Фельдшер по приему и передаче вызовов обязан в начале приема вызова назвать свой рабочий номер. В случае обращения по поводу, который не подлежит выезду бригады скорой медицинской помощи, фельдшер по приему и передаче вызовов обязан дать совет, куда в данном случае необходимо обратиться за медицинской помощью. С 8-00 до 18-00 в будние дни вызова по неотложной медицинской помощи передаются в регистратуру гор.поликлиники для обслуживания службой неотложной помощи поликлиники или силами сельских врачебных участков. Дежурный фельдшер по приему и передаче вызовов имеет право давать консультации без выезда к больному по телефону, используя алгоритмы.

14. По телефону «103» никакие справки населению не выдаются. Письменные справки по вызовам бригад скорой медицинской помощи могут быть выданы только администрацией УЗ «Мостовская ЦРБ» по письменному запросу организаций и учреждений или при непосредственным обращении пациента с предоставлением документа, удостоверяющего его личность в соответствии со статьей 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

Составлена на основании Постановления МЗ РБ №110 от 12.10.2009г. «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи».

27 января 2020

МБУ «ССМП» им. В. Ф. Капиноса, с которым сотрудничает Детская городская больница № 8, работает строго согласно «Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». В соответствии с этим Порядком скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме.

Если человек потерял сознание или он испытывает сильнейшую боль (например, при тяжелой травме, инфарктах, ожогах), у него судороги, остановка дыхания, угрожающее жизни кровотечение, он попал в ДТП, то скорая помощь должна приехать в течение 20 минут после вызова.Такой вызов называется экстренным, здесь есть все признаки прямой угрозы жизни человека.

Если у пациента поднялось давление, его беспокоит боль в животе, спине или голове, то такой вызов называется неотложным.
Время обслуживания неотложных вызовов ни одним нормативным документом в России не ограничено – ни 20 минутами, ни двумя часами. Скорая помощь передает неотложные вызовы для обслуживания в отделения неотложной помощи городских поликлиник или обслуживает их сама, по мере освобождения бригад от экстренных и ранее принятых других неотложных вызовов. Поводы для неотложных вызовов – это заболевания, требующие срочного медицинского вмешательства, но без явных признаков угрозы жизни.