Утверждается, что практически любой человек на Земле подвержен этим ловушкам разума. Мы как то подробно перечисляли когнитивные искажения и абсурдные мифы о психологии, давайте же ознакомимся и с тем, в какие ловушки своего разума мы можем попасть.
Из-за эффекта влияния результата человек имеет склонность оценивать принятое в какой-либо ситуации решение только по полученному результату, а не по степени его сложности или правильности.
Под влиянием эффекта ошибки игрока люди начинают думать, что их будущее напрямую зависит от их прошлого. К примеру, играя в азартные игры и выигрывая несколько игр подряд, человек будет считать, что шансы на крупный выигрыш у него возросли, а на самом же деле они остались неизменными.
Человек воспринимает фразы, сказанные в рифму, более правдивыми и верит им с большей охотой, чем простым предложениям. Этим эффектом восприятия рифмы пользуются продавцы, размещая в рекламе короткие стихи с упоминанием своего товара.
Ловушка необъективной оценки бездействия заставляет человека судить о каком-либо пагубном действии, в результате которого возникли тяжелые негативные последствия, намного строже, нежели о не менее пагубном бездействии.
Из-за эффекта сопротивления любой человек в подростковом возрасте стремится делать всё родителям наперекор, не воспринимает их советы и считает, что его личную свободу пытаются ограничивать, а поступки — контролировать.
Под действием иллюзии контроля люди начинают думать, что они способны держать под контролем случайные и, в реальности, неподвластные им события.
Именно из-за эффекта неприязни человек расценивает все негативные поступки неприятных ему личностей как проявление их настоящих качеств характера, а хорошие поступки врага кажутся ему счастливым стечением обстоятельств или вынужденным шагом.
Из-за так называемого «эффекта IKEA» человеку присуще считать, что тот предмет, который он сделал своими руками, более полезным и необходимым.
Под действием ложной объективности человек воспринимает окружающую его реальность как целый образ и полагает, что только его виденье объективно, поэтому считает разумными тех людей, которые соглашаются с ним. А те, кто думает иначе,-либо имеют недостаточно информации, либо невежды и глупцы.
Из-за эффекта обесценивания идей какое-либо предложение, высказанное человеком, который вам не нравится, вы посчитаете крайне неудачным и отвергнете, даже если оно было рациональным и правильным.
Благодаря эффекту однотипности окружающих человек считает, что круг его друзей состоит из более разносторонних людей с разными интересами, по сравнению с другими компаниями.
Из-за эффекта Зейгарник человек лучше запоминает прерванные действия, нежели завершенные. Поэтому мы помним о незаконченных делах, но упускаем из виду удачные и доведенные до конца.
Под влиянием эффекта ретроспективы человек считает, что многих ошибок в прошлом можно было бы избежать или хотя бы заранее предугадать развитие событий. Однако он забывает, что те факты, которые могли бы повлиять на прошлое, стали известны ему только в настоящем.
Часто человек преувеличивает время, которое ему необходимо на преодоление пути по незнакомой дороге. А следуя уже знакомым маршрутом он начинает считать, что преодолел его за меньший промежуток времени, чем есть на самом деле. Это называется эффектом знакомой дороги.
Из-за такого психологического трюка, как эффект прожектора, человек склонен преувеличивать значение своих действий и поступков в глазах других людей.
В реальной жизни степень согласия людей в вашем окружении с вашей точкой зрения гораздо ниже, чем вам думается. Это эффект ложного согласия.
Эффект проекции заставляет нас думать, что окружающие испытывают сходные с нашими чувства и эмоции.
Есть дать человеку выбор между сокращением маленького риска до нуля или уменьшением крупного риска, то большинство выберет первый вариант и окажется под действием эффекта предпочтения нулевого риска.
2. Разрабатывай
безопасные маршруты способы для
обеспечения наиболее безопасной работы,
выполняемой привычными операциями,
оставляя время и энергию для решения
трудных проблем.
3. Применяй
навыки самоконтроля во всех действиях
на мостике.
4. Проверяй
и контролируй других и ожидай, что другие
будут контролировать и проверять
тебя.
Итог:
– Определи, что
развивается неправильно.
– Помни об ошибках
человека.
– Помни, как
случаются ошибки.
– Будь
дисциплинированным и собранным.
– Начинай вахту
с учетом вышеуказанных принципов.
– Избегай уделять
слишком много внимания только какому-либо
прибору на мостике.
– Используй внешнее
наблюдение.
– Будь готов к
ошибке и делай резюме.
– Перемещаясь по
мостику будь бдителен.
Практический
эффект ошибки
Система
неустойчива
Эффект
действия ошибки полностью зависит от
структуры системы, в которой она
случается.
Система
защищена
Реакция
коллектива на ошибку
Существует
три типа реакции на случай или происшествие:
Тип
1
–
Предотвратить повтор происшествия
путем предположения комбинации возможных
и невозможных ситуаций.
Тип
2 –
Если предотвратить невозможно, то
наилучшим способом является минимизация
вероятности повторения таких комбинаций.
Тип
3
–
Если второй тип трудновыполнимый,
научитесь распознавать и предотвращать
угрозу появления ошибок либо научитесь
снижать влияние и действие опасной
ситуации, провоцирующие аварию.
Я
всегда являюсь хорошим примером.
Я
всегда осознаю возможную опасность.
Я
соблюдаю правила и инструкции безопасности.
Я
действую, чтобы избежать опасности.
Я
содержу оборудование по безопасности
в порядке.
Я
забочусь о моем судне и судовладельце.
.
Распространенные ошибки человека
Что
такое — ошибка?
—
ОШИБКА — ДЕЙСТВИЕ ИЛИ РЕАКЦИЯ ЗА ПРЕДЕЛОМ
ЖЕЛАТЕЛЬНОЙ ИЛИ ПРИЕМЛЕМОЙ «НОРМЫ»
ИЛИ » РАМОК УСТАНОВЛЕННЫХ ТРЕБОВАНИЙ»
-ОШИБКИ
СЛУЧАЮТСЯ, И ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ОСТАНОВИТЬ
ИХ.
—
ОНИ ЖЕЛАТЕЛЬНЫ, Поскольку это приобретение
опыта.
Как
появляются ошибки ?
Действия
упущения.
Действия
полномочий.
Непреднамеренные
последствия.
Признаки
появления ошибок.
1.
С чем я должен иметь дело?
2.
Какие ресурсы я имею под рукой?
3.
Что я должен сделать?
4,
Что я смогу сделать? (альтернативы).
5.
Чего следует ожидать?
6.
Что я могу для себя сделать, чтобы помочь
себе решить, в ожидании фактического
случая?
7.
Какая разница возможного отклонения
от модели безопасности? И возможно ли
это?
8.
Каким образом я действую, если мой маневр
( действия) оказываются безуспешными,
неэффективными или несоответствующими?
9.В
какой стадии я должен предусмотреть
успех маневра?
10.
Что я могу использовать как независимое
способ
контроля?
11.Может
ли быть безопасным маневр ( действия),
если выполнять все выше перечисленное?
12.
Каковы потери при не понимании критичеcкой
точки решения?
Каким
образом принятые Стандарты Обучения
и Свидетельства, STCW-95, Manila
Amendments
2010, касаются BTРM?
Человек не машина,
он хорош для оценки ситуации, использования
знаний и решения проблем на короткий
период.
Человек
плох при длительной и монотонной
нагрузке, требующей максимальной
концентрации сил на весь период без
отдыха, что вызывает слабость и усталость,
ведущей к беспорядку. Даже опытным
судоводителям свойственны промахи и
не внимательность. Это часто случается
при рутинных автоматических действиях
из- за:
Беспорядка
и чрезмерной занятости;
Изменения
ожидаемых нормальных обстоятельств;
Стресса
и усталости;
Принятия
поспешного решения без учета существующих
правил;
Без
понимания, когда правила перестают
работать;
Невыполнение
установленного порядка;
Намерения
укоротить правила;
Пользование
двузначной информацией.
Знания,
основанные на ошибках, приводят к
игнорированию СРМ и вы никогда не
узнаете, что же произошло и почему
появились ошибки из- за характера
личности или ошибочного понятия
существующих правил и принципов. Моряк
не намерен делать ошибки, но нарушение
норм практики случается часто по
следующим причинам:
-
Апатии,
ведущей к лени; -
Экспериментирования;
-
Желание
нарушить дозволенные пределы;
Мотивационные
и поведенческие проблемы личного и
коллективного характера.
Известно, что ошибки
и нарушения не могут быть полностью
предотвращены от случайностей, однако,
их можно корректировать до начала их
проявления.
Безопасное
плавание судов, за счет снижения ошибок
может быть достигнуто знанием четырех
безопасных правил:
-
Планируй
все загодя и знай, что тебя ожидает. -
Развивай
безопасные методы и навыки, чтобы
гарантировать хорошую морскую практику,
связанную с нормальными процедурами,
а оставшееся время сохрани для решения
сложных проблем. -
Применяй
навыки самоконтроля во всех действиях
на мостике. -
Проверяй
и контролируй других и полагай, что
другие будут контролировать и проверять
тебя.
ИТОГ:
Знай,
что развивается неправильно;
Помни
об ошибках человека;
Понимай,
как случаются ошибки;
Будь
дисциплинированным и собранным;
Начинай
вахту с учетом вышеуказанных принципов;
Избегай
уделять слишком много времени, какому-
либо прибору, особенно РЛС;
Используй
внешнее наблюдение;
Будь
готов к ошибке, делай выводы по инциденту;
Перемещаясь
по мостику, будь настороже.
Аварии
редко случаются только по вине одной
ошибки или упущения. Они почти всегда
являются итогом серии действий или
промахов. Цель организации снижения
ошибок — установить практику минимизации
рисков от промахов личности или
коллектива, способствующих появлению
катастрофической последовательности
ошибок. Что
такое последовательность ошибок?
Это серия событий,
часто оканчивающаяся аварией или
критическим состоянием, а серьезные
проблемы часто становятся продуктом
множества незначительных ошибок.
Различные, мелкие и незначительные
ошибки или недостатки, входящие в эту
«цепочку» событий, сами по себе могут
оказаться безобидными и неопасными. Но
когда эти кажущиеся события соединяются
в пресловутую цепь , происходит авария.
Предотвращение последовательности
ошибок получается там, где экипаж
понимает, что ПО может существовать и
принимают меры к ее обнаружению.
Определенные признаки в деятельности
экипажа на мостике и в машинном отделении
обозначают, что цепь ошибок развивается.
Это еще не означает, что инцидент уже
почти случился, но это говорит, что
переход судна выполняется не по план,
а его определенные элементы владения
ситуацией отсутствуют. Судно вовлекается
в ненужный риск, поэтому, надо предпринимать
действия, по устранению цепи ошибок.
.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ОШИБКИ
Анализ
аварийности судов и офшорных конструкций
приводит множество примеров, в которых
организационные недостатки, а не
персональные ошибки стали результатом
морских происшествий. Группы людей,
действующих вместе, как и персоналии в
организационных в односторонних
действиях, способствуют проблемам.
Многие недостатки могут быть отнесены
к организационным промахам, вызывающие
ошибки не качественного принятия
решений. Некоторое число факторов, с
возможным негативным эффектом организации
показано на схеме:
-
Давление
времени Языковые
проблемы -
Стоимость,
выгода Мораль -
Стимул
Признательность
за продвижение -
Правила,
ограничения Связь и общение -
Стиль
управления
Целенаправленность -
Ориентир
на конечный
результат
Это
комплексный вывод, включающий факторы
взаимодействия между людьми. Например,
новые задачи компании могут привести
к ситуации когда моряк на борту судна
вынужден быстрей и интенсивнее выполнять
свои обязанности, при этом не успевая
или не достаточно заботясь о выполнении
судовых процедур.
Ошибки
коллективного принятия решений.
В
организации коллективного принятия
решения, как результат индивидуальной
и последовательной информации, обычно
встречаются две категории проблем. Кто
знает что и когда, стимул как персональное
вознаграждение, какие критерии
использовались для его или ее решений,
насколько они подходят для всего процесса
организации?
Чтобы
улучшить управление человеческими и
организационными элементами
разрабатываемых программах, следует
учитывать наличие информации и стимулов.
Они могут влиять на баланс предметов
влияния, таких как стоимость ( эконом.
целесообразность) и безопасность в
конкретное время. Структура процедур
и культура организации способствует
безопасности, как конечному продукту.
Структура не обязательно может быть
сложной, а может требовать безупречной
демонстрации авторитарного стиля.
Культура организации есть фактор,
влияющий на систему надежности.
Доминирующая культура может себе
позволить действовать на пределе риска
( заигрывание с опасностью) или работать
на выносливость, ведущей к чрезмерному
переутомлению ( двойные нагрузки). Другой
фактор может вызвать недостаток
осведомленности и нерешительности,
существенно ведущих к систематической
необъективности по отношению к оптимизму,
и принятию желаемого за действительное.
СИСТЕМНЫЕ
ОШИБКИ.
Планировка
функционирования организации и контроль
сложной системы на судне, вероятно,
может сильно влиять на возможные
недостатки. Слабо разработанная система
может способствовать проявлению ошибок.
И такие системы могут быть трудно
управляемые и исполнимы. Системные
пороки могут влиять на судовые системы
управления:
Системные
недостатки
-
Сложность
Нетерпимость -
Идентичность
Чрезмерные требования -
Сокращения
Паника -
Скрытые
пороки
Действия
человека это функция при наличии времени
направленная на то чтобы реагировать
на опасные вызовы и предупреждения в
системе. Ошибки возникают и группируются
благодаря нехватке эффективной ранней
системы предупреждения. Если период
времени для исправления действий
короткий, то обстановка ведет к
критической стадии. С другой стороны,
если система слишком чувствительна, то
частое ложное беспокойство ( тревоги)
могут загрубить реакцию операторов,
хуже реагируя на сигналы реальных
тревог. Время дифференциации нормальных
и тревожных уровней зависит от
чувствительности системы, реагирующей
на опасность. Чтобы привести систему
под контроль следует действия человека
по корректирующему плану
к
процедурам безопасности. При преодолении
системных ошибок экипаж судна будет
наибольшим образом ощущать нехватку
персонала.
Во
многих случаях комбинация персональной
деятельности человека, организации и
технических системных модификаций
могут улучшить всеобщую безопасность.
Эти факторы выгодно влияют на
исполнительскую надежность персонала.
КАК
СНИЗИТЬ ВЛИЯНИЕ ОШИБОК?
С
помощью факторов человека, организации
и систем.
Человек
Организация
Система
-Отбор
— Размещение ресурсов
-Терпимость
-Обучение
— Связь, общение
-Излишества
-Лицензирование
— Принятие решений — Системы
раннего
-Проверки
— Процесс ориентации
оповещения
-Стимулы
— Интеграция
— Нетерпимость
-Оценка
работы — Подотчетность
Британский психолог Реазон предложил
полезный путь классификации ошибок
человека. Он разделил их на активные и
латентные. Активные ошибки это опасные
действия , которые случаются на переднем
крае деятельности: небрежность вахтенных
при определении места судна, плана
следования, контроль за погодой или
пропуск процедур, прямо ведущих к
аварии.
Латентные (
скрытые) — часть системы индивидуальной
деятельности, Скрытые условия способствуют
появлению активных действий и они
начинают появляться чаще. Время и место
активных ошибок трудно предположить
заранее, а латентные недостатки более
определимы и систему можно заранее
изменить до того когда их влияние может
ухудшить безопасность.
Определение
латентных недостатков это проблема
будущего, а не прошлого! Часто временной
промежуток для принятия дел при смене
экипажа не достаточен, чтобы распознать
латентные недостатки схем работы,
конструкции судна и прочее. В таком
цейтноте времени невозможно что- то
радикально предпринять, но одни из них
могут быть легко устранимы, если о них
знаешь, а другие нет.
Активные и
латентные недостатки включают в себя:
ошибки недосмотра ( было не сделано, а
надо бы было сделать). Ошибки полномочия
( то что было сделано, но этого делать
не стоит). Ошибки недосмотра встречаются
гораздо чаще, чем ошибки полномочия.
ВТРМ ОБЗОР
ВТРМ
– появилась как ответ на новое
мировоззрение, по отношению к аварийности
на море и в воздухе. Информация собранная
морским сообществом на основе анализа
аварий, показала, что причиной последних
были в большинстве случаев, ни техника
и их системы, ни отсутствие технических
знаний, а не умение человека соответственно
реагировать на конкретные ситуации на
море, в которую он попадал. К примеру,
плохое общение и связь экипажа с другой
стороной ( суда, берег), ведет к потере
знания положения дел и ухудшению
командной работы мостика, а отсюда
плохому принятию решения или серии
таких решений и в результате, появление
происшествий или катастроф. Важность
BTRM
заключается в подготовке экипажей судов
к безопасной работе на основе тренажеров
с учетом уроков аварий.
Почему
столь полезны уроки, извлекаемые из
морских аварий?
Каждая
авария- это, результат каких- то не
соответствий условиям, при которых
аварии не возможны. То есть на судне
возникают определенные предпосылки (
предварительные обстоятельства ) будущей
аварии, которые при не принятии необходимых
мер предотвращения со временем приводят
к авариям. Например, интенсивное
разрушение металла за счет коррозии
может привести к повреждениям наружной
обшивки, появлению трещин в корпусе,
затопление трюмов. Очевидно, тщательный
осмотр конструктивных элементов трюмов,
их своевременная окраска могут
предотвратить инцидент. При расследовании
аварии обычно устанавливаются такие
предпосылки и прямые причины происшествий.
Ознакомление с ними позволяют на
практике:
-
Своевременно
выявлять неблагоприятные условия и
обстоятельства и принимать соответствующие
защитные меры; -
Информация,
полученная из материалов морских
аварий, дает возможность обоснованно
судить о вероятности наступления
аварийного случая и его возможных
последствиях, выявить приоритетные
опасности для своего судна в определенных
условиях эксплуатации.
Уроки
аварий способствуют развитию у моряков
потребности ( привычки) оценивать
потенциальные риски при планировании
и проведении любых производственных
операций и выполнять соответствующие
предупреждающие действия. То есть
мыслить и действовать с учетом существующих
опасностей, что является важным условием
формирования в судовом коллективе
« культуры» безопасности.
По- видимому не нужно доказывать, что
безопасность мореплавания и аварийность
судов- противоположные понятия. То есть
чем выше аварийность, тем ниже уровень
безопасности и наоборот. В этой связи
правомерен вопрос: можно ли и каким
путем достичь в судоходстве абсолютной
безопасности, т. е. нулевой аварийности.
Наверно нет. Это свидетельство того,
что ныне мореплавание как и сотни лет
назад, является опасным занятием.
В США
на основе изучения и анализа аварий
выведен закон о вероятности и
прогнозировании аварий, который
выражается соотношением : 10- 19- 300.
То есть
на 10 крупных аварий приходится 19 средних
и 300 мелких. Таким образом, если сейчас
ежегодно в море гибнет около 100 судов,
то число средних аварий должно быть
примерно 190, а мелких 3000. Предотвращая
опасные действия и поступки можно
снизить количество травм и происшествий,
происходящих на судах. Установлено, что
около 10 % аварий на флоте возникает в
результате действий морской стихии и
непреодолимой силы. 15 % — являются
следствием технического несовершенства
конструкций судов и оборудования. 75-
% аварий бывают субъективного характера.
Они происходят по вине людей, вследствие
невыполнения существующих правил,
безответственности, плохой организации
вахтенной службы, недостаточной
профессиональной подготовки, чрезмерной
усталости и невыполнения требований
нормативных документов. Все это ухудшает
безопасность мореплавания. Под термином
безопасность, в более узком смысле можно
подразумевать состояние незащищенности
судов при осуществлении ими плавания,
его экипажа и перевозимого груза от
внешних и внутренних угроз- в форме
воздействия природных сил, неисправностей
технических средств навигационного
оборудования, взрывов, пожаров, неверных
решений и действий людей на борту. Таким
образом, в предполагаемой концепции
системного представления морского
судна, как сложно организованного
объекта, аварии и инциденты на борту
являются следствием нарушения
(
рассогласования) взаимодействия
элементов внутри отдельных производственных
подсистем между собой, или того или
другого в одно время.
В
процессе эксплуатации в отдельных
подсистемах судна по разным причинам
возникают отклонения от нормального
режима, которые не удается вовремя
заметить и устранить. Они снижают уровень
организованности, возникает цепочка
нежелательных событий, которые могут
привести к аварии.
Аварии
происходят, когда основные ошибки
остаются не установленными и не
исправленными из- за плохого самоконтроля.
Цепочки связанных между собой неадекватных
событий часто проникают даже через
хорошо организованные барьеры в виде
мер безопасности, пробивая в них «бреши».
Это известно как «эффект швейцарского
сыра». Специалисты в области безопасности
морского транспорта изложили свои идеи
относительно происхождения аварий в
сложных, хорошо защищенных технических
системах и возможных путей определения
и нейтрализации влияния скрытых (
латентных) недостатков , прежде чем они
внесут свой «вклад» в появление аварии.
Они, в частности, указали, что аварии по
своей природе не могут прямо контролироваться
судоходной компанией. Слишком много
предпосылок находится вне сферы влияния
компании, которая может только защищаться
от опасностей, но не может их устранить.
К примеру, она может только уменьшить
влияние опасных операций, но не может
устранить склонности людей к ошибочным
действиям , неадекватному поведению и
нарушениям. Несмотря на все усилия и
результаты в совершенствовании судовой
техники, аварийность судов мирового
флота весь этот период остается высокой.
Причину нашли в том, что высокая надежность
судовых конструкций составляет только
малую долю повышения безопасности
мореплавания. Судно как система является
« человеческой системой», и ошибки людей
играют наибольшую роль в возникновении
аварийных ситуаций.
Человек
сравнительно быстро утомляется, может
одновременно перерабатывать только
небольшой поток информации с не высокой
скоростью, он не в состоянии контролировать
и управлять быстро протекающими
процессами. Человек способен совершать
ошибки и промахи даже в простейших
ситуациях. Однако, человек творчески
осмысливает контролируемый процесс
управления и может предвидеть его
дальнейшее развитие. Люди остаются
базовым компонентом со всеми своими
слабостями и странностями, которые
способны спровоцировать аварию или
предотвратить ее.
Очевидно,
проблема человеческого фактора сложна,
многогранна и включает много возможных
направлений для исследований и разработок.
До сих пор не выработано общепризнанного
определения самого понятия
« человеческий фактор»; под этим
подразумеваются отклонения от нормы
поведения в решениях и действиях людей,
работающих в управлении компании или
на борту судна, которые повышают риск
возникновения опасных ситуаций.
Безопасность
– проблема личности и именно в этом
лежит часто незамеченный ключ к
предотвращению аварий. Люди обычно
пренебрегают теми правилами безопасности,
которые « мешают» им делать то, что они
хотят в данный момент. Наибольшая сейчас
угроза человеческой жизни – ошибки
человека! Установлено, что наиболее
серьезными проблемами в сфере безопасности,
требующих скорейшего разрешения,
являются:
-
Утомление
персонала -
Несоответствующее
взаимодействие -
Несоответствующие
технические знания.
Считается,
что безопасные и прибыльные операции
требуют постоянного и сбалансированного
взаимодействия между менеджментом,
рабочей средой, поведением людей и
соответствующей технологией. Основная
задача СРМ – достичь наиболее безопасных,
не загрязняющих среду и экономически
эффективных морских операций путем
усиления роли людей в предотвращении
аварий. Основные положения: знать больше,
учиться больше, делать больше, предлагать
больше и больше сотрудничать.
Необходимо,
чтобы каждый член экипажа понял и
согласился с тем, что все аварии и
несчастья на море предотвращаются. Они
происходят только вследствие
неверных действий, или упущения людей
при эксплуатации судов и их устройств.
В период работы на судне нужно постоянно
думать (безопасно). Необходимо
искать и находить возможности повышение
безопасности в своих действиях и
операциях, выполняемых в рамках
должностных обязанностей. То есть
исходить из принципа: « БЕЗОПАСНОСТЬ
ДЕЛО КАЖДОГО» и « УНЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОИТ ФУНТОВ ЛЕЧЕНИЯ». Бдительность и
осведомленность о существовании
опасности- необходимые качества каждого
человека на борту. Если моряк знает, что
авария может произойти он будет стараться
избежать ее, чтобы отвести беду от себя
и своих товарищей по плаванию. Как
известно, выживание- самое главное из
человеческих потребностей.
Что
может препятствовать проведению ВТРМ?
Ограниченное
знание другой стороны.
—
ограниченное понимание.
—
некоторое разделение мнений.
—
слабая общая оценка окружающей среды.
—
слабая связь поддержки / разделение
ментальной модели.
—
недостаток обратной связи или
несоответствующая обратная связь.
_Ценности,
вероятных моделей определения
эффективности,
безопасности, и т.д. Степень корректуры.
—
культурные различия.
—
разнообразные цели.
—
Недостаток стабильности.
—
вариации высокого, эксплуатационного
и экологического
значения.
Новый
подход к BTRM
Эта
программа существует среди нас уже
много лет, и применяется на разных
уровнях, в зависимости от риска,
управления, намерения, тренинга и других
факторов. Практическое руководство
ВТРМ было издано капитаном Свифтом еще
в 1993 г. Термин СРМ ВТРМ также используют
для объединения широкого круга резервов
ЧФ, который влияет на функции ЧФ.
Все
это пришло из космической промышленности,
где после анализов ЧП было выявлено,
что неожиданное появление опыта такого
рода требует изучения, особенностей
критических ситуаций агрессивной
окружающей среды, где очень важен высокий
уровень безопасности, мастерства
управления, технического профессионализма
и опыта. В 1990 году Скандинавская Академия
летного состава предложила разработать
морскую версию СРМ. В 1992 году группа
морских экспертов начала разработку и
через 18 месяцев САС ВТРМ был выпущен.
Цель функций ВТРМ, обеспечить гарантию
снижения ошибок и оплошностей персонала
и выявить их лидером команды. Таким
образом, мы снижаем вероятность попадания
судна в критические и опасные ситуации.
ISМ
Код установил минимальный предел
низкого уровня принятия решений
человеком, что напрямую внесло вклад в
снижение аварий и загрязнения океана.
Обратимся к ИМО резолюции 827,«ЧФ (элемент)
это комплексная много размерная проблема,
влияющая на безопасность на море и
защиту окружающей среды. Правила требуют
адекватной защиты, для того чтобы
(ошибка одного человека не привела к
аварии). И все же ошибки случаются там,
где не достает ВТРМ как важного фактора.
Это значит, что применение ВТРМ было не
достаточно или были допущения в
организации, как на судне, так и на
берегу.
ВТСС
(контроль и
команды на мостике)
Один
из больших круизных судов переосмыслил
с некоторыми разработками и процедурами
структуру и применение ВТРМ.
Эти
усовершенствование назвали как ВТСС
( Bridge
Team
Command
& Control)
– Команды и контроль коллектива на
мостике. Как сообщалось, этот новый
подход, будет обеспечивать на мостике
операционные процедуры, гарантирующие
ВТСС — синергетику, безопасность и
результативность. Такие разработки
есть результат деятельности экспертов
Австралии, Малайзии, Швеции и Англии —
специалистов море хозяйственного
комплекса.
В
дальнейшем ради ясности и уточнении,
термины ВТРМ будут в статье подразумеваться
как ЧФ.
Как
это работает?
А
работает это таким образом:
—
Переход капитана от оператора к лидеру;
—
Смещение ответственности;
—
Определение обязанностей и управления
( навигатор) или лоцман могут
управлять
судном, но капитан, присутствующий на
мостике всегда несет
ответственность;
-Смещение
понятий « должность» ближе к понятию «
функция» — для
каждого
члена коллектива мостика; Предусматривает
приспособление
и гибкость;
—
Использует резервы мостика с максимальной
эффективностью;
—
Создает унифицированный подход на всем
флоте компании к контролю
управления
безопасностью;
—
Улучшение знания положение дел;
—
Предлагает возможность сомнения и
реакция на нее;
-Представляет
общую схему РР ( проработка перехода);
—
Усиливает важность обмена мнением и
проверок;
—
Упрощает чек- листы;
—
Предлагает возможность командирам
улучшать профессионализм в других
функциях
на мостике;
ЧТОБЫ
ДОСТИЧЬ ВЫШЕУКАЗАННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
СЛЕДУЕТ
УЧЕСТЬ:
—
Курсы по управлению и лидерству;
-СРМ
и поведение человека;
—
ECDIS
– применение на всех судах;
—
Использование тренажеров с включением
IBS,
которые стоят на судах ( тренажеры
компании);
СЛЕДУЮЩИЕ
ЕЛЕМЕНТЫ ТРЕНИНГА ДОБАВЛЯЮТСЯ К
КОНЦЕПЦИИ
ВТРМ:
—
Н – тренинг по поведению человека в
особых условиях;
—
С — мастерство общения и связи;
—
Т – командное лидерство и управление;
Все
эти элементы в комплексе улучшают
эффективность необходимых качеств и
создание унифицированного пути
деятельности.
ПОВЕДЕНИЕ
ЧЕЛОВЕКА.
Такие
исследования показывают, что в определенных
условиях все люди теряют сосредоточение
и делают ошибки. Выражение термин ЧФ
хорошо известен и сегодня и почти
вызывает уровень восприятия, как
неизбежную причину при авариях.
Капитан
Райт из тренажерного центра в своей
книге о поведении человека продемонстрировал,
естественную природную последовательность
человека, работающего в команде
преодолевать ЧФ, чтобы добиться надежных
и полных результатов в ВТРМ. Тренажерная
подготовка провозглашает и демонстрирует
необходимость коллективных подходов
в использовании эффективного общения,
лидерства, повсеместного мастерства и
принятия решения. Итог обучения приближает
познание через смысл теории и тренажерных
практических упражнений. Курс также
рассматривает физиологию человека и
ее ограничения. Программа исследует
процесс принятия решения, его стратегию
и ловушки. Это помогает обучающему
моряку познать, что персональное отличное
превосходство не достаточно. Аристотель
говорил, что превосходство это не
действие, а привычка. Это значительно
увеличивает знания положение дел и
осведомленность роли элементов ЧФ в
авариях морского судоходства и важность
управление этими факторами.
Тренировки
по тематике человеческого фактора
интегрируют учет и существенно, улучшает
эффективность ВТРМ.
Лидерство
в команде и управление.
Динамическая
природа процедур мостика способствует,
вероятному появлению ошибок. Командный
подход есть наилучшее средство
предотвращения ошибок. Такая работа
возможна лишь тогда, когда все члены
команды чувствуют себя полноправными
участниками. Такой новый подход почти
обязанность, или дополнение к должности
а не сама должность.
Другой
положительный аспект такого подхода
заключается в командном участии всех
должностей. Применение слова « команда»
более прочная, если понимать в спортивном
контексте. В спортивной команде не
только один капитан осуществляет
противостояние. Самые молодые начинающие
игроки преуспевают, если они демонстрируют
высокую выучку, не так ли?
Их
вклад существенен в итог игры и часто
блестящий. Ни что в таком подходе не
мешает капитану нести ответственность,
но требования, подтверждающие новый
стиль управления, дают возможность
более уверенно чувствовать младшим в
своем утверждении, как равноправным
членам команды. Если конкретно: — При
отходе или приходе судна или других
эволюциях, всегда будет брифинг в
команде. Это не всегда обсуждается со
всей командой одновременно, но требует
гарантии, что все члены коллектива знают
свою роль или имеют ясную « ментальную
картину» о намерениях в перспективе с
минимальными и максимальными ограничениями.
Старпом и капитан могут обсуждать
предварительный план загодя. После
приема лоцмана план может быть уточнен,
по его информации и откорректирован на
ECDIS.
Огромное
преимущество достигается тогда, когда
план лоцмана известен заранее, переданный
по электронной почте или по факсу, так
чтобы все члены команды хорошо представляли
ясную картину плана, до его исполнения.
Важно провести краткий финальный
брифинг, до начала его исполнения, чтоб
он сохранился в оперативной памяти
участников, до применения. Следует
понимать, что оперативная память
неустойчива, и ограничена по времени.
СВЯЗЬ
Когда
связь и общение действуют в вышеуказанной
теме, следует знать специфическую
технику и ее значение:
Связь
следует применять между
двумя персонами или адресатами,
а не для общего вещания. Таким образом,
получатель информации или приказа
должен ее (его) подтвердить. Это принимается
как правильное понимание распоряжений
как правило замкнутого круга информации.
Другое значительное изменение позиции
в пределах ВТРМ, это то, что ранее касалось
должности, а сейчас роли или функции.
Распределение функций по новому подходу
ВТРМ:
Навигатор
– вахтенный;
Со
— навигатор — подвахтенный;
Операционный
директор — старпом
Наблюдатель;
Рулевой;
Администратор-
капитан;
Лоцман.
В
новой системе любая должность может
замещать любую из этих ролей.
Капитана
может замещать любую из первых трех
функций, но лучше всего ему подходит
позиция — операционный директор. Офицер,
не управляя судном, подходит к роли
подвахтенного. В этом есть аналогия с
летчиками — первый и второй пилот,
подразумевая снова функции, а не
должности.
-
NAVIGATOR
– старший
на вахте: -
Ответственный
за управлением судном; -
Ответственный
за удержанием на курсе, за скорость,
повороты, угловой скорости и т.д. -
Ответственный
за контроль движением судов; -
Постоянно
обеспечивает команду надежной информацией
о планируемых действиях и намерениях
( мысли вслух) -
Взаимодействие
с лоцманом ( намерение и планируемые
действия обеих сторон) -
Все
распоряжения применять по принципу (
замкнутый круг); -
Все
распоряжения по управлению от лоцмана
проходят через вахтенного – навигатора. -
Принимает
все доклады (может делегировать, если
перегружен)
Co—
navigator
– подвахтенный :
—
Контролирует исполнительскую прокладку
в реальном времени
навигационными
инструментами;
—
Перекрестный контроль планированного
перехода и положения судна.
-Контроль
и рекомендации по любым требованиям,
чтоб изменить
предварительную
прокладку, скорость, курс, WO
и т.д.
—
Контроль движения всех судов по АИС;
—
Прием докладов наблюдателей при
интенсивном судоходстве,
поддержка
вахтенного офицера информацией, наиболее
для него ценной.
—
Ответственность контроля по эхолоту
за изменением и уточнением
глубин,
реагирование на аларм предельной глубины
и сообщение о
глубинах
по требованию;
—
Ответственность за УКВ связь, если на
борту отсутствует лоцман;
—
Ответственность за выполнением задач
администратора при его
отсутствии;
—
Подвахта не наносит положение судна на
карту, если это основное
средство
контроля;
ADMINISTRATOR:
—
Ответственность за контроль движения
судна по карте традиционным
методом;
—
Ответственность за внутреннюю связь (
особенно в красных зонах);
—
Ответственность за алармы, оповещение
и реакция на них;
—
Все сигналы тревог квалифицирует как
срочные и учебные;
—
Ответственность за крен и дифферент;
—
Гарантирует состояние посадки и
остойчивости судна;
—
Ведет записи ( с использованием диктофона
и РДР);
—
Комплектует все служебные процедуры.
OPERATIONAL
DIRECTOR
–
—Соблюдает
общий надзор за действием команды
мостика;
—
Напрямую контролирует действия вахты
и подвахты, гарантирует, что
выполняется
безопасность плавания и учтены все
внешние и внутренние
влияния
и не ухудшают ли они прямые и безопасные
задачи мостика;
—
В любой момент полномочен заменить
вахту и подвахту;
—
Контролирует и докладывает, что рабочий
чек- лист заполнен;
—
Применяет УКВ и СВЧ связь;
—
Контролирует безопасную сдачу-прием
лоцмана. Эта процедура может
быть
передана и другому офицеру, если ситуация
диктует это;
—
Участвует в обмене информации с
лоцманом;
—
Противодействует или способствует
принятию или передачи любых
процедур
между функциями, если диктует ситуация.
=+=
=+= =+=
В
пределах нового подхода ВТРМ учитываем
приспосабливание к высокой автоматизации
среды управления. По этому следует
избегать благодушия в навигации с
применением ECDIS
и не забывать. основные способы
судовождения, а ECDIS
применять только для контроля.
-
Брифинг
– это короткое совещание на несколько
минут перед началом работ, где
распределяется ментальная модель
развития; -
Команда
рождает обсуждение, члены команды не
только применяют и показывают свои
знания, но также продвигают выражение
своих представлений, надежд и беспокойств; -
Капитану
следует использовать брифинг, как
удобный случай создать сплоченную
команду и держать ее в курсе предполагаемых
условий и проблем.
ПРЕВОСХОДСТВО
БЕЗОПАСНОСТИ НЕ ДЕЙСТВИЕ, А ПРИВЫЧКА
АРИСТОТЕЛЬ
Судовой
коллектив существует потому, что он
может улучшить ЗПД лидера команды,
улучшением перспектив и способн6ости
эффективнее решать проблемы. ВТМ снижает
персональные недостатки, во время их
замечая
,
если один компонент дал сбой, то вся
система команды нет. Пятилетний период
работ Британского бюро по расследованию
аварий, обнаружил, что 60% всех столкновений
и посадок смогли стать по причине
персонально одного судоводителя. Команда
оценивает обстановку лучше, чем один
из них. Коллектив способен распределять
нагрузки и делать больше, чем только
одна личность. Хорошо отлаженная команда
может снизить давление на лидера в
коллективе и будет препятствием против
слабых решений. Задача команды мостика
следовать концепции ради общей цели,
как это бывает в оркестре. В самом деле,
каждый знает и действует по разному,
когда они знают, что им отведена
специальная функциональная роль в
команде. Распределяя ответственность
в группе людей, результат будет лучше
и в большем объеме, чем они предполагали.
Способность
шире использовать имеющиеся резервы
коллектива, тоже дает выгоду. Команда
способна преодолеть много препятствий,
способствующих ошибкам человека, хотя
иногда они могут создавать и свои
собственные проблемы. Подобно людям,
команды тоже могут быть не совершенными.
У коллектива есть больше мотиваций,
чтобы спровоцировать ошибки или не
понимания. Коллектив без лидера это
хаос. Иногда ВТRМ
будучи успешным, может создать не
жизнеспособный результат. Никто не
хочет ошибаться. ВТRМ
может включать неосязаемый результат,
который трудно сразу просчитать, подобно
другим факторам человека. Качество
коллективной работы есть часть отражения
индивидуальной компетенции каждого.
Слабые навыки каждого суммируются как
слабость коллектива. Качество ВТRМ
также отражает командное сочетание и
коллективную интуицию, другими словами
взаимосвязь. Преимущества любого
коллектива позволяет лидеру обнаружить
и использовать больше резервов и
оценивать обстановку. Соответствие в
коллективе это часть команды, как и
индивидуальная инициатива, когда она
способствует решению общих задач
команды.
BTRM
это процедура и система обучения в
областях деятельности человека, где
его
ошибка может иметь разрушительный
эффект. Программа сосредоточена на
межличностной коммуникации, лидерства
и умения принимать решения. Обучение
пришло от разработок НАСА в 1979 году,
которое обнаружила, что основополагающей
причиной авиационных катастроф была
ошибка человека. В настоящее время BTRM
адаптирована в разных отраслях море
хозяйственного комплекса. Она затрагивает
широкий круг знаний, умений и положений,
включающих знание положение дел, решения
проблем, принятия решений и работы
коллектива; совместно с обслуживающими
дисциплинами, каждая из которых касается
деятельности моряка. Программа может
быть определена как система управления,
которая создает оптимум использовать
всех имеющих ресурсов – оборудования,
процедур и людей для обеспечения
безопасности и улучшения эффективной
деятельности. BTRM
сосредоточена не на столько на технических
знаниях и умении, необходимых работать
с оборудованием, но более в познании
межличностного мастерства
необходимого для управления резервами,
в пределах организованной системы. В
таком контексте когнитивные навыки
определяют ментальный процесс,
используемый для улучшения и поддержания
знания положения дел
решения
проблем и принятия решений. Межличностные
навыки соотносятся с общением и кругом
поведенческой активностью работы в
коллективе. Во многих областях деятельности
моряка, как и в его жизни. Приобретенные
навыки и умения часто перекрывают друг
друга.
BTRM
разработана в ответ на новое понимание
причин после введения на судах РДР (
Регистратор данных рейса)- « черных
ящиков», когда стала выявляться
неспособность экипажей судов адекватно
реагировать на ситуацию, в которой они
находились.
Например:
Не достаточная связь между членами
коллектива и другими сторонами, потеря
знания положения дел, пробои в совместной
работе мостика и наконец, плохое принятие
решения в обычной обстановке или их
решений при авариях.
BTRM
включает широкий спектр знаний, навыков,
установок и проч. Она может быть определена
как система управления, которая позволяет
оптимально использовать все имеющиеся
ресурсы оборудования, организационных
процедур и людей, способствующих
повышению безопасного плавания берега
и моря. BTRM
учитывает не столько технические знания
и навыки, но и когнитивные и межличностные
навыки для управления судном в рамках
организации системы безопасности.
Когнитивные навыки определяются как
психологические процессы для получения
и поддержания знания положения дел при
решении проблем через принятия решений.
Межличностные
навыки это средства связи и целый ряд
процедур общений с окружающей средой.
Командная
работа подразумевает развитие
организованной активности, улучшающая
культуру производства и ценность
кооперирования.
Результат
совместного взаимодействия создает
среду синергетики, в которой каждый
член коллектива способен работать более
эффективно.
Судовая
среда состоит из нескольких частей,
которые усиливают смысл работы моряка
и влияют на результат выполнения задач.
Некоторые из этих факторов, такие как
поведение и позиция других помощников
их организационная сила могут
стимулировать повышение культуры
исполнения или же создавать ограничения,
расстройства либо сдерживание
исполнительских функций.
Уровень
деятельности моряков на борту судна
зависит не только от их компетенции, но
и может быть продуктом следующего
фактора:
КОМПЕТЕНЦИИ
И УСЕРДИЯ В РАБОТЕ.
1.1. Понятие ошибки и несчастного случая
Причиной большого числа несчастных случаев на производстве является так называемый «человеческий фактор». На рабочем месте человек в силу многих обстоятельств может отвлечься, выполнить не нужное действие или, напротив, не выполнить необходимого действия. Согласно статистическим данным, основной причиной аварийных ситуаций на транспорте, в том числе на железнодорожном, являются именно ошибки человека (от 40 до 80 % аварийных ситуаций). В современной психофизиологии труда большое внимание уделяется выяснению причин ошибок человека, в частности психологической и физиологической составляющей ошибочных действий человека.
Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Нарушение? В словаре Даля говорится, что слово «ошибка» происходит от старинного русского слова «обшибать», т. е. что-то сбивать, скалывать ударом. В современном языке ошибка — это результат действия, совершенного неправильно, неточно, вопреки правилам. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному. Понятие «ошибка» относится в основном к действиям человека, однако его используют и применительно к технике — ошибка приборов и т. д. Понятие «ошибка» в деятельности человека или в работе прибора должно всегда соотноситься с другим понятием — «погрешность». В реальном процессе управления в принципе не возможно абсолютно точно выдерживать заданные параметры, да в этом и нет практической необходимости. Поэтому любые отклонения регулируемых параметров в пределах дозволенного коридора следует называть погрешностью управления. Если оператор допускает отклонение значений за пределы ограничений, то это уже следует классифицировать как ошибку.
Для определения понятия «ошибка» с психологической точки зрения очень важно оценить соотношение сознательного и бессознательного в действиях человека. Контроль человека за своим действием — это одна из важнейших функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается, т. е. сознательный контроль со стороны человека ведётся не подряд за всем процессом, а в наиболее сложных местах, в остальных случаях ведётся автоматический, бессознательный контроль. Двигательный автоматизм — это отличительная черта любого труда. Он контролирует основную часть трудового процесса в устойчивых, неизменных условиях труда, когда нет признаков опасностей или сложностей. В меняющихся условиях труда большое значение приобретают мыслительные процессы, а двигательный автоматизм отступает назад. В напряжённых, крайних ситуациях наступает деавтоматизация контроля, существенную роль начинают играть действия оператора. Учитывая всё выше сказанное, об ошибке оператора можно говорить только в тех случаях, когда он совершил сознательное действие. Ещё один важный момент при определении понятия «ошибки» — это временной момент. Ошибочное действие всегда в прошлом, т. е. оно свершившийся факт. Пока идёт действие, нельзя говорить об ошибке. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный (скорее всего негативный) результат.
Обобщая всё выше сказанное, можно дать следующее определение ошибки человека-оператора:
Ошибка — это такое сознательное действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров за допустимые пределы или которое запрещено правилом.
При выявлении психологических причин ошибок человека следует выделить три аспекта, каждый из которых может стать причиной ошибки человека, несчастного случая или аварийной ситуации:
1) влияние индивидуальных качеств человека на возникновение у него ошибок;
2) влияние текущего психического состояния человека на ошибки;
3) влияние процессов, протекающих при его деятельности на возникновение ошибок.
При изучении психологических причин ошибок человека следует говорить только о тех ошибках, которые привели или могли привести к несчастному случаю, аварийной ситуации, т. е. имели высокую значимость для человека.
Несчастный случай — это травма, которая произошла на производстве в результате неожиданно возникшего непреднамеренного внешнего воздействия.
Для определения несчастного случая важно учитывать три основных момента:
1) несчастный случай происходит неожиданно;
2) в качестве причины несчастного случая выступают неправильные поступки людей, например ошибки внимания (т. е. прямо или косвенно несчастные случаи связаны с психическими процессами); 3) несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда функции контроля со стороны сознания временно отсутствуют или ослаблены из-за неожиданного воздействия внешнего раздражителя (например, работающего неожиданно резко окликнули). Таким образом, несчастный случай является следствием сочетания случайного и необходимого.
Для выяснения причин возникновения несчастного случая необходимо установить зависимость, которая существует между источниками опасности и подверженностью опасности, проявляющейся в ошибках человека. Все источники опасности можно разделить на две большие группы: потенциальные опасности (нейтральные сами по себе предметы и явления, которые могут стать причиной несчастного случае только в результате ненормального поведения человека, например, в результате утомления) и явные опасности (одинаково опасные для каждого человека предметы и явления, например высокое напряжение).
Подверженность опасности — взаимное влияние личного и вещественного факторов, которое создаёт возможность несчастного случая. Для кого и когда данный предмет станет причиной несчастного случая и вообще для кого, когда и какой предмет может считаться источником опасности — зависит от личности работника, от специфики его поведения, от субъективного психического состояния человека.
1.2. Классификация ошибок
В самом общем виде ошибки человека-оператора можно разделить на две категории:
1) систематические — возникают под влиянием постоянно и одинаково действующих факторов и обычно неоднократно повторяются (например, нарушение в отсчёте делений индикаторных приборов);
2) случайные — возникают под влиянием нестабильно действующих факторов, появление которых трудно предсказать (например, изменение физического или психического состояния оператора, помехи окружающей среды). От случайных ошибок не застрахован ни один человек.
С точки зрения психологии безопасности все ошибки, связанные с психическими процессами, можно разделить следующим образом:
Ошибки восприятия, человек не успел обнаружить, не узнал и т. д.
Ошибки памяти: забыл, не вспомнил и т. д.
Ошибки внимания: не сумел сосредоточиться, переключиться, быстро устал.
Ошибки мышления: не понял, не проанализировал, не обобщил и т. д.
Одна из самых известных классификаций ошибок человека- оператора разработана американскими исследователями Дж. Джонсом и П. Фиттсом. Они изучали работу лётных экипажей и выделили 6 категорий ошибок операторов:
1. Ошибки подмены — вместо требуемого управляющего действия выполняется другое действие или оператор вообще не совершает никакого действия. Это самая распространённая и многочисленная категория ошибок (до 50 % от общего числа). Такие ошибки связаны с недостатком восприятия приборной информации или с плохим её представлением оператору.
2. Ошибки в осуществлении управляющих действий. Это неправильные, слишком быстрые или слишком медленные действия (до 18 % от общего числа ошибок).
3. Ошибки памяти (до 18 %). Это забывание выполнить необходимое действие или проверить выполнение. 4. Ошибки перепутывания направления движения (так называемые ошибки реверса). Органы управления переставляются в обратном направлении по отношению к требуемому (до 6 %).
5. Ошибки внимания. Они проявляются как в сфере восприятия сигналов (в виде их не обнаружения), так и в сфере управляющих действий (около 5 % от общего числа ошибок).
6. Ошибки из-за неспособности выполнить действие по причине растерянности, испуга, оцепенения (около 3 %).
Все эти категории ошибок являются наиболее типичными и с ними связано до 90 % всех несчастных случаев и происшествий. По мнению американских психологов, основная причина таких ошибок в плохой инженерно- психологической согласованности средств индикации и органов управления с психофизиологическими особенностями человека. По мнению Фиттса, наибольшее количество ошибок связано с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку просто не успевает сосчитать обороты стрелок. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией зрительных, звуковых сигналов (из-за помех, малой чёткости). Много ошибок возникает из-за использования неработающего прибора. Если оператор привык, что прибор работает надёжно, то он считывает с него информацию автоматически, а на самом деле этот процесс должен быть сознательным. После проведённых исследований американские учёные сделали вывод о том, что создание более совершенной с точки зрения психологии техники является одной из основных задач обеспечения безопасного и безошибочного труда.
Кроме того, сегодня при выявлении причин ошибок человека- оператора используется еще одна классификация, авторами которой являются американские психологи. Согласно ей, ошибки делятся, исходя из источников возникновения:
1) ошибки из-за задачи (её неопределённости, лимита времени);
2) ошибки из-за человека-оператора (недостаток его возможностей, особенностей мотивации); 3) ошибки из-за неблагоприятных условий труда (помехи, перегрузки).
Такие различные подходы к классификации ошибок дают представление о разнообразии причин, порождающих их. Наибольшее внимание в психофизиологии безопасности труда уделяется тем ошибкам, которые явились следствием индивидуальных психофизиологических качеств человека и которые связаны с психологическим состоянием оператора.
1.3. Теории о влиянии индивидуальных качеств человека на его ошибки
Ещё в начале XX века психологи стали изучать влияние на безопасность труда устойчивых индивидуальных качеств человека. В 1919 году сотрудники английской комиссии по борьбе с промышленными утомлениями установили, что 85-90 % всех несчастных случаев в промышленности приходится на очень небольшую часть рабочих (10-15 % от общего числа). По их мнению, это свидетельствовало о различной предрасположенности людей к опасностям и ошибкам.
На проблему различной предрасположенности людей к ошибкам в психологии существует, по крайней мере, три гипотезы:
1. Все рабочие в равной мере предрасположены к совершению ошибок, и это никак не связано с индивидуальными особенностями человека. Если эта гипотеза верна, то фактор случайности можно уменьшить за счёт улучшения условий труда.
2. Рабочие в равной мере предрасположены к ошибкам, но только до первого несчастного случая, после чего их подверженность ошибкам резко возрастает. Если верна эта гипотеза, то для предотвращения дальнейших аварийных ситуаций и несчастных случаев нужно переводить пострадавшего на другую работу, более безопасную.
3. Рабочие по-разному предрасположены к совершению ошибок. Статистические исследования указывают на справедливость именно этой гипотезы, то есть какие-то индивидуальные качества и особенности человека делают его более предрасположенным к совершению ошибок. Какие же это особенности? Почему в каждой относительно небольшой группе всегда есть человек, с которым чаще всего происходят несчастные случаи? Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался немецкий психолог Карл Марбе. Он пришёл к выводу, что склонность человека к совершению ошибок — это следствие его неспособности быстро изменять своё поведение и быстро переключать свои установки в соответствии с изменившейся ситуацией. Марбе считал, что одни люди способны успешно работать только при сохранении определённых условий деятельности, а с их изменением способности безошибочно действовать и работать резко снижаются. В то же время другие люди, и их большинство, способны с изменением условий труда, в новых ситуациях действовать также успешно, как и прежде. Первая категория людей с затрудненными переключениями установок как раз и предрасположена к ошибкам и несчастным случаям. В доказательство Марбе приводил тот факт, что большинство аварийных ситуаций возникает неожиданно, и для их успешного преодоления необходимо быстро изменить характер поведения: те, кому это не удаётся, совершают ошибки. Марбе называл таких людей травматиками. Способность к быстрому переключению установок Марбе считал врождённым качеством: как рождаются талантливые музыканты, так рождаются и травматики — несчастливцы по природе, люди, с которыми всегда и везде будут происходить несчастные случаи. По мнению Марбе, такая фатальная предрасположенность к ошибкам и несчастным случаям не зависит от того, чем занимается человек. Это обобщение Марбе вызывает существенные возражения современных психологов, занимающихся проблемами безопасности труда. Повторяемость несчастных случаев у людей может быть вызвана многими, причинами: недоученностью, ненормальными условиями труда, плохим самочувствием или измененным эмоциональным состоянием. С точки зрения современной психологии следует признать, что способность человека к быстрому переключению установок влияет на его склонность к совершению ошибок. Однако эти качества ни в коей мере нельзя считать фатальными. Человек по своей природе является в высшей степени самоорганизующимся существом, способным преодолеть свои природные недостатки путём выработки различных компенсаторных механизмов, дополнительных навыков, воспитания характера и т. д. Но всё же те люди, у которых эти природные недостатки велики, должны трудиться лишь в определённых областях, где не требуется способность мгновенно реагировать на ситуацию и принимать оперативные решения. Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался и австрийский учёный Зигмунд Фрейд. Основополагающая предпосылка его теории: все психические проявления человека обусловлены его подсознанием, движимы инстинктами и в то же время ограничены социальными факторами. «Когда кто-нибудь из моих близких жалуется, что прикусил язык или прищемил палец, — писал Фрейд, — то, вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал?» То есть случайная ошибка, по мнению Фрейда, оказывается проявлением каких-то внутренних побуждений человека. Сторонники теории психоанализа считали, что все ошибки человека, приводящие к несчастным случаям, нужно рассматривать как результат подсознательных устремлений человека извлечь из ошибки какую-то пользу для себя. Человек, сам того не подозревая, хочет бросить вызов тем, кто довёл его до такого состояния, т. е. он надеется через травму, через своё несчастье получить ту долю внимания, сочувствия, которых ему не достает. Фрейд расценивал ошибки людей, приводящие к тяжёлым несчастным случаям, как способ мщения человека тем, с кем он оказался в конфликте (руководителю, родителям), способ, который реализуется неосознанно, но преднамеренно. Наиболее современная теория, которая устанавливает связь между психофизиологическими качествами человека и его склонностью к совершению ошибок — это теория гештальпсихологии. Сама теория гештальт- психологии существует с начала XX века, но сегодня принят новый взгляд на эту теорию, который сформировался в 70-х годах XX века под руководством американского учёного Виткина. Сущность этой теории состоит в утверждении, что люди воспринимают не просто отдельные объекты окружающего мира, а целые комплексы, целостные образы — гештальты ( ge- stalt — образ (нем.). Именно эти образы определяют восприятие человека, его память, мышление. Особенности восприятия, преобразования этих образов зависят от индивидуальных психофизиологических качеств человека. Посредством целой серии сложных экспериментов, психологи доказали существование двух полярных стилей восприятия действительности:
1) поленезависимый стиль — способность адекватно воспринимать положение объекта, не зависимо от фона (от внешних факторов, окружающих объектов, положения своего тела в пространстве, мнения других людей);
2) полезависимый стиль — адекватность восприятия нарушается под воздействием фона или в связи с нарушением положения тела в пространстве.
Полезависимые люди хуже дифференцируют положение своего тела в пространстве, хуже управляют своим поведением, чаще предпринимают рискованные действия, более внушаемы, зависимы от группы. Американские психофизиологи экспериментально установили, что водители с полезависимым стилем восприятия окружающего мира более предрасположены к авариям, они хуже распределяют внимание, хуже чувствуют машину, медленнее реагируют на ситуацию и медленнее распознают дорожные знаки. Ещё одна теория, объясняющая влияние индивидуальных качеств человека на его ошибки, разработана советскими учёными — это теория индивидуального стиля деятельности. Суть этой теории заключается в следующем: устойчивые индивидуальные качества человека (главным образом, нервной системы) обуславливают формирование его индивидуального стиля деятельности. В работе этот стиль проявляется в закреплении определённых навыков, в типичных приёмах, способах осуществления действий. Эти приёмы и способы индивидуальны для каждого человека и складываются таким образом, что позволяют ему достигать хороших для себя результатов в работе. Например, индивидуальные особенности водителей отражаются на «стиле вождения».
Все рассмотренные выше теории связывали ошибки человека с его индивидуальными качествами. Однако существует целый ряд психологов, которые связывают появление ошибок человека с особенностями его деятельности, а не с его психофизиологическими качествами. Коротко рассмотрим несколько таких точек зрения.
1. Причина ошибок человека кроется в возникновении конфликта между возможностями субъекта и требованиями задачи, т. е. человек не может уложиться в те требования, которые предъявляет задача. Подобные конфликты могут проявляться при решении какой-то непосильной задачи, или когда параллельно с основной задачей появляется дополнительная, требующая срочных усилий и действий. Такая критическая ситуация ухудшает показатели деятельности человека.
2. Ошибки могут возникнуть из-за эмоциональных помех в деятельности, т. е. эмоции дезорганизуют процесс труда. Такая ситуация может возникнуть, например, если человек переживает за результат труда, или у него появляется страх, что он не сможет решить задачу, и т. д.
3. Ошибки в процессе труда могут являться случайным побочным продуктом человеческих устремлений к совершенствованию деятельности или к получению от неё большей выгоды.
Резюмируя взгляды и теории различных психологических школ на природу человеческих ошибок, можно заключить, что на этот вопрос в современной психологии нет однозначного ответа. Некоторые психологи делают акцент на недостатках индивидуальных психофизиологических качеств человека, а другие усматривают причину ошибок в усложнении самого процесса деятельности.
1.4. Факторы, усиливающие подверженность человека ошибкам
Независимо от природы ошибок, в процессе трудовой деятельности существуют факторы, которые могут увеличивать вероятность того, что с человеком может произойти несчастный случай. Факторы, устойчиво повышающие подверженность опасности
1. Функциональные изменения в нервной системе или других органах имеющие болезненный характер или близкое к нему состояние. Это такие патологические изменения, которые не вызывают полной нетрудоспособности человека, но воздействуют на поведение, повышая подверженность опасности (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бессонница). Желательно не допускать таких людей к работе с источниками повышенной опасности.
2. Различные изъяны органов чувств (плохое зрение, слух).
3. Нарушение связи между сенсорными и двигательными отделами нервной системы. В данном случае человек не способен быстро и точно реагировать не внешнее воздействие, воспринимаемое органами чувств. Такие функциональные нарушения часто играют главную роль в возникновении несчастных случаев. Эти нарушения можно компенсировать правильным распределением внимания, отработкой двигательных навыков, формированием двигательного автоматизма.
4. Дефекты, возникающие в координации движений. В повседневной жизни такие дефекты называются неловкостью. Мышцы, выполняющие те или иные движения, управляются из различных двигательных центров коры головного мозга. У многих людей деятельность этих центров протекает несогласованно, в результате чего возникают неловкие, ненужные движения. Таких людей не следует использовать на опасных участках работы.
5. Неуравновешенность эмоциональных процессов. Острые эмоциональные реакции человека на незначительные внешние раздражители усиливают его подверженность ошибкам и авариям. Вредное воздействие неуравновешенности эмоциональных реакций иногда сказывается косвенно, например в форме легкомыслия, необдуманности поступков, поспешности выполнения действия или, наоборот, в замедленном мышлении в критические ситуации.
Факторы, которые временно могут повышать подверженность опасности
Эти факторы появляются лишь в определённые периоды трудового процесса и влияют на поведение человека на протяжении короткого периода времени.
К таким факторам относятся:
1. Неопытность. Психологические исследования и жизненная практика показали, что с накоплением опыта, с увеличением стажа работы уменьшается число ошибок и, как правило, увеличивается безопасность труда. Хотя однозначной зависимости здесь не наблюдается.
2. Неуверенность. Этот фактор связан с появлением какой-то новой задачей, как только человек освоится с задачей, влияние этого фактора снижается.
3. Утомление в процессе труда. Утомление снижает интерес к работе и, как следствие, снижается внимание и работоспособность и возникает высокая вероятность ошибки или аварии. Правильное распределение трудовой нагрузки и чередование периодов труда и отдыха помогает уменьшить воздействие этого фактора.
В заключение ещё раз подчеркнём, что, несмотря на существование различных взглядов и теорий на причины происхождения и характер ошибок, все современные психологи связывают ошибки и несчастные случаи с психологическими особенностями человека, с так называемым «человеческим фактором».
Источник: Сафронова Е. Б. Психофизиологический отбор на профессию: курс лекций / Е. Б. Сафронова. — Екатеринбург : УрГУПС, 2018. — 88 с.