Ошибкой при лечении пульпита методом девитальной экстирпации является

Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения

Метод
девитальнойэкстирпация.Показания.
Техника проведения. Ошибки и осложнения
при проведении девитальной экстирпации.

Девитальная
экстирпация (пульпэктомия) — это метод
полного удаления пульпы после

предварительной
ее девитализации.

Девитальнуюакстирпацию
применяют при всех формах воспа¬ления
пульпы, которое заканчивается полной
потерей ее сопротив¬ляемости, пластической
способности и наступлением необратимых
изменений (деструкции) в ней.

Девитальная
экстирпация пульпы, как и ампутация,
показана больным с непереносимостью
(аллергией) к местным обезболива¬ющим
препаратам.

Девитальную
экстирпацию осуществляют в два посещения:
при первом — девитализируют пульпу, при
втором — проводят ее полное удаление —
экстирпацию.

Техника
проведения девитальной экстирпации
пульпы (пульпэктомии) в первое и второе
посещения включает следующие этапы.

Первое
посещение

Первый
этап. Туалет полости рта, обезболивание
(аппликаци¬онное, прием анальгетиков,
успокаивающих препаратов, аудиоанестезия
и др).

Второй
этап. Частичное препарирование кариозной
полости, вскрытие полости зуба, наложение
девитализирующей пасты и гер¬метической
повязки. Ввиду резкой болезненности
пульпы удале¬ние размягченного дентина
можно проводить острым экскавато¬ром.
Препарирование кариозной полости
проводят частичное с целью обеспечения
хорошего доступа к пульпе и создания
усло¬вий для фиксации герметической
повязки.

Обязательным
условием при лечении острого пульпита
являет¬ся вскрытие рога пульпы. Полость
зуба вскрывают острым экскава¬тором
или шаровидным бором путем послойного
снятия размяг¬ченного дентина со дна
кариозной полости в проекции рога
пульпы. Если после вскрытия полости
зуба возникает сильная боль, в кариозную
полость следует внести анестетик на
ватном ша¬рике. При вскрытии полости
зуба создаются условия для оттока
воспалительного экссудата, что приводит
к уменьшению боли, осо-бенно при остром
гнойном пульпите. После прекращения
боли на участок вскрытой полости зуба
зондом наносят девитализирующую пасту,
затем на нее кладут ватный тампон, слегка
смоченный анестетиком, и полость зуба
закрывают герметической повязкой
(искусственный дентин на воде), которую
накладывают осторожно без давления.
При наложении мышьяковистой пасты
следует об¬ратить особое внимание на
герметизацию кариозной полости, что¬бы
мышьяковистая кислота не просочилась
между повязкой и стенкой кариозной
полости. При негерметично наложенной
повязке мышьяковистая кислота может
вызывать токсический папиллит или
локализованный пародонтит. Пасту
накладывают на 24 ч в однокорневых и на
48 ч — в многокорневых зубах.

Второе
посещение

Первый
этап. После опроса и объективного
обследования паци¬ента герметическую
повязку удаляют и проводят окончательное
препарирование кариозной полости.

Чтобы
уберечь себя от ошибок, прежде чем
перейти к раскры¬тию полости зуба,
необходимо точно знать ее топографию.
Отсут¬ствие знаний анатомии полости
зуба, ее очертаний и глубины мо¬жет быть
причиной перфорации либо удаления
большого количества дентина. Кариозные
полости, расположенные на кон¬тактных
поверхностях резцов и клыков, следует
перевести на языч¬ные поверхности, в
премолярах и молярах такие полости
переводят на жевательную поверхность,
после чего производят вскрытие зу¬ба.
И лишь после этого переходят ко второму
этапу.

Второй
этап. Раскрытие полости зуба. Свод
полости зуба сре¬зают фиссурным бором,
стенки кариозной полости должны
перехо¬дить в стенки полости зуба.

Третий
этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия).
Ампу¬тацию пульпы проводят острым
экскаватором или шаровидным бором в
премолярах и молярах. Правильно
проведенная ампута¬ция обеспечивает
хороший обзор операционного поля: должны
быть видны устья каналов с находящейся
в них серовато-красной

пульпой.

Четвертый
этап. Раскрытие устьев каналов и удаление
устье¬вой части пульпы выполняют
копьевидным бором или борами ти¬па
Gates-Glidden.

Пятый
этап. Экстирпацию корневой пульпы
(пульпэктомию) осуществляют
пульпэкстрактором, длина и размер
которого долж¬ны соответствовать
размерам корневого канала леченого
зуба.

Шестой
этап. Медикаментозная и инструментальная
обработка корневых каналов.

Для
медикаментозной обработки корневых
каналов после экс¬тирпации пульпы
девитализированной мышьяковистой
пастой применяют растворы йода, унитиол
для обезвреживания остатков мышьяка,
затем промывают каналы 0,5% раствором
фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина
и др.

Инструментальную
обработку каналов проводят в полном
объеме по общепринятым технологиям,
описанным в предыду¬щей главе.

Седьмой
этап. Пломбирование корневых каналов
и полости зуба.

Восьмой
этап. Пломбирование кариозной полости.

Этапы
седьмой и восьмой проводят идентично
выполняемой витальной экстирпации.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #

  31.01.2022939.15 Кб1дент имплантология экзамен.pages

• #
• #
• #
• #
• #
• #

О чем речь? К экстирпации пульпы, то есть ее удалению, прибегают в том случае, если при пульпите соединительная ткань зуба имеет серьезные поражения, которые могут привести к его дальнейшей потере.

Какие существуют? По сути, это хирургическое вмешательство, которое может проводиться девитальным (с предварительным умерщвлением пульпы) и витальным способами. О каждом из них расскажем подробнее.

Показания к проведению экстирпации пульпы

Насколько это возможно, патологии пульпы лечатся медикаментозно, однако если болезненные процессы оказались в сильно запущенном состоянии, то наиболее эффективным средством может оказаться ампутация, или экстирпация, пульпы зуба.

Показание для экстирпации зубной пульпы – сильное поражение соединительной ткани, заполняющей полость зуба, чаще всего в виде пульпита. Значительной части пациентов, обращающихся в клиники с пульпитом различной степени тяжести, может быть рекомендована подобная процедура. Несмотря на грозное название (дословно «вырезание с корнем»), экстирпация пульпы – это безопасная хирургическая операция в современной стоматологии, и в большинстве случаев безболезненная.

Удаление пульпы – мягкой соединительной ткани внутри зуба, включающей в себя и нерв, – рекомендуется в следующих случаях:

• необратимые формы протекания пульпита, когда терапевтическое лечение оказывается безуспешным,
• пародонтогенный пульпит,
• перелом зубной коронки, дающий осложнение на соединительные ткани.

По своим симптомам пульпит отличается от кариеса, и он представляет собой более серьезное поражение зуба, затрагивающее нервные окончания. Если при глубоком кариесе болезненные ощущения обычно возникают в ответ на внешние раздражители (употребление сладкого, холодного или горячего) и стихают после прекращения их действия, то пульпит характеризуется самопроизвольными и более продолжительными болями, часто иррадиирующими в виски и уши.

Для вас подарок! В свободном доступе до
2.02

ТОП-10 обязательных правил при уходе за полостью рта

Позволят продлить жизнь зубов на 10 лет

Важно! Пульпит имеет острую и хроническую формы, и его переход в хроническую стадию может быть поначалу воспринят как излечивание, поскольку болезненность сокращается, однако в действительности затихшее заболевание продолжает развиваться, что чревато серьезными осложнениями в виде периодонтита, кисты, некроза челюсти и т. д.

Так как экстирпация пульпы зуба является хирургическим вмешательством, то для этой операции есть определенные противопоказания. В частности, она не рекомендуется в следующих ситуациях:

• полная непроходимость канала зуба,
• наличие атипичного (несформировавшегося) зубного корня,
• тяжелые расстройства нервной системы в фазе обострения,
• иммунодефицитные патологии,
• индивидуальная непереносимость наркоза.

Важно! Экстирпация пульпы может проводиться не только при стоматологических заболеваниях, но и, например, перед протезированием зуба, если есть опасения, что нервно-волокнистые соединения способны стать причиной боли после установки протеза.

Витальная и девитальная экстирпация пульпы

Витальный способ (пульпотомия)

Витальная экстирпация пульпы делается под анестезией, поэтому первоначально проводится анамнез с целью выяснения, есть ли у пациента аллергии, не позволяющие использовать анестезирующие средства.

Результаты наших пациентов

Получить каталог «ТОП-45 результатов наших пациентов» и бесплатную консультацию стоматолога

Файл скачали 1 230 человек

В тех случаях, когда у пациента есть аллергическая реакция на обезболивающее, может произойти анафилактический шок, выражающийся в снижении артериального давления и затрудненном дыхании. Чтобы этого избежать, рекомендуется провокационная проба: под язык наносится небольшое количество анестетика, и если аллергия появляется, то в легкой форме, не представляя никакой угрозы здоровью пациента.

Витальная экстирпация пульпы включает в себя ряд этапов:

1. Механическая обработка пораженного зуба и десны для обеспечения доступа к кариозной полости. Например, если есть нависания зубной эмали, то они убираются.
2. Раскрытие полости зуба – фиссурным бором удаляется верхняя часть кариозной полости.
3. Удаление из полости верхней части ткани – экстирпация коронковой пульпы. Эта операция производится острым экскаватором или шаровидным бором соответствующего размера.
4. Расширение устья корневого канала, совершаемое шаровидным, фиссурным или конусным бором на малых оборотах.
5. Экстирпация пораженной корневой пульпы – ее удаление выполняется с помощью пульпэкстрактора, который вводится в канал по боковой стенке до упора, затем поворачивается 1-2 раза вокруг оси и извлекается.

Более сложный случай – если канал для удаления пульпы изогнут – требует применения Н-файлов, изготавливаемых из проволочных заготовок методом нарезки. Это разновидность ручных инструментов в стоматологии, благодаря которым можно срезать пульпу – при этом необходимы возвратно-поступательные движения (вперед-назад), а не круговые, способные привести к отлому Н-файла в канале.

• Гемостаз – остановка кровотечения. Для этого в корневой канал на игле вводится специальное средство (3 % раствор перекиси водорода, аминокапроновая кислота, «Капрофен» и др.). В норме гемостаз может занимать до 20 минут, но если кровотечение не останавливается, то используют действие электрического тока (диатермокоагуляция). Кроме того, усиленная кровоточивость иногда вызывается неполным удалением пульпы – в этом случае применяется 3 % раствор гипохлорита натрия, растворяющий остатки пульпы и способствующий остановке кровотечения.
• Механическая и антисептическая обработка канала. По возможности каналу придают сужающуюся коническую форму, для чего может использоваться техника Step back («шаг назад»). Медикаментозную обработку проводят обеззараживающими растворами: 3 % гипохлорита натрия, 2 % хлоргекседина и др.
• Обтурация – закупоривание корневых каналов.
• Установка изолирующей прокладки, отделяющей пульпу от пломбы.
• Наложение сверху пломбы.

Как правило, витальная процедура проводится за одно посещение, и она особенно актуальна для детей, поскольку экстирпация пульпы делается и в отношении временных (молочных) зубов. При этом есть выбор между витальной ампутацией и экстирпацией пульпы: в первом случае корень зуба процедура не затрагивает, ограничиваясь верхней частью пульпы, и для пациентов до 25 лет это более благоприятный вариант.

Девитальный способ (пульпэктомия)

Девитальная, или мортальная, экстирпация пульпы предполагает перед удалением ткани ее умерщвление.

Как правило, девитальная экстирпация пульпы имеет показания в виде острого или хронического пульпита, если у пациента выявлена индивидуальная непереносимость к местным обезболивающим препаратам. Данная процедура требует для своего проведения как минимум двух посещений клиники: на первой стадии вводится вещество, умерщвляющее (девитализирующее) пульпу, а на второй проводится собственно удаление пораженной пульпы.

7 критических ошибок в уходе за зубами

Проблемы с зубами могут привести к серьезным последствиям, например нарушить работу внутренних органов.
Поэтому не стоит откладывать лечение зубов в долгий ящик! Чтобы зубы были красивыми и здоровыми,
придется приложить усилия и потратить время, но результат того стоит!

Стецюк Владимир Олегович

Главный врач сети
стоматологий «Зубы за 1 день»

Проблемы с зубами могут привести к серьезным последствиям, например нарушить работу внутренних органов.
Поэтому не стоит откладывать лечение зубов в долгий ящик! Чтобы зубы были красивыми и здоровыми,
придется приложить усилия и потратить время, но результат того стоит!

Начать можно с изучения бесплатной подборки материалов, которую подготовили специалисты нашей клиники для
спасения ваших зубов от разрушения:

Не мечтайте, а действуйте: сохраните свои зубы здоровыми, порадуйте себя и окружающих привлекательной
улыбкой! Успейте скачать подборку материалов бесплатно, скоро мы уберем ее из открытого доступа:

DOC 1,3 мб

PDF 65,4 мб

Уже скачали 11 278

Техника девитальной экстирпации пульпы включает в себя ряд этапов:

1. Очищение ротовой полости.
2. Препарирование кариозной полости, вскрытие рога пульпы, наложение девитализирующей пасты и герметичной повязки. Если обезболивающие не используются, то пациент испытывает в ходе процедуры болезненные ощущения, поэтому удаление дентина рекомендуется проводить острым экскаватором. В качестве девитализирующего средства чаще всего применяется мышьяковистая паста.
3. Ожидание завершения девитализации – в зависимости от зуба на это требуется 1 или 2 суток, хотя есть пасты и с более длительным временем действия.
4. Удаление временной пломбы и остатков девитализирующей пасты, для обезвреживания которой применяются растворы йода или унитиол, после чего производится экстракция пульпы аналогично витальной экстирпации. Отличие состоит лишь в том, что корневая пульпа не удаляется, а мумифицируется с помощью специального состава.

Комбинированный метод лечения пульпита

Уже название данного метода экстирпация пульпы зуба показывает, что это значит, а именно комбинирование пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к его применению являются воспаления пульпы в виде острого диффузного пульпита, хронического фиброзного пульпита, хронического гипертрофического или конкрементозного пульпита, которые затронули многокорневые зубы с различной степенью проходимости корневых каналов.

Лечение здесь основывается на девитальном методе экстирпации, но с некоторыми особенностями.

• Первый визит. Производится препарирование кариозной полости, вскрывается рог пульпы, после чего сверху накладывается девитализирующая (мышьяковистая или параформальдегидная) паста, и все это закрывается временной пломбой.
• Второй визит. Выполняется раскрытие полости зуба, коронковая пульпа удаляется, и устья каналов расширяются. Дальнейшие действия зависят от того, с каким корневым каналом приходится иметь дело. Если канал обладает необходимой проходимостью (обычно это касается дистального канала нижних моляров или нёбного канала моляров верхней челюсти), то пульпа удаляется, а сам канал подвергается медикаментозной и инструментальной обработке, как и при витальной экстирпации. Если же канал сильно искривлен и непроходим, то пульпа в нем остается: она покрывается мумифицирующей пастой (резорцин-формалиновая паста, трикредент, форедент и т. д.). После этого обработанная полость закрывается временной пломбой.
• Третий визит. Спустя 7-10 дней после экстирпации, если не наблюдается каких-либо проблем при исследовании зуба и окружающих тканей и нет жалоб со стороны пациента, то временная пломба заменяется на постоянную.

Возможные осложнения после экстирпации пульпы

Болезненные ощущения после экстирпации пульпы зуба – это нормальное явление, поскольку данная процедура представляет собой хирургическое вмешательство. Однако если постпломбировочные боли длятся больше двух-трех дней, и не только не утихают, но даже усиливаются, это может свидетельствовать об осложнениях.

Чаще всего эти боли являются результатом врачебных ошибок:

1. Неполная экстирпация корневой пульпы. Если пораженная пульпа удалена не полностью, то оставшаяся в верхушке корня воспаленная ткань в последующем станет источником болей и распространения инфекции.
2. Выход пломбировочного материала за пределы зубного корня, что тоже может повлечь создание патологического очага.
3. Перелом инструмента. Если при этом отломанная часть стоматологического инструмента останется в канале, то это может помешать качественному пломбированию.
4. Перфорация корня – то есть прободение стенки зубного корня инструментом. При такой ситуации следует как можно быстрее закрыть образовавшееся отверстие, иначе оно способно привести к воспалительным процессам, которые будут представлять опасность для соседних зубов. Возможные осложнения: киста, остеомиелит, периодонтит и пр.

Для сведения риска осложнений к минимуму следует обращаться по поводу экстирпации пульпы в клиники с современным оборудованием и высоким уровнем стерильности, иначе занесение инфекции в зуб создаст новые проблемы.

Эффективная профилактика пульпита

Хирургическое лечение пульпита является довольно сложным и неприятным процессом, поэтому лучше предотвратить подобное заболевание, в чем помогают меры профилактики:

• Недопущение или своевременное избавление от кариеса, длительное развитие которого нередко приводит к пульпиту.
• Регулярные визиты к стоматологу.
• Еще одна распространенная причина пульпитов – травмы в области челюсти, поэтому в подобных случаях следует пройти диагностику.
• Правильное питание – прежде всего, стоматологи рекомендуют ограниченно потреблять сладкие продукты и напитки.
• Правильный уход за полостью рта, включая, конечно, обязательную чистку зубов дважды в день.
• Профессиональная чистка зубов в стоматологической клинике – данную процедуру рекомендуется проводить каждые полгода.

Как видим, профилактика пульпита основывается на соблюдении элементарных правил и не требует каких-либо особых усилий. Следуя этим рекомендациям, вы значительно сократите риск заболевания пульпитом и избежите необходимости лечения осложнений данной патологии.

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8). Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Пульпит – воспаление пульпы зуба (как ее еще называют — нерва) – вызывает сильную зубную боль, это заставляет пациентов незамедлительно обращаться к стоматологу. Воспалительный процесс возникает из-за микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, попадающих в пульпу, из кариозной полости. Лечение пульпита является эндодонтическим лечением.

Перейти к стоимости лечения.

Когда зуб резко реагирует на температурные раздражители или болит самопроизвольно, без очевидных причин, то это симптомы острого пульпита.

Когда воспаление протекает без ярко выраженной клинической картины (боли), например, ноющая боль при попадании в полость зуба пищи – это симптомы хронического пульпита.

Основные причины пульпита:

• Кариес — пульпит является его осложнением, из-за разрушения твердых тканей зуба в пульпарную камеру попадают микроорганизмы;
• Травма — ушиб зуба может привести к хроническому воспалению пульпы, при этом сам зуб может оставаться абсолютно здоровым (не поврежденным);
• Осложнение заболеваний организма — инфекция проникает в пульпу зуба через корень при наличии глубокого пародонтального кармана или кисты;
• Лечение глубокого кариеса – перегородка между кариозной полостью и пульпарной камерой может иметь недостаточную толщину или быть повреждена при лечении. Есть вероятность, что действия стоматолога во время лечения могут травмировать пульпу, это приведет к ее воспалению. В этом случае пульпа подлежит удалению.

Наиболее частая причина пульпита – поражение зуба кариесом и отсутствие его лечения, в результате чего в пульпарную камеру попадают различные микроорганизмы и их токсины. Инфекция является первоочередным фактором развития пульпита.

Лечение пульпита проводят с применением современных обезболивающих препаратов, поэтому лечебный процесс проходит с максимальным комфортом для пациента. В случае, если стоматологическая клиника дополнительно оснащена таким оборудованием как стоматологический микроскоп, устройство для пломбирования каналов методом вертикальной конденсации, качество лечения существенно повышается. В частности, стоматолог имеет больше шансов найти и «запечатать» все скрытые каналы и микротрещины, визуально контролировать направление хода канала, полностью удалить остатки биологического и небиологического материала из корневых каналов.

Консервативный (биологический) метод лечения пульпита (без удаления пульпы)

Биологический метод основан на свойствах пульпы, после исследования которых была доказана ее способность к восстановлению. Исходя из пластических возможностей пульпы, консервативный метод лечения пульпита ставит своей целью полное устранение воспаления в пульпе и возвращение ее биологической функции. Метод применяется на начальной фазе развития воспалительного процесса или при случайном раскрытии пульпы, лечение должно быть начато быстро, чтобы не допустить перехода воспаления в более тяжелую стадию.

Показания и противопоказания биологического метода

Консервативная методика показана в следующих случаях:

• Гиперемия пульпы – состояние, вызванное расширением просветов кровеносных сосудов пульпы. Сопровождается незначительным воспалением, повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям. Гиперемия пульпы возникает при появлении глубоких кариозных полостей, во время обработки зуба под коронку, при несоблюдении технологии установки композитных пломб. Гиперемия – обратимый процесс, поэтому для ее лечения применяют только биологический метод.
• Случайное обнажение пульпы – может возникнуть при препарировании глубокой кариозной полости, а также как следствие травмы зуба. Консервативный метод в этом случае применяется, если из полости зуба нет длительных выделений крови; если после получения травмы зуба и обнажения пульпы прошло не более суток.
• Острый пульпит ограниченного характера – начальная стадия процесса, при которой сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов пульпы.

Биологическое лечение пульпы выполняют при наличии таких дополнительных условий:

• Возраст пациента не старше 30 лет (бывают исключения). Нередко способ применяется для лечения постоянных зубов, у которых еще не сформированы корни.
• Подтвержденное рентгенологическим обследованием отсутствие изменений в периодонте.
• Отсутствуют признаки развития пародонтита.

Противопоказания к биологическому лечению пульпы:

• Значительное снижение электровозбудимости пульпы (показатели электровозбудимости различаются для однокорневых и многокорневых зубов, для разных возрастных категорий пациентов).
• Изменения в пародонте.
• Признаки изменений в периапикальных тканях.
• Использование зуба в качестве опоры под мостовидный протез.
• Кариозная полость расположена в зоне шейки или корня зуба.

Методика проведения биологического метода лечения пульпы

1. Способ непрямого покрытия пульпы – применяется при наличии тонкой прослойки здорового или частично декальцинированного дентина, который защищает пульпу от обнажения и травмирования. Лечение проводят в следующей последовательности:

• Местная анестезия.
• Удаление пораженных кариесом тканей.
• Наложение на оставшийся слой дентина лекарственной повязки на основе гидроксида кальция. В состав лечебных повязок могут входить антибактериальные средства, ферменты, витамины и глюкокортикоиды для того, чтобы ускорить ликвидацию воспаления и стимулировать регенерацию.
• Постановка временной пломбы.
• Через неделю – повторный визит. При отсутствии жалоб у пациента временную пломбу заменяют постоянной. Если болевые ощущения сохраняются, накладывают новую лечебную повязку на несколько дней, если боль и после этого не исчезает, показано хирургическое лечение пульпита. В некоторых случаях период между установкой временной и постоянной пломбы может составлять до 6 месяцев.

2. Способ прямого покрытия пульпы – применяется на случайно обнаженной пульпе. Лекарственная повязка накладывается непосредственно на обнаженную пульпу; под влиянием лекарственных средств восстанавливается ее пластическая функция – начинает образовываться дентин. Важный момент при наложении лечебной повязки – тщательное удаление тромба, образовавшегося при кровотечении во время обнажения пульпы. Если этого не сделать, тромб будет препятствовать контакту повязки с пульпой, что затруднит лечение.

Дополнительные методы консервативного лечения пульпита

Как дополнение к биологическому методу лечения применяют физиотерапевтическое лечение. Показаны такие процедуры:

• Гелиево-неоновый лазер – его излучение обладает обезболивающим действием, способствует снижению отечности, уменьшению воспаления.
• Электрофорез – с помощью этого метода электротерапии в очаг воспаления вводятся анестетики.
• Ультразвуковая терапия – низкочастотный ультразвук стимулирует регенеративные процессы, ускоряет доставку лекарственных веществ в ткани.

После проведения лечения пульпита биологическим методом пациенты должны проходить электроодонтодиагностику с целью контроля состояния пульпы. Если показатели электровозбудимости пульпы после лечения не будут восстановлены и будет диагностирована гибель пульпы, проводится процедура депульпирования (удаления пульпы).

Хирургические методы лечения пульпита

Витальная ампутация

Другое название процедуры – витальная пульпотомия. Методика заключается в проведении операции по частичному депульпированию, то есть удалению участка пульпы, подверженного воспалению. Удалению подлежит коронковая пульпа, при этом жизнеспособность корневой пульпы сохраняется. Этот метод важен при лечении пульпитов в многокорневых зубах с несформированными корнями.

Последовательность проведения пульпотомии:

• Обезболивание при помощи инъекционного введения местного анестетика.
• Удаление пораженных кариесом тканей.
• После этого вскрывается и раскрывается полость зуба, чтобы обеспечить доступ для проведения следующего этапа.
• Стоматолог проводит пульпотомию – удаляет коронковую часть пульпы.
• При возникновении кровотечения из пульпы его останавливают с помощью тампонов или гемостатической губки.
• На корневую часть пульпы накладывается лекарственная прокладка с гидроксидом кальция.
• Наложение изолирующей прокладки и установка временной пломбы.
• Через 1-4 недели – замена временной пломбы на постоянную (после подтверждения жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики).

Витальная экстирпация

Еще одно название процедуры – витальная пульпэктомия. В результате использования методики происходит полное удаление пульпы. Способ применяют при всех формах пульпита, а также после проведенной пульпотомии, когда воспалительный процесс продолжает развиваться в корневой части пульпы. Депульпирование методом витальной экстирпации проводится за одно посещение стоматологического кабинета.

Последовательность выполнения процедуры:

• Местное обезболивание. Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — обезболиванием общим наркозом. Иногда прибегают к внутрипульпарной анестезии. Операция по полному удалению пульпы длится 1-1,5 ч, поэтому анестетики должны гарантированно обеспечивать анестезию на этот период.
• Препарирование. Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененных тканей зуба – эмали и дентина), проводится для создания доступа к корневым каналам. Иными словами, стоматолог выполняет лечение кариеса
• Раскрытие полости зуба. При правильном раскрытии полость зуба должна сливаться с кариозной полостью, не образовывая на границе навесов или изгибов. Вскрытие и разработку полости проводят таким образом, чтобы ее стенки плавно переходили в стенки полости зуба;
• Пульпотомия. Ампутация коронковой части пульпы, подготавливается готовится доступ к устьям корневых каналов;
• Расширение устьев каналов. На этом этапе создаются условия для дальнейшего проведения эндодонтического лечения.
• Пульпэктомия. Удаляется корневая пульпа, для этого используется пульпоэкстрактор – эндодонтический инструмент, который вводится в корневой канал, при его повороте вокруг своей оси он сцепляется с пульпой и извлекается вместе с ней. Важно, чтобы в корневом канале не осталось частиц пульпы, так как это становится причиной инфицирования, развития остаточного пульпита и периодонтита.
• Исследование каналов. Проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точные параметры канала при исследовании (рабочая длина канала) получают с применением апекслокатора и визиографа;
• Остановка кровотечения. Если во время проведения пульпэктомии возникает кровотечение, в корневой канал вводится турунда, пропитанная гемостатиком. Также кровотечение останавливают методом диатермокоагуляции – в корневой канал вводят иглу, которая является активным электродом, и воздействуют электрическим током с высокой частотой, большой силой и небольшим напряжением. В результате такого воздействия происходит свертывание крови, остановка кровотечения и некроз остатков пульпы.
• Механическая и медикаментозная обработка каналов. На этом этапе стоматолог должен полностью удалить из каналов остатки пульпы, инфицированные ткани, подготовить их к пломбированию путем придания им конусовидной формы. Кроме механической обработки каждого канала специальными инструментами, проводится медикаментозная обработка: канал промывается антисептическими растворами или же в него вводятся ватные турунды, пропитанные лекарственными веществами. Используются растворы: гипохлорита натрия, фурацилина, хлоргексидина, перекиси водорода.
• Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом;
• Пломбирование каналов, например, методом трехмерной обтурации с помощью жидкой гуттаперчи. Выполняется с помощью специальных пломбировочных материалов, к которым предъявляется множество требований: они должны не окрашивать со временем зуб, плотно прилегать к стенкам канала, быть рентгеноконтрастными, не иметь усадки, не вызывать раздражения окружающих тканей и многое другое. Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом, от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения.
  Пломбирование каналов проводят гуттаперчей – этот материал максимально соответствует требованиям к современным материалам для пломбировки корневых каналов, поэтому обеспечивает надежный результат лечения. Качество пломбирования каналов проверяется с помощью рентгенологического снимка – канал должен быть запломбирован полностью, без пустот.

  

• Установка временной пломбы.
• Установка постоянной пломбы. Проводится через несколько дней после установки временной пломбы. Из канала удаляются избытки каналозаполняющего материала, накладывают изолирующую прокладку, и постоянную пломбу.

Лечение пульпита в Дентал Мир проводится с использованием стоматологического микроскопа, который дает увеличенное изображение операционного поля, это улучшает качество обработки и пломбирования каналов.

Девитальная экстирпация

Раньше этот метод пациенты обозначали как «положить мышьяк». Методика предполагает удаление пульпы после того, как предварительно проведена ее девитализация (некротизация) с помощью наложения лекарственных препаратов. Девитальная экстирпация проводится, если невозможно провести депульпирование методом витальной пульпэктомии. При пульпите постоянных зубов с несформированными корнями этот метод не применяют.

Для девитализации пульпы применяют пасту мышьяковистой кислоты. В состав пасты включают также обезболивающие, антисептические и противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и компоненты, замедляющие всасывание мышьяка в ткани, так как вещество является высокотоксичным для организма.

Мышьяковистую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия пульпы. На однокорневые зубы мышьяковая паста ставится на 24 ч, на многокорневые – на 48 ч.

Девитализирующее средство с менее токсичными свойствами – параформальдегидная паста. Она вызывает некроз пульпы в течение недели в однокорневых зубах, в многокорневых – в течение 10-14 дней.

Депульпирование методом девитальной пульпэктомии проводится за два посещения:

1. После обработки кариозной полости на пульпу накладывается девитализирующая паста. Ставится временный пломбировочный материал.
2. Временная пломбу удаляют, раскрывают полость зуба, удаляют пульпу. Далее полость промывают, высушивают, удаляют корневую пульпу, каналы обрабатывают лекарственными препаратами и пломбируют – также как и при витальной пульпэктомии, но без применения анестезии, так как после девитализации и гибели пульпы зуб становится нечувствительным к раздражителям.

Девитальная ампутация

Методика девитальной ампутации применяется при полной непроходимости каналов. После наложения девитализирующего состава удаляют некротизированную коронковую пульпу и проводят импрегнацию (пропитывание) корневой пульпы с помощью резорцин-формалиновой пасты или иными мумифицирующими составами. После 2-х-3-х-кратной пропитки корневая пульпа полимеризуется и не может подвергаться гниению.

Этот метод применяется в клинической практике редко и, как правило, у ослабленных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. После удаления девитализированной коронковой пульпы проводят мумификацию корневой пульпы с помощью импрегнации резорцин-формалиновой или какой-либо из мумифицирующих паст.

Предотвратить развитие пульпита можно, если следить за состоянием полости рта, вовремя лечить кариес, так как чаще всего пульпит развивается как следствие глубоко зашедшего кариозного процесса. Обнаружить кариес на ранней стадии помогает профилактическое обследование у стоматолога, которое должно проводиться два раза в год.

Стоимость лечения пульпита

Цена лечения пульпита складывается из стоимости анестезии, вскрытия и обработки пульпарной камеры, лечения и пломбирования каналов. Стоимость керамической реставрации (пломбы) или коронки рассчитывается отдельно, исходя из размера здоровой анатомической коронки, подробнее см. в разделах лечение кариеса и ортопедия. На консультации врач проведет необходимые диагностические исследования, определить стоимость лечения и его сроки.

Фотографии наших работ по лечению зубов