Ошибки во время имплантации

Врачебные ошибки при установке имплантатов зубов

Имплантация зуба — хоть и небольшая, но все-таки серьезная хирургическая операция, требующая квалифицированного подхода, врачебного опыта и применения современных технологий. Во многих клиниках (в том числе в стоматологии «ВиваДент») риски ошибок при имплантации сведены к возможному минимуму, однако полностью их исключать нельзя и уж тем более следует знать.

Какие встречаются ошибки при имплантации и протезировании на импланте?

Все возможные в ходе хирургического вмешательства ошибки можно условно разделить на две группы: не пользуясь научной медицинской терминологией, их можно назвать ошибками хирурга и ошибками ортодонта.

Ошибки хирурга

К погрешностям сугубо хирургического характера относятся такие неправильные действия:

• пренебрежение правилами антисептики и асептики (то есть работа в нестерильных условиях, нечистыми инструментами и т. д.);
• неправильный подбор анестетиков для конкретного пациента (ведь перед введением анестезии оперирующий хирург должен узнать, нет ли у данного человека специфических реакций на предложенный анестетик, нет ли дополнительных диагнозов, хронических заболеваний и т. п., что может влиять на восприимчивость к определенным обезболивающим препаратам);
• неправильное введение анестетика (не в ту точку, не в том объеме и т. д.);
• невнимательность к наличию анатомических особенностей в оперируемой области у пациента;
• неаккуратность при обращении с тканями альвеолярного гребня;
• неверный подбор диаметра дентального импланта — если он превышает диаметр мукотома;
• свёрла не охлаждаются в процессе работы с ними, скорость их оборотов подобрана неверно;
• подбор и использование сверел не в той последовательности (по правилам, следует подбирать от меньшего диаметра к большему — хотя это не всегда актуально);
• расстояние между имплантами и корнями соседних зубов не соблюдается;
• дентальный имплантат вводится в подготовленную лунку с неправильной скоростью (его нельзя быстро и просто вставить, как деталь конструктора, — врач должен всё время контролировать введение, чтобы не повредить ткани и не вызвать осложнения при заживлении);
• вся операция проводится чересчур поспешно или чересчур медлительно (и то, и другое имеет свои отрицательные стороны и свои риски).

Ошибки ортодонта

В основном, это те неточности, из-за которых имплант в итоге не идеально подходит для установки конкретному пациенту, а также погрешности в установке имплантата. К ошибкам ортодонта при установке дентальных имплантов можно отнести:

• опорные части препарированы неточно;
• оси у опорных элементов имплантата не параллельны;
• меньшее, чем необходимо, количество опор;
• некорректно определена высота нижнего лицевого отдела;
• шейка импланта неплотно стыкуется с краями коронки — то есть эти элементы плохо подогнаны;
• длина имплантата и высота коронки зуба соотносятся в неверной пропорции;
• ширина коронки существенно больше, чем диаметр импланта;
• закрепленная на импланте коронка содержит часть искусственной десны из пластмассы;
• ось у коронки и ось дентального импланта имеют угол между собой, превышающий 27 градусов;
• конфигурация коронки зуба неправильна, из-за чего имеется риск раскручивания либо поломки абатмента;
• зазор между абатментом и самим имплантом, что влечет за собой плохую фиксацию;
• протез на дентальном импланте плохо зафиксирован, из-за чего может произойти расцементировка или же может раскрутиться винт, фиксирующий коронку;
• фисурно-бугорковые контакты, которые должны быть между имплантированным искусственным зубом и «родными» зубами-антагонистами, сформированы неправильно, что может в итоге привести к травматической окклюзии;
• гирлянда коронки импланта некачественно отполирована, имеет недостаточно гладкую поверхность;
• зубной протез зафиксирован жестким способом на импланте и условно «подвижных» зубах;
• межкоронковые пространства слишком узкие, что создаст пациенту сложности в их очищении и выполнении гигиенических процедур;
• не взяты в расчет десневые факторы риска и риски пародонтита;
• размеры у консоли и коронки не соотносятся (т. е. имплантат будет перманентно перегружаться с одной стороны).

Как можно снизить риск?

Чтобы существенно снизить риск погрешностей при имплантации и протезировании зубов, в таких современных клиниках, к которым безоговорочно относится и «ВиваДент», сначала осуществляют томографическое исследование оперируемой области пациента. После чего, в специальных компьютерных программах, создается трехмерная модель (т. н. «модель имплантологического шаблона»), которая в мельчайших подробностях показывает, как будет устанавливаться имплантат. Ориентируясь на эту моделью, изготавливают сами импланты для конкретного пациента и затем уж производят хирургическое вмешательство.

Клиника «ВиваДент» использует все эти технологические возможности, чтобы минимизировать риск ошибок, а также оказывает помощь пациентам, которые обратились с начавшимися осложнениями из-за неправильно установленных имплантатов и допущенных при их установке врачебных ошибок в других клиниках.

Осложнения после имплантации могут возникнуть в двух временных периодах: непосредственно во время или в течение полугода после имплантации, пока происходит приживление установленных конструкций, либо в долгосрочном периоде – уже после полного срастания импланта и костной ткани, то есть через 2-3 или более лет.

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Следует разграничивать осложнения и последствия операции. Осложнения требуют быстрого вмешательства специалистов, причина их развития зачастую кроется в проблемах организма или некорректно проведенном хирургическом вмешательстве. В то время как последствия операции – неизбежный итог травмирования тканей, который появляется всегда и, как правило, не таит в себе какие-либо угрозы состоянию пациента, а является нормальной реакцией организма.

Последствия или нормальные процессы, которые происходят после имплантации и НЕ требуют оперативного обращения к специалисту:

• кровотечение, которое постепенно сокращается и самостоятельно проходит в течение суток,
• болезненность из-за травмирования тканей, интенсивность которой также постепенно снижается,
• отечность тканей,
• повышение температуры до 38 градусов
• легкое онемение челюсти в области установленных имплантов.

Далее перечислены осложнения, которые возникают во время установки имплантов или через несколько недель после (симптоматика проблем может возникнуть несколько позже – после отхождения анестезии и даже на 2-3 сутки после операции). Важно то, что проблемы, которые возникают в первые несколько дней или недель после установки имплантатов, довольно просто решаются. Главное – вовремя обратиться к своему имплантологу.

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние осложнения

После вживления имплантатов может пройти долгое время, прежде чем возникнут осложнения. Основная причина их появления – ухудшение здоровья пациента, травмы или недостаточный гигиенический уход.

• периимплантит – это воспаление тканей, которые удерживают имплантат. Возникает, как правило, в результате плохой гигиены полости рта, злоупотреблении вредными привычками. Если не предпринять оперативные меры, велика вероятность отторжения установленной конструкции,
• отторжение имплантата – серьезная проблема, которая может быть обусловлена плохой фиксацией титанового «винта», слабостью костной ткани или неприятием инородного тела организмом. Важно помнить, что есть вероятность возникновения отторжения даже спустя годы после установки имплантатов. Оно может возникнуть из-за плохого ухода за полостью рта или обострения хронических заболеваний (сахарного диабета, острого снижения иммунитета, нарушения работы сердца и сосудистой системы),
• из-за низкой квалификации врача может возникнуть проблема, когда протез невозможно установить на имплантат². Это может случиться из-за неправильного расчета места, где должен располагаться имплантат, а также некорректной его установки относительно уровня альвеолярного гребня.

Осложнения могут возникать как при моментальной установке несъемного протеза, так и при использовании протокола с отсроченной нагрузкой. Но на практике при классической имплантации проблем встречается больше, поскольку методика подразумевает проведение большего количества дополнительных процедур (наращивание кости), довольно травматичную установку имплантов с последующим наложением швов, а также необходимость исключения множественных противопоказаний.

Причины развития осложнений

• низкая квалификация врача, который неправильно подбирает размер импланта и его расположение, не уделяет большое внимание стерильности,
• не было проведено лечение заболеваний полости рта, не удален налет с сохранившихся зубов,
• наличие заболеваний, которые могут привести к отторжению имплантов – на этапе подготовки врач не провел тщательный анамнез или пациент скрыл наличие проблем организма,
• обострение хронического заболевания,
• травмы челюстной системы,
• курение и злоупотребление алкоголем,
• плохое соблюдение пациентом рекомендаций имплантолога на всех стадиях лечениях, в особенности – игнорирование правил ухода за зубами и деснами.

Серьезные осложнения, которые приводят к удалению имплантов, встречаются сегодня довольно редко. И чтобы не допустить их появление необходимо выбирать профессиональных и опытных врачей, надежную клинику и качественные бренды имплантов. Пациентам также настоятельно рекомендуется соблюдать рекомендации лечащего врача и ни в коем случае не игнорировать правила гигиенического ухода.

Возможна ли повторная имплантация зубов?

Осложнения, которые привели к отторжению и последующему удалению имплантов, характеризуются острым воспалением и усадкой костной ткани. Поэтому повторная имплантация возможна не всегда. Во-первых, должно пройти определенное время для реабилитации тканей и всего организма. Во-вторых, повторная имплантация с отсроченной нагрузкой потребует подсадки костной ткани – в 99% случаев ее будет не хватать для повторной установки импланта.

Другой вариант – это использование методов имплантации с немедленной нагрузкой. Они не требуют наращивания костной ткани при установке от 3-х и более имплантов, но при проведении одиночных реставраций подсадка кости все же может потребоваться.

В качестве альтернативы после удаления отторгнутого импланта можно рассмотреть съемное протезирование. Современные протезы-бабочки (иммедиат-протезы) достаточно удобные, создаются всего за несколько дней и позволяют вполне эффективно на некоторое время решить проблему отсутствующих зубов.

В целом вопрос о повторной имплантации решается индивидуально для каждого пациента. Но шанс остается довольно высоким, особенно при оперативно предпринятых мерах.

¹ Перова М.Д. Осложнения дентальной имплантации, их лечение и профилактика. Новое в стоматологии. 2002.
² Ф.Ренуар., Б.Рангерт. Факторы риска в стоматологической имплантологии. М., 2004.

Осложнения при имплантации зубов

Различные осложнения могут сопровождать любое хирургическое вмешательство. Имплантация зубов — не исключение. Здесь многое зависит квалификации и опыта врача, сложности проведенных манипуляций и ряда иных факторов. На возникновение (или невозникновение) осложнений может влиять и сам пациент, выполняя или игнорируя рекомендации врача.

Осложнения во время имплантации

• Перелом направляющего сверла или бора.
• Повреждение дна верхнечелюстной пазухи или проникновение бора в полость носа.
• Нарушение целостности стенки нижнечелюстного канала и повреждение нижнежелудочкового нерва.
• Повреждение бором нижнего и боковых компактных слоев нижней челюсти.
• Частичное или полное отсутствие первичной фиксации имплантата.
• Нарушение целостности стенки альвеолярного отростка.

Повреждения инструментария могут иметь различные причины: излишний нажим на фиссурный бор в момент продольного сверления ложа имплантата, нарушение температурных режимов стерилизации оборудования или выработка имплантатом своего ресурса в 30 циклов стерилизации.

Повреждение дна верхнечелюстной пазухи может быть следствием ошибочного определения высоты альвеолярного отростка или излишнего давления на инструмент. Если возникла такая ситуация, от установки имплантата в этом месте нужно воздержаться и при наличии возможности установить его в непосредственной близости от уже сформированного ложа. Еще один возможный вариант — установка имплантата, длина внутрикостной части которого на два миллиметра меньше, чем глубина готового ложа. При этом ложе необходимо предварительно заполнить снятой с инструмента костной стружкой или гидроксиапатитом. Рекомендуемый способ имплантации в этом случае — двухэтапный, а внутрикостный элемент лучше выбрать винтовой или комбинированный.

Повреждения нижнежелудочкового нерва и травмы стенки нижнечелюстного канала могут иметь причиной небрежность в подготовке костного ложа или неверное определение размеров имплантата вследствие возможного искажения на ортопантомограмме вертикального размера нижней челюсти. Если препарирование стенки канала обернулось возникновением внутриканальной гематомы и последующим сдавливанием нерва, то восстановление чувствительности в области иннервации можно ожидать через две-три недели. В случае поражения остеопорозом стенка нижнечелюстного канала может быть с дефектами или отсутствовать вовсе, в этом случае воздействие на нижнежелудочковый нерв можно объяснить кровоизлиянием в области костномозговых пространств, а также отеком ретикулярной ткани костного мозга. Частичная потеря чувствительности (или парастезия) в области нижней губы может ощущаться на следующий день после оперативного вмешательства и полностью исчезать через пять-семь дней. Если же снижение чувствительности нижней губы, вызванное нарушением целостности стенки нижнечелюстного канала и нижнелуночкового нерва, сохраняется в течение одной-двух недель, то имплантат нужно удалить и провести необходимое симптоматическое лечение.

Нарушение целостности нижнего или бокового компактного слоя нижней челюсти, по большому счету, осложнением не является, но если во время проведения контрольных рентгенограмм выясняется, что часть имплантата выходит за пределы челюстной кости более чем на два миллиметра, необходимо произвести замену установленного имплантата на другой, у которого высота внутрикостной части меньше.

Перелом стенки альвеолярного отростка очень часто бывает следствием установки пластиночного имплантата в случае, если костное ложе под него было сформировано меньшей, чем необходимо, величины. Еще одна возможная причина этого осложнения — узость альвеолярного отростка. В таком случае нужно прижать сломанную часть к отростку и зашить рану.

Если имплантат в костном ложе подвижен, и его фиксация отсутствует, причиной тому может быть либо неправильное препарирование костного ложа, либо остеопороз. Если препарирование костного ложа было выполнено некорректно, установленный имплантат можно заменить на аналогичный, но чуть большего диаметра (если это допускается имеющимися анатомическими условиями), или сохранить установленный имплантат в существующем ложе, заполнив костной стружкой зазоры в его верхней части. Если причиной подвижности имплантата стал остеопороз, зафиксировать его можно с помощью заполнения ложа остеокондуктивным или остеоиндуктивным материалом. Есть и иной вариант: замена существующего имплантата на имплантат иной конструкции, к примеру, цилиндрического на винтовой без нарезания резьбы в ложе, которое было подготовлено для установки цилиндрического имплантата.

Осложнения в послеоперационный период

• Кровоизлияния и гематомы.
• Расхождения швов.
• Протекание воспалительных процессов в мягких тканях, окружающих челюсть.
• Боли.

Подобные осложнения встречаются не очень часто и вызываются либо осложнениями, возникающими в процессе операции, либо игнорированием пациентом рекомендаций врача.

Осложнения в период репаративной регенерации костной ткани

• Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит).
• Отторжение имплантата.

Причиной периимплантита является воспаление мягких тканей в области хирургического вмешательства, которое приводит к разрушению костной ткани, окружающей имплантат. Такое состояние может вызываться наличием гематомы над заглушкой внутрикостного элемента и ее последующим нагноением, а также некорректным препарированием костного ложа, закрытием послеоперационной раны и состоянием полости рта, оставляющим желать лучшего.

Лечение периимплантита проводится следующим образом:

• С части имплантата, выступающей в полость рта, удаляется налет.
• Производится детоксикация манжетки имплантата с помощью раствора лимонной кислоты продолжительностью 1 минута.
• Десневая манжетка обрабатывается антбактериальным гелем.
• Проводится медикаментозная терапия.
• Рекомендуется гигиенический уход за ротовой полостью (полоскание растворами антисептиков).

Если предпринятые меры результатов не дали, и воспалительный процесс купировать не удалось, либо через какое-то время обнаружился рецидив периимплантита, то имплантат необходимо удалить.

Отторжение имплантата — это, по сути, воспалительный процесс, который начинается в окружающей имплантат кости и распространяется на смежные участки. Отторжение могут вызывать термические повреждения костной ткани в процессе препарирования (что приводит к образованию грануляционной ткани между имплантатом и костью), а также остеопороз отдельного участка костной ткани и недостаточное кровоснабжение (что приводит к омертвлению кости вокруг имплантата). Существует только один способ избавления от этой проблемы — удаление имплантата.

Осложнения во время второго этапа операции

• Извлечение внутрикостного элемента имплантата вместе с заглушкой.
• Проникновение имплантата в верхнечелюсную пазуху.
• Формирование участка костной ткани поверх внутрикостного элемента.

Внутрикостный элемент может выкручиваться, если процесс репаративной регенерации кости нарушен, и интеграция имплантата отсутствует. В этом случае имплантат можно просто вернуть на прежнее место, назначить пациенту препараты кальция и через месяц-полтора второй этап операции повторить.

Случаи проталкивания внутрикостной части имплантата в полость верхнечелюстной пазухи, как правило, бывают следствием субантральной имплантации и замедления или нарушения течения репаративной регенерации кости. В этой ситуации требуется операция по извлечению имплантата из полости пазухи.

Если над внутрикостным имплантатом образовалась костная ткань, такое явление осложнением не считается. Необходимо просто сделать разрез надкостницы и слизистой оболочки, с помощью пилы удалить костное образование и в процессе установки формирователя и десневой манжетки имплантата удостовериться, что ничто более не препятствует их правильному вкручиванию.

Осложнения во время протезирования

• Повышение температуры имплантата в момент препарирования его головки.
• Неправильная установка головки имплантата.
• Неправильная установка зубного протеза.

Чтобы не допустить нагревания имплантата в процессе препарирования головок, нужно постоянно проводить орошение области препарирования и самого бора.

Если головка имплантата соединена с внутрикостным элементом недостаточно плотно, это неминуемо ведет к перегрузке остальных опор протеза и становится местом скопления тканевой жидкости и микробного налета, что чревато возникновением периимплантита.

Ошибки в установке условно-съемных протезов — это, по сути, неравномерное по усилию закручивание винтов, фиксирующих протез, и, как следствие, перегрузка одних имплантатов и неплотное прилегание зубного протеза к головкам остальных имплантатов, на которых скапливается микробный налет. Это опасно возникновением периимлантита.

Ошибки в установке комбинированного протеза могут заключаться в несвоевременном закручивании винтов, когда цемент уже затвердел. Винты нужно вкручивать ранее того момента, когда цемент схватится, потому что застывший цемент может потрескаться.

Осложнения в период функционирования имплантатов

• Гиперплазия и мукозит слизистой оболочки десневой манжетки имлантатов.
• Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит).
• Синусит верхнечелюстных пазух.
• Механические повреждения протезов и компонентов имплантата.

Воспалительные процессы в тканях десневой манжетки с их последующей гиперплазией, как правило, наблюдаются в случаях ненадлежащей гигиены ротовой полости, а также некорректной установки компонентов имплантата. Мукозит диагностируется на основании кровоточивости, синюшности и истончения слизистой оболочки вокруг имплантата. Необходимое лечение: удаление налета, надлежащий уход за ротовой полостью, коррекция съемного протеза, вестибулопластика. В случае возникновения гиперплазии, помимо вышеперечисленных признаков, могут наблюдаться более ярко выраженная гиперемия, отеки и формирование грануляционной ткани. Необходимое лечение (в дополнение к вышерекомендованному): кюретаж десневой манжетки и коррекция формирующих ее тканей хирургическими методами.

Переимплантиты могут вызываться целым рядом причин, среди которых ослабление защитной функции десневой манжетки вокруг имплантата вследствие ненадлежащей гигиены ротовой полости, присутствие остатков цемента в десневой манжетке, перманентная травма десневой манжетки. Любой из этих факторов способен вызвать воспалительный процесс, который распространяется по границе раздела кость/имплантат вглубь, что препятствует остеоинтеграции. Лечение заключается в устранении причин развития воспалительного процесса, а также обнаружении в месте установки имплантата костного дефекта и его ликвидации.

Синусит может вызываться переимплантитом в области имплантата, который установлен в непосредственной близости к верхнечелюстной пазухе. В случае появления риногенного синусита в этом месте имплантат и ткани, его окружающие, способны стать вторичным очагом воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Если имеются признаки подвижности имплантата или периимплантита, то имплантат необходимо удалить и провести противовоспалительное лечение. Повторение пластики возможно не ранее, чем через полгода. Если имплантат неподвижен, и признаков периимплантита не наблюдается, но имеются признаки риногенного синусита, то лечение должно быть нацелено на устранение причины, вызвавшей синусит, кроме того, необходимо проведение медикаментозной противовоспалительной терапии.

Механическое напряжение и циклические нагрузки, которые неизбежно возникают в компонентах имплантата и протезе в процессе жевания, способны вызвать пластическую деформацию и стать причиной перелома протеза, непосредственно имплантата или его составляющих. В случае перелома ортопедических компоннетов имплантата осуществляется их замена, а если сломан сам имплантат, из кости необходимо удалить его оставшуюся часть. Переломы зубных протезов — это следствие усталостных деформаций металлического базиса. В случаях переломов зубных протезов изготавливаются новые зубные протезы, а при нарушении целостности пластмассовой части металлоакриловых протезов с десневой маской протез ремонтируется, или изготавливается новая пластмассовая его часть.

После установки дентальных имплантов возможны прогнозируемые последствия, свойственные любой хирургической операции и могут проявиться осложнения после имплантации зубов, которые при квалифицированном подходе не должны возникать. Последствиями могут быть не только ухудшение здоровья пациента, эстетики зубного ряда, но и потеря самого титанового штифта. К счастью это встречается крайне редко, так как все больше пациентов понимают важность выбора клиники и врача с сертификацией услуг по имплантации зубов. 

Проблемы после установки зубных имплантов

Проблемные ситуации могут возникнуть как сразу после вживления титановых винтов, так и через несколько лет.  Большинство ранних неприятных проявлений (отеки, боль) не требуют серьезного лечения, так как являются нормальной реакцией организма на потревоженные ткани, мягкие, костные. И проходят сами собой. Но, если симптомы не исчезают в течение недели можно говорить об осложнениях после имплантации. Требуется немедленное обращение к врачу, проводившему ее.

Другие виды проблем могут возникнуть из-за ошибки врача при имплантации. Тревожная симптоматика проявляется как уже после отхождения от анестезии, так и через неделю. Важно знать, что на этом этапе довольно легко все решить и исправить. Главное — своевременно обратиться к имплантологу.

Если положение стало ухудшаться через год, несколько лет, то виной тому ухудшившееся здоровье пациента, травма или банальная плохая гигиена.

Причины возникновения осложнений

Со стороны врача:

• Неверно подобранный размер искусственного корня, способ вживления;
• Установка не по заданной оси импланта относительно коронки. Из-за чего нагрузка распределяется неравномерно. Титановый штифт со временем утрачивает стабильность и расшатывается;
• Установка в ненамеченное место, образуется пространство между коронкой, куда забивается, пища;
• Непролеченная полость рта перед установкой зубных имплантов;
• Во время сверления имплантолог применил больше силы и затронул нерв на нижней челюсти или гайморову пазуху на верхней;
• Недостаточно собранный анамнез, не выявленные противопоказания, индивидуальные особенности организма пациента, которые повлияли на неблагоприятный исход.

Использование несертифицированных имплантационных систем также может вызвать осложнения после имплантации. 

Со сторон пациента:

• сокрытие хронических болезней;
• курение;
• недостаточная ежедневная гигиена рта.

Проблемы во время операции

Доктору могут помешать следующие факторы при выполнении имплантации:

• неудобный доступ к дальним зубам;
• маленькая челюсть;
• затруднено открывание рта пациентом.

Также возможные осложнения:

• перелом сверла;
• отсутствие первичной фиксации имплантата;
• травмирование нерва.

Но все это может осложнить работу лишь имплантологу с недостаточным опытом.

Проблемы, возникающие после операции

• Боль. Это норма после любой хирургической операции. Она не должна длиться более 2-3х дней. В противном случае можно предположить, что задет нерв или пошло воспаления мягких тканей.
• Отек. Это также является нормальным явлением в имплантологии, ответ организма на инородное тело, титановый штифт. Пик лекарств приходится на 3 сутки, а длиться может до 5-7 дней.
• Кровотечение. При рассечении ткани, накладывании швов кровотечение ─ естественное следствие хирургического вмешательства. И если нет проблем со свертываемостью, не принимаются особые лекарственные препараты, оно проходит за несколько дней.
• Онемение. Если после того, как закончилось действие анестетика чувствительность не возвращается в течение дня, двух, можно говорить о травмировании нерва. 
• Переимплантит. Воспаление, инфицирование костной ткани вокруг установленной конструкции. Зубной имплантат можно утратить, не приняв оперативных действий.
• Отторжение импланта. Вероятность того, что возникнет отторжение зубного импланта крайне мала — менее 1-2%. Выявляется оно в основном подвижностью искусственного корня и болезненными ощущениями.
• Меры предосторожности. Осложнения после имплантации зубов часто случаются из-за недостаточного профессионализма врачей. В клиниках сети ИЛАТАН работают только квалифицированные хирурги-имплантологи, за плечами которых не только множественные операции по установке имплантатов в различных клинических случаях, но и постоянное повышение своих знаний: учеба, участие в форумах и симпозиумах. 
• Полезные советы врача. После имплантации обязательно надо следовать рекомендациям, которые даёт лечащий доктор, а также плану визитов к нему. Не нагружать оперированную зону первые дни твёрдой пищей, проводить ежедневную гигиену полости рта.

Даже если вам не повезло столкнуться с проблемами после установки имплантатов, не стоит отчаиваться.  В нашей клинике квалифицированные специалисты помогут вновь обрести красивые зубы. Мы устраним ошибки при имплантации, допущенные другими врачами, при необходимости заменим титановый штифт на новый. И вы можете уверенно улыбаться и жить полноценной жизнью дальше.

Однако всегда лучше предупредить, чем переделывать чужую работу. Поэтому обращайтесь сразу в стоматологию, где работают опытные имплантологи, есть современное оснащение и используются только сертифицированные импланты.

Цены на проведение имплантации зубов в нашей клинике

В нашей стоматологической клинике возможно установить, как один имплантат, так и восстановить полностью зубной ряд. На все работы предоставляется гарантия. Материал, импланты, абатменты используемые при имплантации имеют сертификаты, подтверждающие их оригинальность.

Действуют постоянные акции, что делает процедуру доступной для многих пациентов. Имплантация одного зуба с применением имплантата Alpha-Bio ICE и фиксацией цельноциркониевая коронка Multilayer ─ 29 900 руб., Nobel Parallel CC, цельноциркониевая коронка Multilayer, Luxen Smile Multi, винтовая фиксация ─ 47 500 руб.

Внутрикостная дентальная имплантация методом “Все на 4-х” (NOBEL с временным несъёмным протезом) ─ от 250 000 руб. а “Все на 6” ─ от 380 000 руб.

5. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждение живота. — Москва: Медицина, 1988. — 224 с.

6. Курбанов К.М., Хамидов М.Г., Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов. — М, 2005. — С. 183-184.

7. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. Ленинград: Медицина, 1984. — 248с.

8. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 160 с.

9. Пашинян Г.А., Жаров В.В.. Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве // Медицинское право. — 2004. — №1 (5). — С. 37-41.

10. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 472-480.

11. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х, 2004. — 640 с.

12. Сергеев Ю.Д., Егизарова С.В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 480-483.

13. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Сравнительная эффективность методов диагностики повреждений органов брюшной полости // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов: М, 2005. — С. 197-198.

14. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 183 с.

© А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян, 2006 УДК:616.314-089.843-06:340.6

А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. — проф. Э.А. Базикян) МГМСУ Проведен анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений при стоматологической имплантации, на основании комплексного клинического, судебно-медицинского, медикоправового исследования.

Ключевые слова: стоматологическая имплантация, имплант, имплантант, осложнения при

стоматологической имплантации, факторы риска при стоматологической имплантации.

THE ANALYSIS OF PROFESSIONAL MISTAKES AND COMPLICATION AT STOMATOLOGIC IMPLANTATION WITH THE PURPOSE OF INCREASE OF ITS EFFICIENCY

A.V. Kamalyan, G.A. Pashinyan, E.A. Bazikyan The analysis of the principal causes promoting occurrence of mistakes and complications at stomatologic implantation, on the basis of complex clinical is lead, is judicial-medical, medico-legal research.

Key words: stomatologic implantation, implant, an implant, complications at stomatologic implantation, risk factors at stomatologic implantation.

Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников [2].

Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены несовершенством медицинских знаний, объективной трудностью диагностики (а типичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием больною и др. Субъективные врачебные ошибки зависят только от личности врача, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта [6]. Местное применение антисептиков на всех этапах хирургического лечения при стоматологической имплантации является непременным условием профилактики воспалительных осложнений, так как эмаль зубов труднодоступный биотип, даже при использовании антибактериальных препаратов. Формирование костного ложа под имплантат, традиционным способом, неизбежно сопровождает его контаминацией анаэробной микрофлорой полости рта.

Послеоперационный период при стоматологической имплантации, без антимикробной протекции, характеризуется увеличением количества таких агрессивных видов микроорганизмов, как Р. Melaningenica, Е Necroforum, что создает предпосылки для развития постимплантацион-ных осложнении воспалительного характера. А изучение биохимических показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту в предоперационном периоде стоматологической имплантации эффективно для прогнозирования возможных осложнении, а в послеоперационном периоде позволяют предупреждать осложнения на этапе, предшествующем их клиническому проявлению [1].

Профессиональная ошибка при стоматологической имплантации определяется как неправильное действие или бездействие специалиста при выполнении им своих профессиональных обязанностей по организации и проведению диагностических и лечебных мероприятий.

Рассмотрим критерии, по которым можно определить насколько эффективно была произведена стоматологическая имплантация [13]:

— Неподвижность каждого отдельностоящего имплантанта при клиническом исследовании;

— Отсутствие данных о разрежении вокруг имплантанта при оценке искаженной рентгенограммы;

— Средняя величина потери костной ткани по вертикали менее 0,2 мм в течение второго года наблюдения;

— Конструкция имплантанта не должна препятствовать размещению коронки или зубного протеза, а внешний вид последних должен удовлетворять пациента и врача;

— Отсутствие болевых ощущений, дискомфорта или инфекции, связанных с имплантатом;

— Минимальный уровень успеха к концу 5- летнего периода наблюдений 97%, к концу 10-летнего периода-92%.

Систематизируя литературные данные по стоматологической имплантации, можно разделить виды осложнения в три этапа:

1. Во время операции

2. В ранний послеоперационный период

3. В отдаленные сроки после операции [3, 4, 5, 7]:

Во время операции:

Облом боров, перфорация верхнечелюстных синусов, полости носа и нижнечелюстного канала, некроз костной ткани, отлом кортикальной пластики носа, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних: зубов, повреждение слизистой оболочки и органов полости рта, кровотечение.

В раннем послеоперационном периоде:

Осложнения в основном связаны с проблемами заживления операционной раны: несостоятельность швов, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, частичное обнажение имплантата, увеличение чувствительности в зоне имплантации.

В отдаленные сроки после операции:

Возможны следующие осложнения: периимплантит, подвижность и отторжение имплантата (как результат неадекватного ортопедического лечения), перелом шейки имплантата или винта фиксирующего головку (супра-структур) имплантата.

При оценке выше указанных осложнений можно выделить следующие причины:

Недостаточная предоперационная подготовка: не выявленные сопутствующие заболевания, наличие скрытых аномальных участков в костной ткани, неверное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации.

Недостаточный рентгенологический контроль: ортопантомограммы, компьютерная томография, прицельный рентгеновский снимок по которым можно оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению, высоту альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высота костной ткани алвеолярного гребня в области гайморовой пазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов.

Несовершенство хирургической техники: чрезмерное давление на режущий край инструмента в момент препарирования костной ткани, недостаточность или отсутствие системы охлаждения, неудовлетворительное качество режущего инструмента.

Погрешность при выборе конструкции: неверный подбор типа, вида и количества имплантатов, недостаточная прочность материала имплантата, неверное изготовление ортопедической конструкции в целом, либо возникновение в отдельных участках концентрации напряжений в системе имплантат — костная ткань.

Микробная инвазия в периимплантационную область: плохая гигиена полости рта, локальная травма, наличие вредных привычек, не достаточное иммунологическое исследования микробной флоры полости рта.

Можно выделить также факторы риска при стоматологической имплантации.

1. Косметические факторы риска

— Десневые факторы риска

— Зубные факторы риска

— Костные факторы риска

— Факторы риска со стороны пациента

2. Биомеханические факторы риска

— Геометрические факторы риска

— Окклюзионные факторы риска

— Факторы риска со стороны кости и имплантанта

— Технологические факторы риска

1. Косметические факторы риска

Десневые факторы риска

Первым аспектом, на который надо обращать внимание при протезировании в косметически важных зонах, является линия улыбки. Если линия улыбки проходит в область десны, то это является относительным противопоказанием для протезирования на имплантатах, особенно, в сочетании с другими факторами риска. При выборе протезирования на имплантатах пациент должен быть проинформирован о вероятных трудностях для достижения хорошего косметического результата [8].

Чем больше зона кератизированной десны, тем лучше косметический результат. Достаточная толщина десны важна не только для поддержания тканей вокруг имплантанта в здоровом состоянии, но и для достижения лучшего косметического эффекта. При наличии тонких и длинных сосочков очень трудно добиться хорошего косметического результата. С другой стороны, если сосочки толстые и короткие, можно добиться их естественной регенерации.

Зубные факторы риска

Чем более прямоугольную форму имеют коронки естественных зубов, тем легче добиться хорошего косметического результата. Треугольная форма зубов является фактором риска, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации сосочков, а выбор позиции имплантанта должен быть идеален. Если контактный пункт в переднем отделе располагается на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходит практически во всех случаях. Чем больше поверхность контактного пункта, тем меньше остается места для межзубных сосочков и легче достичь его регенерации.

Костные факторы риска

Наличие углублений на вестибулярной поверхности является одним из факторов, затрудняющих протезирование. Часто до установки имплантатов возникает необходимость в трансплантации аутогенной кости или направленной костной регенерации. Если этого не сделать, то имплантаты будут установлены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого протеза [10].

Даже если удается восстановить сосочки в области естественных зубов, этого трудно добиться между двух имплантатов из-за отсутствия костного бугорка (перегородки) между ними.

Вертикальная резорбция кости, возникшая в результате травмы или заболеваний пародонта, приводит к появлению разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости в области соседних зубов. При установке имплантата апикальнее, чем на 3 мм линии относительно цементно-эмалевого соединения соседних зубов, уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от соседних зубов.

Внутриротовая рентгенография помогает выявить наличие или отсутствие костных возвышений. Именно эти возвышения позволяют наиболее естественно восстанавливать межзубные сосочки.

Факторы риска со стороны пациента

Чем выше требования пациента, тем большее взаимодействие с ним необходимо и тем важнее становится предоставление полной информации о трудностях, ограничениях и продолжительности предполагаемого лечения.

Для обеспечения максимального косметического результата необходимо соблюдать хорошую гигиену полости рта и устранять налет. В противном случае наличие постоянного, даже незначительного, воспаления может негативно отразиться на способности десны к полноценному заживлению.

Временные протезы должны быть стабильными и не препятствовать пациенту осуществлять самостоятельную гигиену полости рта.

2. Биомеханические факторы риска

Четкое понимание биомеханики имплантатов позволяет оптимизировать планирование лечения для каждого пациента с целью снижения риска возникновения функциональных осложнений и несостоятельности имплантатов[9].

Наличие одного из факторов риска не всегда является противопоказанием к установке имплантатов. С другой стороны, наличие нескольких факторов риска у одного пациента значительно усложняет ситуацию. Например, использование двух имплантатов для фиксации моста, состоящего из трех коронок, в боковом отделе челюсти у пациента с бруксизмом, когда оси имплантатов не соответствуют центру коронок, представляет собой ситуацию значительного риска.

С целью выявления и оценки влияния факторов риска был проведен ретроспективный анализ многих случаев осложнений имплантации и потери имплантатов. Хотя исследование не соответствует строгим научным критериям, тем не менее, оно позволяет определить значение некоторых биомеханических факторов.

— Геометрические факторы риска — количество имплантатов, их расположение, вид (геометрия) протеза.

— количество имплантатов (№) меньше количества корней восстанавливаемых зубов (при наличии менее трех имплантатов);

— использование имплантатов с широкой ортопедической платформой (за каждый имплантат);

— соединение имплантата с естественными зубами;

— наличие консольных единиц (за каждую);

— установка имплантатов вне центральной лини протеза;

— чрезмерная высота ортопедической конструкции.

Когда количество имплантатов меньше количества корней восстанавливаемых зубов надо знать и количество корней. Например, восстановление клыка, имеющего один корень, отличается от восстановления моляров, имеющих два или три корня. При протезировании на трех и более имплантатах можно использовать меньшее их количество по отношению к корням естественных зубов, что не приведет к значительному увеличению нагрузки.

Использование одного имплантата среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой создает риск, равный 2,0 баллам. Риск может быть снижен при использовании имплантата большего диаметра с широкой ортопедической платформой или двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой.

В результате восстановления трех или более корневых опор с помощью двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой возникает геометрический риск. Риск снижается при использовании

двух имплантатов большего диаметра с широкой ортопедической платформой.

Имплантаты большого диаметра с широкой ортопедической платформой обеспечивают большую механическую поддержку и лучше противостоят окклюзивной нагрузке, нежели имплантаты среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. При использовании имплантанта большого диаметра в костной ткани высокой плотности может привести к ее резорбции в области шейки имплантанта во время периода интеграции. По этому использование такого имплантанта при 1 типе кости не рекомендуется.

Соединение имплантата с естественными зубами.

Объединение двух структур с различной степенью жесткости (подвижность здорового зуба в 10 раз выше, чем имплантата) может привести к неравномерному распределению нагрузки. Однако часто этот фактор сочетается с другими геометрическими факторами риска, например с недостатками кости, или наличием консоли [12].

При протезировании полной зубной дуги на имплантатах, установленных по прямой линии, возникает значительный риск перегрузки. Важно равномерно распределить имплантаты вдоль дуги альвеолярного гребня.

В любой клинической ситуации наличия консоли значительно увеличивает перегрузку имплантатов. Таким образом, неприемлемой является ситуация, когда на двух имплантатах среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой фиксируется протез с дистальной консолью, особенно в сочетании с другими факторами риска.

При расположении оси имплантата в стороне от центра коронки возникает риск ослабления фиксирующего винта или перелома компонентов конструкции под действием окклюзивной нагрузки. Однако, если такая ситуация наблюдается лишь в части протеза с опорой на установленные по правилу треугольника имплантаты, то она является менее рискованной.

При значительном увеличении высоты надкостной части конструкции возрастает плечо силы, воздействующей на этот комплекс. В результате повышается риск ослабления винтов или перелома других компонентов конструкции.

Окклюзионные факторы риска

Бруксизм, парафункции или перелом естественных зубов в результате окклюзионных факторов.

Выявление причины потери зубов является хорошим способом определения окклюзионного «статуса» пациента. Интенсивность жевательной нагрузки и наличие патологических привычек могут оказать значительное негативное влияние на стабильность имплантанта. Риск такого влияния увеличивается, если нагрузка не распределяется вдоль оси имплантанта.

Пациент с бруксизмом или потерявшие зубы в результате перелома считаются пациентами высокого риска. Естественные зубы, имеющие пародонтальную связку, обладают физиологичной подвижностью и способностью к ортодонтическому перемещению. В отличие от них, имплантаты ригидные и фиксированы в одном положении. Таким образом, существует опасность того, что большая часть нагрузки будет приходить на имплантат.

Во избежание этого необходимо тщательно планировать и изготавливать протезы с опорой на имплантаты, учитывать следующее: окклюзионный контакт должен приходиться на центральную ямку, при этом бугры должны быть не выражены, а окклюзионная поверхность несколько уменьшена.

В большинстве случаев окклюзионная перегрузка в боковых отделах челюстей возникает под действием лате-

ральной нагрузки и может привести к конструкционным нарушениям в имплантатах. Минимизация или устранение латеральных контактов позволяет значительно снизить риск перегрузки.

Во всех случаях необходимо выбирать дизайн протеза и определять положение имплантатов таким образом, чтобы окклюзионная нагрузка распределялась вдоль своей оси.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Факторы риска со стороны кости и имплантатов

К факторам риска со стороны кости и имплантатов относятся отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности и ситуация, когда диаметр имплантата меньше, чем требуемый.

После операции важно оценить стабильность каждого имплантата в костном ложе, что позволит определить длительность периода интеграции, сроки протезирования и способность имплантатов выдерживать нагрузку.

Чрезмерно близко установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу приводит к резорбции кости и к их потере в будущем.

Если не удается добиться хорошей первоначальной стабильности при установке имплантата, необходимо увеличить время до протезирования, а в последующем во время первоначального функционирования имплантат должен быть защищен от чрезмерной нагрузки. Отсутствие хорошей первоначальной стабильности считается фактором риска только в течение первого года после протезирования.

У имплантатов меньшего диаметра снижена способность переносить нагрузку в сравнении с имплантатами, имеющими больший диаметр. Таким образом, в задних отделах челюстей необходимо устанавливать имплантаты диаметром 4 мм. Использование в заднем отделе челюсти имплантата с узкой ортопедической платформой считается серьезным фактором риска. Применение в этих же условиях имплантата диаметром 3,75 мм со стандартной ортопедической платформой в комбинации с прочным винтом для фиксации абатментов соответствует средней степени риска.

Технологические факторы риска

К технологическим факторам риска относятся недостаточная припасовка протеза или неоптимальное винтовое соединение и цементная фиксация протезов.

Исследования, посвященные протезированию полностью челюстей, показали, что зачастую не удается добиться точной припасовки протеза к имплантатам. Сам по себе этот фактор не ведет к возникновению осложнений, поскольку обычно в таких ситуациях имеется достаточное количество имплантатов. Однако при протезировании концевых дефектов, где каждый имплантат имеет большое значение, недостаточная припасовка протеза или недостаточное усилия при завинчивании фиксирующего винта может привести к развитию осложнений. Таким образом, отсутствие точной припасовки и неконтролируемое завинчивание винта при протезировании концевых дефектов следует рассматривать в качестве факторов риска.

При цементной фиксации протеза очень важно добиваться высокой стабильности соединения абатментов с имплантатами при помощи винтов, затягивание которых необходимо контролировать динамометрическим ключом. В противном случае ситуация считается фактором риска, поскольку подтягивание винтов представляет значительные трудности.

В итоге отметим, что технологические факторы риска очень трудно выявить заранее. С целью снижения их возможности негативного влияния необходимо:

— пользоваться эффективными и стандартизированными методиками протезирования;

— использовать полированные ортопедические части;

— применять для завинчивания динамометрические инструменты.

Возможное возникновение перегрузки обычно проявляется соответствующими признаками еще до того момента осложнения, когда произойдет непосредственно повреждение. В случае развенчивания или перелома винта, недостаточно его просто подтянуть или заменить, необходимо выявить и устранить причину этого осложнения. Если этого не сделать, то такая же проблема может возникнуть вновь и привести в итоге к повреждению имплантанта [11]. Поэтому при обнаружении тревожного симптома рекомендуется провести анализ упомянутых выше различных факторов биомеханического риска с целью изменения ситуации в направлении уменьшения или устранения чрезмерных факторов риска (например, устранение или укорочение консоли, модификация окклюзии, установка дополнительных имплантатов и т.д.).

Однако, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в современной стоматологической имплантологии, имеются проблемы, которые требуют дальнейшего изучения и решения.

Остается открытым вопрос об альтернативном выборе материала для имплантата — общепринятые методики исследования индивидуальной совместимости in vivo et in vitro крайне трудоемки, продолжительны во времени, а иногда и мало информированы.

Не решены вопросы эффективных методов предоперационной подготовки, оптимальной тактики во время операции имплантации, не достаточно изучена проблема взаимоотношения макро- и микроорганизмов их альянса, взаимосвязи и изменчивости.

Мы провели анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений имплантологического лечения в клинике хирургической стоматологии, на основании комплексного клинического, судебномедицинского, медико-правового исследования. Нами были изучены и проанализированы: амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы по оп-

Распределение ошибок и осложнений по частоте встречаемости

Ошибки и осложнения Доля (%)

1. Перфорация верхнечелюстных синусов 25

2. Перфорация нижнечелюстного канала 20

3. Некроз костной ткани 5

4. Несостоятельность швов 2

5. Воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны 5

6. Частичное обнажение имплантата 15

7. Отторжение имплантата 8

8. Перелом шейки имплантата 5

9. Перелом винта фиксирующего головку (супраструктур) имплантата 7

10. Другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, чрезмерно близко установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу, частые сколы и переломы протезов в результате окклюзионных факторов, установка имплантатов вне центральной линии протеза, наличие консольных единиц, большая высота коронок установленных на имплантат, недостаточная припасовка протеза на имплантат, микробная инвазия в периимплантационной области) 8

ределению судов и постановлениям правоохранительных Результаты, распределения ошибок и осложнений по

органов, нормативные документы, регламентирующие частоте встречаемости, полученные нами в ходе проведен-

правовые отношения врача и пациента. Также нами было ного исследования представлены в таблице.

проведено анонимное социологическое исследование 150 Анализ основных причин, способствующих возник-

врачей стоматологов специализирующихся в импланто- новению ошибок и осложнений имплантологического

логии и 150 пациентов в различных медицинских стома- лечения в клинике хирургической стоматологии, на ос-

тологических учреждениях г. Москвы. Вопрос ошибок и новании комплексного клинического, судебно-медицин-

осложнений в практике стоматологической имплантации ского, медико-правового исследовании поможет врача

и исследования по усовершенствованию медицинской обращать особое внимание на наиболее частые ошибки и

документации изучен недостаточно, особенно с точки зре- осложнения и тем самым уменьшить, как причины, так и

ния медико-правовых норм, что играет важную роль при сами ошибки, возникающие на разных этапах импланто-

возникновении конфликтов между врачом и пациентом. логического лечения.

Литература:

1. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (Клинико-лабораторные исследования): Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — C. 250.

2. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. — Минск, 1994. — 107 с.

3. Вайнштейн Е.А., Ребров В.В., Матвеев Л.В., Шимова М.Е. Профилактика осложнений после операции эндооссальной имплантации // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 162-165.

4. Вайнштейн Е.А., Мальчикова Л.П., Шимова М.Е., Ребров В.В. Профилактика осложнений, возникающих при введении эндоос-сальных имплантатов // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 160-162.

5. Вигдерович В.А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплантации: Дисс. … канд. мед. наук. — М., 1991. — 163 с.

6. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др. К вопросу от ответственности медицинских работников по гражданским искам в случае ненадлежащего оказания стоматологической услуги // Сб. материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». — М., 2001. — С. 116-118.

7. Тян А.Р., Сидоров А.В. Причины неудач в стоматологической имплантации // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. — 1993. — № 3. — С. 26-28.

8. Франк Ренуар., Бо Рангерт Факторы риска в стоматологической имплантологии. — М., 2004. — С. 45-72.

9. Benzing U., Gall Н., Weber Н. Biomechanical aspects of two different implant-prosthetic concepts for edentulous maxillae // Int. J. Ога1 Maxillofacial Implants. — 1995. — №1. — Р 188-198.

10. Borsh Т, Persovski Z, Binderman 1. Mechanical properties of bone implant interface: An in vitro comparison of the parameters at placement and at 3 months // Int. J. Oral Maxillofacial Implants. — 1995. — №10. — Р 729-735.

11. Brunski J. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface // Clin. Mater. — 1992. — №1. — Р 153-201.

12. Gunne J., Rangert В., GlantzР-О., Svensson А. Functional loads оп free-standing and connected implants in 3-unit mandibles bridges opposing complete dentures an in vivo study // Int. J. Оrаl Maxillofacial Implants. — 1997. — №12. — Р 335-341.

13. Smith-Zarb., Adell-Lekholm, Persson et al. Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention der Periimplantitis. — Frankfurt am Main, 1989. — Р 24-27.

© И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов, 2006 УДК 616.24 — 002.5+614.8-052

И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ Кафедра фтизиатрии (зав. — проф. В.Ю. Мишин) МГМСУ Произведена оценка своевременности, объёма и качества диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с туберкулёзом лёгких, выявленным при активном обращении больного за медицинской помощью в поликлинические учреждения. Выделены основные дефекты оказания медицинской помощи и их возможные правовые последствия.

Ключевые слова: выявление туберкулёза, обязательный диагностический минимум, оценка качества медицинской помощи, дефект оказания медицинской помощи.

EXPERT ESTIMATION OF DEFECTS RENDERING MEDICAL AID AT REVEALING THE PULMONAL TUBERCULOSIS IN POLYCLINIC CONDITIONS I.O. Pecherey, P.O. Romodanovsky, S.P. Zavrazhnov The estimation of timeliness, volume and quality of diagnostic and medical actions at patients with pulmonal tuberculosis, revealed is made at the active reference (manipulation) of the patient behind medical aid in polyclinic establishments.

The basic defects of rendering medical aid and their possible legal consequences are allocated.

Key words: revealing of tuberculosis, an obligatory diagnostic minimum, an estimation of quality medical aid, defect of rendering medical aid.

Одной из значительных и серьёзных проблем здра- 890 случаев смерти от туберкулёза (территориальный воохранения Российской Федерации за последние 15 лет показатель смертности составил 8,5 на 100 тыс. населения). стал рост заболеваемости туберкулёзом [6, 7]. По данным Из них 89 человек (10,0%) умерло неизвестными при жизни Госкомстата только в Москве в 2005 году зарегистрировано противотуберкулёзным диспансерам. Эти данные свиде-

В наше время имплантология достигла поистине невероятных успехов. Опытные хирурги в состоянии имплантировать, причем за один раз, не только один зубной корень, а целый зубной ряд. Безусловно, такие операции требуют к себе высокой квалификации стоматологов. Тем не менее, иногда случаются негативные последствия после операций, да и во время самих операций тоже. Реже они возникают через несколько лет после, казалось бы, успешного вживления имплантов в челюстную кость. Для каждого такого случая имеются свои причины. В этой статье мы о них и расскажем.

Почему могут возникнуть осложнения?

Причин возникновения осложнений после имплантации искусственных зубных корней может быть несколько. Часть их относится к ошибкам стоматологов, а часть — к вине самих пациентов.

К врачебным ошибкам следует отнести такие:

• неверный выбор длины импланта;
• перегрев костной ткани на месте установки импланта;
• недостаточная дезинфекция ротовой полости пациента;
• неверный выбор конструкции протеза;
• ошибка при оценке физиологии организма пациента в части восприимчивости к инородному телу;
• использование некачественных титановых имплантов;
• использование устаревшего хирургического оборудования;
• небрежная установка протеза на корень.

К вине самих пациентов следует отнести такие причины:

• небрежная гигиена ротовой полости после имплантации;
• неспособность пациента отказаться от вредных привычек;
• употребление твердой пищи на стадии приживления импланта;
• нерегулярный прием лекарств, рекомендованных хирургом.

Классификация негативных последствий

В стоматологии принято разделять негативные последствия по времени их проявления.

Если негативные последствия проявились еще до установки протезов на титановые корни, то такие последствия принято называть краткосрочными.

Среднесрочные негативные последствия проявляются в течение двух лет после вживления имплантов.

Если негативные последствия проявились позднее двух лет после приживления имплантов, то их стоматологи называют долгосрочными.

Вероятные ошибки хирургов

Негативные последствия могут проявиться даже во время небрежного проведения операции. Назовем несколько врачебных ошибок, которые, увы, хоть и редко, случаются.

Иногда врач по невнимательности перегревает головку титанового корня. Это происходит из-за перегрева бора и дупла в челюстной кости. Причина тому заключается в несвоевременном орошении и того, и другого.

Если врач начинает закручивать винты импланта во время затвердевания цемента, то это в конечном итоге приводит к некорректной установке корня, так как цемент в таком случае растрескивается.

В случае неплотного размещения врачом головки импланта в дупле челюстной кости возникает угроза возникновения очага воспаления, так как в зазор попадают бактерии. Кроме того, неплотное размещение головки может привести к дисбалансу механической нагрузки на всю протезную конструкцию. Это может вызвать периимплантит.

Особенности имплантации на верхней челюсти

Операция по имплантации титановых корней в верхнюю челюсть всегда сопровождается немалыми трудностями. Связано это с труднодоступностью к месту установки импланта и близким расположение других органов. Нередко таким операциям сопутствуют осложнения. Хуже того, плотность верхнечелюстной ткани ниже, чем у кости нижней челюсти. Из-за этого приходится высверливать глубокое дупло в кости и устанавливать длинные импланты. Это тоже может стать причиной для возникновения послеоперационных осложнений.

В ходе установки импланта может быть травмирован носонебный пучок, который расположен в центре верхней челюсти позади передних зубов. Такая травма вызывает длительное кровотечение, а это приводит к тому, что имплант не приживляется вообще.

Также существует угроза повреждения носовых пазух и даже полостей носа. И в том, и в другом случае печальные осложнения неизбежны.

В случае повреждения нервно-сосудистых пучков, расположенных в районе клыков, происходит онемение верхней губы.

Стоматологии известны случаи, когда во время имплантации нарушалась целостность дна синуса. Такое явление приводи к возникновению синусита.

Также существует угроза повреждения палатинальной артерии, отчего происходит обильное кровотечение.

Всего вышеперечисленного может не быть, если имплантацию делают опытные хирурги.

Имплантация в нижнюю челюсть

Установка искусственных корней в нижнюю челюсть делается гораздо проще. Однако и здесь существуют определенные проблемы, так как на нижней челюсти имеются участки, которые ни в коем случае нельзя тревожить.

Если в ходе операции хирург потревожит нижнечелюстную ветвь тройничного нерва, то в таком случае ротовая полость пациента полностью утратит чувствительность.

При повреждении стенки нижнечелюстного канала возникает онемение нижней губы и части подбородка.

Травмирование наружной ветви лицевой артерии вообще приводит к сильнейшему кровотечению, и тут уже без помощи хирурга не обойтись.

Вероятные послеоперационные осложнения

В стоматологии принято разделять послеоперационные осложнения на ранние и поздние.

Ранние осложнения

В первые дни после проведения имплантации у пациента могут возникать боли, иногда очень сильные. Нередко стоматолог даже назначает пациентам обезболивающие препараты, злоупотреблять которыми ни в коем случае нельзя. Если боль через неделю не исчезает, то это говорит о том, что имеет место быть воспаление или же повреждение нерва.

Где-то через два часа после имплантации в ротовой полости пациента возникает отечность, и это вполне нормально. Она может не спадать в течение недели. В это время допускается прикладывание льда к отекшим местам. Если через неделю отечность не спала, то, скорее всего, имеет место быть воспаление тканей.

В течение двух — трех дней после операции у пациента могут незначительно кровоточить десны. Кровь сочится на месте вживляемого корня. Если же кровотечение значительное, то причиной тому может быть плохая свертываемость крови или повышенное кровяное давление. Если кровотечение продолжается и далее, то, скорее всего, хирург повредил кровеносный сосуд. Это, в свою очередь, может вызвать появление гематомы на месте установки импланта. Из-за этого могут разойтись послеоперационные швы и начаться гниение раны.

В течение первой недели после имплантации у пациента наблюдается повышенная температура тела. Это вполне нормальное явление, если температура не превышает 37,5 градусов. Если же она выше или не спадает по прошествии недели, то это означает, что в ротовой полости образовался воспалительный очаг. Обычно этому явлению сопутствует отечность.

Известны случаи, когда в первые же дни после операции у пациентов расходились швы. Такое случается по причине небрежного их наложения, из-за механического повреждения твердой пищей или же по причине начавшегося воспаления.

Если в течение пяти часов после операции наблюдается онемение тканей вблизи ротовой полости, то этого бояться не следует, потому что наркоз еще полностью не отошел. Если же онемение и дальше не исчезает, то, возможно, во время имплантации был поврежден нерв.

Поздние осложнения

Такие осложнения могут возникнуть через год после успешного вживления искусственных корней и установки на них протезов.

Периимплантит. Иногда через год у пациентов возникает периимплантит. Говоря простым языком, это воспаление костной ткани близ импланта. Чаще всего причиной его появления является небрежная гигиена ротовой полости. Реже причина заключается в нарушении технологии установки импланта. В частности, известны случаи повреждения десневой манжетки и даже присутствие в ней цемента.

Излечить периимплантит медикаментозным способом удается только на ранней стадии его развития. При этом в любом случае требуется снятие протеза с корня и лазерная или ультразвуковая очистка самого импланта. Если в ротовой полости образовались зубные камни, то их тоже обязательно удаляют. Только после этого назначаются лекарственные препараты.

На поздней стадии развития периимплантита лечение протекает гораздо труднее. Оно представляет собой комплекс хирургических и медикаментозных процедур. К ним относятся:

• ультразвуковая санация ротовой полости и десневых карманов;
• вскрытие гнойного очага и очищение ткани под ним;
• тщательная дезинфекция импланта;
• удаление отмерших тканей;
• назначение курса медикаментозного лечения.

Запущенная стадия периимплантита лечению не поддается. На этой стадии имплант становится подвижным. В таком случае его приходится извлекать из челюстной кости. Установить новый имплант можно только после полного излечения периимплантита. К сожалению, дело это отнюдь не простое. Только через 6 месяцев после излечения периимплантита разрешается проведение остеопластики, без которой повторное вживление титанового корня на прежнем месте невозможно.

Синусит. Это осложнение проявляется в виде воспаления слизистой оболочки ротовой полости вблизи верхнечелюстной пазухи. Процесс лечения не требует к себе удаления импланта. Обычно проблема решается медикаментозным лечением.

Механические повреждения. Осложнения на почве механических повреждений возникают исключительно по вине пациента, когда он в нарушение рекомендаций врача увлекся слишком твердой пищей. Кроме того, механические повреждения конструкции могут случиться от неправильного прикуса или бруксизма. Известны случаи, когда в таких случаях ломались протезы и даже импланты. Не беда, если сломался протез. Его можно легко заменить. Если же переломился имплант, то тут уже требуется его удаление из челюстной кости.

Неприживаемость импланта

Такое явление как отторжение импланта костной тканью имеет место быть крайне редко. Выход из ситуации один — удаление имплантов.

Отторжение импланта происходит не мгновенно, а в определенной последовательности. Каждый этап этого явления сопровождается своими признаками.

На первой стадии отторжения возникают воспаления тканей вблизи импланта. Вслед за этим следует увеличение кармана и утончения кости в области импланта.

На второй стадии заметно уменьшается высота челюстной кости вокруг импланта. Одновременно с этим происходит отслоение десны вплоть до обнажения абатмента. Имплант становится подвижным.

Третья, заключительная, стадия характеризуется разрушением альвеолярного отростка и отторжением самого импланта.

Начало процесса отторжения импланта можно определить по таким признакам:

• отечность десны в районе импланта и рядом с ним;
• общее недомогание;
• появление гноя в ротовой полости;
• появление кровотечения из десен;
• увеличение десневого кармана;
• подвижность импланта;
• повышение температуры тела.

Безопасные осложнения

Даже после безукоризненно проведенной имплантации всегда случаются естественные осложнения, которые собой являют естественную реакцию организма на механическое вмешательство. Перечислим те осложнения, которых не нужно бояться:

• температура тела до 37,5 градусов;
• отечность лица;
• ощущение тяжести в гайморовой пазухе;
• незначительные гематомы;
• вполне терпимые боли.

Все эти неприятности можно терпеть только в течение недели. Если же они не исчезают и дальше, то, скорее всего, что-то пошло не так в процессе приживления импланта.

Как можно предупредить осложнения?

Практика показывает, что при точном соблюдении всех рекомендаций врача можно существенно снизить риск возникновения осложнений. Для этого необходимо:

• регулярно принимать те лекарства, которые назначил доктор;
• тщательно выполнять гигиену ротовой полости;
• отказаться от табакокурения;
• ежегодно проходить рентгенологическую диагностику ротовой полости;
• отказаться от употребления твердой пищи;
• неукоснительно придерживаться послеоперационной диеты.

Требования к качеству имплантов

Сегодня зубные импланты производятся во многих странах. Лучшими же титановыми имплантами являются швейцарские, немецкие и израильские. Признаками высокого качества имплантов являются:

• титан высочайшей степени очистки;
• на поверхности импланта должна быть нанесена как макро-, так и микрорезьба;
• наличие конусного соединения импланта с абатментом;
• бессрочная гарантия производителя;
• высочайший авторитет производителя.