Вида
постоянного вытяжения:
скелетное и кожное. Тяга при скелетном
вытяжении осуществляется спицей или
клеммой непосредственно за кость. Кожное
(липкопластырное) вытяжение хар-ся тем,
что тяга производится за мягкие ткани
при помощи фланелевых полос и липкого
пластыря.
Способ
скелетного вытяжения —
один из распространенных видов лечения
сложных переломов конечностей с большим
количеством костных обломков и обширными
повреждениями костной ткани (шина
Беплера, скоба ЦИТО).
Показания:
1)
винтообразные, оскольчатые, множественные
и внутрисуставные закрытые и открытые
переломы бедренной кости, костей голени,
плечевой кости со смещением отломков;
2)
множественные переломы костей таза с
вертикальным и диагональным смещением
отломков;
3)
односторонние переломы костей таза и
бедренной кости, бедренной кости и
костей голени;
4)
открытые переломы бедренной кости и
костей голени со смещением;
5)
необходимость временной иммобилизации
отломков до выведения пострадавших из
тяжелого состояния и подготовки их к
оперативному вмешательству;
6)
при неудачных попытках достигнуть
репозиции и фиксации отломков другими
методами.
Техника
наложения скелетного вытяжения.
Конечность укладывают на функциональную
шину, суставам придают среднее
физиологическое положение. Под местной
анестезией проводят спицу через кость,
дистальнее места перелома. Спицу
натягивают в скобе, за которую
осуществляется вытяжение посредством
пружины, шнура и груза.
Каждую
из двух спиц вводят с разных сторон в
кость под острым углом в направлении
вытяжения, затем хвостовые части спиц
сгибают в сторону вытяжения и соединяют
друг с другом.
Величина
груза
для вытяжения зависит от периода лечения
и локализации перелома. При расчете
груза, необходимого для скелетного
вытяжения на нижней конечности, можно
принять в расчет массу всей ноги, которая
в среднем составляет около 15 % массы
тела. Равный этой массе груз подвешивают
при переломе бедренной кости. При
переломах костей голени берут половину
этого количества. Несмотря на
существующие указания в подборе нужной
массы для вытяжения опытом длительного
применения скелетного вытяжения
доказано, что масса груза при переломах
бедренной кости при скелетном вытяжении
варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах
голени — 4—7 кг, переломах диафиза
плеча — 3—5 кг.
При
наложении груза на дистальный сегмент
от места перелома величина груза
значительно возрастает; также
увеличивается масса грузов (до 15—20
кг), применяемых при застарелых
вывихах и переломах.
При
подборе груза необходимо учитывать,
что при скелетном вытяжении сила,
действующая на кость, всегда меньше
груза, так как в данном случае она зависит
от блока и подвески. Так, при скелетном
вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного
шнура, стального трала и бинта происходит
потеря массы до 60 % от приложенной массы
груза. Представляет интерес тот факт,
что сила вытяжения приближается к
величине груза в системах с
шарикоподшипниковыми блоками и подвеской
из капроновой лески, где потеря ее не
более 5 % массы.
Величина
массы применяемого груза зависит от
следующих показателей: а) степени
смещения отломков по длине; б) давности
перелома; в) возраста больного и развития
его мускулатуры.
Рекомендуемые
величины не являются абсолютными, но
будут исходными в каждом конкретном
случае расчета груза при скелетном
вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном
вытяжении У стариков, детей и лиц с очень
дряблой мускулатурой, груз соответственно
уменьшают, вплоть до половины от
расчетного. Груз увеличивают при сильно
развитой мускулатуре.
Груз
увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до
момента репозиции, а затем снижают до
величины, обеспечивающей покой месту
перелома.
Исключительно
скелетным вытяжением лечение осуществляют
при чрезвертельных и оскольчатых
подвертельных переломах бедренной
кости (в течение 6—10 нед). При остальных
переломах через 4—6 нед скелетное
вытяжение снимают и конечность
иммобилизуют гипсовой повязкой. При
этом соотношение продолжительности
функционального компонента (скелетного
вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая
повязка) не должно быть меньше 1: 2.
При
показаниях к оперативному лечению
перелома продолжительность скелетного
вытяжения не должна превышать 2—3 нед.
С
первых дней после наложения скелетного
вытяжения обязательно назначают ЛФК,
массаж, физиотерапевтические процедуры.
Возможные
ошибки и осложнения при применении
скелетного вытяжения.
Ошибки
могут быть в показаниях, методике и
технике скелетного вытяжения.
—
Недостаточное обследование больного.
Необходимо произвести тщательное
обследование не только поврежденного
сегмента и конечности, но всей
опорно-двигательной системы, органов
грудной и брюшной полости, а также знать
неврологический статус больного и его
психическое состояние.
— Недостаточно
тщательный подбор инструментария для
скелетного вытяжения — например,
несоответствие диаметра скобы диаметру
сегмента конечности.
— Несоблюдение
правил наложения скелетного вытяжения
— места введения спицы, наложение
вытяжения в палате и даже в перевязочной
для гнойных больных.
— Недостаточный
клинический и рентгенологический
контроль скелетного вытяжения — изменение
положения конечности, грузы, дополнительное
вытяжение, боковые тяги, положения
скобы, состояние ран вокруг спицы,
рентгенограммы.
— Применение слишком
больших грузов, промедление с уменьшением
груза. Образование диастаза между
отломками, что особенно опасно при
поперечных и косопоперечных переломах.
—
Необоснованная смена методов лечения,
недостаточная настойчивость в достижении
хороших результатов, пренебрежение
индивидуальностью больного.
—
Нагноение мягких тканей в области
проведения спиц. Своевременное
распознавание этого осложнения не
является показанием к немедленному
преждевременному прекращению вытяжения.
Если нагноительный процесс трудно
поддается лечению, следует переложить
скелетное вытяжение — провести спицу
на здоровом участке сегмента.
—
«Спицевой остеомиелит» — воспаление
кости по ходу проведения спицы. Необходимо
или перекладывание скелетного вытяжения,
или его досрочное прекращение и применение
другого метода лечения.
— Прорезывание
спицы через кость.
— Смещение спицы
и дуги в сторону вследствие резорбции
костного вещества в костном канале, где
проходит спица.
— Перелом спицы.
—
Проникновение спицы в сустав.
— Общие
осложнения — гипостатические пневмонии,
сердечно-сосудистая недостаточность,
прогрессирование склероза сосудов
мозга. Эти осложнения чаще встречаются
у пожилых людей.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Аллахвердиев А.С.
1
Солдатов Ю.П.
1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Проведен анализ встретившихся ошибок и осложнений у больных с переломами шейки бедренной кости. Больные распределены на группы. Первая группа – пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 больных), вторая группа — применен остеосинтез монолатеральным спице-стержневым устройством (23 пациента). Выявлено, что применение современных спице-стержневых устройств для лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые позволяют осуществлять достаточную компрессию на стыках костных отломков, точно проводить фиксаторы (спицы, стержни) через фрагменты кости, разгружать тазобедренный сустав и не препятствовать выполнению гимнастики сустава, обуславливает снижение количества осложнений в послеоперационном периоде в 4- 8 раз.
переломы
шейка бедренной кости
спице – стержневое устройство
спицы
ошибки
осложнения
1. Агаронян Р. Г. Комплексный подход к тактике лечения переломов шейки бедренной кости / Р. Г. Агаронян // Мед. вестник Эребуни. — 2010. — № 3 (43). — C. 15-19.
2. Ахтямов И. Ф. Современные хирургические методы лечения пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / И. Ф. Ахтямов [и др.] // Казанский мед. журн.. — 2012. — Т. 93. № 2. — C. 245-249.
3. Героева Е. В. Новые подходы к выбору хирургической тактики лечения пожилых больных с переломом шейки бедренной кости / Е. В. Героева // Новые мед. технологии. Новое мед. оборудование. — 2011. — № 8. — C. 28-32.
4. Ефимов Д. Н. Оперативное лечение пациентов с переломом и ложным суставом шейки бедренной кости / Д. Н. Ефимов // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования : материалы конф. — Курган, 2011. — C. 48-50.
5. Зоря В.И., Паршиков М.В. Оперативное лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1996. — № 2. – С.25–27.
6. Курьянов С. Н. Комплексная система профилактики несращений и нарушений кровоснабжения при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости / С. Н. Курьянов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2008. -№ 1. — C. 19-23.
7. Лирцман В. М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В. М. Лирцман, В. И. Зоря, С. Ф. Гнетецкий // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1997. — № 2. — C. 12-19.
Переломы шейки бедренной кости часто происходят на фоне возрастных изменений костной ткани, сопутствующей патологии внутренних органов, эндокринных и гомеостатических нарушений [4]. Прогнозируется, что частота переломов бедра к 2050 г. возрастет больше чем в 3 раза и может принять эпидемические масштабы. В первые шесть месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, в течение первого года после перелома смертность составляет от 12 до 40% [2], причем она выше у мужчин и у лиц с сопутствующими заболеваниями. В стационаре смертность составляет 3% у женщин, 8% — у мужчин, в среднем смертность у данного контингента больных соответствует 24% [3].
Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия эндопротезирования, остеосинтез по-прежнему является основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [1] Однако применение традиционных методов остеосинтеза часто не обеспечивает ни эффективной репозиции, ни биомеханически обоснованной фиксации в процессе лечения [6]. Появление большого количество методик привело к повышению оперативной активности при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, что обусловило появление ошибок и осложнений, которые в той или иной степени влияют на результат лечения данной группы пациентов. По данным литературы [5,7] несращения бедренной кости встречается у 11,1% — 51,1% больных с переломами ее шейки, асептический некроз головки бедренной кости у 6,1% — 43%.
В настоящее время часто применяют остеосинтез шейки бедренной кости металлоконструкцией в виде пучка спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова. Альтернативой данного метода является использование спице-стержневых устройств.
Цель исследования: проанализировать встретившие ошибки и осложнения у больных с переломами шейки бедренной кости в группах с применением остеосинтеза, разработанным монолатеральным спице-стержневым устройством, и пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 87 больных с переломами шейки бедренной кости, пролеченные в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2000 по 2013 годы.
Для анализа ошибок и осложнений больные с переломами шейки бедра в зависимости от примененной методики лечения были разделены на 2 группы: I группа — пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 пациента), причем в 26 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова; II группа — для остеосинтеза шейки бедренной кости применено разработанное монолатеральное спице-стержневое устройство (23 больных), из них в 6 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова. Показаниями для декомпрессии тазобедренного сустава у больных обеих групп являлись выраженный остеопороз бедренной кости, повышенный вес тела, остеоартроз.
В I группе мужчин было 39 (61%), женщин — 25 (39%). Из 64 больных 51 (79,5%) были в возрасте 30 — 59 лет, 13 больных (20,5%) — 60 -76 лет. У больных II группы мужчин было 17 (74%), женщин — 6 (26%). Из 23 больных 13 (56,5%) были в возрасте от 30 до 60 лет, 10 больных (43,5%) — старше 60 лет.
Операции осуществляли с применением комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, выпускаемого ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (рег. удостоверение № ФСР 2007/00756 от 30 июля 2012 г.), стандартного операционного инструментария. Разработанное устройство для лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями апробировано в клинике (имеется разрешение комитета по этике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России для апробации в клинике). Оно позволяет в заданном направлении вводить в кость элементы фиксации (спицы и компрессирующий винт) и обеспечивает компрессию на стыке между отломками и их стабильную фиксацию (патент 120354 РФ МПК А61 В17/60 Устройство для лечения больных с переломами и последствиями переломов проксимального отдела бедра / Ю.П. Солдатов. А.С. Аллахвердиев РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).- Заявл. 28.12.2011; Опубл. 20.09.12.).
Операции у больных обеих групп производились под спинальной анестезией, на скелетном вытяжении и после закрытой ручной репозиции костных отломков.
В послеоперационном периоде после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости назначали обезболивающие препараты (Трамадол, Кеторолак) в течение 3 дней, антибактериальную терапию (Цефозалин) в течение 7 — 10 дней, осуществляли профилактику тромбоэмболических осложнений, проводили ЛФК, массаж.
Для анализа данных применен метод описательной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
В предоперационном периоде у пострадавших с переломами шейки бедренной кости наблюдались осложнения в виде тромбозов вен нижних конечностей, пролежней мягких тканей области ягодиц и крестца и пневмонии (табл. 1.).
Таблица 1
Распределение больных с переломом шейки бедра по видам и количеству предоперационных осложнений
|
Осложнения |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Тромбозы вен нижних конечностей; |
2 |
2 |
4 |
|
Пролежни; |
3 |
5 |
8 |
|
Пневмония. |
2 |
1 |
3 |
|
Итого |
7 |
8 |
15 |
Как видно из таблицы 1, в анализируемых группах больных предоперационные осложнения составили 17,2% и были идентичными по виду, и общее их количество существенно не отличалось. Данные осложнения были связаны с необоснованно длительным предоперационным периодом (поздняя госпитализация), дефектами ухода за больным, неудовлетворительной иммобилизацией конечности, недостаточной профилактикой тромбозов, пневмоний и пролежней после травмы.
Интраоперационные осложнения не выявлены, но отмечались ошибки, которые привели к различным осложнениям в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2
Распределение встретившихся ошибок в интраоперационном периоде в зависимости от примененной методики лечения
|
Ошибки |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Недостаточная репозиция костных отломков |
18 |
1 |
19 |
|
Применения недостаточного количество фиксирующих элементов (нестабильность системы «фиксатор-кость) |
12 |
— |
12 |
|
Проведения фиксирующих элементов вне зоны перелома |
5 |
1 |
6 |
|
Введения фиксирующих элементов в полость сустава с повреждением суставного хряща головки бедра и вертлужной впадины |
7 |
— |
7 |
|
Недостаточная разгрузка тазобедренного сустава в случаях наличия остеопороза, у больных с повышенным весом тела |
5 |
1 |
6 |
|
Итого |
47 |
3 |
50 |
Из таблицы 2 следует, что наибольшее количество интраоперационных ошибок были в I группе больных, которые обусловлены недостаточной репозицией костных отломков, несоблюдением технологий оперативного вмешательства. Это было связано с отсутствие необходимой рентгеновской техники в операционной (ЭОП). У больных 2 группы, благодаря наличию навигационной системы для проведения спиц в устройстве для чрескостного остеосинтеза, такие ошибки были единичными.
Количественные характеристики ошибок и осложнений в послеоперационном периоде (после операции до 12 месяцев наблюдения) представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3.
Распределение встретившихся осложнений в послеоперационном периоде, связанных с интраоперационными ошибками, в зависимости от примененной методики лечения
|
Осложнения |
Ошибки |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Варусные деформации проксимального отдела бедра, укорочения |
Недостаточная репозиция костных отломков Применения не достаточного количество фиксирующих элементов (нестабильность системы «фиксатор-кость) Проведения фиксирующих элементов вне зоны перелома Отсутствие фиксации и разгрузки тазобедренного сустава в случаях наличия остеопороза, у больных с повышенным весом тела |
3 |
1 |
4 |
|
Несращения костных фрагментов |
7 |
— |
7 |
|
|
Асептический некроз шейки и головки бедренной кости |
7 |
— |
7 |
|
|
Коксартроз с болевым синдромом |
Введения фиксирующих элементов в полость сустава с повреждением суставного хряща головки бедра и вертлужной впадины |
6 |
— |
6 |
|
Итого |
23 |
1 |
24 |
Из таблицы 3 следует, что количество осложнений в послеоперационном периоде, связанные с интраоперационными ошибками, в первой группе больных соответствовало 35,9%, во второй — 4,3%. Применение остеосинтеза спице-стержневым устройством с навигационной системой для проведения спиц позволило сократить осложнения в 8 раз.
Распределение больных с переломами шейки бедра по количеству послеоперационных осложнений, обусловленными ошибками, которые наблюдали в этом периоде, представлено в таблице 4.
Таблица 4
Распределение встретившихся ошибок и осложнений в послеоперационном периоде, не связанных с интраоперационным периодом, в зависимости от примененной методики лечения
|
Ошибки |
Группа осложнений |
I группа n=64 |
II группа n=23 |
Всего n=87 |
|
Послеоперационные тактические |
||||
|
Неадекватный нагрузочный режим на оперированную конечность |
Ранние: нестабильность системы «Аппарат — кость» как следствие переломов и миграция спиц |
3 |
— |
3 |
|
Поздние: несращения перелома |
5 |
— |
5 |
|
|
Недостаточная разработка движений в тазобедренном и коленных суставах |
Контрактура тазобедренного и коленного суставов |
13 |
1 |
14 |
|
Ранний демонтаж аппарата |
Ранние: укорочение конечности с варусной деформацией проксимального отдела бедра |
1 |
— |
1 |
|
Поздние: асептический некроз шейки бедра |
2 |
1 |
3 |
|
|
Послеоперационные лечебные |
||||
|
Неадекватное восполнение ОЦК, коррекции показателей гемостаза |
Анемия Тромбозы |
7 2 |
2 — |
9 2 |
|
Нарушения перевязочного режима |
Воспаления мягких тканей вокруг фиксирующих элементов |
5 |
1 |
6 |
|
Погрешности в функциональной активизации пациента |
Пневмонии Пролежни |
3 6 |
— 1 |
3 7 |
|
Итого: |
47 |
6 |
53 |
Как следует из таблицы 4, послеоперационные тактические осложнения составили 29, 9% (в первой группе -37,7%, во второй — 8,7% от количества пролеченных больных в каждой группе). Послеоперационные лечебные осложнения соответствовали 31,0%, в первой группе их было 35,9%, во второй -17,4% от количества пациентов в каждой группе (табл. 4). Частыми погрешностями в лечении больных с переломами шейки бедра в обеих группах больных были недостаточная разработка движений в тазобедренном и коленном суставах, неадекватное восполнение ОЦК, погрешности в функциональной активности пациентов.
Анализ ошибок и осложнений у данной категории больных показал, что применение современных спице-стержневых устройств для лечения больных с переломами шейки бедренной кости, которые позволяют осуществлять достаточную компрессию на стыках костных отломков, точно проводить фиксаторы (спицы, стержни) через фрагменты кости, разгружать тазобедренный сустав и не препятствовать выполнению гимнастики сустава, обуславливает снижение количества осложнений в послеоперационном периоде в 8 раз — связанные с интраоперационными ошибками, и в 4 раза — связанные с ошибками послеоперационного периода. Как следует из таблиц 2 и 3, не все интраоперационные ошибки были причинами осложнений в послеоперационном периоде. Это объясняется выполнением профилактических мероприятий в послеоперационном периоде: адекватный режим нагрузок на оперируемую конечность, ЛФК, гимнастика смежных суставов, назначение медикаментозных препаратов (антиоксидантов, хондропротекторов, сосудистых препаратов), назначение физиолечения после демонтажа металлоконструкций, направленного на профилактику остеоартроза.
Выводы
Применение спице-стержневых устройств с навигационной системой для проведения фиксирующих элементов снижает количество ошибок и связанных с ними осложнений. Данный метод, по сравнению с фиксацией перелома шейки бедренной кости пучком спиц, имеет преимущества и позволяет снизить количество интраоперационных ошибок и связанных с ними осложнения в послеоперационном периоде благодаря возможности точного проведения фиксирующих элементов через костные отломки. Наличие в устройстве компрессирующего стержня позволяет осуществлять межотломковую компрессию и обеспечивать дополнительную жесткость фиксации.
Рецензенты:
Тепленький М.П., д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией патологии суставов, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. г. Курган;
Карасев А.Г., д.м.н., доцент, старший научный сотрудник лаборатории травматологии, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. г. Курган.
Библиографическая ссылка
Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю.П. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=16895 (дата обращения: 30.01.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Тракция или посттравматическое вытяжение скелета
Тракция, репозиция и скелетное вытяжение – методы лечения травматических повреждений, переломов костей скелета. Может использоваться как при переломах конечностей, так и для лечения заболеваний позвоночника: остеохондроза, спондилеза, искривлений осанки,
Скелетное вытяжение является одним из методов лечения переломов костей конечностей или других травматических повреждений скелета. Проводят его в основном при нежелательности или невозможности использования прямой репозиции и наложения гипсовой повязки.
В некоторых случаях вытяжку проводят при лечении воспаления суставов для снятия с них нагрузки, улучшения кровоснабжения и питания хрящевых тканей.
Репозиция
Репозицией называют медицинскую процедуру, связанную с соединением или сопоставлением фрагментов костей после переломов или травм с целью обеспечения скорейшего и лучшего срастания кости.
Репозиция проводится только после тщательного рентгенологического обследования патологического участка и после выявления неудовлетворительного состояния костных осколков. Определение удовлетворительности или неудовлетворительности состояния отломков зависит от особенностей получения травмы, ее вида, возраста пациента и общего состояния здоровья.
Репозиция классифицируется на: открытую и закрытую.
Примером закрытой репозиции является сопоставление закрытого перелома, при котором отсутствуют нарушения целостности кожных покровов. В этом случае действия врача представляют собой процедуру соединения костей подручными средствами с внешним воздействием без хирургического доступа к месту повреждения. После чего пациенту накладывается гипс.
Открытая репозиция используется в случаях, когда нет возможности внешне удовлетворительно сложить отломки кости или применить другие методы лечения. Она заключается в обширном обнажении места травмы или перелома (с хирургическим вмешательством или без) и последующим сопоставлением осколков. Завершается процедура обычно фиксацией костей различного вида шинами или металлоконструкциями.
Тракция
Тракцией или вытяжением в ортопедии принято называть комплекс методик длительного растяжения суставов конечностей, позвоночника, других частей скелета или мышц. Тракция может использоваться как для лечения переломов костей или заболеваний позвоночника, так и для профилактики остеохондроза, различных видов артроза, спондилеза, сколиоза и других болезней опорно-двигательного аппарата.
После переломов тракция используется для разведения и фиксации отломков кости либо для коррекции возникших деформаций. Процедура подразумевает создание постоянной тяги по направлению оси конечности с помощью специальных гирь, канатов, блочков и других механических приспособлений. Как правило, лечение занимает длительный период (несколько месяцев) и требует постельного режима.
Применительно к позвоночному столбу тракция позволяет:
- Увеличить высоту межпозвоночного диска, высвободить зажатые нервные окончания и кровеносные сосуды.
- Улучшить кровообращение в патологическом участке, и, следовательно, снабжение хрящей водой и питательными веществами.
- Лечить грыжи и протрузии межпозвоночных дисков. Благодаря растяжению в анатомическом пространстве, занимаемом диском, образуется пониженное давление и возникает всасывающая тяга. Таким образом, пульпозное ядро диска (грыжа) втягивается обратно в межпозвонковую область на свое привычное место.
- Укреплять и разрабатывать труднодоступные глубинные мелкие мышцы и связки позвоночного столба, что способствует укреплению мышечного корсета спины.
- Улучшить кровообращение в сосудах, оплетающих позвоночник и спинной мозг, и, следовательно, наладить кровоснабжение головного мозга.
- Корректировать и лечить искривления позвоночника и нарушения осанки.
Посттравматическая вытяжка скелета
Скелетное вытяжение – метод лечения травматических повреждений, целью которого является постепенное вправление или «выставление на место» осколков кости. Процедура подразумевает длительное воздействие грузов и фиксацию конечности в правильном положении до образования первичных костных мозолей (сращивания).
Для лечения подобным методом через определенную точку травмы вводится специальная спица (Киршнера). Место проведения спицы определяется местом локализации перелома. Так, например, при переломе лопатки или плеча точкой проведения спицы служит локтевой отросток, таза или бедра – бугристость большеберцовой кости, голеностопа – пяточная кость. Введение спицы проводиться под местной и в особо тяжелых случаях под общей анестезией.
После введения спицы в кость она прикрепляется к скобе специальной конструкции, а далее к системе блоков. Затем к блоку крепится первоначальный вправляющий груз. Индивидуальная масса вправляющего груза рассчитывается и подбирается исходя из массы тела и локализации перелома, под рентгенологическим контролем спустя 1-2 дня после начала лечения. Любые изменения величины груза, оси направления патологического сегмента или изменения направления бокового натяжения петель обязательно должны контролироваться рентгеном через 24-48 часов.
Во время лечения поврежденная конечность должна занимать вынужденное согнутое положение, как правило, под углом 90о. При повреждении нижних конечностей, бедра или таза ногу укладывают на шину Белера, конструкция которой способствует равномерному расслаблению мышц-антагонистов (разгибателей).
Длительность постельного режима при переломах верхних конечностей или голени составляет в среднем 1-1,5 месяца, тазовых костей и костей бедра – 1,5-2 месяца. Удовлетворительным и достаточным считается лечение, если скелетная вытяжка устранила патологическую подвижность в месте повреждения. После этого рекомендуется переходить на фиксационные методы терапии.
Скелетное вытяжение рекомендуется применять при: переломах диафизов плечевых костей, бедер, костей голени, при невозможности наложения гипсовых повязок и проведения ручной репозиции осколков кости.
Недостатки методики:
- возможность воспаления, гнойного инфицирования мягких тканей;
- большой срок постельного режима (в среднем 4-6 недель), возможность ослабления других мышц скелета и возникновения пролежней;
- ограниченное применение методики по возрастному признаку (пожилым людям и детям).
Преимущества скелетной вытяжки:
- возможность постоянно визуально контролировать ход лечения и поврежденную конечность;
- отсутствие вероятности вторичного смещения осколков кости;
- эффективность и функциональность методики, существенное сокращение сроков реабилитации;
- относительная малоинвазивность хирургического вмешательства.
Читайте так же
-
Виктория
2017-11-30 17:47:39Хочу выразить благодарность врачу с золотыми руками-Сорокину Сергею Дмитриевичу! Долгие годы периодически меня мучают боли в пояснице и шейном отделе. Наблюдалась у разных врачей в разных клиниках и вот попала на приём в клинику Бобыря к этому доктору! Сказать, что я очень довольна-ничего не… Читать дальше
-
Оксана Борисова
2017-02-01 09:43:30Пришла в клинику с болями в области поясничного отдела и шеи. После обследования поставлен диагноз Остеохондроз 1 степени и протрузии в шее и пояснице. После первого лечебного сеанса у доктора Сорокина Сергея Дмитриевича почувствовала облегчение в шее и спине. Впервые за долгое время спала без… Читать дальше
-
Алина
2019-01-22 12:10:41В 2012 году первый раз обратилась в клинику д.Бобыря на Алексеевской, были тянущие боли в спине. После тщательной диагностики меня направили к массажисту-реабилитологу Иксанову Руслану, он меня быстро и качественно «выправил», с тех пор каждые 4-6 месяцев я хожу на профилактику и «ремонт» своей… Читать дальше
-
Ирина
2019-09-04 17:02:04Спасибо огромное Михаил Анатольевич, Сергей Дмитриевич! Что не довели до операции, хотя была очень сложная ситуация с позвоночником. Надеюсь, при должном контроле удастся обойтись поддерживающими процедурами и упражнениями. Отдельно хочу отметить «золотые руки» Руслана, который пол года мной… Читать дальше
- Авторы
- Файлы
Несмотря на прогресс оперативной ортопедии, скелетное вытяжение сохраняет свое значение при лечении переломов нижних конечностей, особенно в острый период травматической болезни — до компенсации сдвигов гомеостаза организма пострадавшего. К достоинствам данного метода лечения относится атравматичность, дозированное преодоление ретракции мышц и достижение репозиции костных отломков с обеспечением покоя и среднефизиологического положения поврежденной конечности. Вместе с тем традиционное скелетное вытяжение не свободно от недостатков, что делает уместным его оптимизацию.
Преобладание силы мышц задне-наружной стороны голени и рычаговые свойства костных отломков нередко диктуют необходимость бокового давления или тракции при скелетном вытяжении. Использование валиков малоэффективно, а боковая тяга нуждается в расправливании марлевых полос, сбивающихся в сдавливающий ткани жгут. Предложено устройство (патент на полезную модель РФ № 41250), включающее одну или две компрессирующие пяты и состоящие из деталей аппарата Илизарова и куска пористой резины. Во избежание пролежней между компрессирующей пятой и кожей больного подкладывают марлевую салфетку. При остающейся опасности пролежней используются другие компрессирующие устройства — инвазивное и неинвазивное. Рабочей частью инвазивного устройства (патент на изобретение РФ № 2231302) являются заостренные фрагменты спиц Киршнера. Устанавливают данное устройство к каркасу шины Белера в виде консольной приставки. Выбором уровня установки, плоскости расположения кронштейна и степенью затягивания гаек на резьбовой штанге регулируют уровень, направление и величину давления устройства на один или оба костных фрагмента. От предыдущего устройства оно отличается обеспечением не только резьбовой, но и эластической компрессии отломков. Неинвазивное монолатеральное устройство (патент на изобретение РФ № 2266074), состоит из компрессирующей пяты и системы боковой тяги. При изготовлении пяты ступенчато изгибают металлическую пластину, чем обеспечивают пружинистость ее давления. Опорные части пластины обматывают бинтом, который зажимают краями изогнутой пластины, что исключает давление краев пяты на кожу и разматывание бинта. Систему боковой тяги изготавливают из спиц, марлевой полосы и шнура, что предупреждает скатывание марлевой полосы в сдавливающий мягкие ткани голени жгут.
Кроме того, предложены и другие устройства и способы оптимизации скелетного вытяжения: для предупреждения пролежней, исключения бокового смещения скобы, оптимизации условий сращения бедра (за данное устройство в 2010 году на Международной выставке высоких технологий в Нови-Саде в Сербии автором получена Золотая медаль Николы Теслы), устранения смещения костных отломков в сагиттальной плоскости, исключения ротации дистального костного отломка, оптимизации лечения односторонних переломов длинных костей нижних конечностей и другие, на которые получены патенты на изобретения (№№ 2231321, 2266081, 2275879, 2307614) и полезные модели (№№ 37457, 37458, 37459, 37621, 41405, 41407, 2005116481).
Данные способы и устройства для оптимизации скелетного вытяжения применены нами как основное или как предварительное (перед плановой операцией остеосинтеза) средство репозиции и иммобилизации костных отломков при лечении 122 больных с переломами бедра и голени. При этом у 107 (87,7 %) из них отмечался отчетливый эффект, превышающий результаты лечения контрольной группы больных, у которых применялось традиционное скелетное вытяжение.
Несмотря на высокую отдачу скелетного вытяжения и его значение в остром периоде травматической болезни, оно не исчерпало своих возможностей, что делает уместным дальнейший поиск новых разработок по его совершенствованию.
Библиографическая ссылка
Гусейнов А.Г. СПОСОБЫ ОПТИМИЗАЦИИ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 10.
– С. 35-36;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=28731 (дата обращения: 30.01.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Зелянин А.С.
Городская клиническая больница №59, Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Ямковой А.Д.
Городская клиническая больница №59, Москва
Ошибки и осложнения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза
Авторы:
Елдзаров П.Е., Зелянин А.С., Ямковой А.Д.
Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(11): 73‑77
Как цитировать:
Елдзаров П.Е., Зелянин А.С., Ямковой А.Д.
Ошибки и осложнения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2012;(11):73‑77.
Eldzarov PE, Zelianin AS, Iamkovoĭ AD. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(11):73‑77. (In Russ.).
?>
Введение
Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является воплощением нового биомеханического принципа фиксации переломов и имеет очевидные преимущества в определенных ситуациях. Преимущество заключается в особой конфигурации стержней с блокированием, что облегчает возможности непрямой репозиции и миниинвазивной фиксации. Непрямая репозиция и закрытая фиксация являются технически более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат необходимой длины и размера.
Главное условие для осуществления закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза — соблюдение методики и последовательности технических приемов: репозиция должна предшествовать установке блокирующих винтов. Несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [1].
Недооценка всех компонентов травмы при свежих переломах, неправильно избранный способ лечения могут привести к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требующим сложных реконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций [2, 3]. Попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется радикальный подход к лечению данной категории больных с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.
Нашей целью послужило изучение причин ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей и определение путей их устранения.
Материал и методы
В основу исследования положен анализ лечения 86 больных, которым в период с 2004 по 2011 г. выполнено 89 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, большинство (61) составили лица трудоспособного возраста. Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 14 наблюдениях, типа В — в 41, типа С — в 31 наблюдении. 82 перелома были закрытыми, в 4 наблюдениях имелись открытые переломы. Операции выполнены в сроки от 2 до 22 сут с момента травмы. При открытых переломах производили первичную хирургическую обработку ран с предварительной фиксацией скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации. По заживлении ран выполняли интрамедуллярный блокирующий остеосинтез универсальными стержнями без рассверливания. Во всех наблюдениях использовали оригинальные конструкции SYNTHES, STRYKER и FIXION. Все операции производили на специальном ортопедическом столе под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Остеосинтез перелома плечевой кости выполняли в 27 наблюдениях, бедренной — в 31, большеберцовой — в 28 наблюдениях. Остеосинтез плечевой кости осуществляли по антеградной и ретроградной методикам. Во всех наблюдениях остеосинтеза бедра и большеберцовой кости использовали антеградный метод введения стержня. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез метафизарной пластиной.
Результаты и обсуждение
При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза у 2 больных возникла вальгусная деформация до 4-5°. Причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противоположный кортикальный слой кости. В настоящее время для профилактики подобных осложнений при введении стержня в дистальный отломок рентгенологически контролируем его положение, располагая фиксатор в центре костномозгового канала, и вводим блокирующие винты через два кортикальных слоя. У одного больного диагностирована замедленная консолидация перелома, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. После динамизации наступило сращение перелома. У одного больного отмечено несращение перелома из-за неадекватно закрытой репозиции, выполнено реконструктивно-восстановительное вмешательство в отдаленные (более 5 мес) сроки. Приводим это клиническое наблюдение.
Больной К., 22 лет, поступил через 10 мес после получения травмы (в результате ДТП) с диагнозом: ложный сустав диафиза левой бедренной кости после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов (рис. 1).
У 3 больных с переломом костей голени диагностирована замедленная консолидация из-за несвоевременного удаления статического винта. После выполнения динамизации у всех наступило сращение переломов. В 2 наблюдениях имело место несращение перелома, связанное с невыполнением закрытой репозиции до блокирования. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. В одном наблюдении ревизионное вмешательство удалось произвести в ранние сроки (через 6 нед) после остеосинтеза.
Больная П., 57 лет, поступила через 6 нед после получения травмы с диагнозом: винтообразный перелом большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости правой голени, смещение отломков после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза большеберцовой кости, болевой синдром (рис. 2).
Выполнено реконструктивное вмешательство: удаление блокирующего стержня, репозиция отломков и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 11 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила консолидация переломов и восстановление оси голени.
Из 22 больных, которым был выполнен остеосинтез плечевой кости, у 4 его производили ретроградным способом и у 3 из них произошел перелом дистального фрагмента плечевой кости. В 2 наблюдениях перелом дистального фрагмента плеча был стабильно фиксирован при блокировании стержня. Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках наступления конечного результата. В третьем наблюдении в течение 6 нед использовали внешнюю фиксацию индивидуальным ортезом и потребовалась дополнительная реабилитация. Наблюдавшиеся осложнения заставили нас отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость.
В 18 наблюдениях остеосинтез плечевой кости выполнен по антеградной методике. У одной больной развился послеоперационный парез лучевого нерва. Потребовалось ревизионное вмешательство — удаление дистального блокирующего винта, расположенного рядом с лучевым нервом. Парез был купирован через 4 мес. В одном наблюдении имели место несостоятельность остеосинтеза из-за неадекватной закрытой репозиции винтообразного перелома средней трети диафиза плеча. Поздняя диагностика несостоятельности остеосинтеза привела к несращению перелома, ложному суставу и остеопорозу плечевой кости. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. Приводим это наблюдение.
Больная С., 72 лет, поступила через 14 мес после получения травмы и операции с диагнозом: ложный сустав средней трети диафиза левой плечевой кости, несостоятельность интрамедуллярного остеосинтеза, остеопороз. После тщательного предоперационного планирования произведена реконструктивная операция: удаление штифта, обработка и адекватная адаптация краев костных фрагментов, накостный остеосинтез смоделированной пластиной с угловой стабильностью (рис. 3).
Через 3 мес после реконструктивной операции появились признаки консолидации ложного сустава плеча; через 13 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 6 лет изучены у 76 (88,4%) больных. У 72 (94,7%) больных получены хорошие и отличные результаты. В 4 (5,3%) наблюдениях отмечен неудовлетворительный исход лечения — несостоятельность остеосинтеза и несращение перелома. После реконструктивно-восстановительного вмешательства получены хорошие анатомо-функциональные результаты.
Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием обеспечивает биологическую реконструкцию при переломах длинных костей конечностей в анатомо-функциональном и эстетическом отношении. Однако метод не гарантирует отсутствия ошибок и осложнений. Для уменьшения риска серьезных осложнений необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной: набор специальных инструментов и имплантаты различного размера.
При осложнениях попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении. Ревизионное вмешательство в ранние сроки (до 5 нед) позволяет избежать тяжелых анатомо-функциональных и тканевых расстройств.