Ошибки при пункции щитовидной железы

Пункция щитовидной железы — процедура, во время которой в железу вводят иглу, чтобы получить образец ткани для исследования. Данная манипуляция называется тонкоигольной аспирационной биопсией. Ее проводят, когда в щитовидной железе обнаруживают узел, как правило, чтобы разобраться, является ли он злокачественным.

Щитовидная железа — небольшой эндокринный орган, который находится под кожей на передней поверхности шеи. Она имеет форму буквы «Н» или бабочки, состоит из двух долей, соединенных узким перешейком. Щитовидная железа весит всего 12–25 г, ее объем составляет до 25 мл у мужчин и до 18 мл у женщин. Она накапливает йод и вырабатывает гормоны, которые влияют на многие процессы в организме, участвуют в регуляции обмена веществ, роста отдельных клеток и организма в целом.

У некоторых людей в щитовидной железе возникают уплотнения — узелки. Чаще всего это доброкачественное разрастание нормальной ткани, киста, проявление хронического воспаления, многоузлового зоба, эндемического зоба, связанного с недостатком йода. Злокачественными являются менее 5% всех узелков, обнаруживаемых в щитовидной железе. В ряде случаев установить точный диагноз можно только после биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — безопасный и информативный метод диагностики, который обладает многими преимуществами:

• Высокая точность диагностики — 95%.
• Надежность: в большинстве случаев можно достоверно судить о том, является ли узел в щитовидной железе доброкачественным или злокачественным.
• Чтобы получить образец ткани, не нужно делать разрез и применять общую анестезию.
• При применении местной анестезии процедура является совершенно безболезненной.
• Короткий восстановительный период.

В каких случаях необходима пункция щитовидной железы?

Обычно узлы в щитовидной железе выявляет врач-эндокринолог во время пальпации (ощупывания), либо их обнаруживают в ходе УЗИ. Иногда встречаются большие узлы, которые заметны под кожей, деформируют шею, нарушают дыхание и глотание.

Некоторым пациентам достаточно пройти ультразвуковое исследование, компьютерную томографию шеи и сдать анализ крови на гормоны. Эти методы диагностики могут показать, что узел не является злокачественным. Но в большинстве случаев диагноз приходится уточнять с помощью пункции и тонкоигольной биопсии.

Заподозрить злокачественный характер узла во время УЗИ можно по некоторым признакам:

• низкая эхогенность (темный цвет на снимках);
• неоднородная структура;
• отсутствие вокруг узла темного ободка Хало — обычно он выявляется при доброкачественных образованиях;
• неровные, нечеткие границы;
• неправильная форма;
• наличие уплотнений — кальцинатов;
• обильное или, напротив, скудное кровоснабжение;
• увеличение лимфатических узлов — это может говорить о том, что они тоже поражены злокачественной опухолью.

Риск того, что узел окажется злокачественным, повышен у людей с отягощенным семейным анамнезом (рак щитовидной железы у близких родственников), у тех, кто ранее страдал раком эндокринных органов, подвергался воздействию ионизирующих излучений.

В соответствии с современными рекомендациями, диагностическая пункция показана, когда в щитовидной железе обнаружен узел диаметром 1 см и более, который определяется на ощупь.

Врач принимает решение о том, нужно ли проводить пункцию щитовидной железы и биопсию узла, в каждом случае индивидуально, изучив результаты УЗИ и других исследований. Некоторые критерии играют важную роль:

Вы можете получить консультацию у компетентного специалиста в международной клинике Медика24. Наши врачи работают в соответствии с современными международными стандартами.

Подготовка к процедуре

Пункция щитовидной железы не требует специальной подготовки. Не нужно корректировать образ жизни, придерживаться специальной диеты и пр. Если пациент постоянно принимает какие-либо лекарства, то их не нужно отменять, за исключением антикоагулянтов. Эти препараты применяются для «разжижения крови» и предотвращения образования тромбов. Из-за них после пункции щитовидной железы может повыситься риск кровотечения. Стоит ли их отменить за несколько дней до процедуры, решает врач.

Обычно тонкоигольную аспирационную биопсию выполняют врачи-эндокринологи. У них это получается лучше, чем у других специалистов, потому что им часто приходится заниматься пальпацией щитовидной железы. Желательно, чтобы пункцию проводил врач, который будет в дальнейшем вести пациента.

Как проводится пункция?

Диагностическая пункция щитовидной железы в среднем продолжается 20 минут. Во время процедуры пациента обычно укладывают на спину и подкладывают под плечи подушку, чтобы немного запрокинуть голову. Это упрощает доступ к щитовидной железе для врача.

Общий наркоз во время пункции не нужен. Некоторые врачи используют местную анестезию — обкалывают область вмешательства раствором лидокаина. Это позволяет полностью избежать болевых ощущений. Анестезию можно и не проводить. В таком случае ощущения во время пункции будут такими же, как во время укола в вену.

Для аспирационной биопсии используют тонкую иглу (22, 25 или 27 калибра) и шприц объемом 10–20 мл. Для удобства его можно вставить в специальный металлический держатель.

Пункцию щитовидной железы проводят под контролем ультразвука. УЗ-навигация помогает ввести иглу точно в нужное место и не повредить соседние анатомические структуры.

Рекомендуется получить образцы ткани не менее чем из 2 мест — за счет этого снижается риск ошибки. Зачастую делается 3–6 попыток, а некоторые эксперты рекомендуют не менее шести.

Если в щитовидной железе имеется киста (полость с жидкостью), то в нее вводят иглу, аспирируют содержимое, а затем проводят биопсию оставшейся ткани. Жидкость из кисты собирают в отдельную емкость и отправляют на цитологическое исследование.

После процедуры

После того как получены необходимые образцы ткани, иглу извлекают и к месту прокола прикладывают тампон, осуществляя им давление. Когда кровь останавливается, наклеивают пластырь. Его можно снять через несколько часов. Пациента просят медленно сесть, чтобы у него не закружилась голова. За его состоянием наблюдают несколько минут, а затем отпускают в палату или домой.

В течение 1–2 дней в месте пункции могут беспокоить боли. С ними можно справиться с помощью обезболивающих препаратов и холода местно.

Возможные осложнения

Пункция щитовидной железы редко сопровождается осложнениями. Навигация с помощью ультразвука делает эту процедуру еще более безопасной. Случаи распространения злокачественной опухоли из-за введения иглы, повреждения соседних органов, нервов, кровеносных сосудов практически не встречаются.

Если соблюдаются правила асептики и антисептики, риск инфицирования также крайне маловероятен.

Возможны ли ошибки?

Аспирационная биопсия щитовидной железы — довольно точный метод диагностики. Тем не менее, в редких случаях могут происходить ошибки:

• Ложноположительный результат — когда злокачественной опухоли нет, а специалисты лаборатории посчитали, что она есть. Вероятность такой ошибки составляет 3%.
• Ложноотрицательные результаты встречаются менее чем в 5% случаев. При этом в лаборатории не обнаруживают опухолевые клетки, а на самом деле у пациента имеется злокачественная опухоль.

Причины ошибок бывают разными: неопытность врача, который выполнял пункцию, сотрудника лаборатории, особенности гистологического строения разных новообразований. В узелки диаметром менее 1 см бывает сложно попасть иглой, а при размерах более 4 см не удается собрать образцы ткани из всех частей узла.

Если у вашего лечащего врача есть сомнения в диагнозе — получите услугу второго врачебного мнения у специалистов в международной клинике Медика24.

Чего ожидать после того, как придет заключение из лаборатории?

В патоморфологической лаборатории образцы ткани, полученные во время пункции щитовидной железы, изучают под микроскопом, проводят различные исследования, чтобы оценить характеристики клеток.

Спустя несколько дней из лаборатории приходит заключение, в котором указан патоморфологический диагноз:

• «Доброкачественное образование» — такой вердикт выносят по результатам примерно 70% биопсий щитовидной железы. Чаще всего дальнейшего лечения не требуется, узлы нужно контролировать с помощью УЗИ каждые 18 месяцев. У 3% из этих пациентов в дальнейшем обнаруживают злокачественные опухоли.
• «Злокачественное новообразование». Опухолевые клетки находят в 3–7% биоптатов. Точность диагноза составляет 97–99%. У 1–3% пациентов на самом деле нет рака.
• «Подозрение на злокачественное новообразование». Вероятность того, что в данном случае имеется злокачественная опухоль, составляет 60–75%. Обычно таким пациентам назначают хирургическое лечение.
• «Атипия неопределенного значения» (AUS) или «фолликулярное изменение неопределенного значения» (FLUS) — если коротко, то эти термины означают, что в целом клетки выглядят нормальными, но есть некоторые признаки, вызывающие беспокойство. Риск рака у таких пациентов составляет 5–15%. В таком случае врач может назначить повторную биопсию или генетический анализ.
• «Фолликулярное новообразование» или «подозрение на фолликулярное новообразование» — еще один неопределенный патоморфологический диагноз. Риск рака составляет 15–30%. Ситуацию может прояснить генетический анализ. Врач может назначить удаление пораженной половины щитовидной железы — гемитиреоидэктомию, с последующим гистологическим исследованием.
• «Недостаточно клеток для диагностики» — к сожалению, такие ситуации иногда тоже встречаются. Необходима повторная биопсия.

Обратитесь в международную клинику Медика24: наши врачи обладают большим опытом проведения аспирационной тонкоигольной биопсии щитовидной железы. Исследования биоптатов проводятся в современной лаборатории, оснащенной новейшей аппаратурой. Это позволяет существенно повысить эффективность диагностики и свести к минимуму вероятность ошибки. Если онкологический диагноз подтвердится — в нашей клинике можно сразу начать комплексное лечение в соответствии с современными международными рекомендациями.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Введение

Число пациентов с узловой патологией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Беларусь (РБ) и ряде регионов России неуклонно растет, что связывают с природным йодным дефицитом и последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС.

По данным Министерства здравоохранения РБ, распространенность узлового зоба в РБ составляет 102 на 100 000 человек.

Узловой зоб представляет собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти об узловом коллоидном зобе, узловой гиперплазии щитовидной железы, истинных или ложных кистах, аденоме щитовидной железы любого строения (фолликулярная, гюртлеклеточная, оксифильноклеточная), возможно сочетание узлового зоба и аутоиммунного тиреоидита или диффузного токсического зоба, кальцификатов в паренхиме щитовидной железы, а также злокачественных новообразований щитовидной железы [1-3]. Узловые образования щитовидной железы могут выявляться пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Широкое использование ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет легко диагностировать узловые образования щитовидной железы, в том числе малых размеров (до 1 см в диаметре), у 19-67% лиц из случайной выборки [4-8]. Однако далеко не все изменения, выявляемые при УЗИ щитовидной железы, имеют клиническое и патологическое значение.

Главная цель диагностического поиска при узловом зобе — выявление пациентов с неопластическими изменениями щитовидной железы, так как именно эта категория больных в первую очередь подлежит хирургическому лечению и при необходимости радиойодотерапии, лучевой терапии и т.д.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы относится к методам прямой морфологической (цитологической) верификации различных заболеваний, проявляющихся узловым зобом, в том числе злокачественных новообразований щитовидной железы [9-12]. Тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемых узловых образований щитовидной железы может осуществляться под контролем как пальпации, так и УЗИ [13, 14]. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения тонкоигольной аспирационной биопсии продолжают обсуждаться, однако доказано, что контроль с использованием УЗИ позволяет существенно повысить информативность тонкоигольной аспирационной биопсии, особенно когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10-25% всех узлов щитовидной железы), а также при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узловых образований при многоузловом зобе [15, 16].

Тонкоигольную аспирационную биопсию непальпируемых узловых образований щитовидной железы можно произвести только под контролем УЗИ. Существуют два основных варианта пункционной биопсии под контролем УЗИ — метод «свободной руки» и метод, связанный с применением пункционного адаптера, задающего пункционной игле фиксированное направление.

По данным многочисленных исследований, чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии в выявлении рака составляет 70-98% (в среднем около 80%), специфичность — 70-100% (в среднем 92%) [17-20].

По мнению большинства специалистов, показаниями к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии при диагностике узлового зоба являются все пальпируемые узловые образования щитовидной железы, а также узловые образования размером 1 см и более [3, 20-22].

В то же время до сих пор в литературе имеют место противоречивые мнения о том, действительно ли существует необходимость выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию всем пациентам с непальпируемыми (случайно выявленными) узловые образования размером до 1 см, не изучалась ранее также связь информативности тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ с размерами пунктируемых образований [4, 7, 8, 21].

Целью настоящей работы была оценка зависимости частоты выявления злокачественных и доброкачественных опухолей (неопластических изменений) щитовидной железы при тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем ультразвукового изображения от размеров пунктируемых узловых образований.

Материал и методы

В 2007 г. тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ была проведена амбулаторно 2281 пациенту (12% мужчин и 88% женщин в возрасте от 18 до 78 лет, в среднем 59 лет) по назначению врачей эндокринологов Витебска и Витебской области. Были пунктированы узловые образования различных структур и размеров. Под размером узловых образований понимали максимальный диаметр поперечного сечения узловых образований.

Пациенты, которым выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, были разделены на 3 группы:

• 1-я группа — 703 (30,8%) пациента, у которых диаметр поперечного сечения пунктированных узловых образований не превышал 0,9 см;
• 2-я группа — 802 (35,2%) пациента, у которых диаметр поперечного сечения пунктированных узловых образований составлял 1-1,5 см;
• 3-я группа — 776 (34,0%) пациентов, у которых диаметр поперечного сечения пунктированных узловых образований превышал 1,5 см.

УЗИ и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с применением линейного датчика 7,5 МГц без биопсийного адаптера методом «свободной руки». Для каждого пункционного исследования использовался стандартный одноразовый инъекционный шприц объемом 10 мл с иглой 22G (0,7 мм).

Перед началом процедуры с каждым больным проводилась беседа об особенностях поведения при выполнении манипуляции. Пациент был информирован о том, что местное обезболивание не применяется, так как процедура является безболезненной, ее продолжительность составляет несколько минут, будут выполнены 1-2 аспирации, серьезные осложнения вследствие манипуляции возникают редко, но могут быть небольшая болезненность, припухлость и минимальная гематома в месте инъекции.

Пациентам сообщалось также об ограничениях этой диагностической процедуры — возможности получения неадекватного пунктата или так называемого «неопределенного» заключения цитологического исследования. После информированного согласия пациента на проведение инвазивного диагностического вмешательства манипуляция выполнялась без анестезии на операционном столе в присутствии медицинской сестры. Пациента укладывали на стол горизонтально, под плечи ему подкладывали валик, что способствовало расслаблению шейной мускулатуры. Врач, стоя справа от пациента, обрабатывал 70% раствором спирта кожу шеи в проекции узловых образований щитовидной железы. Узловые образования визуализировалось с помощью ультразвукового аппарата, после чего больному предлагалось несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Затем подавалась императивная команда не разговаривать и не двигаться. После введения иглы в узел под контролем ультразвукового изображения выполнялись нескольких поступательных движений кончиком иглы внутри узла, далее датчик убирали с операционного поля и производили аспирацию ткани щитовидной железы. Слегка вытягивая поршень шприца, разрежение удерживали 5-10 с, пока содержимое узла не начинало поступать в канюлю иглы, затем разрежение снимали и иглу извлекали.

Обычно выполнялись 1-2 аспирации, в некоторых случаях их количество увеличивали до 4. Затем иглу отсоединяли от шприца, в него набирали 5 мл воздуха, иглу вновь присоединяли и по одной капле аспирированного материала наносили на каждое предметное стекло, после чего аспират аккуратно распределяли шлифовальным стеклом тонким слоем в одном направлении. Количество предметных стекол цитологического материала из каждого узла составляло в среднем 8-10 (от 1-2 до 12-14). Мазки высушивали естественным образом (на воздухе), после этого помещали в специальный контейнер для транспортировки в лабораторию.

Аспираты получали в основном из периферической части узла или из нескольких участков, чтобы повысить репрезентативность цитологического препарата. Пункции центральной части больших узлов старались избегать, так как там чаще всего находятся тканевой детрит и кистозное содержимое, образовавшиеся вследствие дегенерации узла, что снижает шанс получения информативного материала [9, 23-25].

Неоднородные узловые образования, особенно крупного размера, пунктировались в нескольких участках, имеющих различные плотность и структуру.

Основной проблемой тонкоигольной аспирационной биопсии кистозных узлов является получение неинформативных цитологических препаратов, не содержащих клеток [14], поэтому содержимое кист аспирировалось максимально полно, затем осуществлялась повторная тонкоигольная аспирационная биопсия солидного компонента узла. Аспирированная жидкость помещалась в пластиковый контейнер и направлялась на цитологическое исследование.

По окончании манипуляции накладывалась стерильная повязка, пациента просили посидеть несколько минут. Иногда больные жаловались на боль в месте биопсии или головокружение. Таких пациентов наблюдали в течение 1 ч, затем при отсутствии каких-либо изменений позволяли им уйти.

Препараты фиксировали эозин-метиленовым синим по Май — Грюнвальду и окрашивали рабочим раствором азур-эозина по Романовскому — Гимзе.

Поскольку главная цель диагностического поиска при узловой патологии щитовидной железы — выявление лиц, подлежащих хирургическому лечению, в группу анализируемых цитологических препаратов были включены информативные препараты, при исследовании которых было дано заключение о наличии у пациента неопластического процесса — «неоплазии», а также группа препаратов, подозрительных на злокачественные, по которым были даны предположительные заключения — «подозрение на неоплазию».

Ко второй группе анализируемых цитологических препаратов отнесли неинформативные препараты.

Цитологические препараты, по которым были диагностированы неопухолевые заболевания щитовидной железы (коллоидный пролиферирующий зоб, тиреоидиты, кисты), при проведении данного исследования не учитывались.

Информативными считались препараты, в которых определялись не менее 6 кластеров на каждом из двух стекол, с количеством клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы не менее 10-15 [26], неинформативными — препараты, цитологический материал которых был представлен несколькими фолликулярными клетками или вообще без них, а также препараты, при фиксации и окрашивании которых были допущены технические погрешности.

В группу анализируемых цитологических препаратов с «подозрением на неоплазию» были отнесены следующие: с подозрением на фолликулярную неоплазию; на папиллярную карциному; на гюртлеклеточную неоплазию. В группу анализируемых цитологических препаратов «неоплазия» вошли: фолликулярная неоплазия, гюртлеклеточная неоплазия, папиллярная карцинома, медуллярная карцинома.

Цитологическая диагностика опухолей щитовидной железы проводилась в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ, исследование осуществлялось на основе общепринятых цитологических критериев дифференциальной диагностики основных форм рака щитовидной железы [27]. Формулировка цитологических заключений по тонкоигольной аспирационной биопсии осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [20].

Основные цитологические признаки препаратов группы «неоплазия» представлены в табл. 1. В случае отсутствия всех указанных ниже цитологических критериев неопластического процесса, но при наличии двух-трех из них формулировалось заключение «подозрение на неоплазию». В связи с тем, что анапластическая карцинома, лимфома и метастазы экстратиреоидной опухоли при выполнении данного исследования нами не были выявлены, их цитологические признаки не приводятся.

Для оценки различий численных величин и значимости изменения неколичественных показателей в качестве метода непараметрической статистики использовался критерий согласия χ².

Результаты

В 1-й группе больных только в 4 из 703 случаев было получено цитологическое заключение «подозрение на неоплазию», заключение «неоплазия» не было сделано, в 169 случаях исследование оказалось неинформативным. Во 2-й группе в 24 из 802 случаев получено заключение «подозрение на неоплазию», у 8 пациентов поставлен диагноз «рак щитовидной железы» (у 6 — папиллярный, у 2 — медуллярный), в 56 случаях исследование оказалось неинформативным. Таким образом, признаки неопластической патологии в группе больных с размерами узловых образований 1-1,5 см выявлялись статистически значимо чаще, чем в группе больных с размерами узловых образований до 0,9 см (χ²=17,34; р<0,001). В 3-й группе в 26 из 776 случаев получено заключение «подозрение на неоплазию», у 10 пациентов поставлен диагноз «рак щитовидной железы» (у 9 — папиллярный, у 1 — медуллярный), в 51 случае исследование оказалось неинформативным. Таким образом, признаки неопластической патологии в группе больных с размерами узловых образований, превышающими 1,5 см, выявлялись статистически значимо чаще, чем в группе больных с размерами узловых образований до 0,9 см (χ²=21,70; р<0,001). При сравнении частоты выявления неопластических изменений при цитологическом исследовании во 2-й и 3-й группах (32 из 802 и 36 из 776) достоверных различий не удалось установить (χ²=0,26).

Неинформативными оказались цитологические заключения у 24% пациентов из 1-й группы, у 7% — из 2-й группы и у 6,57% — из 3-й группы. Неинформативные заключения выявлялись статистически значимо чаще в 1-й группе, чем во 2-й (χ²=84,39; d<0,001) и в 3-й (χ²=87,51; р<0,001) группах. При сравнении частоты получения неинформативного заключения во 2-й и 3-й группах (56 из 802 и 51 из 776) также не удалось выявить достоверных различий (χ²=0,05).

Таким образом, из 2281 пациента, которым проводилась пункция по поводу узловых образований щитовидной железы, признаки неопластической патологии были установлены у 3,15% (54, или 2,37% пациентов с цитологическим заключением «подозрение на неоплазию» и у 18, или 0,78% пациентов с цитологическим заключением «неоплазия»). В 12,1% случаев (276 пациентов) цитологические заключения оказались неинформативными (табл. 2).

При цитологическом исследовании кистозного содержимого узлов полученная при пункции жидкость центрифугировалась и осадок также переносился на предметные стекла. При микроскопии осадка, как правило, выяснялось, что он содержит лишь небольшое количество фолликулярных клеток, иногда с признаками пролиферации.

Обсуждение

При пальпации узловых образований щитовидной железы выявляются примерно у 4-5% людей, а при УЗИ — почти в 10 раз чаще [3, 4, 7, 11]. При этом наиболее часто узловой зоб встречается у женщин и лиц пожилого возраста [4, 5]. Зачастую непальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживаются случайно, например, при УЗИ брахиоцефальных сосудов [4, 6, 28, 29]. При обнаружении в щитовидной железе пальпируемого солитарного узлового образования одной из главных целей обследования является исключение рака щитовидной железы. Вероятность наличия рака в пальпируемом солитарном узловом образовании составляет примерно 5% [11]. В регионах с йодным дефицитом многоузловой зоб имеет очень большую распространенность. Как и в случае солитарных узловых образований, здесь также необходимо исключать рак щитовидной железы. Долгое время считалось, что риск наличия рака в многоузловом зобе значительно ниже, чем в солитарных узлах, однако в дальнейшем было показано, что в том и другом случае он существенно не различается [11, 30]. По мнению К. Okour [28], тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемых узлов позволяет поставить правильный диагноз в 75% случаев, а при злокачественных узловых поражениях — более чем в 90% случаев. В связи с этим всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями, за исключением функционально автономных, даже если речь идет о многоузловом зобе, необходимо выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Что касается целесообразности проведения тонкоигольной аспирационной биопсии функционально автономных узловых образований, то этот вопрос должен решаться индивидуально, так как, по данным литературы, вероятность наличия рака в таких узловых образований крайне низка — 0,2-0,5% и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии показано лишь в случаях, когда имеются веские клинические основания подозревать рак щитовидной железы (например, при быстром росте узла, его очень плотной консистенции и т. п.) [11].

Широкое использование в клинической практике ультразвуковых приборов с высокой разрешающей способностью позволило обнаружить значительную распространенность непальпируемых узловых образований щитовидной железы — так называемых инциденталом (от англ. «incidentalomas») [4]. Однако мнение о целесообразности проведения тонкоигольной аспирационной биопсии непальпируемых узловых образований весьма противоречивы, так как далеко не все изменения, которые выявляются при УЗИ щитовидной железы, имеют клиническое и патологическое значение.

По данным литературы, непальпируемые узловые образования при скрининговом УЗИ обнаруживаются у 20-50% всей популяции [29, 31, 32]. Непальпируемые узловые образования представляют собой гетерогенную группу: они могут быть множественными, солитарными и значительно варьировать по размеру. Недоступными пальпации могут оказаться и достаточно крупные узлы (>2 см) в силу того, что в случае сочетания с диффузным увеличением щитовидной железы они могут располагаться в глубине доли [7]. Использование ультразвукового контроля потенциально позволяет проводить тонкоигольную аспирационную биопсию узловых образований диаметром всего несколько миллиметров. Однако, по мнению ряда авторов [4, 8, 11], экономическая эффективность использования тонкоигольной аспирационной биопсии в качестве метода скрининга для диагностики неопластических изменений щитовидной железы представляется крайне низкой. Согласно данным литературы, только 3-4% мелких непальпируемых узловых образований могут быть злокачественными, причем большинство таких оккультных карцином не прогрессирует до клинически значимых стадий [11]. В ряде исследований показано, что, несмотря на относительно высокую распространенность оккультного рака щитовидной железы (около 36 случаев на 1000 населения, вариации от 4,5 до 356 случаев), клиническую значимость приобретает абсолютное меньшинство таких образований, поскольку распространенность клинически значимого рака щитовидной железы составляет лишь около 2,5 случая на 1000 населения [8]. Активный поиск и лечение оккультных карцином щитовидной железы, по мнению ряда авторов [4, 8, 11], сопряжен со значительными финансовыми затратами и необоснованной инвалидизацией пациентов.

Простота проведения УЗИ щитовидной железы, оснащенность ультразвуковыми аппаратами большинства лечебных учреждений и высокая распространенность тиреоидной патологии в популяции привели к тому, что УЗИ щитовидной железы сплошь и рядом стало выполняться «на всякий случай», т. е. многими лечебными учреждениями проводится негласное и не регламентированное ни одним эндокринологическим сообществом скрининговое УЗИ щитовидной железы. В ряде лечебных учреждений, в которых налажена тонкоигольная аспирационная биопсия, последняя зачастую проводится при любых, даже 2-4-миллиметровых образованиях. Если учесть стоимость УЗИ («скрининг»), самой пункции, а также работу лаборанта и специализирующегося на этих вопросах цитолога, то получится как раз та сумма, которая потрачена без особых оснований. Таким путем действительно можно обнаружить единичные случаи рака щитовидной железы, но, по мнению ряда исследователей, затраты на обследование огромного числа пациентов с целью поиска излечимого по современным представлениям заболевания не оправданы [33].

Представляют интерес экономические последствия так называемого непредвиденного (случайного) обнаружения узлов щитовидной железы при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. После проведенных исследований в США установлено, что выявление (скрининг) заболеваний щитовидной железы (особенно ранних стадий рака щитовидной железы) с использованием указанных выше методов приводит к экономически необоснованному снижению качества жизни пациентов в результате последующего лечения, причем основное внимание уделяется тому факту, что с использованием высокотехнологичных методов диагностики смертность от рака щитовидной железы не снижается, а затраты на каждого пациента повышаются в среднем на 1200 долларов США [34].

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба [20], показаниями к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии в рамках диагностики узлового зоба являются следующие.

1. Узловые образования щитовидной железы, равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ).
2. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ.
3. Клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования щитовидной железы при динамическом наблюдении. Тонкоигольная аспирационная биопсия сама по себе не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего
4. роста последнего периодическое проведение тонкоигольной аспирационной биопсии не показано.

Специалистами Американского общества ультразвуковой диагностики в 2005 г. были сформулированы положения Консенсуса, регламентирующего тактику ведения пациентов с узловой патологией щитовидной железы с размерами узловых образований 1 см и более (табл. 3) [21]. Эти рекомендации применимы только для узловых образований, размеры которых превышают 1 см, так как, с точки зрения американских специалистов, весьма спорным является утверждение, что диагноз микрокарциномы размерами менее 1 см или даже рака размерами менее 2 см с последующим хирургическим лечением улучшит качество и продолжительность жизни пациента. Кроме того, по мнению американских экспертов, включение узловых образований размерами до 0,9 мм в категорию необходимых для тонкоигольной аспирационной биопсии привело бы к неоправданному увеличению числа биопсий [22].

С точки зрения специалистов Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований размерами 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны в отношении рака щитовидной железы и отсутствует высокий риск рака по данным анамнеза. При всех гипоэхогенных узловых образований размером более 10 мм, имеющих неровные контуры, неправильную форму, кальцинаты, хаотичный интранодулярный кровоток, требуется выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Если при УЗИ получены данные, позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфатических узлах, цитологическое исследование показано независимо от размеров узловых образований. Пациентам, которым, по данным анамнеза, проводили облучение головы и шеи, а также при отягощенном анамнезе по раку щитовидной железы тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ также показана, даже если размер узловых образований не превышает 10 мм [3, 21, 22].

Пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями щитовидной железы (инциденталомы) целесообразно обследовать при помощи УЗИ через 6-12 мес и периодически в дальнейшем [22].

Согласно рекомендациям специалистов Американской тиреоидологической ассоциации (АТА), специальное обследование требуется только при выявлении узловых образований диаметром более 1 см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком [3].

Однако все эти рекомендации не являются абсолютными и в определенных ситуациях оставляют за врачомклиницистом право на решение вопроса о необходимости тонкоигольной аспирационной биопсии даже в тех случаях, когда узловые образования не отвечают указанным выше критериям.

Выводы

1. В группе, состоявшей из 2281 пациента, у которого была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под контролем ультразвукового изображения, узловые образования размерами до 0,9 см определялись в 31% случаев, 1-1,5 см — в 35%, 1,5 см и более — в 34% случаев.
2. Неинформативные цитологические заключения встречались статистически значимо чаще в группе пациентов с размерами узловых образований до 0,9 см (24%) по сравнению с группами пациентов с размерами узловых образований 1-1,5 см (7%), 1,5 см и более (6,6%). Статистически значимых различий в частоте получения неинформативных заключений в группах больных с размерами узловых образований 1-1,5 и 1,5 см и более не выявлено.
3. При цитологическом исследовании частота выявления неопластических изменений в группах больных с размерами узловых образований 1-1,5 и 1,5 см и более была примерно в 4 раза выше, чем в группе пациентов с размерами узловых образований до 0,9 см. Статистически значимых различий в частоте неопластических изменений в группах больных с размерами узловых образований 1-1,5 и 1,5 см и более не выявлено.

Литература

1. Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. Минск-Nagasaki: Heuwadou offset 2005; 470 с.
2. Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule // J. N. Engl Med 2004; 351: 1764-1771.
3. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid 2006; 16(2): 1-33.
4. Тan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // J. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 226-231.
5. Wienke J.R., Chong W.K., Fileding J.R. et al.// J. Ultrasound. Med. 2003; 22: 1027-1031.
6. Brander A., Viikinkoski P., Tuuhea J. et al. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice // J. Clin. Ultrasound. 1992; 20: 37-42.
7. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a randomize adult population // Radiology 1991; 181: 683-688.
8. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening // J. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1997; 26: 189-218.
9. Braga M., Cavalcanti T.C., Collaco L.M., Graf H. Efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 4089-4091.
10. Marqusee E., Benson C.B., Frates M.C. et al. // J. Ann. Intern. Med. 2000; 1339: 696-700.
11. Belfiore A., La Rosa G.L. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid // J. Endocrinol. Met. Clin. North. Am. 2001; 30: 361-400.
12. Атабекова Л.А., Васильченко С.А., Бурков С.Г. Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе // SonoAce-International 1999; 4: 60-65.
13. Alexander E.K., Heering J.P., Benson C.B. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 4924-4927.
14. Gharib H., Goellner J.R., Johnson D.A. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies // J. Clin. Lab. Med. 1993; 13: 699-709.
15. Carmeci С., Jeffrey R.В., McDougall I.R. et. al. Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Masses // Thyroid. 1998; 8(4): 283-289.
16. Takashima S., Fukuda H., Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy // J. Clin. Ultrasound. 1994; 22(9): 535-542.
17. Ольшанский В.О., Сергеев С.А., Трофимова Е.Ю. и др. Клиническая оценка ультразвукового метода и выбор оптимального объема оперативного вмешательства у больных с опухолями щитовидной железы. Методические рекомендации. М., 1997; 7 с.
18. Katagiri M., Harada Т., Kiyono T. Diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonic examination: comparison with diagnosis by fine-needle aspiration cytology // J. Thyroidol. Clin. Exp. 1994; 6(1): 21-26.
19. Yokozawa Т., Miyauchi A., Kuma К., Sugawara M. Accurate and Simple Method of Diagnosing Thyroid Nodules by Modified Technique of Ultrasound-guided fine-needle Aspiration Biopsy // Thyroid 1995; 5(2): 141-145.
20. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии 2005; 5: 40-42.
21. Frates M.C., Benson C.B., Charboneau J.W. et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement // J. Radiology. 2005; 237: 794-800.
22. American Association of clinical Endocrinologists medical guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. AACE/AME. Task Force on Thyroid Nodules // J. Endocr. Pract. 2006; 12: 63-102.
23. Musgrave Y.M., Davey D.D., Weeks J.A. Assessment of fine-needle aspiration sampling technique in thyroid nodules // J. Diagn. Cytopathol. 1998; 18: 76-80.
24. La Rosa G.L., Belfiore A., Giuffrida D. et al. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) in the preoperative selection of «cold» thyroid nodules // J. Cancer. 1991; 67: 2137-2141.
25. Ravetto C., Colombo L., Dottorini M.E. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37 895 patients // J. Cancer. 2000; 90: 357-363.
26. Hamburger J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and abuse // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994; 79: 335-339.
27. Шапиро Н.А., Камнева Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Цветной атлас. Пособие для врачей. М., 2003; 172 с.
28. Okour K.I. Заболевания щитовидной железы — сравнение ультразвукового и других методов исследования // SonoAce-International. 1999, 5: 51-59.
29. Зайратьянц О.В. Эпидемиология и этиологическая структура узлового зоба по данным аутопсий. ТИРОНЕТ 2002; 5: 6 thyronet.rusmedserv.com
30. McCall A., Jarosz H., Lawrence A.M., Paloyan E. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiter // Surgery. 1986; 100: 128-132.
31. Bruneton J.N., Balu-Maestro C., Marcy P.Y. et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: Detection of normal lymphnodes and thyroid nodules // J. Ultrasound. Med. 1994; 13: 87-90.
32. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands // J. Clin. Endocrinol. 1955; 15: 1270-80.
33. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика // Врач 2002; 7: 12-16.
34. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Медицинские и экономические аспекты хирургии узлового зоба. Эндокринологический научный центр РАМН.

Что такое тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы?

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — это процедура, при которой из щитовидной железы берется небольшой образец ткани. Клетки удаляются через маленькую полую иглу. Образец отправляется в лабораторию для анализа.
Щитовидная железа находится в передней части шеи. Он имеет форму бабочки, с 2 лопастями, соединенными узкой полосой ткани. Это эндокринная железа, вырабатывающая гормон щитовидной железы. Этот гормон выполняет множество функций в организме.
В некоторых случаях внутри железы образуются твердые узелки. Вы можете заметить небольшую шишку в области железы. В большинстве случаев узелки не опасны. Но в некоторых случаях это может быть рак щитовидной железы. При тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы можно взять образец из узла для проверки на рак.

Зачем мне может понадобиться пункционная биопсия щитовидной железы?

Вам может понадобиться тест, чтобы увидеть, является ли ваш узел раковым. Возможно, вы заметили узелок сами или ваш лечащий врач мог заметить его во время осмотра или другого теста.

Исследователи не знают, что вызывает большинство узлов щитовидной железы. Однако они очень распространены. Некоторые проблемы со щитовидной железой, такие как тиреоидит Хашимото, могут увеличить ваши шансы получить узел щитовидной железы. Узлы щитовидной железы гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Узелки, как правило, растут во время беременности. У людей, подвергшихся лучевой терапии на шее, также больше шансов на образование узелков. Ваш риск развития узлов щитовидной железы или рака щитовидной железы увеличивается, если у членов вашей семьи уже был рак щитовидной железы и некоторые другие виды рака.

Лишь небольшой процент узловых образований щитовидной железы оказывается раком. Важно как можно раньше выявить раковый узел, чтобы можно было быстро начать лечение.

Не всем, у кого есть узел щитовидной железы, требуется тонкоигольная аспирационная биопсия. Ваш лечащий врач может начать с ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ) шеи. Иногда это дает достаточно информации, чтобы понять, что узелок не связан с раком. Анализы крови на уровень щитовидной железы также могут предоставить полезную информацию. Если ваш лечащий врач не может сказать наверняка, вам, вероятно, потребуется тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.

Процедура менее инвазивна, чем открытая и закрытая хирургическая биопсия. Они включают в себя более крупные разрезы на коже. Медицинские работники выполняют эти процедуры гораздо реже, чем тонкоигольную аспирационную биопсию.

Каковы риски пункции щитовидной железы?

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — очень безопасная процедура, но она сопряжена с некоторыми небольшими рисками. Это включает:

• Кровотечение в месте биопсии

• Инфекция

• Повреждение структур вблизи щитовидной железы

Поскольку большинство медицинских работников используют ультразвук для управления процедурой, это последнее осложнение встречается редко.

Существует также небольшой риск того, что тонкоигольная аспирационная биопсия не покажет точно, является ли узел злокачественным. В этом случае может потребоваться повторная биопсия.

Подготовка к пункции щитовидной железы

Для подготовки к тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы требуется совсем немного. Спросите своего поставщика медицинских услуг, следует ли вам прекратить принимать какие-либо лекарства перед процедурой, например, препараты для разжижения крови. Перед процедурой вы должны иметь возможность нормально есть и пить. Вы, вероятно, пойдете в медицинскую клинику, чтобы сделать процедуру. Вы должны быть в состоянии вернуться домой в тот же день.

Как проходит диагностическая пункция

Некоторым людям, например детям, может понадобиться лекарство, чтобы расслабиться перед процедурой. Однако большинству людей это не понадобится.

В некоторых случаях перед введением иглы ваш лечащий врач может ввести местный анестетик в пораженную область. Поскольку игла такая маленькая, в этом часто нет необходимости.

Ваш лечащий врач может выполнить биопсию с помощью ультразвукового аппарата. Этот аппарат использует высокочастотные звуковые волны, чтобы обеспечить непрерывное изображение узла. Это позволяет вашему лечащему врачу направить иглу точно в нужное место. Это также предотвращает повреждение других структур. На шею нанесут гелеобразное вещество, где будет использоваться ультразвуковой детектор.

После очистки области врач введет тонкую иглу в щитовидную железу. Это может немного повредить. Он или она будет медленно продвигать иглу в сам узелок, несколько раз перемещая ее вперед и назад.

Игла присоединяется к шприцу, который может отсасывать и удалять некоторые клетки из узелка. После удаления иглы эти клетки будут помещены на предметное стекло. Ваш лечащий врач может повторить эту процедуру несколько раз, чтобы получить разные образцы из разных частей узла. Иногда комок будет полностью или в основном жидким. Жидкость может быть удалена во время биопсии.

После процедуры клетки будут отправлены в лабораторию патологии и проанализированы на наличие признаков рака. На место введения иглы будет наложена небольшая повязка.

Что после?

Большинство людей смогут сразу же возобновить свою обычную деятельность. Вы можете снять повязку в течение нескольких часов.

Место биопсии может болеть в течение дня или двух после процедуры. При необходимости вы можете принимать безрецептурные обезболивающие. Следуйте любым другим конкретным инструкциям, которые дает вам ваш лечащий врач.

Получение результатов анализов из патологоанатомической лаборатории может занять несколько дней. Спросите своего поставщика медицинских услуг, когда вы можете ожидать получения результатов.

Если ваш узел щитовидной железы не является раком, вам может не потребоваться дальнейшее лечение. Однако ваш врач может захотеть наблюдать за вашим узлом, и вам может потребоваться повторная биопсия в будущем. В некоторых случаях ваш поставщик медицинских услуг может предложить таблетки гормонов щитовидной железы. Иногда это может снизить вероятность повторного роста узелков.

Вам, вероятно, потребуется хирургическое лечение, если ваш узелок окажется злокачественным. К счастью, большинство видов рака щитовидной железы излечимы.

Иногда патологоанатом не может точно определить, является ли ваш узел раком. В этом случае ваш лечащий врач может порекомендовать повторную биопсию или операцию. Какими бы ни были результаты вашего теста, вы можете вместе со своим лечащим врачом разработать для вас наилучший план лечения.

Узлы щитовидной железы — это наиболее часто встречающееся заболевание щитовидной железы. Их можно найти у половины 50-летних женщин. Большая часть узлов — опухоли доброкачественные, и лишь в 5-6% случаев выявляют злокачественный процесс. У мужчин узлы встречаются реже, однако, у них выше доля злокачественных образований. Основополагающая задача врача — подобрать такие диагностические методы, которые как раз и помогут распознать злокачественные узлы, требующие обязательного и незамедлительного хирургического лечения.

В современной медицине для этого главным методом считается тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ). Это самый современный метод получения диагностического материала при помощи прокола подозрительного новообразования области щитовидной железы.

Пункционная биопсия в большинстве случаев дает точный ответ на вопрос, с чем специалисту-эндокринологу приходится иметь дело: с онкологической опухолью или с другим заболеванием, не злокачественной этиологии, и позволяет выработать план дальнейшего ведения пациента в зависимости от полученного заключения. Качественно выполненная ТАБ в значительной мере способствует эффективному лечению выявленного заболевания.

Когда показано проведение ТАБ щитовидной железы?

Показанием к проведению ТАБ является обнаружение узлов размером 1 см или более. Если были обнаружены узлы меньших размеров, исследование делать не обязательно, так как такие небольшие образования не приводят к серьезным последствиям для больного. Но если пациент в течение жизни получал облучение, или его родные лечились по поводу рака щитовидной железы, имеет смысл сделать ТАБ даже при узлах размерами до 1 см. Сюда же мы можем отнести ту ситуацию, когда врач ультразвуковой (УЗИ) диагностики усомнился по каким-либо признакам в доброкачественности узла.

Методика выполнения ТАБ узла щитовидной железы в нашей клинике

Проводится манипуляция только под контролем УЗИ, что позволяет достаточно точно локализовать место расположения узла и попадание в него иглой. Проведение ТАБ под контролем пальпации не дает такой точности. Не зря описываемая методика называется тонкоигольной биопсией, так как при её проведении используются самые тонкие иглы. Благодаря этому, в мазок меньше попадает крови, что улучшает качество клеточного материала для цитологии; уменьшается интенсивность болевых ощущений, и не надо применять дополнительное обезболивание.

Время самого укола у опытного врача занимает несколько секунд, укол ощущается слабо.  Весь подготовительный процесс занимает около 10 минут:

• регистрация пациента, 
• разъяснительная беседа с ним до процедуры,
• и другие организационные вопросы. 

Как видно, они занимают значительно больше времени, чем сам укол.

Как проводится пункционная биопсия щитовидной железы

1. 1. Пациента укладывают на спину, подкладывая подушку, способствующую разгибанию шеи. 
2. 2. Кожа над щитовидной железой обрабатывается антисептиком;
3. 3. Рабочая зона отграничивается стерильным материалом. 
4. 4. Первоначально требуется провести УЗИ щитовидной железы, которое позволяет определить — сколько и какие узлы надо пунктировать, и правильно их локализовать.
5. 5. Затем проводится пункция.
6. 6. Через 15 минут пациент свободен и может заниматься привычной деятельностью.

В нашей Клинике особое внимание уделено вопросам стерильности, вопросам безопасности пациентов в плане заражения инфекциями, такими как ВИЧ и гепатиты, которые переносятся со следами крови при неэффективной обработке инструментария.

В большинстве медицинских учреждений, где проводится ТАБ, для дезинфекции УЗИ-датчика используется погружение датчика в антисептический раствор после процедуры ТАБ. Но обычно, учитывая опыт наших докторов, такой обработки для полной дезинфекции датчика недостаточно из-за высокой стойкости инфекционных агентов ко многим обеззараживающим средствам. Используемые в ряде клиник специальные насадки для наведения иглы во время биопсии, облегчают попадание иглы в узел, но при этом значительно усложняется последующая их стерилизация автоклавированием.

Специалисты нашей клиники не используют ничего подобного. Они в свободной руке держат датчик, защищенный одноразовым защитным чехлом, а другой рукой пунктируют узел тонкой иглой. Использованный чехол утилизируется. А датчик остается интактным. После окончания процедуры место укола придавливается стерильным шариком, необходимость в котором отпадает через 5 минут. Применение обезболивающего крема и тонких игл; выполнение абсолютной стерильности манипуляции на всех ее этапах является залогом безопасности проведения этой процедуры.

Результаты ТАБ щитовидной железы

Выбор тактики лечения узлов щитовидной железы происходит на основании полученных результатов цитологического исследования. Однако, иногда по результатам биопсии пациент получает неинформативный ответ, такой результат встречается в нашей клинике в 4-7 % случаев. По нему нельзя судить о характере узла. ТАБ надо проводить повторно с повторным цитологическим исследованием. Если неинформативный ответ был получен два раза подряд, пациент направляется на оперативное лечение, поскольку установить структуру узла и исключить злокачественное поражение щитовидной железы не удалось. В результате многочисленных научных исследований было установлено, что чем большим опытом обладает врач, проводящий ТАБ щитовидной железы, тем реже у него встречаются неинформативные ответы. Оптимальное количество ТАБ при этом должно быть не менее 40 в неделю. Если производить не один укол, а несколько — во все узлы, то клеточного материала можно получить больше, но это значительно увеличит неприятные ощущения для пациента.

Специалисты нашей Клиники имеют большой личный опыт пункционной биопсии (выполняется до 300 ТАБ в неделю), выполняют обычно один укол в каждый исследуемый узел, но материал получают из различных участков узла (методика T. Rago-Италия). Это позволяет уменьшить число исследований, имеющих неинформативный результат. Однако, бывают случаи, когда узел очень плотный, и одного укола недостаточно, чтобы получить клеточный материал в достаточном количестве, тогда приходится проводить дополнительные пункции. Еще один момент способствует сохранению ценного клеточного материала и позволяет обеспечить точность проводимого исследования — это изготовление 5-6 стекол с цитологическими мазками, а не двух как обычно. Окраска препаратов производится по Май-Грюнвальд, Гимзе и Папаниколау, согласно международным рекомендациям.

Исследования полученных мазков с цитологическим материалом производятся опытными врачами — цитологами, которые обучались за рубежом, и самое главное — имеют собственный богатейший опыт работы (более 120000 исследований по стеклопрепаратам материала щитовидной железы).

Благодаря всему этому, получение информативного материала в процессе ТАБ щитовидной железы обеспечивается в 92% случаев, что существенно превышает общеевропейские данные.

Врачи-цитологи нашей Клиники в 60% случаев вынуждены менять диагноз, когда дают заключение по стеклопрепаратам, изготовленным в других лечебных учреждениях, и рекомендовать повторную биопсию пациенту для установления правильного диагноза. Это свидетельствует о низком качестве ТАБ в России.

В нашей Клинике специалисты, выполняющие цитологическую диагностику биопсийного материала щитовидной железы, проводят и гистологическое исследование этого узла, если по необходимости он удален, так как имеют сертификаты и по гистологии, и по патологической анатомии, и по лабораторному делу и работают в тесной связи с клиницистами, постоянно оттачивая мастерство диагностики. Кроме того, для диагноза используется всемирно признанная классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, имеющая 5 цитологических заключений:

• доброкачественный узел (коллоидный);
• очаг воспаления;
• рак щитовидной железы (с указанием типа опухоли);
• фолликулярная опухоль;
• неинформативный материал.

Благодаря такому ранжированию, клиницисты получают возможность определить лечебную тактику. Выставленный в нашей лаборатории диагноз будет понятен хирургам в любой российской клинике, клиниках Европы и Америки, которые занимаются хирургией щитовидной железы.

Результат исследования биоптата щитовидной железы в нашей клинике готов через 4-5 дней и выдаёт его врач. 

Если возникает потребность в дополнительных исследованиях, например: выполнить смыв с иглы на тиреоглобулин или кальциотонин при пункции лимфатических узлов, или определить по смыву с иглы уровень паратгормона при обнаружении аденомы паращитовидной железы, которая расположена в ткани щитовидной железы, то это выполняется в минимально быстрые сроки. Такая оперативность позволяет сократить сроки установления точного диагноза и максимально быстро выработать тактику лечения.

Важный совет хирургов эндокринного отделения

Что нужно знать о пункции щитовидной железы

Что такое пункция щитовидной железы?

Пункция щитовидной железы, или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

Пункция — укол

Тонкоигольная – значит, проводится обычной тонкой иглой для инъекций.

Аспирация – отсасывание

Биопсия — прижизненный забор клеток или тканей

Таким образом, пункция щитовидной железы – это забор клеточного материала из щитовидной железы путем отсасывания шприцем с тонкой иглой, с последующей микроскопией полученного материала с целью уточнения диагноза.

Зачем назначают ТАБ?

Все узлы диаметром более 1 см должны быть подвергнуты этой процедуре. Иначе это означает, что вас лечат вслепую. Только на основании этого исследования можно определить природу пунктируемого узла и в зависимости от этого разделить поток обследуемых на 2 группы: 1) больные, подлежащие срочной или плановой операции, 2) больные, нуждающиеся в консервативной лекарственной терапии.

Какая нужна подготовка?

Особой подготовки не требуется. Можно принять все лекарства, какие обычно принимаете, позавтракать. На прием кроме направления врача эндокринолога необходимо принести результаты УЗИ, исследования гормонов щитовидной железы – ТТГ. ТТГ – главный гормональный показатель, говорящий о том, изменена или нет функция щитовидной железы.

Другие показатели также оказывают помощь при установлении точного диагноза.

Пункционная биопсия – процедура болезненная?

Не больнее, чем обычный укол, поскольку проводится обычным одноразовым шприцем. Даже менее, т.к. не вводятся никакие лекарства, которые бывают очень «болючими». Никакой анестезии не требуется.

Какие могут быть осложнения и последствия?

Более чем за 20 лет проведения ТАБ в отделении цитоморфологии РДЦ опасных для жизни осложнений не было. В мировой литературе даже при наличии рака распространения процесса не отмечается.

Легкие осложнения были такими:

— синяк на месте укола (если недостаточно прижимался тампон),

— скачки давления (у пациентов, которые очень волновались перед процедурой),

— головокружение (если резко встать с кушетки).

— кашель (если пациент шевельнулся, и игла прошла в дыхательное горло).

Будьте спокойны, выполняйте все указания врача во время процедуры – и никаких осложнений не будет. Вы получите точный результат, что позволит Вам получить адекватное лечение — терапевтическое или операционное!

Компьютерная томография – это особый вид рентгенологического исследования, которое проводится посредством непрямого измерения ослабления, или затухания, рентгеновских лучей из различных положений, определяемых вокруг обследуемого пациента.

При посещении кабинета компьютерной томографии пациенту необходимо одеть удобную и просторную одежду. Это необходимо в случае если пациента могут попросить снять одежду на время исследования.

Металлические предметы, такие например как металлические драгоценности, очки, зубные протезы и шпильки, которые могут создать помехи и проблемы с интерпретацией результатов необходимо оставить дома или снять на время исследования.

Если проводиться исследование органов брюшной полости обычно в течение 6-8 часов до исследования не рекомендуется, ни есть, ни пить. Это касается также пациентов, которым во время исследования планируется внутривенное введение контрастного вещества. Пациент должен сообщить об аллергических реакциях в анамнезе известного происхождения, особенно на препараты содержащие йод, учет этих данных позволит врачу назначить препараты способные уменьшить выраженность реакции или отказаться от введения контрастного вещества.

В случае беременности пациентка обязана сообщить об этом врачу, что позволит ему предложить альтернативный метод диагностики. В первом триместре беременности проведение любых исследований, связанных с использованием радиации и ионного излучения должны быть исключены.

Определенные проблемы при КТ могут возникнуть у пациентов, страдающих клаустрофобией или болевым синдромом. Таким пациентам обычно назначают успокоительные препараты накануне или во время исследования, позволяющие существенно легче перенести процедуру. Единственный дискомфорт может возникнуть при проведении компьютерной томографии с контрастированием и связан он с введением в периферическую, чаще всего кубитальную, вену иглы и катетера, а также ощущением тепла и небольшого жжения при введении раствора контрастного препарата.

Во время исследования пациент будет один находится в помещении, где расположен томограф, однако несмотря на это врач-радиолог постоянно будет поддерживать с ним визуальный и контакт по громкой связи.

С пациентами детского возраста обычно оставляют родителей, которым для защиты от излучения рекомендуют одеть специальную защиту.

Без соответствующего направления исследование проводиться не будет.

Пациенту необходимо предоставить имеющиеся рентгенограммы, УЗ-изображения, результаты предыдущих КТ и МРТ, анализы, записи врачей-специалистов. Это позволяет сопоставить данные различных методов, оценить динамику патологического процесса и провести исследование более рационально, с меньшими затратами времени и лучевой нагрузкой.