Ошибки при проведении психотерапии границы ее терапевтической эффективности

Возьму на себя риск и пять минут порассуждаю о том, что такое
хорошая психотерапия. На мой взгляд, хорошая психотерапия, это
психотерапия эффективная и безопасная. Если мы будем условно
считать эффективность психотерапии (далее-терапии) ее внутренним
качеством, то безопасность терапии можно условно считать
качеством ее границ. Безусловно, терапия может быть опасной и
внутри самого своего процесса, но этого мы сейчас касаться не
будем. Так вот, сочетание двух этих качеств терапевтической
ситуации (эффективность и безопасность) дает в результате
терапию, которая приносит максимально возможную пользу и
минимально возможный вред. Это я и называю хорошей
терапией.

Эффективность терапии — широкое понятие, включающее в себя
навыки, опыт и личную проработанность терапевта. Разворачивание
дискуссии на эту тему («что такое эффективная терапия?»)
предполагает наличие неограниченного свободного времени у меня и
у вас, а также — изрядный полемический задор, каковым я никогда
не могла в должной мере похвастаться. Посему, оставлю рассуждения
об эффективности терапии на суд самих терапевтов, их клиентов и
супервизоров, и предлагаю рассмотреть, что такое «границы» и
какие бывают виды границ.

Представим себе, что терапевтическое пространство условно
ограничено местом терапии, временем и событиями, происходящими
внутри него. (Рис 1) Тогда хорошими границами терапии будут такие
ее границы, в которых происходит терапия, не выходящая ни за
какие пределы ее границ. В этом случае терапевтический процесс
будет максимально очищен от посторонних смыслов, постороннего
материала и других, мешающих терапевтическому пространству,
факторов. В этом случае у терапевта и клиента есть максимальная
возможность изучать без чужеродных примесей материал клиента, а
также — феномены, возникающие между терапевтом и клиентом.

Например, терапевт (то есть, я) счел, что пришло время сказать
созависимому клиенту, что он не бросает жену-алкоголичку не из-за
«любви«, а потому, что ему нравится быть»спасителем».
Одновременно с этим я прошу клиента подъехать на своем грузовике
и помочь мне вывезти на свалку мой старый диван (он сам
предложил!), а сама благодарю его при помощи пришивания
оторванной пуговицы. За конфронтацию насчет жены он зол на меня и
вообще расстроен, за пуговицу — растроган, а благодаря вывозу
моего дивана — счастлив и чувствует себя «спасителем». Далее он
приходит на терапию, где я еще месяц разбираюсь, какие из этих
чувств (злость, печаль, гордость, тепло) относятся к его
ситуации, а какие — созданы мной, потому что я допустила бартер
(диван и пуговица).

Виды границ

1.Физические границы терапии. Виды физических границ

— Начнем с того, что границы тела терапевта и клиента
неприкосновенны, если терапевтическая ситуация не предполагает
иное (например, терапевт практикует телесные методы, обучен им, с
клиентом законтрактированы прикосновения, терапевт совершает физ.
действия с согласия клиента, ставится законтрактированный
эксперимент, др).

Важно учесть, что разные культуры предполагают наличие разного
размера приватной зоны вокруг тела человека, в которую можно
входить не всем и не всегда. И даже разные части тела в разных
культурах обладают разного размера приватными зонами, и связаны с
правилами разного рода, ограничивающими прикосновения к ним и
даже — движения руками в этих зонах. Договоримся, что мы работаем
в американских (европейских) терапевтических традициях. Тогда нам
важно знать, что в этих культурах табуированы спонтанные
прикосновения к лицу, шее, груди, ногам, ягодицам, а также —
другим зонам, могущим быть эрогенными: живот, низ спины, др.
Также табуированы жесты, входящие в зоны вокруг указанных
областей, например, жесты у лица или груди собеседника, др. Проще
говорить о том, что условно легализованы короткие дружеские
объятия (hug), короткие прикосновения к кисти руки не выше
запястья, но уместность этих прикосновений сильно зависит от
контекста. Еще проще говорить так: сомневаетесь — не трогайте
клиента. Посоветуйтесь вместо этого со своим супервизором.

Вообще, любой свой импульс терапевту гораздо терапевтичнее не
отреагировать, а озвучивать. Тогда вместо наращивания
трансферентных и контртрансферентных реакций это может стать
плодотворным исследованием вместе с вашим клиентом. Все заметные
телесные импульсы терапевта (как и другие релевантные теме беседы
сильные внутренние феномены) нужно вербализовывать и обсуждать в
той мере, в какой это может быть терапевтически целесообразно. А
также — обсуждать все импульсы, возникающие у клиента в ответ,
причем обсуждение здесь противопоставляется отреагированию.
Спонтанное нарушение терапевтом телесных границ клиента может
провоцировать регресс и другие трансферентные реакции, и является
нарушением безопасности терапевтического пространства. Секс, а
также любые эротические взаимодействия с клиентом неприемлемы, и
если это происходит, терапия окончена. По большому счету, ваша
карьера окончена тоже, если, конечно, об этом кто-нибудь
узнает.

— Время и длительность сессии должны точно соблюдаться
терапевтом. Правила и возможности переносов и отмен сессий обоими
участниками (!) обсуждаются на первой встрече, либо клиенту дают
прочесть/подписать терапевтический контракт, где описаны все эти
правила: тайм-ауты, отпуска, пропуски по болезни и без, а также
штрафы. Отдельно обсуждаются правила окончания терапии (1
встреча, несколько встреч). Отношение терапевта к оборванной
терапии должно быть прозрачным и озвучено с самого начала.

— Стоимость сессии, а также — правила изменения цены сессии и
штрафов однозначно оговариваются на 1й встрече и четко
соблюдаются обеими сторонами. Способ оплаты обсуждается один раз
и соблюдается в неизменном виде. Бесплатная терапия, терапия в
долг, а также бартер неприемлемы (см. пример выше). Потому, что
если терапия оплачивается не деньгами, а услугами, вы не можете
однозначно понять, кто из вас кому, что и сколько должен.

— Место работы оговаривается заранее, и по умолчанию остается
неизменным каждый раз. Изменение места работы терапевт
оговаривает с клиентом минимум за 1 встречу с объяснением причин.
Терапия не может проходить на территории клиента ни при каких
обстоятельствах. Также терапия не может происходить в местах, не
предназначенных для нее: в кафе, на улице, в парке, на пляже, в
бассейне, самолете, бане, массажном салоне, кинотеатре, постели,
др. Терапевтический кабинет должен свободно вмещать минимум двух
комфортно сидящих людей, быть огражден от чужого присутствия и
оптимально звукоизолирован. Спонтанное появление в
терапевтической ситуации третьих лиц неприемлемо. Крайне
нежелательны телефонные звонки (смс, емейлы, др) во время сессии,
происходящие с участием любого из ее участников. Прерывание
сессии возможно только при условии, что это обговаривается по
необходимости, а не как система. Курение во время терапии
неприемлемо, поскольку все мы согласимся, надеюсь, что курение —
это ретрофлексия импульса.

— Работоспособность. Терапевт и клиент встречаются в рабочее
время, в нормальном состоянии здоровья, с гарантией отсутствия в
организме веществ, могущих влиять на их восприятие и
работоспособность, а также на тестирование реальности обоими
участниками терапевтической ситуации. Это, конечно, смешной
пункт, но я обязана была его внести. Вдруг кто-нибудь до сих пор
думает, что марихуана или LSD помогают открывать чакры?

2. Этические границы терапии. Терапевт не поддерживает любые
виды двойных отношений с клиентом, до, после и во время терапии.
Не сочетает терапию с другими видами связи с клиентом: не
оказывает и не принимает услуг, подарков, цветов, избегает других
ситуаций смешения своего и клиентского контекстов. Не оказывает
терапевтических услуг в двух и более ролях (индивидуальная
терапия и супервизия, индивидуальная и парная терапия, обучающая
программа и супервизия, обучающая программа и терапия). А также —
не оказывает терапию своим партнерам, друзьям, родным, друзьям
или знакомым друзей, партнеров или родных. Также терапевт
ограждает клиента от возможного проникновения к нему лишней
информации о терапевте. Важна адекватная презентабельность
терапевта в Сети Интернет. Добавлять клиентов в закрытые круги
социальных сетей сильно не рекомендуется. В противном случае
терапевт должен фильтровать всю информацию, которую он публикует,
таким образом, чтобы быть в состоянии ответить за каждую
незначительную упомянутую им деталь. Терапевт отвечает за
конфиденциальность терапии: он открыто гарантирует клиенту
конфиденциальность всей информации, прозвучавшей на терапии и
соблюдает ее. Исключением являются супервизорские и инервизорские
ситуации, о чем клиент должен быть предупрежден.

3. Профессиональные границы терапии. Терапевт своевременно
заботится о получении профессиональной поддержки в ситуации
непредвиденного смещения каких-либо терапевтических границ и
уменьшения в связи с этим терапевтической безопасности. Терапевт
не берет в работу клиента, если не уверен в своей компетенции.
При необходимости терапевт согласовывает стратегию своей работы с
конкретным клиентом с психиатром, и затем принимает решение о
том, работать ли ему с клиентом самому, в паре с врачом или же —
передать клиента врачу или другому терапевту.

P.S. Я давно привыкла к тому, что есть определенный срез
людей, реагирующих раздражением на тексты, которые я пишу.
Поскольку данный текст адресован в первую очередь коллегам,
нижайше прошу вас. Пожалуйста, прежде чем выразить мне свои гнев,
презрение, сарказм и глум, возьмите пять минут на рефлексию. И
перечитайте пункт №3 этой статьи. Возможно, ваши чувства
относятся вовсе не ко мне?

Факторы, осложняющие оценку эффективности
психотерапии:

Психотерапия имеет дело с личностью
человека. Все мы люди разные, двух
одинаковых людей нет. Следовательно, и
личность каждого человека уникальна,
и проблема у каждого пациента уникальна
по своей сути. И решение проблемы —
уникально и не может быть сведено к
стандартной процедуре!

В психотерапии также важна роль
психотерапевта, его личности. Трудно
найти двух одинаковых психотерапевтов,
даже невозможно. У каждого психотерапевта
будет свой индивидуальный профессиональный
подход и стиль.

Существует очень большое количество
различных методов психотерапии.
Большинство психотерапевтов используют
в своей работе не один подход, а часто
сочетание методов, что также затрудняет
оценку эффективности конкретного
метода.

В то же время разработка единых критериев
психотерапии становится актуальным
вопросом в связи с развитием новейших
методов и практик психотерапии,
увеличением числа психотерапевтов.
Критерии эффективности психотерапии
должны в полной мере охватывать изменения
в состоянии и реальной жизни человека,
учитывая динамику в соматической,
психологической и социальной сферах.

Факторы, от которых зависит эффективность
психотерапии:

Мотивация клиента — его истинное желание
разрешить свою конфликтную ситуацию,
улучшить психологическое самочувствие,
понять суть своих проблем и симптомов,
желание активного сотрудничества с
психотерапевтом для улучшения качества
собственной жизни;

Роль психотерапевта. Человек, обращающийся
за помощью в разрешении своей проблемы
к специалисту в области душевного
здоровья, редко выбирает определенный
метод психотерапии, как правило, он
выбирает именно специалиста. Он выбирает
Центр или приходит на прием к конкретному
специалисту. Важно, чтобы помимо
профессиональных качеств, психотерапевт
обладал рядом личностных качеств. Данные
исследований показывают, что наибольшей
эффективности достигают психотерапевты,
обладающие рядом качеств – умение
слушать, сопереживать, проявлять
внимательность и чуткость к каждому
обращающемуся человеку. К доле
ответственности психотерапевта также
относится выбор подходящего для данного
клиента метода психотерапии.

Характер проблемы клиента и тяжесть
его психического состояния. Человеку,
обращающемуся к психотерапевту с
симптоматической проблемой или в связи
с конфликтной ситуацией на работе,
помочь будет легче, чем человеку с
проблемой характера или с хроническим
психическим заболеванием. От характера
проблемы непосредственно будет зависеть
и продолжительность курса психотерапии
– одному будет достаточно 2-3 консультаций,
а другому помогут только 15-20 индивидуальных
встреч. В ряде случаев для повышения
эффективности психотерапии и получения
более стабильного и устойчивого лечебного
результата психотерапия сочетается с
медикаментозной терапией.

На что ориентироваться, оценивая
эффективность психотерапии?

На объективные показатели. К ним относятся
различные психологические тестовые
методики и шкалы. Клиент заполняет
анкету в начале курса психотерапии и в
конце курса, затем сравниваются результаты
и получают данные об эффективности
данного курса психотерапии для данного
человека. Этот подход используется не
всегда, но его выводы более научно
обоснованы и доказательны.

На субъективные показатели. В большинстве
случаев психотерапевт и клиент для
оценки эффективности психотерапии
ориентируются именно на эти показатели.
К ним относятся уменьшение выраженности
или полное устранение беспокоящих
клиента симптомов, снижение внутреннего
напряжения, стабилизация эмоционального
состояния, изменение неадаптивного
поведения на адаптивное, нормализация
социального взаимодействия в межличностных
отношениях, в семье, на работе, понимание
и осознание человеком причин, сути и
механизмов формирования данного
проблемного состояния. Человек начинает
более ясно видеть себя, окружающих
людей, начинает понимать, что «свет-то
всё время горел в комнате, я просто
смотрел в другую сторону и не видел его»
(как на картинке выше:).

Шкала для оценки критериев эффективности
разработана в институте им. В. М. Бехтерева:

1. Степень симптоматического улу чшения:

а) симптоматика проявляется несмотря
на проводимую психотерапию очень часто
и является достаточно выраженной;

б) симптоматика проявляется часто, стала
чуть менее выраженной;

в) симптоматика проявляется редко и
стала маловыраженной;

г) отсутствие симптомов.

2. Критерии степени осознания психологических
механизмов болезни или нежелательного
поведения:

а) не осознает;

б) осознает взаимосвязь между симптомом
и возникающими напряже¬нием или тревогой;

в) осознание взаимосвязи между
симптоматикой и конфликтной ситуа¬цией,
которая возникает в связи с особенностями
личности данного человека;

г) понимание собственной роли в
возникновении конфликта и причин
возникновения личностных особенностей.

3. Оценка степени восстановления
нарушенных личностных отношений:

а) отсутствие изменений;

б) изменяется отношение к болезни и
лечению;

в) меняется отношение к конкретной
конфликтной ситуации;

г) изменяются отношения пациента во
всех сферах взаимодействия со значительной
степенью перестройки этих отношений.

4. Критерий степени улучшения социального
функционирования (уро¬вень удовлетворенности
жизнью):

а) низкая степень удовлетворенности
жизнью;

б) умеренная степень;

в) значительная степень;

г) выраженная степень

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В своей статье «Систематика ошибок психотерапевта» профессор, доктор медицинских наук Валентин Анатольевич Абабков систематизирует ошибки, совершаемые психотерапевтом при организации и проведении психотерапии. Данная систематика создана на основании анализа научной литературы и обобщения собственного многолетнего опыта научной и психотерапевтической работы. Выделены четыре основные группы ошибок, которые разделены на подгруппы и конкретные ошибки.

К настоящему времени в научной литературе, посвященной психотерапии, представлены сотни различных методов, форм и систем психотерапии. Количество статей и монографий в этой области исчисляется десятками тысяч. При этом число научных работ, прямо сообщающих об ошибках, совершаемых психотерапевтами, составляет всего лишь несколько десятков. В большинстве из них описываются только отдельные ошибки, свойственные психотерапевту при реализации того или иного метода психотерапии. Вероятно, психотерапевты, всегда предпочитающие, чтобы пациенты были максимально откровенными, стремятся умалчивать о своих ошибках, о том, как не надо поступать.

Задачей настоящего исследования является уточнение систематики ошибок, совершаемых психотерапевтом при организации и проведении психотерапии как медицинской и клинико-психологической дисциплины. Данная систематика создана на основании анализа специальной научной литературы и обобщения опыта многолетней научной и психотерапевтической работы в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

В кратком литературном анализе упоминаются лишь те работы, которые прямо свидетельствуют об ошибках и недостатках при проведении психотерапии. Следуя исторической последовательности, можно выделить одну из наиболее ранних работ в исследуемой области B. Mittelmann [29], в которой представлены следующие типы неудач при лечении психосоматических расстройств:

1. внешние стрессы делают невозможным психотерапевтический успех и органическое расстройство сохраняется;
2. органическое расстройство слишком быстро прогрессирует, несмотря на психотерапевтический успех;
3. серьезные ошибки в лечении ведут к неудаче психотерапии;
4. психопатологические расстройства пациента настолько выражены, что существующие методы лечения оказываются безуспешными.

A. Yanovski, H. A. Rashkis [39] считают, что планирование адекватных мероприятий по адаптации больных с психопатологией строится на выборе промежуточного направления между сверхгенерализацией и сверхдискриминацией, между псевдоаналогиями и псевдоразличиями. Противоположное ведет к неудачам. H. Baum [5] оспаривает утверждения о том, что факторами, предопределяющими результат психотерапии, являются способность пациента к самоисследованию и ригидность структуры его характера.

В общем, психотерапия остается незавершенной, если нет идеального психотерапевта и идеального пациента. Сопротивление обеих сторон «знанию» и «желанию знать» должно преодолеваться, что далеко не всегда реализуется.

S. Camenietzki, W. Albott [12] описывают способы, которые приводят к провалам психотерапии у больных шизофренией. К ним относятся такие серьезные ошибки, как использование психологического жаргона, неадекватный диагноз, поддержание пристрастий клинициста в большей степени, чем здоровья пациента, передача для ведения наиболее сложных пациентов персоналу с наименьшим уровнем профессиональной подготовки и частая замена психотерапевта.

R. J. Usandivaras [38] указывает на семь наиболее часто встречающихся в практике групповой психотерапии ошибок:

1. неспособность выявить специфические показания для групповой, в отличие от индивидуальной, психотерапии;
2. неудача в подборе пациентов для группы в соответствии с психотерапевтическими критериями;
3. непринятие во внимание психотерапевтических аспектов групповой динамики при переоценке роли психотерапевта;
4. ложное предположение, что интерпретации являются единственным валидным средством психотерапевтической интервенции;
5. ошибка направления интерпретаций исключительно к группе и никогда — к пациенту;
6. неспособность принимать во внимание психотерапевта как члена группы;
7. неумение признавать валидность и пользу краткосрочной психотерапии для определенных пациентов в противовес групповой психотерапии с открытым сроком завершения.

A. R. Bodenheimer [7] предупреждает о недостаточной социальной направленности психотерапии, ее неспособности выполнять социальные задачи. Психотерапия часто занимается восстановлением здоровья, а не формированием адекватного общения, пытается знать человека, но не понимать его. Она занимает ригидные позиции по вопросам оплаты, финансирования, страховки и т.п. Все это является серьезными ошибками, поскольку может вести к изоляционизму и стремлению к исключительности.

L. S. Benjamin [6] подтверждает наличие сильного влияния семьи на индивида и представляет модель социальной интеракции, согласно которой поведение человека связано со структурой личности; генетические и внешние (со стороны окружения) влияния взаимодействуют с процессами развития личности. Клинические проблемы, проблемы терапии часто связаны с отсутствием точной дифференциации представленных автором факторов.

H. H. Strupp [36] анализирует причины успеха и неудачи в случаях применения ограниченной во времени психотерапии при тревожно-депрессивных и связанных с ограничением социальных контактов расстройств. Результат существенно зависит от способности пациента извлечь выгоду от взаимоотношений с психотерапевтом. И, наоборот, неудача связана со слабым использованием этой возможности. Важными факторами были реакции контрпереноса, которые вмешивались в процесс успешной конфронтации и разрешения негативного переноса пациента.

L. Millen, S. Roll [28] исследуют случай суицида 69-летней женщины и приходят к выводу, что неудачи психотерапии в таких случаях могут зависеть от неготовности психотерапевта к работе с такими пациентами, невозможности подключения быстрой медицинской помощи, невключенности психотерапевта в психотерапию, отсутствия постоянного мониторинга возможности суицида и консультации психотерапевта с близкими пациента.

K. R. Lang [24] исследует сложности психотерапии супружеских пар. Проблемы возникают при переходе от индивидуальной к совместной психотерапии и обратно; от индивидуальной психотерапии к более сложной, с участием котерапевта. Автор указывает на необходимость выяснения возможности неосознанного сговора супружеской пары, что влияет на психотерапевтический процесс.

C. Buddeberg [9] обсуждает мнение психотерапевта и пациента о раннем окончании психотерапии. В то время как психотерапевт обычно рассматривает преждевременное прекращение психотерапии в качестве неудачи, пациент может иметь к этому положительное отношение, интерпретируя такое окончание как готовность принять ответственность за свое заболевание. Прерванная психотерапия может быть успешной формой кратковременной психотерапии, поощряющей психотерапевта к исследованию факторов психотерапии.

J. F. Bugental [10] полагает, что любой курс психотерапии включает элементы успеха и неудачи. Последние случаются тогда, когда психотерапевт не включается в психотерапию настолько, насколько это нужно пациенту, а также в случаях «объектификации» пациента. Элементы неудачи не означают, что весь курс психотерапии был неуспешным.

E. Kaschak [23] критикует семейную психотерапию за то, что ее параметры часто определяются таким образом, что исключают реальность факторов влияния в семье и при психотерапевтическом вмешательстве.

D. W. Young [40] показывает, что психотерапия с подростками может подвергаться опасности в случае, когда она ставит под сомнение стабильность семейного образа в понимании пациента. Психотерапия взрослых может потерпеть неудачу в случае подрыва основ дистонического, но близкого пациенту представления о себе. Для психологической стабилизации таких негативных представлений пациентов предлагается включение эмпатии психотерапевта.

Отвечая на неуспех ограниченной по времени динамической психотерапии, M. Snyder [34] предлагает рассматривать эмпатию как проникновение во внутренний мир другого человека, а не просто сопереживание текущего психологического состояния. Это, по мнению автора, значительно уменьшает риск психотерапевта быть запрограммированным пациентом к реализации только похвальных ответов.

N. Harpaz [20] полагает, что неудачи в групповой психотерапии могут зависеть от страха психотерапевтов быть отвергнутыми или поглощенными. Помощь в преодолении таких страхов связывается с использованием теоретических подходов и психотерапевтических систем, которые имеют научный смысл, а также с включением психотерапевтов в поддерживающие профессиональные сообщества.

G. Stricker [35] считает, что неудачи психотерапии могут обсуждаться в нескольких направлениях: как рассматривается проблема неудачи, источник неудачи, перспективы достижения успеха. Предполагается, что в некоторых случаях, несмотря на любые усилия психотерапевта, достичь успеха невозможно.

D. H. Powell [31] в качестве общих тем неудач психотерапии представляет: неудачи в формировании психотерапевтического союза; отсутствие симптома, функционально автономного и свободного от вторичной выгоды; трудности в оценке или контроле гнева пациента; появление мыслей и чувств, связанных с контрпереносом (как позитивных, так и негативных); применение нового вида психотерапии, который вызывает возбуждение психотерапевта; отсутствие интегративной стратегии.

S. D. Hollon [21] указывает: когда психотерапия завершается неудачей, психотерапевт должен задаваться вопросом о теории, которая лежала в основе психотерапии, и способе, которым теория реализовалась.

J. R. Gold [18] причины неудач психотерапии определяет тем, что психотерапевт не точно знает, каковы его убеждения о теории, методе и пациенте. A. C. Bohart [8] подчеркивает активную природу пациента, его независимость, устойчивость и считает, что механическая манера применения психотерапевтической техники обычно не работает. Он также говорит о вероятности расхождения мнений об эффекте психотерапии: пациент не всегда считает неудачей психотерапию, безуспешную с точки зрения психотерапевта.

S. D. Hollon и V. Devine [22] описывают неудачу когнитивной психотерапии у депрессивной женщины с хроническим избегающим стилем поведения. Психотерапия вскоре превратилась в серию болезненных конфликтов с психотерапевтом. Положительные изменения произошли после того, как котерапевт включил в психотерапию обсуждение динамики семейных взаимоотношений пациентки.

J. R. Gold [17] приводит случай неудачи, которая зависела не только от особенностей жизни пациентки, психопатологии и примененной психотерапии, но также и от ее социального окружения.

W. M. Epstein [15] придерживается позиции, согласно которой психотерапия, вероятно, неэффективна и, возможно, вредна преимущественно при наркомании и депрессии. Автор считает, что социальные проблемы зависят от основных социальных институтов: семьи, общества, образовательных и связанных с работой. Не психотерапевты, а гуманитарные службы могут компенсировать неудачи социальных институтов, но такой подход требует новых ресурсов и перераспределения существующих, что делает его крайне непопулярным в психотерапевтической среде.

J. McLennan [27] на основании анализа литературы о неудачах психотерапии приходит к общему выводу, что такие неудачи являются результатом неспособности психотерапевта понять и принять потребности конкретного пациента.

F. Caspar [13] считает, что основной проблемой нормального функционирования информационных процессов психотерапевта является формирование гипотез. Это зависит от того, какой опыт (успешный или нет) психотерапевт приобрел в способности разбираться с предписывающими психотерапевтическими рекомендациями и понятиями.

R. Levinson [25] анализирует случай сложной психотерапии у женщины, которая прекращала психотерапию даже при появлении лечебного успеха. Автор обсуждает свои чувства контрпереноса и приходит к выводу, что даже в этом случае психотерапию нельзя оценивать как неудачу. Иначе говоря, снова показана возможность разных оценок исхода психотерапии со стороны пациента и психотерапевта.

Согласно L.-M. Frazao [16], процесс мышления в гештальт-терапии должен учитывать не только сложности жизни и нездоровое поведение пациента, но также другие аспекты его здоровья: силы, ресурсы, успехи в различных областях, способности, качества, энергию и др. Для избежания ошибок требуются заботливое отношение к пациенту, поиск необходимого посредством искренних, уважительных взаимоотношений.

D. A. Clark [14] акцентирует внимание на свойственной многим психотерапевтам неспособности верной концептуализации клинических случаев и преодоления сопротивления пациентов. N. D. Macaskill, A. Macaskill [26] указывают на высокую вероятность ошибочной диагностики, заключающейся в неумении выявить депрессию у пациентов,которые направляются для проведения психотерапии. Из 80 обследованных больных у 31 был пропущен диагноз психотической депрессии.

A. Sands [32] говорит о существовании контрпродуктивных и вредных, с точки зрения пациентов, психотерапевтических подходов и техник для решения этических и практических проблем психотерапии. J. C. Norcross и соавт. [30] приводят результат дискуссии психотерапевтов различных направлений по поводу клинической оценки и лечения одного пациента и сообщают о ряде противоречий.

E. Burman [11] полагает, что проблемы психотерапии как мыслительной деятельности в целом связаны с поляризацией правдивого и ложного, правовой и реальной психотерапевтической правды, профессиональной компетентности и дисциплинарных процедур.

S. R. Thorp [37] описывает интервью с 20 клиницистами по поводу «плохой» психотерапии. Общими темами явились: низкая результативность психотерапии, неудача в установлении психотерапевтических взаимоотношений, недостатки планов лечения, применение устаревших методов, негибкость и самоуверенность психотерапевта. Также обсуждались агрессивность психотерапевта по отношению к пациенту и обвинения пациента.

G. Goodman [19] говорит о состоянии беспомощности и некомпетентности, которое испытывают обучающиеся и начинающие психотерапевты-психоаналитики. Его причины связываются с незавершенной интеграцией внутреннего мира психоаналитика. Пациенты такого специалиста реагируют уклонением или уходом от психотерапии.

Специалист должен быть осведомлен об ограничениях психотерапевтической техники. Для повышения успешности психотерапии необходима интерпретация проективной идентификации. Другие меры для достижения успеха касаются серьезной подготовки в лечении тяжелой психопатологии, эксплорации собственных интрапсихических конфликтов, участия в клинической супервизии.

В своей монографии, которая явилась ключевой для данного исследования, B. Schwartz, J. V. Flowers [33] рассматривают общие причины ошибок при психотерапии: отсутствие обучения распознаванию собственных ограничений, незавершенность оценок, игнорирование научных исследований, нарушение взаимоотношений с пациентом, установление неподходящих границ, неверное завершение психотерапии, «выгорание» психотерапевта. Также приводится перечень конкретных причин неудач в психотерапии.

В отечественной литературе (помимо руководств и учебников по психиатрии, психотерапии, где говорится о правилах и нормах проведения психотерапии, свойствах и навыках психотерапевта, что также косвенно свидетельствует о возможных ошибках) обращают на себя внимание следующие источники.

В.И. Бородин, Н.В. Миронова, Д.Д. Новиков [3] дают обзор нежелательных явлений в процессе психотерапии и таким образом сообщают о возможности ошибочных действий психотерапевта. А.П. Иерусалимский, В.Г. Постнов, Л.А. Митрохина [4], анализируя логические ошибки в клинической неврологии, выделяют как их источники, так и виды. Результаты работы были адаптированы нами для психотерапии [2].

В целях систематизации научного и практического опыта нами предложена четырехкомпонентная система взаимоотношений в психотерапевтическом процессе [1]. В связи с этим возможно выделение четырех основных групп ошибок, совершаемых психотерапевтами, и их разделение на подгруппы.

Систематика ошибок психотерапевта

I. Ошибки, связанные с оценкой пациента

1. Диагностические и дифференциально-диагностические ошибки, возникающие вследствие:

1. ограниченности медицинских сведений о больном, в том числе из-за неправильного поведения психотерапевта в период обследования;
2. атипичного течения расстройства;
3. отсутствия знаний о патоморфозе болезни;
4. отсутствия учета коморбидности;
5. логических ошибок врача-психотерапевта в рассуждениях о пациенте, болезни, результатах исследований:
   • поспешное обобщение;
   • ошибка ложной причины — заключение о причинной связи вытекает из факта: после того, следовательно, по этой причине;
   • ошибочное применение аналогий, ошибка относительно следствия — игнорирование возможности множественности причин одного явления;
   • ошибка произвольного вывода — доказываемое ложное положение вытекает из аргументов, которые свидетельствуют о другом положении;
   • ложное основание — доказываемое положение выводится из ложных посылок или аргументов.

2. Ошибки, связанные с психологической диагностикой:

1. игнорирование «стадии изменений» или уровня обязательств пациента;
2. недооценка психологического сопротивления пациента;
3. неудача в выявлении и оспаривании «ошибочного самодиагноза» пациента;
4. игнорирование ресурсов пациента;
5. игнорирование культурного уровня пациента;
6. игнорирование многообразия психологических методов исследования.

II. Ошибки, связанные с выбором и проведением психотерапии

1. Ошибки, связанные с игнорированием научных данных:

1. пренебрежение к научным фактам (научная обоснованность психотерапевтического метода, оценка эффективности и др.);
2. достижение теоретической ригидности (выбор психотерапевтом одной теоретической позиции для всех случаев).

2. Ошибки начального этапа психотерапии:

1. необращение внимания на характер ожиданий пациента; неудача в формировании ожиданий успеха пациентом;
2. игнорирование предшествующего опыта пациента в психотерапии;
3. неудача в подготовке пациента к выраженности и разнообразию эмоций, которые может вызвать психотерапия.

3. Исключение сотрудничества с пациентом:

1. постановка односторонних задач;
2. неудача в развитии целей сотрудничества в первые психотерапевтические сессии;
3. невключение пациента в планирование психотерапевтических сессий.

4. Разрушение взаимоотношений «психотерапевт — пациент»:

1. акцентирование техники психотерапии в ущерб построению взаимоотношений;
2. неудача в проявлении достаточной эмпатии и других признаков поддержки; убеждение, что эмпатия и безусловное позитивное отношение означают симпатию к пациенту;
3. неудача в выявлении обратной связи пациента и психотерапевта (игнорирование вербальной и невербальной обратной связи у пациента; защитный ответ на негативную обратную связь у пациента).

5. Установление неправильных границ между психотерапевтом и пациентом:

1. идентификация с пациентом;
2. недопустимый уровень физической интимности;
3. установление слишком ригидных границ;
4. недостаточный уровень самораскрытия психотерапевта;
5. неудача в установлении границ для внепсихотерапевтических контактов пациента с психотерапевтом.

6. Ошибки профессиональной конфронтации с пациентом:

1. пассивное реагирование на непродуктивное поведение пациента;
2. агрессивный или равнодушный стиль ответа пациенту.

7. Ошибки в области комплайенса (согласия):

1. односторонняя внесессионная активность пациента;
2. неудача в адекватной подготовке пациента к заданиям;
3. необеспечение дополнительной поддержки по увеличению согласия;
4. отсутствие адекватной подготовки пациента к возможности лекарственного лечения, дополняющего психотерапию.

8. Ошибки в последовательности проведения психотерапии:

1. неудача в подготовке пациента к изменения отношений, в объяснении того, что отношения не являются неизменными чертами личности;
2. стремление полагаться на пассивные стратегии обучения;
3. недостаточное внимание к глубинным (ядерным) убеждениям пациента;
4. игнорирование этапных оценок эффективности психотерапии.

9. Ошибки при завершении психотерапии:

1. позднее обсуждение окончания психотерапии;
2. неудача в следовании надлежащей процедуре окончания;
3. смешивание окончания психотерапии и отказа;
4. непризнание ограниченных возможностей краткосрочной психотерапии.

III. Ошибки, связанные с психотерапевтом

1. Ошибки, связанные с самооценкой психотерапевта:

1. непризнание ограничений как психотерапевтов;
2. непонимание того, как убеждения психотерапевта могут наносить ущерб психотерапевтической практике;
3. обращение внимания на источник послания, но не на послание;
4. исключение возможности контрпереноса.

2. Ошибки, ведущие к формированию «синдрома выгорания» у психотерапевта:

1. неудача в контроле собственного благополучия;
2. отсутствие баланса между работой и досугом;
3. игнорирование «зоны комфорта» в окружении;
4. слишком узкая специализация психотерапевта (нарушения питания, сексуальные дисфункции и т. п.).

IV. Ошибки, связанные с оценкой социальных влияний

1. Игнорирование макросоциальных влияний:

1. экономических условий, определяющих выбор и продолжительность психотерапии;
2. системы здравоохранения, определяющей диагностические и психотерапевтические возможности медицинских учреждений региона.

2. Игнорирование микросоциальных влияний:

1. родительской и/или собственной семьи;
2. профессионального окружения;
3. круга друзей и знакомых.

Представленные ошибки не являются универсальными для всех видов, форм и методов психотерапии. Очевидно, что в зависимости от последних будет меняться и характер ошибок при реализации психотерапии.

Как известно из других медицинских дисциплин, незнание возможных ошибок лечения приводит к большей вероятности их совершения, и цель данной статьи — обратить внимание на существование такой проблемы в области психотерапии.

Литература

1. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. – СПб: изд-во СПб ун-та, 1998. – 76 с.
2. Абабков В.А. Анализ ошибок дифференциальной диагностики при невротических расстройствах: Тезисы науч. конф. с междунар. участием // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами). – СПб: СПбНИПНИ им. Бехтерева, 2002. – С. 3.
3. Бородин В.И., Миронова Н.В., Новиков Д.Д. Нежелательные явления в психотерапии // Обозр. психиатрии и мед. психол. – 2004. – №3. – С. 22–25.
4. Иерусалимский А.П., Постнов В.Г., Митрохина Л.А. Логический анализ ошибок в клинической неврологии. – Новосибирск: Наука, 1986. – 55 с.
5. Baum H. The dialectics of success and failure in psycho therapy // Prax. Psychother. – 1975. – Vol. 20, N 3. – P. 125–132.
6. Benjamin L. S. Structural analysis of differentiation failure // Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes. – 1979. – Vol. 42, N 1. – P. 1–23.
7. Bodenheimer A.R. Why was psychotherapy failed to carry out its social task? // Z. Klin. Psychol. Psychother. – 1979. – Vol. 27, N 1. – P. 39–48.
8. Bohart A. C. Reflections on failure cases // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 155–158.
9. Buddeberg C. Behandlungsabbruch erfolglose Rurztherapie? // Prax. Psychother. Psychosom. – 1987. – Vol. 32, N 5. – P. 221–228.
10. Bugental J. F. What is «failure» in psychotherapy? // Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. – 1988. – Vol. 25, N 4. – P. 532–535.
11. Burman E. Therapy as memory-work: Dilemmas of discovery, recovery and construction // Br. J. Psychother. – 2002. – Vol. 18, N 4. – P. 457–469.
12. Camenietzki S., Albott W. How to fail in the treatment of schizophrenic people: A primer // Bull. Meninger Clin. – 1976. – Vol. 40, N 2. – P. 118–124.
13. Caspar F. What goes on in a psychotherapist’s mind? // Psychother. Res. – 1997. – Vol. 7, N 2. – P. 105–125.
14. Clark D. A. Case conceptualization and treatment failure: A commentary // J. Cognitive Psychother. – 1999. – Vol. 13, N 4. – P. 331–337.
15. Epstein W. M. The Illusion of Psychotherapy. – New Brunswick: Transaction Publishers, 1995. – Vol. XIII. – 179 p.
16. Frazao L.-M. Healthy and unhealthy functioning and processoriented diagnostic thinking // Gestalt! – 1999. – Vol. 3, N 3, no pagination specified.
17. Gold J. R. Case report of a failure in psychotherapy // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 113–120.
18. Gold J. R. Knowing and not knowing: Commentary on the roots of psychotherapeutic failure // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 167–170.
19. Goodman G. “I Feel Stupid and Contagious”: Countertrans ference Reactions of Fledgling Clinicians to Patients Who Have Negative Therapeutic Reactions // Am. J. Psychother. – 2005. – Vol. 59, N 2. – P. 149–168.
20. Harpaz N. Failures in group psychotherapy: The therapist variable // Int. J. Group Psychother. – 1994. – Vol. 44, N 1. – P. 3–19.
21. Hollon S. D. Failure in psychotherapy // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 171–174.
22. Hollon S. D., Devine V. Treatment failure with conventional cognitive therapy: A case study // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 121–132.
23. Kaschak E. How to be a failure as a family therapist: A feminist perspective // Feminist Ethics in Psychotherapy / Eds. H. Lerman, N. Porter. – N.Y.: Springer, 1990. – P. 70–81.
24. Lang K. R. Failure experiences in couples’ therapy: Issues in defining the therapeutic framework // Psychother. Private Pract. – 1985. – Vol. 3, N 3. – P. 81–90.
25. Levinson R. The client re-visited: A second look at a near failure // Women Ther. – 1998. – Vol. 21, N 3. – P. 55–61.
26. Macaskill N. D., Macaskill A. Failure to diagnose depression in patients referred for psychotherapy // Int. J. Soc. Psychiatry. – 1999. – Vol. 45, N 2. – P. 140–147.
27. McLennan J. Improving our understanding of therapeutic failure: A review // Counselling Psychol. Q. – 1996. – Vol. 9, N 4. – P. 379–392.
28. Millen L., Roll S. A case study in failure: On doing everything right in suicide prevention // Death Stud. – 1985. – Vol. 9, N 5–6. – P. 483–492.
29. Mittelmann B. Failures in psychosomatic treatments // Failures in Psychiatric Treatment / Ed. P. H. Hoch. – Oxford: Grune and Stratton, 1948. – P. 106–117.
30. Norcross J. C. et al. Clinical Exchange: The architectural failure // J. Psychother. Integration. – 2000. – Vol. 10, N 1. – P. 1–35.
31. Powell D. H. Lessons learned from therapeutic failure // J. Psychother. Integration. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 175–181.
32. Sands A. Falling for Therapy: Psychotherapy from a Client’s Point of View. – Lewiston: Macmillan Press, 2000. – Vol. IX. – 210 p.
33. Schwartz B., Flowers J. V. How to fail as a therapist: 50 ways to lose or damage your patients. – Atascadero: Impact Publishers, 2006. – Vol. XII. – 144 p.
34. Snyder M. “The case of Helen R.: A therapeutic failure?” A rejoinder to Hans Strupp’s reply // Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. – 1992. – Vol. 29, N 2. – P. 325.
35. Stricker G. The lessons of failure // J. Psychother. Integration. – 995. – Vol. 5, N 2. – P. 183–188.
36. Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases: Comparison 1 // Arch. Gen. Psychiatry. – 1980. – Vol. 37, N 5. – P. 595–603.
37. Thorp S. R. Bad therapy: Master therapists share their worst failures // J. Psychosom. Res. – 2004. – Vol. 57, N 1. – P. 115–116.
38. Usandivaras R. J. Frequent errors in group psychotherapy // Acta Psiquiatr. Psycol. Am. Lat. – 1979. – Vol. 25, N 1. – P. 15–23.
39. Yanovski A., Rashkis H. A. Psychotherapy: Reduction of systems error // Psychother. Psychosom. – 1974. – Vol. 24, N 4–6. – P. 500–504.
40. Young D. W. Family factors in failure of psychotherapy // Am. J. Psychother. – 1991. – Vol. 45, Vol. 4. – P. 499–510.

Источник: Абабков В.А. Систематика ошибок психотерапевта // Российский психиатрический журнал. 2008. №6. С. 70–76.

Год издания и номер журнала: 

Аннотация

Статья посвящена анализу общих факторов, которые вносят вклад в эффективность психотерапии. В рамках исследования эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса (механизмы изменений и условия изменений), характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода. Особое внимание уделяется характеристикам терапевта (личным качествам, навыкам, знаниям и компетенциям), которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии. Представленный анализ позволяет лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех.

Ключевые слова: психотерапия, психотерапевт, эффективность психотерапии, психотерапевтический процесс, общие факторы

…В конечном счете, мы все бесконечно одиноки в самых важных и глубоких вопросах.

И много чего должно случиться и пойти правильным образом,

целое созвездие условий должно быть удовлетворено,

чтобы один человек смог успешно помочь другому[1].

Райнер Мария Рильке

1. Введение

Исследования в области психотерапии до 1980-1990 гг. были во многом сконцентрированы на оценке эффективности психотерапии и сравнении результативности разных психотерапевтических модальностей. К этому времени многочисленные исследования показали, что психотерапия действительно работает и помогает пациентам достигать положительных жизненных изменений в части общего самочувствия, облегчения симптомов и уровня функционирования (смотри, например, Lambert, Ogles, 2004; Norcross et al., 2005). По этому поводу, в рамках очередного обзора исследований о результатах психотерапии, М. Ламберт написал: «Продемонстрированы настолько серьезные доказательства общей эффективности психотерапии, что этот вопрос больше не представляет интереса для психотерапевтических исследований» (Lambert, 1991, c. 2). Таким образом, главным выводом и консенсусом, к которому пришло психотерапевтическое сообщество в конце XX века, является то, что психотерапия действительно работает.

Однако до сих пор на повестке остается неразрешенный вопрос «Как работает психотерапия?». Многочисленные исследования демонстрируют, что в среднем ни один из терапевтических подходов не является более эффективным, чем другие (Weiner, Bornstein, 2009). Отдельным пациентам может лучше подходить тот или иной вид терапии, в зависимости от личных характеристик, предпочтений и уровня психологической готовности. Также пациенты могут получать определенную пользу от конкретных техник терапии в зависимости от их симптомов. Например, когнитивно-бихевиоральные техники зарекомендовали себя особенно эффективными в лечении фобий, тогда как психодинамический метод часто выбирают при лечении личностных расстройств (там же). Однако в целом, среди широкого круга пациентов и их проблем, было выявлено, что разные виды терапии дают приблизительно одинаковые результаты.

В своей революционной книге, представляющей результаты широкомасштабного мета-анализа психотерапевтических исследований (всего было проанализировано 475 исследований) (Smith et al., 1980), авторы сделали такое сильное утверждение: «Мы не ожидали, что продемонстрированная польза действительно разных видов психотерапии будет так мало отличаться. Это наиболее поразительный и интригующий вывод, к которому мы пришли. Все исследователи в области психотерапии должны задать себе вопрос, как такое возможно. Если действительно такая большая разница в технических приемах приводит к такой незначительной разнице в получаемой пациентом пользе, тогда что делать с томами, посвященными подробному описанию различий между разными стилями психотерапии? И как быть с серьезными расхождениями и враждой между разными психотерапевтическими школами?» (c. 185).

В более недавнем, также очень детальном и обширном, мета-анализе Б.Вамполд пришел к похожему выводу, что нет никаких доказательств, что специфические ингредиенты психотерапевтического лечения вносят существенный вклад в результат терапии (Wampold, 2001). Этот вывод в научной литературе часто иллюстрируется фразой птицы Додо из «Алисы в стране чудес»: «Все выиграли и все должны получить призы», – известной как «вердикт птицы Додо».

Одним из объяснений этого результата является концепция общих факторов, сторонники которой считают, что за изменения, происходящие в результате психотерапии, ответственны не специфические методы, а факторы, общие для всех подходов, вне  зависимости от их теории и техник. В настоящее время эта концепция получает все большее признание. Так в 2013 г. в резолюции Американской психологической ассоциации было написано: «Сравнение различных видов психотерапии чаще всего показывает относительно незначительную разницу, и  факторы контекста и отношений часто опосредуют результат» (APA, 2013, c.103).

Детальный анализ литературы в области общих факторов показывает, авторы по-разному формулируют и трактуют такие факторы и до сих пор не достигнут консенсус по этому вопросу. У многих авторов в одном ряду стоят самые разные аспекты терапевтического процесса: специфические техники, качества терапевта, характеристики клиента, контекст терапевтического взаимодействия. С одной стороны, это вполне укладывается в определение общих факторов, которые обычно определяются как компоненты психотерапии, общие для всех подходов, которые вносят вклад в ее результат (смотри, например, Sprenkle, Blow, 2004). Действительно, самые разные аспекты психотерапии влияют на итоговый результат. С другой стороны, такое широкое определение затрудняет анализ нюансов психотерапевтического процесса и поиск ответа на вопрос «как работает терапия?»

В этой связи целью настоящего исследования является разработка концептуальной модели терапевтических изменений, выявляющей основные категории факторов, вносящие вклад в достижение результатов терапии. Это даст возможность терапевту лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех, поможет в практической работе с клиентом в качестве инструмента анализа ее возможных затруднений и областей повышения эффективности, а также позволит увидеть дополнительные направления для обучения и саморазвития.

1. Концептуальная модель терапевтических изменений

Детальный обзор литературы позволяет выявить основные группы факторов, вносящих вклад в итоговый результат терапии. В рамках предлагаемой модели (см. рисунок 1) эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса, характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода.

Рис.1. Концептуальная модель терапевтических изменений

Таким образом, выделяются следующие категории (на рисунке обозначены курсивом):

• механизмы изменений;
• условия изменений;
• характеристики терапевта;
• характеристики клиента;
• теоретические и технические переменные.

Механизмы изменений – это те процессы и явления, которые происходят в клиенте в результате терапевтического взаимодействия на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровне, благодаря которым он начинает в жизни лучше себя чувствовать, функционировать и личностно расти. Важно, что механизмы изменений – это категория, связанная только с клиентом и показывающая, за счет чего изменения в его жизни происходят. Прекрасное описание механизмов изменений приведено в статье К. Джоргенсена «Активные ингредиенты в индивидуальной психотерапии. В поисках общих факторов», в которой автор на основе психодинамической теории формулирует те активные ингредиенты психотерапии, которые вносят вклад в развитие пациента (Jørgensen, 2004). По своей сути, рассмотренные в статье ингредиенты являются механизмами изменений (автор сам взаимозаменяемо с терминами «активные ингредиенты» и «общие факторы» называет их механизмами изменений), и хотя они выведены из психодинамической теории, автор подчеркивает, что они являются общими для любой успешной терапии. Это следующие механизмы:

• высвобождение эмоций/катарсис;
• корректирующий эмоциональный опыт и десенсибилизация;
• развитие регуляции аффекта;
• развитие ментализации, само-рефлексии и способности выстраивать межличностное взаимодействие;
• интеграция и новая история о себе.

Условия изменений – это те компоненты психотерапии, которые являются  необходимыми для запуска механизмов изменений. За создание условий изменений отвечает терапевт. Анализ литературы показывает, что ключевую роль играют три основополагающих условия, необходимых для активации рассмотренных механизмов изменений: (1) создание безопасного, принимающего пространства и терапевтического альянса; (2) предоставление пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений; (3) использование определенных техник для содействия переживанию клиентом нового корректирующего опыта и облегчения его симптомов (смотри, например,  Frank, Frank, 1991;  Goldfried, 2014; Laska et al., 2014).

Наличие безопасного, эмпатического и принимающего пространства с установленным сеттингом, в котором клиент способен откровенно выражать  свои самые сложные чувства и тревожащие мысли, является самым первым условием для возможности терапевтических изменений. Это позволяет клиенту, возможно впервые в жизни, чувствовать себя действительно понятым и принятым, начать доверять, раскрываться и формировать положительные ожидания, что терапия действительно может помочь.  

Второе условие изменений в терапии связано с предоставлением пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений, что позволяет увеличить понимание и осознание клиентом определенных аспектов его функционирования (мыслей, чувств, поведения), которые создают проблемы в его жизни (Goldfried, 2014). Важно, чтобы объяснение, которое дает терапевт, было адаптивным, т.е. открывало возможности клиенту для преодоления его сложностей, и было им принято. Данное условие изменений является особенно существенным для развития ментализации клиента и его само-рефлексии.

Третье условие необходимо для вовлечения клиента в переживание нового корректирующего опыта и работы с его симптомами. Для этой цели в разных подходах используют самые разнообразные техники, важно, чтобы они были консистентны с личностью терапевта, а также с возможностями и потребностями клиента.

Характеристики терапевта включают в себя его личные качества, навыки, знания и компетенции, которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии.

Личные качества и навыки

Растущее число исследований подтверждает, что характеристики терапевта, безотносительно его теоретической ориентации, носят прогностический характер для результатов лечения, и личность терапевта важнее того, какой подход он выберет (Lambert, Ogles, 2014). Несмотря на то, что до сих пор характеристики терапевта остаются плохо исследованной областью (Anderson et al., 2016), по современным данным уже можно делать некоторые выводы. Например, результаты исследований показывают, что возраст, пол, этническая принадлежность, семейное положение, профессиональная степень и даже клинический опыт не имеют прямой связи с результатами терапии (смотри, например, Anderson et al., 2016, Miller et al., 2013).

В недавнем мета-анализе,  включающем результаты 3599 клиентов, показано, что около 9% результатов клиентов могут быть обусловлены эмпатией терапевта (Elliott, 2011). Выражение терапевтом позитивного отношения к клиенту также оказалось важным фактором – около 7% в вариативности результатов клиентов. Также в литературе, на основе анализа эмпирических данных, показывается, что клиенты демонстрируют быстрый положительный отклик на межличностные навыки терапевта. (Anderson et al., 2016) .

В итоговом заключении рабочей группы АПА по эмпирическому исследованию терапевтических отношений подчеркивается важный вклад альянса в результат терапии, а также высокий вклад эмпатии терапевта, которая, по мнению ряда исследователей, является компонентом терапевтического альянса и даже ее необходимым ингредиентом (Norcross, Wampold, 2011).

Другим важным навыком для терапевтического альянса является способность к чуткому отклику (responsiveness), концепция, которая в последние десятилетия все больше привлекает внимание исследователей (см., например, Stiles, Shapiro, 1994; Norcross, Wampold, 2011).  Чуткий отклик возникает, когда терапевт распознает, обращает внимание и эмпатически отвечает на  переживания клиента и его потребности, явно и неявно выражаемые внутри психотерапевтической сессии (Stiles, Shapiro, 1994).  Эмпатия является ключевым компонентом этой способности, потому что включает чувственное понимание Другого, которое является необходимым для направления от момента к моменту хода сессии для  лучших терапевтических результатов (Hatcher, 2015). По замечанию Р.Эллиота и коллег (Elliott et al., 2011), чуткий отклик расширяет понятие эмпатии до более сложной, более высокого порядка концептуализации.  Они пишут: «Терапевтам необходимо знать, когда – и когда нет – отвечать эмпатически. Когда клиент не хочет, чтобы терапевт был явно эмпатичным, истинно эмпатичный терапевт на основе его способности смотреть на ситуацию с разных сторон найдет оптимальную  терапевтическую дистанцию,… проявляя уважение к границам своих клиентов» (с. 48).

Д. Фауч и коллеги считают, что способность к чуткому отклику может быть также усовершенствована через развитие двух взаимосвязанных мета-когнитивных навыков: распознавания паттернов и осознанной и беспристрастной внимательности (mindfulness) (Fauth et al., 2007). В рамках психотерапии навык распознавания паттернов сводится к выявлению и эффективному реагированию на наиболее важные события и опыт внутри данной терапевтической сессии (Dumont, 1991). Такие наиболее важные события определяются как переживание таких психических состояний терапевтом или клиентом (например, мыслей, поведения, чувств, образов и ощущений), которые в субъективном смысле отличаются от контекста всей остальной сессии (Anderson, 2016).

Другим важным мета-когнитивным навыком является осознанность[2]. Осознанность психотерапевта представляет собой устойчивое внимание по отношению к непосредственно переживаемому опыту в рамках терапевтической сессии, дополненное отношением принятия и сострадания ко всему, что возникает (Fauth et al., 2007). C.Бишоп с коллегами объясняет, что «в состоянии осознанности мысли и чувства наблюдаются как явления, происходящие в психике, без какой либо идентификации с ними и без реагирования на них в привычной  автоматической манере» (Bishop et al., с. 235), тем самым позволяя себе отвечать на ситуацию более рефлексивным и беспристрастным образом.

Таким образом, эффективный терапевт будет формировать и развивать альянс при помощи рассмотренных навыков и через реализацию такого психотерапевтического лечения, которое находится в полном соответствии с потребностями пациента. С. Болдвин c коллегами предполагают, что терапевты отличаются друг от друга в их способности вселять надежду, давать ясные объяснения проблем пациентов и проводить соответствующее лечение (Baldwin et al., 2007). Рассмотрим, какими компетенциями для этого необходимо обладать терапевту.

Компетентность и компетенции

Компетентность психотерапевта можно определить как «степень, до которой терапевт обладает знаниями и навыками, необходимыми для проведения лечения в соответствии с профессиональными стандартами для достижения ожидаемых терапевтических результатов»  (Fairburn, Cooper, 2011). Коротко говоря, компетентность определяет способность терапевта проводить психотерапевтическое лечение адекватным и эффективным способом.

Элементами компетентности являются компетенции, представляющие собой способность терапевта интегрировать знания, навыки и профессиональную позицию для решения на практике задач, необходимых для проведения лечения (Kaslow et al., 2004). Поэтому компетенции являются концепцией более высокого порядка, чем отдельные знания и навыки.

Анализ литературы позволяет определить компетенции, необходимые для проведения психотерапевтического лечения. На рисунке 2 представлены выявленные блоки компетенций: концептуальные основания, этические и юридические вопросы, понимание культурных и индивидуальных особенностей, планирование лечения, проведение лечения, менеджмент отношений и оценка хода терапии (составлено на основе Sperry, 2010; Spruill et al., 2004, Tracey et al., 2014).

Рис. 2. Блоки компетенций

Характеристики клиента также оказывают значительное влияние на достижение результатов терапии и терапевт должен адапатировать лечение под нужды и индивидуальные особенности каждого конкретного клиента. Среди таких важных характеристик можно выделить: сопротивление, личностные расстройства, функциональные нарушения, стиль привязанности, и др. Часто упоминаемым фактором, относящимся к клиенту, является его ожидания от терапии, который по отдельным данным, вносит до 15% вклада в итоговый результат (Lambert, 1992). Некоторые авторы отводят особо важную роль клиенту в достижении терапевтического успеха, называя его «основным героем» (Duncan, Miller, 2000). «Если мы посмотрим на факторы, вносящее вклад в успех лечения, то это не техники и процедуры лечения являются ключевыми, но мотивация, осознанность, ожидания и готовность клиента» (Beutler et al., 1998, с. 8).

Теоретические и технические переменные – это группа факторов, которая включает в себя теоретические основания терапии, специфические техники и характеристики лечения, которые задают определенную терапевтическую рамку. По определению, они не являются общими факторами для всех терапевтических подходов. В эту категорию входят, например, такие характеристики терапии как ее интенсивность (продолжительность, частота и пр.), уровень терапевтической директивности, фокус на инсайте или фокус на изменении поведения и снятии симптома и другие. Эти факторы также оказывают влияние на итоговые результаты терапии, однако являются наименее значимыми по сравнению с другими категориями. 

1. Обсуждение и выводы

Концепция общих факторов акцентирует особую роль терапевтических отношений и характеристик терапевта в достижении результатов психотерапии. Если вспомнить, что психотерапия определяется как специфический вид человеческих отношений, то, ничего удивительного, что качества этих отношений играют большую роль в выздоровлении клиента. Важность личности терапевта также не оставляет сомнений, ибо «сущность терапии заложена в терапевте» (Wampold, 2001, с. 176),  и при проведении терапии и применении техник конкретных подходов принципиальную роль играет кто проводит и кто эти техники применяет. 

В работе последовательно проанализированы различные виды общих факторов, вносящие наибольший вклад в итоговый результат терапии.  В результате была разработана концептуальная модель терапевтических изменений, в рамках которой выделены следующие категории факторов в соответствии с их спецификой по оказываемому влиянию: условия изменений, механизмы изменений, характеристики терапевта, характеристики клиента и теоретические и технические переменные.

Итоговые, систематизированные результаты по каждому из рассмотренных вопросов в соответствии с предложенной моделью представлены на рисунке 3, на котором выделено три уровня[3]:

характеристики участников (терапевта и клиента);

пространство терапии (условия и механизмы изменений);

жизненное пространство (аспекты жизни терапевта, которые положительно влияют на его способность проводить эффективную терапию, и те жизненные изменения клиента, которые должны происходить в результате терапии).

Из рисунка видно, как много требований предъявляет профессия к психотерапевту, и как много переменных влияет на итоговой результат, что, возможно, и делает эту профессию «невозможной».

Так, терапевту необходимо особое внимание уделять формированию условий изменений (созданию безопасного принимающего пространства, устойчивого и глубокого терапевтического альянса, предоставление клиенту обратной связи о причинах его затруднений и др.). Терапевту также важно понимать за счет каких процессов клиент достигает изменений в своей жизни (механизмы изменений) и быть способным эти процессы актуализировать (способствовать высвобождению эмоций клиента, переживанию им корректирующего эмоционального опыта, развитию у клиента ментализации и регуляции аффекта и пр.).  Терапевт также должен знать, какие переменные влияют на ход и результат терапии, начиная от вклада его собственных качеств, навыков и умений и до различных характеристик клиента.

Терапевт должен быть  зрелой личностью, обладающей рядом важных качеств (конгруэнтность, теплота, здравый смысл и многие другие), навыков (эмпатия, осознанность, критическое мышление и др.) и умений. Он должен быть способен проводить лечение на высоком уровне, начиная от его планирования и до его оценки. Наконец, личная жизнь терапевта также оказывает непосредственное влияние на возможность достижения клиентом изменений в его жизни.  Поэтому, как показывает анализ настоящей работы, для того, чтобы терапевт был способен проводить успешную терапию, в своей жизни ему необходимо стремиться к самопознанию и профессиональному росту, иметь глубокие отношения с другими людьми и удовлетворяющую личную жизнь.

Между выделенными категориями существует очень много взаимосвязей. Личные качества терапевта определяют его способность осваивать определенные навыки, чем лучше развиты навыки – тем легче будет осваивать необходимые умения. Например, такое качество терапевта как конгруэнтность имеет большое значение для развития навыка эмпатии. Без эмпатии будет крайне сложно развить способность выражать клиенту позитивное отношение, принятие и поддержку. Эмпатия также играет важную роль при формировании терапевтического альянса и проведении лечения  целом.  С другой стороны, несомненное влияние на ход и результат терапии оказывают различные характеристики клиента, которые  могут, как замедлять процесс лечения, так и ускорять его. Кроме того, личные особенности клиента требуют индивидуального подхода при планировании и реализации лечения, и создании условий изменений (например, необходимо учитывать стиль привязанности и другие характеристики клиента при формировании терапевтического альянса, который может развиваться совершенно по-разному с каждым из клиентов).

Подводя итоги можно отметить, насколько сложным и многоаспектным процессом является психотерапия и существует очень много факторов и условий для ее эффективной реализации, которые были кратко проанализированы в этой статье. Этот факт требует особого внимания к подготовке психотерапевтов и их дальнейшему профессиональному саморазвитию.

Рис. 3. Компоненты модели терапевтических изменений

The factors of effective psychotherapy

Anotation

The article is devoted to the analysis of common factors that contribute to the effectiveness of psychotherapy. Within the framework of the study, these factors are categorized according to the following grounds: components of the therapeutic process (mechanisms of change and conditions of change), characteristics of the participants (therapist, client), characteristics of the therapeutic approach. Particular attention is paid to the characteristics of the therapist (personal qualities, skills, knowledge and competencies), which play the very big role in the implementation of effective therapy. The presented analysis allows to clearly see which components and processes constitute therapeutic success.

Keywords: psychotherapy, psychotherapist, effectiveness of psychotherapy, psychotherapy process, common factors

Эффективность психотерапии зависит от многих факторов: психического расстройства; личности пациента и личности психотерапевта с его опытом и квалификацией; окружающей среды (сеттинг или обстановка, условия проведения психотерапии; социальные, включая семейные и профессиональные особенности окружения пациента).

С точки зрения врача в фокусе психотерапевтического воздействия, его мишенью в первую очередь следует считать тот или иной психопатологический синдром в статике и динамике с патопсихологическим и нейропсихологическим «сопровождением», нейрофизиологическим паттерном, соматическим и неврологическим статусом. Личность пациента, ее преморбидные особенности, морбидные проявления и постморбидные изменения оказывает не менее значимую роль на эффективность психотерапии. Так, например, начальный и приобретенный «когнитивные уровни», с недостаточностью или нарушениями памяти, внимания и мышления сказываются на выборе метода психотерапии и определяют ее эффективность.

Ригидность мышления, недоверчивость и подозрительность, быстрая утомляемость (астения), снижение «энергетического потенциала», абулия, пассивность обусловленные психическим расстройством сказываются на результате психотерапии и требуют гибкой комбинации ее форм (индивидуальная, групповая, семейная), дифференцированного использования методов и продолжительности как одного сеанса, так и всего курса лечения.

Возрастные, культурно-образовательные, этнические особенности также оказывают существенное влияние на способность пациента к формированию комплайенса (сотрудничества) с психотерапевтом. Для некоторых пациентов оказывается крайне важным сохранить свою идентичность, определить, установить и защитить границы своей независимости, автономности. Этот «автономный пресс» накладывает свой отпечаток на характер терапевтических межличностных отношений.

Факторами, препятствующими результативности терапевтического процесса следует считать как компульсивность, так и особенно импульсивность пациента, первая затрудняет принятие того или иного решения, «начало действия», обеспечивает фиксацию на болезненных переживаниях, вторая — приводит к непоследовательности и прекращению психотерапии. Некоторые пациенты склонны к быстрому и стойкому формированию зависимостей от психоактивных веществ, лиц из своего окружения и, наконец, от психотерапевта, что последний, к сожалению, нередко использует в своих меркантильных целях.

Отдельные психологи переоценивают значение межличностных терапевтических отношений. И для психологов и для врачей еще одной ошибкой, влияющей на процесс психотерапии и ее результат, является непогрешимая вера в себя («терапевтический нарциссизм»), теорию и методы той психотерапевтической школы, к которой они себя причисляют.

Нередко психотерапевт слишком мало знает о пациенте, его окружении, проявлениях и течении болезни, чтобы добиться положительного терапевтического эффекта. Это приводит к ожиданиям результатов, далеким от реальности.

С самого начала психотерапии важно заключить психотерапевтический контракт с пациентом, в котором оговорить и согласовать цель (нельзя ставить слишком общие или нереалистичные цели), задачи, методы, техники психотерапии, а также прописать время, место, продолжительность, как отдельных терапевтических сессий, так и всего курса терапии, структурируя его по определенным этапам.

Семья пациента, ее члены нередко стараются сохранить те «роли», которые они привыкли играть на протяжении совместной жизни, те «патологические стереотипы поведения», к которым они привыкли, что, естественно, мешает терапевтическому процессу, нередко объясняя его трудности и даже прекращение терапии. На протяжении всего курса психотерапии бывают такие «точки», когда пациент начинает разочаровываться в лечении, отношениях с психотерапевтом или полагает, что терапию пора заканчивать.

Слишком короткий курс психотерапии — ее типичная проблема, которую можно избежать с помощью контракта, предварительной оплаты всего курса лечения и, главное, подробным информированием пациента о цели и задачах терапии.