Ошибки при мрт простаты

МРТ остается ведущим способом медицинской визуализации, позволяющим уточнить природу заболеваний в самых сложных случаях. Магнитно-резонансное сканирование — абсолютно безопасное исследование для людей без металла в теле: пациентам с установленными имплантатами (кардиостимулятором, помпой для подачи лекарств, слуховым аппаратом и т.п.) диагностическая процедура противопоказана.

Если в процессе лечения рака простаты выполнялась брахитерапия с вживлением в орган постоянных радиоактивных зерен, изображения на снимках могут быть искажены. В такой ситуации за состоянием опухоли наблюдают с помощью ультрасонографии (включая ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование) и компьютерной томографии (КТ).

Наибольшей диагностической ценностью обладают снимки, полученные с помощью мультипараметрической МРТ, объединяющей динамическое контрастирование и диффузно-взвешенные исследования.

Комплексную магнитно-резонансную томографию назначают пациентам с подозрением на злокачественный опухолевый процесс, что позволяет с минимальным риском ошибки оценить патологические очаги в простате и избежать биопсии.

Делают ли МРТ простаты?

Простата — железисто-мышечный орган мужской репродуктивной системы, напоминающий по форме каштан, весит 25 г. Вертикальный размер около 3 см, горизонтальный — 4 см, в зависимости от возраста параметры нормы вариативны. Основная функция — выработка секрета для поддержания жизнедеятельности и нормальной двигательной активности сперматозоидов. Особенности анатомии (обхват начальной части уретры, прилегание к мочевому пузырю и прямой кишке) обусловливают клинические проявления патологий: дискомфорт в промежности, дизурические расстройства. При значительном увеличении простаты и нарушении уродинамики осложнением развивается острая задержка мочеиспускания и пр.

Магнитно-резонансную томографию предстательной железы преимущественно назначают онкоурологи для получения максимально точного представления об объемном образовании. Тактика ведения пациента опирается на:

• стадию процесса;
• оценку потенциального прогрессирования опухоли;
• своевременную диагностику рецидива;
• выявление подозрительных участков перед планированием биопсии и пр.

Нарушения кровотока, сосудистые мальформации, размер патологического очага менее 0,5 см подразумевают контрастирование. Внутривенное введение усилителя с парамагнетическими свойствами способствует улучшению визуализации.

Заболевания простаты

По снимкам, полученным с помощью МРТ, различают:

• злокачественные новообразования (окончательная верификация происходит исключительно после морфологического исследования, которое позволяет судить о степени дифференциации клеток);
• доброкачественную гиперплазию предстательной железы;
• простатиты (острый, хронический, гранулематозный);
• осложнения патологий (абсцесс, свищ);
• фиброзную трансформацию тканей;
• кисты;
• простатолитиаз (образование конкрементов, очагов кальцификации);
• инфаркт простаты;
• туберкулезное поражение и др.

Кроме исследования предстательной железы МРТ выполняют для диагностики воспалительного, опухолевого процесса в везикулах (семенных пузырьках), стриктуры мочеиспускательного канала, отсевов опухоли яичка и пр.

МРТ предстательной железы: подготовка к исследованию

В экстренных ситуациях исследование могут сделать в момент обращения. Но подготовительные мероприятия позволяют в полной мере получить информацию при выполнении диагностической процедуры.

Для обеспечения лучшей визуализации простаты необходимо за 2-3 дня отказаться от газообразующих и провоцирующих запор продуктов и напитков:

• зелени (петрушка, укроп, лук, чеснок, сельдерей и пр.);
• овощей (квашеная, соленая и сырая капуста, горох, нут, фасоль, соя, картофель, томаты);
• фруктов в сыром виде (яблоки, дыни, виноград, манго, абрикосы, персики и пр.);
• жирного мяса и птицы;
• ягод, арбуза;
• сдобной выпечки, черного хлеба;
• кондитерских изделий (пирожных, тортов, конфет и т.п.);
• молока и производных (сливок, сметаны, простокваши, ряженки);
• семечек, орехов;
• сухофруктов;
• грибов;
• пива, игристых вин и другого алкоголя;
• газированной воды, лимонада, крепкого чая и кофе, свежевыжатых соков с мякотью, киселей.

Готовить блюда можно в духовке, путем отваривания, на пару. В рацион включают:

• рис, гречку;
• куриные и индюшачьи грудки, телятину;
• “вчерашний” подсушенный хлеб;
• яйца (омлет или всмятку);
• рыбу;
• кабачки, морковь, лук после термообработки и пр.

Подготовка к МРТ предстательной железы не подразумевает снижение калоража рациона. В день перед исследованием лучше питаться легкими бульонами, допустимы паровые котлеты и другие изделия из фарша, приготовленные с минимальным количеством масла, овощные запеканки, несладкие компоты и травяные чаи.

Очищение кишечника нужно пациентам, страдающим хроническими запорами, если диетическое питание не привело к самостоятельной полноценной дефекации (после обсуждения с лечащим доктором). О приеме препаратов, купирующих явления метеоризма, следует проконсультироваться с врачом: спазмолитики, сорбенты, антиперистальтические средства имеют ряд противопоказаний.

На исследование надо явиться натощак с наполненным мочевым пузырем. Последний прием пищи допустим за 4-6 часов до диагностической процедуры.

Одежда предпочтительнее свободного кроя, без металлических молний, пуговиц и украшений. Не забудьте взять с собой паспорт, выписку из истории болезни, направление врача, результаты предыдущей диагностики (МР- и КТ-сканирований, ТРУЗИ).

При МРТ простаты с контрастированием у 10% пациентов бывают вегетативные реакции: головокружение, слюнотечение, тошнота. Уменьшить степень выраженности побочных эффектов введения гадолиния можно, если перед выходом из дома слегка перекусить.

Показания и противопоказания к МРТ предстательной железы

Магнитно-резонансное сканирование предстательной железы назначают при неоднократном повышении уровня простатспецифического антигена в крови, результатах ТРУЗИ , подозрительных на объемное образование, для уточнения причины хронических тазовых болей, установления степени выраженности воспалительного процесса, исключения осложнений, в рамках динамического наблюдения за недугом, для оценки анатомических особенностей, дифференциации патологий и пр.

Острый неосложненный бактериальный простатит, гиперплазия тканей железы с нормальным уровнем простатспецифического антигена не требуют проведения МРТ или КТ, диагноз устанавливают по симптомам, данным пальцевого ректального исследования, лабораторных анализов, УЗИ.

Жалобы, причины которых достоверно покажет МР-сканирование простаты:

• затрудненность в начале акта мочеиспускания, вялая струя, необходимость натуживания, ноктурия (частое выделение урины в ночные часы малыми порциями), сексуальная дисфункция. При злокачественном характере процесса на продвинутой стадии присоединяются слабость, похудение, потливость, повышение температуры в вечерние часы и пр.;
• выраженный дискомфорт в промежности, внизу живота, ощущение инородного тела в прямой кишке при дефекации, лентообразный стул (при значительном увеличении простаты), эпизоды задержки мочи;
• повышение температуры с ознобом, острая боль, примесь крови, гноя в урине, сперме;
• недержание мочи после операции (простатэктомии или трансуретральной резекции) для выявления повреждения сфинктера, нервных пучков и пр.

Противопоказания к МРТ простаты:

• имплантированные устройства, содержащие металл;
• низкодозная брахитерапия в анамнезе с внедрением радиоактивных зерен в ткани железы;
• острые состояния, требующие реанимационной помощи;
• вес пациента свыше 120 кг (для томографов с закрытым контуром);
• невозможность в течение диагностической процедуры лежать на спине;
• клаустрофобия (при недоступности седации);
• психические и неврологические заболевания, сопровождающиеся неконтролируемой двигательной активностью и пр.

МРТ простаты преимущественно выполняют перед биопсией, что повышает точность диагностики. Если необходимо пройти исследование после инвазивных вмешательств, требуется подождать 3 недели, за это время участки кровоизлияния нивелируются, а ткани заживут.

МРТ простаты, как делают?

Диагностическая процедура включает ряд этапов:

• выяснение противопоказаний во время предварительной беседы;
• подписание добровольного согласия на проведение МРТ простаты;
• сдачу на хранение предметов, содержащих металл (сотовый телефон, платежные карты, ключи, монеты, часы и пр.) ;
• укладку больного на стол томографа, фиксацию конечностей ремнями для предотвращения двигательной активности, размещение магнитных катушек-усилителей над областью малого таза;
• погружение пациента в тоннель томографа, сканирование зоны интереса; введение контрастного вещества в вену осуществляют после серии нативных снимков (если запланировано исследование с усилением);
• описание изображений и выдачу на руки результатов.

За ходом сканирования медперсонал наблюдает через стекло из соседней комнаты, для общения используют микрофон и наушники. На случай экстренной ситуации под рукой у пациента есть тревожная кнопка. Диагностическая процедура без контраста длится 15 минут, с усилителем — 30, подготовка заключения занимает около получаса. Мультипараметрическая МРТ простаты делается дольше, чем обычная.

Расшифровка МРТ простаты

Интерпретация полученных изображений — задача врача-рентгенолога. В протоколе исследования будут отражены все изменения органов и структур малого таза, попавшие в поле зрения. Учитывая, что МРТ выполнялась по поводу простаты, доктор максимально подробно опишет:

• форму, размеры, контуры железы;
• сохранность зональной анатомии;
• локализацию и другие характеристики патологических очагов;
• состояние капсулы предстательной железы и семенных пузырьков;
• положение простатической части уретры, степень компрессии на фоне гиперплазии;
• крупные сосуды малого таза, нейроваскулярные пучки;
• состояние тазовых и паховых лимфатических узлов;
• ректопростатические углы;
• мочевой пузырь, прямую кишку, клетчатку, наличие или отсутствие опухолевого прорастания;
• количество свободной жидкости в малом тазу и пр.

В медицинском центре “ Магнит” в Санкт-Петербурге МР-исследования проводят на аппарате экспертного класса Siemens с напряженностью поля 1,5 Тесла, что достаточно для выполнения любых диагностических задач. Записывайтесь по телефону +7 (812) 407-32-31 и не откладывайте визит — чем раньше будет установлена причина недуга, тем больше шансов на успешное лечение!

Быстрая навигация

МРТ простаты (предстательной железы) из-за прекрасной тканевой контрастности является одним из ведущих методов диагностики опухолей, включая рак предстательной железы (РПЖ). Этот вид онкологии занимает второе место среди злокачественных новообразований у мужской половины населения Санкт-Петербурга. Его доля в общей структуре злокачественных опухолей мужского населения России составляет 5,9%, а среди всех опухолей мужской мочеполовой системы — 30%. Карцинома предстательной железы, то есть рак простаты, является второй причиной смертности среди всех злокачественных болезней. Высокий процент смертности от этого рака связан с тем, что эта злокачественная опухоль до определенного момента растет бессимптомно, а значит, очень поздно диагностируется.

Группы риска

Хотя рак предстательной железы может возникнуть у любого мужчины, определенные факторы повышают риск развития заболевания. К ним относятся:

• пожилой возраст, 50 лет и старше
• семейная история рака простаты
• ожирение
• генетические изменения
• дефицит витаминов и минералов
• воздействие химических веществ.

Первичная диагностика заболеваний предстательной железы

Если у мужчины плохая спермограмма, эректильная дисфункция или еще какое-то заболевание, связанное с мочеполовой системой, и он хочет пройти полное комплексное обследование, чтобы исключить заболевание простаты. Что для этого нужно? В арсенале специалистов медицинских центров есть ряд диагностических методов:

• Сдать анализ крови на ПСА — простатоспецифический антиген, который показывает общее состояние простаты. Он помогает урологу исключить острые, воспалительные заболевания простаты и оценить степень риска возникновения рака.
• Прийти на прием к урологу и сделать пальцевое ректальное исследование предстательной железы. В ходе этой процедуры уролог пальцем исследует простату, и на основании пальпации делает выводы о ее состоянии.
• Сделать УЗИ (тфансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы). УЗИ предстательной железы есть двух видов — через живот трансабдоминальный ультразвук и через анальный канал — трансректальное обследование. С точки зрения диагностической точности ТРУЗИ более информативный способ диагностики. Трансректальный датчик достаточно сильный с большим разрешением и помогает детально обследовать простату и соседние органы в мужском организме.
• Пройти процедуру секрета предстательной железы, то есть когда врач пальцем выдавливает немного содержимого простаты. По оценке вещества можно судить о дегенеративных и воспалительных изменения в этом органе. Посев секрета простаты помогает исследовать микробы и признаки инфекций, передающихся половым путём.
• Сдать посев на микоплазму и уроплазму. Сейчас известно, что одна из причин железистых патологий — это не только воспалительные заболевания простаты, но и дегенеративных изменений микоплазмы. Её можно проверить с помощью данного анализа.
• Не лишним будет иметь результаты общего анализ мочи и посева мочи. Эти лабораторные процедуры дают информацию о возможной инфекции в мочевыделительной системе и могут служить индикатором развития простатита.

Магнитно-резонансная томография среди инструментов диагностики состояние предстательной железы не стоит в первом ряду обследовании. Она назначается, как правило, если результаты ректальной пальпации или УЗИ показали подозрения на новообразование. Как скрининговый метод диагностики МРТ становится приоритетным, и заменяет УЗИ, когда пациент достиг возраста 55 лет, и его шансы возникновения рака оцениваются как высокие. Тогда врачи будут настоятельно рекомендовать мужчине раз в 2 год делать МРТ простаты желательно с контрастированием.

Как диагностировать рак предстательной железы

Опухоль предстательной железы врачи иногда называют безмолвной эпидемией. Болезни простаты — это заболевания деликатные, поэтому часто жаловаться на них врачу приходят, когда уже есть задержка мочеиспускания или имеется ощутимое образование. Как правило, опухоль к этому моменту достигает значительных размеров, и если она носит злокачественный характер лечить её становится трудно. Способы диагностики этого недуга включают в себя:

• лабораторные исследования ПСА;
• ТРУЗИ;
• МРТ предстательной железы;
• ПЭТ КТ;
• ПЭТ МРТ;
• прицельная биопсия под контролем УЗИ или МРТ.

Ранняя диагностика РПЖ затруднена в связи с мало- или бессимптомным течением начальных стадий опухолевого процесса, а также частыми сопутствующими заболеваниями предстательной железы. Одним из распространенных и доступных методов диагностики рака предстательной железы является пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и определение концентрации ПСА. Но, к сожалению, этот способ не позволяет выявлять рак предстательной железы на ранних стадиях. Метод пальцевого ректального исследования имеет низкую чувствительность для диагностики рака предстательной железы (56,3%). Уровень простатического специфического антигена сыворотки крови при раке предстательной железы имеет значимую специфичность (73,0%). На сегодняшний день основным скрининговым методом в выявлении рака простаты является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Если данные ультразвука носят тревожный характер, пациента направят на дообследование с помощью магнитно-резонансной томографии. Данный метод визуализации позволяет не только наиболее точно рассмотреть образование у больного, но и сказать, носит ли оно добро или злокачественный характер, а также определить стадию опухоли и наличие метастаз в соседних тканях и органах. Зачастую информация МРТ простаты играет решающую роль в вопросе выбора тактики лечения — консервативного или хирургического.

Для дифференциальной диагностики рака предстательной железы в медицинских центрах используется протокол МРТ простаты с контрастированием. Введение специального контрастного препарата на базе редкоземельного металла гадолиния через вену руки пациента увеличивает яркостную контрастность тканей на снимках. Это позволяет врачам находить новообразования размером до 3 мм. А по тому, как ведет себя контраст в тканях (накапливается, вымывается), специалисты даже без биопсии с высокой долей вероятности могут говорить о доброкачественности или злокачественности опухоли.

Как проходит МРТ простаты при подозрении на рак предстательной железы?

Чтобы диагностировать рак простаты без ошибки, томографическая процедура проходит по особому протоколу — мультипараметрическая МРТ. Это обследование включает в себя несколько последовательностей:

• Т2 ВИ изображения в 3 ортогональных проекциях с подавлением сигнала от жировой ткани и без подавления.
• Диффузионно-взвешенные МРТ изображения (ДВИ) с обязательным построением карт измеряемого коэффициента диффузии.
• Т1 ВИ в аксиальной проекции после внутривенного введения контрастного препарата.
• Динамическая МРТ с временным разрешением не более 10-12 секунд.

Общее время исследования МРТ предстательной железы с контрастированием составляет в среднем 40-50 минут. Чтобы получить качественные результаты сканирования, проводить его нужно на томографах с мощностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Такие установки — это аппараты закрытого типа в виде стола, трубы сканера и компьютера. Во время процедуры пациент находится внутри трубы томографа. Для усиления сигналов от органов зоны малого таза рентгенологи используют:

• либо МРТ с наружной катушкой BODY, которую кладут на низ живота,
• либо МРТ с использованием эндоректальной катушки, которая вставляется в задний проход пациента.

МРТ признаки рака предстательной железы

МРТ картина рака предстательной железы проявит себя следующими признаками:

• на Т2 взвешенных изображениях сигнал низкой интенсивности;
• диффузионно-взвешенные изображения — сигнал высокой интенсивности;
• на картах измеряемого коэффициента диффузии сигнал низкой интенсивности;
• накапливающийся контрастный препарат.

Иногда онкологическая картина образования в простате не всегда ясна даже после магнитно-резонансного исследования. Тогда врачи назначают сделать биопсию под контролем МРТ. В ходе этой процедуры сначала делается сканирование, определяется зона патологического поражения, и затем в ходе второй сессии диагностики врач проводит биопсию сразу на томографическом столе. Так максимально снижаются шансы получить ложноотрицательный результат, когда речь идет о диагностике очень маленькой опухоли.

МРТ простаты и биопсия

МРТ может назначаться до или после биопсии. В большинстве случаев магнитно-резонансная томография предстательной железы предшествует биопсии. Её данные позволяют более точно локализовать опухоль и четко определить зоны прокола, чтобы правильно взять биологический материал для морфологического исследования. Биопсию простаты можно проводить сразу после МРТ, никакого времени выжидать не нужно.

Современные технологии fusion позволяют проводить биопсию предстательной железы под контролем МРТ. При такой процедуре две манипуляции проводятся одновременно, и забор проб осуществляется, когда пациенту делают томографическое сканирование. Точность такого морфологического теста в разы выше обычной процедуры, поскольку практически исключает ошибку в диагнозе рак из-за неверно взятых проб.

Если пациенту все-таки была выполнена гистология, и было подтверждено, что рак у него есть (то есть, имеется гистологическая верификации этого процесса), местная распространенность уже доказана, иногда он все равно получает назначение на дополнительное МРТ исследование после биопсии. Делается это врачами, чтобы точнее определить стадию заболевания и лучше оценить состояние капсулы предстательной железы, семенных пузырьков, лимфатических узлов и местное распространение опухолевых процессов. Обычно в такой ситуации специалисты делают перерыв и не назначают МРТ предстательной железы непосредственно сразу после биопсии, дожидаясь пока реактивные процессы стихнут, и отек уйдет. Дело в том, что отечное воспаление может не позволить диагностам на МР исследовании увидеть в точности, как соседние ткани вовлечены в раковый процесс.

Если биопсия не достигла своей цели или при наличии клинических показаний онкологии все-таки она показала отрицательный результат, тогда магнитно-резонансное исследование используют как способ найти точную локацию очагов рака для повторной таргетированной пункции с помощью вышеописанной процедуры биопсии под контролем МРТ.

Список источников:

1. Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н. и др. Рак предстательной железы. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. -М., 1997.

2. Портной А.С. Рак и аденома предстательной железы / А.С. Портной, Ф.Л. Гроздовская. Л.: Медицина, 1984.

3. Агаян М.А. Ранняя диагностика сочетанного поражения предстательной железы аденомой и раком: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1987.

4. Beyersdorff D., Darsow U., Stephan C. et al. MRI of prostate cancer: using three different coil systems: image quality, tumor detection, and staging // Rofo. 2003. — Jun; 175(6).
5. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы / А.С. Коробкин [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. — 2015. — №1.
6. Comparing 3-T multiparametric MRI and the Partin tables to predict organ-confined prostate cancer after radical prostatectomy. Gupta RT [и др.] //Urol Oncol. -2014. — Vol. 32.
7. Ядерная магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний предстательной железы / С.В. Варшавский.
8. Rorvik J., Halvorsen O.J., Albrektsen G. et al. MRI with endorectal coil for staging of clinically localised prostate cancer prior to radical prostatectomy // Eur. Radiology. 1999. — Vol.2, №1.

Какие функции выполняет этот орган? Что может послужить поводом для МРТ простаты и как подготовиться к этой процедуре?

На эти и другие вопросы отвечает врач-рентгенолог «Клиника Эксперт» Курск Любовь Александровна Лазарева.

— Любовь Александровна, что это за орган – простата, и какая роль отведена ей в организме?

— Начнём с того, что сразу уточним: простата (или, по-другому, предстательная железа) есть только у мужчин. Она находится в полости малого таза. Позади неё формируются семенные пузырьки, а снизу через простату проходят семенные протоки с расположенными вдоль них лимфатическими сосудами. Предстательная железа окружена целой сетью кровеносных сосудов и нервных волокон.

Роль этому органу отведена очень важная. Простата вырабатывает специфический секрет, контролирует мочеиспускание и половые функции, выступает в качестве барьера для патогенных микроорганизмов. Малейшие нарушения в её работе негативно сказываются на всём организме. Поэтому когда пациенту делают МРТ малого таза, обязательно подробно оценивают и состояние простаты.

— В каких случаях врач направляет пациента сделать МРТ простаты? Что может стать поводом для такого исследования?

— Показаниями к магнитно-резонансной томографии предстательной железы являются:

• жалобы на длительные боли в нижней части живота, в области крестца, промежности и гениталий;
• подозрение на онкологический процесс в предстательной железе;
• подозрение на метастатическое поражение органов малого таза и костных структур;
• дообследование после других диагностических исследований.

Направление на обследование выдают уролог, онколог, андролог. С помощью МРТ простаты обнаруживают врожденные патологии этого органа, опухоли доброкачественного и злокачественного характера, воспалительные изменения в железе, осуществляют динамическое наблюдение после проведённого лечения, в том числе после оперативных вмешательств. При злокачественных патологиях оценивают степень поражения простаты опухолевым процессом, масштабы его распространения за пределы железы и степень проникновения опухоли в прилежащие структуры.

— Что видит доктор, когда проводит МРТ предстательной железы?

— Он оценивает её форму, размеры и объём, структурные изменения зон железы, состояние семенных пузырьков, лимфоузлов. При выявлении патологических изменений врач устанавливает их характер (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразование и т.д.).

— Любовь Александровна, а как делают МРТ простаты?

— Пациент лежит на спине на кушетке, и идёт процесс сканирования. Для этого исследования оптимальным является томограф от 1,5 Тесла.

При выявлении структурных изменений железы, новообразований дополнительную информацию может дать МРТ простаты с контрастом. Для этого контрастное вещество вводится пациенту внутривенно. Контрастирование проводится, только если у пациента нет к нему противопоказаний (перед исследованием врач обязательно это уточняет).

— Сколько длится процедура?

— Около 25 минут без введения контрастного вещества и примерно на 10 минут дольше с контрастированием.

— К некоторым МРТ-исследованиям пациенту нужно соответствующим образом подготовиться. А нужна ли подготовка к МРТ простаты?

— Предпочтительно проводить процедуру при пустой прямой кишке, без каловых масс и газа. Так как в процессе исследовании мы оцениваем и состояние мочевого пузыря, необходимо, чтобы он был наполнен. Для этого не обязательно выпивать большое количество воды, достаточно соблюдать обычный питьевой режим и за час-полтора до процедуры не ходить в туалет.

— Для исследования предстательной железы используются и другие методы. Например, широко назначается ультразвуковое исследование. Вы могли бы сказать, что лучше: МРТ или УЗИ простаты? А может быть КТ, если оно тоже применяется с целью диагностики патологии предстательной железы?

— КТ реже других методов используется для исследования простаты. Этот метод позволяет определить размеры предстательной железы, выявить увеличение её объёма, оценить окружающую клетчатку и прилежащие лимфатические узлы. Однако компьютерная томография не является методом выбора при исследовании предстательной железы, потому что с помощью КТ врач не может оценить причину изменений в структуре железы.

Ультразвуковое исследование выполняет роль скринингового метода (профилактическое обследование при отсутствии жалоб), либо метода первичной диагностики. УЗИ не столько предоставляет исчерпывающую информацию, сколько сообщает врачу о самом факте каких-либо нарушений. Обычное УЗИ простаты, выполняемое абдоминальным датчиком (через брюшную стенку), малоинформативно.

Для обследования предстательной железы довольно часто проводят ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование. Правда, нужно иметь в виду, что эта процедура сопряжена с некоторым эмоциональным дискомфортом для пациента, так как при ней в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик.

Современная практика показывает, что после выявления патологических изменений в простате в ходе УЗИ далее предпочтительным методом исследования является МРТ. Магнитно-резонансная томография простаты имеет ряд преимуществ перед ТРУЗИ. При МРТ более подробно оценивается степень поражения железы, происхождение обнаруживаемых изменений, распространённость процесса за пределы органа. Запись исследования на электронный носитель позволяет в динамике наблюдать за выявленными патологическими изменениями в простате (будь то новообразование или воспалительный процесс). Также МРТ позволяет оценить состояние окружающих мягких тканей и костных структур на уровне зоны исследования.

Магнитно-резонансная томография даёт максимально информативную диагностическую картину. Значит, снижается риск врачебной ошибки. При раннем выявлении патологического процесса (в частности, опухолевого) можно максимально быстро начать необходимое лечение.

Беседовал Игорь Чичинов

Записаться на МРТ простаты можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Редакция рекомендует:

УЗИ предстательной железы: подготовка к исследованию
Хронический простатит: как помочь мужчине?
Мужская напасть. Аденома простаты: что знает об этом заболевании современная медицина?

Для справки:

Лазарева Любовь Александровна

В 2007 г. окончила Курский Государственный медицинский университет (специальность «Лечебное дело»), в 2008 г. – интернатуру по специальности «Терапия», а в 2011 г. – интернатуру по специальности «Рентгенология».
В 2012 г. – повышение квалификации на тему «Избранные вопросы МРТ-диагностики».
В 2015 г. – повышение квалификации по специальности «Рентгенология».
С 2010 г. – врач-рентгенолог в «Клиника Эксперт» Курск. Принимает по адресу: г. Курск, ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Prostate cancer is the second most common cancer in men worldwide [1]. Two thirds of prostate cancer cases are diagnosed in the more developed regions of the world. The incidence varies over a broad range among different countries probably as a result of a difference in the number of men screened. Mortality of prostate cancer is difficult to measure due to the mortality of concomitant cardiovascular diseases and other cancers which share similar risk factors and therefore act as confounders. The prevalence of latent prostate cancer at autopsy is high and occult carcinomas are common [1]. According to two big screening studies “Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) [2] and “Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) [3] overdiagnosis is common, therefore screening for prostate cancer is controversial. Prostate cancer screening is based on digital rectal examination (DRE) and prostate-specific antigen (PSA) level testing in the blood serum. PSA is highly sensitive but not specific for prostate cancer. Benign pathologies such as benign prostatic hyperplasia can raise PSA levels and normal PSA levels can not exclude prostate cancer [4]. Prostate biopsies are assessed histologically by the Gleason score, a prognostic factor of prostate cancer, which provides information on tumour aggressiveness [5]. Prostate cancer is divided into clinically insignificant and significant prostate cancer, depending on its likelihood to affect a patient’s lifetime. There is no universal definition for clinical significant prostate cancer, but the most frequent applied definition is the following: Pathology/histology with Gleason score ≥ 7 (including 3 + 4 with prominent but not predominant Gleason 4 component), and/or volume ≥ 0.5 cc, and/or extra prostatic extension (EPE) [6]. Depending on the Gleason score and clinical assessment of the patient’s disease, treatment options for prostate cancer are active surveillance, surgery and radiotherapy [7].

MRI became the method of choice for detection and staging of prostate cancer [8]. Adapted from breast imaging a “Prostate Imaging Reporting and Data System” (PI-RADS) was published by the European Society of Urogenital Radiology (ESUR): PI-RADS™ version 1 [9] (PI-RADS™ v1). This first guideline paper was based on a summary score for each lesion assessed in different sequences of mpMRI, consisting of T2w, DWI and DCE-MRI and spectroscopy facultatively. These guidelines have been updated recently by a steering committee including the American College of Radiology (ACR), ESUR and the AdMeTech Foundation to the PI-RADS™ v2 [10, 11]. In this version spectroscopy was omitted and DCE-MRI was attributed a minor role. In contrast to version 1 each lesion is attributed a single score based on findings of mpMRI. The objectives of these guidelines were to promote global standardisation of prostate imaging, to improve detection, localisation, characterisation, risk stratification of prostate cancer in treatment naïve prostate as well as to improve communication with referring urologists. The latest PI-RADS version assesses the likelihood (probability) of clinically significant prostate cancer on a 5-point scale for each lesion as follows:

• PI-RADS 1 – Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present)

• PI-RADS 2 – Low (clinically significant cancer is unlikely to be present)

• PI-RADS 3 – Intermediate (the presence of clinically significant cancer is equivocal)

• PI-RADS 4 – High (clinically significant cancer is likely to be present)

• PI-RADS 5 – Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

For corresponding examples of findings see Fig. 1.

PI-RADS™ v2 assessment categories: Fig. 1a depicts typical findings in the peripheral zone and Fig. 1b depicts typical findings in the transition zone. a. Peripheral zone shows PI-RADS assessment categories with DWI as dominant sequence. 1. No abnormality (i.e. normal) on the high b-value DW image and on the corresponding ADC map as well as on the T2w image. 2. Isointense signal of the peripheral zone on the high b-value DW image with an indistinct linear hypointense lesion on the ADC map (arrow) with corresponding T2w hypointense signal. 3. Isointense/mildly hyperintense signal of the peripheral zone on the high b-value DW image and with a focal mildly/moderately hypointense indistinct lesion on the ADC map (arrow). T2w image shows heterogeneous signal intensity of the peripheral zone. 4. Focal markedly hyperintense lesion on high b-value DW image with corresponding markedly hypointense signal intensity on the ADC map (arrow). Lesion size is < 1.5 cm on axial images. T2w image shows a circumscribed homogenous hypointense lesion. 5. Same as 4, but lesion size is ≥ 1.5 cm in greatest dimension (arrow). Definite extraprostatic extension/invasive behaviour (not shown) would also qualify for this category. b Transition zone shows PI-RADS assessment categories with T2w as dominant sequence: 1. Homogeneous intermediate signal intensity (normal) on T2w image and no abnormality on high b-value DW image and ADC map. 2. Circumscribed (arrows) hypointense or heterogeneous encapsulated nodule(s) (BPH). High b-value DW image shows normal signal intensity and indistinct hypointense signal on ADC map. 3. Lesion with heterogeneous signal intensity with obscured margins (arrow). High b-value DW image of the lesion is mildly hyperintense and moderately hypointense on the ADC map. This category includes lesions that do not qualify as 2, 4, or 5. 4. Lenticular (arrow) or non- circumscribed, homogeneous, moderately T2w hypointense lesion, < 1.5 cm in greatest dimension. High b-value DW image of the lesion shows markedly hyperintense signal and markedly hypointense signal on the ADC map. 5. Same as 4, but lesion size is ≥ 1.5 cm in greatest dimension (arrows). Definite extraprostatic extension/invasive behaviour (not shown) would also qualify for this category

Full size image

Up to four findings of category 3, 4 or 5 on mpMRI are mentioned and the index (dominant) lesion with the highest PI-RADS assessment category is determined. A final PI-RADS score is reported for each lesion.

Indications for prostate MRI include patients with clinical suspicion of prostate cancer (elevated PSA > 4.0 ng/mL and/or suspicious DRE) before biopsy for tumour detection or exclusion, patients with known prostate cancer for staging purposes (scheduled for treatment with curative intent or active surveillance) as well as patients with a negative biopsy but continuous clinical suspicion of prostate cancer.

MRI serves as an instrument for detection and/or staging of prostate cancer at the same time. In case of a suspicious lesion detected on MRI, targeted MRI-transrectal ultrasound (TRUS) fusion guided transperineal or transrectal biopsy is performed after meticulous demonstration of the findings to the referring urologist, as previously described [12].

Detection of recurrence after radiotherapy or radical prostatectomy, progression during active surveillance or for detection of metastases outside the pelvis are not considered in PI-RADS™ v2.

MRI not only offers an excellent resolution of the prostatic gland, but also evaluates locoregional extension, pelvic lymph nodes involvement and bone metastases in the pelvis. Ultrasound alone has too poor spatial resolution to suffice as an adequate imaging method. C11- and F18- choline positron emission tomography (PET) are other imaging methods used for detection of recurrence or metastatic disease in prostate cancer, but not for detection of the primary tumour or local staging. New tracers, such as Ga68 prostate-specific membrane antigen may play a role in prostate cancer imaging in the future as well as a combination of PET/MRI [13].

MRI protocol

Patients with contraindications for MRI have to be excluded. If possible patients should evacuate the rectum just prior to the MRI exam. For reduction of bowel motion artefacts an antispasmolytic agent is administered. MRI of the prostate is performed according to the PI-RADS™ v2 guidelines on a 3 T scanner without an endorectal coil. The prostate including the seminal vesicles are imaged as follows with a reduced field of view:

Axial high-resolution T2w sequence with the following imaging parameters: Repetition time (TR) = 3710 msec, echo time (TE) = 113 msec, slice thickness = 3 mm, pixel size = 0.4 × 0.4 mm, field of view (FoV) = 220 mm and acquisition time (TA) = 4 min 29 s.

Axial DWI sequence with b-values of 0, 500, 1000, 1500 and 2000 s/mm² and with the following imaging parameters: TR = 4700 msec, TE = 93 msec, slice thickness = 3.5 mm, pixel size = 3.1 × 3.1 mm, FoV = 160 mm and TA = 6 min 37 s.

Axial DCE-MRI sequence with a standard, preferable macrocyclic, gadolinium based contrast agent administered with a dose of 0.1mml/kg. Injection rate is 2.5 cc/s starting with continuous image data acquisition with a temporal resolution of 3.4 s and acquisition time up to 283.5 s. Imaging parameters are as follows: TR = 4.22 msec, TE = 1.35 msec, slice thickness = 3.5 mm, pixel size = 1.4 × 1.5 mm, FoV = 220 mm and TA = 4 min 46 s.

A precontrast T1w sequence is needed to exclude haemorrhage. We perform it from the aortic bifurcation to the pubic symphysis with the following imaging parameters: TR = 3.92 ms and TE = 1.24 msec, slice thickness = 2 mm, pixel size = 1.3 × 1.8 mm, FoV = 400 mm and TA = 21 s. In addition a high resolution T2w sequence should be performed in the coronal and sagittal plane. We prefer a 3D coronal T2w sequence of the pelvis with an isotropic voxel of 1 mm to allow reconstruction in the axial and the sagittal plane. Imaging parameters are as follows: TR = 1500 msec, TE = 122 msec, slice thickness = 1 mm, pixel size = 1.0 × 1.0 mm and FoV = 380 mm and TA = 7 min 2 s. This sequence includes the aortic bifurcation and the pubic symphysis and facilitates reconstruction in any plane especially for lymph node staging in combination with an additional DWI sequence of the entire pelvis with b-values of 0, 500, 1000 s/mm² and with the following imaging parameters: TR = 10300 msec, TE = 50 msec, slice thickness = 4 mm, pixel size = 3.1 × 3.1 mm, FoV = 420 mm and TA = 5 min 03 s.

All sequences are acquired without breath-hold. For ADC map calculation b-values (0 — 1000 s/mm²) were used.

Finally, though not part of the PI-RADS™ v2 guidelines, the entire pelvis is scanned after contrast medium administration with an isotropic T1w fat saturated sequence with a voxel size of 1.2 mm. The reason for this additional sequence is to better evaluate other extraprostatic findings.

Display of images

Ideally two 21.0 inch or one 30.0 inch standard radiology monitor for image display with a resolution of at least 3 megapixels and a contrast ratio of at least 750:1 should be available. Additional monitors for reporting and other activities e.g. PACS steering, Internet, reference databases are recommended. Depending on the software, which is used, morphologic and functional sequences should be displayed at the same time. For a first overview axial T2w images are recommended. On the left side we display the morphologic T2w images. On the right side DWI is displayed, i.e. b-value images and ADC-map at the same time. Ideally the morphologic and the functional images should be linked at the same table position. With this described display mode, in many cases a final diagnosis of the primary tumour can already be made according to PI-RADS™ v2. In addition, DCE-MRI is displayed in a continuous stack of images at different time points and table positions. For exact morphologic localisation of suspicious lymph nodes and level of the prostatic lesion isotropic voxel 3D T2w sequence can be reformatted at user’s preferences [14]. Additionally fused images of morphology and functional maps may be helpful for exact localisation of findings. A standard layout of our prostate image display is shown in Fig. 2.

Standard layout of our prostate image display in a one screen setting. Double clicking in one of the images allows to display this image in full screen mode

Full size image

Image interpretation

Image analysis is based on DWI, DCE-MRI and on T2w sequences. Pattern recognition on these sequences is primarily defined by the criteria of the PI-RADS™ v2 guidelines (Fig. 3) and findings should be described according to the lexicon in appendix III of PI-RADS™ v2 guidelines. Before starting image interpretation, the quality of the images has to be assured. Artefacts like metal implants (e.g. hip prosthesis), air in the rectum and patient movements can compromise the diagnostic value of images. When DWI or DCE-MRI are inadequate, PI-RADS™ v2 guidelines advise to use substitute sequences as described in caption of Fig. 3.

The predominant sequence is DWI in the peripheral zone and T2w sequence in the transition zone. In case of PI-RADS assessment category 3 in the peripheral zone DCE-MRI determines the final PI-RADS assessment category and in PI-RADS assessment category 3 in the transition zone DWI determines the final PI-RADS assessment category. When image quality is compromised and DCE-MRI is inadequate for the assessment of the peripheral zone in PI-RADS assessment category 3 the PI-RADS score is defined by DWI alone. If DWI is not adequate PI-RADS™ v2 guidelines advice use of T2w sequence for both, the peripheral zone and for the transition zone. If both DWI and DCE-MRI are inadequate or not available, assessment should be limited to staging for determination of EPE [11]

Full size image

The prostate should be analysed for focal lesions in the prostate and seminal vesicles. Peripheral zone and transition zone are assessed separately as depicted in Fig. 3. Due to the fact that 70-75 % of prostate cancers arise in the peripheral zone, we recommend to start viewing functional images first. In the peripheral zone the dominant sequence is DWI. Suspicious lesions typically have a hyperintense signal intensity on high b-value DW images and a hypointense signal intensity on the corresponding ADC maps. In case a lesion on DWI reveals PI-RADS assessment category 3, the lesion is further assessed on DCE-MRI as positive or negative. DCE-MRI is evaluated as positive, when visual assessment, by either manually scrolling or using cine mode, reveals a focal, earlier or a contemporaneous enhancement to adjacent normal prostatic tissue, and usually corresponds to a suspicious finding on T2w and/or DWI. When such positive findings are detected in a lesion corresponding PI-RADS assessment category 3 on DWI in the peripheral zone, the PI-RADS assessment category is uprated from 3 to 4. Otherwise if DCE-MRI is negative for a lesion in the peripheral zone with PI-RADS assessment category 3 the lesion remains 3.

In the transition zone T2w is the dominant sequence. Suspicious lesions have a heterogeneous signal intensity with obscured margins, lenticular or non-circumscribed homogeneous moderately hypointense signal intensity on T2w images. In case a lesion on T2w imaging reveals PI-RADS assessment category 3, the lesion is further assessed on DWI. When DWI shows markedly hyperintense signal intensity on high b‐value DW images and hypointense signal intensity on the corresponding ADC map of the lesion and the greatest dimension is ≥ 1.5 cm, the lesion is uprated to PI-RADS assessment category 4. All lesions showing EPE and/or invasion of the seminal vesicle correspond to PI-RADS assessment category 5. EPE is defined as a lesion extending to an area outside of the prostate or bulging the capsule of the prostate. Invasion of the seminal vesicle is defined as tumour extension into the seminal vesicle. Thereafter, the entire pelvis should be analysed for lymph node involvement, bone metastases and other findings. Especially DWI sequences of the entire pelvis in combination with meticulous analysis of 3D T2w sequences help to detect lymph node metastases [14]. Pitfalls in prostate cancer imaging can be categorised as previously described [15, 16].

1. a)

   Normal anatomic structures that may be mistaken for tumour:

   Peripheral zone lesions can be mimicked by normal central zone or periprostatic venous plexus or neurovascular bundle. Bilateral T2w image hypointensities at the base and/or median posterior T2w image hypointense area in the middle third of the gland can mimic peripheral zone lesions. Asymmetric thickening of the surgical capsule can be difficult to distinguish from a focal lesion.

2. b)

   Noncancerous abnormalities that can mimic tumour:

   Postbiopsy haemorrhage is a pitfall, which can be avoided when PI-RADS™ v2 guidelines are applied correctly and MRI is performed more than 6 weeks after biopsy. The differentiation between stromal benign prostatic hyperplasia and a transition zone tumour can be very difficult. Protrusion of a benign prostatic hyperplasia (BPH) nodule can mimic a peripheral zone lesion. Acute and chronic prostatitis, postinflammatory scars and atrophy mimicking tumour is less difficult to distinguish, due to characteristic patterns on T2w sequences. Without adequate clinical information, granulomatous prostatitis is another mimicker of a tumour and can not be differentiated based on imaging alone.

3. c)

   Technical challenges related to DWI:

   Anatomic distortion of high b-value DW images can lead to obscuration of focal lesions. Lack of suppression of benign prostate tissue on standard high b-value DW images is another pitfall, which leads to false positive findings. On the other side, suboptimal windowing of ADC maps can yield false negative results.

Experience, meticulous image analysis, including morphological and functional images at the same time are factors, which can reduce false positive results.

Formulating reports

Reporting at our institution is performed in a structured way on a free text basis. All patients undergoing MRI-TRUS fusion guided biopsy are reported additionally by one senior radiologist specialised in genitourinary radiology on a template scheme map for biopsy planning. This scheme map is further demonstrated to the biopsy performing urologist. According to PI-RADS™ v2 appendix II report templates are under construction. We are looking forward to integrating report templates in computer-aided evaluation soon. Software for computer-aided structured reporting is already on the market for PI-RADS™ v1 and will soon be available for PI-RADS™ v2.

A prostate MRI report should be structured with the following italic subheadings:

Clinical notes

According to PI-RADS™ v2 the following information should be available at the time of the exam: PSA and PSA history; information on previous biopsies and corresponding Gleason score; previous surgery and other relevant clinical history of the prostate.

Technical details

In this section patient preparation, field strength of the MR scanner, amount and name of contrast medium are mentioned. As the prostate MRI protocol for PI-RADS™ v2 reporting is standardised no further technical details are mentioned. If quality of DWI or DCE-MRI is not adequate, causes of problems should be mentioned in this section and, if possible, performed solutions should be reported in order to perform eventual follow-up studies of the same patient with identical sequence alterations.

Findings

In our institution reports start with the prostate volume and an overall impression of the prostatic gland. The prostate gland volume is calculated using the formula for a conventional prolate ellipse: (maximum anterior posterior diameter) x (maximum transverse diameter) × (maximum longitudinal diameter) x 0.52. Findings are described according to PI-RADS™ v2 separately for peripheral zone and transition zone. Lesions are characterised in size, localisation, signal intensity, homo-/heterogeneity, border configuration, possible EPE and possible infiltration of the neurovascular bundle and seminal vesicles as well as infiltration of adjacent organs are reported in this section. Up to four findings based on PI-RADS™ v2 assessment category of 3, 4 or 5 are described and the index (dominant) lesion is identified. Presence or absence of possible lymph node metastases in the entire pelvis are described and exact localisation, number and size are mentioned. Additionally, if present, bone metastases are described. Finally, additional findings in the scanned volume are mentioned.

Key findings are especially described with exact localisation according to PI-RADS™ v2 Appendix III sector map.

Conclusion

For each lesion of category 3, 4 and 5 the likelihood for presence or absence of clinically significant prostate cancer is depicted and the exact localisation is mentioned. The corresponding PI-RADS™ v2 score is specified. Presence or absence of extraprostatic extension, lymph node involvement and bone metastases is always explicitly mentioned.

Two cases and corresponding scheme maps and reports are shown in Figs. 4 and 5.

Clinical Notes: Actual PSA: 27.5 ng/ml; PSA last year: 31.4 ng/ml. One year previous prostate biopsy revealed no cancer.

Technical Details:  Standard prostate MRI protocol, 3 T MRI scanner, 16 ml Multihance.

Findings: Enlarged prostate of circa 43 ml (44 mm × 51 mm × 37 mm × 0.52). Peripheral zone: Midlevel on T2w image depicts a focal lesion of 20 mm maximal extension (PI-RADS 5) (white arrows). The lesion shows a high signal intensity in the anterior fibromuscular stroma and in the left peripheral anterior zone on the high b-value DW image (white arrowheads) with corresponding low signal intensity on the ADC map (black arrowheads) (ADC ~580 × 10⁻⁶mm²/s) (PI-RADS 5). DCE-MRI is rated positive, showing a focal enhancement, earlier than adjacent prostate tissue (black arrows). Transition zone: Circumscribed hypointense encapsulated nodules (BPH) (PI-RADS 2). No suspicious locoregional or pelvic lymph nodes. No suspicious bone lesions. No additional findings.

Conclusion: Clinically significant prostate cancer is highly likely to be present in the anterior fibromuscular stroma and in the left peripheral anterior zone in the midlevel with greatest dimension ≥ 1.5 cm corresponding to PI-RADS 5. No suspicious lymph nodes or bone lesions.

Histology: MRI-TRUS fusion guided biopsy revealed Gleason score 4 + 3 = 7

Full size image

Clinical Notes: Known prostate cancer Gleason 6 under active surveillance diagnosed 1 year ago. PSA 5.4 ng/ml. Under α₁-adrenergic receptor therapy for BPH.

Technical Details: Standard prostate MRI protocol, 3 T MRI scanner, 13 ml Multihance.

Findings: Enlarged prostate of circa 48 ml (58 mm × 38 mm × 42 mm × 0.52). Peripheral zone: On high b-value DW images and ADC map normal peripheral zone with indistinct hypointensities on the ADC map (PI-RADS 2). Transition zone: On T2w image lesion of 9 mm maximal extension (white arrow) at the mid-level in the anterior half on the right with heterogeneous, indistinct triangular, signal intensity with obscured margins with mild hypointense signal (PI-RADS 3). The lesion is showing mildly hyperintense signal on high b-value DW image (white arrowhead) and moderate signal intensity on ADC map (black arrowhead) (ADC ~850 × 10⁻⁶mm²/s) (PI-RADS 3). DCE-MRI is rated positive, showing a focal enhancement, earlier than adjacent prostate tissue (black arrow). Multiple circumscribed hypointense encapsulated nodules (BPH) (PI-RADS 2). No suspicious locoregional or pelvic lymph nodes. No suspicious bone lesions. No additional findings.

Conclusion: The presence of clinically significant prostate cancer is equivocal in the transition zone showing a lesion in the right anterior mid-level corresponding to PI-RADS 3. No suspicious lymph nodes or bone lesions.

Histology: MRI-TRUS fusion guided biopsy revealed Gleason score 3 + 3 = 6

Full size image

Prostate cancer is the second most common cancer in men worldwide [1]. Two thirds of prostate cancer cases are diagnosed in the more developed regions of the world. The incidence varies over a broad range among different countries probably as a result of a difference in the number of men screened. Mortality of prostate cancer is difficult to measure due to the mortality of concomitant cardiovascular diseases and other cancers which share similar risk factors and therefore act as confounders. The prevalence of latent prostate cancer at autopsy is high and occult carcinomas are common [1]. According to two big screening studies “Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) [2] and “Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) [3] overdiagnosis is common, therefore screening for prostate cancer is controversial. Prostate cancer screening is based on digital rectal examination (DRE) and prostate-specific antigen (PSA) level testing in the blood serum. PSA is highly sensitive but not specific for prostate cancer. Benign pathologies such as benign prostatic hyperplasia can raise PSA levels and normal PSA levels can not exclude prostate cancer [4]. Prostate biopsies are assessed histologically by the Gleason score, a prognostic factor of prostate cancer, which provides information on tumour aggressiveness [5]. Prostate cancer is divided into clinically insignificant and significant prostate cancer, depending on its likelihood to affect a patient’s lifetime. There is no universal definition for clinical significant prostate cancer, but the most frequent applied definition is the following: Pathology/histology with Gleason score ≥ 7 (including 3 + 4 with prominent but not predominant Gleason 4 component), and/or volume ≥ 0.5 cc, and/or extra prostatic extension (EPE) [6]. Depending on the Gleason score and clinical assessment of the patient’s disease, treatment options for prostate cancer are active surveillance, surgery and radiotherapy [7].

MRI became the method of choice for detection and staging of prostate cancer [8]. Adapted from breast imaging a “Prostate Imaging Reporting and Data System” (PI-RADS) was published by the European Society of Urogenital Radiology (ESUR): PI-RADS™ version 1 [9] (PI-RADS™ v1). This first guideline paper was based on a summary score for each lesion assessed in different sequences of mpMRI, consisting of T2w, DWI and DCE-MRI and spectroscopy facultatively. These guidelines have been updated recently by a steering committee including the American College of Radiology (ACR), ESUR and the AdMeTech Foundation to the PI-RADS™ v2 [10, 11]. In this version spectroscopy was omitted and DCE-MRI was attributed a minor role. In contrast to version 1 each lesion is attributed a single score based on findings of mpMRI. The objectives of these guidelines were to promote global standardisation of prostate imaging, to improve detection, localisation, characterisation, risk stratification of prostate cancer in treatment naïve prostate as well as to improve communication with referring urologists. The latest PI-RADS version assesses the likelihood (probability) of clinically significant prostate cancer on a 5-point scale for each lesion as follows:

• PI-RADS 1 – Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present)

• PI-RADS 2 – Low (clinically significant cancer is unlikely to be present)

• PI-RADS 3 – Intermediate (the presence of clinically significant cancer is equivocal)

• PI-RADS 4 – High (clinically significant cancer is likely to be present)

• PI-RADS 5 – Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

For corresponding examples of findings see Fig. 1.

PI-RADS™ v2 assessment categories: Fig. 1a depicts typical findings in the peripheral zone and Fig. 1b depicts typical findings in the transition zone. a. Peripheral zone shows PI-RADS assessment categories with DWI as dominant sequence. 1. No abnormality (i.e. normal) on the high b-value DW image and on the corresponding ADC map as well as on the T2w image. 2. Isointense signal of the peripheral zone on the high b-value DW image with an indistinct linear hypointense lesion on the ADC map (arrow) with corresponding T2w hypointense signal. 3. Isointense/mildly hyperintense signal of the peripheral zone on the high b-value DW image and with a focal mildly/moderately hypointense indistinct lesion on the ADC map (arrow). T2w image shows heterogeneous signal intensity of the peripheral zone. 4. Focal markedly hyperintense lesion on high b-value DW image with corresponding markedly hypointense signal intensity on the ADC map (arrow). Lesion size is < 1.5 cm on axial images. T2w image shows a circumscribed homogenous hypointense lesion. 5. Same as 4, but lesion size is ≥ 1.5 cm in greatest dimension (arrow). Definite extraprostatic extension/invasive behaviour (not shown) would also qualify for this category. b Transition zone shows PI-RADS assessment categories with T2w as dominant sequence: 1. Homogeneous intermediate signal intensity (normal) on T2w image and no abnormality on high b-value DW image and ADC map. 2. Circumscribed (arrows) hypointense or heterogeneous encapsulated nodule(s) (BPH). High b-value DW image shows normal signal intensity and indistinct hypointense signal on ADC map. 3. Lesion with heterogeneous signal intensity with obscured margins (arrow). High b-value DW image of the lesion is mildly hyperintense and moderately hypointense on the ADC map. This category includes lesions that do not qualify as 2, 4, or 5. 4. Lenticular (arrow) or non- circumscribed, homogeneous, moderately T2w hypointense lesion, < 1.5 cm in greatest dimension. High b-value DW image of the lesion shows markedly hyperintense signal and markedly hypointense signal on the ADC map. 5. Same as 4, but lesion size is ≥ 1.5 cm in greatest dimension (arrows). Definite extraprostatic extension/invasive behaviour (not shown) would also qualify for this category

Full size image

Up to four findings of category 3, 4 or 5 on mpMRI are mentioned and the index (dominant) lesion with the highest PI-RADS assessment category is determined. A final PI-RADS score is reported for each lesion.

Indications for prostate MRI include patients with clinical suspicion of prostate cancer (elevated PSA > 4.0 ng/mL and/or suspicious DRE) before biopsy for tumour detection or exclusion, patients with known prostate cancer for staging purposes (scheduled for treatment with curative intent or active surveillance) as well as patients with a negative biopsy but continuous clinical suspicion of prostate cancer.

MRI serves as an instrument for detection and/or staging of prostate cancer at the same time. In case of a suspicious lesion detected on MRI, targeted MRI-transrectal ultrasound (TRUS) fusion guided transperineal or transrectal biopsy is performed after meticulous demonstration of the findings to the referring urologist, as previously described [12].

Detection of recurrence after radiotherapy or radical prostatectomy, progression during active surveillance or for detection of metastases outside the pelvis are not considered in PI-RADS™ v2.

MRI not only offers an excellent resolution of the prostatic gland, but also evaluates locoregional extension, pelvic lymph nodes involvement and bone metastases in the pelvis. Ultrasound alone has too poor spatial resolution to suffice as an adequate imaging method. C11- and F18- choline positron emission tomography (PET) are other imaging methods used for detection of recurrence or metastatic disease in prostate cancer, but not for detection of the primary tumour or local staging. New tracers, such as Ga68 prostate-specific membrane antigen may play a role in prostate cancer imaging in the future as well as a combination of PET/MRI [13].

MRI protocol

Patients with contraindications for MRI have to be excluded. If possible patients should evacuate the rectum just prior to the MRI exam. For reduction of bowel motion artefacts an antispasmolytic agent is administered. MRI of the prostate is performed according to the PI-RADS™ v2 guidelines on a 3 T scanner without an endorectal coil. The prostate including the seminal vesicles are imaged as follows with a reduced field of view:

Axial high-resolution T2w sequence with the following imaging parameters: Repetition time (TR) = 3710 msec, echo time (TE) = 113 msec, slice thickness = 3 mm, pixel size = 0.4 × 0.4 mm, field of view (FoV) = 220 mm and acquisition time (TA) = 4 min 29 s.

Axial DWI sequence with b-values of 0, 500, 1000, 1500 and 2000 s/mm² and with the following imaging parameters: TR = 4700 msec, TE = 93 msec, slice thickness = 3.5 mm, pixel size = 3.1 × 3.1 mm, FoV = 160 mm and TA = 6 min 37 s.

Axial DCE-MRI sequence with a standard, preferable macrocyclic, gadolinium based contrast agent administered with a dose of 0.1mml/kg. Injection rate is 2.5 cc/s starting with continuous image data acquisition with a temporal resolution of 3.4 s and acquisition time up to 283.5 s. Imaging parameters are as follows: TR = 4.22 msec, TE = 1.35 msec, slice thickness = 3.5 mm, pixel size = 1.4 × 1.5 mm, FoV = 220 mm and TA = 4 min 46 s.

A precontrast T1w sequence is needed to exclude haemorrhage. We perform it from the aortic bifurcation to the pubic symphysis with the following imaging parameters: TR = 3.92 ms and TE = 1.24 msec, slice thickness = 2 mm, pixel size = 1.3 × 1.8 mm, FoV = 400 mm and TA = 21 s. In addition a high resolution T2w sequence should be performed in the coronal and sagittal plane. We prefer a 3D coronal T2w sequence of the pelvis with an isotropic voxel of 1 mm to allow reconstruction in the axial and the sagittal plane. Imaging parameters are as follows: TR = 1500 msec, TE = 122 msec, slice thickness = 1 mm, pixel size = 1.0 × 1.0 mm and FoV = 380 mm and TA = 7 min 2 s. This sequence includes the aortic bifurcation and the pubic symphysis and facilitates reconstruction in any plane especially for lymph node staging in combination with an additional DWI sequence of the entire pelvis with b-values of 0, 500, 1000 s/mm² and with the following imaging parameters: TR = 10300 msec, TE = 50 msec, slice thickness = 4 mm, pixel size = 3.1 × 3.1 mm, FoV = 420 mm and TA = 5 min 03 s.

All sequences are acquired without breath-hold. For ADC map calculation b-values (0 — 1000 s/mm²) were used.

Finally, though not part of the PI-RADS™ v2 guidelines, the entire pelvis is scanned after contrast medium administration with an isotropic T1w fat saturated sequence with a voxel size of 1.2 mm. The reason for this additional sequence is to better evaluate other extraprostatic findings.

Display of images

Ideally two 21.0 inch or one 30.0 inch standard radiology monitor for image display with a resolution of at least 3 megapixels and a contrast ratio of at least 750:1 should be available. Additional monitors for reporting and other activities e.g. PACS steering, Internet, reference databases are recommended. Depending on the software, which is used, morphologic and functional sequences should be displayed at the same time. For a first overview axial T2w images are recommended. On the left side we display the morphologic T2w images. On the right side DWI is displayed, i.e. b-value images and ADC-map at the same time. Ideally the morphologic and the functional images should be linked at the same table position. With this described display mode, in many cases a final diagnosis of the primary tumour can already be made according to PI-RADS™ v2. In addition, DCE-MRI is displayed in a continuous stack of images at different time points and table positions. For exact morphologic localisation of suspicious lymph nodes and level of the prostatic lesion isotropic voxel 3D T2w sequence can be reformatted at user’s preferences [14]. Additionally fused images of morphology and functional maps may be helpful for exact localisation of findings. A standard layout of our prostate image display is shown in Fig. 2.

Standard layout of our prostate image display in a one screen setting. Double clicking in one of the images allows to display this image in full screen mode

Full size image

Image interpretation

Image analysis is based on DWI, DCE-MRI and on T2w sequences. Pattern recognition on these sequences is primarily defined by the criteria of the PI-RADS™ v2 guidelines (Fig. 3) and findings should be described according to the lexicon in appendix III of PI-RADS™ v2 guidelines. Before starting image interpretation, the quality of the images has to be assured. Artefacts like metal implants (e.g. hip prosthesis), air in the rectum and patient movements can compromise the diagnostic value of images. When DWI or DCE-MRI are inadequate, PI-RADS™ v2 guidelines advise to use substitute sequences as described in caption of Fig. 3.

The predominant sequence is DWI in the peripheral zone and T2w sequence in the transition zone. In case of PI-RADS assessment category 3 in the peripheral zone DCE-MRI determines the final PI-RADS assessment category and in PI-RADS assessment category 3 in the transition zone DWI determines the final PI-RADS assessment category. When image quality is compromised and DCE-MRI is inadequate for the assessment of the peripheral zone in PI-RADS assessment category 3 the PI-RADS score is defined by DWI alone. If DWI is not adequate PI-RADS™ v2 guidelines advice use of T2w sequence for both, the peripheral zone and for the transition zone. If both DWI and DCE-MRI are inadequate or not available, assessment should be limited to staging for determination of EPE [11]

Full size image

The prostate should be analysed for focal lesions in the prostate and seminal vesicles. Peripheral zone and transition zone are assessed separately as depicted in Fig. 3. Due to the fact that 70-75 % of prostate cancers arise in the peripheral zone, we recommend to start viewing functional images first. In the peripheral zone the dominant sequence is DWI. Suspicious lesions typically have a hyperintense signal intensity on high b-value DW images and a hypointense signal intensity on the corresponding ADC maps. In case a lesion on DWI reveals PI-RADS assessment category 3, the lesion is further assessed on DCE-MRI as positive or negative. DCE-MRI is evaluated as positive, when visual assessment, by either manually scrolling or using cine mode, reveals a focal, earlier or a contemporaneous enhancement to adjacent normal prostatic tissue, and usually corresponds to a suspicious finding on T2w and/or DWI. When such positive findings are detected in a lesion corresponding PI-RADS assessment category 3 on DWI in the peripheral zone, the PI-RADS assessment category is uprated from 3 to 4. Otherwise if DCE-MRI is negative for a lesion in the peripheral zone with PI-RADS assessment category 3 the lesion remains 3.

In the transition zone T2w is the dominant sequence. Suspicious lesions have a heterogeneous signal intensity with obscured margins, lenticular or non-circumscribed homogeneous moderately hypointense signal intensity on T2w images. In case a lesion on T2w imaging reveals PI-RADS assessment category 3, the lesion is further assessed on DWI. When DWI shows markedly hyperintense signal intensity on high b‐value DW images and hypointense signal intensity on the corresponding ADC map of the lesion and the greatest dimension is ≥ 1.5 cm, the lesion is uprated to PI-RADS assessment category 4. All lesions showing EPE and/or invasion of the seminal vesicle correspond to PI-RADS assessment category 5. EPE is defined as a lesion extending to an area outside of the prostate or bulging the capsule of the prostate. Invasion of the seminal vesicle is defined as tumour extension into the seminal vesicle. Thereafter, the entire pelvis should be analysed for lymph node involvement, bone metastases and other findings. Especially DWI sequences of the entire pelvis in combination with meticulous analysis of 3D T2w sequences help to detect lymph node metastases [14]. Pitfalls in prostate cancer imaging can be categorised as previously described [15, 16].

1. a)

   Normal anatomic structures that may be mistaken for tumour:

   Peripheral zone lesions can be mimicked by normal central zone or periprostatic venous plexus or neurovascular bundle. Bilateral T2w image hypointensities at the base and/or median posterior T2w image hypointense area in the middle third of the gland can mimic peripheral zone lesions. Asymmetric thickening of the surgical capsule can be difficult to distinguish from a focal lesion.

2. b)

   Noncancerous abnormalities that can mimic tumour:

   Postbiopsy haemorrhage is a pitfall, which can be avoided when PI-RADS™ v2 guidelines are applied correctly and MRI is performed more than 6 weeks after biopsy. The differentiation between stromal benign prostatic hyperplasia and a transition zone tumour can be very difficult. Protrusion of a benign prostatic hyperplasia (BPH) nodule can mimic a peripheral zone lesion. Acute and chronic prostatitis, postinflammatory scars and atrophy mimicking tumour is less difficult to distinguish, due to characteristic patterns on T2w sequences. Without adequate clinical information, granulomatous prostatitis is another mimicker of a tumour and can not be differentiated based on imaging alone.

3. c)

   Technical challenges related to DWI:

   Anatomic distortion of high b-value DW images can lead to obscuration of focal lesions. Lack of suppression of benign prostate tissue on standard high b-value DW images is another pitfall, which leads to false positive findings. On the other side, suboptimal windowing of ADC maps can yield false negative results.

Experience, meticulous image analysis, including morphological and functional images at the same time are factors, which can reduce false positive results.

Formulating reports

Reporting at our institution is performed in a structured way on a free text basis. All patients undergoing MRI-TRUS fusion guided biopsy are reported additionally by one senior radiologist specialised in genitourinary radiology on a template scheme map for biopsy planning. This scheme map is further demonstrated to the biopsy performing urologist. According to PI-RADS™ v2 appendix II report templates are under construction. We are looking forward to integrating report templates in computer-aided evaluation soon. Software for computer-aided structured reporting is already on the market for PI-RADS™ v1 and will soon be available for PI-RADS™ v2.

A prostate MRI report should be structured with the following italic subheadings:

Clinical notes

According to PI-RADS™ v2 the following information should be available at the time of the exam: PSA and PSA history; information on previous biopsies and corresponding Gleason score; previous surgery and other relevant clinical history of the prostate.

Technical details

In this section patient preparation, field strength of the MR scanner, amount and name of contrast medium are mentioned. As the prostate MRI protocol for PI-RADS™ v2 reporting is standardised no further technical details are mentioned. If quality of DWI or DCE-MRI is not adequate, causes of problems should be mentioned in this section and, if possible, performed solutions should be reported in order to perform eventual follow-up studies of the same patient with identical sequence alterations.

Findings

In our institution reports start with the prostate volume and an overall impression of the prostatic gland. The prostate gland volume is calculated using the formula for a conventional prolate ellipse: (maximum anterior posterior diameter) x (maximum transverse diameter) × (maximum longitudinal diameter) x 0.52. Findings are described according to PI-RADS™ v2 separately for peripheral zone and transition zone. Lesions are characterised in size, localisation, signal intensity, homo-/heterogeneity, border configuration, possible EPE and possible infiltration of the neurovascular bundle and seminal vesicles as well as infiltration of adjacent organs are reported in this section. Up to four findings based on PI-RADS™ v2 assessment category of 3, 4 or 5 are described and the index (dominant) lesion is identified. Presence or absence of possible lymph node metastases in the entire pelvis are described and exact localisation, number and size are mentioned. Additionally, if present, bone metastases are described. Finally, additional findings in the scanned volume are mentioned.

Key findings are especially described with exact localisation according to PI-RADS™ v2 Appendix III sector map.

Conclusion

For each lesion of category 3, 4 and 5 the likelihood for presence or absence of clinically significant prostate cancer is depicted and the exact localisation is mentioned. The corresponding PI-RADS™ v2 score is specified. Presence or absence of extraprostatic extension, lymph node involvement and bone metastases is always explicitly mentioned.

Two cases and corresponding scheme maps and reports are shown in Figs. 4 and 5.

Clinical Notes: Actual PSA: 27.5 ng/ml; PSA last year: 31.4 ng/ml. One year previous prostate biopsy revealed no cancer.

Technical Details:  Standard prostate MRI protocol, 3 T MRI scanner, 16 ml Multihance.

Findings: Enlarged prostate of circa 43 ml (44 mm × 51 mm × 37 mm × 0.52). Peripheral zone: Midlevel on T2w image depicts a focal lesion of 20 mm maximal extension (PI-RADS 5) (white arrows). The lesion shows a high signal intensity in the anterior fibromuscular stroma and in the left peripheral anterior zone on the high b-value DW image (white arrowheads) with corresponding low signal intensity on the ADC map (black arrowheads) (ADC ~580 × 10⁻⁶mm²/s) (PI-RADS 5). DCE-MRI is rated positive, showing a focal enhancement, earlier than adjacent prostate tissue (black arrows). Transition zone: Circumscribed hypointense encapsulated nodules (BPH) (PI-RADS 2). No suspicious locoregional or pelvic lymph nodes. No suspicious bone lesions. No additional findings.

Conclusion: Clinically significant prostate cancer is highly likely to be present in the anterior fibromuscular stroma and in the left peripheral anterior zone in the midlevel with greatest dimension ≥ 1.5 cm corresponding to PI-RADS 5. No suspicious lymph nodes or bone lesions.

Histology: MRI-TRUS fusion guided biopsy revealed Gleason score 4 + 3 = 7

Full size image

Clinical Notes: Known prostate cancer Gleason 6 under active surveillance diagnosed 1 year ago. PSA 5.4 ng/ml. Under α₁-adrenergic receptor therapy for BPH.

Technical Details: Standard prostate MRI protocol, 3 T MRI scanner, 13 ml Multihance.

Findings: Enlarged prostate of circa 48 ml (58 mm × 38 mm × 42 mm × 0.52). Peripheral zone: On high b-value DW images and ADC map normal peripheral zone with indistinct hypointensities on the ADC map (PI-RADS 2). Transition zone: On T2w image lesion of 9 mm maximal extension (white arrow) at the mid-level in the anterior half on the right with heterogeneous, indistinct triangular, signal intensity with obscured margins with mild hypointense signal (PI-RADS 3). The lesion is showing mildly hyperintense signal on high b-value DW image (white arrowhead) and moderate signal intensity on ADC map (black arrowhead) (ADC ~850 × 10⁻⁶mm²/s) (PI-RADS 3). DCE-MRI is rated positive, showing a focal enhancement, earlier than adjacent prostate tissue (black arrow). Multiple circumscribed hypointense encapsulated nodules (BPH) (PI-RADS 2). No suspicious locoregional or pelvic lymph nodes. No suspicious bone lesions. No additional findings.

Conclusion: The presence of clinically significant prostate cancer is equivocal in the transition zone showing a lesion in the right anterior mid-level corresponding to PI-RADS 3. No suspicious lymph nodes or bone lesions.

Histology: MRI-TRUS fusion guided biopsy revealed Gleason score 3 + 3 = 6

Full size image

    Цель. Оценить диагностическую значимость дооперационного выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию в клинике урологии МГМСУ.

    Введение. Несмотря на применение всех рекомендуемых методов  обследования у пациентов с гистологически верифицированным раком предстательной железы (РПЖ), ошибки  стадирования процесса на этапе дооперационного обследования пока остаются весьма актуальной проблемой. По данным зарубежной литературы в 30-60% случаев после радикальной простатэктомии при гистологическом исследовании операционного материала клиническая стадия заболевания оказывается заниженной [1]. Точное определение стадии РПЖ совершенно необходимо для прогноза развития онкологического процесса и определения объёма хирургического вмешательства.

    В эпоху создания различных математических моделей, которые помогают с использованием программной обработки данных определить  зону поражения предстательной железы, не уменьшается значимость методов исследования, основанных на визуальной оценке специалистом лучевой диагностики  МРТ-изображений [2]. 

    Материалы и методы. В клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ 50 проведено ретроспективное исследование историй болезни 360 пациентов,  перенёсших  радикальную простатэктомию с февраля 2009 г. по март 2014 г.  Выполнено сравнение предоперационных протоколов  МРТ малого таза с результатами гистологического исследования операционного материала. Фиксировались такие формальные параметры, как наличие экстракапсулярного распространения опухоли и  инвазия семенных пузырьков. Все МРТ выполнялись не ранее чем через 4 недели после биопсии предстательной железы.  Демографические показатели пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.  Демографические данные пациентов    

    Средний возраст пациентов составил 61,4±6,2 (от 48 до 74 лет). Объем предстательной железы колебался от 11 до 120 см³ и составил, в среднем, 41,7±20,0 см³.  

    Выполнено вычисление чувствительности, специфичности  и общей точности МРТ малого таза у пациентов с РПЖ отдельно по двум признакам: экстракапсулярная инвазия (ЭКИ) и инвазия семенных пузырьков опухолью, с использованием традиционных статистических методов с использованием приведенных ниже формул [3].

    На первом этапе работы полученные результаты сопоставления данных по каждому признаку были разделены на 4 группы и формально озаглавлены:

1. Достоверноположительный  (ДП)  результат  — распространение опухоли выявлено при МРТ и подтверждено гистологическим исследованием.

2. Ложноотрицательный результат (ЛО) – распространение опухоли не выявлено при МРТ, но подтверждено гистологическим исследованием.

3. Ложноположительный результат (ЛП) или, так называемая, «гипердиагностика». Распространение опухоли заподозрено при МРТ и отсутствовало в заключении патоморфолога.

4. Достоверноотрицательный результат (ДО) – отсутствие распространения опухоли по результатам МРТ, что совпадает с гистологическим заключением.

     На втором этапе исследования с использованием приведенных ниже  формул выполнен расчёт показателей, характеризующих диагностическую значимость МРТ: чувствительности (способности выявлять заболевание), информативности — соотношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов; специфичности —  способности метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет; общей точности — соотношение числа достоверноположительных и достоверноотрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов.

   Для этого использовались приведенные ниже формулы [3].

    Следует отметить, что согласно дизайну исследования, были проанализированы заключения МРТ из разных лечебно-профилактических учреждений, что выполнено нами абсолютно сознательно для максимального приближения полученных  результатов к стандартам «реальной клинической практики». Выполнение МРТ в одном лечебной учреждении на одном аппарате одним специалистом существенно снизила бы возможность экстраполировать полученные результаты на реально существующую ситуацию. При этом все гистологические заключения получены из нашей собственной кафедральной патоморфологической лаборатории. Несмотря на то, что стандарты выполнения МРТ больных раком простаты неоднократно подчеркивали более высокую диагностическую ценность использования эндоректального датчика и/или напряженности магнитного поля 3 Тесла, высокая стоимость и малая доступность таких исследований заставили нас отказаться от такого сужения критериев включения пациентов в исследование. Подавляющему большинству пациентов (74,3%) МРТ выполнялась без эндоректального датчика с напряжённость магнитного поля  1,5 Тесла. Единственным обязательным условием к выполнению МРТ являлось применение контрастного усиления.

    Результаты. При анализе результатов МРТ 360 включенных в исследование пациентов, у 32 из них  (8,9%) зафиксировано наличие ЭКИ. При сопоставлении этих результатов с данными гистологического исследования выяснилось, что у 3 из 32 (т.е. у 9,4%) эти данные не подтвердились. В то же время, имевшие место по данным гистологического исследования 123  случая ЭКИ не были зафиксированы при МРТ.

    Из 360 МРТ инвазия в семенные пузырьки (СП) описана в 34 случаях, из которых 19 оказались ложными и 15 подтвердились по результатом гистологического исследования. Не диагностированными оказались 34 случая. В сводной таблице №2 приведены данные частоты ложноположительных, ложноотрицательных, достоверноположительных и достоверно-отрицательных результатов МРТ у исследованных нами больных.

Таблица 2. Сводная таблица достоверности результатов предоперационного МРТ у больных раком предстательной железы. 

    В нашем исследовании МРТ малого таза зарегистрировало только 19,1 % случаев экстракапсулярной инвазии из гистологически подтверждённых, что доказывает НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ данного метода в отношении прогноза распространения опухоли простаты за границы пораженного органа. С другой стороны, из 32 ЭКИ, зафиксированных при МРТ, патоморфологическое исследование  опровергло это утверждение только у 3 пациентов. Таким образом, специфичность предоперационного МРТ в  диагностике ЭКИ составила – 98,5% и может быть расценана как ВЫСОКАЯ.

    На рисунке №1 приведены результаты МРТ пациента Пациент Ш 1947 г.р. с поражением капсулы простаты. Зона поражения отмечена стрелками. 

Рисунок 1.  1а. Представлена МР томограмма Т2-ВИ на которой визуализируется неровный, нечеткий контур капсулы левой доли предстательной железы на 3-5 часах условного циферблата с распространением мягкотканного компонента за капсулу предстательной железы.  1b,c Представлены МР томограммы, динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение  Color Map,  отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала от неопластического компонента левой доли предстательной железы.

    Соотношение числа достоверноположительных и достоверноотрицательных заключений ЭКИ к общему числу окончательных диагнозов (общая точность) – составила 65%, что может быть расценено как ПРИЕМЛЕМАЯ.

    Анализ диагностической ценности МРТ в выявлении наличия инвазии опухоли в семенные пузырьки показал НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ этого исследования – 30,6%. При этом, как и в случае с ЭКИ, способность МРТ «исключить» наличие распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки была очень высокой — 93,9%. Таким образом, можно говорить о ВЫСОКОЙ  СПЕЦИФИЧНОСТИ МРТ для определения поражения семенных пузырьков. Общая точность диагностики инвазии опухоли в семенные пузырьки при помощи МРТ с контрастным усилением составила 85,3%.

    На рисунке №2 приведены результаты МРТ пациента К. 1947 г.р. с распространение опухоли на основание сменных пузырьков. Зона поражения отмечена стрелками.

Рисунок 2. 2а. Представлена МР томограмма Т2-ВИ на которой визуализируется распространение гипоинтенсивного мягкотканного компонента на основание семенных пузырьков, контур предстательной железы на 5-7 часах условного циферблата неровный, нечеткий. 2b,c Представлены МР томограммы, динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение  Color Map,  отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала от основания семенных пузырьков.    

    В таблице №3 приведены результаты оценки специфичности, чувствительности и общей точности МРТ с контрастным усилением для оценки наличия ЭКИ и поражения семенных пузырьков у больных раком предстательной железы .

Таблица 3. Сводная таблица оценки диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением у больных раком предстательной железы.

    Обсуждение. Приходится признать, что, несмотря на все усилия последних десяти лет, пристальный интерес урологов всего мира к проблеме ранней диагностики предстательной железы и стремительный технический прогресс, мы по-прежнему ощущаем острую нехватку в достоверных и информативных методах предоперационного обследования больных раком простаты. План лечения пациента напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса, его локализации и прочих пространственных и качественных характеристик, способных при малейшем изменении исходных данных полностью поменять прогноз течения заболевания. Лучевая диагностика вместе с морфологическим исследованием является основой диагностического поиска. Наиболее информативным из всех методов визуализации простаты, бесспорно, является МРТ.  Среди обязательных требованиями к включению специалиста  в рабочую группу экспертов Европейского общества урогенитальных радиологов является его участие в исследованиях, сравнивающих результаты заключений протоколов МРТ с заключением патоморфологов, совместная работа с урологами  и тд [4] .

    В рекомендуемый протокол МР-исследования предстательной железы  европейское общество урогенитальных радиологов в 2012 г. включило следующие  требования: напряжённость магнитного поля 3 Тл, при 1,5 Тл предпочтительно использовать эндоректальный датчик, изображение должно включать весь орган, Т2-взвешенное изображение в аксиальной, фронтальной, сагитальной плоскостях с толщиной среза 3 мм, диффузно-взвешенное изображение,  динамическое МРТ с контрастным усилением [4,5]. С другой стороны, реалии нашего здравоохранения значительно лимитируют применение столь высоких стандартов. Доступность МР-аппаратов с мощностью в 3 Тл и эндоректальных катушек является серьезной проблемой даже для жителей крупных городов РФ. В подавляющем большинстве к нам обращаются пациенты, выполнившие исследование на аппаратах 1,5 Тл без применения дополнительных датчиков. Задачей нашего исследования было выяснить валидность таких исследований и целесообразность их рутинного выполнения. В сравнительном анализе, приведенном нами ниже, мы не приводим данные отечественной литературы (процент чувствительности, специфичности и общей точности МРТ малого таза при стадировании РПЖ) по причине отсутствия подобных обзорных работ .

    В мировой литературе растёт количество публикаций,  посвящённых диагностической точности МРТ ПЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть из  зарубежных исследований по данной проблеме выполнена  на небольших группах пациентов, что с нашей точки зрения не всегда информативно (таблица 4)[6]. Другим общим недостатком всех найденных нами публикаций является, по нашему мнению, слишком академический дизайн исследований, подразумевавших выполнение всех МР томографий на одном аппарате одним и тем же исследователем. По количеству пациентов наши данные можно сравнить с полученными Cornud et al., но и он приводит только результаты собственных исследований. [7] К тому же, он выполнял МРТ ченрез 2-3 недели после биопсии, а не через 4, как в нашем протоколе. 

Таблица 4. Диагностическая значимость Т2 взвешенных изображений МРТ предстательной железы с эндоректальным датчиком и напряжённостью магнитного поля 1,5 Т.

Примечание: * — экстракапсулярная инвазия/инвазия в семенные пузырьки

    Из общей картины выделяются результаты, приведенные в публикациях Ватes и Presti. Первый  приводит данные о 100% чувствительности при определении инвазии семенных пузырьков, второй – 91% чувствительность при экстракапсулярной инвазии. Эти данные значительно отличаются от полученных другими специалистами, и различия, вероятно, могут быть обусловлены небольшим количеством наблюдений. 

    Piotr Kozlowski и соавторы приводят убедительные аргументы в пользу применения динамического контрастного усиления. В их исследовании патоморфологические заключения  сравнивались с данные МРТ (внешняя катушка на 1,5 Тл) выполненными в режимах диффузно-взвешенного изображения  при комбинации его с динамическим контрастным усилением и без такового. При этом зафиксировано увеличение чувствительности метода с 54 до 87% % в группе, которой выполнялось контрастное усиление [8].

    По данным Nicolas Bloch и соавторов МРТ с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл высокого пространственного разрешения (воксел 1,79 мм3) в комбинации с динамическим контрастным усилением и эндоректальной катушкой  дает значительные преимущества в диагностике рака предстательной железы и может повысить чувствительность до 86%, а  специфичность до 95% [9].

    Несмотря на формальные различия в дизайне исследований, сохраняется некоторое единство общей картины, свидетельствующей о высокой специфичности метода при показателях чувствительности, оставляющих желать лучшего.

    Выводы. На основании полученных нами данных мы утверждаем, что магнитно-резонансную томографию малого таза с применением контрастного усиления на этапе дооперационной подготовки целесообразно выполнять всем  пациентам с раком предстательной железы. Наши данные являются одним из звеньев в цепочке публикаций, посвященных стандартизации подхода к МРТ исследованиям в онкоурологии. Чувствительность этого метода во многом зависит от опыта специалиста лучевой диагностики и технических возможностях оборудования, но полученные результаты, безусловно, обнадеживают. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты может быть признана как приемлемая – 65%. Общая точность применения МРТ для определения инвазии в семенные пузырьки может быть оценена как высокая —  85,3%

    При выявлении ЭКИ и поражения СП по результатам МРТ,  эти данные следует принимать в расчет при определении стадии заболевания и формировании плана оперативного вмешательства, поскольку специфичность таких изменений весьма высока – 98,5% и 93,9%, соответственно. 

    Результаты нашего исследования могут быть экстраполированы
в «реальную клиническую практику», поскольку критерии включения пациентов в
данное исследование можно признать соответствующими стандартам «реальной
клинической практики».

Может ли МРТ дать ошибочные результаты?

МРТ (магнитно-резонансная томография) — метод диагностики с высокой точностью. В результате обследования врач получает снимки, на которых видны многочисленные срезы исследуемого органа, направленные в плоскостях. После завершения процедуры на специальном оборудовании, все полученные изображения появляются на компьютере. Может ли МРТ ошибаться в диагнозе? Это зависти от ряда факторов. Все, начиная с подготовки к процедуре и заканчивая заключением врача, имеет прямое отношение к точной постановке диагноза.

Как часто возникают ошибки

Точность результатов МРТ-исследований зависит от томографов: от силы напряжения магнитного поля и мощности градиентов. Чем они будут выше, тем качественнее будет обследование. Старые томографы выдают меньшее количество снимков, они отличаются низким качеством.

Точность МРТ составляет 98%. Ошибки на стадии диагностики составляют 34% от всех первичных диагнозов (то есть каждый третий диагноз – неверный).

Статистика утверждает, что МРТ является точным методом. После сканирования необходимого органа доктор получает полную информацию о состоянии мышечной ткани, сосудов, костей, лимфатических узлов. Аппарат для проведения МРТ не делает никаких выводов о состоянии пациента, не анализирует изображения, не определяет болезнь органа. Томограф – инструмент для трансляции снимков на компьютер врача. После обследования специалист ставит пациенту диагноз.

Причины постановки неверного диагноза

Если пациент неправильно лег в аппарат, могут быть ошибочные снимки. Перед процедурой врач обязан проверить положение человека и правильно выбрать область томографирования. К примеру, смещение подголовника вследствие неверной укладки пациента, дает ошибки в интерпретации томограммы головного мозга. Правильная укладка пациента возможна под контролем трех оптических центраторов, а не только по одному боковому.

Появление артефактов на изображениях – дополнительная проблема. Артефакты – это погрешности, которые допускает доктор в процессе исследования, они способны ухудшить качество снимков. Большая часть артефактов не приводят к ошибкам в чтении результатов. Однако иногда они могут копировать патологические состояния. К подобным артефактам можно отнести:

• артефакты от движения;
• магнитной восприимчивости;
• усечения;
• химического сдвига;
• наложения.

Неправильный выбор методики проведения обследования

Для диагностики серьезных заболеваний, нельзя проводить МРТ без контрастирования. Процедура для диагностирования онкологических заболеваний без контрастирования не сможет указать очаги расположения метастазов, размер и структуру маленькой опухоли. МРТ с контрастированием позволит увидеть мельчайшие метастазы, которые при обычной диагностике не заметны, и поставить более точный диагноз.

Нарушения при подготовке и проведении исследования со стороны пациента

Если планируется МРТ кишечника и органов брюшины, за несколько часов до этого пациент должен отказаться от твердой пищи. Важное условие в момент процедуры – полнейшая неподвижность человека. Ведь самое незначительное движение смазывает изображение, оно уже не будет достоверным. Так как исследование может занимать достаточно долгое время (от 20 до 60 минут), то лучше всего предварительно опустошить кишечник и мочевой пузырь. Маленьким детям нужно выпить седативные лекарства.

Из одежды желательны натуральные ткани. С себя нужно снять посторонние предметы – часы, цепочки. Рентгенолог обязательно узнает о наличии зубных металлических протезов, имплантатов, содержащих металл, кардиостимуляторов, внутриматочных спиралей. Нельзя проходить процедуру при беременности (первый триместр – прямое противопоказание). При наличии татуировок возможен ожог тела. Для пациентов с массой тела более 110 кг диагностика не проводится.

Низкая квалификация специалиста рентгенолога

Значительная часть допущения ошибок возникает на этапе чтения результатов МРТ. Это вопрос компетентности и квалификации врачей радиологов. Чтобы проводить обследование и правильно интерпретировать результаты, важно знать информацию о заболеваниях и диагнозах.

От врача требуются знания:

• Анатомии и патологии. Ведь на срезе можно за патологию принять просто особенность строения органа.
• Правила получения лучевых признаков заболевания. Как процессы в органе влияют на МРТ.
• Симптоматика лучевых заболеваний. По каким признакам на МРТ определяют заболевание.
• Клиническая диагностика.

Бывает так, что пациент прошел исследование на новейшем оборудовании, но врач не сумел правильно и качественно интерпретировать снимки. К частым ошибкам специалиста по чтению МРТ относят:

• Неправильно диагностировать заболевание, перепутав состояния;
• Неверно определить конкретно стадию заболевания;
• Пропустить болезнь, не заметив патологических изменений на срезах;
• Перепутать норму с патологией, диагностировав заболевание, которого нет.

Что делать, если вы сомневаетесь в результате

Пациенты после МРТ-исследования обращаются за консультацией врачей радиологов или других узких специалистов, по чьей направленности проводилась процедура. На данном этапе врач сможет детально вникнуть в проблему, учитывая сведения о пациенте: результаты МРТ-исследования, необходимые анализы, выводы из изучения анамнеза. Только это позволит определить причину патологических изменений.

Сомневающимся пациентам результаты исследований можно отправить на расшифровку другому специалисту. Второе мнение для пациентов необходимо в том случае, если есть сомнения в правильности имеющегося описания или оно вовсе было утеряно. Второе мнение – это своего рода независимая экспертиза от другого врача лучевой терапии.

Подведение итогов

МРТ не может ошибаться в постановке диагноза. Определяет заболевание лечащий врач по снимкам с аппарата. Нужно выбирать специалиста с большим опытом в чтении снимков МРТ. Также неверный процесс процедуры может повлиять на точность диагноза для пациента.

Источник: diagme.ru