Ошибки при моделировании зубов

Ошибки при изготовлении паянных мостовидный протезов 

Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих друг за другом клинических и лабораторных этапов, на каждом из которых могут быть допущены ошибки.

Ошибки на клинических этапах:

Ошибки в выборе конструкции протеза и числа опорных зубов для него

Протезирование без анестезии

При определении центральной окклюзии

При припасовке искусственных коронок:

Длинные

Короткие

Широкие

Узкие

Завышают центральную окклюзию.

При проверке каркаса мостовидного протеза:

Форма промежуточной части

Отношение к слизистой альвеолярного отростка

При снятии слепков:

Подбор оттискной ложки

Выбор слепочного материала

Оценка слепка после выведения его из полости рта.

При фиксации мостовидного протеза на постоянный цемент:

Недопосадка мостовидного протеза

Удаление фиксирующего материала (оставление под промежуточной частью)

Ошибки на лабораторных этапах:

При отливке  моделей

При изготовлении опорных коронок:

Не соответствие форме зуба

Экватор не выражен

Широкие

Узкие

Длинные

Короткие.

При моделировании промежуточной части:

Отношение к слизистой альвеолярного отростка и форма

При спайке частей протеза:

Смещение коронок.

Врачебные ошибки

Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий различают:

Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;

Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;

Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения   (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта)

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этапа составления плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны:

Неправильный выбор показаний к изготовлению мостовидных протезов;

Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;

Нарушение этапности лечения.

Наиболее частые ошибки – расширение показаний к применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и  неправильный выбор количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии 4 боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных волокнах, поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Поэтому в этих случаях мостовидный протез противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт  опорных зубов, физиологический прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для усиления опор подключить еще и боковой резец.

Серьезной врачебной ошибкой, приводящим к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны так же с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного поверхностного обследования больного. В связи с тем, что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при атрофии костной ткани лунок белее, чем на ½ их длины, при осмотре таких пациентов без рентгенологического обследования не редко дается не правильная оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с мезиальной и дистальной сторон, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов и их удалению.

Декомпенсация и функциональная травматическая перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными протезами. Не правильная оценка состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок более чем на ½ их длины подлежат удалению. При подвижности I – II степени они могут быть сохранены и зашинированны. При определении количества опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов.

Много осложнений возникает при нерациональном применении мостовидных  протезов у пациентов с патологией прикуса и при деформациях зубных рядов. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным  удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а так же дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами при отсутствии 4 или 4 боковых зубов (премоляров и двух моляров), когда высота нижнего отдела лица поднимается (восстанавливается) на 2 или 3оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению их функциональной травматической перегрузки. В результате этого патологические процессы в тканях пародонта и, особенно, резорбция костной ткани альвеолярного отростка будут катастрофически быстро нарастать, что в свою очередь приведет к внедрению (вколачиванию) и расшатыванию опорных зубов, дальнейшему снижению высоты нижнего отдела лица, рецидиву и усугублению этой сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевая боль, секреторные расстройства и др.)

Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким резцовым (обратным) перекрытием. В этом случае при изготовлении мостовидного протеза в переднем отделе верхней зубной дуги увеличивается высота нижнего отдела лица, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это допустимо лишь при наличии объективных условий. Протезирование проводится одновременно на всем протяжении зубного ряда, при достаточном количестве естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных зубов, а высота поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, может снова наступить снижение высоты в результате перегрузки опорных зубов. При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных условиях: они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и неадекватную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую подвижность и отклоняться в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку и усугубит патологические изменения в тканях пародонта.

Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. Существует целый ряд противопоказаний к и их применению, т.к. несъемные протезы с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага (опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и  вращательного момента при действии горизонтальной силы. В результате в тканях пародонта возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.

Одна из серьезных врачебных ошибок – неправильное планирование конструкции протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.

Применение цельнолитых мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного переодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что довольно сложно. Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.

Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием:

Травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного и воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.)

Травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.

Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена  пульпа, о чем свидетельствуют высокие знания, получаемые при электроодонтодиагностике (40 – 90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарирование зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:

Ошибки при фиксации мостовидных протезов (густой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе

ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба)

Некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели.

При препарировании зубов под мостовидные протезы независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.

При чрезмерном укорочении опорного зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. Возможен так же скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста либо перелома опорного зуба.

При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.

Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку – моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и, как следствие, скол керамического покрытия в отдалённые сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.

Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного оттискного материала(следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттискных масс.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляется на этапе их припасовке.

Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоёв компенсационного лака.

Узкие коронки – следствие использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.

Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке.

Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения  или недостаточна конусность опорных зубов, а также при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок.

Наиболее часто можно считать следующие ошибки:

Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов;

Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к её расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот и раковин, недолив;

Неправильная штифтовка. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2.5мм и распределительной (объединительный) питатель диаметром от 3.5мм, а также последующие летники, присоединяемые в основном к стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5мм;

Слишком быстрый подъём температуры до 250 *С при прогреве муфиля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе;

Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;

Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов к каркасах;

Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических протезов:

Несоответствие цвета протеза цвету естественных зубов связано прежде всего с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажнённого естественного зуба;

Тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень толстого каркаса;

Просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия;

Загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запылённости рабочей комнаты;

Несоответствие формы протезов может быть следствием моделирования без учета зубов-антагонистов вне прикуса без артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным прикусом.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нём могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связанно не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности литого каркаса.

Лабораторные ошибки

Ошибки при отливки модели:

1.При заполнении оттиска жидким гипсом, может привести к увеличению усадки модели. И вследствие этого могут получиться узкие коронки.

2. При заполнении оттиска густым гипсом, может привести к образованию пустот,  раковин. Что приводит к широкой коронке. Вследствие этого модель может быть не четко отображенной.

Ошибки при моделировании коронок:

При моделировке нужно воссоздать точную анатомию зуба, но надо и учитывать то, что зуб и так имеет слабую анатомию. Нужно восстановить экватор зуба, и форма самого зуба. На толщину не превышающую, толщину металлической коронки.

1.      Если не выразить экватор, то не будет контактов с апроксимальных сторон, будет пища попадать под десневой карман. Что может привести к воспалительным заболеваниям пародонта.

2.      Высокая коронка приводит к завышению прикуса, нагрузка на опорный зуб может привести к периодонтиту. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.

3.      Низкая коронка – нет контакта с зубами антагонистами. Давление пародонт, следовательно, воспаление пародонта, выпадение зубов опорных, вторичный кариес. Изменение в височно-нижнечелюстном суставе.

4.      Широкая коронка – могут образовываться карманы, следовательно, происходит воспаление в парадонтальном кармане. Образование вторичного кариеса.

5.      Узкая коронка – она просто не припасуется на культю зуба, нужно будет препарировать зуб, что не рекомендуется. Т.к. межзубные контакты будут нарушены.

Моделирование промежуточной части

Формы промежуточной части мостовидного протеза:

1 — касательная для передних зубов

2 — висячая при высоких клинических коронках зубов

3 — висячая при низких клинических коронках зубов

4 — седловидная цельнометаллическая

5,6 — висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности

7 — седловидная с облицовкой видимых поверхностей — жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.

Выделяют только три основные промежуточные части:

Касательная

Промывная

Седловидная

Основная ошибка может заключаться в том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином отделе челюсти

Неправильное определение ширины промежуточной части:

Широкая промежуточная часть – оказывает меньшее давление на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то затрудняет очистку промывной части.

Узкая промежуточная часть — оказывает большее давление на пародонт опорных зубов,  и может привезти к поломке протеза.

Ошибки при пайке протеза

Основная ошибка при пайке, а точнее при подготовке к пайке:

смещение коронок зуба. Это может произойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском.

Деформация коронок в процессе пайки – не соблюдение правил гипсовки (если коронки не набить гипсом).

Эстетическое восстановление зуба фотополимерами требует от стоматолога умения объективно оценивать цвет и форму зуба, правильно подбирая оттенки пломбировочного материала, с учетом оптических свойств как самих композитов, так и твердых тканей зуба [3, 4]. Четкое соблюдение всех необходимых этапов работы, регламентированных инструкциями, также способствует высокому качеству изготовления эстетических конструкций, в противном случае неизбежны ошибки и осложнения при их изготовлении, проявляющиеся как в ближайшие, так и отдаленные сроки после лечения.

Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением эстетических свойств, а именно изменением цвета, образованием вокруг пломбы матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате чего развивается вторичный кариес, происходит выпадение пломбы [1, 2, 6].

Обобщение литературных данных указывает на то, что авторы не конкретизируют, какие именно цветовые нюансы, а также характеристики формы и размеров зубов не были воссозданы при изготовлении эстетической реставрации. Если трехмерное понятие цвета включает сочетание цветового тона, насыщенности и светлоты, а также зависит от степени прозрачности (опаковости) материала, то и ошибки, приводящие к несоответствию цвета реставрации тканям зуба, могут быть разными. В соответствии с этим целью исследования явилось изучение основных дефектов изготовленных эстетических реставраций.
Обследование реставраций, выполненных врачами-стоматологами платных отделений поликлиник и частных кабинетов г. Минска, проводилось при плановом осмотре полости рта пациентов, обратившихся для консультации и лечения на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО. При оценке качества конструкций учитывались рекомендации по воссозданию формы, цвета и поверхности реставраций, максимально приближающие их к естественным зубам, изложенные в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [5].

Полученные данные регистрировали в разработанной карте и включали оценку соответствия выполненной реставрации цвету, степени прозрачности, индивидуальным особенностям, геометрической форме вестибулярной поверхности зуба, групповой принадлежности и симметричному интактному зубу, признаков кривизны и угла коронки, зубодесневого контура, наличия макро- и микрорельефа поверхности.

При заполнении карты изготовленная эстетическая реставрация оценивалась по всем указанным выше критериям. Оценка выставлялась отдельно по каждому параметру: 3 балла — результат полностью соответствовал планируемому; 2 балла — результат частично соответствовал планируемому; 1 балл — результат не соответствовал планируемому. Затем баллы суммировались. Наиболее возможное количество баллов — 36. Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 баллов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное. При статистической обработке исключались те случаи, когда требовалось воссоздание несимметричных признаков.Оценивая качество реставрации, определяли соответствие оттенков цвета, светопроницаемости твердым тканям зуба, воспроизведение мамелонов, эффекта гало (оптического явления возникновения окрашенной тонкой полоски эмали вдоль режущего края зуба) и индивидуальных характеристик зуба. Размеры зубов измеряли с помощью микрометра. Осмотр зубов помогал выявить макрорельеф реставрации и эмали (вертикальные и горизонтальные борозды, площадки, бугры, фиссуры). Качество полирования поверхности реставрации и обработки границы пломба — зуб, наличие мелких дефектов и пор выявляли с помощью оптических систем — луп, бинокулярных линз.

Результаты исследования

Анализ результатов исследования позволил выявить основные дефекты, допущенные врачами-стоматологами при изготовлении эстетических реставраций.

Изучение эстетических реставраций свидетельствует о том, что среднее значение эстетического индекса качества (ЭИК) у них находилось на уровне 0,81, что интерпретируется как хороший результат лечения.

Однако границы значений величин ЭИК находились в пределах от 0,58 до 0,97. Из них только 49 % (284) работ были оценены как отличный результат лечения и имели ЭИК 0,9—0,97, 16 % (93) конструкций соответствовали хорошему результату лечения и требовали небольшой коррекции, при этом эстетический индекс качества был в пределах от 0,7 до 0,89, остальные 35 % (203) пломб требовали замены, ЭИК составил 0,58—0,69.

Наиболее часто встречаемые дефекты эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами, представлены в таблицах № 1—2.

Таблица № 1. Частота встречаемости дефектов, связанных с воссозданием цветовых особенностей реставраций (на 100 реставраций)

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Таблица № 2. Частота встречаемости дефектов, связанных с воспроизведением формы, размеров и рельефа зуба

Примечание: mp ? ошибка репрезентативности

Дефекты, связанные с воссозданием оттенков цвета реставрации

Результаты клинической оценки конструкций показали, что из 580 исследованных работ только 243 (41,8 %) по критерию «цветовое соответствие» были оценены как отличные. У остальных 337 эстетических конструкций (52,8 %) были выявлены разного рода отклонения.

Для подсчета количества реставраций, различающихся цветовым соответствием, все пломбы, не отвечающие оценке «отлично», были приняты за 100 %, при этом некоторые конструкции сочетали в себе несколько дефектов. Результаты исследования 337 реставраций, выполненных с ошибками, представлены в таблице № 1.

Результаты клинической оценки ре­­­­ста­­враций свидетельствуют о том, что наибольшее количество дефектов было связано с несоответствием по типу прозрачности.

Как видно из приведенных данных, из 337 конструкций 195 (57,9 %) отличались по степени опаковости. Отличие состояло в том, что пломбы были более прозрачные, чем ткани зуба, и имели серый оттенок либо были более опаковыми, чем эмаль и дентин
(рис. 1).

В этой группе встречались конструкции, в которых прозрачные слои были распределены без учета индивидуальной топографии светопроницаемых участков; опаковые режущие края, несоответствующие симметричным зубам с прозрачным режущим краем, и наоборот (рис. 2); в зубах пациентов старшей возрастной группы со стертым режущим краем применены светопроницаемые оттенки, выделяющие реставрации из зубного ряда.

Существенную группу ошибок составили конструкции, различающиеся по светлоте: 138 (41,0 %) пломб были светлее или темнее, чем естественные ткани зуба (рис. 3). При этом несоответствующий оттенок мог располагаться в пришеечной, проксимальной или области экватора.

Значительное количество реставраций различалось по цветовому тону. У 94 (27,9 %) зубов был неправильно воссоздан оттенок цвета, пломбы не соответствовали цветовой группе по шкале VITA (рис. 4).

Одним из распространенных дефектов был заметный оптический переход пломбы в зуб. Белесоватая полоса на границе пломба — зуб была отмечена у 88 (26,0 %) реставраций (рис. 5).

При оценке критерия «краевое окрашивание» пигментированная кайма была отмечена в 71 (21,0 %) случае. Чаще всего окрашенная граница локализовалась в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 6). В некоторых случаях обнаруженная пигментация была поверхностной и устранить дефект легко удавалось с помощью полировки.

Одну из групп конструкций, отличающихся передачей цвета, составили работы, в которых отсутствовали индивидуальные особенности зуба, такие как пятна гипоплазии, линии гипоминерализации, трещины, окрашенные фиссуры и кольца стираемости, показанные на рис. 7. Или же их рисунок абсолютно не соответствовал по цвету и форме соседним зубам.

Результаты исследования показали, что 61 (18,1 %) реставрация не имела индивидуальных особенностей, соответствующих симметричному и рядом стоящему зубу. Исследование области режущего края выявило, что у 50 (14,8 %) конструкций не был воссоздан рисунок подлежащего дентина (мамелонов) или он не соответствовал симметричному зубу (рис. 8). Среди выделенной группы осложнений встречались реставрации, в которых мамелоны были намного выше уровня режущего края или погружались в него, что не совпадало с симметричным зубом (рис. 9).

В некоторых работах было отмечено несоответствие ширины и высоты треугольных вырезок между мамелонами, а также количества пальцеобразных выступов дентина рядом стоящему зубу.

Поры, локализованные в пломбировочном материале, были зарегистрированы в 30 (8,9 %) пломбах. При этом дефекты, находящиеся в глубине композита, имели белесоватый оттенок, а поверхностные были пигментированы (рис. 6). И те, и другие влияли на цвет и прозрачность реставрации. Просвечивание не удаленных в процессе препарирования некротизированных тканей встречалось в 24 зубах, что соответствовало 7,1 % (рис. 10).

Изменение цвета реставраций наблюдалось также при использовании металлических штифтов, применяемых для улучшения фиксации пломб. Слабая маскировка штифта, способствующая приобретению конструкцией сероватого оттенка, отмечена у 17 (5,0 %) реставраций (рис. 11).

Качество эстетической реставрации подразумевает воспроизведение цвета, формы и индивидуальных особенностей зубов, что во многом зависит от адекватного выбора восстановительного материала, который по оптическим свойствам не будет отличаться от естественных тканей зуба, при различном освещении. Несоответствие интенсивности и оттенка флуоресцентного свечения материала естественным тканям зуба отмечено у 35 % реставраций.

Оценка дефектов, связанных с ошибками воспроизведения формы.

При клинической оценке по критерию «анатомическая форма зуба» показано, что из 580 эстетических реставраций 166 (32,0 %) соответствовали оценке «отлично», остальные 394 (68,0 %) имели различного рода отклонения.

При статистической обработке реставрации, в которых были обнаружены один или несколько дефектов в воспроизведении анатомической формы, были приняты за 100 %. Основные виды дефектов, возникших при воссоздании формы зубов, представлены в таблице № 2. Наибольшее количество ошибок связано с отсутствием в выполненной реставрации признаков, присущих симметричному зубу. Из 394 зубов, в которых были обнаружены дефекты формы, в 268 (68,0 %) не прослеживалось признаков кривизны и угла коронки или признака отклонения корня, хотя перечисленные особенности присутствовали в симметричных зубах.

Отсутствие воссозданного признака угла коронки визуально выделяло реставрацию из зубного ряда (рис. 12).

Иначе распределялся свет на плоской поверхности фронтальных зубов при отсутствии вестибулярной выпуклости, как показано на рисунке 13.

Искажение формы зуба наблюдалось в реставрациях, локализованных в придесневой области, в которых не был воспроизведен признак отклонения корня.

Исследования показали, что второй по численности группой дефектов формы являлось отсутствие выполненного рельефа вестибулярной или жевательной поверхности. В 162 (41,0 %) реставрациях не были воссозданы вертикальные валики и бороздки в центральной группе зубов. В молярах и премолярах не всегда воспроизводились фиссуры, опорные и удерживающие бугры. Известно, что рельеф создает светотени и влияет на восприятие цвета зуба, поэтому в реставрируемых и естественных зубах с разной формой вестибулярной поверхности оттенки цвета идентифицировались по-разному.

Среди обследованных конструкций в 122 (31,0 %) была неправильно воспроизведена геометрическая форма. В основном это касалось центральных и латеральных резцов (рис. 14).

По оценочному критерию «форма режущего края» у 110 (28,0 %) реставраций очертания режущего края отличались от симметричного зуба.

У пациентов из младшей возрастной группы в 23 (7,0 %) реставрациях не были воссозданы выпуклая форма и зубцы режущего края (рис. 8). В реставрациях пациентов старшей возрастной группы наблюдалась асимметрия за счет разной формы естественного вогнутого и восстановленного прямого режущего края.

В 87 (22,0 %) конструкциях отсутствовал контактный пункт или его протяженность не соответствовала естественным зубам, как показано на рисунке 15.

Большая часть таких ошибок наблюдалась в области жевательной группы зубов.

Вертикальные и горизонтальные размеры конструкции не соответствовали естественным параметрам зубов в 43 (11,0 %) реставрациях, преимущественно винирах (рис. 16).

Искажение мезиодистальных размеров в области шейки, экватора и режущего края, а также высоты зуба привело к моделированию иной, чем у симметричного зуба, геометрической формы (рис. 17).

У пациентов младшей возрастной группы в 31 (7,9 %) реставрации отсутствовал микрорельеф вестибулярной поверхности передних зубов. При отсутствии рассеивания света перикиматиями пломбы воспринимались более темными, чем естественные ткани зуба.

В эстетических конструкциях, при изготовлении которых проводились работы по моделированию контуров десневого края, в 8 (2,0 %) случаях было отмечено несоответствие формы купола десневого края (рис. 18).

Выводы

При анализе качества 580 эстетических реставраций, выполненных врачами-стоматологами различных поликлиник, показано, что 35 % не отвечает современным требованиям, предъявляемым к таким конструкциям. Так, оценкой «отлично» по критерию «цветовое соответствие» было отмечено менее половины — 41,8 % работ, оценкой «отлично» по критерию «анатомическая форма зуба» — лишь 32,0 % из них.

Большинство реставраций имели разные дефекты, показывающие, что конструкции выполнены без учета индивидуальных возрастных или иных особенностей зуба.

Следовательно, важным условием при выполнении такого рода работ является этап планирования эстетической конструкции. При этом реставрируемый зуб сравнивается с симметричным зубом по геометрической форме, протяженности контакта между боковыми поверхностями. Проводится одонтоскопия и одонтометрия с измерением вертикальных и мезиодистальных размеров на симметричных зубах, определяется наличие макрорельефа, идентифицируются оттенки цвета и степень прозрачности, а также необходимость воссоздания индивидуальных особенностей зуба. Такой подход обеспечивает максимальное соответствие выполняемой эстетической конструкции индивидуальным особенностям зуба пациента.

Литература

1. Болховская С. М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.21 / С.М. Болховская ; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.
2. Горегляд А. А. Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А. А. Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 129—134.
3. Грисимов В. Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитами: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 ; 01.04.05 / В. Н. Грисимов ; С-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.
4. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии. / И.К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
5. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению № 078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. /
6. И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
7. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.V. Silva Santana [et al.] // J. Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol. 21, № 6. — P. 397—404.

ТОВЛЕНИЯ
ПЛАСТМАССОВЫХ, ЦЕЛЬНОЛИТЫХ И ЦЕЛЬНОЛИТЫХ
С ОБЛИЦОВКОЙ
КОРОНОК. СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Ошибки
и осложнения

Причина

Способы устранения

1.
Вскрытие полости
зуба

2.
Вторич­ный
кариес

3.
Расцемен-

тирование

коронки

4.
Скол по­крытия

Травматическое
препарирование Травма
пульпы при невозможности клинически
правильно судить о то­пографии полости
пульпы в связи с аномалией
размеров, формы поло­жения зуба в
зубном ряду и ранее проведенным
препарированием.

Неполное удаление
распада твердых тканей;

Применение
густого цемента и не­полная
фиксация коронок. Оголение шейки
зуба;

Некачественно
изготовленные ко-

ронки
(широкие).

Несоблюдение
правил препарирова­ния
или фиксации коронки

Препарирование
с образованием

чрезмерной конусности,
деформа­

ция металлического
каркаса, отсут-

ствие
пришеечного упора

Предварительное
тща­тельное
изучение рентге­нограммы
препарируе­мых зубов, эндодониче-ское
лечение по показа­телям.
Соблюдение пра-вил
препарирования.

ЭОД
препарируемых зу­бов.

Соблюдение
технологии замешивания.

Визуальный контроль

Изготовление
новой кон­струкции; перефиксация.

Создание
уступа, нанесе­ние
перлов

5.
Раскол пластмассо-вой
коронки

Неправильное
препарирование ре­жущего края

Создание
площадки в области
режущего края.

Ошибки при

получении

слепков

Некачественный
слепочный матери­ал;
Плохое
проснятие пришеечной зоны

Неправильно
замешал слепочный

материал

Недостаточная
ретракция десны; Травматическое
препарировние.

Переснятие
оттиска ка­чественным
материалом.

Переснять оттиск

Ошибки
и осложнения

Причина

Способы устранения

1.
Отслоение уточняющего
слоя

Основной
слой термомасса: недос­таточное
высушивание первого слоя;
отсутствие ретенционных пунктов
для удержания эластиче­ской
массы

Эластичный
материал; неправиль­ное
смешивание компонентов и не­полная
полимеризация первого слоя; плохо
высушенная поверхность от­тиска
мало места для уточняющего слоя.

Оттиск
первым слоем до препарирования.

Соблюдение
технологии переснять
оттиск.

Деформация
оттиска

При
первом термопластическом слое — его
хранение вблизи источни­ка
тепла при эластичном оттиске не­полная
полимеризация его слоев. Плохая
ретенция первого слоя к от-тискной
ложке.

Соблюдение
технологии

Искажение
рельефа
на модели

Ошибки
при изготовлении
коронки: широкая
ко­ронка

Заполнение
оттиска очень жидким супергипсом
— усадка. Густой супергипс — образование
пустот,
раковин, сдавливает эласти­ческий
слой; применение амальгамы в
качестве моделировочного мате­риала;

Наличие воздушных
пор между слоями оттиска.

Избыточное
нанесение компенсаци­онного
лака; моделирование кол­пачка каркаса
с использованием адапты без уточнения
пришеечной части воском, отслоение
пришееч-ного
воска при снятии с модели; на­личие
поднутрений из-за некачест­венного
препарирования; деформа­ция
оттиска или модели.

Соблюдение
технологии

не применять

Визуальный
контроль

после
выведения из по-

лости
рта оттиска.

Соблюдение
технологии.

Соблюдение
правил мо­делировки.
Переделка коронки

Допрепарирование
Переснятие
оттиска, от­ливка
новой модели.

узкая
корон­ка

Тонкий
слой компенсационного ла­ка;
моделировка без лака; усадка слепка,
модели гравировка модели.

Соблюдение
технологии переснятие
оттиска, от­ливка
новой модели. Со­блюдение
технологии

Ошибки
и осложнения

Причина

Способы устранения

Сколы,
тре­щины,
пусто­ты
ракови­ны.

Гингивит,
эрозия твер­дых тканей зуба, частые
расцементи-рования,
не­приятный
за­пах
изо рта при протези­ровании
пла­стмассовыми
коронками

Ошибки
при нанесении конденса­ции, рифлении,
высушивании или спекании
керамической массы; не­соблюдение
режимов полимериза­ции
пластмассы;

Напряжение
в каркасе, тонкий кар­

кас, перегрев
металла в готовом

протезе,
быстрое охлаждение после

полимеризации
процесса,

невыверенные
окклюзионные кон­такты

Пластмасса
акриловой группы набу­хает в среде
полости рта, микропро­ницаема
из-за микропористости.

Недостаточно
отмоделирован эква­тор,
контактные пункты коронок

Соблюдение
технологии изготовления, модели­ровка
каркаса, коронку без
острых углов, тонких краев, рытвин, пор,
уг­лублений.
Пескоструйная обработка
металлическо­го
каркаса.

Обезжиривание
поверх­ности перед нанесением
облицовки
материала.

Соблюдение
технологии изготовления

Выверение
окклюзион-

ных контактов в полости

рта.

Замена конструкции

Замена конструкции

Ущемление
десневого
сосочка
и травма
крае­вого
паро-донта

Травматиче­ский
перио­донтит

Утолщен край
коронки.

Не
убраны излишки фиксирующего

материала
после фиксации в полос-

ти
рта.

Завышение
окклюзионных контак­тов

Истончить край
коронки

Визуальный контроль

Устранение
завышения, лечение по показаниям.

Ошибки
и осложнения

Причина

Способы устранения

Деформиро­ванная
ко­ронка

Недоливы,
пустоты,
ра­ковины,
на­плывы
на ко­ронках

Выявляемые
ошибки при припасовке
и фиксации
Несоответст­вие
цвета

Несоответст­вие
формы окклюзион-ной
поверх­ности

Установка
литниковой системы на

снятой
с модели восковой компози­

ции;
поднутрения, недостаточная

конусность
опорных зубов

Тонкая моделировка
каркаса коро­нок

Недостаточное
обезжиривание вос­ковой
композиции перед формов­кой;

тонкий
слой обмазки и острые уча­стки
в формовочной массе;

Неправильное
расположение штиф­тов

Слишком
быстрый подъем темпера­туры до 250°С
при прогреве муфеля. Недостаточно
прогретый или ус­певший
остыть муфель. Недостаточное
распределения ме­таллического сплава
или его пере­грев.

Недостаточный
момент вращения

литьевой
центрифуги.

Подбор
эталонов расцветки при ис­кусственном
освещении; сравнение цвета
неувлажненного эталона с цветом
увлажненного естественного зуба;

Тонкий
слой облицовочного мате­

риала;
неправильно нанесен грунто­

вый
слой; загрязнение материала
в

зуботехнической
лаборатории.

Неправильное
моделирование; не­правильная загипсовка
в окклюда-тор

Соблюдение
технологи литья и препарировния

Контроль
толщино-

метром.
Толщина должна

быть
0,3-0,4 мм с учетом

на
обработку 0,5 мм.

Соблюдение
технологии

Индивидуальный
пита­тель
на каждую единицу 0
2,5 мм создание отво­дящих
каналов.

Соблюдение
технологи-, ческого
литья

Соблюдение
чистоты, проветривание
колекаты.

Ошибки
и осложнения

Причина

Способы устранения

7.
Вторич­ный
кариес

8. Расцемен-

тирование

коронки

9.
Скол по­крытия

Ю.Раскол
пластмассо-вой
коронки

Неполное
удаление распада твердых тканей;

Применение
густого цемента и не­полная
фиксация коронок. Оголение шейки зуба;

Некачественно
изготовленные ко-

ронки
(широкие).

Несоблюдение
правил препарирова­ния
или фиксации коронки

Препарирование
с образованием

чрезмерной конусности,
деформа­

ция
металлического каркаса, отсут-

ствие
пришеечного упора

Неправильное
препарирование ре­жущего
края

ЭОД
препарируемых зу­бов.

Соблюдение
технологии замешивания.

Визуальный
контроль

Изготовление
новой кон­струкции;
перефиксация.

Создание
уступа, нанесе­ние
перлов

Создание
площадки в области
режущего края.

Ошибки при

получении

слепков

Некачественный
слепочный матери­ал;
Плохое
проснятие пришеечной зоны

Неправильно
замешал слепочный

материал

Недостаточная
ретракция десны; Травматическое
препарировние.

Переснятие
оттиска ка­чественным
материалом.

Переснять оттиск

2.
Отслоение уточняющего
слоя

Основной
слой термомасса: недос­таточное
высушивание первого слоя;
отсутствие ретенционных пунктов
для удержания эластиче­ской массы

Эластичный
материал; неправиль­ное
смешивание компонентов и не­полная
полимеризация первого слоя; плохо
высушенная поверхность от­тиска мало
места для уточняющего слоя.

Оттиск
первым слоем до препарирования.

Соблюдение
технологии переснять
оттиск.

Деформация
оттиска

При
первом термопластическом слое — его
хранение вблизи источни­ка
тепла при эластичном оттиске не­полная
полимеризация его слоев. Плохая
ретенция первого слоя к от-тискной
ложке.

Соблюдение
технологии

Возможные ошибки
врача и техника на этапах изготовления
пластмассовых, цельнолитых и цельнолитых
с облицовкой коронок.

Тестовый
контроль по
теме: «Восстановление разрушенных
зубов искусственными коронками».

1. Перечислите
методы ретракции десны:

а) хирургический;

б) коагуляционный;

в) механический;

г) механохимический;

д) комбинированный.

2. Сколько
времени выдерживают ретракционную нить
в десневом желобке:

а) 1-2
часа;

б) 15-20
мин.;

в) 30мин.-1час.

3. С
помощью методики отдельногр
прокладывания двойной нити
избегают

двойного
прокладывания:

а) медиальной
и дистальной десневой борозды;

б) вестибулярной
десневой борозды;

в) оральной
десневой борозд.

4.
При снятии двойного уточненного оттиска
с помощью двухслойной двухэтапнои
методики:

а) нити
из десневого желобка убирают до снятия
оттиска зубного ряда ориентировочным
(первым) слоем силиконовой массы;

б) нити
удаляют после снятия оттиска зубного
ряда первым слоем силиконовой массы;

в) нити
вообще не убирают, а вместе с ними
получают двойной уточненный оттиск,
после чего из оттиска нити удаляют.

5. Растворы,
применяемые для пропитывания нитей:

а) хлорида
алюминия, хлорида железа, сульфата
алюминия, адреналина;

б) хлорида
алюминия, нитрата серебра, сульфата
алюминия, адреналина;

в) сульфата
калия, сульфата алюминия, ртути,
адреналина.

6. По
функции коронки делятся:

а) опорные;

б) экваторные;

в) восстанавливающие;

г) фиксирующие.

7. По
конструкции коронки делятся:

а) коронки
с культей;

б) фиксирующие;

в) металлические;

г)
экваторные коронки; д)полукоронки.

8. Показания к
применению искусственных коронок
являются:

а) зубы
с пораженной пульпой, а также наличие
хронических воспалительных процессов;

б) для
фиксации съемных протезов;

в) при
аномалиях формы зубов;

г) при
подвижности 3
стелен;

д) при
поражении зуба кариозным процессом,
его травма, при которых восстановить
форму зуба не удается пломбированием
или протезирование вкладкой.

9. При
каком ИРОПЗ показано применение
искусственных коронок:

а) 0,1;

б) 0,3;

в) 0,6;

г) 0,7;

д) 0,8.

10. Перечислите
основные этапы препарирования зубов и
создание зазора между препарированными
зубами и антагонистами:

а) укорочение
коронки зуба и создание зазора между
зубами и антагонистами;

б) препарирование
вестибулярной поверхности;

в) сепарация
контактных поверхностей от соседних
зубов;

г) создание
предварительного уступа и сошлифовывание
оральной поверхности зубов;

д) закругление
углов, окончательное формирование
уступа.

11
.Перечислите ошибки, относящиеся к
группе ошибок допущенных врачом-стоматологом:

а) неправильно
отпрепарировал зуб под пластмассовую
коронку без уступа);

б) отлитая
модель из гипса имеет много больших
пор;

в) не
учел соотношения катализатора и
основной массы при замешивании
оттискного
материала;

г) поранил
десну пациенту;

д) при
изготовлении временной коронки прямым
методом использовал акриловую пластмассу.

Правильные
ответы:

1.А,В,Г,Д.
2.
Б. З.Б.

1. Б.

2. А.

3. В, Г.

4. А,
   Г,
   Д.

   8
   .Б, В,
   Д.

9. Е.

10. В,
А, Г, Б, Д.

И.А,В,Г,Д

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #

  09.02.201622.83 Mб41Орт Ортопедическая Стоматология Е.И.Гаврилов.pdf

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Узнайте больше на консультации.

Позвоните нам 8 (351) 731-11-11
и приветливые администраторы подберут для Вас удобное время.