Ошибки при люмбальной пункции

Люмбальная пункция – это процедура, при которой проводится отбор спинномозговой жидкости из позвоночного канала для дальнейшего обследования.

Действие используется, в основном, для подтверждения или исключения воспалительных заболеваний центральной нервной системы, спинного мозга и спинно-мозговой оболочки. Процедура также используется в диагностике кровотечения при травмах головы и головного мозга.

Спинномозговая пункция выполняется в поясничной области, в месте, куда уже не достигает спинной мозг. Получение травмы или повреждения, таким образом, ни в коей мере не угрожает.

После процедуры следуют 24 часа постельного режима в качестве превентивных мер, направленных на предупреждение головной боли.

Из истории спинномозговой пункции

Исторически задокументированный первый отбор спинномозговой жидкости датируется ещё концом 19-го века. Качественный рывок в развитии этого метода приходится на 50-е года 20-го века, когда люмбальная пункция выполнялась почти при каждом подозрении на неврологическое заболевание.

В настоящее время процедура относится к числу наиболее часто выполняемых малоинвазивных диагностических методов. Можно сказать, что в диагностике некоторых заболеваний она является необходимым условием (кровотечение в спинномозговой канал, менингит).

Сфера применения

Все показания к выполнению люмбальной пункции делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

На основе анамнеза и клинической картины (симптоматики), а также результатов проведённых обследований врач – невролог, хирург или терапевт – порекомендует или выполнит спинномозговую пункцию.

Метод используется, в первую очередь, для диагностики воспалительных или дегенеративных заболеваний головного мозга, оболочки спинного мозга, самого мозгового вещества и нервных корешков, обнаружения кровотечения в спинномозговой канал, подтверждения или исключения присутствия раковых клеток в цереброспинальной жидкости.

Пункция спинномозговой жидкости также может проводиться в терапевтических (лечебных) целях, ввиду её способствования снижению высокого давления в мозговых оболочках путём отбора жидкости или ввода лекарств в спинномозговую жидкость.

Повторный отбор используется для отслеживания прогрессирования заболевания или эффективности лечения.

Итак, люмбальная пункция применяется в следующих целях:

• диагностика нейроинфекции (менингит, энцефалит);
• подтверждение или исключение кровотечения в ЦНС;
• диагностика демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз);
• определение первичных опухолей ЦНС и метастаз.

Относительные показания

Менее распространённые показания к применению люмбальной пункции включают диагностику деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельда-Якоба), оценку степени повреждения тканей ЦНС и определение прогноза после постглобального гипоксического повреждения (например, после сердечно-лёгочной реанимации), нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы.

Когда процедура противопоказана?

Противопоказания к забору жидкости:

• высокое внутричерепное давление (более 220 мм H2O);
• подтверждённые внутричерепные экспансивные процессы;
• инфекция в месте инъекции;
• сепсис;
• кровотечение;
• позвоночные деформации (сколиоз, кифоз, спинальные спайки).

Подготовка и техника проведения люмбальной пункции

При спинномозговой пункции пациент не нуждается в какой-либо подготовке. Процедура занимает всего несколько минут. После обследования

Игла для спинномозговой пункции

требуются 24 часа строгого постельного режима для профилактики осложнений после пункции твёрдой мозговой оболочки.

Если речь идёт об амбулаторном обследовании, следует считаться с последующей госпитализацией. Чаще, однако, люмбальная пункция выполняется в контексте госпитализации.

Спинномозговая пункция проводится в амбулаторных условиях, но при необходимости специалисту будет достаточно и больничной кровати пациента. Процедура не требует никакого специального оборудования, однако, необходимо, чтобы всё оборудование было стерильным!

Врач использует специальную пункционную иглу, которая является полой, но при введении в тело пациента содержит, т.н., металлический мандрен, который представляет собой тонкое волокно. После ввода иглы в предназначенное место, волокно удаляется, создавая пространство для отобранной жидкости или ввода лекарственного средства.

Пациент сидит или лежит спиной к врачу; спина согнута, ввиду чего позвонки отделяются друг от друга. Это необходимо для того, чтобы игла могла легко попасть в спинномозговой канал.

Сбор происходит в поясничной области, а именно – в средней линии между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничного позвонка или 4-го и 5-го позвонков.

Прежде всего определяется место инъекции, затем его дезинфицируют и анестезируется. Фактический укол, обычно, безболезненный, но может быть немного неприятным, пациент, как правило, чувствует давление.

После правильного введения иглы вынимается мандрен и измеряется давление спинномозговой жидкости в позвоночном канале. Затем врач собирает жидкость в лабораторную трубку, они течёт, в основном, сама. Уже на этом этапе специалист может оценить визуальный аспект ликвора, особенно, его цвет и примеси.

После сбора, при помощи манометра снова измеряется давление и вынимается игла. Затем место инъекции закрывается, и пациент принимает горизонтальное положение в постели.

Образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию, где он подвергается биохимическому, микробиологическому и иммунологическому анализу.

Первые часы после процедуры

После процедуры в течение 24 часов пациент должен соблюдать абсолютный покой, находясь в горизонтальном положении и не забывая потреблять достаточное количество жидкости.

Лежать следует целый день, даже без поднятия головы, т.к., это – единственный способ предотвратить очень сильные головные боли, возникающие в результате вмешательства.

Исследование ликвора

Статиновые тесты:

• оценка вида СМЖ до и после центрифугирования;
• определение количества ядросодержащих клеток и эритроцитов в объёмной единице;
• скрининг-тесты на белок и гемоглобин;
• общий белок – количественно;
• глюкоза и лактат;
• спектрометрия при подозрении на кровотечение в ликворовые пути.

Основные иммунохимические тесты:

• альбумин, IgG, IgM (количественно);
• олигоклональный IgG.

Всегда исследуется ликвор и сыворотка одновременно!

Специальная экспертиза

Исследуются дополнительная базовая иммунологическая панель IgA (количественно), свободная лёгкая цепь (количественно и/или электрофоретически), или другие белки плазмы (компоненты C3, C4, транстиретин, трансферрин и многие другие, значение которых в диагностике неврологических заболеваний ещё не полностью доказано).

Триггеры повреждения тканей ЦНС (частично специфические для конкретного типа повреждения на уровне отдельных клеточных популяций):

• нейроны, аксоны: нейрон энолаза (NSE), белки нейрофиламентов;
• глиальные клетки: белок S100B, глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP);
• миелин: нейрон энолаза (NSE), основной белок миелина (ОБМ);
• опухолевые триггеры: СЕА (карцинома), бета2-микроглобулин и бета-глюкуронидазы (гематологические злокачественные новообразования);
• пируват.

Исследование вспомогательного значения:

• ионы Cl, Na, K;
• ферменты: LD и изоферменты LD, CK, CK-BB;
• классический электрофорез белка цереброспинальной жидкости.

Диагностика ликвореи

Ликворея = утечка спинномозговой жидкости в мозговых оболочках, как правило, после нейрохирургических вмешательств или травмы; (ликворея из носа = ринорея; ликворея из ушей = оторея):

• бета2-трансферрин (асиалотрансферрин, т.е. трансферрин, в котором отсутствуют остатки сиаловой кислоты) – электрофоретическая карта; также необходимо исследовать сыворотку;
• бета-след белка (простагландин D-синтаза – количественно);
• ориентировочные (недостоверные) статиновые тесты: глюкоза, калий, общий белок.

О чём говорит кровь в ликворе

Розовый или красный цвет ликвора означает наличие примесей крови, происходящей из повреждённых кровеносных сосудов или вызванной кровотечением из подкожных кровеносных сосудов в области инъекции (= искусственное кровотечение). В этом случае проводится тест 3 пробирок) – жидкость набирается в 3 пробирки и в 3-й она должна быть прозрачной и бесцветной.

Если даже в 3-й пробирке в жидкости присутствует кровавая примесь, речь может идти об субарахноидальном кровоизлиянии.

Чего ждать пациенту после процедуры?

Осложнения после люмбальной пункции наблюдаются редко и все же они могут быть:

• головная боль из-за изменения давления (т.н. постпункционный синдром);
• парестезии нижних конечностей;
• припухлость в месте инъекции;
• кровотечение из места инъекции;
• расстройства сознания;
• мигрень;
• тошнота;
• расстройство мочеиспускания.

Из практики

Отзывы врача и пациентов, которым была сделана люмбальная пункция приведены ниже.

На люмбальную пункцию шла со страхом и опасением, две ночи до этого мне о ней сны снились… И, должна сказать, была приятно удивлена тем, как всё прошло. Пункция, действительно, болела, как обычный укол или забор крови, но это был всего лишь момент, после чего я почувствовала давление, и через несколько минут всё было сделано!

Единственный минус – головная боль после процедуры. Не смогла я выдержать лежать, практически, неподвижно в течение суток.
Сегодня – третий день после пункции, я чувствую небольшую боль в спине, но – ничего особенного и драматического.

Наталия, 45 лет

Могу сказать, что спинномозговая пункция – это, собственно, ничего, только небольшой укол, немного дискомфорта и – готово. Правда, лежать в течение суток сложно, но, ничего, хоть отдохнул порядочно!

Алексей, 38 лет

Люмбальная пункция не представляет собой никакой катастрофы, если соблюдать все предписания и советы врача после процедуры. Не мочите место инъекции! Пару дней может присутствовать лёгкая слабость, но это – временное явление. И, кстати, шрама не будет. Удачи!

Валерий, 43 года, врач-специалист

Стоимость процедуры

Средняя стоимость спинномозговой пункции в РФ находится в пределах 2500-3000 руб. (в зависимости от региона и, конечно, клиники). Московские клиники предлагают среднюю цену в 2900 руб.

Спинномозговая пункция: когда проводят, ход процедуры, расшифровка, последствия

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное прострaнcтво спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального прострaнcтва спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного прострaнcтва спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

• инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
• злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
• диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
• кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

• рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
• полиневропатии воспалительной природы;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
• системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

• выраженный отек мозга;
• резко повышенное внутричерепное давление;
• наличие в головном мозге объемного образования;
• окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

• гнойничковые высыпания в области поясницы;
• заболевания свертывающей системы крови;
• прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
• кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
• блокада подпаутинного прострaнcтва спинного мозга;
• беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к гpyди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обpaбатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мaндреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мaндрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Читать еще:  Почему болят глаза у ребенка

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном прострaнcтве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного прострaнcтва, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное прострaнcтво.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

• глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
• лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
• хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мaзoк цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать пocтeльный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, пocтeльный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

• осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
• менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
• инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
• выраженные головные боли;
• повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
• кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
• межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
• эпидермоидная киста;
• менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов, обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Читать еще:  Как растворимый кофе влияет на давление и сосуды

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедypa, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:

Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

Спинномозговая пункция

Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедypa касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?

Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.

Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное прострaнcтво, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.

Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.

Для чего берут пункцию

Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:

• инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
• сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
• субарахноидальное кровотечение;
• абсцесс органов ЦНС;
• ишемический, геморрагический инсульт;
• черепно-мозговую травму;
• демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
• синдром Гиенна-Барре;
• др. неврологические заболевания.

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).

Этап подготовки

Процедypa люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Читать еще:  От чего возникает эпилепсия у взрослых

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Методика проведения пункции

Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.

Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.

После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мaндреном.

Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное прострaнcтво и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мaндрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное прострaнcтво.

После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.

Исследование спинномозговой жидкости

Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.

Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.

Последствия и возможные осложнения

В подавляющем большинстве случаев процедypa проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.

У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.

Постпункционная головная боль

Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.

Травматические осложнения

Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.

Геморрагические осложнения

Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.

Дислокационные осложнения

Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).

Инфекционные осложнения

Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.

Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.



Комментировать через ВКонтакте:

по материалам статьи «Парестезии при субарахноидальной и эпидуральной анестезии. Клинический и анатомический анализ» M.A. Reina, J. De Andres, J.M. Hernández, R.A. Navarro, J. Pastor, A. Prats-Galino, Испания

Введение. Мы достаточно часто, по данным разных авторов, от 4,5 до 18% в зависимости от различных факторов, сталкиваемся с парестезиями при проведении люмбальной пункции с диагностической, терапевтической или анестетической целью. Хотя истинную частоту этого феномена достаточно сложно оценить из-за того, что доктора не всегда отражают факт возникновения парестезии в медицинской документации. По той же причине, довольно сложно оценить последствия данных парестезий, так как пациентов обычно не обследуют после выписки. Только систематические электрофизиологические обследования данной группы пациентов могут помочь оценить последствия парестезий. А на данный момент такие исследования проводятся лишь иногда и по показаниям, т.е. не являются рутинной процедурой.

Дефиниция. Когда мы выполняем люмбальную пункцию, то достаточно часто прикасаемся кончиком иглы к аксонам нейронов, а иногда даже травмируем их. Это вызывает деполяризацию аксонов, что пациентом воспринимается как электрический импульс, в соответствующих дерматомах, а мы называем это парестезиями. Парестезии могут охватывать правую или левую ногу, или перианальную область.

Таким образом, парестезия — это ответ на аномальный тип стимуляции, выражающийся в виде эктопических импульсов, вследствие асинхронного разряжения в разных частях сенсорного волокна, и приводящий к необычным ощущениям. Источником этих эктопических импульсов является середина нервного волокна, при этом в норме потенциалы действия в этой точке не генерируются никогда. В обычном состоянии, узловые области волокна ответственны за передачу потенциала действия, а межузловые промежутки создают этот потенциал действия.

Парестезии [1] крайне неприятны для пациента, поэтому их необходимо избегать. Еще одной причиной является [2] возможный тяжелый неврологический дефицит.

Природа парестезий. Контакт кончика иглы с нервом — это достаточный стимул, для того чтобы вызвать ответ — механическую парестезию. Пока не ясно вызывает ли травма только сенсорные нарушения или приводит также к моторному ответу. Также неизвестно, какие именно точки аксона активируются и распространяют стимул, воспринимаемый пациентом, как парестезия. Одни из исследователей, предполагают что это nervi nervorum, однако, у этой гипотезы не слишком много доказательств, так как nervi nervorum – это немиелинизированные афферентные волокна, с низкой скоростью проведения импульса, а мы ожидаем быстрого распространения механической парестезии.

В ряде случаев парестезия вызвана пункцией конуса спинного мозга. Поясничную пункцию следует делать ниже уровня конуса. Однако, здесь обнаруживается следующая проблема: вариабельность нижней границы спинного мозга внутри позвоночного канала. Линия между гребнями подвздошных костей (линия Тюфье), не соответствует определенной точке спинного мозга. Поэтому, если ориентироваться на эту линию при люмбальной пункции, то можно ошибиться на один уровень, вследствие индивидуальной вариабельности положения конуса спинного мозга, значимо увеличив вероятность непреднамеренной пункции конуса спинного мозга, особенно если для пункции выбран уровень L2 — L3.

Так как на поверхности нервных корешков есть небольшие капилляры, артерии или вены, то также существует вероятность формирования интраневральной гематомы при их ранении иглой. Кроме того к локальному фиброзу и нарушению проведения возбуждения по некоторым аксонам может привести воспалительный процесс с последующим соединительно-тканным замещением.

[увеличить] При парестезиях, возникших вследствие травмы, последствия зависят от размера иглы, типа ее заточки и глубины введения иглы в нервное волокно. Вероятно, повреждение тем больше, чем плотнее нерв или при неаккуратном продвижении иглы, но так как мы не видим структуры внутри позвоночного канала, то не можем определить размер нервного волокна, к котором прикасаемся иглой. Используя иглы меньше 25 G, можно даже пронзить нерв насквозь, без каких-либо ощущений со стороны врача. К счастью, такие возможности очень сложно реализовать «in vivo» ([!!!] непосредственно «in vivo» очень сложно повредить нерв: при медленном введении иглы волокно будет отодвигаться в сторону), однако при наличии некоторого натяжения нервов (при избыточном сгибании позвоночника или при ранении нерва вблизи межпозвонкового отверстия) шанс поведения возрастает, так как волокну некуда сместиться, уходя от контакта с иглой. Подобная ситуация возможна если игла внутри дурального мешка продвигается в передне-латеральном направлении, т.е. туда где расположены нервные корешки.

Морфология и распределение нервных корешков. На уровне «конского хвоста» диаметр нервных корешков составляет от 0,5 до 2,3 мм. Задние корешки спинного мозга больше передних. Размер передних корешков увеличивается на поясничном уровне (с 1,1 до 1,8 мм) и уменьшается на крестцовом (с 1,9 до 0,5 мм). Задние корешки соответственно имеют диаметр от 1,3 до 2,1 мм на поясничном уровне, и от 2,3 до 1 мм, на крестцовом. На уровне L5 — S1 корешки достигают максимальных размеров. Аксоны собираются в пучки, которые становятся фасцикулами периферических нервов. Общее число миелинизированных аксонов внутри нервного волокна может варьировать от 4500 до 7900 единиц.

[нажмите, чтобы смотреть макропрепараты конского хвоста]

увеличить [рис.1] [рис.2]

Другим важным моментом является распределение нервных корешков внутри дурального мешка. Интересно отметить, что они нечасто располагаются в задней области, а это очень важно при проведении люмбальной пункции, так как мы можем продвигать иглу на несколько миллиметров внутри мешка без риска вызвать парестезии. Следует помнить, что расположение нервных волокон на разных анатомических уровнях не случайно, а организовано в соответствии с определенными принципами. Это зависит от локализации межпозвонковых отверстий и расстояния между ними.

Моторный и чувствительный корешок — это две независимые структуры, которые возникают вследствие слияния 7 — 8 веточек от заднелатеральной части спинного мозга (в случае чувствительного корешка) и 4 — 6 веточек от переднелатеральной части (в случае двигательного корешка). Как только они покидают спинной мозг, то идут независимо друг от друга, хотя и очень близко, достигая внутренней поверхности дурального мешка. Дистальнее конуса спинного мозга моторные и чувствительные корешки локализуются центрально.

При гистологическом анализе сечений спинного мозга на разных уровнях, начиная со второго поясничного позвонка, обнаруживается прогрессивное смещение нервных корешков внутри дурального мешка в латеральную сторону при движении вниз. Чем ближе нервные корешки к выходу из дурального мешка, тем более латерально и кпереди они смещаются. На поясничном уровне, трабекулы арахноидальной оболочки удерживают разные нервные корешки вместе, при это возможно лишь небольшое смещение при изменении положения тела пациента.

Как выяснилось при исследовании каждого позвонкового уровня при помощи анатомических сечений или МРТ-сканограмм, одни корешки могут быть причиной парестезий с большей вероятностью, чем другие: чаще всего кончик иглы контактирует с нервами в задней части дурального мешка. Нервы, до которых можно достать иглой на каждом позвоночном уровне, различны, так как они изменяют свое положение от L2 к L5.

Когда мы проводим люмбальную пункцию, игла проникает в дуральный мешок и проходит несколько миллиметров, не встретив нервного корешка. При дальнейшем продвижении мы можем прикоснутся к нерву в задней части дурального мешка, т.е. к нервам, расположенным центрально (при строго сагиттальном вводе иглы) или латерально (в случае если игла отклонилась от средней линии). У пациентов с нормальной анатомией позвоночника парестезии могут возникать вследствие неправильной укладки пациента, обычно это небольшая ротация позвоночного столба.

Кроме того, при прохождении различных тканей, кончик иглы может отклоняться. Использование интродьюсеров уменьшает степень этого отклонения. Кроме того, у острых игл, по сравнению с иглами карандашного типа, и иглами маленького диаметра, степень отклонения меньше. Но даже иглы 22G или 25G могут отклоняться на 1 мм каждый сантиметр пути в тканях. У пациентов с патологией позвоночника шанс получить парестезию выше. При сколиозе всегда существует некоторая ротация тел позвонков. У таких пациентов ввод иглы в перпендикулярной коже плоскости может привести к проникновению иглы в латеральную часть дурального мешка, что чревато возникновением парестезий.

Положение тела пациента во время проведения пункции. Необходимо помнить об анатомических деталях, связанных с положением нервных волокон внутри дурального мешка при проведении поясничной пункции при различных положениях тела пациента. Следует направлять иглу так, чтобы вероятность повреждения нервных корешков была минимальной. Обычно производят пункцию в положении сидя или лежа на боку. Пункция в положении сидя сравнительно проще, так как мы избегаем избыточной ротации позвоночника, которая может быть в положении лежа на боку (однако ротация опозвоночника возможна у пациентов со сколиозом). К тому же в положении сидя парестезии возникают реже, чем при пункциях в положении лежа на боку, особенно если ноги, с фиксированными коленями, поместить на высокую подставку. Такое положение обеспечивает смещение корешков внутри дурального мешка вперед, что увеличивает пространство для продвижения иглы. Пунктировать в положении лежа на боку безопаснее пациентов, предрасположенных к вегетативным реакциям (и невозможны иные позиция у пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, препятсвующем ветикализации).

Рекомендации. С целью снижения вероятности возникновения парестезий, люмбальную пункцию имеет смысл проводить как можно каудальнее. Принимая во внимание распределение нервных корешков внутри спинно-мозгового мешка, вероятность их травмы на уровне L2 — L3 выше, чем L5 — S1. Кроме того, риск гораздо выше при проведении иглы в латеральной части дурального мешка. В случае наличия ротации позвоночника или сколиоза, рекомендуется ознакомится с рентгенограммой позвоночного столбы с целью выявления наилучшей точки вкола и угла ввода иглы. Чем выше уровень пункции, тем больше вероятность парестезии. У пациентов, находящихся в состоянии седации (в т.ч. в состоянии угнетения сознания, обусловленных патологией) по многим вопросам нет единого мнения, так как заметить парестезию достаточно сложно, поэтому вероятность травмы нервного волокна возрастает. Положения тела пациента также влияет на частоту парестезий: при положении лежа на боку, вероятность парестезий выше в сравнении с положением сидя. При возникновении парестезии мы должны извлечь иглу и убедиться в отсутствии утечки ликвора. В случае любых спорных ситуаций — начать процедуру с самого начала.

читать (скачать) статью (источник): «Парестезии при субарахноидальной и эпидуральной анестезии. Клинический и анатомический анализ» в формате PDF [читать]

Процедура, во время которой в подпаутинное пространство вводят специальную иглу, называют люмбальной пункцией (спинномозговая, поясничная или спинальная пункция, поясничный прокол или пункция спинного мозга). Основная цель процедуры – это забор цереброспинальной жидкости (ликвор) для дальнейшего исследования, которое позволит выявить точные причины нервных заболевания, инфекций и системных патологий. Также люмбальная пункция проводится в лечебных целях. Перед проведением процедуры будет полезно узнать, в каких случаях она показана, а когда запрещена. А при изучении техники проведения поясничного прокола пациент поймет, что манипуляция не опасна для здоровья. Однако вероятность некоторых осложнений после ее проведения существует.

Основные сведения

Пункция спинного мозга – это лечебно-диагностическая манипуляция, во время которой из подпаутинного пространства извлекают ликвор через специальную иглу.

Существует мнение, что люмбальная пункция опасна, так как во время ее проведения можно повредить спинной мозг. Чтобы понять, что это не так, нужно немного углубиться в эмбриологию.

В период внутриутробного развития ЦНС, которая состоит из головного и спинного мозга, развивается из нервной трубки плода. Все составляющие нервной системы (нейроны, периферические нервы, подпаутинные цистерны, ликвор и т. д.) имеют одно происхождение. Поэтому по составу цереброспинальной (спинномозговой) жидкости из хвостового отдела спины можно оценить состояние всей нервной системы.

Спинной мозг заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка

Во время развития плода позвонки растут быстрее, чем нервная ткань. По этой причине спинной мозг заканчивается на уровне 2 позвонка поясничного отдела мозговым конусом. Далее до участка соединения с крестцом отходят тонкие нити.

Благодаря такому строению делать прокол спинномозгового канала в этом месте безопасно. Как утверждают медики, фраза «пункция спинного мозга» неверная, так как спинной мозг на участке прокола отсутствует, здесь размещены только его оболочки и цереброспинальная жидкость.

Справка. Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет примерно 120 мл. Она обновляется через 5 дней.

Далеко не все люди понимают, для чего берут пункцию спинного мозга. Поясничный прокол делают для достижения таких целей:

• Исследование биологического материала в лабораторных условиях на глюкозу, определенные клетки, белки и другие компоненты.
• Определение давления цереброспинальной жидкости.
• Удаление избыточного количества ликвора.
• Введение лекарственных препаратов в нервную систему.

Теперь вы знаете, зачем берут пункцию спинномозговой жидкости.

Показания к процедуре

Как уже упоминалось, пункция позвоночника может быть проведена для диагностики или лечения. В первом случае процедуру проводят, когда необходимо изучить состав ликвора, выявить в нем болезнетворные микроорганизмы, измерить давление цереброспинальной жидкости, а также проходимость субарахноидального (подпаутинного) пространства.

Во втором случае манипуляцию проводят, чтобы эвакуировать избыток ликвора, ввести в спинномозговой канал лекарственные препараты (антибиотики или лекарственные препараты для химотерапии).

Показания к проведению люмбальной пункции делят на абсолютные и относительные. В первом случае процедура обязательна, а во втором – рекомендована, но решение принимает врач.

Поясничный прокол необходимо выполнить в таких случаях:

• Инфекции, поражающие ЦНС, например, менингит, энцефалит.
• Онкологические образования в оболочках или структурах спинного мозга.
• Диагностика ликвореи (истечение цереброспинальной жидкости) с применением рентгеноконтрастных препаратов.
• Субарахноидальное кровоизлияние (истечение крови под паутинную оболочку).

К относительным показаниям относят:

• Рассеянный склероз и другие патологии, при которых разрушается миелиновая оболочка нейронов.
• Заболевания, для которых характерно системное поражение периферических нервов.
• Септическая эмболия сосудов.
• Красная волчанка и другие системные патологии соединительной ткани.

Менингиту часто предшествуют инфекции, чтобы установить его причину, проводят люмбальную пункцию.

Во время люмбальной пункции можно определить наличие патогенных бактерий в ликворе

Брать цереброспинальную жидкость для исследования нужно, чтобы определить внутричерепное давление, количество нейтрофильных гранулоцитов, наличие патогенных бактерий (гемофильная палочка, менингококк, пневмококк).

Поясничный прокол делают, чтобы отличить инсульт от других патологий, и определить причину его развития. Спинальная пункция помогает определить антитела в ликворе, тогда врачи говорят о рассеянном склерозе. При подозрении на туберкулез цереброспинальную жидкость исследуют на сахар, нейтрофилы и лимфоциты. Спинномозговая пункция проводится для выявления сифилиса при бессимптомном течении.

Справка. При измерении давления ликвора можно выявить гидроцефалию (водянка головного мозга). При эвакуации 50 – 60 мл жидкости большинство пациентов ощущают облегчение.

Люмбальную пункцию у новорожденных проводят при подозрении на менингит. Исследование поможет выявить возбудителя инфекции (вирусы или бактерии). Также исследование поможет выявить уровень белка и эритроцитов у ребенка, ведь при их недостатке повышается риск инфекционных болезней.

Когда спинномозговая пункция запрещена

Перед процедурой, нужно знать, в каких случаях люмбальную пункцию запрещено проводить.

Абсолютные противопоказания:

• Выраженное набухание и увеличение в объемах головного мозга.
• Внезапное повышение внутричерепного давления.
• Новообразования в тканях мозга.
• Закрытая гидроцефалия – это патология, при которой ликвор не может самостоятельно попасть в подпаутинное пространство из-за препятствий.

При наличии подобных противопоказаний ребенку или взрослому запрещено делать люмбальную пункцию. В противном случае повышается риск осевого вклинения мозга – это патология, при которой часть мозга смещается в большое затылочное отверстие. Тогда нарушается работа жизненно важных областей, что грозит смертью больного. Вклинение может произойти, если врач использует толстую иглу и выводит из позвоночного канала много цереброспинальной жидкости.

Осторожно! Если люмбальная пункция необходима, а вероятность вклинения мозга высока, то нужно извлекать минимальное количество ликвора. При появлении симптомов патологии, необходимо сразу же ввести с помощью иглы нужный объем спинномозговой жидкости.

Существуют и другие противопоказания для спинальной пункции:

• Наличие гнойничков на пояснице.
• Нарушение свертываемости крови.
• Медикаменты, которые разжижают кровь (антиагреганты, антикоагулянты).
• Блокада субарахноидального пространства.
• Кровотечение вследствие местного расширения и разрыва сосуда (аневризма) головного или спинного мозга.
• Период вынашивания плода.

При наличии подобных состояний врач принимает решение о проведении процедуры с учетом возможных осложнений.

Техника выполнения пункции спинного мозга

Техника проведения поясничного прокола несложная, но требует осторожности и знания анатомии, поэтому ее осуществляет опытный врач с помощью медсестры.

Для выполнения поясничного прокола используют специальную иглу с мандреном

Сначала ассистент подготавливает набор для процедуры:

• перчатки, маска;
• антисептический раствор, который содержит йод;
• вата;
• стерильное белье с отверстием для места прокола;
• игла для пункции Бира с мандреном (стержень для закрытия просвета иглы);
• пробирки с крышками;
• лейкопластырь.

Медсестра подготавливает пациента к манипуляции, а после нее обеспечивает ему уход.

Важно. Главное во время люмбальной пункции правильно определить место прокола. При некоторых патологиях позвоночного столба проколоть спинномозговой канал невозможно.

Сначала врач разъясняет все подробности процедуры взятия спинномозговой жидкости (СМЖ) пациенту. Кроме того, перед манипуляцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Люмбальная пункция в позиции на боку

В палате пациент должен принять лежачее или сидячее положение. В первом случае пациент ложится на кушетку набок, выгибая спину и подтягивая колени к животу (поза эмбриона). В таком положении легче всего прощупать все позвонки, отростки и даже расстояние между ними.

Во втором случае пациент садится на кушетку, нагибает туловище вперед, чтобы врачу было легче определить участок прокола на поясничном отделе позвоночника.

Техника выполнения люмбальной пункции:

1. Определяется точка прокола, которая размещена между L3 – L4 (третий и четвертый поясничный позвонок) или L4 – L5.
2. Участок прокола протирают антисептиком трехкратно, начиная от межпозвонковой области и продолжая увеличивать окружность.
3. После высыхания антисептика спину накрывают стерильным бельем с отверстием.
4. Делается обезболивающий укол, как правило, для этого используют Новокаин, Лидокаин или Ультракаин.
5. Иглу для пункции вводят в определенное ранее пространство между остистыми отростками под уклоном, стараясь придерживаться срединной линии.
6. Врач прокалывает все слои по очереди (например, желтая связка, твердая мозговая оболочка), пока не проникнет в спинномозговой канал. После прохождения всех структур игла как будто проваливается в позвоночный канал. Если такого ощущения нет, то нужно вынуть мандрен, если жидкость протекает, то это свидетельствует о том, что иголка уже внутри канала. Если врач правильно ввел иглу, но ликвор не вытекает, то пациента просят покашлять или приподняться, чтобы увеличить давление жидкости.
7. Далее жидкость собирают в разные пробирки примерно по 1 мл. Жидкость должна стекать пассивно, не стоит извлекать ее с помощью шприца.
8. Потом нужно измерить давление, которое в норме составляет 100 – 150 мм рт. ст. Чтобы получить точные результаты, нужно максимально расслабиться. Определить давление можно приблизительно: 60 капель СМЖ – это норма. При воспалительных процессах объем ликвора увеличивается.
9. Иглу осторожно извлекают, место прокола обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку.

Во время люмбальной пункции иглу вводят между третьим и четвертыми поясничным позвонком слегка под уклоном

Процедура длится примерно 30 минут.

Люмбальная пункция у новорожденных детей имеет свои особенности:

• Ребенка удерживают в положении на боку или сидя так, чтобы поясничный отдел был согнут. При этом нужно следить, чтобы шейный сегмент не сгибался, ведь тогда ухудшается проходимость верхних дыхательных путей.
• У недоношенных детей с очень низким весом прокол делают на участке между 4 и 5 поясничными позвонками, чтобы не повредить спинной мозг.
• Глубина введения иглы до 1 – 1.5 см.

Справка. При многочисленных поясничных проколах появляются спайки, из-за которых СЖМ может не вытекать. Тогда пункцию проводят на участке немного выше или ниже.

Протокол спинномозговой пункции записывают в историю болезни.

Ощущения во время процедуры

Многих пациентов интересует вопрос о том, больно ли проводить люмбальную пункцию. Если процедура проводится правильно, то пациент не ощущает выраженного дискомфорта или боли. Он может почувствовать, как проходит иголка через твердые оболочки, но болезненная реакция отсутствует. Неприятные симптомы не появляются, так как перед проколом врач вводит анестезирующий раствор.

Может появиться ощущение удара током, если игла заденет спинномозговой нерв. У некоторых пациентов болит голова во время выполнения процедуры.

Правила поведения после пункции

На протяжении 3 часов после поясничного прокола рекомендуется лежать на животе. Также запрещено поднимать тяжелые предметы или подвергать себя физическим нагрузкам. При соблюдении этих правил пациент сможет избежать вытекания ликвора из отверстия.

Если в подпаутинное пространство вводились медикаменты, то больной должен соблюдать постельный режим не меньше 3 дней.

Осторожно. При повышении температуры, онемении или выделении жидкости из отверстия после пункции следует посетить врача.

Результаты исследования

Как правило, СМЖ собирают в 3 емкости, которые потом отправляются на общий, биохимический и микробиологический анализ.

Медики обращают внимание на цвет ликвора:

• Кровянистый – примесь крови в жидкости может свидетельствовать об истечении крови в полость между паутинной и мягкой мозговой оболочкой.
• Желтоватый цвет СМЖ указывает на давнее развитие геморрагических процессов, например, субдуральная гематома (скопление крови между мозгом и оболочками), метастазы в мозговые оболочки, блокада ликворных путей.
• Серовато-зеленый – новообразования в головном мозгу.
• Прозрачный – человек здоров.

СЖМ тщательно обследуется, медики измеряют давление, определяют количество белка, глюкозы и т. д.

Нормальные результаты исследования ликвора выглядят так:

• цвет жидкости – прозрачный;
• уровень белка – от 150 до 450 мг/л;
• концентрация глюкозы – от 4 до 60% от уровня в крови;
• атипичные клетки отсутствуют;
• лейкоциты – до 5 в 1 мм³ крови;
• нейтрофилы и эритроциты отсутствуют;
• давление – от 150 до 200 мм рт. ст.

Важно. Если ликворное давление выше нормы, то нужно провести противоотечную терапию. Если этот показатель занижен, то это свидетельствует о патологиях головного мозга.

Эритроциты, нейтрофилы и гной указывают на заболевания крови. Атипичные клетки обнаруживают при опухоли мозга, а уровень сахара снижается при бактериальном менингите.

Люмбальная пункция позволит вовремя выявить многие опасные заболевания, и провести лечение.

Осложнение пункции спинного мозга

Последствия пункции встречаются редко (у 1 – 5 пациентов из 1000):

• смещение и вклинение мозговой ткани;
• появление симптомов менингита вследствие раздражения мозговых оболочек;
• нейроинфекции в результате нарушения антисептических правил медиками;
• сильная головная боль может быть связана с нарушением циркуляции СМЖ;
• сильная боль по ходу определенного нерва при повреждении корешков спинного мозга;
• кровоизлияния при нарушении свертываемости крови или приеме медикаментов, которые разжижают кровь;
• эпидермоидная киста;
• менингеальная реакция – изменение показателей СМЖ после введения медикаментов или контрастных растворов.

Это основные осложнения, которые могут возникнуть после люмбальной пункции.

Стоимость процедуры

Цены на спинальную пункцию зависят от уровня клиники, сложности и характера процедуры.

В Москве стоимость люмбальной пункции отличается в зависимости от медицинского учреждения:

• Клиника «Эл. Эн.» — 5400 рублей.
• «ПЕНТА-КЛИНИК» — 3350 рублей.
• Медицинский центр «КБ МГМУ имени Сеченова» — 2300 рублей.
• ЦКБ №2 ОАО «РЖД» — 1700 рублей.
• Клиническая больница №119 – 1500 рублей.
• ДКБ имени Семашко – 1450 рублей.

Чем выше квалификация врачей, лучше оборудование медучреждения и сложнее процедура, тем больше за него придется заплатить.

Отзывы

Практически все пациенты отзываются о люмбальной пункции положительно. Процедура не вызывает выраженного дискомфорта или боли, однако провоцирует психическое напряжение. В большинстве случаев осложнения после поясничного прокола отсутствуют, хотя здесь все зависит от уровня квалификации врача.

Ирина, 45 лет:
«Меня несколько раз лечили в стационарных условиях от менингита, тогда и назначали люмбальную пункцию. В первый раз было страшно, но потом я поняла, что ничего страшного в этом нет. Легкую боль я почувствовала только во время обезболивающего укола, потом было ощущение вмешательства в пояснице, но она онемела. Главное найти опытного врача, потому что можно остаться инвалидом, если зацепить нерв».

Екатерина, 34 года:
«Мне дважды делали люмбальную пункцию при подозрении на менингит. Серьезные осложнения после процедуры отсутствовали, правда после первого раза болела голова. Во второй раз я попросила врача сделать прокол меньшей иглой, тогда вообще ничего не ощущала, и головная боль отсутствовала».

Игорь, 44 года:
«Мне пришлось делать спинномозговую пункцию 3 раза. Во время процедуры боль не ощущается, слышно было только движение в области поясницы, это вызывает психологический дискомфорт. Я попытался отвлечься и перестал на это обращать внимание. Осложнений после исследования ни разу не было».

Основные выводы

Как видите, люмбальная пункция – это важная, а также информативная лечебно-диагностическая процедура. Чаще всего ее назначают при нейроинфекциях, подозрении на субарахноидальное кровотечение, злокачественный процесс, аутоиммунные патологии нервной системы. Она противопоказана при выраженном отеке мозга, резком повышении внутричерепного давления, наличии объемного новообразования в мозгу и т. д. Существуют некоторые особенности проведения люмбальной пункции для детей и взрослых. Чтобы процедура прошла без осложнений, нужно обратиться к опытному специалисту. После поясничного прокола ликвор отправляют на исследования, во время которых можно выявить опасные заболевания нервной системы и провести их лечение. Большинство пациентов, которым делали люмбальную пункцию, довольны ее результатами, они утверждают, что дискомфорт и боль во время ее проведения отсутствуют.

Если возникают трудности с пальпаторным определением ориентиров (например, из-за ожирения) нейрорадиолог может провести люмбальную пункцию под контролем рентгеноскопии. Ультросонграфию также можно использовать для определения ориентиров и, реже, для контроля правильного положения иглы в режиме реального времени, при наличии оборудования и персонала. Тем не менее ультрасонография все еще редко используется за пределами учебных центров.

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

• палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
• пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
• врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
• медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания 

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

• при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
• в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
• пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
• для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

• стерильные перчатки;
• стерильный корнцанг;
• спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
• лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
• 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
• 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
• 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
• стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
• стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

• в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
• во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
• в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения 

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

ЛЮМБАЛЬНАЯ
ПУНКЦИЯ (ЛП)
врачебная манипуляция, предназначенная
для извлечения церебро-спинальной
жидкости (ЦСЖ) и/или введения в
субарахноидальное пространство спинного
мозга лекарственных или контрастных
веществ.

ЛП
при сдавлениях головного мозга:

При
сдавлении головного мозга необходимо
неотложное оперативное вмешательство
для купирования повышения внутричерепного
давления (ВЧД). В таких случаях сначала
проводят люмбальную пункцию и
дегидратирующую терапию.

ЛП
при субдуральных гематомах:

Перед
вскрытием оболочки головного мозга
проводят разгрузочную люмбальную
пункцию, обеспечивающую снижение ВЧД
и появление пульсации головного мозга.
Твёрдую оболочку головного мозга
рассекают крестообразным разрезом.

С
диагностической целью люмбальную
пункцию
проводят для измерения ликворного
давления, исследования проходимости
субарахноидального пространства
спинного мозга, определения цвета,
прозрачности и состава цереброспинальной
жидкости. В норме спинномозговая жидкость
совершенно прозрачна. ЛП позволяет
наиболее точно распознать субарахноидальное
кровоизлияние и степень его выраженности.

Инструменты:
для люмбальной пункции необходимо иметь
под рукой 5% спиртовой раствор йода,
спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина,
шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к
шприцам, иглы для люмбальной пункции
Тюфье или Бира. Лучше пользоваться
гибкими, неломающимися и нержавеющими
иридиево-платиновыми иглами. Необходимы
также водяной манометр для определения
давления СМЖ, стерильные пробирки в
штативе, вата и салфетки. Предварительно
надо проверить, чтобы из иглы для
люмбальной пункции свободно вынимался
мандрен и его срез точно совпадал со
срезом иглы.

Положение
больного и этапы операции:

1)
Больного укладывают на ровную (жесткую)
кровать или, лучше,— на высокую кушетку,
на правый бок.

Во
избежание бокового выгибания позвоночника
под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его
наклонена к груди, ноги согнуты в коленях,
бедра приведены к животу, живот втянут,
спина выгнута. Один из помощников
удерживает больного в таком положении
в момент пункции. Важно, чтобы спина
пациента находилась строго во фронтальной
плоскости, а остистые отростки позвонков
— в сагиттальной плоскости.

Если
пункция производится в положении сидя,
то больного усаживают на табуретку или
поперек узкого стола спиной к его краю
и свесив ноги. Мышцы пациента должны
быть расслаблены, спина выгнута кзади,
а голова наклонена вперед. Для сохранения
равновесия больной опирается локтями
о бедра или кладет руки на спинку стоящего
впереди стула. В этом положении пациента
удерживает помощник.

2)
Пальпацией определяют верхние края
подвздошных костей и соединяют их
линией, перпендикулярной позвоночнику,
намечают место пункции. Врач нащупывает
гребень подвздошной кости и от него
опускает перпендикуляр до позвоночника,
место пересечения соответствует
промежутку между 3 и 4 поясничными
позвонками. Пункцию можно производить
в этом промежутке или подняться на один
позвонок выше, на этих уровнях нет
вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

Ориентиры
намечают на коже спиртовым раствором
йода. Место, намеченное для пункции,
широко обрабатывают спиртовым раствором
йода и спиртом.

3)
Местное обезболивание производят 0,5%
раствором новокаина. внутрикожно вводят
0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную
корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика
в более глубокие слои кожи. Врач берет
иглу правой рукой, между II и III пальцами,
упираясь I пальцем в головку мандрена,
ставит палец левой руки так, чтобы он
приходился у самого места намечаемого
прокола, чуть ниже остистого отростка.

Направление
иглы должно быть по средней линии строго
сагиттально;
у детей — перпендикулярное к линии
позвоночника, а у взрослых — слегка под
углом, открытым в каудальном направлении.

4)
Иглу с мандреном срезом вверх вводят
перпендикулярно коже в центр межпозвоночного
промежутка, затем иглу продвигают
медленно, чуть отклоняя острие иглы (на
10 – 15 градусов) к головному концу. При
продвижении иглы врач ощущает три
провала: после прокола кожи, межпозвоночной
связки и твердой мозговой оболочки.

На
пути к субарахноидальному пространству
производящий пункцию все время чувствует
умеренное сопротивление продвижению
иглы, оказываемое тканями. В момент
проникновения иглы в субарахноидальное
пространство ясно воспринимается новое
ощущение: нет прежнего сопротивления
тканей, игла после легкого «щелчка»
вдруг как бы «проваливается».

После
третьего провала извлекают мандрен и
смотрят:
не выделяется ли ликвор из пункционной
иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают
до появления спинномозговой жидкости,
при этом периодически (через каждые 2 –
3 мм) извлекают мандрен. Необходимо
соблюдать осторожность, чтобы не провести
иглу слишком далеко и не проколоть
переднее венозное сплетение позвоночного
канала – это самое частое осложнение
люмбальной пункции.

5)
Когда игла достигла спинномозгового
канала, необходимо измерить давление
спинномозговой жидкости: из иглы
извлекается мандрен, прикрепляют к игле
манометр, по высоте столба спинномозговой
жидкости в манометре судят о давлении.
При отсутствии манометра давление
спинномозговой жидкости оценивается
приблизительно по скорости истечения
ликвора из иглы. У здорового человека
ликвор вытекает редкими каплями – 40-60
капель в минуту.

6)
После отключения манометра производится
забор спинномозговой жидкости в две
пробирки :

а)
в стерильную пробирку набирают 2 мл. для
бактериоскопического, бактериологического
исследования и реакции латексной
агглютинации (РЛА);

б)
во вторую пробирку – для определения
клеточного состава, концентрации белка,
глюкозы (1мл.)

Необходимо
исключить быстрое истечение ликвора,
регулируя скорость его выведения
мандреном.

7)
После забора спинномозговой жидкости
иглу вынимают, не вставляя полностью
мандрен, так как возможно защемление
спинномозговых корешков и последующий
их отрыв при извлечении иглы, что
обусловит появление болевого синдрома
и двигательных нарушений.

8)
На кожу в области пункционного отверстия
кладется сухой стерильный ватный тампон,
который фиксируется пластырем.

9)После
пункции больного в горизонтальном
положении транспортируют на кровать и
на 2 часа укладывают на живот без подушки
под головой. Детей первого года жизни
кладут на спину, подложив под ягодицы
и ноги подушку. Горизонтальное положение
больного с несколько опущенным головным
концом позволяет избежать осложнения
спинномозговой пункции – дислокации
мозга и его вклинения в большое затылочное
отверстие.

10)
В течение 3 – 4 часов после пункции
(каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием
больного, чтобы своевременно распознать
дислокацию мозга и оказать неотложную
помощь, т.к. через пункционное отверстие
в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6
часов происходит истечение спинномозговой
жидкости.

11)
После проведения люмбальной пункции
больной должен соблюдать строгий
постельный режим: в течение 2 – 3 суток
при получении нормальных показателей
ликвора, и до 14 дней – при выявлении
патологических изменений в спинномозговой
жидкости.Для профилактики вклинения
мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции
внутримышечное введение лазикса ( не
всем, а при необходимости).