Ошибки при диагнозе меланома

ряда цитокинов являются участниками сложных внутриклеточных каскадов, экспрессия которых может привести к онкогенной трансформации клеток и развитию промоции.

ОШИБКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

О. В. Могучая, И.Г. Захматов, В. В. Щедренок,

Е.И. Усанов, А.Ю. Улитин

РНИ нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург, Россия

Е-mail авторов: igz@bk.ru

Цель исследования: уточнить критерии целесообразности, достаточности и сроков выполнения лучевых методов исследования у пациентов с нейроонкологией, и оценить качество лучевой диагностики на основании его соответствия принятым стандартам объема медицинской помощи.

Материалы и методы. Проведен анализ 231 истории болезни пациентов с опухолями головного мозга, находившихся на лечении в 7 стационарах Санкт-Петербурга в 2009 г., которым в различном объеме выполнены лучевые методы обследования. Выявлены наиболее распространенные ошибки в назначении, трактовке и своевременности выполнения современных методов лучевой диагностики.

Результаты и обсуждение. В 32% случаев пациентам была выполнена только МРТ, данные которой не позволяют в полной мере судить о плотности опухолевой ткани, степени деструкции костных структур при менингососудистой природе новообразования.

У 54% пациентов не была выполнена МРТ, обследование ограничивалось только данными СКТ, которые не дают должного представления о распространении процесса, выраженности перитуморозного отека, степени компрессии и деформации структур головного мозга, окружающих патологический процесс.

Введение контрастного вещества во время выполнения лучевых методов исследования при диагностике опухолей головного мозга отмечено лишь у 68% пациентов.

В соответствии с действующими стандартами и протоколами ведения этих больных оптимальной тактикой обследования является обязательное выполнение МРТ в Т1ВИ, Т2ВИ и FLAIR режимах в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях, с введением контрастного вещества, а также СКТ-исследование с оценкой плотностных характеристик для разных гистологических типов внутримозговых опухолей.

Ангиография, МР-ангиография либо СКТ-ангиография были выполнены только у 8% пациентов, хотя подозрение на вовлечение в процесс основных артерий, глубоких вен мозга и синусов имели место в 17% случаев, то есть более половины пациентов были оперированы без достаточной информации

о характере кровоснабжения опухоли.

В 52% анализированных историй болезни контрольные МРТ или СКТ-исследования не были назначены в динамике после выписки из стационара. Оптимальная тактика лучевого обследования в данном случае должна основываться на степени анапла-зии опухоли.

При анаплазии 1-2 степени контрольное МРТ-исследование с контрастированием целесообразно назначать через 6 мес. При анаплазии 3-4 степени МРТ с контрастированием необходимо повторять через каждые 3 месяца в течение года после выписки.

Выводы.

1. До настоящего времени не разработан единый алгоритм обследования пациентов с опухолями головного мозга перед операцией, несмотря на наличие целого ряда регламентирующих документов.

2. Для улучшения диагностики пациентам с опухолями головного мозга клинико-лучевые алгоритмы дооперационного периода должны включать обязательное выполнение МРТ с контрастированием в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, СКТ, а также селективной ангиографии, либо МР-или СКТ-ангиографии при локализации новообразования в области основных артерий, вен мозга или венозных синусов.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Е.С. Никитина

Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского, Россия E-mail авторов: kiti-ormanti@rambler.m

Выявлять меланому кожи должны, в первую очередь, врачи первого контакта. Поэтому диагностические ошибки на догоспитальном этапе влияют не только на тактику лечения, но и на прогноз.

Цель исследования: проанализировать причины ошибок в диагностике меланомы кожи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы. Анализировались медицинские документы и анамнестические данные. Всего проведен анализ 150 больных, находившихся на лечении в клинике онкологии с 2009 по 2011 годы. Большинство пациентов (89,9%) обнаружили у себя опухоль самостоятельно. При профилактическом осмотре меланома выявлена у 10,1%.

Результаты и обсуждение.

45, 2012 Тюменский медицинский журнал

Из анамнеза выяснено, что длительно существующие пигментные образования на коже имелись у 78,7% пациентов. Из них у 28,7% они были врожденными, а у 50 % — появились в течение жизни.

При анализе установлено, что время, прошедшее от появления клинических признаков до обращения к врачу, у большинства больных — 69,6%, составляло от

1 до 12 месяцев. Поводом для обращения к врачу были: быстрое увеличение пигментного образования (у 71,3 % больных), кровотечение из очага (у 21,4% пациентов), изменение цвета пигментного образования (у 5,2% больных), появление увеличенных лимфатических узлов (у 2,1% пациентов). Длительность существования указанных выше симптомов различна. Чаще всего они развивались в течение 6 месяцев, что было отмечено 47,3% больными. Активизация за 7-12 месяцев была у 27,1% пациентов, а в срок до двух лет — у 25,6% человек. Не всегда больные обращались к врачу сразу после обнаружения активизации пигментных образований. Это сделали лишь 52,4%. Поздние сроки обращения за консультацией показывают, что население не обладало информацией о необходимости обследования у врачей. Первым пунктом обращения к врачу у всех больных была районная поликлиника. Основное число пациентов (74%) посетили дерматолога или хирурга. Врач первого контакта сразу направил к онкологу 42,7% пациентов. У остальных пациентов действия врачей не были направлены на уточнение диагноза. Часто врач самостоятельно давал рекомендации и назначал лечение без консультации с онкологом и верификации. Подобная тактика, впоследствии приведшая к тому, что все поступили в клинику с изъязвленной, распадающейся или метастатической меланомой, применена у 34,8%. Наблюдение в условиях поликлиники было рекомендовано 22,5% больным. Морфологическое исследование и консультация онколога, в этих наблюдениях, не были использованы. Таким образом, возможности своевременного выявления меланомы врачом поликлиники были упущены.

Выводы.

Анализ ошибок при диагностике меланомы показал, что причинами запущенности больных меланомой кожи являются формальное проведение массовых профилактических осмотров на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний, некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, недооценка клинических данных, онкологическая неграмотность врачей первого контакта и населения, недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ТКАНЕЙ КАК ВЕДУЩИЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ДЕСТРУКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Н.В. Полутова, Н.П. Чеснокова, Н.В. Островский

Саратовский ГМУ, г. Саратов, Россия E-mail авторов: polutovanat@mail.ru

Актуальность проблемы термической травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Так, термическая травма занимает второе место в общей структуре травматизма вслед за механическими повреждениями тканей.

До настоящего момента отсутствуют системате-зированные сведения о состоянии процессов липопе-роксидации при термическом поверхностном поражении кожи, их динамических сдвигах в период острого воспаления и на фоне развития репаративной регенерации.

Цель исследования: изучение состояния процессов липопероксидации и антирадикальной защиты клеток крови больных с ожоговой раной на фоне традиционной комплексной терапии в динамике развития патологии.

Материал и методы.

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 30 больных с поверхностными ожогами (ожог I, II и ША степени) в динамике патологии, находившихся на стационарном лечении в Саратовском центре термических поражений в 2007- 2011 гг. Первый забор крови для исследования производился на 1-е сутки патологии, что соответствовало развитию реактивно-

воспалительных процессов в ожоговой ране. Второй забор крови осуществлялся на 10-е сутки заболевания. В этот период времени начинался процесс эпи-телизации раны. Третий забор крови производился на 18-е сутки патологии (период выздоровления).

О развитии ситемных метаболических сдвигов при поверхностных ожогах кожи судили по степени интенсивности свободнорадикальной дестабилизации клеток крови, в частности по показателям содержания в крови промежуточных продуктов липо-пероксидации: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидант-ной системы крови судили по показателям активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, уровню витамина Е, 8И-групп, которые определялись общепринятыми спектрофотометрическими методами исследования.

Результаты исследования показали, что на 1-и и 10-е сутки с момента развития ожоговой раны отмечались интенсификация процессов липоперокси-дации и нарастание уровня промежуточных продуктов липопероксидации: МДА в эритроцитах и плазме крови, а ДК в эритроцитах — по сравнению с таковыми показателями контрольной группы. Избыточное накопление промежуточных продуктов липоперокси-дации сочеталось с недостаточностью механизмов антиоксидантной защиты клеток крови, на что указывало подавление активности СОД и каталазы эрит-

Тюменский медицинский журнал № 2, 2412

Grażyna Kamińska-Winciorek¹, Waldemar Placek^2
1The Center for Diagnostics and Treatment of Skin Diseases, Katowice, Poland
Head of Center: Grażyna Kamińska-Winciorek MD, PhD
²Dermatology, Sexually Transmitted Diseases and Clinical Immunology Clinic,
Head of Department: Prof. Waldemar Placek MD, PhD
Postep Derm Alergol 2015; XXXII, 1: 33–39
DOI: 10.5114/pdia.2014.44029

Краткое содержание

Дерматоскопия — это метод оценки структуры эпидермиса и дермы in vivo. В настоящее время он, вероятно, является наиболее точным нехирургическим методом диагностики меланоцитарных ново- образований. Ошибки диагностики могут приводить к неоправданному удалению доброкачественных новообразований и, что хуже, могут пропустить раннюю меланому. Ошибки дерматоскопического анализа можно разделить на связанные с невозможностью провести надлежащие тесты (процедурные и технические ошибки), и те, которые вытекают из недостатка знаний и опыта в дерматоскопии. В настоящей статье обсуждаются наиболее распространенные ошибки начинающих или неопытных врачей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дерматоскопия, дермоскопия, распространенные ошибки, базовые ошибки, неверный диагноз, принципы, правила.

Cancer Foundation. Mr March поддерживается наградой от the Office of Medical Research, University of Nevada School of Medicine. Ms Truong and Ms Strazzulla внесли равный вклад с Drs Kim and Grossman.

Адрес для корреспонденции

Prof. Waldemar Placek MD, PhD, Dermatology, Sexually Transmitted Diseases and Clinical Immunology Clinic, University of Varmia and Masuria, 30 Wojska Polskiego St, 10-229 Olsztyn, Poland, phone/fax: + 48 601 915 419, e-mail: w.placek@wp.pl

Знание основано не только на правде, но и на ошибке.

Карл Густав Юнг

Введение

Дерматоскопия (дерматоскопия, эпилюминесцентная микроскопия, микроскопия поверхности кожи) — это метод in vivo исследования структур эпидермиса и дермы. Это простой проверенный способ диагностики, подразумевающий обследование новообразований кожи, главным образом меланоцитарных, с 10-кратным увеличением в традиционных дерматоскопах и с 70–100-кратным — в видеодерматоскопах ^(1,2).

Дерматоскопы/дермоскопы используют неполяризованный свет, требующий иммерсии (ультразвуковой гель, масло или вода) или поляризованный свет, который не требует применения каких-либо иммерсионных жидкостей. Использование дерматоскопии на приеме дерматолога увеличивает время консультации, но лишь на 72 секунды ⁽³⁾, поэтому стоит использовать ее для оценки любых новообразований на теле обследуемого пациента во время стандартного осмотра.

Так это описывается в литературе, на практике же дерматоскопия меланоцитарных новообразований кожного покрова всего тела с подготовкой документации и описание занимает от 30 до 40 минут. Дерматоскопия должна быть основным диагностическим инструментом, используемым не только опытными дерматологами, но также для скрининга меланоцитарных новообразований различными специалистами, в том числе онкологами, хирургами и врачами общей практики ^{(2, 4)}.

Дерматоскопия характеризуется 83 % чувствительностью и 69 % специфичностью при выявлении меланомы (5). В клинической практике чрезвычайно важно правильно оценивать новообразования на теле пациента, основываясь на технических аспектах и базовых знаниях дерматоскопии.

Цель

Настоящая статья представляет авторскую классификацию наиболее распространенных и вероятных ошибок дерматоскопии на основе литературы, доступной на ресурсе PubMed, и личного опыта.

Ошибки

Ошибки дерматоскопического анализа можно разделить на связанные с невозможностью провести надлежащие тесты (процедурные и технические ошибки), и те, которые вытекают из-за недостатка знаний и опыта в дерматоскопии. В Таблице 1 представлена авторская классификация возможных ошибок дерматоскопии.

Процедурные (технические) ошибки

Выбор новообразований для дерматоскопии

Наиболее распространенной ошибкой, которую допускают врачи, является дерматоскопическая оценка только отдельных новообразований — тех, на которые указал пациент, или которые врач выбрал на основе клинической оценки по принципу ABCDE, или морфологической — черные новообразования, наиболее крупные в диаметре, возвышающиеся, или те, которые расположены в местах, где они могут подвергаться травматизации (в зоне нижнего белья, в акральных областях).

Решение об иссечении подозрительных новообразований должно приниматься на основе сравнения их с другими новообразованиями. В исследовании Argenziano и соавторов ⁽⁶⁾ решение об удалении подозрительного новообразования после морфологической оценки единственного новообразования в дерматоскопии принималось в 55 % случаев, но сокращалось до 14 % после сравнительного анализа с другими новообразования.

Чтобы выбрать несколько новообразований для иссечения, рекомендуется подготовить карту тела пациента, чтобы дать хирургу подсказки. Отметить такие участки можно при помощи фотографий, снятых камерой телефона самого пациента ⁽⁷⁾. Следует также помнить об обследовании всех новообразований на теле, не только меланоцитарных, но также розовых папул, чтобы не пропустить меланому, соответствующую правилу EFG («возвышающаяся», «плотная при пальпации», «постоянно растущая») ⁽⁸⁾.

Другой ошибкой является игнорирование небольших меланоцитарных новообразований при дерматоскопической оценке. Многие врачи, основываясь на классификации по правилу ABCD, считают, что меланомой могут быть только новообразования более 5 мм в диаметре.

Согласно литературе, 11,4–38,2 % всех меланом имеют диаметр менее 6 мм (9–12). В исследовании Giorgi и соавторов ⁽¹³⁾ 34 меланомы были выявлены среди 103 меланоцитарных новообразований диаметром менее 6 мм (33 %). В исследовании Bono и соавторов ⁽¹⁴⁾ из 924 меланом 22 (2,4 %) были микромеланомами с диаметром менее 3 мм. Клиническое правило АBCD в диагностике меланомы диаметром менее 6 мм не срабатывает ⁽¹³⁾.

Дерматоскопия меланомы с диаметром менее 5 мм, как правило, выявляет атипичные сосуды, нерегулярную окраску, присутствие атипичных глобул или точек, нерегулярных радиальных линий и зоны регресса ⁽¹⁵⁾ (Рис. 1). Другой ошибкой является использование дерматоскопии с такой периодичностью, при которой не удается установить профиль меланоцитарного невуса. Кроме того, следует проводить тотальное обследование кожных покровов всего тела (TBSE) ⁽¹⁶⁾.

Бессмысленно обследование пациента, который не желает раздеваться из чувства стыда, избегая обследование области гениталий, ягодиц; когда пациент не соглашается обследовать конечности, например, не хочет снимать обувь или не дает осмотреть кожу под волосами, а такое поведение встречается часто.

Таблица 1. Наиболее распространенные ошибки при дерматоскопии

Все это может привести к неверной диагностике меланомы. Полнота дерматоскопического обследования должна стать частью медицинской практики. Риск пропустить злокачественное новообразование из-за невозможности проведения тотального обследования кожных покровов всего тела составляет 2,7 % ⁽¹⁶⁾.

В настоящее время дерматоскопия является точным методом выявления меланомы и минимизации неоправданных иссечений (так называемое количество, требующее иссечения — NNE, определяемое как отношение общего количества удаленных новообразований к количеству удаленных меланом ^{(17, 18)}.

Недостаток знаний, относящихся к факторам, которые могут повлиять на дерматоскопический паттерн новообразования, согласно правилу «4 х 4 х 6» ⁽¹⁹⁾, может привести к неоправданному хирургическому удалению новообразования. Кроме того, дерматоскопическое обследование загорелых пациентов или тех, кто пользуется автозагаром, что может изменить цвет дерматоскопического рисунка, часто приводит к постановке ошибочного диагноза меланомы ^(20–22).

Чрезвычайно важно разработать стратегию дерматоскопического контроля для пациентов в зависимости от индивидуальных особенностей. Argenziano и соавторы ⁽²³⁾ предлагают производить дерматоскопический контроль для предварительной оценки и последующее наблюдение отдельных новообразований при необходимости каждые 3 месяца вплоть до 54 месяцев ⁽²³⁾.

Дерматоскопию следует проводить при краткосрочном мониторинге через 3 месяца (изменение характеристик меланомы наблюдается через 2–4 месяца), среднесрочном контроле с осмотром через 6 месяцев или долгосрочным — с ежегодным осмотром (особенно для медленно растущих меланом) ⁽²³⁾.

Степень соответствия составляет 84 % для протокола краткосрочного контроля, 64 % — для среднесрочного и 30 % — для долгосрочного ⁽²³⁾. Периодичность контрольных осмотров зависит также от возраста пациента. Средний интервал в дерматоскопическом контроле составляет 20 месяцев ⁽²⁴⁾ из-за вероятности развития медленно растущей меланомы (SGM).

Критерия для наблюдения отдельного новообразования являются асимметрия цвета, сетчатый рисунок и зоны регрессии ⁽²⁴⁾. Ранние меланомы, выявленные цифровым методом, могут быть меньше в диаметре. Дерматоскопическим признаком при диагностике меланомы только лишь в контексте сравнительного исследования было небольшое увеличение диаметра очагов диаметром менее 2 мм ⁽²⁴⁾.

В большом дерматоскопическом исследовании медленно растущей меланомы ⁽²⁵⁾ дерматоскопическими признаками, предполагающими ее развитие, были недостаточные изменения диаметра и рост (75 % случаев) при наиболее медленном росте диаметра до 2 мм, разрушение более крупных структур, замена меланоцитарной сетки бесструктурными участками, появление новых цветовых оттенков (светло-коричневый исчезает, темно-коричневый появляется; такие цвета как красный, серый, черный и синий становятся более заметными) и новые дерматоскопические признаки меланомы, в том числе негативная сеть и сине-белая структура ⁽²⁵⁾.

Выбор оптимального метода дерматоскопии

Иногда ошибка диагноза может произойти из-за небрежного использования дерматоскопии. Кроме упомянутых выше стандартных методов, для проведения дерматоскопического обследования с использованием ручного дерматоскопа важно правильно наносить иммерсионную жидкость во время дерматоскопического исследования в неполяризованном свете ⁽²⁾.

Вероятность ошибочного диагноза при выявлении узловой или бессимптомной меланомы может произойти из-за использования дерматоскопа с неполяризованным светом, тогда как блестящие белые полосы (кристаллы или кристаллические структуры) определяются дерматоскопами, использующими поляризованный свет (27).

Блестящие белые полосы указывают на злокачественность (отношение шансов: 10,534), особенно в случаях меланомы с инвазией, меланомы с высокой оценкой тотальной дерматоскопии (TDS) и тонких бессимптомных меланом ⁽²⁷⁾. Кроме того, недостаточность архивных записей о предыдущих дерматоскопических обследованиях при контроле отдельных новообразований, а также невозможность определить новые очаги, неспособность оценить развитие наблюдаемых меланоцитарных новообразований, особенно медленно растущих меланом ^(24,25) или меланом in situ маленького диаметра, могут привести к тому, что меланома останется незамеченной.

Согласно Puig и Malvehi ⁽²⁸⁾ дерматоскопическое обследование, тотальное фотографирование всего тела (TBD), цифровая дерматоскопия (DD) имеют важное значение для выявления меланомы. Цифровой контроль (DFU) у пациентов с диспластическими невусами позволяет выявить новые новообразования и изменения в существующих очагах ⁽²⁸⁾.

Сочетание тотального фотографирования всего тела и цифровой дерматоскопии называется двухступенчатым методом цифрового контроля и способствует раннему выявлению меланомы на основе наблюдения макроскопических и дермоскопических изменений ⁽²⁹⁾.

Ошибки, связанные с дефицитом знаний

В широком смысле ошибки, связанные с дефицитом знаний, включают диагностику и терапевтические решения, принятые в результате недостаточных знаний в области дерматоскопии. Неверный выбор новообразований для дерматоскопического обследования может быть связан с недостаточным пониманием дерматоскопического паттерна или структур, неспособностью отличить псевдоподии от периферических глобул, а также недостаток знаний различных алгоритмов дерматоскопического анализа ^{(1, 2, 19, 30-32)}.

Каждый врач, выполняющий дерматоскопию, должен знать основные правила (контрольные списки): 3-точечное правило Argenziano ^{(4, 33)}, 7-точечное итальянское правило ⁽³⁴⁾, алгоритм, основанный на анализе паттерна («хаос и признаки») ⁽³⁵⁾, австралийский метод Мензиса, 7 признаков меланомы или метод дерматоскопии Штольца и ABC-правило Блума ⁽³⁶⁾, широко описанные в медицинской литературе в связи с их чувствительностью и специфичностью.

При применении правила ABCD для диагностики меланомы кожи чувствительность составляет 90,5 %, специфичность 72,4 % и диагностическая достоверность 78,1 % (36).

Результаты применения правила ABC показывают соответственно 90,5 %, 87 % и 88,1 %; метода Мензиса — 95,2 %, 77,8 %, 83,3 %; 7-признаков — 94 %, 74,6 % и 80,7 %, 7-точечного метода — 90,5 %, 87 % и 88,1 % ⁽³⁶⁾. Чувствительность при использовании 3-точечного метода дерматоскопии достигает 89,6 % при 94,2 % специфичности ⁽³³⁾.

В соответствии с 3-точечным методом следует уделить внимание асимметрии дерматоскопических правил и оценкой только лишь на основании одного из них, например, используя только правило ABCD Штольца. Поиск, например, кристаллических структур в неполяризованном свете — это не только техническая ошибка, но и ошибка, обусловленная дефицитом знаний.

Дерматоскопическая оценка отдельных немеланоцитарных новообразований должна основываться на общей структуре всего рисунка (зависит от выбранных паттернов) и локальных структурах (на основе выбранных дерматоскопических структур и признаков) и базироваться на расположении дерматоскопических структур, а не симметрии новообразования ^{(4, 33)}. Также следует использовать другой нестандартный критерий — симптом «гадкого утенка» («ugly duckling» ^{[37, 38]} или симптом «fancy looking, так называемый признак «black sheep» ^[39]), а не только алгоритмы дерматоcкопического анализа.

Правило 4 х 4 х 6, предложенное Zalaudek и соавторами ⁽¹⁹⁾, позволяет клиницистам фиксировать общий паттерн и фак- торы, которые влияют на терапевтическое решение при установлении дерматоскопического диагноза отдельного меланоцитарного новообразования. Четыре дерматоскопических критерия связаны с цветом, паттерном, распределением пигмента и локализацией новообразования ⁽¹⁹⁾.

Шесть факторов, которые влияют на дерматоскопические действия, включают возраст, фототип кожи по Фицпатрику, историю болезни, воздействие ультрафиолета, беременность и динамику роста ⁽¹⁹⁾.

4 дерматоскопических критерия

6 факторов

Рисунок 2. Правило 4 х 4 х 6, предложенное Zalaudek и соавторами (19).
4 дерматоскопических критерия, распределенных по 4 подгруппам с 6 факторами, влияющими на терапевтическое решение, на основе дерматоскопии.

Правило 4 х 4 х 6, описанное ранее Zalaudek и соавторами ⁽¹⁹⁾, показано на Рисунке 2. В дифференциальном диагнозе меланоцитарных новообразований полезно определить так называемый профиль невуса, распространенный и характерный для большинства новообразований ⁽⁶⁾ (Рисунок 3).

Недостаточное знание критериев определения меланоцитарных новообразований и так называемых «signature nevus», характерных и индивидуальных для конкретного пациента ⁽⁴⁾ (Рисунок 4), может привести к ненужному хирургическому иссечению новообразований, которые кажутся подозрительными (например, выбор сразу 5–10 меланоцитарных новообразования для удаления во время одного обследования).

В настоящее время дерматоскопия позволяет выявлять меланому in situ диаметром менее 5 мм. В таких случаях стандартные дерматоскопические правила не работают и, следовательно, чрезвычайно важно понимать дерматоскопические признаки меланомы in situ (MIS).

Дерматоскопические признаки in situ меланом — это сетчатый рисунок, сине-серая сеть, многокомпонентная, очаговая, спитцоидная негативная сеть, сеть из глобул синего цвета и глобулярная сетчатая структура ⁽⁴¹⁾. Новым признаком меланомы in situ является также «mistletoe sign» (знак омелы) ⁽⁴²⁾.

Меланома in situ, как правило, больше в диаметре, чем диспластический невус; атипичная сеть покрывает более половины площади, обычно присутствуют несколько типов пигментной сети, в центральной и периферийных зонах имеются бело-голубые участки регрессии ⁽⁴³⁾.

В недавнем исследовании Seidenari и соавторов ⁽⁴⁴⁾ из 22 микромеланом (диаметром менее 4 мм) 12 были определены как меланомы in situ с наиболее частым проявлением атипичной пигментной сети и нерегулярного цвета ⁽⁴⁴⁾. В диагностике черных узелков должно применяться правило сине-черных точек.

Стандартный дерматоскопический критерий в комбинации с поиском синих и черных цветов в новообразовании дает 90,6 % точность и 92 % специфичность при выявлении узелковой меланомы ⁽⁴⁵⁾. Предельно важным в дифференциальном дерматоскопическом анализе меланомы является понимание дерматоскопического изображения симулянтов меланомы (черного себорейного кератоза, синего невуса и многих других) ^(46-48).

Важно подчеркнуть, что терапевтические решения должны приниматься на основе правила 4 х 4 х 6 ⁽¹⁹⁾ и никогда на основе единственного дерматоскопического критерия. Что касается исследования Argenziano и соавторов ⁽¹⁹⁾, дерматоскопия повышает выявление ранней меланомы за счет трех главных аспектов: дерматоскопические признаки меланомы гораздо раньше выявляются при дерматоскопии, чем при клиническом обследовании; клиницисты чаще проверяют не просто подозрительные, а даже банально выглядящие новообразования и более тщательно наблюдают пациентов ⁽⁴⁹⁾.

Полное обследование кожных покровов, наблюдение пациентов со множественными родинками, адекватная диагностика новообразований, требующих лечения; использование сравнительного подхода к пациентам с множественными невусами — это ключ к надлежащему выявлению меланомы и предотвращению базовых ошибок ⁽⁴⁹⁾.

Таким образом, во избежание ошибочной диагностики меланомы Lallas и соавторы (5) рекомендовали обследовать все новообразования на коже, осматривать все участки тела, принимать 10-секундное решение (когда время обследования новообразования дольше, оно требует удаления), наблюдать пациентов со множественными меланоцитарными новообразованиями, всегда иссекать подозрительные узелковые новообразования и сочетать клинический критерий с дерматоскопическими, а также коррелировать клинические критерии с гистопатологическими ⁽⁵⁰⁾.

В настоящее время дерматоскоп является незаменимым диагностическим инструментом для каждого врача, сравнимым со стетоскопом, который необходим для обследования физического состояния каждого пациента ⁽⁵¹⁾.

Конфликт интересов

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Список литературы

1. Kaminska-Winciorek G. Digital dermatology. Cornetis, Wrocław 2008.
2. Kaminska-Winciorek G, Spiewak R. Basic dermoscopy of melanocytic lesions for beginners. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011; 65: 501-8.
3. Zalaudek I, Kittler H, Marghoob AA, et al. Time required for a complete skin examination with and without dermoscopy: a prospective, randomized multicenter study. Arch Dermatol 2008; 144: 509-13.
4. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, et al. Dermoscopy Working Group. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study. Br J Dermatol 2006; 154: 431-7.
5. Blum A, Hofmann-Wellenhof R, Luedtke H, et al. Value of the clinical history for different users of dermoscopy compared with results of digital image analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 665-9.
6. Argenziano G, Cacitrala C, Argido M. Dermoscopy of patients with multiple nevi: improvement management recommendations using a comparative diagnostic approach. Arch Dermatol 2011; 147: 46-9.
7. Kaminska-Winciorek G, Spiewak R. Tips and tricks in the dermoscopy of pigmented lesions. BMC Dermatol 2012; 12: 14.
8. Giacomel J, Zalaudek I, Mordente I, et al. Never perform laser treatment of skin tumors with clinical “EFG” criteria. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 386-8.
9. Fernandez EM, Helm KF. The diameter of melanomas. Dermatol Surg 2004; 30: 1219-22.
10. Abbasi NR, Yankowitz M, Gutkowicz-Krusin D, et al. Utility of lesion diameter in the clinical diagnosis of cutaneous melanoma. Arch Dermatol 2008; 144: 469-74.
11. Goldsmith SM. A series of melanomas smaller than 4 mm and implications for the ABCDE rule. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 929-34.
12. Helsing P, Loeb M. Small diameter melanoma: a follow-up of the Norwegian Melanoma Project. Br J Dermatol 2004; 151: 1081-3.
13. De Giorgi V, Savarese I, Rossari S, et al. Features of small melanocytic lesions: does small mean benign? A clinical-dermoscopic study. Melanoma Res 2012; 22: 252-6.
14. Bono A, Bartoli C, Baldi M, et al. Micro-melanoma detection. A clinical study on 22 cases of melanoma with a diameter equal to or less than 3 mm. Tumori 2004; 90: 128-31.
15. Pupelli G, Longo C, Veneziano L, et al. Small-diameter melanocytic lesions: morphological analysis by means of in vivo confocal microscopy. Br J Dermatol 2013; 168: 1027-33.
16. Argenziano G, Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R, et al. Total body skin examination for skin cancer screening in patients with focused symptoms. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 212-9.
17. Argenziano G, Cerroni L, Zalaudek I, et al. Accuracy in melanoma detection: a 10-year multicenter survey. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 54-9.
18. Chen L, Dusza S, Grazzini M, et al. Redefining the number needed to excise. Australas J Dermatol 2013; 54: 310-2.
19. Zalaudek I, Docimo G, Argenziano G. Using dermoscopic criteria and patient-related factors for the management of pigmented melanocytic nevi. Arch Dermatol 2009; 145: 816-26.
20. Orpin SD, Preston PW, Salim A. The ‘St Tropez’ sign: a new dermoscopic feature of seborrheic keratoses? Clin Exp Dermatol 2006; 31: 707-9.
21. Hofmann-Wellenhof R, Wolf P, Smolle J, et al. Influence of UVB therapy on dermoscopic features of acquired melanocytic nevi. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 559-63.
22. Kaminska-Winciorek G. Dermatoscopy of melanocytic lesions: an influence of ultraviolet radiation. Przegl Dermatol 2008; 95: 463-7.
23. Argenziano G, Mordente, I Ferrara G. Dermoscopic monitoring of melanocytic lesions: clinical outcome and patients compliance vary according to follow-up protocols. Br J Dermatol 2008; 159: 331-6.
24. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, et al. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Br J Dermatol 2010; 162: 267-73.
25. Terushkin V, Dusza SW, Scope A, et al. Changes observed in slow-growing melanomas during long- term dermoscopic monitoring. Br J Dermatol 2012; 166: 1213-20.
26. Jaimes N, Marghoob AA. The morphologic universe of melanoma. Dermatol Clin 2013; 31: 599-613.
27. Shitara D, Ishioka P, Alonso-Pinedo Y. Shiny white streaks: a sign of malignancy at dermoscopy of pigmented skin lesions. Acta Derm Venereol 2014; 94: 132-7.
28. Puig S, Malvehy J. Monitoring patients with multiple nevi. Dermatol Clin 2013; 31: 565-77.
29. Salerni G, Carrera C, Lovatto L, et al. Characterization of 1152 lesions excised over 10 years using total body photography and digital dermatoscopy in the surveillance of patients at high risk for melanoma. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 836-45.
30. Soyer HP, Argenziano G, Ruocco V, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. Eur J Dermatol 2001; 11: 270-6.
31. Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J, et al. How to diagnose nonpigmented skin tumors: a review of vascular structures seen with dermoscopy: part II. Nonmelanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 377-86.
32. Zalaudek I, Manzo M, Savarese I, et al. The morphologic universe of melanocytic nevi. Semin Cutan Med Surg 2009; 28:149-56.
33. Soyer HP, Argenziano G, Zalaudek I, et al. Three-point checklist of dermoscopy. A new screening method for early detection of melanoma. Dermatology 2004; 208: 27-31.
34. Argenziano G, Catricalà C, Ardigo M, et al. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol 2011; 164: 785-90.
35. Kittler H. Dermatoscopy: introduction of a new algorithmic method based on pattern analysis for diagnosis of pigmented skin lesions. Dermatooncology: Dermatol Pract Concept 2007; 13: 1.
36. Blum A, Rassner G, Garbe C. Modified ABC-point list of dermoscopy: a simplified and highly accurate dermoscopic algorithm for the diagnosis of cutaneous melanocytic lesions. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 672-8.
37. Carli P, Chiarugi A, de Giorgi V. Examination of lesions (including dermoscopy) without contact with the patient is associated with improper management in about 30% of equivocal melanomas. Dermatol Surg 2005; 31: 169-72.
38. Scope A, Dusza SW, Halpern AC, et al. The “ugly duckling” sign: agreement between observers. Arch Dermatol 2008; 144: 58-64.
39. Thomas L. Braun R. Atlas of dermatoscopy. Urban & Partner, Wrocław 2008.
40. Argenziano G, Albertini G, Castagnetti F, et al. Early diagnosis of melanoma: what is the impact of dermoscopy? Dermatol Ther 2012; 25: 403-9.
41. Seidenari S, Bassoli S, Borsari S, et al. Variegated dermoscopy of in situ melanoma. Dermatology 2012; 224: 262-70.
42. Kaminska-Winciorek G, Właszczuk P, Wydmański J. “Mistletoe sign” probably a new dermoscopic descriptor fro melanoma in situ and melanocytic junctional nevus in the inflammatory stage. Postep Derm Alergol 2013; 30: 316-9.
43. Seidenari S, Ferrari C, Borsari S, et al. The dermoscopic variability of pigment network in melanoma in situ. Melanoma Res 2012; 22: 151-7.
44. Seidenari S, Ferrari C, Borsari S, et al. Dermoscopy of small melanomas: just miniaturized dermoscopy? Br J Dermatol 2014; 171: 1006-13.
45. Argenziano G, Longo C, Cameron A, et al. Blue-black rule: a simple dermoscopic clue to recognize pigmented nodular melanoma. Br J Dermatol 2011; 165: 1251-5.
46. Kaminska-Winciorek G, Wydmanski J. Benign simulator of melanoma on dermoscopy-black colour does not indicate always melanoma. J Preclin Clin Res 2013; 1: 6-12.
47. Kaminska-Winciorek G. Letter: “Blue pseudo-veil sign” – a new dermoscopic term? Dermatol Surg 2012; 38: 1574-5.
48. Kamińska-Winciorek G, Spiewak R. Dermoscopy on nevus comedonicus: a case report and review of the literature. Postepy Dermatol Alergol 2013; 30: 252-4.
49. Argenziano G, Albertini G, Castagnetti F, et al. Early diagnosis of melanoma: what is the impact of dermoscopy? Dermatol Ther 2012; 25: 403-9.
50. Lallas A, Zalaudek I, Apalla Z, et al. Management rules to detect melanoma. Dermatology 2013; 226: 52-60.
51. Zalaudek I, Lallas A, Moscarella E, et al. The dermatologist’s stethoscope-traditional and new applications of dermoscopy. Dermatol Pract Concept 2013; 3: 67-71.

Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогредиентным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой; увеличением доли злокачественных новообразований (ЗНО) кожи в структуре общей онкологической заболеваемости и сохранением в ней лидирующих позиций, особенно среди женского населения и лиц старше 60 лет; высокими показателями среднегодовых темпов прироста и общего прироста за период 2003–2013 гг., в 2 раза превышающими аналогичные показатели по всей онкологической заболеваемости.

В 2013 г. в РФ было выявлено 75 112 новых случаев ЗНО кожи (С43, С44, С46.0), из них 8974 меланомы (С43) и 66 138 других новообразований кожи. Среди всех ЗНО кожи удельный вес меланомы составил 11,95%, рака кожи — 88,05% [1, 2].

Результаты анализа состояния диагностики ЗНО кожи в РФ свидетельствуют о сохраняющейся проблеме несвоевременной диагностики меланомы. На I стадии опухолевого процесса в 2013 г. было выявлено лишь 29,9% больных. Только каждый пятый больной (19,1%) выявляется активно, каждый четвертый (23,8%) — в запущенных (III, IV) стадиях опухолевого процесса, что сохраняет показатель первогодичной летальности на высоком для опухолей визуальной локализации уровне (12,3% больных меланомой погибают в течение одного года с момента установления диагноза).

Среди задач, предусмотренных национальной онкологической программой [3], — увеличение показателей выявляемости больных на ранних стадиях злокачественного процесса и, как следствие, снижение смертности и инвалидности населения от злокачественных новообразований. Одной из приоритетных задач является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций, в том числе меланомы кожи (МК), на ранних стадиях.

Данные официальной статистики, некоторых публикаций и собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нередко больной со злокачественным новообразованием кожи несвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокий уровень инвазии, иногда метастазы), либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает не­адекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост [4–9]. Качество диагностики злокачественных новообразований кожи, особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительным [10–12].

Наибольшее значение в диагностике МК имеют квалификация и опыт врача первичного контакта [13]. Однако частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети невысока и находится на уровне 29,9% [6, 14]. Было установлено, что каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3–5 инстанций, 17,4% пациентов на догоспитальном этапе получали не­адекватное лечение, а 7,9% больных были признаны здоровыми.

Проведенный нами анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним обращением пациентов к врачу (49,5%), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5%) [6].

Ошибки в диагностике МК по своим последствиям наиболее трагичны. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и дерматовенерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес больных с меланомой, выявляемых на поздних (III–IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18% до 81%, при этом даже первичное гистологическое исследование дает до 20–30% ошибочных результатов [8, 15]. Это влечет за собой неадекватную тактику лечения, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Так, по наблюдениям О. М. Конопацковой [4] неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) привела в тому, что у 63,6% пациентов была констатирована диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы.

При раннем выявлении МК, когда толщина новообразования не превышает 0,76 мм (по Breslow), пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95% больных [6, 14, 16–18]. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении МК заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе врачей общей практики, во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментированными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. Некоторые авторы [19] считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому.

Экспертный анализ клинических диагнозов, установленных больным с МК на догоспитальных этапах их диагностического маршрута, позволил определить наиболее типичные варианты диагностических ошибок. Нередко при МК ставится ошибочный диагноз «фиброма», «себорейный кератоз», «ангиокератома» и другие, что влечет за собой последующую неадекватную лечебную тактику. Проводится либо хирургическое иссечение новообразования в неадекватных границах под местной инфильтрационной анестезией, часто без последующего гистологического исследования, либо удаление новообразования деструктивными методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная аблация) у хирургов, дерматологов или косметологов. Причиной подобных ошибочных действий врача является, по-видимому, абсолютная уверенность в доброкачественности новообразования, основанная на отсутствии или слабо выраженной пигментации опухоли, а также ошибочный, но часто встречающийся среди врачей клинический стереотип, ассоциирующий степень выраженности пигментации новообразования кожи с его злокачественностью, при этом не учитывается возможность развития беспигментных форм меланомы (рис. 1).

Действительно, в большинстве случаев (в 75–80%) визуальная окраска первичной меланомы интенсивно коричневая или черная [6, 14], но в 15,8–16,4% случаев наблюдается розовый цвет (рис. 2), в 7,3% — светло-коричневый (рис. 1), что дезориентирует врача и приводит к диагностическим ошибкам. Последнее убедительно иллюстрируют два клинических наблюдения.

Больной Р., 23 лет. An. morbi: на коже правой надлопаточной области с детства было опухолевидное образование кожи телесного цвета. В течение последних 3–4 месяцев заметил быстрое его увеличение. Наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: «Папиллома кожи спины? Ангиофиброма».

В связи с увеличением размеров другого пигментного новообразования на коже в поясничной области был направлен на консультацию в онкологическое учреждение. Status localis: при клиническом осмотре онкологом: на коже правой надлопаточной области имеется экзофитный папилломатозный очаг розового (!) цвета, неправильной формы с четкими контурами, размером 1,5 × 2 см, безболезненный, эластичный с эрозированной поверхностью, без признаков воспаления. На коже в области поясницы — гиперпигментированная куполообразная папула неправильных очертаний, размером 5 × 8 мм в диаметре, коричневого цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

С диагностической целью проведено широкое хирургическое иссечение указанных новообразований под общей анестезией.

Результаты послеоперационного гистологического исследования: в надлопаточной области — эпителиоидный вариант меланомы с изъязвлением, развившейся на фоне меланоцитарного невуса, III стадия инвазии по Breslow. В поясничной области — внутридермальный меланоцитарный невус.

Больной Г., 70 лет. An. morbi: cчитает себя больным с момента, когда заметил появление и быстрое увеличение «пятна» красновато-коричневого цвета на коже нижней трети левого плеча, которое было с детства. Скоро, со слов больного, вокруг пятна появилось воспаление и новые темные мелкие «родинки». Обратился к дерматологу, который с диагнозом «фурункул плеча» направил пациента на лечение к хирургу по месту жительства. С диагнозом «фурункул плеча» в течение месяца лечился у хирурга амбулаторно (перевязки с мазью Вишневского). Процесс прогрессировал, в области очага появилась кровоточивость, постоянно образовывались геморрагические корочки. Направлен на консультацию в онкологический диспансер.

Status localis: при осмотре в поликлинике: на коже нижней трети левого плеча имеется новообразование диаметром до 1,5 см ярко-розового (!) цвета, в центре — наслоение геморрагических корочек, перифокально — воспаление (гиперемия, отечность) и мелкие пигментированные узелковые высыпания. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, эластичные, подвижные.

С подозрением на меланому госпитализирован в хирургическое отделение, где проведено широкое хирургическое иссечение опухоли. Результат после­операционного патоморфологического исследования: беспигментная меланома веретеноклеточного типа; инвазия всех слоев дермы до подкожной клетчатки. Окончательный диагноз: меланома нижней трети левого плеча — pT₄N₀M₀ (III ст.).

Через 8 месяцев в процессе диспансерного наблюдения у больного выявлены множественные метастазы меланомы в область послеоперационного рубца и мягкие ткани верхней трети левого плеча.

Проведенный нами анализ визуальной окраски первичных МК у 105 пациентов также показал, что в 82,9% случаев наблюдалась типичная окраска опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1% больных МК была нетипичного цвета (телесного, всех оттенков розового, вишневого) (рис. 2). Среди жителей г. Екатеринбурга беспигментные меланомы составили 15,9% случаев [20]. При этом у больных с МК, возникшей на клинически неизмененной коже (de novo), беспигментная форма опухоли регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в случаях развития меланом на фоне меланоцитарных невусов.

Данные других отечественных авторов также свидетельствуют о том, что клинически беспигментные меланомы регистрируются нередко, в 7–10% случаев [6, 14]. Это имеет большое клиническое значение, так как наибольшие объективные трудности в клинической диагностике возникают именно при беспигментной меланоме. Кроме того, существует мнение, что отсутствие пигмента в опухоли имеет и определенное прогностическое значение. Установлено, что клетки меланомы, в которых образование пигмента резко снижено, являются менее дифференцированными, а значит, более злокачественными. Возможно, именно этим обусловлено наличие прямой линейной корреляции между степенью пигментации первичной меланомы и сроками выживаемости больных [14].

Проведенный нами детальный анализ диагностического маршрута 18 больных с беспигментной МК показал, что лишь в 1 случае диагноз был поставлен свое­временно — при локализации опухолевого очага на лице, который был клинически расценен как базалиома, и в связи с этим пациент был своевременно направлен к онкологу. В остальных случаях на преды­дущих этапах клинической диагностики у хирургов и дерматологов, к которым первично обратились пациенты, беспигментная МК расценивалась как фиброма, гемангиома, пиогенная гранулема, ангиокератома, фурункул, гигрома, трофическая язва, организованный тромбофлебит. В соответствии с этими диагнозами больные получали разнообразную терапию, в том числе с использованием деструктивных методов лечения (криодеструкция, электрокоагуляция) или хирургического иссечения в неадекватных границах с применением местной инфильтрационной анестезии. В результате на момент установления правильного диагноза лишь у 2 (11,1%) больных глубина инвазии меланомы соответствовала II уровню по Breslow. В остальных случаях (88,9%) при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлен III–V уровень инвазии (III — 11,1%, IV — 55,6%, V — 22,2%). Ранние клинические стадии заболевания (I–II) были лишь у 3 (16,7%) больных, у остальных (15 человек, 83,3%) выявлены III–IV стадия с регионарными метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (13 пациентов) и генерализацией опухолевого процесса (2 больных). Среди больных беспигментной меланомой преобладали женщины (72,2%) и акральная локализация опухоли регистрировалась в 2 раза чаще (22,2%), чем в целом среди всех больных с МК (10,5%).

Подногтевые варианты меланомы кожи в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Во всех наблюдаемых некоторыми авторами случаях подногтевых меланом имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76% — имелись экзофитные, бугристые разрастания, в каждом втором случае поражения носили амеланотический характер [8, 13].

По нашим данным при акральных лентигинозных меланомах в два раза чаще, чем при других локализациях, встречаются беспигментные формы, что объективно затрудняет процесс клинической диагностики. Поэтому визуально беспигментные меланомы подошв нередко проходили под клиническими «масками» очагового гиперкератоза, «сухой» мозоли, подошвенной бородавки. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 52 года. An. morbi: cчитает себя больным в течение двух лет, когда появилась «сухая мозоль» на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II–III плюсневых костей. Периодически лечился у дерматолога, применял кератолитические пластыри, мази, горячие ванны для ног с последующим срезанием распаренной «мозоли». В дальнейшем в этой области, со слов больного, появилось «темное пятно, которое стало кровоточить». Через 7–8 месяцев развился отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся общим повышением температуры. Обратился к хирургу. Диагностировано «рожистое воспаление», назначено лечение антибиотиками, локально — УФ-облучение. Через 3 месяца заметил увеличение паховых лимфоузлов справа. Только после этого с подозрением на онкопатологию был направлен в онкологический диспансер.

Status localis: на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II и III плюсневых костей экзофитное новообразование с багрово-сероватой кровоточащей язвой размером до 2 см. Стопа отечна, кожа гиперемирована. В правой паховой области пальпируется несколько увеличенных лимфоузлов размером от 0,5 до 2,5 см, болезненных, смещаемых.

Проведено хирургическое иссечение опухоли и операция Дюкена.

Результат послеоперационного патоморфологического исследования: в коже — изъязвившаяся эпителиоидноклеточная меланома, III стадия инвазии по Breslow. Метастазы в трех паховых лимфоузлах, в кожном лоскуте бедра и брюшной стенки с их полным замещением опухолевой тканью. Больному назначена полихимиотерапия.

Довольно часто (до 25,0% случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральная меланома ошибочно принимается за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, возникая чаще именно на акральных участках, как правило, после механической травматизации на клинически неизмененной коже в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет на фиолетово-синий и даже интенсивный темно-коричневый оттенок. При этом кровоточивость новообразования, появление вследствие этого на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и обусловленное этим наличие признаков воспаления действительно создает значительные объективные трудности для визуальной дифференциальной диагностики. Поэтому в случаях отсутствия надежных дифференциально-диагностических критериев единственно правильным тактическим решением врача, не владеющего методом дерматоскопии, является направление больного к более опытному дерматологу для проведения дополнительного обследования с использованием неинвазивных методов (дерматоскопии, спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной микроскопии), либо в онкологическое учреждение, где в зависимости от конкретной клинической картины будут проведены дополнительные, адекватные клинической ситуации диагностические исследования с целью уточнения диагноза.

Приводим клиническое наблюдение:

Больная Ш., 30 лет. An. morbi: считает себя больной с момента, когда на тыльной поверхности V пальца левой стопы после механической травмы появился узелок розоватого цвета, который в течение последующих 6 месяцев стал увеличиваться в размерах. Обратилась к дерматологу. С диагнозом: «Пиогенная гранулема?» направлена к хирургу по месту жительства, где под местной анестезией проведено хирургическое иссечение новообразования без последующего гистологического исследования. Через 2 месяца вновь заметила рост «узелка». Хирургом проведена лазерная деструкция, после чего начался быстрый рост новообразования, в связи с чем больная направлена в онкологический центр.

Status localis: на коже тыльной поверхности основной фаланги V пальца левой стопы опухолевидное образование ярко-розового (!) цвета размером 1,0 × 0,5 × 1,5 см, плотно-эластической консистенции, кожа вокруг не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Предварительный диагноз: «Пиогенная гранулема? Беспигментная меланома?». С диагностической целью проведена ампутация V пальца левой стопы.

Результат патоморфологического исследования послеоперационного материала: беспигментная меланома, IV уровень инвазии по Breslow (pT₃N₀M₀).

Рассматривая проблему ошибок в диагностике МК, следует отметить, что гипердиагностика также встречается довольно часто, но она не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

В заключение следует подчеркнуть, что систематический анализ причин позднего выявления злокачественных новообразований кожи, особенно меланомы, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, их обсуждение на совместных с онкологами врачебных конференциях или заседаниях научно-практических обществ будут способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В. ФГБУ «МНИОИ» им. П. А. Герцена МЗ России, Росс. центр информац. технол. и эпидемиол. исслед. в области онкологии. М., 2014, 235 с.
2. World Healthcare Organization. Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html (visited on 09-Aug-2013).
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.
4. Конопацкова О. М. Лечение меланом кожи в амбулаторных условиях // Росс. онколог. журн. 2006. № 3. С. 38–41.
5. Конопацкова О. М., Оркин В. Ф., Завьялов А. И. Акральная лентигинозная меланома кожи, сочетающаяся с микотической инфекцией стоп и ногтей // Журн. дермато-венерол. и косметол. 1996. № 1. С. 35–36.
6. Малишевская Н. П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи. В кн.: Кунгуров Н. В., Малишевская Н. П., Кохан М. М., Игликов В. А. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. С. 125–149.
7. Молочков В. А. Меланоцитарные невусы и их связь с меланомой // Росс. журн. кож. вен. болезней. 1998. № 2. С. 68–76.
8. Селюжицкий И. В., Анфилов С. В., Мурзо А. В. Ошибки в диагностике и лечении подногтевой меланомы // Росс. онкол. журн. 2004. С. 33–34.
9. Хлебникова А. Н., Кладова А. Ю., Кириченко Н. А., Сарханн В. С. К проблеме гигантских базалиом // Клин. дерматол. и венерол. 2007. № 1. С. 9–12.
10. Гельфонд М. Л. Дифференциальная диагностика опухолей кожи в практике дерматологов и косметологов // Практическая онкология. 2012, т. 13, 2.
11. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2007, № 6.
12. Rigel D. S. Epidemiology of melanoma // Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2010, № 12.
13. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. Минск: Беларусь, 2000. 221 с.
14. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи. Ч. 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика. СПб: Наука, 1995. 151 с.
15. Ильин И. И. Необычный случай гигантской меланомы // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 5. С. 31–36.
16. Паршикова С. М. Опухолеподобные процессы (невусы) и опухоли из пигментообразующей ткани (меланомы). В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Рук-во для врачей в двух томах / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянинова, Д. С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 558–587.
17. Piteiro A. B., Perez-Espana L., Hervella M. et al. Giant basal cell carcinoma // J. Dermatol. 2003; 30: 7: 573–575.
18. Takemoto S., Fukamizu H., Yamanaka K. et al. Giant basal cell carcinoma: improvement in the quality of life after extensive resection // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003; 37: 3: 181–185.
19. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей кожи // Практическая онкология. 2012; 13 (2): 61–68.
20. Соколова А. В. Клиническая дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов кожи с применением метода поверхностной дерматоскопии: Автореф. дисс. … к.м.н. Екатеринбург, 2003. 25 с.

---

Н. П. Малишевская*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Соколова**, кандидат медицинских наук

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург
** Kлиника «Уральская», Екатеринбург

¹ Контактная информация: orgotdel_2008@mail.ru

16.04.2021

Оглавление

1. Базалиомы онлайн
2. Базалиомы очные
3. Меланомы онлайн
4. Меланомы очные
5. Важные выводы из 2020г.

Сколько опухолей кожи я выявил в 2020м году?
Как врач может понять – насколько эффективно он работает? Не допускает ли он систематических ошибок? Использует ли все имеющиеся у него возможности? Приносит ли он вообще пользу обществу своей работой?
Этими другими вопросами я задался впервые в 2019м году и захотел ответить на них.

Итак, каким он был, 2020-й?

Сколько я посмотрел пациентов за этот год?

752 очно и 267 онлайн в 20-м против 1114 и 178 в 19-м.

Здесь всё объяснимо – вмешалась пандемия, с апреля по июнь сидел дома, как и многие.

Сколько всего опухолей я выявил за год?

57 опухолей у 47 пациентов в 20-м.

Внимательный читатель сразу заметил, что количество опухолей превышает количество пациентов – здесь нет ошибки.

В у 23% пациентов (11 из 47) выявленная мной опухоль кожи была второй по счёту. Это означает, что часть этих пациентов уже имела рак кожи или меланому ранее. У других я находил сразу несколько злокачественных образований на приёме.

У одной пациентки в ходе полного осмотра я нашёл 8 (!!!) базальноклеточных карцином на коже.

Другой важный момент: далеко не всегда пациент знает о том, что с каким-то образованием у него на коже что-то не так. 27 образований из 57 были выявлены только в ходе полного осмотра и никак не беспокоили пациентов.

Вывод: проводил, провожу и буду проводить только полный осмотр. Не важно, что человека «беспокоит» и не важно зачем он пришёл. Рак может скрываться на любом участке кожи.

Какой шанс того, что я найду меланому на приёме?

Среди 752 очных пациентов я выявил 23 меланомы – вероятность 3%. Среди онлайн-пациентов – вероятность 2%.
Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы я не упоминаю. В 99% случаев они не представляют угрозы для жизни пациента.

Возраст и пол пациентов с меланомой/раком кожи?

Из 47 пациентов всего 8 были мужчинами, однако, эта цифра не отражает реальное положение дел с тем, кто чаще более опухолями кожи. По статистике [1] женщины в России действительно больше болеют меланомой, но не в 5, а всего в 1,5 раза.

Чаще всего, люди находят меня в Инстаграме, а статистика моего профиля однозначно указывает на преобладание женщин:

Средний возраст пациентов у меня на приёме с базальноклеточной карциномой или с плоскоклеточным раком – 58 лет, с меланомой – 41 год. Последняя цифра также не отражает реальный средний возраст пациентов с меланомой в России – 61 год [1].

Здесь, снова всё объясняет статистика моего Инстаграма:

Таким образом, становится понятно, что у меня не охвачены люди более старшего возраста – 50-60.

Вывод: если у вас есть родители (или супруги), у которых много родинок, светлая кожа и/или множество «веснушек» на плечах – возможно, вам стоит отвести их к дерматоонкологу.

У кого выше риск заболеть меланомой/раком кожи?

У людей с большим количеством факторов риска. В 2019-м – только у одного из всех пациентов был низкий риск. В 2020-м – у двоих. У всех остальных риск был или высокий или очень высокий.

Вывод: узнайте ваш риск меланомы/рака кожи и следуйте рекомендациям.

Довольно предисловий!

Давайте посмотрим «в глаза» каждой опухоли кожи из 2020го. Поехали!

Базальноклеточные карциномы, выявленные онлайн (1-6)

№1

Возраст: 57

Локализация: лицо

Размер: 7х7мм

Комментарий: здесь всё по классике – базальноклеточная карцинома чаще сего возникает на лице, чаще всего в возрасте 50-60 лет. На фото – часто встречающееся центральное изъязвление, характерный валик по периферии образования. Классическая клиническая картина базалиомы.

№2

Пол: мужчина

Возраст: 48

Локализация: шея

Размер: 10х8 мм

Комментарий: розовое пятно, неправильной формы, шелушение, периодическое образование корочек – типичные симптомы поверхностной формы базалиомы.

№3

Пол: женщина

Возраст: 40

Локализация: шея

Размер: 60х40мм

Комментарий: здесь те же признаки, что и в предыдущем случае, только история существования около 10 лет. Как следствие – размер значительно больше. Восковидный блеск, периодически образующиеся корочки, в динамике – только увеличение. Диагноз даже по фото не вызывает сомнений. Своевременное хирургическое лечение, ежегодные полные осмотры всей кожи методом дерматоскопии и можно спокойно радоваться жизни

№4

Пол: Ж

Возраст: 52

Локализация: лоб

Размер: 10х8мм

Комментарий: снова классическая базалиома. Локализация в области лица, корочки, восковидный блеск. Если видишь базалиомы регулярно на приёме – онлайн-диагностика при хорошем качестве фото не вызывает проблем. Примечание к этому случаю: УЗИ базалиомы таких размеров не даёт никакой новой информации и является бесполезной тратой денег. Инцизионная биопсия с получением материала для гистологического исследования – оптимальная тактика при подозрении на базалиому в области лица.

№5

Пол: Ж

Возраст: 80

Локализация: веко

Размер: 2 очага 3х2 и 2х4мм

Комментарий: рецидив после неадекватного хирургического лечения в 2015м году. Всё «по классике», как любят у нас – удаление без гистологического исследования, с неадекватными отступами. Закономерный результат – рецидив базалиомы.

Пожалуйста, помните 2 очень важные вещи:

1. в области лица отступ от края опухоли должен быть не менее 5 мм

2. лечение базалиомы, дающее наименьший процент рецидивов – хирургическое!

№6

Пол: М

Возраст: 65

Локализация: нос

Размер: 10х10х8мм

Комментарий: Базалиома узловая форма, диагноз, опять же не вызывает сложностей даже при не самом высоком качестве фото. На фотографии результат, который бывает, когда постоянно откладываешь визит к врачу. Самое интересное, когда не идут уже с предположительным диагнозом, полученным онлайн. Закономерный итог – чем больше откладываешь, тем больше объём операции.

Базальноклеточные карциномы, очный приём (7-25)

Здесь иллюстративный материал более интересный

№7 и №8 – опухоли, выявленные у одной пациентки, но с двух разных сторон левой голени.

Пол: Ж

Возраст: 55

Локализация: №7 – передняя поверхность левой голени

№8 – задняя поверхность левой голени

Размер: №7 5х3мм, №8 8х7мм

Комментарий: здесь 2 момента:
1) рецидив – почти неизбежный результат лечения базалиомы кожи лазером. Хоть здесь буду талдычить тем, кто дочитал до этого места Оптимальное лечение базалиомы на голени – хирургическое, с захватом 3-4 мм здоровых тканей.

2) вторая базалиома, которая на задней поверхности – буквально кричит нам о необходимости ПОЛНОГО осмотра пациента с базальноклеточным раком. Полечить базалиому 5х3 мм лазером и не увидеть опухоль 8х7мм в 15 см от первой. Коллеги, пожалуйста, не делайте так.

Дерматоскопия: здесь всё буднично и ничего интересненького. Хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды, изъязвление, в сочетании с сосудами в виде шпилек.

№9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16

8 опухолей на коже одной пациентки, 7 из которых были выявлены только в результате полного осмотра.

Пол: Ж
Возраст 80 лет

№9

Локализация: волосистая часть головы

Размер: 4х3мм

Комментарий: смотрел, смотрю и буду смотреть волосистую часть головы у всех пациентов, которые ко мне приходят.

Дерматоскопия: древовидные анастомозирующие сосуды, хризалиды, милиаподобные кисты.

№10

Локализация: висок

Размер: 3х3

Комментарий: рецидив базалиомы в области ранее проведённой лучевой терапии. В 100500й раз напоминаю, если нет противопоказаний к хирургическому лечению базалиомы, оно должно быть проведено. Это не «мнение», это доказано.

Дерматоскопия: Успевшие надоесть вам древовидные анастомозирующие сосуды.

№11

Локализация: лоб

Размер: 6х2мм

Комментарий: да, вы правы, дерматоскопическое фото и клиническое – получились не очень наглядными.

Дерматоскопия: вам придётся поверить мне на слово, что здесь есть хризалиды, изъязвление, древовидные сосуды.

№12

Локализация: ушная раковина

Размер: 8х8мм

Комментарий: со слов пациентки год назад насекомое укусило в эту область, с тех пор не проходит, только увеличивается. Нет, к сожалению, укусы насекомых так не протекают ☹

Дерматоскопия: классические признаки базальноклеточной карциномы – хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды.

№13

Локализация: шея

Размер: 9х8мм

Комментарий: самая обычная среднестатистическая базальноклеточная карцинома.

Дерматоскопия: ура! Наконец-то подвезли новых дерматоскопических признаков базалиомы. К уже упоминавшимся ранее добавились серо-голубые точки и структуры типа спицевого колеса.

№14

Локализация: грудная клетка

Размер: 5х5мм

Комментарий: ничего особенно примечательного.

Дерматоскопия: милиаподобные кисты – на самая частая дерматоскопическая структура для базалиомы.

№15

Локализация: поясничная область

Размер: 10х15 мм

Комментарий: с учётом всего вышесказанного по этой пациентке – здесь ничего примечательного

Дерматоскопия: все классические признаки базалиомы, упоминавшиеся выше

№16

Локализация: предплечье

Размер: 4х6 мм

Комментарий: с учётом всего вышесказанного по этой пациентке – здесь ничего примечательного, обычная базалиома.

Дерматоскопия: почти все классические признаки базалиомы, упоминавшиеся выше

Напоминаю, что фото с 9 по 16-е – принадлежало одной и той же пациентке. Все эти опухоли были на коже одного человека.

№17

Пол: М

Возраст: 59
Локализация: подмышечная область

Размер: 26х5

Комментарий: то, что это образование – базальноклеточный рак, пациент узнал от меня во время осмотра. «Родинка и родинка»

Дерматоскопия: структуры типа спицевого колеса, древовидные анастомозирующие сосуды, серые точки.

№18 (выявлена на коже у того же пациента, что и №17)

Пол: М

Возраст: 59
Локализация: голень

Размер: 3х2мм (самая маленькая базалиома в 2020м)

Комментарий: вторая опухоль на коже одного и того же человека, найденная в рамках одного осмотра.

Дерматоскопия: серо-голубые глобулы – частый признак базалиомы.

№19

Пол: М

Возраст: 30
Локализация: бедро

Размер: 3х4мм

Комментарий: единственная базалиома 2020, выявленная на повторном приёме — в динамике. На снимке слева (февраль 20) образование не имеет достаточного количества признаков для уверенного удаления с предварительным диагнозом «базальноклеточная карцинома». При осмотре через 6 месяцев появляются «хризалиды», которые приводят к удалению и гистологическому подтверждению диагноза. Сопутствующий синдром диспластических невусов.

Дерматоскопия: полиморфные сосуды (не самый специфический признак), хризалиды.

№20

Пол: Ж

Возраст: 69
Локализация: лоб

Размер: 6х6мм

Комментарий: наиболее частое расположение базалиомы – лицо. Уже только по словесному описанию «длительно незаживающая ранка на лице у женщины 69 лет» можно с хорошей точностью предполагать диагноз.

Дерматоскопия: хризалиды и сосуды в виде шпилек на 18 часах, изъязвление в центре.

№21

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация: спина

Размер: 3х2,5

Комментарий: у пациента, проходившего лечение по поводу меланомы, всю жизнь сохраняется повышенный риск опухолей кожи. Не только меланомы, но также базалиомы и плоскоклеточного рака. Именно поэтому таким пациентам я рекомендую не менее чем 1 раз в год проходить осмотр всех образований кожи методом дерматоскопии. Этот случай также примечателен тем, что если бы я надавил на дерматоскоп чуть сильнее – единственный признак базалиомы (патологические сосуды) увидеть было бы невозможно.

Дерматоскопия: древовидные анастомозирующие сосуды

№22

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация: шея

Размер: 9х9мм

Комментарий: есть мнение, что базалиома встречается только у пожилых. В этой фразе всё верно, кроме слова «только» — этот клинический случай рвёт подобные шаблоны в клочья, пациентке 31. К сожалению, диагноз не подтверждён гистологически, т.к. пациентка отказалась от удаления ☹

Дерматоскопия: коричневые точки, серое овоидное гнездо (1шт.), листоподобная структура (1шт.)

№23

Пол: Ж

Возраст: 71
Локализация: лицо

Размер: 6х6мм

Комментарий: здесь ничего примечательного – типичная базалиома с типичной локализацией, в типичном возрасте.

Дерматоскопия: также ничего особенного – все признаки прежние (хризалиды, изъязвление, древовидные сосуды)

№24

Пол: Ж

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация: живот

Размер: 60х60мм (здесь нет опечатки – 6х6 сантиметров)

Комментарий: что же это за зелёный цвет? 13 лет назад некий доктор сказал: «Зелёнкой мажьте и всё пройдёт!». Женщина честно выполняла рекомендации в течение указанного времени, однако, почему-то проблема не уходила, а наоборот прогрессировала. Мораль: регулярно осматривайте кожу пожилых родителей — незаживающая ранка у пожилого человека повод показаться дерматоонкологу

Дерматоскопия: хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды

№25

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация: спина

Размер: 4х6мм

Комментарий: при полном осмотре пациентки с опухолью №24 была выявлена ещё одна базальноклеточная карцинома. К сожалению, эта ситуация – не самая редкая. Если бы я смотрел «только то, что беспокоит» — эта опухоль была бы пропущена.

Дерматоскопия: хризалиды, древовидные анастомозирующие сосуды, коричневые точки (на 12 часах).

Плоскоклеточные карциномы (очный приём) № 26-27

№26

Пол: Ж

Возраст: 82
Локализация: Спина

Размер: 40×50мм

Комментарий: при полном осмотре пациентки с опухолями №24 и 25 была выявлена третья опухоль – плоскоклеточная карцинома. Мораль в этом случае прежняя: только полный осмотр, только хардкор

Дерматоскопия: на 18 часах есть небольшое количество сосудов в виде клубочков – один из признаков болезни Боуэна, т.е. плоскоклеточной карциномы in situ. Это безопасное для здоровья образование, до тех пор, пока его глубина не достигла нижележащих слоёв кожи. После этого, примерно в 5% [2] случаев опухоль метастазирует в близлежащие лимфатические узлы, на более поздних стадиях – в другие органы (лёгкие, печень, кости, головной мозг).

№27

Пол: М

Возраст: 82
Локализация: щека

Размер: 10х8мм

Комментарий: очень интересная история этого случая. Около 5 лет назад производилась инцизионная биопсия этого образования. При гистологическом исследовании – трихобластома (доброкачественное образование). Хирургическое лечение откладывалось в течение 5 лет. У меня на приёме решили повторить биопсию, т.к. дерматоскопическая картина не соответствовала трихобластоме (древовидные сосуды, серо-голубые точки). Таким образом, был установлен диагноз «высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома с микроинвазией», который был подтверждён после планового хирургического лечения.

Дерматоскопия: центральные кератиновые массы – характерный признак для плоскоклеточной карциномы с высокой дифференцировкой.

Меланомы (онлайн-консультации) № 28-33

№28

Пол: Ж

Возраст: 27
Локализация: спина

Размер: ~20х15мм

Толщина по Бреслоу: 1.3мм

Стадия: 1B, БСЛУ – без метастазов.

Комментарий: к сожалению, случаи, когда для диагностики меланомы не требуется дерматоскоп, всё ещё не редки. Хотя, положительная динамика, в плане уменьшения толщины диагностируемых меланом, безусловно, прослеживается.

№29

Пол: Ж

Возраст: 45
Локализация: бедро

Размер: 20х15

Толщина по Бреслоу: 0,5мм

Стадия: 1А

Комментарий: для меня – очевидная меланома, для доктора, который смотрел это образование – диспластический невус (?). К счастью, при такой толщине эта опухоль не представляет опасности для жизни при адекватном хирургическом лечении и качественном патоморфологическом исследовании.

№30

Пол: Ж

Возраст: 33
Локализация: спина

Размер: 7х7мм

Толщина по Бреслоу: 0,2мм

Стадия: 1А

Комментарий: пациентка сама смогла проследить динамику – крайне редкий случай, когда удаётся сделать фотографии, одинаковые по степени освещения и ракурсу. Асимметричный рост – один из частых признаков ранней меланомы.

№31

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация: бедро

Размер: 4х4

Толщина по Бреслоу: 0,5

Стадия: 1А

Комментарий: после удаления образования было получено заключение «Невус Спитц». Однако, значительно выраженная неоднородность окраски, не характерная для этого вида образований, заставила меня порекомендовать пересмотр препаратов. Результат – меланома, значительно больше, на мой взгляд, соответствовал клинической картине, чем невус Спитц.

№32

Пол: Ж

Возраст: 31
Локализация: голень

Размер: 9,5×5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: подробно этот случай описан в моём посте в Инстаграме. Для тех же, кому лень переходить по ссылке – опишу вкратце. Асимметричное меланоцитарное образование, наиболее крупное и наиболее атипичное из имеющихся на коже у пациентки, появившееся всего несколько лет назад – сразу вызывает серьёзные подозрения в отношении меланомы.

№33

Пол: Ж

Возраст: 43
Локализация: голень

Размер: 20х18мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия: 1А

Комментарий: здесь также вполне очевидная меланома, однако, я хотел бы обратить ваше внимание на то, насколько выражен здесь симптом «гадкого утёнка». Образование очень сильно отличается от всех остальных имеющихся на коже – и по цвету и по форме и по размерам и по неоднородности окраски. На мой взгляд, этот симптом – наиболее простое и эффективное правило, которое проще всего позволяет выявить меланому в процессе самоосмотра. Родинка сильно отличается от остальных? Проверьте её, не тяните.

Меланомы (приём с дерматоскопией всего тела) №34-56

№34

Пол: Ж

Возраст: 50
Локализация: поясничная область

Размер: 25х12мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия: 1А

Комментарий: про этот случай можно написать абсолютно всё то же самое, что и в предыдущем.

Дерматоскопия: бело-голубые структуры в центре, атипичная сеть на 19 часах, неравномерные точки. В целом, здесь тоже не очень нужен дерматоскоп, чтобы поставить предварительный диагноз «меланома» и порекомендовать эксцизионную биопсию. Симптом «гадкого утёнка» здесь тоже достаточно сильно выражен, однако, вам придётся мне поверить на слово, т.к. общее фото я не сделал ☹

№35

Пол: М

Возраст: 65
Локализация: ушная раковина

Размер: 7х6мм

Толщина по Бреслоу: 1.1мм

Стадия: 1B

Комментарий: образование существует около 3 лет, является самым крупным и самым неоднородно окрашенным среди всех, которые есть на коже. К нему сразу куча вопросов.

Дерматоскопия: хризалиды, структуры регресса (мелкие серые точки), нельзя исключить облитерацию волосяных фолликулов.

№36

Пол: Ж

Возраст: 34
Локализация: бедро

Размер: 2.1х1.6 мм

Толщина по Бреслоу: — (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: это вторая меланома у одной и той же пациентки. Одна из наиболее маленьких опухолей, выявленных в 2020м году.

Дерматоскопия: если рассматривать дерматоскопические снимки по отдельности – увидеть признаки меланомы не получится. Если же знать, что это снимки одного и того же образования кожи с промежутком в 4 месяца – можно отметить значимые изменения структуры, которых не должно быть в доброкачественном образовании. Тем более за такой короткий период. Дерматоскопия всего тела с картированием помогает в выявлении таких образований.

№37

Пол: М

Возраст: 82
Локализация: поясничная область

Размер: 12х12мм

Толщина по Бреслоу: — (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: это вторая опухоль, у пациента с болезнью Боуэна на щеке (№ 27). Ещё один аргумент в пользу только полного осмотра. Лентиго-меланома – гораздо более серьёзная проблема, чем болезнь Боуэна. Однако, она была не замечена при предыдущем осмотре и биопсии у моего коллеги.

Общее фото здесь снова говорит о работоспособности правила «гадкого утёнка».

Дерматоскопия: непростой случай. Атипичность образования по отношению к остальным на коже настораживает, на первый взгляд, больше, чем дерматоскопическая картина. Атипичная сеть и эксцентрическая область депигментации, тем не менее, присутствуют.

№38

Пол: М

Возраст: 36
Локализация: спина

Размер: 5.5х7мм

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия: 1А

Комментарий: более подробно этот случай я описал в этом посте. Совсем коротко: у пациента синдром диспластических невусов, множественные солнечные ожоги в прошлом. Риск меланомы – высокий. Сам пациент никогда бы не заметил такие изменения в невусе на спине. Если на РДС-2 сопоставить снимки между собой – мы снова видим те самые значимые структурные изменения, который заставляют удалять такое образование и подтверждать диагноз «меланома».

Дерматоскопия: На дерматоскопических изображениях по отдельности не получается заметить признаки меланомы, кроме структур регресса. Однако, сравнение снимков в динамике на РДС-2 расставляет все точки над i.

№39

Пол: Ж

Возраст: 32
Локализация: бедро сзади

Размер: 4.1х2.7мм

Толщина по Бреслоу: 0,6мм

Стадия: 1А

Комментарий: образование, расположенное чуть выше подколенной ямки. При осмотре невооружённым глазом «родинка» выглядит гораздо безобиднее, чем при дерматоскопии.

Дерматоскопия: хризалиды, которых не должно быть в меланоцитарном образовании, также можно не очень уверенно говорить об эксцентрической области гиперпигментации. В дифференциальный диагноз я написал невус Спитц и меланому, однако, гистологическое исследование подтвердило последний вариант.

№40

Пол: Ж

Возраст: 69
Локализация: рука

Размер: 4х4мм

Толщина по Бреслоу: — (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: у женщины достаточно сильно фотоповреждённая кожа – это видно на макроснимке и является одним из важных факторов риска. Образование выраженно отличается от основных типов имеющихся на коже образований – себорейного кератоза и солнечного лентиго. Обнаружено врачом-радиологом (респект).

Дерматоскопия: атипичная сеть, эксцентрическая область гипопигментации на 16 часах

№41

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация: поясничная область

Размер: 4х3.5

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия: 1А

Комментарий: к сожалению, опять я не сделал макрофото и вам снова придётся мне поверить на слов Среди всех образований на коже то, что на фото – самое крупное, самое асимметричное и самое неоднородно окрашенное.

Дерматоскопия: атипичная сеть, эксцентрическа область гипопигментации на 17 часах

№42

Пол: Ж

Возраст: 32
Локализация: плечо

Размер: 3.1х2.3мм

Толщина по Бреслоу: 0,1

Стадия: 1А

Комментарий: традиционно образование значительно отличается от остальных на коже, а также расположено на месте, труднодоступном для самоосмотра.

Дерматоскопия: структуры регресса, остатки пигментной сети.

№43

Пол: Ж

Возраст: 37
Локализация: грудная клетка сбоку

Размер: 8.4х4мм

Толщина по Бреслоу: 0,5мм, митотический индекс 2/мм кв.

Стадия: 1В

Комментарий: вторая меланома у одной и той же пациентки. Выявлена при тотальной дерматоскопии всего тела.

Дерматоскопия: негативная сеть и атипичность дерматоскопического строения в сравнении с остальными образованиями на коже.

№44

Пол: Ж

Возраст: 23
Локализация: рука

Размер: 3,5х2,8мм

Толщина по Бреслоу: — (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: только дерматоскопия всего тела позволяет выявить такие небольшие опухоли у пациентов с высоким риском. При проведении частичной дерматоскопии образование было бы, с высокой вероятностью пропущено, т.к. общее количество невусов на коже пациентки – более 400.

Дерматоскопия: хризалиды, не характерные для невусов сосуды в виде шпилек

№45

Пол: М

Возраст: 26
Локализация: поясничная область справа

Размер: 9х6мм

Толщина по Бреслоу: 0,3мм

Стадия: 1А

Комментарий: образование выявлено пациентом самостоятельно, как наиболее тёмное из имеющихся на коже. Симптом «гадкого утёнка» виден невооружённым глазом.

Дерматоскопия: эксцентрическая область гипопигментации, атипичная пигментная сеть.

№46

Между фото слева и справа прошло 1,5 года

Макрофото – для понимания размеров

Пол: Ж

Возраст: 29
Локализация: теменная область

Размер: 4,7х3,6мм

Толщина по Бреслоу: 0,4

Стадия: 1А

Комментарий: меланома, выявленная исключительно благодаря динамическому наблюдению. По 7-бальной шкале Аргенциано признаков меланомы нет, только наблюдение помогло поставить диагноз. Об этом случае ещё будет отдельный пост в инстаграме.

Дерматоскопия: увеличение размеров без признаков периферического роста.

№47

Очевидный симптом гадкого утёнка

Пол: Ж

Возраст: 80
Локализация: голень

Размер: 6,6х6,5мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия: 1А

Комментарий: одна из моих пациенток привела на осмотр свою маму по моей рекомендации. В начале приёма настроение у женщины было «зачем вы меня сюда притащили? Я здорова, даже карточки в поликлинике нет». К счастью, выявленная меланома опасности для жизни не представляла, в поликлинику идти не пришлось, ограничились широким иссечением

Дерматоскопия: полигональные структуры, характерные для лентиго-меланомы, в сочетании с выраженным симптомом гадкого утёнка не вызывали затруднений при постановке диагноза.

№48

Пол: Ж

Возраст: 56
Локализация: спина

Размер: 4,9х3,5 мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия: 1А

Комментарий: симптом гадкого утёнка слабо выражен при осмотре невооружённым глазом, однако, всё становится серьёзнее, если взглянуть в дерматоскоп.

Дерматоскопия: структуры регресса на 18 часов, эксцентрическая область депигментации, участки атипичной пигментной сети в правой части образования, неравномерные точки. Характерных для лентиго-меланомы полигональных структур нет.

№49

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация: плечо

Размер: 8,3х8,8 мм

Толщина по Бреслоу:

Стадия: 1А

Комментарий: на обзорной фотографии отчётливо бросается в глаза 2 наиболее крупных образования – на плече слева и в межлопаточной области также слева. Поверьте мне на слово – с нижним всё хорошо, оставили под наблюдением, а вот трёхцветное образование на плече вызывает серьёзные вопросы при дерматоскопии.

Дерматоскопия: в режиме поляризации определяются хризалиды по всей площади, структуры регресса, сосуды в виде шпилек, эксцентрическая область гипопигментации

№50

Симптом гадкого утёнка значительно выражен.

Пол: Ж

Возраст: 35
Локализация: поясничная область

Размер: 8,1х8,9мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: сейчас, когда есть гистологическое подтверждение того, что это меланома, я регулярно привожу это фото для демонстрации признака гадкого утёнка. Т.е. если при самоосмотре вы заметили родинку, которая сильно отличается от остальных, имеющихся на этой части тела, то её пора показать дерматоонкологу.

Дерматоскопия: достаточно сложно предъявить какие-то обвинения этому образованию при дерматоскопии, кроме атипичной пигментной сети. Однако, в сочетании с гадкоуткостью – показаний для диагностического удаления вполне хватает.

№51

Пол: Ж

Возраст: 58
Локализация: рука

Размер: 8,9х8,6 мм

Толщина по Бреслоу: 0,2

Стадия: 1А

Комментарий: Самое крупное и самое неоднородно окрашенное образование на коже у женщины 58 лет с множественными очагами солнечного лентиго – последствиями солнечных ожогов.

Дерматоскопия: эксцентрическая область гиперпигментации (на 18 часах) и атипичная пигментная сеть (там же) не оставляют шансов лентиго-меланоме быть пропущенной.

№52

Пол: Ж

Возраст: 30
Локализация: голень

Размер: 5х4 мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: здесь обзорное фото, к сожалению, отсутствует, вам снова придётся поверить мне на слово – образование самое крупное и самое тёмное из имеющихся на коже. Настораживает с первого взгляда.

Дерматоскопия: хризалиды в режиме поляризации (белесоватые полосы), структуры регресса (серый цвет), эксцентрическая область гипопигментации.

№53

Пол: Ж

Возраст: 30
Локализация: молочная железа

Размер: 7х7,5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: тот день у меня решительно не задался – сломался мой верный друг – цифровой дерматоскоп РДС-2, пришлось смотреть всех на Heine Delta 20T, с урезанным режимом картирования. В 100500й раз мне помогло заподозрить меланому правило гадкого утёнка.

Дерматоскопия: всё очевидно – полигональные структуры и неравномерные точки не оставляют сомнений в диагнозе.

№54

Пол: М

Возраст: 45
Локализация: живот

Размер: 10,6х8,2 мм

Толщина по Бреслоу: 0,5мм

Стадия: 1А

Комментарий: тот самый редкий случай, когда правило гадкого утёнка не помогает в предположении диагноза. У пациента имеется синдром диспластических невусов, на фоне которого образование не кажется таким уж атипичным.

Дерматоскопия: здесь – богато. Регресс (серый цвет), хризалиды (белесоватые параллельные полоски), атипичная пигментная сеть.

№55

Пол: Ж

Возраст: 28
Локализация: спина

Размер: 13х9мм

Толщина по Бреслоу: 0,3

Стадия: 1А

Комментарий: пациентку прислала коллега для уточнения диагноза. Случай действительно не самый однозначный.

Дерматоскопия: первое, о чём возникает мысль – базальноклеточная карцинома – есть древовидные анастомозирующие сосуды, хризалиды, в центральной части чуть слева – даже что-то, напоминающее структуры типа спицевого колеса. Однако, путает все карты коричневый глобулярный паттерн и еле заметные структуры регресса в центре, чуть справа. В итоге – меланома с выраженным регрессом, 0,3 по Бреслоу.

№56

Самая маленькая меланома 2020 года, жемчужина коллекции

Пол: Ж

Возраст: 59
Локализация: голень

Размер: 2х1,5мм

Толщина по Бреслоу: нет (in situ)

Стадия: 0

Комментарий: очень жалею, что не сделал обзорное фото. Образование действительно очень маленькое.

Дерматоскопия: новое растущее (глобулы по периферии) образование у пациентки в 59 лет, с меланомой в анамнезе – однозначно требует удаления для гистологического исследования.

Очевидные выводы из 2020 рабочего года. Меланома.

Сперва — моё уважение тем, кто дочитал до этого места

Меланома в России – приговор?

Если мы откроем с вами интернет и начнём читать о меланоме – какое впечатление у нас создастся? Если не читать блоги Юрия Сергеева, Игоря Синельникова и других дерматоонкологов, то ощущение создаётся вот такое:

1. У нас в России очень плохо с диагностикой меланомы. Её пропускают меланому направо и налево.
2. Поэтому меланома диагностируется у нас в стране только на запущенных стадиях III и IV, когда уже есть метастазы – или в регионарных лимфоузлах, или во внутренних органах.
3. Если повезло и метастазов пока нет, то колхозная наша немытая медицина не оставит никому шансов на успешное современное лечение.
4. Меланома, как всем известно, растёт очень быстро, буквально за пару месяцев уже даёт метастазы.
5. Поэтому человек с диагнозом меланома умрёт со дня на день в любом случае.

А что происходит в реальности у меня на приёме?

Смотрим сводную таблицу.

1. Меланома в реальности, а не в интернете – не приговор. Посмотрите столбец «Стадия». У 90% моих пациентов в 2020м она была выявлена на стадии 0 или 1А (см. таблицу). На этих стадиях опухоль не представляет опасности для жизни. Вы можете мне возразить, что мой единичный пример ничего не доказывает, что вне Москвы и Питера всё грустно. Если так, то прочитайте эту статью [4], в которой мои коллеги из разных регионов России делятся аналогичным опытом дерматоскопической диагностики меланомы на ранних стадиях.
2. Это только в интернете у нас в стране сплошной «колхоз» с лечением. В реальности — все мои пациенты получили всё необходимое обследование и лечение, а также подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению в строгом соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава и NCCN. Я точно знаю, что у них, а также пациентов моих коллег из статьи выше всё будет хорошо.
3. Меланома вырастает за пару месяцев только в фантазиях неизвестных форумных писателей, которые её своими глазами никогда не видели. В реальности меланома растёт в размерах очень медленно — годами. Во всяком случае, на ранних стадиях.

Почему я так решил? Посмотрите реальные, гистологически подтверждённые случаи из моей:
№36 – увеличение на 0,6мм за 3 месяца,

№38 – здесь вообще уменьшилось в результате регресса

№46 – увеличение на 2 мм за полтора года

Теперь этот пост из 2019г – здесь ранние меланомы растут, самое быстрое, миллиметр за полгода.
Вы можете мне возразить, что эти единичные случаи, опять же, ничего не доказывают, но тогда прочитайте вот эту статью [3], в которой известные дерматоонкологи приходят к аналогичным выводам.

Именно поэтому, когда я отпускаю пациента с высоким риском на полгода или год до следующего повторного осмотра – точно знаю, что за это время с ним ничего плохого не случится. За столь не большой промежуток опухоль не может вырасти с нуля до опасных для жизни стадий.

Неочевидные выводы из 2020 рабочего года. Меланома.

Правило гадкого утёнка

Очень важный и, на мой взгляд, наиболее надёжный инструмент для самодиагностики, а также серьёзное подспорье для врача на осмотре. Именно оно работает лучше всего, а не пресловутые ABCDE.

Не поленитесь, полистайте ещё раз тех пациентов, для которых я снял обзорное фото. Вы увидите, что в подавляющем большинстве случаев, меланома является самым крупным и/или самым неровным и/или самым тёмным и/или самым разноцветным образованием на коже пациента.

Если нашли у себя на коже образование, которое значительно отличается от остальных по цвету, форме или размерам – покажитесь дерматологу или онкологу, который занимается новообразованиями кожи

Риски меланомы
У всех пациентов с меланомой, за исключением, может быть, 1-2 человек – высокий риск меланомы, согласно калькулятору.

Если насчитали себе высокий риск – дойдите до дерматоонколога хотя бы в пределах года, чтобы подтвердить или опровергнуть ваши подсчёты и понять с какой частотой и в каком формате вам лучше наблюдаться.

Полный дерматоскопический осмотр всех образований кожи

Вернитесь на секунду к таблице в самом начале выводов и посмотрите столбец «полный осмотр». Именно такой подход

позволил выявить меланому у 47% пациентов, т.е. они не знали о ней до начала осмотра. Это также подтверждают исследования. Если проводить частичный осмотр в режимах «только крупные», «только то, что беспокоит», «только верхняя часть туловища» вместо режима «все образования на всей поверхности кожи» — у каждого 400го пациента будет пропущена меланома, у каждого 50-го – базалиома [5]

Вторая опухоль

Столбец таблицы «вторая опухоль» — наглядное опровержение утверждений про «снаряд в одну воронку» и «молнию в одно и то же дерево». Если у человека однажды уже установлен диагноз меланома, базалиома, плоскоклеточный рак, это означает, что уже из-за одного этого его риск повторных опухолей повышен. Всем таким пациентам я рекомендую ежегодный осмотр.

Возраст

Пик заболеваемости меланомой приходится на возраст около 50-60 лет. Однако, моя практика показывает, что и в 40 и в 30 лет люди с высоким риском не защищены от этой опухоли. Хотя, важно отметить, что в этом возрасте вероятность ранней стадии намного выше.

Короткие выводы по плоскоклеточной и базальноклеточной карциноме

• · Эти опухоли более характерны для людей старшего возраста. Средний возраст таких пациентов у меня на приёме составил 59 лет.
• · 4 из 11 пациентов с тем или иным видом рака кожи имели другие опухоли – удалённые ранее или выявленные одовременно с первичной у меня на осмотре.
• · При трудностях с диагнозом только инцизионная биопсия с гистологией – путь к истине. Соскоб – бесполезная трата времени.

Практические рекомендации от 2020г совсем коротко.

Не бойтесь меланомы. То, что вы прочитали о ней в интернете очень сильно расходится с тем, что в реальности.

Ранняя диагностика и адекватное лечение в России существуют и успешно проводятся. Если вы дочитали эту адскую простыню до этого места – примите моё уважение ещё раз

P.s. Больше никогда не буду писать пост об итогах года.

Список литературы:

1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2019, МНИОИ им. П.А. Герцена

2. O’Hara J, Ferlito A, Takes RP, Rinaldo A, Strojan P, Shaha AR, Rodrigo JP, Paleri V. Cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck metastasizing to the parotid gland—a review of current recommendations. Head Neck. 2011 Dec;33(12):1789-95. doi: 10.1002/hed.21583.

3. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, Rubegni P, Malvehy J, Puig S, Cowell L, Stanganelli I, De Giorgi V, Thomas L, Bahadoran P, Menzies SW, Piccolo D, Marghoob AA, Zalaudek I. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):267-73.

4. Ю.Ю. Сергеев, В.Ю. Сергеев, В.В. Мордовцева, И.Л. Шливко, И.Е. Синельников, В.Е. Добровольский, А.Д. Гетьман, Д.Г. Лучинина, О.Е. Гаранина, Р.В. Гришко, Д.С. Бейнусов, С.С. Якушенко, М.Ю. Евдокимов, К.А. Ускова. Меланома кожи в 2019 г.: особенности клинической и дерматоскопической картины опухоли на современном этапе. https://pharmateca.ru/ru/archive/article/39245

5. Argenziano G, Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R, Bakos RM, Bergman W, Blum A, Broganelli P, Cabo H, Caltagirone F, Catricalà C, Coppini M, Dewes L, Francia MG, Garrone A, Turk BG, Ghigliotti G, Giacomel J, Gourhant JY, Hlavin G, Kukutsch N, Lipari D, Melchionda G, Ozdemir F, Pellacani G, Pellicano R, Puig S, Scalvenzi M, Sortino-Rachou AM, Virgili AR, Kittler H. Total body skin examination for skin cancer screening in patients with focused symptoms. J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):212-9.

С введением дерматоскопа в стандарт оснащения ряда дерматологических и косметологических кабинетов, согласно «Порядку оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 151н от 16.03.10, этот метод исследования получил широкое распространение в дерматологической и косметологической практике. Позволяя, с одной стороны, довольно легко визуализировать структуры поверхностных слоев кожи, метод требует, с другой стороны — наработки определенного опыта в распознавании диагностических критериев злокачественных и доброкачественных новообразований. Поэтому с учетом большой востребованности систематических обобщений знаний по дерматоскопической диагностике в русскоязычной литературе наметилась необходимость анализа наиболее типичных ошибок, допускаемых на начальных этапах освоения метода. В данной работе представлена попытка систематизации таких ошибок и способов их преодоления (см. таблицу).

Важной предпосылкой для правильного проведения обследования и оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи является надлежащее оснащение кабинета врача [1, 2]. При этом большое значение играет возможность проведения фотофиксации дерматоскопических изображений. Использование соответствующего оборудования создает условия для проведения наиболее качественной диагностики благодаря возможности многократного пересмотра снимков, сравнения с изображениями в атласах и справочниках, получения дополнительного мнения коллег. Отдельно следует подчеркнуть необходимость фотофиксации дерматоскопии (наряду с получением клинических снимков) при наблюдении в динамике пациентов с высоким риском развития опухолей кожи [3].

Вторым важным организационным аспектом является доступность на рабочем месте двух видов иммерсионных сред: для осмотра гладкой кожи (иммерсионное масло или хлоргексидин, либо изопропиловый спирт) и для исследования ногтей, папилломатозных образований (ультразвуковой гель) [4].

В-третьих, при проведении дерматоскопии необходимо соблюдение правил асептики и антисептики. Перед обследованием каждого пациента контактную плату дерматоскопа следует дезинфицировать; при осмотре предположительно заразных высыпаний и слизистых оболочек по возможности следует применять одноразовые накладки на дерматоскоп либо при их недоступности защищать дерматоскоп пленкой для минимизации контаминации оборудования. Также необходимо регулярно обрабатывать дезинфицирующими средствами съемные части дерматоскопов, контактирующие с кожей пациентов.

1. Неполный осмотр кожного покрова. Чаще всего полный осмотр кожных покровов не проводится по причине дефицита времени. Не меньшее значение имеет стыдливость пациента и нежелание пациента раздеваться, разуваться или портить прическу. Однако подсчитано, что дерматолог, консультируя больных, пропускает рак кожи у каждого 50-го пациента, меланому кожи — у каждого 400-го больного [5]. Поэтому следует стремиться к осмотру всех кожных покровов каждого обращающегося к дерматологу пациента (рис. 1). Однако реалии ежедневной работы вынуждают формулировать менее жесткие правила. Так, если обследование всех кожных покровов не представляется возможным, следует отбирать для полного осмотра пациентов из следующих групп повышенного риска развития опухолей кожи [6]:

а) больные с любой злокачественной опухолью кожи в анамнезе или с меланомой у родственников (первой линии родства);

б) больные моложе 50 лет, имеющие всего более 50 невусов или более 20 невусов на коже рук;

в) больные старше 50 лет с признаками хронического фотоповреждения кожи.

2. Отсутствие дерматоскопического исследования новообразования. Доказано, что чувствительность и специфичность клинического правила ABCDЕ при диагностике ранней меланомы повышается при дополнении клинического обследования дерматоскопическим [7]. Кроме того, следует помнить, что ранние и узловые меланомы могут не соответствовать всем требованиям клинического правила ABCDE и быть симметричными, практически монохромными или бихромными, иметь диаметр менее 5 мм [8—10], либо пациенты могут не иметь точной информации о наличии или отсутствии изменений образования (критерий Е в правиле ABCDE). Поэтому в ряде случаев выявление меланомы становится возможным только при дерматоскопическом исследовании благодаря обнаружению симптома «красной шапочки», когда образование, клинически похожее на все остальные, при дерматоскопии обнаруживает отличия. Таким образом, необходим осмотр всех новообразований кожи у пациента при помощи дерматоскопа и обязательное сравнение их между собой [11].

Ценность сравнения дерматоскопического строения новообразований между собой подчеркивает исследование G. Argenziano и соавт. [12], в котором решение о необходимости иссечения подозрительного образования после дерматоскопии одного очага принималось в 55% случаев, а после сравнения его с другими образованиями — лишь в 14%. Широкому применению дерматоскопии в рутинной практике также должно способствовать то, что использование дерматоскопии увеличивает время полного обследования кожи в среднем лишь на 72 с, обследование же всех новообразований при множественных невусах занимает в среднем 3 мин [13].

1) Проведение иммерсионной дерматоскопии без нанесения иммерсионной жидкости. В настоящее время в РФ доступны дерматоскопы, позволяющие проводить исследование как с иммерсионной жидкостью и непосредственным контактом с кожей, так и бесконтактно за счет использования кросс-поляризованного света. При проведении иммерсионной дерматоскопии необходимо нанесение на исследуемую поверхность иммерсионной жидкости, поскольку в этих условиях благодаря совпадению коэффициентов преломления кожи, иммерсионной жидкости и контактной платы дерматоскопа обеспечивается максимальное проникновение света в глубь ткани и получение изображения наилучшего качества. При отсутствии иммерсионной жидкости между стеклянной контактной платой дерматоскопа и кожей сохраняется прослойка воздуха, коэффициент преломления которого существенно отличается от коэффициента преломления кожи и стекла, поэтому свет на границе соприкосновения воздуха и кожи отражается и не позволяет визуализировать детали строения подлежащих структур (рис. 2). В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть, что при использовании иммерсионных дерматоскопов без режима кросс-поля-ризации нанесение иммерсионной жидкости, масла или геля является обязательным. И только дерматоскопы, имеющие поляризующий и кросс-поляризующий фильтры, позволяют проводить исследование без иммерсионной жидкости и даже без контакта с кожей.

2) Выбор не оптимального режима дерматоскопии или иммерсионной жидкости. Доступность иммерсионной дерматоскопии и дерматоскопии на основе кросс-поляризации отраженного света диктует необходимость понимания особенностей получаемого изображения в каждом из режимов. Так, известно, что контакт дерматоскопа с кожей неизбежно приводит к механическому сдавлению кровеносных сосудов, их обескровливанию и тем самым затрудняет их осмотр. Поэтому в тех случаях, когда визуализация сосудов может иметь решающее значение для установления диагноза, необходимо либо проводить обследование в режиме кросс-поляризации, либо использовать большое количество геля и минимизировать механическое давление на кожу.

Также следует подчеркнуть второе важное различие иммерсионной дерматоскопии и исследования в режиме кросс-поляризации, касающееся глубины визуализации. Поскольку кросс-поляризация света подразумевает отсечение отраженного роговым слоем света путем применения кросс-поляризующего фильтра, поверхностно залегающие структуры визуализируются несколько хуже. Это следует учитывать при обследовании, например себорейных кератом, наиболее распространенными дерматоскопическими признаками которых являются милиум-подобные кисты и комедоподобные (или псевдофолликулярные) отверстия, расположенные в поверхностных слоях эпидермиса и хуже визуализирующиеся в режиме кросс-поляризации.

И третьей важной особенностью режима кросс-поляризации является визуализация белых полос (или структур по типу хризалид), которые совершенно не видны при иммерсионной дерматоскопии [14]. Предположительно, эти структуры патоморфологически соответствуют пучкам соединительно-тканных волокон, преломляющих поляризованный свет в различных направлениях. Такие структуры выявляются в большом количестве в образованиях, богатых соединительной тканью (рубцы, дерматофибромы), а также рассматриваются как признак злокачественного характера новообразования, поскольку визуализируются в меланомах, базалиомах.

Поэтому идеальными условиями проведения дерматоскопического исследования является возможность применения как иммерсионного режима, так и режима кросс-поляризации.

1) Дерматоскопическое исследование лишь клинически подозрительных новообразований. Традиционным подходом при работе является первоочередной осмотр образований с клиническими признаками меланомы (по правилу ABCDE), с самым большим диаметром, самых темных, возвышающихся и подверженных частой травматизации. Однако ошибкой является ограничение осмотра только указанными категориями невусов [8]. Правильным подходом следует считать осмотр всех новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и обязательное сравнении их между собой.

2) Игнорирование образований маленького диаметра. Традиционно к наиболее «подозрительным» меланоцитарным новообразованиям относят очаги с наибольшим диаметром 6 мм и более. Однако в литературе и в нашей практике описаны случаи меланом с меньшим диаметром, включая так называемые микромеланомы (диаметром 3 мм и менее) [9, 10]. Интересно, что в исследовании A. Bono и соавт. [9] из 206 удаленных пигментных новообразований диаметром 3 мм и менее (у 204 пациентов) 23 оказались меланомами. Их удавалось выявлять благодаря высокой настороженности и обнаружению отличий при дерматоскопии по сравнению с остальными новообразованиями. При этом диагностическая чувствительность клинического осмотра составила 43%, специфичность — 91%; дерматоскопии — 83 и 69% соответственно.

Поэтому следует еще раз подчеркнуть важность дополнения клинического осмотра дерматоскопическим обследованием всех новообразований у пациента с обязательным сравнением их между собой.

3) Осмотр только пигментных новообразований. Подобный подход сопряжен с риском пропустить беспигментную меланому, которую можно было бы выявить путем тщательного анализа данных анамнеза и сравнения образования с другими.

Сложность диагностики беспигментных новообразований усугубляется существованием беспигментных узловых меланом, нередко характеризующихся полной симметрией и не поддающихся выявлению при помощи традиционных алгоритмов диагностики меланомы, в том числе дерматоскопических. Поэтому неотъемлемой частью диагностики узловых новообразований кожи является применение правила EFG, предназначенного для выявления узловой меланомы (беспигментной и пигментной)^​1​᠎ [15].

Поэтому необходимо тщательно анализировать все новообразования пациента, включая беспигментные, на предмет наличия симптома «гадкого утенка» (отличие от всех остальных беспигментных новообразований у пациента), симптома «красной шапочки» (дерматоскопические отличия одного новообразования от остальных, похожих на него при клиническом осмотре) и дерматоскопических признаков, подозрительных на беспигментную меланому, с обязательным учетом анамнестических сведений и наличия факторов риска.

4) Осмотр только тех новообразований, на которые жалуется пациент. Показано, что осмотр только указанных больным образований сопряжен с риском пропустить каждую третью меланому [16]. Поэтому снова подчеркнем важность осмотра всех новообразований у пациента, в том числе при помощи дерматоскопа, с обязательным сравнением их друг с другом.

Частой ошибкой у начинающих применять дерматоскопию в клинической работе является использование только одного дерматоскопического алгоритма, нередко наиболее простого. Предпочтительным представляется анализ новообразований с применением нескольких алгоритмов, в особенности, в случае подозрения на меланому кожи, а также при обследовании больных с высоким риском развития опухолей кожи.

Также нередки ошибки в выявлении базовых дерматоскопических структур и определении дерматоскопических моделей строения новообразований. Действительно, метод является субъективным, но тренировка диагностических навыков в ходе специализированного обучения позволяет уменьшить расхождения в заключениях различных врачей [17].

Одним из примеров таких ошибок может служить поиск структур по типу хризалид (белые полосы) при иммерсионной дерматоскопии. Однако еще чаще возникает проблема при определении асимметрии по очертаниям образования, а не по расположению цветов и структур внутри образования. Серьезным недочетом также следует считать отсутствие сравнения дерматоскопической картины образования с остальными (риск пропустить упомянутый выше симптом «Красной шапочки») и др.

Таким образом, широкий спектр ошибок, допускаемых при проведении дерматоскопического исследования, свидетельствует о востребованности дополнительного профессионального образования в области дерматоскопии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Акроним «EFG» состоит из первых букв английских слов, характеризующих узловую меланому: «возвышающаяся» (E, elevated), «плотная при пальпации» (F, firm), постоянно растущая» (G, growing).

Что такое беспигментая меланома

В коже человека помимо основных клеток — кератиноцитов, в гораздо меньшем количестве существуют меланоциты. Это клетки, вырабатывающие меланин — пигмент, придающий коже оттенок и защищающий ее от ультрафиолетового излучения. Количество меланоцитов в коже всех людей примерно одинаково вне зависимости от расы. Однако активность меланоцитов у разных людей различна: чем активнее меланоциты вырабатывают меланин, тем темнее цвет кожи человека. 

Большинство меланом вырабатывают меланин, что придает им темный оттенок. Но клетки беспигментной меланомы меланин не вырабатывают, поэтому беспигментная меланома клинически совсем не похожа на другие меланомы. Вместо этого беспигментные меланомы могут быть телесного, розового, красноватого или даже фиолетового цвета.

Беспигментная меланома это редкий подтип меланомы — агрессивного рака кожи. В отличие от клинически пигментированной меланомы она менее распространена и составляет в среднем 8% случаев меланомы кожи. Беспигментную меланому ввиду отсутствия пигмента можно спутать с базально-клеточным и плоскоклеточным раком кожи или, например, c рубцом, что влечет к более поздней диагностике. К сожалению, беспигментные меланомы зачастую имеют более распространенную стадию на момент диагностики и худший по сравнению с клинически пигментированной меланомой прогноз.

Причины и факторы риска развития беспигментной меланомы

Беспигментная меланома имеет четкую связь с ультрафиолетовым излучением. Все клетки человека содержат ДНК — генетический материал, регулирующий все процессы в человеческом теле. Ультрафиолетовое излучение проникает в клетки нормальной кожи и повреждает их ДНК, что ведет к возникновению мутаций. Мутации нарушают нормальную работу генов, клетки начинают бесконтрольно делиться, становясь раковыми. Таким образом в коже или на месте предсущетсвующего невуса возникает меланома.

Меланома может быть вызвана также некоторыми наследственными мутациями (передаваемыми из поколения в поколение).

Таким образом, беспигментная меланома имеет те же факторы риска, что и пигментированная меланома:

• Воздействие ультрафиолетового излучения (опасен как UVA, так и UVB спектры). Риск возникновения меланомы повышают и естественное излучение, и искусственные лампы для загары (солярии). Использование солнцезащитных кремов (spf не менее 30 для светлокожих людей) во время нахождения на открытом солнце защищает кожу от повреждающего воздействия ультрафиолетового излучения;

• Большое количество родинок (более 50);
• Светлый фототип: светлая кожа, зеленые или голубые глаза, веснушки, рыжие или светлые волосы;
• Семейный и личный анамнез. Наличие 1 меланомы у пациента повышает риск возникновения другой меланомы на 9%. Меланома у двух и более близких родственников, некоторые наследственные синдромы также повышают риск возникновения меланомы;
• Ослабленная иммунная система. Пациенты, принимающие иммунодепрессанты, а также пациенты с ВИЧ имеют повышенный риск возникновения меланомы кожи;
• Возраст. Чем старше человек, тем выше риск возникновения меланомы кожи.

Симптомы беспигментной меланомы

Из-за отсутствия пигмента диагностика беспигментной меланомы затруднена и часто бывает поздней. Тем не менее, эти меланомы также имеют ряд тревожных симптомов.

• Внезапное появление на коже розового, красного или телесного цвета образования. Беспигментная меланома — не значит бесцветная. В этой опухоли нет меланина, но она все же отличается от окружающей здоровой ткани;
• Необычное новообразование, не похожее на все остальные (симптом “гадкого утенка”); 
• Быстрый рост новообразования. Опухоль, в отличие от воспалительных заболеваний кожи, не пройдет сама по себе, а станет только больше и опаснее; 
• Кровоточивость, изъязвление новообразования.

Если новообразование удовлетворяет вышеперечисленным признакам, его следует показать врачу-онкологу.

Как часто встречается беспигментая меланома

Всемирная организация здравоохранения сообщает о 324 тыс. новых случаев всех типов меланомы кожи, зарегистрированных в 2020 году, причем больше всего случаев регистрируется в европейских странах (46%). 

Беспигментная меланома встречается гораздо реже пигментированной: на 1 беспигментную меланому приходится 9 пигментированных. 

Где локализуется беспигментная меланома

Меланома кожи может появиться на любом участке тела. Часто она возникает на участках кожи, подвергающихся воздействию солнечного излучения, таких как спина, ноги, руки и лицо. Однако меланома может развиваться также на участках кожи, мало подвергающихся солнечному излучению: на стопах, ладонях, ногтевых пластинах, в паховой области. 

Поэтому чтобы не пропустить раннюю меланому необходимо периодически осматривать всю поверхность кожи человека — с головы до ног и со всех сторон. 

Мониторинг всей кожи и каждой отдельной родинки может быть выполнен при помощи специальной передовой технологии — FotoFinder.

Классификация

Любой подтип меланомы кожи может быть беспигментным.

• Поверхностно-распространяющаяся меланома — наиболее распространенный подтип меланомы кожи. Она представляет собой плоское или слегка приподнятое образование. Чаще всего диаметр этих новообразований больше 6 мм, а границы неровные и асимметричные. Беспигментная поверхностно-распространяющаяся меланома напоминает розовое или красноватое пятно и может быть спутана с базалиомой или плоскоклеточной карциномой.
• Меланома по типу злокачественного лентиго. Такая меланома встречается очень редко и связана с хроническим солнечным повреждением кожи. Чаще всего она встречается на коже головы и шеи (наиболее открытых к повреждению ультрафиолетовым излучением частях тела). Меланома по типу злокачественного лентиго медленно растет и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с остальными подтипами меланомы. Внешне эта меланома похожа на розовую бляшку или пятно и часто может быть спутана с воспалительным заболеванием кожи или базалиомой.  
• Узловая беспигментная меланома может напоминать розового или телесного цвета меланоцитарный невус (родинку) или узловую базалиому. В отличие от других подтипов меланомы кожи узловая меланома не имеет радиальной фазы роста и сразу же возникает в вертикальной, инвазивной фазе. Чаще встречается в пожилом возрасте. 
• Подногтевая беспигментная меланома напоминает незаживающую язву или розовую массу ногтевого ложа. Такая меланома является разновидностью акральной меланомы. 
• Акральнолентигинозная меланома может возникать на ладонях, подошвах и ногтевых пластинах (подногтевая меланома). Беспигментная форма такой меланомы также напоминает розовое или красноватое пятно.

Диагностика беспигментной меланомы

Лучший способ диагностики беспигментной меланомы — осмотр сомнительного участка кожи при помощи дерматоскопа опытным взглядом врача-онкодерматолога. Меланома имеет специфические дерматоскопические признаки. Поэтому при возникновении подозрений врач выполнит биопсию новообразования — иссечет его с небольшим отступом (около 3 мм) и отправит на патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование в среднем занимает 10-14 дней и определяет точный диагноз.

Если на Вашей коже есть тревожащее Вас новообразование, лучше проверить его у врача.

Лечение 

Беспигментная меланома лечится также, как и пигментированная меланома. 

На ранних стадиях (I и II) лечение меланомы кожи в России ограничивается хирургическим иссечением с отступом 1 см (при толщине меланомы не более 2 мм) или 2 см (при толщине меланомы более 2 мм) в каждую сторону от новообразования. В отдельных случаях отступы могут быть изменены: меланома кожи уха, лица, кисти и др. 

Лечение беспигментной меланомы III стадии комбинированное: хирургическое лечение дополнено системным (иммунотерапия или таргетная терапия).

Беспигментную меланому IV стадии лечат только системно (лекарственными препаратами). На этой стадии хирургическое лечение не показано.

Осложнения и последствия

К сожалению, любое лечение всегда сопряжено с риском осложнений. Порой даже высокий уровень профессионализма лечащего врача не спасает от возникновения осложнений. Причем некоторые осложнения системного лечения могут требовать отмены терапии и немедленного лечения самих осложнений. 

К возможным осложнениям хирургического лечения относятся:

• Боль в послеоперационной области;
• Инфицирование послеоперационной раны;
• Неудовлетворительный косметический результат (например, гипертрофические и келоидные рубцы);
• Кровотечение из послеоперационной раны, гематома;
• Некроз кожного лоскута.

Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов системного лечения (иммунотерапия и таргетная терапия) могут включать усталость, кашель, тошноту, кожную сыпь и зуд, плохой аппетит, запор, диарею и боль в суставах.

Прогноз

Практически все (98%) пациенты с меланомой кожи I стадии живы через 5 лет после постановки диагноза. При II стадии — через 5 лет живы 9 из 10 пациентов. Это ранняя меланома, ограниченная местом ее первичной локализации (опухолевые клетки не распространились в лимфоузлы и органы). 

Меланома кожи, поражающая регионарные (наиболее близкие к опухоли) лимфатические узлы, соответствует III стадии. 

Примерно 7-8 пациентов с такой стадией живы через 5 лет после постановки диагноза. 

Половина пациентов с IV стадией меланомы кожи при соответствующем лечении живы через 5 лет после постановки диагноза.

Сложности диагностики и поздняя обращаемость приводят к тому, что беспигментная меланома кожи диагностируется на более поздней стадии, чем пигментированная форма. Поэтому внезапное появление пигментированного или беспигментного новообразования должно настораживать в отношении меланомы кожи и становиться поводом для обращения к врачу онкодерматологу. 

Лицензии

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-70-01-020979