Ошибки при диагностике туберкулеза

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

127

Наряду с клиническим улучшением отмечена положительная динамика исходно нарушенных функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Выявление «скрытой» коронарной недостаточности свидетельствует об ишемической болезни сердца, не диагностируемой ранее.

Включение в план лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуально подобранных методов лечебно-восстановительного лечения дало положительную динамику улучшения общего состояния лиц, пострадавших от воздействия ионизирующего излучения.

Литература

A.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов», Москва, 2002г.

Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой «Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, 2007г.

B.Н.Орлов «Руководство по электрокардиографии» Д.М.Аронов, В.П.Лупанов «Функциональные пробы в кардиологии», 2003г.

Л.Р.Зенков «Клиническая электроэнцефалография», Москва, 2002г. В.А.Епифанов «Лечебная физическая культура», Москва, 2001г. Б.Н.Семёнов и др.«Об организации службы медицинской реабилитации», в ж. «Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры» Москва «Медицина», с.44-47, №2,1998 г.

Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов

ДжайшеваК.Т., Узбекова А.А., Нсанова Б.К., Каймаков К., Умралиева А.М., Баймолдина Л.М., Калдыбаева К.К. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г.Атырау, клиника «Сенм», ОПТД г. Актобе

Туберкулезный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулеза, составляя 50-60 % от общего числа костнотуберкулезных больных. За последние годы увеличилась частота двойных и тройных локализаций у взрослых, составляющая около 10 % [1]. В Республике Казахстан среди зарегистрированных больных с внелегочным туберкулезом до 30-40% отмечаются осложненные формы в виде нарушения функции спинного мозга, деформации скелета, развития хронической почечной недостаточности, микро-цистиса, нарушения репродуктивной функции у женщин. В республике выявляются осложненные и запущенные формы туберкулеза (г.Алматы — 2 случая; Алматинская — 2случая; ЮКО — 2 случая, Кызылординской, Акмолинской , Восточно-Казахстанской, Павлодарской областях по одному случаю ) . В 2009г выявлено-28 случаев, в 2010г.- 10 случаев. Не снижается уровень инвалидизации больных с внелегочным туберкулезом [2]. Важнейшую роль в своевременной диагностике внелегочных форм туберкулеза играет уровень профессиональной подготовки врачей общей лечебной сети, которые часто допускают ошибки. В результате этого до 60 % внелегочных форм туберкулеза выявляется в запущенной стадии, имеет запущенный и осложненный характер, что приводит к высокому уровню инвалидности — до 56 % случаев [3, 4]. К этой группе относятся больные с костно-суставным туберкулезом, обратившиеся к врачам общей лечебной сети к хирургам, нейрохирургам, ортопедам, травматологам, невропатологам, ревматологам и другим специалистам, состоящих у них на учете по поводу нетуберкулезных заболеваний с частыми обострениями и низкой эффективность проводимого лечения [5].

Цель исследования

— рассмотреть причины, приводящие к ошибкам диагностики туберкулезных спондилитов.

Материалы и методы

Для анализа были взяты истории болезни больных, находившихся на лечении во внелегочном отделении Актюбинского областного противотуберкулезного диспансера за период 2007-2010 гг.

Результаты и обсуждение

Данные свидетельствуют, что по Актюбинской области за период с 2007 по 2010 гг туберкулезный спондилит без сопутствующего легочного специфического процесса был выявлено впервые у 39 (47,6 %) больных из 82 находившихся на лечении. Несмотря на определенную симптоматику туберкулезного спондилита, подкрепленную анамнестическими данными, встречается значительное количество диагностических ошибок. Одной из

Причины врачебных ошибок при диагностике туберкулезных спондилитов. К. Т. Джайшева, А. А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К.К. Калдыбаева. ЗКГМУ им. М.Оспанова, КДП №4, КДП №2 г№Атырау, клиника «Сенм»,ОПТД г. Актобе. В статье показаны основные диагностические ошибки, допускаемы врачами общей лечебной сети при выявлении туберкулезного спондиллита: отсутствие настороженности у врачей по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования.

Туберкулездк спондилитт/’н аныцтау кезндег дэргерлк цател/’ктер себептерi. К.Т. Джайшева, А.А. Узбекова, К.Каймаков, Б.К. Нсанова, А.М.Умралиева, Л.М.Баймолдина, К. К. Калдыбаева. М.Оспанов атындагы Б^ММУ, КДП №4, КДП №2 Атырау ц., «Сенм» клиникасы , Актобе ц. ОТ^КД. Мацалада mуберкулездi спондилиттi аныцтау кезндег жалпы емдеу желiсiнде цызмет етет/’н дэр/’герлерд/’н ж/берген нег/’зг/’ цател/’ктер себептер кврсеmiлген: екпеден тыс туберкулез mYрлерiнih^ клиникасына, ауру тархында туберкулездн, белсенд/’ mYрлерiмен цатынасы болган жагдай да мэц бермеу, mуберкулездi спондилитт/’н клиникалыц белглерн аныц блмеу жэне сэулел/к тексеру тэстдер/’н кеш цолдану жатады

основных причин ошибочного диагноза туберкулезного спондилита является укрепившееся представление о спондилите туберкулезной этиологии как о болезни детского возраста, что отвлекает мысль врача от предположения о возможности заболевания позвоночника туберкулезом у взрослого. По данным нашего исследования среди впервые выявленных больных дети и подростки составили 10,3 % (четверо, из них 1- 8 лет, 1- 14 лет и 2 — 17 лет). Взрослые больные составили — 89,7 %, в основном, лица в возрасте 30-39 лет — 21 (53,8 %), 18-29 лет — 9 (23,1 %) и 40-49 лет — 5 (12,8 %) больных. Контакт с больными туберкулезом на момент первичного осмотра отмечали лишь 12,3 % больных.

Клинические проявления туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных, проиллюстрированы на таблице № 1. Как показано в таблице №1, классическая сочетанная триада, характерная для туберкулезного спондилита: горб, натечный абсцесс и паралич мышц ног, имел место не у всех исследуемых больных. Так, самый яркий симптом спондилита — гиббус, отсутствовавший у всех взрослых пациентов, был диагностирован только у ребенка 8 лет, т.е. имел место в 2,3 % случаев.

128

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

Таблица №1. Клинические симптомы туберкулезного спондилита у впервые выявленных больных

Клинические симптомы Годы Всего

2007 2008 2009 2010

абс % абс % абс % абс % абс %

Горб — — — — 1 10,0 — — 1 2,3

Натечный абсцесс 6 60,0 12 75,0 5 50,0 5 62,5 28 63,6

Парезы и параличи 2 20,0 2 12,5 3 30,0 2 25,0 9 20,4

Нарушения функции тазовых органов 2 20,0 2 12,5 1 10,0 1 12,5 6 13,7

Итого: 10 100 16 100 10 100 8 100 44 100

В наших исследованиях болевой симптом отмечали 68,2 % больных. Наличие же болей — непременного спутника спондилита — зачастую приводит к ошибочным диагнозам, ибо боли при спондилите весьма схожи с неврологическими корешковыми болями или болями при спондилоартрите. Поэтому, больные обращались к различным специалистам. Так у терапевта наблюдались 4 (10,2 %) , у ВОП — 3 (7,7 %), у невропатолога — 29 (74,4 %), не наблюдались — 3 (7,7 %) впервые выявленных больных. Как видно из выше приведенных данных, 74,4 % больных наблюдались у невропатолога, так как диа-

Медленное, постепенное развитие заболевания, чрезвычайная скудность симптомов в начале процессов заставляют врачей особенно внимательно относиться к анамнестическим данным больных с подозрением на туберкулезный спондилит, главным образом взрослых. Такие симптомы как утомляемость, изменение походки, иррадиирующие, беспричинные боли в животе у детей могут быть признаками туберкулезного спондилита. У взрослых необходимо выяснить профессию, установить наличие в анамнезе таких заболеваний, как ревматизм, радикулит, инфекционные процессы, а также туберкулез других органов.

В наших исследованиях в большей степени были выявлены натечный абсцесс у 63,6 %, парезы и параличи у 20,4 % и нарушения функции тазовых органов отмечались у 13,7 % лиц. Таким образом, важной причиной ошибочных диагнозов, особенно в начале заболевания, могло быть отсутствие у взрослых больных характерного симптома спондилита — гиббуса. Но у взрослых нередко и при большой давности заболевания все же встречаются затруднения при распознавании спондилита, обусловленные отсутствием одного, двух, а иногда и всех трех симптомов. Следует подчеркнуть, что начало спондилита у взрослых часто проявляется как бы мало характерным, типичным для этой болезни симптомокомплексом. В связи с этим правильный диагноз нередко ставится поздно, когда налицо уже имеются значительные разрушения в позвонках и другие симптомы этой тяжелой болезни, т.е появляются локальные боли в определенном отделе позвоночника, что указывает на уже далеко зашедший активный процесс, разрушение кортикального слоя тела позвонка и достигший мягких тканей. Ощупыванием позвоночника (проведение рукой по остистым отросткам) удается обнаружить выступание остистых отростков; при проведении рукой снизу вверх по остистым отросткам улавливается выступающий отросток нижнего пораженного тела (ступенька Менара). Наличие этого симптома подтверждает диагноз туберкулеза позвоночника, который становится несомненным при обнаружении пуговчатого кифоза. При ощупывании длинных мышц спины, легко проводя пальцами по обеим сторонам остистых отростков, удается уловить их напряжение. Надавливание на остистые отростки при туберкулезном спондилите обычно боли не вызывает, но постукивание по остистым отросткам, вызывая волнообразное сотрясение, идущее через дужки до тела, при поражении тела позвонков дает ощущение боли. В самых ранних стадиях проявления туберкулезного спондилита ригидность мышц спины легко обнаруживается у больных, особенно у детей, в лежачем положении. Больного укладывают на стол животом вниз с вытянутыми по бокам руками; врач одной рукой берет согнутые в коленных суставах ноги и приподнимает их кверху; при этом поднимается и нижний сегмент спины, затем он опускает ноги. В это время другой рукой проверяется подвижность остистых отростков. В верхнегрудном отделе ригидность мышц проверяется активным отклонением кзади верхнего отдела туловища или симптомом «вожжей» П.Г.Корнева. Исследование коленных рефлексов, клонусов стоп и надколенника должно обязательно проверяться у больных с подозрением на туберкулезный спондилит, также как исследование всех типичных мест для натечного абсцесса, в которых он может быть обнаружен.

гноз неврологического заболевания, чаще всего остеохондроза какого-либо отдела позвоночника нередко ставился, главным образом, только по одному болевому симптому. Кроме того, ошибочно устанавливались диагноз ишиаса, люмбаго, радикулита и т.д. Сроки наблюдения больных у различных специалистов, до установления диагноза туберкулезного спондилита

□ 1 -1,5 мес до 6мес

□ Сектор 2

□ 1 — 3 года

□ 5 лет и более

Рисунок 1. Сроки наблюдения больных у различных специалистов до установления диагноза туберкулезного спондилита

были следующими, как проиллюстрировано на рисунке 1.

Как следует из данных рисунка №1 у невропатолога до установления диагноза туберкулезного спондилита наблюдались сроком до 1-1,5 мес 10,3 %, до 6 мес — 15,4 %, от 1 года до 3 лет 61,5 % и сроком 5 лет и более 12, 8 % больных. Все больные получили лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминотерапию, массаж и другие физиотерапевтические процедуры. У 29,8 % отмечали кратковременное улучшение состояния. Только после лучевых методов исследования (рентгенография и КТ позвоночника), которые были назначены сразу после первого посещения 5 (12,8 %), через 1 год наблюдения и лечения — 21 (53,9 %), через 2 года — 6 (15,4 %), через 3 года — 4 (10,3 %) и через 5 лет — 3 (7,7 %) больных. Диагноз туберкулезного спондилита был выставлен в основном после рентгенологического обследования сразу 15 38,5 % больным, уточнен после исследования компьютерной томографией у 27 (69,2 %) больных

Таким образом, основными причинами диагностических ошибок при выявлении туберкулезного спондилита явились отсутствие настороженности у врачей ПМСП по внелегочному туберкулезу, даже при наличии контакта с больными активной формой туберкулеза, недостаточное знание клиники туберкулезного спондилита и частое запоздалое применение лучевых методов исследования после неоднократной неэффективной терапии остеохондрозов, ишиасов, люмбаго и т.д.

Литература

1. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. — СПб. ЭЛБИ-СПб. -2006. — С.262-273.

2. Справка по внелегочному туберкулезу на селекторном совещании 14.06.2011 г.

3. Аксенова В.А., Шилова В.М., Хрулева Т.С. Пособие для специалистов общей лечебной сети по своевременному выявлению туберкулеза. — М., 1996

4. Исмаилов Ш.Ш., Дюсембаев А.К. Своевременная диагностика, комплексный мониторинг на уровне ПМСП, рациональное хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. // Фти-зиопульмонология. — 2007. — №1 (11). С.40-42.

5. Иванов В.М., Кучинский К.В., Кутулуцкая Т.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника.//Фтизиопульмо-нология.- 2010.- №1(16). — С.36-38.

Поскольку основой диагностики туберкулеза служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МОТ), приведем сравнительную характеристику методов их обнаружения. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 –1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Такое значительное количество МБТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания (диссеминированная, фиброзно–кавернозная, цирротическая). Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10%. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала [8].
Культуральный метод выявления МБТ дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что МБТ являются в основном медленно растущими организмами и рост их колоний наблюдают в течение 2–3 месяцев. Для увеличения результативности культурального метода рекомендуется применять посев материала одновременно на две–три различных питательных среды. Продолжительность роста МБТ ограничивает диагностические возможности клиницистов. МБТ выявляются лишь при 52–65% случаев активного туберкулеза легких, а в клинике внелегочного туберкулеза удельный вес их выявления еще ниже. Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение является однократным. Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам [8].
За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система ВАСТЕС для быстрого обнаружения живых МБТ в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируют в жидкой ВАСТЕС–среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ обнаруживали радиометрически на 7–10–й день и на 14–21–й дни при отрицательных данных. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая себестоимость исследования; необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода Mycobacterium tuberculosis, их дальнейшей детекции и идентификации. Аналитическая чувствительность метода очень высока и соответствует выявлению 1–10 бактериальных клеток. Чувствительность метода достигает 74–92%, специфичность 92–100%. На эффективность ПЦР–анализа существенным образом влияет метод обработки клинического материала [3]. В ПЦР–диагностике туберкулеза для исследований обычно используют мокроту, промывные воды бронхов, бронхиальные аспираты, плевральную жидкость, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, биоптаты лимфоузлов и других тканей.
Если у пациента не удается обнаружить МБТ при стандартном обследовании, проводится дальнейший диагностический поиск, включающий патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии пораженного органа, при котором подтверждением диагноза служит выявление туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом, эпителиодными клетками, лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса.
Как уже было сказано выше, в настоящее время растет число больных с острыми формами туберкулеза органов дыхания. По данным Челноковой О. (2003г.) , среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания число остро прогрессирующих форм составило 35%, у 7% была казеозная пневмония.[7].
Приводим наше наблюдение.

Больная К., 52 лет, поступила в клинику госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова 01.03.05 с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, разговоре, надсадный приступообразный кашель с выделением желто–зеленой мокроты до 50 мл за сутки, усиливающийся ночью, повышение температуры тела до 38°С, кожный зуд, отсутствие аппетита, похудание на 12 кг за год.
Из анамнеза жизни: Родилась 13 августа 1953 г. в Тамбовской области. В детстве от сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее – закончила Волгоградский Медицинский институт. Работала врачом–терапевтом. С 1989 года живет в Москве. До 2004 года работала терапевтом–реабилитологом в отделении реабилитации инвалидов центра социального обслуживания. Замужем, имеет 2 сыновей (23 и 16 лет). Вредные привычки отрицает. Менструации с 14 лет, регулярные, необильные, безболезненные. Было 7 беременностей, из них 3 родов, 4 медицинских аборта. Менопауза в 46 лет. Из перенесенных заболеваний: в детстве – частые ангины, ОРВИ, корь, паротит. В 7 лет перенесла туберкулезный бронхоаденит, по поводу чего в течение года принимала противотуберкулезные препараты. В последующем к фтизиатру не обращалась. Аппендэктомия в 20 лет, тонзиллэктомия в 25 лет. Миопия средней степени. Отец умер в 92 года от острого нарушения мозгового кровообращения, мать умерла в 47 лет от рака желудка. Сестра 45 лет – практически здорова. Дети: первый сын трагически погиб, второй сын 23 лет здоров, у третьего сына 16 лет несахарный диабет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Из истории заболевания: с 37 летнего возраста пациентка страдала первичным билиарным циррозом. С 1997 г. наблюдается в клинике госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова, где диагноз первичного билиарного цирроза был подтвержден морфологически. По данным обследования в это время в анализах крови уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма–глутамилтранспептидазы (Г–ГТ) превышал норму в 10 раз, АЛТ и АСТ в 3 раза, также отмечалась анемия (Нв 80–90 г/л), ускорение СОЭ до 50–60 мм/ч. Проводилась терапия урсофальком, сеансы плазмафереза, однако активность заболевания оставалась постоянно высокой: сохранялись синдром цитолиза, холестаза. С 2001 г. выявляется варикозное расширение вен пищевода 2–3 ст., синдром печеночно–клеточной недостаточности. Пациентка продолжала принимать урсофальк, соблюдала диету, чувствовала себя относительно удовлетворительно, кожный зуд был незначительным. Отмечала постепенное снижение массы тела, к концу 2003 года масса тела составляла 58–60 кг.
Резкое ухудшение состояния с декабря 2003 г., когда после переохлаждения появился кашель с гнойной мокротой, эпизод кровохарканья, лихорадка до 38°С. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской больгницы по месту жительства, где диагностирована двухсторонняя плевропневмония с локализацией инфильтрации в нижней доле слева и верхней и нижней долях справа. Консультирована фтизиатром – туберкулез был отвергнут. Проводилась терапия антибактериальными препаратами, трихополом. Температура тела нормализовалась в течение недели, однако кашель и одышка сохранялись, пациентка похудела на 7 кг. В марте 2004 г. в связи с появлением бронхообструктивного синдрома была госпитализирована в городскую больницу. При исследовании функции внешнего дыхания выявлено снижение показателей жизненной емкости легких, вентиляционные нарушения по обструктивному типу, проба с бронхолитиками отрицательная. Проводилась терапия фликсотидом, вентолином – без существенного эффекта. В апреле вновь отмечаются подъемы температуры тела до 38–39°С, самостоятельно лечилась линкомицином и пефлоксацином в течение 5 дней, температура снизилась до субфебрильных цифр, но одышка и кашель сохранялись на прежнем уровне. Была вновь госпитализирована в городской стационар, где диагносцирован хронический бронхит, проводимая терапия не известна. После выписки сохранялась и нарастала выраженная слабость, кашель с гнойной мокротой, одышка при небольшой нагрузке, субфебрильная температура тела с периодическим повышением до фебрильных цифр, иногда озноб, потливость. В конце июня была госпитализирована в клинику госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.
При обследовании было выявлено: в анализах крови: анемия, ускорение СОЭ, снижение альбумина, выраженный синдром холестаза, цитолиза, печеночно–клеточной недостаточности. В мокроте: лейкоциты покрывают все поля зрения. Candida. При компьютерной томографии (КТ) легких: справа во 2 сегменте плотные очаги, в 4 сегменте на фоне ограниченного фиброза – плотные очаги, уплотнение междолевой плевры справа; слева в 3 сегменте участок ограниченного фиброза; в корне правого легкого визувализируется мягкотканный конгломерат, отмечается уменьшение объема и уплотнение легочной ткани 2 и 6 сегментов, просвет 2 бронха не визуализируется, просвет 6 бронха резко сужен и деформирован; конгломерат интимно прилежит к костальной и медиастинальной плевре; субплеврально справа в 6 сегменте – неправильной формы округлое образование 17мм, связанное с конгломератом; жидкости в плевральных полостях не определяется; структуры средостения и корней легких дифференцированы; признаков лимфаденопатии не выявлено. В клинике проводился дифференциальный диагноз между воспалительным процессом в правом легком (возможно, грибковой этиологии), туберкулезом, опухолью правого бронха. Проводилась дезинтоксикационная терапия, урсофальк, цефтриаксон. Однако пациентка отказалась от продолжения обследования и противомикробной терапии и была выписана по собственному желанию. Диагноз оставался неясным.
За последующие 4 месяца отмечалось усиление ночного кашля с выделением слизисто–гнойной мокроты, нарастание одышки (вплоть до одышки при разговоре, в покое), периодически лихорадка до 38–39°С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, дальнейшее похудание. В начале ноября отметила появление плотного округлого болезненного образования в подчелюстной области слева. Самостоятельно принимала антибиотики без особого эффекта. 25 ноября 2004 г. была госпитализирована в клинику госпитальной терапии им. А.А. Остроумова. Больная поступила в крайне тяжелом состоянии: кахексия, масса тела 38 кг. Кожные покровы бледные, сухие. В подчелюстной области справа пальпируется болезненное округлое образование плотноэластической консистенции, над легкими дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон крепитация, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в мин, АД 95/60 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см выступает из–под края реберной дуги, отеков нет. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности 28 ноября пациентка была переведена в ОРИТ ГТК. При обследовании: в анализе крови отмечалась анемия Нв 107 г/л, лейкоцитоз до 24 тыс., относительная лимфопения, ускорение СОЭ до 35 мм/ч, снижение альбумина до 2,7 г/л, холинэстеразы до 1012 МЕ/л (норма 5600–12900), повышение уровня ЩФ 1590 ед/л (норма 98–274), Г–ГТ 323 ед/л (5–61), АСТ 52 ед (0–40), АЛТ 48 ед (0–400, общего билирубина 2,0 мг/дл (0,2–1,0). При компьютерной томографии легких выявлено: в легких в ранее обнаруженном конгломерате в области 2 и 6 сегментов справа определяются полости распада размером 25–28 мм; слева определяется участок консолидации легочной ткани, занимающий практически полностью 8 сегмент и частично 9 и 10; просветы бронхов в данном участке прослеживаются; в области этих изменений в 9 и 10 сегментах определяется снижение воздушности легочной ткани по типу «матового стекла» и усиление легочного рисунка; обширные участки консолидации, снижения воздушности легочной ткани и усиления легочного рисунка определяются преимущественно в язычковых сегментах слева, а также в средней доле, в 3 и 6 сегментах справа; лимфоузлы средостения умеренно увеличены в количестве. Заключение: По сравнению с предыдушими данными наблюдается отрицательная динамика в виде появления обширных участков консолидации и снижения воздушности легочной ткани; формирования полостей в ранее обнаруженных учасках уплотнения легочной ткани. К дифференциально–диагностическому ряду рекомендовано добавить бронхиолит с пневмонией, аспирационную пневмонию, саркоидоз (альвеолярный саркоид), менее вероятно наличие бронхиоло–альвеолярного рака. На ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; перегрузка правого предсердия. При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, умеренно неоднородная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена до 8 мм; желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки плотные, камней нет; поджелудочная железа не увеличена, умеренно неоднородная, уплотнена; селезенка 116х46 мм; почки расположены низко, нормальных размеров (до 110х48 мм), толщина паренхимы до 12 мм; патологических образований не выявлено; в целом эхогенность паренхимы почек повышена; убедительных данных за наличие лимфатических узлов в брюшной полости не получено.
30 ноября проведена пункция образования подчелюстной области слева, получено 30 мл сливкообразного гноя. В цитограмме картина воспаления, в посеве выявлен рост Staphylococcus aureus 107 (MSSA), Candida 103. Больной проводились повторные санационные фибробронхоскопии (ФБС). При ФБС: просвет трахеи свободный, слизистая бледная, атрофичная, взята биопсия из верхне–долевого бронха слева и справа, браш–биопсия из нижних отделов. В цитограмме бронхиального смыва – клетки пролиферирующего бронхиального эпителия с элементами атипии на фоне воспаления; в посеве выявлен рост Acinetobacter anitratus – 103, чувствительный к левофлоксацину и ципрофлоксацину, Candida – 103. В повторных посевах – рост Candida. Браш–биопсия – клетки бронхиального кубического эпителия, макрофаги, лейкоциты до 20 в п/зр (нейтрофилы, лимфоциты). Биопсия бронха – стенка бронха с явлениями склероза и воспалительной инфильтрации; в прилежащей легочной паренхиме явления неспецифического интерстициального фиброза и слабо выраженная лимфо–гистиоцитарная инфильтрация. В бронхиальном смыве и в жидкости бронхо–альвеолярного лаважа методом ПЦР ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) не обнаружена. В повторных анализах мокроты при микроскопии микобактерии не обнаружены. Однократно в посеве крови выявлен рост E.coli, в связи с чем обсуждался вопрос развития септицемии. Тем не менее в связи с сохраняющимся подозрением на туберкулезную этиологию процесса пациентка неоднократно консультирована фтизиатром. Консультация фтизиатра: «Учитывая длительность заболевания, сохранение инфильтративных изменений в легких с обеих сторон, сохранение полостей деструкции, нельзя исключить специфическую природу заболевания. Рекомендовано: повторное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, повторная рентгенография, компьютерная томография легких в динамике».
Несмотря на ингаляции увлажненного О2, продолжалось нарастание явлений дыхательной недостаточности: состояние больной было тяжелым: отмечалось частое поверхностное дыхание с частотой до 40 и более в мин, угнетение сознания. В связи с этим 29 ноября больная была интубирована и переведена на искусственную вентиляцию легких, требовавшую медикаментозной седации. По мере компенсации состояния к 5 декабря введение седативных препаратов было прекращено. Учитывая компенсацию клинических признаков дыхательной недостаточности, а также положительную рентгенологическую динамику, с 7 декабря проводились попытки перевода больной на самостоятельное дыхание. Однако они оставались безуспешными: при уменьшении количества аппаратных дыханий у больной развивалось тахипноэ до 25–30 в мин и происходило быстрое истощение больной. 10 декабря проведена трахеостомия, и продолжена ИВЛ через трахеостомическую трубку. Течение заболевания осложнилось развитием ДВС–синдрома, проводилась трансфузионная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, альбумина. Проводилась массивная антибактериальная терапия со сменой антибактериальных препаратов с учетом результатов посева и определения чувствительности (левофлоксацин + ванкомицин, имипинем, амоксициллин/клавуланат + амикацин), противогрибковая терапия (флуконазол), бронхолитическая, муколитическая, иммунокорригирующая терапия. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, и с 12 декабря ее удалось перевести на самостоятельное дыхание с ингаляцией увлажненного кислорода через трахеостомическую трубку, а с 18 декабря показатели газов крови сохранялись в пределах нормы без ингаляции кислорода. При контрольной компьютерной томографии легких отмечалась некоторая положительная динамика в виде уменьшения консолидации легочной ткани нижней доли левого легкого и формирования полостей в передне–базальных участках с обеих сторон. В результате проведенного обследования с учетом характера течения заболевания диагноз был сформулирован следующим образом: хронический абсцесс средней доли правого легкого с абсцедированием и развитием деструктивной пневмонии обоих легких бактериально–грибковой этиологии. Септицемия. Абсцесс подчелюстной области слева. ДВС–синдром. Дыхательная недостаточность 2–3 ст., продленная ИВЛ. Состояние после трахеостомии от 10.12.2004 г. – хронический слизисто–гнойный бронхит в фазе обострения. Первичный билиарный цирроз, умеренно активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. Печеночно–клеточная недостаточность. Вторичный иммунодефицит. Кахексия. В дальнейшем пациентка была переведена в отделение пульмонологии, где продолжалась антибактериальная (амоксициллин/клавуланат, затем цефепим) и противогрибковая терапия, вводился пентаглобин, гепатопротекторы, свежезамороженная плазма. На фоне проводимой терапии сосотояние несколько улучшилось: нормализовалась температура, уменьшился кашель, пациентка стала передвигаться в пределах палаты. Больная была выписана домой под наблюдение участкового терапевта с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию. Но несмотря на это в феврале вновь отмечаются подъемы температуры до 38°С с ознобом, усиление кашля, нарастание одышки и слабости.
В марте 2005 г. пациентка госпитализирована. В повторных анализах мокроты МБТ не обнаруживаются. В отделении проводилась терапия амикацином в течение 2 недель. При микологическом исследовании мокроты выявлен рост Candida albicans и Candida fland в высоком титре, резистентных к флуконазолу и чувствительных только к амфотерицину В. Учитывая деструктивный характер изменений при компьютерной томографии легких, результаты микологического исследования, 14 марта была начата терапия амфотерицином В. Однако в связи с плохой переносимостью, нарастанием гипокалиемии препарат был отменен, продолжена терапия фунгизоном. Продолжалось введение свежезамороженной плазмы, иммуноглобулина, альбумина, гепатопротекторов. В связи с отсутствием динамики в состоянии пациентка заочно была консультирована фтизиатрами: «Туберкулезная природа изменений в легких маловероятна так как: отсутствуют данные за перенесенный туберкулез, остаточные изменения туберкулеза органов дыхания на КТ; повторная микроскопия мокроты и бронхиальных смывов на выявление МБТ при наличии множественных полостей деструкции в обоих легких, исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР дали отрицательный результат; лечение антибиотиками широкого спектра в 2004 г. привело к интенсивному улучшению распространенных полисегментарных изменений (инфильтратов) в обоих легких. Целесообразно дополнительно провести исследование мокроты на МБТ методом микроскопии и посева». Течение заболевания осложнилось развитием левостороннего пневмоторакса, проводились пункция и дренирование плевральной полости. В связи с отрицательной динамикой по КТ легких начата антибактериальная терапия ципрофлоксацином и ванкомицином, но в связи с неэффективностью в течение последующих дней получала линезолид. 7 апреля рецидив пневмоторакса. При контрольной КТ: в области 9 сегмента левого легкого наблюдается появление участка инфильтрации легочной ткани размером 40х30х56 мм; также участок инфильтрации 8х16х29 мм определяется слева в 3 сегменте. Воздуха в полости плевры не обнаружено. Пациентка была выписана домой с диагнозом: «Двухсторонняя деструктивная пневмония смешанной этиологии (стафилококковая, кандидозная), тяжелого течения с образование множественных полостей. Рецидивирующий пневмоторакс слева от 27.03.05 и 07.04.04. Диффузный и очаговый пневмофиброз. Вторичная легочная гипертензия. Дыхательная недостаточность 3 стадии. Состояние после трахеостомии от 10.12.04 г. Хронический слизисто–гнойный бронхит в фазе обострения. Первичный билиарный цирроз 3–4 стадии. Печеночно–клеточная недостаточность 2 степени по Чайлд–Пью. Кахексия. Вторичное иммунодефицитное состояние. Энцефалопатия смешанного генеза 2 ст, астено–вегетативный синдром, вестибулопатия».
Однако на следующий день в связи с повторным пневмотораксом была госпитализирована в городскую больницу. Со слов родственников известно, что в стационаре была отменена антибактериальная терапия, назначены системные глюкокортикостероиды, который получала в течение месяца – практически без эффекта. Была выписана домой. 12 июля пациентка скончалась дома. Труп был доставлен в патолого–анатомическое отделение больницы.
Из протокола вскрытия: «В просвете гортани и трахеи гноевидное содержимое. Слизистая оболочка дыхательных путей серо–розовая, без кровоизлияний. Левое легкое воздушной консистенции. На разрезах ткань левого легкого темно–красная, с поверхности разрезов выдавливается пенистая розовая жидкость, из сосудов вытекает жидкая кровь. На поверхности разреза в ткани левого легкого определяются множественные серовато–желтоватые участки без четких границ, творожистой консистенции, размерами до 3х2, 5х2 см, с полостями, заполненными гноем, без четкой капсулы. В верхней доле правого легкого – участок светло–серо–желтого цвета, размерами 6,5х5х3 см, не связанный с крупными бронхами, с нечеткими границами, мягко–эластической консистенции. В остальной ткани правого легкого множественные участки творожистой консистенции, размерами 2,5х5х2 см, светло–серовато–желтоватого цвета, без четких границ, а также полости диаметром до 2 см, заполненные гноем. В обоих легких множественные сливающиеся мелкие зернистые очаги с гноевидным отделяемым. Лимфатические узлы корня легкого уплотнены, размерами до 3,5х2,5х2 см, ткань на разрезах черная, с серовато–желтыми включениями. Пристеночная плевра не утолщена, тонкая, гладкая, блестящая».
Результаты патогистологического исследования: «Легкие – множественные очаги казеозного некроза, часть их без демаркационной зоны. Прилежащие к зоне казеозного некроза альвеолы заполнены фибринозным экссудатом. Часть очагов казеозного некроза со слабо выраженной капсулой, представленной рыхлыми пучками соединительной ткани, диффузно–инфильтрированной лимфоидными элементами. В отдельных участках – эпителиоидные клетки, гигантские клетки инородных тел и Пирогова–Лангханса. Лимфатические узлы корня правого легкого – лимфоидные фолликулы единичные мелкие, без светлых центров. В– и Т–зоны опустошены. Диффузно в препарате лимфоциты. Единичные эпителиоидно–гигантоклеточные гранулемы без явлений казеоза и фиброзирующиеся гранулемы»
Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с кавернизацией. Полисегментарная казеозная пневмония в верхней доле правого легкого. Диссеминация – множественные очаги казеозного некроза в обоих легких. Казеозный некроз лимфатических узлов корня правого легкого. Осложнения: Отек головного мозга. Малокровие органов. Смешанные свертки крови в полостях сердца и крупных сосудах. Дистрофические изменения миокарда, почек. Кахексия. Сопутствующие заболевания: Атерокальциноз аорты. Мелкоузловой цирроз печени. Склероз поджелудочной железы. Остеопороз».

Анализируя данный клинический случай, хочется отметить изначально имевшуюся у врачей настороженность в отношении туберкулеза. Несмотря на повторные отрицательные результаты обнаружения МБТ в мокроте, неспецифическую картину воспаления, полученную при биопсии бронха, и отрицательные результаты ПЦР, сомнения в отношении туберкулезной этиологии процесса оставались до последних дней пребывания больной в стационаре. Особенностью данного случая является отсутствие выделения МБТ даже в той стадии заболевания, когда по данным КТ имелись признаки деструкции легочной ткани. Возможно, это было обусловлено проведением массивной антибактериальной терапии, включавшей препараты, обладающие туберкулостатическим действием (фторхинолоны II поколения и аминогликозиды). Существенным фактором, повлиявшим на ошибку в диагностике было повторное выявление роста бактериальной (золотистый стафилоккк, ацинетобактер) и грибковой флоры в посевах бронхиальных смывов и мокроты. Остается неясным вопрос о сроках развития у больной такой формы туберкулеза, как казеозная пневмония. Кажется маловероятным, что пациентка страдала этой формой туберкулеза в течение всего периода заболевания. Возможно, она развилась уже в терминальной стадии, когда иммунодефицитное состояние усугубило назначение системных глюкокортикостероидов.
По данным Мишина В.Ю., основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются: неполно собранный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза; неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях; неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии; отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза по Цилю–Нильсену; обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала; тяжелая сопутствующая патология. Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии [4,7].
Казеозная пневмония – это форма вторичного туберкулеза легких, характеризующаяся быстрым развитием и распространением казеозно–некротических изменений в легких в условиях выраженного иммунодефицита и бурного размножения микобактерий. Клинически она проявляется остро прогрессирующим течением с неуклонным усилением интоксикационного, бронхопульмонального синдромов, рентгенологически в легких выявляется поражение 3 и более сегментов, лабораторными признаками иммунодефицита, выраженными метаболическими нарушениями. Госпитализация подавляющего большинства больных казеозной пневмонией (до 86%) в общесоматические стационары определяется наличием «масок» заболевания и тяжелым состоянием больных при обращении за медицинской помощью. Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с сепсисом, гангреной, абсцессом легкого, деструктивной пневмонией [5]. Высокая смертность (60–80%) определяется не только тяжелым, прогрессирующим течением, но и поздним началом противотуберкулезной терапии. При позднем начале она бывает неэффективна вследствие значительного объема поражения легочной ткани и развития выраженных полиорганных нарушений. Неуклонное увеличение объема поражения легочной ткани, которое носит необратимый характер, прогрессивное ухудшение состояния определяют сроки диагностики казеозной пневмонии в течение 1–2 недель как критические. По истечении данного периода в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, отрицательных результатов исследований мокроты на МБТ при сохранении подозрения на казеозную пневмонию целесообразно начинать комплексную противотуберкулезную терапию [6].
В последнее время все чаще врачам терапевтических стационаров приходится сталкиваться с различными формами туберкулеза органов дыхания, протекающими атипично, без бактериовыделения. Настороженность в отношении туберкулеза, тщательный клинико–анамнестический анализ, повторные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения специфической этиологии процесса позволяют своевременно диагностировать туберкулез и направить больного в противотуберкулезный стационар для проведения специфической терапии. С другой стороны, всегда нужно помнить о возможности и необходимости проведения в определенных случаях пробной противотуберкулезной терапии.

Литература:
1. Трифонова А.Ю., Стаханов В.А. Медико–социальные и психологические аспекты заболеваемости населения туберкулезом в современных условиях. // Российский медицинский журнал, №5, 2005 г. с.9–11.
2. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство для врачей. М., 1998 г.
3. Вишневская Е.Б. Особенности выделения ДНК для ПЦР при туберкулезе внелегочных локализаций. // Проблемы туберкулеза. № 5, 1998 г., с.23–26.
4. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Консилиум медикум, т.6, № 4, 2004 г., с.232.
5. Степанян И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях. //РМЖ, т.7, №17, 1999г. с.836.
6. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы диагностики и лечения казеозной пневмонии. // Пульмонология, т. 13 № 4, 2004 г. с.41–44.
7. Даниляк И.Г. Трудный диагноз болезней органов дыхания. «Русский врач», М., 2005 г. С. 48–70.
8. Козулицына Т.И. Микробиологические исследования./ В руководстве для врачей: Туберкулез органов дыхания. М.,1981 г.– с.136–149.

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

• туберкулез;
• бронхит;
• рак.

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

 Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

• плохо собранный фтизиатрический анамнез;
• неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
• некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
• отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
• отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
• выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.

Лечение пневмонии

В Юсуповской больнице выполняют своевременную и точную постановку диагноза. В клинике проводят все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для симптоматического лечения. К ним относятся жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты, пульмонологи и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Все сложные для дифференциальной диагностики случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного совета. Запишитесь на прием к врачу по телефону Юсуповской больницы, где работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области диагностики заболеваний легких.

Флюорографическое исследование — скрининговый и бюджетный способ диагностирования туберкулёза среди населения.

Эпидемии удалось победить ещё много лет назад, но вспышки этого заболевания заставляют врачей держать вопрос на контроле. Поэтому на уровне государства принято решение об обязательном прохождении диагностики.

Флюорография туберкулёза поможет своевременно предположить первые признаки заболевания.

Флюорограф цифровой сканирующий (самый безопасный и современный метод диагностики)

Флюорографическое исследование является разновидностью рентгеновской диагностики. При флюорографии через тело человека пропускаются лучи. Отражаясь от тканей различной плотности, исследование в результате показывает картинку из 256 оттенков чёрного и белого цвета, которые визуализируют органы грудной клетки.

При прохождении исследования организм подвергается воздействию лучевой нагрузки. Высокие дозы могут принести пациенту неприятности со здоровьем, но прохождение флюорографии один раз в год не несёт никакого вреда. Ввиду сохранения риска мутаций клеток, исследование не рекомендуют проходить чаще предписанного срока.

Процедура исследования отличается некоторыми особенностями, которые позволили внедрить её в массовую практику. Это мощная профилактика выявления эпидемических очагов и локальных вспышек, помогающая сохранить здоровье и жизнь людям. Особенности флюорографии состоят в следующем:

Снимок лёгких — норма

• бюджетный вид диагностики — каждая больница обеспечена флюорографическими установками, и врач даёт направление на бесплатную диагностику органов грудной клетки. Для большего охвата населения есть бесплатные передвижные флюорографические установки (приезжают в отдалённые районы, на крупные предприятия, к людям с ограниченными возможностями). При таких методах обследуются бесплатно широкие массы населения;
• быстрота проведения — проводится флюорографическое исследование максимально быстро. Время пребывания в кабинете — 5-7 минут. За это время доктор-рентгенолог подготавливает аппарат к снимку, записывает данные больного. Пациент раздевается до пояса и становится перед матрицей. Дальнейшие действия проходят под рекомендациями врача — пациент прижимается к матрице, задерживает вдох и через несколько секунд снимок готов;
• неинвазивность — процедура флюорографии неинвазивная и безболезненная. Это значит, что показать туберкулёз может без нарушения целостности кожного покрова, приёма контрастного вещества;
• информативность — главная особенность флюорографии. С высокой вероятностью покажет туберкулёз, визуализируя на снимке очаг воспаления.

Противопоказания

Флюорография (цифровая) является безопасной процедурой и не несёт риски для здоровья человека. Всё дело в дозе получаемого облучения. При прохождении исследования, высокой нагрузки пациент не получает, к тому же излучение со временем выводится из организма.

Если же организм получает высокую нагрузку, то могут начаться патологические процессы на клеточном уровне и человеку грозят неприятные последствия, вплоть до развития онкологии. Для таких последствий нужно получать чрезвычайно высокое излучение, которое в условиях флюорографического кабинета просто невозможно.

Флюорографию не проводят:

• детям до пятнадцати лет — достаточно реакции Манту у детей, чтобы подтвердить отсутствие туберкулёзного агента;
• беременным женщинам и кормящим матерям;
• лежачим больным, которые не способны вертикально поддерживать корпус тела;
• пациентам с дыхательной недостаточностью.

Для пациентов этих категорий проводятся другие исследования, а беременным женщинам флюорографию делают после родов.

Формы туберкулёза и их признаки

Туберкулёз лёгких на флюорографии не отчётливо заметен, поэтому врач направляет на рентген лёгких в двух проекциях.

На рентгене определяют несколько типов патологии, которые сопровождаются различными признаками. Формы туберкулёза:

Синдром уплотнения. Очаг низкой и средней плотности. Туберкулез.

• туберкулёз внутригрудных лимфоузлов — проявляется как расширение корня лёгкого, контуры размыты и неоднородные, заметны соединительнотканные тяжи, наличие кальцинатов;
• диссеминированный туберкулёз — характеризуется множественными участками затемнения. Такие участки составляют не более 2 мм, поэтому увидеть бывает непросто. Они имеют чёткие границы и разбросаны по лёгкому, а при прогрессировании заболевания сливаются в крупные очаги;
• очаговый туберкулёз — образование затемнения от одного до двух сантиметров, имеет чёткие границы и локализовано в любой части лёгкого. При обострении заболевания очаги сливаются друг с другом;
• инфильтративный — признаки туберкулёза визуализируются как белёсые образования с неровными краями. Обнаруживается в верхних долях лёгкого и имеет характерные дорожки;
• казеозная форма туберкулёза — одна из тяжёлых форм. На снимке патологический участок занимает почти всё лёгкое. Затемнения однородные, но меняются по ходу течения заболевания;
• кавернозный — при туберкулёзе появляется полость с очагом распада, которая видна как тёмное новообразование со светлым пятном внутри;
• фиброзно-кавернозный — помимо характерной каверны становятся заметными участки фиброза, лёгочный рисунок деформирован, может отмечаться смещение органов;
• цирротический — затемнения в одной или обеих долях. Лёгкие уменьшены в объёме, а корень лёгкого приближен к участку патологии;
• туберкулёзный плеврит — заболевание с типичными признаками патологии в нижней доле лёгкого, на снимке определяют выпотный плеврит;
• милиарный — множественные очаги поражения, которые накладываются друг на друга. Расположены равномерно в двух лёгких.

Ошибки при диагностике

Фиброзно-кавернозный туберкулез

При диагностике заболевания врачи могут допускать ошибки. Чаще причина неправильных диагнозов кроется в несоответствии клинической картины от рентгенологической на флюорограммах. Как правило, ошибки приводят к постановке диагноза пневмония. Происходит это по причине изменения течения этих заболеваний. Например, врачи часто встречают случаи стёртой пневмонии, которая не даёт выраженных признаков, в то же время некоторые стадии туберкулёза чаще проявляются как ярко выраженная пневмония, поэтому и возникают трудности в диагностике этих заболеваний.

Из-за того, что признаки схожи и определение затрудняется, врачи тщательно разбирают данные о пациенте — жалобы, данные внешнего осмотра, клинические проявления, изучаются отличия мокроты. Для снижения радиационной нагрузки контроль проводят на цифровых аппаратах. Как отличить пневмонию — подскажут сами снимки органов грудной клетки.

Сигналы к проведению исследования

Срочный рентген лёгких понадобится при возникновении признаков, указывающих на туберкулёз. К ним относят:

• слабость;
• потеря веса;
• длительно не проходящий сухой или мокрый кашель;
• присутствие крови в мокроте;
• приступы гипергидроза по ночам;
• боль в груди;
• одышка;
• повышение температуры до субфебрильной без видимых причин;
• отсутствие аппетита.

Если у человека есть эти признаки, то требуется пройти рентген, независимо от того, истёк ли срок прошлой диагностики.

Расшифровка результатов

Для расшифровки результатов необходимы сутки. Через этот промежуток времени больной получает выписку о том, есть туберкулёз или нет.

Врачи при расшифровке результатов внимательно изучают признаки патологического затемнения в лёгких, корень лёгкого, бронхи, наличие кальцинатов. Эти признаки говорят о той или иной форме туберкулёза.

Чтобы исключить вероятность врачебных ошибок в некоторых клиниках снимки изучают два врача.

Флюорография при туберкулёзе — чрезвычайно ценное диагностическое исследование, но только для определения первичных симптомов, для уточнения диагноза врач отправляет на дополнительное исследование — рентген лёгких. Исследование помогает увидеть болезнь на ранней стадии — благодаря этому начинают своевременное лечение заболевания, изолировав больного от здорового окружения.

Видео

Флюорография туберкулез: как распознать заболевание на снимке — Сайт о методах диагностики организма

Инкубационный период туберкулеза может длиться несколько лет. Микробактерии заболевания способны поражать любую ткань организма, за исключением ногтей и волос.

Наиболее частое место их локализации – легкие. Для диагностики болезни используют различные виды томографий, флюорографию, а также рентгенографию в боковой и прямой проекциях.

Чаще всего врачи выявляют туберкулез легких на рентгене или флюорографии.

Подозрение на туберкулез становится прямым показанием к рентгену грудной клетки. Рентгенография входит в обязательные стандарты диагностики. Снимок назначают, чтобы:

• опровергнуть или подтвердить присутствие болезни;
• отличить туберкулез от заболеваний легких с похожими симптомами (пневмония, абсцесс, силикоз);
• выявить степень поражения легких, распространенность и локализацию процесса.

Рентгенография необходима, если больной обращается с жалобами на кашель, слабость, повышенное потоотделение, снижение веса, одышку и боли в груди. Направить пациента на обследование врачи обязаны также при положительной реакции Манту (туберкулиновой пробе) и увеличении ее более чем на 6 мм по отношению к предыдущему исследованию.

В отличие от рентгена, флюорография – это профилактическое исследование. Прямых показаний к ее прохождению нет. Процедура проводится при диспансеризации, даже если человеку была сделана прививка БЦЖ. Главное преимущество этого метода перед рентгеном – низкая стоимость. Поэтому флюорографию широко используют для плановых обследований населения.

Оба метода рекомендуют применять не чаще одного раза в год. В таких дозах излучение безопасно для пациента. Лучевая нагрузка при рентгенографии ниже, чем при проведении флюорографии.

Современные методы позволяют использовать цифровые технологии для проведения обследования. При этом врач может увеличивать и уменьшать изображения на компьютере, чтобы лучше разглядеть очаги поражения.

Рентгенодиагностика туберкулеза, как и флюорография не требует специальной подготовки.

Признаки различных форм туберкулеза на рентгеновском снимке

Туберкулез легких может проявляться по-разному. В зависимости от формы заболевания будут разниться и рентгенологические признаки болезни. Характер патологии определяет врач, сделав расшифровку полученных результатов.

Рентген-снимки дают возможность не только увидеть наличие или отсутствие заболевания, но и определить область его локализации и характер поражения.

От того, как выглядит туберкулез на рентгене, будет зависеть дальнейшая тактика лечения.

Поражения, связанные с лимфатическими узлами грудной полости

Поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе часто встречается у подростков и детей раннего возраста. При этом, на снимке отчетливо становится видно расширение тени корня легкого.

Обобщенно термином «корень легкого» называют бронхи и главные сосуды.

На стороне поражения тень имеет размытый контур и неоднородную структуру. Ясно видны перемычки соединительной ткани.

На снимке также просматриваются кальцинаты – участки легкого, ткань которых подверглась обызвествлению. Так организм пытался самостоятельно локализовать болезнь, заключая инфекцию в оболочку из твердых органических веществ.

На снимке кальцинаты остаются видны даже после выздоровления больного.

Поэтому ответ на вопрос, виден ли туберкулез на рентгене, в этом случае положительный.

Диссеминированный туберкулез

При этом виде туберкулеза на рентгенограмме видны мелкие многочисленные очаги затемнения. Их диаметр обычно не превышает 2 мм. Очаги имеют четкие границы, располагаются они по всему легочному полю в больших количествах.

При сложных формах «точки» на снимке сливаются в крупные конгломераты. Если найти в интернете или медицинских энциклопедиях рентген-снимки легких при туберкулезе с описанием, можно заметить, что эта форма болезни примерно у 30 % пациентов обнаруживается случайно при плановом обследовании.

Очаговый легочный туберкулез

У больного очаговым туберкулезом на рентгенограмме видны участки (очаги) затемнения. Их диаметр достигает 1-2 см. Участки чаще всего имеют округлую форму. Реже – эллиптическую или вытянутую.

По цвету на снимке очаги темнее костной ткани. Пораженные участки имеют склонность к слиянию.

Рентген при очаговой форме туберкулеза часто показывает, что болезнь развивается, как осложнение ранее пролеченного первичного туберкулеза.

Инфильтративный легочный туберкулез

Инфильтративный туберкулез характеризуется присутствием в легких очагов инфильтрации. На снимке они проявляются как одиночные или многочисленные затемнения одинаковой консистенции. Очаги имеют белый цвет. Края их неровные. Чаще всего инфильтраты локализуются в верхних долях легких. От затемненного участка прослеживается «дорожка», идущая к легочному корню.

Рентгенологические признаки туберкулеза легких в этом случае говорят о тяжелой форме течения болезни, поскольку инфильтрат представляет собой скопление клеток с примесью крови. Такое состояние может указывать на слабость антител, способных противостоять микобактерии Коха.

Без срочного лечения, бактерии начинают разрушать не только легкие, но и соседние органы. Такая открытая форма болезни встречается достаточно часто. Рентген при инфильтративной форме туберкулеза позволяет определить, начался ли распад тканей легкого или его можно предотвратить.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония – тяжелая форма туберкулеза легких. На снимках она проявляется значительным затемнением нескольких долей или всего легкого. Вначале орган имеет однородную структуру. По мере распада появляются очаги затемнения или просветления. Легкое становится негомогенным.

Кавернозный легочный туберкулез

Рентген при кавернозной форме туберкулеза часто отображает «дорожку», ведущую к корню органов дыхания. Основной признак, который показывает данный тип заболевания на рентгене – это затемнение со светлым четким участком в центре. Такой участок называется каверна. Это абсцесс, который имеет округлую форму и располагается обычно ближе к периферии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рентгенограмма при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза легких показывает разрастание соединительной ткани и деформацию формы органа. На снимках также может прослеживаться «дорожка» к корню легкого, в тяжелых случаях часть тканей легкого отмирает.

На рентгеновских снимках больных фиброзно-кавернозным легочным туберкулезом отчетливо видны участки фиброза и старые каверны. Заметна также деформация легочного рисунка. У человека, страдающего данной формой туберкулеза, часто развивается сопутствующая патология – плеврит. Ее отчетливо видно на снимках в нижних частях дыхательных органов.

В некоторых случаях средостенные органы могут смещаться в сторону поражения. Как и рентгенологические признаки туберкулезного спондилита (болезнь Потта – инфекционное поражение позвоночника), такие снимки говорят о тяжелой форме заболевания.

Цирротический легочный туберкулез

На рентгенограмме цирротический легочный туберкулез проявляется выраженным затемнением одной или нескольких долей легких. Корень легкого подтягивается вверх и смещается в сторону поражения. Объем пораженных долей легких уменьшается. Это запущенная стадия болезни, которая, как правило, выявляется в случаях, когда рентген при первичном туберкулезном комплексе не был назначен.

Туберкулезный плеврит легких

Туберкулезный плеврит на рентгенограмме виден, как интенсивное затемнение. Оно локализовано обычно в нижних отделах легких и имеет четкую косую или горизонтальную верхнюю границу. Плеврит может быть:

• выпотным. На снимке заметно однородное затемнение легочной ткани с косым верхним уровнем жидкости (если скапливается больше 1 л. При меньшем объеме наблюдается затемнение нижне-бокового синуса)
• сухим. На рентгенограмме можно заметить лишь по небольшому снижению прозрачности на периферии легочной ткани
• гнойным.

Милиарный туберкулез

На рентгенограмме больного милиарным туберкулезом визуализируются небольшие очаги поражения, диаметром 2-3 мм. Они имеют четкие границы и не сливаются друг с другом. Процессы протекают равномерно в обоих областях легочных полей. Из-за этого сосудистый рисунок легкого бывает практически невозможно оценить.

В первые дни болезнь не заметна на снимках.

Рентген при милиарной форме туберкулеза покажет заболевание примерно через 10 дней после попадания микробактерий в кровь. Мельчайшие очаги проявляются на второй-третьей неделе от начала болезни. Картина долго остается стабильной даже во время лечения. Очаги при этом не сливаются.

Флюорография позволяет врачам оценить состояние легких и при необходимости назначить дополнительные лабораторные исследования. Несмотря на то, что метод применяют как профилактический, он часто позволяет увидеть заболевание даже на ранних стадиях.

Флюорография при профилактике туберкулеза широко применяется не только в России, но и в других странах. Согласно статистическим данным, регулярные обследования грудной клетки значительно снижают риск развития заболевания.

Флюорография грудной клетки покажет долю легких, в которой начинаются патологические изменения. Глядя на снимок, врач может оценить предполагаемую скорость развития болезни, сегментарность поражения, а также другие нюансы.

Ответ на вопрос, показывает ли флюорография туберкулез на ранних стадиях, неоднозначный. Риск ошибочной диагностики существует, но незначительный. На качество снимка может повлиять техническая неисправность или несоблюдение правил проведения обследования. В этом случает существует вероятность увидеть, как ложно положительные, так и ложно отрицательные результаты.

Однако дополнительная диагностика позволяет пациентам быть уверенными в правильности диагноза. Флюорография показывает туберкулез, не сразу. В первые дни увидеть болезнь на снимках не всегда бывает возможно.

Обследование на поздних стадиях

ФЛГ-обследование на поздних стадиях болезни позволяет не только увидеть изменения, но и отнести их в нужную категорию. Снимок дает возможность четко идентифицировать искажения органов грудной клетки. Опытный пульмонолог по полученным данным поставит точный диагноз. На вопрос можно ли определить туберкулез по флюорографии на поздних стадиях, специалисты отвечают утвердительно.

При расшифровке результатов обследования врач определяет долю легкого, которая поражена, сегментарность, предполагаемую скорость развития воспаления и другие нюансы. Все отклонения от нормы на поздних стадиях отчетливо видны на снимках.

Поскольку метод исследует те же области, что и рентген, оценить, как выглядит туберкулез на снимке флюорографии можно, прочитав предыдущий раздел данной статьи.

Важно помнить, что справиться с туберкулезом без последствий можно только, если болезнь была обнаружена на ранней стадии. Поэтому государство настаивает на ежегодном прохождении гражданами флюорографии. Отсутствие симптомов не означает отсутствие заболевания.

Четкое следование указаниям врача, позволяет пациентам надеяться на благоприятный исход, независимо от того, как выглядят легкие при туберкулезе на флюорографии.

Заключение

Выраженность картины на снимке зависит от периода и сложности течения болезни. На флюорографии и рентгене могут быть видны четкие очаги туберкулеза или «дымки».

Здоровые легкие заполнены воздухом и на снимке выглядят полупрозрачными. Участки болезни имеют белые и черные зоны. Заметно также изменение величины сосудов.

В редких случаях у пациента может быть туберкулез, если флюорография в норме. Важно понимать, что метод не способен выявить бактерию, спровоцировавшую появление болезни. Как и рентген, показывает только последствия. Чтобы точно подтвердить наличие в крови палочки туберкулеза необходимы лабораторные анализы крови (ИФА, ПЦР).

Обследование грудной клетки может выявить только туберкулез легких и не показывает поражения других органов. Тем не менее, роль флюорографии в раннем выявлении туберкулеза огромна. Врачи-рентгенологи сравнивают результаты на снимке с нормами по выверенным таблицам. С их помощью составляется полная картина болезни.

Как и при любой диагностике, флюорография и рентген не исключает возможность технической ошибки и не гарантируют выявление болезни на ранней стадии. Ложный результат рентгенодиагностика туберкулеза легких может, например, показать из-за аномалий органов грудной клетки. В этом случае специалисту помогает история болезни пациента.

Процесс рубцевания тканей, который только начинается, также может быть не заметен. Без дополнительных обследований это повлечет за собой неверную трактовку снимка.

Чтобы не сомневаться, может ли флюорография или рентген не показать туберкулез, рекомендовано дополнить диагностику МРТ, КТ, УЗИ, биопсией и обратиться к высококвалифицированному фтизиатру.

• Только совокупность различных исследований позволяет врачу представить общую картину болезни и поставить точный диагноз.

Флюорография при туберкулезе легких: показывает ли заболевание и как выглядит на снимке?

С каждым годом медицина все больше развивается. Ученые создают новые лекарства от различных заболеваний, изготавливают инновационное оборудование. Постоянное развитие технологий способствует поиску новых методов изучения болезней.

Особенно актуально вопрос стоит о таком заболевании, как туберкулез легких. Течение и развитие болезни может определить флюорография. Это метод был создан еще в двадцатом веке и до сегодняшнего дня является одним из самых популярных и достоверных.

Что такое «флюорография»?

Флюорография – это метод, с помощью которого просматриваются легкие и органы грудной клетки. Еще его называют методом рентгенодиагностики. На сегодняшний день флюорография чаще всего является методом профилактической диагностики туберкулеза, а также заменяет рентген людям, которым требуется повторная диагностика.

Основной функцией такого исследования является быстрое выявление скрытых заболеваний легких.

С помощью флюорографии можно выявить туберкулез, даже когда заболевание находится на ранних стадиях.

Особенно актуальным передвижной аппарат флюорографии становится для людей, живущих в местности, недоступной для установления стационарного оборудования.

Флюорография при туберкулезе проводится при помощи разной рентгенодиагностической аппаратуры:

• пленочная флюорография – облучение грудной клетки в среднем на одного человека идет в размере 0,5 миллизиверта за один раз. Такая доза считается достаточно высокой и может иметь некоторые противопоказания;
• цифровая флюорография – облучение грудной клетки в размере 0,03 миллизиверта. Она значительно снижает дозу облучения, что делает ее безопаснее. А также намного качественнее передает сигнал, а значит, и показывает результат.

Флюорографический метод профилактики заболеваний легких подходит не всем.

Дети и взрослые по-разному проходят рентгенодиагностику: для детей этот метод назначается только для подтверждения диагноза, для взрослых – ежегодно в качестве профилактики. Процедура проходит следующим образом:

• пациент оголяет грудную клетку, снимает одежду и все предметы на теле (цепочки, сережки, крестики) до пояса;
• для того чтобы снимок был четким, требуется задержать дыхание на несколько секунд и не двигаться;
• пациент становится лицом к специальному экрану и прилаживает плечи плотно к нему:
• врач говорит, когда следует сделать глубокий вдох и не двигаться через несколько минут процесс рентгенодиагностики завершен;
• результаты обрабатываются и предоставляются пациенту.

Процедура очень быстрая, все зависит от того, в каком физическом состоянии находится человек. Если пациент – инвалид или маленький ребенок, то для снимка понадобятся определенные условия. В основном детям поднимают руки над головой или пристегивают специальными приспособлениями.

Диагностика туберкулеза при помощи этого метода

Сегодня существует мнение, что туберкулез – это заболевание людей, которые имеют низкий социальный статус. К сожалению, это только стереотип. Туберкулезом может заразиться каждый человек, вне зависимости от положения в обществе.

Конечно же, существует определенная «группа риска» людей, которые более подвержены этому заболеванию (люди с иммунодефицитом, находящиеся в местах заключения, пожилые люди).

Туберкулез – болезнь, которая передается воздушно-капельным путем. Обнаружен он был еще в восьмидесятых годах девятнадцатого века. Возбудителем заболевания является палочка Коха. Она опасна тем, что имеет очень большой порог устойчивости к внешним факторам окружающей среды.

Метод флюорографии может показать заболевание на ранних стадиях. Это способствует быстрому и эффективному лечению, уменьшает риск заражения окружающих и развития эпидемии. Рентгенодиагностика производится без предварительного обследования человека. Регулярное обследование грудной клетки значительно снижает риск заболеваний.

Если человек обращается в больницу, в обязательном порядке ему назначают флюорографию — на сегодняшний день рентгенодиагностика просто незаменима в выявление такого заболевания, как туберкулез.

Если у человека имеются нарушения, аппарат сразу их выявит. Он имеет большую пропускную способность и быстро передает данные о состоянии органов грудной клетки. Эти данные выводятся на экран, который просматривает специалист.

Также при помощи снимка можно установить окончательный диагноз.

Формы туберкулез на снимках

Туберкулез на снимках бывает нескольких видов:

• очаговый туберкулез легких – на снимке такое заболевание появляется как маленькие пятнышки в виде очагов. Их локализация в верхней части легкого и под ключицей. О чаги могут распространяться по всей поверхности органа. Без должного лечения заболевание приводит к фиброматозу;
• инфильтративный туберкулез легких– рецидив, который стал результатом очагового туберкулеза. Он осложняется тем, что приводит к отмиранию тканей и выведению их через кашель и мокроту. В мокроте содержатся бактерии, провоцирующие заражение других людей. Инфильтративный туберкулез имеет открытую форму, на снимках проявляется в виде темных пятен неопределенной конфигурации;
• фиброзно-кавернозный хронический туберкулез – при такой форме будут видны темные пятна, которые покрывают всю поверхность легких. Заболевание переходит в стадию, когда начинает развиваться фиброз и кровотечения. Также оно затрагивает гортань и кишечник.

Если рентгенодиагностика происходит на поздних стадиях, то нередко болезнь сопровождается осложнениями:

• туберкулез гортани;
• туберкулез кишечника;
• туберкулез мочеполовой системы.

Все осложнения довольно тяжелые и на снимках их видно очень хорошо. Своевременное лечение может предотвратить развитие этих заболеваний.

Расшифровка результатов

Результат, полученный в ходе исследования грудной клетки, обязательно следует расшифровать. Существуют специальные таблицы, в которых установлены нормы для каждого заболевания. Опытные специалисты знают, что снимок больных легких имеет неоднородный цвет. Некоторые органы плохо поглощают рентгеновские лучи, поэтому на снимке могут быть темные участки.

Здоровые легкие на снимке отображаются равномерным цветом. При воспалительном процессе показываются затемнения, а если это воздушность ткани, то светлые участки.

После проведения процедуры рентгенодиагностики врач в обязательном порядке должен дать описание.

• различной интенсивности изображения на снимке;
• увеличении размера сосудов;
• разнообразных пятнах и очагах;
• тенях;
• запаянном синусе.

Описание снимка может происходить в течение нескольких дней. Все зависит от квалифицированности врача и качественности аппаратуры.

Существуют несколько причин, по которым нельзя делать флюорографию легких. Она противопоказана:

Как выглядит туберкулез на флюорографии

Общеизвестно, что, если приступить к лечению болезни на ранних стадиях, то гораздо больше шансов на благоприятный исход. Очень важна и профилактика. Для своевременного диагностирования большинства известных заболеваний достаточно регулярно проходить соответствующие обследования.

Чтобы выявить туберкулёз, выбирают один из двух основных способов – рентгено- или флюорографию.

Конечно, существуют и альтернативные методики – туберкулиновые пробы, Диаскинтест, анализы крови и посева мокроты, компьютерная томография. Но в предложенной статье мы рассмотрим самый популярный – флюорографию (ФЛГ).

Будут даны ответы на вопросы: «Настолько точно может выявить флюорография туберкулез?», «Как выглядят лёгкие больного на снимке?», «Возможны ли ошибки?»

Общая информация о болезни и специфике проведения процедуры

Несмотря на неограниченный доступ к информации, в обществе по-прежнему доверяют ошибочным стереотипам. Один из них связан с туберкулёзом. Некоторые всё ещё считают, что это болезнь, поражающая исключительно представителей низшего социального статуса. Это не так. Инфекция не избирательна к достатку человека, в организм которого она попадает.

Риск заразиться туберкулёзом есть у любого человека, он передаётся воздушно-капельным путём, при обычном бытовом контакте от носителя к здоровому человеку.

Однако есть люди, более подверженные риску заболеть:

• пожилые;
• военные;
• заключённые;
• лица без определённого места жительства;
• лица с вредными для здоровья привычками;
• те, у кого серьёзные проблемы с иммунитетом.

Возбудитель туберкулёза – микобактерия палочка Коха. Она была идентифицирована ещё в восьмидесятых годах позапрошлого века. Опасность инфекции в том, что она крайне устойчива к окружающим условиям.

Микроорганизм длительное время может оставаться живым на пище, предметах обстановки, даже на пылинках. Туберкулёзом можно заразиться, просто вдохнув пыль с остатками слюны инфицированного человека.

Отсутствие необходимого лечения приводит к летальному исходу, поскольку микобактерии постепенно заполняют собой всё пространство дыхательных путей, разрушают их, и больной задыхается.

Флюорография – метод рентгенологического исследования лёгких и органов грудной клетки. Позволяет выявить скрытые патологии этой зоны.

Она является основной формой профилактической туберкулёзной диагностики (обнаруживает даже начальные специфические изменения) и альтернативой рентгенографии. Обычно её назначают вместо повторного рентгена.

Раннее выявление туберкулёза позволяет назначить своевременное лечение, увеличивает его эффективность, уберегает окружающих от заражения и предотвращает эпидемию.

Флюорография – обязательное обследование. При обращении больного в поликлинику (к какому бы специалисту ни направлялся), он обязательно должен сделать «флюшку».

Эта разновидность рентгенографического исследования была открыта американскими и итальянскими учёными в конце девятнадцатого – начале двадцатого веков. Но более широкое использование метод получил в Бразилии, за несколько лет до начала Второй мировой войны.

Вся процедура сводится к следующим простым действиям.

1. Обследуемый снимает с себя все предметы одежды и украшения, остаётся обнажённым до пояса.
2. Затем пациент проходит к аппарату, становится лицом к экрану, максимально плотно прижимает к нему плечи и грудную клетку.
3. После этого врач даёт команду «Не дышать», и обследуемый задерживает дыхание на несколько секунд. Это необходимо для того, чтобы в момент выполнения снимка дыхательные движения не «смазали» картинку.

В результате флюорографического исследования получается снимок легких, который и используется для проведения дальнейшей диагностики. Рентгенолог расшифровывает изображение и передаёт результаты пациенту или его лечащему врачу.

Обычно процедура не занимает много времени. Если обследование проходит пациент с ограниченной подвижностью, вероятно, потребуются специальные приспособления. Для детей используются удерживающие ремни, либо родитель должен держать ребёнка и его руки в поднятом положении.

Как часто можно делать, и бывают ли ошибки

Современные ФЛГ-аппараты обладают высоким разрешением и при этом довольно компактны.

Они размещаются в специально оборудованных стационарных кабинетах или в передвижных лабораториях (на базе транспортных средств).

Вторые используются для реализации противотуберкулёзных профилактических рейдов, чтобы обследование могли пройти все сотрудники организации, жители целого населенного пункта или вообще все желающие.

Существует два вида флюорографии:

• цифровая – более современный вид. При таком методе происходит значительно меньшее облучение обследуемого, поскольку используется более современное оборудование. Доза радиации за один сеанс – 0,03 миллизиверта. К тому же качество сигнала и изображения, несмотря на уменьшенную площадь картинки, – высокие;

• плёночная – традиционный вид. При нём обследуемый получает большую почти в пятнадцать раз дозу радиации – 0,5 миллизиверта. Эта цифра не превышает разрешённые значения, но при назначении процедуры важно учитывать противопоказания.

Запись результатов исследования на цифровой носитель – огромное преимущество, это даёт возможность показать снимок нескольким врачам даже удалённо, и не возникнет необходимости проходить процедуру повторно.

При отсутствии соответствующих симптомов взрослым специалисты советуют проходить такое обследование не чаще одного раза в год. Справка, полученная в результате исследования, действительна двенадцать месяцев.

Можно определить туберкулез на флюорографии почти со стопроцентной точностью. Однако не стоит полностью исключать врачебные ошибки, так называемый «человеческий фактор».

К тому же были отмечены случаи, когда снимки не показывают туберкулёз, при этом налицо наличие симптомов, характерных для данного заболевания.

Тревожными признаками данной болезни являются затруднённость дыхания и одышка. При появлении таких симптомов необходимо срочно обращаться за медицинской помощью к врачу, который назначит соответствующие обследования.

Должны насторожить те проявления болезни, которые вызывают меньший дискомфорт, однако важны при постановке диагноза. Это внезапная потеря веса и аппетита, слегка повышенная температура, кашель с мокротой, продолжающийся более трёх недель.

• На более поздних стадиях присутствует кашель, при котором отхаркивается кровь.
• 
• Существуют и противопоказания к проведению ФЛГ даже при подозрении на туберкулёз. Вот эти случаи:

• беременность;
• онкология;
• лучевая болезнь;
• неспособность принять вертикальное положение;
• наличие болей в груди и сильного кашля.

Не рекомендуется делать процедуру детям, не достигшим пятнадцати лет. Назначение такой формы обследования детям обуславливается только невозможностью установления диагноза другими способами. Мониторинг заболеваемости туберкулёзом среди несовершеннолетних в Российской Федерации проводится путём ежегодной пробы Манту.

При запрете на проведение данной процедуры назначают анализы: мокроты, мочи, крови.

В любом случае, надёжнее сдать дополнительные анализы, поскольку вопрос о том, всегда ли флюорография выявляет заболевание, остаётся открытым. Некорректные результаты процедуры могут стать итогом сбоя в работе оборудования.

Как выглядит туберкулёз на снимке

На снимке обычно видны очаги затемнения, круглой или овальной формы, диаметром примерно в пару сантиметров. Однако попадаются менее крупные тёмные пятна, размером менее пяти миллиметров, а также участки спиралевидной или неправильной формы.

На снимке дифференцируются следующие формы туберкулёза.

1. Очаговый. На изображении видны локализованные группы маленьких пятен. Обычно такие скопления фиксируются в верхней части лёгких, под ключицей, но могут распространяться по всей площади органа. В запущенной форме трансформируется в фиброз – патологическое разрастание соединительной ткани.
2. Инфильтративный. Осложнение очагового туберкулёза. Характеризуется отмиранием тканей, которые выводятся кашлем с мокротой. Это – открытая форма заболевания, мокрота такого пациента содержит живые микобактерии, он заразен. На снимке видны несимметричные тёмные пятна.
3. Фиброзно-кавернозный. На этой стадии тёмные пятна покрывают всю поверхность лёгких, прогрессирует фиброз, возникают кровотечения. Туберкулёзный процесс переходит на другие органы – гортань, кишечник, мочеполовую систему.

Снимок больного туберкулезом отличается от снимка того, у кого имеются другие заболевания, сопровождающиеся кашлем, а также при плеврите.

При кашле получится снимок без тёмных участков.

Плеврит является более серьёзным заболеванием, и отличить его от того же туберкулёза сложнее. При таком диагнозе в лёгких скапливается жидкость объёмом более одного литра.

Симптомом, схожим с туберкулёзом, является длительный кашель с выделением мокроты. На снимке бывает виден скошенный уровень жидкости. Если её скопилось немного, то она будет обнаружена на синусах.

Возможны затемнения в виде двояковыпуклой линзы.

«Затемнения» на снимке выглядят как белые пятна, а само изображение лёгких – тёмное.

Чем отличается от изображения пневмонии

При туберкулёзе видны лишь небольшие зоны, существенно отличающиеся по цвету от остальной площади лёгкого. При пневмонии однородно затемнёнными оказываются значительные участки органа, например, треть или половина.

Поставить чётко определенный диагноз позволяет флюорографический метод исследования, поскольку при пневмонии, плеврите и туберкулёзе присутствует такой симптом, как кашель с мокротой.

На изображении бывают видны кальцинаты (петрификаты) лёгкого. Это абсолютно безвредные образования, представляющие собой скопления солей в виде шрамов или рубцов.

Несмотря на то, что они не представляют опасности здоровью, и не нужно их удалять, такие скопления являются маркерами (симптомами) более сложных заболеваний, например, туберкулёза или пневмонии.

Поэтому наличие таких шрамов в лёгких – повод для врачей назначить дополнительные исследования и прописать адекватное лечение по их результатам.

Кальцинаты могут быть признаками:

• изменений, которые появились после выздоровления от туберкулёза;
• остаточных явлений после перенесённой пневмонии. Возможно, потребуется дополнительное лечение;
• роста опухолей (не злокачественных) в лёгком или близкорасположенных органах;
• новообразований онкологического происхождения;
• наличия метастазов;
• присутствия в лёгких инородных металлических предметов;
• глистной инвазии;
• нарушения кальциевого обмена в организме.

Кальцинаты могут быть представлены на изображении в виде ярких белых пятен мелкого размера (не более одного сантиметра).

Показывает ли флюорография туберкулез на ранних стадиях — Врачебный метод

Методы борьбы с туберкулезом, как и с любым инфекционным заболеванием, направлены на прерывание путей передачи возбудителя и ликвидацию источников инфекций, а также выявление пациентов из группы риска, которые выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза, и незамедлительное их лечение. Постановка диагноза у таких больных должна быть ранней и своевременной. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики при туберкулезе легких является флюорография.

Общая информация

В выявлении больных туберкулезом особенное место занимают флюорографические осмотры, которые совершаются:

1. Передвижными флюорографами – обеспечивается своевременное проведение плановых профосмотров у контингента людей любой местности;
2. Стационарными флюорографами – располагаются, как правило, в рентгенологических кабинетах поликлиники.

Плановую флюорографию проводят лечебные учреждения, которые оказывают первичную и вторичную медицинскую помощь. Флюорографические обследования делятся на:

• профилактические;
• диагностические.

Целью профилактических осмотров является своевременное выявление опасных заболеваний органов дыхания – туберкулеза в активной фазе и его остаточных изменений, злокачественных опухолевых болезней, неспецифических заболеваний легких, средостения, костей грудной клетки. А вот показывает ли флюорография туберкулез на ранних стадиях, попробуем разобраться дальше.

Показания для проведения флюорографии

Для профилактики туберкулеза все люди, начиная с 15 лет, проходят флюорографию 1 раз в год. Если произошел контакт с больным туберкулезом – через 6 месяцев от даты последнего обследования. Существуют определенные группы риска пациентов по развитию заболевания – медицинские и социальные. Они подлежат обязательным флюорографическим осмотрам и диспансерному наблюдению.

Медицинская группа включает в себя следующие категории населения:

• люди с профзаболеваниями легких (например, пневмокониоз);
• больные с эндокринологической патологией;
• пациенты, постоянно принимающие глюкокортикостероиды;
• ВИЧ-инфицированные;
• больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких, пневмонией, плевритами;
• состоящие на учете в наркологическом диспансере;
• контактируемые с больными туберкулезом.

Факторы риска развития туберкулеза

Социальная группа риска:

• лица без определенного места жительства, бездомные;
• освобожденные из мест лишения свободы и те, кто там содержатся;
• мигранты, беженцы, переселенцы из бедных стран (разрешено проводить только с разрешения миграционной службы);
• малообеспеченные семьи.

Направляют на обследование органов грудной клетки соответствующие специалисты – фтизиатры, семейные врачи, пульмонологи, терапевты и т.д.

Обязательному профилактическому рентгенологическому обследованию подлежат роженицы до выписки из родильного дома и взрослые члены семьи с обеих сторон (матери и отца).

Данные о результатах исследования заносятся в детскую карту. При отсутствии информации о проведенной флюорографии все члены семьи направляются педиатром на ее проведение.

Внеочередная профилактическая флюорография может быть назначена в связи с ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу.

Положительный результат флюорографии при туберкулезе отправляется в противотуберкулезный диспансер.

Такой человек ставится на учет фтизиатром и подлежит немедленному лечению, потому что заболевание может протекать как в обычной, так и быстротечной форме со смертельным исходом.

Проведение обследования

Метод, на котором основана флюорография, заключается в получении рентгеновского снимка из флуоресцентного экрана. Процесс достаточно прост и заключается в способности рентгеновских лучей по-разному проходить через ткани и органы. Можно считать, что флюорография — это аналог рентгена, только мобильный и более дешевый.

Этот метод диагностики достаточно быстрый в своем выполнении. Доктор располагает пациента напротив специального экрана, фиксирует его положение относительно экрана, и при глубоком вдохе делается снимок.

На все это уходит не более чем 30 секунд. Трудоемкой считается работа над снимком, поэтому результат выдают пациенту обычно через несколько дней.

Полученное изображение на снимке может быть мелкокадровое (к 35 мм) и крупнокадровое (к 100 мм), но это уже специфика обработки данных.

Существует два вида флюорографического оборудования, которое можно встретить в больницах нашей страны: цифровое и аналоговое. Аналоговый флюорограф — это классический аппарат, который большинство видит при прохождении флюорографии. Он считается недостаточно информативным и несет в себе опасность для пациента.

Доказано, что пациент, делая снимок на таком аппарате, получает высокую дозу облучения. Не в пользу аналогового флюорографа и низкое качество снимка: на рентген-снимке тени всех органов грудной клетки накладываются друг на друга.

На замену аналоговому пришло цифровое оборудование, которое более безопасно для пациента и дает качественное изображение. Его можно хранить на диске и контролировать динамику рентгенологической картины. Достоинство этого аппарата неоспоримо. Однако цифровой флюорограф стоит достаточно дорого, и у многих медицинских центров нет возможности на его приобретение.

Снимок и формы туберкулеза

Попробуем разобраться, как выглядит снимок флюорографии больного туберкулезом. Флюорографический снимок формируется из оттенков двух цветов — черного и белого. Выделяют три типа затемнений, характерных для туберкулеза:

1. Частичные — они единичны и видны на небольшом участке.
2. Распространенные — патологический очаг не один, а несколько, и они все расположены по всей ткани легкого.
3. Ограниченные — очаги неправильной формы с четкими контурами и незначительным перифокальным отеком, которые чаще всего являются признаками опухолей.

Уплотнение легкого при туберкулезе будет выглядеть на снимке темным пятном. Белые пятна говорят в пользу изменений в плотности тканей.

Согласно Международной классификации болезней, выделяют две основные клинические формы туберкулеза: легочную и внелегочную. Существует много подтипов этих форм. Рассмотрим самые основные и часто встречающиеся:

• Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием зоны воспаления с наличием гомогенной тени, иногда с частичным рассасыванием инфильтрата.
• Диссеминированный туберкулез на снимке флюорографии представлен наличием многочисленных очагов разных размеров и плотности на фоне деформированного легкого, с возможным развитием каверн.
• При инфильтративной форме определяются тени диметром больше 1 см, неоднородной структуры. Визуализируются своеобразные «дорожки» к корню, представляющие собой инфильтрацию стенки бронха.
• Для фиброзно-кавернозного типа характерно наличие полости, окруженной фиброзной тканью. На снимке флюорографии четко можно увидеть сформированную полость распада.

Противопоказания

Современные аппараты для проведения флюорографии используют малое количество излучения, а пленка, на которую переносится изображение – повышенной чувствительности. Это делает метод менее вредным для организма. Однако при всех этих положительных фактах существуют ситуации, когда этот рентгенологический метод нельзя применять.

Международным сообществом рентгенологов выделен ряд противопоказаний, среди которых:

Беременность – категорически запрещено проходить процедуру до 25 недели беременности, поскольку в этот период формируются все органы и системы ребенка.

Если есть необходимость диагностики заболевания после 25 недели, то обязательно во время процедуры следует надеть свинцовый фартук.

Ошибки и их последствия

Квалификация врача-рентгенолога, который занимается трактовкой флюорографических снимков, должна быть высокой, поскольку от заключения, которое напишет он, в 70% случаев зависит окончательный диагноз и лечение. Нельзя пропускать никаких изменений, даже если, на первый взгляд, они кажутся незначительными.

Существует такой фактор как индивидуальная вариабельность, когда разные специалисты по-разному интерпретируют одну и ту же рентгенограмму. В большинстве таких случаев диагноз «туберкулез» ставится ошибочно.

Ошибки также могут быть не только со стороны врача, но и со стороны технического обеспечения. Плохой флюорограф или некачественный снимок ведут к неправильной трактовке результата. Ошибочный диагноз очень дорого обходится пациентам. Ведь медикаментозная терапия при туберкулезе очень агрессивная и здоровому организму она способна навредить.

Рассмотрим вторую сторону этой проблемы: может ли флюорография не показать туберкулез? Опять-таки, это зависит от всех вышеперечисленных факторов, а также здесь добавляется стадия заболевания. «Старые» флюорографы не всегда способны распознать патологию при начальных проявлениях и в результате пациент своевременно не получает необходимого лечения.

На сегодняшний день туберкулез как эпидемическое заболевание взят на контроль благодаря комплексу профилактических и диагностических мероприятий. Флюорография – эффективный метод, благодаря которому выявляется большая часть заболеваний легких в период, когда клиническая картина болезни плохо выражена.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трудности и причины ошибок в диагностике туберкулеза легких зональной (долевой) протяженности»

Диагностика и отличительное распознавание туберкулеза легких всегда являлись нелегкой задачей для врача терапевта или пульмонолога и фтизиатра [5, 48, 234, 252]. Трудности обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины заболевания, отсутствием при определенных формах туберкулеза МБТ в исследуемом материале. Оценивая диагностику туберкулеза в 50-е годы XX века, известный фтизиатр Г.Р. Рубинштейн [133] указывал, что ошибки в распознавании туберкулеза на секционном столе составляли 50%. С развитием в последующие годы лабораторных, бактериологических исследований, а также оснащением медицинских учреждений рентгеновским оборудованием и общими успехами в борьбе с туберкулезом в 60- 80-е годы были достигнуты значительные успехи в выявлении туберкулеза легких [106, 108, 112, 125, 134, 199]. Однако процент ошибочной диагностики при выявлении заболевания колебался от 10 до 40% [69, 118, 172]. Поэтому для решения диагностических задач во фтизиатрических стационарах открывались отделения дифференциальной диагностики, разрабатывались технологии дифференциальной диагностики с использованием инструментальных методов, позволяющих исследовать ткани органов для доказательства характера заболевания [26, 60, 100, 160, 166, 167, 229, 235, 256, 291]. Продолжительность диагностического обследования на туберкулез в трудных ситуациях была определена инструкцией и тест пробной терапии продолжался до шести месяцев [57]. Все это свидетельствует о реальных трудностях в установлении характера легочного заболевания и доказательстве туберкулеза.

Несмотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, так как не всегда при туберкулезе удается подтвердить бактериовыделение при исследовании мокроты в короткие сроки или получить достоверную морфологическую верификацию диагноза [8, 14, 91, 250]. Появились и другие причины «трудного диагноза». Так, Steinbrück [275] указывал в связи с этим, что наши знания о заболеваниях легких расширились, появились новые заболевания, которые ранее были неизвестны, также появились заболевания, связанные с техногенными факторами [22, 188, 196, 242]. Таким образом, круг диагностических действий расширился. Диагностические отделения появились не только в противотуберкулезных стационарах, но и в пульмонологических клиниках.

Анализ литературы показывает, что к началу 90-х годов в стране функционирует значительное число диагностических центров, отделений, где изучается, в частности, и проблема дифференциальной диагностики туберкулеза. Но процент ошибочной диагностики туберкулеза на первых этапах обследования пациентов остается достаточно высоким [33, 85, 153, 177, 236, 257].

В 90-е годы в связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом, появлением остро прогрессирующих форм болезни, определенными изменениями в работе поликлиник и диспансеров проблема своевременного распознавания туберкулеза вновь приобрела важнейшее значение [27, 61, 63, 120, 121]. По данным ряда исследований, проведенных в этот период, ошибочная диагностика туберкулеза при обращении пациентов в лечебные учреждения составляет как в сторону гипо-, так и гипердиагностики 14- 25% [69, 94, 200]. Следует отметить при этом, что за последнее десятилетие происходило переоснащение отделений лучевой диагностики, внедрение новых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) при сохранении традиционных рутинных исследований, а также при сохранении всей базы клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Фактически не отмечается существенного улучшения уровня диагностики [44, 53, 67, 118, 152].

Таким образом, можно полагать, что вопрос диагностики и отличительного распознавания легочного туберкулеза нуждается в серьезном многоплановом изучении в современных условиях. В связи с этим перед исследованием поставлена

Цель:

Повышение эффективности выявления туберкулеза органов дыхания путем анализа основных дефектов диагностики и совершенствования тактики действий врача при синдроме зонального поражения легких на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования.

Задачи исследования:

1) выявить характерные дефекты диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети на различных этапах обследования пациентов при основных легочных синдромах и уточнить их причины,

2) уточнить клинико-рентгенологическую картину вариантов легочного туберкулеза зональной протяженности,

3) оценить возможности доказательной диагностики туберкулеза зональной протяженности в условиях диагностического отделения,

4) разработать алгоритм действий врача поликлиники при зональном легочном поражении.

Научная новизна

Впервые представлен анализ причин ошибочной и запоздалой диагностики туберкулеза легких на поликлиническом этапе обследования пациентов в зависимости от ведущего легочного синдрома.

Впервые дана оценка возможностей основных методов обследования в диагностике туберкулеза легких, проявляющегося зональным поражением.

Оптимизирована тактика комплексного диагностического обследования и разработан алгоритм действий врача поликлиники при синдроме зонального поражения легких.

Практическая значимость

Предложена диагностическая тактика действий врача поликлиники при зональном поражении легких, позволяющая своевременно определить показания к комплексному обследованию пациентов и более чем в 2 раза ускорить достоверную диагностику туберкулеза, центрального рака легкого, пневмонии и других заболеваний.

Установлено, что для своевременной и доказательной диагностики туберкулеза, проявляющегося синдромом зонального поражения, необходимо и в большинстве случаев (94,3%) достаточно оценки рентгеносемиотики поражения и исследования мазка мокроты на наличие КУБ.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров (2001, 2002 гг.), клинических конференциях Уральского НИИ фтизиопульмонологии (г. Екатеринбург 1999, 2003 гг.,), III и IY съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г. Екатеринбург, 1997, г. Йошкар-Ола, 1999 г., научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.), двух Уральских научно-практических конференциях «Болезни органов дыхания» (г. Екатеринбург, 2001,2002 гг.).

Основные положения работы представлены в 16 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати. Решением секции №12 Ученого совета МЗ РФ (протокол №5 от 19.11.2003 г.) утверждено и рекомендовано к опубликованию пособие для врачей «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной) протяженности». Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинических отделений центральных районных больниц № 14 и № 23 г. Екатеринбурга.

Положения, выносимые на защиту

L Несвоевременное выявление и диагностика туберкулеза легких зональной протяженности вне зависимости от клинико-рентгенологических вариантов течения болезни определяются: а) поздним обращением к врачу (32%), б) неприменением доступных на поликлиническом этапе современных технологий диагностики (88%), в) применением пробного лечения без использования доказательных диагностических тестов (40%).

2. Зональное поражение легких при туберкулезе характеризуется двумя основными вариантами развития болезни: а) в виде перисциссурита и л обита, б) в виде лимфобронхиального туберкулеза с развитием воспалительного стеноза бронха и воспалением в легком.

3. Основными достоверными диагностическими критериями туберкулеза при данной форме поражения легких являются рентгенологическая картина и результат исследования мокроты на КУБ.

4. Дифференциальная диагностика основных нетуберкулезных заболеваний в рамках синдрома зонального поражения осуществляется на основании комплексной оценки динамики процесса (при пневмонии) и результатов бронхоскопии с цитогистологическим исследованием материала (при центральном раке легкого) и у подавляющего большинства больных не требует проведения пробной противотуберкулезной терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 201 странице, содержит 45 рисунков и 22 таблицы. Библиографический указатель содержит 291 источник, в том числе 201 отечественный и 90 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Красноборова, Светлана Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами несвоевременной диагностики туберкулеза при данном синдроме являются: а) недооценка пациентами своего статуса при развитии заболевания и позднее обращение к врачу, б) отсутствие стандартного подхода к выбору оптимальной технологии диагностических действий на поликлиническом уровне.

2. Зональное поражение легкого при туберкулезе имеет разный патогенез, клинико-рентгенологическую картину и варианты течения заболевания. Общим для всех вариантов является полное или частичное затемнение (инфильтрация) зоны воспалительного или склеротического характера. При этом может иметь место увеличение или обызвествление бронхопульмональных лимфоузлов с переходом воспаления (или без него) на стенку зонального бронха.

3. Диагностика туберкулеза в форме инфильтративного, казеозной пневмонии (перисциссурит, лобит), бронхоаденита, осложненного пневмонитом, была возможна по характерной рентгенологической картине и обнаружению КУБ в мокроте у 95% больных. В остальных случаях (5%) было необходимо проведение пробной терапии и подтверждение характера процесса по данным бактериологического исследования.

4. Диагностика зональных туберкулезных поражений в виде цирротиче-ского туберкулеза, бронхолитиаза, реактивации туберкулеза внутригрудных лимфоузлов была возможна при первичном обследовании на основании характерной рентгенологической картины и исключении другой патологии бронха при бронхоскопии. Активность специфического процесса в большинстве случаев установлена при бактериологическом исследовании.

5. Дифференциальная диагностика при зональных поражениях легких, протекающих более 1-2 месяцев, в первую очередь проводится в отношении трех заболеваний: рак бронха, туберкулез, пневмония с затяжным течением.

Для этого при томографии следует получить изображение соответствующего зонального бронха, оценить перибронхиальное пространство и структуру легочной инфильтрации.

6. Исследование мокроты при туберкулезе на КУБ информативно в 63,6% при всех вариантах зонального поражения, и должно стать важным диагностическим критерием на уровне поликлиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения ситуации по своевременной и более точной диагностике туберкулеза легких зональной протяженности необходимо использовать син-дромный принцип диагностики и дифференциальной диагностики с учетом рентгенологической картины.

Для сокращения длительности обследования в условиях поликлиники следует оценивать продолжительность заболевания и при длительности его более двух месяцев, сохранении или прогрессировании легочных изменений необходимо назначить комплексное рентгено-бронхологическое обследование.

Следует рекомендовать повышение уровня знаний о легочных синдромах и диагностических возможностях современных рентгено-бронхологических технологий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Красноборова, Светлана Юрьевна, 2004 год

1. Авдеев С. Н. Внебольничные пневмонии: рентгенологические изменения как предвестники летальности // РМЖ.- Т. 5, №23.- 1997.- С. 1555- 1556.

2. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония // РМЖ. Том 9.-№5.- 2001.-С. 177-181.

3. Авдеев С. Н. Аспирационная пневмония // РМЖ,- Т. 9, №21 (140).- 2001.- С. 934- 939.

4. Авербах М. М. Развитие методов лабораторных исследований во фтизио-пульмонологии // Проблемы туберкулеза.- 1992.- №1- 2.- С. 49- 53.

5. Адамович В. Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких: Лекция // Проблемы туберкулеза.- 1992.- № 3/4.- С. 36- 39.

6. Александрова А. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.- М.: Медицина, 1983.- 192 с.

7. Акопов А. Л. Плевральный выпот при раке легкого // Пульмонология.- 2001 .-№ 4.- С. 72- 77.

8. Бабанова Н. Г., Бобровская М. И. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №10.- С. 18- 20.

9. Бабанова Н. Г., Бобровская М. И., Скобелева В. В. Дифференциальная диагностика заболеваний средней доли легкого // Проблемы туберкулеза. 1988.-№9.- С. 23- 26.

10. Баласанянц Г. С., Малахова М. Я. Дифференциальная диагностика острых неспецифических пневмоний и активного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза.- 1993.- №4.- С. 26- 29.

11. Барас Э. С. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких в амбулаторно- поликлинической сети // Проблемы туберкулеза. 1989.- № 9.-С. 14-16.

12. Белиловский Е. М., Борисов С. Е., Гордина А. В. Государственная система мониторинга туберкулеза в России // Материалы Российской конф. с междунар. участием: Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза.-М., 2000.- С. 10-30.

13. Белова И. Б., Китаев В. М. Ошибки диагностики туберкулеза легких // Медицинская визуализация.- 2001.- №1.- С. 45- 50.

14. Бобченок А. П. Диагностика и особенности клинического течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных со скудным и однократно установленным бактериовыделением // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №8.- С. 14-17.

15. Бобченок А. П. Выявление туберкулеза у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания // Клиническая медицина.-1988.- Т. 66,-№3.-С. 69- 70.

16. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. Под ред. Н. Р. Палеева. М. Т. 2. Частная пульмонология / М. И. Алексеева, А. И. Борохов, И. П. Замотаев и др.- М.: Медицина, 1989.- С. 339- 399.

17. Борисов С. Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 5- 9.

18. Борисова Н. К. Диагностика туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1989.- №3.- С 74- 79.

19. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер, А. А. Овчинников- М.: Медицина.- 1982.

20. Бубочкин Б. П. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза.- 2003.- №2.-С. 24- 25.

21. Валиев Р. Ш. Роль и место флюорографии в ранней диагностике туберкулеза // Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза XXI века: Сб. тез. докл. юбилейной науч.-практич. конференции фтизиатров с междунар. участием.- Томск, 1999.- С. 34.

22. Величковский Б. Т. Экологическая пульмонология (роль свободноради-кальных процессов).- Екатеринбург, 2001.- 86 с.

23. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований.- М.: Медицина, 1988.- 254 с.

24. Возможности ускоренной лабораторной диагностики туберкулеза на современном этапе / А. А. Приймак, В. А. Аксенова, И. Р. Дорожкова и др. // У11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997.- С. 116.

25. Гельфонд М. Л. Диагностика туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов: Автореф. дис. на со-иск. учен. степ. канд. мед. наук.- М.,- 1996.

26. Гвасалия Р. М. Люминесцентная микроскопия биоптатов бронхов, легочной ткани и лимфатических узлов в дифференциальной диагностике туберкулеза: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Вильнюс, 1987.- 21 с.

27. Голубев Д. Н., Милицына Н. С., Колмакова Т. И. Противотуберкулезные мероприятия в крупном промышленном центре в условиях социально-экономического кризиса// Доктор Лэндинг.- 1996.- №2.- С. 16- 18.

28. Голубев Д. Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике общей лечебно-профилактической сети // Проблемы туберкулеза.- 2000.- №6.- С. 16- 20.

29. Гришина Т. Д. Ускоренная диагностика туберкулеза микробиологическими и молекулярно- генетическими методами: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук.- М., 1994.

30. Губкина М. Ф. Роль тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия в диагностике абациллярного туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №4.- С. 22- 26.

31. Гусейнов Г. К., Муталимов М. А., Рамазанова А. М. Ошибки в диагностике туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1987.- №1.- С. 39- 41.

32. Даниляк И. Г., Ростиславина О. А., Соломахина Н. И. Ошибки диагностики туберкулеза органов дыхания в пульмонологическом стационаре и возможности их предупреждения // Тер. архив. 1988.- №7.- С. 109- 112.

33. Дегтярев А. Д. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике кавернозного туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 49- 50.

34. Диденко В. Ф., Ермилов Л. А., Баранов 3. С. Невыявленный при жизни туберкулез и неучтенные при жизни очаги инфекции // Проблемы туберкулеза.» 1990.-№7.- С. 20.

35. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты // РМЖ.- 1996.- Т. 4, №11.- С. 684- 694.

36. Дворецкий Л. И. Туберкулез в клинике внутренних болезней // РМЖ. -1998. Т.6, №11.- С. 707- 717.

37. Дворецкий Л. И. Туберкулез в практике интерниста // Проблемы туберкулеза. 2000. — №6.- С.З- 10.

38. Дворецкий Л. И. Кашель: диагностический поиск // Consilium medicum.-2002.- №3199.- Приложение.- С.З- 5.

39. Дейкина О. Н., Мишин В. Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Туберкулез сегодня. Материалы YII Российского съезда фтизиатров,- М., 2003.- С. 135.

40. Диагностика туберкулеза средней доли легкого / М. И. Бобровская, Н. Г. Бабанов, Н. И. Дрозд, В. В. Скобелева // Здравоохранение Белоруссии.-1988.-№2.- С. 59-61.

41. Диагностика ограниченных форм туберкулеза легких: Метод. рекомендации/Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии.- Л.: Б. и., 1991.- 33 с.

42. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В. А. Соколов, В. Ю. Соколов, А. В. Савельев и др. // Доктор Лэндинг.- 1996.- №2.- С. 40- 43.

43. Долина А. Г. Динамика поражений бронхиальной системы у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. 1989. — N 12. — С. 29- 31.

44. Дуков Л. Г., Борохов А. И. Диагностические и лечебно- тактические ошибки в пульмонологии.- М., 1988.- 272 с.

45. Евгушенко Г. В., Озерова Л. В. Люминесцентная микроскопия в исследовании бронхобиоптатов и клеток легочных смывов // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.-М., 1991.-С. 27-32.

46. Евдокимов В. Н., Скобелев В. В., Карпов А. В. Опыт применения люминесцентной микроскопии в областном противотуберкулезном диспансере // Проблемы туберкулеза.- 1985.- №2.- С. 56- 58.

47. Евфимьевский В. П., Адамович Н. В., Соколова Т. П. Обструктивные нарушения вентиляции при туберкулезе // Проблемы туберкулеза. 1993. — №1. -С. 14-18.

48. Ерохин В. В., Земскова 3. С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Проблемы туберкулеза.- 2003.- №3.- С. 11- 22.

49. Жданов В. 3., Рыжакова Т. М., Шпрыков А. С. Причины несвоевременного выявления больных туберкулезом легких // Клиническая медицина.- 1999.Т. 77, №10.- С. 50-51.

50. Жингель И. П., Циммеринов И. Е. Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями в легких // Проблемы туберкулеза. 1989. — N 6. — С. 26- 29.

51. Ивановский В. Б., Остроумова О. М. Диагностика туберкулеза органов дыхания в терапевтическом стационаре / Новые методы диагностики и лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания: Сб. науч. трудов / Ленинградский мед. ин-т.- 1987.

52. Ивановский В. Б., Крохалева Л. Л., Лещинская Н. Н. Пневмонии у лиц, перенесших туберкулез легких // Советская медицина.- 1990.- №8.- С. 64- 67.

53. Ивановский В. Б., Нейштадт А. С. Значение тест- терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Проблемы туберкулеза.- 1998.-№2.- С.51-53.

54. Ильина Т. Я., Садваквасова К. Ж. Рентгенологическая характеристика цир-ротического туберкулеза легких (по данным диспансерного наблюдения) // Проблемы туберкулеза. 1989.- №1.- С. 28- 32.

55. Исмаилов Ш. Ш., Чувакова Э. К., Берикова Э. А. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме. Екатеринбург, 1997.- С. 50.

56. Казак Т. И., Савельев А. В., Альтман Э. И. Роль морфологического исследования в определении этиологии плевритов.- Благовещенск, 1989.- С. 2728.

57. Капков Л. П. О повышении роли врачей общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом // YII Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 1997.- С. 111.

58. Капков Л. П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 1998. — N 3. — С. 21- 24.

59. Капков Л. П. России необходима новая концепция борьбы с туберкулезом // БЦЖ о туберкулезе. 1999. — №2. — С. 45.

60. Карпов А. В. Активное выявление туберкулеза методом иммуноферментно-го анализа при целевых осмотрах населения: Автореф. дис. на соиск. учен, степ, д-ра мед. наук.- СПб., 1998.- 30 с.

61. Карташов В. М., Пивень А. И., Соколов В. А. Трансторакальная игловая биопсия под рентгенотелевизионным контролем в диагностике туберкулеза легких // Тезисы доклада Y Всеросссийского съезда рентгенологов и радиологов. М., 1987. — С. 44- 45.

62. Кириллов М. Н., Кондратов О. В., Приезжева В. Н. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике пневмоний и туберкулеза легких // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.-С. 50-51.

63. Козлова А. В., Моисеенко Л. М., Козлова О. Ф. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у взрослых и детей и причины позднего их выявления // Проблемы туберкулеза.- 1997.- №1.- С. 4850.

64. Колендо С. Е., Антошина Ю. А., Дворецкий Л. И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице // Пульмонология. 2000. — №1.- С. 35- 41.

65. Комплексный метод дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и затяжных пневмоний. Метод, рекомендации.- М., 1986.- 27 с.

66. Корецкая Н. М., Чернышева Т. А., Елизаров Б. М. Характеристика впервые выявленного туберкулеза легких в современных условиях // УН Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 1997.- С. 112.

67. Корецкая Н. М. Новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза // Туберкулез сегодня. Материалы УИ Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- С. 120.

68. Корецкая Н. М., Лобзикова И. А. Характеристика заболевших туберкулезом, длительно не обследованных флюорографически // Туберкулез сегодня. Материалы УН Российского съезда фтизиатров.- М., 2003.- С. 120.

69. Косова Н. В. Туберкулез нижней доли- новое течение болезни и диагностика: Материалы У11 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1996.- №4.- С. 49- 50.

70. Котляров П. М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология.- 1997.- №1,- С. 7- 13.

71. Котляров П. М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. Т. 9.- №5 (124).- 2001.- С. 197- 200.

72. Крохалева Л. Л. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и неспецифических пневмоний в современных условиях // Новые методы диагностики и лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания: Сб. науч. работ.- Л., 1987.- С. 75- 81.

73. Куновский Б. В., Биль О. Н., Задерецкая Л. И. Опыт исследования мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии в лабораториях общей медицинской сети района // Лаб. дело.- 1988.- №10.- С.70- 71.

74. Курманов Р. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний со сходной клинико- лабораторной симптоматикой (клинико-иммунологические исследования): Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Бишкек, 1997.

75. Кучеров А. Л. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Новости медицины и фармации.- 1994.- №3.- С. 53- 59.

76. Кучеров А. И., Ильичева Е. Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращения затрат на их проведение // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №4.- С. 7- 11.

77. Лайт Р. У. Болезни плевры: Пер с англ.- М.: Медицина, 1986.- 376 с.

78. Лазарева Я. В. Компьютерная томография в диагностике пневмоний и ин-фильтративных форм туберкулеза // Пульмонология,- 1999.- №4.- С. 67- 71.

79. Линберг Б. Э. Деление легкого и бронхов // Хирургия.- 1947.- №7.- С. 1216.

80. Лепихин Н. М., Мудров В. Б. Дифференциально-диагностические аспекты использования компьютерной томографии при раке и туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 16- 22.

81. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.- М.: Медицина, 1972.- 471 с.

82. Ловачева О. В., Сидорова Н. Ф., Романов В. В. Клиническое значение брон-хоальвеолярного лаважа при туберкулезе легких // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.-М., 1991.- С. 25-27.

83. Маколкин В. И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике // Клиническая медицина.- 1988.- №8,- С. 27- 31.

84. Малшляев Р. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и периферического рака легких // Проблемы туберкулеза.- 1998.-N6.- С. 52- 53.

85. Мамиляев Р. М. Рентгенологическая дифференциальная диагностика туберкулеза и рака легких, осложненного легочными заболеваниями // Проблемы туберкулеза.- 1996.- №3.- С. 29- 31.

86. МБТ-негативный деструктивный туберкулез легких / Д. А. Саин, С. В. Пи-саренко, J1. А. Журжа и др. // YII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М, 1997.- С. 76.

87. Мишин В. Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // РМЖ. 1998; 6 (17): 1135- 1137.

88. Мишин В. Ю., Чуканов В. И. Диагностика и лечение остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Российские мед. вести.- 1998.- №4.- С. 22- 25.

89. Мишин В. Ю. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей лечебной сети // Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов: «Актуальные проблемы пульмонологии».- М.- 2000.- С. 439- 448.

90. Мишин В. Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Проблемы туберкулеза,- 2001.- № 3.- С.22- 29.

91. Мишин В. Ю., Демихова Н. В., Кузьмина Н. В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum.- 2002.- Т. 4, № 9 С. 498- 506.

92. Моврадин И. М. Выявление больных туберкулезом легких в стационарах общего профиля: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- М., 2002.- 22 с.

93. Молотков В. Н. Иммунологические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмоний // Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: Сб. тр.- М., 1983.- С. 49- 52.

94. Морозова Т. И. Клинико- лабораторные параллели при туберкулезе и пневмониях // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 52.

95. Мотус И. Я., Сипейко JL М. К вопросу о дифференциальной диагностике туберкулеза плевры // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме,- Екатеринбург, 1997.- С. 52- 53.

96. Мурзенко Д. И. К рентгенодиагностике инфильтративного туберкулеза и дифференциальной диагностике его с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких // МРЖ.- 1986.-р.2, №12.- С.42.

97. Недостатки в раннем выявлении туберкулеза легких и возможности их устранения / Г. Г. Закопайло, И. Н. Горбатюк, 3. А. Шеремет, С. Н. Реган // Проблемы туберкулеза.- 1993.- №6.- С. 9- 11.

98. Нечаева О. Б. Туберкулез легких при различных методах его выявления // Проблемы туберкулеза. 1990.- №8.- С. 21- 24.

99. Нуратинов Р. А. Совершенствование бактериологической диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза.- 2002.- №5.- С. 49- 52.

100. Озерова J1. В., Романов В. В., Хмельков Н. Г. Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний с наличием диссеминированных и диффузных поражений легких // Сб. трудов ЦНИИ туберкулеза.- М., 1987.Т. 45.- С. 40- 44.

101. Омаров Т. О., Кривцова А. Е., Кумисбаева Б. Т. Характер бактериовыде-ления и влияние его на исход лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.- 1988.- №8.- С. 19- 20.

102. Онищенко Г. Г. Эпидемическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.-№11.- С. 4- 9.

103. Организация выявления больных туберкулезом легких с применением микробиологических методов исследования в условиях общелечебной сети и противотуберкулезных учреждений: Метод, рекомендации.- М., 1985.- 16 с.

104. О роли диагностических отделений противотуберкулезных диспансеров в современных условиях / В. А. Соколов, В. М. Карташов, В. Р. Межебовский и др. // X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тез. докл.- М., 1986.- С. 360- 361.

105. О трудностях дифференциальной диагностики некоторых форм туберкулеза легких / И. Д. Соловьева, Ю. А. Муромский, В. О. Нефедова, А. И. Аба-лин // Хирургия.- 1988.-№3.- С. 94- 98.

106. Павлов Р., Ничев В., Власов В. Значение фибробронхоскопии в диагностике туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1987.- №12.- С. 25- 28.

107. Перельман М. И., Корякин В. А., Протопопова Н. М. Туберкулез: Учебник.- М.: Медицина, 1990.- 304 с.

108. Перельман М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. // Проблемы туберкулеза .- 2003,- №2.- С.З- 11.

109. Пилипчук В. Н., Ткачишин В. С. Патоморфоз и его значение в диагностике туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // Клиническая медицина.- 1990.-№10.- С. 60- 63.

110. Пневмония / Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Н. Е. Черне-ховской.- М.: Экономика и информатика, 2002.

111. Подготовка врачей-фтизиатров в Уральском федеральном округе / Ю. П. Чу гаев, Д. Н. Голубев, А. В. Козлова, М. В. Теряева // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№11.- С. 56-58.

112. Поляков И. В., Соколова Н. С. Практическое пособие по медицинской статистике.» JL: Медицина, 1975.

113. Попова И. И., Шепетовская Т. А., Качан Н. В. Диагностические ошибки при выявлении открытых форм туберкулеза легких // Врачебное дело.- 1989.-№2.-С. 45-47.

114. Портной J1. М. Место лучевой диагностики в выявлении туберкулеза легких в современных условиях // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 53- 54.

115. Приймак А. А., Кучеров А. Л. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Туберкулез и экология. -1995.-№3.- С. 5- 6.

116. Приказ МЗ РФ № 193 «О создании государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» от 13.07.97 г.

117. Протопопова Н. М. Сравнительные клинико- рентгенологические показатели при пневмониях и активном туберкулезе легких // Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания.- М., 1984.- С. 36- 47.

118. Пунга В. В., Хоменко А. Г., Стоюнин М. Б. Медико- социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях // Проблемы туберкулеза. 1997. — №6. — С. 15- 17.

119. Пунга В. В., Капков Л. П. Туберкулез в России // Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.- С. 14-16.

120. Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых.- М.: Медицина, 1976.-328 с.

121. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: Учебно-методическое пособие для врачей. Екатеринбург, 1996.- 36 с.

122. Рентгенологические критерии впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких / Л. П. Бирюкова, О. П. Филиппова, В. А. Дорогань, М. Ю. Речкина // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 15- 16.

123. Рентгенотомографический алгоритм при деструктивном туберкулезе легких // Казан, мед. журнал.- 1986.- №1.- С.26.

124. Репик В. И. Комплексная рентгенологическая и ультразвуковая диагностика плеврального выпота различной этиологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 54.

125. Репик В. И. Современные методы визуализации в комплексной диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза органов дыхания// III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.-С. 54.

126. Розенштраух Л. С., Виннер М. Г. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. Т.1.-М.: Медицина, 1991.- С. 7.

127. Рослик С. М., Пашков Ю. Н., Поспелов В. В. Сравнительная оценка бакте-риоскопических и бактериологического методов обнаружения бактериовы-деления у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Лаб. дело.- 1986.- №5.- С. 298- 300.

128. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей,- М.: Медгиз, 1954.- 376 с.

129. Рудой Н. М. Проблемы раннего выявления туберкулеза у взрослых // Проблемы туберкулеза.- 1987.- №8.- С. 3.

130. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева.-Л.: Медицина, 1984.

131. Савельев А. В. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- Екатеринбург, 1992.- 21 с.

132. Сахелашвили М. И. Особенности диагностики туберкулеза и рака легкого у больных, выявленных при плановых осмотрах населения // Проблемы туберкулеза.- 2002.- №5.- С. 27- 29.

133. Семенкова Е. Н., Мухин Н. А., Кондахчан К. О. «Терапевтические» маски туберкулеза. // Проблемы туберкулеза,- 2001.- №3.- С. 3- 5.

134. Сильвестров В, П. История изучения пневмонии // Тер. архив.- 2000.- №1 .С. 32- 35.

135. Системные заболевания в клинике туберкулеза / О. Я. Марга, В. М. Саули-те, Р. В. Кратуле и др. // Проблемы туберкулеза.- 1985.- №2.- С. 27- 31.

136. Скрынник Н. А., Штейнцайг А. И. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в Институт скорой помощи // Проблемы туберкулеза.» 1997.-№4.-С. 14-17.

137. Скрягина Е. М., Залуцкая О. М., Рот А. Выявление микобактерий туберкулеза различными методами // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 56- 58.

138. Слепова Р. И., Боглавская Э. И. Причины диагностических ошибок при установлении этиологии инфильтративных процессов в легких // Проблемы туберкулеза. 1982.- №1.- С. 26- 27.

139. Смирнова Т. Ф. Диагностика туберкулеза легких.// Мед. помощь.- 2001.-ЖЗ.-С. 5-9.

140. Соколов В. А. Лучевая диагностика заболеваний легких на современном технологическом уровне // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 3.- С. 10- 14.

141. Средостение. Лучевая диагностика: Учебное пособие для врачей лучевой диагностики, фтизиатров и пульмонологов.- Екатеринбург, 1997.- 81 с.

142. Стародубов В. И., Перельман М. И., Борисов С. Е. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения // БЦЖ о туберкулезе.- 1999.- №2.- С. 8- 11.

143. Степанян И. Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Рус. мед. журнал. 1999; 7 (17). С. 836- 839.

144. Стогова Н. А. Плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение): Ав-тореф. дис на соиск. учен. степ, доктора мед. наук.- М., 2002.

145. Струков А. И., Семенкова Е. И., Попов М. С. Ошибки в диагностике «стероидного туберкулеза» // Тер. архив. 1982.- №1.- С. 97- 102.

146. Терешин В. С. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений // Проблемы туберкулеза. 2001.- № 2.- С. 45- 47.

147. Терешин В. С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2003.- №5.- С. 23- 26.

148. Треногина В. Я., Чувакова Э. К., Жандаулетова Ж. Т. Компьютерная томография и УЗИ в практике фтизиопульмонологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 55.

149. Туберкулез органов дыхания / Под ред. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина.-1988.-576 с.

150. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. акад. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина, 1996.- С. 25- 129.

151. Туровцева Ю. В., Ловачева О. В., Черноусова Л. Н. Определение антигенов микобактерий и антител к ним в бронхоальвеолярном смыве больных туберкулезом // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб. резюме.-Екатеринбург, 1997.-С. 55.

152. Тюрин И.Е. Компьютерная томография при инфильтративном туберкулезе легких. Клиническая эхография.: Материалы III Международного симпозиума.-СПб., 1997.-С. 63-69.

153. Тюрин И. Е., Нейштадт А. С., Сигина О. А. Диссеминированный туберкулез легких: значение высокоразрешающей компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1998,- №6.- С. 10- 17.

154. Тюхтин Н. С. Туберкулезный экссудативный плеврит (клиника, диагностика и методы лечения): Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук.-М., 1984.

155. Тярасова Н. Г. Оптимизация диагностики туберкулеза органов дыхания: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- СПб, 1996.

156. Федеральный закон №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.01 г.

157. Федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Российской Федерации на 1998- 2004 гг.»

158. Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких. Часть 1 (диагностика, клиника, лечение): Пособие для врачей; Составители: В. А. Соколов, С. Н. Скорняков, Л. М. Гринберг / УрНИИФ.- Екатеринбург, 2002.- 18 с.

159. Фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез легких. Часть 2 (дифференциальная диагностика): Пособие- атлас для врачей фтизиатров, рентгенологов; Составители: В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Н. Скорняков / УрНИИФ.- Екатеринбург, 2002.- 19 с.

160. Филиппов В. П. Современные бронхологические методы диагностики туберкулеза и других заболеваний легких // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.- М., 1991.-С.3-7.

161. Филиппов В. П., Ловачева О. В., Сидорова Н. В. Микробиопсия легких -безопасный метод дифференциальной диагностики гранулематозов // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сборник резюме.-Екатеринбург,1997.- С. 55.

162. Фишер Ю. Я., Моврадин И. М. Выявление туберкулеза в больницах общего профиля // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сборник резюме.» Екатеринбург, 1997.- С. 22.

163. Фишер Ю. Я., Моврадин И. М., Терехова Н. Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Проблемы туберкулеза. 1998.- №1.- С. 7- 10.

164. Формирование групп риска по туберкулезу органов дыхания и работа с ними: Метод, рекомендации / Д. Н. Голубев, А. Ю. Черных, О. В. Сибиряко-ва, А. С. Стрижева // УрНИИФ.- Екатеринбург, 1998.- 8с.

165. Харченко В. П., Котляров П. М. Методы медицинской визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания // Пульмонология.- 1999.- №4,- С. 48-51.

166. Хауадамова Г. Т., Бекмуратов Е. Б., Джаишева К. Т. Диагностика туберкулеза у больных пульмонологического стационара // Проблемы туберкулеза.1998.- №1.- С. 16- 17.

167. Хоменко А. Г., Ерохин В. В. Бронхоальвеолярный лаваж у больных туберкулезом легких//Проблемы туберкулеза.- 1984,- №1.- С. 34- 38.

168. Хоменко А. Г. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких // Проблемы туберкулеза.- 1989.- №1.- С. 1621.

169. Хоменко А. Г., Мацулевич Т. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры // Использование инструментальных методов в диагностике и лечении туберкулеза органов дыхания.- М., 1991.- С. 49- 55.

170. Хоменко А. Г. Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких // Клиническая медицина. 1995. — С. 59- 61.

171. Хоменко А. Г. Выявление больных туберкулезом и современные методы химиотерапии // Проблемы туберкулеза. 1996.- №5.- С. 2- 5.

172. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 1996. — №5. — С. 21- 23.

173. Хоменко А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Проблемы туберкулеза. 1997.-№1.- С. 4-6.

174. Хоменко В. Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России // Русский мед. журнал.- 1998,- №17,- С. 1121- 1125.

175. Хоменко А. Г., Чуканов В. И., Мишин В. Ю. Выявление, диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных эпидемиологических условиях: Метод, пособие для врачей.- М., 2000.- 36 с.

176. Хрулева Т. С. Интегральная оценка качества диагностики и эффективности лечения больных туберкулезом // Туберкулез и экология.- 1995.- №3,- С. 25- 27.

177. Худушина Т. А., Маслакова М. Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания // Проблемы туберкулеза.- 1998.-№1.-С. 12- 14.

178. Чазов Е. И. Основные принципы диагностики. Методология. Диагноз в современной клинике // Тер. архив. 1981. — №5. — С. 3- 8.

179. Челидзе А. В., Козлова А. В., Карпухина Н. В. Ценность бронхоальвеоляр-ного смыва в легочной патологии // III съезд научно- мед. ассоциации фтизиатров: Сб.- резюме.- Екатеринбург, 1997.- С. 56.

180. Челнокова О. Г., Кибрик Б. С. Ошибки в диагностике казеозной пневмонии в общесоматических стационарах и результаты лечения заболевания // Тер. архив.-2003.-№3.-С. 32-36.

181. Чуканов В. И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.- 1997.-№4.-С. 17-19.

182. Чумакова JI. П., Тавровский В. М. Характеристика диагностических ошибок в пульмонологической практике, их причины и некоторые способы устранения // Математические модели и методы в медицине: Сб. тр. Новосибирск, 1980.-С. 85-95.

183. Чучалин А. Г. Идиопатический легочный фиброз // Тер. архив.- 2000.-№3.- С. 5- 12.

184. Шафировский Б. Б., Кочоров С. Д. Роль торакоскопии в диагностике и лечении заболеваний легких и плевры // Проблемы туберкулеза.- 1986.- №3.- С. 66- 70.

185. Шигарева Э. В. Эффективность лечения абациллярных (по методу микроскопии) больных с применением краткосрочных курсов химиотерапии: Ав-тореф на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.- М., 2002.

186. Шилова М. В., Сон И. М. Эпидемиология туберкулеза в России // Туберкулез и экология. 1995.- №3.- С. 8-10.

187. Шилова М. В. Распространенность туберкулеза в России в конце XX века // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза: Материалы Российской конф. с междунар. участием,- М., 2000.- С. 31- 35.

188. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2000 году.- СПб.: Дыхание и здоровье, 2001.- 63 с.

189. Шмелев Е. И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // РМЖ.- 2001.- Т. 9, №21 (140).- С. 919- 922.

190. Шмелев Е. И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium medicum.- 2003.- Т. 5, №4.- С.176- 181.

191. Шульга И. А., Зносенко В. А., Моврадин И. М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Проблемы туберкулеза. 1998.-№6.- С. 4- 7.

192. Щенников Э. Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов // Клиническая медицина. 1995.- Т. 73, №4.- С.61- 63.

193. Эргешев А. Э. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук,- М., 1994.

194. Юкелис Л. И. Проблема раннего выявления и диагностики туберкулеза легких // Русский мед. журнал.- 2002.- №16.- С. 699- 702.

195. Юлдашева Н. Э., Карачунский М. А., Пивник А. В. Особенности подхода к диагностике туберкулеза у больных гемобластозами // Тер. архив.- 2002.-Т. 74, № 4.- С. 35- 38.

196. Adamson S. М. Gender differences in delays to ТВ diagnosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(11): 1072- 1074.

197. Aksan Yusuf, Tuncer Sergar, Hayran Murat et al. PCR on disseminated tuberculosis in bone marrow and liver biopsy specimens: Correlation to histopathological and clinical diagnosis // Scand. J. Intec. Diseases.- 1997.29, N 3.- P. 271- 274.

198. Al Zahrani K., Al Jahdali H., Poirier L., Meuries D. Yield of smear, culture and amplification tests from repeated sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(9):855- 860

199. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730- 54.

200. Angeby К. А. К., Alvarado-Galvez С., Pineda-Garcia L., Hoffner S. E. Improved sputum microscopy for a more sensitive diagnosis of pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4(7):684- 687.

201. Arimoto Shigeya, Nakayama Hitoshi, Ohgaiton Kunihiro et al. Клиническое изучение синдрома средней доли // Wakayama igaku J.Wakayama Med. Soc. 1997.48, N2.-P. 319-326.

202. Arriero J. M., Romero S., HernGndez L. Tuberculous pleurisy with and without radiographic evidence of pulmonary disease // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2(6): 513-517.

203. Baris E. Tuberculosis in times of health sector reform // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4(7):595- 596.

204. Barnes P. F., Verdegem D., Vachon L. Chest roentgengram in pulmonary tuberculosis / New data on an old test // Chest.- 1988.- 94, N2.- P.316- 320.

205. Bloom D.C. Tuberculosis: Pathogenesis, protections and control.- 1998.- Washington D.C.- ATS Press.

206. Brickner P. W., Scharer L. L., Mc Adam J. M. Tuberculosis in homeless populations. In: Reichman L. В., Hershfield E. S. eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York: Marcel Dekker, 1993: 433- 55.

207. Borgdorff M. W., Veen J., Kalisvaart N. A. et al. Mortality among tuberculosis patients in the Netherlands in the period 1993- 1995 // Eur. Respir. J. Vol. 11. -N 4.-Apr. 1998-P. 816- 820.

208. Canan Sezer, Ozlem selcuk sonmez, Leyla Yilmaz Aydin et al. Pulmonary tuberculosis cases mimicking malignancy radiologically // Europ. Resp. J. 2002; 20. Suppl. 38: 554s.

209. Capelli S. Lesoni tubercolari polmonari in fase attiva e reliquati di pregresse le-sioni tubercolari: Diagnosi differenzale // Riv. patol. clin. Tuberc.- 1987.-58, N3.-321- 325. MP)K.- 1988.-P.2.- №10.- C. 14.- pe<|>.2174.

210. Carrion-Valero F., PerpiTa-Tordera M. Screening of tuberculosis pleural effusion by discriminant analysis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(7):673- 679.

211. Catanzaro A., Davidson B.L., Fuji warn P. I. et al. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: What is the appropriate use? // Am. J. Resp. Crit. Care Med.-1997;155: 1804- 14.

212. Chastonay Ph. Ja tuberculose simulant un cancer. Etude a l’autopsie de 12 cas ayant présente une difficulté diagnostigue en clinique. Schwez. med. Wschs.-1988; 118,44.-1612-1615.

213. Chierakul N., Damragchokpipat P., Chaiprasert A., Aijratanakul W. Antibody detection for the diagnosis of tuberculous pleuritis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(10):968- 972.

214. Chretien J. Tuberculosis today // Eur. Resp. J. 1995.- Vol. 8, Suppl. 20.- P. 617s-619s.

215. Colebunders R., Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 97- 107.

216. Dolin P. J., Raviglione M. C., Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990- 2000 // Bull. Wold Health Organ.- 1994; 72: P. 213- 220.

217. Drobniewski F., Tayler E., Ignatenko N. et al. Tuberculosis in Siberia: 1. An epidemiological and microbiological assessment // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1996; 77: 199-206.

218. Edlin G. P. Active tuberculosis unrecognised until necropsy // Lancet. -1978. -N 1.8065.-P. 650-652.

219. Eguchi К., Arai R., Morishita M., etc. Differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and lung cancer // Kekkaku, 1986,61,1,23- 27.

220. El- Hamad I., Casalini C., Matteelli A. et al. Screening for tuberculosis latent tuberculosis infection among undocumented immigrants at an unspecialised health service unit // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001 ; 5(8):712- 716.

221. Fang Xinzhi, Ma Bewen, Yang Xu. Bronchial tuberculosis: Citologic diagnosis of fiberoptic bronchoscopic brushings // Acta cytol. 1997.41.- N 5.- P. 1463- 1467.

222. Farmer P. Успех менеджмента- провал клинической стратегии // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3(5): 365- 367.

223. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288 p.

224. Foulds J., O’Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the perspective of developing countries // Int. J: Tuberc. Lung Dis. Vol. 2- N 10.- Oct. 1998.-P. 778- 783.

225. Fujiwara P. I., Larkin C., Frieden T. R. Directly observed therapy in New York City: history, implementation, results, and challenges // Clin. Chest Med. 1997; 18:135-48.

226. Furey W.W., Stefancic M. E. Tuberculosis in a community hospital // JAMA. -1976;N235(2).-P. 168- 171.

227. Fyalkowsky M., Bloch P., Kulig A. et al. Pleural heedle biopsy in diagnosis of pleural effusion//Pneumonol Alergol Pol.- 1996; 64(1- 2): 64- 67.

228. Grobe H., Link M. // Zarr tl. For tbild. 1967. — Bd. 61, N5. — S. 245- 246.

229. Groups at rish: WHO report on the tuberculosis epidemic 1996 / Globl Tuberculosis Programme; WHO. Geneva, 1996.- 28 p.

230. Harries A. D., Hangreaves N. J., Kwanjana J. H., Salaniponi F. M. Clinical diagnosis of smer negative pulmonary tuberculosis: an audit of diagnostic practice in hospitals in Malawi // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(12): 1143- 1147.

231. Hargreaves N. J., Kadzakumanja O., Whitty C. J. N. et al. «Smear-negative» pulmonary tuberculosis in a DOTS programme: poor outcomes in an area of high HIV seroprevalence // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(9):847- 854.

232. Hawken M. P., Muhindi D. W., Chakaya J. M. et al. Under-diagnosis of smear-positive pulmonary tuberculosis in Nairobi, Kenya // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(4):360-363.

233. Heldal E., Cruz J. R., Arnadottir T., Tardencilla A., Enarson D. A. Successful management of a national tuberculosis programme under conditions of war // Int. J. tuber. Lung Dis. 1997; 1: 16- 24.

234. Hingpei X. et al. Study of the Association of HLA with Pulmonary Tuberculosis // Immunol, invest., 1986, 15, 4, 327- 332.

235. Ionescu C., Arbore A., Nicola A. Evolutia tuberculozei pulmonare cronice si posibilitatile de prevenire a cronicizarii // Pneumoftiziologia.- 1982, 31,3, 179186.

236. Jain N. K. Sharma T. N., Singh V. et al. Lower Lung field tuberculosis // JAPI.-1982,30, 10, 722.

237. Kaye K., Frieden T. R. The modern epidemiology of tuberculosis // Epidemiol. Rev. 1996; 18: 52-63.

238. Kerenyi A., Bisits M., Nagy E., Schezak J. Kasuistische Beitragezum Problem «nichttypischer» Rentgenbilder bei Lungentuberkulose // Z. Erkr. Atmungs. org.-1984,162, 2,155- 162.

239. Khatri G. R. Results of project preparation and opportunities for expansion of DOTS strategy (abstract) // 19th Eastern Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Singapore. 5- 8 September. 1997.

240. Klimcak M., Komada J., Bereza D. Klinika a diagnostika tuberkuloziv minu-losti a sucasnosti // Stud, pneumol. Cech.- 1986.- Vol. 46, N 6.- P. 395- 400.

241. Kobashi Y., Natsushima T., Nakamura J. et al. // Kekkaku. 1990. — Vol. 65, N 5. — P. 333- 339.

242. Kozak К. Aktualni problemy diferencialni diagnostiky aktivni plicni BK nega-tivni tuberkulozy // Stud. Pneumol. Phtiseol.- 1987,47, 3, 157- 161.

243. Kralj N., Hofmann F., Michaelis M. Zur Metodik der Tuberkulose fruherken-nung bei arbeitsmedizinichen Vorsorgeuntersuchungen im Gesund heitsdient. Ar-beitsmed., Sozialmed., Umweltmed.- 1997.32, N 2.- S.50- 54.

244. Krawetz A., Nolte D. Differentialdiagnosen pulmonaler Kavernen // Atemwegs und Lungenkrankh. 1996.22., N 4.- S. 235- 240.

245. Le Gales С., Le Faure С., Hirsch A. Caracteristiques medicales des cas de tuberculose pulmonaire et place du radiodepistage systematique au sein des Alleres de decouverte. Rev. Pneumol. Clin., 1987,43,1, P. 1- 7.

246. Light R. W. Parapneumonic effusion and empyema // Clin. Chest. Med. 1985. Vol. 6, N 1.- P. 55- 62.

247. Lim W. S, Macfarlane J. T. Community-asquired pneumonia. In: C. Davidzon, D. Treacher (Ed). Respiratory Critical Care. Arnold, London, 2002: 181-92.

248. Loddenkemper R. Optiche, bioptische, zytologische und laborchemische Untersuchungen bei Pleuraergbssen // Prax. Klin. Pneumol.- 1988.- Bd. 42, Sonderheft 1.- S. 373- 376.

249. Mac Gree W. The frequency of unsuspected tuberculosis found post mortem in a geriatric population // Z. Gerontol. 1989; 22,6. — P. 311- 314.

250. Marani L., Arduini C. Modificazioni dei quadriclinici e radiologici della TBC nel cinquantennio 1938- 1987 // Lotta Tuberc.- 1987, 57, (1/2), P. 338- 342.

251. Mattsubara Y., Jkeda S. Tuberculosis pleuritis and tuberculosis empyema // Nippon Rinsho. 1994; Suppl. 3: 798- 801.

252. Mittl R. L. Jr, Schwab R. J., Duchin J. S., et al. Radiographic resolution of community-acqured pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 6305.

253. Müller L. Radiologische Thoroxdiagnostile // Prakt. Arzt.- 1987, 41, N 558, 502- 510. МРЖ.- 1988.- p.2.- №2.- C. 15.- реф. 275.

254. Mühlberger F. et al. Открытый туберкулез при отсутствии каверн по рентгенологическим данным // Schweiz. Med. Wschr., 1987,117,41, S. 1596- 1597.

255. Murray С., Stiblo К., Rouillon A. Tuberculosis. Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford: Oxford university Press; 1991.

256. Ничев В., Исусов К., Петров Цв. Клинико-рентгенологична характеристика на синдрома на средния дял с туберкулозна етиология // Пневмол. Фтизиатр.- 1987.- 24, №2.- 38- 42. МРЖ.- 1988.- р.2.- №8.- С. 24- 25.- реф. 1741.

257. Huebner R.S., Moeti T.L., Binkun N.L., Rumisha D.W. Survey of physician use of radiography and sputum smear microscopy for tuberculosis diagnosis and follow-up in Botswana // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997;(4):333- 338.

258. Palacion Juan J., Garcia Jose M., Ferro Jose et al. Comparison of MB- check and Lowenstein- Jensen media for recovery of mycobacteria // Microsc. Res. And Techn. 1997.38, N5.- P.512-518.

259. Perez-Guzman C., Torres-Cruz A., Villarreal-Velarde H. et al. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5):455- 461.

260. Petrescu G. et al. Tipuri de debut si forme clinico-radiologice la depistare in tu-berculoza secundara a aparatului respirator // Pneumoftiziologia.- 1987.- 36, N2.-171- 184. МРЖ.- 1988.- p.2.- №8.- C.24.- реф. 1739.

261. Pilheu J. A. Tuberculosis 2000: problems and solutions // The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease.- Vol. 2, N 9- Sept. 1998.- P. 696- 703.

262. Raviglione M. C., Snider D., Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of worldwide epidemic // J. Amer. Med. Ass. 1995; 272: 220- 226.

263. Rieder H. L. Epidemiology of tuberculosis in Europe // Eur. Resp. J. 1995.-Vol. 8., Suppl. 20.- P. 620s- 632s.

264. Sato H., Kayaba K., Oizumi K., Motomiya M. Tuberculosis and cancer: primary lung cancer cases after treatment with anti-tuberculous drugs // Kekkaku.- 1989, 64, 7, P. 465-470.

265. Seyed Mehdi Mirsaeidi, Kiarash Mohajer, Mehdi Kazempour Diagnosis and treatment delay in patients with pulmonary tuberculosis // Europ. Resp.J. 2003/-Vol. 22.- Suppl. 45:520- 521.

266. Sovann N. DOTS strategy implementation in a country reestablishing its healthiLinfrastructure (abstract) //19 Eastern Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Singapore. 5- 8 September. 1997.

267. Steinbriick P. Die Tuberkulose-Bettensituation in der DDR // Z. Erkr. Atm. Org.- 1979, 152, 1,86- 94.

268. Steinbriick P. Experimental Investigations on the Significance of Different Environmental and Immunological Factors on the Disposition to Tuberculous Infection //Z. Erkrank. Atm. Org.- 1982, 158, 1- 2, 47- 53.

269. Tocque K., Doherty M. J., Bellis M. A. et al. Tuberculosis notifications in England- the relative effects of deprivation and immigration // The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease.- 2000.- Vol. 2, N 3.- P. 213- 218.

270. Tverdal A. Height, weight and incidence of tuberculosis // Bull. Int. Un. Tu-berc.- 1988.- Vol. 63, N2.- P. 16-18.

271. Vadim P. Seledtsov, Batkhtiyor T. Babamuradov, Hursan K. Ismatullaeva et al. Inexpedience of fluorography as a screening testin TB suspected patients in primary care facilities // Europ. Resp. J. 2002; 20. Suppl.38: 582s.

272. Verver S., Bwire R., Borgdorff M. W. Screening for pulmonary tuberculosis among immigrants: estimated effect on severity of disease and duration of infectiousness // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5):419- 425.

273. Vincke G., Yegers O., Vanachter H. et al. Rapid susceptibility testing of M. tuberculosis by a radiometric technique // J. antimicrob. Chemother.- 1982.- Vol. 10, N4.- P. 351-354.

274. Walker D. Economic analysis of tuberculosis diagnostic tests in disease control: how can it be modelled and what additional information is needed? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(12): 1099- 1108.

275. Wep M. R., Thornton G. F. Extrapulmonary tuberculosis // Am. J. Med. 1985. -79.-P. 467-478.

276. World Health Organization. Groups at risk: report on the tuberculosis epidemic. 1996. WHO/ TB/96.

277. World Health Organization. Report on the tuberculosis epidemic. 1997. WHO/ TB/97.224.

278. World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. (Second Edition. 1997.). WHO/TB/97.220.

279. World Health Organization. Framework for effective tuberculosis control. WHO/TB/ 94.179.

280. World Health Organisation. TB deaths reach historic levels (press release). WHO/96/ 22.

281. Woodring J. H., Mac vandiviere H., Fried A. M. Updata: The radiographic features of pulmonary tuberculosis // Amer. J. Roentgenol.- 1986, 146, 3, P. 497506.

282. Yilmaz M. U., Kumcuoglu Z., Utkaner G. et al. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998; 2(2): 164- 167.

283. Zellweder I.P. Cytologic and Hystologic Examination of transbronchial lung biopsy // Scand. J. Resp. Dis. 1982.- Vol. 63, N 2.- P. 94-101.

284. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

285. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой и сегментарной протяженности / В. А. Попов, С. Ю. Красноборова, В. М. Карташов, Л.

286. B. Блинова, К. Б. Сунегин // XI съезд врачей-фтизиатров: Сб. резюме,- С-Петербург. 1992.-С. 112.

287. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / А. В. Савельев,

288. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких / В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Там же.- С.42.

289. Организационные и методологические аспекты поздней диагностики туберкулеза и рака легких / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова, А. В. Савельев, В. А. Попов // YII национальный конгресс по болезням органов дыхания :-Сборник докладов. М., 1997.- с. 117.

290. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной, сегментарной) протяженности / В. А. Соколов, Е. А. Егоров, С. Ю. Красноборова, А. В. Савельев // Проблемы туберкулеза. 1997.- № 6. — с. 18 — 19.

291. Плевральный выпот. Диагностика / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова // YIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. -М, 1998.-С. 113.

292. О причинах поздней диагностики рака и другой легочной патологии / В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова // YIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — М., 1998.- С. 370.

293. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика поражений легких при наличии стенозов бронхов / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова, Е. А. Егоров, В. А. Попов, JT. В. Блинова / Проблемы туберкулеза . 1999.-№2.-С. 11.

294. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ/ С. Ю. Красноборова // Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний: Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых. М- 2001.-С. 24- 26.

295. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких / С. Ю. Красноборова // БЦЖ о туберкулезе.- 2001.- №13-14.- С. 62- 63.

296. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ/ С. Ю. Красноборова // Кубанский научный медицинский вестник. 2001.- № 4(58).- С. 1214.

297. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких / С. Ю. Красноборова, Г. И. Костина // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№ 11.-С. 24.

298. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика туберкулеза зональной протяженности / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Туберкулез сегодня: Материалы УП российского съезда фтизиатров.- 2003.-С. 138.

299. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика туберкулеза зональной протяженности / В. А. Соколов, А. В. Савельев, С. Ю. Красноборова // Туберкулез сегодня: Материалы УП российского съезда фтизиатров.- 2003.-С. 138.

ВВЕДЕНИЕ

Вследствие пандемии COVID-19 и налагаемых ею ограничений, в первую очередь, сокращение профилактических осмотров и затруднение в обращении к врачу, во всем мире отмечено снижение регистрируемой заболеваемости туберкулезом одновременно с утяжелением его клинической структуры и ростом смертности [1-3].

В начале ХХ века около половины (40-56%) случаев в структуре внелегочных форм туберкулеза приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ) [4]. В 2008 г. впервые на первое место вышел костно-суставной туберкулез и с тех пор эта локализация сохраняет лидирующую позицию, в то время как УГТ стабильно располагается на втором месте [5-7]. На Украине в 2014 г. УГТ занимал также второе место в структуре внелегочного (после костно-суставного) и составлял 29,5% [8].

Доля туберкулеза половых органов у мужчин в структуре УГТ существенно различается между регионами, но в целом его диагностируют относительно редко [9]. В двух центрах Шри-Ланки с 2000 по 2019 г. было диагностировано 83 пациента с УГТ; среди них мужчин было 54,9%, причем у каждого четвертого (26,7%) был диагностирован туберкулез яичка и его придатка [10]. В.Т. Хомяков указывал, что в Сибири поражение половых органов мужчин среди всех локализаций мочеполового туберкулеза в 1984 г. было диагностировано у 6,4%, а в 1993 г. – у 9,4% пациентов [11]. Отмечают рост одновременного развития туберкулеза в разных органах и системах; частота сочетанного туберкулеза колеблется от 32 до 85% [12-13]. Сочетанные формы туберкулеза легких и органов мочеполовой системы регистрируются официальной статистикой только как «туберкулез органов дыхания», что приводит к потере учета большого числа пациентов и ошибочному мнению о незначимости проблемы УГТ [14-16]. Велико и влияние ко-инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17].

Туберкулезным орхоэпидидимитом заболевают преимущественно в возрасте 20-40 лет [18]. По данным S. Li и соавт., средний возраст пациентов был 43,5 года. Авторы диагностировали орхоэпидидимит у 44,9% пациентов, туберкулез придатка яичка – у 37,7% больных. При этом правосторонние скротальные органы вовлекались чаще, чем левосторонние (44,9% и 34,8% соответственно); двусторонний орхоэпидидимит был диагностирован у 20,3% пациентов. У 17,4% больных обнаружили изолированный туберкулез яичка, что ортодоксальная фтизиоурология отрицает в принципе. Во всех случаях M. tuberculosis была идентифицирована в операционном материале [19]. R. Madeb и соавт. считают, что наиболее часто при туберкулезе мужских половых органов поражается придаток яичка, по данным других авторов в 62-64% случаев одновременно диагностируют и туберкулез почек [20-22].

Ошибки в диагностике туберкулеза скротальных органов, нередко ведущие к потере органа репродуктивной системы у молодого мужчины, обусловили актуальность настоящего исследования. Мы изучили литературные данные и собственное клиническое наблюдения с целью анализа наиболее распространенных ошибок диагностики туберкулезного эпидидимита / орхоэпидидимита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы результаты поиска по научным базам данных PubMed, Medline, Web of Science, Embase, Cochrane Library and PEDro, Web of Science, Wang-fang и Cnki, Edline по следующим запросам ключевым словам: «урогенитальный туберкулез» («urogenital tuberculosis»), «туберкулез мужских половых органов» («male genital tuberculosis»), «туберкулез яичек» («testicular tuberculosis»), «туберкулез придатка» («tuberculosis of the epididymis»), «туберкулезный эпидидимит» («tuberculous epididymitis»), «туберкулезный орхоэпидидимит» («tuberculous orchoepididymitis»,), «диагностика» («diagnostic»).

Приведено клиническое наблюдение несвоевременного выявления туберкулеза половых органов мужчины.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным литературы придаток яичка поражается туберкулезом в результате гематогенного распространения инфекции, или ретроградного заброса из семенных пузырьков и предстательной железы [9, 23-28]. В пользу теории гематогенного и лимфогенного распространения свидетельствуют немногочисленные описанные случаи туберкулезного орхита без вовлечения придатка яичка [23, 29-30]. Наш опыт показывает, что при пересмотре стекол опытным патоморфологом оказывается, что придаток все же был поражен. Так, F.G. Pereira и соавт. описывают случай «изолированного туберкулеза яичка» у пациента без туберкулезного анамнеза и без факторов риска. При физикальном исследовании пальпировалось безболезненное образование в мошонке справа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) скротальных органов выявило плотное гиперваскуляризированное образование, примыкающее к придатку правого яичка [31]. Остается загадкой, почему автор интерпретирует полученную картину туберкулезного эпидидимита как изолированный туберкулез яичка.

C.A. Agbo и соавт., пальпируя у пациента яичко с придатком в едином плотном болезненном конгломерате, тем не менее диагностировал изолированный туберкулез яичка. Ультразвуковая картина правого яичка представлена на рисунке 1 [32].

Рис. 1. УЗИ правого яичка: многокамерное образование с множественными гипоэхогенными локусами у нижнего полюса правого яичка размером 2,4х1,7 см. и реактивное гидроцеле [32]
Fig. 1. Scrotal ultrasound scan showed a complex mass with multiple hypoechoic lesions at the inferior pole of right testis with dimension 2.4×1.7 cm with reactive hydrocele [32]

K.A. Al-Hashimi и соавт. проводили дифференциальный диагноз между туберкулезом и раком яичка, картина УЗИ не позволила убедительно склониться в сторону того или иного заболевания (рис. 2). Путем тонкоигольной аспирации визуализиуремого при УЗИ многокамерного образования получили 11 мл гноя; методом ПЦР-диагностики идентифицирована M. tuberculosis. При этом заключительный диагноз, установленный пациенту – изолированный туберкулез яичка [25]. Возможно, это связано с тем, что некоторые авторы не выделяют придаток яичка в отдельный орган, и рассматривают и яичко, и его придаток как единую структуру.

Рис. 2. УЗИ мошонки: многоочаговое гетерогенное экстратестикулярное образование диаметром 2,1 см [25]
Fig. 2. Ultrasound scanning showed a multi-loculated heterogenous extra-testicular collection along the surface of the ipsilateral teste measuring approximately 2.1 cm in diameter [25]

Компьютерная томография может дать дополнительную информацию. A. Sharma и соавт. выполнили УЗИ мошонки пациенту с подозрением на туберкулез; обнаружили неравномерную гетерогенную эхотекстуру правого яичка с множественными гипоэхогенными образованиями с перегородками, микрокальцификацией и повышенной гиперваскуляризацией. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и таза с контрастированием показала неоднородное увеличение правого яичка, придатка яичка, семенного пузырька, а также забрюшинную и мезентериальную лимфаденопатию (рис. 3) [33].

Рис. 3 КТ брюшной полости и таза с контрастированием: неоднородное увеличение правого яичка, его придатка, семенного пузырька, увеличение мезентериальных лимфоузлов [33]
Fig. 3. CT scan of the abdomen and pelvis with contrast showed a heterogeneously enhancing, enlarged right testicle, epididymis, seminal vesicle, as well as retroperitoneal and mesenteric lymphadenopathy [33]

Туберкулезный эпидидимоорхит может проявляться болезненным или безболезненным увеличением мошонки [33-34]. Лихорадка и другие общие симптомы туберкулеза (потеря веса, кашель и ночная потливость) могут присутствовать или отсутствовать. Яички и придатки, пораженные туберкулезом, пальпируются как увеличенные крупнобугристые плотные образования, на мошонке может быть язва или свищ, при вовлечении предстательной железы она также становится увеличенной плотной бугристой. Вероятно, развитие пахового лимфаденита. Эпидемиологические факторы риска включают в себя наличие в анамнезе туберкулеза или контакта с ним, поездки или проживание в эндемичных по туберкулезу районах [34].

Изолированное поражение органов мошонки наблюдается при новообразованиях яичка, бактериальном эпидидимите / эпидидимоорхите, мочеполовом саркоидозе, пахово-мошоночной грыже и гидроцеле. Поскольку наибольшую настороженность вызывают онкологические заболевания, неверная интерпретация клинико-лабораторных данных и пренебрежение эпидемическим анамнезом могут привести к ошибочному диагнозу и выполнению ненужной орхэктомии. В лучшем случае у пациента первоначально диагностируют бактериальный эпидидимоорхит и назначают антибактериальную терапию [35-36]. В тоже время неправильный выбор антибиотика может в последующем сделать невозможным идентификацию возбудителя и исказить патоморфологическую картину [37].

При подозрении на рак биопсию яичка стараются избегать из-за потенциального обсеменения опухолевыми клетками; при туберкулезе биопсия нелеченого пациента также может спровоцировать распространение инфекции и генерализацию заболевания. Тем не менее тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем – очень перспективный метод, поскольку позволяет получать материал для патоморфологического и микробиологического (включая молекулярно-генетические тесты) исследований. По данным гистологического исследования типичным проявлением туберкулезного орхоэпидидимита является наличие множественных гранулем с казеозным некрозом в центре, окруженных фиброзной соединительной тканью и клетками хронического воспаления [38]. Типичная патоморфологическая картина приведена на рисунке 4.

Рис. 4. В ткани придатка яичка – участки казеозного некроза, окруженные эпителиоидными клетками, вокруг – фиброз различной степени зрелости. Ув. х100. Окраска по ван Гизону
Fig. 4. Epididymis contains of focuses of caseous necrosis, surrounded by epithelioid cells and fibrosis of different maturity. X100. van Gieson

В ретроспективном анализе более чем 250 пациентов была показана эффективность биопсии для диагностики туберкулезного орхита в 90% случаев [39-40]. B.S. Viswaroop и соавт. наблюдали 40 пациентов с туберкулезом органов мошонки, у 26 из которых диагноз был верифицирован путем изучения биоптата яичка и придатка [27].

Другие авторы также нашли полезным и безопасным выполнение биопсии при подозрении на туберкулез яичка и его придатка, в том числе у ВИЧ-инфицированных [41, 42]. Опасения по поводу диссеминации опухолевых клеток многие находят преувеличенными [33]. Биопсия органов мошонки у пациентов с подозрением на рак в 95% случаев помогла установить доброкачественное заболевание [43].

Сочетанное поражение яичка и его придатка более характерно для инфекции, чем для опухоли, при этом воспаление придатка постепенно переходит на яичко [44-46]. Первичные опухоли придатка встречаются в десять раз реже, чем опухоли яичка, которые имеют тенденцию вовлекать придаток яичка в запущенных стадиях заболеваний [47].

Туберкулез мужских наружных половых органов не имеет характерных, патогномоничных симптомов, дифференциальная диагностика проводится между туберкулезным эпидидимоорхитом, опухолью яичка, перекрутом яичка, бактериальным эпидидимоорхитом. В мировой литературе не описаны случаи туберкулезного орхоэпидидимита, диагностированного при первичном обращении пациента к врачу. В результате поздней диагностики 70% пациентов выполняют ненужные органоуносящие операции [48].

Диагностическим критерием туберкулеза как инфекционного заболевания является выявление патогена – M. tuberculosis, что невозможно при изолированном туберкулезе придатка в силу его анатомических особенностей. Один из самых высоких показателей микробиологической верификации туберкулезного орхоэпидидимита – 51,4%; при этом у всех пациентов наряду с поражением придатка был обнаружен также туберкулез предстательной железы и/или почек [49]. Частота бактериологических находок значительно различается в зависимости от используемых методов. Применение всего арсенала современных методик, в первую очередь молекулярно-генетических, позволяют существенно повысить вероятность обнаружения M. tuberculosis в патологическом материале [48-52].

Изменения, визуализируемые при ультразвуковом исследовании, неспецифичны, и включают диффузное увеличение, гетерогенную эхоплотность, очаги уплотнения в виде узлов [44, 53-57]. Типичная (но не специфичная!) УЗ-картина туберкулеза придатка яичка представлена на рисунке 5.

Рис. 5. УЗИ яичек – увеличенный неоднородный гиперемированный правый придаток с участком гипоэхогенности в хвосте – признак формирующегося абсцесса [58]
Fig. 5. Testicular ultrasound showed an enlarged heterogeneous hyperemic right epididymis with hypoechogenicity in the tail of the epididymis, concerning

S. Li и соавт. обнаружили различия в ультразвуковой картине при туберкулезе яичка и туберкулезе придатка яичка: при эпидидимите эхогенная неоднородность носила очаговый характер, а для орхита были характерны диффузные изменения милиарного типа. Компьютерная томография почти в 90,5% выявила мультилокулярные очаги в органах мошонки [19]. УЗИ мошонки при туберкулезе скротальных органов может выявить утолщение кожи мошонки, нечеткое разделение между яичком и его придатком, гидроцеле и имбибирование солями кальция тканей придатка яичка и вагинальной оболочки [44-46]. Кальцинаты в целом типичны для туберкулезного воспаления, но могут присутствовать и в опухоли [59].

Таким образом, литературные данные свидельствуют о трудностях диагностики туберкулезного эпидимоорхита, отсутствии четкой клинической, ультразвуковой и томографической картины. для подтверждения диагноза нужна идентификация возбудителя или наличие специфических патоморфологических признаков.

Приводим клиническое наблюдение, которое подтверждает трудности дифференциальной диагностики и лечения туберкулезного эпидидимоорхита.

Клиническое наблюдение. Пациент К.В. 28 лет, житель Новосибирской области. В январе 2017 г. женился, а в марте того же года случайно обнаружил образование в области правого придатка яичка. Размеры образования оставались стабильными в течение 4-х месяцев. В сентябре 2017 г. образование стало быстро увеличиваться в размере, что побудило пациента обратиться в поликлинику по месту жительства. После первичной консультации терапевта пациент был направлен к хирургу, который, в свою очередь, направил пациента к онкоурологу областной клинической больницы (ОКБ). Онкоурологом выполнена пункционная биопсия образования, данных за злокачественное новообразование не получено. С заключением «киста придатка» пациенту было предложено плановое оперативное лечение через два месяца. Пациент обратился в частный медицинский центр, в котором был прооперирован.

Предоперационное ультразвуковое исследование мошонки выявило очаговое образование придатка, напоминающее гематому. На операции (11.08.2017): яичко и придаток не изменены, в области хвоста придатка – интимно спаянное образование диаметром 1,5 см. Проведено его иссечение. В послеоперационном периоде назначен левофлоксацин на 10 дней и на 3-й день пациент был выписан из клиники.

По данным гистологического заключения выявлено туберкулезное воспаление. О результатах гистологического исследования пациент был проинформирован.

Через некоторое время пациент вновь обратился к врачу по поводу бесплодия. При обследовании выявлена астенотератозооспермия, пациенту рекомендован андродоз.

Через год после оперативного лечения пациент обратился с жалобами на опухолевидное образование слева. По данным УЗИ обнаружена картина, идентичная УЗИ, проведенному при первичном обращении пациента. Учитывая данные гистологического заключения от 2017 года и идентичность УЗ-картины вновь выявленного образования пациенту проведено исследование мочи на M. tuberculosis (МБТ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Получен отрицательный результат.

Вместе с тем, 06.09.2018 пациенту выполнено оперативное вмешательство, в ходе которого в области хвоста придатка обнаружено плотное интимно спаянное с яичком образование 2 см в диаметре. Последнее иссечено с резекцией хвоста придатка яичка. В послеоперационном периоде пациенту назначен левофлоксацин на 10 дней. Однако у пациента развился орхоэпидидимит. В связи с чем больному рекомендовали консультацию фтизиоуролога и направили в ННИИТ, где был установлен диагноз: двусторонний туберкулезный эпидидимит, туберкулезный орхит слева. Туберкулез предстательной железы. МБТ+. Состояние после эпидидимэктомии справа, резекции придатка слева.

При изучении анамнеза выяснили, что в 2002 г. у пациента умер от туберкулеза дядя, с которым он контактировал, будучи ребенком. В начальной школе пациент наблюдался и лечился в противотуберкулезном диспансере по поводу тубинфицирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз туберкулезного орхоэпидидимита сложен. При помощи лучевых методов диагностики туберкулез яичка и придатка можно заподозрить; для подтверждения диагноза нужна идентификация возбудителя или наличие специфических патоморфологических признаков. Необходима высокая настороженность в отношении туберкулеза при обследовании пациента с жалобами на увеличение и болезненность органов мошонки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильева И.А., Тестов В.В., Стерликов С.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в годы пандемии COVID-19 2020-2021 гг. Туберкулез и болезни легких 2022;3(100):6-12. [Vasilyeva I.A., Testov V. V., Sterlikov S. A. Epidemiological situation in tuberculosis during the COVID-19 pandemic 2020-2021. Tuberkuloz i bolezni logkikh = Tuberculosis and lung diseases 2022;3(100):6-12. (In Russian)]. http://doi.org/10.21292/2075-1230-2022-100-3-6-12.

2. Кульчавеня Е.В. Внелегочный туберкулез во время пандемии COVID-19: особенности выявления и течения. Consilium Medicum 2021;23(7):585–589. [Kulchavenya E.V. Extrapulmonary tuberculosis during the COVID-19 pandemic: features of detection and course. Consilium Medicum 2021;23(7):585–9. (In Russian)]. http://doi.org/10.26442/20751753.2021.7.201134.

3. Global tuberculosis report 2021. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240037021

4. Muneer A, Macrae B, Krishnamoorthy S, Zumla A. Urogenital tuberculosis – epidemiology, pathogenesis and clinical features. Nat Rev Urol 2019;16(10):573-98. http://doi.org/10.1038/s41585-019-0228-9.

5. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Ковешникова Е.Ю., Свешникова Н.Н. Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких 2009;10(86):27-31. [Kulchavenya E.V., Brizhatyuk E.V., Koveshnikova E.Yu., Sveshnikova N.N. New trends in the epidemic situation of extrathoracic tuberculosis in Siberia and the Far East. Tuberkuloz i bolezni logkikh = Tuberculosis and lung diseases 2009;10(86):27-31. (In Russian)].

6. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой cистемы. Руководство для врачей. СПб: «СпецЛит» 2004;318 с. [Tkachuk V.N., Yagafarova R.K., Al-Shukri S.Kh. Tuberculosis of the genitourinary system: а guide for doctors. St. Petersburg: «SpetsLit» 2004;318 p. (In Russian)].

7. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких 2005:6(82):23-6. [Kulchavenya E.V., Brizhatyuk E.V., Khomyakov V.T. Tuberculosis of extrathoracic localizations in Siberia and the Far East. Tuberkuloz i bolezni logkikh = Tuberculosis and lung diseases 2005;6(82):23-26. (In Russian)].

8. Степанов П.И. Актуальные вопросы патогенеза туберкулеза половых органов у мужчин. Урология 2014(2):36-39. [Stepanov P.I. Topical issues of the pathogenesis of genital tuberculosis in men. Urologiya = Urologiia 2014(2):36-9. (In Russian)].

9. Viveiros F, Tente D, Espiridião P, Carvalho A, Duarte R. Testicular tuberculosis: Case report. Rev Port Pneumol 2009;15(6):1193-7. http://doi.org/10.1016/s0873-2159(15)30201-4.

10. Jayarajah U, Gunawardene M, Willaraarachchi M, Chandrasiri S, Udayakumaran P, Sosai C, Abeygunasekera A. Clinical characteristics and outcome of genitourinary tuberculosis in Sri Lanka: an observational study. BMC Infect Dis 2021;21(1):1279. http://doi.org/10.1186/s12879-021-06990-z.

11. Хомяков В.Т. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении полового туберкулеза у мужчин: автореф. дис. к.м.н. Новосибирск 1995;21 c. [Khomyakov V.T. Low-intensity laser radiation in the complex treatment of sexual tuberculosis in men. Cand. Med. Sci [thesis]. Novosibirsk 1995;21 p. (In Russian)]. URL: https://search.rsl.ru/ru/record/01000767071

12. Suankwan U, Larbcharoensub N, Viseshsindh W, Wiratkapun C, Chalermsanyakorn P. A clinicopathologic study of tuberculous epididymo-orchitis in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2012(43):951-8.

13. Chirindel A, Martinez F, Gagliardi JA, Armm MF. Testicular tuberculosis without epididymitis simulating neoplasm. Radiol Case Rep 2015;3(3):133. http://doi.org/10.2484/rcr.v3i3.133.

14. Кульчавеня Е.В. Филимонов П.Н., Швецова О.П. Атлас туберкулеза мочеполовой системы и других внелегочных локализаций. Новосибирск: «Тираж-Сибирь» 2007;78 с. [Kulchavenya E.V. Filimonov P.N., Shvetsova O.P. Atlas of tuberculosis of the genitourinary system and other extrapulmonary localizations. Novosibirsk: «Circulation-Siberia» 2007;78 p. (In Russian)].

15. K Mehta P, Kamra E. Recent trends in diagnosis of urogenital tuberculosis. Future Microbiol 2020(15):159-62. http://doi.org/10.2217/fmb-2019-0323.

16. Altez-Fernandez C, Ortiz V, Mirzazadeh M, Zegarra L, Seas C, Ugarte-Gil C. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests (NAATs) in urine for genitourinary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2017;17(1):390. http://doi.org/10.1186/s12879-017-2476-8.

17. Naing C, Mak JW, Maung M, Wong SF, Kassim AI. Meta-analysis: the association between HIV infection and extrapulmonary tuberculosis. Lung 2013;191(1):27-34. http://doi.org/10.1007/s00408-012-9440-6.

18. Rajabi MH, Ahmadi Gharaei H, ArabAhmadi A, Yarmohammadi M. Isolated tuberculosis of testis: а case report. Caspian J Intern Med 2021Winter;12(1):111-14. http://doi.org/10.22088/cjim.12.1.111.

19. Li S, Chen B, Fang X, Wan M, Cao D, Xu H, et al. A better understanding of testicular and/or epididymal tuberculosis based on clinical, ultrasonic, computed tomography, and magnetic resonance imaging features at a high-volume institute in the modern era. Quant Imaging Med Surg 2021;11(6):2465-2476. http://doi.org/10.21037/qims-20-1005.

20. Madeb R, Marshall J, Nativ O, Erturk E. Epididymal tuberculosis: case report and review of the literature. Urology 2005;65(4):798. http://doi.org/10.1016/j.urology.2004.10.029.

21. Garcia IG, Mampaso EG, Revilla JB, Molina MR, Crespo AS, Buitrago LA, et al. Tuberculous orchiepididymitis during 1978- 2003 period: review of 34 cases and role of 16SrRNA amplification. Urology 2010;76(4):776-81. http://doi.org/10.1016/j.urology.2010.01.033.

22. Hosamirudsari H, Mohammadizia F. Unilateral tuberculous epididymo-orchitis with scrotal fistula: a case report. Iran J Pathol 2015Spring;10(2):165-8.

23. Das A, Batabyal S, Bhattacharjee S, Sengupta A. A rare case of isolated testicular tuberculosis and review of literature. J Family Med Prim Care 2016;5(2):468-470. http://doi.org/10.4103/2249-4863.192334.

24. Yadav S, Singh P, Hemal A, Kumar R. Genital tuberculosis: current status of diagnosis and management. Transl Androl Urol 2017(6):222-33. http://doi.org/10.21037/tau.2016.12.04.

25. Al-Hashimi KA, Said UN. Unilateral Testicular tuberculosis: an extra-pulmonary manifestation. Cureus 2021;13(10):e18896. http://doi.org/10.7759/cureus.18896.

26. Wise GJ, Shteynshlyuger A. An update on lower urinary tract tuberculosis. Curr Urol Rep 2008;9(4):305 13. http://doi.org/10.1007/s11934-008-0053-9.

27. Viswaroop BS, Kekre N, Gopalakrishnan G. Isolated tuberculous epididymitis: A review of forty cases. J Postgrad Med 2005(51):109 11.

28. Jaffar A, Mehta JB, Godfrey JH. Tuberculous epididymo-orchitis and granulomatous prostatitis mimicking neoplasia. J Tenn Med Assoc 1990;83(12):605-6

29. Sah SP, Bhadani PP, Regmi R, Tewari A, Raj GA. Fine needle aspiration cytology of tubercular epididymitis and epididymo-orchitis. Acta Cytol 2006;50(3):243-9. http://doi.org/10.1159/000325949.

30. Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD. US case of the day. Tuberculous epididymoorchitis. Radio Graphics 1998;18(1):251-253. http://doi.org/10.1148/radiographics.18.1.9460131.

31. Pereira FG, Leal MDS, Cavadas S, Ladeira I. Isolated testicular tuberculosis with ethambutol cutaneous toxicity: A combination of two rare entities. Int J Mycobacteriol 2020;9(3):322-4. http://doi.org/10.4103/ijmy.ijmy_114_20.

32. Agbo CA, Lawal M, Jibrin D, Enjugu JE. An isolated testicular tuberculosis mimicking testicular cancer in north-central Nigeria. Infez Med 2020;28(1):78-81.

33. Sharma A, Nagalli S, Varughese AT, Ayvazian AM. A Review of the diagnostic use of fine-needle aspiration cytology for tuberculosis epididymo-orchitis: to do or not to do. Cureus 2020;12(1):e6532. http://doi.org/10.7759/cureus.6532.

34. Kulchavenya E., Kholtobin D., Shevchenko S. Challenges in urogenital tuberculosis. World J Urol 2020;38(1):89–94. http://doi.org/10.1007/s00345-019-02767-x.

35. Kinnear N, Hoh I, Campillo P, Bolt J. Tuberculous epididymo-orchitis masquerading as acute scrotum. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2015214060. http://doi.org/10.1136/bcr-2015-214060.

36. Thompson RW, Yu H, Dahl DM, Hurtado RM, Sajed DP. Case 10-2018: An 84-year-old man with painless unilateral testicular swelling. N Engl J Med 2018;378(13):1233-40. http://doi.org/10.1056/ NEJMcpc1712224.

37. Kulchavenya E. The best rules for antimicrobial stewardship in urogenital tract infections. Cur Opin Urol 2020;30(6):838-844. http://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000817.

38. Tsili AC, Tsampoulas C, Giannakopoulos X, Stefanou D, Alamanos Y, Sofikitis N, Efremidis SC. MRI in the histologic characterization of testicular neoplasms. AJR Am J Roentgenol 2007;189(6):W331-7. http://doi.org/10.2214/AJR.07.2267.

39. Handa U, Kundu R, Raghubanshi G, Bhalla V. Granulomatous epididymo-orchitis: diagnosis by fineneedle aspiration. Trop Doct 2018;48(1):17-20. http://doi.org/10.1177/0049475517711017.

40. Gupta N, Rajwanshi A, Srinivasan R, Nijhawan R: Fine needle aspiration of epididymal nodules in Chandigarh, north India: an audit of 228 cases. Cytopatho-logy 2006;17(4):195-8. http://doi.org/10.1111/j.1365-2303.2006.00290.x.

41. Garbyal RS, Sunil K. Diagnosis of isolated tuberculous orchitis by fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2006;34(10):698-700. http://doi.org/10.1002/dc.20538.

42. Bannur HB, Malur PR, Dhorigol VM. Tubercular orchitis in a patient with AIDS: report of a case with fine needle aspiration diagnosis. Acta Cytol 2007;51(3):459-60. http://doi.org/10.1159/000325767.

43. Shah VB, Shet TM, Lad SK. Fine needle aspiration cytology of epididymal nodules. J Cytol 2011;28(3):103-7. http://doi.org/10.4103/0970-9371.83463.

44. Muttarak M, Peh WC, Lojanapiwat B, Chaiwun B. Tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis: sonographic appearances. AJR Am J Roentgenol 2001;176(6):1459-66. http://doi.org/10.2214/ajr.176.6.1761459.

45. Turkvatan A, Kelahmet E, Yazgan C, Olcer T. Sonographic findings in tuberculous epididymo-orchitis. J Clin Ultrasound 2004;32(6):302-5. http://doi.org/10.1002/jcu.20035.

46. Jung YY, Kim JK, Cho KS. Genitourinary tuberculosis: comprehensive cross-sectional imaging. Am J Roentgenol 2005;184(1):143-50. http://doi.org/10.2214/ajr.184.1.01840143.

47. Chung JJ, Kim MJ, Lee T, Yoo HS, Lee JT. Sonographic findings in tuberculous epididymitis and epididymoorchitis. J Clin Ultrasound 1997;25(7):390-4. http://doi.org/10.1002/(sici)1097-0096(199709)25:73.0.co;2-5.

48. Lee IK, Yang WC, Liu JW. Scrotal tuberculosis in adult patients: a 10-year clinical experience. Am J Trop Med Hyg 2007;77(4):714-8.

49. Chandran S, Rahman A, Norris JM, Tiberi S, Kunst H. Diagnostic pitfalls of urogenital tuberculosis. Trop Med Int Health 2021;26(7):753-9. http://doi.org/10.1111/tmi.13583.

50. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Urogenital Tuberculosis. Microbiol Spectr 2017;5(1). http://doi.org/10.1128/microbiolspec.TNMI7-0015-2016.

51. Sethi S, Dhaliwal L, Dey P, Kaur H, Yadav R. Loop-mediated isothermal amplification assay for detection of Mycobacterium tuberculosis complex in infertile women. Indian J Med Microbiol 2016;34(3):322-7. http://doi.org/10.4103/0255-0857.188323.

52. Lan Y, Chen L, Zhang H. Pulmonary and testicular tuberculosis in one patient caused by Mycobacterium tuberculosis with different genotypes. J Infect Dev Ctries 2019;13(3):261-4. http://doi.org/10.3855/jidc.11063.

53. Nepal P, Ojili V, Songmen S, Kaur N, Olsavsky T, Nagar A. «The Great Masquerader»: Sonographic pictorial review of testicular tuberculosis and its mimics. J Clin Imaging Sci 2019(9):27. http://doi.org/10.25259/JCIS-14-2019.

54. Drudi FM, Laghi A, Iannicelli E. Nardo R, Occhiato R, Poggi R, et al. Tubercular epididymitis and orchitis: US patterns. Eur Radiol 1997;7(7):1076-8. http://doi.org/10.1007/s003300050257.

55. Man J, Cao L, Dong Z, Tian J, Wang Z, Yang L. Diagnosis and treatment of epididymal tuberculosis: a review of 47 cases. Peer J 2020(8):e8291. http://doi.org/10.7717/peerj.8291.

56. Kim SH, Pollack HM, Cho KS, Pollack MS, Han MC. Tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis: sonographic findings. J Urol 1993;150(1):81-4. http://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)35404-6.

57. Salmeron I, Ramirez-Escobar MA, Puertas F, Marcos R, Garcia-Marcos F, Sanchez R. Granulomatous epididymo-orchitis: sonographic features and clinical outcome in brucellosis, tuberculosis and idiopathic granulomatous epididymo-orchitis. J Urol 1998;159(6):1954-7. http://doi.org/10.1016/ s0022-5347(01)63206-3.

58. Hane J, Duffey B, Kaiser R, Walker PF, Alpern JD. Case Report: Epididymo-Orchitis due to Mycobacterium tuberculosis. Am J Trop Med Hyg 2019;101(5):1070-2. http://doi.org/10.4269/ajtmh.19-0162.

59. Cheng L, Albers P, Berney DM, Feldman DR, Daugaard G, Gilligan T, Looijenga L. Testicular cancer. Nat Rev Dis Primers 2018 Oct 5;4(1):29. http://doi.org/10.1038/s41572-018-0029-0.

Библиографическое описание:

Ошибки и сложности диагностики при туберкулезе тазобедренного сустава / П. Х. Назиров, Н. Н. Туйчиев, Ф. Х. Рустамов [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 10.1 (196.1). — С. 29-31. — URL: https://moluch.ru/archive/196/49449/ (дата обращения: 30.01.2023).

Актуальность. Туберкулез относится к наиболее значимым инфекционным заболеваниям по всему миру [1, с.445].

По данным Васильева А.В., (2000 г.) по частоте поражения тазобедренный сустав занимает одно из ведущих мест и составляет 20% [2, с. 568].

Туберкулез костей и суставов является вторичным туберкулезом и нередко имеет первичный очаг в легких или в медиастинальных лимфатических узлах. Распространение инфекционного процесса происходит гематогенным путем. Поражение костей и суставов зависит от количества и вирулентности МБТ, а так же состояния клеточного иммунитета больного [3, с.55].

Наиболее достоверным ди­агностическим признаком является обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Однако, выделение возбудителя при костно-суставном ту­беркулезе, в связи с олигобациллярностью диагностического материала, сопряжено с опре­деленными трудностями и наблюдается значи­тельно реже, чем при туберкулезе легких, что приводит к «недовыявлению» или несвоевременной постановке диагноза [4, с.30]. Результатом становится прогрессирование деструктивных процессов в пораженном суставе, увеличение процента инвалидности и резкое снижение качества жизни этой категории больных [5, с.54]. По мнению ряда авторов, медикаментозная химиотерапия служит дополнением к хирургическому лечению [6, с.259].

Туберкулезный коксит является сложной комбинацией туберкулезного артрита и остеомиелита [3, с.55]. Трудности диагностики и лечения инвалидизируют до 67% больных, что приобретает особую актуальность, поскольку данная локализация туберкулезного процесса наиболее часто поражает пациентов трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

Цель исследования: анализ ошибок и сложностей в диагностике туберкулеза тазобедренного сустава.

Материалы и методы: Обследовано 50 больных активным туберкулёзом тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в клинике РСНПМЦ ФиП в 2013-2017гг. Женщин 18(36%), мужчин – 32(64%). Возраст больных варьировал от 20 до 65 лет. Средний возраст составил 45±2 лет. Обследование больных включало: рентгенография, МРТ и МСКТ, клинико-биохимические, микробиологические, ортопедический статус и по показаниям проведена фистулография (триомбраст 76%). При наличии функционирующих свищей у 5 (10%) больных, и при подозрении абсцесса вокруг сустава – у 20 (40%) больных проводили пункции сустава и патологический материал (синовиальная жидкость – у 9(45%), гной – у 11(55%) подвергался генетическим методам исследований, (Gene Expert/ Hain Test) с последующим определением чувствительности к 1-му и 2-му ряду противотуберкулезных препаратов в жидкой среде – MGIT-960.

Наряду с общими симптомами туберкулеза оценивался ортопедический статус больных.

Открытая биопсия проводилась 25(50%) больным. Биоптат исследовали гистологическим и генно-молекулярным методами.

Всем больным назначали режим противотуберкулезной терапии, включающий изониазид 5-10 мг/кг, рифампицин 15-25 мг/кг массы тела, этамбутол 15-25 мг/кг и пиразинамид 15-20 мг/кг массы тела.

Результаты. У 35(70%) больных давность заболевания отмечена от 1 года до 2 лет, с медленным прогрессированием болей в суставе, редкими подъемами температуры до субфебрильных цифр и постепенным присоединением ограничения движений в суставе. При чем 30(60%) из этих больных лечились с диагнозом коксартроз в общей лечебной сети.

Полное развитие клинической картины в течение 1-2 месяцев, с повышением температуры до фебрильных цифр, быстрым нарастанием контрактуры сустава и потерей массы тела имело место у 15 (30%) больных. Длительность жалоб больных до установления диагноза составила от 1 месяца до 2 лет, в среднем до 6-7 месяцев.

Результаты общеклинических исследований больных туберкулезным кокситом показали отклонения от нормы в функции печени (АСТ, АЛТ, общего билирубина) у 8(16%) больных. Снижение гемоглобина отмечено у 15 (30%) больных, ускорение СОЭ у 9 (18%) больных, повышение серомукоидов, С-реактивного белка, фибриногена – у всех 32 (64%) больных.

По количеству очагов туберкулезного поражения выявлены 2 (4%) больных с поражением обоих тазобедренных суставов. Костная деструкция характеризовалась очагами округлой формы с наличием различных по количеству, плотности и размерам секвестров, а так же сообщением с полостью сустава; синовитом, что проявлялось утолщением капсулы сустава на КТ, либо патологическим несимметричным сигналом на МРТ и различной степенью экссудата в суставе, который также проявлялся ярким сигналом в Т2 и низким сигналом в Т1 режимах МРТ, а на КТ выглядел как четкое неправильной формы вещество с плотностью меньшей, чем мягкие ткани.

Рентгенологическое и КТ-исследование при туберкулёзном коксите показало, что у взрослых не встречаются первичные очаги в самой головке бедренной кости. Первичные очаги в шейке бедренной кости являются редкостью (4%). У взрослых процесс в суставе, в подавляющем большинстве случаев, распространяется из очагов, локализующихся в костях вертлужной впадины (42%). Они являются зоной первичной деструкции, в то время как изменения в головке бедренной кости деструктивного или реактивного характера развиваются вторично. Прогрессирование воспаления у 27 (54%) больных привело к глубокому разрушению костей вертлужной впадины и формированию различных по размерам губчатых секвестров, структура которых отчетливо склерозируется к 10-12 месяцам заболевания. Подобные секвестры можно считать патогномичными для туберкулезного коксита. У 21 (42%) больного туберкулезный коксит развивался как следствие трохантерита.

Разрушение более трети головки бедренной кости установлено у 5(10%) больных, при этом отмечалось укорочение конечности от 2 до 5 см.

В 23 (46%) случаях имел место остеопороз костей, составляющих сустав, который проявлялся на рентгенограммах повышением прозрачности костной ткани без реакции надкостницы.

Сочетание туберкулезного коксита с активным туберкулезом в легких в виде очагов инфильтрации выявлено у 5 (10%) больных, у 2 из них обнаружены МБТ в мокроте.

Из 50 больных туберкулезным кокситом, бактериоскопически диагноз подтвержден у 16 (32%), у 4 (8%) выделена культура МБТ на исследование GenXpert.

Таким образом, туберкулезный коксит сопровождается выраженными клинико-лабораторными и рентгено-томографическими изменениями. Верификация диагноза носит комплексный характер. Специфическое поражение тазобедренного сустава протекает с тотальным разрушением сустава.

Выводы:

1. Туберкулезное поражение тазобедренного сустава вторично.

2. Диагностика туберкулезного коксита основывается на сопоставлении клинико-лабораторных, бактериологических и рентгенологических данных.

3. Для верификации диагноза требуется проведение открытой биопсии.

Литература:

1. Klein H1, Seeger J, Schleicher I. «Tuberculous coxitis: diagnostic problems and varieties of treatment: a case report». // Open Orthop J. 2012; 6: 445-8.
2. Васильев А.В. «Внелегочной туберкулез: руководство для врачей» Издательство: // Фолиант. 2000. С.568.
3. Göb A. «Surgical treatment of coxitis tuberculosa (author’s transl)» // Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1980;118(1):55-60.
4. Назиров П.Х. и соавт. «Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза костей и суставов у больных резистентными формами микобактерий». // Медицинский журнал Узбекистана. 2013 г. №3, с.30-33.
5. Сердобинцев М.С., Бердес А.И., с соавт. «Социально-медицинская эффективность репаративных операций при прогрессирующем туберкулезе тазобедренного сустава» // Журнал Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008 г. №12. С. 54.
6. Kessler P. «Treatment of tuberculous coxitis with special reference to modern surgical therapy» // Z. Erkr. Atmungsorgane.1985;165(3):259-66.

Рентгенологические синдромы при туберкулезе органов дыхания бывают самыми разнообразными. Среди них выделяют следующие: синдром обширного затенения, синдром ограниченного затенения, синдром круглой тени, синдром кольцевидной тени, синдром очаговых теней, синдром диссеминации очагов в легких, синдром патологических изменений корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов, синдром патологических изменений легочного рисунка и синдром обширного просветления.
При оценке рентгенограмм определяется локализация патологических изменений в легких по долям и сегментам.

Синдром обширного затенения. Данный синдром характеризуется крупными или тотальными затенениями в доле легкого, в нескольких долях или в гемитораксе. Он наблюдается при инфильтративном туберкулезе легких и другой легочной патологии, проявляющейся лобитом и казеозной пневмонией, а также при экссудативных плевритах.

Экссудат имеет воспалительную природу, транссудат — невоспалительную. Экссудаты бывают серозные, серозно-гнойные, гнойные, геморрагические, хилезные, холестериновые. От транссудата он отличается по удельному весу (1,018 и 0,015 у. е. соответственно), по содержанию белка (30 г/л и более, 20 г/л и менее), по реакции Ривальта (положительная и отрицательная), по активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (1,6 ммоль и более, менее 1,6 ммоль), по цитозу (много клеток и единичные клетки мезотелия, единичные клетки и много клеток мезотелия).

а — синдром обширного затенения в верхней доле правого легкого при раке легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
б — синдром обширного затенения при левостороннем экссудативном плеврите (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Синдром скопления жидкости в плевральной полости характеризуется ограничением подвижности гемиторакса, сглаживанием межреберных промежутков, выпячиванием соответствующей стороны грудной клетки при осмотре, ослаблением или отсутствием голосового дрожания при пальпации, притуплением легочного звука или выслушиванием «бедренной» тупости при перкуссии, ослаблением или отсутствием дыхания при аускультации.

Рентгенологически при этом определяется гомогенное затенение легочных полей (одностороннее при экссудате, двустороннее — при транссудате). Локализация плевральных выпотов следующая: тотальный выпот, диафрагмальная, паракостальная, медиасти-нальная, верхушечная и междолевая.

Патологические состояния, сопровождающиеся выпотами в плевральную полость, чаще всего определяются при заболеваниях органов дыхания инфекционного, неинфекционного и асептического характера (туберкулез, пневмония, брюшной тиф, бруцеллез; паразитарные, грибковые заболевания; травмы грудной клетки, инфаркт-пневмонии, опухолевая болезнь, заболевания крови).

Синдром ограниченного затенения. При туберкулезе легких данный синдром характеризуется фокусом затенения на протяжении от сегмента до доли. Он является основным рентгенологическим синдромом инфильтративного туберкулеза легких и имеет клинико-рентгенологические варианты в виде облаковидного инфильтрата и перисциссурита. Локализация этих изменений чаще наблюдается в первом, втором и шестом сегментах легких.

а — синдром ограниченного затенения в верхней доле левого легкого при инфильтративном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
б — синдром круглой тени в третьем сегменте левого легкого при доброкачественной опухоли (рентгенограмма органов грудной клетки в левой боковой проекции).

Синдром круглой тени. Этот синдром встречается у больного туберкулезом в органах грудной клетки при округлых инфильтратах, туберкулемах и при кардиохирургических вмешательствах. В первом случае тень округлой или эллипсоидной формы характеризуется средней интенсивностью и размерами более 1 см.

В прилежащей легочной ткани видны очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка. Туберкулема имеет круглую или вытянутую форму тени с четкими контурами. При наличии распада локализация его в туберкулеме эксцентричная. В окружающей легочной ткани определяются очаги и фиброз.

Синдром кольцевидной тени в верхней доле правого легкого с аспергилломой внутри (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Синдром кольцевидной тени. Этот синдром представлен замкнутым кольцом, наблюдается при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Полость при кавернозном туберкулезе имеет тонкую стенку (не более 2 мм) с включением единичных очагов. Вокруг полости имеются малоинтенсивные очаги. Часто наблюдаются очаги бронхогенного отсева в других отделах легких. Корни легких фиброзно трансформированы. При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверна имеет толстую стенку.

Синдром очаговых теней. Для него характерно наличие в легочной ткани очагов на протяжении 1—2 бронхолегочных сегментов с одной или с двух сторон. Этот синдром лежит в основе очагового туберкулеза легких. Основные черты очагов туберкулезной природы следующие: расположение в верхних легочных полях и средние размеры 4—6 мм. При активном очаговом туберкулезе очаги мало интенсивные. Более крупные очаги (до 1 см) могут иметь признаки распада. Чаще всего выявляют очаговый туберкулез при проведении проверочных флюорографических обследований.

Синдром диссеминации. Наличие очаговых формирований на протяжении трех и более легочных сегментов с одной или с двух сторон отличает синдром диссеминации. Он наблюдается при милиарном туберкулезе, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. При милиарном туберкулезе специфические просовидные очаговые тени мономорфны, малоинтенсивны, располагаются тотально. При подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе очаги полиморфны по величине и интенсивности.
Легочный рисунок при них фиброзно трансформирован, корни легких фиброзно изменены. При подостром течении могут возникать «штамповые каверны».

а — синдром выраженной гематогенной диссеминации очагов при диссеминированном туберкулезе легких (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции)
б — синдром лимфогенной диссеминации очагов в верхней доле правого легкого (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
в — синдром бронхогенной диссеминации в правое легкое при фиброзно-кавернозном туберкулезе (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Синдром патологических изменений корней легких и бронхиальных ЛУ. Выявляется у больных первичным туберкулезом и характеризуется расширением тени среднего средостения чаще с одной, реже — с двух сторон. Чаще всего этот синдром наблюдается при туберкулезе внутригрудинных лимфоузлов (ТВГЛУ) и саркоидозе. При туморозной форме ТВГЛУ контуры увеличенных ЛУ четкие, выбухающая часть тени средостения имеет интенсивное затенение.

При инфильтративной форме ТВГЛУ границы расширенной части средостения нечеткие, заметны инфильтрация или усиление легочного рисунка в прилежащей ткани. Синдром внутригрудной лимфаденопатии является центральным компонентом первичного туберкулезного комплекса.

Синдром патологических изменений легочного рисунка. Проявляется умеренными или выраженными изменениями в легочной ткани фиброзного характера, которые при прогрессиовании ведут к формированию легочного сердца.

Синдром патологических изменений корней легких и бронхиальных лимфатических узлов при правостороннем туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

Синдром обширного просветления. В клинике туберкулеза наблюдается при попадании воздуха из легкого, пищевода, желудка, кишечника или из окружающей атмосферы в плевральную щель.

Во фтизиопульмонологии чаще всего наблюдаются спонтанный и ятрогенный пневмотораксы. Спонтанный пневмоторакс диагностируется тогда, когда в плевральную полость воздух проникает в результате разрыва субплеврально расположенной каверны. Ятрогенный пневмоторакс — это результат диагностических и лечебных мероприятий (торакоцинтеза, катетеризации подключичной вены, биопсии легкого, эндоскопии и т. д.).

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает при разрывах субплеврально расположенных каверн, эмфизематозных булл или легочной ткани в местах сращения висцеральной и париетальной плевры. Он часто развивается при физических напряжениях или надсадном кашле.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

• повышение температуры тела до 38-40°С;
• кашель с мокротой желтого цвета.
• першение в горле;
• субфебрильная температура тела.
• выраженный интоксикационный синдром;
• боль в грудной клетке;
• повышение температуры тела до 38-40°С;
• частый кашель с хрипами;
• увеличение лимфатических узлов;
• колебание температуры тела в течение суток.
• колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

• плохо собранный фтизиатрический анамнез;
• неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
• некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
• отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
• отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
• выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

КТ легких при туберкулезе

Туберкулез — это инфекционное заболевание, поражающее легкие (преимущественно) и другие внутренние органы: средостение, желудок, мышцы. Основной причиной развития туберкулеза является низкий иммунный статус, при котором микобактериальная инфекция (палочка Коха) способна вызвать обширный инфильтративно-воспалительный процесс.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем и считается потенциально летальным заболеванием. До XX века болезнь была неизлечима, а диагностировать ее (до изобретения рентгена) могли только на поздней стадии по внешним признакам — кашлю с кровью, пожелтению кожных покровов, визуальной деформации костей и лимфоузлов (формированию бугорков). Сегодня диагностика туберкулеза на ранних стадиях с выявлением любых изменений легочной ткани и осложнений (в том числе фиброзно-кавернозного процесса) возможна на КТ.

Интересный факт: итальянка Симонетта Веспуччи, изображенная на картинах Сандро Боттичелли «Портрет молодой женщины», «Весна» и «Рождение Венеры» умерла в возрасте 23 лет от туберкулеза. На картине «Рождение Венеры» видно, что у натурщицы опущено левое плечо — так бывает при туберкулезном поражении плечевого пояса.

Сегодня туберкулез поддается успешному лечению. В медицине сложилась отдельная специалность фтизиатрия (в пер. с греч. «лечение чахотки»). Фтизиатр — это врач, который лечит туберкулез. В некоторых странах существует специальность «фтизиохирургия» (хирургическое лечение туберкулеза). В России и на постсоветском пространстве хирургическим лечением туберкулеза занимаются специалисты разных специальностей: торакальные хирурги (туберкулез легких), ортопеды (костно-суставной туберкулез), гинекологи и урологи (туберкулез органов мочеполовой системы). Важным условием является наличие смежной специализации в области фтизиатрии. Туберкулез — серьезное заболевание, которое требует прецизионной диагностики и особого лечения.

В этой статье мы расскажем о причинах, видах и симптомах туберкулеза, рассмотрим характерную КТ-картину заболевания.

Туберкулез: причины и этиология заболевания

Туберкулез — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex (палочки Коха). Инфицированность этими бактериями довольно широко распространена, особенно среди жителей мегаполисов: палочки Коха могут жить в уличной и домашней пыли до 1 года, а в тепле, при высокой влажности и без света — более 5 лет. Носителем микобактерий теоретически может быть практически каждый человек, однако в норме иммунитет человека в состоянии подавить инфекцию. Болезнь развивается при низком иммунном статусе. Люди являются основным носителем туберкулезных бактерий, а внутренние органы, и особенно легкие, — благоприятной средой.

Сегодня лишь 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни. Риск возрастает в том случае, если у больного в анамнезе есть:

• Сахарный диабет;
• Язвенная болезнь желудка;
• ВИЧ-инфекция.

Туберкулезом чаще всего заболевают курящие и пьющие люди, дети и подростки. Также болезнь развивается в тяжелых социальных условиях, при переработках, стрессе, безработице.

Микроскопические капли жидкости с палочками Коха могут находиться и циркулировать с воздухом в помещении. В этой связи заболевание легко переносится воздушно-капельным путем. Особенно заразны больные с туберкулезными кавернами в легких, поскольку вирусная нагрузка на организм таких пациентов особенно велика. Но заразность туберкулеза также варьируется в зависимости от конкретного вида возбудителя (наиболее опасными считаются некоторые штаммы M. tuberculosis) и стадии инфекции.

Врачи выделяют три стадии туберкулеза:

• Первичная;
• Латентная;
• Активная.

Туберкулез не передается на первичной стадии. Палочки вида M. tuberculosis провоцируют развитие туберкулеза, протекающего преимущественно в латентной стадии — без острых и ярко выраженных симптомов. Иногда на второй стадии у больного возникают кашель, субфебрильная температура, лихорадка. Однако заразность туберкулеза быстро снижается в течение 14 дней с момента начала эффективного лечения.

Иммунная система организма человека только спустя 3 недели после инфицирования и активного размножения микобактерий начинает подавлять их рост. Происходит это прежде, чем проявляются клинические симптомы заболевания. Однако в это время в легких формируются гранулемы с казеозными и некротическими очагами. В такой форме туберкулез может жить в организме человека годами.

Согласно мнению экспертов ВОЗ, в среднем каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в течение

Симптомы туберкулеза

К наиболее распространенным симптомам туберкулеза, если болезнь протекает не бессимптомно, относятся:

• Кашель;
• Температура (>37 градусов);
• Потеря веса;
• Лихорадка, ночной пот.

Диагностировать туберкулез самостоятельно невозможно, как и догадаться о заражении микобактериями. Обычно пациенты жалуются на «в целом плохое самочувствие».

Кашель при туберкулезе – регулярный, наиболее интенсивный утром после пробуждения, непродуктивный, с желтой или зеленой мокротой. На более поздней стадии кашель усиливается, становится продуктивным, в нем появляются примеси крови (но только при кавернозном туберкулезе из-за гранулематозного повреждения сосудов или присоединившейся грибковой инфекции).

Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования, цианобактериальных мазков, кожной пробы. Прецизионная диагностика туберкулезных поражений легочной ткани (локализация, плотность инфильтратов) возможна только на компьютерной томографии.

Виды туберкулеза легких: КТ-картина

КТ легких не показывает конкретного возбудителя туберкулезной инфекции из класса микобактерий, однако показывает изменения в легких которые не видны на обычном рентгене или флюорографии из-за сравнительно низкой разрешающей способности последних, неполного обзора, эффекта наложения теней, который искажает результаты диагностики.

По специфической КТ-картине рентгенологи определяют следующие виды туберкулеза:

• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (синдром инфильтрации корня легкого и синдром полициклически измененного корня легкого) — бактериальное поражение лимфатических узлов грудной клетки и средостения, поражение легких при этом отсутствует.
• Милиарный туберкулез (синдром милиарной диссеминации) — характеризуется наличием множественных просовидных бугорков в легких, расположенных сравнительно равномерно.
• Диссеминированный туберкулез легких —множественные очаги туберкулеза в обоих легких имеют разную величину и расположены диффузно.
• Очаговый туберкулез —характеризуется наличием одиночных или множественных очагов до 1 см в диаметре. Если очагов несколько, то расположены они в одном месте.
• Инфильтративный туберкулез легких —характеризуется наличием бронхо-пневмонического воспаления, формирования участка инфильтрации легочной ткани, более 1 см в диаметре.
• Кавернозный туберкулез легких —характеризуется формированием полости деструкции, распада легочной ткани в следствии запущенного инфекционного процесса, так называемой каверны круглой или овальной формы.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез —наряду с кавернами в легких присутствуют признаки фиброза, который является агрессивной ответной реакцией организма на воспаление и деформирует матрикс легкого в легких формируются туберкулезные рубцы).

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Первичный туберкулезный комплекс (ранняя стадия заболевания) характеризуется наличием очага или их группы в легких, увеличением лимфоузлов. На КТ с одной или, чаще всего с обеих сторон в долях легких визуализируются уплотнения – сравнительно более светлого цвета, чем вся легочная паренхима, имеют специфическую, отличную от легочного матрикса, сосудов и бронхов форму.

Ежегодная профилактическая флюорография — быстрое, доступное и, безусловно, полезное обследование. Но данный рентгенографический метод, изобретенный в первой половине XX века с наибольшей вероятностью покажет туберкулез «в общем» и на более поздних стадиях. Поэтому более предпочтительным методом диагностики туберкулеза сегодня считается скрининговая низкодозная КТ легких (МСКТ легких).

Преимущества КТ перед другими рентгенологическими методами обследования:

• Показывает изображение аксиальной плоскости, позволяет воссоздать детализированную аутентичную 3D-модель легких больного, что недоступно при флюорографии и рентгене;
• Позволяет достоверно оценить плотность, размер, форму инфильтратов; определить объем туберкулезного поражения легких;
• Расширяет возможности внутривенного контрастирования для оценки мягких тканей, грудных артерий, лимфоузлов;
• Есть возможность денситометрической обработки изображения.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Диссеминация в легких

Под диссеминированными процессами в легких понимается довольно обширная группа заболеваний и патологических состояний (более 100, известных современной медицине), при которых в дыхательном органе диагностируют множественные воспалительные очаги и(или) фиброзные изменения, расположенные, как правило хаотично и с обеих сторон. Патологические изменения могут затрагивать практически все легочные сегменты, а могут быть сконцентрированы только в определенных местах, например, вокруг бронхов, в периферических отделах легких и т.д.

Первично диссеминированные заболевания легких выявляются по результатам аппаратных медицинских обследований (КТ, рентген). На посрезовой компьютерной томографии легких (МСКТ) в высоком разрешении очаги диссеминации и фиброза визуализируются лучше всего. Врач-рентгенолог может оценить объем поврежденной легочной ткани, выявить фиброзные тяжи (соединительнотканные спайки и рубцы), скопление жидкости и(или) гноя в альвеолярных пузырьках, сопутствующие патологии дыхательных путей, артерий, лимфатической системы.

В этой статье мы подробнее расскажем о легочной диссеминации и заболеваниях, при которых этот симптом наблюдается.

Что такое диссеминация в легких?

Диссеминация представляет собой множественные патологические очаги (уплотнения) диаметром 1-10 мм. На КТ-сканах они выглядят как светлые пятна, в то время как в норме легочная ткань визуализируется практически однородным темным цветом. Очаги могут быть абсолютно разными по размеру, форме (эллипсообразные, с неровными краями) и морфологии. Нередко вокруг очагов обнаруживается перифокальное воспаление. Они могут сливаться и в таком случае напоминают инфильтративные процессы при пневмонии. Диссеминация также проявляется в виде очаговых микро повреждений с кровью и отеками.

При диссеминирующих процессах в легких дыхательный орган частично (в зависимости от объема поражения) перестает выполнять свою главную функцию — дыхание и транспортировка кислорода к другим органом, в частности к сердцу и головному мозгу. При тотальном диссеминированном поражении легких пациент может погибнуть.

Симптомы легочной диссеминации

Как и большинство легочных заболеваний, диссеминированное поражение легких не обладает специфическими симптомами, по которым было бы точно поставить диагноз. При диссеминации пациентов могут беспокоить стандартные респираторные симптомы:

• Одышка;
• Кашель;
• Затрудненное дыхание (учащается, становится сложно его задерживать);
• Неприятные ощущения в грудной клетке;
• Кашель;
• Потеря аппетита;
• Повышение температуры;
• Слабость (из-за нарушения дыхательной функции и нехватки кислорода);
• Снижение показателя сатурации крови кислородом;
• Изменение артериального давления.

Причины легочной диссеминации

При обнаружении диссеминации в легких, важно точно установить причину и выявить специфику патологического процесса. Причинами патологических процессов, в зависимости от формы, плотности и характера распространения очагов могут быть:

• Туберкулез;
• Пневмонии;
• Отравление токсичными газами и препаратами;
• Длительное вдыхание производственной пыли (пневмокониоз);
• Болезнь Хаммена-Рича;
• Другие виды альвеолита (в т.ч. аллергический);
• Синдром Гудпасчера;
• Идиопатический фиброз легких;
• Онкологические заболевания легких или других органов (саркоидоз, метастазы, карциноматоз, бронхоальвеолярный рак);
• Острый респираторный дистресс-синдром;
• Васкулиты (в т.ч. ревматоидные);
• Некоторые заболевания других внутренних органов (сердца, печени).

Отметим, что к одним только возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний легких, которые могут вызвать диссеминированное поражение легких, относится обширная группа вирусов, бактерий и грибков (mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2, сoccidioides immitis) и др. Иногда выявить точную причину диффузных воспалительных очагов и фиброза не представляется возможным. Если заболевание обладает признаками, сходными с туберкулезом или пневмонией, или имеется выраженный фиброз, но даже после медицинских обследований причина остается не ясна, то такие патологические изменения называют «идиопатическими», а тактика лечения подбирается индивидуально на основании полученных данных и анамнеза пациента.

Поэтому диссеминированные заболевания легких считаются довольно сложными в диагностике. КТ легких значительно информативнее обычной рентгенографии, однако даже этот метод изолированно от лабораторных анализов, не позволяет получить достаточно сведений для назначения терапии. Если у пульмонолога или врача-рентгенолога есть подозрения на злокачественный процесс, пациенту может быть рекомендована биопсия.

Для каких заболеваний характерен симптом легочной диссеминации?

Рассмотрим наиболее распространенные заболевания, которые могут проявляться диссеминированным патологическим процессом в легких.

Туберкулез

Туберкулез легкий представляет собой довольно распространенное, опасное и тяжелое заболевание. Его возбудителем являются бактерии — палочки Коха, которые легко передаются контактным и воздушно-капельным путем, могут годами жить в уличной пыли и даже в легких человека, не вызывая никаких симптомов.

Болезнь проявляется тогда, когда иммунная система человека не может самостоятельно сдержать активную фазу и рост микобактерий mycobacterium tuberculosis. Бактериальное поражение легких при туберкулезе обычно визуализируется как множественные воспалительные очаги — гранулемы.

В центре туберкулезных гранулем расположены очаги некроза. Вокруг них формируются уплотнения — легочные альвеолы заполняются жидким субстратом, в котором содержатся сами бактерии клетки эпителия и плазмы, мертвые лимфоциты, крупные клетки Лангханса, макрофаги.

На начальных стадиях туберкулез прогрессирует практически бессимптомно, со временем пациент начинает отмечать слабость, ухудшение общего самочувствия, кашель и изменение дыхания.

При этом на аускультации редко отмечается что-то подозрительное. Анализ мокроты не показывает микобактерии. Диагностика туберкулеза возможна по результатам рентгенографического обследования и кожной туберкулиновой пробы.

Гранулематозы и диффузно расположенные «матовые стекла» на КТ не являются специфическим признаком туберкулеза. Первые обнаруживаются и при саркоидозе, а вторые — при пневмониях и других заболеваниях.

Для лечения туберкулеза пациенту назначается курс антибактериальной терапии. Важно предотвратить фиброз (рубцевание легких), поскольку такие изменения могут носить необратимый характер.

Пневмокониоз

Пневмокониозы – это диссеминированное поражение легких, причиной которого является вдыхание строительной или промышленной пыли. Чаще всего патологические процессы протекают с выраженным развитием первичного диффузного фиброза, при котором легочные альвеолы «склеиваются», поскольку в них разрастается соединительная ткань.

Пневмокониоз тоже носит гранулематозный характер. На КТ-сканах отчетливо видны множественные узелковые уплотнения разной плотности. Такие уплотнения следует проверять на предмет того, является ли процесс доброкачественным, нет ли онкологической угрозы.

Пневмокониоз относится к так называемым «профессиональным» заболеванием. Чаще всего от него страдают:

• Электросварщики;
• Строители и рабочие (болезнь вызывает вдыхание пыли двуокиси кремния, силикатов, металлов, углеродов);
• Промышленные рабочие (болезнь вызывает также вдыхание пыли хлопка, льна, зерна, некоторых химикатов).

Силикоз — распространенное и тяжелое заболевание легких, при котором диагностируют множественный диффузный фиброз и узелковые уплотнения. В результате у больного существенно сокращается функциональный объем легких. Возникает из-за продолжительного вдыхания пыли со свободным диоксидом кремния (содержится в кварцевом песке и окружающем воздухе). Поэтому в группе риска находятся пескоструйщики, работники соответствующих (абразивоструйных) предприятий, жители «песчаных» регионов.

Асбестоз — хроническое заболевание легких, при котором также манифестируется множественный легочный фиброз. Возникает из-за вдыхания асбестовой пыли или волокон асбеста. В группе риска находятся работники асбестодобывающих и асбестоперерабатывающих предприятий.

Пневмонии и осложнения пневмоний

Пневмонии – группа воспалительных заболеваний легких. На фоне этого заболевания у пациента могут возникнуть более опасные осложнения, для которых также характерна диссеминация: острый респираторный синдром (ОРДС), интерстициальное поражение легких, симптом «булыжной мостовой», «сотовое легкое», отек легких, фиброз и др.

При пневмонии со множественными диффузно расположенными локусами поражения существенно снижается жизненная емкость легких, поскольку воспалительные очаги и инфильтраты крупные, альвеолы заполнены жидким экссудатом, а не воздухом.

Пневмония с диссеминацией может быть следствием кандидоза легких, пневмокониоза и других заболеваний. Необходимо точно установить причину патологических изменений. Иногда необходимо также исключить злокачественный процесс (по результатам лабораторной диагностики).

Саркоидоз

Саркоидоз легких – это онкологическое заболевание. Его основными признаками на КТ являются диссеминация и медиастинальная лимфаденопатия. Диссеминация на сканах выражена не так ярко как при прогрессирующем туберкулезе, однако определенное сходство есть. Диагностику затрудняет легочный фиброз. Вместе с дессиминированнным поражением дыхательного органа присутствуют васкулиты, периваскулиты, перибронхит.

Множественные очаги (от 2 мм до 1 см) часто расположены вдоль бронхососудистых пучков, междольковых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках (перилимфатический тип диссеминации). При саркоидозе гранулематоз часто (около 35% случаев) обнаруживают не только в легких, но и в бронхах. При этом их слизистая оболочка может быть не изменена – на поражение бронхов при саркоидозе указывают отек, гиперемия, участки утолщения эпителия.

На ранних сроках саркоидоз развивается бессимптомно, на более поздних пациента начинают беспокоить непродуктивный кашель, проблемы с дыханием (без явных причин), дискомфорт и жжение в области спины, в тяжесть в груди.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

1. Campbell B., De Silva D., Macleod M., Coutts S., Schwamm L., Davis S., Donnan G. Ischaemic stroke, 2019.
2. Bouchez L., Sztajzel R., Vargas M. CT imaging selection in acute stroke, 2016.
3. Kamalian S., Lev M., Stroke Imaging, 2019.
4. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в прогнозировании летального исхода инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2017. — №. 2. — С. 76-80.
5. Котов М.А. Показатели и значение интракраниального анатомического резерва, у пациентов с ‎острым нарушением мозгового кровообращения / Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке.Т. 18, № 2., 2016. — С. 229-233.
6. Котов М.А. Лучевые предикторы исходов ишемического инсульта / Дневник казанской медицинской школы. — 2018. — №. 2. – С. 86-89.
7. Котов М.А. Предикторы раннего летального исхода острого нарушения мозгового кровообращения, выявляемые при компьютерной томографии / Материалы VIII Научно-практической конференции Поленовские чтения, Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, специальный выпуск. — 2018, — Т.Х, С. 129.
8. Котов М.А. Возможности компьютерной томографии в оценке риска развития острого нарушения мозгового кровообращения / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017. Т. 9. № 4. — С. 35-38.
9. Kotov M.A. Brain dislocation morphometry at neurology and neurosurgery from the standpoint of evidence-based medicine / Global Science and Innovation // Materials of the V international scientific conference. — Chicago, 2015. — Р. 207-212.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.