Ошибки кт при диагностики рака легкого

Современные методы лечения добро- и злокачественных новообразований включают хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. Раннее выявление заболевания значительно повышает шансы на стабилизацию состояния пациента и способствуют достижению длительной ремиссии. Для диагностики онкологического процесса на начальном этапе развития применяют лучевые методы: МРТ и КТ опухоли.

Фиброма легких (стрелка)

Компьютерная томография — неинвазивный способ визуализации строения внутренних органов. С помощью КТ получают информацию о структурных и морфологических изменениях, локализации и размерах пораженного участка.

Как проходит компьютерная томография

Метод представляет собой послойное сканирование на заданной глубине с определенной шириной шага. Толщина сканируемого среза начинается от 1 мм. Исследование проводят с помощью рентгеновских лучей, которые частично рассеиваются при прохождении через внутренние структуры. Интенсивность поглощения ионизирующих потоков определяется плотностью сканируемого вещества. Большей рентгеноконтрастностью обладают костные и хрящевые структуры, мягкотканные образования слабее выражены на снимках КТ.

Во время процедуры лучи проходят сканируемую зону под разными углами. Аппарат делает фотографии аксиальных срезов, на основании которых достраивают сагиттальную и фронтальную проекции. При необходимости детальной визуализации компьютерная программа позволяет реконструировать трехмерную модель рассматриваемой области.

Томограф состоит из сканирующей части и транспортера. Датчики в гентри закреплены напротив рентгеновских излучателей. Когда стол с пациентом перемещается, внутри кольца сканирующая система совершает круговые движения. Итогом получается спиральная траектория визуализации, что обеспечивает быстрое получение четкой картины без наложения теней.

Процедура КТ грудной клетки

Аппараты, в зависимости от класса оборудования, делают от 2 и более снимков за один оборот гентри. Мультиспиральная томография (МСКТ) отличается большей информативностью и сниженной лучевой нагрузкой.

Перед процедурой пациенту нужно снять металлические украшения, аксессуары. Больной ложится на стол томографа, врач проводит инструктаж и переходит в соседнее помещение. Продолжительность сканирования зависит от изучаемой зоны и вида КТ.

Для нативного исследования действуют следующие временные рамки:

• головной мозг — 15-20 минут;
• грудная клетка — 10-15 минут;
• брюшная полость — 10-15 минут;
• позвоночник — 15-20 минут;
• малый таз — 10-15 минут.

Для выявления первичных новообразований и метастазов используют контрастную компьютерную томографию. Пациенту внутривенно вводят йодсодержащий раствор. Контрастное вещество заполняет просвет сосудов, визуализируя кровеносную сеть в заданной зоне.

КТ с усилением проводят поэтапно. Сначала делают несколько нативных снимков, после чего сканирование приостанавливают. Затем по внутривенному катетеру поступает контраст. Через 10-15 минут процедуру продолжают, отмечая особенности накопления и высвобождения окрашивающего вещества тканями организма. Контрастная КТ занимает до получаса.

На протяжении всего обследования пациенту необходимо сохранять неподвижность. Изменение положения тела возможно строго по команде рентгенолога. При обследовании легких больному необходимо контролировать дыхание, строго следуя рекомендациям специалиста.

Виден ли рак на КТ

Компьютерная томография покажет изменения строения анатомического образования, позволяя предположить характер патологического процесса. КТ с контрастом выявляет опухоли костных и хрящевых структур, в меньшей степени визуализирует онкологические процессы в мягких тканях, мозговом веществе.

Гепатоцеллюлярная аденома печени

На нативных снимках при раке видны очаговые изменения с признаками пониженной плотности. При подозрении на развитие неопластического процесса используют контраст. КТ с усилением дает возможность дифференцировать объемные образования от воспалительных и других патологических явлений.

Особенностью строения опухоли является наличие собственной кровеносной сети. У доброкачественных новообразований сосудистая система имеет линейную структуру. В случае малигнизации возникает множество патологических анастомозов, изгибов, дополнительных петель.

При использовании контраста видна динамика насыщения и высвобождения  раствора тканями новообразования. Злокачественные опухоли активнее концентрируют окрашивающий препарат, что позволяет распознавать очаги малого диаметра.

С помощью компьютерной томографии можно обнаружить онкологию и предположить характер заболевания. Окончательный диагноз ставит лечащий врач. Уточнение типа новообразования и стадии патологического процесса зависят от результатов гистологического исследования.

Данные компьютерной томографии дублируют на CD-диск и выдают пациенту вместе с заключением рентгенолога. В протоколе КТ при разных видах онкологии специалист указывает:

• расположение, размеры новообразования;
• степень поражения окружающих тканей;
• структурные изменения опухоли, наличие включений;
• степень васкуляризации объемного образования;
• особенности контрастирования;
• признаки метастазирования;
• компрессию и деформацию расположенных рядом анатомических структур.

При подозрении на развитие неопластической патологии рекомендуют проходить обследование на мультиспиральных устройствах экспертного класса. Многосрезовые компьютерные томографы позволяют с высокой точностью выявлять объемные образования.

Признаки онкологического процесса на снимках КТ

Компьютерная томография обнаруживает опухоли размером от 2-3 мм. Основными патологическими признаками при онкологии является деформация, изменение размеров, нарушение структуры органа.

Метастазы в области позвоночного столба

Доброкачественные новообразования на КТ имеют следующие особенности строения:

• округлую форму;
• четкий, ровный контур;
• однородную структуру;
• капсулу.

Киста представляет собой округлую полость, окруженную плотной оболочкой и заполненную экссудатом. КТ покажет накопление контраста по границам новообразования.

Доброкачественный процесс отличает низкая степень васкуляризации, отсутствие измененных участков в теле опухоли. При увеличении размеров очага происходит смещение, деформация окружающих анатомических структур без признаков инвазии.

В случае поражения лимфатического узла указанием на онкологию является значительное увеличение размеров (минимум в 2 раза).

КТ показывает малигнизированную опухоль, позволяет дифференцировать последнюю от доброкачественного процесса. На томограмме видно объемное образование, которое имеет характерные признаки:

• наличие перифокального отека;
• гиперваскуляризация;
• неоднородная структура с различными включениями (кальцинаты, кисты и пр.);
• интенсивное накопление контраста;
• отсутствие четких границ;
• инвазия опухоли;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и пр.

По мере роста в структуре опухоли появляются очаги некроза, усиливается отек окружающей здоровой ткани. Атипичные клетки прорастают в соседние анатомические зоны, поражают близрасположенные органы. КТ покажет характер и степень вовлечения окружающих структур, позволит выявить метастазы.

В случае опухолевой инфильтрации лимфатических узлов с сохранением размеров последних возможны ложноотрицательные результаты компьютерной томографии. Повысить достоверность интерпретации снимков можно с помощью услуги «Второе мнение». Анализ информации двумя рентгенологами значительно снижает риск врачебной ошибки.

Можно ли делать КТ при онкологии

Лучевая нагрузка, которая неизбежно присутствует при компьютерной томографии, является причиной ряда ограничений к обследованию. Нативная КТ противопоказана женщинам в период беременности и пациентам с тяжелыми рентген-зависимыми патологиями.

Радиационное излучение обладает канцерогенным действием. Для обеспечения безопасности и предупреждения негативных последствий в медицине применяют низкие дозы рентгена. Допустимая лучевая нагрузка при диагностических исследованиях составляет до 20 МЗв в год. При соблюдении санитарно-гигиенических норм КТ не наносит вреда здоровью пациента. Человек подвергается воздействию радиации в течение всей жизни. Благодаря защитным механизмам организм легко восстанавливается после незначительных доз рентгена.

В онкологии используют компьютерную томографию с контрастным усилением. Ограничениями к процедуре служат:

• индивидуальная непереносимость йода;
• применение Метформина в терапии сахарного диабета;
• заболевания щитовидной железы с повышением секреторной деятельности;
• почечная недостаточность.

Во время сканирования для защиты пациента применяют специальные фартуки, которые не пропускают рентгеновские лучи. Современное диагностическое оборудование позволяет сократить продолжительность сканирования и минимизировать радиационную нагрузку.

Остеома костей черепа

В клинике «Магнит» проводят КТ всего тела с помощью 16-срезового томографа экспертного класса. Запись на обследование доступна на сайте центра или по телефону +7 (812) 407-32-31.

С начала пандемии коронавируса спрос на процедуры лучевой диагностики заметно вырос. При этом сегодня, на первый взгляд, пройти такое обследование не составляет особой проблемы: его проводят как в государственных, так и в частных клиниках.

При этом, как говорят специалисты, встречаются ситуации, когда пациентов попросту обманывают при прохождении процедуры или скрывают какие-то нюансы, влияющие на достоверность исследования. Пациенты же, не разбираясь в тонкостях, не понимают, в чем подвох. На деле же они получают недостоверную или неполную информацию от исследования, что затрудняет постановку диагноза. А значит, надо тщательно выбирать клинику, где будут выполнять процедуру. О том, в чем может крыться подвох, АиФ.ru рассказал к. м. н., главврач клиники экспертной медицины.

Первое — отсутствие точной информации о марке оборудования и годе его выпуска

«Есть аппараты китайского и европейского производства. Естественно, последние стоят дороже, в большинстве случаев они рассчитаны на более сложные задачи. В принципе китайская техника тоже имеет право на существование, но, если у вас действительно серьезная проблема, вы уже делали не одно исследование в разных местах и вам надо либо подтвердить, либо опровергнуть диагноз, лучше выбирать европейские аппараты», — говорит главный врач.

Второй немаловажный фактор — срок службы оборудования. Стоит ли говорить о том, что если вам предлагают пройти диагностику на аппарате, который был выпущен еще в девяностых годах прошлого века, прошел уже третью или четвертую реновацию, то, скорее всего, исследование будет неточным, хотя бы потому, что с тех времен технологии шагнули далеко вперед, отмечает эксперт.

Также не стоит пытаться сэкономить на процедуре, отмечает специалист. «Некоторые клиники предлагают пройти исследование по удивительно низкой цене, мотивируя это различными акциями и скидками, на самом деле скидок на диагностику на хорошем оборудовании быть не может, потому что себестоимость и обслуживание обходятся дорого. Поэтому не стоит проходить КТ и МРТ по акциям, купонам и т. д. Скорее всего, то, что вам предложат за полцены, — формальное обследование на списанном оборудовании, которое удалось восстановить», — объясняет главный врач.

Второе — проведение исследования на аппаратах с малой мощностью

Обязательно нужно уточнять количество срезов для аппарата КТ. «Для проведения современных исследований количество срезов для КТ должно быть не менее 64, мощность аппарата МРТ — хотя бы 1,5 тесла. Если сотрудники клиники делают круглые глаза или отказываются назвать параметры прибора, лучше поискать другое место для проведения диагностики. К большому сожалению, все еще распространены ситуации, когда КТ проводится на аппаратах с количеством срезов 16,32. При помощи программного обеспечения и прошивки удается получить количество срезов, приближенное к 64, но качество картинки при этом будет достаточно низким. Максимальное качество дает 128-срезовый аппарат. В основном он используется для проведения диагностики с контрастом и обеспечивает наилучшую резкость, но, если исследование стандартное, можно обойтись и 64-срезовым прибором», — советует главный врач.

Свои правила работают и для МРТ: «Для МРТ один из важных параметров — мощность. Она должна быть от 1,5 теслы. В некоторых учреждениях не брезгуют даже приборами, не предназначенными для медицинских целей. Например, используют старый, списанный аппарат мощностью 0,35 теслы, который раньше использовался в каком-нибудь зоопарке в Европе и чудесным образом потом попал в Россию. Специальное ПО позволяет увеличить мощность, но она все равно будет недостаточной для проведения диагностики человека, не более 1 теслы».

Третье — время проведения исследования

Еще один важный параметр — время проведения исследования. КТ может проводиться в течение 10–15 минут, для МРТ это 45 минут — 1 час. Возможно и быстрое МРТ, оно длится около 15 минут, но не дает полной картины. «Таким образом, можно выявить лишь наличие грубых патологий: да-да, нет-нет. Более детально зону невозможно просмотреть за такое короткое время. Поэтому, пройдя короткое обследование и получив положительное заключение, не спешите радоваться. Вы можете быть совсем не так здоровы, как вам кажется, особенно если у вас проявляются симптомы какого-то заболевания или вы чувствуете себя плохо. Сейчас быстрая диагностика используется для тяжелых больных, находящихся на ИВЛ, чтобы определить, насколько плоха ситуация», — отмечает главный врач.

Четвертое — наличие лишних манипуляций

Обычно достаточно только непосредственно КТ или МРТ для определения проблемы. Лишние манипуляции требуются лишь в редких случаях и только по рекомендации врача. «Видя проблему, с которой приходит пациент, хороший специалист может предложить расширить зону исследования. К этому не стоит относиться скептически. Допустим, на КТ грудной клетки приходит пациентка с раком молочной железы. В данном случае исследования одной грудной клетки будет недостаточно, сюда необходимо включить и зону молочной железы, и зону вплоть до нижней челюсти. Также необходимо понимать, куда обычно метастазирует рак, и, соответственно, просмотреть эти зоны, чтобы узнать, какие еще органы и системы поражены», — говорит главный врач.

Пятое — некачественная расшифровка

«Как человек может узнать, выдали ему качественное заключение или нет? Очень просто. Если вам дали листок А4 с несколькими строчками, которые подытожены заключением „патологий не выявлено“, вы потратили деньги зря. Сотрудник, проводящий КТ и МРТ, — не врач, он медицинский специалист, который может видеть или не видеть те или иные проблемы, не более того. Он обязан их детально описать для врача, который будет оценивать результаты», — отмечает врач.

Например, если проводится исследование брюшной полости, то там может быть множество образований, какие-то из них — это норма, каких-то быть не должно. И специалист, проводящий исследование, должен их все указать и подробно описать, иначе процедура не имеет смысла, объясняет главный врач. «В правильном описании достаточно много граф и полей. Также повод насторожиться, если вам слишком быстро выдали результаты. Если вы получили их менее, чем через полчаса после исследования, это значит, что вами никто не занимался», — говорит врач.

Также стоит обратить внимание на то, на каком носителе вам выдают информацию. «Если это только несколько снимков, значит, можете считать, что исследование вам фактически не проводилось. В связи с тем, что количество срезов на современных приборах достаточно большое, многие вообще не печатают снимки, все записывается на диск или на флешку, если количество информации слишком большое», — подчеркивает главный врач.

Шестое — использование контраста, когда не требуется

«Часто можно услышать такую фразу: „Давайте сделаем исследование с контрастом, так надежнее“. На самом деле это не так. Контраст при КТ и МРТ — это очень тяжелая вещь, особенно если мы имеем дело с пациентом, у которого нарушена функция почек или печени. Просто на всякий случай контраст использовать нельзя, в этом случае врач сознательно подвергает пациента опасности. Примерно в 10% случаев у пациентов развивается аллергия на контраст при КТ, около 3% случаев — аллергия со смертельным исходом на контраст при МРТ», — отмечает главный врач.

Томография с контрастом — это очень серьезная медицинская манипуляция. Отличным решением становится расположение диагностического кабинета рядом с реанимацией, чтобы можно было экстренно принять меры, если что-то пойдет не так.

Седьмое — заменять КТ на МРТ и наоборот

«Пациент должен четко понимать, что КТ и МРТ — это совершенно разные процедуры. В каких-то ситуациях показано КТ, в каких-то МРТ, в каких-то и другое. КТ дешевле, но это не значит, что можно обойтись этим исследованием, если врач хочет увидеть результат МРТ. КТ дает представление о костных тканях, которые имеют очень насыщенную плотность и задерживают на себе рентгеновское излучение. МРТ дает представление о богатых водой структурах, то есть это внутренние органы, воздушные структуры, такие как легкие, а также оно показывает топографо-анатомическое соотношение между органами», — говорит главный врач.

Фактически КТ — усовершенствованный рентген, который может детально изучать не только кости, но и те же легие. При этом картинку он даст лучше. Так, например, начальные стадии рака легких специалисты рекомендуют искать именно на КТ-снимках. Поэтому нужно очень внимательно относиться к выбору метода исследования. И если врач направляет на КТ или МРТ, стоит уточнить, почему именно этот метод показан, можно ли выбрать другой, а также уточнить все интересующие нюансы.

Источник: Аргументы и Факты

Том 9/N 3/2007г. Главная тема: Болезни дыхательной системы

Комплексная лучевая диагностика рака легкого

Рак легкого (РЛ) является актуальнейшей социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Заболеваемость РЛ неуклонно растет во всех развитых странах мира.
Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателей смертности от РЛ. Эти статистические показатели повышаются каждые 5 лет на 8-10%. В большинстве промышленно развитых стран мира в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости РЛ занимает первое место. Первые пять мест по смертности от РЛ занимают Шотландия, Нидерланды, Великобритания, Люксембург и Финляндия.
В России РЛ у мужчин занимает первое место среди рака других локализаций. Стандартизованный показатель заболеваемости по России составляет в среднем у мужчин 68 человек и у женщин 8,2 на 100 000 жителей.
В современной вероятностной статистике факторами риска называют условия, не являющиеся непосредственной причиной развития опухоли, но увеличивающие вероятность ее возникновения. Рост заболеваемости РЛ можно связать со следующими факторами:
• общими демографическими особенностями (пол, возраст, раса);
• вредными бытовыми привычками (курение);
• профессиональными воздействиями;
• промышленно-климатическими условиями окружающей среды (загрязнение);
• ионизирующим излучением;
• индивидуальными особенностями организма (наследственность, гормональные и иммунологические сдвиги).
Факторы среды представляются самыми существенными в этиологии РЛ. Основными канцерогенами являются диметилнитрозамин и бензпирен. По данным разных авторов, считается, что от 5 до 15% наблюдений РЛ связано с профессиональными воздействиями. В России повышенная заболеваемость РЛ отмечена у шахтеров и металлургов.
Не меньшую роль клиницисты отводят курению табака. При обследовании около 7000 больных РЛ в Западной Европе при контрольной группе в 14 000 человек было отмечено, что относительный риск развития этого заболевания максимально увеличивался при курении только сигарет (9%), в меньшей степени, сигарет и сигар (7%), сигарет и трубки — до 8,1%, только сигар — до 3%. При курении только трубки риск был минимальным — 2,5%. Однако нельзя забывать, что у любителей курить трубку возрастает риск развития рака другой локализации — рака губы.
Проблема диагностики РЛ в настоящее время не может считаться успешно разрешенной, поскольку клиницисты-онкологи подразумевают под этим возможность своевременного выявления опухоли. Поэтому становится совершенно очевидным тот факт, что основное бремя ответственности за диагностику РЛ возлагается на врача-рентгенолога, обладающего широким спектром лучевых методик, главной задачей которого на данном этапе становится выработка наиболее оптимального диагностического алгоритма в каждой индивидуальной ситуации.

Классификация РЛ
Существуют различные классификации РЛ, однако наиболее удобной и информативной является клинико-анатомическая. Выделяют следующие формы рака:
1. Центральный рак, исходящий из эпителия главных, долевых и сегментарных бронхов:
а) эндобронхиальный (экзофитный и эндофитный);

б) перибронхиальный (узловой и разветвленный).
2. Периферический рак, исходящий из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов:
а) внутридолевой узел;
б) субплевральная форма, в том числе рак Пэнкоста.
3. Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), исходящий из эпителия бронхиол и альвеол.
Выбор метода лечения и прогноз заболевания определяются, прежде всего, гистологической принадлежностью опухоли и стадией развития процесса.
Центральный рак легкого встречается в 50% случаев. Опухоль в стенке главного, долевого или сегментарного бронха рано или поздно вызывает его окклюзию, приводя вначале к гиповентиляции, а затем к ателектазу вентилируемого участка. В зависимости от размера опухолевого узла и степени сужения просвета бронха выделяют три стадии нарушения бронхиальной проходимости: 1 — гиповентиляция, 2 — клапанная или обтурационная эмфизема, 3 — ателектаз. Гиповентиляция характеризуется незначительным уменьшением объема и воздушности легочной ткани и, как следствие, сгущением легочного рисунка. Обтурационная эмфизема развивается редко и представляется на рентгенограммах повышением прозрачности участка легочной ткани за счет порционно поступающего через пораженный бронх воздуха на вдохе, не выдыхаемого из-за имеющегося препятствия в виде опухоли-«клапана» на выдохе; легочный рисунок обеднен.
При экзофитной форме центрального рака опухоль растет в просвет бронха, при эндофитной — распространяется в стенке бронха вдоль оси, деформируя и сужая его просвет, впоследствии приводя к ателектазу. Рентгенологически ателектаз характеризуется уменьшением объема вентилируемого пораженным бронхом участка и снижением прозрачности или полной его безвоздушностью с наличием ровных, слегка вогнутых контуров.
Вследствие присоединившейся вторичной инфекции в ателектазированном участке легкого может возникнуть пневмонит — воспаление доли или сегмента легкого на фоне окклюзии бронха или абсцедирование.
Перибронхиальная форма центрального рака не проявляется в начальных стадиях столь же ярко, как эндобронхиальная, поскольку нарушение бронхиальной проходимости развивается медленно. Перибронхиально разветвленная форма центрального рака не сопровождается образованием опухолевого узла, а растет в виде диффузного инфильтрата вокруг бронхов. Эта форма заболевания представляет наибольшие трудности для диагностики. Рентгенологические признаки центрального РЛ представлены в табл. 1.
Клиническими симптомами центрального рака являются сухой надсадный кашель (у курильщиков меняется его частота и характер), кровохарканье и одышка. На ранних стадиях развития заболевания рентгенография мало эффективна, поэтому исследование сразу следует начинать с проведения компьютерной томографии (КТ) и фибробронхоскопии (ФБС). Необходимо заметить, что линейная томография уже не может служить достойной заменой современных компьютерных методов исследования и при подозрении на центральный РЛ пациента следует ориентрировать на те диагностические центры, которые оснащены современной техникой и где может быть проведено соответствующее обследование.
Особенностью периферического РЛ является длительное бессимптомное течение заболевания, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого. Первые признаки болезни проявляются только тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает плевру, грудную стенку или бронхи 2-3-го порядка. Рентгенологическими признаками периферической опухоли является узел, как правило, округлой формы, с неровным, бугристым контуром. Применение КТ позволяет наиболее точно выявить основные рентгенологические признаки периферического рака (табл. 2).
Опухоль может состоять из нескольких узлов, что отчетливо визуализируется при КТ. Структура опухолевого узла может быть неоднородной за счет гиподенсных участков, обусловленных распадом или из-за наличия в нем кальцинатов. Весьма характерными КТ-признаками являются лучистый контур опухолевого узла, тяжи к костальной плевре, которая на уровне поражения неравномерно утолщена и, нередко, втянута в узел (симптом «умбиликации»). Распад опухоли может сопровождаться кашлем с мокротой и примесью крови в ней, повышением температуры тела.
Кортико-плевральный РЛ, исходящий из верхней легочной борозды (опухоль Pancoast) по гистогенезу и биологическим особенностям, не отличается от бронхиального рака. Особенностью клинической картины периферического рака данной локализации является распространение на окружающие структуры — сосуды, нервные стволы, плевру, позвонки и клинически проявляющегося в виде плексита и триады Горнеа (птоз, миоз и энофтальм). Диагностика верхушечного рака весьма затруднительна с помощью не только рутинной рентгенографии, но и КТ. Несомненным преимуществом в данной ситуации обладает магнитно-резонансная томография (МРТ).
БАР, или пневмониеподобный РЛ, исходит из эпителия бронхиол и альвеол и характеризуется своеобразным клинико-рентгенологическим проявленим. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается на уровне альвеол и терминальных бронхиол, в процессе которого в ней возникают некрозы с распадом ткани и формированием микрополостей. Клинически и рентгенологически эта форма РЛ, протекающего под маской вялотекущей пневмонии с тенденцией к рецидивам. Весьма характерным киническим признаком является наличие большого количества пенистой мокроты розового цвета. Эта форма РЛ чаще встречается у женщин и по своему гистологическому строению является высокодифференцированной аденокарциномой.
Бронхиолоальвеолярный рак может встречаться также в виде узловой и диссеминированной форм. Отличительной особенностью в обоих случаях является неоднородная («ячеистая») структура опухолевых узлов.

Таблица 1. Рентгенологические признаки центрального РЛ

• Шаровидный узел в корне легкого
• Расширение корня легкого
• Нарушение бронхиальной проходимости:
а) усиление легочного рисунка у корня легкого (гиповентиляция)
б) обтурационная эмфизема
в) ателектаз

Таблица 2. Рентгенологические признаки периферического РЛ

1. Опухолевый узел, расположенный в легочной ткани или субплеврально:
• контуры опухолевого узла неровные, бугристые, лучистые
• структура опухоли неоднородная (кальцинаты, распад)
2. Симптом «вырезки» Риглера (место вхождения бронха)
3. Медиастинальная лимфаденопатия
4. Выпот в плевральной полости
5. Утолщение костальной плевры с наличием втяжения в опухолевый узел (симптом «умбиликации»)

Таблица 3. Эктопические эндокринные синдромы при РЛ

Клинический синдром опухоли

Продуцируемый гормон

Гистологическое строение

Иценко-Кушинга

АКТГ

Овсяноклеточный рак

Шварца-Беттера

ДДГ

«

Гиперпаратиреоидизм

ПТТ

Плоскоклеточный рак

Гинекомастия

ФСГ

Крупноклеточный рак

Остеоартропатия

СТГ

Аденокарцинома

Паранеопластические синдромы
В настоящее время установлена способность новообразований разных локализаций, помимо опухолей эндокринных органов, синтезировать биологически активные вещества, которые могут проявлять себя различными симптомами и синдромами (табл. 3.)
Этой способностью обладает и РЛ. Некоторые их этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и другими метаболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, гипокалиемии, гипонатриемии и др. Указанные изменения полностью исчезают при радикальном удалении опухоли. Источником гормонально-активных веществ, или гормонов, являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к так называемым АPUD-клеткам (Aminе Precursor Uptake and Decarboxilation). Развитие учения об APUD-системах (диффузная эндокринная система, клетки которой способны депонировать предшественников биогенных аминов, синтезировать биогенные амины и полипепдидные гормоны) связано с именем A.Pears (1966). Он обнаружил, что APUD-клетки располагаются в органах пищеварительного тракта, эндокринных железах, легких и других органах. Опухоли из этих клеток, называющиеся апудомами, могут локализоваться в любом органе и служат причиной эктопической секреции гормонально активных веществ при РЛ. Доказательством гормональной активности опухоли являются высокие концентрации гормонов в плазме крови. Радикальное удаление опухоли приводит к нормализации уровня гормонов в плазме крови. При этом удаление гипофиза не снижает уровня этих гормонов. Многие из гормонов в настоящее время рассматриваются как биохимические маркеры опухолей. РЛ обладает способностью продуцировать большое количество гормонов — АКТГ, АДГ, ТТГ, МСТ, ПТГ, СТГ.

Определение распространенности РЛ
Важной диагностической задачей, определяющей лечебную тактику и выбор оптимального метода лечения, является оценка распространенности опухолевого процесса. В мировой практике применяют два основных варианта классификации стадий РЛ. Первый вариант — система TNM для немелкоклеточного рака. Второй — двустадийная система классификации мелкоклеточного рака, как ограниченного и распространенного. Бронхогенная карцинома распространяется путем локальной инвазии, лимфогенно во внутрилегочные, бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы, а также гематогенно в легкие и другие органы — печень, надпочечники, головной мозг, кости.
Международная система оценки стадии РЛ была разработана Американским объединенным комитетом по раку в 1986 г. В классификации TNM учитывают протяженность (размеры) первичной опухоли (категория Т), состояние внутригрудных лимфатических узлов (категория N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (категория М). В четвертой редакции классификации TNM для РЛ были приведены новые категории Т4 и N3, указывающие на неоперабельность опухоли.

Первичная опухоль (категория Т)
При определении категории Т оценивают:
а) размеры опухоли и протяженность опухолевой инфильтрации стенки бронхов;

б) взаимоотношение опухоли с грудной стенкой;
в) топографические взаимоотношения опухоли со структурами средостения.
Тх-То-Тis — три этапа, когда опухоль не визуализируется рентгенологически, но ее существование доказано присутствием злокачественных клеток в бронхопульмональном секрете.
Т1 — максимальные размеры опухоли 3 см и менее, нет признаков роста в долевой бронх при ФБС.
Т2 — максимальный размер опухоли более 3 см с вовлечением в процесс висцеральной плевры, долевого бронха и, как результат, ателектазы или обструктивные пневмониты. При ФБС — опухоль внутри долевого бронха и дистальнее карины на 2 см.
Т3 — опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, но без вовлечения сердца и крупных сосудов.
Т4 — опухоль прорастает в структуры средостения.

Категория N
В настоящее время КТ является основным методом оценки состояния лимфатических узлов средостения. Для стандартизации терминологии в лучевой диагностике, торакальной хирургии и патанатомии специалисты пользуются картой лимфоузлов, предложенной Американским торакальным обществом, которая определяет местоположение узлов во взаимоотношении с фиксированными анатомическими структурами.
Несмотря на то что путь лимфогенного распространения опухоли обычно последовательный: от внутрилегочных лимфатических узлов к воротам легкого и далее в средостение, нередко наблюдаются так называемые прыгающие метастазы. Медиастинальные метастазы без вовлечения в процесс лимфатических узлов корня легкого описаны в 33% случаев.
Единственным рентгенологическим признаком метастазирования опухоли в лимфоузлы является их увеличение. Другие признаки, такие как изменение плотности (размягчение или уплотнение) и их структура, не являются критериями опухолевого поражения. Морфологический анализ ткани лимфоузлов на основе магнитно-резонансного сигнала, по данным зарубежных авторов, не дал ожидаемого результата. Сцинтиграфия с галлием-67 является слабочувствительным методом оценки поражения лимфоузлов. Много ложноположительных результатов при проведении позитронно-эмиссионной томографии. Увеличение размеров лимфатичеких узлов может быть обусловлено, кроме метастатического поражения воспалительной гиперплазией, невоспалительными заболеваниями, такими как саркоидоз. С другой стороны, верно утверждение, что лимфоузлы нормального диаметра могут содержать микроскопическую опухоль, что характерно для аденокарциномы. Выбор пределов в оценке размеров лимфатических узлов дискутируется до сих пор. Однако для минимизации частоты необоснованных торакотомий большинство авторов используют в качестве порогового критерия пораженного лимфатического узла диаметр около 10 мм.

Категория М
РЛ наиболее часто метастазирует в головной мозг, печень, надпочечники, скелет и противоположное легкое. Поэтому всем пациентам с установленным РЛ следует проводить КТ головного мозга и брюшной полости или УЗИ брюшной полости. Сцинтиграфию скелета обычно выполняют больным с клиническими и лабораторными признаками возможного метастатического поражения. Современные радионуклидные технологии, а именно позитронно-эндоскопическая томография (ПЭТ), могут быть применены для характеристики состояния нормальных и пораженных метастазами лимфатических узлов на основании повышенной метаболической активности и более высокой потребности в глюкозе. Комбинацию данных КТ и ПЭТ называют «анатомо-метаболическим» сплавом изображений.
Дифференциальная диагностика РЛ достаточно сложна, требует полноценного обследования и проводится со следующими заболеваниями:
• неспецифические воспалительные заболевания легких (пневмония, абсцесс, ограниченная эмпиема легких);
• туберкулез легких, в том числе туберкулома;
• доброкачественные опухоли и кисты легких (аденома, гамартома, бронхогенная киста);
• опухоли средостения (лимфома, саркома);
• саркоидоз;
• лимфогрануломатоз;
• метастазы в легкие рака внелегочной локализации.
Для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражения легкого некоторые авторы предлагают различные методики. Так, например, Segelman предложил денситометрию опухолевого узла с применением фантомов, представляющих собой пластиковые цилиндры, симулирующие форму, размеры и плотность структур грудной клетки. Методика заключается в определении и разграничении кальцинатов в самой опухоли. Если в опухолевом узле размером менее 2,5 см кальцинаты расположены диффузно, центрально либо ламинарно (слоями), то это можно считать доброкачественным образованием. Если имеются единичные вкрапления либо кальцинаты большего размера, но расположенные эксцентрично, это является признаком злокачественности. Если узел более 3 см в диаметре с лучистым контуром, то характер обызвествления не имеет значения и образование трактуется как злокачественное. Есть данные о применении КТ-методики исследования опухолевого узла в «двух энергиях»: 120 и 80 kv. Если разница плотности узла при 80 kv была выше и денситометрический градиент составлял 20 Hu и более, то образование можно расценивать как доброкачественное. В США применяется контрастный препарат Neo-Tect производства фирмы «Nikomed-Amersham», предназначенный для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований в легких. Он представляет собой комбинацию молекулы Технеция-99m с малой молекулой синтетического пептида, который связывается с рецепторами соматостатина, имеющегося в нескольких видах рака, а излучение технеция регистрируется гамма-камерой.
Таким образом, диагностика РЛ до настоящего времени остается сложной диагностической проблемой, несмотря на появление новых лучевых технологий. Реально оценивая общую ситуацию, следует констатировать неуклонно возрастающую заболеваемость, позднюю диагностику и связанные с этим низкие показатели операбельности и резектабельности РЛ. Данные КТ и МРТ не являются полностью достоверными в диагностике РЛ и его распространенности, так как нередко расходятся с хирургическо-патологической стадией по TNM. Порой эти расхождения достигают 40%. Необходимость лобэктомии или пульмонэктомии остается интраоперационным решением.
Однако поиск и совершенствование организационных мероприятий по активному выявлению ранних форм заболевания, в чем КТ имеет абсолютный приоритет, являются одними из основных направлений современной медицины.

Литература
1. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. С—П.: ДЕАН, 2000.
2. Zavrazhina I, Koroleva I, Yudin L et al. Combined radiodiognosis in lung cancer staging. ECR. 9-th European Congress of Radiology. 1995; 344.
3. Розенштраух Л.С.., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностики заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1991.
4. The NICER Centennial Book 1995. A Global TextBook of Radiology. I-II