Ошибки гистологии при раке шейки матки

Выскабливание матки – хирургическая процедура, которая проводится в диагностических или лечебных целях. Ее назначают для изучения эндометрия, а также выполнения гистологического исследования. Последующая гистология позволяет определить функционирование слизистой оболочки матки.

• Особенности гистологических исследований
• Показания к выскабливанию матки с последующей гистологией
• Подготовка к выскабливанию
• Проведение гистологии
• Результаты
• Возможные осложнения

Особенности гистологических исследований

Гистология – один из наиболее эффективных методов диагностики гинекологических заболеваний. С помощью такой процедуры можно выявить онкологические процессы на ранних стадиях, а также предраковые состояния.

Материал для гистологического исследования получают путем раздельного выскабливания полости матки и стенок шеечного канала, иногда – путем выполнения аспирационной биопсии.

Раздельное выскабливание матки представляет собой процедуру соскабливания внутреннего поверхностного эпителия органа и цервикального канала. Полученный материал направляют на гистологию.

Раздельное выскабливание проводят не только в диагностических целях: при его проведении можно удалить полип или остановить кровотечение.

Показания к выскабливанию матки с последующей гистологией

Процедура проводится при наличии таких показаний:

• полипы и другие новообразования на слизистой оболочке матки;
• чрезмерное утолщение эндометрия;
• маточные кровотечения, в том числе – слишком продолжительные менструации с обильными выделениями;
• невозможность зачать ребенка;
• угроза развития злокачественных новообразований (например, при плохом семейном анамнезе);
• злокачественные новообразования матки или шейки матки (либо подозрение на них);
• частое наступление внематочных беременностей.

Гистология после выскабливания может быть назначена для уточнения информации, полученной при проведении УЗИ, а также перед плановыми операциями на органах репродуктивной системы. Также ее проводят перед началом лечения злокачественных новообразований матки или шейки матки.

Подготовка к выскабливанию

Пациенткам, которым назначают диагностическое выскабливание для получения гистологического материала, назначают несколько исследований. Это:

• общий осмотр и консультация гинеколога;
• общий анализ крови;
• оценка свертывающей способности крови;
• анализы на вирус гепатита В и С, сифилис и ВИЧ;
• ЭКГ;
• мазок из влагалища.

За 2 недели до назначенной процедуры нужно прекратить прием любых лекарственных препаратов (предварительно необходимо проконсультироваться с врачом.

За 2–3 дня до назначенной процедуры нужно:

• отказаться от половых контактов;
• прекратить выполнение спринцеваний;
• отказаться от использования гигиенических тампонов;
• осуществлять интимную гигиену без использования мыла, геля и других средств;
• прекратить использование вагинальных свечей.

За 8–12 часов до начала процедуры нужно отказаться от приема пищи.

Проведение гистологии

Для получения достоверного результата гистологию материала из матки проводят в несколько этапов, строго соблюдая порядок действий. Процедура состоит из таких частей:

1. Фиксация полученного материала. Соскобленные частицы погружают в химический раствор, чтобы не допустить разрушения тканей.
2. Промывка материала от избыточного количества раствора.
3. Обезвоживание. Полученную ткань постепенно проводят через растворы спирта, повышая концентрацию.
4. Заливка. Полученные ткани перемещают в смесь, состоящую из смеси воска с парафином. Далее нужно дождаться полного затвердевания смеси.
5. Подготовка срезов. Специальным острым ножом блоки затвердевшего парафина разрезают на отдельные срезы, толщина которых не превышает нескольких микрометров.
6. Окрашивание. С частиц удаляют остатки парафина и окрашивают реактивами и красками, подобранными специально для каждого вида ткани.

На завершающем этапе окрашенные срезы снова промывают, обезвоживают и просветляют. После этого на предметное стекло со срезом кладут специальный препарат, накрывают предметным стеклом и передают на исследование гистологу.

На основе изучения представленного материала делают его макро- и микроскопическое описание и составляют заключение.

Описанная методика является плановой и выполняется в течение 5–11 дней. Если ответ нужно получить быстрее, исследуемый материал замораживают, затем делают срезы и изучают их под микроскопом. В этом случае гистологическое исследование занимает 45 минут.

Результаты

По результатам проведенной гистологии определяют доброкачественные и злокачественные новообразования матки.

К доброкачественным относятся:

• Миомы и фибромиомы. Они редко озлокачествляются, но могут достигать больших размеров и провоцировать обширные кровотечения.
• Полипы. Наросты на матке часто вызывают боли и кровотечения. Если они расположены на участках выхода маточных труб, то могут стать причиной бесплодия.
• Кисты эндометрия. Новообразования не склонны к перерождению в рак, но, в случае множественного образования, способны стать причиной бесплодия.
• Диффузная гиперплазия. Такое явление характеризуется утолщением эндометрия по всей площади и может стать причиной кровотечений.
• Аденоматозные полипы. Чаще всего такие новообразования формируются у женщин в период климакса. Они склонны к перерождению в раковую опухоль.
• Очаговая гиперплазия. Эндометрий уплотнен на некоторых участках, а не по всей площади, как при диффузной форме. Внешне такое образование напоминает опухоль. Есть высокий риск перерождения в рак.

Также по результатам процедуры могут быть выявлены признаки злокачественных новообразований. Это:

• Аденокарцинома. Это самая распространенная раковая опухоль матки. При такой опухоли клетки могут в большей или меньшей степени отличаться от здоровых. От степени дифференциации зависит выживаемость.
• Светлоклеточный рак. Такое новообразование чаще диагностируют в пожилом возрасте. В случае раннего обнаружения прогноз благоприятный. В остальных случаях выживаемость снижается из-за частых рецидивов.
• Саркомы матки. Опухоли имеют крайне неблагоприятный прогноз. Они быстро дают метастазы в легкие и брюшную полость.

Возможные осложнения

В случае ошибок, допущенных при проведении выскабливания матки для получения материала на гистологию, могут возникнуть такие осложнения, как:

• перфорация матки;
• надрыв шейки матки;
• скопление крови в полости матки;
• повреждение слизистой оболочки (при избыточном выскабливании).

Чтобы снизить риск осложнений, нужно на протяжении двух недель после выскабливания не заниматься сексом, проводить тепловые процедуры (посещение бани и сауны, прием горячей ванны), заниматься спортом и подвергаться повышенным физическим нагрузкам.

ЛЕКЦИИ ф

Новости клинической цитологии Russian News of Clinical Cytology

2020, т.24, №1, с. 17-22 2020, vol.24, no 1, pp.17-22

https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

ОШИБКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Н.Н. Волченко, О.В. Борисова

МНИОИ им. ПА. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия.

Резюме: в данной статье авторы анализируют наиболее распространенные ошибки интерпретации цитологической картины мазков с шейки матки, приводящие к гипо- и гипердиагностике. Отражены диагностические проблемы, приводящие к ошибочным цитологическим заключениям и возможные пути их решения. Особое внимание уделено доброкачественным поражениям, которые имитируют предрак и рак шейки матки: незрелая плоскоклеточная метаплазия, герпес, микрогландулярная гиперплазия, и на-ооборот, поражения, которые наиболее часто недооцениваются цитологом: дисплазия на фоне атрофии, эндоцервикальная аденокарцинома, рак на фоне постлучевых изменений.

Ключевые слова: шейка матки, ошибки, цитологическое исследование.

Информация об авторе:

Волченко Н.Н. — док-р.мед.наук, проф., заведующая отделом онкоморфологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ,

https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Борисова О. В. — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоци-тологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0001 -5160-3168

Автор, ответственный за переписку: Борисова Олеся Владимировна — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена e-mail: borisova07@bk.ru

Как цитировать:

Волченко Н.Н., Борисова О. В. Ошибки цитологической диагностики заболеваний шейки матки. Новости клинической цитологии России. 2020;24(1 ):17-22. https:// doi.org/10.24411 /1562-4943-2020-10103

К ошибкам цитологической диагностики относят расхождения цитологических и гистологических данных об опухолевой или неопухолевой природе поражения, злокачественности или до-

брокачественности процесса, ошибки в определении гистологической формы опухоли. Критерием достоверности цитологических заключений служат данные гистологического исследования операционного или биопсийного материала, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Анализ цитологических ошибок в зависимости от причин их вызывающих показал, что ошибки могут быть систематизированы по трем основным группам: объективные, субъективные и технические. Объективные ошибки обусловены особенностями строения опухоли, отсутствием четких признаков злокачественности и гистогенетической принадлежности опухоли, степени дифференци-ровки, четких дифференциально-диагностических критериев. Субъективные ошибки вызваны недостаточной профессиональной подготовкой, отсутствием клинических данных, неправильной трактовкой врачом-клиницистом морфологических заключений, неиспользование или неправильное использование современных методов уточняющей диагностики, а также проведение исследования на неадекватном материале. Ошибки по техническим причинам обуславливаются нарушением процессов получения и обработки материала. Все эти факторы могут привести к гипо- и гипердиагностике опухолевого процесса [1].

Неадекватное взятие материала с шейки матки для цитологического исследования является причиной 2/3 ложнонегативных результатов (аномальный эпителий не попадает в препарат). Наша статья посвящена ошибкам интерпретации цитологической картины, которые обусловлены неправильной оценкой цитологом имеющихся морфологических изменений, и хотя составляют они 1/3 от всех ошибок, их анализ наиболее важен для цитолога.

Большое значение на морфологическую трактовку влияет правильно оформленное направление с указанием возраста, фазы менструального цикла, анамнеза, клинических данных, данных визуального осмотра шейки матки, позволяющее цитологу сопоставить клинические данные с морфологическими.

Залогом адекватной оценки является получение информативного материала. Необходимо внимательно и не торопясь просматривать весь препарат, так как единичные патологические комплексы могут быть пропущены цитологом.

Цель данного исследования — улучшить цитологическую диагностику заболеваний шейки матки путем анализа, наиболее часто встречающихся цитологических ошибок.

Реактивные изменения плоского эпителия

Реактивные изменения плоского эпителия представляют наибольшие трудности при дифференциальной диагностики с дисплазией и раком и развиваются как реакция на какой-то патологический процесс — воспаление, наличие инфекции, гормональные процессы, после различных инструментальных манипуляций на шейки матки.

Наиболее частые диагностические ошибки между CIN и неопухолевыми морфологическими изменениями шейки матки:

незрелая плоскоклеточная метаплазия (реактивная атипия, репаративные изменения); атрофия плоского эпителия; герпетическая инфекция.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия

Незрелая плоскоклеточная метаплазия, реактивная атипия и репаративные процессы — это морфологически сходные изменения клеток, связанные с регенеративными изменениями при эктопии, когда происходит пролиферация и диффе-ренцировка резервных клеток в плоский эпителий, заменяющий эктопированный эндоцервикальный железистый эпителий. Этот процесс незрелой плоскоклеточной метаплазии может сопровождаться выраженными реактивными изменениями вплоть до атипии в виде укрупнения и гиперхромии ядер, появления крупных нуклеол, нарушения полярности клеточного пласта, что можно ошибочно принять за CIN3 [2] (таблица 1) (вклейка 8, рис.1,2).

Все морфологические цитологические критерии дифференциальной диагностики между незрелой плоскоклеточной метаплазией и CIN3 достаточно относительны, и цитологически однозначно решить вопрос о характере процесса крайне сложно. Достаточно часто имеет место дисплазия мета-

плазированного эпителия, так как ВПЧ для внедрения и репликации использует чаще всего процессы метаплазии (зону трансформации), которую сложно дифференцировать также с незрелой плоскоклеточной метаплазией (вклейка 8, рис. 3). Кроме того, выделяют папиллярную незрелую метаплазию, чаще связанную с ВПЧ низкого риска (типы 6, 11 или 42), реже с ВПЧ высокого риска (16, 16/18 и 33 типы) и, возможна, смешанная ВПЧ инфекция (6/16 и 11/58 типов). Гистологически папиллярная незрелая метаплазия образует либо папиллярные структуры, либо слегка приподнятую плоскую бляшку. Койлоцитоз выявляется в более половине случаев. Папиллярная незрелая метаплазия представляет собой отдельную подгруппу LSIL, демонстрирующую продуктивную ВПЧ-инфекцию. Во всех этих случаях в настоящее время рекомендовано применять ИЦХ исследование с белком р16(ШК4а) (возможно, совместно с белком Ki67 (набор CINtek plus)), который является суррогатным биомаркером HSIL (CIN 2-3). Иммуноморфо-логическое исследование с белком p16(INK4a) является вспомогательным методом позволяющим дифференцировать атипическую реактивную незрелую плоскоклеточную метаплазию от CIN и папиллярной незрелой плоскоклеточной метаплазии, связанной с ВПЧ высокого канцерогенного риска [3,4] (вклейка 8, рис. 4).

Атрофия плоского эпителия

Около 30% случаев рака шейки матки (РШМ) встречаются у женщин старше 60 лет, а уровень смертности составляет около 70% в этой возрастной группе из-за поздней диагностики. Тестирование на ВПЧ показывает более высокую чувствительность и специфичность при выявлении CIN у пожилых женщин, тогда как при цитологическом исследовании чрезвычайно низкая чувствительность (около13-30%). Это, в первую очередь, связано с тем, что у женщин в постменопаузе из-за гормональных изменений зона трансформации, где развиваются предраковые поражения, находится высоко в цервикальном канале и поэтому недоступна для надлежащего обследования и получения адекватного материала для цитологического исследования [5]. Но так же, по нашим данным, имеет место гиподиагностика CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика незрелой плоскоклеточной метаплазии и CIN3

Незрелая плоскоклеточная метаплазия ^N3 плоского эпителия

Клетки парабазального типа с повышенным ядерно-ци-топлазматическим соотношением Клетки парабазального типа с резко нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением

Гиперхромия ядер выражена слабо или умеренно Резко выражена гиперхромия ядер

Полиморфизм ядер отсутствует или умеренно выражен Выражен полиморфизм и атипия ядер

Митозы редкие в базальных слоях эпителия, отсутствуют патологические митозы Митозы на разных уровнях эпителиального пласта, патологические митозы

Сохраняется полярность клеток Потеря полярности клеток

Таблица 2

Дифференциальная диагностика атрофии плоского эпителия и ^N3 на фоне атрофии

Атрофия плоского эпителия ОК3 плоского эпителия на фоне атрофии

Более или менее однородная цитологическая картина из клеток глубоких слоев плоского эпителия, расположенных в скоплениях и разрозненно Появление на фоне однородной цитологической картины атрофии плотных скоплений из гиперхромных клеток

Возможно наличие «голых ядер» клеток, иногда гигантских с признаками атипии, но без гиперхромии Наличие отдельно лежащих не гиперхромных «голых ядер» не характерно

Скопления из клеток недостаточно плотные Плотные скопления, ядра наползают друг на друга

Сохраняется относительная полярность ядер в скоплениях Ядра в скоплениях неорганизованы, расположенны в различных направлениях

Клетки среднего размера, гиперхромия в клетках не-выражена, контур ядер ровный Клетки могут быть различного размера от мелких до крупных, гиперхромные, контур ядер может быть неровный

Хроматин однородный, ядрышки могут быть при реактивных изменениях Хроматин тяжистый, неоднородный, грубый; полиморфизм ядер от слабого до выраженного; могут быть ядрышки

Клетки чаще округлой формы Клетки могут быть округлой формы, на отдельных участках вытянутой формы

Атрофия плоского эпителия — это чаще физиологический процесс, сопровождающийся нарушением созревания клеток в эпителиальном пласте и преобладанием клеток глубоких слоев плоского эпителия. Дисплазия плоского эпителия — это патологический процесс, при котором нарушается стратификация клеточного пласта (созревание клеток) вследствие потери способности клеток к дифференцировки с одновременной атипией ядер. Часто при атрофии плоского эпителия может быть реактивная атипия, которую сложно дифференцировать с дисплазией (вклейка 9, рис. 5). С другой стороны, цитолог может пропустить дисплазию плоского эпителия на фоне атрофии. Для CIN3 на фоне атрофии характерно появление плотных комплексов из крупных или мелких клеток с ги-перхромией ядер, ядра в комплексах наползают друг на друга, характерен полиморфизм клеток и ядер, хроматин неоднородный тяжистый, нарушение структурированности клеток в скоплениях (таблица 2) (вклейка 9, рис. 6,7,8).

Диффренциальная диагностика атрофии с реактивной атипией эпителия от CIN3 на основании только морфологического исследования в некоторых случаях достаточно сложная задача, поэтому рекомендуется также иммуноморфологическое исследование с белком рЩШЕ^) или набором CINtek plus.

Герпетическая инфекция шейки матки

Генитальный герпес является относительно распространенной инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1 и 2 типов. В последнее время наблюдается рост числа инфекций, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа. Большинство новых случаев генитального герпеса не диагностируются, так как клинические симптомы кра-тковременны или во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. В острый период герпе-

тической инфекции (2-3 недели) на шейки матки, влагалище или вульве может быть язва, клинически имитирующая рак [6]. Если в этот период взять мазки, то цитологическую картину при незнании морфологических критериев герпетической инфекции также можно принять за рак. Наблюдается резкое увеличение размеров клеток и ядер в отдельных клетках плоского, эндоцервикально-го и метапластического эпителия, характерной чертой является наличие многоядерных клеток с большим количеством «плотно упакованных» крупных, иногда гигантских ядер с выраженными признаками гиперхромиии и полиморфизма, просматриваются крупные нуклеолы. Цитологические признаки атипии могут быть выражены резче, чем при раке (вклейка 10, рис. 9).

Предраковые поражения шейки матки

Главной целью цитологического исследования мазков шейки матки является выявление диспла-зии и рака шейки матки (РШМ). Дисплазия I и II степени диагностируются, как правило, всегда без особых проблем. Имеет место небольшая гипердиагностика ВПЧ-инфекции и легкой дисплазии вследствие реактивных или гормональных изменений клеток плоского эпителия в виде укрупнения ядер. Для избежания гипердиагностики ВПЧ-инфекции необходимо внимательно просматривать цитологические препараты с целью выявления истинных койлоцитов.

В настоящее время гинекологическая практика сталкивается с проблемами, связанными с двусмысленной интерпретацией ASC-US. С момента своего появления в 1988 году, ASC-US является проблематичным и спорным диагнозом. Заключение ASC-US может быть вызвано качеством мазка и его интерпретацией. Тестирование на ВПЧ, коль-поскопия и биопсия рекомендуется для лечения

пациентов с цитологическим заключением ASC-US (вклейка 10, рис.10). Доказано, что при цитологическом заключении ASC-US HSIL при гистологическом исследовании выявляется от 10% до 20% наблюдений, инвазивный рак — 0,1% [7,8]. Поэтому в классификацию Bethesda введена категория ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие тяжелое плоскоклеточное внутри-эпителиальное поражение). При цитологическом заключении ASC-H, ASC-US или AGC(NOS) рекомендовано иммуноцитохимическое исследование с белком р16(ШК4а).

Наиболее часты ошибки определения степени дисплазии шейки матки. Более чем у 2/3 больных с CIN и микроинвазивным раком одновременно присутствуют эпителиальные повреждения разной степени в разном сочетании от CIN 1-2 до микроинвазивного рака, что отражает процесс канцерогенеза, свидетельствуя о прогрессии неопластического процесса в результате появления все новых очагов неоплазии от эпителиальных клонов с нарастающими генетическими повреждениями. В связи с этим разделение предрака шейки матки на 3 степени CIN условно и необходимо для воспроизведения диагноза, который должен устанавливаться по максимальной степени повреждений [8]. Поэтому CIN3 при цитологическом исследовании зависит от появления в цитологических препаратах даже единичных комплексов глубоких слоев плоского эпителия с признаками атипии, а не от количества и степени полиморфизма клеточных элементов.

РШМ

Плоскоклеточный РШМ хорошо диагностируется цитологически. Наибольшие проблемы возникают при высокодифферецированном плоскоклеточном раке, особенно веррукозном, когда ядра мелкие, фактически пикнотичные, без выраженных признаков полиморфизма, но необходимо обращать внимание на ороговение цитоплазмы, наличие ороговения сразу должно настораживать в отношении плоскоклеточного рака (вклейка 10, рис. 11). Цитологически можно пропустить малодифференцированный плоскоклеточный рак из мелких клеток, которые можно принять за глубокие слои плоского эпителия, особенно на фоне атрофии. Появление «грязного» фона, некроза, разрушенных клеток, относительно более выраженный полиморфизм и гиперхромия клеточных элементов, свидетельствуют в пользу инвазивного рака (вклейка 10-11, рис.12,13).

Аденокарцинома шейки матки

В развитых странах заболеваемость плоскоклеточным раком шейки матки снижается, тогда как доля аденокарцином растет, особенно среди молодых женщин, и составляет 7-17%. Диагностика аденокарциномы шейки матки, особенно ранняя, представляет серьезную проблему. Цитологическое исследование имеет ограниченные

возможности в диагностике аденокрацином шейки матки: поражения желез, часто расположены в цервикальном канале, более трудны для получения адекватного материала для цитологического исследования, предраковые поражения желез и аденокарциному эндоцервикального типа сложно обнаружить цитологически, потому что атипия может быть слабо выражена или отсутствовать (вклейка 11, рис. 14,15), также отсутствуют четкие критерии для обоснования кольпоскопическо-го подозрения на предраковое поражение желез [9]. Часто процесс расположен глубоко в криптах, а слизистая практически не изменена. Чувствительность цитологического метода в диагностики цер-викальных аденокарцином составляет около 60%, необходимо отметить, что чувствительность ВПЧ-тестирования при аденокарциномах также составляет 60-85%, так как высока доля ВПЧ-негативных аденокарцином шейки матки [10]. Цервикаль-ные аденокарциномы охватывают разнообразную группу опухолей с несколькими различными гистологическими типами, которые включают эн-доцервикальную, эндометриоидную, кишечную, аденоплоскоклеточную, виллогландулярную, пер-стневидноклеточную, серозную, мезонефральную, муцинозную и желудочного типа. Эндоцервикаль-ная аденокарцинома характеризуется наличием в глубоких слоях эндоцервикса многочисленных желез, которые существенно различаются по форме и размерам, могут быть выстланы клетками в один слой, иногда без признаков атипии. Часто опухоль прорастает глубоко в шейку матки и распространяется по криптам вверх по стенке цервикального канала, затрудняя постановку диагноза.

Дифференциальная диагностика аденокарци-ном шейки матки включает:

1. реактивные изменения при эндоцервиците;

2. трубная метаплазия;

3. эндометриоз эндоцервикса;

4. микрогландулярная гиперплазия;

5. атипия желез, обусловленная действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.

Наиболее часто аденокарциному шейки матки необходимо дифференцировать с микроглан-дулярной гиперплазией. Микрогландулярная гиперплазия — это поражение слизистой оболочки шейки матки характеризующееся пролиферацией цилиндрического эпителия, иногда с образованием сосочковоподобных структур, часто связанно с употреблением противозачаточных средств или беременностью (таблица 3) (вклейка 11, рис. 16).

При любом цитологическом подозрении на патологию железистого эпителия рекомендуется использовать термин AGS(NOC) по классификации Бетесда для более углубленного обследования цер-викального канала.

При низкодифференцированных раках возможна ошибка в определении гистологической формы между плоскоклеточным и железистым раком, так как теряются специфические признаки принадлежности к той ткани, из которой возникла

Таблица 4

Дифференциальная диагностика между лучевым патоморфозом и постлучевыми изменениями

Таблица 3

Дифференциальная диагностика микрогландулярной гипреплазии и эндоцервикальной аденокарциномы

Микрогландулярная гиперплазия Эндоцервикальная аденокарцинома

Многочисленные мелкие плотно упакованные железы, иногда без просвета. В просвете желез часто обнаруживаются нейтрофилы Округлые или овальные железы со слабой продукцией муцина

Железы выстланы уплощенным кубическим эпителием Эпителий напоминает цервикальный с псевдостратификацией

Цитоплазма зернистая, содержит перинуклеарные вакуоли Цитоплазма эозинофильная

Ядра однообразные нежные пузырьковидные с единичными ядрышками Ядра укрупненные, вытянутые, гиперхромные, с заметными ядрышками и апоптотическими тельцами

Митозы редкие или отсутствуют Характерны поверхностные «всплывающие» митозы

Рецидив рака на фоне постлучевых изменений Постлучевые изменения в неопухолевых клетках

Гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами Могут быть гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами

Увеличение размеров клеток и ядер Клетки и ядра могут быть крупнее, чем в раке

Гиперхромия ядер более выражена Гиперхромия ядер менее выражена

В некоторых клетках сохраняется плотный гиперх-ромный грубый хроматин, присутствуют крупные нуклеолы Характерна разряженная деконденсированная структура хроматина, фрагментация ядер, крупные нуклеолы

Цитоплазма более плотная, сохраняются признаки ороговения Цитоплазма клеток похожа на метаплазированный эпителий, как правило, обильная с дегенеративно-дистрофическими изменениями

опухоль (вклейка 12, рис. 17). Определение гистологической формы является важным, так как аденокарцинома обладает более неблагоприятным прогнозом и тактика хирургического лечения даже при небольшом очаге поражения более агрессивна (как правило, экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия и резекция большого сальника), при плоскоклеточном раке при небольших очагах поражения иногда возможно органосохраняющее лечение.

Цитологически в некоторых наблюдениях крайне сложно дифференцировать лечебный па-томорфоз опухолевых клеток от постлучевых изменений в неопухолевых клетках и решить вопрос о наличии или отсутствии рецидива заболевания. К основным цитоморфологическим признакам лучевых повреждений опухолевых и неопухолевых клеток относятся: гигантсткие клетки с уродливыми гиперхромными ядрами, увеличение размеров клеток и ядер, гиперхромия, могут быть выражены ядрышки, встречается фрагментация ядер, многоядерность, дистрофические изменения в виде вакуолизации, лизис и пикноз ядер, некроз, разрастание соединительной ткани, снижение митотической активности, увеличение числа патологических митозов, отложение в зоне опухоли рогового вещества, солей извести, кристаллов холестерина, скопление макрофагальных и лим-

фоидно-гистиоцитарных клеток. При постлучевых изменениях цитологическая картина может быть более «страшная», чем при рецидиве заболевания (вклейка 12, рис. 18). О резистентности опухоли к проводимой терапии или рецидиве заболевания свидетельствует появление на фоне вышеописанных изменений опухолевых клеток или скоплений из клеток с плотным гиперхромным грубым хроматином как до начала лечения (таблица 4) (вклейка 12, рис. 19,20).

Заключение

Морфологическая диагностика доброкачественных, предопухолевых и злокачественных процессов шейки матки многогранна и трудна. С целью снижения диагностических цитологических ошибок необходимо разрабатывать наиболее информативные дифференциально-диагностические морфологические критерии определенных нозологических форм с использованием современных морфологических классификаций, применением высокотехнологичных методов уточняющей диагностики, а также повышение квалификации врачей-морфологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина; 2001. [Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Errors in clinical oncology. M.: Medicine; 2001 (In Russ.).]

2. Sazonova Vlu., Fedorova V.E., Danilova N.V. Algorithm for the differential diagnosis of precancerous and regenerative changes in the cervix uteri. Arkh. Patol. 2013 Jan-Feb;75(1):46-51.

3. Skapa P., Robova H., Rob L., Zamecnik J. p16(INK4a) immunoprofiles of squamous lesions of the uterine cervix-implications for the reclassification of atypical immature squamous metaplasia. Pathol. Oncol. Res. 2013 0ct;19(4):707-14. https://doi.org/10.1007/s12253-013-9633-1.

4. Hong S.A., Yoo S.H., Choi J., Robboy S.J., Kim K.R. A Review and Update on Papillary Immature Metaplasia of the Uterine Cervix: A Distinct Subset of Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, Proposing a Possible Cell of Origin. Arch. Pathol. Lab., Med. 2018 Aug;142(8):973-981. https://doi.org/ 10.5858/ arpa.2017-0267-OA.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Hermansson R.S., Olovsson M., Hoxell E., Lindstrom A.K. HPV prevalence and HPV-related dysplasia in elderly women. PLoS One. 2018. Jan 10;13(1):e0189300. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189300.

6. Garland S.M., Steben M. Genital herpes. Best Pract. Res. Clin. Obstet Gynaecol. 2014 Oct;28(7):1098-110. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.07.015.

7. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J. et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and

early detection of cervical cancer. CA Cancer J.Clin. 2012 May-Jun;62(3):147-72. https://doi.org/10.3322/ caac.21139.

8. Короленкова Л. И. Цервикальные интраэпители-альные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция церви-кального канцерогенеза. Москва; 2017. [Korolenkova L. I. Cervical intraepithelial neoplasia and early forms of cervical cancer: a clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis. Moscow; 2017. (In Russ.).]

9. Mancini S., Ravaioli A., Giuliani O., Vattiato R., Falcini F., Ferretti S., Costa S., Bucchi L. Incidence and survival trends of cervical adenocarcinoma in Italy: Cytology screening has become more effective in downstaging the disease but not in detecting its precursors. Int. J. Cancer. 2017 Jan 1;140(1):247-248. https://doi/org/10.1002/ ijc.30435.

10. Xie F., Zhang L., Zhao D., Wu X., Wei M., Zhang X., Wu X., Fang H., Xu X., Yang M., Qi D. Prior cervical cytology and high-risk HPV testing results for 311 patients with invasive cervical adenocarcinoma: a multicenter retrospective study from China’s largest independent operator of pathology laboratories. BMC Infect. Dis. 2019 Nov. 11;19(1):962. https://doi. org/10.1186/s12879-019-4614-y.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В., О.В.Б. Сбор и обработка материала: Н.Н.В., О.В.Б. Написание текста: О.В.Б. Редактирование: Н.Н.В.

ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS

N.N. Volchenko, O.V. Borisova

PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Summary: in this article, the authors analyze the most common mistakes in the interpretation of cytological pictures of smears with the cervix, leading to hypo- and overdiagnosis. Diagnostic problems are reflected, lead to erroneous cytological conclusions and possible solutions. Particular attention is paid to benign lesions that mimic cervical precancer and cancer: immature squamous metaplasia, herpes, microglandular hyperplasia, and vice versa, a lesion that are often underestimated by a cytologist: dysplasia amid atrophy changes, endocervical adenocarcinoma, cancer amid post-radiation changes.

Key words: cervix, errors, cytological examination.

Corresponding author:

Borisova O.V. https://orcid.org/0000-0001-5160-3168- email: borisova07@bk.ru

To Cite This Article: Volchenko N.N., Borisova O.V. Errors in cervical cytological diagnostics. Russian News of Clinical Cytology 2020;24(1):17-22. https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

The authors declare no conflict of interest.

Information about the authors:

Volchenko N.N. — https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Borisova O.V. — https://orcid.org/0000-0001-5160-3168

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 1. Незрелая плоскоклеточная метаплазия с реактивны- Рис. 2. Незрелая плоскоклеточная метаплазия (репаративные

ми изменениями. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 1. Immature squamous metaplasia with reactive changes.

Pappenheim stain, х500.

изменения). Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 2. Immature squamous metaplasia (reparative changes). Pappenheim stain, х500.

Рис. 3. CIN3 метаплазированного эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 4. Иммуноцитохимическое исследование с белком p16(INK4a). Отмечается ядерная и цитоплазматическая экс-

Fig. 3. CIN3 in metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х500. пРессия белка р^ШЮк) при ОШ ш-та^азиротанното

эпителия. Окр. по Паппенгейму, х200.

Fig. 4. Immunocytochemistry with protein p16 (INK4a). Nuclear and cytoplasmic expression of p16 protein (INK4a) is noted in CIN3 metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х200.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 5. Реактивная атипия плоского эпителия на фоне атро- Рис. 6. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

фии. Окр. по Паппенгейму, х200. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 5. Reactive atypia of squamous epithelium with atrophy. Fig. 6. CIN3 of squamous epithelium with atrophy.

Pappenheim stain, х200. Pappenheim stain, х200.

Рис. 7. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 7. CIN3 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Рис. 8. CIN2 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 8. CIN2 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 9. Многоядерные клетки с гиперхромными полиморф- Рис. 10. Атипия плоского эпителия неясного значения — ASC-

ными ядрами при герпетической инфекции. US. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 10. ASC-US of squamous epithelium. Pappenheim stain,

Fig. 9. Polynuclear cells with hyperchromic polymorphic nucleus х500. with herpetic infection. Pappenheim stain, х500.

Рис. 11. Плоскоклеточный веррукозный рак. Окр. по Паппен- Рис. 12. Малодифференцированный плоскоклеточный рак

гейму, х500. из мелких клеток. Окр. по Паппенгейм, х500. Fig. 11. Verrucous squamous cell carcinoma Pappenheim stain, Fig. 12. Low-grade squamous cell carcinoma from small cells.

х500. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 13. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на Рис. 14. Аденокарцинома эндоцервикального типа.

фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 13. Low-grade squamous cell carcinoma in the presence of Fig. 14- Endocervical type adenocarcinoma.

atrophy. Pappenheim stain, х500.

Pappenheim stain, х500.

Рис. 15. Аденокарцинома эндоцервикального типа. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 16. Микрогландулярная гиперплазия цилиндрического эпителия. Окр. по Паппенгейм, х500.

Fig. 15- Endocervical type adenocarcinoma. Pappenheim stain, Fig. 16. Microglandular hyperplasia of the cylindrical epithelium.

х500.

Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 17. Низкодифференцированный рак, цитологически сложно дифференцировать между плоскоклеточным и железистым. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 17. Low-grade cancer, it is cytologically difficult to differentiate between squamous and glandular type. Pappenheim stain, х500.

Рис. 19. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 19. Low-grade squamous cell carcinoma with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

Рис. 18. Постлучевые изменения клеток плоского эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 18. Postradiation changes of squamous cells. Pappenheim stain, х500.

Рис. 20. Плоскоклеточный ороговевающий рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 20. Squamous keratinizing cancer with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: от мифов и слухов до правдивой информации

Часть 1. О цитологических мазках

Среди женского населения постсоветских стран за последние несколько лет распространяется истерия по поводу очередной новой, доселе неизвестной нашим женщинам инфекции, связанной с половыми органами человека. Слухи и мифы о вирусе папилломы человека (ВПЧ) достигли колоссальных масштабов. Информация об этой инфекции, которая предоставляется на многих веб-сайтах и форумах, настолько неточная, настолько ложная, что не удивительно, что наши женщины, особенно молодые, чуть с ума не сходят, когда у них находят вирус папилломы человека и пугают развитием рака. И тогда что только не используют для избавления несчастной «больной» от этой страшной инфекции! А о вакцине, которая начала применяться во многих странах для профилактики ВПЧ-инфекции и рака шейки матки, вообще столько нелепой и просто тупой информации, столько глупых, бессмысленных дебатов, что доходит до позора даже «продвинутых ученых» на фоне мировой общественности. Поэтому пора расставить многие точки над «і» в отношении этой инфекции. Итак, чем чаще всего пугают современных женщин постсоветских государств врачи? Эрозиями, которые чуть ли не рак уже, поэтому нужно срочно лечить хирургически – прижигать, замораживать, вообще играться модными и дорогостоящими процедурами. Жаль, что наши врачи, а тем более женщины, не знают, что понятие «эрозия шейки матки» не является диагнозом, то есть такое понятие в современной гинекологии не используется уже 30-35 лет минимум.

Для многих читателей эта большая статья может показаться сложной, так как она содержит большое количество научной и медицинской терминологии. Однако, если вы решили пропустить эти статьи и почитать их в другое время (или вообще не читать), мы снова пройдемся по важным фактам об «эрозии» и всем, что с ней связано.

Истинная эрозия – это редкое явление и не требует лечения в 99% случаев. У большинства молодых женщин имеется нормальное физиологическое состояние шейки матки (ШМ) – эктопия, которая не требует никакого лечения. Также, причиной покраснения шейки матки, что врач называет весьма туманным, расплывчатым понятием «эрозии», может быть воспалительный процесс, который тоже необходимо диагностировать правильно – знать конкретно возбудителя. Чаще всего «находят» тех возбудителей, которые не имеют никакого отношения к воспалению ШМ. Так как ни знаний по гинекологии, ни логики на фоне возникшего страха (ужаса!) нет у большинства женщин, начинаются длительные хождения по врачам с длительными бессмысленными схемами диагностики и лечения, не имеющими никакого отношения к истинному состоянию дел.

Поэтому важно, чтобы вы запомнили правдивое утверждение: понятие эрозии в современной гинекологии не используется, поэтому если ставят диагноз «эрозии» нужно не в панику впадать и поспешно прижигать или морозить, а спрашивать у врача: что конкретно он подразумевает под понятием «эрозии». Конкретно! Увы, многие врачи объяснить толком не смогут, потому что учились по старым учебникам советской эпохи, где процесс возникновения эрозии описан неправильно (с точки зрения современной медицины), а жирным шрифтом выделено, что это якобы предраковое состояние и ведет к раку. Это ложь! Конечно, на фоне тотального, массового психоза продолжительностью в 30 лет по вопросам эрозии шейки матки принять новую, свежую информацию, а самое главное, противоположную тому, чем переполнены все имеющиеся источники информации на тему женского здоровья, не просто. Потому что, все так говорят. Даже «заслуженные» профессора и академики. Женщины, просыпайтесь! Хватит быть спящими красавицами. Мир ведь ушел в сторону прогресса уже довольно далеко, поэтому просыпайтесь.

Итак, «эрозии» не являются предраковым состоянием и в рак не переходят. А что переходит? Логически — предраковое состояние шейки матки. Что же в современной гинекологии подразумевают под предраковыми состояниями? Об этом мы поговорим дальше. Начнем с важной статистики по всему миру. Каждый год в мире диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, и 240 000 женщин умирает из-за этой болезни. Данные эти приблизительные, потому что ВОЗ имеет весьма старые отчеты, за 2007 год. За последние 30 лет в развитых странах количество новых случаев рака шейки матки понизилось почти наполовину, в некоторых – на 70-90%, как и уровень смерти от рака шейки матки. Это значит, что понизилась частота возникновения рака шейки матки благодаря какой-то чудной профилактике? Нет, просто в странах Европы и Северной Америке вот уже 50 лет пользуются мазком на цитологию, который называют чаще тестом Папаниколау или PapSmear. Этот скрининговый тест позволяет определить состояние покровного эпителия шейки матки,.. если он взят правильно.

Таким образом, введение мазка на цитологию в гинекологическую практику многих стран мира позволило выявить большое количество случаев рака шейки матки, особенно на начальных его стадиях. Чем больше врачи пользовались этим тестом, тем больше случаев рака выявляли, поэтому закономерно, что в статистических отчетах появилась волна «подъема роста случаев рака шейки матки», что вызвало панику как среди женщин, так и среди врачей. Сейчас эта волна пришла к весьма низкому уровню – более-менее стабильному, но только в тех странах, где этот тест используется уже несколько десятилетий и количество женщин, не прошедших тестирование, незначительное. В развивающихся странах, наоборот, мазок на цитологию только начали вводить, а поэтому наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки.

Если я упомянула мазки на цитологию, возникает вопрос: как должны браться эти мазки, чтобы результаты были достоверными? Во-первых, никто в медицинских институтах не учит будущих врачей, как правильно брать любые мазки, а не только на цитологическое исследование. Во-вторых, мало кто из врачей знает, как правильно интерпретировать полученные результаты. Такое негативное явление в современном образовании наблюдается во многих странах. Мазки на цитологию должны отражать клеточное состояние слизистой шейки матки и канала шейки матки – ничего более, хотя могут быть вспомогательным фактором в постановке других диагнозов (трихомониаз, например), если их «чтение» проводится толковым, опытным врачом-лаборантом. Другими словами, вы должны понять, что все результаты соприкасаются с субъективизмом медперсонала, то есть человеческим фактором: насколько правильно взяты мазки, насколько правильно обработаны, насколько правильно просмотрены. И здесь важно также понимать, что люди нередко невнимательны, устают, бывают равнодушными к работе, просто халтурят, подтасовывают результаты под вознаграждающую сторону и т.д. Человеческий фактор медицинских кадров – до сих пор враг номер один в медицине. И его не улучшить никакими приказами и директивами – восприятие обязанностей по выполнению работы полностью зависит от ответственности каждого человека – его совести. В современной гинекологии для взятия мазков на цитологию существуют специальные инструменты, обычно одноразовые. Они имеют свои плюсы и минусы, хотя значительно упрощают работу врача или медсестры. Когда-то забор материала проводился шпателями или пинцетами (ветви пинцета разделяли пополам), сейчас большой популярностью пользуется цитобраш (цитощеточка) и шпатель с удлиненным концом. Во многих постсоветских медицинских учреждениях забор материала на цитологическое исследование проводят старым методами. Практически, во многих странах требуется специальная дополнительная подготовка (обучение) медицинского персонала для проведения цитологического исследования (забора мазков). Для начала необходимо ватным тампоном осторожно удалить выделения с поверхности шейки матки, если таковы есть. После этого осторожно, не грубо делают забор материала со всей поверхности шейки матки одним движением руки, то есть не касаются шейки матки несколько раз, не дергают, словно чистят зубы зубной щеткой. Если необходимо перенести материал на стекло, делают это тоже очень осторожно, но быстро, одним движением по кругу, понимая, что грубое нанесение мазка приведет к повреждению клеток и тогда «читать» такие мазки будет трудно. Для забора клеток с канала шейки матки инструмент (но уже другой, если не пользуются специальными современными инструментами для проведения этого теста) осторожно – повторю еще раз — очень осторожно вводят в канал шейки матки, но не глубоко. Грубое введение приведет к повреждению сосудов и кровотечению (а кровь в материале уже исказит любые мазки), боли, повреждению слизистой. Крови после взятия таких мазков быть не должно, если забор материала был произведен правильно. Когда женщины жалуются, что они кровили почти сутки или больше, или у них были выраженные болевые ощущения после взятия мазка, это означает, что исследование проводили не по правилам, грубо, поэтому результаты могут быть далеко не достоверными. Использование цитощеточки позволяет проводить забор материала без боли. Только у женщин, у которых есть сужение канала шейки матки (стеноз) по каким-то причинам (после хирургического лечения, у старших женщин) забор материала для исследования может быть затруднено и сопровождаться болью. Если материал с канала шейки матки необходимо перевести на стекло, опять же, важно не размазывать его туда-сюда, а провести инструментом (шпателем или пинцетом) сверху вниз один раз, поворачивая его по часовой стрелке. Получится широкая полоска материала. Таким образом, на одном стекле в виде круга будет материал с поверхности шейки матки, а рядом в виде прямоугольника или полоски – с канала шейки матки. Когда материал высохнет, на стекле он едва заметен – ведь важно посылать на исследование не выделения, а тканевой материал. Когда в цитологический мазок попадают влагалищные выделения, просмотреть клеточный состав материала будет очень трудно и даже невозможно. Такое размещение материала для врача-лаборанта необходимо для того, чтобы ему было легче определить, где шеечная часть, а где клетки из канала шейки матки, потому что от этого будет зависеть насколько точные будут результаты.

И каковы же должны быть результаты? Чаще всего результаты неинформативны и их можно выбрасывать в мусорное ведро. Почему? Потому что описаны очень скудно и не по правилам современной гинекологии/цитологии. Поверхность влагалищной части шейки матки выстлана многослойным плоским эпителием, значит в результатах должны быть клетки плоского эпителия, что обычно видят и описывают. А вот канал шейки матки выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Задумайтесь внимательно – всего один слой клеток. Именно поэтому мазки нужно брать очень осторожно, почти нежно, потому что повредить этот слой можно легко. А это прямая дорога к инфицированию. Это становится открытой раной. В канал шейки матки желательно «внедряться» как можно реже – только по строгим показаниям. Поэтому шокируют чистки канала шейки матки, так называемые соскобы, которые проводят всем направо-налево, особенно молодым женщинам, потому что у них якобы полип шейки матки или еще что-то непонятное врачу… Такое грубое вмешательство может привести к сужению канала шейки матки (стенозу) за счет спаек, которые могут возникнуть после грубого вмешательства или соскоба, нарушению выработки шеечной слизи (что может стать причиной бесплодия) и другим негативным последствиям. Задумайтесь над этим!

Зная, что в канале шейки матки совершенно другой вид эпителия, вы, конечно, понимаете, что и во второй части результатов мазка должно быть указано, что имеются клетки цилиндрического (кубического, железистого, гранулярного – менее распространенные названия) эпителия. А что чаще всего мы имеем в результатах? Все те же клетки плоского эпителия. Логически возникает вопрос: а что они там делают, если их там в норме нет (единичные клетки плоского эпителия – я еще соглашусь, попали при взятии анализа)? Значит ли это, что у женщины есть какая-то патология? Ничего подобного. Это значит, что мазок не качественный: его взяли неправильно, или же в лаборатории его никто не смотрел или лаборант, смотревший его, не компетентен в вопросах цитологии. Чаще всего проблема не во врачах-лаборантах (хотя как часто врачи лабораторий звонят врачам-гинекологам и просят их не присылать «халтурные» мазки, а научиться делать забор материала правильно?), а в некачественности взятого материала.
Довольно часто современные врачи не берут клеточный материал с канала шейки матки, так как чаще всего такие мазки рассчитаны на скрининг плоскоклеточного рака. Если берут, то только со входа в канал шейки матки, где размещена зона трансформации. Но об этом мы поговорим чуть позже.

Современная цитологическая классификация результатов мазков требует конкретной интерпретации. Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 году. Классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау включает пять классов и она почти не изменилась:
• Норма
• Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US)
• Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL)
• Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL)
• Рак
В советских республиках, как и постсоветских странах, такая классификация не использовалась правильно или полноценно, поэтому в описаниях результатов могло быть написано или норма, или весьма скупо «клетки плоского эпителия», реже «атипичные клетки», еще реже «дисплазия» или «подозрение на рак».
Мне повезло в том отношении, что на заре моей практики заведующей онкологической цитологической лабораторией была женщина-врач высокого профессионального уровня, которая требовала от своих подчиненных добросовестного выполнения обязанностей. Она также звонила многим гинекологам, приходила к ним на прием и объясняла детально, что важно для получения качественного цитологического мазка, как проводить забор материала правильно и т.п. Таких прекрасных специалистов, мастеров своего дела, было не так много в те времена (90-е годы), а еще меньше их теперь. Но правила забора цитологических мазков почти не изменилась, хотя появились новые инструменты и модернизировались технологии.

В 1978 году была принята новая терминология в классификации патологии эпителия шейки матки и влагалища. Термин «дисплазия» был заменен термином «неоплазия»,цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами шейки матки. Таким образом, от понятия «дисплазии» отказались еще 30 лет тому, однако я буду использовать этот термин по ходу статьи, потому что наши женщины и наши врачи все еще пользуются словом «дисплазия» повсеместно.
В 1988 г. была создана американская системная классификация — Bethesdasystem, которой с 1991 года пользуются врачи большинства стран мира. Эта система имеет 6 основных классов (и несколько подклассов), в также включает классификацию Папаниколау, и используется для интерпретации результатов цитологии и биопсии, когда проводится забор кусочков тканей:
• Норма
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени (раньше ее называли легкой или слабой дисплазией) – CIN1
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (раньше называли умеренной или средней дисплазией) – CIN2
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (раньше называли тяжелой или выраженной дисплазией) – CIN3
• Карцинома на месте (Carcinomainsitu)
• Инвазивный рак шейки матки
В 2001 году классификация была пересмотрена и дополнена, и сейчас ею руководствуются медицинские учреждения и лаборатории многих стран мира.

Термины «дисплазия» и «неоплазия» используются среди врачей все реже и реже. Современное определение состояния дисплазии называется «интраэпителиальным поражением», «интраэпителиальным образованием», «интраэпителиальной опухолью».Это лабораторный диагноз, основанный на результате цитологического мазка и/или гистологического исследования.
Из двух приведенных классификаций цитологических мазков и биопсии, к предраковым состояниям относят — Высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), что есть Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (раньше называли тяжелой дисплазией) – CIN3. Все другие заболевания и состояния шейки матки не относятся к предраковым состояниям.

Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификацией цитологических исследований.

Красным шрифтом выделено предраковое состояние шейки матки. По старой классификации легкая и умеренная дисплазии относят к третьему классу и не относят к предраку. В новой классификации к предраку относят только итраэпителиальное поражение высокой степени, что некоторыми врачами может интерпретироваться как умеренная дисплазия, а другими как тяжелая. Различие можно определить только на тканево-клеточном уровне по степени (глубине) поражения эпителия. Если у вас обнаружена легкая дисплазия и врач запугивает вас, что это предрак и необходимо срочно лечить, это проявление отсталости от современной гинекологии и онкологии. Насколько чувствительны цитологические мазки в отношении выявления предраковых и раковых состояний шейки матки? Во многих публикациях вы найдете цифру, характеризующую чувствительность теста, – 98%, особенно в выявлении тяжелой дисплазии и рака. Однако, такой процент является идеальным или желаемым, и может быть достигнут только при проведении высококачественного тестирования с соблюдением всех правил забора цитологических мазков. Как показывают исследования, уровень ложно-отрицательных результатов чрезвычайно высокий и может доходить до 50% (даже в тех странах, где цитологическое исследование используют уже несколько декад).

Почему результаты могут быть ложными в таком большом количестве? Когда получают ложно-положительные результаты, то есть ставят худший диагноз, это чревато лишним вмешательством, как диагностическим, так и лечебным. Но когда уровень ложно-отрицательных результатов высокий, это может привести к тому, то рак ШМ будет выявлен не вовремя. А кто хочет оказаться в роли жертвы ошибочных результатов? Никто.
На качество мазков влияют очень многие факторы. Наличие выделений, крови, слизи, любрикантов кардинально меняет состояние взятого материала и может привести к неточным результатам. Также, существует фактор высушивания: на воздухе взятый материал, если его не перенести на стекло или в специальную среду быстро, тоже может менять свои качества, что приведет к ошибкам в интерпретации мазков. Поэтому очень важно строго соблюдать правила забора мазков на цитологическое исследование.

Как показывают данные ряда исследований, у 30% новых случаев рака шейки матки последние цитологические мазки были в норме. К сожаленью, у 55% женщин рак шейки матки выявляется уже в стадиях выраженного развития (инвазии) и распространения (3 и 4 стадии). Практическая чувствительность цитологического исследования составляет всего лишь 50% (хотя во многих источниках даже с учетом ложных результатов говорят о чувствительности в 65-90%).

Не так давно в гинекологии начали использовать жидкостное цитологическое исследование, или жидкостную цитологию (ThinPrep), и этот метод начал пользоваться большой популярностью. Клеточный материал переносится в специальный раствор, который механически разделяет клетки эпителия от загрязнения кровью и выделениями, слизи, мертвых клеток. Такие мазки просматривать намного легче, так как нет скопления клеток, а кроме того, оставшийся материал можно использовать для тестирования на инфекцию ВПЧ. Для жидкостной цитологии уровень ложно-отрицательных результатов составляет от 15 до 35%.

Как часто необходимо проводить забор мазков на цитологию? Очень часто нашим женщинам приходится слышать, что они должны посещать для этой цели гинеколога каждые полгода. Современные рекомендации кардинально отличаются от старых. Скрининг на наличие рака шейки матки по новым рекомендациям должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда начата половая жизнь. Это рациональный подход основан на многочисленных данных науки, клинических исследований, статистики заболеваемости и практической пользе теста. Во-первых, рак шейки матки у женщин и девушек до 19 лет – чрезвычайно редкое явление, встречается с частотой один-два случая на 1 миллион женщин. Во-вторых, даже при инфицировании ВПЧ очищение организма от этого вируса происходит в течение 1-2 лет почти у всех молодых женщин без всяких негативных последствий для организма, несмотря на то, что 70-80% молодых женщин заражаются этим вирусом с началом половой жизни. Об этой инфекции мы поговорим позже. Но в цитологических мазках молодых женщин могут быть временные изменения, вызванные вирусной инфекцией, в том числе в виде дисплазий, что в свою очередь может привести к лишнему ажиотажу и ложным действиям в виде слишком объемных обследований и поспешного лечения. Представьте себе состояние молоденькой девушки, которая только начала половую жизнь, а ей вдруг врач говорит, что у нее в мазке обнаружены изменения, ВПЧ-инфекция и ей гарантирован рак шейки матки, если она не будет срочно лечиться. Знакомая ситуация?

Женщины моложе 30 лет должны проходить цитологическое исследование один раз в три года, если результат тестирования на ВПЧ инфекцию отрицательный. Такая частота забора мазков тоже имеет рациональное объяснение. Возраст в 21-30 лет является самым спокойным в отношении развития рака шейки матки, поэтому не должен осложняться дополнительными скринингами. Большая частота тестирования не повышает уровень выявления предраковых и раковых состояний шейки матки у этой возрастной категории женщин. Исследования показали, рак шейки матки диагностируется у женщин 30-64 лет при исследовании каждые три года тоже не часто – 3-4 случая на 100 000 женщин. Современные рекомендации гласят, что женщины этой возрастной группы могут проходить цитологическое исследование один раз в три года при наличии отрицательного скрининга на ВПЧ инфекцию, а также если предыдущий цитологический мазок был в норме. Риск развития умеренной и тяжелой дисплазии у женщин с негативными результатами для цитологического исследования и определения ВПЧ-инфекции чрезвычайно низкий и не повышается в течение последующих 4-6 лет. Поэтому скрининг должен проводиться один раз в три года. По достижению 65-70 лет и наличии 3 нормальных цитологических мазков в течение предыдущих 10 лет женщина может прекратить тестирование на рак шейки матки. Однако, если женщина ведет активную половую жизнь в этом возрасте и имеет несколько половых партнеров, она должна продолжать проходить цитологическое обследование. Более подробно рекомендации будут представлены в последней части этой объемной статьи.

Перед тем, как мы обсудим детально вопрос о вирусе папилломе человека, важно вспомнить о кольпоскопии, которая очень популярна в России, на Украине и в ряде других стран мира, в основном бывших советских республиках. В других странах кольпоскопия используется редко, в силу своей дороговизны – всего лишь как дополнительный метод диагностики предракового состояния и рака шейки матки. Проведение кольпоскопии требует специальной подготовки врача, наличие дорогостоящей аппаратуры. Она может помочь в прицельной биопсии (заборе участков ткани для гистологического исследования), при наличии спорных результатов цитологии, для контроля процесса заживления ШМ, в ряде других случаев, но не является информативной, если ею злоупотребляют. Она не должна превращаться в коммерческий метод диагностики и проводиться всем подряд женщинам. Поэтому в большинстве стран мира для постановки диагноза предракового состояния и рака шейки матки используют цитологическое исследование, с или без тестирования на ВПЧ, и гистологическое исследование, которое можно провести с использованием кольпоскопии или без нее.

Гистологическое исследование — изучение образцов тканей тела под микроскопом. Оно широко применяется в современной медицине и помогает установить точный диагноз при ряде заболеваний, в первую очередь онкологических. В большинстве случаев это единственный способ окончательно разобраться, является ли злокачественной опухоль, обнаруженная во время УЗИ, КТ, МРТ или эндоскопического исследования.

Гистологические исследования появились и были внедрены в клиническую практику довольно давно. Со временем технологии совершенствовались, появились новые методы исследования образцов тканей. Многие процессы были автоматизированы, цифровые технологии помогли существенно улучшить качество изображений, отправлять их коллегам из других клиник и лабораторий одним нажатием кнопки. Благодаря бурному развитию молекулярной биологии и генетики, стали доступны иммуногистохимические анализы, исследования хромосом и последовательности генетического кода.

Международная  клиника Медика24  сотрудничает с ведущими лабораториями, в которых проводятся гистологические исследования, все виды молекулярно-генетической диагностики. Анализы выполняются лучшими патоморфологами с применением новейшего оборудования. Это помогает установить максимально точный диагноз и назначить оптимальное лечение.

Показания

Главное показание к проведению гистологического исследования — подозрение на злокачественную опухоль. Трансформация нормальной клетки в раковую начинается с нарушений на молекулярном уровне. Происходят определенные мутации в генах, из-за этого меняется структура соответствующих белков, или они начинают вырабатываться в слишком большом количестве. Как следствие, изменяется внешний вид клеток, архитектоника (структура) ткани. Эти изменения можно обнаружить, изучая ткань под микроскопом. Гистологическое исследование помогает установить окончательный диагноз, определить гистологический тип злокачественной опухоли, стадию заболевания и назначить правильное лечение.

Кроме онкологических заболеваний, гистологические исследования помогают в диагностике следующих патологий:

• доброкачественные новообразования, предраковые состояния;
• заболевания печени, например, цирроз;
• язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
• заболевания почек;
• некоторые инфекционные, воспалительные процессы;
• аутоиммунные патологии, системные васкулиты, заболевания соединительной ткани;
• после трансплантации органов гистологическое исследование помогает разобраться, не началось ли отторжение, не рецидивировало ли заболевание.

При многих заболеваниях гистологические исследования помогают не только правильно установить диагноз, но и проконтролировать эффективность лечения, когда оно уже проводится.

Как получают материал для гистологического исследования?

Образец ткани получают с помощью процедуры, которая называется биопсией. Она бывает разных видов:

• Эксцизионная — патологическое образование удаляют полностью. Такие операции одновременно являются и лечебными, и диагностическими.
• Инцизионная — удаляют часть патологического образования.
• Эндоскопическая — материал для исследования получают во время эндоскопических исследований полых органов, например, желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки.
• Бритвенная — врач сбривает с помощью острого лезвия новообразование, возвышающееся над поверхностью кожи.
• Толстоигольная (трепан-биопсия) — получение столбика ткани с помощью трепана, специального инструмента в виде трубки с заостренным краем.
• Тонкоигольная аспирационная — с помощью иглы, соединенной со шприцем.
• Пайпель-биопсия — сбор образцов ткани из полости матки с помощью трубочки с боковым отверстием на конце, внутри которой находится поршень для создания отрицательного давления.
• Диагностическое выскабливание тела и шейки матки.
• Тонкоигольная эндоскопическая биопсия под контролем эндоУЗИ — получение материала с помощью иглы, введенной через стенку органа во время эндоскопического исследования.
• Мазки, отпечатки, соскобы.

Не все эти процедуры позволяют получить ткань органов с сохраненной структурой. Иногда для диагностики достаточно отдельных клеток — их изучение называется цитологическим исследованием. Врач выбирает подходящий вид биопсии, в зависимости от характера заболевания, размеров, локализации патологического образования и других факторов.

Как проводят гистологические исследования?

Чтобы ткань можно было изучить под микроскопом, ее нужно особым образом подготовить. Начинают с того, что образец обрабатывают фиксирующим раствором, в противном случае клетки разрушатся собственными ферментами. Затем ткани придают плотность, заливая ее парафином — получается парафиновый блок.

В таком блоке находится множество слоев клеток, которые накладываются друг на друга, задерживают свет. Из-за этого под микроскопом не получится рассмотреть структуру ткани и отдельные клетки. Чтобы это стало возможно, блоки нарезают очень тонкие, от 1 до 8 мкм, слои с помощью специального инструмента — микротома. Затем проводят окраску — обработку особыми химическими веществами, которые вступают в реакцию с различными молекулами в клетках и окрашивают разные структуры.

После этого патоморфолог (также этого специалиста называют патологоанатомом, клиническим морфологом, гистопатологом) изучает образцы под микроскопом и составляет заключение. Весь процесс занимает около 7–10 дней.

Бывают случаи, когда результат гистологического исследования нужен срочно. Например, хирурги проводят операцию, и им прямо сейчас необходимо получить информацию, чтобы принять правильное решение. В таких ситуациях проводят ускоренную подготовку: образец ткани замораживают, нарезают микротомом и сразу изучают под микроскопом.

Край резекции

После радикальной операции при онкологических заболеваниях зачастую требуется оценить край резекции, и это тоже можно сделать во время гистологического исследования:

• Негативный край резекции означает, что вблизи линии разреза нет опухолевых клеток. Значит, опухоль была удалена полностью, и риск рецидива минимален.
• Позитивный край резекции говорит о том, что возле линии разреза обнаружены опухолевые клетки. Часть опухолевой ткани могла остаться в организме, и заболевание может рецидивировать. В таких случаях назначают повторное хирургическое вмешательство или лучевую терапию, противоопухолевые препараты.

Степень дифференцировки/степень злокачественности

Степень дифференцировки и степень злокачественности характеризуют агрессивность опухоли, влияют на выбор тактики лечения и прогноз.

Степень дифференцировки обозначается буквой G:

• Высокая степень дифференцировки (G1): опухолевая ткань сильно напоминает нормальную.
• Средняя степень дифференцировки (G2): опухолевая ткань сильнее отличается от нормальной, но все еще на нее похожа.
• Низкая степень дифференцировки (G3): опухолевая ткань сильно отличается от нормальной.
• Недифференцированные опухоли (G4): раковые клетки совсем теряют черты нормальных, все становятся одинаковыми, расположены хаотично.

Чем ниже степень дифференцировки, тем выше степень злокачественности. Опухоли G3 и G4 наиболее агрессивны, быстрее вторгаются в окружающие ткани, метастазируют.

Патоморфологическое стадирование

В онкологии существуют такие понятия, как клиническая и патоморфологическая стадии рака. Эти термины часто применяются при злокачественных опухолях молочной железы. Клиническую стадию устанавливают, опираясь на данные клинического обследования, а патоморфологическую — по результатам гистологического исследования удаленных тканей. Патоморфологическая стадия более точна, после ее установления может существенно измениться программа лечения.

Что влияет на точность гистологического исследования?

Гистологическое исследование — очень точный метод диагностики. Но все же в редких случаях встречаются ошибки. Они бывают связаны с разными факторами:

• Недостаток опыта у врача, который осуществляет забор образца ткани.
• Во время биопсии не удалось получить нужное количество ткани, или она была получена не из того места.
• Нарушение условий транспортировки биоматериала, технологий приготовления гистопрепаратов.
• Недостаточный уровень квалификации патоморфолога, который изучает ткань под микроскопом.

Чтобы получить максимально точный, достоверный результат, нужно уделить внимание выбору клиники, в которой будет проводиться биопсия. Важно, чтобы в ней работали опытные врачи, применялось современное оборудование. Нужно поинтересоваться, с какими патоморфологическими лабораториями сотрудничает клиника. Если закрались сомнения в точности диагноза, можно заказать пересмотр гистопрепаратов в другой лаборатории. Чаще всего для этого не нужно проводить повторную биопсию: материал хранится в лаборатории, где проводилось исследование, и его можно получить, оформив заявку. Если же ошибка произошла во время забора материала, то процедуру придется повторить.

Какие еще анализы проводят в патоморфологической лаборатории?

Помимо гистологического исследования, можно провести дополнительные анализы, которые помогут уточнить тип заболевания, оценить прогноз, подобрать правильное лечение:

• Иммуногистохимический анализ (иммуногистохимия) помогает обнаруживать определенные белки с помощью меченых антител.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) — метод выявления дефектных генов с помощью ДНК-зондов.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — исследование, во время которого нужный фрагмент ДНК многократно копируют с помощью ферментов, после чего он становится доступен для изучения.
• Секвенирование нового поколения (NGS) — методика, позволяющая полностью «прочитать» генетический код и обнаружить различные мутации.

Эти исследования играют особенно значимую роль в онкологии: они помогают правильно подобрать комбинации противоопухолевых препаратов, назначить эффективную таргетную терапию, иммунотерапию. В Международной  клинике Медика24  доступны все виды молекулярно-генетической диагностики.

Материал подготовлен врачом-онкологом, хирургом клиники Международной  клиники Медика24 Семушиным Валентином Валентиновичем.

Срочная интраоперационная морфологическая диа-гностика (СИМД) — цитологическая и гистологическая — применяется более 100 лет. В последнее время наблюдается общемировая тенденция к снижению количества срочных морфологических исследований во время операции. Это связано с широким применением минимально инвазивных методов получения материала в дооперационной диагностике с целью морфологической верификации процесса, определения факторов прогноза течения заболевания и показаний к назначению адекватной терапии. Благодаря развитию методов уточняющей морфологической диагностики, таких как иммуногистохимия (ИГХ) и цитохимия, и молекулярно-генетических методов расширяются знания об опухолях. Правильный диагноз возможен только при исследовании всего объема опухоли, включая соответствующие ИГХ и молекулярно-генетические исследования. В связи с применением методов уточняющей диагностики показания для СИМД значительно сокращаются. Однако важность срочного морфологического исследования остается несомненной. СИМД по-прежнему играет важную роль, так как определяет тактику хирурга во время операции, позволяет избежать повторных операций или излишне обширных оперативных вмешательств.

Целью интраоперационной морфологической диагностики является адекватное выполнение хирургического вмешательства. Основными задачами срочного интраоперационного морфологического исследования являются:

1) морфологическая верификация диагноза после нескольких неудачных попыток или невозможности дооперационной диагностики, а также при несоответствии морфологического диагноза операционным находкам;

2) уточнение степени распространенности опухолевого процесса путем изучения зон регионарного метастазирования, близкорасположенных органов, состояния органов высокого риска метастазирования, экссудатов и смывов из серозных оболочек;

3) установление абластичности операционных краев резекции;

4) контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях.

СИМД имеет ограниченные возможности для уточнения гистогенеза и степени дифференцировки опухоли, для определения характера опухоли (первичная или метастаз), диагностики опухолей кожи, сарком мягких тканей и костей, злокачественных лимфом, опухолевых узлов полиморфного строения, оценки степени лечебного патоморфоза. Не следует применять СИМД при подозрении на cr in situ или микроинвазию.

Показания для срочного цитологического или гистологического исследования определяет оперирующий хирург. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.

По данным литературы [1—6], точность СИМД в зависимости от объекта исследования составляет от 89% при исследовании лимфатических узлов до 98—99% при других локализациях. Ошибочный диагноз при СИМД возможен как ложноположительный, так и ложноотрицательный. Причинами ложноотрицательного морфологического заключения могут быть регрессия опухоли, вызванная неоадъювантной химиотерапией, некроз, замещение опухолевой ткани новообразованными сосудами, гистиоцитами, лимфоцитами и фиброзом, что может быть неправильно истолковано как хроническое воспаление. Причинами ложноположительных заключений являются резко выраженная пролиферация и реактивные изменения клеточных элементов. Эти ошибки могут быть вызваны неправильным толкованием морфологической картины, низким качеством замороженных срезов, неправильным забором материала для исследования, незнанием макроскопических признаков, сложными случаями для интерпретации, наличием только карциномы in situ в образце, гетерогенностью опухоли.

Следовательно, необходимо понимание различных проблем, с которыми может столкнуться как патологоанатом при исследовании замороженных срезов, так и цитолог при СИМД.

Для качественной интраоперационной морфологической верификации диагноза необходимо получение информативного операционного материала, правильное оформление сопроводительных документов с указанием анамнестических данных, стадии процесса, характера предоперационного лечения, сроков его проведения, макро- и микроскопического исследования операционного материала.

Цель исследования — оценить точность СИМД и проанализировать причины диагностических ошибок.

В 2013 г. ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» выполнено 418 срочных гистологических исследований у 361 больного (7% общего количества операций) и 1198 срочных цитологических исследований у 646 (12,5%) больных. В 2014 г. выполнено 507 срочных гистологических исследований у 356 (8%) пациентов и 1356 срочных цитологических исследований у 676 (15,5%) пациентов. Для срочного гистологического исследования применяются криостатные срезы, препараты окрашиваются гематоксилином и эозином. Недостатком криостатных срезов является более низкое качество гистологических препаратов, чем при плановом гистологическом исследовании после приготовления парафиновых блоков. Срочное гистологическое исследование проводится в течение 20—30 мин. Для срочной окраски цитологических препаратов применяют набор для окраски Лейкодиф (Чехия). Срочное цитологическое исследование занимает 10—15 мин. Для исследования экссудатов из серозных полостей и диагностики метастатического поражения лимфатических узлов применяется иммунофлюоресцентное исследование (ИФИ) с антителом к эпителиальному антигену Ber-EP4 FITC («Dako»). ИФИ осуществляется на флюоресцентном микроскопе Carl Zeiss Imager M1.

Морфологическая верификация диагноза

Интраоперационная морфологическая верификация диагноза применяется в основном при периферических образованиях легких, недоступных для дооперационного морфологического исследования, при опухолях яичников, а также при неуверенном дооперационном морфологическом диагнозе при опухолях молочной железы. Мы придерживаемся правила — не использовать срочное исследование при cr in situ, так как можно не получить категоричного заключения ни при срочном, ни при плановом исследовании.

Гистологическая СИМД для верификации процесса в легком позволила установить туберкулез в 32,8%, гамартому в 8,2%, хроническое продуктивное воспаление в 6,6% наблюдений, что дало возможность избежать излишне радикальных операций. Нейроэндокринные опухоли (типичный и атипичный карциноид) выявлены в 8,2% наблюдений (рис. 1, 2 и далее). Злокачественный процесс установлен в 44,3% наблюдений, при этом 85% составила аденокарцинома легкого, преимущественно высокодифференцированная (прежний БАР) (рис. 3), а 14,8% — метастазы аденокарциномы кишечного типа, желудка и меланомы в ткани легкого. Расхождений срочного и планового гистологического исследований не отмечалось.

При срочном цитологическом исследовании образований в легком гиподиагностика составила 6,7% (4 наблюдения из 60), что связано с получением материала из очага некроза, воспаления, а также наличием микроочагов опухоли на фоне пневмонии. В 6,6% наблюдений цитологически было дано неуверенное заключение.

Опухоли яичников всегда подвергаются СИМД с целью верификации диагноза, что обусловлено отсутствием дооперационной морфологической диагностики — опухоли практически не пунктируют из-за опасности диссеминации. Изучение криостатных срезов является важным диагностическим инструментом определения характера поражений яичников. В 30% наблюдений проведено двустороннее исследование яичников. При СИМД сравнительно просто диагностируют неопухолевые поражения яичников, такие как фолликулярная, лютеиновая, эндометриоидная кисты, эндометриоз и т. д. (54,4%). Доброкачественные опухоли яичников диагностированы в 15,8% случаев, пограничные опухоли яичников (ПОЯ) — в 8,5%, злокачественные — в 21,5%. В одном наблюдении при СИМД диагностирована аденокарцинома яичника, а при плановом гистологическом исследовании установлена тератома. Ошибка связана с выраженной пролиферацией и образованием сосочковых структур эпителиального компонента тератомы. СИМД опухолей яичников имеет ряд ограничений, особенно при ПОЯ, которые характеризуются некоторыми гистологическими особенностями — нарушением стратификации эпителиального пласта, увеличением митотической активности, в некоторых случаях ядерной атипией, но отсутствует стромальная инвазия. СИМД опухолей яичников определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественных и ПОЯ можно выполнить органосохраняющее лечение у молодых женщин, в то время как злокачественные эпителиальные опухоли, как правило, требуют обширного хирургического вмешательства с гистерэктомией, двусторонним удалением придатков матки и сальника, а также тазовой и ретроперитонеальной лимфаденэктомией. При исследовании опухолей яичников необходимо тщательное макроскопическое исследование материала в совокупности с клиническими данными и методами инструментального исследования. Желательно исследовать несколько криостатных срезов из разных участков. По нашим данным, ошибка при исследовании ПОЯ яичников имела характер гиподиагностики и составила 7%, что связано в основном с наличием лишь микроочагов опухоли (рис. 4). Большой размер опухоли, двустороннее поражение, а также муцинозный характер являются неблагоприятными факторами в определении злокачественного потенциала при СИМД. В 20% наблюдений при исследовании брюшины при СИМД выявлены импланты ПОЯ. Если имеются инфаркт и некротические изменения, а также киста, лишенная эпителиальной выстилки, окончательные выводы следует делать при плановом гистологическом исследовании на парафиновых блоках. В 14,3% случаев при СИМД выявлены метастазы в яичниках эндометриоидной аденокарциномы, аденокарциномы шейки матки, желудка, молочной железы и почки, подтвержденные плановым гистологическим исследованием.

Таким образом, чувствительность СИМД при опухолях яичников составляет 98,7%, специфичность — 99%.

Срочное цитологическое исследование яичников применяется при пункции кист или при невозможности гистологического исследования. В одном наблюдении при исследовании кисты цитологически имелась гиподиагностика ПОЯ, что связано с объективными трудностями — клеточная атипия отсутствовала. Однако при пересмотре цитологических препаратов имелись плотные опухолевые комплексы из мелких клеток, что характерно для ПОЯ.

СИМД при образованиях молочной железы в настоящее время применяют крайне редко, так как морфологический диагноз является результатом исследования дооперационных трепанобиопсий. При расхождении цитологического и гистологического диагнозов и при неуверенном дооперационном диагнозе проводится срочное морфологическое исследование. Доброкачественные поражения составили 57%, при плановом гистологическом исследовании подтверждены такие процессы, как аденоз, фиброаденома с дисплазией эпителия. Рак молочной железы установлен в 40% (18 наблюдений), из них 33% составил дольковый рак, в 2 наблюдениях выявлена cr in situ, в одном наблюдении имелся тубулярный рак на фоне склерозирующего аденоза (рис. 5). В другом наблюдении при СИМД диагностирована липогранулема, а при плановом гистологическом исследовании выявлен небольшой очаг инвазивного рака без признаков специфичности. Чувствительность интраоперационного гистологического диагноза при раке молочной железы составляет 97%, специфичность — 100%. Неуверенное заключение дается в 1—2% наблюдений. Противопоказаниями к срочному исследованию являются внутрипротоковый и внутридольковый рак (cr in situ), внутрипротоковая папиллома. Высокодифференцированная папиллярная и тубулярная карцинома, отсутствие клеточной атипии при инвазивном дольковом раке часто при СИМД неправильно диагностируются как доброкачественные поражения как при цитологическом, так и гистологическом исследовании. Инвазивный микрососочковый рак и лимфому молочной железы трудно диагностировать при СИМД.

Случаи гипердиагностики в нашем материале не выявлены, но такие ошибки возможны при пролиферирующем папилломатозе и аденоме соска с гиперплазией эпителия протоков соска с формированием железистых и папиллярных структур, особенно с центральным некрозом, что можно ошибочно принять за внутрипротоковый рак; при склерозирующем аденозе с радиальным рубцом, когда создается впечатление инвазивного роста рака; при гранулематозном мастите, эктазии протоков и некрозе жировых клеток. Для избежания морфологической ошибки необходимо тщательное исследование препарата: отсутствие атипии эпителия, наличие миоэпителиального слоя, плотная коллагеновая строма помогают в постановке правильного морфологического диагноза.

Интраоперационно цитологически опухоли молочной железы исследуют крайне редко: при наличии кист и отсутствии дооперационного морфологического диагноза. В нашем исследовании имелось одно наблюдение, когда цитологически диагностирована папиллярная киста молочной железы, а при плановом гистологическом исследовании диагностирован папиллярный рак.

Цитологическая гиподиагностика при исследовании первичной опухоли составила 3,8%, что связано с утратой морфологических особенностей опухолевых клеток, особенно при недифференцированных и мелкоклеточных новообразованиях (например, мелкоклеточный лимфоцитоподобный рак), а также выраженными дистрофическими изменениями опухолевых клеток. Цитологическая гипердиагностика не превысила 1% и связана с выраженными реактивными изменениями эпителия.

С развитием интраоперационного ультразвукового исследования, микрохирургических пособий во время операции, позволяющих обнаружить очаги опухоли, невыявленные на дооперационном обследовании, и интраоперационных находок при непосредственной ревизии операционной раны СИМД имеет неоценимые преимущества. Проведение СИМД в 10% случаев изменяет объем оперативного вмешательства [7]. Невозможность выполнения оперативного вмешательства должна быть подтверждена морфологически.

СИМД позволяет объективно оценить состояние лимфатического коллектора. В 30—40% макроскопически неизмененных лимфатических узлов обнаруживают метастазы, а в 25—30% макроскопически похожих на метастатические узлы при микроскопическом исследовании метастазы не выявляют. Срочное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов может быть неудачным в 25% наблюдений [7]. Большое количество ложноотрицательных заключений как цитологических, так и гистологических является серьезной проблемой для клинического применения СИМД в основном из-за ограниченной способности обнаруживать микрометастазы, особенно подкапсульные, которые просто не попадают в срез или соскоб с поверхности разрезанного лимфатического узла. Кроме того, возможна потеря отдельных опухолевых клеток при приготовлении гистологического препарата. Чувствительность и специфичность срочного цитологического исследования лимфатических узлов аналогичны исследованию криостатных срезов, поэтому цитологический метод является альтернативой срочному гистологическому исследованию лимфатических узлов.

В нашем центре проведена работа по исследованию лимфатических узлов при радикальной трахелэктомии у пациенток с начальным раком шейки матки [8]. Удаленные лимфатические узлы подвергали срочному цитологическому исследованию. При обнаружении увеличенных и подозрительных по метастатическому поражению тазовых и парааортальных лимфатических узлов срочное цитологическое исследование дополняли или заменяли срочным гистологическим исследованием. По результатам срочного цитологического и гистологического исследования у 5 (6%) пациенток из 81 выявлены метастазы в лимфатических узлах, в связи с чем произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с удалением или транспозицией придатков. Метастатическое поражение лимфатических узлов во всех случаях было подтверждено при плановом гистологическом исследовании. В 3 случаях установлены микрометастазы (<2 мм), в 2 — макрометастазы. Число положительных лимфатических узлов варьировало от 1 до 5. Во всех наблюдениях отмечались метастазы плоскоклеточного рака [8].

В настоящее время широко применяется СИМД сторожевого (сигнального) лимфатического узла (СЛУ). Метастатическое поражение СЛУ является одним из основных прогностических и предиктивных факторов при раннем раке желудка, шейки матки, молочной железы и меланоме. СЛУ является первым лимфатическим узлом на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Отрицательный СЛУ может исключать возможность метастазов в других лимфатических узлах, что не всегда подтверждается на практике. Например, у женщин с ранним раком шейки матки и молочной железы, которые хотят сохранить репродуктивный потенциал, можно избежать радикального хирургического вмешательства, если в сторожевом узле отсутствует метастаз. Исследование СЛУ проведено гистологически у 4 пациенток при раке шейки матки, метастазов не выявлено; цитологически исследовано 3 СЛУ при раке желудка (у 2) и молочной железы (у 1), метастазов не выявлено.

Причинами гиподиагностики является исследование не всех удаленных лимфатических узлов. Оптимально исследуют не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок. Пролиферация гистиоцитарных элементов при синус-гистиоцитозе с наличием крупных полиморфных гистиоцитов может служить причиной гипердиагностики. Для уточнения диагноза используется ИФИ лимфатических узлов, повышающее достоверность цитологической диагностики до 94%.

Часто для уточнения степени распространенности опухолевого процесса исследуются близкорасположенные органы, брюшина.

Важное значение в оценке степени распространенности опухолевого процесса имеет исследование экссудатов из серозных полостей. Остается сложной и нерешенной задачей цитологического исследования диссеминатов с брюшины при перстневидно-клеточном раке желудка из мелких клеток, ПОЯ, так как эти опухоли при микроскопическом исследовании крайне сложно дифференцировать с реактивным мезотелием. Срочное гистологическое исследование в большинстве наблюдений позволяет установить диссеминацию опухоли. Применение ИФИ повышает выявляемость клеток аденогенного рака до 98% (рис. 6, 7). Из исследованных 150 экссудатов при СИМД ИФИ проведено в 17 (11%) наблюдениях, из них наиболее часто при перстневидно-клеточном раке желудка (12 наблюдений) и ПОЯ (4 наблюдения), что позволило установить диссеминацию опухоли в брюшной полости.

Достоверность СИМД метастазов в печени составляет 98%, гиподиагностика отмечена в одном наблюдении из-за резко выраженной деформации материала. Наиболее часто метастазы в печени выявляют при аденокарциноме желудка и толстой кишки.

Для морфологического контроля абластичности хирургического края интраоперационное исследование имеет важное значение, так как связано с расширением показаний для экономных резекций, особенно при раке молочной железы при трахелэктомии и микрохирургических операциях на органах головы и шеи, а также при раке желудка, толстой кишки, легкого и др.

В настоящее время имеется четкая тенденция к уменьшению расстояния между опухолью и краем резекции. В последние годы появились исследования, показывающие, что сокращения края резекции не приводит к увеличению частоты местных рецидивов и ухудшению выживаемости. По мнению многих исследователей, применение лучевой терапии расширяет возможности оперативного вмешательства.

При раке молочной железы патоморфолог, как правило, дает заключение о негативном крае при расположении опухоли от 1 до 5 мм от края резекции; о позитивном крае, если опухолевые клетки присутствуют в исследуемом материале, и о сомнительном или закрытом крае, когда опухолевые клетки располагаются на расстоянии менее 1 мм от края резекции. При раке молочной железы для срочного гистологического исследования доставляется удаленная опухоль и исследуется один или два края ближайших к опухолевому узлу. Из 87 исследованных краев резекции опухоль обнаружена в 12 (13,8%). В 3 (4%) наблюдениях положительный край резекции установлен только при плановом гистологическом исследовании, что потребовало повторной операции. Факторами, определяющими гистологическую гиподиагностику при СИМД, являются обширный внутрипротоковый компонент и инвазивная дольковая карцинома.

При раке молочной железы проводят срочное цитологическое исследование нижнего и верхнего краев резекции, подсосковой зоны, иногда исследуют медиальный и латеральный края. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%.

Для исследования краев резекции при раке молочной железы часто доставляется жир, а паренхима молочной железы отсутствует, поэтому адекватно оценить абластичность не представляется возможным.

Оценка края резекции при раке желудка рекомендуется для пациентов при T3 или T4 стадии заболевания, интраоперационно исследуют, как правило, проксимальный край резекции. Срочное гистологическое исследование позволило выявить опухолевый рост в крае резекции при раке желудка в 8% наблюдений. Положительный край был обусловлен инвазией опухоли подслизистого слоя, неопределяемой при макроскопическом исследовании (рис. 8).

При резекции легкого гистологическое исследование краев резекции применяется редко, за 2 года всего 11 наблюдений. Опухолевые клетки обнаружены только в одном наблюдении при неходжкинской лимфоме. Цитологически край резекции бронха исследовали в 17 наблюдениях, опухолевые клетки не обнаружены.

При раке пищевода опухолевые клетки по краю резекции обнаружены в 11,5%, в одном наблюдении опухоль по краю резекции выявлена только при плановом гистологическом исследовании.

Для оценки адекватности удаления шейки матки при трахелэктомии, выполняли поперечный срез толщиной 1—2 мм с ее резидуальной части для срочного гистологического исследования. С помощью CytoBrush из сохраняемого отрезка цервикального канала получали материал с последующим проведением интраоперационного цитологического анализа. Положительная граница резекции интраоперационно установлена у 5 (6%) из 81 больной. В одном случае, по данным срочного гистологического исследования, выявили рак in situ по краю резекции, в связи с чем произвели дополнительное дисковидное иссечение шейки матки, что позволило обеспечить отрицательную границу резекции и выполнить органосохраняющую операцию. В остальных 4 случаях произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Положительная граница резекции в 2 случаях из 5 обнаружена при аденокарциноме, в 2 случаях при аденоплоскоклеточном раке и лишь в одном случае при плоскоклеточном гистотипе [8].

Исследование краев резекции при раке поджелудочной железы проведено в 6 наблюдениях, из них в 3 гистологически выявлена аденокарцинома.

В нашем центре широко применяется цитологическое исследование краев резекции при операциях на органах головы и шеи — опухолевые клетки выявлены в 6,8% наблюдений.

С целью определения абластичности краев резекции при онкоортопедических операциях исследование костного мозга на криостатных срезах практически не применяется, поэтому используется срочное цитологическое исследование. Достоверность исследования составляет 98,8%.

В целом 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства, чтобы сделать его адекватным.

Контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях

При опухолях мягких тканей и костей, средостения диагноз возможен только при комплексном клинико-морфологическом исследовании с обязательным применением методов иммуногистохимии, а также во многих случаях молекулярно-генетических методов исследования. Интраоперационная морфологическая, в основном цитологическая диагностика применяется с целью контроля информативности взятого материала для планового гистологического исследования и по информативности не уступает исследованию замороженных срезов. По данным некоторых авторов, диагноз был бы невозможен без цитологического исследования. Это, как правило, лимфома, плазмоцитома, саркома Юинга, метастатическая карцинома, метастатическая меланома, рак из клеток Меркеля, липосаркома. Для малоклеточных, фиброзных, миксоидных и опухолей из жировой ткани роль цитологического исследования отпечатков ограничена.

СИМД остается незаменимой в онкологии, так как способна уточнить информацию о характере патологического процесса, степени его распространения, состояния окружающих тканей и краев резекции, что необходимо при выборе адекватного хирургического вмешательства. Однако, при неясном диагнозе и при небольшом количестве полученного материала не следует любой ценой добиваться интраоперационного морфологического исследования, особенно если речь идет о редких опухолях и неинвазивном раке.

Чувствительность гистологического метода при СИМД составляет 98%, специфичность — 99%, чувствительность цитологического метода при СИМД составляет 95%, специфичность — 96%. Гистологическая гипердиагностика при срочном исследовании составляет 0,5%, гиподиагностика 1%, цитологическая гипердиагностика  — 3%, гиподиагностика — 9%. Заключения в предположительной форме при срочном гистологическом исследовании составляют 2%, при цитологическом — 11%. В 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства. Неинформативный материал при срочном исследовании достигает 2—5%, в основном при срочном цитологическом исследовании.

Золотым стандартом морфологического исследования является комплексное цитологическое и гистологическое исследования, которые являются взаимодополняющими. Необходимо подчеркнуть значение междисциплинарного подхода к диагностике, в том числе и интраоперационной, включая клинические данные и результаты инструментальных методов исследования с целью достижения точного диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В.

Сбор и обработка материала: В.Ю.М., А.Г.Е., О.В.Б., Е.Н.С.

Статистическая обработка: О.В.Б., А.Н.П.

Написание текста: В.Н.Н., О.В.Б.

Редактирование: В.Н.Н.

Конфликт интересов отсутствует.

Рак матки – одно из самых распространённых онкологических заболеваний женской репродуктивной системы. Ежегодно выявляется до 16 тысяч новых случаев злокачественных новообразований этого органа. Наличие опухоли чаще диагностируется у женщин старше 60 лет, однако имеется тенденция к появлению рака матки в более молодом возрасте. Это связано со многими предрасполагающими факторами и предраковыми заболеваниями, которые остаются не диагностированными и не излеченными. В Юсуповской больнице онкологи проводят раннюю диагностику рака матки с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей.

Рак матки относится к агрессивным опухолям. Первые клинические признаки появляются на поздних этапах развития злокачественного новообразования, когда прогноз значительно ухудшается. Ситуация осложняется тем, что многие начальные проявления рака схожи с симптомами других гинекологических заболеваний. Это является причиной позднего обращения женщин за медицинской помощью. Современные методы диагностики позволяют с точностью определить расположение опухоли, степень ее распространения, размеры, стадию развития, а также выявить наличие метастатических очагов. На основании этого назначается лечение. Врачи клиники онкологии проводят комплексную терапию рака матки. Она включает традиционные и малоинвазивные оперативные вмешательства, лучевую, гормональную и химиотерапию современными противоопухолевыми препаратами.

Причины рака эндометрия матки

До сих пор не установлены точные причины начала роста атипичных клеток, из которых состоит раковая опухоль. Существуют предрасполагающие факторы, воздействие которых повышает возможность формирования карциномы матки. К ним относятся:

• Заболевания эндокринной системы. Нарушение гормонального фона наиболее часто встречается среди заболеваний щитовидной железы. Дисбаланс гормонов является одним из основных провоцирующих факторов развития рака матки;
• Особенности менструального цикла. В группу риска развития злокачественной опухоли матки входят женщины, у которых было позднее или слишком ранее начало менструаций и менопаузы;
• Поликистоз яичников. Патология развивается из-за нарушения гормонального баланса мужских и женских гормонов. Это приводит к нарушениям менструального цикла;
• Гормональная терапия. Не все гормоны провоцируют развитие рака матки. Прием препаратов, содержащих большое количество эстрогена, повышают возможность развития злокачественного новообразования;
• Отягощенная наследственность. Наличие карциномы матки у родственников повышает риск развития опухоли у следующих поколений женщин. Наличие данного фактора риска требует регулярного обследования у врача с целью выявления новообразования на ранних стадиях;
• Избыток веса. Ожирение провоцирует изменения гормонального фона. Подобная ситуация провоцирует перерождение здоровых клеток в атипичные. Кроме того, употребление большого количества жирной пищи негативно сказывается на состоянии здоровья, повышая риск формирования злокачественного новообразования;
• Лечение по поводу опухоли другой локализации. Прием Тамоксифена относит женщину в группу высокого риска развития рака матки. Это связано с антиэстрогенным свойствами препарата;
• Нерегулярная половая жизнь.

У нерожавших или поздно родивших ребёнка женщин также повышен риск развития онкопатологии матки. Наличие одного или нескольких провоцирующих факторов требует особого внимания со стороны женщины. Необходимо регулярно проходить гинекологический осмотр с целью раннего выявления рака матки.

Развитие рака матки чаще всего обусловлено следующими провоцирующими факторами:

• Повышенной стимуляцией эпителия матки гормонами – эстрогенами;
• Обменными нарушениями (сахарным диабетом, артериальной гипертензией);
• Гормонопродуцирующими опухолями яичника;
• Аденомой коры надпочечников;
• Тяжелой патологией печени, в результате которой нарушается метаболизм половых гормонов (циррозом, гепатитом и др.);
• Поздним наступлением климактерического периода;
• Отсутствием беременности и родов до 30 лет;
• Облучением органов малого таза;
• Помимо факторов риска, существуют предраковые заболевания, к которым относятся:
• Фолликулярные кисты;
• Поликистоз яичников;
• Гиперплазия эндометрия;
• Полипы матки.

Данные заболевания без лечения имеют тенденцию к озлокачествлению; поэтому при наличии одной из вышеперечисленных патологий необходимо обратиться за медицинской помощью к врачу.

Скорость развития заболевания

Скорость развития злокачественного процесса в теле матки зависит от нескольких индивидуальных факторов:

• Гистологического типа новообразования;
• Наличия сопутствующих патологий;
• Силы и интенсивности противоонкологической сопротивляемости женского организма;
• Адекватности лечения;
• Возраста пациентки;
• Прочих факторов.

Предсказать время окончательного развития злокачественной опухоли в матке не представляется возможным, так патологический процесс у каждой женщины развивается индивидуально.

Виды опухолей матки

Гистологическое строение опухоли морфологи устанавливают для определения тактики лечения. В соответствии с этим выделяют следующие типы карциномы матки:

• Аденокарциному матки – самая распространенная форма рака матки;
• Лейомиосаркому – возникновение патологического очага происходит в мышцах органа;
• Плоскоклеточный рак – относится к наиболее благоприятной форме рака матки. Его выявление и своевременное лечение обеспечивают наиболее благоприятный прогноз для выздоровления;
• Железисто-плоскоклеточный рак;
• Светлоклеточный рак;
• Муцинозной рак.
• Серозный рак.

Недифференцированный рак – агрессивный тип карциномы матки. Распространение опухолевого процесса происходит очень быстро.
В зависимости от причины развития, рак матки может быть автономным и гормональным. Автономный рак развивается почти в 30% случаев онкопатологии матки. Возникновение подобной формы заболевания не связано с какими-либо предпосылками и причинами. По мнению специалистов, автономный рак матки обусловлен наследственной этиологией или травматическими повреждениями органа.

Развитие второй формы рака матки напрямую связано с гормональными изменениями в организме женщины. Данный тип онкопатологии диагностируется в 60-70% всех случаев рака матки и характеризуется ярко выраженными эндокринно-обменными нарушениями. В зависимости от дифференцировки клеток различают следующие виды рака матки:

• Низкодифференцированный. Данный вид рака матки является самым агрессивным. Он характеризуется быстрым распространением, ранним появлением метастазов;
• Среднедифференцированный. Занимает промежуточную позицию между остальными типами;
• Высокодифференцированный. Наиболее благоприятный вид рака. Его развитие может занимать несколько лет. При своевременной диагностике новообразования прогноз для жизни благоприятный.

В зависимости от локализации опухоли различают рак шейки и тела матки. Первый вариант встречается чаще.
Для того чтобы охарактеризовать стадию опухоли, ее локализацию, степень распространения в окружающие ткани, наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов и других органов используют классификации по системе TNM и FIGO (Федерации акушеров-гинекологов). В соответствии с этим выделяют следующие стадии рака матки:

• Нулевая/ Тis – свидетельствует о развитии преинвазивной карциномы;
• Первая/T1N0M0 – опухолевый очаг локализуется в теле матке, отсутствует распространение в прилежащие ткани, метастазирование не характерно:
• 1А/T1a – поражение тела матки происходи на уровне эндометрия;
• 1В/T1b – раковые клетки распространяются на половину миометрия;
• 1С/T1c – большая часть миометрия поражена опухолевых процессом;
• Вторая/T2N0M0. Опухоль локализуется в шейке матки, метастазы не обнаруживаются:
• 2А/T2a. Рак локализуется в железистом слое шейки матки;
• 2В/T2b. Распространение процесса затрагивает глубокие слои шейки матки;
• Третья/T3N1M0. Распространение раковых клеток поражает близлежащие органы (влагалище, придатки матки), характерно вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов:
• 3А/T3a. Опухоль локализуется в матке, распространяясь на близлежащие ткани, а также придатки матки;
• 3В/T3b. Раковые клетки обнаруживаются во влагалище;
• 3С/T3c. Поражаются регионарные лимфатические узлы;
• Четвертая/T4N1M1. Данная стадия характеризуется множественными метастазами:
• 4А/T4a. Метастазы обнаруживаются в мочевом пузыре, прямой кишке;
• 4В/T4b. Метастазирование затрагивает легкие, печень, кости.

Определение точного строения, стадии и локализации опухоли позволяет врачу провести необходимый объем лечения, подобранный индивидуально в зависимости от особенностей развития карциномы матки.

Первые симптомы и признаки рака матки

Карцинома матки не имеет специфической клинической картины на начальных этапах развития опухолевого процесса. Это основная причина позднего обращения женщин за медицинской помощью. Своевременно выявить наличие новообразования в полости матки можно при регулярном осмотре. Начальные признаки рака схожи с другими гинекологическими патологиями. Поэтому важно своевременно проходить профилактический гинекологический осмотр. Он позволяет выявить рак на первых стадиях. Только в таком случае сохраняется благоприятный прогноз для выздоровления. К основным клиническим признакам заболевания относятся:

• Кровотечения из полости матки;
• Бели;
• Болевой синдром;
• Гнойные и водянистые выделения.

Появление маточных кровотечений у женщин нерепродуктивного возраста является основным признаком наличия злокачественного новообразования. Кровотечение у женщин репродуктивного возраста встречается при различных гинекологических патологиях. От этого не всегда происходит своевременная диагностика опухоли матки. Появление маточных кровотечений требует обязательного осмотра на выявление злокачественного образования.

Бели характерны при увеличении опухоли в размере. Количество бели разнится и может быть, как скудным, так и обильным (лейкорея). Скопление выделений вызывает ноющие боли внизу живота. Характер выделений зависит от степени развития опухоли. Бели могут иметь кровянистый, гнойный, кровянисто-гнойный характер. Это свидетельствует о присоединении инфекции. Подобное состояние сопровождается острым болевым, интоксикационным синдромом. Это свидетельствует о крайне тяжелом состоянии пациента.

Выраженность боли зависит от степени прорастания опухоли в окружающие ткани. На начальных этапах развития рака матки болевой синдром отсутствует. Появление боли происходит при увеличении размеров ракового очага. Новообразование может сдавливать соседние органы, вызывая сопутствующие клинические проявления.

Скопление гноя в полости матки происходит при стенозе шейки матки. Данное проявление карциномы сопровождается симптомами интоксикации организма. К ним относятся распирающие боли внизу живота, повышение температуры тела, чувство озноба, потливость. Гнойное скопление в полости матки требует немедленной госпитализации и проведение оперативного вмешательства. Появление водянистых выделений – специфический признак опухоли матки.

Сдавление мочевого пузыря опухолью приводит к учащенному и болезненному мочеиспусканию. Большой объем опухоли может вызывать боли при дефекации, а также болезненные позывы к ней. При этом выделение каловых масс происходит с трудом. Сдавление разросшейся опухолью мочеточника приводит к появлению болей, схожих с клиническими проявлениями почечной колики.

На фоне интоксикации происходит снижение аппетита. В связи с этим резко снижается масса тела. Повышение температуры тела происходит на поздних стадиях опухоли матки. При этом отсутствует эффект от приема жаропонижающих средств. Гипертермия может свидетельствовать о присоединении вторичной инфекции. Пациенток также беспокоит слабость, резкий упадок сил, сонливость, головная боль, головокружение.

Отсутствие отличительной клинической симптоматики на ранних этапах формирования опухолевого процесса матки требует особого внимания к ее первым проявлениям. Наличие одного из вышеперечисленных симптомов – показание к немедленному обращению к врачу. Только вовремя проведенная диагностика позволяет установить карциному матки на первой стадии, когда имеется благоприятный прогноз для лечения.

Симптомы рака матки у молодых женщин и при климаксе

Влагалищные выделения считаются нормальным явлением и не свидетельствуют о том, что у женщины имеется какое-либо заболевание, в том числе и рак матки. Симптомы и признаки у молодых женщин связаны прежде всего с изменением их цвета и обильности. Кроме того, тревожность должны вызывать кровянистые выделения между менструациями. При развитии в теле матки онкологического процесса симптомы не уменьшаются. Объём кровопотери и частота маточных выделений возрастает.

Менструальные выделения при наступлении менопаузы в норме прекращаются. Обеспокоенность женщины должно вызвать появление кровотечений в постменопаузальный период. Выделения при раке матки при климаксе могут быть различной длительности, интенсивности и объёма.

Метастазирование

Распространение метастазов при раке матки происходит следующими путями:

• Лимфогенным (по лимфатическим сосудам);
• Гематогенным (с током крови);
• Имплантационным (в брюшной полости).

В первую очередь происходит лимфогенное распространение опухолевых клеток. При этом поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в лимфоузлах характерны для поздних стадий опухолевого процесса. По мере развития онкологического очага происходит перенос раковых клеток в отдельные лимфатические узлы.

Когда карцинома матки начинает увеличиваться в размерах и затрагивает кровеносные сосуды, происходит гематогенное распространение метастазов. Первым делом поражаются другие органы малого таза, а затем легкие, кости. Обнаружение метастазов матки в печени и почках происходит крайне редко.

Имплантационный способ метастазирования ухудшает прогноз заболевания. Появление метастазов в брюшной полости происходит за счет соединения матки с брюшиной посредством маточных труб. Обнаружение метастазов производят с помощью инструментального исследования. Для этого используют:

• КТ, МРТ. Томография позволяет установить локализацию, размер, степень распространения ракового процесса на окружающие ткани, а также наличие и расположение метастатических очагов;
• ПЭТ-КТ. Использование контрастного радиоизотопного вещества позволяет наиболее точно определить локализацию метастазов. Введенный контраст накапливается в патологических очагах, серия послойный снимков позволяет установить расположение и количество метастатических опухолей.

Диагностика опухоли в матке

Диагностика рака матки производится с помощью комплекса мероприятий, направленных на установление локализации, стадии, размеров карциномы, расположения метастазов и поражения лимфатических узлов. Это необходимо для определения тактики лечения. Для выявления опухоли матки используют:

• Сбор анамнеза. На приеме у врача происходит подробный сбор жалоб пациентки, выясняется время появления первых признаков заболевания. Уделяется внимание выяснению предрасполагающих факторов и предраковых состояний;
• Гинекологический осмотр. Врач-гинеколог производит осмотр женщины в кресле с помощью зеркал. Подобным образом исключается поражение влагалища и шейки матки, опухоль которых имеет схожую клиническую симптоматику с карциномой матки. Пальпаторное исследование позволяет оценить состояние матки, ее придатков. Но выявить карциному органа на ранней стадии с помощью гинекологического осмотра невозможно;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Данный вид исследования входит в обязательный диагностический минимум заболеваний малого таза. С помощью ультразвуковой диагностики можно определить наличие рака матки на ранних этапах. При этом устанавливают расположение новообразования, степень его распространения на близлежащие ткани и органы. Проведение дополнительного исследования лимфатических узлов малого таза проводят при подозрении на наличие в них метастазов. Цветное допплеровское катрирование позволяет оценить кровоток в матке и опухоли;
• Компьютерная томографии (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Назначение томографии позволяет определить точное расположение, размер, стадию не только рака матки, но и метастазов;
• Позитронно-электронная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Радиоизотоп, используемый для окрашивания патологического очага, позволяет диагностировать все пораженные участки, степень их прорастания в окружающие ткани, размеры новообразований. Контрастная томография относится к наиболее точной диагностике рака матки;
• Гистероскопия. Данный метод диагностики карциномы матки проводят с помощью эндоскопа. Гинеколог осматривает полость матки и производит прицельную биопсию. На гистологическое исследование отправляют материал, взятый с поверхности новообразования. Это необходимо для определения строения раковых клеток при подборе корректной терапии;
• Флуоресцентное исследование. С помощью фотосенсибилизаторов производят просвечивание новообразования ультрафиолетом. Подобный способ диагностики рака матки позволяет выявить злокачественные новообразования минимальных размеров;
• Диагностическое выскабливание. Проводят во время гистероскопического исследования. На лабораторную диагностику отправляют соскобы эпителия из различных отделов матки. Данный метод диагностики позволяет установить раковое поражение различных отделов органа;
• Анализ крови на онкомаркеры. Определение СА-125 не является обязательным анализом при диагностике рака матки. Его контроль производят для оценки эффективности лечения и динамического наблюдения за заболеванием;
• Анализ крови и мочи. Назначение общих анализов необходимо для оценки состояния всего организма. Подобным способом устанавливается наличие воспалительного процесса, анемического синдрома.

Объем диагностических мероприятий для выявления карциномы матки определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Точная диагностика необходима для назначения корректного лечения. Юсуповская больница обладает современной аппаратурой, позволяющей получить точные результаты исследования. Высококвалифицированные специалисты клиники на основании полученных данных назначают индивидуальное лечение. Регулярные диагностические мероприятия позволяют выявить рак матки на ранней стадии. Это залог благоприятного прогноза для заболевания и жизни. Врачи клиники онкологии подберут необходимый объем скрининга и оценят полученные результаты с определением дальнейших рекомендаций.

Лечение

Объем лечебных мероприятий при раке матки связан со стадией развития опухоли, ее строением и локализацией. К основным способам лечения карциномы матки относятся:

• Хирургическая операция,
• Лучевая терапия
• Химиотерапия,
• Гормональная терапия,
• Диетическое питание.

Хирургическое лечение

Проведение оперативного вмешательства является обязательным методом лечения опухоли матки. Объем операции зависит от многих факторов. К ним относятся:

• Стадия рака матки;
• Наличие сопутствующих заболеваний;
• Возраст женщины;
• Степень дифференцировки опухолевых клеток.

В случае наличия 4 стадии злокачественного новообразования матки в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями проведение оперативного вмешательства нецелесообразно. В подобных случаях назначается паллиативная терапия.

Органосохраняющие операции при раке матки проводят крайне редко. Показаниями для этого служат юный возраст пациентки и ранняя стадия развития опухолевого процесса. В таком случае хирург производит удаление матки и маточных труб с сохранением яичников. Данная мера позволяет избежать раннего климактерического периода.

Хирургическая операция по удалению рака матки может быть следующих видов:

• Ампутация. Данный метод заключается в удалении тела матки с сохранением ее шейки. Преимуществами ампутации матки являются лучшая переносимость операции, снижение риска развития осложнений, профилактика расстройств сексуальной сферы. Показаниями для ампутации матки считаются ранняя стадия опухоли и молодой возраст пациентки. Также учитывается отсутствие факторов развития рака шейки матки;
• Экстирпация. Тотальная гистерэктомия заключается в полном удалении матки вместе с шейкой. При поражении регионарных лимфатических узлов производится лимфаденэктомия с проведением забора материала для проведения биопсии. Данный метод хирургического вмешательства назначается в случае распространениях опухолевого процесса и выявления его на поздних стадиях.

Лучевая терапия

Назначение лучевой терапии производится с целью избавления от опухолевого очага в случае его неполного удаления во время хирургической операции. Существует несколько способов проведения облучения: внешнее и внутреннее. Как правило, производится сочетание обоих методов для повышения терапевтического эффекта. Проведение лучевой терапии до оперативного вмешательства рекомендовано с целью уменьшения размеров опухоли. В случае неоперабельного рака матки, облучение относится к методам паллиативной терапии, призванной облегчить состояние пациента.

Химиотерапия при раке матки

Проведение химиотерапии при раке матки производят на поздних стадиях заболевания. Данный метод входит в состав комплексного лечения злокачественного новообразования матки. Химиотерапия также назначается в случаях неоперабельной опухоли в качестве паллиативного лечения. Химиотерапевтические препараты для лечения рака матки назначают в следующих случаях:

• Широкое распространение злокачественного процесса;
• Автономный характер опухоли;
• Активное метастазирование;
• Рецидивы опухолевого процесса.

Для проведения химиотерапевтического лечения рака матки применяются платиносодержащие цитостатические препараты:

• Цисплатин;
• Карбоплатин;
• Адриамицин;
• Доксорубицин;
• Таксол;
• Эпирубицин и др.

Гормональная терапия

Данный метод лечения рака матки используется в случаях выявления гормонозависимой опухоли. Гормональная терапия в большинстве случаев назначается молодым девушкам с высокодифференцированным раком. Для этого используют антиэстрогены или гестагены, подавляющие количество женских половых гормонов (эстрогенов), чрезмерное количество которых является одной из причин развития опухоли матки. Проведение гормонально терапии возможно в сочетании с другими методами лечения для достижения максимального результата.

Неплохой терапевтический результат достигается благодаря гормональной терапии с применением препаратов прогестагенов: Мегейса, Депостата, 17-ОПК, Проверы, Фарлугала, Депо-Проверы и др. Подобные средства могут назначаться в качестве монотерапии либо в сочетании с Тамоксифеном. При активном процессе метастазирования и отсутствии эффективности от лечения прогестагенами назначается препарат Золадекс. В некоторых случаях гормональную терапию комбинируют с химиотерапевтическими методами лечения.

Подбирая наиболее подходящий в каждой конкретной ситуации терапевтический метод, специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы учитывают решающие факторы:

• Физиологическое состояние больной;
• Эндокринные нарушения;
• Гистологические показатели;
• Размер и распространенность злокачественного новообразования.

Диетическое питание

Соблюдение рекомендаций по питанию входит в комплексное лечение рака матки. Диетологи рекомендуют пациенткам:

• Ограничить употребление жиров. Чрезмерное количество жирной пищи негативно сказывается на состоянии здоровья, приводя к ожирению. Сочетание этих факторов повышают риск развития опухолевого процесса в матке в связи с возникающими гормональными нарушениями;
• Включить в рацион достаточное количество фруктов и овощей. Данная рекомендация направлена на обогащение ежедневного рациона природными витаминами, минералами и антиоксидантами, оказывающими положительный эффект в профилактике онкологических заболеваний;
• Употреблять пищу, богатую белками. В ежедневное меню включаются продукты, обеспечивающие дневную норму белка. Для этого используют нежирные сорта мяса, птицы и рыбы, молочные продукты.

Из рациона необходимо исключить консервированные продукты, а также острые, пряные блюда.

Прогноз

Прогноз выживаемости при наличии рака матки зависит от стадии опухоли, ее строения и возраста пациентки. Выявление опухоли на ранней стадии имеет благоприятный прогноз. Чем позже произошла диагностика новообразования, тем хуже становятся прогностические данные. Немаловажным является наличие сопутствующей патологии, ухудшающей течение заболевания. Современные методы лечения позволяют повысить пятилетнюю выживаемость у женщин с диагностированным раком матки. Однако это происходит при выявлении патологии на ранних стадиях. В зависимости от стадии опухолевого процесса средняя пятилетняя выживаемость составляет:

• При первой стадии – 85-98%
• При второй – 70%
• При третьей – до 35%
• При четвёртой – 5%.

Чтобы улучшить прогноз, при появлении первых признаков патологии матки обращайтесь в Юсуповскую больницу. Ранняя диагностика рака матки позволяет своевременно начать адекватную терапию.

Профилактика

Предотвратить развитие рака матки позволяет выполнение следующих рекомендаций врачей:

• Обеспечить рациональное и сбалансированное питание. Большое количество жиров в пище повышает риск развития ожирения. Оно приводит к гормональному дисбалансу, увеличивающему риск развития опухоли матки. Необходимо включить в рацион продукты, богатые витаминами и минералами, а также антиоксидантами;
• Обеспечить качественный регулярный секс;
• Осуществлять репродуктивную функцию. Нерожавшие женщины находятся в высокой группе риска по выявлению рака матки. Это также относится к женщинам, родившим поздно (после 30 лет).

Суть вторичных профилактических мер состоит в своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний и предраковых состояний. Каждая женщина старше сорока лет должна регулярно посещать гинеколога для проведения скринингового обследования с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Благодаря подобной процедуре рак матки можно обнаружить на самых ранних этапах развития, эффективность лечения которых имеет наиболее благоприятный прогноз. Диагностированные предраковые состояния также подлежат обязательной терапии. Выполнение этих рекомендаций помогает снизить риск развития злокачественного новообразования матки.

Лечение рака матки в Москве

Пройти полную диагностику для выявления рака матки в Москве можно в Юсуповской больнице. Лечебное учреждение оснащено современной аппаратурой, позволяющей выявить опухолевое образование на начальных этапах развития. В арсенале клиники полный спектр диагностических услуг, необходимый для определения расположения, стадии, степени распространения опухолевого очага и его метастазов.

Врачи Юсуповской больницы имеют многолетний опыт лечения злокачественных новообразований матки. Полученные диагностические данные позволяют специалистам клиники подобрать индивидуальное лечение, необходимое для успешного избавления от заболевания. Записаться на прием к врачу-онкологу и подробнее узнать о ценах можно, позвонив по телефону.

Благодаря качественной диагностике и адекватному подходу к терапевтическому процессу, врачам-онкологам Юсуповской больницы удается добиваться максимально высокого и благоприятного прогноза выживаемости пациентов. В лечении онкопатологии применяются новейшие методики, которые продлили жизнь уже тысячам больных с диагностированным раком матки. Для проведения химиотерапии используются эффективные препараты последнего поколения, обладающие минимальным количеством побочных эффектов. Профессионализм диагностов, опыт и высокая компетентность онкологов, помощь и поддержка квалифицированного младшего медицинского персонала гарантируют успех лечения онкологического заболевания.