Ошибки гистологии при меланоме

Клинические проявления меланомы достаточно разнообразны, что может объяснять несвоевременную диагностику данной метастазирующей опухоли. Для повышения точности диагностики меланомы предложен ряд неинвазивных методик [1], однако «золотым стандартом» диагностики считается гистологическое исследование. Существенным ограничением используемых методов является их зависимость от опыта исследователей, недостаточность которого приводит к диагностическим ошибкам. Так, точность дерматоскопического исследования зависит от прохождения специализированной подготовки [2], а расхождения при трактовке гистологических препаратов меланоцитарных новообразований встречаются среди экспертов в 1/3 случаев [3].

Признаки регресса опухоли считаются одним из гистологических критериев, свидетельствующих о меланоме [4]. Тем не менее эти признаки нередко остаются незамеченными патоморфологами, что влечет за собой отсрочку в постановке диагноза или неверное стадирование злокачественного опухолевого процесса. Приводим описание клинического случая ошибки в диагностике меланомы кожи с явлениями регресса (МсР) и обзор литературы по данной проблеме.

Пациентка Н., 49 лет, была направлена для осмотра внутридермального невуса в подмышечной области. При полном осмотре кожных покровов были выявлены явления хронического фотоповреждения в верхней трети спины, единичные клинически атипичные невусы (рис. 1). В нижней трети левого бедра было обнаружено асимметричное по форме и окрашиванию образование с неровными границами, размером 9×6 мм, в пределах которого имелся плотный экзофитный компонент (рис. 2). Проксимальнее образования определялся нормотрофический рубец 3×1 см после хирургического иссечения «родинки» в условиях онкологического диспансера. Пациентка затруднялась точно указать давность существования образования и наличие в нем какой-либо динамики, а также результаты предыдущего оперативного лечения. Семейный анамнез по злокачественным опухолям кожи не был отягощен. При дерматоскопическом осмотре (рис. 3) была выявлена асимметрия образования по структурам и цвету, участки атипичной пигментной сети по периферии образования, участки рубцово-подобной депигментации и структуры регресса в центральной части образования. В пределах папулезного компонента определялись преимущественно сосуды в виде шпилек. По результатам клинического и дерматоскопического осмотра был выставлен предварительный диагноз: меланома кожи бедра, поверхностно-распространяющаяся форма с явлениями регресса. По результатам гистологического исследования в онкологическом диспансере был поставлен диагноз: сложный меланоцитарный невус. Пересмотр гистологических препаратов подтвердил диагноз поверхностно-распространяющейся формы МсР. На момент хирургического лечения клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии метастазов, не получено. На дальнейшее динамическое наблюдение у дерматолога пациентка не возвращалась.

Под регрессом меланомы понимают спонтанное исчезновение клеток первичной опухоли. Явления частичного регресса встречаются в меланомах с частотой от 10 до 35% вне зависимости от толщины опухоли по Бреслоу, а в меланомах толщиной менее 1 мм признаки частичного регресса регистрируются достоверно чаще — до 61% [5]. Полный регресс встречается крайне редко (0,22—0,27%), но такие случаи значительно труднее документировать [6]. Регрессу чаще подвергаются опухоли, расположенные на коже туловища или нижних конечностей [7].

Клинически регресс меланомы чаще всего характеризуется появлением белых или серо-голубых пятнистых участков в пределах образования. Расположение очагов регресса по периферии может затруднить правильную интерпретацию границ образования. С течением времени папулезный компонент меланомы стадии вертикального роста может стать плоским, а опухоль полностью регрессировать. В некоторых случаях регрессу предшествует воспалительная реакция или зуд в области образования, кровотечение из образования после незначительной травмы [8].

Дерматоскопические проявления частичного регресса меланомы включают ряд признаков, наиболее известными из которых являются участки рубцово-подобной депигментации и структуры регресса. Определения употребляемых в статье дерматоскопических признаков приведены в табл. 1. Указанные признаки изредка могут встретиться и в ряде меланоцитарных невусов (рис. 4), что обусловливает сложности при проведении дифференциальной диагностики между МсР и меланоцитарными невусами с явлениями регресса (МНсР). Обязательным показанием для проведения эксцизионной биопсии является одновременное наличие структур регресса и участков рубцово-подобной депигментации в образовании или степень их выраженности более 50% (т.е. занимают более половины площади образования) [9].

Для проведения дифференциальной диагностики между МсР и МНсР была предложена клинико-дерматоскопическая шкала, учитывающая шесть дерматоскопических структур, размер образования, пол и возраст пациента (табл. 2). Пороговое значение, при котором показано удаление образования, составляет 5 баллов и более. Образования, набравшие 4 балла и менее, требуют динамического наблюдения с повторным дерматоскопическим осмотром через 6 мес. По данным P. Rubegni и соавт. [10], чувствительность метода в диагностике меланомы составляет 98%, а специфичность — 76%.

Отдельной проблемой является полностью регрессировавшая меланома (пРМ). Таких случаев на сегодняшний день описано не более 50, причем большинство из них сопровождались развитием регионарных и/или отдаленных метастазов. Средний возраст пациентов на момент обращения составлял 48 лет, несколько чаще заболевание выявляли у мужчин. Погибали через 13 мес 1/3 пациентов после диагностирования метастатической меланомы [11]. Клинически пРМ может быть представлена беспигментными очагами, напоминающими рубец; частично или полностью пигментированными очагами с различной окраской, включая оттенки красного, серого и синего цвета. При дерматоскопическом исследовании возможно обнаружение участков рубцово-подобной депигментации, структур регресса, атипичных линейно-извитых сосудов, сосудов в виде точек или глыбок, розовой вуали, остаточной пигментации коричневого или черно-серого цвета и структур по типу хризалид [8].

Гистологически регресс напоминает формирование рубцовой ткани и проявляется атрофией эпидермиса, уплощением эпидермальных отростков, фиброзом, неоангиогенезом и наличием лимфоцитарного инфильтрата с примесью меланофагов (рис. 5) [12]. По гистологическим признакам регресс меланомы можно условно разделить на три стадии: начальную, промежуточную и позднюю. Ранняя стадия характеризуется выраженной инфильтрацией опухоли лимфоцитами. Затем происходит полное или частичное разрушение клеток меланомы на всем протяжении или сегментарно, формируется фиброз различной степени выраженности и прочие выше перечисленные признаки регресса [13]. Для выявления меланоцитарной природы образования может потребоваться иммуногистохимическое исследование (окрашивание на антиген S100, Melan-A, реакция на тирозиназу) [14]. Критерии постановки диагноза пРМ (табл. 3) были предложены J. Smith и J. Stehlin [11] в 1965 г. и позднее модифицированы разными авторами.

Как показывают результаты иммуногистохимических исследований, в основе феномена спонтанного регресса лежат иммуноопосредованные механизмы. В частности, происходит активация нативного противоопухолевого иммунитета с участием цитолитических Т-лимфоцитов [15]. Некоторые авторы [16] полагают, что травма или инфекция могут усилить противоопухолевый ответ организма и вызвать регресс опухоли. Согласно другой теории, регресс первичной меланомы запускается через иммунную систему только при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Существующие теории предполагают, что клеточные компоненты врожденного иммунитета способны распознавать определенные структуры на раковых клетках и запускать процесс регресса первичной опухоли. Развитие метастатического процесса может означать ускользание клеток опухоли от иммунной системы благодаря мутациям или подавлению активности системы HLA, снижению продукции супрессивных цитокинов и другим нарушениям в противоопухолевой защите организма [17, 18].

Прогностическое значение регресса меланомы неоднозначно. По мнению R. Scolyer и соавт. [13], большинство исследователей, изучавших прогностическое значение регресса, не указывали стадию процесса, использовали разные критерии диагностики и включения пациентов в исследование. Все это затрудняет интерпретацию гистологических признаков регресса в контексте других прогностических факторов.

Однако большинство исследователей все же считают регресс отрицательным прогностическим признаком. При диагностированном полном регрессе первичной опухоли отдаленные метастазы выявляются у 4—10% больных. При наличии метастазов и полном регрессе первичной опухоли у пациентов обычно наблюдается быстрое прогрессирование болезни с летальным исходом в кратчайшие сроки. «Тонкие» меланомы при наличии в них значительного регресса (50% и более) также сопровождаются повышенным риском метастазирования на момент диагностики. Высказываются мнения о двух возможных причинах такого феномена. Первое — ошибка диагностики, связанная с неправильным определением толщины меланомы по Бреслоу (заниженное значение), и, как следствие, — с неверным стадированием опухолевого процесса. Второе — изначально неблагоприятный биологический потенциал опухоли, который ассоциирован со спонтанным регрессом [6].

Проблема «тонких» меланом с признаками регресса состоит еще и в том, что при них наблюдается довольно высокий процент ложноотрицательных результатов биопсии «сторожевого» лимфатического узла: т. е. на момент исследования поражение «сторожевого» узла отсутствует, а в дальнейшем развивается метастатический процесс. J. Rubinstein и соавт. [18] изучали прогностическую значимость локальных метастазов в случаях «тонких» меланом (с толщиной менее 1 мм) в одном учреждении на протяжении 15 лет. За это время биопсия «сторожевых» лимфатических узлов была проведена 252 пациентам. В исследование включались как пациенты с выявленными метастазами, так и пациенты с ложно-отрицательными результатами. Предпринималась попытка сопоставить гистологические изменения с поражением лимфоузлов и клиническим течением болезни. В среднем наблюдение за пациентами продолжалось в течение 45,5 мес. Метастазы в регионарных лимфатических узлах наблюдались у 12 (4,8%) пациентов, причем у 6 (2,4%) больных отсроченные метастазы развились в среднем через 37,5 мес после постановки диагноза. Гистологические признаки регресса не коррелировали с наличием метастазов, однако были предикторами ложноотрицательных результатов биопсии «сторожевых» лимфатических узлов. У пациентов с отсроченными метастазами гистологические признаки регресса первичной опухоли отмечались в 60% случаев, в то время как у пациентов с наличием положительного «сторожевого» узла — только в 16%.

Таким образом, отсутствие метастазов в «сторожевом» узле на момент удаления первичной опухоли с признаками регресса, независимо от ее толщины, не исключает возможность дальнейшего прогрессирования болезни. Пациентам с гистологическими признаками регресса меланомы возможно требуется более активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления поражения регионарных лимфатических узлов. Низкая приверженность пациентов к динамическому наблюдению за новообразованиями кожи может служить препятствием в выявлении ранних симптомов прогрессирования заболевания [19].

Мордовцева В.В. — http://orcid.org/0000−0002−6396−2720

Сергеев Ю.Ю. — http://orcid.org/0000−0002−4193−1579

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ряда цитокинов являются участниками сложных внутриклеточных каскадов, экспрессия которых может привести к онкогенной трансформации клеток и развитию промоции.

ОШИБКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

О. В. Могучая, И.Г. Захматов, В. В. Щедренок,

Е.И. Усанов, А.Ю. Улитин

РНИ нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург, Россия

Е-mail авторов: igz@bk.ru

Цель исследования: уточнить критерии целесообразности, достаточности и сроков выполнения лучевых методов исследования у пациентов с нейроонкологией, и оценить качество лучевой диагностики на основании его соответствия принятым стандартам объема медицинской помощи.

Материалы и методы. Проведен анализ 231 истории болезни пациентов с опухолями головного мозга, находившихся на лечении в 7 стационарах Санкт-Петербурга в 2009 г., которым в различном объеме выполнены лучевые методы обследования. Выявлены наиболее распространенные ошибки в назначении, трактовке и своевременности выполнения современных методов лучевой диагностики.

Результаты и обсуждение. В 32% случаев пациентам была выполнена только МРТ, данные которой не позволяют в полной мере судить о плотности опухолевой ткани, степени деструкции костных структур при менингососудистой природе новообразования.

У 54% пациентов не была выполнена МРТ, обследование ограничивалось только данными СКТ, которые не дают должного представления о распространении процесса, выраженности перитуморозного отека, степени компрессии и деформации структур головного мозга, окружающих патологический процесс.

Введение контрастного вещества во время выполнения лучевых методов исследования при диагностике опухолей головного мозга отмечено лишь у 68% пациентов.

В соответствии с действующими стандартами и протоколами ведения этих больных оптимальной тактикой обследования является обязательное выполнение МРТ в Т1ВИ, Т2ВИ и FLAIR режимах в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях, с введением контрастного вещества, а также СКТ-исследование с оценкой плотностных характеристик для разных гистологических типов внутримозговых опухолей.

Ангиография, МР-ангиография либо СКТ-ангиография были выполнены только у 8% пациентов, хотя подозрение на вовлечение в процесс основных артерий, глубоких вен мозга и синусов имели место в 17% случаев, то есть более половины пациентов были оперированы без достаточной информации

о характере кровоснабжения опухоли.

В 52% анализированных историй болезни контрольные МРТ или СКТ-исследования не были назначены в динамике после выписки из стационара. Оптимальная тактика лучевого обследования в данном случае должна основываться на степени анапла-зии опухоли.

При анаплазии 1-2 степени контрольное МРТ-исследование с контрастированием целесообразно назначать через 6 мес. При анаплазии 3-4 степени МРТ с контрастированием необходимо повторять через каждые 3 месяца в течение года после выписки.

Выводы.

1. До настоящего времени не разработан единый алгоритм обследования пациентов с опухолями головного мозга перед операцией, несмотря на наличие целого ряда регламентирующих документов.

2. Для улучшения диагностики пациентам с опухолями головного мозга клинико-лучевые алгоритмы дооперационного периода должны включать обязательное выполнение МРТ с контрастированием в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, СКТ, а также селективной ангиографии, либо МР-или СКТ-ангиографии при локализации новообразования в области основных артерий, вен мозга или венозных синусов.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Е.С. Никитина

Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского, Россия E-mail авторов: kiti-ormanti@rambler.m

Выявлять меланому кожи должны, в первую очередь, врачи первого контакта. Поэтому диагностические ошибки на догоспитальном этапе влияют не только на тактику лечения, но и на прогноз.

Цель исследования: проанализировать причины ошибок в диагностике меланомы кожи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы. Анализировались медицинские документы и анамнестические данные. Всего проведен анализ 150 больных, находившихся на лечении в клинике онкологии с 2009 по 2011 годы. Большинство пациентов (89,9%) обнаружили у себя опухоль самостоятельно. При профилактическом осмотре меланома выявлена у 10,1%.

Результаты и обсуждение.

45, 2012 Тюменский медицинский журнал

Из анамнеза выяснено, что длительно существующие пигментные образования на коже имелись у 78,7% пациентов. Из них у 28,7% они были врожденными, а у 50 % — появились в течение жизни.

При анализе установлено, что время, прошедшее от появления клинических признаков до обращения к врачу, у большинства больных — 69,6%, составляло от

1 до 12 месяцев. Поводом для обращения к врачу были: быстрое увеличение пигментного образования (у 71,3 % больных), кровотечение из очага (у 21,4% пациентов), изменение цвета пигментного образования (у 5,2% больных), появление увеличенных лимфатических узлов (у 2,1% пациентов). Длительность существования указанных выше симптомов различна. Чаще всего они развивались в течение 6 месяцев, что было отмечено 47,3% больными. Активизация за 7-12 месяцев была у 27,1% пациентов, а в срок до двух лет — у 25,6% человек. Не всегда больные обращались к врачу сразу после обнаружения активизации пигментных образований. Это сделали лишь 52,4%. Поздние сроки обращения за консультацией показывают, что население не обладало информацией о необходимости обследования у врачей. Первым пунктом обращения к врачу у всех больных была районная поликлиника. Основное число пациентов (74%) посетили дерматолога или хирурга. Врач первого контакта сразу направил к онкологу 42,7% пациентов. У остальных пациентов действия врачей не были направлены на уточнение диагноза. Часто врач самостоятельно давал рекомендации и назначал лечение без консультации с онкологом и верификации. Подобная тактика, впоследствии приведшая к тому, что все поступили в клинику с изъязвленной, распадающейся или метастатической меланомой, применена у 34,8%. Наблюдение в условиях поликлиники было рекомендовано 22,5% больным. Морфологическое исследование и консультация онколога, в этих наблюдениях, не были использованы. Таким образом, возможности своевременного выявления меланомы врачом поликлиники были упущены.

Выводы.

Анализ ошибок при диагностике меланомы показал, что причинами запущенности больных меланомой кожи являются формальное проведение массовых профилактических осмотров на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний, некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, недооценка клинических данных, онкологическая неграмотность врачей первого контакта и населения, недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ТКАНЕЙ КАК ВЕДУЩИЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ДЕСТРУКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Н.В. Полутова, Н.П. Чеснокова, Н.В. Островский

Саратовский ГМУ, г. Саратов, Россия E-mail авторов: polutovanat@mail.ru

Актуальность проблемы термической травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Так, термическая травма занимает второе место в общей структуре травматизма вслед за механическими повреждениями тканей.

До настоящего момента отсутствуют системате-зированные сведения о состоянии процессов липопе-роксидации при термическом поверхностном поражении кожи, их динамических сдвигах в период острого воспаления и на фоне развития репаративной регенерации.

Цель исследования: изучение состояния процессов липопероксидации и антирадикальной защиты клеток крови больных с ожоговой раной на фоне традиционной комплексной терапии в динамике развития патологии.

Материал и методы.

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 30 больных с поверхностными ожогами (ожог I, II и ША степени) в динамике патологии, находившихся на стационарном лечении в Саратовском центре термических поражений в 2007- 2011 гг. Первый забор крови для исследования производился на 1-е сутки патологии, что соответствовало развитию реактивно-

воспалительных процессов в ожоговой ране. Второй забор крови осуществлялся на 10-е сутки заболевания. В этот период времени начинался процесс эпи-телизации раны. Третий забор крови производился на 18-е сутки патологии (период выздоровления).

О развитии ситемных метаболических сдвигов при поверхностных ожогах кожи судили по степени интенсивности свободнорадикальной дестабилизации клеток крови, в частности по показателям содержания в крови промежуточных продуктов липо-пероксидации: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидант-ной системы крови судили по показателям активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, уровню витамина Е, 8И-групп, которые определялись общепринятыми спектрофотометрическими методами исследования.

Результаты исследования показали, что на 1-и и 10-е сутки с момента развития ожоговой раны отмечались интенсификация процессов липоперокси-дации и нарастание уровня промежуточных продуктов липопероксидации: МДА в эритроцитах и плазме крови, а ДК в эритроцитах — по сравнению с таковыми показателями контрольной группы. Избыточное накопление промежуточных продуктов липоперокси-дации сочеталось с недостаточностью механизмов антиоксидантной защиты клеток крови, на что указывало подавление активности СОД и каталазы эрит-

Тюменский медицинский журнал № 2, 2412

Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогредиентным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой; увеличением доли злокачественных новообразований (ЗНО) кожи в структуре общей онкологической заболеваемости и сохранением в ней лидирующих позиций, особенно среди женского населения и лиц старше 60 лет; высокими показателями среднегодовых темпов прироста и общего прироста за период 2003–2013 гг., в 2 раза превышающими аналогичные показатели по всей онкологической заболеваемости.

В 2013 г. в РФ было выявлено 75 112 новых случаев ЗНО кожи (С43, С44, С46.0), из них 8974 меланомы (С43) и 66 138 других новообразований кожи. Среди всех ЗНО кожи удельный вес меланомы составил 11,95%, рака кожи — 88,05% [1, 2].

Результаты анализа состояния диагностики ЗНО кожи в РФ свидетельствуют о сохраняющейся проблеме несвоевременной диагностики меланомы. На I стадии опухолевого процесса в 2013 г. было выявлено лишь 29,9% больных. Только каждый пятый больной (19,1%) выявляется активно, каждый четвертый (23,8%) — в запущенных (III, IV) стадиях опухолевого процесса, что сохраняет показатель первогодичной летальности на высоком для опухолей визуальной локализации уровне (12,3% больных меланомой погибают в течение одного года с момента установления диагноза).

Среди задач, предусмотренных национальной онкологической программой [3], — увеличение показателей выявляемости больных на ранних стадиях злокачественного процесса и, как следствие, снижение смертности и инвалидности населения от злокачественных новообразований. Одной из приоритетных задач является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций, в том числе меланомы кожи (МК), на ранних стадиях.

Данные официальной статистики, некоторых публикаций и собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нередко больной со злокачественным новообразованием кожи несвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокий уровень инвазии, иногда метастазы), либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает не­адекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост [4–9]. Качество диагностики злокачественных новообразований кожи, особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительным [10–12].

Наибольшее значение в диагностике МК имеют квалификация и опыт врача первичного контакта [13]. Однако частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети невысока и находится на уровне 29,9% [6, 14]. Было установлено, что каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3–5 инстанций, 17,4% пациентов на догоспитальном этапе получали не­адекватное лечение, а 7,9% больных были признаны здоровыми.

Проведенный нами анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним обращением пациентов к врачу (49,5%), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5%) [6].

Ошибки в диагностике МК по своим последствиям наиболее трагичны. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и дерматовенерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес больных с меланомой, выявляемых на поздних (III–IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18% до 81%, при этом даже первичное гистологическое исследование дает до 20–30% ошибочных результатов [8, 15]. Это влечет за собой неадекватную тактику лечения, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Так, по наблюдениям О. М. Конопацковой [4] неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) привела в тому, что у 63,6% пациентов была констатирована диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы.

При раннем выявлении МК, когда толщина новообразования не превышает 0,76 мм (по Breslow), пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95% больных [6, 14, 16–18]. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении МК заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе врачей общей практики, во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментированными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. Некоторые авторы [19] считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому.

Экспертный анализ клинических диагнозов, установленных больным с МК на догоспитальных этапах их диагностического маршрута, позволил определить наиболее типичные варианты диагностических ошибок. Нередко при МК ставится ошибочный диагноз «фиброма», «себорейный кератоз», «ангиокератома» и другие, что влечет за собой последующую неадекватную лечебную тактику. Проводится либо хирургическое иссечение новообразования в неадекватных границах под местной инфильтрационной анестезией, часто без последующего гистологического исследования, либо удаление новообразования деструктивными методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная аблация) у хирургов, дерматологов или косметологов. Причиной подобных ошибочных действий врача является, по-видимому, абсолютная уверенность в доброкачественности новообразования, основанная на отсутствии или слабо выраженной пигментации опухоли, а также ошибочный, но часто встречающийся среди врачей клинический стереотип, ассоциирующий степень выраженности пигментации новообразования кожи с его злокачественностью, при этом не учитывается возможность развития беспигментных форм меланомы (рис. 1).

Действительно, в большинстве случаев (в 75–80%) визуальная окраска первичной меланомы интенсивно коричневая или черная [6, 14], но в 15,8–16,4% случаев наблюдается розовый цвет (рис. 2), в 7,3% — светло-коричневый (рис. 1), что дезориентирует врача и приводит к диагностическим ошибкам. Последнее убедительно иллюстрируют два клинических наблюдения.

Больной Р., 23 лет. An. morbi: на коже правой надлопаточной области с детства было опухолевидное образование кожи телесного цвета. В течение последних 3–4 месяцев заметил быстрое его увеличение. Наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: «Папиллома кожи спины? Ангиофиброма».

В связи с увеличением размеров другого пигментного новообразования на коже в поясничной области был направлен на консультацию в онкологическое учреждение. Status localis: при клиническом осмотре онкологом: на коже правой надлопаточной области имеется экзофитный папилломатозный очаг розового (!) цвета, неправильной формы с четкими контурами, размером 1,5 × 2 см, безболезненный, эластичный с эрозированной поверхностью, без признаков воспаления. На коже в области поясницы — гиперпигментированная куполообразная папула неправильных очертаний, размером 5 × 8 мм в диаметре, коричневого цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

С диагностической целью проведено широкое хирургическое иссечение указанных новообразований под общей анестезией.

Результаты послеоперационного гистологического исследования: в надлопаточной области — эпителиоидный вариант меланомы с изъязвлением, развившейся на фоне меланоцитарного невуса, III стадия инвазии по Breslow. В поясничной области — внутридермальный меланоцитарный невус.

Больной Г., 70 лет. An. morbi: cчитает себя больным с момента, когда заметил появление и быстрое увеличение «пятна» красновато-коричневого цвета на коже нижней трети левого плеча, которое было с детства. Скоро, со слов больного, вокруг пятна появилось воспаление и новые темные мелкие «родинки». Обратился к дерматологу, который с диагнозом «фурункул плеча» направил пациента на лечение к хирургу по месту жительства. С диагнозом «фурункул плеча» в течение месяца лечился у хирурга амбулаторно (перевязки с мазью Вишневского). Процесс прогрессировал, в области очага появилась кровоточивость, постоянно образовывались геморрагические корочки. Направлен на консультацию в онкологический диспансер.

Status localis: при осмотре в поликлинике: на коже нижней трети левого плеча имеется новообразование диаметром до 1,5 см ярко-розового (!) цвета, в центре — наслоение геморрагических корочек, перифокально — воспаление (гиперемия, отечность) и мелкие пигментированные узелковые высыпания. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, эластичные, подвижные.

С подозрением на меланому госпитализирован в хирургическое отделение, где проведено широкое хирургическое иссечение опухоли. Результат после­операционного патоморфологического исследования: беспигментная меланома веретеноклеточного типа; инвазия всех слоев дермы до подкожной клетчатки. Окончательный диагноз: меланома нижней трети левого плеча — pT₄N₀M₀ (III ст.).

Через 8 месяцев в процессе диспансерного наблюдения у больного выявлены множественные метастазы меланомы в область послеоперационного рубца и мягкие ткани верхней трети левого плеча.

Проведенный нами анализ визуальной окраски первичных МК у 105 пациентов также показал, что в 82,9% случаев наблюдалась типичная окраска опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1% больных МК была нетипичного цвета (телесного, всех оттенков розового, вишневого) (рис. 2). Среди жителей г. Екатеринбурга беспигментные меланомы составили 15,9% случаев [20]. При этом у больных с МК, возникшей на клинически неизмененной коже (de novo), беспигментная форма опухоли регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в случаях развития меланом на фоне меланоцитарных невусов.

Данные других отечественных авторов также свидетельствуют о том, что клинически беспигментные меланомы регистрируются нередко, в 7–10% случаев [6, 14]. Это имеет большое клиническое значение, так как наибольшие объективные трудности в клинической диагностике возникают именно при беспигментной меланоме. Кроме того, существует мнение, что отсутствие пигмента в опухоли имеет и определенное прогностическое значение. Установлено, что клетки меланомы, в которых образование пигмента резко снижено, являются менее дифференцированными, а значит, более злокачественными. Возможно, именно этим обусловлено наличие прямой линейной корреляции между степенью пигментации первичной меланомы и сроками выживаемости больных [14].

Проведенный нами детальный анализ диагностического маршрута 18 больных с беспигментной МК показал, что лишь в 1 случае диагноз был поставлен свое­временно — при локализации опухолевого очага на лице, который был клинически расценен как базалиома, и в связи с этим пациент был своевременно направлен к онкологу. В остальных случаях на преды­дущих этапах клинической диагностики у хирургов и дерматологов, к которым первично обратились пациенты, беспигментная МК расценивалась как фиброма, гемангиома, пиогенная гранулема, ангиокератома, фурункул, гигрома, трофическая язва, организованный тромбофлебит. В соответствии с этими диагнозами больные получали разнообразную терапию, в том числе с использованием деструктивных методов лечения (криодеструкция, электрокоагуляция) или хирургического иссечения в неадекватных границах с применением местной инфильтрационной анестезии. В результате на момент установления правильного диагноза лишь у 2 (11,1%) больных глубина инвазии меланомы соответствовала II уровню по Breslow. В остальных случаях (88,9%) при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлен III–V уровень инвазии (III — 11,1%, IV — 55,6%, V — 22,2%). Ранние клинические стадии заболевания (I–II) были лишь у 3 (16,7%) больных, у остальных (15 человек, 83,3%) выявлены III–IV стадия с регионарными метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (13 пациентов) и генерализацией опухолевого процесса (2 больных). Среди больных беспигментной меланомой преобладали женщины (72,2%) и акральная локализация опухоли регистрировалась в 2 раза чаще (22,2%), чем в целом среди всех больных с МК (10,5%).

Подногтевые варианты меланомы кожи в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Во всех наблюдаемых некоторыми авторами случаях подногтевых меланом имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76% — имелись экзофитные, бугристые разрастания, в каждом втором случае поражения носили амеланотический характер [8, 13].

По нашим данным при акральных лентигинозных меланомах в два раза чаще, чем при других локализациях, встречаются беспигментные формы, что объективно затрудняет процесс клинической диагностики. Поэтому визуально беспигментные меланомы подошв нередко проходили под клиническими «масками» очагового гиперкератоза, «сухой» мозоли, подошвенной бородавки. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 52 года. An. morbi: cчитает себя больным в течение двух лет, когда появилась «сухая мозоль» на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II–III плюсневых костей. Периодически лечился у дерматолога, применял кератолитические пластыри, мази, горячие ванны для ног с последующим срезанием распаренной «мозоли». В дальнейшем в этой области, со слов больного, появилось «темное пятно, которое стало кровоточить». Через 7–8 месяцев развился отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся общим повышением температуры. Обратился к хирургу. Диагностировано «рожистое воспаление», назначено лечение антибиотиками, локально — УФ-облучение. Через 3 месяца заметил увеличение паховых лимфоузлов справа. Только после этого с подозрением на онкопатологию был направлен в онкологический диспансер.

Status localis: на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II и III плюсневых костей экзофитное новообразование с багрово-сероватой кровоточащей язвой размером до 2 см. Стопа отечна, кожа гиперемирована. В правой паховой области пальпируется несколько увеличенных лимфоузлов размером от 0,5 до 2,5 см, болезненных, смещаемых.

Проведено хирургическое иссечение опухоли и операция Дюкена.

Результат послеоперационного патоморфологического исследования: в коже — изъязвившаяся эпителиоидноклеточная меланома, III стадия инвазии по Breslow. Метастазы в трех паховых лимфоузлах, в кожном лоскуте бедра и брюшной стенки с их полным замещением опухолевой тканью. Больному назначена полихимиотерапия.

Довольно часто (до 25,0% случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральная меланома ошибочно принимается за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, возникая чаще именно на акральных участках, как правило, после механической травматизации на клинически неизмененной коже в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет на фиолетово-синий и даже интенсивный темно-коричневый оттенок. При этом кровоточивость новообразования, появление вследствие этого на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и обусловленное этим наличие признаков воспаления действительно создает значительные объективные трудности для визуальной дифференциальной диагностики. Поэтому в случаях отсутствия надежных дифференциально-диагностических критериев единственно правильным тактическим решением врача, не владеющего методом дерматоскопии, является направление больного к более опытному дерматологу для проведения дополнительного обследования с использованием неинвазивных методов (дерматоскопии, спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной микроскопии), либо в онкологическое учреждение, где в зависимости от конкретной клинической картины будут проведены дополнительные, адекватные клинической ситуации диагностические исследования с целью уточнения диагноза.

Приводим клиническое наблюдение:

Больная Ш., 30 лет. An. morbi: считает себя больной с момента, когда на тыльной поверхности V пальца левой стопы после механической травмы появился узелок розоватого цвета, который в течение последующих 6 месяцев стал увеличиваться в размерах. Обратилась к дерматологу. С диагнозом: «Пиогенная гранулема?» направлена к хирургу по месту жительства, где под местной анестезией проведено хирургическое иссечение новообразования без последующего гистологического исследования. Через 2 месяца вновь заметила рост «узелка». Хирургом проведена лазерная деструкция, после чего начался быстрый рост новообразования, в связи с чем больная направлена в онкологический центр.

Status localis: на коже тыльной поверхности основной фаланги V пальца левой стопы опухолевидное образование ярко-розового (!) цвета размером 1,0 × 0,5 × 1,5 см, плотно-эластической консистенции, кожа вокруг не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Предварительный диагноз: «Пиогенная гранулема? Беспигментная меланома?». С диагностической целью проведена ампутация V пальца левой стопы.

Результат патоморфологического исследования послеоперационного материала: беспигментная меланома, IV уровень инвазии по Breslow (pT₃N₀M₀).

Рассматривая проблему ошибок в диагностике МК, следует отметить, что гипердиагностика также встречается довольно часто, но она не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

В заключение следует подчеркнуть, что систематический анализ причин позднего выявления злокачественных новообразований кожи, особенно меланомы, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, их обсуждение на совместных с онкологами врачебных конференциях или заседаниях научно-практических обществ будут способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В. ФГБУ «МНИОИ» им. П. А. Герцена МЗ России, Росс. центр информац. технол. и эпидемиол. исслед. в области онкологии. М., 2014, 235 с.
2. World Healthcare Organization. Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html (visited on 09-Aug-2013).
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.
4. Конопацкова О. М. Лечение меланом кожи в амбулаторных условиях // Росс. онколог. журн. 2006. № 3. С. 38–41.
5. Конопацкова О. М., Оркин В. Ф., Завьялов А. И. Акральная лентигинозная меланома кожи, сочетающаяся с микотической инфекцией стоп и ногтей // Журн. дермато-венерол. и косметол. 1996. № 1. С. 35–36.
6. Малишевская Н. П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи. В кн.: Кунгуров Н. В., Малишевская Н. П., Кохан М. М., Игликов В. А. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. С. 125–149.
7. Молочков В. А. Меланоцитарные невусы и их связь с меланомой // Росс. журн. кож. вен. болезней. 1998. № 2. С. 68–76.
8. Селюжицкий И. В., Анфилов С. В., Мурзо А. В. Ошибки в диагностике и лечении подногтевой меланомы // Росс. онкол. журн. 2004. С. 33–34.
9. Хлебникова А. Н., Кладова А. Ю., Кириченко Н. А., Сарханн В. С. К проблеме гигантских базалиом // Клин. дерматол. и венерол. 2007. № 1. С. 9–12.
10. Гельфонд М. Л. Дифференциальная диагностика опухолей кожи в практике дерматологов и косметологов // Практическая онкология. 2012, т. 13, 2.
11. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2007, № 6.
12. Rigel D. S. Epidemiology of melanoma // Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2010, № 12.
13. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. Минск: Беларусь, 2000. 221 с.
14. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи. Ч. 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика. СПб: Наука, 1995. 151 с.
15. Ильин И. И. Необычный случай гигантской меланомы // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 5. С. 31–36.
16. Паршикова С. М. Опухолеподобные процессы (невусы) и опухоли из пигментообразующей ткани (меланомы). В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Рук-во для врачей в двух томах / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянинова, Д. С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 558–587.
17. Piteiro A. B., Perez-Espana L., Hervella M. et al. Giant basal cell carcinoma // J. Dermatol. 2003; 30: 7: 573–575.
18. Takemoto S., Fukamizu H., Yamanaka K. et al. Giant basal cell carcinoma: improvement in the quality of life after extensive resection // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003; 37: 3: 181–185.
19. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей кожи // Практическая онкология. 2012; 13 (2): 61–68.
20. Соколова А. В. Клиническая дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов кожи с применением метода поверхностной дерматоскопии: Автореф. дисс. … к.м.н. Екатеринбург, 2003. 25 с.

Н. П. Малишевская*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Соколова**, кандидат медицинских наук

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург
** Kлиника «Уральская», Екатеринбург

¹ Контактная информация: orgotdel_2008@mail.ru

Правильный гистологический диагноз имеет решающую роль в лечении меланомы и прогнозе относительно заболевания.

Гистология помогает определить:

Родинки представляют собой небольшие пятна от телесной до темно-коричневой окраски. По форме они могут быть в виде папул или узелков, состоящих из скопления пигментных клеток. Их основное медицинское значение (кроме косметического) – сходство с меланомой.
Пигментированные поражения оцениваются по набору характеристик (внешний вид, границы, цвет, зуд, кровоточивость и т.д.), которые позволяют исключить атипичные невусы или меланому.

Удаление родинки является относительно простой процедурой. Её выполняют в эстетических целях или для устранения патологических изменений кожи, которые могут оказаться злокачественными. Единственный способ узнать наверняка, будет ли подозрительное образование нуждаться в дальнейшем лечении, зависит от патоморфологического исследования ткани. Анализ родинки и других подозрительных участков кожи, отправка тканевого материала на гистологию дают возможность ответить на эти вопросы.

Что показывает гистология родинки?

Это более точный метод тканевой диагностики, чем цитология. Его проводят в специальной лаборатории, после предварительной обработки, окраски образца ткани, с помощью мощного микроскопа. Внутридермальные невусы, атипичные родинки, беспигментные образования кожи можно дифференцировать по множеству отличительных признаков во время проведения гистологии.

Гистология меланомы

Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах. Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.

Все случаи гистологического тестирования опухолей требуют опыта и высокого профессионального мастерства.

При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:

1. тип меланомы;
2. толщина опухоли;
3. наличие изъязвления;
4. инфильтрация;
5. степень сосудистой инвазии;
6. поля оперативной резекции (края опухоли);
7. митотическая скорость или уровни по Кларку.

Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).

По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.

Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.

Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы. Патоморфологические срезы должны включать фрагменты с ожидаемой глубинной инфильтрацией.

Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.
Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой. Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.

В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:

• гистологический тип (инвазивный или in-situ);
• толщина опухоли при прорастании (Breslow) в десятых долях мм;
• изъязвление (имеется или нет);
• другие факторы (инфильтрация сосудов, инфильтрация лимфоцитов);
• краевые поля резекции.

Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:

• число метастатических узлов;
• общее количество резецированных узлов;
• периузловой рост опухоли;
• свойства опухоли в области резецированного участка.

При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи. Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.

Информация для иностранных пациентов

Иностранные пациенты, желающие получить квалифицированную онкологическую помощь в Израиле, могут рассчитывать на заочную консультацию специалиста на догоспитальном этапе. Кроме того, при необходимости может быть проведена гистологическая экспертиза материала.

В израильских клиниках применяется процедура биопсии сигнальных лимфатических узлов, в соответствии с которой устраняются лимфоузлы с возможным метастатическим поражением.

В России и странах СНГ процедура биопсии дозорных лимфатических узлов пока не получила повсеместного распространения.

Использование этой методики является наиболее актуальным в случае выявления при гистологическом исследовании повышенного митотического индекса и изъязвления в зоне первичной меланомы.

Вид меланомы, её классификация и определение стадии опухолевого роста являются основными характеристиками гистологического исследования.

В специализированных онкологических центрах, таких как Melanoma Unit, гистологическое тестирование образца ткани проводится более чем по 20 параметрам. Помимо структурных особенностей, патологоанатом учитывает множество дополнительных характеристик, включая свойства клеточных ядер и активность ферментов.

Примеры отличий в гистологических заключениях российских и израильских патологов.

Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:

1. Толщина опухоли
2. Изъязвление
3. Уровень по Кларку
4. Гистологический тип
5. Тип клеток
6. Первичная локализация
7. Признаки регрессии
8. Число митозов
9. Лимфоцитарная инфильтрация
10. Стадия вертикального роста
11. Инвазия в кровеносные сосуды
12. Инвазия в лимфоцитарную зону
13. Плоидность
14. S-фаза клеточного цикла
15. Экспрессия гена DR1
16. Индекс ДНК
17. Экспрессия белка теплового шока
18. Положительная окраска на HLD-DR
19. Мутация белка P53
20. Экспрессия фактора клеточной адгезии
21. Экспрессия протеаз
22. Молекула-маркер миграции
23. Фактор ангиогенеза
24. Экспрессия онкогенов
25. Наличие рецептора к эстрогену
26. Цитокин, фактор роста

Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.

Гистология удаленной родинки

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать. В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции. В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода. Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.

«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии. К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.) «по усмотрению» хирурга, в результате чего возрастает вероятность ошибки, а гистология удалённой родинки проводится не в 100% случаев.

Иммуногистохимия меланомы

Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия. Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.

Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.

Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле. Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.

В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.

Преимущества гистологической диагностики в Израиле

• Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
• Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
• При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
• Возможно дистанционное исследование образцов материала.
• Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Источники

• http://www.cancernetwork.com/articles/histology-melanoma-and-other-skin-cancers
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770634/
• http://www.slideshare.net/raghuramchary50/histopathology-of-malignant-melanoma