Ошибки цитологии щитовидной железы

Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют. Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить. Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.

Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.

Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ. При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ. Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.

Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).

Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна. 

Получение материала

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики). Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг. Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм). Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”. Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем. Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка. Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др. 

Приготовление препаратов

Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.

Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому. 

Интерпретация результатов

Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области. Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения. Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.

Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей. Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег. 

Трактовка цитологического заключения

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

II. Доброкачественные изменения.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.

Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ. 

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

• Диагноз Фолликулярная аденома щитовидной железы
• Заключение по результатам ТАБ щитовидной железы
• Где выполнить биопсию щитовидной железы
• Аденома щитовидной железы лечение
• Диагностика аденомы щитовидной железы

ВНИМАНИЕ! Если Вы читаете эту статью потому, что получили заключение тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы, сформулированное как “Фолликулярная аденома щитовидной железы», «Атипическая фолликулярная аденома щитовидной железы» или просто «Фолликулярная аденома» или «Аденома щитовидной железы» — Вы должны знать, что диагноз по результатам тонкоигольной биопсии ВАМ УСТАНОВЛЕН НЕПРАВИЛЬНО. И вероятность того, что наше утверждение справедливо – 100%.

В современной всемирной классификации диагнозов по итогам биопсии – The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, последний из вариантов которой был принят на всемирном конгрессе патологов в городе Bethesda (США) в 2010 году диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» НЕТ ВООБЩЕ. И нет его там, стоит отметить, уже достаточно давно. И только в России – стране, авторы цитологических руководств в которой упорно продолжают игнорировать мировой опыт, такой диагноз сохраняется. В России активно используется классификация цитологических (биопсийных) диагнозов по Шапиро-Камневой – классификация нелогичная, абсолютно не связанная с окружающей действительность, содержащая массу неизвестных остальной науке заключений.

Поэтому если Вам был установлен диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» после проведения тонкоигольной биопсии (а затем, как это обычно бывает, рекомендована операция), то единственный способ для Вас получить качественную диагностику и, если потребуется, лечение в правильные сроки и в правильном объеме – это забрать свои цитологические препараты (в быту их называют часто «стеклами») из того центра, где проводилась биопсия и приехать для консультации в специализированный центр эндокринологии и эндокринной хирургии – Северо-Западный центр эндокринологии в Санкт-Петербурге. Если Вам не отдадут цитологические препараты на руки (что является грубым нарушением прав пациента, но достаточно часто встречается в нашей стране) – приезжайте без «стекол», Вам проведут повторную биопсию прямо в Санкт-Петербурге, а результат ее будет готов уже на следующий день. Особо следует рекомендовать повторную консультацию результатов биопсии тем пациентам, кто получил в качестве заключения диагноз «Атипическая аденома щитовидной железы» — заключение, которое сразу наводит на мысли о некомпетентности цитолога (в нашей практике именно в этой группе заключений при повторной биопсии выявляется наибольшее число диагностических ошибок).

Почему мы так радикальны в своих высказываниях?

Вы можете задать вопрос – почему мы так категорично высказываемся о том, что другие специалисты поставили диагноз обязательно неверно, а также кто мы такие, чтобы высказываться так радикально? И почему мы рекомендуем не повторять биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать для повторного исследования в Санкт-Петербург? Давайте попробуем ответить на все три вопроса последовательно.

Почему мы так категоричны, так радикальны?

Ответим на первую часть Вашего вопроса – диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии поставлен быть не может просто потому, что это НЕВОЗМОЖНО. Никто в мире не может надежно установить диагноз фолликулярной аденомы – этот вопрос сейчас является основным научным направлением в диагностике узлов щитовидной железы.

Давайте поясним наше положение с использованием некоторых простых теоретических положений.

Когда мы, эндокринологи и эндокринные хирурги, выявляем у пациента узел в щитовидной железе, мы в первую очередь должны определиться с основным вопросом: «Является этот узел доброкачественным или злокачественным?» Если сказать еще проще и конкретнее: «Рак это или нет?»

Главным методом, позволяющим ответить на этот простой и в то же время крайне важный для пациента вопрос, является тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы. Именно она призвана разделять узлы на опасные для человека и не опасные. Многие пациенты удивятся, но основной целью биопсии является не назначение пациентам операций по удалению узлов, а избавление пациентов от операций. Биопсия позволяет сказать пациенту без всякой операции, что у него – доброкачественный узел (а доброкачественных узлов – 95%), и затем на основании заключения биопсии дать совет не удалять узел и не проводить никаких операций. В те времена, когда биопсии не существовало, врачи рекомендовали удалять все выявленные узлы – иначе они не могли гарантировать пациенту, что у него не будет «пропущен» рак. И сейчас во многих регионах нашей страны (в первую очередь там, где биопсию не делают, либо делают некачественно) врачи рекомендуют удалять практически все узлы. Но врачи при этом часто не могут понять, что к 50 годам у 50% женщин есть узлы в щитовидной железе, и если мы будем двигаться путем их удаления, то к определенному возрасту мы удалим щитовидную железу как минимум половине женщин нашей страны…

Биопсия щитовидной железы позволяет разделить узлы на те, которые необходимо удалять (к счастью, их немного – около 7-8%), и те, которые удалять не следует – их значительно больше, около 92-93%.

Как биопсия это делает?

Первое, что может биопсия – это разделить узлы на опухолевые и неопухолевые. Многие не знают, но все узлы в щитовидной железе делятся, в первую очередь, на опухоли и не-опухоли.

Не-опухоли, которых подавляющее большинство,- это так называемые коллоидные узлы, абсолютно доброкачественные округлые образования, похожие на опухоль, но с точки зрения микроскопического строения опухолью не являющиеся. Единственной проблемой этих узлов является тот факт, что они очень и очень похожи при проведении УЗИ или ощупывании щитовидной железы на опухоль – поэтому их и удаляют так часто. Качественная биопсия позволяет высказаться уверенно, что узел является коллоидным – а значит, не является раком и НИКОГДА в него не «переродится». Доброкачественные коллоидные узлы в рак не превращаются – этот факт наукой доказан уже достаточно давно. И коллоидные узлы составляют около 92-95% от всех узлов щитовидной железы – к большому счастью всего человечества.

Опухолевые узлы щитовидной железы отличаются от коллоидных неопухолевых узлов тем, что в опухолях всегда есть одна «материнская» клетка, в которой произошла вызывающая безудержное деление мутация ДНК. Размножение материнской клетки приводит к образованию узла в щитовидной железе, все клетки которого являются в том или ином поколении потомками материнской клетки (в коллоидном узле такого феномена нет – там делятся все клетки сразу, потому он и является неопухолевым).

Опухолевые узлы в щитовидной железе бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественный опухолевый узел иначе называют аденомой щитовидной железы, а злокачественный – раком щитовидной железы.

Вторая задача, которую призвана решать тонкоигольная биопсия – это разделение опухолевых узлов на злокачественные и доброкачественные. И с этой задачей биопсия пока может справиться не на 100%.

Ряд злокачественных опухолей биопсия позволяет выявить сразу – например, папиллярный рак, медуллярный рак, плоскоклеточный рак, анапластический рак, лимфому щитовидной железы, метастазы других опухолей в щитовидную железу.

Однако есть два вида опухолей, которые друг от друга по результатам тонкоигольной биопсии не отличимы. Речь идет о фолликулярной аденоме щитовидной железы (доброкачественной опухоли, происходящей из клеток фолликулов, вырабатывающих гормоны) и фолликулярной карциноме щитовидной железы
(или фолликулярном раке – злокачественной опухоли щитовидной железы, растущей все из тех же вырабатывающих гормоны клеток фолликулов).

Почему биопсия не может отличить аденому от карциномы? Дело в том, что клетки, образующие две эти опухоли, одинаковы
– это обычные клетки фолликулов щитовидной железы. При анализе мазка, полученного после тонкоигольной биопсии щитовидной железы, видны скопления фолликулярных клеток, которые активно делятся – и это все, что можно сказать по результатам биопсии. Видно, что узел имеет фолликулярное строение, что он состоит из клеток фолликулов, и эти клетки делятся – значит, речь идет об опухоли. Больше ничего не сказать.

Основным отличием фолликулярного рака от фолликулярной аденомы щитовидной железы является наличие инвазии капсулы в раковых узлах. Дело в том, что обе опухоли – и карцинома (рак), и аденома (доброкачественная опухоль) – покрыты капсулой, которая окружает узел, подобно тонкой оболочке. Клетки аденомы не способны разорвать оболочку и проникнуть в окружающие ткани, а клетки рака (карциномы) делают это достаточно легко. Именно поэтому наличие очагов разрывов капсулы узла с прорастанием (инвазией) клеток опухоли в окружающую ткань является основным признаком фолликулярного рака щитовидной железы. Это – незыблемый, никем не оспариваемый факт. Есть инвазия – это рак, нет инвазии – это фолликулярная аденома.

А теперь давайте подумаем, как можно выявить инвазию капсулы узла опухолью при проведении тонкоигольной биопсии? Ведь биопсия проводится очень тонкой иглой путем укола в ткань узла с последующим всасыванием содержимого узла в шприц, а затем выдуванием этого содержимого на стекло, и потом – размазыванием этого содержимого по стеклу с приготовлением тонкого мазка. Чем тоньше мазок – тем лучше видно отдельные клетки, тем качественнее взята биопсия и тем выше вероятность информативного ответа. Но капсулу узла при биопсии не высосать – это очевидно. И выяснить, как располагались клетки в узле до биопсии, тоже невозможно – ведь они перемешиваются и в игле, и в шприце, и на стекле при размазывании клеточного материала. Поэтому сказать, была ли инвазия опухолью капсулы узла по итогам тонкоигольной биопсии невозможно – для этого необходимо изучить всю капсулу, весь узел. Это так же невозможно, как пытаться выяснить, были ли, допустим, темные точки на шкурке апельсина, путем выпивания полученного из него апельсинового сока через трубочку – чтобы сказать что-то о шкурке апельсина, нужно изучать именно шкурку, а не сок.

Единственный способ сказать, есть ли инвазия опухолью капсулы узла (а значит, решить – является исследуемый узел фолликулярной аденомой щитовидной железы или фолликулярным раком) – это удалить узел целиком и тщательно исследовать всю его капсулу под микроскопом в поисках очагов инвазии, «дырок» в капсуле. Это – логично и это очевидно.

Из приведенных выше рассуждений следует, что по данным тонкоигольной биопсии установить диагнозы «Фолликулярная аденома щитовидной железы» и «Фолликулярный рак щитовидной железы» НЕВОЗМОЖНО. Невозможно не потому, что не хватает знаний врача или оборудования, а невозможно чисто технически. Поэтому такие диагнозы по результатам биопсии формулироваться не могут. И поэтому в современной всемирной классификации Bethesda system 2010-го года выпуска указано, что заключение необходимо формулировать так: «Фолликулярная опухоль щитовидной железы». Т.е. цитолог понимает, что это – опухоль из фолликулярных клеток, он также понимает, что отличить в данном случае рак от аденомы он не может в силу ограничений метода, поэтому он просто пишет общее заключение «Фолликулярная опухоль». Если узел будет удален (а так сейчас и принято поступать со всеми фолликулярными опухолями) и врач получит возможность оценить весь узел с его капсулой, диагноз будет уже установлен окончательно – или рак, или не рак (аденома).

Из этого длинного рассуждения следует два важных вывода.

Первый – диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» может быть установлен только после полного удаления узла.

Второе – если цитолог этого не понимает и пишет заключение «Фолликулярная аденома щитовидной железы» по итогам тонкоигольной биопсии, значит, он не понимает самой логики данного метода диагностики, не ориентируется в современных классификациях и правилах установки диагноза, и следовательно – его заключениям доверять нельзя.

Вот именно поэтому мы и сообщили Вам в начале статьи, что диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по итогам тонкоигольной биопсии узла – это НЕВЕРНЫЙ диагноз, и никаких исключений из этого правила нет.

Вопрос второй – кто мы такие?

Мы – специалисты Северо-Западного центра эндокринологии, расположенного в Санкт-Петербурге и занимающегося диагностикой и лечением заболеваний эндокринных органов: щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников.

Мы – российские лидеры в области тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится анализ 25000 биопсий щитовидной железы. Мы также консультируем цитологические препараты из всех регионов Российской Федерации и из-за рубежа.

Мы – российские и европейские лидеры в области хирургии щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится более 5000 операций на щитовидной железе. По этому показателю мы находимся на первом месте в России и входим в тройку крупнейших европейских клиник эндокринной хирургии.

Мы – клиника, которая исповедует разумный подход к лечению пациентов с узлами щитовидной железы. Заметьте, мы проводим в год 25000 биопсий и оперируем только 5000 пациентов. Это соотношение между числом биопсий и числом операций (8% узлов удаляется после биопсии) совершенно точно повторяет данные мировых исследований о распространенности рака – 5% от всех узлов составляет рак щитовидной железы и еще 3-4% «дают» фолликулярные аденомы, которые также удаляются. Соотношение очень четкое, очень наглядное. Из него следует одно важное и очевидное заключение – мы практически не оперируем пациентов с доброкачественными коллоидными узлами щитовидной железы. Пациенты с доброкачественными узлами оперируются только в тех случаях, если узлы достигли большого размера и вызывают дискомфорт или косметический дефект (пациент в таком случае сам изъявляет желание удалить узлы), либо если узлы вырабатывают гормоны в излишних количествах и тем самым нарушают общий баланс гормонов (токсический зоб).

Все вышесказанное основано на еще одном положении.

Мы – клиника, которая доверяет результатам собственной тонкоигольной биопсии, потому что годы работы доказали нам самим – эндокринологам и хирургам-эндокринологам – что качество работы нашей цитологической службы находится на высоте. Именно поэтому мы и не оперируем всех подряд – у нас есть возможность отбирать для операции только тех пациентов, кому она действительно может спасти жизнь.

И последний, третий вопрос – почему мы рекомендуем не переделывать биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать в Санкт-Петербург?

За последние годы в 60% случаев консультация цитологических препаратов, доставленных к нам в центр из различных регионов России (от Калининграда до Камчатки и от Сочи до Мурманска), закончилась установлением другого диагноза. Только вдумайтесь в эту цифру – 60%! Можно долго демонстрировать здесь примеры диагностических ошибок – как в сторону установления несуществующего рака в доброкачественных узлах, так и в сторону пропуска явного рака – но вывод нам пришлось сделать один: необходимо самим иметь возможность сдать пациенту качественное УЗИ щитовидной железы, самим выбрать узлы, нуждающиеся в биопсии, самим эту биопсию провести и самим же изучить клеточный материал. Только в этом случае мы можем отвечать за качество биопсии в целом.

Фолликулярная аденома щитовидной железы — операция

Если же Вам потребуется в результате обследования по поводу диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» лечение
– мы можем гарантировать качество его проведения только в том случае, если все этапы – от подготовки к операции и предоперационного обследования до выписки из стационара и выдачи гистологического заключения – мы выполнили сами.

Кстати, если в результате обращения в нашу клинику с заключением «Фолликулярная аденома щитовидной железы» операция оказалась необходимой, и Вы решили госпитализироваться в наш центр – Вы проведете в клинике всего 2 суток (48 часов). В первый день Вы поступаете в клинику в 12 часов, после чего Вам проводятся необходимые обследования и осмотры анестезиолога, хирурга, терапевта; утром второго дня Вас оперируют, а утром третьего дня Вы уже покидаете клинику и можете отдохнуть в гостинице. Через 2 дня после выписки уже готово окончательное гистологическое заключение, по итогам которого Вас последний раз консультирует хирург-эндокринолог и дает Вам все необходимые советы – и Вы едете домой. Современные технологии и отработанная годами тактика лечения позволяет работать эффективно и быстро.

Ранняя выписка возможна потому, что мы практически никогда при операции не используем дренажи для выпуска остатков крови наружу, мы не пересекаем мышцы шеи и тем самым резко снижаем травматичность операции, а кожу после операции мы сшиваем косметическим швом рассасывающимися шовными материалами. На кожу накладывается специальный клей, который позволяет обходиться без повязки и дает возможность уже на следующий день принимать душ.

Объем операции в каждом случае определяется индивидуально. Подавляющему большинству пациентов необходимо удалить одну долю щитовидной железы – ту, в которой находится узел, однако есть и случаи, когда необходимо удаление всей щитовидной железы. Врачи нашего центра всегда помогут определиться в том, какой объем необходим именно Вам.

Годы работы показали, что наша работа нужна людям – за последние годы жителям практически всех регионов России проводилось повторное обследование в Санкт-Петербурге в связи с выявленным по месту жительства диагнозом «Фолликулярная опухоль щитовидной железы» + операция. Отзывы
наших пациентов – и тех, кому операция оказалась не нужна, и тех, кому ее все же пришлось провести – показывают нам, что пациенты в итоге довольны, что они приехали к нам.

Обследование и лечение проводятся платно или бесплатно?

Амбулаторное обследование (биопсия, анализы на гормоны и онкомаркеры, консультации врачей) проводятся платно, но цены мы стараемся поддерживать очень умеренные.

При необходимости операции на щитовидной железе жителям всех регионов России стационарное лечение проводится бесплатно, по системе федеральных квот либо по полису обязательного медицинского страхования. Бесплатно – означает бесплатно полностью
(включая пребывание в клинике, операцию, наркоз, необходимые обследования). Даже при бесплатном лечении в нашем центре Вам будет обеспечен высокий комфорт пребывания (комфортабельные 2-3-местные палаты с санузлом, кондиционером, ТВ, беспроводным интернетом, качественное питание, качественный уход), использование только импортных расходных материалов при операции и высококачественного наркоза, за который с Вас никто не будет требовать дополнительной оплаты.

Вы можете заказать дополнительные платные услуги в клинике только в том случае, если Вам потребуются какие-либо особые сервисные услуги (отдельная одноместная палата (при наличии), особый режим питания, выбор какого-либо определенного хирурга в качестве оперирующего врача).

Как приехать к Вам на консультацию и биопсию?

Для записи на биопсию и консультацию хирурга-эндокринолога или эндокринолога Северо-Западного центра эндокринологии Вам необходимо позвонить по телефону Петроградского или Приморского филиалов Центра эндокринологии:

• (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных, Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31 (200 метров пешком налево от станции «Горьковская», в самом центре города, в 500 метрах от Петропавловской крепости). Для приезжающих на автомобилях есть парковка прямо перед входом в Центр.
• (812) 565-11-12, с 7.00 до 21.00 будни, с 7.00 до 19.00 — выходные, Санкт-Петербург, Савушкина ул., д.124, к.1 (250 метров направо от станции метро «Беговая»). Перед входом в Центр есть прилегающая парковка для автомобилей.

И напоследок…

Если Вам установлен по итогам тонкоигольной биопсии диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» — доверьте обследование, операцию и лечение в целом врачам, специализирующимся на этом заболевании. Только такой подход может обеспечить оптимальные результаты.

Мы ждем Вас!

• Операция на щитовидной железе, медиальная тиреоидэктомия

  Запись на операцию в Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — ведущую специализированную клинику по лечению заболеваний щитовидной железы России и Европы: +7 812 980-77-21, +7 921 189-74-84, +7 921 420-30-31 (будни, с 9 до 17 часов). Мы принимаем на лечение пациентов из всех регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

• Медуллярный рак щитовидной железы

  Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы

• Удаление щитовидной железы

  Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию)

• Щитовидная железа. Заболевания щитовидной железы

  В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии — тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.

• Анализы в Санкт-Петербурге

  Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

• Анализ на гормоны щитовидной железы

  Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

• Консультация эндокринолога онлайн

  Если вам необходимо получить консультацию эндокринолога, но возможности очно посетить специалиста нет, то оптимальным решением станет оформление дистанционной консультации.

• Сделать биопсию

  Для чего же необходимо проведение биопсии узлов щитовидной железы?

• Операции на щитовидной железе

  Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии

• Консультация эндокринолога

  Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

• Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы

  Тонкоигольная биопсия — основной метод оценки морфологического строения узлов щитовидной железы. В ходе биопсии производится оценка клеточного состава узла, что дает возможность определения дальнейшей тактики лечения

• Экспертное УЗИ щитовидной железы

  УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

• УЗИ шеи

  Информация об УЗИ шеи — входящие в него исследования, их особенности

• Консультация хирурга-эндокринолога

  Хирург-эндокринолог – врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)

• Интраоперационный нейромониторинг

  Интраоперационный нейромониторинг — методика контроля электрической активности гортанных нервов, обеспечивающих подвижность голосовых связок, во время операции. При проведении мониторинга хирург имеет возможность каждую секунду оценивать состояние гортанных нервов и соответственно менять план операции. Нейромониторнг позволяет резко снизить вероятность развития нарушения голоса после операций на щитовидной железе и околощитовидных железах. 

Актуальность. Достоверность диагностики патологии щитовидной железы (ЩЖ) остается актуальной. Не решена проблема диагностических ошибок – как установление несуществующего злокачественного процесса в доброкачественных узлах, так пропуск патологии, что диктует необходимость совершенствования как техники проведения диагностических манипуляций, так и повышения квалификации не только среднего персонала цитологических лабораторий, но и врачей — цитологов [4].

Цитологическое заключение является обоснованием для метода лечения патологии ЩЖ. Прогноз при узловых образованиях ЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах узлов, наличии высокодифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% [2]. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике всех форм очаговых образований ЩЖ. Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих выделить весьма незначительные изменения в структуре и функции щитовидной железы на доклиническом этапе.

Морфологическое исследование клеточного состава материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), является краеугольным камнем в дооперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы (ЩЖ) [1, 3]. Внедрение ТАБ в медицинскую практику существенно повлияло на изменение тактики при лечении узловых заболевании ЩЖ. Этот метод позволяет практически безошибочно выявить доброкачественные коллоидные узлы и такие виды злокачественных опухолей как папиллярный, медуллярный и анапластический раки.

Однако существует проблема ложно позитивных и ложно негативных цитологических заключений. Так до данным некоторых авторов [6], специфичность заключений при фолликулярном раке составляет 16,29%, неинформативность заключений при доброкачественных заболеваниях достигает 8%. Большая проблема в диагностике существует при наличии коллоидных узлов, тиреоидита Хашимото, подострого тиреоидита. При цитологическом заключении “фолликулярная неоплазия” злокачественное поражение было установлено при гистологическом исследовании операционного материала у 16,3% пациентов [5]. При наличии узлов 1,0 см и более вероятность ложноотрицательного заключения достигает 53,0% [6].

Патология щитовидной железы не всегда является первичной, она может являться отражением развивающихся проблем в других органах: печени, почках, желудочно-кишечном тракте. Хотя цитологическое исследование аспирата, полученного при помощи ТАБ может выявить наличие заболеваний щитовидной железы: тиреоидита, рака или кисты, но и отсутствие атипичных и измененных клеток в полученном материале также не является гарантией отсутствия нарушений структуры и функции щитовидной железы. При получении заключения «неинформативное исследование» врач может рекомендовать проведение повторной процедуры. Принято считать, что избыточное количество крови в мазке способно отрицательно повлиять на достоверность результата.

При некоторых узловых образованиях, особенно кистозных, повторные ТАБ также могут оставаться неинформативными, хотя при гистологическом исследовании операционного материала диагностируется рак ЩЖ [6].

С целью совершенствования диагностики цитологических препаратов при ТАБ щитовидной железы нами проведён анализ морфологической картины клеток аспирата в случае получения заключения «неинформативное исследование», учитывая все характеристики форменных элементов крови.

Материал и методы. Исследование проведено с учётом положений Хельсинской декларации: было получено информированное согласие пациентов, а в случае недееспособности его опекунов (2013), положительное решение по поводу дизайна исследования от этического комитета ФГАОУ ВО «Дальневосточный Федеральный Университет». Все пациенты обследованы согласно протоколу с заполнением медицинской карты больного формы № 043/у. По клиническим показаниям производили забор материала по стандартам, принятым ВОЗ от 16.01.2016.Были приготовлены мазки из материала, полученного с помощью классического метода ТАБ щитовидной железы у пациентов с диффузным и узловым зобом (ДУЗ). Исследование выполнено у 23 пациентов, из которых 18 были женщины, преимущественно в постменопаузе, и у 5 мужчин. Только 2 пациентки находились в репродуктивном возрасте: 29 и 48 лет. Самой старшей пациентке было 73 года. ТАБ выполняли из трёх точек под контролем УЗИ. В некоторых случаях по показаниям с целью большей достоверности биопсию проводили из 5 точек. При этом не было найдено признаков малигнизации и у 14 пациентов. Атипичные клетки были выявлены у 2 пациенток в возрасте 29 и 48 лет. У 2 пациентов цитологический препарат оказался неинформативным.

Окрашивание мазков проводили по классической стандартной схеме, принятой для окрашивания мазков, полученных с помощью ТАБ щитовидной железы.

Результаты оценивали, используя микроскоп Olympus Bx52 c цифровой камерой PD x 25, оснащенный лицензионным фирменным программным обеспечением.

Результаты собственных исследований. В наших исследованиях неинформативные результаты были только в 9,5% случаев.Нами, как и другими авторами, установлено, чтосреди пациентовс патологией щитовидной железы преобладают женщины. Злокачественные формы новообразований чаще встречаются и диагностируются в репродуктивном возрасте. Большая часть пациентов имела доброкачественное течение ДУЗ, только в двух случаях поставлен диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы. Морфологическая картина мазков при диагностике процессов в щитовидной железы укладывалась в рамки классических описаний различных вариантов патологии.

В двух случаях в связи с получением неинформативного материала проводили дополнительный просмотр цитологических препаратов, так как в мазке мы идентифицировали не только многочисленные форменные элементы крови, но и эпителиоциты с одним или двумя ядрами, а также многоядерные и без ядер.

По нашим данным, в большинстве случаев при кистозных поражениях (81%) в биоптатах обнаруживали примесь крови. Кроме этого, в мазке идентифицировали большое количество лейкоцитов, среди которых преобладали сегментоядерные нейтрофилы. Наибольший интерес в мазках вызывает картина морфологических изменений эритроцитов. Были обнаружены многочисленные эхиноциты, а также единичные красные клетки крови с ядрами и узким ободком цитоплазмы. В мазках также были найдены эритроциты, овальные и неправильной формы.

Таким образом, в мазках, выполненных с помощью ТАБ щитовидной железы, выявлен существенно выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов. Идентифицированы эхиноциты, клетки круглой формы с различными отростками, похожими на шипы, появление которых может быть связано с эндотоксикоз в следствие патологии ЖКТ или почечной недостаточностью. Найдены дакриоциты, которые характеризуются как клетки овальной формы с заострённым концом. Подобная форма эритроцитов очень характерна для патологии костного мозга, а также может быть следствием дефицита железа в организме и хронической железодефицитной анемии. Такие клетки появляются при патологии ЖКТ, почечной недостаточности. Также нами были выявлены акантоциты, клетки с конусообразными отростками, расположены на значительном расстоянии друг от друга. Их наличие характерно для патологии печени. Отмечены и эритроциты стареющих и патологических форм, а также гипохромные эритроциты. Известно, что появление пузырчатых клеток имеет не ясную этиологию и связано с тем, что на поверхности эритроцита формируется образование в виде пузырька, что также наблюдаются при тяжёлых формах анемии. В мазках также обнаруживали лимфоциты неправильной формы, больших размеров, с неправильными контурами.

ТАБ является малоинвазивным методом, который применяется в амбулаторных условиях, хорошо переносится пациентами. В связи с этим он является наиболее востребованным для цитологической диагностики патологии щитовидной железы. Многие исследователи отмечают, что достаточное количество материала для исследования удается получить только в половине случаев. Однако проявление эндокринной патологии щитовидной железы может означать наличие широкого спектра заболеваний, в том числе поражения диффузной нейроэндокринной системы организма [8]: наличие нейроэндокринных опухолей (НЭО) легких, желудочно-кишечного тракта, вилочковой железы, молочной железы и простаты, а также параганглиев во всем теле, а не только в щитовидной железе.  Понимание механизмов патологических процессовстановится все более сложным в связи с увеличением числа научных данных, свидетельствующих о наличии связи между различными системами органов путем молекулярных и клеточных взаимодействий, возможной индукции патологических изменений в отдаленных органах, которые как бы напрямую не связаны с первичным патологическим процессом [7, 8].

  Тщательный анализ ложноотрицательных случаев, когда при цитологическом исследовании не выявлены атипичные клетки, показал, что в большинстве таких случаев допущены ошибки интерпретации. То есть диагноз не был поставлен, так как не было клинической настороженности относительно возможности наличия злокачественного новообразования щитовидной железы, а реальные данные, позволяющие подозревать эту патологию были пропущены или неверно интерпретированы.

Чувствительность ТАБ для выявления малигнизации узловых и диффузных заболеваний щитовидной железы составляет по данным большинства авторов 44,3%, а вероятность ошибки при заключении о наличии доброкачественного процесса составляет 3,5%. Интерпретационные ошибки, связанные с редкими находками клеток с выраженными признаками злокачественности, заставляют искать причины развития изменений щитовидной железы в патологии других органов и систем, которая может быть ассоциирована с ДУЗ. По нашему мнению, ложноотрицательные данные, полученные в результате ТАБ, учитывая риск малигнизации доброкачественных образований щитовидной железы, требуют более пристального, тщательного и вдумчивого анализа полученных мазков.

Картина элементов крови в мазке свидетельствует не только о риске малигнизации. Наши данные об изменениях эритроцитов в структуре мазков, полученных при ТАБ щитовидной железы, расширяют диагностический ресурс и могут быть использованы для назначения дополнительных  диагностических мероприятий других органов и систем.

Список литературы

Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство / Е.А. Валдина. – СПб.: Питер, 2006. – 355 с.

Губанова А.Б., Фрейнд Г.Г. Значение тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы / А.Б. Губанова, Г.Г. Фрейнд // Пермский медицинский журнал. – 2014. – Том.31, №1. – С.78-83

Делягин В.М. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы / В.М. Делягин // Практическая медицина. – 2008. – Том.27, №3. – С. 38-42.

Серёгин С.С. Оптимизация диагностики узловых образований щитовидной железы на этапе специализированной амбулаторной помощи: автореф. дис. … канд. мед. наук / Сергей Сергеевич Серёгин – Курск, 2014. — 166 с.

Федотов Ю.Н. и др.Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Корреляция между заключением цитолога и гистолога, технические аспекты / Ю.Н. Федотов и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидеология. – 2009. – том.5, №4. – С. 28-32.

Черников Р.А. и др. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (диагностические возможности, технические аспекты и анализ результатов применения метода) / Р.А. Черников и др. // // Клиническая и экспериментальная тиреоидеология. – 2013. – том.9, №4. – С. 32-38.

Uyar O., Cetin B., Aksel B. et al. Malignancy in Solitary Thyroid Nodules: Evaluation of Risk Factors / O. Uyar, B. Cetin, B. Aksel et al. //Oncol. Res. Treat. — 2017. Vol.40, N6/ — P. 360-363

Valderrabano P, Khazai L, Thompson ZJ, et al. Association of Tumor Size With Histologic and Clinical Outcomes Among Patients With Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules / P. Valderrabano, L. Khazai, Z.J. Thompson et al. // JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2018. – Vol.144, N9. — 788-795. 

Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.

Наш многолетний опыт исследования пунктатов ЩЖ в сопоставлении в значительной части случаев с результатами последующего гистологического исследования операционного материала у тех же больных, а также с данными литературы позволяет нам описать подходы к оценке исследуемого пунктата и микроскопические критерии, в том числе цитологические, для диагностики известных заболеваний ЩЖ.

При микроскопическом исследовании окрашенных мазков пунктатов ЩЖ следует учитывать количество полученного материала, его клеточный состав, наличие коллоида, его состояние (плотность — густой, жидкий). При оценке паренхиматозного компонента пунктата — тиреоцитов (фолликулярных, или так называемых А-кле- ток) — следует учитывать их форму и размеры; моно- или полиморфность; изолированные они или формируют агрегаты; количество клеток в агрегате, отражающее пролиферативную активность клеток; особенности агрегатов и скоплений; наличие тяжей, клеточных шаров. Исследуя тиреоциты, нужно обращать внимание на текстуру цитоплазмы, ее окрашиваемость, наличие включений (их особенности и окрашиваемость), на признаки, отражающие функциональную активность клетки, в том числе на число, размеры и форму ядер, их положение в клетке; характер хроматина, распределение и окрашиваемость его частиц; наличие ядрышек, цитоплазматических включений, вакуолей, фигур митоза и признаков амитотического деления и оценивать ядерно-плазменное отношение. Особое внимание следует обращать на признаки, отражающие реакцию организма на патологический процесс: наличие транссудата, экссудата, фибрина, некротических масс, детрита, признака дистрофических изменений клеток; на присутствие крови в пунктате и ее происхождение — из кровеносных сосудов железы или из очагов кровоизлияний в ней. При правильном проведении пункционной биопсии и ишемизации пунктируемого участка периферическую кровь, как правило, берут только при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), когда железа необычайно богато васкуляризирована. Наличие периферической крови в пунктате ЩЖ при ДТЗ — важный критерий в цитологической диагностике этого заболевания. Напротив, присутствие крови из очага кровоизлияния (измененные эритроциты, отсутствие среди них лейкоцитов, наличие макрофагов, в том числе гемосидерофагов) является, хотя и косвенным, но все же достоверным признаком наличия узла в железе, чаще всего — узлового зоба, реже — аденомы и еще реже — рака, хотя во всех этих случаях кровоизлияния могут иметь место. Реже всего они возникают при диффузных изменениях в железе, причем только в просвете кистозно-расширенного фолликула.

При обнаружении патологических (атипичных) клеток следует прежде всего определить их тип (тканевую принадлежность), изолированные они или формируют комплексы, взаимосвязь клеток в комплексах, в частности наличие признаков разобщения (дискомплексации) клеток; типы формируемых комплексов и структур, форму и размеры клеток и их ядер, ядерно-плазменное отношение, особенности цитоплазмы и ее тинкториальные свойства, наличие включений в цитоплазме, их число, размеры и тинкториальные свойства, характер распределения в цитоплазме; особенности ядер (форма, размеры, локализация); характер окрашивания хроматина, наличие ядрышек и их особенности, наличие цитоплазматических включений в ядрах, фигур митоза и другие особенности, способные дать информацию для решения вопроса о характере патологических изменений в железе, по крайней мере в пропунктированном образовании или фокусе.

Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ должна базироваться на данных макро- и микроскопического исследования пунктатов в сопоставлении с результатами клинического обследования, УЗИ и гормональными проявлениями заболевания. Цитологический и морфологический диагнозы по сути являются клинико-патологическим диагнозом. Несовпадение же клинического и цитологического диагнозов является результатом либо неадекватной оценки клинических и лабораторных проявлений заболевания, либо неадекватной оценки цитограммы пунктата, либо (что чаще всего имеет место) того, что патология ЩЖ сочетанная, оказывающая взаимное влияние друг на друга, в связи с чем клинические и лабораторные проявления оказываются как бы ’’смазанными», не отражающими истинный характер патологических изменений в железе. Так, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), особенно атрофический вариант, на фоне которого имеются узловой токсический зоб или токсическая аденома, как правило, не сопровождается признаками нарушения функции ЩЖ (дефицит гормонов ЩЖ вследствие АИТ нивелируется избытком гормонов, вырабатываемых гиперфункцио- нирующим узлом), вследствие чего на периферии отсутствуют проявления нарушения гормонального статуса. В таких ситуациях только при сканировании в ЩЖ обнаруживают горячий (токсический) узел на фоне непоглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани. УЗИ ЩЖ у таких больных выявит наличие узлового зоба или аденомы на фоне АИТ, но не объяснит отсутствия каких-либо клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. И только цитологическое исследование пунктатов обеих долей ЩЖ и пальпируемого узлового образования позволит поставить окончательный диагноз: АИТ в сочетании с узловым токсическим зобом (или токсической аденомой).

Цитологическая верификация заболеваний ЩЖ должна базироваться прежде всего на современной общепринятой классификации тиреоидной патологии, в соответствии с которой различают следующие ее варианты.

1. Зобная болезнь (так называемые йоддефинитные состояния, эндемический зоб):

а)  узловой зоб: солитарный, многоузловой или конгломератный, когда узлы интимно спаяны между собой; б)     диффузный зоб;

г) смешанный зоб (диффузно-узловой или многоузловой).

1. Аутоиммунные заболевания:

а)  болезнь Грейвса (ДТЗ, базедова болезнь);

б)     АИТ (разнообразные клинические и морфологические варианты).

• Опухоли.

1. Доброкачественные (аденомы) из А- и В-клеток:

а)      эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного);

б)       микрофолликулярного строения;

в)      фетального строения (характеризуется наличием участков, образованных микрофолликулами, разбросанными по рыхлой строме, чаще в центре узла; по периферии — фолликулы с коллоидом нормального диаметра);

г)       фолликулярного строения (только из В-клеток);

д)      папиллярного строения, в том числе папиллярные цистаденомы.

1. Злокачественные опухоли (раки) из А- и В-клеток:

а)      папиллярные раки;

б)      фолликулярные раки;

в)      смешанные папиллярно-фолликулярные раки;

г)       низкодифференцированные, недифференцированные или анапластические раки.

1. Раки из С-клеток:

а)      С-клеточные аденокарциномы разнообразного строения;

б)      медуллярный рак, нередко с амилоидозом стромы.

1. Опухоли нетирсоидного происхождения:

а)      лимфомы;

б)      метастазы.

1. Тиреоидиты.
2. Острый (гнойный или негнойный).
3. Подострый де Кервена.
4. Специфический (туберкулезный, сифилитический и др.).
5. Риделя.
6. Амилоидоз ЩЖ (как часть системного амилоидоза).

Зобная болезнь, возникающая вследствие дефицита йода, характеризуется прежде всего гипертрофией ЩЖ за счет как ее диффузного увеличения, так и формирования в ней узлов. Известны 2 основных механизма гипертрофии ЩЖ при дефиците йода — накопление коллоида в фолликулах и пролиферация фолликулярных клеток, степень выраженности которой зависит от уровня тиреотропного гормона в крови. Накопление коллоида приводит к растяжению фолликулов и уплощению фолликулярных клеток; при преобладании такого процесса развивается так называемый коллоидный зоб. При гиперстимуляции фолликулярных клеток тиреотропным гормоном усиливается пролиферация тиреоцитов; дифференцировки фолликулов не происходит или формируются мелкие фолликулы без коллоида, в результате развивается так называемый паренхиматозный зоб. Чаше всего мы сталкиваемся со смешанными вариантами зобов — коллоидными, в разной степени пролиферирующими. При пунктировании ЩЖ с такими зобами получают коллоид разной плотности (чаще густой) и тиреоциты. Соотношение этих компонентов отражает морфологический тип зоба: при преобладании коллоида говорят о коллоидном зобе, а при наличии значительного количества тиреоцитов, особенно с признаками пролиферации, — о пролиферирующем коллоидном зобе. При этом степень выраженности пролиферации весьма разнообразна — от частичной до резко выраженной. Подобное строение могут иметь как диффузные, так и узловые зобы. Цитологическими признаками пролиферации тиреоцитов являются обилие клеток, наличие укрупненных фолликулярных клеток с достаточно крупными молодыми ядрами; наличие 2 ядерных клеток и более; формирование такими клетками папиллярных и микрофолликулярных структур. Фигуры митоза никогда не встречаются.

Рис. I. Кистозный коллоидный узловой зоб. В пунктате — геморрагическая кистозная жидкость с примесью коллоида (в ячейках «сети» кистозной жидкости).

Ув. 60.

Отличительной особенностью узловых зобов является наличие собственной капсулы, отсутствующей в случае фокальных зобных изменений в ЩЖ. Цитологически верифицировать клетки, принадлежащие капсуле узла, невозможно. Поэтому цитологическая диагностика узлового зоба базируется на наличии признаков регрессивных изменений, которые часто возникают в них и крайне редко — в диффузных зобах. При пункти- ровании узлового зоба с регрессивными изменениями обычно получают кистозную жидкость с примесью коллоида (рис. 1). Микроскопически она выглядит по-разному: она может не окрашиваться, о ее присутствии судят по «сети» из складов, возникающих в результате денатурации белков при фиксации мазков; в складках обычно располагаются измененные эритроциты и гемоси- дерофаги. Примесь коллоида обусловливает окрашивание кистозной жидкости, причем тем интенсивнее, чем гуще коллоид. Геморрагическая кистозная жидкость характеризуется обилием измененных и (или) лизированных эритроцитов и ге- мосидерофагов (см. рис. 1). По соотношению сохранившихся, измененных и лизированных эритроцитов можно судить о давности кровоизлияния.

Цитологически, как и гистологически, удается верифицировать узловые зобы разнообразного строения: коллоидные, в пунктате которых преобладает густой коллоид, а эпителиальный компонент представлен небольшим количеством уплощенных и (или) мелких кубических тиреоцитов без признаков пролиферации; коллоидные, частично пролиферирующие узловые зобы, в которых эпителиальный компонент выражен в большей степени, чем в предыдущем варианте, часть клеток — с признаками пролиферации; пролиферирующий коллоидный зоб (эпителиальные клетки многочисленные, основная их часть или все они с признаками пролиферации). Во всех этих случаях могут иметь место выраженные в разной степени регрессивные изменения, приводящие к кистозной дегенерации узлов. Подобные морфологические варианты характерны и для диффузных зобов, которые верифицируются по сходству цитограмм пунктатов из обеих долей и отсутствию выраженных регрессивных изменений в сопоставлении с данными пальпации и УЗИ ШЖ.

Рис. 2. ДТЗ. В пунктате — секретирующий эпителий (капли секрета в апикальной части отдельных клеток и внеклеточно).

Ув. 200.

При различных вариантах зобной болезни в ЩЖ нередко наблюдаются морфологические признаки аутоиммунного процесса. Сводятся они обычно к очаговой лимфоидной инфильтрации стромы железы и реже — узловых зобов без признаков повреждения их паренхимы. Эти инфильтраты, как правило, немногочисленные, небольшие, представлены в основном зрелыми лимфоцитами. В этих случаях следует отмечать лишь факт лимфоидной инфильтрации стромы доли и (или) узла.

Такого же рода лимфоидная инфильтрация стромы ЩЖ имеет место и при типичном аутоиммунном заболевании ЩЖ — болезни Грейвса (синонимы: ДТЗ, базедова болезнь, аутоиммунный тиреотоксикоз). Аутоиммунное повреждение железы при этой патологии имеет свои специфические морфологические проявления: усиленную пролиферацию тиреоцитов, которая приводит к диффузной гиперплазии и гипертрофии железы, с одновременным повышением функциональной активности тиреоцитов. Пунктаты ЩЖ при этой патологии обильные, клеточные, со значительной примесью периферической крови. Представлены они большим количеством скоплений укрупненных тиреоцитов с признаками пролиферации и повышения функциональной активности: усилением базофилии цитоплазмы, особенно на апикальном конце клетки; появлением краевой вакуолизации цитоплазмы и секреторных гранул или капель в ней или внеклеточно (рис. 2) вблизи скоплений (капли обычно светло-розового цвета), а также гипертрофией базально расположенных ядер с формированием нередко гигантских форм, встречаемых в пунктате часто в виде голых ядер-шаров. Последние — довольно типичное явление при ДТЗ, как и наличие изолированных клеток и голых ядер, полиморфных главным образом по размеру. Клетки в скоплениях формируют папиллярные и (или) микрофолликулярные структуры. Коллоид в пунктате, как правило, отсутствует. Обнаруживаемый коллоид большей частью жидкий. Примесь лимфоидных элементов в пунктатах крайне невелика, а на фоне периферической крови отличить их от лимфоцитов крови невозможно. Описанная цитологическая картина характерна для классического варианта ДТЗ. Наличие же в пунктате значительной примеси лимфоидных элементов, в том числе лимфобластов, иммунобластов, пролимфоцитов, отражает выраженную лимфоидную инфильтрацию стромы железы с формированием лимфоидных фолликулов, что свидетельствует о присоединении к имеющемуся аутоиммунному процессу процесса противоположной направленности — хронического лимфоматозного струмита (рис. 3) с образованием антитиреоидных антител, вызывающих в железе гибель тиреоцитов с разрушением железистой ткани и замещение ее лимфоидной и (или) фиброзной соединительной тканью. В последнем случае в пунктате часто встречаются стромальные клетки (фибробласты и фиброциты) и их голые ядра (см. рис. 3), которые могут располагаться и между эпителиальными клетками.

Цитологически удается разграничивать и известные морфологические варианты АИТ: классический (зоб Хашимото, хронический АИТ), хронический лимфоматозный тиреоидит, фиброзный тиреоидит и хронический лимфоматозный и(или) фиброзный струмит (аутоиммунный процесс, возникающий на фоне предсушествуюшей струмы). Классический вариант (рис. 4) характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесыо иммунобластов, плазматических клеток; фагоцитирующими гистиоцитами (макрофагами), в цитоплазме которых обнаруживаются остатки клеток, ядер и т. д.; единичными многоядерными гигантскими клетками типа клеток инородных тел; стромальными клетками или их ядрами; немногочисленными гистиоцитами и разнообразным, чаще небольшим, количеством тиреоцитов, основную массу которых могут представлять клетки Ашкенази (синонимы: клетки Гюртле, онкоциты, эозинофильные клетки, оксифильные клетки). Во всех случаях наблюдается преобладание лимфоидных элементов над эпителиальным компонентом.

Рис. 3. ДТЗ с явлениями хронического лимфоматозного струмита. В пунктате — обилие тиреоцитов и примесь лимфоидных элементов и стромальных клеток.

Рис. 4. АИТ, классический вариант. Пунктат обильный, представлен иммунобластами, лимфоцитами разной степени зрелости и плазматическими клетками.

Ув. 400.

В отличие от классического варианта АИТ хронический лимфоматозный тиреоидит (другой морфологический вариант АИТ) характеризуется более скудным пунктатом, представленным в основном зрелыми лимфоцитами с небольшой примесью клеток светлых центров лимфоидных фолликулов, большим количеством стромальных клеток и числом тиреоцитов, примерно равным числу элементов, основная масса которых уплощена и с признаками дистрофических изменений или трансформирована в клетки Ашкенази. В пунктате встречаются различного размера глыбки плохо окрашивающегося коллоида.

Для фиброзного варианта АИТ характерен прежде всего скудный пунктат, представленный небольшим количеством лимфоидных клеток, большей частью зрелых лимфоцитов, плазматических клеток, таким же количеством стромальных клеток или их ядер и еще меньшим числом эпителиальных клеток (тиреоцитов) — плоских, кубических или низких цилиндрических; коллоид встречается редко.

Хронический лимфоматозный струмит — вариант АИТ на фоне предсуществующего зоба, прежде всего диффузного или смешанного. Лимфоидная инфильтрация выражена в меньшей степени, чем при классическом варианте АИТ, но представлена теми же структурами и, следовательно, соответствующими лимфоидными стромальными клетками, а паренхиматозный компонент представлен разнообразными тиреоцитами, в том числе пролиферирующими, и разнообразным количеством коллоида разной плотности, отражающими наличие зобных изменений в железе в сочетании с аутоиммунным процессом (рис. 5). Последний может иметь место и в узловых зобах при диффузно-узловых вариантах зоба.

Цитологическая диагностика новообразований ЩЖ (доброкачественных и злокачественных) сложна и ставит перед собой по крайней мере 2 задачи: 1) дифференциальный диагноз с узловым зобом, поскольку любая опухоль подлежит обязательному хирургическому удалению в отличие от узловых зобов; 2) дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной опухолью, поскольку объем оперативного вмешательства на ЩЖ зависит от характера роста опухоли.

Источником аденом в ЩЖ являются А- и В- , но не С-клетки. Доброкачественные опухоли (аденомы) из А-клеток имеют разнообразное строение, отражающее степень их дифференцировки. Наименее дифференцированными являются аденомы эмбрионального строения (солидного, трабекулярного и тубулярного; см. рис. 5), а наиболее дифференцированными — аденомы фетального и папиллярного строения. Промежуточное положение занимают аденомы микрофолликуляр- ного строения (рис. 6). Основная масса встречаемых аденом ЩЖ имеет смешанное строение с преобладанием какой-либо из описанных структур. Пунктаты аденом независимо от типа строения обильные, клеточные. Клетки, как и их ядра, обычно крупнее, чем клетки и ядра в узловых зобах. Обращают на себя внимание мономорфность клеточной популяции, усиление базофилии цитоплазмы опухолевых клеток по сравнению с клетками нормальных ЩЖ и узловых зобов, увеличение ядерно-плазменного отношения; клеточные границы более четкие, чем у неопухолевых клеток, а ядра — молодые, с нежной равномерной хроматиновой сетью. Часть клеток в пунктате — изолированные, основная же их масса выявляется в виде комплексов — солидных скоплений, трабекул, тубулярных или микрофолликулярных структур, обрывков стенок фолликулов (в аденомах фетального строения) и папиллярных структур (в аденомах папиллярного строения). Коллоид встречается только в пунктатах аденом фетального строения, поскольку они содержат некоторое количество нормальных по размерам фолликулов с коллоидом. Выраженность описанных особенностей клеток аденом зависит от степени их дифференцировки: чем менее зрелая аденома, тем вы- раженнее особенности, свойственные опухолевым клеткам. В наименее дифференцированных аденомах нередки двуядерные клетки, возможны фигуры митоза; их наличие отражает потенциальную возможность малигнизации опухоли. В аденомах любого типа строения возможны кровоизлияния, их организация с последующим отложением солей извести. В пунктатах нередки свидетельства этих процессов — эритроциты на разных этапах лизиса, макрофаги, преимущественно гемосидерофаги, стромальные клетки или их ядра и т. д. Аденомы из В-клеток (клеток Ашкенази) возникают как в нормальной ЩЖ, так и на фоне разнообразной тиреоидной патологии или в сочетании с ней, особенно на фоне аутоиммунных заболеваний ЩЖ, при которых трансформация фолликулярных клеток в клетки Ашкенази — обычное явление, патогномоничное для этих заболеваний. Они, как и аденомы из А-клеток, могут быть солитарными и первично-множественными и имеют сходное строение, хотя наиболее частыми вариантами аденом из В-клеток являются аденомы микрофолликулярно-солидного или фолликулярного строения. В последнем случае отмечается формирование достаточно крупных фолликулов, содержащих густой коллоид. Поэтому в пунктатах таких аденом наряду с клеточным материалом имеется коллоид, представленный скоплениями, изолированными крупными округло-полигональными или слегка вытянутыми клетками с четкими, нередко зазубренными границами, с зернистой серовато-розовой цитоплазмой и округлыми ядрами, расположенными эксцентрично; ядра, как правило, мономорфные в отличие от ядер клеток Ашкенази, встречающихся при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, где они нередко гигантские, уродливые. Опухолевые В-клетки могут формировать не только солидные структуры, но и фолликулы разнообразного размера и папиллярные структуры. В аденомах из В-клеток любого типа строения, как и в аденомах из А-клеток, возможны регрессивные изменения (рис. 7).

Рис. 5. Аденома эмбрионального строения (тубулярно-солидного). Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами.

Ув. 400.

Рис. 6. Аденома микрофолликулярного строения. Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами, формируют микрофолликулярные структуры.

Ув. 200.

Рис. 7. Аденома из клеток Ашкенази с кистозными изменениями. В пунктате на фоне кистозной жидкости с измененными эритроцитами — скопления из клеток Ашкенази — округло-полигональных с округлыми ядрами и мелкозернистой цитоплазмой.

Рис. 8. Папиллярно-фолликулярная аденокарцинома. Пунктат обильный, основная часть клеток изолированные (выраженная дискомплексация), в части ядер — цитоплазматические включения, вакуоли.

Ув. 400.

По существующим в настоящее время представлениям доброкачественные опухоли из С-кле- ток ЩЖ не формируются.

Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток — А, В и С. Наиболее часто встречаемыми в эндокринологической практике являются раки из А- клеток папиллярного, фолликулярного или смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Все они, за исключением папиллярных раков, растущих в кисте, представляют собой фокусы опухолевого роста, лишенные собственной капсулы. При пунктировании этих новообразований получают обильный клеточный материал, цитограмма которого характеризуется большим количеством изолированных клеток или комплексов опухолевых клеток (рис. 8) — гипертрофированных атипичных тиреоцитов с четко выраженными клеточными границами, резко базофильной цитоплазмой, гипертрофированными ядрами, нередко содержащими ядрышки. Ядра молодые, пузыревидые, с нежной хроматиновой сетью, располагаются центрально или эксцентрично в зависимости от формы клетки. В части ядер имеются цитоплазматические включения и структуры, напоминающие спилы ствола дерева (рис. 9), а также вакуоли. В комплексах, представляющих собой обрывки стенок фолликулов, мелкие фолликулы, солидные опухолевые структуры, отмечается выраженная дискомплексация клеток, приводящая к их разобщению, в результате чего в пунктате имеется значительное количество изолированных клеток. Дискомплексация клеток и наличие в ядрах цитоплазматических включений — цитологические признаки, патогномоничные для А-клеточных раков ЩЖ. Для цитограмм пунктатов папиллярных раков характерно также присутствие папиллярных структур и наличие в ядрах, помимо цитоплазматических включений, складок или бороздок вдоль длинной оси ядра. Если опухоль представляет собой склерозирующую аденокарциному, в пунктате встречаются и стромальные клетки, а если опухоль растет в кисте (основная масса папиллярных раков), в пунктате имеется кистозная жидкость с примесью плохо окрашивающегося коллоида. В случае папиллярной цистаденокарциномы — редкого варианта папиллярного рака ЩЖ — диагноз ставят на основании присутствия в пунктате, помимо обрывков опухолевых сосочков с массивной рыхлой стромой, покрытых большей частью одним слоем относительно мелких округло-полигональных опухолевых клеток со всеми описанными выше признаками и подобных изолированных клеток, также кистозной жидкости, содержащей макрофаги, детрит, дистрофически-измененные опухолевые клетки и т. д.

Рис. 9. Фолликулярно-солидная аденокарцинома. Комплекс опухолевых клеток. В одном из ядер — включение в виде спила ствола дерева.

Рис. 10. С-клеточный рак. Основная масса опухолевых клеток с зернистой цитоплазмой. В части из них наблюдается вакуолизация цитоплазмы.

Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от доброкачественных новообразований из В-клеток. Окончательный диагноз ставится лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Цитологически же по описанным ранее признакам можно лишь верифицировать опухоль из В-клеток без уточнения характера ее роста.

Наиболее сложно цитологически дифференцировать опухоли из С-клеток из-за полиморфно- сти опухолевых клеток как в пределах одной опухоли, так и в разных опухолях в связи с разнообразием структур, формируемых этими клетками (железистые, папиллярные, перицитарные и т. д.). Эти опухоли возникают как спорадические варианты и как часть синдромов множественных эндокринных опухолей. Как и большинство раков из А- и В-клеток, раки из С-клеток не имеют собственной капсулы. Пунктаты С-клеточных опухолей обильные клеточные. Большинство опухолевых клеток изолированные, морфология их варьирует от опухоли к опухоли, от веретеновидных до округло-полигональных, иногда они напоминают плазматические клетки с четкими клеточными границами или без таковых, с центрально или эксцентрично расположенными вытянутыми или округлыми ядрами, с обильной или скудной, гомогенной или мелковакуолизированной, светлой или темной цитоплазмой, богатой мелкими метахроматически окрашивающимися гранулами (так называемые зернистые клетки; рис. 10). Все эти клетки независимо от формы и размеров объединяют нерезко выраженная базофилия цитоплазмы, наличие в ядрах 1—2 мелках ядрышек. Встречаются варианты с многоядерными опухолевыми клетками. В умеренно-дифференцированных С- клеточных раках, наиболее типичным представителем которых является медуллярный рак, опухолевые клетки четких структур не формируют, они ’’собираются» в пласты, гроздья, тяжи, войлокоподобные структуры; патогномичным для них следует считать наличие амилоида в виде гранул или глыбок различного размера, располагающихся внутри- или внеклеточно и окрашивающихся метахроматически в ярко-малиновый цвет (при окраске основными красителями типа азура II). В более высокодифференцированных раках из С- клеток опухолевые клетки могут формировать и описанные выше структуры, что позволяет относить их к аденокарциномам. И в таких опухолях может иметь место отложение амилоида в строму, но в значительно меньшем количестве, чем в медуллярных раках.

Острый тиреоидит цитологически диагностируется по тем же признакам, что и острое воспаление любой другой локализации. Гранулематозные процессы в ЩЖ могут быть как первичными (подострый тиреоидит де Кервена вирусной этиологии), так и вторичными при генерализации специфического процесса с вовлечением ЩЖ в патологический процесс (туберкулезный, сифилитический и т. д.). Цитологическая диагностика подострого тиреоидита базируется на наличии в пунктате клеточного детрита, излившегося коллоида, немногочисленных дистрофически-измененных тиреоцитов и (или) тиреоцитов с признаками пролиферации в сочетании с многоядерными гигантскими клетками инородных тел, многочисленными гистиоцитами, клетками типа эпителиоидных и немногочисленных фагоцитирующих макрофагов, а также лимфоидных элементов (рис. 11). Специфические тиреоидиты характеризуются теми же цитологическими особенностями, что и соответствующие процессы в других органах и тканях.

Рис. 11. Подострый тиреоидит де Кервена. Фон мазка — клеточный детрит, коллоид. Имеются скопления тиреоцитов (пролиферирующих или с дистрофическими изменениями); много гистиоцитов и стромальных клеток.

Ув. 60.

Тиреоидит Риделя — редкая патология ЩЖ, его приходится прежде всего дифференцировать с фиброзным вариантом АИТ. В отличие от последнего при тиреоидите Риделя в пунктате редко встречаются тиреоциты, отсутствуют клетки Ашкенази и клетки центров размножения лимфоидных фолликулов.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что цитологическая диагностика различных заболеваний ЩЖ возможна, поскольку каждый вариант тиреоидной патологии имеет характерные микроскопические, в том числе цитологические, особенности, отражающие патологические изменения в ЩЖ при соответствующих ее заболеваниях. Вместе с тем она возможна и достоверна при условии получения во время проведения пункционной биопсии информативного материала, достаточно обильного, в котором представлены все возможные структуры и типы клеток, а также содержимое полостей. Трудности цитологической диагностики заболеваний ЩЖ обусловлены прежде всего тем, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с сочетанными вариантами тиреоидной патологии. Однако если цитолог располагает хорошими пунктатами (из обеих долей, раздельно из образований и прилежащей к ним ткани соответствующей доли), микроскопическое исследование таких пунктатов позволяет достоверно оценить практически весь спектр патологических изменений, возникающих в железе, и поставить окончательный диагноз. Скудные пунктаты, особенно из одного патологического очага, позволяют цитологу лишь описать особенности полученного материала без уточнения характера патологических изменений в железе. Поэтому следует стремиться к получению обильных и информативных пунктатов без примеси или с минимальной примесью периферической крови, из-за которой клетки из железы нередко деформируются, что крайне затрудняет их микроскопическую идентификацию и исследование. Данные цитологического исследования пунктатов ЩЖ следует сопоставлять прежде всего с данными клинического обследования и УЗИ больных, поскольку это может позволить, с одной стороны, оценить результаты микроскопического исследования пунктатов с клинических позиций, а с другой — понять и объяснить часто несовпадающие результаты клинических и цитологических исследований, что в конечном счете позволяет уточнить диагноз и выбрать адекватную терапию.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты заболеваний щитовидной железы. Установлено, что при массовых обследованиях населения ее узловые образования выявляются у 15-22% обследованных [4]. Отмечен и существенный повсеместный рост неопластических поражений. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет увеличилась в 2 раза. В России этот показатель в 1995 г. составил 5,1 на 100 000 населения, в США ежегодно регистрируется более 30 000 впервые выявленных случаев рака, в связи с чем проводится более 60 000 тиреоидэктомий, 1100 больных погибают от этого заболевания [2,3,6].

Нередко больные длительно наблюдаются и в последующем оперируются по поводу доброкачественного поражения железы (зоб, аденома) и лишь на операции у них устанавливается диагноз рака. При этом наиболее часто (86,7%) рак выявляется в узлах диаметром от 1,0 до 2,5 см, хотя абсолютные размеры последних не являются патогномоничными.

В последние 10-15 лет среди инструментальных методов диагностики ведущее место занял ультразвуковой, несомненным преимуществом которого явились высокая информативность, безвредность и необременительность. Между тем, работами отечественных и зарубежных авторов [1,7,8] было показано, что, основываясь лишь на традиционных ультразвуковых признаках (снижение эхогенности ткани, неровность и нечеткость контуров, отсутствие гипоэхогенного ободка, увеличение регионарных лимфоузлов), нельзя провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным характером поражения.

Отсутствие патогномоничных признаков рака связано не только с полиморфизмом самих злокачественных опухолей щитовидной железы, но и с разнообразием фоновых состояний при развитии рака, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5].

В последние годы все большее применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы находит метод аспирационной биопсии тонкой иглой, однако определенные трудности возникают из-за сложности получения информативного материала, так как в пунктате, как правило, находят большую примесь крови, которая, разбавляя его, деформирует клетки и тем самым затрудняет цитологическое исследование. Следует отметить, что при злокачественном перерождении узла, в том числе и при мультицентрическом расположении опухоли, не всегда удается получить пунктат, отвечающий истинному клеточному составу. Ультразвуковой контроль аспирационной биопсии увеличивает возможности получения информативного материала.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка информативности тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Аспирационная пункционная биопсия тонкой иглой под контролем ультразвука проведена 162 пациентам (мужчин — 57, женщин — 105, средний возраст 62 года). В процессе динамического наблюдения оценивались следующие параметры:

1. железа в целом (расположение, размеры, контуры, форма, эхоструктура);
2. внутриорганные изменения (характер изменений — диффузные или очаговые, расположение, количество образований, контуры, размеры, эхоструктура);
3. васкуляризация;
4. взаимоотношение щитовидной железы с окружающими структурами;
5. состояние регионарных зон лимфооттока.

Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи (рис. 1).

Показаниями для пункционной биопсии были, помимо наличия названных выше критериев злокачественности, изменения, происходившие в узле в процессе динамического наблюдения (быстрый рост, изменение структуры, появление новых узлов).

Для оценки функционального состояния щитовидной железы проводился радиоиммунологический анализ гормонов (Т3, Т4 и ТТГ): у 142 пациентов (88% >) оно было расценено как эутиреоидное и у 20 (12%) — гипотиреоидное. При тиреосцинтиграфии у 154 больных (95%) узлы определены как «холодные», у 8 (4%) — как «горячие». Ультразвуковое исследование и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с использованием конвексного трансдьюсера 7,5 МГц без биопсийной насадки.

Результаты

Эхографически выявлены узловые образования со следующими характеристиками:

• I группа — 60 больных (37%) — изо- и гиперэхогенные (рис. 2);
• II группа — 41 больной (25%) — гипоэхогенные (рис. 3);
• III группа — 36 больных (22%) — смешанной неоднородной структуры (рис. 4);
• IV группа — 25 больных (16%) — изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами (рис. 5).

Цитологическое исследование пунктата узлов в I группе в 45 случаях позволило сделать заключение о наличии тиреоидита с узлообразованием и лишь в 15 — выявило узловой коллоидный зоб (в 12 случаях без пролиферации эпителия и в 3 — с пролиферацией).

Цитологическое исследование пунктата во II группе (гипоэхогенные узлы) выявило у 22 пациентов узловой коллоидный зоб, преимущественно (15 случаев) без пролиферации эпителия, у 18 — тиреоидит с узлообразованием и у 1 — было высказано подозрение на рак щитовидной железы.

У III группы больных, имевших узлы смешанной неоднородной структуры, преобладающей цитологической картиной оказалась картина узлового коллоидного зоба с пролиферацией эпителия — 26 случаев, в 2 случаях диагностирован рак щитовидной железы, в 8 — тиреоидит с узлообразованием.

В IV группе также в 24 случаях имел место коллоидный зоб (16 — с пролиферацией эпителия, 8 — без пролиферации). Подозрение на рак щитовидной железы было высказано в 1 случае.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик узлов с результатами цитологического исследования (табл. 1) выявлена следующая закономерность: чем более неоднородна эхоструктура узла, тем более выражена тенденция эпителия к пролиферации. При хроническом тиреоидите наиболее часто встречались изо- и гиперэхогенные узлы однородной структуры, тогда как узлы смешанной неоднородной структуры более характерны для коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эпителия. Вместе же обе группы узлов «смешанной неоднородной структуры» и «изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами» составили 80% всех узлов, в которых, по данным цитологического исследования, выявлена пролиферация эпителия.

Высокая степень пролиферации, картина рака щитовидной железы явились показаниями к оперативному лечению, проведенному 30 пациентам. Результаты сопоставления цитологической картины и данных гистологического исследования материала, полученного на операции, представлены в табл. 2.

Заключение

По литературным данным [1], корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями оценивается как 65,5%, т.е. 65,5% больным, у которых по данным цитологического исследования поставлен диагноз «рак щитовидной железы», данные гистологического исследования этот диагноз подтверждают. При цитологическом заключении «подозрение на рак» гистологически рак выявляется у 32% больных, при «резко выраженной пролиферации фолликулярного эпителия» рак выявляется гистологически у 11,5% и при цитологическом заключении «зоб» или «аденома» рак диагностируется в 3,4% случаев.

Однако и рак щитовидной железы, и аденома из фолликулярных клеток требуют одинакового объема хирургического пособия [2,8], поэтому, если ложные результаты между группами больных с аденомой и раком щитовидной железы рассматривать как истинно положительные, то чувствительность и специфичность аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ значительно повышаются и достигают 81,7 и 92% соответственно [2].

Таким образом, поскольку четкие ультразвуковые критерии злокачественности процесса в щитовидной железе отсутствуют, следует считать обязательным проведение пункционной биопсии обнаруженных при эхографии узлов с последующим цитологическим исследованием. Такой диагностический подход позволяет с высокой степенью достоверности выделить группу пациентов, требующих обязательного хирургического вмешательства. Учитывая тот факт, что отрицательный результат цитологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия злокачественного роста, показаниями к операции следует считать не только выраженность пролиферативных процессов в ткани узла, но и его прогрессирующее увеличение.

Авторы приносят искреннюю благодарность сотрудникам поликлиники N 1 МЦ УД Президента РФ: заведующей отделением эндокринологии Л.В. Семеновой, врачу-онкологу Т.П. Кутасовой и врачу-цитологу Н.Н. Ольшевской за содействие в проведении исследования.

Литература

1. Башилов В.П., Гаранин С.В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клин, вестник. — 1994. — N 4. — С. 13-15.
2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии. — 1998. — N 2. — С. 14-19.
3. Аарченко И.А., Седова Т.Н. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы // Клин, вестник. — 1997. — N 3. — С. 19-21.
4. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. — М.: Медицина, 1990.
5. Палинка С.П. Вопросы хирургической патологии щитовидной железы / Труды Ленинградского педиатрического мед.института. — Л.: 1989, С. 111-113.
6. Решетников Е.А., Гаранин С.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Клин, вестник. — 1997. — N 3. — С. 21-23.
7. Шилин Д.Е., Бронштейн М.Э., Поляков В.Г. и др. О сложности диагностики узлового зоба // Проблемы эндокринологии. — 1997. — N 1. — С. 32-34.
8. Merrell R. Thyroid Cancer, Vale Univ. School of Med., 1996.