Ошибки цитологии шейки матки

ЛЕКЦИИ ф

Новости клинической цитологии Russian News of Clinical Cytology

2020, т.24, №1, с. 17-22 2020, vol.24, no 1, pp.17-22

https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

ОШИБКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Н.Н. Волченко, О.В. Борисова

МНИОИ им. ПА. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия.

Резюме: в данной статье авторы анализируют наиболее распространенные ошибки интерпретации цитологической картины мазков с шейки матки, приводящие к гипо- и гипердиагностике. Отражены диагностические проблемы, приводящие к ошибочным цитологическим заключениям и возможные пути их решения. Особое внимание уделено доброкачественным поражениям, которые имитируют предрак и рак шейки матки: незрелая плоскоклеточная метаплазия, герпес, микрогландулярная гиперплазия, и на-ооборот, поражения, которые наиболее часто недооцениваются цитологом: дисплазия на фоне атрофии, эндоцервикальная аденокарцинома, рак на фоне постлучевых изменений.

Ключевые слова: шейка матки, ошибки, цитологическое исследование.

Информация об авторе:

Волченко Н.Н. — док-р.мед.наук, проф., заведующая отделом онкоморфологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ,

https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Борисова О. В. — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоци-тологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0001 -5160-3168

Автор, ответственный за переписку: Борисова Олеся Владимировна — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена e-mail: borisova07@bk.ru

Как цитировать:

Волченко Н.Н., Борисова О. В. Ошибки цитологической диагностики заболеваний шейки матки. Новости клинической цитологии России. 2020;24(1 ):17-22. https:// doi.org/10.24411 /1562-4943-2020-10103

К ошибкам цитологической диагностики относят расхождения цитологических и гистологических данных об опухолевой или неопухолевой природе поражения, злокачественности или до-

брокачественности процесса, ошибки в определении гистологической формы опухоли. Критерием достоверности цитологических заключений служат данные гистологического исследования операционного или биопсийного материала, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Анализ цитологических ошибок в зависимости от причин их вызывающих показал, что ошибки могут быть систематизированы по трем основным группам: объективные, субъективные и технические. Объективные ошибки обусловены особенностями строения опухоли, отсутствием четких признаков злокачественности и гистогенетической принадлежности опухоли, степени дифференци-ровки, четких дифференциально-диагностических критериев. Субъективные ошибки вызваны недостаточной профессиональной подготовкой, отсутствием клинических данных, неправильной трактовкой врачом-клиницистом морфологических заключений, неиспользование или неправильное использование современных методов уточняющей диагностики, а также проведение исследования на неадекватном материале. Ошибки по техническим причинам обуславливаются нарушением процессов получения и обработки материала. Все эти факторы могут привести к гипо- и гипердиагностике опухолевого процесса [1].

Неадекватное взятие материала с шейки матки для цитологического исследования является причиной 2/3 ложнонегативных результатов (аномальный эпителий не попадает в препарат). Наша статья посвящена ошибкам интерпретации цитологической картины, которые обусловлены неправильной оценкой цитологом имеющихся морфологических изменений, и хотя составляют они 1/3 от всех ошибок, их анализ наиболее важен для цитолога.

Большое значение на морфологическую трактовку влияет правильно оформленное направление с указанием возраста, фазы менструального цикла, анамнеза, клинических данных, данных визуального осмотра шейки матки, позволяющее цитологу сопоставить клинические данные с морфологическими.

Залогом адекватной оценки является получение информативного материала. Необходимо внимательно и не торопясь просматривать весь препарат, так как единичные патологические комплексы могут быть пропущены цитологом.

Цель данного исследования — улучшить цитологическую диагностику заболеваний шейки матки путем анализа, наиболее часто встречающихся цитологических ошибок.

Реактивные изменения плоского эпителия

Реактивные изменения плоского эпителия представляют наибольшие трудности при дифференциальной диагностики с дисплазией и раком и развиваются как реакция на какой-то патологический процесс — воспаление, наличие инфекции, гормональные процессы, после различных инструментальных манипуляций на шейки матки.

Наиболее частые диагностические ошибки между CIN и неопухолевыми морфологическими изменениями шейки матки:

незрелая плоскоклеточная метаплазия (реактивная атипия, репаративные изменения); атрофия плоского эпителия; герпетическая инфекция.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия

Незрелая плоскоклеточная метаплазия, реактивная атипия и репаративные процессы — это морфологически сходные изменения клеток, связанные с регенеративными изменениями при эктопии, когда происходит пролиферация и диффе-ренцировка резервных клеток в плоский эпителий, заменяющий эктопированный эндоцервикальный железистый эпителий. Этот процесс незрелой плоскоклеточной метаплазии может сопровождаться выраженными реактивными изменениями вплоть до атипии в виде укрупнения и гиперхромии ядер, появления крупных нуклеол, нарушения полярности клеточного пласта, что можно ошибочно принять за CIN3 [2] (таблица 1) (вклейка 8, рис.1,2).

Все морфологические цитологические критерии дифференциальной диагностики между незрелой плоскоклеточной метаплазией и CIN3 достаточно относительны, и цитологически однозначно решить вопрос о характере процесса крайне сложно. Достаточно часто имеет место дисплазия мета-

плазированного эпителия, так как ВПЧ для внедрения и репликации использует чаще всего процессы метаплазии (зону трансформации), которую сложно дифференцировать также с незрелой плоскоклеточной метаплазией (вклейка 8, рис. 3). Кроме того, выделяют папиллярную незрелую метаплазию, чаще связанную с ВПЧ низкого риска (типы 6, 11 или 42), реже с ВПЧ высокого риска (16, 16/18 и 33 типы) и, возможна, смешанная ВПЧ инфекция (6/16 и 11/58 типов). Гистологически папиллярная незрелая метаплазия образует либо папиллярные структуры, либо слегка приподнятую плоскую бляшку. Койлоцитоз выявляется в более половине случаев. Папиллярная незрелая метаплазия представляет собой отдельную подгруппу LSIL, демонстрирующую продуктивную ВПЧ-инфекцию. Во всех этих случаях в настоящее время рекомендовано применять ИЦХ исследование с белком р16(ШК4а) (возможно, совместно с белком Ki67 (набор CINtek plus)), который является суррогатным биомаркером HSIL (CIN 2-3). Иммуноморфо-логическое исследование с белком p16(INK4a) является вспомогательным методом позволяющим дифференцировать атипическую реактивную незрелую плоскоклеточную метаплазию от CIN и папиллярной незрелой плоскоклеточной метаплазии, связанной с ВПЧ высокого канцерогенного риска [3,4] (вклейка 8, рис. 4).

Атрофия плоского эпителия

Около 30% случаев рака шейки матки (РШМ) встречаются у женщин старше 60 лет, а уровень смертности составляет около 70% в этой возрастной группе из-за поздней диагностики. Тестирование на ВПЧ показывает более высокую чувствительность и специфичность при выявлении CIN у пожилых женщин, тогда как при цитологическом исследовании чрезвычайно низкая чувствительность (около13-30%). Это, в первую очередь, связано с тем, что у женщин в постменопаузе из-за гормональных изменений зона трансформации, где развиваются предраковые поражения, находится высоко в цервикальном канале и поэтому недоступна для надлежащего обследования и получения адекватного материала для цитологического исследования [5]. Но так же, по нашим данным, имеет место гиподиагностика CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика незрелой плоскоклеточной метаплазии и CIN3

Незрелая плоскоклеточная метаплазия ^N3 плоского эпителия

Клетки парабазального типа с повышенным ядерно-ци-топлазматическим соотношением Клетки парабазального типа с резко нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением

Гиперхромия ядер выражена слабо или умеренно Резко выражена гиперхромия ядер

Полиморфизм ядер отсутствует или умеренно выражен Выражен полиморфизм и атипия ядер

Митозы редкие в базальных слоях эпителия, отсутствуют патологические митозы Митозы на разных уровнях эпителиального пласта, патологические митозы

Сохраняется полярность клеток Потеря полярности клеток

Таблица 2

Дифференциальная диагностика атрофии плоского эпителия и ^N3 на фоне атрофии

Атрофия плоского эпителия ОК3 плоского эпителия на фоне атрофии

Более или менее однородная цитологическая картина из клеток глубоких слоев плоского эпителия, расположенных в скоплениях и разрозненно Появление на фоне однородной цитологической картины атрофии плотных скоплений из гиперхромных клеток

Возможно наличие «голых ядер» клеток, иногда гигантских с признаками атипии, но без гиперхромии Наличие отдельно лежащих не гиперхромных «голых ядер» не характерно

Скопления из клеток недостаточно плотные Плотные скопления, ядра наползают друг на друга

Сохраняется относительная полярность ядер в скоплениях Ядра в скоплениях неорганизованы, расположенны в различных направлениях

Клетки среднего размера, гиперхромия в клетках не-выражена, контур ядер ровный Клетки могут быть различного размера от мелких до крупных, гиперхромные, контур ядер может быть неровный

Хроматин однородный, ядрышки могут быть при реактивных изменениях Хроматин тяжистый, неоднородный, грубый; полиморфизм ядер от слабого до выраженного; могут быть ядрышки

Клетки чаще округлой формы Клетки могут быть округлой формы, на отдельных участках вытянутой формы

Атрофия плоского эпителия — это чаще физиологический процесс, сопровождающийся нарушением созревания клеток в эпителиальном пласте и преобладанием клеток глубоких слоев плоского эпителия. Дисплазия плоского эпителия — это патологический процесс, при котором нарушается стратификация клеточного пласта (созревание клеток) вследствие потери способности клеток к дифференцировки с одновременной атипией ядер. Часто при атрофии плоского эпителия может быть реактивная атипия, которую сложно дифференцировать с дисплазией (вклейка 9, рис. 5). С другой стороны, цитолог может пропустить дисплазию плоского эпителия на фоне атрофии. Для CIN3 на фоне атрофии характерно появление плотных комплексов из крупных или мелких клеток с ги-перхромией ядер, ядра в комплексах наползают друг на друга, характерен полиморфизм клеток и ядер, хроматин неоднородный тяжистый, нарушение структурированности клеток в скоплениях (таблица 2) (вклейка 9, рис. 6,7,8).

Диффренциальная диагностика атрофии с реактивной атипией эпителия от CIN3 на основании только морфологического исследования в некоторых случаях достаточно сложная задача, поэтому рекомендуется также иммуноморфологическое исследование с белком рЩШЕ^) или набором CINtek plus.

Герпетическая инфекция шейки матки

Генитальный герпес является относительно распространенной инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1 и 2 типов. В последнее время наблюдается рост числа инфекций, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа. Большинство новых случаев генитального герпеса не диагностируются, так как клинические симптомы кра-тковременны или во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. В острый период герпе-

тической инфекции (2-3 недели) на шейки матки, влагалище или вульве может быть язва, клинически имитирующая рак [6]. Если в этот период взять мазки, то цитологическую картину при незнании морфологических критериев герпетической инфекции также можно принять за рак. Наблюдается резкое увеличение размеров клеток и ядер в отдельных клетках плоского, эндоцервикально-го и метапластического эпителия, характерной чертой является наличие многоядерных клеток с большим количеством «плотно упакованных» крупных, иногда гигантских ядер с выраженными признаками гиперхромиии и полиморфизма, просматриваются крупные нуклеолы. Цитологические признаки атипии могут быть выражены резче, чем при раке (вклейка 10, рис. 9).

Предраковые поражения шейки матки

Главной целью цитологического исследования мазков шейки матки является выявление диспла-зии и рака шейки матки (РШМ). Дисплазия I и II степени диагностируются, как правило, всегда без особых проблем. Имеет место небольшая гипердиагностика ВПЧ-инфекции и легкой дисплазии вследствие реактивных или гормональных изменений клеток плоского эпителия в виде укрупнения ядер. Для избежания гипердиагностики ВПЧ-инфекции необходимо внимательно просматривать цитологические препараты с целью выявления истинных койлоцитов.

В настоящее время гинекологическая практика сталкивается с проблемами, связанными с двусмысленной интерпретацией ASC-US. С момента своего появления в 1988 году, ASC-US является проблематичным и спорным диагнозом. Заключение ASC-US может быть вызвано качеством мазка и его интерпретацией. Тестирование на ВПЧ, коль-поскопия и биопсия рекомендуется для лечения

пациентов с цитологическим заключением ASC-US (вклейка 10, рис.10). Доказано, что при цитологическом заключении ASC-US HSIL при гистологическом исследовании выявляется от 10% до 20% наблюдений, инвазивный рак — 0,1% [7,8]. Поэтому в классификацию Bethesda введена категория ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие тяжелое плоскоклеточное внутри-эпителиальное поражение). При цитологическом заключении ASC-H, ASC-US или AGC(NOS) рекомендовано иммуноцитохимическое исследование с белком р16(ШК4а).

Наиболее часты ошибки определения степени дисплазии шейки матки. Более чем у 2/3 больных с CIN и микроинвазивным раком одновременно присутствуют эпителиальные повреждения разной степени в разном сочетании от CIN 1-2 до микроинвазивного рака, что отражает процесс канцерогенеза, свидетельствуя о прогрессии неопластического процесса в результате появления все новых очагов неоплазии от эпителиальных клонов с нарастающими генетическими повреждениями. В связи с этим разделение предрака шейки матки на 3 степени CIN условно и необходимо для воспроизведения диагноза, который должен устанавливаться по максимальной степени повреждений [8]. Поэтому CIN3 при цитологическом исследовании зависит от появления в цитологических препаратах даже единичных комплексов глубоких слоев плоского эпителия с признаками атипии, а не от количества и степени полиморфизма клеточных элементов.

РШМ

Плоскоклеточный РШМ хорошо диагностируется цитологически. Наибольшие проблемы возникают при высокодифферецированном плоскоклеточном раке, особенно веррукозном, когда ядра мелкие, фактически пикнотичные, без выраженных признаков полиморфизма, но необходимо обращать внимание на ороговение цитоплазмы, наличие ороговения сразу должно настораживать в отношении плоскоклеточного рака (вклейка 10, рис. 11). Цитологически можно пропустить малодифференцированный плоскоклеточный рак из мелких клеток, которые можно принять за глубокие слои плоского эпителия, особенно на фоне атрофии. Появление «грязного» фона, некроза, разрушенных клеток, относительно более выраженный полиморфизм и гиперхромия клеточных элементов, свидетельствуют в пользу инвазивного рака (вклейка 10-11, рис.12,13).

Аденокарцинома шейки матки

В развитых странах заболеваемость плоскоклеточным раком шейки матки снижается, тогда как доля аденокарцином растет, особенно среди молодых женщин, и составляет 7-17%. Диагностика аденокарциномы шейки матки, особенно ранняя, представляет серьезную проблему. Цитологическое исследование имеет ограниченные

возможности в диагностике аденокрацином шейки матки: поражения желез, часто расположены в цервикальном канале, более трудны для получения адекватного материала для цитологического исследования, предраковые поражения желез и аденокарциному эндоцервикального типа сложно обнаружить цитологически, потому что атипия может быть слабо выражена или отсутствовать (вклейка 11, рис. 14,15), также отсутствуют четкие критерии для обоснования кольпоскопическо-го подозрения на предраковое поражение желез [9]. Часто процесс расположен глубоко в криптах, а слизистая практически не изменена. Чувствительность цитологического метода в диагностики цер-викальных аденокарцином составляет около 60%, необходимо отметить, что чувствительность ВПЧ-тестирования при аденокарциномах также составляет 60-85%, так как высока доля ВПЧ-негативных аденокарцином шейки матки [10]. Цервикаль-ные аденокарциномы охватывают разнообразную группу опухолей с несколькими различными гистологическими типами, которые включают эн-доцервикальную, эндометриоидную, кишечную, аденоплоскоклеточную, виллогландулярную, пер-стневидноклеточную, серозную, мезонефральную, муцинозную и желудочного типа. Эндоцервикаль-ная аденокарцинома характеризуется наличием в глубоких слоях эндоцервикса многочисленных желез, которые существенно различаются по форме и размерам, могут быть выстланы клетками в один слой, иногда без признаков атипии. Часто опухоль прорастает глубоко в шейку матки и распространяется по криптам вверх по стенке цервикального канала, затрудняя постановку диагноза.

Дифференциальная диагностика аденокарци-ном шейки матки включает:

1. реактивные изменения при эндоцервиците;

2. трубная метаплазия;

3. эндометриоз эндоцервикса;

4. микрогландулярная гиперплазия;

5. атипия желез, обусловленная действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.

Наиболее часто аденокарциному шейки матки необходимо дифференцировать с микроглан-дулярной гиперплазией. Микрогландулярная гиперплазия — это поражение слизистой оболочки шейки матки характеризующееся пролиферацией цилиндрического эпителия, иногда с образованием сосочковоподобных структур, часто связанно с употреблением противозачаточных средств или беременностью (таблица 3) (вклейка 11, рис. 16).

При любом цитологическом подозрении на патологию железистого эпителия рекомендуется использовать термин AGS(NOC) по классификации Бетесда для более углубленного обследования цер-викального канала.

При низкодифференцированных раках возможна ошибка в определении гистологической формы между плоскоклеточным и железистым раком, так как теряются специфические признаки принадлежности к той ткани, из которой возникла

Таблица 4

Дифференциальная диагностика между лучевым патоморфозом и постлучевыми изменениями

Таблица 3

Дифференциальная диагностика микрогландулярной гипреплазии и эндоцервикальной аденокарциномы

Микрогландулярная гиперплазия Эндоцервикальная аденокарцинома

Многочисленные мелкие плотно упакованные железы, иногда без просвета. В просвете желез часто обнаруживаются нейтрофилы Округлые или овальные железы со слабой продукцией муцина

Железы выстланы уплощенным кубическим эпителием Эпителий напоминает цервикальный с псевдостратификацией

Цитоплазма зернистая, содержит перинуклеарные вакуоли Цитоплазма эозинофильная

Ядра однообразные нежные пузырьковидные с единичными ядрышками Ядра укрупненные, вытянутые, гиперхромные, с заметными ядрышками и апоптотическими тельцами

Митозы редкие или отсутствуют Характерны поверхностные «всплывающие» митозы

Рецидив рака на фоне постлучевых изменений Постлучевые изменения в неопухолевых клетках

Гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами Могут быть гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами

Увеличение размеров клеток и ядер Клетки и ядра могут быть крупнее, чем в раке

Гиперхромия ядер более выражена Гиперхромия ядер менее выражена

В некоторых клетках сохраняется плотный гиперх-ромный грубый хроматин, присутствуют крупные нуклеолы Характерна разряженная деконденсированная структура хроматина, фрагментация ядер, крупные нуклеолы

Цитоплазма более плотная, сохраняются признаки ороговения Цитоплазма клеток похожа на метаплазированный эпителий, как правило, обильная с дегенеративно-дистрофическими изменениями

опухоль (вклейка 12, рис. 17). Определение гистологической формы является важным, так как аденокарцинома обладает более неблагоприятным прогнозом и тактика хирургического лечения даже при небольшом очаге поражения более агрессивна (как правило, экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия и резекция большого сальника), при плоскоклеточном раке при небольших очагах поражения иногда возможно органосохраняющее лечение.

Цитологически в некоторых наблюдениях крайне сложно дифференцировать лечебный па-томорфоз опухолевых клеток от постлучевых изменений в неопухолевых клетках и решить вопрос о наличии или отсутствии рецидива заболевания. К основным цитоморфологическим признакам лучевых повреждений опухолевых и неопухолевых клеток относятся: гигантсткие клетки с уродливыми гиперхромными ядрами, увеличение размеров клеток и ядер, гиперхромия, могут быть выражены ядрышки, встречается фрагментация ядер, многоядерность, дистрофические изменения в виде вакуолизации, лизис и пикноз ядер, некроз, разрастание соединительной ткани, снижение митотической активности, увеличение числа патологических митозов, отложение в зоне опухоли рогового вещества, солей извести, кристаллов холестерина, скопление макрофагальных и лим-

фоидно-гистиоцитарных клеток. При постлучевых изменениях цитологическая картина может быть более «страшная», чем при рецидиве заболевания (вклейка 12, рис. 18). О резистентности опухоли к проводимой терапии или рецидиве заболевания свидетельствует появление на фоне вышеописанных изменений опухолевых клеток или скоплений из клеток с плотным гиперхромным грубым хроматином как до начала лечения (таблица 4) (вклейка 12, рис. 19,20).

Заключение

Морфологическая диагностика доброкачественных, предопухолевых и злокачественных процессов шейки матки многогранна и трудна. С целью снижения диагностических цитологических ошибок необходимо разрабатывать наиболее информативные дифференциально-диагностические морфологические критерии определенных нозологических форм с использованием современных морфологических классификаций, применением высокотехнологичных методов уточняющей диагностики, а также повышение квалификации врачей-морфологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина; 2001. [Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Errors in clinical oncology. M.: Medicine; 2001 (In Russ.).]

2. Sazonova Vlu., Fedorova V.E., Danilova N.V. Algorithm for the differential diagnosis of precancerous and regenerative changes in the cervix uteri. Arkh. Patol. 2013 Jan-Feb;75(1):46-51.

3. Skapa P., Robova H., Rob L., Zamecnik J. p16(INK4a) immunoprofiles of squamous lesions of the uterine cervix-implications for the reclassification of atypical immature squamous metaplasia. Pathol. Oncol. Res. 2013 0ct;19(4):707-14. https://doi.org/10.1007/s12253-013-9633-1.

4. Hong S.A., Yoo S.H., Choi J., Robboy S.J., Kim K.R. A Review and Update on Papillary Immature Metaplasia of the Uterine Cervix: A Distinct Subset of Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, Proposing a Possible Cell of Origin. Arch. Pathol. Lab., Med. 2018 Aug;142(8):973-981. https://doi.org/ 10.5858/ arpa.2017-0267-OA.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Hermansson R.S., Olovsson M., Hoxell E., Lindstrom A.K. HPV prevalence and HPV-related dysplasia in elderly women. PLoS One. 2018. Jan 10;13(1):e0189300. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189300.

6. Garland S.M., Steben M. Genital herpes. Best Pract. Res. Clin. Obstet Gynaecol. 2014 Oct;28(7):1098-110. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.07.015.

7. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J. et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and

early detection of cervical cancer. CA Cancer J.Clin. 2012 May-Jun;62(3):147-72. https://doi.org/10.3322/ caac.21139.

8. Короленкова Л. И. Цервикальные интраэпители-альные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция церви-кального канцерогенеза. Москва; 2017. [Korolenkova L. I. Cervical intraepithelial neoplasia and early forms of cervical cancer: a clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis. Moscow; 2017. (In Russ.).]

9. Mancini S., Ravaioli A., Giuliani O., Vattiato R., Falcini F., Ferretti S., Costa S., Bucchi L. Incidence and survival trends of cervical adenocarcinoma in Italy: Cytology screening has become more effective in downstaging the disease but not in detecting its precursors. Int. J. Cancer. 2017 Jan 1;140(1):247-248. https://doi/org/10.1002/ ijc.30435.

10. Xie F., Zhang L., Zhao D., Wu X., Wei M., Zhang X., Wu X., Fang H., Xu X., Yang M., Qi D. Prior cervical cytology and high-risk HPV testing results for 311 patients with invasive cervical adenocarcinoma: a multicenter retrospective study from China’s largest independent operator of pathology laboratories. BMC Infect. Dis. 2019 Nov. 11;19(1):962. https://doi. org/10.1186/s12879-019-4614-y.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В., О.В.Б. Сбор и обработка материала: Н.Н.В., О.В.Б. Написание текста: О.В.Б. Редактирование: Н.Н.В.

ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS

N.N. Volchenko, O.V. Borisova

PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Summary: in this article, the authors analyze the most common mistakes in the interpretation of cytological pictures of smears with the cervix, leading to hypo- and overdiagnosis. Diagnostic problems are reflected, lead to erroneous cytological conclusions and possible solutions. Particular attention is paid to benign lesions that mimic cervical precancer and cancer: immature squamous metaplasia, herpes, microglandular hyperplasia, and vice versa, a lesion that are often underestimated by a cytologist: dysplasia amid atrophy changes, endocervical adenocarcinoma, cancer amid post-radiation changes.

Key words: cervix, errors, cytological examination.

Corresponding author:

Borisova O.V. https://orcid.org/0000-0001-5160-3168- email: borisova07@bk.ru

To Cite This Article: Volchenko N.N., Borisova O.V. Errors in cervical cytological diagnostics. Russian News of Clinical Cytology 2020;24(1):17-22. https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

The authors declare no conflict of interest.

Information about the authors:

Volchenko N.N. — https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Borisova O.V. — https://orcid.org/0000-0001-5160-3168

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 1. Незрелая плоскоклеточная метаплазия с реактивны- Рис. 2. Незрелая плоскоклеточная метаплазия (репаративные

ми изменениями. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 1. Immature squamous metaplasia with reactive changes.

Pappenheim stain, х500.

изменения). Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 2. Immature squamous metaplasia (reparative changes). Pappenheim stain, х500.

Рис. 3. CIN3 метаплазированного эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 4. Иммуноцитохимическое исследование с белком p16(INK4a). Отмечается ядерная и цитоплазматическая экс-

Fig. 3. CIN3 in metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х500. пРессия белка р^ШЮк) при ОШ ш-та^азиротанното

эпителия. Окр. по Паппенгейму, х200.

Fig. 4. Immunocytochemistry with protein p16 (INK4a). Nuclear and cytoplasmic expression of p16 protein (INK4a) is noted in CIN3 metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х200.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 5. Реактивная атипия плоского эпителия на фоне атро- Рис. 6. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

фии. Окр. по Паппенгейму, х200. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 5. Reactive atypia of squamous epithelium with atrophy. Fig. 6. CIN3 of squamous epithelium with atrophy.

Pappenheim stain, х200. Pappenheim stain, х200.

Рис. 7. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 7. CIN3 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Рис. 8. CIN2 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 8. CIN2 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 9. Многоядерные клетки с гиперхромными полиморф- Рис. 10. Атипия плоского эпителия неясного значения — ASC-

ными ядрами при герпетической инфекции. US. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 10. ASC-US of squamous epithelium. Pappenheim stain,

Fig. 9. Polynuclear cells with hyperchromic polymorphic nucleus х500. with herpetic infection. Pappenheim stain, х500.

Рис. 11. Плоскоклеточный веррукозный рак. Окр. по Паппен- Рис. 12. Малодифференцированный плоскоклеточный рак

гейму, х500. из мелких клеток. Окр. по Паппенгейм, х500. Fig. 11. Verrucous squamous cell carcinoma Pappenheim stain, Fig. 12. Low-grade squamous cell carcinoma from small cells.

х500. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 13. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на Рис. 14. Аденокарцинома эндоцервикального типа.

фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 13. Low-grade squamous cell carcinoma in the presence of Fig. 14- Endocervical type adenocarcinoma.

atrophy. Pappenheim stain, х500.

Pappenheim stain, х500.

Рис. 15. Аденокарцинома эндоцервикального типа. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 16. Микрогландулярная гиперплазия цилиндрического эпителия. Окр. по Паппенгейм, х500.

Fig. 15- Endocervical type adenocarcinoma. Pappenheim stain, Fig. 16. Microglandular hyperplasia of the cylindrical epithelium.

х500.

Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 17. Низкодифференцированный рак, цитологически сложно дифференцировать между плоскоклеточным и железистым. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 17. Low-grade cancer, it is cytologically difficult to differentiate between squamous and glandular type. Pappenheim stain, х500.

Рис. 19. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 19. Low-grade squamous cell carcinoma with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

Рис. 18. Постлучевые изменения клеток плоского эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 18. Postradiation changes of squamous cells. Pappenheim stain, х500.

Рис. 20. Плоскоклеточный ороговевающий рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 20. Squamous keratinizing cancer with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

В гинекологии часто назначают анализ на цитологию. Это процедура, суть которой заключается в микроскопическом исследовании биологического материала для выявления заболеваний шейки матки (включая раковые) и предраковых состояний.

Цитологическое исследование направлено на изучение структуры клеток, их морфологического состояния, строения, функций. Оно позволяет различить нормальные и злокачественные клетки.

• Для чего выполняется цитологическое исследования мазка шейки матки?
• Показания к процедуре
• Подготовка к забору материала
• Как происходит забор материала?
• Виды цитологического исследования мазка шейки матки
• Результаты анализа

Для чего выполняется цитологическое исследования мазка шейки матки?

Цитологическое исследование шейки матки (также ПАП-тест) позволяет определить атипичные клетки, из которых развиваются злокачественные новообразования. Мазок берут со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки.

Такое исследование – наиболее простой и быстрый способ своевременно диагностировать онкологическое заболевание.

Показания к процедуре

Мазок на цитологию рекомендуется сдавать всем женщинам через 3 года после начала половой жизни и далее делать это раз в 2–3 года.

Другими показаниями к этой процедуре являются:

• Наличие ВИЧ-инфекции, хламидийной или герпетической инфекции.
• Отягощенный семейный анамнез. Мазок на цитологию рекомендован всем женщинам, чьи ближайшие кровные родственницы перенесли рак шейки матки.
• Частая смена половых партнеров.
• Более двух родов в анамнезе.
• Длительный прием стероидных гормонов или оральных контрацептивов.
• Планирование беременности.
• Перенесенный ранее рак шейки матки.
• Удаление шейки матки или матки полностью из-за диагностирования предракового состояния.
• Невозможность зачать ребенка.
• Наличие вируса папилломы человека.
• Наличие генитального герпеса и различных заболеваний, которые передаются половым путем.
• Осложненные роды, операции в области малого таза, неоднократные аборты в анамнезе.

Мазок сдают в случае изменений клеток, обнаруженных по результатам проведения других анализов.

Раз в год сдавать мазок на цитологию рекомендуется женщинам, которые прошли курс химиотерапии по поводу онкологии других органов, а также перенесли трансплантацию внутренних органов.

Подготовка к забору материала

Мазок для цитологии шейки матки берут в определенный день менструального цикла. Лучше всего проходить эту процедуру за 4-5 дней до начала менструации или через 4-5 дней после ее окончания.

К процедуре нужно подготовиться. Женщине нужно:

• Отказаться от использования вагинальных свечей, мазей и кремов, а также гигиенических тампонов за 2 дня до забора мазка. Также нельзя делать спринцевание.

• Отказаться от половых контактов за 1–2 дня до анализа.
• Не мочиться за 2–3 часа до исследования.

При назначении мазка на цитологию нужно проконсультироваться с врачом относительно необходимости отмены принимаемых препаратов.

Как происходит забор материала?

Мазок на цитологию шейки матки – безболезненная процедура. Врач визуализирует шейку матки, выводя ее в зеркалах, затем при помощи специальной мягкой щеточки выполняет круговое касательное движение по эпителию в области шейки матки.

Полученный клеточный материал переносят на стекло или в емкость с раствором. Далее он изучается в лабораторных условиях. Специалист определяет размер, форму, количество и внутреннее строение клеток.

Виды цитологического исследования мазка шейки матки

Стандартно цитологическое исследование проводится на предметном стекле. Специалист с помощью микроскопа изучает основные свойства клеток.

Более информативный и современный метод диагностики – жидкостная цитология. Биоматериал помещают во флакон с транспортной средой. Это позволяет сохранять биологический материал в течение длительного времени и готовить разное количество цитологических препаратов.

Специальная центрифуга выполняет отмывание клеток, используемых в качестве цитопрепаратов. Они концентрируются в одном месте, формируя ровный слой. Жидкостная цитология практически не дает ложноотрицательные результаты. Ее результативность достигает 99%, в то время как традиционное изучение препарата на стекле дает только 40%.

Часто наряду со стандартным цитологическим исследованием мазка шейки матки проводят расширенный тест для выявления ВПЧ (вируса папилломы человека). Некоторые штаммы этого микроорганизма повышают риск развития злокачественные новообразований шейки матки.

Результаты анализа

Результаты цитологического исследования биоматериала шейки матки интерпретируют так:

1. Отрицательный результат. Это значит, что состояние клеток эпителия соответствует норме относительно возраста, нарушений нет.
2. Отрицательный результат с выявленными доброкачественными изменения. В данном случае могут присутствовать неопухолевые клетки, симптомы воспалительных процессов, инфекции. При выявлении кокков специалисты назначают антибактериальную терапию, так как эти микроорганизмы в большом количестве способны скрывать злокачественные процессы и предраковые состояния. После устранения этих патогенов проводят повторную цитологию мазка.

Также по результатам анализа могут быть выявлены признаки, которые требуют повышенного внимания и проведения дополнительных исследований. Это:

• атипичные клетки неизвестной природы;
• атипичные клетки, не исключающие вероятности тяжелых изменений;
• плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.

Чаще всего при интерпретации результатов цитологии мазка шейки матки используют классификатор Папаниколау. Исследованные ткани относят к одному из классов:

• Первый. Изменений в клетках нет, эпителий находится в пределах нормы.
• Второй. Присутствует воспалительный процесс, обнаружены инфекционные возбудители.
• Третий. Фоновая патология шейки матки, повышенный риск перехода клеток в злокачественную форму.
• Четвертый. Предраковое состояние. В препарате обнаружено небольшое количество клеток с нетипичной, измененной структурой.
• Пятый. Рак шейки матки. В ходе исследования обнаружено большое количество раковых клеток.

Дополнительные исследования назначают немедленно, если в исследуемом материалы были обнаружены атипичные железистые клетки. К таким исследованиям относят прицельную биопсию шейки матки, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию, ПЦР-диагностику.

В соскобе также можно определить патогенную микрофлору (возбудитель сифилиса, хламидии, гонококки и т.д.), области воспаления, образование и дальнейшее развитие дисплазии.

Цитология шейки матки является лабораторным исследованием, которое проводится для определения клеточной структуры шейки матки и цервикального канала. Впервые эта процедура была выполнена в начале прошлого столетия греческим учёным Папаниколау для раннего обнаружения онкологических заболеваний в гинекологии. Метод Папаниколау называется ПАП-тест. Его до сих пор используют. Но в последнее время появился и более современный способ диагностики – жидкостная цитология. Новый метод позволяет вовремя определить наличие хронических заболеваний и предраковых состояний шейки матки.

Что значит мазок на цитологию?

Цитология – это безболезненный и полностью безопасный тест, который занимает немного времени. Забор материала для исследования производится в гинекологическом кабинете.

Пациентка усаживается на кресло, после чего доктор при помощи зеркала и специальной щетки производит забор эпителиальных клеток шейки матки. Материал переносится на стекло, окрашивается и рассматривается код микроскопом.

О частоте прохождения данной процедуры четких рекомендаций нет. Большая часть специалистов утверждают, что мазок желательно сдавать ежегодно, начиная с возраста в 18 лет. Некоторые гинекологи говорят, что исследование нужно проводить каждые 3 года женщинам старше 25 лет. Есть еще ряд гинекологов, которые утверждают, что тест можно проводить раз в 5 лет при условии, что предыдущие анализы были хорошими.

Тест необходимо проводить и тем женщинам, у которых еще не было полового акта. Дело в наследственности онкологических заболеваний. Конечно, большая часть случаев онкологии связана с вирусом папилломы человека, который зачастую передается во время полового контакта. Поэтому риск возникновения рака шейки матки у девственницы небольшой, но он все же есть. Отказываться от прохождения процедуры не следует.

При помощи исследования можно выявить предраковое состояние на ранней стадии, еще до того момента, когда у женщины проявятся какие-либо симптомы.

Также цитологическое исследование применяется и для определения других патологий шейки матки, например, эрозии и воспаления. Кроме того, данный анализ показывает и наличие вируса папилломы человека. Именно он является главным фактором возникновения онкологии, хотя тип вируса определяется лишь при помощи генетического анализа.

Кому показано исследование?

Цитология шейки матки необходима в том случае, если:

1. Женщина планирует забеременеть.
2. Роды происходили несколько раз подряд (к примеру, 3 раза за 4–5 лет).
3. Первый раз женщина рожала в раннем возрасте.
4. Частая смена сексуальных партнеров.
5. Планируется установка спирали.
6. Долгое время не проводилось цитологическое исследование либо его вовсе никогда не было.
7. Результаты последнего исследования плохие.
8. Обнаружены заболевания, связанные с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
9. Кто-то из родственников болел онкологическими заболеваниями, то есть семейный анамнез отягощен.

В целом каждой женщине желательно каждый год проходить скрининговое цитологическое обследование. Если есть выраженные отклонения от нормы, то процедуру нужно проходить каждые 6 месяцев.

Также есть и противопоказания к проведению исследования:

1. Активный воспалительный процесс во влагалище и непосредственно на шейке матки.
2. Менструация.

Хоть эта процедура полностью безвредна и безболезненна, её не рекомендуется проводить при наличии данных факторов. Во время воспаления или при инфекции увеличивается количество лейкоцитов, что может сильно повлиять на точность результатов.

Виды тестов

Сейчас применяется два способа исследования. Главным отличием между ними является разная эффективность.

ПАП-тест

ПАП-тест – это процедура исследования биологического материала, взятого с наружного маточного зева и непосредственно из шейки матки. Материал окрашивается по способу, разработанному Папаниколау. При соблюдении методики проведения анализа ПАП-тест имеет высокие показатели достоверности. С его помощью можно обнаружить предраковые состояния и атипичные клетки во взятом материале.

Зачастую исследуют биологический материал, который был получен с использованием специальной цитощетки и зафиксирован на стекле спиртом.

Такое исследование, кроме предраковых состояний, определяет наличие инфекции.

Жидкостная цитология

Жидкостная цитология – относительно новый способ диагностики онкологии шейки матки. Основное отличие этого анализа от традиционного заключается в том, что при жидкостной цитологии сбор биоматериала производится на жидкой основе. Его не переносят на стекло и не размазывают.

Уже многократно доказано, что жидкостная цитология гораздо точнее и чувствительнее, чем ПАП-тест. Основным преимуществом жидкостного способа является то, что он позволяет собрать намного больше клеток для дальнейшего микроскопического анализа. К тому же метод предполагает использование этого же материала и для других тестов, например, генетического тестирования вируса папилломы человека.

Как правильно подготовиться к тесту?

Подготовка достаточно простая. Сама процедура выполняется очень быстро и почти не доставляет неприятных ощущений либо же дискомфорта. Подготовка заключается в следующем:

1. Необходимо исключить санацию в виде спринцеваний.
2. Нельзя накануне использовать гигиенические жидкости, таблетки, тампоны, кремы, свечи и гели.
3. За несколько дней до выполнения исследования нужно воздерживаться от интимных связей.
4. За два часа до проведения теста необходимо воздерживаться от мочеиспускания.

Чтобы результат теста был максимально достоверным, следует знать такую информацию:

1. Результат не будет точным, если имеется любое инфекционное заболевание, особенно когда оно находится в острой фазе. Обычно в таких случаях анализ берут после прохождения базового лечения. Исключением является только наличие необходимости срочного получения результатов. Но тогда нужно проводить цитологию шейки матки 2 раза. Первый раз процедура выполняется во время болезни, а второй – через 2 месяца.
2. ПАП-тест не совместим с менструацией. Тестирование выполняется за несколько дней до начала месячных или же после них. Желательно проводить анализ примерно на 10 день менструального цикла.
3. Во время интравагинальной терапии мазок будет неинформативным. Тестирование делают через неделю после окончания лечения.
4. Нежелательно выполнять забор биоматериала, если есть воспалительный процесс во влагалище. Симптомами воспаления могут быть жжение, зуд и выделения.

Это общие рекомендации. Более точные условия подготовки к забору биологического материала следует узнавать у лечащего гинеколога.

Как должен выполняться забор биологического материала?

При скрининге или же профилактическом осмотре забор материала должен производиться врачом-гинекологом или обученной медсестрой. Необходимо, чтобы мазок брался из зоны трансформации. Дело в том, что примерно 90% злокачественных опухолей образуются на стыке цилиндрического и плоского эпителия. На цилиндрическом эпителии цервикального канала рак возникает только в 10% случаев.

Для диагностики биоматериал получают раздельно из цервикального канала и эктоцервикса при помощи специальной щетки и шпателя. Во время проведения профилактического осмотра применяют разные виды шпателя Эйра, Cervex-Brush и другие инструменты, позволяющие одновременно получить биологический материал из цервикального канала, зоны стыка и влагалищного отдела шейки матки.

Перед забором материала обнажается шейка матки в «зеркалах». Никаких других дополнительных манипуляций не требуется. Не удаляют слизь, шейку не смазывают. Шпатель Эйра вводится в наружный зев и аккуратно направляется в центральную часть по оси цервикального канала. После этого наконечник по часовой стрелке проворачивают на 360 градусов. Благодаря этому движению получают необходимое количество клеток из зоны трансформации и эктоцервикса. Инструмент вводят очень осторожно, чтобы не повредить шейку матки. После всех манипуляций шпатель выводится из канала.

При традиционном мазке перенос образца на стекло должен выполняться максимально быстро, чтобы он не подсыхал. Также это нужно сделать без потери прилипших клеток и слизи к инструменту. Во время переноса образца на стекло материал забирается с двух сторон щетки или шпателя.

Если забор производился по методу жидкостной цитологии, то головку щетки быстро отсоединяют и помещают ее в специальный контейнер, в котором находится стабилизирующий раствор. Мазки фиксируются в зависимости от способа окрашивания. Окрашивание по Папаниколау считается самым информативным в плане оценки состояния эпителия шейки матки.

Мазки состоят из слущенных клеток, которые находятся сверху эпителиального слоя. При правильном заборе биоматериала с цервикального канала (цилиндрический эпителий) и слизистой оболочки шейки матки в образце будут клетки зоны трансформации, влагалищной порции (неороговевающий многослойный плоский эпителий) и цервикального канала.

Клетки неороговевшего многослойного плоского эпителия условно подразделяют на 4 типа:

• базальные;
• промежуточные;
• поверхностные;
• парабазальные.

Зрелость клеток, попавших в мазок, зависит от способности эпителиального слоя к созреванию. Если имеются атрофические изменения, то в образец попадут менее зрелые клетки.

Результаты цитологии шейки матки

Еще совсем недавно в результатах анализа на цитологию содержались данные о том, в какую группу занесли пациентку. Всего было пять цитологических групп. Если женщина относилась к первой или второй, то это нормальный результат. Третья, четвертая и пятая группа считались плохими.

Сейчас в гинекологии большинства стран используется описание исследования, которое соответствует классификации Бетесда (Bethesda). Шкала Бетесда используется повсеместно. Благодаря этому с результатами анализа, полученными в одной стране, можно лечиться в другой.

По риску возникновения онкологии используется такая градация:

1. NILM – онкологии нет, и риск ее развития отсутствует.
2. LSIL – есть небольшая вероятность возникновения злокачественной опухоли.
3. HSIL – большой риск развития онкологии.
4. CIS – инвазивный рак.

Цитологическое исследование шейки матки необходимо проходить каждой женщине. Количество случаев возникновения рака не снижается. Это остается проблемой как для врачей, так и для самих женщин. Регулярные и своевременные осмотры у гинеколога, тесты и анализы позволят убедиться, что со здоровьем все в порядке. Также это необходимо для обнаружения патологии на ранней стадии, нужно лишь не игнорировать профилактические меры.

Цитологическое исследование (цитология) является основным методом скрининговой оценки состояния эпителия шейки матки. Основная задача цитологического скрининга заключается в поиске измененных эпителиальных клеток (атипичных, имеющих отличное от нормальных эпителиальных клеток строение).

Термин «атипичные клетки» подразумевает как клетки с признаками дисплазии – легкой, умеренной или тяжелой (предраковые клетки), так и собственно раковые клетки. Разница между ними – в степени выраженности изменений в строении клеток.

Цитологический скрининг необходимо выполнять всем женщинам (исключая девственниц и пациенток, перенесших экстирпацию (удаление) матки), начиная с 21 года, заканчивая в 69 лет (при отсутствии в исследованиях изменений), регулярность сдачи анализа – 1 раз в год, согласно приказу 572н (1 ноября 2012), однако допустимо сдавать анализ 1 раз в три года (приказ МЗРФ №36 ан, от 3 февраля 2015). 

В настоящее время существует две альтернативных методики фиксации и исследования биологического материала, ключевым отличием которых для пациентов является их эффективность.

ПАП-тест и жидкостная цитология

Забор материала осуществляется однотипно (стандартизированный забор): комбинированной щеткой или двумя цитологическими щеточками (рисунок 1), так как эпителий должен быть взят как с наружной вагинальной поверхности шейки матки (эктоцервикса), так и с внутренней – из цервикального канала (эндоцервикса). Необходимость забора клеточного материала из цервикального канала обусловлена тем, что зона стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего –места, где чаще всего начинаются «нехорошие» процессы (90-96%случаев)) с возрастом смещается ближе к центру и внутрь цервикального канала.

Рекомендуют осуществлять забор цитологического материала до бимануального (двуручного) вагинального обследования, кольпоскопии и ультразвукового исследования. Не следует сдавать мазки при наличии вагинита (воспалительного процесса во влагалище), в период его лечения, во время менструации. Также за двое суток необходимо половое воздержание.

Техника забора биоматериала:

• пациентка лежит на гинекологическом кресле;
• во влагалище вводят зеркало, визуализируя шейку матки;
• область наружного зева аккуратно промакивают ватным тампоном с целью удаления слизи;
• при использовании двух цитощеток: первую щетку располагают на влагалищной поверхности шейки матки и в экзоцервиксе и поворачивают на 360⁰ по часовой стрелке 5 раз, а вторую – в цервикальном канале на глубине около 2 см и поворачивают не менее 3 раз против часовой стрелки;
• при использовании комбинированной цитощетки: в цервикальный канал вводится центральная часть щетки, имеющая короткие щетинки, расположенные горизонтально, при этом длинные щетинки располагаются на влагалищной части шейки матки, щетку поворачивают по часовой стрелке 3 – 5 раз.

Отличия ПАП-теста и жидкостной цитологии

1. В случае выполнения традиционного цитологического исследования (ПАП-теста) полученный материал распределяют на предварительно обезжиренном предметном стекле равномерным тонким слоем, что не всегда возможно, ввиду присутствия человеческого фактора (микропрепарат изготавливает непосредственно специалист), а также при наличии воспалительного процесса или кровянистых выделений (эпителиальные клетки часто могут быть заслонены нагромождениями лейкоцитов и эритроцитов и не видны под микроскопом). Ввиду вышесказанного, 10% мазков окажутся неинформативными, что потребует проведения повторного анализа. Кроме того, большая часть собранных клеток остается на цитощетках, для проведения дополнительных исследований (в случае получения сомнительного результата) будет необходим повторный забор. 
2. Чувствительность ПАП-теста (вероятность достоверного обнаружения «нездоровых» клеток) составляет 55-74%, а специфичность (гарантия того, что «нездоровые» клетки будут установлены при их присутствии в мазке) – 63,2 – 99,4%. Метод жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ перед традиционным исследованием.
3. При проведении жидкостной онкоцитологии забор материала всегда выполняется комбинированной цитологической щеточкой, собранный материал вместе со съемной щеточкой помещается в специальную емкость (виалу), заполненную стабилизирующим раствором, что предотвращает потерю биоматериала и обеспечивает его длительное хранение и выполнение дополнительных исследований в случае необходимости.
4. Информативность жидкостной цитологии выше, что обеспечивается автоматической системой приготовления и окрашивания микропрепаратов, позволяющей расположить эпителиальные клетки в один слой, отделив их от других клеточных элементов. Оценка препаратов также производится автоматически при помощи системы CytoScreen. 
5. Количество неадекватных мазков при использовании жидкостной методики в 10 раз ниже, чем при использовании традиционной и не превышает 1%.
6. Оставшийся в результате проведения жидкостной онкоцитологии биологический материал может впоследствии быть использован для дополнительных исследований, к примеру — иммуноцитохимического определения белка p16(INK4α) или определения высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека.

В 99% случаев результат, полученный при использовании жидкостной цитологии, совпадает с результатами гистологического исследования.

Единственный недостаток метода – он не включен в систему обязательного медицинского страхования, т. е. анализ платный.

Результаты цитологии шейки матки

Согласно действующим клиническим рекомендациям от 2017 года, расшифровка результатов анализа должна проводиться по системе Бетесда, хотя можно встретить цитологическое заключение по системам Папаниколау, ВОЗ и CIN (гистологическая классификация). Сравнение систем приведено в таблице 1.

Клиническое значение будут иметь состояния определенные по терминологической системе Бетесда, поэтому, к примеру, умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия и карцинома in situ = CIN II и CIN III = HSIL, и тактика ведения всех перечисленных состояний многослойного плоского эпителия будет одинакова (категория HSIL).

Расшифровка результатов

Итак, Вы держите в руках онкоцитологическое заключение. Расшифровка результата, а также выбор тактики ведения на его основании (с учетом возраста и особенностей образа жизни), должны проводиться не Вами, а Вашим лечащим врачом! Именно он направляет Вас на необходимые дополнительные исследования и выбирает тактику лечения, в случае необходимости. Но, кто из нас не заглянет в интернет, чтобы посмотреть, что же все-таки обозначают вынесенные в цитологическом заключении аббревиатуры и к чему готовиться? Думаю, любой переживающий о своем здоровье человек.

Ниже рассмотрим расшифровку аббревиатур терминологической системы Бетесда с ориентировочной (согласно действующим клиническим рекомендациям (2017) тактикой ведения.

Если изменены клетки плоского эпителия:

NILM

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) — негативный в отношении дисплазии или рака результат — это норма, совершенно исключающая возможность наличия атипических (измененных, с признаками возможного озлокачествления) клеток. Если Вы видите в своем заключении аббревиатуру NILM – поздравляю! Встречается подразделение негативного в отношении дисплазии или рака мазка на NILM 1 и NILM 2, имея в виду под первым абсолютную норму, а под вторым – сопутствующие реактивные (воспалительные) изменения в мазке, которые могут быть обусловлены, например, бактериальным вагинозом. Уточнить причину аббревиатуры NILM 2 в цитологическом заключении поможет мазок на флору или ПЦР – диагностика. В отношении же цитологического исследования беспокоиться не о чем. Показан рутинный (обычный) скрининг в соответствии с возрастом: не реже 1 раза в три года до 29 лет; не реже 1 раза в 5 лет в сочетании с ВПЧ-тестированием в возрасте старше 29 лет; и не реже 1 раза в 5 лет в сочетании с ВПЧ-тестированием в возрасте старше 29 лет.  

ASC-US

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения) – это наиболее частый из вариантов отклонений, встречающихся в цитологических заключениях. Суть заключается в том, что обнаружены клетки, отличающиеся по своему строению от нормальных, но утверждать, что отличия обусловлены именно дисплазией, а не другими причинами – реактивными состояниями (воспалительный процесс, гипоэстрогения), невозможно. Согласно данным статистики, гистологическая картина СIN III (дисплазия тяжелой степени) при данном цитологическом заключении встречается не чаще, чем в 2% случаев. Поэтому, волноваться не стоит. Зато стоит провести ВПЧ – тест (нужно отметить, что ASC-US не сопровождается ВПЧ – инфицированием лишь в одной трети случаев), и если он отрицательный — спокойно жить дальше, сдав через 1 – 3 года оба анализа (онкоцитологию и ВПЧ – тестирование).Если же ВПЧ будет обнаружен, врач назначит Вам кольпоскопию, по результатам которой возможно и взятие биопсии (участка ткани шейки матки). При отсутствии кольпоскопических изменений через год будет необходимо повторить цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование.Возможна и иная тактика: повторное цитологическое исследование через год. Если снова получено заключение «ASC-US» – кольпоскопия и ВПЧ – тестирование, а если «NILM» — дополнительных исследований не требуется и можно жить спокойно до очередного скрининга.

ASC-Н

ASC-Н (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL) – здесь также обнаружены измененные клетки, но вероятная причина их появления – дисплазия. Врач назначит Вам и кольпоскопию с биопсией и ВПЧ – тестирование, дальнейшая тактика будет определена в зависимости от полученных результатов.

LSIL

LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) – в исследуемом материале обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям легкой степени. Врач направит Вас на ВПЧ – тестирование и, при положительном тесте – на кольпоскопическое исследование, где, возможно, будет выполнена и биопсия. При отрицательном ВПЧ — тесте цитологическое исследование и ВПЧ тестирование нужно будет пройти через год. Подробнее о ВПЧ читайте в статье Обнаружен ВПЧ (вирус папилломы человека)!

HSIL

HSIL (high grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – в мазке обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям тяжелой степени. Врач направит Вас на кольпоскопическое исследование и эксцизию (иссечение участка измененной ткани петлей) / конизацию (удаление конусовидного участка шейки матки включая влагалищную поверхность и нижнюю часть цервикального канала) с последующим гистологическим исследованием полученного биоматериала. К категории HSIL по классификации Бетесда относится и карцинома in situ (см. таблицу 1, описательная система ВОЗ). 

CIS

CIS (carcinoma in situ, карцинома «in situ» — внутриэпителиальный рак) – в препарате определяются злокачественно измененные клетки плоского эпителия. Данная аббревиатура предполагает, что патологический процесс не выходит за пределы эпителия, базальная мембрана не повреждена, подлежащая строма не вовлечена, что и отличает карциному «in situ» от инвазивного (проникающего в подлежащие ткани) рака. (Подробнее читайте в статье Рак шейки матки) 

Однако цитологическое исследование не дает представления о пространственном расположении клеток с признаками атипии, установить глубину проникновения патологического процесса в ткани позволяет только гистологическое исследование.

Если изменены клетки цилиндрического эпителия:

AGC

AGC (atypical glandular cells, атипичные клетки железистого эпителия) — наличие в собранном материале измененных клеток цилиндрического эпителия, что в большинстве случаев означает расположение патологического процесса внутри цервикального канала. 

AIS

AIS (adenocarcinoma in situ, эндоцервикальная аденокарцинома «in situ» (с латинского — «на месте»)) —наличие злокачественно измененных клеток цилиндрического эпителия. Как и в случае СIS, предполагается, что патологический процесс не выходит за пределы эпителия и базальная мембрана не повреждена. Но мы помним, что онкоцитологическое исследование не может определить глубину поражения тканей. Она лишь оценивает уровень злокачественных изменений в клетках, по которым и устанавливает степень дисплазии или определяет атипичные клетки, как злокачественные. Помимо ВПЧ – тестирования и кольпоскопии лечащий врач назначит Вам выскабливание цервикального канала, а если Вы старше 35 лет, то и аспирационную биопсию эндометрия, для получения гистологического заключения о глубине поражения и исключения патологического процесса в полости матки.

Вышеприведенные тактики ведения в зависимости от результатов цитологических исследований ориентировочны. Тактику ведения в каждом конкретном случае определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные характеристики пациента (возраст, наличие или отсутствие детей, сопутствующие заболевания, факт инфицирования ВПЧ, личные качества). 

Дорогие девушки, женщины, призываю Вас регулярно проводить цитологическое исследование и желаю получать исключительно «NILM» в заключении.

В чем заключается исследование?

Мазок на цитологию — современный, безболезненный и высокоточный диагностический метод, который позволяет выявить злокачественные процессы, патогенные микроорганизмы, вызывающие воспаление.

В основе метода лежит исследование под микроскопом морфологических особенностей клеток в биологическом материале. Широкое использование мазка на цитологию в гинекологии привело к значительному снижению смертности от рака.

Несомненным преимуществом теста перед другими методиками является его высокая точность в диагностике начальных стадий рака. Детальное изучение морфологических особенностей новообразований позволяет подобрать оптимальный способ лечения.

Почему так важно проводить скрининг шейки матки на онкологию?

Шейка матки — элемент женской половой системы, который наиболее чувствителен к злокачественным процессам. Цервикальный рак (онкология шейки матки) — образование злокачественного характера, которое поддается лечению только на ранних стадиях.

Коварность болезни заключается в том, что она часто протекает бессимптомно. Патологические признаки могут появиться уже на поздних стадиях, когда лечение становится малоэффективным.

Единственный способ профилактика такого состояния — своевременная диагностика. В связи с этим каждая женщина обязана регулярно посещать врача-гинеколога и проходить необходимое обследование.

Кому показано исследование?

Первичный мазок на цитологию рекомендуется проводить всем женщинам через 3 года после начала интимной жизни. Последующие три года тест выполняется ежегодно. В дальнейшем, при отрицательных результатах, скрининг проводится один раз в 2-3 года.

У женщин пожилого возраста (после 65 лет) частота диагностических мероприятий определяется индивидуально. При условии, что ранее все результаты тестов были отрицательными, скрининг можно прекратить.

Кроме этого, существуют показания, при которых мазок на цитологию проводится внепланово:

• наличие ВПЧ (вируса папилломы человека). Инфекция преимущественно передается половым путем и является главным провоцирующим фактором злокачественных процессов. При этом даже презерватив не служит полноценной защитой от вируса, так как заражение возможно через микротрещины кожи и слизистые оболочки;

• генитальный герпес. Хроническое течение заболевания может стать причиной злокачественных процессов;

• другие венерические болезни — хламидиоз, гонорея и т. д;

• патологические выделения из влагалища;

• осложненные роды, аборты, операции;

• эрозия шейки матки;

• рак в ремиссии;

• период подготовки женщины к зачатию;

• изменения шеечных тканей, обнаруженные в зеркалах или во время кольпоскопии.

Как правильно подготовиться к тесту?

Грамотная подготовка к тесту напрямую влияет на точность результатов. На протяжении двух суток до его проведения нужно избегать:

• половых контактов;

• спринцевания;

• применения вагинальных кремов, суппозиториев, тампонов, медикаментов.

Тест не проводят во время менструального кровотечения, а также за 5 дней до него и 5 дней после. Помимо этого, противопоказанием являются острые воспалительные процессы.

При беременности, особенно на сроке более 22 недель, тест проводится только при экстренных показаниях. Следует помнить, что такая процедура повышает вероятность выкидыша и преждевременных родов.

Как должен выполняться забор биологического материала?

Нередко причиной неверных результатов тестов является нарушение техники сбора и обработки биоматериала. Грамотный забор биологического материала гарантирует, что при микроскопическом исследовании образцов в них будут присутствовать в достаточном количестве элементы::

• плоского эпителия;

• зоны трансформации (места стыка плоского и железистого эпителия);

• железистого эпителия.

Наибольшее клиническое значение имеет зона трансформации, поскольку именно в ней формируется более 80% случаев раковых опухолей. Недостаточный захват этой области существенно снижает качество диагностики.

Если у пациентки есть заболевания шеечного канала (эрозии, опухоли), биоматериал берется прицельно.

Взятие мазка на цитологию у женщин выполняется при помощи цитощеток, которые позволяют собрать материал из труднодоступных областей. У инструментов есть и другие существенные преимущества — безопасность и безболезненность проводимых процедур.

Виды тестов

Скрининг может проводиться традиционным или жидкостным методом. При проведении традиционного теста биологический материал наносится на лабораторное стекло и высушивается при комнатной температуре. Недостатки подобной диагностики:

• часть биологического материала остается на инструментах и перчатках специалиста;

• метод не включает в себя этап фильтрации;

• клетки на стекле размещаются неравномерно, формируя несколько слоев.

Такие особенности исследования могут повлиять на достоверность результата.

Жидкостная технология позволяет избежать многих проблем, имеющих отношение к качеству мазков. При этой методике происходит исследование образца в полном объеме. Взятые пробы помещаются в пробирку со стабилизирующей средой. Таким образом срок хранения материала продлевается до нескольких месяцев. С помощью центрифуги материал фильтруется, что повышает информативность результата.

Во время исследования применяются различные методики окраски препаратов:

• по Папаниколау (Пап-тест);

• по Романовскому;

• по Граму.

В основе всех методик лежит окраска определенных клеточных структур, что позволяет определить различные типы эпителия, отличить здоровые клетки от злокачественных.

Как вести себя после процедуры?

После проведения процедуры рекомендуется на протяжении 1-2 недель отказаться от интимной жизни, использования вагинальных тампонов и спринцеваний.

В течение 1-2 дней после теста могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения.

Что показывает исследование?

Результат анализа может быть положительным или отрицательным. Если обнаружены атипичные элементы, то их подробно описывают в заключении.

Также в бланке результатов могут содержаться данные о степени чистоты влагалища, количестве лейкоцитов в мазке.

При оценке результатов исследования используются различные методики: по Бетесду, по Папаниколау и другие.

Интерпретация результатов по шкале Бетесда

Шкала Бетесда применяется специалистами во всех развитых европейских странах. Благодаря этому, получив результат исследования в одной стране, можно легко продолжить лечение в другой.

Используемая градация по риску онкологии:

1. NILM — онкология отсутствует.

2. LSIL. — низкая вероятность развития онкологии.

3. HSIL — высокий риск развития онкологии.

4. CIS — инвазивный рак.

Интерпретация результатов исследования по Папаниколау

Применяемая терминология

1. Дискариоз — аномальное состояние клеток, которое является предвестником онкологии. Ядра клеток становятся больше, чем их цитоплазма. При отсутствии патологий все должно быть наоборот.

2. Дискератоз (лейкоплакия) — патология, которая сопровождается ороговением эпителиальных тканей. Заболевание при хроническом течении может переродиться в злокачественный процесс.

3. ASC-US — англоязычная аббревиатура, которая означает, что в биоматериале обнаружены атипичные клетки неизвестного происхождения.

4. Койлоцитоз — увеличение ядер клеток, что является признаком ВПЧ.

5. Железистая гиперплазия — интенсивный рост железистого эпителия, который может привести к предраковому состоянию.

6. Инфильтрация лейкоцитарная — показывает избыточное количество лейкоцитов в мазке.

7. Пролиферация — ускоренное деление клеток, которое наблюдается при воспалительных процессах.

8. Атрофический тип мазка — указывает на гормональные изменения в организме. Для женщин в менопаузе такой результат является вариантом нормы.

Постановка диагноза после исследования

Расшифровка результатов исследования содержит информацию для специалиста и не является окончательным диагнозом. Пациенту без специального образования сложно разобраться в узкоспециализированных терминах. Эту информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения, поэтому при любых результатах исследования стоит обратиться за консультацией к гинекологу.

При положительных результатах теста пациентке могут быть назначены повторное исследование и дополнительные методы диагностики:

• УЗИ органов малого таза;

• расширенная кольпоскопия;

• биопсия шейки матки.

• бакпосев;

• ПЦР-диагностика.

Заключение

Итак, мазок на онкоцитологию — эффективный метод диагностики предраковых состояний, злокачественных и воспалительных процессов. Регулярный скрининг позволит избежать потери трудоспособности, инвалидности и смерти от поздних осложнений онкологии.

Цитологическое исследование клеток шейки матки имеет огромное диагностическое значение. Это – самый простой и быстрый способ обнаружить ряд патологий на ранней стадии.

Мазок на цитологию и его предназначение

Цитологический мазок регулярно назначают делать женщинам репродуктивного возраста и в менопаузе. ПАП-тест, анализ Папаниколау – прочие названия исследования, которое проводят после забора материала с шейки.

Этот мазок предполагает микроскопический анализ клеток с поверхности органа, и, прежде всего, предназначается для ранней диагностики рака. Кроме онкологических заболеваний, исследование отражает присутствие ряда других патологий – инфекционных, воспалительных, предраковых и т.д.

ПАП-тест имеет массу достоинств – он безболезненный, недорогой, эффективный, результаты очень точны.

Обычно мазок берут во время стандартного гинекологического осмотра, реже он является самостоятельным методом диагностики. Итоги проведенного обследования полностью отражают состояние шейки матки – той части органа, где чаще всего возникают патологические процессы. В большинстве случаев мазок выполняют из цервикального канала — перехода шейки в тело органа.

Показания к цитологическому исследованию

Даже без особых показаний специалисты в гинекологии советуют делать подобное обследование раз в год по достижению 20-летнего возраста. После 40 лет женщине лучше сделать диагностику состояния половой сферы 2 раза в год. Это связано со скорым прогрессированием рака шейки матки и быстрым переходом его на неоперабельные стадии. Отсутствие симптомов характерно для первых стадий болезни, и именно в этот период рак выявляется реже. Вывод прост – регулярное выполнение ПАП-теста даст возможность обнаружить рак в начале развития.

Расшифровка цитологического исследования мазков шейки матки позволит выявить деструктивные изменения, отразит присутствие эрозий, ИППП, воспалительного процесса. Показания к анализу весьма разнообразны и диагностикой рака не ограничиваются. Рекомендуется сделать анализ при таких проблемах:

• сбои менструального цикла;

  

• острый и хронический цервицит;
• ВПЧ;
• генитальный герпес;

  

• грибковые заболевания;
• нарушения микрофлоры.

В комплексе исследований ПАП-тест назначают при бесплодии и планировании беременности, перед хирургическими операциями по гинекологии. Показан анализ и для подбора методов контрацепции, перед установкой спирали. При ВИЧ-инфекции риск рака выше, поэтому исследование назначают проходить несколько раз в год. Также в группе риска находятся женщины, часто меняющие партнеров, больные сахарным диабетом, курящие, со слабым иммунитетом, с ожирением.

Подготовка и проведение анализа

Перед выполнением цитологического анализа нужно соблюсти ряд советов, чтобы степень точности результатов была высокой. Правила подготовки к анализу следующие:

1. в течение недели не применять свечи, мази и прочие местные средства с антисептиками, антибиотиками;
2. в течение 2 дней не использовать другие лекарства местного действия, не делать спринцевание;

   

3. не ставить тампоны, не пользоваться ароматизированными, антисептическими, травяными прокладками за сутки до ПАП-теста;
4. не подмываться в день исследования;
5. не мочиться за 3 часа до ПАП-теста;
6. от половых сношений воздержаться за 2 дня до анализа.

Делать исследование во время месячных недопустимо, нужно дождаться их окончания.

Если имеется острый воспалительный процесс с выделением слизи, нужно провести лечение, и только потом проходить ПАП-тест. Выполнение мазков несложное.

Врач при осмотре в зеркалах берет специальную щеточку, которой забирает материал с трех участков цервикального канала. При необходимости, второй щеточкой берут анализ со стенок влагалища. После материал наносят на стекло, немного сушат, отправляют в лабораторию. Там клетки шейки матки окрашивают особыми реагентами, рассматривают через микроскоп, определяя такие показатели:

• размер, форма клеток;
• форма эпителия;
• строение клеток и их взаиморасположение;
• количество клеток;
• наличие любых отклонений от нормы.

  

Как расшифровать итоги мазка?

Расшифровка результатов необходима гинекологу – он подробно разъяснит женщине о характере изменений, поставит диагноз, назначит нужное лечение. Существует пять вариантов мазка, которые описаны в таблице.

Что еще надо знать о мазке с шейки матки?

Мазок отражает степень изменения клеток – в его расшифровке нельзя увидеть точный диагноз, это – задача врача. Например, результаты показывают наличие более 15 лейкоцитов в поле зрения, что означает развитие воспалительного процесса, но не указывает на его причину. Поэтому ПАП-тест часто служит первичным методом диагностики, после которого проводится ряд других исследований.

2-3 варианты мазка чаще всего указывают на развитие эрозии, ВПЧ, вагинита и цервицита, кандидоза влагалища.

Анализ готовится 5 суток. Не стоит переживать, если в течение 3 суток после будут присутствовать розоватые выделения. Если же у женщины появляются боли, кровотечения, повышается температура, нужно срочно обратиться к гинекологу.

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии

* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;

** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;

*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;

**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):
– гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;
– гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).