Ошибка ошибке рознь это

Личные качества и навыки

Статья, опубликованная в журнале «Гарвард Бизнес Ревью Россия»

Учиться на ошибках — это стратегия

21 октября 2011

Нужно извлекать уроки из своих промахов — это аксиома. Тем не менее компаний, которым это удается, наперечет. И дело не в нежелании учиться. Руководители большинства предприятий, за которыми я наблюдала последние 20 лет — а среди них фармацевтические, строительные, телекоммуникационные, финансовые, дизайнерские компании, больницы, даже подразделение NASA, отвечающее за проект многоразового транспортного космического корабля, — искренне стремились помочь своим людям учесть ошибки и сделать выводы на будущее. На анализ причин сбоев они тратят немало времени, но раз за разом я видела, что их старания ни к чему не приводят. И все потому, что у начальства превратное мнение об ошибках.

Руководители, с которыми я беседовала, считают, что неудача — это плохо. К тому же, они уверены, что учиться на ошибках — проще простого: призываешь людей подумать, что они сделали не так, и требуешь больше так не делать. А еще лучше — поручить кому-нибудь проанализировать случившееся, написать отчет и потом раздать его всей организации.

Это — неправильно. Во-первых, неудача — не всегда упущение. И важно различать, где упущение, где неизбежность, а где и полезный урок. Во-вторых, учиться на ошибках совсем не просто. В большинстве компаний не отработан сам прин­цип выявления и разбора неудач, и там плохо понимают, что стратегия предотвращения и ­анализа ошибок должна зависеть от типа производст­венного процесса. Компаниям нужны новые, более совершенные методы анализа, чтобы не обманываться поверхностными выводами («Мы неточно придерживались плана дейст­вий») и не заблуждаться на свой счет («Рынок попросту не дорос до нашего замечательного продукта»). А это значит, что надо отказаться от стереотипных представлений об успехе и усвоить уроки, которые преподносит неудача. Для начала руководителям неплохо было бы понять, чем опасны поиски виноватых.

Поиски козлов отпущения

Очень часто — в представлении большинства семей, организаций и даже народов — понятия «ошибка» и «вина» неотделимы друг от друга. Каждый ребенок в какой-то момент усваивает, что признаться в ошибке значит взять вину на себя. Вот почему так редко в организациях понимают, как важно совершать ошибки и учиться на них, и почему мало где сотрудники не боятся говорить о проблемах.

Я опрашивала руководителей самых разных организаций — и больниц, и инвестиционных банков. Все они пребывают в смятении: да, надо бы относиться к неудачам конструктивно, но ведь нельзя потворствовать наплевательскому отношению к работе. Если не ругать за ошибки, то где гарантия, что нерадивые подчиненные перестанут халтурить?

На самом деле, право на ошибку вовсе не отрицает, как многие думают, высоких стандартов работы. Чтобы понять, почему, изучите врезку «Причины неудач» — вы увидите целый их список.

Ошибки какого рода заслуживают порицания? На первом месте в списке — сознательное нарушение. В этом случае наказание оправдано. А если речь идет о невнимании, то нет. Того, кто не умеет или не хочет добросовестно работать, нужно поставить на место. Но если ошибка была совершена потому, что человек выдохся к концу слишком длинной смены, то виноват не он, а его начальник, утвердивший слишком напряженный график работы. И читая список причин, нам все труднее будет найти «состав преступления». А за неудачу, которой увенчался тщательно подготовленный эксперимент, и вовсе нужно хвалить, ведь она очень многое проясняет.

Когда я прошу руководителей изучить этот список и сказать, сколько сбоев в работе их организаций заслуживают порицания, они обычно говорят — от 2 до 5%. Но когда я формулирую вопрос иначе: за сколько ошибок людей наказывают, они же, помолчав или по­смеявшись, называют другие цифры — 70—90%. А результаты этого самые печальные: многие неудачи не анализируются, и ценные уроки пропадают даром.

Ошибка ошибке рознь

Чтобы избежать «игры» в поиски виноватых и сформулировать действенную стратегию анализа и дальнейшего предотвращения ошибок, нужно понимать причины неудач и особенности производственных процессов. Конечно, сбои могут произойти из-за великого множества факторов, но в принципе ошибки делятся на три большие категории: предотвратимые, связанные со сложностью производст­венных процессов или возникающие в ходе экспериментов.

Предотвратимые ошибки. В эту категорию попадают действительно «плохие» ошибки. Они обычно связаны с нарушением технического регламента в рутинных процессах — на производстве или в сфере услуг. Там, где люди проходят профессиональную подготовку, они строго придерживаются правил. Там, где — нет, ошибки чаще всего случаются из-за разного рода нарушений, невнимания или неумения работать. В подобных случаях легко определить причину и понять, как ее устранить. Например, с помощью инструкций (как рекомендует в своем последнем бестселлере «The Checklist Manifesto: How to Get Things Right» гарвардский хирург Атул Гаванде, который возглавлял группу разработчиков Контрольного перечня вопросов ВОЗ по безопасности хирургических операций). Есть и другой вариант: прочная корпоративная культура вроде той, что существует в компании Toyota. Тут обязательно анализируют даже самые незначительные ошибки и делают ценные выводы, благодаря которым компания постоянно совершенствует рабочие процессы. Как хорошо известно всем, кто изучал опыт Toyota, когда работник сборочного конвейера обнаруживает брак или просто подозревает о его возможности, он должен дернуть шнур «андон» и остановить конвейер для устранения неполадки. Если проблема решается меньше чем за минуту, работа продолжается. Если нужно большего времени — конвейер, несмотря на неизбежные убытки, приостанавливают до тех пор, пока ошибка не будет исправлена.

Неизбежные ошибки в сложных системах. Многие ошибки объясняются непредсказуемостью рабочих процессов. Из-за непредвиденных проблем или человеческого фактора может сложиться ситуация, с какой прежде никто не сталкивался.

В какой очередности оказывать медицинскую помощь пациентам реанимационного отделения больницы? Как во время боя отвечать на действия противника? Как управлять быстрорастущим стартапом? Однозначных ответов на эти вопросы нет — все зависит от конкретных обстоятельств. А в сложных организациях вроде авиакомпаний или АЭС вероятность сбоя системы существует постоянно. Предотвратить серьезные неприятности можно, внедряя самые современные методы обеспечения безопасности и управления рисками, в частности, тщательно анализируя уже случившиеся ошибки. Но все равно мелкие технологические огрехи неизбежны. Считать, что это плохо, значит не только не понимать, как работает сложная система, но и мешать ей. Чтобы избежать крупной аварии, надо выявлять и исправлять мелкие недочеты. Серьезные врачебные ошибки в больницах чаще всего происходят из-за многих мелких, которые остались незамеченными и, наслаиваясь одна на другую, привели к печальным последствиям.

Умные ошибки при разработке инноваций. Неудачи, попадающие в эту категорию, можно с полным на то правом считать «хорошими». Благодаря им организация получает ценную информацию, которая помогает ей обходить конкурентов и обеспечивать себе дальнейший рост. Именно поэтому профессор менеджмента из Университета Дьюка Сим Ситкин называет их умными. Они происходят, когда результаты заранее предсказать нельзя, поскольку никаких аналогов не было и не предвидится и приходится экспериментировать. Изобретение новых лекарств, создание предприятий принципиально нового типа, разработка инновационного продукта, изучение потребительских пристрастий на абсолютно новом рынке — все это задачи, решение которых всегда сопровождается умными ошибками.

В таких случаях обычно говорят, что результат получен путем проб и ошибок, но это неправильно: ведь если речь идет об ошибке, значит, теоретически был известен верный результат. Грамотно ставя эксперименты, первопроходцы быстро совершают «хорошие» ошибки — и избегают глупых, потому что проводят только те эксперименты, которые действительно нужны и только в оправданном масштабе.

Это хорошо понимали руководители дизайнерской фирмы IDEO, когда формулировали концепцию новой услуги — разработку инновационной стратегии. Вместо того чтобы помогать клиентам придумывать новые продукты в рамках уже существующего ассортимента, а это в IDEO умеют делать блистательно, решено было сосредоточиться на создании новых линеек товаров — и тем самым изменить стратегический курс компании. Понимая, что опыта в новом деле еще нет, IDEO поначалу взялась за небольшой проект для фирмы, производящей матрасы, не объявляя публично о запуске нового предприятия.

Проект не удался (клиент не изменил свою товарную стратегию), однако IDEO сделала выводы. В частности, в команду, которой предстояло разрабатывать инновационную стратегию, набрали людей со степенью МВА, способных помогать заказчикам создавать новые предприятия, и стали приглашать менеджеров из фирм-клиентов. Сейчас новая услуга приносит IDEO более трети ее доходов.

Если вы признаете, что сбои в сложных системах и умные ошибки при создании инноваций неизбежны, это вовсе не означает, что вы снижаете планку. Готовность к неудачам вообще важна для любой организации, желающей учиться на ошибках. Но как бы то ни было, неудачи все равно неприятны людям, и от руководителей во многом зависит, сможет ли организация преодолеть этот психологический стереотип.

Учиться, учиться и еще раз учиться

Создать организацию, в которой не принято ­искать виноватых, в которой люди не боятся ошибаться, а сами стараются выявлять недочеты и делать выводы, под силу только руководителям (см. врезку «Роль руководителя в создании психологически безопасной среды»). От них зависит, будет ли людей в случае сбоя интересовать суть случившегося, а не то, «кто это сделал». Поэтому важно постоянно фиксировать ошибки, мелкие и крупные, их анализировать и экспериментировать. Руководители должны правильно настраивать людей, объясняя им суть их работы.

Например, напоминать исследователям: «Мы занимаемся инновациями, поэтому чем быстрее понаделаем ошибок, тем раньше получим нужный результат». Как я выяснила, начальники обычно не понимают значимость этого неочевидного, но важного момента или недооценивают его. К тому же ошибка ошибке рознь, все зависит от конкретных условий. Скажем, статистический контроль, при котором анализ данных используется для оценки произвольных дисперсий, не годится для выявления и устранения случайных, незаметных сбоев вроде ошибок в ПО. При разработке инновационной продукции от него тоже пользы не будет. И хотя большие ученые интуитивно разделяют правило, сформулированное IDEO — «Чаще ошибайся, чтобы быстрее добиться успеха», — вряд ли оно приведет к успеху производственное предприятие. Как правило, работа предприятия выстроена преимущественно по одному типу, и это определяет отношение к неудаче.

Допустим, для автомобилестроительных компаний с их предсказуемыми, однотипными производственными операциями, ошибки — это то, что можно и нужно предотвращать. Но деятельность большинства организаций бывает разной по своей природе: это и рутинные операции, и работа сложных систем, и создание инноваций. Важно, чтобы отношение к ошибкам соответствовало типу работы. Все организации извлекают уроки из неудач, выявляя и анализируя их, а также проводя эксперименты.

Выявление ошибок

Серьезные ошибки, чреватые тяжелыми по­следствиями и большими издержками, заметить нетрудно. Но во многих организациях скрывают любые ошибки и до последнего пытаются утаить шило в мешке. На самом деле важно обнаружить сбой как можно раньше, пока он не привел к катастрофе. В сентябре 2006 года Алан Малалли возглавил Ford, куда перешел из компании Boeing. Вскоре он ввел новую схему выявления ошибок, потребовав от руководителей вставлять в свои доклады цветные метки: зеленые — если все хорошо, желтые — если есть тревожные симптомы, красные — если очень опасные; так делают во многих организациях.

Как рассказывается в статье журнала Fortune (2009), на первых совещаниях все менеджеры, к неудовольствию Малалли, появлялись с «зелеными» отчетами. Малалли напомнил подчиненным, что в прошлом году компания потеряла несколько миллиардов долларов, и прямо спросил: «Что, разве у нас все в порядке?» Тогда один из руководителей все же рискнул прийти с желтым отчетом: в нем говорилось о серьезном дефекте продукта, из-за которого, вероятно, начало серийного выпуска пришлось бы отложить. Воцарилась мертвая тишина. Малалли зааплодировал. После этого все стали приходить с «цветными» отчетами.

Эта история иллюстрирует всеобщую проблему: способов выявления ошибок настоящего и будущего множество, но их почти не применяют. Что касается ошибок текущей работы, то самые известные методы обнаружения недочетов — комплексное управление качеством и опросы покупателей. Методика HRO (High-reliability-organization, организация, которой удается избегать катастроф и аварий, обычных в отрасли из-за факторов риска или сложности бизнеса) позволяет предотвращать опасные сбои в сложных системах вроде АЭС благодаря ранней диагностике. В этом смысле образцом служит Electicite de France, которая эксплуатирует 58 АЭС: ее предприятия не просто соблюдают нормативные требования и дотошно выискивают в своей работе малейшие отклонения от нормы, но также немедленно и тщательно расследуют любые сбои и информируют о них остальные АЭС. Подобные методики применяют редко: мало кому, включая руководителей самого высокого уровня, хватает духа сообщить дурные вести начальникам и коллегам.

Один топ-­менеджер крупной компании, производившей товары массового спроса, очень сомневался в целесообразности поглощения конкурента. Однако в состав руководства его включили, когда сделка уже готовилась. Чувствуя себя новичком, этот человек молчал, когда остальные топ-менеджеры с энтузиазмом обсуждали предстоящее приобретение. Много месяцев спустя, когда уже все понимали, что поглощение не оправдало ожиданий, руководство собралось обсудить, почему все повернулось таким неприятным образом. Каждый присутствовавший рассуждал о своем «вкладе» в провал. Новичок извинился перед всеми за молчание, объяснив, что, видя всеобщее воодушевление, не хотел «испортить песню». Изучая врачебные ошибки и прочие сбои в работе больниц, я обнаружила, что в одних отделениях медсестры с большей готовно­стью говорят о них, чем в других. Оказалось, дело было в руководителях среднего звена: в том, как эти люди реагировали на ошибки, поощряли их открытое обсуждение или нет, как отвечали на вопросы подчиненных, как держались — скромно или вызывающе, проявляли ли интерес к проблеме. Ту же картину я наблюдала и в других организациях.

Яркий пример (я изучала его больше двух лет) — взрыв космического челнока Columbia в 2003 году и гибель семи астронавтов (см. статью Майкла Роберто, Ричарда Бомера, Эми Эдмондсон «Опасность поджидает за углом» в «HBR — Россия» за декабрь 2006 года). Тогда во время старта от внешнего топливного бака корабля откололся кусок изоляционного по­крытия. Видеокамеры зафиксировали, как он ударил по левому крылу шаттла. На этом месте образовалась трещина. Когда спустя 16 дней шаттл вошел в плотные слои атмосферы, в трещину попал газ, что привело к взрыву. На протяжении двух недель руководители NASA уверяли, что ничего страшного не произошло. Они не отвечали инженерам, которые требовали прояснить ситуацию — сфотографировать шаттл со спутника или поручить астронавтам выйти в открытый космос и проверить повреждение. В результате до самой катастрофы никто ничего не предпринимал. По иронии судьбы руководители проекта единодушно, хотя и необоснованно считали, что от них мало что зависит, и отчасти поэтому не сумели выявить сбой. Как показал анализ уже свершившейся катастрофы, ее можно было бы предотвратить. И очевидно, что по вине руководства в NASA не было соответствующих правил и процедур. Эта история учит, как важно объяснить всем в организации, когда нужно сообщать о провале эксперимента. Человеку свойственно надеяться на лучшее и стараться любой ценой избежать поражения, а корпоративная вертикаль власти только усиливает эти настроения, из-за чего организации не умеют правильно работать с ошибками. Поэтому и неудачные исследования порой финансируются намного дольше, чем следовало бы с научной и экономической точек зрения. Мы сорим деньгами, рассчитывая на чудо.

Пусть даже сами инженеры или ученые чувствуют, что проект обречен, но на то, чтобы официально признать проект провальным, иногда уходят месяцы. Опять-таки способ «лечения» — дешевый и не требующий много времени — известен: надо перестать воспринимать неудачу как крах и позор. Инновационная фармацевтическая корпорация Eli Lilly, например, с начала 1990-х проводит «вечеринки неудачников» — в честь грамотных, качественных научных экспериментов, которые не привели к положительным результатам. Вечеринки обходятся недорого, а вот повторное использование ценных ресурсов, особенно ученых, в новых проектах, причем не когда-нибудь потом, а в скором времени, может сэкономить сотни тысяч долларов, не говоря уже о том, что это приближает новые открытия.

Анализ ошибок

Когда ошибка выявлена, важно докопаться до ее истоков, не довольствуясь очевидными, поверхностными объяснениями. Это предполагает целенаправленную работу — еще лучше, если есть горячее желание найти ответы на все вопросы, — поскольку предстоит сложный анализ. Иначе нельзя гарантировать, что сделаны правильные выводы и применены все средства для устранения ошибки. Задача руководителей — следить за тем, чтобы организация не просто могла бы идти дальше, пережив неудачу, но и многому научилась благодаря ей. Почему работу над ошибками часто делают халтурно? Потому что это неприятно — копаться в своих неудачах, это бьет по самолюбию. Когда люди предоставлены сами себе, они предпочитают побыстрее поставить галочку или вовсе не проводить анализ. Кроме того, эта работа требует тщательного расследования, гласности, терпения, признания того, что одно и то же явление можно трактовать по-разному.

А менеджеры привыкают демонстрировать решительность, эффективность и активность — их хвалят и награждают именно за это, а не за то, чтобы они тщательно обдумывали каждый свой шаг. Вот почему так важна общая культура. Проблема, о которой мы говорим, не только эмоционального, но и когнитивного свойст­ва.

Все мы невольно обращаем внимание на информацию, которая укрепляет нас в нашем мнении, а не опровергает его. А когда мы ошибаемся сами, то невольно преуменьшаем свою ответст­венность и виним во всем обстоятельст­ва. Когда же мы разбираем чужие провалы, то поступаем наоборот. Нам всем свойственно видеть соринку в чужом глазу. По данным моего исследования, ошибки чаще всего анализируют довольно поверхност­но даже в таких организациях, как больницы, где цена ошибки — человеческая жизнь. Редко где систематически разбирают врачебные ошибки или нарушения процесса лечения ради серьезных выводов. В ноябре 2010 года New England Journal of Medicine опубликовал статью об исследовании, проводившемся в больницах Северной Каролины. Оно показало: хотя становится все более очевидно, что тысячи смертей ежегодно происходят вследствие врачебных ошибок, лечение не стало безопаснее.

К счастью, есть блистательные исключения из этого правила, и они позволяют надеяться на то, что организации способны учиться на собственных ошибках. Есть Intermountain Healthcare, система из 23 больниц, которые обслуживают штат Юта и юго-восточную часть штата Айдахо. Там все отклонения от медицинских стандартов постоянно фиксируют и анализируют ради совершенствования этих стандартов. Врачам нравится это, потому что они могут отступать от протокола, если это действительно обеспечивает хороший результат, и обсуждать новые методы с коллегами.

Сделать так, чтобы люди не довольствовались объяснениями первого уровня (несоблюдение правил), а пытались докопаться до причин второго и третьего порядка, непросто. Этого можно добиться, например, создавая междисциплинарные группы из специалистов разных профессий, которые по-разному смотрят на вещи. Ошибки, истоки которых обнаружить особенно трудно, обычно возникают в результате множества событий, происшедших в разных подразделениях или на разных уровнях организации. Понять, что именно случилось и как не допустить подобного в будущем, можно, только подробно и всем коллективом обсуждая и анализируя ошибки.

Случившееся с Columbia несколько месяцев изучали ведущие физики, инженеры, специалисты в области авиации, представители командования ВВС и даже астронавты. Они убедительно сформулировали причину не только первого порядка — при запуске отколовшийся кусок изоляционного покрытия повредил переднюю кромку левого крыла шаттла, — но и второго. Они выяснили, что из-за жесткой иерархической системы и маниакального стремления руководства NASA соблюдать сроки инженерам всегда было очень трудно довести до сведения начальников информацию о сбоях, кроме самых вопиющих.

Поощрение экспериментов

Есть еще одно, третье, важное условие для того, чтобы организация училась на ошибках: нужно совершать их стратегически — в нужное время и в нужном месте, то есть по ходу подготовленных экспериментов. Ученые знают, что 70% опытов, а в некоторых фундаментальных науках и того больше, оканчиваются неудачей, хотя в конце концов их исследования увенчиваются успехом. Как они с этим живут? Прежде всего, ученые знают, что в науке ошибки — не случайность, а неотъемлемая часть работы. Во-вторых, они лучше всех понимают, что неудача может многому научить, а потому и тут надо обогнать конкурентов.

В противоположность им руководители, отвечающие за испытание нового товара или услуги (это — классический пример экспериментирования в бизнесе), как правило, с самого начала всеми силами стараются доказать, что все идет идеально. Но жажда успеха играет с ними злую шутку: сбои начинаются при запуске серийного производства. Очень часто пилотные проекты проводятся в искусственных условиях, далеких от действительности.

И получается, что эксперимент не выявляет недоработок. Когда только появилась технология DSL (цифровых абонентских линий), крупная телекоммуникационная компания, которую условно я назову Telco, без предварительной подготовки перешла на нее в больших городах — и загнала себя в тупик. Она не успевала обслуживать 75% абонентов. Люди нервничали, а в компании даже не отвечали на их звонки. Сотрудники недоумевали: как такое могло случиться с компанией, которая всегда славилась высоким качеством работы и которой всегда доверяли клиенты? Руководителей Telco ввело в заблуждение то обстоятельство, что небольшой пилотный проект, обкатанный в пригородах, прошел очень успешно. Но они не учли, что он проводился в условиях, сильно отличающихся от реальных. Для работы в проекте компания отобрала самых опытных и внешне самых представительных сотрудников, и охватывал он образованных, технически подкованных клиентов.

Но в городах совершенно новую технологию предложили людям с разным уровнем технической грамотности, у которых дома стояли разные компьютеры. Обслуживать таких потребителей оказалось гораздо труднее, и представить себе подобные проблемы Telco не могла до начала продаж. Конечно, нужно было бы обкатывать новую технологию иначе: с ограниченной, как в реальной жизни, технической поддержкой, на неискушенных пользователях — владельцах не самых современных компьютеров. Но тогда у пилотного проекта должна быть другая цель — не доказать, что в идеальных условиях все пойдет как по маслу, а выявить потенциальные риски (см. врезку «Планирование умных ошибок»). Конечно же, руководители проекта должны были бы заранее знать, чего от них ждут — успеха или быстрых умных ошибок.

Подводя итоги, замечу, что компании особой породы не просто выявляют и анализируют сбои, но еще планируют умные ошибки с одной очевидной целью: попробовать что-то новое и чему-то научиться. Это не значит, что руководителям таких организаций нравятся неудачи. Но они понимают, что опытов без ошибок не бывает. И еще они знают, что незачем проводить масштабные дорогие эксперименты, ведь обычно можно обойтись небольшим пилотным проектом, пробной обкаткой технологии или имитационной модели.

ЕСЛИ ВЫ не хотите, чтобы в вашей организации скрывали проблемы и чтобы в ней создавалась «питательная среда» для разного рода провалов, нужно научиться признавать свои и чужие недостатки, а это потребует от вас мужества. Надо сделать все, чтобы подчиненные не боялись говорить о проблемах, а вы не осуждали бы их за неудачи, огульно обвиняя людей в непрофессионализме. Гораздо чаще, чем мы думаем, ошибки возникают из-за сбоев в сложных системах, а если в организации не принято вести диалог, то она лишает себя возможности делать выводы и совершенствоваться. Опытные руководители знают, что нельзя жест­ко реагировать на ошибки. Ведь понять истинные причины сбоя и устранить их может только тот, кто умеет их анализировать. Но менеджеры, с которыми я имела дело в ходе своей исследовательской, преподавательской и консультативной работы, очень боятся, что терпимость к ошибкам может привести к халатности в работе и тогда неудач будет еще больше. Надо выкинуть из головы эту идею, что ошибки — это всегда плохо, и признать их неизбежность в работе современных сложных организаций. Успех ждет тех, кто обнаружит проблему, устранит ее и раньше всех сделает выводы. Тем же, кто только ищет козлов отпущения, рассчитывать не на что.

Причины неудач