Случайная неправильная установка электродов от конечностей является частой причиной аномалий на ЭКГ и может симулировать различную патологию, такую как эктопический предсердный ритм, дилатацию камер сердца или ишемию миокарда.
При замене электродов от конечностей (LA, RA, LL) без изменения нейтрального электрода (RL/N), треугольник Эйнтховена оказывается «перевернутым» на 180 градусов или поворачивается, в результате чего, положения отведений переворачиваются или остаются неизменными (в зависимости от их исходного положения и вектора).
Обмен одного отведения от конечностей с нейтральным электродом (RL/N) нарушает треугольник Эйнтховена и искажает нулевой сигнал, полученный от центрального терминала Уилсона, меняет внешний вид отведений от конечностей и грудных отведений на ЭКГ. Отведения от конечностей могут грубо страдать, принимая внешний вид других отведений или сводится к изолинии.
Отношения между отведениях от конечностей и электродов описывается треугольником Эйнтховена.
Каждое отведение имеет конкретную величину и направление (вектор), которые получаются путем прибавления или вычитания напряжений от записи электродов.
Биполярные отведения.
Отведение I — разность напряжений между электродами LA и RA (LA — RA), направлено к LA на ноль градусов.
Отведение II — разность напряжений между электродами LL и RА (LL — RA), направлено к LL на +60 градусов.
Отведение III — разность напряжений между электродами LL и LA (LL — LA), направлено к LL на +120 градусов.
Усиленные униполярные отведения.
Отведение aVL направлено в сторону электрода LA (-30 градусов), рассчитывается как: LA-(RA+LL)/2.
Отведение aVF направлено к электроду LL (+90 градусов), рассчитывается как: LL-(LA+RA)/2.
Отведение аVR направлено к электроду RA (-150 градусов), рассчитывается как: RA-(LA+LL)/2.
Центральная терминаль Вильсона (WCT).
Это ненаправленное «нулевое отведение» рассчитывается как среднее от трех отведений от конечностей: WCT=1/3(RA+LA+LL).
Обмен электродов от верхних конечностей (LA/RA)
Является наиболее частой дислокацией электродов от конечностей.
При обмене электродов от верхних конечностей LA и RA, треугольник Эйнтховена разворачивается на 180 градусов вокруг оси, сформированной отведением aVF.
В норме вектор комплекса QRS в отведении I имеет направление 0 градусов и примерно совпадает с вектором QRS отведения V6, который также направлен влево.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение I становится перевернутым.
- Вектор комплекса QRS в отведении I не совпадает с отведением V6.
- Отведения II и III меняются местами.
- Отведения аVL и аVR меняться местами.
- Комплекс PQRST в отведении aVR ОБЫЧНО становится положительным.
- Отведение аVF остается не измененным.
Как быстро заметить перестановку LA/RA?
Отведение I полностью перевернуто (зубцы Р, комплексы QRS, зубцы Т).
Отведение аVR часто становится положительным.
Может отмечаться отклонение оси вправо.
 |
| Инверсия электродов от рук. Обратите внимание на перевернутые зубцы P, комплекс QRS и зубец Т в отведении I в отсутствие декстрокардии — это патогномоничный признак инверсии электродов от рук. В результате, основной вектор комплекса QRS в отведении I (вниз), не соответствует отведению V6 (вверх), несмотря на то, что эти два отведения аналогичным образом ориентированы на пациенте. Наконец, обратите внимание на неожиданно «нормальный» внешний вид комплекса P-QRS-T в отведении аVR — другой верный признак инверсии электродов от рук. |
Перестановка LA/RA может имитировать декстрокардию.
Однако, в отличие от декстрокардии остается нормальная прогрессия зубцов R в грудных отведения.
Обмен электродов левая рука — левая нога (LA/LL).
Является наиболее трудной в диагностике дислокацией электродов от конечностей, особенно в отсутствие исходной ЭКГ. Даже сравнение с предыдущими ЭКГ не заставляет задуматься о дислокации, так как проявления на первый взгляд кажутся возможными или связанными с ишемией.
При обмене электродов LA и LL, треугольник Эйнтховена разворачивается на 180 градусов вокруг оси, сформированной отведением aVR.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение III становится перевернутым.
- Отведения I и II меняются местами.
- Отведения аVL и аVF меняться местами.
- Отведение аVR остается не измененным.
Боковые отведения (I, aVL) становятся нижними, а нижние отведения (II, aVF) становятся боковыми.
Как быстро заметить перестановку LA/LL?
Отведение III полностью перевернуто (зубцы Р, комплексы QRS, зубцы Т).
Зубцы Р неожиданно больше в отведении I, чем в отведении II (в норме наоборот).
 |
| Инверсия электродов левая рука / левая нога. На первый взгляд, это ЭКГ не кажется ненормальным. При ближайшем рассмотрении видно, что отведение I является отведением II, аналогично ведут себя аVF и аVL. Отведение III является перевернутым, но не очень подозрительным. Ключом к догадке об этой инверсии являются зубцы Р в отведении I, которые больше зубцов Р в отведении II — это необычно у большинства людей и должно вызывать сомнения в правильности расположения электродов. На ЭКГ (А) также есть дислокация электродов V2/V3. |
Обмен электродов правая рука — левая нога (RA/LL).
При обмене электродов RA и LL, треугольник Эйнтховена разворачивается на 180 градусов вокруг оси, сформированной отведением aVL.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение II становится перевернутым.
- Отведения I и III становятся перевернутыми и меняються местами.
- Отведения аVR и AVF меняться местами.
- Отведение аVL остается не измененным.
Как быстро заметить перестановку RА/LL?
Отведения I, II, III и aVF полностью перевернуты (зубцы Р, комплексы QRS, зубцы Т).
Зубцы Р неожиданно больше в отведении I, чем в отведении II (в норме наоборот). В отведении аVR все комплексы положительные.
Обмен электродов правая рука — правая нога (RA/RL(N)).
При обмене электродов RA и RL, треугольник Эйнтховена разрушается и становится похожим на «ломтик» с электродом LA на вершине. Электроды RА и LL теперь записывают практически идентичные напряжения, что делает разницу между ними незначительным (т.е. отведение II становится равным нулю).
Отведение аVL направляется от основания «ломтика» к вершине примерно параллельно отведению III.
Смещение нейтрального электрода приводит к тому, что отведения аVR и аVF становятся математически идентичными, так что выглядят одинаково.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение I становится перевернутым отведением III.
- Отведение II в виде плоской линии (нулевой потенциал).
- Отведение III остается неизменным.
- Отведение аVL выглядит, как перевернутое отведение III.
- Отведения аVR и аVF становятся одинаковыми.
Так как нейтральный электрод был перемещен, грудные отведения также могут быть искажены.
Как быстро заметить перестановку RА/RL?
Отведение II проявляется плоской линией.
 |
| Инверсия электродов правая рука / правая нога. Наиболее показательный признак — на фоне ритма мерцательной аритмии выявляется почти изоэлектрическая запись в отведении II. Этот признак исчез после того, как ЭКГ было переснято с правильным размещением электродов. |
Обмен электродов левая рука — правая нога (LA/RL(N)).
При обмене электродов LA и RL, треугольник Эйнтховена разрушается и становится похожим на «ломтик» с электродом RA на вершине. Элеткроды LA и LL теперь записывают практически идентичные напряжения, что делает разницу между ними незначительной (т.е. отведение III становится равным нулю).
Отведение аVR направляется от основания «ломтика» к вершине примерно параллельно отведению II.
Смещение нейтрального электрода приводит к тому, что отведения аVL и аVF становятся математически идентичными, так что выглядят одинаково.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение I становится похожим на отведение II.
- Отведение II остается не измененным.
- Отведение III в виде плоской линии (нулевой потенциал).
- Отведение аVR выглядит, как перевернутое отведение II.
- Отведения аVL и аVF становятся одинаковыми.
Так как нейтральный электрод был перемещен, грудные отведения также могут быть искажены.
Как быстро заметить перестановку LA/RL?
Отведение III проявляется плоской линией.
Обмен электродов с рук-ног (LA-LL / RA-RL).
Если электроды с каждой руки перемещены на ногу соответствующей стороны (LA c LL и RA c RL), треугольник Эйнтховена разрушится и превратится в очень тонкий «ломтик» с электродом LL на его вершине.
Электроды RA и LA (сейчас находятся на ногах) записывают почти одинаковые напряжения, что делает разницу между ними незначительной (т.е. отведение I становится равным нулю).
Отведения II, III и аVF становятся одинаковыми (эквивалентно перевернутому отведению III), так как все они теперь измеряют разность потенциалов между левой рукой и ногами.
Смещение нейтрального электрода приводит к тому, что отведения аVL и аVR становятся математически идентичными, так что выглядят одинаково.
Это вызывает следующие эффекты:
- Отведение I в виде плоской линии (нулевой потенциал).
- Отведение III инвертируется.
- Отведение II соответствует отведению III (инвертированному).
- Отведения аVR и аVL становятся одинаковыми.
- Отведение аVF соответствует отведению III (инвертированному).
Так как нейтральный электрод был перемещен, грудных напряжения также может быть искажен.
Как быстро заметить перестановку электродов LA-LL/RA-RL?
Отведение I проявляется плоской линией.
Обмен электродов левая нога — правая нога (LL/RL).
При перемещении электродов от нижних конечностей, треугольник Эйнтховена остается не измененным, так как электрические сигналы от каждой ноги практически идентичны.
ЭКГ остается без изменений.
Как оценить правильность снятия ЭКГ или «горе-медсестра»
Давайте еще раз повторим зубцы ЭКГ.
Собственно вот они! Думаю, пояснения будут излишними (но если есть вопросы, то — пожалуйста пишите в комментариях).
Иногда после зубца T следует зубец U, но сейчас на это обращать внимания не будем. О значимости зубцов мы поговорим далее, сейчас нужно просто разобраться в их названиях.
Вроде как, все просто, но есть одно «но» не во всех отведениях вы можете найти все эти зубцы одновременно. Иногда они могут отсутствовать как в норме, так и при патологии. Просто запомните это, мы еще вернемся к этому, ведь мы собирались не отклонятся от плана, а только оценить правильность зарегистрированной ЭКГ.
Речь идет о неправильном наложении электродов. Чаще всего, медработники «путают» правую руку с левой, такая ЭКГ (у здорового человека) может имитировать инфаркт миокарда!
Как не попасться на удочку?
Вам поможет справочное отведение aVR. Если в нем зубцы P и T положительные и ещё есть высокий положительный R, то с вероятностью 99,9% электроды рук перепутаны. Такую ЭКГ нельзя интерпретировать. Отправляем больного на ЭКГ еще разок.
Пример ЭКГ с перепутанными электродами.
Объяснение: В отведении aVR отмечается положительный Р и Т, высокий R.
ЭКГ у того же пациента при правильном наложении электродов.
Объяснение: В отведении aVR отмечается отрицательный Р и Т. Зубец R в отведении aVR, практически полностью отсутствует.
Разумеется, что перепутать электроды можно как угодно, некоторые «путаницы» удается заметить только тогда, когда располагаешь достаточным опытом, но описанная выше ошибка (перепутанные руки) встречается чаще всего, кроме того другие не имитируют инфаркт. Но обо всем по порядку.
Выполните задание к уроку 1
Полное руководство по ЭКГ
(The Complete Guide to ECGs) Third Edition, 2009
Авторы:
James H. O’Keefe, MD
Stephen C. Hammill, MD Mark S. Freed, MD Steven M. Pogwizd, MD
Перевод – Абашин А.А., 2014
Критерии ЭКГ (ECG Criteria)
Общие изменения
01. Нормальная ЭКГ (нет нарушений ЧСС, ритма, ЭОС или комплексов P-QRS- T):
|
Зубец P |
|
|
Ширина: |
0,08 — 0,11 сек |
|
Ось: |
0 — 750 |
Морфология: Положительный в I, II; положительный или отрицательный в aVF; отрицательный или бифазный в III, aVL, V1, V2; может присутствовать маленькая насечка
Амплитуда: Отведения от конечностей < 2,5 мм; V1: положительное отклонение < 1,5 мм и отрицательное отклонение < 1 мм
|
Интервал PR |
|
|
Ширина: |
0,12 — 0,20 сек |
Сегмент PR: Обычно изоэлектрический; может быть смещен в противоположном направлении от зубца P; смещение обычно — < 0,5 мм; депрессия, как правило — < 0,8 мм
Комплекс QRS
|
Ширина: |
0,06 — 0,10 сек |
|
Ось: |
от – 300 до +1050 |
Зона перехода (грудные отведения с равным положительным и отрицательным отклонени-
ем): V2-V4
Зубец Q: Маленький зубец Q (ширина < 0,04 сек и амплитуда < 2 мм) распространен в большинстве отведений, кроме aVR, V1 и V2
Интервал внутреннего отклонения (от начала QRS до верхушки зубца R):
Правые грудные отведения < 0,035 сек; левые грудные отведения < 0,045 сек
Сегмент ST
Обычно изоэлектрический. В отведениях от конечностей может вариьировать от 0,5 мм ниже изолинии до 1 мм выше изолинии; в V2 — V3 (иногда V4) может наблюдаться 3-мм вогнутая элевация у в молодых людей (синдром ранней реполяризации), но обычно — < 2 мм у людей старше 40 лет; вогнутая элевация в V5-V6 больше, чем на 1 мм нехарактерна
Зубец T
Морфология: Положительный в I, II, V3-V6; отрицательный в aVR, V1; может быть положительным, сглаженным или бифазным в III, aVL, aVF, V1, V2; инверсия зубца Т может присутствовать в V1-V3 у здоровых молодых людей (ювенильные зубцы Т)
Амплитуда: Обычно < 6 мм в отведениях от конечностей и < 10 мм в грудных отведениях
Интервал QT
Корректированный QT (интервал QT, разделенный на квадратный корень интервала PR) = 0,30 — 0,44 сек; изменяется обратно пропорционально с частотой сердечных сокращений
Зубец U
Морфология: Положительный во всех отведениях, aVR Aмплитуда: 5-25% от высоты зубца T (обычно < 1,5 мм)
02. Пограничные варианты нормы ЭКГ
•Ранняя реполяризация
•Ювенильный зубец T
•Зубец S в отведениях I, II, и III (структура S1 S2 S3) Запомните: Присутствует у 20% здоровых молодых людей
•Комплекс RSR‘ или rSr’ в отведении V1 шириной < 0,10 сек, амплитудой зубца r < 7 мм, и амплитудой r’ меньше, чем зубец r или S
Запомните: Замечен у 2% здоровых людей, но может также быть замечен при:
►ГПЖ
►Задний ИМ
►Скелетная деформация
►Высокое размещение электрода в V1 (в 3-ьем межреберье вместо 4-ого)
•Высокие зубцы P
•Деформированные зубцы P нормальной продолжительности
Запомните: Гипервентиляция может вызвать удлинение PR, синусовую тахикардию и депрессию ST ± инверсию зубца T (обычно заметно в нижних отведениях)
Запомните: Избыточный прием пищи может вызвать депрессию ST и/или инверсию зубца Т, особенно после высокоуглеводной пищи
03. Неправильное размещение электродов
Ошибки электродов конечностей:
•Ошибка наложения электродов на правую и левую руки
►ЭКГ имитирует декстропозицию сердца в отведениях от конечностей с инверсией P- QRS-T в отведениях I и aVL
►Транспозиция отведений II и III
►Транспозиция отведений aVR и aVL
Запомните: Чтобы различить эти изменения, посмотрите на грудные отведения: декстропозиция сердца полностью изменяет прогрессию зубца R (с постепенной снижением вольтажа зубца R от V1 к V6); при ошибке размещения электродов на конечности прогрессия зубца R в грудных отведениях нормальная.
•Ошибка наложения электродов на левую руку и левую ногу
►Транспозиция отведений I и II
►Транспозиция отведений aVF и aVL
►Отрицательное отведение III
•Ошибка наложения электродов на правую руку и левую ногу
►Отведения I, II и III отрицательны
►Транспозиция отведений aVR и VF
Ошибки наложения грудных электродов:
Как правило, наблюдается необъяснимое уменьшение вольтажа зубца R в двух последовательных отведениях (например, V1, V2) с возвращением к нормальной прогрессии зубца R в следующих отведениях
04. Артефакты (помехи)
•Помехи от переменного электрического тока (60 циклов в секунды): из-за плохо закреп-
лѐнного или сухого электрода, плохого заземления аппарата ЭКГ, или чрезмерно близкого расположения аппарата ЭКГ к другому электрическому оборудованию. Частые синусоидальные волны делают исследование зубцов P и изменений сегмента ST затруднительным.
•Миграция основания (изолинии): из-за плохо закреплѐнного электрода, глубокого дыхания, или движений пациента. Оценка зубцов P, вольтажа QRS и изменений сегмента ST затруднительна.
•Скелетномышечные фасцикуляции (например, дрожь, беспокойство с мышечным напряжением).
•Часто из-за тремора (особенно заметны в отведениях от конечностей)
►Тремор при болезни Паркинсона симулирует трепетание предсердий с частотой ~ 300 в минуту (4-6 циклов в секунду)
►Физиологический тремор с частотой 500 в минуту (7-9 в секунду)
•Плохая стандартизация: сигнал на 1 мВ не регистрируется или ЭКГ зарегистрирована в
полустандартном или двойном усилении. Вольтаж может быть неточным.
•ЭКГ зарегистрирована на нестандартной скорости
•Быстрые движения рук: Может моделировать ЖЭ или желудочковую тахикардию при холтеровском мониторировании.
Изменения зубца P
05. Дилатация правого предсердия
•Высокий положительный зубец P:
►> 2,5 мм в отведениях II, III и aVF (P-pulmonale) или
►> 1,5 мм в отведениях V1 или V2
• Ось зубца P смещается вправо (то есть, > 70°)
Запомните: В 30 % случаев P-pulmonale может фактически представлять дилатацию левого предсердия. Помните об этом, когда изменения Р присутствуют в отведении V1.
Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервал PR и сегмент ST соответственно.
Запомните: P-pulmonale может наблюдаться при:
►ХОБЛ с или без cor pulmonale
►Легочная гипертензия
►Врожденные пороки сердца (такие, как легочный стеноз, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана)
►Легочная эмболия (обычно преходящая)
►Вариант нормы у больных худощавого телосложения и/или вертикальным расположением сердца
06.Дилатация левого предсердия
•Конечная отрицательная часть зубца P в отведении V1 > 1 мм глубиной и > 0,04 сек шириной, или
•Деформированный зубец P шириной > 0,12 сек в отведениях II, III или aVF (P-mitrale) Запомните: Определяемая при ЭхоКГ дилатация левого предсердия может существовать с нормальным зубцом P, и P-mitrale может присутствовать без дилатации левого предсердия. Запомните: Заметные волны реполяризации предсердий (Ta) могут имитировать зубцы Q и депрессию ST, искажая интервалы PR и сегмент ST соответственно.
Запомните: Механизмы, ответственные за P-mitrale, включают гипертрофию или дилатацию левого предсердия, задержку внутрипредсердной проводимости, острое повышение давления в левом предсердии.
Запомните: Может наблюдаться при:
►Поражение митрального клапана
►Болезни миокарда
►Поражение аортального клапана
►Сердечная недостаточность
►Инфаркт миокарда
►Гипертрофия левого желудочка
Суправентрикулярные ритмы
07. Синусовый ритм
•Зубец P с нормальной осью и морфологией
•Сокращения предсердий с частотой 60-100 в минуту и регулярные (интервал PP варьирует < 0,16 сек или < 10%)
08. Синусовая аритмия
•Зубец P с нормальной осью и морфологией
•Изменения интервала РР, обычно связанные с циклом дыхания
•Удлинение или укорочение интервала PP может варьировать > 0,16 сек или 10% Запомните: Синусовая аритмия — основной фактор изменения ЧСС от сокращения к сокращению. Еѐ наличие — проявление активного, здорового, вагусного тонуса, и важный маркер хорошего сердечно-сосудистого прогноза.
09. Синусовая брадикардия (< 60)
•Зубец P с нормальной осью и морфологией
•ЧСС < 60 уд/мин
Запомните: Если частота предсердий < 40 уд/мин, подумайте о синоатриальной блокаде 2:1 Запомните: Основные причины:
► Высокий вагусный тонус (норма, особенно во время сна; профессиональные атлеты; нижний ОИМ, легочная эмболия)
►Инфаркт миокарда (обычно нижний)
►Медикаменты (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, сердечные гликозиды, антиаритмики IA, IB, IC групп, амиодарон, соталол, клонидин, метидлопа, резерпин, соли лития)
►Гипотиреоз
►Гипотермия
►Механическая желтуха
►Гиперкалиемия
►Повышение внутричерепного давления
►Синдром слабости синусового узла
10. Синусовая тахикардия (> 100)
•Зубец P с нормальной осью и морфологией
•ЧСС > 100 уд/мин
Запомните: Амплитуда зубца Р часто увеличивается, а интервал PR часто сокращается при увеличении ЧСС.
Запомните: Основные причины:
►Физиологическая реакция на стресс (нагрузка, беспокойство, боль, лихорадка, гиповолемия, гипотензия, анемия)
►Тиреотоксикоз
►Ишемия/инфаркт миокарда
►Сердечная недостаточность
►Миокардит
►Легочная эмболия
►Феохромоцитома
►Медикаменты (кофеин, алкоголь, никотин, кокаин, амфетамин, бета-агонисты, катехоламины, гидралазин, атропин, аминофиллин)
11.Синусовая пауза или остановка синусового узла
•Интервал PP (пауза) более 1,6-2,0 сек
•Синусовая пауза некратна основным синусовым интервалам РР
Запомните: Если синусовая пауза — кратное число от основного интервала РР, рассмотрите синоатриальный выходной блок.
Запомните: Синусовую паузу необходимо дифференцировать от:
►Синусовая аритмия: Фазные, постепенные изменения интервала PP
►Синоатриальная блокада II степени, Mобитц I (Венкебаха): Прогрессивное укорочение
РРдо момента выпадения зубца P
►Синоатриальная блокада II степени, Мобитц II: Синусовая пауза — кратное число (например, 2x, 3x, и т.д.) основного синусового ритма (интервала РР)
►Резкое изменение в автономном тонусе (например, вагусная реакция)
►«Псевдо» синусовая пауза из-за непроводимых предсердных экстрасистол: зубец P, кажется, отсутствует, но фактически сливается с зубцом T — ищите деформацию зубца T в начале паузы, чтобы обнаружить блокированную ПрЭ
Запомните: Полный отказ синоатриального проведения (синоатриальная блокада III степени) не может быть дифференцирован от полного отказа (остановки) синусового узла при обычной ЭКГ.
Запомните: Синусовая пауза/отказ синусового узла происходит из-за преходящей недостаточности в формировании импульса в СА-узле. Этиология — та же самая, как при синоатриальной блокаде выхода.
12. Синоатриальная блокада выхода
• II СТЕПЕНИ: Некоторые импульсы не в состоянии захватить предсердия, в результате — преходящее отсутствие зубца P. Часто является компонентом синдрома слабости синусового узла.
► Синоатриальная блокада выхода тип I (Мобитц I):
•Морфология и ось зубцов Р имеют синусовое происхождение
•―Группы сокращений‖ с:
(1)Укорочение интервалов PP до паузы
(2)Постоянство интервалов PR
(3)Пауза PP < 2-х нормальных интервалов PP
►Синоатриальная блокада выхода тип II (Мобитц II):
•Постоянный интервал РР, сопровождаемый паузой, которая является кратным числом (например, 2x, 3x, и т.д.) нормального интервала РР
•Пауза может быть немного меньше, чем два нормальных интервала РР (обычно в пределах
0,10 сек).
Запомните: Основные причины:
►Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, флекаинид, пропафенон, прокаинамид)
►Гиперкалиемия
►Дисфункция синусового узла
►Болезни миокарда
►Инфаркт миокарда
►Стимуляция n.vagus
Запомните: Синоатриальная блокада I степени (проведение синусовых импульсов к предсердиям замедлено, но их выпадения нет) не поддаѐтся обнаружению на обычной ЭКГ, а синоатриальная блокада III степени (полный отказ синоатриального проведения) не может быть дифференцирована от полного отказа синусового узла.
13. Предсердная экстрасистолия
•Зубец P имеет необычную конфигурацию и возникает преждевременно относительно нормального интервала РР
•Комплекс QRS обычно имеет нормальную морфологию. Исключения включают:
►Aберрантное проведение ПрЭ: QRS может быть уширен и деформирован; наиболее часто встречается при ранних ПрЭ. Морфология QRS — чаще всего имеет форму БПНПГ (из-за более длинного рефрактерного периода правой ножки по сравнению с левой ножкой пучка Гиса), но может иметь форму БЛНПГ или изменяться.
►Блокированная ПрЭ: Очень ранний зубец P, не сопровождаемая комплексом QRS. Зубцы Р часто сливаются в предыдущем зубце T — ищите деформированный зубец T после первого комплекса QRS в паузе RR, чтобы идентифицировать наличие блокированного предсердного комплекса.
•Интервал PR может быть нормальным, увеличенным или укороченным.
•Постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза является обычно неполной (то есть, интервал от предыдущего нормального зубца P до нормального зубца P после ПрЭ — меньше, чем два нормальных интервала РР.
Запомните: Может встречаться в норме, при физической усталости, стрессе, курении, приѐме медикаментов (включая коффеин и алкоголь), болезнях миокарда, легочном сердце.
14. Предсердная парасистолия
•Преждевременные комплексы, имеющие морфологию, подобную предсердным, которые возникают независимо от основного синусового ритма.
•Межэктопические интервалы — кратное число (2x, 3x, и т.д.) от самого короткого межэктопического интервала (так как парасистолический очаг срабатывает регулярно и его зубец P возникает всякий раз, когда предсердия не в рефрактерном периоде)
•Результирующий эктопический предсердный комплекс изменяется по отношениям к преды-
дущим синусовым сокращениям (нет фиксированного интервала сцепления). Запомните: Может встречаться блокада выхода парасистолического очага, что сопровождается отсутствием ожидаемого предсердного эктопического сокращения.
Запомните: Предсердная парасистолия происходит при наличии эктопического предсердного очага, который активизирует предсердия независимо от основного синусового ритма, и защищен от деполяризации входным блоком. Предсердный очаг срабатывает с определѐнной регулярной цикличностью и заканчивается эктопическим предсердным сокращением, которое не имеет никакого постоянного отношения (нефиксированный интервал сцепления) к предыдущему синусовому сокращению.
Запомните: Подозревайте предсердную парасистолию при возникновении преждевременных предсердных комплексов с нефиксированным интервалом сцепления.
15. Предсердная тахикардия
•Три или больше последовательных эктопических предсердных сокращения (с несинусовыми зубцами P) с частотой сокращений предсердий 100-240 уд/мин.
•Зубец P находиться перед или после комплекса QRS, или сливаться с ним (трудноразличим).
•Комплекс QRS следует за каждым зубцом P, если отсутствует АВ-блокада II или III степени. Предсердная тахикардия с блокадой может быть перепутана с трепетанием предсердий. При предсердной тахикардии с блокадой основание между зубцами Р изоэлектричное, при трепетании предсердий — пилообразное. Предсердная тахикардия с блокадой часто возникает при интоксикации сердечными гликозидами.
•Комплексы QRS являются обычно узкими и напоминают форму QRS при синусовом ритме, но могут быть широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации).
Запомните: Автоматическая предсердная тахикардия и внутрипредсердная возвратная тахикардия составляют 10% суправентрикулярных тахикардий. Массаж каротидного синуса производит АВ-блокаду, но не прерывает тахикардию. Неустойчивая форма распространена в норме; устойчивая форма более характерна для органического поражения сердца.
16. Мноочаговая предсердная тахикардия
•Частота предсердий >100 уд/мин.
•Зубцы Р имеют более 3-х различных форм (каждый возникает из отдельного предсердного очага).
•Изменяющиеся интервалы PP и PR.
•Зубцы P могут быть заблокированы (то есть, не сопровождаться комплексом QRS) или могут сопровождаться узкими или широкими (при межжелудочковых блокадах или аберрации) комплексами QRS.
Запомните: Многоочаговая предсердная тахикардия может быть перепутана с:
►Синусовая тахикардия с полиморфными ПрЭ, которая демонстрирует один доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, синусовый узел). Напротив, при многоочаговой предсердной тахикардии отсутствует доминирующий предсердный водитель ритма (то есть, нет доминирующей формы зубца P).
►Фибрилляция/трепетание предсердий, при которых отсутствует изоэлектричность основания. Напротив, многоочаговая предсердная тахикардия демонстрирует изоэлектричное основание и зубцы P.
Запомните: Обычно связана с некоторыми формами заболеваний:
►ХОБЛ/пневмония
►Легочное сердце