Наносят на кожу йод возникает местное раздражение где ошибка

Спрятать пояснение

Спрятать критерии

Основное активное вещество в составе этих растворов – молекулярный йод, губительный для грамположительных и грамотрицательных бактерий, возбудителей грибковой инфекции¹. Из-за этого растворы йода широко используются как обеззараживающие средства для обработки и лечения кожи и слизистых оболочек. Кроме того, йод оказывает местнораздражающее воздействие на ткани, благодаря которому усиливается микроциркуляция в травмированных тканях. Вследствие чего уменьшается отёк, рассасываются воспалительные элементы и уменьшаются синяки.

Йодид калия – вспомогательный компонент, способствующий растворению йода в воде и глицерине⁴.

Йодные растворы: показания к применению

Дезинфекция

Для обработки ссадин и порезов чаще всего используют спиртовой раствор с концентрацией йода 5%. Спиртовая основа средства нивелирует раздражающий эффект молекулярного йода и замедляет его выведение¹. Спиртосодержащий раствор йода используют в лечении воспалительных элементов, им обрабатывают кожу перед инвазивными манипуляциями: инъекциями, пункциями и установкой катетеров¹. Крупные раны обрабатывают только по краю из-за риска развития йодизма (избыток йода в организме, при котором возможны такие реакции, как отёк Квинке, слёзо- и слюнотечение, возникновение акнеформной сыпи)¹. К тому же спиртовой раствор йода может вызвать дерматит и ожог кожи¹.

Проба Бальцера

В дерматологии для подтверждения диагноза отрубевидного лишая при помощи спиртового раствора йода выполняют пробу Бальцера². Участки кожи с характерными высыпаниями смазывают спиртовым раствором йода, если роговой слой кожи разрыхлен вследствие присутствия дрожжеподобного гриба Malassezia furfur, пятна окрашиваются в тёмно-коричневый цвет.

Проба Минора

Перед коррекцией гипергидроза (повышенного потоотделения) кожи подмышечных впадин и ладоней проводят йодокрахмальную пробу Минора³. Предварительно высушенную проблемную зону обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, затем припудривают крахмалом, при выделении капель пота появляется синее окрашивание, характеризующее гипергидроз.

Особые указания при обработке растворами йода

Антисептики, содержащие йод, снижают свою обеззараживающую способность в присутствии примеси гноя, крови и жира, это необходимо учитывать при обработке раневых поверхностей. Одновременное использование с другими (кислотными или щелочными) антисептиками также снижает эффективность обработки кожи. Данные средства полностью несовместимы с аммиаком, эфирными эссенциями, ферментативными препаратами^{1, 4}. Спиртовой раствор йода и водный раствор Люголя с осторожностью применяют у детей^{1, 4}.

Преимущества повидон-йода перед спиртовым раствором йода

С середины ХХ века в медицине активно используют в качестве антисептического средства – повидон-йод.

Молекулу йода присоединили к безопасной молекуле полимера-повидона, который выполняет роль его носителя. Это позволило сохранить высокие антисептические качества йода, уменьшить всасывание йода в кровоток. При взаимодействии с кожей комплекса повидон-йода происходит постепенное высвобождение молекул активного йода, которые вызывают гибель большинства бактерий, возбудителей грибковой инфекции, одноклеточных простейших микроорганизмов и вирусов⁵.

Использование препаратов Бетадин® на основе повидон-йода

Раствор Бетадин®

Мазь Бетадин®

Вагинальные свечи Бетадин®

Меры предосторожности при использовании средств на основе повидон-йода

Необходимо избегать попадания средств с повидон-йодом в глаза!
При возникновении зуда или покраснения кожи использование данных антисептиков необходимо прекратить.

Учитывая, что это йодсодержащий препарат, при наличии заболеваний щитовидной железы рекомендовано перед использованием посоветоваться
с врачом.

Не рекомендовано использование повидон-йода перед лечением радиоактивным йодом, при почечной недостаточности, герпетиформном дерматите Дюринга (разновидность пузырного дерматоза). Не назначают беременным женщинам (начиная с 3-го месяца), а также при кормлении грудью⁵. Девушкам, не достигшим подросткового возраста, применение вагинальных суппозиторий Бетадин^® противопоказано⁶.

Часто задаваемые вопросы

С какого возраста можно использовать раствор Бетадин®?

Раствор Бетадин^® разрешен к использованию у взрослых и детей с первого месяца жизни⁵.

Возможно ли совместное использование 10% раствора Бетадин® со спиртовым раствором йода, зелёнки, фукорцина?

10% раствор Бетадин^® несовместим с другими дезинфицирующими
и антисептическими средствами, особенно содержащими щелочи, ферменты
и ртуть. С обеззараживающей и лечебной целью вместо комбинации средств можно использовать раствор Бетадин^®. Препарат активен в отношении большинства бактерий и простейших одноклеточных организмов, возбудителей грибковой инфекции, вирусов⁵. Используется для лечения ран в период воспаления и формирования новых покровных тканей, не вызывает жжения.

Как долго можно использовать средства на основе повидон-йода?

Длительность использования препаратов на основе повидон-йода определяется инструкцией к лекарственному средству или по решению врача. Однако, если после начала лечения наблюдается ухудшение, появилось жжение и зуд, терапию повидон-йодом необходимо прекратить и обратиться к своему лечащему врачу.

Читать по теме

Поливинилпирро­лидон (повидон)

Поливинилпирролидон (повидон): применение, использование в комплексе повидон-йод.

Подробнее

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин^® с повидон-йодом.

Подробнее

Мазь для заживления ран

Какие бывают заживляющие мази, и как выбрать самую эффективную.

Подробнее

Список литературы

1. Инструкция по медицинскому применению ЛП раствор йода спиртовой 5%, РЛС.
2. Бутов Ю.С., Скрипкин Ю.К. Иванов О.Л. Национальное руководство по дерматовенерологии // ГЭОТАР- Медиа 2017, Москва.
3. Бауман Л. Косметическая дерматология: принципы и практика //«МЕДпресс-информ» 2012 Москва.
4. Инструкция по медицинскому применению ЛП раствор Люголя ЛП 008222-020622.
5. Инструкция по медицинскому применению ЛП Бетадин^® (раствор, мазь), РУ П №015282/03, П №015282/02
6. Инструкция по медицинскому применению ЛП Бетадин^® (суппозитории вагинальные), РУ П №015282/017.
7. Михальский В.В., Богданов А.Е., Жилина С.В., и др. «Применение препарата Бетадин^® в лечении инфицированных ран» //РМЖ №29, 23.12.2010.
8. Богомазова И.М. , Белоусова В.С. , Максимов М.Л. Эффективность использования препарата Бетадин^® при бактериальном вагинозе // РМЖ Мать и дитя. №19 от 09.09.2014.
9. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):51 59.
10. Яремчук Ан.А. и соавт. Обоснование состава многокомпонентной мази для лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Вестник фармации №3 (57) 2012.

Вещества, обладающие высокой избирательностью действия на чувствительные нервные окончания, разветвляющиеся в покровных тканях, называются раздражающими. Наиболее чувствительными к раздражению являются ткани, в которых плотность нервных окончаний выше: конъюнктива глаз, слизистая дыхательных путей. Покровные ткани в этих областях имеют особенности строения, иннервации и поэтому неодинаково чувствительны к различным веществам.

Раздражающим называется действие химических веществ:

• на окончания чувствительных нервных волокон, разветвляющихся в покровных тканях кожи, слизистых дыхательных путей;
• сопровождающееся рядом местных и общих рефлекторных реакций (изменение частоты дыхания, слезотечение, саливация и др.);
•  субъективно воспринимаемое как неприятное чувство покалывания, жжения, рези, боли и т. д. в местах контакта с отравляющим веществом.

Некоторые вещества вызывают преимущественное раздражение органа зрения (слезоточивые отравляющие вещества (ОВ) — лакриматоры), другие — носоглотки и органов дыхания (чихательные отравляющие вещества — стерниты).

Основные ОВ. Высокой раздражающей активностью обладают соединения сложного строения, такие как дибензоксазепин (CR): запах отсутствует, преимущественное действие — лакриматор, а также хлорбензилиденмалонодинитрил (CS): имеет перечный запах, преимущественно лакриматор (CR и CS наравне со слезоточивым действием поражают кожные покровы). Сюда же можно отнести экстракт красного перца — капсаицин, морфолид пеларгоновой кислоты, метоксициклогептатриен. И, конечно же, хлорацетофенон (CN): имеет ароматный запах, применяется в виде аэрозолей, смерть может наступить от развития токсического отека легких. В концентрации 0,01 мг/м3 приводит к развитию эритематозно-буллезного дерматита. Преимущественное действие — лакриматор.

Применение ОВ. В боевых условиях не имеют большого тактического значения, так как раздражающее действие быстро обнаруживает себя и регулярные войска могут своевременно использовать средства защиты (противогазы).

Устройства, снаряженные раздражающими веществами, продаются для индивидуального пользования в целях самозащиты.

Преобладает мнение о том, что правильное применение раздражающих веществ обеспечивает формирование транзиторного токсического эффекта без серьезных последствий для пострадавшего, тем не менее результаты применения этого оружия порой трудно контролируемы, а формирующиеся эффекты мало определенные.

Клиническая картина поражений и механизм действия CS, CR

Эти газы действуют на наружные слизистые через несколько секунд. Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере.

При воздействии ОВ на глаза пациент ощущает:

• чувство песка в глазах,
• обильное слезотечение,
• судорожное спазмирование век,
• блефароспазм,
• обильное слюнотечение,
• сильную боль.

Пострадавшие на 15–20 минут утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяются инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Проявления могут наблюдаться в течение 2–6 ч после выхода из очага.

При проникновении ОВ в дыхательные пути пациент жалуется:

• на чувство щекотания, болезненности, жжения в носу и зеве,
• царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди,
• головную боль, боль в зубах, деснах, челюстях, в области ушей,
• ринорею, сухой кашель, чихание, слюнотечение,
• тошноту, рвоту, боли в животе.

Объективно отмечается только гиперемия слизистых, их отечность.

Действие на кожу. В легких случаях эффект проявляется формированием транзиторной эритемы в области лица, шеи. Повышенная влажность и высокая температура окружающего воздуха улучшают проницаемость рогового слоя кожи для отравляющих веществ, что усиливает поражение кожных покровов.

При действии стернитов симптомы поражения наступают позже, чем в случае поражения лакриматорами. Длительность скрытого периода зависит от концентрации ОВ и колеблется в интервале от 4 до 30 минут. После удаления пострадавшего из зоны заражения проявления интоксикации продолжают нарастать, достигают максимальной выраженности через 30–60 минут, а в последующие 2–3 ч
постепенно стихают. К концу вторых суток наступает полное выздоровление.

Опасными могут оказаться рефлекторные реакции, формируемые со стороны кожи и слизистых. При воздействии газов CR, CS могут раздражаться окончания чувствительных нервов — глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного. При этом рефлекторно возникают брадикардия, гипертензия, замедление дыхания вплоть до апноэ. Продолжительность симптомов может сохраняться в пределах от нескольких часов до нескольких дней.

Рефлексы верхних дыхательных путей:

1. Замедление дыхания → остановка→ одышка; дыхание становится неправильным, спазматическим, конвульсивным, появляются мучительные субъективные ощущения удушья.

2. Ранний обрыв вдоха → частое поверхностное дыхание.

При определенных условиях — длительном пребывании в зараженной атмосфере, высоких концентрациях ОВ раздражающего действия — может происходить поражение паренхимы с развитием токсического отека легких.

Пульмонотоксическое действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с SH-, NH2 — и СОО- (группами биологических молекул).

Условие развития пульмонотоксического действия — дышать в течение длительного времени воздухом, в котором распылено ОВ раздражающего действия.

Характерной особенностью раздражающих веществ является их способность сенсибилизировать организм. Повторные воздействия сопровождаются резким повышением чувствительности к этим, казалось бы, малоопасным ядам: на ничтожные количества вещества в окружающем воздухе формируется выраженная реакция. Часто развивается аллергический дерматит.

Таким образом, у большинства пораженных ОВ раздражающего действия возникает легкая форма поражения в виде токсических кератоконъюнктивитов и острых катаров верхних дыхательных путей. В крайне тяжелых случаях возможно развитие токсического отека легких. Прогностическим признаком наступления этого грозного осложнения является не стихающая в течение 2 часов загрудинная боль.

Лечение и неотложная помощь 

Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из очага поражения, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Учитывая наличие силикогелевых добавок в современных средствах доставки токсиканта, стойкость дымовых частиц CS и CR существенно повысилась, поэтому пораженные могут представлять опасность для окружающих. Следствием этого является необходимость проводить частичную санитарную обработку открытых участков кожных покровов. Для обезвреживания CR, CS на одежде применяется 10 % раствор стирального порошка, а при попадании яда на кожу ее обильно промывают водой с мылом. Зная о возможности скрытого периода при отравлении веществами раздражающего действия, даже при отсутствии признаков интоксикации за пострадавшим следует наблюдать не менее 24 ч, создав ему полный покой. Только выдержав этот период и при отсутствии симптомов общего отравления режим покоя отменяют.

Показано промывание глаз 2 % раствором натрия гидрокарбоната или 2 % раствором натрия тиосульфата. В конъюнктивальный мешок вводят 1–2 капли 1 % раствора новокаина или 0,5 % раствора дикаина с адреналином (1:1000), 30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцида). При тяжелых поражениях глаз показаны затемнение помещения, ношение темных очков.

Рекомендуется промывание носоглотки 2 % раствором натрия гидрокарбоната, водой или изотоническим раствором. Назначают ингаляции 2 % раствора натрия гидрокарбоната. Если имеется рефлекторный спазм голосовой щели, подкожно вводят атропин (1 мл 0,1 % раствора), эфедрин (1 мл 5 % раствора). В случае тяжелого ларингоспазма прибегают к трахеотомии и интубации. При возникновении бронхитического синдрома используют вдыхание кислорода, противокашлевые препараты, бронхолитики (внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина). Показаны ранняя антибактериальная терапия и назначение муколитических, отхаркивающих средств (лазолван, АЦЦ и др.), антигистаминных препаратов. При сильном кашле применяют кодеин.

Вода при концентрации CS, CR менее 0,4 мг/л, 0,01 мг/л не вызывает раздражения слизистой желудка. При попадании более высоких доз развивается острый гастрит. Поэтому при пероральных отравлениях (с пищей, водой) может потребоваться промывание желудка.

При тяжелых поражениях назначаются средства, оказывающие дезинтоксикационное действие (унитиол).

При отеке легких транспортировку пострадавшего осуществляют только в положении лежа. Особое внимание врача должно быть обращено на создание покоя независимо от периода заболевания. При токсическом отеке легких назначают продолжительную кислородотерапию. Рекомендуются комбинированные ингаляции кислорода с пеногасителями (парами 30 % этилового спирта). Поверхностно активные вещества стабилизируют альвеолярно-капиллярную мембрану и переводят отечный экссудат из пенистого состояния в жидкость, что сокращает его объем и освобождает дыхательную поверхность легких для диффузии газов.

Глюкокортикостероиды (преднизолон) вводят в дозе 90–120 мг внутривенно капельно, до 200 мг и более в сутки (10–15 мг/кг и более в сутки). Глюкокортикостероиды уменьшают проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны. Показано внутривенное назначение диуретиков: фуросемид в дозе 60–120 мг. С целью разгрузки малого круга кровообращения используют эуфиллин, а также ганглиоблокаторы и нейролептики. Используются мезатон, допамин, добутамин, сердечные гликозиды короткого действия. Вводятся свежезамороженная плазма, реополиглюкин, альбумин, раствор глюкозы и др. Проводится коррекция электролитных нарушений. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия. Для коррекции ДВС-синдрома назначают гепарин. Используют антигистаминные средства (супрастин, тавегил и др.), никотиновую кислоту, аскорбиновую кислоту (500 мг внутривенно). С целью снятия эмоционального напряжения проводят седативную терапию. В крайне тяжелых случаях необходим перевод пациента на ИВЛ, аспирация мокроты.

В скрытом периоде развития токсического отека легких показано наблюдение за пострадавшими в течение нескольких часов, покой, запрещение физического напряжения.

Заключение. ОВ раздражающего действия образуют быстродействующие нестойкие очаги заражения, однако стойкость очагов CS и CR в последнее время повысилась. Они являются ОВ, временно выводящими из строя. До 95 % всех пораженных следует оценивать как легких и только 5 % — как потенциально тяжелых. Летальный исход встречается крайне редко, чаще всего при отсутствии оказания первой помощи и при комбинированных поражениях.

Причиной центральной нейропатической боли может являться инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз. Нейропатические боли часто ассоциированны с сахарным диабетом, хроническим приемом алкоголя, дефицитом витаминов, хронической болью в спине, радикулярной болью, онкологическими заболеваниями.

Но зачастую конкретная причина нейропатической боли может быть не установлена даже после обследования в специализированном центре.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Эти боли возникать спонтанно, т. е. не связанно с обычными провоцирующими факторами (движение, прикосновение к болевой зоне), болевых или других неприятных ощущений (дизестезия). Боль может сопровождается набором чувствительных расстройств, таких как парестезии (покалывание, ползание мурашек), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул) и аллодиния. Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли. При осмотре в зоне болевых ощущений можно выявить трофические изменения: истончение кожи, подкожной клетчатки, нарушение роста волос, ногтей, сухость кожных покровов, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, что свидетельствует о вовлечении в процесс вегетативных волокон.

Боль всегда сопровождается негативными эмоциями. Психопатологические последствия нейропатической боли включают симптомы нарушения настроения, тревоги [2]. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с нейропатической болью как минимум в два раза превосходит этот показатель в общей популяции.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов. Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений. И, наконец, депрессия является независимым фактором нарушения трудоспособности и социальной адаптации у лиц, страдающих хроническим болевым расстройством. У пациентов с нейропатической болью и депрессией качество жизни ниже, а интенсивность боли выше. Около 50%–80% пациентов, страдающих нейропатической болью, имеют нарушения сна с дневными последствиями: усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Снижается общая эффективность сна. Бессонница также может быть дополнительным фактором риска для развития депрессии и других психопатологических состояний. Таким образом, нейропатическая боль сопряжена с инсомнией и тревожно-депрессивными расстройствами, которые утяжеляют картину боли.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения. Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры. Изменения, обусловливающие развитие нейрогенного болевого синдрома, происходят как на периферическом уровне, так и в ЦНС.

Лечение нейропатической боли

В начале терапии болевого синдрома, сначала по возможности возможности следует устраненить этиологический фактор. Однако лечение основного заболевания и даже его полное купирование не всегда приводят к исчезновению болевого синдрома. Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения. Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания. Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30%–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату.

Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общеврачебной практике 2013 г, модернизированные в 2017 г., предлагают в качестве начальной терапии для нейропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, выбор из следующих препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин [9]. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин. Если первоначальное лечение не является эффективным или плохо переносится пациентом, нужно перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить пациенту комбинацию из двух препаратов разных классов. Неэффективное первоначальное лечение требует консультации со специалистом (невролог, альголог) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат, венлафаксин, трамадол).

Комбинированная терапия обычно считаются более эффективной, чем монотерапия, но неясно, какие комбинации лучше. Очень мало рандомизированных исследований, посвященных комбинированной терапии нейропатической боли. Но по факту комбинированная терапия используется чрезвычайно широко. К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов. Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг. Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина- вит. В1) считается наилучшим вариантом, потому что он лучше проникает через мембраны клетки.

Учет международного и Российского опыта позволяет рекомендовать в качестве инициальной терапии нейропатической боли габапентин (Габагамма) в комбинации с нейротропной терапией Мильгамма в/м №10, с последующим переходом на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день шесть недель. Целевая доза габапентина составляет 900 мг/сут., разделенная на 3 приема. При необходимости через 2–4 недели дозу увеличивают.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей. Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. Однако, при недостаточной эффективности первоначальной терапии, они не могут заменить индивидуальные консультации со специалистами в конкретных случаях.

Причиной центральной нейропатической боли может являться инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз. Нейропатические боли часто ассоциированны с сахарным диабетом, хроническим приемом алкоголя, дефицитом витаминов, хронической болью в спине, радикулярной болью, онкологическими заболеваниями.

Но зачастую конкретная причина нейропатической боли может быть не установлена даже после обследования в специализированном центре.

Поэтому нейропатическая боль может быть разделена на две категории: 1) Хроническое болевое расстройство с нейропатическими характеристиками. 2) Нейропатическая боль, связанная с определенным состоянием.

Нейропатическая боль — это особо тяжёлый вариант хронической боли, проявляющийся интенсивными жгучими или простреливающими болями, продолжающимися в течение длительного времени, до нескольких месяцев. Боль может усиливаться ночью в покое. Пациенты описывают боль как, как жжет, горит, ноет, скребет, дергает, бьет током.

Эти боли возникать спонтанно, т. е. не связанно с обычными провоцирующими факторами (движение, прикосновение к болевой зоне), болевых или других неприятных ощущений (дизестезия). Боль может сопровождается набором чувствительных расстройств, таких как парестезии (покалывание, ползание мурашек), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул) и аллодиния. Аллодиния – это когда пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения, когда простое легкое прикосновение, холод или тепло приводят к появлению или усилению боли. Аллодиния может быть настолько выражена, что даже прикосновение одежды является очень мучительным для пациента. Даже малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль.

У пациентов в зоне болевых ощущений или рядом могут располагаться участки пониженной чувствительности (гипостезия). Эти симптомы свидетельствуют о повреждении и/или гибели отдельных нервных волокон. Гипостезия является частым, но не обязательным симптомом нейропатической боли. При осмотре в зоне болевых ощущений можно выявить трофические изменения: истончение кожи, подкожной клетчатки, нарушение роста волос, ногтей, сухость кожных покровов, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, что свидетельствует о вовлечении в процесс вегетативных волокон.

Боль всегда сопровождается негативными эмоциями. Психопатологические последствия нейропатической боли включают симптомы нарушения настроения, тревоги [2]. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с нейропатической болью как минимум в два раза превосходит этот показатель в общей популяции.

Боль вызывает негативные эмоции, которые приводят к изменению порога болевой чувствительности. Это в свою очередь ведет к персистированию болевых симптомов. Депрессия и тревога воздействуют на механизмы формирования и поддержания боли, являются важными модуляторами боли, усиливают интенсивность боли, увеличивают поверхность распространения болевых ощущений. И, наконец, депрессия является независимым фактором нарушения трудоспособности и социальной адаптации у лиц, страдающих хроническим болевым расстройством. У пациентов с нейропатической болью и депрессией качество жизни ниже, а интенсивность боли выше. Около 50%–80% пациентов, страдающих нейропатической болью, имеют нарушения сна с дневными последствиями: усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания. Снижается общая эффективность сна. Бессонница также может быть дополнительным фактором риска для развития депрессии и других психопатологических состояний. Таким образом, нейропатическая боль сопряжена с инсомнией и тревожно-депрессивными расстройствами, которые утяжеляют картину боли.

Ученые признают базисные универсальные механизмы, лежащие в основе нейропатической боли, независимо от природы повреждения. Поврежденные нервные волокна претерпевают функциональные изменения, вследствие чего непрерывно посылают неправильные сигналы в другие болевые центры. Изменения, обусловливающие развитие нейрогенного болевого синдрома, происходят как на периферическом уровне, так и в ЦНС.

Лечение нейропатической боли

В начале терапии болевого синдрома, сначала по возможности возможности следует устраненить этиологический фактор. Однако лечение основного заболевания и даже его полное купирование не всегда приводят к исчезновению болевого синдрома. Поэтому собственно боль рассматривается врачом как целевая мишень для терапии, не зависящая от природы повреждения. Перед началом терапии проводится разъяснительная беседа с больным и его родственниками суть которой заключается в том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Даже при правильной программе лечения редко удается достичь полного обезболивания. Хорошим результатом считается снижение интенсивности боли на 30%–50% от исходного уровня. Этот параметр следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому препарату.

Британские рекомендации по лечению нейропатической боли в общеврачебной практике 2013 г, модернизированные в 2017 г., предлагают в качестве начальной терапии для нейропатической боли любого происхождения, за исключением тригеминальной невралгии, выбор из следующих препаратов: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин [9]. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают габапептиноиды (прегабалин, габапентин). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и сравнительно невысокой частотой развития нежелательных явлений. Пациентом с локализованной нейропатической болью на начальном этапе лечения альтернативно можно рекомендовать средства для наружного применения, содержащие капсаицин. Если первоначальное лечение не является эффективным или плохо переносится пациентом, нужно перевести пациента на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или предложить пациенту комбинацию из двух препаратов разных классов. Неэффективное первоначальное лечение требует консультации со специалистом (невролог, альголог) для обсуждения вопроса о назначении препаратов второй линии (лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, топирамат, венлафаксин, трамадол).

Комбинированная терапия обычно считаются более эффективной, чем монотерапия, но неясно, какие комбинации лучше. Очень мало рандомизированных исследований, посвященных комбинированной терапии нейропатической боли. Но по факту комбинированная терапия используется чрезвычайно широко. К самым часто используемым дополнительным средствам относят Acetyl-L-carnitine, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, магнезия [10]. Витамины B1, B6 и B12 действуют в основном как коферменты различных реакций, участвуя в метаболизме углеводов, белков и липидов. Они также играют важную роль в формировании новых клеток, ДНК, РНК и миелина. Абсолютным показанием для их назначения являются состояния, вызванные дефицитом этих витаминов. Дефицит витамина B12 часто наблюдается у пациентов, принимающих метформин, что требует назначения витамина B12 в ежедневной дозе 1000 мкг. Бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина- вит. В1) считается наилучшим вариантом, потому что он лучше проникает через мембраны клетки.

Учет международного и Российского опыта позволяет рекомендовать в качестве инициальной терапии нейропатической боли габапентин (Габагамма) в комбинации с нейротропной терапией Мильгамма в/м №10, с последующим переходом на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день шесть недель. Целевая доза габапентина составляет 900 мг/сут., разделенная на 3 приема. При необходимости через 2–4 недели дозу увеличивают.

Лечение нейропатической боли на сегодняшний день продолжает оставаться сложной задачей. Представленные выше принципы и схемы лечения помогают врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. Однако, при недостаточной эффективности первоначальной терапии, они не могут заменить индивидуальные консультации со специалистами в конкретных случаях.

И.В. САЛИМОВА, д.м.н., В.И. АВЕРИНА, к.м.н. , ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Актуальность проблемы местной терапии в косметологии и дерматологии обусловлена возрастающей потребностью населения в качественной медицинской помощи. Внешний вид человека играет не последнюю роль в его жизни, при этом о многом говорит состояние кожи. Благополучный человек имеет здоровую и ухоженную кожу — результат здорового образа жизни, рационального питания и тщательного ухода. За последние десятилетия в силу различных причин во всем мире отмечается направленная тенденция к росту заболеваемости кожи, волос и ногтей.

 
Проявления кожных заболеваний легкодоступны внешнему воздействию, поэтому наружное лечение издавна широко применяют в дерматологии. Местная терапия, как и общая, всегда требует индивидуального подхода. В одних случаях оно направлено на подавление и устранение непосредственной причины заболевания (этиологическая терапия: например, назначение противомикробных средств при поверхностных пиодермиях, фунгицидных — при дерматофитиях или противопаразитарных  при чесотке и вшивости. Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений. В некоторых случаях наружную терапию назначают для защиты пораженных участков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов.

Успех наружной терапии зависит от правильного учета характера развившегося дерматоза (острый, подострый, хронический), стадии процесса (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая), глубины и локализации поражений, фармакологических свойств назначаемого медикамента, показаний и противопоказаний к его применению, концентрации и лекарственной формы наружного средства. Наиболее демонстративным примером является экзема, при которой наружная терапия зависит от формы экземы, ее стадии, локализации и других факторов. Необходимы строгая индивидуализация наружного лечения и постоянное наблюдение за больным, т. к. часто приходится заменять препараты (при их непереносимости или привыкании к ним) или изменять дозу.

Одним из основных правил местного лечения при ряде заболеваний кожи является применение сначала слабой концентрации ЛС с постепенным ее повышением и переходом к более активно действующим препаратам. В то же время имеются формы и стадии заболеваний кожи, при которых показано применение сильнодействующих местных ЛС (некоторые инфекционные дерматозы  трихомикозы, чесотка и др.).

При острой и подострой формах воспалительного процесса следует пользоваться главным образом лекарственными формами с поверхностным действием содержащихся в них средств (примочки, взбалтываемые взвеси, присыпки и пасты). В случае хронических и глубоких процессов следует предпочесть лекарственные формы, позволяющие веществам действовать более глубоко (мази, компрессы и др.). Однако из этого правила имеются исключения. Например, глюкокортикоидные мази можно применять в острой стадии воспалительного процесса, т. к. действие стероида перекрывает «неблагоприятное» влияние мазевой основы.

Общее правило применения топических средств: чем острее воспалительный процесс, тем поверхностнее должны действовать лекарственная форма и противовоспалительные вещества, в нее входящие. Так, примочки, присыпки, взбалтываемые смеси действуют поверхностнее, чем пасты, а пасты — более поверхностно, чем мази, компрессы и др. Имеет значение и концентрация медикамента, включенного в лекарственную форму. То есть выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространенностью.

Наружные средства по степени их действия в глубину можно расположить в возрастающем порядке: присыпки, примочки, взбалтываемые смеси, пасты, мази, компрессы, клеи, пластыри, лаки.

Неправильный выбор лекарственной формы обычно приводит к обострению заболевания. В связи с этим необходимо хорошо знать, что представляют собой лекарственные формы для наружной терапии, механизм их действия, показания и противопоказания к назначению, способы применения.

Лекарственные формы средств наружной терапии, применяемые в дерматологии

Все фармакологические средства наружной терапии разделяют на индифферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К индифферентным средствам, действие которых обусловлено лишь их физическими свойствами, относятся: вода, химически нейтральные порошкообразные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии. Они обычно составляют основу лекарственных форм наружной терапии. Средства, обладающие определенным фармакологическим действием, по наиболее характерному терапевтическому эффекту разделяются на ряд групп. В зависимости от цели, которую преследует наружная терапия в каждом конкретном случае, они включаются в разные лекарственные формы. Это дает возможность:

•    получить определенный терапевтический эффект благодаря физическим свойствам самих форм;
•    применять различные концентрации лекарственных веществ;
•     вводить в кожу ЛС на различную глубину.

Наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: присыпка, примочки, гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь.

Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят на участок поражения ровным тонким слоем. Присыпка высушивает и обезжиривает (вследствие гигроскопичности) кожу, охлаждает ее (в результате усиления теплоотдачи) и способствует сужению поверхностных сосудов кожи. Это позволяет уменьшить гиперемию, отек (особенно в складках кожи), ощущение жара и зуда. Однако при мокнутии в очагах поражения присыпки не применяют, т. к. вместе с экссудатом они образуют корки, усиливающие воспалительный процесс, и раздражают кожу. Присыпки используют против повышенной потливости и при усиленном салоотделении.

Присыпки состоят из минеральных или растительных порошкообразных веществ. Из минеральных веществ наиболее часто в состав присыпок входят силикат магния  тальк (Talcum), окись цинка (Zincum oxydatum), из растительных  пшеничный крахмал (Amylum tritici). Крахмал может подвергаться брожению, поэтому его не следует употреблять при повышенной потливости, особенно в кожных складках. Некоторые ЛС в виде порошка вводят в состав присыпок для лечения эрозий и язв.

Смазывания производят водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей (например, бриллиантового зеленого), водно-спиртовыми растворами ментола (1-2%), нитрата серебра (2-10%), фукорцином.

Примочки в форме водных и спиртовых растворов в дерматологии применяют часто как противовоспалительное, вяжущее или дезинфицирующее средство. Охлажденными лекарственными растворами смачивают 4-6 марлевых салфеток или мягкую ткань, отжимают их и накладывают на пораженный мокнущий участок. Примочки меняют через 5-15 мин (по мере высыхания и согревания) в течение 1-1,5 ч; всю процедуру повторяют несколько раз в сутки. Чаще всего для примочек используют 1-2%-ный раствор танина, 0,25-0,5%-ный, раствор нитрата серебра (ляпис), 2-3%-ный раствор борной кислоты, 0,25-0,3%-ный свинцовую воду (Aqua plumbi). Примочки с раствором борной кислоты назначают с осторожностью из-за возможного токсического действия.

Если в очагах островоспалительного поражения имеется гнойная инфекция, то применяют дезинфицирующие примочки: 0,1%-ный раствор этакридина лактата (риванол), растворы фурацилина (1:5 000), перманганата калия (0,05%), резорцина (1-2%).

Влажно-высыхающая повязка. Такую повязку готовят по тому же принципу, что и примочку, но слоев марли больше (8-12) и меняют повязку значительно реже (через 1/2-1 ч и более) по мере высыхания. Эти повязки способствуют стиханию симптомов острого воспаления, т. к. медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи (однако менее активно, чем примочка).

Взбалтываемые взвеси (болтушки) используются при острых, подострых и обостренных воспалениях кожи (дерматитах, экземе и др.), отсутствии мокнутия и излишней сухости пораженных участков кожи. Достоинствами взбалтываемых взвесей является возможность их применения без наложения повязок. Водные взвеси («болтушки») предпочтительны при жирной коже, масляные — при сухой. Основными компонентами водной болтушки являются индифферентные порошки (30%), взвешенные в воде с добавлением глицерина (10-20%). После взбалтывания взвесь равномерно наносят ватно-марлевым тампоном 2 раза в день. Поверхностный противовоспалительный эффект обусловлен усилением теплоотдачи при испарении воды и последующим действием в этом же направлении входящих в состав порошков (окись цинка, тальк, белая глина, крахмал).

Пасты представляют собой смесь равных массовых частей индифферентных порошков (окись цинка, тальк, крахмал и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.). Пасты действуют глубже, чем взбалтываемые смеси, но менее активно, чем мази, оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие. Вязкая консистенция паст позволяет накладывать их без повязки. На волосистую часть головы при мокнутии их не применяют. Пасту наносят на кожу 1-2 раза в день; 1 раз в 3 дня ее снимают тампоном, смоченным растительным маслом. Уменьшая количество порошкообразных веществ, можно готовить мягкие пасты. По показаниям в пасту добавляют нафталан, ихтиол, препараты серы, дегтя и др.

Компрессы оказывают согревающее действие и предназначены для рассасывания кожных инфильтратов, уменьшая воспаления, защиты пораженных участков от внешних влияний. Для компрессов применяют главным образом спирт, буровскую жидкость, свинцовую воду.

Масла в чистом виде (персиковое, льняное, подсолнечное, оливковое и др.) употребляют для очистки пораженных участков кожи от вторичных патологических наслоений, удаления остатков применявшихся лекарственных веществ.

Крем применяют при сухой коже, уменьшении ее эластичности и незначительных воспалительных явлениях. Входящий в крем ланолин (животный жир) делает кожу более мягкой, эластичной. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу и оказывает противовоспалительное действие. Крем хорошо переносится кожей, но для детей вазелин, раздражающий кожу, заменяют касторовым или подсолнечным маслом. Широкое применение нашел крем Унны, а также «Детский», «Спермацетовый», «Восторг» и другие, выпускаемые парфюмерной промышленностью. В креме Унны вместо вазелина целесообразнее использовать растительное масло (оливковое, персиковое, подсолнечное, касторовое): Lanolini, Ol. Helyanthi, Aq. destill. a-a.

Широко используются в лечебной практике мази, кремы и аэрозоли, содержащие кортикостероиды и оказывающие противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие. При резком воспалении, мокнутии целесообразнее применять аэрозоли.

Гель. В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студенистую консистенцию, способную сохранять форму и обладающую эластичностью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к болтушке, а по консистенции  к мази, свободной от жиров. Для изготовления гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиарабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В них добавляют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунгицидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу.

Лак — жидкость, быстро высыхающая на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Чаще всего лак состоит из коллодия, в который вводят различные лекарственные вещества (Ac. salicylicum, resorcinum, gryseofulvinum и др.). Обычно лак применяют при желании оказать глубокое воздействие на ткань (например, на ногтевую пластинку) и на ограниченном участке.

Широко используются для лечения онихомикозов лаки лоцерил, батрафен.

Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, свиное сало, нафталан и др.), которая должна быть химически нейтральной (чтобы не вызывать раздражения кожи) и обладать мягкой, эластичной консистенцией, не изменяющейся под влиянием температуры тела.

Все большее применение находят мазевые основы из синтетических веществ: полимеры этиленоксидов, производные целлюлозы, эстеры сорбитана и высших жирных кислот и др. Мази на такой основе лучше проникают в кожу и легче освобождаются от включенных в них ЛС, не окисляются и не разлагаются, хорошо переносятся кожей.

Мази оказывают глубокое действие, поэтому их назначают при хронических и подострых заболеваниях, при воспалительном инфильтрате в коже. Употребляют 2-10%-ную серную мазь, 2-3%-ную дегтярную, 1-3%-ную белую ртутную, 2%-ную салициловую, 2-5%-ную ихтиоловую, 2-3%-ную нафталановую мазь и пр. Пользуются мазями с антибиотиками (2,5-5%-ная эритромициновая, тетрациклиновая, линкомициновая и др.). При лечении пузырькового лишая, опоясывающего лишая применяют интерфероновую, оксолиновую мазь, ацикловир и др.

Аптечка пациента

Средства местной терапии подразделяются на рецептурные и разрешенные к отпуску без рецепта врача. Последних на рынке достаточно много, и сориентироваться при их выборе пациентам подчас нелегко. Между тем в повседневной жизни часто встречаются различные кожные проблемы, включая микротравмы кожи — порезы, мелкие травмы, поверхностные ожоги, царапины и ссадины. Поэтому присутствие в каждой домашней аптечке средства, способного справиться с большинством этих проблем, представляется вполне обоснованным.

Для ускорения процессов регенерации и уменьшения воспалительных явлений при кожных микротравмах, сухой коже, ожогах широкое применение получил бальзам «Хранитель». Препарат обладает обезболивающим, регенерирующим, антисептическим действием. Способствует быстрому рассасыванию ран, ускоряет процессы затягивания повреждений за счет регуляции регенерирующего процесса. В состав препарата входят: масла кукурузы, облепихи, эфирные масла эвкалипта и лаванды, витамины, А, Е, вспомогательные компоненты. Масла обеспечивают быструю проводимость активных веществ, благодаря чему скорость процесса регенерации становится выше, повышаются барьерные функции кожи. Нафталан – один из основных компонентов бальзама «Хранитель», обладает уникальными целебными свойствами и оказывает лечебное воздействие на кожный покров человека. Витамины А и Е, входящие в состав бальзама «Хранитель», являются природными антиоксидантами, ускоряют процессы деления клеток, способствуют повышению  эластичность кожи, препятствуют образованию рубцов, защищают кожу от неблагоприятных факторов внешней среды.

В повседневной практике бальзам применяется:

•    при механических повреждениях кожных покровов (ссадины, раны, царапины, порезы),
•    ожогах, вызванных воздействием высоких температур или УФЛ,
•    обморожениях и обветриваниях,
•    крапивнице, аллергических раздражениях кожи,
•    кровоподтеках, кожных гематомах,
•    мозолях, трещинах,
•    избыточном шелушении, сухости кожи,
•    укусах насекомых, ожогах крапивы и т. д.,
•    в качестве симптоматического и профилактического средства при сухости кожи.

Бальзам наносят на поврежденные участки кожи равномерным тонким слоем, немного втирая, трижды в день. При гематомах, кровоподтеках можно использовать как компресс. Средняя продолжительность терапии составляет 3–9 дней и зависит от степени тяжести заболевания, симптоматики. «Хранитель» не применяют для терапии открытых ран. Важным положительным свойством бальзама является отсутствие в его составе гормональных и антибиотических компонентов. Это делает его доступным для широко круга лиц, в т. ч. для пожилых пациентов, лиц, с отягощенным аллергическим анамнезом, с тяжелой сопутствующей патологией.

Литература

1.    Айзятулов Р.Ф. Клиническая дерматология. Донецк: Донеччина, 2002.
2.    Аравийская Е.Р. Некоторые «психосоматические» дерматозы в практике дерматокосметолога. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2002, 4: 31-35.
3.    Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений.
4.    Волкова Е.Н. Рациональная терапия комбинированных поражений кожи — дерматозов сочетанной этиологии. Е.Н. Волкова, Д.А. Ланге. Дерматология [Электронный ресурс]. Электронный журнал, 2011, 4. Режим доступа к журн.: http://www.consilium-medicum.com/magazines / magazines/cm/article/21324
5.    Гаджигороева А.Г. Миноксидил в лечении алопеции. В помощь практикующему врачу, 2006, 5: 87-92.
6.    Дашкова Н.А. Акне: природа возникновения и развития, вопросы систематизации и современные ориентиры в выборе терапии. Н.А. Дашкова, М.Ф. Логачёв. В помощь практикующему врачу, 2006, 4: 8-13.
7.    Дерматовенерология: Национальное руководство. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8.    Дерматовенерология: Учебник для медицинских вузов. А.В. Самцов, В.В. Барбинов. СПб.: СпецЛит, 2008.
9.    Дерматологический справочник. А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик, И.Н. Белугина. 2-е изд., перераб. и доп. Минск: Вышейшая школа, 2001.
10.    Дрибноход Ю.Ю. Косметология. 6-е изд. Ростов н/Д: Феникс, 2010.
11.    Забарова В.А. Растения – источники эфирных и растительных масел, используемых в дерматологии. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2004, 2: 71-72.
12.    Кожные и венерические болезни: учеб. пособие. Н.З. Яговдик, М.В. Качук, В.Г. Панкратов. Минск: Вышейшая школа, 1999.
13.    Кожные и венерические болезни. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
14.    Кочергин Н.Г., Белоусова Т.А. Проблемы терапии сухой кожи. Лечащий врач, 2009, 8: 36-39.
15.    Козин В.М. Дерматология: учеб. пособие. Минск: Вышейшая школа, 1999.
16.    Коробкова Е.В. Сочетание АНА-кислот и природного адаптогена в-1,3-глюкана в косметических препаратах для домашнего и профессионального использования. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2000, 2: 25-29.
17.    Короткий Н.П. Атопический дерматит – рекомендации по лечению. В помощь практикующему врачу, 2006, 3: 58-59.
18.    Корсун В.М. Фитотерапия кожных болезней: справ. изд. В.Ф. Корсун, А.Е. Ситкевич, Ю.А. Захаров. Минск: Высшая школа, 2001.
19.    Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1 и 2. 14-е изд. М.: Новая волна, 2000.
20.    Монахов К.Н. «Базовый» уход за кожей больных атопическим дерматитом. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2005, 5: 57-62.
21.    Новоселов В.С. Место фотопротекторов в дерматологической практике. В.С. Новоселов, А.В. Новоселов, А.Е. Богадельникова. Дерматология [Электронный ресурс]. Электронный журнал, 2008, 1. Режим доступа к журн.: http://www.consilium-medicum.com/dermotology/article/15766/
22.    Павлова Н.Н. Немного о шампунях. Сб. ст. НПО врачей-косметологов. СПб., 2004, 5: 13-14.
23.    Пашинян А.Г. Современные увлажняющие средства ухода за чувствительной кожей. А.Г. Пашинян, Е.С. Гордиенко, Д.Г. Джаваева А.
24.    Перламутров Ю.Н. Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии розацеа. Ю.Н. Перламутров, В.Ш. Сайдалиева, К.Б. Ольховская. В помощь практикующему врачу, 2011, 3: 73-79.
25.    Применение препаратов серебра в медицине: Сб. науч. тр. Под ред. Е.М. Благитко. Новосибирск, 2002.
26.    Руководство по дерматокосметологии. Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008.
27.    Скрипкин Ю.К. Современный взгляд на патогентетическую терапию атопического дерматита. Ю.К. Скрипкин, А.С. Дворников, Л.С. Круглова, П.А. Скрипкина. В помощь практикующему врачу, 2006, 4: 36-39.
28.    Тарасенко Г.Н. Лечение хронических дерматозов глюкокортикоидами фирмы «Белупо». Г.Н. Тарасенко, И.В. Патронов, Ю.Г. Тарасенко. Военно-медицинский журнал, 2000, 1: 60.
29.    Топические кортикостероиды в дерматологической практике. Г.И. Суколин, К.И. Плахов, Н.А. Имаева и др. Фарматека, 2004: 12: 49-52.
30.    Топические стероиды в лечении дерматозов с выраженным гиперкератозом. К.М. Ломоносов, Д.В. Игнатьев. Дерматология [Электронный ресурс]. Электронный журнал, 2009, 2. Режим доступа к журн.: http://www.consilium-medicum.com/dermotology/article/18741/
31.    Фержтек О. Косметология и дерматология: Пер. с чеш. М.: Медицина, 1990.
32.    Хилл С. Исследование фармакокинетики 1% крема Ламизил при местном применении. С. Хилл, Р. Томас, С. Шмит, А. Финлай. Вестник дерматологии и венерологии, 2011, 3: 120-125.
33.    Шиманский Н.Л. Эволюция глюкокортикостероидов, применямых в дерматологии. Фарматека, 2005, 3: 51-54.
34.    Ebner F, Heller A, Rippke F, Tausch I. Topical use of dexpanthenol in skin disorders. Amer. J. Clinic. Dermatol., 2002, 3: 427-433.