Найдите ошибку фармакотерапия синдрома сухого глаза включает

Слезозаместительная терапия синдрома «сухого глаза»

Искусственные заменители слезы

Одним из основных направлений лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) на современном этапе является применение искусственных заменителей слезы, содержащих водную основу и повышающих вязкость смазочных веществ на основе природных или синтетических полимеров. Данные компоненты, воздействуя на водный и муциновый слои прероговичной слезной пленки (СП), смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную СП [1]. Благодаря этому достигается гомеостатическое равновесие между постоянным испарением слезной жидкости и ее выработкой.

Искусственные заменители слезы в зависимости от степени вязкости подразделяются на средства низкой, средней, высокой вязкости и гели. К препаратам данной фармакологической группы предъявляются следующие требования [2]: стерильность; соответствие физиологическому значению рН естественной слезы (уровень pH=7,2–7,4); изотоничность; соответствующая осмолярность (181–354 мОсмоль/л); оптимальная вязкость, превышающая вязкость слезной жидкости, — 15–30 сПз или 5–15 мПа-с; бесцветность и прозрачность (без отрицательного влияния на оптические свойства глаза); отсутствие механических включений и риска загрязнения микрофлорой; отсутствие эффекта привыкания; хорошая переносимость и отсутствие токсичности; возможность применения при ношении контактных линз.

Фармацевтический рынок на сегодняшний день предлагает широкий ассортимент полимерных слезозаменителей (лубрикантов), содержащих полусинтетические (кармеллоза и гидроксипропилметилцеллюлоза) и синтетические полимеры (полиэтиленгликоль, пропиленгликоль, поливинилпирролидон, поливиниловый спирт, повидон, карбомер). В ряде препаратов используются природные полисахариды (натриевая соль гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуар, декстран, трегалоза, TS-полисахарид), обладающие максимальными восполняющими свойствами при патологии водного и муцинового слоев СП и стимулирующие регенерацию эпителия глазной поверхности [2, 3]. Помимо полимерной основы препараты искусственной слезы могут содержать электролиты, буферные растворы, регуляторы вязкости, а также консерванты, препятствующие росту микроорганизмов при вскрытии флакона [2].

Одним из традиционных компонентов искусственных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК), получившая широкое распространение благодаря образованию эффективной связи с водой, устойчивости к высыханию и отличной биосовместимости. ГК впервые была выделена из стекловидного тела глазного яблока в 1934 г. немецким биохимиком K. Meyer и его американским ассистентом J. Palmer, а позже была обнаружена также в слезной железе, эпителии роговицы, конъюнктиве и слезной жидкости [4]. Необходимо отметить, что офтальмологические препараты, изготовленные на основе ГК, полностью биосовместимы и при инстилляции в конъюнктивальную полость не вызывают чувства инородного тела [4, 5]. ГК является природным полимером и относится к группе полисахаридов, которые также называют полисахаридами соединительной ткани, мукополисахаридами или гликозаминогликанами [4, 6]. Данная группа веществ влияет на распределение воды в соединительной ткани, в т. ч. и в строме роговицы [7]. Так, например, ГК обладает выраженной способностью удерживать воду за счет большого количества гидроксильных групп, образующих водородные связи [7, 8]. Согласно исследованиям данная кислота способна удержать количество воды, в 1000 раз превышающее ее собственную массу [7]. При повышении градиента давления и температуры окружающей среды ГК снижает вязкоэластические свойства раствора [7, 8]. Помимо этого, ГК обладает противовоспалительными свойствами [4] и способна стимулировать миграцию эпителиоцитов, способствуя заживлению эрозий роговицы, устранению неровностей глазной поверхности и стабилизируя состояние СП [8]. I.C. You et al. отмечают, что наибольший терапевтический эффект наблюдается на фоне применения 0,3% раствора ГК: более высокая концентрация препарата благотворно влияет на процесс заживления эрозий роговицы, увеличивает плотность бокаловидных клеток конъюнктивы, снижает апоптоз эпителиоцитов роговой оболочки [9].

Другими компонентами искусственных заменителей слезы, применяемыми при лечении ССГ, являются карбоксиметилцеллюлоза и гидроксипропилцеллюлоза. Эти полисахариды увеличивают вязкость слезной жидкости, способствуют восстановлению эпителиальных клеток роговицы и применяются, как правило, в сочетании с ГК. Растворимая гидроксипропилцеллюлоза используется в препарате Lacrisert (Bausch&Lomb, США), который помещается в нижний конъюнктивальный свод и, растворяясь в течение 12 ч, утолщает СП. Препарат рекомендуется к применению у пациентов с умеренной и тяжелой степенью ССГ, однако противопоказан при высокой чувствительности к гидроксипропилцеллюлозе [6].

Гидроксипропилгуар — водорастворимый природный полисахарид, являющийся производным гуаровой камеди, наиболее эффективный и часто используемый компонент слезозаменителей, восполняющий муциновый слой СП. В составе капель с гидроксипропилгуаром обязательными составляющими являются борная кислота, при взаимодействии с которой образуется структурированный гелеобразный раствор, и сорбитол, препятствующий преждевременной связи гидроксипропилгуара с борат-ионами. Попадая на глазную поверхность, борная кислота взаимодействует с двухвалентными ионами кальция, магния и цинка слезной жидкости, благодаря чему связь с гидроксипропилгуаром становится более прочной. Образующаяся на поверхности роговицы тонкая высокомолекулярная пленка эффективно увлажняет глазную поверхность, повышает время разрыва СП, минимизирует испарение слезы за счет снижения ее осмолярности и препятствует тем самым высыханию роговицы [6, 10].

Большое число научных исследований последних лет посвящено изучению влияния природного дисахарида трегалозы на организм человека, обладающей способностью вызывать аутофагию клеток [11, 12]. Согласно экспериментальным исследованиям in vitro и in vivo трегалоза защищает клетки роговицы от высыхания, препятствует апоптозу эпителиоцитов роговицы и конъюнктивы и их ультрафиолет (УФ) -индуцированному окислительному повреждению [6, 13]. Установлено, что под воздействием этого дисахарида существенно снижается содержание конъюнктивальных провоспалительных цитокинов и восстанавливается осмотический баланс слезы у лабораторных мышей [6, 14]. При лечении поврежденной роговицы трегалозой отмечается быстрое купирование воспаления, подавляются формирование рубца и неоваскуляризация роговой оболочки. Отсутствие токсичных свойств у данного дисахарида позволяет применять его у человека в течение длительного времени [13]. Наибольший терапевтический эффект трегалозы наблюдается при совместном применении с ГК. Добавление трегалозы способствует улучшению переносимости и эффективности проводимого лечения с точки зрения облегчения симптомов (по данным опросника OSDI (Ocular Surface Disease Index — индекс поражения поверхности глаза)), по сравнению с инстилляциями фармакологического препарата, содержащего в своем составе только гиалуронат, что, по мнению исследователей, демонстрирует биопротекторное действие трегалозы [15].

Согласно клиническим исследованиям благотворное влияние на течение ССГ оказывает применение осмопротекторов. Установлено, что L-карнитин и эритрит подавляют активацию с-Jun-N-концевых киназ и митоген-активированных протеинкиназ, тем самым снижая гиперосмолярность слезной жидкости [16, 17]. L-карнитин, эритрит и бетаин оказывают значительное супрессивное действие на синтез и секрецию провоспалительных цитокинов и хемокинов, уменьшают апоптоз эпителиальных клеток. Кверцетин, эпигаллокахетин, N-пропилгаллат и галловая кислота препятствуют повреждению клеток активными формами кислорода, воздействуя на такой механизм развития ССГ, как окислительный стресс [6, 17].

Для профилактики роста микроорганизмов после вскрытия флакона с каплями многие производители включают в состав мультидозных форм слезозаменителей консерванты, известные своей токсичностью и неблагоприятным влиянием на глазную поверхность. В связи с этим отдельные фармацевтические фирмы разработали формы флаконов, препятствующие проникновению микроорганизмов внутрь флакона, исключив контаминацию раствора без применения консерванта. В настоящее время такими флаконами являются известный в России флакон системы COMOD (URSAFARM, Германия), а также Container-OSD (TRB Chemedica, Швейцария) и ABAK Bottle (Thea Pharmaceuticals, Франция). Помимо риска инфицирования и развития осложнений, связанных с применением консервантов, многоразовые флаконы с глазными каплями имеют и ряд других недостатков: их материал способен поглощать консерванты и действующие вещества (полиэтилен абсорбирует бензалкония хлорид), а красители, входящие в состав стенок флакона, могут проникать в лекарственный раствор. Для устранения этих побочных явлений отдельные производители наладили выпуск одноразовых тюбик-капельниц, содержащих дозу слезозаменителя для однократной инстилляции в оба глаза («single-dose» или «unit-dose») [18].

Бензалкония хлорид является наиболее часто используемым консервантом, входящим в состав большинства глазных капель, при этом данное вещество индуцирует апоптоз эпителиоцитов роговицы и конъюнктивы, оказывает токсическое действие на нервные окончания роговой оболочки и замедляет регенерацию повреждений роговицы. В эксперименте in vitro показано, что раствор бензалкония хлорида, превышающий концентрацию 0,005%, значительно нарушает липидный слой СП [19, 20]. Новые варианты консервантов оказывают менее губительное воздействие на глазную поверхность. Так, например, поликватерниум не оказывает детергентного действия и не разрушает липидный слой СП, благодаря чему нежелательные эффекты в отношении глазной поверхности сведены к минимуму [21]. Существует также группа окислительных консервантов, распадающихся при контакте со слезой. К ним относят перборат натрия — после инстилляции в конъюнктивальную полость консервант преобразуется в воду и кислород; а также стабилизированный оксихлорокомплекс — консервант, состоящий из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора и распадающийся под действием света [21]. Однако необходимо отметить, что даже так называемые «исчезающие консерванты» могут оказывать некоторое негативное воздействие на глазную поверхность, поэтому предпочтительной формой слезозаменителей остаются бесконсервантные монодозные препараты [22].

Отдельную роль в составе слезозаменителей играет наличие электролитов. При ССГ их концентрация в слезной жидкости увеличивается вследствие испарения и/или недостаточной выработки слезы. Установлено, что относительно высокий уровень калия в слезной жидкости способствует защите эпителия роговицы от УФ-воздействия и поддержанию нормальной толщины роговицы. Кроме того, целостность и светорассеивающие свойства роговичного эпителия в значительной степени зависят от колебаний концентраций в слезе калия, кальция, магния, бикарбоната и хлорида натрия [6].

Биологические заменители слезы

Производство и применение биологических замени-телей слезы для лечения ССГ в настоящее время ограничено требованиями законодательства разных стран к препаратам крови, обязательным серологическим исследованием на наличие вируса иммунодефицита человека, гепатитов и других инфекций, а также коротким сроком хранения препаратов данной группы с соблюдением особого температурного режима. Однако, несмотря на указанные сложности, биологические заменители слезы имеют и ряд существенных преимуществ при лечении ССГ. Так, например, аутологичная сыворотка имеет pH, сходный с таковым слезной жидкости, а также содержит витамины и биологически активные вещества (эпителиальный фактор роста, фактор роста нервов и т. д.). Кроме того, сыворотка ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов, повышает количество бокаловидных клеток в конъюнктиве и стимулирует выработку муцина [23, 24]. Для применения в клинической практике на сегодняшний день разработано также много препаратов на основе тромбоцитов: обогащенная тромбоцитами плазма; плазма, обогащенная факторами роста; лизат тромбоцитов. Согласно результатам исследования J.L. Alio et al. инстилляции плазмы, обогащенной тромбоцитами, 4–6 р/сут больным ССГ способствуют уменьшению симптомов заболевания на 89% уже через 1 мес. после начала лечения [25].

Применение криоконсервированной амниотической мембраны при лечении ССГ купирует воспалительную реакцию за счет индукции апоптоза нейтрофилов и моноцитов, уменьшения инфильтрации нейтрофилами и макрофагами. Кроме того, доказана способность амниотической мембраны стимулировать регенерацию роговичных нервов благодаря присутствию фактора роста нервов [26].

Препараты, стимулирующие секрецию слезы

Еще одной группой препаратов для слезозаместительной терапии являются секретагоги — стимуляторы слезо-течения, которые доступны или находятся в стадии разработки в других странах. Существуют стимуляторы водного, муцинового и/или липидного слоев СП. Препарат Diquafosol tetrasodium (Diquas, Santen, Япония) одобрен к применению в качестве 3% офтальмологического раствора в Японии и Южной Корее. Данный препарат стимулирует водный компонент СП и секрецию муцина из эпителиальных и бокаловидных клеток конъюнктивы [27]. По данным Y.S. Byun, инстилляции Diquafosol tetrasodium способствуют эффективному заживлению эпителиальных дефектов роговицы [28]. Препарат Rebamipide (Mucosta; Otsuka pharmaceutical, Япония) в настоящее время одобрен в Японии для лечения ССГ как стимулятор муциноподобных гликопротеинов в роговичном эпителии, повышающий уровень экспрессии мукопротеинов MUC1, MUC4 и MUC16 [29, 30].

Альтернативным методом стимуляции слезопродукции при лечении ССГ является назальная нейростимуляция, основанная на усилении выработки слезной жидкости после химического или механического раздражения слизистой оболочки носовой полости с помощью специального устройства [31]. Интраназальный стимулятор TrueTear (Allergan, США) состоит из ручного блока-стимулятора с одноразовым гидрогелевым наконечником и наружного зарядного устройства. Согласно результатам клинических исследований применение интраназального стимулятора способствует значительному уменьшению симптомов сухости и раздражения глазной поверхности у больных ССГ (по данным опросника OSDI), а также улучшению показателей теста Ширмера и увеличению объема выработки слезы [32].

Противовоспалительная терапия синдрома «сухого глаза»

Консервативное лечение ССГ, особенно средней и тяжелой степени, на сегодняшний день невозможно без местной противовоспалительной терапии с назначением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кортикостероидов, антиметаболитов. Однако применение препаратов данных фармакологических групп требует тщательного контроля за состоянием глазной поверхности больных ССГ в связи с риском развития осложнений (присоединение вторичной инфекции, изъязвление поверхности роговицы, транзиторное повышение офтальмотонуса, прогрессирование катаракты) [32].

В настоящее время для достижения противовоспалительного эффекта при лечении ССГ достаточно широко применяются инстилляции 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис, Allergan, США) из группы антиметаболитов [33]. Механизм действия препарата связан с ингибированием серин/треонин фосфатазы (кальциневрин) и последующим снижением экспрессии генов, участвующих в активации Т-клеток. Следствием этого является подавление антиген-зависимой секреции активированными Т-лимфоцитами провоспалительных лимфокинов [34]. Согласно клиническим исследованиям инстилляции 0,05% раствора циклоспорина при лечении ССГ способствуют увеличению объема секретируемой слезы, повышению плотности бокаловидных клеток конъюнктивы, а также улучшают субъективные ощущения у больных, уменьшая при этом риск повреждения эпителия роговицы [35, 36].

Одно из базовых средств противовоспалительной терапии ССГ — 0,1% раствор дексаметазона фосфата, который блокирует факторы транскрипции: ядерный фактор κB и активатор белка, ингибируя тем самым транскрипцию интерлейкина-2. Помимо этого, под действием дексаметазона фосфата уменьшается число Т- и В-лимфоцитов, снижается выработка иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. Однако длительное применение данного препарата сопряжено с риском развития большого числа побочных эффектов. Под руководством профессора В.В. Бржеского для лечения ССГ разработан лекарственный препарат, содержащий 0,01% раствор дексаметазона фосфата, 6% раствор поливинилпирролидона и 1,5–5,5% раствор декстрозы, показавший высокую клиническую эффективность в комплексной терапии ССГ [34, 37].

Механизм действия НПВС связан с ингибированием циклооксигеназы в каскаде окисления арахидоновой кислоты, благодаря чему снижается синтез простагландинов, ответственных за развитие воспалительной реакции. Однако простагландины необходимы для синтеза белка и ДНК в эпидермальных клетках. Кроме того, НПВС, особенно при длительном местном применении, вызывают дистрофические изменения со стороны эпителия конъюнктивы и роговицы с развитием поверхностного точечного кератита. В связи с этим вопрос о целесообразности и эффективности применения препаратов данной фармакологической группы при лечении ССГ остается открытым [34, 38].

Для лечения дисфункции мейбомиевых желез как одной из основных причин ССГ многие исследователи рекомендуют системное и местное применение антибактериальных препаратов. Так, например, антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин) ингибируют продукцию бактериальных липаз, улучшая тем самым липидный профиль мейбомиевых масел. Местное применение азитромицина оказывает и антибактериальное, и противовоспалительное действие [39, 40].

Одним из новых препаратов с противовоспалительным действием для лечения ССГ является 5% раствор Lifitegrast (Xiidra, Novartis, Швейцария), представляющий собой функционально-ассоциированный антагонист антигена лимфоцитов-1 (Lymphocyte function-associated antigen-1, LFA-1). Препарат блокирует взаимодействие белков клеточной поверхности LFA-1 с молекулами межклеточной адгезии-1, а также ингибирует миграцию Т-клеток и высвобождение провоспалительных цитокинов при ССГ [41, 42].

В настоящее время при разработке препаратов для лечения ССГ с целью улучшения доступности лекарств используются нанотехнологии. Препаратами, изготовленными на основе данных технологий, являются KPI-121 (Kala Pharmaceuticals, США) — наночастичный препарат кортикостероида, а также лотепреднол этабонат и OTX-101 (Seciera, Sun Pharma, Индия) — наномицеллярные препараты циклоспорина и RGN-259 (ReGenTree, США) — синтетическая копия природного белка тимозина β4, который, как предполагается, способствует миграции эпителиоцитов роговицы и уменьшает выраженность воспаления [42].

Хирургические методы лечения синдрома «сухого глаза»

Хирургическое лечение ССГ проводится при тяжелых формах течения заболевания, когда фармакотерапия не позволяет достичь ожидаемого эффекта, что отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Необходимо отметить, что оперативные вмешательства при ССГ сопряжены с риском повреждения роговицы и конъюнктивы и присоединения вторичной инфекции в послеоперационном периоде.

Одним из щадящих методов хирургического лечения заболевания является закрытие просвета слезных точек с помощью обтураторов для уменьшения оттока слезной жидкости и удержания ее на глазной поверхности. Обтураторы, состоящие из ателоколлагена — коллагена, предварительно обработанного протеазами, после установки в слезные точки превращаются в гель, который постепенно, в течение 1–16 нед. растворяется. Нерастворимые обтураторы слезных точек изготавливаются из силикона и имеют различный дизайн. Для временной окклюзии слезных точек используется также цианакрилатный клей. Кроме того, возможно проведение диатермокоагуляции нижней слезной точки. Основными осложнениями данных операций являются спонтанное выталкивание обтуратора из слезной точки и присоединение вторичной инфекции [43, 44].

Ранее, в особо тяжелых случаях ССГ с изменениями роговицы ксеротического характера, выполняли такие операции, как пересадка протока околоушной слюнной железы, трансплантация подчелюстной слюнной железы. В настоящее время указанные хирургические вмешательства выполняются довольно редко [45, 46]. К операциям, ограничивающим испаряемость слезной жидкости, относятся канторафия (ушивание век с медиального или латерального угла глазной щели) и тарзорафия (полное или частичное сшивание краев век). Также в настоящее время весьма успешно при хирургии ССГ используется биологическое покрытие роговицы с целью снижения патологического воздействия внешних факторов на глазную поверхность.

Немедикаментозные способы лечения синдрома «сухого глаза»

Соблюдение рекомендаций для исключения или минимизации воздействия внешних факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию ССГ, позволяет существенно облегчить и/или улучшить состояние больного. Общеизвестно, что глазная поверхность наиболее подвержена воздействию ветра, низкой относительной влажности, пониженной или повышенной температуры, УФ-излучения, загрязняющих веществ, табачного дыма и др. [47–49]. На начальном этапе лечения больным ССГ рекомендуется использование увлажнителей воздуха или специальных очков для увлажнения воздуха рядом с глазом. Пользователям компьютеров и других гаджетов рекомендуется делать перерывы при зрительной работе и размещать монитор устройства ниже уровня глаз, благодаря чему уменьшается площадь открытой глазной поверхности [8].

В последние годы разработано большое количество пищевых добавок, содержащих омега-3 и омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Согласно научным исследованиям биодобавки с омега-3 ПНЖК способствуют повышению стабильности СП за счет модифицирования внутриклеточных липидов в слезных железах. Комбинация омега-3 и омега-6 ПНЖК также оказывает положительное влияние на качество и количество внутриклеточных липидов в мейбомиевых железах. При этом эффективность приема пероральных добавок существенно повышается, если основным компонентом добавки является омега-3 ПНЖК в отдельности или с меньшей долей омега-6 ПНЖК [50].

Заключение

На сегодняшний день существует большое число консервативных и хирургических методов лечения ССГ, применение которых позволяет облегчить течение заболевания и улучшить качество жизни больных. Выбор того или иного варианта лечения должен носить исключительно персонализированный характер, с обязательным учетом возраста больного и его рода деятельности, факторов риска и степени тяжести ССГ, наличия сопутствующих офтальмологических и системных заболеваний. При этом проводимое лечение не всегда обеспечивает достижение желаемого терапевтического эффекта с облегчением состояния больного. Поэтому поиск и разработка новых лечебно-профилактических мероприятий при лечении ССГ являются на сегодняшний день одной из актуальных проблем современной офтальмологии.

Сведения об авторах:

Татарникова Елена Борисовна — заочный аспирант кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0003-3038-8117;

Кривошеина Ольга Ивановна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.

ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. 634050, Россия, г. Томск, Московский тракт, д. 2.

Контактная информация: Татарникова Елена Борисовна, e-mail: elenka.morozova.92@inbox.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 01.06.2020.

About the authors:

Elena B. Tatarnikova — distant postgraduate student of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0003-3038-8117;

Olga I. Krivosheina — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.

Siberian State Medical University. 2, Moskovskiy tract, Tomsk, 634050, Russian Federation.

Contact information: Elena B. Tatarnikova, e-mail: elenka.morozova.92@inbox.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 01.06.2020. 

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза», клинически проявляющийся роговично-конъюнктивальным ксерозом различной выраженности. По этой причине оба термина достаточно правомочны при обозначении рассматриваемого заболевания и широко используются в литературе.

В целом, к cиндрому «сухого глаза» относят комплекс клинико-функциональных признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу.

Синдром «сухого глаза» в настоящее время служит одной из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и, соответственно, «красного глаза».

Рассматриваемое заболевание характеризуется главным образом обилием субъективных симптомов при относительно менее выраженных объективных признаках. Вместе с тем ксеротические процессы в роговице и конъюнктиве, свойственные синдрому «сухого глаза», зачастую достигают и такой выраженности, когда приходится предпринимать экстренные хирургические вмешательства для сохранения зрительных функций и глазного яблока пациента.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

По данным разных авторов, рассматриваемое заболевание распространено в среднем у 15-17% всего взрослого населения развитых стран мира. Причем этот показатель имеет тенденцию к повышению из года в год. Так, за последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза!

Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в последние годы связано также с дальнейшим развитием кераторефракционных хирургических вмешательств (ЛАЗИК, ЛАСИК, ФРК, уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.).

На рост заболеваемости синдромом «сухого глаза» влияние также оказывают широкое распространение компьютерных мониторных систем, кондиционеров и другого офисного оборудования, совершенствование средств контактной коррекции зрения и других «составляющих» жизни современного цивилизованного общества. Важным «вкладом» в распространенность синдрома «сухого глаза» также является систематическое применение современных медикаментозных препаратов самой различной направленности, использование косметических средств (и косметических операций на коже лица), ухудшение экологической обстановки.

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

В основе возникновения рассматриваемого заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.

Известно, что толщина слезной пленки у здоровых людей в среднем составляет всего 10 мкм. В структурном отношении слезная пленка неоднородна.

Снаружи она покрыта тонкой пленкой липидов, препятствующей чрезмерному испарению влаги, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.

Второй, водянистый слой (продукт секреции добавочных и главной слезных желез), составляет основу слезной пленки. Непрерывное его обновление обеспечивает метаболические, защитные и другие биологические функции слезной пленки.

Важным структурным составляющим водянистого слоя служит его муциновый компонент. Муцины продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Основная их функция заключается в придании гидрофобному эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице (рис. 1).

Нарушения процессов физиологического обновления слезной пленки у здоровых людей лежит в основе патогенеза синдрома «сухого глаза» (рис. 2). При этом они весьма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки (схема 1):

— продукции слезы, муцинов и липидов;

— скорости испарения слезной пленки;

— формирования слезной пленки на поверхности эпителия роговицы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА

«СУХОГО ГЛАЗА»

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» представлена в таблице 1.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА

«СУХОГО ГЛАЗА»

Рассматриваемое заболевание проявляет себя обилием неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии и определяют ее тяжесть.

Легкая клиническая форма ксероза характеризуется наличием микропризнаков заболевания, которые развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. На первый взгляд парадоксально, однако таких пациентов беспокоит слезотечение.

Причем оно заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды.

Особого внимания заслуживают специфические признаки ксероза. Характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных глазных капель, так как оно сопровождается ощущением жжения или рези в глазу. Закапывание же в него обычно раздражающих капель сопровождается появлением резко выраженных болей.

Встречается также симптом плохой переносимости кондиционированного воздуха, тепловентиляторов, ветра, дыма и смога. Аналогичные явления также наблюдают некоторые пациенты при просмотре телевизора, работе за компьютером или при чтении, особенно в вечернее время.

Среди объективных признаков специфическим, однако относительно редким симптомом служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными.

Достаточно демонстративным объективным признаком ксероза служит замедленное разлипание тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, свидетельствующее о дефиците муцинов в конъюнктивальной полости.

Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы.

Клиническое течение глазного ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые рассмотрены выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе.

Кроме того, у таких больных уже отсутствует рефлекторное слезотечение и появляются признаки дефицита слезопродукции.

В частности, у них заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев век слезные мениски. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века (так называемый конъюнктивохалазис).

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается в виде одной из трех клинических форм — нитчатого кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей эрозии роговицы.

Нитчатый кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к ее эпителию (рис. 3). Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что вызывает роговичный синдром, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы.

«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита и микропризнаками ксероза проявляет себя выраженными изменениями поверхности глазного яблока воспалительно-дегенеративного характера. При этом наблюдаются изменения рельефа эпителия роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных нитей (рис. 4). Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая эрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Обычно они связаны со слипанием заднего ребра века с эпителием роговицы во сне вследствие дефицита липидного слоя слезной пленки. При пробуждении (или во время быстрой фазы сна) веко смещается относительно роговицы, отрывая часть ее эпителиальных клеток. Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 2-3 суток и более), медленно эпителизируясь (рис. 5). Характерен выраженный роговичный синдром, сменяющийся длительным дискомфортом даже по завершении эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 месяца, а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.

Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза с нарушением иннервации роговицы, пемфигусом или с выраженным недостатком в организме витамина А. При этом заболевание проявляется в одной из четырех нозологических форм:

— кератит вследствие несмыкания глазной щели;

— ксеротическая язва роговицы;

— рубцующий пемфигоид (пемфигус глаза);

— ксероз конъюнктивы и роговицы на почве недостаточности витамина А.

Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому врачу, и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы.

Ксеротическая язва роговицы характеризуется образованием дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще — без расширения по площади), вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели (рис. 6). Клиническое течение заболевания затяжное с медленным прогрессированием, несмотря на активно проводимую терапию.

Рубцующий пемфигоид (так называемый пемфигус глаза) характеризуется изолированным поражением всех отделов конъюнктивы с прогрессирующим рубцеванием, укорочением сводов конъюнктивы и развитием сосудистого паннуса (рис. 7). Заболевание медленно, но упорно прогрессирует. Зрение снижается, когда помутнение захватывает оптическую зону роговицы.

Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А еще относительно недавно была характерна в основном для жителей (преимущественно детей) стран Южной и Восточной Азии, некоторых районов Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако таких больных можно встретить и в нашей стране (дети с плохим усвоением витамина А, с тяжелой формой аллергии и т.п.). В патогенезе рассматриваемой патологии лежит недоразвитие эпителиальных и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. В результате развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы.

Ксерофтальмия рассматриваемого генеза в своем развитии проходит несколько стадий, являющихся, с другой стороны, и самостоятельными нозологическими формами: стадию конъюнктивального ксероза (рис. 8), паренхиматозного ксероза роговицы, ксеротической язвы роговицы и, наконец, кератомаляции с последующей потерей глаза.

В заключение следует отметить, что в большинстве своем (пожалуй, за исключением случаев выраженного ксероза) клиническая картина синдрома «сухого глаза» характеризуется обилием неспецифических симптомов. При этом признаки, патогномоничные для рассматриваемой патологии, зачастую отступают на задний план, маскируясь косвенными симптомами.

В силу рассмотренных обстоятельств большое значение приобретают рационально спланированные диагностические мероприятия в отношении больных с данной патологией.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

Обследование пациентов с подозрением на рассматриваемое заболевание базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется постановкой специальных функциональных проб (схема 2).

Клиническое обследование больного складывается из сбора жалоб и анамнеза, ориентированного на выяснение возможных причин развития синдрома «сухого глаза», а также тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы.

Выяснение жалоб больного должно заключаться в активном исключении каждого субъективного симптома из перечня, представленного в таблице 2.

Сбор анамнеза должен быть целенаправлен на активный поиск общих заболеваний, которые могли бы вызвать синдром «сухого глаза». Перечень наиболее значимых из них представлен ниже.

1. Заболевания соединительной ткани (коллагенозы):

• первичный и вторичный синдром Съегрена;

• ревматоидный артрит;

• системная красная волчанка;

• узелковый периартериит (синдром Kussmaul);

• склеродермия.

2. Заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем:

• ревматоидный артрит, сочетанный со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти);

• аутоиммунный процесс отторжения трансплантата костного мозга, реакция «трансплантат против хозяина» и т.п.;

• гемолитическая анемия;

• хронический гепатит; первичный билиарный цирроз.

3. Эндокринные дисфункции:

• перименопауза;

• эндокринная и тиреотоксическая офтальмопатия;

• сахарный диабет.

4. Заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и муцинов:

• пемфигус и рубцующий пемфигоид;

• токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайла);

• эксфолиативный и герпетический дерматит и др.

Синдромом «сухого глаза» зачастую также осложняются и некоторые офтальмологические операции и повреждения органа зрения.

1. Кераторефракционные операции:

• кератомилез in situ (ЛАЗИК);

• субэпителиальная ФРК (ЛАСИК);

• фотоабляция роговицы (ФРК);

• передняя радиальная кератотомия.

2. Реконструктивные и прочие операции:

• вмешательства, сопровождающиеся нанесением разрезов на роговицу и конъюнктиву;

• экстирпация слезной железы.

3. Последствия повреждений органа зрения:

• деформация конъюнктивальной полости;

• укорочение век с неполным их смыканием;

• рубцовые изменения поверхности роговицы;

• рецидивирующая эрозия роговицы.

Следует также учитывать и артифициальные факторы, стимулирующие развитие роговично-конъюнктивального ксероза:

• кондиционированный воздух или воздух с примесью взвешенных пылевых частиц;

• усиленная конвекция воздуха от тепловентиляторов;

• электромагнитное излучение от компьютерных и телевизионных систем;

• мягкие и жесткие контактные линзы в случаях плохой индивидуальной их переносимости, дефекта подбора или погрешностей в использовании;

• косметические средства плохого качества, нанесенные на ресницы, кожу век и лица или в случаях их плохой индивидуальной переносимости;

• дым, в том числе от сигарет, смог;

• испарения различных химических веществ (лаки, краски, химические растворители и т.п.), в том числе от полимерных покрытий офисных помещений.

При расспросе больного необходимо также обращать внимание на возможное системное и местное применение им препаратов, нарушающих слезопродукцию или стабильность слезной пленки:

• средства, снижающие артериальное давление: α1- и α2-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы;

• адреномиметические вещества;

• антиаритмические препараты;

• антидепрессанты;

• препараты для лечения язвенной болезни (холинолитики);

• «малые» транквилизаторы;

• антигистаминные препараты;

• оральные контрацептивные средства.

Необходимо отметить, что синдром «сухого глаза» могут стимулировать и некоторые глазные капли (при длительном местном применении): β-адреноблокаторы, холинолитики, глюкокортикостероиды, а также препараты, содержащие токсичные консерванты.

В ходе биомикроскопии глазной поверхности активный поиск должен быть направлен на выявление объективных микропризнаков ксероза (табл. 2). При этом следует воспользоваться диагностическими красителями: флюоресцеином натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальским розовым и лиссаминовым зеленым. Последние окрашивают, соответственно, в красный и зеленый цвет, погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити (рис. 9).

В пользу диагноза синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели (рис. 10).

Функциональное обследование больного показано в случаях, когда природа выявленных у него изменений остается неясной. Оно состоит из последовательной постановки двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить величину общей слезопродукции.

Определение стабильности слезной пленки осуществляют методом Norn M. (1969) после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу (рис. 11) не должен возникнуть быстрее, чем через 10 секунд после последнего мигания.

Величину суммарной слезопродукции определяют пробой по Schirmer O. с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) из фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза (рис. 12) и через 5 минут оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА»

Лечение пациентов с рассматриваемой патологией органа зрения предусматривает осуществление мероприятий следующей направленности (схема 3). Основные из них призваны купировать процессы высыхания и воспаления в тканях глазной поверхности, а также стабилизировать слезную пленку. Кроме того, большое значение также имеют лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма.

Увлажнение глазной поверхности и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает следующие мероприятия:

— инстилляции препаратов «искусственной слезы» в виде глазных капель и гелей;

— стимулирование слезопродукции;

— обтурация слезоотводящих путей в целях сокращения оттока влаги из конъюнктивальной полости;

— пересадка слюнных желез слизистой рта в конъюнктивальную полость.

Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), отличающихся в основном вязкостью и вариантом химического состава. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на водянисто-муциновый слой прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза с периодичностью 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже и существенно повышается ее стабильность. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы», зарегистрированных в нашей стране.

Препараты низкой вязкости:

— Слеза натуральная (Alcon);

— Оксиал (Santen);

— Офтолик (Promed Exports);

— Лакрисифи (Sifi);

— Хило-Комод (Ursapharm);

— Гипромелоза-П (Unimed Pharma);

— Дефислез (Синтез);

— Визмед-лайт (Robert′s Healthcare Int.).

Препараты средней вязкости:

— Лакрисин (Spofa);

— Визмед, Визмед-мульти (Robert′s Healthcare Int.).

Препараты с трансформационным эффектом (трансформируются из жидкости в гель при закапывании):

— Систейн (Alcon);

— Систейн Ультра (Alcon) /Доступен в России с февраля 2011 года/.

Глазные гели:

— Офтагель (Santen);

— Видисик (Bausch & Lomb);

— Визмед-гель (Robert′s Healthcare Int.).

Особо вязкие:

Вит-А-ПОС (Ursapharm).

Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких формах, препараты средней вязкости и гели — при ССГ средней степени тяжести, а также тяжелых и особо тяжелых формах ксероза. Препараты Систейн и Систейн Ультра применяются при различной степени тяжести ССГ, так как способны становиться более или менее вязкими в зависимости от тяжести состояния (табл. 3). Препараты, содержащие в своем составе стимуляторы регенерации, целесообразно назначать при выраженных дегенеративных изменениях глазной поверхности, бесконсервантные «искусственные слезы» — при ношении контактных линз и при особо тяжелом синдроме «сухого глаза».

Стимуляция слезопродукции служит дополнительным медикаментозным способом увлажнения глазной поверхности. Среди различных мероприятий рассматриваемой направленности (магнитои лазеростимуляция, субконъюнктивальное введение трофических коктейлей на основе аутоплазмы крови) внимания заслуживает системное введение трентала. Так, по данным Луцевич Е.Э. и соавт. (2005), прием трентала по 100 мг — 2-3 раза в день в течение 2 мес. приводит к заметному увеличению основной слезопродукции.

Обтурацию слезоотводящих путей (полимерными обтураторами или хирургическими вмешательствами) используют либо при неэффективности медикаментозной терапии, либо при потребности в чрезмерно частом (свыше 6 раз в день) закапывании «искусственной слезы». Рассматриваемые мероприятия, как и операцию по пересадке слюнных желез в конъюнктивальную полость, обычно осуществляют в условиях офтальмологического стационара, куда и следует направить таких больных.

Купирование воспалительного процесса в тканях глазной поверхности служит важным звеном медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза».

Среди препаратов рассматриваемой направленности наиболее доступными и достаточно эффективными оказались глюкокортикостероиды, безопасное применение которых возможно лишь при условии полной эпителизации роговицы. В указанных целях хорошо зарекомендовали себя инстилляции в конъюнктивальную полость дексаметазона в разведении 1:10 в гемодезе (или полиглюкине). Препарат закапывают с частотой 1-2 раза в день, продолжительность инстилляций определяют индивидуально.

Вместе с тем, даже при таком минимальном дозировании препарата, необходим контроль за толщиной роговицы, особенно в местах ее изначального истончения.

Системное применение тетрациклина (по 20 мг 2 раза в день курсами по 2 месяца) оказывает стимулирующий эффект на секрецию мейбомиевых желез век, продуцирующих липидный слой слезной пленки. Данное терапевтическое мероприятие призвано уменьшить испаряемость слезной пленки. Кроме того, клинический эффект тетрациклина связан с ингибированием выработки медиаторов воспалительной реакции в тканях глазной поверхности.

Инстилляции аутосыворотки крови (3-4 раза в день) наряду с эффектами «биологической искусственной слезы» позволяют уменьшить выраженность воспалительного процесса, а также стимулировать пролиферацию в тканях глазной поверхности за счет содержащихся в ней биологически активных веществ.

Существенным клиническим эффектом при тяжелом и особо тяжелом роговично-конъюнктивальном ксерозе обладают препараты 0,01% раствора циклоспорина-А (Restasis, фирма Allergan и др.). Препарат инстиллируют в конъюнктивальную полость больного глаза с частотой 2 раза в день в течение 3 месяцев, при необходимости курс лечения продлевают. Эффект этого известного цитостатика основан на уменьшении лимфоидной инфильтрации, а также на предупреждении выброса провоспалительных цитокинов в тканях слезных желез и конъюнктивы.

Метаболическая терапия показана больным с роговичноконъюнктивальным ксерозом, осложненным дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. Эффективными при ксерозе глазной поверхности являются препараты на основе искусственной слезы, содержащие в своем составе стимулятор регенерации декспантенол (Корнерегель, Bausch&Lomb; ХилозарКомод, Ursapharm, Гипромелоза-П, Unimed Pharma, Баларпан НЭП). Препараты инстиллируют в конъюнктивальную полость с частотой закапывания «искусственной слезы» соответствующей вязкости.

Отсутствие нормального блеска конъюнктивы, а также ее дегенеративные изменения служат показанием к 3-4-кратному местному применению препарата витамина А — ВитА-ПОС (Ursapharm), призванного нормализовать функцию бокаловидных клеток конъюнктивы, вырабатывающих муцин.

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [2]. Сам термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе сравнительно недавно. Ранее его отождествляли исключительно с болезнью Сьегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. В настоящее время понятие «синдром сухого глаза» расширено и определяется как комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [1]. Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку (СП), которая выполняет ряд важнейших функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение состава или продукции СП может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза.

Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме [2]. Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [3]. Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [4]. Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [2].

Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу [3].

Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт. По совокупности вышеперечисленных признаков целесообразно выделять три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [1].

Для I, легкой, степени характерны:

• субъективные признаки — жалобы на ощущение «песка в глазу», жжение, светобоязнь и др., возникающие при воздействии неблагоприятных факторов;
• объективные признаки — повышенная слезопродукция, гиперемия и отек конъюнктивы, наличие включений в слезной пленке, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей.

II, средняя, степень имеет:

• субъективные признаки — большее количество жалоб и симптомов, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблагоприятных факторов;
• объективные признаки — болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, отек бульбарной конъюнктивы с наползанием ее на свободный край нижнего века, отсутствие рефлекторного слезотечения и появление признаков дефицита слезопродукции.

III, тяжелая, степень отличается особыми формами.

• Нитчатый кератит: множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, свободные края которых, смещаясь к роговице, раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом. Конъюнктива интактна.
• Сухой кератоконъюнктивит: признаки нитчатого кератита усугубляются дегенеративными изменениями конъюнктивального и роговичного эпителия. Роговица теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиальные помутнения. Наблюдаются также отек и гиперемия конъюнктивы у краев век.
• Рецидивирующие микроэрозии роговицы: периодическое возникновение поверхностных микродефектов эпителия роговицы, сохраняющихся длительное время (до 7 сут). Характерен выраженный роговичный синдром, заболевание через 2–3 мес рецидивирует.

Диагностика заболевания

Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.

• Целенаправленный расспрос больного, в том числе выяснение анамнеза заболевания и возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого.
• Стандартный осмотр органа зрения, но с «прицельной» биомикроскопией роговицы (Nidek, Paradigm), конъюнктивы и свободных краев век, в том числе с использованием флуоресцеина натрия 0,1%.

При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.

• Дополнительная «прицельная» биомикроскопия (Nidek, Paradigm) переднего сегмента глазного яблока с использованием различных витальных красителей.
• Функциональное обследование (определение стабильности СП, исследование суммарной и основной слезопродукции).
• Постановка проб, направленных на диагностику патологических изменений, ассоциированных с ССГ.

Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.

При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.

Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Обследование пациента с подозрением на ССГ следует начинать с оценки стабильности СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Норну (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Вместе с тем исследованиями Л. С. Бира и др. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6–7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1%. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30–40 мкл) диагностикума, использующейся в методике Норна.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.

Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.

Лечение синдрома сухого глаза

Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:

• физиологическое значение pH должно быть приближено к 7,2–7,4;
• оптимальная вязкость;
• бесцветность и прозрачность.

При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.

В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель [3].

С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2–3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.

Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 мин после закапывания [6].

Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы [7].

Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым [8], показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.

Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.

С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).

Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996–2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].

В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.

Литература

1. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза. — СПб.: Аполлон, 1998. — 96 с.
2. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: Сага, 2002. — 142 с.
3. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза: современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза. — 2002. — № 1. —С. 3–9.
4. Кашникова О. А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.
5. Сомов Е. Е., Бржеский В. В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — СПб.: Наука, 1994. — 156 с.
6. Егоров А. Е., Егорова Г. Б. Новый препарат искусственной слезы пролонгированного действия Офтагель для коррекции синдрома сухого глаза// Клиническая офтальмология. — 2001. —№ 3 (2). — С. 123–124.
7. Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., Чернакова Г. М. и др. Препарат видисик в лечении синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. — № 3. — С. 7–8.
8. Голубев С. Ю., Куроедов А. В. К вопросу о выборе экономически эффективного препарата для профилактики и лечения синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. —№ 3. — С. 12 — 14.
9. Murube J., Murube E. Treatment of dry eye byblocking the lacrimal canaliculi //Surv. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 40. — № 6. — P. 463–480.

Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва

Кто в группе риска

Из-за распространенности и устойчивого роста заболеваемости, синдром «сухого глаза» уже называют болезнью цивилизации и профессиональным заболеванием офисных работников, программистов и геймеров.

В группе риска: программисты, веб-разработчики, СЕО-специалисты, редакторы, дизайнеры, а также геймеры и поклонники социальных сетей, чатов и форумов. Также к категории людей, имеющих шанс приобрести синдром «сухого глаза» относятся автолюбители и заядлые путешественники. У людей старше 50 лет и носителей контактных линз риск возникновения ССГ намного выше.

Дискомфорт, раздражение при ношении контактных линз могут быть связаны как с неправильным подбором самих линз, так и с нарушением правил их ношения, режима ношения и замены линз.

Подбирать контактные линзы должен только врач-офтальмолог после соответствующего обследования. Оптики предлагают широчайший ассортимент самых разнообразных контактных линз, отличающихся как по материалу, силе преломления и кривизне, так и по режиму ношения, и пытаться разобраться в этом многообразии самостоятельно не стоит — это чревато неправильным выбором и, помимо недостаточно эффективной коррекции зрения, тем самым дискомфортом, «ощущением линзы» на глазу и развитием осложнений.

Человеческая слеза кажется нам водой, в которой растворены какие-либо соли, которые и придают слезной жидкости специфический, солоновато-горький вкус. Однако на самом деле компонентов слезы намного больше, к тому же слеза имеет сложную упорядоченную структуру – 3 слоя.

Средний, так называемый водный слой, это действительно вода, в которой растворены микроэлементы, а также содержится определенное количество белка, ферментов. Слезу для увлажнения глазной поверхности продуцируют добавочные железы — они непрерывно производят маленькие порции слезы, которая, когда человек совершает движения глазным яблоком или веками распределяется по глазу. В том случае если человек, испытывая интенсивные эмоции, плачет, в работу «включаются» основные слезные железы — они вырабатывают большие объемы слезной жидкости.

Наружный слой слезной пленки является слоем липидов, жироподобных веществ, которые вырабатываются мейбомиевыми железами. Основное его предназначение — замедлять испарение водного слоя слезы. Кроме того, тончайшая пленка липидов обеспечивает дополнительную защиту глаза от мелких пылевых частиц и участвует в процессе преломления света.

Внутренний слой слезы (муциновый) вырабатывается самой слизистой оболочкой глазного яблока и век. Муцин делает поверхность глаза ровной и способствует равномерному распределению по нему слезы, удерживает водный и липидный слои на глазной поверхности. Кроме того, в муцине содержатся активные вещества, обеспечивающие быструю регенерацию конъюнктивы и заживление микроскопических повреждений на ней.

В пожилом возрасте иссушаются кожа и слизистые оболочки, также снижается интенсивность выработки слезы.

Особенно часто с такой проблемой сталкиваются женщины, у которых, вследствие естественных эндокринных перемен, сопровождающих период климакса, снижается уровень эстрогенов в организме, результатом чего становится сухость слизистых оболочек организма, и, в том числе, и глазной поверхности (роговицы и конъюнктивы). В целом, сухость слизистых (роговицы и конъюнктивы в том числе) считается одним из проявлений климакса. Усугубляет ситуацию прием гормональных препаратов, так называемая гормонзаместительная терапия.

Лекарства, которые вынуждены принимать многие люди в пожилом возрасте, могут иссушать слизистые, в том числе, глазную поверхность.

К таким препаратам, например, относятся мочегонные средства, которые часто входят в состав препаратов для лечения гипертонии, а также бета-блокаторы и антидепрессанты. Также с годами могут развиваться те или иные эндокринные патологии, например, диабет, ревматоидный артрит или болезни щитовидной железы— их следствием также нередко становится сухость слизистых глаза.

Глазные капли с консервантами, которые применяются при многих хронических заболеваниях глаз, например, при глаукоме, также способствуют изменению состава слезной пленки, вызывая развитие ССГ и оказывая токсическое влияние на глазную поверхность.

Если у вас появились симптомы сухости глаз, дискомфорт, ощущение песка в глазах, усталость или покраснение, то для правильной постановки диагноза и выбора терапии Вам необходимо обратиться к офтальмологу. Для получения более полной информации о некоторых имеющихся увлажняющих каплях, Вы можете пройти тест «Узнай, что подходит именно тебе»

Содержание

Что такое синдром сухого глаза

Сухой кератоконъюктивит, который обычно называют «синдромом сухого глаза», представляет собой двухстороннюю патологию, выражающуюся в недостатке увлажнённости поверхности роговицы и конъюнктивы. Заболевание развивается на фоне недостаточной выработки слёзной жидкости, либо слишком быстрого её испарения. Плохая увлажнённость роговицы становится причиной её раздражения. Как следствие, на оболочке могут появиться микротрещины, которые станут местом размножения микроорганизмов.

Слёзная плёнка толщиной около 10 микрон постоянно покрывает внешнюю поверхность глаза. Она состоит из трёх непрерывных слоёв, каждый из которых выполняет собственную функцию.

• Наружный липидный (жировой) слой состоит из маслянистого выделения желёз Мейбома на краях век. Он обеспечивает лёгкость скольжения верхнего века по поверхности глазного яблока и замедляет испарение слёзной пленки.
• Внутренний муциновый (слизистый) слой непосредственно контактирует с роговой оболочкой и обеспечивает не только гладкость её поверхности, но и правильное преломление световых лучей, наряду с другими прозрачными средами.
• Третий, водный слой, расположенный между внутренним и внешним, содержит в растворённом состоянии электролиты и органические белковые соединения. Он предназначен для обеспечения эпителия роговицы кислородом и питательными веществами, а также для вымывания инородных тел из глаза.

Распределение слоя слезы по поверхности глаза происходит благодаря рефлекторному морганию. С частотой приблизительно раз в десять секунд она разрывается и человек инстинктивно смыкает и размыкает веки — плёнка восстанавливается.

Любые нарушения регенерации слёзной плёнки приводят к возникновению роговичного ксероза или «синдромом сухого глаза». Согласно статистике, заболевание диагностируется чаще у пациентов старше пятидесяти лет, причем большинство из них — женщины.

Как происходит развитие синдрома сухого глаза

В основе патогенеза синдрома сухого глаза лежат процессы нарушения выработки секрета железами глазной поверхности.

В первую очередь, это касается проблем с компонентами слёзной плёнки — муцинов, липидов, водного слоя из-за дисфункции соответствующих желёз Манца, Мейбома, главной слёзной железы и добавочных желёз Вольфринга и Краузе. Следствием этих проблем является изменение химического состава плёнки и ускорение испаряемости слезы, что приводит к проявлению симптомов патологии.

Повышенная испаряемость слёзной пленки также может быть вызвана нарушениями функционирования придаточного аппарата глазного яблока:

• заворот век (энтропион) — ресничный край нижнего века завернут внутрь и постоянно раздражает роговицу, снижая остроту зрения и вызывая болевые ощущения;
• эктро́пион век — край одного или обоих век отстает от глазного яблока или отвернут вниз, вследствие чего конъюктива выворачивается наружу;
• патология, при которой человек не может полностью закрыть веки (лагофтальм);
• повреждение краев век вследствие внешнего воздействия;
• патологии глазных нервов, связывающих ткани глазного яблока с центральной нервной системой, возникшие после некоторых хирургических вмешательств;
• дистрофические процессы, вызывающие гипоксию тканей.

Особо стоит отметить возможные повреждения во время операций эстетической блефаропластики, причиной которых могут быть недостаточный опыт пластического хирурга. Часто проблема возникает, если вмешательства выполняются без предварительной консультации офтальмолога.

Также синдром сухого глаза может развиваться в силу возрастного физиологического снижения слёзной секреции.

Классификация синдрома сухого глаза

Если в качестве критерия классификации выбрать механизм зарождения патологии, то синдром сухого глаза можно разделить на следующие типы:

• ксероз на почве сокращения продуцирования слёзной жидкости;
• ксероз вследствие повышенной испаряемости или нарушения образования плёнки на роговице;
• ксероз в результате комбинации этих факторов патогенеза.

В зависимости от причин и условий возникновения болезни современная офтальмология различает три класса синдрома.

• Синдромальный. Причиной служат различные нарушения работы слёзных желез и бокаловидных клеток конъюнктивы, синтезирующих муцин.
• Симптоматический. Проявляется из-за анатомических особенностей строения глаза. Сопутствует некоторым видам глазных патологий воспалительного характера и хирургическим операциям на глазах, а также гормональным изменениям в организме.
• Артифициальный. Нарушения этого типа вызваны внешними факторами, такими как наличие пыли и дыма в воздухе, аллергические реакции на косметологические средства, длительное ношение неправильно подобранных контактных линз и другие.

По степени тяжести различают четыре вида ССГ.

• Легкий ССГ характеризуется незначительными симптомами на фоне рефлекторной повышенной слезоточивости и снижения стабильности слезы. Происходит утолщение слёзной плёнки по заднему краю нижнего века.
• Синдром средней тяжести также проявляется незначительно, но протекает на фоне умеренного снижения выработки слёзной жидкости и стабильности слёзной плёнки.
• Тяжёлая форма синдрома имеет явные признаками ксероза на фоне выраженного снижения слезопродукции и стабильности слёзной плёнки. Появляются слизистые выделения в полости конъюнктивы. Возникает нитчатый кератит — на роговой оболочке образуются эпителиальные разрастания в виде нитей, а затем и эрозии.
• Особо тяжёлый ССГ с ярко выраженными признаками ксероза и критическим снижением стабильности слёзной плёнки. Возникают патологические изменения слоя эпителия и воспаления век. Пациент не может полностью сомкнуть веки. Существует угроза перфорации (разрыва) роговицы.

Симптомы заболевания

Легкая форма ССГ отличается наличием микропризнаков, которые развиваются на фоне слезоточивости компенсаторного характера. Это кажется парадоксальным, однако такой факт изначально говорит о том, что у человека сохнут глаза. К специфическим признакам относятся ощущения жжения и рези в глазу при закапывании в полость конъюнктивы обычных глазных капель для увлажнения роговицы.

Постепенно начинает нарушаться структура поверхности глаза, и появляются характерные жалобы пациента на дискомфорт. Вначале человек периодически акцентирует на них своё внимание, не придавая этому большого значения. Но со временем симптомы усиливаются, и неприятные ощущения начинают доставлять серьёзные затруднения в повседневной жизни и, так или иначе, сказываются на эмоциональном состоянии пациента.

Субъективные симптомы включают в себя:

• чувство тяжести век и усталости глаз;
• покраснение склеры;
• чувство зуда и жжения;
• ощущение постороннего предмета или песка в конъюнктивальной полости;
• периодическое или постоянное снижение остроты зрения;
• повышенная чувствительность к свету.

Как правило, все эти признаки одновременно проявляются на обоих глазах, но иногда случаются исключения, и неприятные ощущения могут возникнуть только в одном глазу.

Симптомы синдрома сухого глаза у пациентов обычно более ярко выражены в вечернее время, а также могут усиливаться при воздействии внешних факторов, влияющих на испарение слёзной жидкости — ветренной погоды, потока пересушенного воздуха от калорифера или пыли от кондиционера. На ранних стадиях болезни при смыкании человеком век симптомы обычно исчезают.

Среди объективных симптомов стоит выделить специфическое для ксероза выделение тонких слизистых нитей из конъюнктивального мешка.

Ещё одним демонстративным объективным признаком синдрома сухого глаза является замедленное отделение нижнего века от поверхности глазного яблока, т.е. их слипание. Этот дефект однозначно свидетельствует о недостатке слизи в конъюнктивальной полости.

Последствия и осложнения

В зависимости от стадии развития синдрома у человека может возникать временное ухудшение зрительной функции. При частом моргании качество зрения восстанавливается. У пациентов со средней и тяжелой степенью болезни на оболочке могут появиться микротрещины и язвы, что может спровоцировать развитие бактериального кератита.

Худшим последствием недуга является разрыв роговицы. Зачастую это приводит к частичной потере зрения. Лечение в этом случае заключается в хирургическом вмешательстве — операции по пересадке тканей роговицы.

Причины развития синдрома сухого глаза

Развитие сухого кератоконъюктивита провоцируется, главным образом, изменением состава слёзной плёнки. Подобное состояние может быть вызвано внутренними патологическими процессами в организме человека или действием экзогенных факторов.

Среди причин сухости глаз эндогенного (внутреннего) характера можно отметить:

• синдром Шёгрена — поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желёз внешней секреции, в том числе слёзных;
• синдром Фелти — характеризуется наличием ревматоидного артрита, а также снижением количества лейкоцитов и гранулоцитов в крови, что приводит к развитию различных бактериальных заражений;
• лимфома — группа злокачественных новообразований крови;
• эндокринные дисфункции;
• почечные патологии;
• инфекционные заболевания;
• расстройства обмена веществ;
• приём гормональных контрацептивов и антигистаминных препаратов.

К этой группе стоит отнести и некоторые офтальмологические заболевания:

• воспаление роговицы;
• патологии слёзных желёз;
• невозможность полного смыкания век;
• повреждения тканей после хирургических операций — кератомии, кератопластики и т. п.

К причинам, приводящим к развитию синдрома сухого глаза, можно отнести дефицит витаминов и жирных кислот во время различных диет, а также врождённую предрасположенность.

К внешним факторам развития ксероза роговицы относятся:

• работа в запылённом или задымлённом помещении;
• сухой кондиционированный воздух;
• длительное время работы за компьютером;
• неправильно подобранные контактные линзы;
• редкие моргания во время пользования электронными гаджетами или смартфонами.

Внешние причины пагубно сказываются на состоянии слёзной пленки, приводят к более редкому её обновлению и, соответственно, к высыханию глазной поверхности.

Диагностика заболевания

Диагностика синдрома сухого глаза выполняется в специализированных офтальмологических клиниках. Процедура начинается с опроса пациента, оценки полученных сведений и клинических симптомов сухости глаз. В ходе физикального обследования проводится наружный осмотр, во время которого врач определяет состояние кожи век, степень их смыкания, характер и частоту морганий.

При подозрении на ксероз, офтальмолог проводит исследования, которые подтверждают наличие патологии и определяют ее стадию или же исключают диагноз.

Современная офтальмология использует целый ряд точнейших аппаратных исследований, позволяющих объективно оценить состояние тканей глазного яблока и функциональное состояние конъюнктивы.

Основными среди них являются:

• компьютерная биомикроскопия;
• мейбография;
• интерферометрия слёзной пленки;
• тест на определение осмолярности слёзной пленки;
• оценка количества продуцирования слёзной жидкости (тест Ширмера);
• определение время разрыва слёзной плёнки (проба Норна).

В некоторых случаях назначаются дополнительные анализы, например, для измерения количества лактоферрина (белка, связывающего железо), фермента лизоцима и некоторых гормонов.

Только после полноценного офтальмологического обследования пациента врач может назначить необходимое физиотерапевтическое и медикаментозное лечение или предложить лазерное или хирургическое вмешательство для устранения патологии.

Как лечить синдром сухого глаза

Основными задачами комплексной терапии являются:

• нивелирование неприятных ощущений;
• устранение выявленных факторов патологического состояния;
• восстановление эффективного полноценного увлажнения поверхности роговицы;
• достижение нормальной стабильности слёзной плёнки;
• купирование патологий роговой оболочки и конъюнктивы;
• исключение возможных осложнений.

Самой распространённой методикой лечения синдрома сухого глаза является применение медикаментозных препаратов в виде капель, обеспечивающих увлажняющий эффект и устраняющих субъективные симптомы. Это позволяет восстановить качество слёзного слоя. Однако к выбору средств нужно подходить с учётом индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания.

Наиболее широко используются препараты искусственной слезы, приближенные по своему химическому состава к естественной секреции слёзных желёз. Они позволяют создать на поверхности роговицы достаточно стабильную защитную плёнку. Помимо этого, пациенту назначаются капельное введение противовоспалительных средств, антигистаминных и стимулирующих местный иммунитет препаратов.

При наличии соответствующих показаний пациенту может быть предписано хирургическое вмешательство. Операции проводят при необходимости ограничить отток и испарение собственной или искусственной слезы из конъюнктивальной полости, увеличить производство слезы, оперативно остановить развитие осложнений.

Для этого применяют закупорку слёзоотводящих путей специальными силиконовыми обтураторами. Возможно также пластика слёзных точек, при которой их закрывают соединительной тканью или кожей, а также иссекают внутренний край века с целью ликвидации патологий слезоотводящего пути.

При выраженном ксерозе роговицы или неэффективности менее радикальных методик назначается пластика роговицы. При наличии показаний проводится операция по укорачиванию глазной щели посредством ушивания возле наружной спайки.

Профилактика

Несложные профилактические мероприятия, если выполнять их регулярно, помогут предотвратить появление заболевания. Пациенту необходимо:

• чаще моргать во время чтения и работы за компьютером;
• ограничить время использования электронных гаджетов и просмотра телепрограмм;
• не носить контактные линзы дольше положенного срока;
• умываться водой комнатной температуры без применения активных химических средств;
• следить за уровнем влажности в рабочем помещении и дома;
• использовать солнечные очки с защитой от ультрафиолета;
• употреблять достаточное количество воды в течение дня;
• исключить чрезмерное употребление алкоголя и отказаться от курения;
• проходить регулярные профилактические осмотры у офтальмолога.

В поисках информации, что делать, если сохнут глаза и как избавиться от синдрома сухого глаза, многие пациенты обнаруживают множество народных средств. Важно понимать, что далеко не всегда народная медицина является эффективной. Если человек пренебрегает инструкциями врача, патология может привести к неприятным осложнениям вплоть до значительного снижения зрения.

Актуальность проблемы

Синдром сухого глаза (ССГ) – одно из самых часто встречающихся хронических заболеваний глаз. По данным ряда авторов, распространенность данной патологии среди взрослого населения варьируется от 18 до 67% [1–5]. Значительные колебания распространенности заболевания связаны с рядом факторов: методикой подхода к диагностике ССГ, выбором для исследования различных возрастных групп, расовой принадлежностью и особенностями климата в регионах проживания изучаемых популяций. У лиц старше 50 лет частота встречаемости ССГ на приеме у офтальмолога может достигать 67% [2, 6]. ССГ наблюдается у большинства пациентов, которые носят контактные линзы. Часто именно из-за развития ССГ пациенты вынуждены отказываться от ношения контактных линз [7].

В настоящее время ССГ регистрируется у детей и подростков. Случаи развития ССГ в этих возрастных категориях обусловлены в основном длительным использованием различных гаджетов, в частности смартфонов, айфонов, компьютеров [8].

Как правило, пациент обращается к офтальмологу уже на стадии осложненных форм заболевания. В то же время ССГ нередко выявляет и врач общей практики. Он может курировать данное заболевание на первом этапе в отсутствие вторичных осложнений. Это, с одной стороны, повышает доступность медицинской помощи для данной категории пациентов, позволяет организовать наблюдение за ними с целью профилактики осложнений, с другой – уменьшает нагрузку на офтальмологов, дефицит которых в первичном звене здравоохранения ощущается крайне остро.

Определение

Согласно последнему принятому определению (DEWSII 2017 г.), ССГ представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нарушение стабильности, гипер­осмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения [9].

Повреждения глазной поверхности различны – от незначительных (синдром красного глаза) до язв роговицы и потери глазного яблока.

Этиология

Долгое время основной причиной развития ССГ считалось наличие системных заболеваний (аутоиммунные заболевания, болезни обмена веществ, гормональные расстройства и др.), приводящих к нарушению продукции водного компонента слезной пленки.

В настоящее время к факторам риска развития ССГ относят внешние (климатические и экологические условия, профессиональные вредности) и внутренние (различные функциональные, патологические состояния (заболевания) организма, а также собственные заболевания глаз, включая заболевания слезных желез, мейбомиевых желез).

Известными факторами риска развития ССГ считаются зрелый возраст, женский пол, низкий уровень андрогенов, курение, воздействие погодных условий (жара, холод, низкая влажность), работа с видеотерминалами и мониторами, рефракционные операции, ношение контактных линз, применение ряда препаратов (антидепрессантов, бета-блокаторов и др.), системные заболевания (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, сахарный диабет и т.д.) [10]. Факторы риска развития ССГ представлены в табл. 1.

Патогенез

Исходя из приведенного определения ССГ, в основе патогенеза данного заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки. В структуре слезной пленки выделяют три слоя: липидный, водный и муциновый (рис. 1).

Наружный липидный слой является производным секрета мейбомиевых желез век и препятствует испарению жидкости с поверхности роговицы и конъюнктивы.

Центральный водный слой секретируется слезными железами и составляет наибольшую часть слезной пленки.

Внутренний муциновый слой секретируется бокаловидными клетками конъюнктивы. Основная их функция заключается в обеспечении и поддержании гидрофильных свойств эпителия роговицы, позволяющих удерживать слезную пленку.

Слезная пленка выполняет следующие функции [11]:

• защитную (препятствует дегидратации, обеспечивает антимикробную защиту, в том числе участвует в иммунном ответе);
• механическую (облегчает скольжение век по поверхности глаза, удаляет инородные частицы, слущенные клетки эпителия);
• метаболическую (увлажняет и питает роговицу и конъюнктиву);
• оптическую (участвует в преломлении света, тем самым обеспечивая прозрачность роговицы и ясность зрения).

Нарушение стабильности слезной пленки может быть обусловлено нарушением продукции или качественного состава слезы, в том числе муцинов и липидов, и увеличением скорости испарения слезной жидкости.

Определенную роль в нарушении формирования слезной пленки играют мейбомиевы железы, которые активно участвуют в образовании ее липидного слоя. Заболевания различных органов и систем, напряжение зрительного аппарата способны снижать качество секрета мейбомиевых желез или приводить к обструкции их выводных протоков. Дисфункция считается ведущей причиной развития ССГ [12].

Нарушение стабильности слезной пленки влечет за собой каскад патологических изменений (рис. 2) [13].

Слезная пленка утрачивает свои защитные, метаболические и другие функции, становится гиперосмолярной. Как следствие – воспалительные реакции в тканях глаза, поражение периферических нервов, в том числе механо- и терморецепторов. Это в свою очередь обусловливает развитие клинических симптомов: сухость, боль в глазу, поражение поверхности глаза. На фоне воспалительных реакций изменяется состав слезной жидкости, и порочный круг замыкается [13].

Клинические проявления

Клинические симптомы ССГ подразделяют на объективные и субъективные.

К субъективным симптомам относят жжение, сухость глаз, ощущение песка или инородного тела за веками, слипание краев век по утрам, зуд в глазах, боль или дискомфорт в глазах, светобоязнь, слезотечение, к объективным – гиперемию конъюнктивы, слизистые выделения в виде нитей, нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, наличие параллельной краю века складки бульбарной конъюнктивы, блефарит, а также осложнения ССГ (эрозия роговицы, точечный кератит).

ССГ подтверждается данными дополнительных исследований (прокрашивание витальными красителями, биохимические исследования – наличие воспалительных маркеров конъюнктивы) [14].

По наличию осложнений и тяжести заболевания выделяют легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую степень ССГ. Каждая стадия характеризуется определенными субъективными симптомами и клиническими признаками ксеротических изменений поверхности глаза [6, 14].

В компетенции врача общей практики – наблюдение за пациентами с легкой степенью тяжести ССГ в отсутствие каких-либо осложнений, проведение своевременной диагностики, направление к офтальмологу пациентов с тяжелыми формами или осложнениями.

Помимо субъективных и объективных проявлений ССГ снижает качество жизни пациентов. Возникают проблемы при чтении, вождении автомобиля, просмотре телевизора, выполнении работы, требующей напряжения зрения. Нельзя не отметить, что длительное течение ССГ способствует возникновению психоэмоциональных нарушений, депрессии [15].

Диагностическое обследование

Обследование пациента начинается со сбора анамнеза, установления факторов риска развития ССГ, выявления состояний и заболеваний, способных привести к вторичному ССГ, признаков (субъективных и объективных) роговично-конъюнктивального ксероза.

При установлении диагноза используют ряд опросников. Наибольшей популярностью пользуется опросник «Индекс поражения поверхности глаза» (Ocular Surface Disease Index, OSDI).

В рекомендациях Международной рабочей группы по синдрому сухого глаза 2007 г. золотым стандартом функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности признавались оценка стабильности прероговичной слезной пленки по Норну, исследование суммарной слезопродукции по Ширмеру и осмометрия слезной пленки.

В 2017 г. эксперты пересмотрели рекомендации, изъяв из первичной диагностики тест Ширмера.

На сегодняшний день ключевыми методами диагностики ССГ признаны [16]:

• оценка стабильности прероговичной слезной пленки;
• исследование осмолярности слезной пленки (содержание солей в слезной жидкости);
• определение выраженности ксеротических изменений глазной поверхности.

На практике чаще применяются тесты окрашивания флуоресцеином. Каплю красителя закапывают в глаз и просят пациента поморгать, чтобы краситель равномерно распределился. Затем на щелевой лампе с помощью кобальтового светофильтра оценивается состояние роговицы и конъюнктивы. Поврежденные участки эпителия (эрозии) роговицы окрашиваются в желто-зеленоватый цвет. Патологическим считается диффузное или точечное окрашивание при количестве таких точек более десяти. При ССГ эти эрозии сначала локализуются в области нижней трети роговицы, затем распространяются на всю ее площадь и конъюнктиву (рис. 3).

Для оценки стабильности слезной пленки проводят тест времени ее разрыва. Одна капля 0,5%-ного раствора флуоресцеина закапывается в конъюнктивальный свод каждого глаза. Пациент зажмуривается для отведения избытка красителя. Через две минуты после введения красителя пациент моргает, затем удерживает глаза открытыми. Время разрыва слезной пленки – это появление сухого пятна на роговице в отсутствие моргания. Время разрыва слезной пленки, превышающее интервал между морганием, но менее десяти секунд свидетельствует о нестабильности слезной пленки. Нестабильность слезной пленки способствует локальному высыханию и гипер­осмолярности глазной поверхности, повреждению поверхностного эпителия, нарушению гликокаликса и муцина бокаловидных клеток.

Профилактика

Профилактика проводится с учетом выявленных факторов риска развития ССГ.

В отношении окружающей среды для уменьшения испаряемости слезы рекомендуются активное увлажнение помещений (особенно в условиях сухого климата), избегание воздействия отягощающих факторов (сигаретный дым, сухой теплый воздух, кондиционирование воздуха).

На производстве необходимо соблюдать гигиенические нормы, использовать средства защиты органов зрения.

Важная составляющая профилактики ССГ – использование слезозаменителей. Данные препараты подбираются индивидуально, в зависимости от состояния зрительного аппарата, сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов.

Отдельное место в профилактике занимает компьютерный зрительный синдром. Его профилактика и лечение заключаются в организации рабочего места оператора (пользователя), корректировке рабочих дистанций и размера шрифта, упорядочении рабочего процесса (чередование работы и отдыха), тщательно проведенной коррекции аметропий и астигматизма, рациональном использовании увлажняющих капель или препаратов искусственной слезы, желательно бесконсервантных, для уменьшения симптомов сухости [17].

Лечение

Объем лечебных мероприятий при ССГ зависит от этиологии, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

В таблице 2 представлена ступенчатая схема лечебных мероприятий при ССГ в зависимости от тяжести заболевания.

Врач общей практики вправе назначить лекарственные препараты и самостоятельно вести пациента на первой ступени в отсутствие осложнений, при легкой форме проявления заболевания и относительно благоприятном прогнозе (заболевание в большей степени связано с внешними причинами или возрастными изменениями). Первая ступень включает все профилактические мероприятия и назначение лекарственных препаратов – слезозаменителей.

При легких клинических формах ССГ используются препараты низкой вязкости, при среднетяжелых и тяжелых – гелевые формы. При крайне тяжелом ксерозе показаны препараты низкой вязкости без консерванта [6].

Компоненты слезозаменителей и область их воздействия представлены в табл. 3.

Первыми предложенными препаратами для коррекции ССГ были солевые растворы. Их очевидный недостаток – узкая область воздействия (водный слой слезной пленки) и очень короткое время контакта с поверхностью глаза. Синтетические и естественные полимеры воздействуют, главным образом замещая водный слой слезной пленки.

Препараты гиалуроновой кислоты, относящиеся к третьему поколению слезозаменителей, появились на мировых фармацевтических рынках в 2000-х гг.

Гиалуроновая кислота характеризуется хорошими увлажняющими свойствами. За счет мукоадгезивных свойств гиалуроновой кислоты препараты на ее основе отличаются продолжительным периодом контакта с поверхностью глаза. Кроме того, гиалуроновая кислота обладает противовоспалительными и регенерирующими свойствами, ускоряет миграцию и адгезию эпителиальных клеток в область повреждения.

Полагают, что выраженные увлажняющие свойства глазных капель зависят от вязкости препарата. Чем выше вязкость, тем больше длительность контакта препарата с поверхностью глаза, увлажнение и стабильность слезной пленки. В то же время имеют место более медленное распределение препарата по поверхности глаза и затрудненное моргание. Понятно, что, чем выше концентрация препарата, тем больше ее вязкость. Вместе с тем высокие концентрации гиалуроновой кислоты в виде гелей хуже переносятся пациентами, а также могут вызвать дискомфорт при моргании и раздражение.

При легких клинических формах ССГ используют препараты низкой вязкости в виде растворов. Оптимальная концентрация действующего вещества при этом варьируется от 0,1 до 0,3%.

По мнению ряда авторов, защитные свойства препарата (связывание, удержание влаги, регенерация) в большей степени характеризует не вязкость препарата (тем более его концентрация), а произведение вязкости, концентрации и молекулярной массы. В таблице 4 представлены известные торговые наименования препаратов на основе гиалуроновой кислоты, их концентрация, молекулярная масса и вязкость.

Как видно из табл. 4, препарат Окутиарз имеет наибольшую молекулярную массу, что обеспечивает ему высокую вязкость при невысокой концентрации, и самое высокое значение произведения вязкости, концентрации и молекулярной массы. Благодаря этим свойствам препарат увлажняет и защищает роговицу и конъюнктиву [18, 19].

Другим важным свойством препаратов гиалуроновой кислоты является наличие консервантов, обеспечивающих сохранность основного действующего вещества. В то же время консерванты способны вызвать ряд осложнений. При тяжелых осложненных формах ССГ использование глазных капель с консервантами нецелесообразно или противопоказано.

Окутиарз не содержит консервантов. Многодозовый флакон оснащен устройством, обеспечивающим стерильность содержимого и отсутствие соприкосновения с кислородом. В то же время специальное дозирующее устройство гарантирует использование препарата длительное время – до двух лет в закрытой упаковке и до шести месяцев после вскрытия упаковки. Отметим, что глазные капли даже с консервантом не рекомендуется использовать в течение двух недель после вскрытия упаковки.

Режим дозирования Окутиарза – по одной капле от одного до четырех раз в день или по мере необходимости.

Окутиарз может быть показан лицам с недостаточностью водного слоя слезной пленки (например, с эпизодическими жалобами на сухость глаз, возникающими ближе к концу дня) или носителям контактных линз с небольшим стажем ношения, в случаях, когда липидный слой еще не изменен [20].

Некоторые из препаратов искусственной слезы содержат активные ингредиенты:

• природные мукополисахариды, декспантенол, поливиниловый спирт или витамины для стимуляции метаболических процессов в структурах глазной поверхности; глицерол, левокарнитин и эритритол – для осмопротекции эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы;
• трегалозу – для их устойчивости к дегидратации;
• поливинилпирролидон – для стимуляции выработки эндогенного интерферона и др.

Например, в состав препарата Стиллавит входят два мукополисахарида (натриевая соль гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфат натрия) в сочетании со стимулятором регенерации декспантенолом. Показанием к назначению препаратов, содержащих указанные вещества, служит наличие сопутствующих ССГ патологических изменений роговицы и конъюнктивы [16].

Следует отметить, что не все препараты гиалуроновой кислоты способны восстанавливать липидный слой. Препарат Катионорм, разработанный на основе инновационных технологий Novasorb, характеризуется улучшенными биоадгезивными свойствами. Принцип такой технологии основан на электростатическом взаимодействии (притяжении) между положительно заряженными масляными наночастицами эмульсии лекарственного препарата Катионорм и отрицательно заряженной поверхностью глаза (гидролизованных муцинов). Это единственный в своем роде слезозаменитель, который одновременно воздействует на три ключевых звена порочного круга ССГ (недостаточность липидного слоя, гиперосмолярность, повреждение эпителия), эффективно устраняя клинические симптомы заболевания.

Катионорм имеет доказанное преимущество перед полимерными слезозаменителями и препаратами гиалуроновой кислоты и/или обеспечивает более быстрый клинический эффект [20–22]. Основным показанием к его назначению является коррекция дисфункции мейбомиевых желез при легких и умеренных формах ССГ [20].

Режим дозирования препарата Катионорм – по одной капле от одного до четырех раз в день или по мере необходимости. Многодозовый флакон с препаратом Катионорм оснащен устройством, обеспечивающим стерильность содержимого и отсутствие соприкосновения с кислородом.

Заключение

Основная задача врача общей практики – своевременная диагностика ССГ на ранних этапах, до развития осложнений, а также выявление причины заболевания.

Врач общей практики курирует пациентов с легкими формами ССГ. Он вправе самостоятельно назначать слезозаменители и проводить профилактические мероприятия. При установлении диагноза ССГ (или его высокой вероятности) врач общей практики направляет пациента к офтальмологу.