Может ли быть ошибка при биопсии простаты

Диагностика заболеваний редко обходится без инструментальных и лабораторных исследований. Оценки симптомов недостаточно — нужно узнать, что происходит внутри органов и тканей. Одним из наиболее точных методов обследования является биопсия. Врач производит забор тканевого материала в области предполагаемого патологического процесса с целью его дальнейшего изучения. Микроскопический анализ полученного образца помогает выявить характерные для определенного заболевания изменения. В онкологической практике биопсия считается информативным методом уточнения типа опухоли, ее стадирования.

• Что это за анализ?
• Показания к проведению
• Виды и способы проведения биопсии
• Подготовка
• Может ли биопсия быть ошибочной?

Что это за анализ?

Биопсия — высокоинформативный способ обследования, применяемый в случае необходимости анализа клеток в определенной анатомической области. Забор тканей с их последующим обследованием с помощью микроскопии дает возможность точно оценить клеточный состав. Без такой процедуры сложно обойтись, если врач подозревает наличие доброкачественного или злокачественного новообразования в определенном органе. Это уточняющее исследование, дополняющее результаты других диагностических процедур. Онколог анализирует результаты биопсии, рентгенографии, эндоскопии и иммунологических тестов совместно.

Онкологические заболевания развиваются быстро и угрожают жизни пациента. Нужно как можно раньше выбрать наиболее эффективную схему лечения. Именно с этой целью проводится биопсия. По результатам процедуры врач приходит к выводу, какие травматичные или даже опасные с точки зрения осложнений способы лечения уместны в данном случае. Подбирается тактика оперативного вмешательства, радиотерапии, химиотерапевтического лечения. Все это было бы невозможно без точного определения типа опухоли, ее стадии и распространенности в организме. Нужны цитологические и гистологические тесты.

В качестве примера можно привести злокачественное новообразование прямой кишки, растущее в нижней части органа. В качестве основного метода лечения выполняется иссечение этой анатомической структуры с последующим формированием колостомы для выделения каловых масс. Если диагноз не был полностью подтвержден, подобное вмешательство не проводят. Оно может по ошибке сделать пациента инвалидом.

Показания к проведению

Подобная диагностическая процедура требуется, если врач предполагает о наличии патологического процесса, подтверждение которого невозможно с помощью других способов исследования. В большинстве случаев это онкологические болезни, однако область применения биопсии ими не ограничивается. Например, такое исследование часто назначают гастроэнтерологи для оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Определяется вид воспалительного процесса, подбирается способ его лечения. В гинекологии и эндокринологии этот метод дает возможность определить причину нарушения фертильности, обнаружить ранние признаки воспаления и дисплазии.

Также биопсия необходима для определения особенностей течения и степени тяжести патологического процесса при болезнях печеночной ткани, почек, головного мозга, мышц и других анатомических структур. Это важно для подбора и изменения схемы медикаментозной терапии. По результатам анализа врач определяет прогностические данные.

Виды и способы проведения биопсии

В современной клинической практике чаще всего используют следующие методики выполнения биопсии:

• Мазки, соскобы и бритвенный метод. Зачастую специалисту требуется небольшое количество материала для постановки диагноза. Можно выполнить мазок и получить все необходимые данные при его последующей микроскопии. Например, такой способ часто применяют в гинекологии. Бритвенная биопсия предполагает иссечение тонкого участка кожного покрова с помощью скальпеля или другого инструмента.
• Тонкоигольная пункция. Такая процедура тоже подходит для случаев, когда достаточно получить немного клеток. В область предполагаемого патологического процесса вводится тонкая игла, захватывающая тканевой образец.
• Толстоигольная пункция. Позволяет произвести забор большого образца тканей без иссечения. Ее назначают при злокачественном новообразовании молочной железы, печеночной ткани, предстательной железы. Трепан-биопсия подходит для исследования кожного покрова, костномозговых структур. Используется специальный инструмент в форме цилиндра.
• Аспирационный метод. Это современная техника забора материала, при котором используется вакуумный прибор в форме цилиндра. В качестве механизма применяется отрицательное давление. Прибор присоединяют к игле. Аспирация дает возможность взять несколько образцов в разных участках анатомической структуры.
• Операционная биопсия. Проводится непосредственно во время операции, когда врач иссекает опухолевую ткань. Это высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние большого количества тканей. Минус такого вида процедуры — определить тип болезни можно только после операции. Плюсом можно считать совмещение лечебной практики с достоверной диагностикой.
• Эндоскопическая биопсия. Проводится во время диагностики внутренних полостных структур, вроде пищеварительного или респираторного тракта. С помощью эндоскопа врач осматривает подозрительные участки тканей и выбирает место забора материала. Плюсом такой техники можно считать повышенную точность результатов исследования.

Способ проведения диагностики выбирают в зависимости от анамнеза пациента.

Подготовка

В большинстве случаев специально готовиться не следует. Достаточно прийти к врачу в день проведения процедуры и подписать необходимые документы. Специалист объяснит, как будет проходить обследование. Расскажет о рисках и возможных неприятных ощущениях. Определенные виды биопсии выполняют под местным обезболиванием. Реже требуется наркоз. Пациент может сам выбирать комфортный для него способ выполнения диагностики. В случае наркоза нужны специальные подготовительные процедуры.

Для биопсии характерны стандартные осложнения, возникающие при других видах вмешательств. Возможно кровоизлияние, инфицирование тканей. Реже возникает травматизация внутренних органов. Такие негативные последствия редки, но врач обязательно уведомляет пациента о рисках.

Может ли биопсия быть ошибочной?

Достоверность исследования зависит от способа его проведения, анамнеза пациента, опыта врача и других факторов. Например, при пункции специалист может получить образец тканей без злокачественных клеток, если игла попала в соседнюю с опухолью область. В этом случае возможен ложноположительный результат. Онкологи учитывают такую вероятность, и всегда назначают уточняющие исследования. Диагноз не ставится только на основе результатов одной процедуры. Всегда проводится комплексная оценка состояния организма.

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения России и зарубежных стран. По данным Всемирной Организации Здравоохранения РПЖ составляет 14,5% всех злокачественных новообразований [1]. Только в США в 2016 году по прогнозам будет диагностировано 180 890 случаев заболевания РПЖ и 26 120 пациентов умрут от этого заболевания. [2]

В России РПЖ занимает второе место по частоте встречаемости после меланомы кожи и значительно превосходит по распространенности злокачественные новообразования легких и желудка. В структуре онкологической смертности среди мужчин РПЖ стоит на 4 месте и составляет 7,2% всех случаев смерти мужчин от злокачественных новообразований [3].

Важно отметить тот факт, что внедрение скрининговых программ обследования населения и, в частности, популяризация ежегодного контроля уровня сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) у мужчин старше 45-50 лет, привело к увеличению выявляемости РПЖ на более ранних стадиях. Сравнение статистических данных по структуре заболеваемости РПЖ в Российской Федерации за 1993 и 2013 гг. демон-
стрирует значительное увеличение доли активно выявленных РПЖ с 2,7% до 25,0%. В 2013 году в среднем в Российской Федерации 49,5% больных имели I-II стадию заболевания (9,3% — I стадию, 40,3 % — II стадию), что на 15,5 % выше, чем в 1993 г.; 31,0% имели III стадию, что на 6 % меньше, чем в 1993 г.; 17,2% — IV стадию против 19,3% в 1993 г. Показатель раково-специфической летальности в течение одного года после установки диагноза снизился с 31,5% до 10,3% [3]. Тем ни менее, количество пациентов с установленным диагнозом РПЖ в России процентном отношении к населению существенно уступает Европейским и Американским показателям, а доля распространенного РПЖ по-прежнему достаточно велика.

Наряду с тем, что радикальная простатэктомия (РПЭ) по-прежнему остается «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ, все большую популярность в последнее десятилетие набирает идея “активного наблюдения” за такими больными. Синонимами «активного наблюдения» являются «отсроченное лечение» и «выжидательная тактика». Следует различать этот вариант лечения и понятие «динамического наблюдения», в рамках которого пациенты преклонного возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания или небольшую ожидаемую продолжительность жизни, исходно не являются кандидатами на оперативное вмешательство. Тактика «активного наблюдения» у больных локализованным РПЖ предполагает отказ от проведения радикального лечения (РПЭ и лучевая терапия) и гормональной терапии и наблюдение за пациентами (контроль уровня ПСА, проведение динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ), повторных биопсий ПЖ и т.д.) до развития признаков прогрессирования заболевания, при котором начинают активное лечение.

Первой и самой известной публикацией, начавшей дискуссию о возможности «наблюдения» больных РПЖ, стала статья J.I. Epstein и P.C. Walsh, опубликованная в 1993 году, в которой они впервые попытались сформулировать критерии «клинически незначимого рака» [4].

В последующем эта идея была популяризирована в многочисленных публикациях о безопасности и эффективности «активного наблюдения», появившихся в последние годы. К таким работам можно отнести исследование P.C. Albertsen и соавт., которые в 1998 году опубликовали результаты наблюдения за 767 больными в возрасте 55-74 лет, у которых РПЖ диагностировали в 1971-1984 гг. Средний период наблюдения составил 8,6 лет. В подгруппе больных с высоко и умеренно дифференцированными опухолями (2-4 балла и 5 баллов по шкале Глисона) только 4-7% и 6-11% пациентов умерли от прогрессирования РПЖ в течение 15 лет после постановки диагноза. Для пациентов с исходным уровнем злокачественности 3+3=6 этот показатель составил 18-30% в различных возрастных группах [5].

Оправданность тактики активного наблюдения была подтверждена в дальнейшем двумя масштабными исследованиями — PIVOT Trial и SPCG-4 [6,7]. Основываясь на этих публикациях современные рекомендации Европейской Урологической Ассоциации подразумевают возможность проведения «активного наблюдения» у пациентов с локализованным РПЖ при низком риске прогрессии заболевания. В эту группу попадают больные с ожидаемой продолжительностью жизни больше 10 лет, стадией заболевания cT1/2, уровнем общего ПСА менее 10 нг/мл, суммарным баллом по шкале Глисона при биопсии менее 7 и наличие злокачественных изменений не более, чем в двух биопсионных образцах ткани. При этом протяжённость опухолевой ткани в биоптатах не должна превышать 50% [8].

Самой большой сложностью в этой ситуации является то, что основной вес в принятии решения о возможности «активного наблюдения» имеет патоморфологическое заключение, сделанное по результатам мультифокальной тонкоигольной биопсии ПЖ. Именно от его точности, от компетентности патоморфолога и качества выполнения биопсии зависит дальнейшая тактика лечения конкретного пациента. Обнаружены злокачественные изменения в двух, или в трех биоптатах, протяженность опухоли в биоптате 45% или 55% -такие казалось бы незначительные колебания — перемещают пациента из группы с низким риском прогрессии в группу среднего риска. Вопрос о достоверности информации, которую мы получаем в результате обработки данных биопсии ПЖ, неоднократно освещался в литературе. Известно, что точность этих данных далека от абсолютной. Суммарный балл по шкале Глисона может помочь правильно определить стадию заболевания лишь у 31-45% больных [9-11]. Очень часто балл по шкале Глисона подвергается коррекции после выполнения пациентам радикальной простатэктомии. В одной из наших публикаций мы указывали, что такая коррекция была необходима в 54% случаев, причем 2/3 из них в сторону увеличения значения суммарного балла по шкале Глисона [12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу данного исследования положены результаты обследования и лечения 348 пациентов с раком предстательной железы, которым в период с декабря 2014 по декабрь 2015 была выполнена радикальная простатэктомия в клинике урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова. Из этой когорты больных была отобрана группа из 25 пациентов, у которых предоперационная диагностика указывала на унилатеральный/унифокальный характер поражения. Всем этим пациентам было предложено проведение «активного наблюдения», но они предпочли оперативное вмешательство. РПЭ с роботической ассистенцией была выполнена 14 пациентам, позадилонным доступом -11. Демографические данные и результаты дооперационного обследования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные и результаты предоперационных обследований

Всем пациентам до операции был определен уровень ПСА в крови, выполнено трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПЖ и стандартная трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ из 12 точек под контролем ТРУЗИ. 18 биопсий были выполнены в ГКБ им. И.С. Спасокукоцкого, остальные 7 — в других лечебных учреждениях. Все гистоморологические исследования и пересмотры препаратов, подготовленные в других медицинских учреждениях, а также послеоперационное гистологическое исследование препаратов удаленных ПЖ проводилось в патоморфологической лаборатории кафедры урологии МГМСУ на базе ГКБ им. И.С. Спасокукоцкого двумя гистоморфологами, сотрудниками кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, имеющими одинаковый уровень подготовки и опыт работы, прошедших стажировки в различных центрах США и Израиля.

Стандарты написания гистоморфологических заключений ткани, полученной в ходе тонкоигольной биопсии и после РПЭ, соответствовали рекомендациям обновленного протокола, принятого международным консенсусом уропатологов (ISUP) в 2011 году [14]. Для послеоперационного стадирования заболевания каждый случай РПЖ был оценен и отнесен к определенной стадии в соответствии с классификацией TNM 2010 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Несмотря на то, что у всех 25 пациентов по данным биопсии имело место унилатеральное, а у 21 (84%) -даже унифокальное поражение, в 23 случаях (92%) после получения результатов патоморфологического исследования препарата удаленной ПЖ было диагностировано наличие патологического процесса в обеих долях ПЖ. У 19 пациентов (76%) клиническая стадия соответствовала T2c, у одного обнаружена экстрапростати-ческая инвазия (стадия T3a), а у трех больных имелась инвазия в семенные пузырьки (стадия T3b). Напрашивается вывод, что унифокальное/уни-латеральное поражение ПЖ в действительности имело место лишь у 8% пациентов. У остальных 23 (92%) пациентов тактика «активного наблюдения» на основании данных биопсии была бы выбрана ошибочно.

Также подверглось корректировке и значение суммы баллов по шкале Глисона: 3+3=6 было определено в 14 случаях (по данным биопсии -19), 3+4=7 — в трех случаях, 4+3=7 — в 6 случаях (по данным биопсии — 2) и 4+5=9 — в двух случаях (по данным биопсии -0). Иными словами, в 32% случаев (у 8 пациентов из 25), произошло изменение показателя суммы баллов по Глисону в сторону её увеличения (табл. 2)

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от степени злокачественности опухоли по шкале Глисона до и после радикальной простатэктомии

Для иллюстрации рассмотрим более подробно два клинических случая:

Пациент Р., 68 лет, обратился с жалобами на прогрессивное повышение уровня общего ПСА в течение 5 лет (на момент обращения ПСА 10 нг/мл). В анамнезе 4 биопсии больному выполненно в сторонних учреждениях. В первых трех гистологическое заключение -ДГПЖ, в четвертой — аденокарцинома ПЖ. Препараты пересмотрены в нашей патоморфологической лаборатории, подтверждено наличие РПЖ в двух образцах из правой доли, 70 и 90% пораженной ткани в столбиках, 3+4=7 баллов по шкале Глисона. При пальцевом ректальном исследовании выявлено что ПЖ несколько увеличена в размерах, гомогенна, уплотнения не определяются. Пациенту выполнено МРТ органов малого таза с контрастом, в ходе которого очагов подозрительных на РПЖ, признаков распространения злокачественного новообразования (ЗНО) за пределы органа обнаружено не было, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы без особенностей. PiRADS 3. Предполагаемая стадия T2a-bN0M0. Так как ожидаемая продолжительность жизни пациента превышала 10 лет, а так же учитывая хорошее соматическое состояние пациента, были обсуждены различные методы лечения основного заболевания. Пациент настаивал на операции. Была выполнена радикальная робот-ассистированная простатэктомия. При послеоперационном гистологическом исследовании ПЖ с семенными пузырьками: ацинарная аденокарцинома 4+3=7 баллов по шкале Глисона. Поражены обе доли ПЖ. Определяется экстрапро-статическая инвазия (ЭПИ) в области верхушки и нижней части справа, позитивный хирургический край в области верхушки справа. Инвазия РПЖ в правый семенной пузырек. Послеоперационная стадия pT3bN0M0 R+.

Пациент Л., 62 лет, впервые сдал анализ крови на ПСА, отмечено повышение показателя до 7 нг/мл. При ПРИ: предстательная железа несколько увеличена, гомогенна, патологических очагов не определяется. В нашей клинике выполнена стандартная 12-точечная трансректальная биопсия ПЖ под УЗ-на-ведением. В гистологическом материале в одном образце 10% ткани занимает ацинарная аденокарцинома 3+3=6 баллов по шкале Глисона. Пациенту выполнена МРТ органов малого таза с контрастом, в ходе которого очагов подозрительных на РПЖ, признаков распространения ЗНО за пределы органа обнаружено не было, семенные пузырьки, регионарные лимфоузлы без особенностей. PiRADS 2. Предполагаемая стадия T2aN0M0. Так как ожидаемая продолжительность жизни пациента превышала 10 лет, а также учитывая хорошее соматическое состояние пациента, были обсуждены различные методы лечения основного заболевания пациента. Пациент настаивал на операции. Выполнена радикальная робот-ассистированная про-статэктомия. При послеоперационном гистологическом исследовании ПЖ с семенными пузырьками: рост ацинарной аденокарциномы 3+3=6 баллов по Глисону определяется в области верхушки, средней и нижней части с обеих сторон. Признаков ЭПИ не определяется. Семенные пузырьки интактны. Послеоперационная стадия pT2cN0M0.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемы правильного дооперационного стадирования РПЖ неоднократно поднимались в литературе. Это не всегда было связано с решением вопроса о приемлемости тактики “активного наблюдения”, а скорее приводилось как доказательство несовершенства существующих методов диагностики. РПЖ, очевидно, крайне редко является унифокальным или унилатеральным заболеваниям. К такому выводу пришел J.I. Epstein в обзорной статье, содержащий Medline метаанализ распространенности опухоли внутри ПЖ по данным предоперационной биопсии и послеоперационного исследования. Было доказано, что рТ2а встречается очень не часто, а рТ2Ь — это вообще большая редкость. Абсолютное большинство пациентов имеют стадию рТ2с [15].

В таблице 3 приведены данные о распределении пациентов в зависимости от стадии заболевания в нескольких масштабных исследованиях, в которых пациенты подверглись РПЭ в связи с наличием локализованного РПЖ. Полученные нами данные полностью коррелируют с положением, высказанным J.I. Epstein и соответствуют результатам авторов, приведенных в таблице 3. В среднем, вероятность pT2c у пациентов с локализованным раком предстательной железы, составляет 72,3%.

Таблица 3. Процентное распределение пациентов с локализованным РПЖ в зависимости от стадии заболевания по результатам радикальной простатэктомии

Одной из первых работ, в которой авторы выражали сомнение в высокой прогностической значимости биопсии ПЖ для определения клинически незначимых опухолей, была публикация группы бельгийских урологов под руководством Hendrik P. Van Poppel в 1997 г. На примере ретроспективного анализа он доказал, что большинство Т1с опухолей были клинически значимыми, причем 34% из них имели признаки местного распространения за пределы ПЖ (pT3). Протяженность опухоли менее 3 мм в биоптате, по мнению этих авторов, позволяет выявить 18 из 19 клинически незначимых раков и, с другой стороны, “пропускает” 33% рака в переходной и 17% — в периферической зонах [22].

В исследовании M. Noguchi проведен анализ соответствия данных предоперационной мультифокальной биопсии ПЖ результатам послеоперационного гистологического исследования. Интересен тот факт, что до и послеоперационную оценку у всех 450 пациентов проводил один патоморфолог. Результатом этой работы был вывод о крайне часто наблюдающемся несоответствии результатов тонкоигольной биопсии и данных послеоперационного гистологического исследования. Балл по шкале Глисона, установленный на основании предоперационной биопсии, оказался достоверным лишь у 81 из 222 пациентов (36%). Переоценка балла Глисона в сторону увеличения произошла у 102 из 222 больных (46%), а в сторону уменьшения — лишь у 39 (18%). Особенно очевидны различия были при попытке выявлении комбинаторных критериев клинически незначимого РПЖ. Так, корреляция данных биопсии и послеоперационных результатов у пациентов с исходно одним позитивным биоптатом, баллом Глисона не более 6 и объемом опухолевой ткани не более 0,5 см3 составляет около 10% (23 из 222 пациентов). Следует отметить, что выводы нашего исследования во многом совпадают с результатами M. Noguchi. По его данным у 81% (63 из 78) пациентов с одним позитивным биопсийным столбиком имел место клинически значимый РПЖ (после простатэктомии объем опухоли был более 0,5 см3) [23].

К аналогичным выводам пришли и M.K. Terris и соавт. В серии наблюдений у 27 из 124 больных, подвергшихся биопсии, РПЖ был выявлен только в одном биоптате на протяжении не более 3 мм. Лишь у 30% из них после операции было подтверждено наличие клинически незначимого РПЖ. Следует отметить, что по стандартам 1992 года, автор выполнял секстантную биопсию [24].

В 2007 группой авторов во главе с W.J. Catalona были опубликованы результаты исследования, дизайн которого во многом совпадал с нашим. Были проанализированы результаты оперативного лечения 455 пациентов, подходивших под критерии “активного наблюдения”, но выбравших радикальную простатэктомию. У 292 из них злокачественное поражение по результатам биопсии присутствовало не более, чем в двух биопсийных столбиках. У 245 из 292 балл по шкале Глисона был 3+3=6. После операции балл по шкале Глисона, равный 7, был зафиксирован у 78 пациентов (27%), а 25 больных (8%) имели признаки экстрапростатического распространения опухоли. Очевидно, что у этих пациентов тактика «активного наблюдения» была бы “ошибочным выбором”. Авторы пришли к заключению, что примерно у трети пациентов, которым по данным предварительного исследования может быть предложено “активное наблюдение”, такое решение рискует оказаться неправильным [25].

C точки зрения «активного наблюдения», пациент с единичным фокусом РПЖ при биопсии представляется наиболее перспективным, но полученные нами данные, коррелирующие со многими международными исследованиями, приведенными выше, свидетельствуют о высоком риске недооценки распространенности опухолевого поражения в таких случаях. В статье корейских урологов обосновывается утверждение, что чем меньше биопсийных столбиков содержат злокачественные клетки, тем более вероятно расхождение до- и послеоперационного гистологического заключения. Они пришли к выводу, что существенные различия присутствуют в 25% биопсий, причем самым «проблемным» участком, на котором расхождения достигают 38%, является верхушка предстательной железы. При этом обнаружение низкодифференцированного поражения чаще находит подтверждение при выполнении в последующем РПЭ, чем высокодифференцированного [26].

Косвенно об этом свидетельствуют и результаты отсроченного лечения пациентов, которым на основании первичного обследования была выбрана тактика «активного наблюдения». C. Warlick и соавт. в своей статье осветили результаты оперативного лечения 38 пациентов, некоторое время находившихся на “активном наблюдении” в клинике Johns Hopkins. У 23% отсроченная операция выявила так называемый «инкурабельный рак ПЖ» (опухоль невозможно было радикально удалить хирургически), в то время как сразу выполненная операция у других 150 больных обеспечивала снижение этого риска до 16%. Более того, использование прогностических номограмм, разработанных в этом учреждении, показало, что более чем 75% вероятность 10-летней выживаемость без риска прогрессии заболевания имеют все пациенты, оперированные без задержки против 77% больных, которые находились на программе «активного наблюдения» [27].

Следует отметить, что отдаленных результатов “активного наблюдения” пока не так много. Это объясняется двумя причинами -относительной «молодостью» идеи “активного наблюдения” и тем обстоятельством, что около 30% пациентов отказываются от такого лечения в первые 3 года наблюдения, предпочитая его оперативному вмешательству [28]. В таблице 4 мы приводим данные трех масштабных исследований результатов отсроченного оперативного вмешательства на разных сроках наблюдения.

Таблица 4. Результаты «отсроченной» радикальной простатэктомии после различного по продолжительности «активного наблюдения»

ВЫВОДЫ

В соответствие с полученными нами данными, в 92% случаев локализованного унилатерального/унифокального РПЖ, диагностированного на основании мультифокальной трансректальной биопсии предстательной железы, предоперационная и послеоперационная стадии заболевания различались в сторону увеличения последней, а в 32% случаев отмечалось повышение значения суммы баллов по шкале Глисона. Это доказывает мультифокальную природу развития заболевания при РПЖ и создает определённые трудности при попытке достоверно оценить показания к назначению тактики «активного наблюдения» у этих пациентов. С другой стороны напрашивается вывод, что 12-точечная биопсия ПЖ, являющаяся на сегодняшний день стандартом диагностики РПЖ, скорее всего, не является достаточным инструментом для диагностики унифокального и унилатерального поражения.

Полученные результаты в определенной степени поддерживают сложившуюся в настоящее время практику, когда клиницисты больше склонны к радикальной тактике лечения локализованного РПЖ ввиду высокой вероятности недооценки реальной стадии заболевания на основании всех доступных сегодня методов предварительного обследования. Отсроченное лечение, к которому приходится прибегать при появлении признаков прогрессии заболевания у больных, находящихся на «активном наблюдении», обеспечивает худший результат по сравнению ранним выполнением операции. Такая активная тактика в отношении пациентов с локализованным РПЖ в большинстве случаев согласуется и с желанием пациента «избавиться от РПЖ раз и навсегда». В нашей практике большинство мужчин в возрасте до 65-70 лет настаивают на радикальной операции. Это тем более оправданно, что совершенствование техники выполнения РПЭ, популяризация нервосберегающего варианта операции и, в особенности, применение роботической ассистенции с использованием комплекса daVinci, обеспечивают очень хорошие функциональные и онкологические результаты. Данные мировой статистики свидетельствуют, что около 90% мужчин подвергаются агрессивному лечению, несмотря на тот факт, что только от 15% до 30% случаев РПЖ будут ассоциированы с риском онкологической прогрессии [32].

Необходимы дальнейшие исследования по совершенствованию оптимального алгоритма диагностики РПЖ для более точного стадирования заболевания, в особенности у тех пациентов, которым предполагается проведение «активного наблюдения», «фокальной терапии» и любых видов «отсроченного лечения». 

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide in 2012 [Internet]. Lyon: International Agency for Research on Cancer; c2015 [2015 Jun 13]. Available from: http://globocan.iarc.fr/ Pages/fact_sheets_population.aspx.

2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016; 66(1):7-30 doi: 10.3322/caac.21349

3. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Старинский В.В, Грецова О.П. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России. Онкология 2014;(5):5-10.

4. Epstein JI, Carmichael M, Partin AW, Walsh PC. Is tumor volume an independent predictor of progression following radical prostatectomy? A multivariate analysis of 185 clinical stage B adenocarcinomas of the prostate with 5 years of followup. J Urol 1993;149:1478-1481.

5. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280(11):975-80.

6. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et al. Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012; 367(6):203-213. doi: 10.1056/NEJMoa1113162.

7. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al. SPCG-4 Investigators. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2011; 364(18):1708-1717. doi: 10.1056/ NEJMoa1011967.

8. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, Bolla M, Cornford P, De Santis M., et.al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent European Urology, August 2016 Published online: 26 August 2016 Available from: http://www.europeanurology.com/arti-cle/S0302-2838(16)30470-5/abstract/eau-estro-siog-guidelines-on-prostate-can-cer-part-1-screening-diagnosis-and-local-treatment-with-curative-intent

9. Bostwick D G. Gleason grading of prostatic needle biopsies: correlation with grade in 316 matched prostatectomies. Am J Surg Pathol 1994; 18(8): 796-803

10. Cookson M S, Fleshner N E, Soloway SM, Fair WR. Correlation between Gleason score of needle biopsy and radical prostatectomy specimen: accuracy and clinical implications. J Urol 1997;157(2): 559-562

11. Koksal IT, Ozcan F, Kadioglu T C, Esen T, Kiliyaslan I, Tuny M. Discrepancy between Gleason scores of biopsy and radical prostatectomy specimens. Eur Urol 2000; 37(6): 670-674

12. Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной позадилон-ной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком простаты. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(4):26-30.

13. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal BM, Johnstone IM. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999; 281(15):1395-1400.

14. Samaratunga H, Montironi R, True L, Epstein JI, Griffiths DF, Humphrey PA, et al. Reports on International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Handling and Staging of Radical Prostatectomy Specimens [Working group 1: specimen handling] Modern Pathology 2011; 24(11):6-15. doi: 10.1038/modpathol.2010.178.

15. Epstein JI. Prognostic significance of tumor volume in radical prostatectomy and needle biopsy specimens. J Urol 2011; 186(3):790-797. doi: 10.1016/ j.juro.2011.02.2695.

16. Caso JR, Tsivian M, Mouraviev V, Polascik TJ, Moul JW. Pathological T2 subdivisions as a prognostic factor in the biochemical recurrence of prostate cancer. BJUInt 2010; 106(11): 1623-1627. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09439.x

17. DeCastro GJ, McCann T, Benson MC, McKiernan JM. Pathologic T2 stage subgroups and recurrence-free survival after radical prostatectomy. Urology 2008; 72(6):1214-1218. doi: 10.1016/j.urology.2008.01.054.

18. Eichelberger LE, Cheng L. Does pT2b prostate carcinoma exist? Critical appraisal of the 2002 TNM classification of prostate carcinoma. Cancer 2004; 100(12):2573-2576.

19. Hong SK, Han BK, Chung JS, Park DS, Jeong SJ, Byun SS, Evaluation of pT2 subdivisions in the TNM staging system for prostate cancer. BJU Int 2008; 102(9):1092-1096. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07897.x.

20. Kordan Y, Chang SS, Salem S, Cookson MS, Clark PE, Davis R, et al. Pathological stage T2 subgroups to predict biochemical recurrence after prostatectomy. J Urol 2009; 182(5):2291-2295. doi: 10.1016/j.juro.2009.07.020

21. van Oort IM1, Witjes JA, Kok DE, Kiemeney LA, Hulsbergen-Van De Kaa CA. The prognostic role of the pathological T2 subclassification for prostate cancer in the 2002 Tumour-Nodes-Metastasis staging system. BJU Int 2008; 102(4):438-441. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07611.x.

22. Abdelaziz A. Elgamal, Hendrik P. Van Poppel, Wim M. Van De Voorde, Jo A. Van Dopre, Raymond H. Oyen and Luc V. Baert Impalpable invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radical prostatectomy specimens — a different view. J Urol 1997;157:244-250

23. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM. Relationship between systematic biopsies and histological features of 222 radical prostatectomy specimens: lack of prediction of tumor significance for men with nonpalpable prostate cancer J Urol 2001; 166(1):104-109; discussion 109-110.

24. Terris MK, McNeal JE, Stamey T A. Detection of clinically significant prostate cancer by transrectal ultrasound-guided systemic biopsies. J Urol 1992; 148(3):829-832.

25. Griffin CR, Yu X, Loeb S, Desireddi VN, Han M, Graif T, Catalona WJ. Pathological features after radical prostatectomy in potential candidates for active monitoring. J Urology 2007; 178(3 Pt 1):860-863,

26. Kim JW, Park HK, Kim HG, Ham DY, Paick SH, Lho YS, et al. Discordance between location of positive cores in biopsy and location of positive surgical margin following radical prostatectomy. Korean J Urol 2015; 56(10):710-716. doi: 10.4111/kju.2015.56.10.710

27. Warlick C, Trock BJ, Landis P, Epstein JI, Carter HB. Delayed versus immediate surgical intervention and prostate cancer outcome. J Natl Cancer Inst 2006; 98(5):355-357.

28. Bangma CH, van den Bergh RC, Denis L, Roobol MJ. Understanding Active Surveillance. A new treatment option for PSA positive low risk prostate cancer. Central Eur J Urol 2009;62(2):70-73

29. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention for favorable risk prostate cancer. Urol Oncol 2006; 24(1):46-50

30. Parker C. Watchful waiting, temporarily deferred therapy, or active surveillance? J Clin Oncol 2005; 23(6):1322; author reply 1322-1323.

31. Carter HB, Kettermann A, Warlick C, Metter EJ, Landis P, Walsh PC, et al. Expectant management of prostate cancer with curative intent: an update of the Johns Hopkins experience. J Urol 2007; 178(6): 2359-2364; discussion 2364-2355.

32. Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, Sigal BM, Johnstone IM. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999; 281(15):1395-1400.

Для исследования при трансректальной биопсии простаты мы забираем от 12 до 30 столбиков ткани из разных областей предстательной железы длиной 20 мм и толщиной около 1 мм каждый. При промежностной, количество подобных кусочков в среднем составляет 50.

После этого образцы помещаются в отдельные пробирки которые содержат жидкость – всем известный формалин.

Проведение фьюжн биопсии возможно только на специализированном аппарате, таком как Hitach arietta v70.
Запатентованная технология RVS позволяет сопоставить УЗИ и МРТ в режиме реального времени и осуществить наведение на очаг с точностью до 1 мм.

В своей практике – мы никогда не кладем полученные столбики в один контейнер. этого мы используем специальные удобные пеналы в которые раскладывается ткань согласно ее локализации в простате.

Для чего это нужно? Сегодня просто поставить диагноз рак простаты – мало. Для нас вожно определить и область железы где локализуется рак и объем поражения. В последствии эти данные напрямую повлияют на метод лечения.

Контейнеры маркируются и отправляются для гистологического анализа в лабораторию, где врач клинической лабораторной диагностики проводит изучение материала. Каждый кусочек ткани помещается в отдельный контейнер.

Такие контейнеры вмещают по 12 биоптатов. Для одной биопсии используется от 1 до 5 контейнеров.

По сути, после забора биопсийного материала работа врача уролога заканчивается и все что дальше происходит с полученной тканью, происходит в лаборатории патоморфологии. В лаборатории гистологический материал подвергается нарезке, окраске и помещается на предметные стекла.

В таком виде он попадает под микроскоп врачу патоморфологу, который и ставит окончательный гистологический диагноз.

Результатом биопсии простаты является гистологическое заключение. Данное заключение нумеруется и хранится несколько десятилетий в архиве лаборатории.

Кроме этого, гитологический материал тоже хранится в лаборатории патоморфологии в двух видах:

• Промаркированные предметные стекла
• Столбики ткани, помещенные в парафин, так называемые парафиновые блоки

Указанный материал может быть в любой момент доступен пациенту по запросу.

Сколько длиться анализ ткани после биопсии простаты?

После биопсии простаты образцы отправляются для гистологического анализа ткани. Подробно о проведении процедуры можно прочитать в статье «Как делают биопсию простаты». Время ожидания результата составляет 5-7 дней и зависит:

• от сроков транспортировки гистологического материала в лабораторию;
• от сложности гистологического анализа тканей простаты после биопсии предстательной железы;
• от времени, необходимого для врача клинической лабораторной диагностики для изучения и анализа образцов ткани простаты, консультации с коллегами при возникновении спорных вопросов;
• от необходимости проведения иммуногистохимического исследования;
• от способа передачи результата биопсии простаты (факс, электронная почта, почта или лично).

Что такое шкала Глисона?

Эта шкала была изобретена врачом Дональдом Глисоном еще в 1974 году и успешно применяется до настоящего времени при анализе ткани и выдаче результатов. Она разделена на 5 ступеней, означающих степень злокачественности онкологического новообразования (показано на рисунке ниже).

Результат при анализе одного образца ткани может варьировать от 1 до 5. Сумма Глисона складывается из двух цифр и может составлять от 2 до 10 баллов. При этом первая цифра при оценке будет означать степень злокачественности клеток, которые занимают больше половины объема гистологического образца. Вторая цифра будет показывать изменения клеток простаты, занимающие объем меньше половины материала. Стоит учитывать, что при анализе результата один и тот же суммарный результат по шкале Глисона у разных пациентов не означает одинаковую степень злокачественности при разной первой и второй цифре. Попросту говоря, сумма баллов по шкале Глисона 3+4 отражает меньшую злокачественность, чем 4+3.

Как происходит оценка результатов после биопсии простаты по шкале Глисона?

При анализе тканей, полученных в результате биопсии простаты, врач-гистолог изучает образцы под микроскопом, выбирает два наиболее злокачественных образца, анализирует их и дает окончательную оценку по шкале Глисона (от 1 до 5), складывая две цифры. Результат может варьировать от 2 до 10 баллов. Цифра 7 и выше указывает на наличие злокачественного образования с более агрессивным течением.

Низкий риск

После анализа образцов ткани предстательной железы при оценке по шкале Глисона 6 или меньше и уровне ПСА до 10 нг/мл рак предстательной железы имеет низкий уровень агрессивности. В данном случае возможны различные варианты лечения. В некоторых случаях возможно даже динамическое наблюдение без оперативного лечения.

Наблюдение может быть выбрано в случае, если при биопсии обнаружено менее 2-х столбиков, где объем поражения занимает менее 50%.

Обращаем внимание, что данная информация не является руководством к действию и обязательно должна быть рекомендована врачом!

Наблюдение и осмотр, включают пальцевое ректальное исследование, измерение уровня ПСА, УЗИ, повторную биопсию простаты, а также при необходимости КТ или МРТ. Данная группа пациентов имеет низкий риск распространения рака предстательной железы в другие органы и ткани и быстрого роста минимален в течение длительного времени.

Средний риск

Результат анализа по шкале Глисона 7 баллов и ПСА до 20нг/мл говорит о невысокой вероятности распространения рака простаты в другие органы и ткани в течение нескольких лет. Лечение, которое назначает врач (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, медикаментозное лечение или комбинация этих методов), будет зависеть от возраста пациента и его общего состояния здоровья.

Высокий риск

Результат анализа ткани простаты 8 баллов и выше и уровень ПСА больше 20 нг/мл свидетельствует об «агрессивности» течения рака предстательной железы и высоком риске его распространения за пределы предстательной железы. В этом случае необходимо немедленное лечение пациента.

На рисунке изображена степень дифференциации клеток (от 1 до 5).

Оценка по шкале:

• 1 – небольшие фрагменты железистой ткани;
• 2 – многочисленные стромальные клетки в железистой ткани;
• 3 – инфильтрация клеток;
• 4 – опухолевые клетки, небольшое количество железистой ткани;
• 5 – опухолевые клетки в большом количестве, отсутствие железистой ткани.

Статьи по данной теме

Аденома простаты – заболевание, вызывающее массу тревог и волнений. И любое обследование лишь повышает уровень напряжения. Если пациенту назначается биопсия аденомы предстательной железы, это вовсе не означает, что у него обнаружили рак. Биопсия позволяет уточнить, какое именно заболевание стало причиной повышение уровня ПСА.

Давайте разберёмся, чем похожи, и чем отличаются аденома и рак простаты.

Как аденома (также называемая доброкачественной гиперплазией), так и рак, это проблемы, влияющие на состояние и работоспособность простаты.

Рак предстательной железы имеет немало различных форм, симптомы которых могут проявлять себя также, как и аденома простаты. Кроме того, рак в начальной стадии тоже имеет много сходств с аденомой. Эти симптомы часто сбивают с толку. Потому всегда требуются дополнительные обследования и анализы.

Как аденома простаты, так и рак часто проявляются следующими симптомами:

• Возникновение проблем в процессе мочеиспускания, (также может требоваться напряжение мышц пресса);
• Учащение позывов к мочеиспусканию, в особенности ночью;
• Заметное ослабление струи мочи, прерывания, капельные подтекание мочи;
• Чувство наполненности не исчезает даже после опорожнения мочевого пузыря;
• Гематурия (значительное содержание крови в моче). В 20% случаев это означает развитие злокачественной опухоли (рак простаты). Но при обнаружении гематурии всегда следует так же проводить обследование почек и мочевого пузыря.

При аденоме простаты не обязательно наличие рака предстательной железы!!!

Каждый должен понимать, что аденома простаты и рак – абсолютно разные проблемы. Аденома никогда не является симптомом, причиной появления злокачественной опухоли. Она вообще никак не влияет на процессы, имеющие онкологическую природу.

Но, так как ряд симптомов сходны, урологу нужно получить результаты ряда тестов, которые помогут точно определить, что именно стало причиной возникновения тех, или иных симптомов. Также, следует помнить, что аденома и рак могут присутствовать одновременно. В целом же рак простаты, симптомы которого во многом сходны с аденомой, может сбить человека с толку. Именно поэтому важно провести ряд исследований и тестов.

»»»   Мифы о раке предстательной железы

»»»   Мифы об аденоме предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование при аденоме и раке простаты

Данное обследование помогает урологу узнать, в каком состоянии находится железа. Прощупав простату, врач получает информацию о размерах, гладкости и эластичности. При появлении изменений, уплотнений и узелков, специалист может диагностировать возможность начала раковых процессов.

Простат-специфический антиген

Польза анализа ПСА заключается в том, что таким образом можно уточнить причины появления ряда симптомов. Медицине известно, что такие заболевания как аденома простаты, рак простаты и простатит вызывают повышение ПСА.

В переходной зоне железы формируется основное количество простат-специфического белка. Именно этот участок более всего подвержен возникновению аденомы простаты. Периферическая зона наоборот производит намного меньше ПСА, но является основным источником возникновения злокачественных опухолей. Следует обратить внимание на тот факт, что клетки простаты, поражённые раком, вырабатывают намного больше ПСА, чем ткани простаты с аденомой. Резкое и значительное повышение ПСА свидетельствует если не о появлении рака, то о вероятности процессов, которые могут привести к появлению злокачественных образований. В случае повышения уровня ПСА выше отметки в 40 нг/мл доктор может в большой долей уверенности говорить о раке, НО не стоит забывать, что диагноз рак ставиться только после верификации, т.е. необходимо выполнить биопсию аденомы предстательной железы и получить кусочки ткани, которые отправляются на морфологическое исследование. При ПСА более 10 нг/мл следует также выполнять исследования исключающие наличие метастазов.

Бывают ситуации, при которых сложно определить развитие опухоли. В частности, когда уровень ПСА до 10 нг/мл (норма до 4 нг/мл), врач так же делает предположение о возможности появления злокачественной опухоли и с целью искления злокачественного диагноза требуется выполнение биопсии.

Что означают результаты биопсии аденомы предстательной железы?

На изображении показан процесс взятия образца тканей предстательной железы. Вы можете видеть, что биопсийная игла не затрагивает поражённый опухолью участок.

Ткани, взятые при биопсии аденомы предстательной железы для анализа, исследует морфолог. Этот специалист даёт заключение, основываясь на котором уролог может поставить точный диагноз.

Ответы по результатам биопсии аденомы предстательной железы

Далее мы приводим ряд вопросов, касающихся врачебных заключений и ответов на них:

1. Вопрос: что означают термины «доброкачественная гиперплазия», и «доброкачественные ткани простаты»?
   Ответ: такое заключение означает, что в простате нет злокачественной опухоли.
    
2. Вопрос: можно ли быть уверенным в отсутствии рака простаты, если биопсия аденомы предстательной железы не показала развитие рака?
   Ответ: бывают ситуации, когда биопсия даёт неправильный результат. В отдельных случаях, процедуру выполняют повторно.
    
3. Вопрос: что означают понятия «острое воспаление» и «хроническое воспаление»?
   Ответ: это всего лишь острый и хронический простатит. И рак простаты к этим заключениям не имеет ни малейшего отношения.
    
4. Вопрос: что означают термины «аденоз», «атрофия», «атипическая аденоматозная гиперплазия»?
   Ответ: это означает лишь то, что при биопсии аденомы предстательной железы найдено некоторое количество клеток, которые имеют сходство с раковыми. Но появление этих клеток ещё не означает наличие злокачественной опухоли.
    
5. Вопрос: что такое «Простатическая интраэпителиальная неоплазия» (ПИН)?
   Ответ: если вы получили такое заключение, это означает, что в тканях простаты обнаружены изменения, а клетки железы не выглядят, как здоровые.
   Дальше есть два варианта:
   1. ПИН высокой степени вовсе не означает, что у вас рак;
   2. А вот когда биопсия аденомы простаты показывает ПИН с атипичными железами, есть повод для беспокойства. Возможно, это свидетельствует о развитии опухолевых процессов. Но никогда не стоит паниковать раньше времени, в большинстве случаев необходимо выполнить иммуногистохимическое исследование стеклопрепаратов взятых кусочков простаты при биопсии и вовсе не обязательно это будет рак простаты, симптомы которого часто похожи на развитие аденомы.

Биопсия предстательной железы дает возможность своевременно выявить опухолевые процессы в железе, провести гистологическую диагностику и определить максимально результативную схему лечения пациента.

Более 80% пациентов с диагностированным на ранней стадии раком простаты успешно излечиваются, и немалая заслуга в этом принадлежит ранней и достоверной диагностике, выполненной с помощью биопсии. Во время данной процедуры, используя специальные инструменты, врач берет образцы тканей железы для последующего гистологического исследования.

Это малотравматичная процедура, которая проходит достаточно быстро и безболезненно для пациента и имеет высокую точность и информативность.

Способы выполнения биопсии

Для проведения биопсии используются различные методики, основное различие которых – в способе взятия образцов тканей и используемых инструментах и оборудовании. Наиболее распространенными являются следующие способы:

• Мультифокальная трансректальная биопсия. Предварительно пациент получает местное обезболивание, после чего с помощью специальной иглы врач выполняет забор тканей железы. Исследование выполняется через прямую кишку, а контроль обеспечивается с помощью аппарата УЗИ. Манипуляции при этом длятся 3-5 минут. Используемая во время исследования игла быстро входит в железу и выходит из нее, позволяя отобрать до десяти образцов тканей
• Трансуретральная биопсия. Исследование осуществляется через уретральный канал. Для выполнения такой биопсии используются эндоскоп и специальный инструмент – режущая петля. Обезболивание может осуществляться как местно, так и в ряде случаев с помощью общего наркоза. Эндоскопический прибор имеет видеокамеру и подсветку, благодаря чему врач совершает визуальный контроль его перемещения. Проникнув через уретру на уровень простаты, врач набирает петлей образцы тканей. Данный метод позволяет визуально определить самые подозрительные участки в железе и взять прицельную биопсию. Длительность манипуляции составляет около получаса
• Трансперинеальная биопсия. Процедура выполняется через надрез промежности. Данный метод пользуется наименьшей популярностью из-за достаточно высокого уровня болезненности для пациента, так как предполагает выполнение надреза промежности. Обезболивание осуществляется с помощью анестетиков, действующих местно, или общего наркоза. Через выполненный надрез врач производит забор тканей железы специальной иглой, перемещая ее под контролем аппарата УЗИ. В завершение процедуры на разрез накладывают швы

Показания к процедуре

Первичными показаниями к процедуре являются следующие:

• Наличие уплотнений или узлов в железе, пальпируемых при ректальном исследовании
• Повышение уровня ПСА (простатит-специфического антигена) в крови
• Наличие зоны с низкой эхогенностью по результатам УЗИ
• Необходимость контроля заболевания у пациентов с резекцией или удалением простаты

Биопсия относится к инвазивным методам исследования, но ее значение в выявлении болезней предстательной железы трудно переоценить – современная медицина не имеет альтернативы этой манипуляции на данный момент.

Биопсия может быть проведена повторно при наличии следующих показаний:

• Сохранение или рост уровня ПСА в крови
• Высокая плотность антигена
• Нарушение соотношения между уровнями свободного и общего антигена
• Получение недостаточного объема тканей во время первичной биопсии для проведения исследований

Необходима ли биопсия простаты, как проводится процедура и другие нюансы вы можете уточнить у доктора-уролога в МЕДСИ.

Противопоказания

Биопсия предстательной железы не проводится в ряде случаев, к которым относятся:

• Острая стадия простатита
• Проктит, осложненный геморрой в острой стадии и другие заболевания прямой кишки
• Нарушения свертываемости крови
• Общее тяжелое состояние
• Период острого инфекционного заболевания

При наличии у пациента ОРВИ и других заболеваний, препятствующих проведению биопсии, врач может предложить подождать нормализации состояния здоровья, чтобы исключить влияние посторонних факторов на результат исследования. Для проведения биопсии обязательным является разрешение пациента на процедуру, если оно отсутствует, биопсия не проводится.

Как правильно подготовиться к процедуре биопсии

Правильная подготовка к процедуре биопсии важна для получения как можно более точного результата. За неделю до исследования важно сделать следующее:

• Не принимать средства, меняющие структуру крови
• Не пить противовоспалительные препараты за 3 дня до процедуры
• Начать прием антибактериальных средств за пять дней до процедуры с целью предотвращения воспаления простаты
• Соблюдать диету в день перед исследованием и есть только легко перевариваемые блюда

Если отменить принимаемые препараты нет возможности, биопсию проводят только в условиях стационара. Для исключения воспалительных процессов перед взятием образцов тканей назначаются лабораторные исследования. Если пациенту предстоит обезболивание, предварительно осуществляется проба на анестетик.

Вечером накануне исследования, а также утром в день проведения процедуры следует провести очистительные клизмы для освобождения прямой кишки, поскольку биопсию выполняют при пустом кишечнике. Исследование проводят утром, в случае общего наркоза – строго натощак.

Где выполняется процедура биопсии

Биопсия простаты – малотравматичная процедура, которая может проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. Для обезболивания чаще всего применяются средства местной анестезии, и в этом случае процедуру проводят амбулаторно. Если же требуется общий наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия, а также если состояние пациента требует более серьезного медицинского контроля, исследование выполняют после госпитализации в стационар, где пациент проводит от нескольких часов до двух суток после процедуры.

Клиники МЕДСИ предлагают комфортные условия проведения биопсии, надлежащий врачебный контроль и полное соблюдение протокола процедуры, что обеспечивает высокую точность и результативность исследования.

Возможные последствия процедуры

При соблюдении пациентом правил подготовки и правильном выполнении манипуляций специалистом вероятность развития осложнений минимальна. Основной риск во время манипуляции и после нее заключается в следующих факторах:

• Инфицирование. Данный риск возникает при введении эндоскопа в мочеиспускательный канал
• Травматизация слизистых оболочек. Особенностью уретры у мужчин является наличие двух функциональных изгибов, при прохождении которых инструментом возможны небольшие травмы слизистых
• Развитие кровотечений. Повреждение кровеносных сосудов возможно непосредственно в процессе забора образцов тканей для исследования у пациентов с аденомами больших размеров

Чего ожидать после процедуры

Процедура биопсии переносится большинством пациентов хорошо, и, если не был применен общий наркоз, или спинальная или эпидуральная анестезия, отправиться домой можно сразу после исследования. В случае использования наркоза пациенту могут предложить задержаться в лечебном учреждении на некоторое время для наблюдения за его состоянием.

Для предотвращения появления осложнений – кровотечений, возникновения гематомы – врач может порекомендовать следующие меры:

• Щадящий режим физической активности. Во время повышенной физической активности существует вероятность давления на простату других органов, что может привести к выделению крови в местах взятия материала, и, как следствие, к образованию осумкованной гематомы
• Холодный компресс. Лед, приложенный к низу живота, вызывает сокращение сосудов, что уменьшает риск кровотечения
• Антибиотикотерапия. После процедуры может возникнуть необходимость в приеме антибиотиков, которые помогут избежать развития инфекции

Преимущества проведения процедуры биопсии предстательной железы в МЕДСИ

В клиниках МЕДСИ соблюдаются высокие стандарты при проведении биопсии предстательной железы. Данную процедуру проводит опытный врач-уролог, используя аппарат УЗИ, который дает возможность максимально точно выявить подозрительные участки тканей. Сеть МЕДСИ предлагает клиентам, нуждающимся в биопсии предстательной железы:

• Новейшее оборудование для контроля проведения манипуляции
• Высокий уровень квалификации специалистов
• Эффективную анестезию для обезболивания
• Условия стационара и поликлиники для проведения процедуры

Позвоните нам, если вас интересует, что такое биопсия предстательной железы, как делают процедуру, какие существуют показания к ней и другие вопросы.

Записаться на консультацию к специалисту можно круглосуточно. Звоните нам по телефону +7 (495) 7-800-500.

Биопсия простаты – высокоточный метод диагностики новообразований органа, который проводится с помощью биопсийного манипулятора. Во время процедуры в предстательную железу вводятся иглы, на которых при извлечении остаются частицы тканей для гистологического исследования. Биоматериал расшифровывается для постановки или уточнения диагноза.

Для чего делается биопсия простаты

Предстательная железа – важный орган мужской половой системы, в котором вырабатывается секрет, обеспечивающий жизнеспособность сперматозоидов. Рак простаты занимает 3-е место по частоте онкологических заболеваний среди мужского пола.

На ранних стадиях рака явных симптомов патологии нет. Пациенты обращаются к урологу с жалобами, которые по признакам напоминают аденому или воспаление предстательной железы. Врач проводит пальцевое ректальное исследование на наличие патологических узлов, уплотнений или припухлостей органа. Пациента направляют на сдачу ПСА (простат-специфического антигена), ТРУЗИ или МРТ.

Результаты биопсии простаты помогают диагностировать и другие заболевания мужской половой системы: фиброз, аденоз, ПИН, острый простатит, гранулематозное воспаление.

Показания к биопсии простаты

Манипуляция проводится первично и повторно. Первичную биопсию назначает уролог, если имеются подозрения на онкологию. Показания к проведению исследования:

1. Повышенный уровень простатического специфического антигена (ПСА) в анализе крови – от 4 нг/мл и выше.
2. При пальцевом исследовании простаты обнаружены уплотнения, опухоли или узлы.
3. При УЗИ периферической части определены неоднородные, гипоэхогенные, зоны.

Уролог назначает повторную биопсию простаты в следующих случаях:

1. Первичный анализ показал отрицательный результат, но подозрение на онкологию сохранилось.
2. Уровень ПСА остается высоким или растет, свободный антиген уменьшается по отношению к общему.
3. Материала первичного обследования оказалось недостаточно.

При первичной и повторной процедуре биоматериал берут из периферической и транзиторной зоны предстательной железы. Это позволяет получить необходимое количество биоптатов (тканей) для экспертизы.

Противопоказания к биопсии

Выполнение биопсии или других манипуляции в области предстательной железы не всегда безопасны. Если есть риск кровотечения, выраженные воспалительные процессы или других патологий, уролог откажется от проведения диагностики.

Противопоказания к биопсии:

1. Инфекции в органах мочеполовой системы: воспаление мочеиспускательного канала, пиелонефрит, острый простатит.
2. Угнетенное состояние мужского организма, которое появилось по причине инфекционного процесса или других.
3. Отклонения в показателях свертываемости крови: прокол биопсийным пистолетом приводит к нарушению целостности сосудов, если кровь плохо сворачивается, появятся осложнения.
4. Повышенное артериальное давление, которое не сбивается с помощью медикаментов.

Диагностику при противопоказаниях откладывают до их устранения. Исключение – угроза для жизни по причине онкологии выше, нежели риск появления осложнений.

Виды проведения биопсии предстательной железы

Существует несколько методов биопсии простаты – трансректальная, сатурационная и фьюжн. Золотым стандартом считается трансректальная. Но для точного обнаружения подозрительных участков проводится МРТ органов малого таза с контрастом. На основе полученных результатов используются более современные и информативные методики. Лишь в нескольких клиниках Москвы выполняют фьюжн биопсию простаты, которая дает исчерпывающие результаты.

Трансректальная биопсия простаты (ТРУЗИ) – золотой стандарт, распространенная техника проведения исследования при повышенном уровне ПСА. Для диагностики используется биопсийный манипулятор и тонкие иглы с режущими краями. Забор биоматериала выполняется из 12 точек для получения полной характеристики гистологического строения.

Процедура проводится через прямую кишку под местной анестезией под контролем ультразвукового сканера. Это позволяет врачу урологу точно определить место локализации подозрительной на опухоль зоны простаты. После получения материалов, ткани консервируются в раствор и отправляются в лабораторию для экспертизы.

Сатурационная техника

Сатурационная биопсия простаты – расширенный метод исследования. Проводится для верификации диагноза, когда после биопсии гистология не показала данных о раке, но ПСА продолжает расти. Забор материала производится из 24 точек и более в зависимости от объема простаты.

Метод позволяет снизить необходимость проведения повторной биопсии, не приводит к росту осложнений. Диагностика применяется для вторичного исследования, но также назначается и для первичного выполнения, если возраст пациента меньше 65 лет, ПСА ниже 10 нг/мл.

Фьюжн

Фьюжн биопсия простаты – метод диагностики, который выполняется при помощи комбинированного МРТ-УЗИ-контроля и дает полную картину за счет трехмерного изображения железы. Полученные снимки накладываются друг на друга – это помогает урологу исследовать точную локализацию участка забора материала. Это важно, поскольку появляется возможность (в случае выявления рака) проводить локальный метод лечения: крио и брахитерапию.

При фьюжн выполняется 3-4 прицельных прокола на подозрительном участке с учетом данных МРТ. Техника дополняется сатурационным методом для получения более точного результата.  

При подозрении на рак проводится МРТ простаты с контрастированием. Если диагностика показывает выраженные подозрительные участки, назначается фьюжн техника. Особенно актуален метод, когда несколько трансректальных исследований показали отрицательный результат.

Подозрительные участки классифицируются по шкале Pirads:

• 2 балла – низкая вероятность онкологии. При повышенном уровне ПСА или пальпируемых новообразованиях может быть назначена повторная биопсия.
• 3-4 балла – признаки измененных клеток. Для исключения негативного результата проводится сатурационная или фьюжн биопсия.
• 5 баллов – высокая вероятность рака простаты.

Правила подготовки к биопсии простаты

От правильной подготовки к процедуре зависит точность результата, поэтому рекомендовано:

• За 24 часа до процедуры перейти на легкоусвояемую пищу.
• За 3-5 суток начать прием антибиотиков для предотвращения воспалительных процессов после биопсии.
• За 7 дней не принимать кроворазжижающие препараты, которые влияют на свертывающую систему крови.
• За неделю отказаться от спиртных напитков.

Перед проведением сатурационной и фьюжн биопсии необходимо пройти консультацию анестезиолога на отсутствие противопоказаний, так как они проводятся под спинномозговой анестезией.

Как происходит биопсия простаты

При проведении биопсии простаты присутствует несколько человек: врач-уролог, медицинская сестра и радиолог в случае проведения фьюжн. Перед тестом проводится анализ мочи на предмет признаков инфекции. Если есть воспалительные процессы, обследование откладывают.

При трансректальной биопсии область вокруг прямой кишки обрабатывают антисептиком. Лидокаин вводится в стенку кишки, после чего в нее помещают ультразвуковой зонд (датчик) для получения изображения железы.

Тонкие подпружиненные иглы вводятся в простату для получения биоматериала. После завершения процедуры ультразвуковой зонд (датчик) удаляется, образцы отправляются в лабораторию.

Фьюж биопсия проводится под спинномозговой анестезией в литомическом положении (нижняя часть обездвижена). Ультразвуковой датчик вставляется в прямую кишку. Полученное изображение в онлайн-режиме синхронизируется с данными МРТ для точного сопоставления контуров на специальной биопсийной решетке.

Результаты анализа биопсии

Лабораторный анализ проводится в течение 10-14  дней, после чего пациент получает отчет, в котором указывается количество взятых тканей, характер образцов и наличие рака.

Отрицательная биопсия показывает отсутствие признаков изменений подозрительных клеток в области исследования.

Результат может показать наличие доброкачественных изменений:

• Атрофия: очаговая или диффузная. Проявляется у мужчин, которые проходили гормональную терапию.
• Воспаление: хронический или острый простатит.
• Аденоз: атипичная аденоматозная гиперплазия.

Показания гистологического исследования могут обнаружить клетки, которые находятся между нормой и раком. Причины подозрительной биопсии:

• ПИН (простатическая интраэпителиальная неоплазия).
• Атипичная пролиферация ацинарных клеток.
• Пролиферативная воспалительная атрофия.

Предотвращение осложнений при биопсии простаты

Осложнения после биопсии могут проявиться в виде болезненных ощущений в месте манипуляций, изменении цвета мочи, головокружений, кровотечений. Для предотвращения проявлений рекомендован прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов для предотвращения проявлений и исключения инфицирования.

Особенности послеоперационного периода для мужчины

В большинстве случаев пациенты переносят процедуру нормально. После трансректальной биопсии человек самостоятельно отправляется домой (только не за рулем).

Так как сатурационная и фьюжн биопсия проводится под наркозом (спинномозговой анестезии), пациент на сутки остается в клинике для наблюдения. Мужчине устанавливают мочевой катетер, который снимают через сутки – это необходимо для профилактики нарушений оттока урины и нормального ее выведения. После восстановления выписывают.

Рекомендации после биопсии

После завершения биопсии врач может ввести в прямую кишку марлевый тампон с анестезирующим гелем, который самостоятельно выходит при опорожнении. Желательно, чтобы при поездке домой были сопровождающие, которые отвезут на автомобиле. На следующий день после процедуры можно вернуться к привычной жизни и продолжить принимать препараты, назначенные ранее.

После получения заключения важно связаться с доктором для обсуждения необходимости  лечения в зависимости от результатов. Если со временем наблюдается повышение температуры тела или проблемы с самостоятельным мочеиспусканием, нужно сразу звонить врачу.

Цена биопсии простаты зависит от выбранного метода. Дорогим считается фьюжн, но он дает более точные результаты, не требуя повторных исследований. Fusion биопсия проводится всего в нескольких клиниках Москвы опытным урологом с использованием современного оборудования.