Могут быть ошибки при узи при беременности

Ультразвуковое исследование (далее УЗИ) внутренних органов – пожалуй наиболее распространенный скрининговый метод диагностики, применяемый в современной медицине вообще и, в частности, в акушерстве и гинекологии.
Однако, УЗИ проводится людьми и по этой причине ошибки УЗИ неизбежны. Ошибки УЗИ делятся на объективные (особенности самого метода диагностики, ограниченные возможности аппаратуры, особенности биологического процесса, несовершенство медицинских знаний, чрезвычайное разнообразие вариантов проявления патологии) и субъективные (особенности личности врача, недостаточная подготовка, ошибки прочтения УЗИ изображения и т. д.).

         При проведении УЗИ в раннем сроке беременности отдельно необходимо выделить неточно установленный срок  самой беременнсти, несвоевременно проведенное первое УЗИ.

ОН-ЛАЙН запись на УЗИ — здесь

В акушерстве  стоит рассмотреть следующие группы ошибок УЗИ.

         Ошибки в определении беременности.

         Иногда приходится сталкиваться с фактом, что врачи на УЗИ не заметили беременность. Чаще всего это происходит потому, что женщина приходит на свое первое УЗИ слишком рано. Чтобы это не случилось, нужно следует четко знать, что плод хорошо виден  при УЗИ в 5 недель беременности, т. е. через 7 дней задержки. Однако если  овуляции произошла несвоевременно зачатия может произойти не в середине цикла, а позже. Определить это фактически невозможно, и  у некоторых женщин плод будет видно на УЗИ позднее, не через  7 дней задержки, а через две недели. При этом гинеколог женской консультации по менструации поставит срок 5 недель.

         Ошибки при определении срока беременности по УЗИ.

         Оптимальным сроком проведения первого УЗИ является срок 10-11 недель. В этом сроке беременность определяется с точностью до дня, и при повторных УЗИ врач легко замечает изменения в развитии плода. По мере увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребенка, и это может приводить к ошибке определения срока беременности. Особенно важно не пропустите первое УЗИ при беременности которую  женщина хочет сохранить.

         Пол ребенка по УЗИ.

         Ошибочное определение пола ребенка на УЗИ может произойти из-за  поздней попытки определения пола, когда ребенок уже слишком большой, половые органы сложно вывести на экран монитора, между ножками плода оказалась петли пуповины или ручка ребенка. Чаще ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребенка это УЗИ в сроке 17-20 недель. Хотя так ли принципиально кто родиться — мальчик или девочка?)))

         Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности.

         Эти ошибки наиболее важны и опасны, могут привести к самым серьезным последствиям. Замершая беременность это беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое бывает в первом триместре. У женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна из-за разночтений в определении срока наступления беременности. Срок  2 дня в ту или иную сторону может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко плода или нет. По отсутствию сердцебиений в сроке 5 недель врач может установить замершую беременность. Погибший плод необходимо удалить, однако о выскабливании сразу же вопрос никогда не ставится. Беременной следует порекомендовать повторить исследование через 5-7 дней — вдруг проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребенка.

         Ошибка в диагностике внематочной беременности чаще всего происходят на самых ранних сроках, когда врач УЗИ видит в матке так называемое «ложное плодное яйцо». Такая похожая на обычную беременность УЗИ-картина, обусловленна изменениями эндометрия матки из-за наступившей беременности. Для избегания разрыва маточной трубы женщине следует быть очень внимательной к своему  самочувствию. Лучше лишний раз  прийти на прием к врачу и на УЗИ, чем рисковать жизнью и здоровьем.

         Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология.

         Ошибки при УЗИ плода, пропуск врожденных  пороков развития, гибель плода, варианты неправильного предлежания, варианты предлежания плаценты, другие патологии беременности приводят к осложнениям во время родов, рождению больного ребенка. Чаще всего причина кроется в качестве оборудования или в неопытности врача.

         Во избежание ошибок при УЗИ в акушерстве принято делать повторные  исследования, чтобы удостовериться в правильном  течении физиологической беременности или определить динамику при развитии патологических процессов. Безопасность УЗИ при беременности для  матери и плода делает УЗИ очень важным диагностическим этапом.  Ежедневно и ежегодно это исследование сохраняет жизнь и здоровье сотен тысяч детей и их мам.

Все беременные женщины, вынашивая ребенка, должны пройти плановые ультразвуковые исследования плода в каждом из трех триместров. Это требование Министерства Здравоохранения Российской Федерации. УЗИ плода позволяет полностью контролировать состояние женщины и ребенка, при этом обследование абсолютно безопасно и наиболее информативно.

Сроки плановых УЗИ во время беременности и показания для внеплановых обследований

Плановые скрининги плода проводятся в следующих рамках:

• Первый скрининг — с 10-й до 14-й недели.
• Второй скрининг — с 20-й до 24-й недели.
• Третий скрининг — с 30-й до 32-й недели.

Однако большинство женщин проходят процедуру чаще. Поводом для внескринингового УЗИ служат следующие причины.

До десяти недель:

• Необходимость подтвердить факт беременности, определить срок.
• Есть опыт невынашивания ребенка из-за выкидыша, привычных выкидышей, замерших беременностей.
• Беременность состоялась с помощью использования вспомогательной репродуктивной технологии
• Есть негативный опыт патологий плода в прошлом.
• В семье была многоплодная беременность.
• Определение маточной или внематочной беременности.

После первого УЗИ пройти внеплановое обследование нужно, если есть:

• Тянущие боли в области детородных органов — внизу живота.
• Наличие кровотечения или необычных выделений.
• Несоответствующий данному периоду размер матки, слишком большой живот.
• Подозрение на подтекающие околоплодные воды.
• Необходимость контроля недостаточности (слабости) шейки матки.

Также обследоваться нужно, чтобы подтвердить или опровергнуть заключения врачей прошлых исследований на УЗИ, показавших патологии.

Общие показания для всех трех триместров:

• Кровотечение, выделения.
• Боли в животе.
• Замеченный при осмотре ведущим гинекологом несоответствующий текущей неделе размер матки – тогда УЗИ необходимо, чтобы исключить неразвивающуюся беременность

Задачи УЗИ всего периода беременности

Главная задача УЗИ плода — контроль роста, развития и самочувствия малыша. Но в каждом триместре есть свои особенности и уточняющие задачи.

В первом триместре доктору необходимо:

• Определить локацию плодного яйца. Если беременность окажется внематочной, потребуется срочная операция, иначе орган, где прикрепился эмбрион со временем лопнет. Женщина в этом случае как минимум лишится трубы, бывают и смертельные случаи.
• Уточнить срок. Знание срока позволит рассчитать срок родов.
• Узнать точное количество плодов. Это важно, так как многоплодная беременность часто протекает с патологиями и заканчивается ранними родами.
• Проанализировать эксктракорпоральное кровообращение и вычислить индекс амниотической жидкости.
• Диагностировать несоответствие нормам развития плода. В этот период можно отказаться от патологической беременности и сделать медикаментозный аборт  или вакуумную аспирацию.

Во втором триместре на УЗИ плода гинеколог сможет:

• Осмотреть матку женщины – для исключения угроз выкидыша.
• Изучить особенности пуповины, ее петель и наличие обвитий.
• Осмотреть околоплодные воды на предмет их количества и чистоты.
• Исследование зрелость и текстуры детского места.
• Детально диагностировать все сформировавшиеся органы плода, зафиксировать количество сердцебиений.
• Определить пол ребенка.
• Провести фетометрию плода в контексте текущего срока.
• Определить положение плода.
• Изучить подвижность плода.

При серьезных нарушениях развития, в этот период можно сделать хирургический аборт. По закону такая процедура доступна только по показаниям.

Третий триместр считается судьбоносным в плане качества родов. Используя ультразвук, гинеколог-акушер может:

• Проконтролировать плацентарный кровоток и его влияние на развитие плода.
• Констатировать размеры плода и их соответствие данному периоду.
• Изучить локацию и «возраст» плаценты
• Зафиксировать локацию плода относительно выхода матки
• Рассмотреть наличие и количество обвитий плода пуповиной.
• Выявить поздно появляющиеся патологии и текущие заболевания плода.
• Определить состояние амниотической жидкости.
• Изучить особенности строения и функционирования внутренних органов, в частности мозга и сердца.
• Уточнить срок родов.

Полученная из УЗИ этого периода информация важна для определения возможных вариантов родоразрешения. При неправильном положении плода, доктор назначит кесарево сечение. При отслойке плаценты, угрозе удушения плода и т.д., могут проводиться искусственные ранние роды со стимуляцией процесса.

Подготовка к УЗИ плода, ход процедуры

Каких-то специальных действий от женщины для подготовки к исследованию ультразвуком не требуется, поскольку все внутренние органы смещены маткой и не мешают обзору. Но придерживаться нескольких рекомендаций для максимально комфортного самочувствия беременной придется.

Доктор порекомендует:

• Исключить пищу, богатую аллергенами за неделю до процедуры. Аллергия опасна не только для женщины — ее плохое самочувствие обязательно скажется и на поведении плода.
• За пару дней нужно отказаться от жирной, жаренной, острой и соленой пищи. Эти продукты стимулируют отделение желчи и влияют на печень — она увеличивается в размерах.
• За 24 часа не употреблять воду с газом и продукты, провоцирующие газообразование в кишечнике. Воздушные пузыри затрудняют обзор, искажая характеристики эхогенности.
• Непосредственно перед УЗИ контролировать количество потребляемой пищи и жидкости, чтобы естественные позывы опорожнить кишечник и мочевой пузырь не стесняли беременную

Несоблюдение этих рекомендаций конечно влияет на полученные в процессе УЗИ результаты, но не так значительно, чтобы отказываться от диагностики, если вы съели накануне кусок мяса или выпили стакан газировки.

Процедура безболезненная. Как обычно, женщина ложится на спину на кушетке, специалист водит по смазанному минутой раньше необходимыми в качестве проводников гелями животу. Длится процедура в среднем от 10 минут до получаса.

Часто в первом триместре проводится трансвагинальное УЗИ – датчик с одетым на него презервативом вводят во влагалище беременной. Это не вызывает болезненных ощущений, процедура длится не более нескольких минут. Трансвагинальное УЗИ могут повторять во втором триместре, если необходимо детальное изучение шейки матки.

Что видно специалисту на УЗИ

Первый триместр

Первое плановое исследование ультразвуком является обязательной частью скрининга беременной и по закону должно проводиться не позже шестого дня тринадцатой недели. Глобально оно направлено на исключение патологий или факторов риска их появления. При подозрении на наличие каких-то отклонений, возникнувшем после УЗИ, может понадобиться дополнительное обследование амниотической жидкости или биопсия хориона.

В деталях исследование в первом триместре предоставляет такие фетометрические данные:

• Размеры и вес плода, что подтверждает или опровергает предполагаемый срок. Во внимание берутся всего три величины: расстояние от головы до копчика (КТР), между теменными костями головы (БПР), обьем плодного яйца (ПЯ).
• Данные о размере и строении головного мозга – симметричны ли  его полушария, наличие необходимых структур.
• Информацию о работе и строении сердца плода.
• Развитие пищеварительной, нервной и сердечно-сосудистой систем в соответствии с текущей неделей беременности.
• Нормально ли развиты конечности плода.
• Наличие хромосомных аномалий типа синдрома Дауна и Эдвардса.

Второй триместр

Основная цель УЗИ с 20-й по 24-ю неделю – исследовать размеры и органы плода для исключения аномалий и отклонений в развитии, а также проконтролировать состояние органов беременной для избежания преждевременных родов. Полученные данные во многих случаях помогают сохранить беременность и наладить жизнедеятельность плода медикаментозным способом.

• Локация и структура детского места. Специалисту видно предлежание, низкую локацию (в этих случаях требуется принятие мер) или нормальную.  Уплотнения структуры последа (более 4,5 см) свидетельствует о водянке плода, диабете или конфликте резусов. Его толщина служит показателем зрелости – если она меньше 2 см, то диагностируют преждевременное старение, из-за чего плод недополучает необходимые ему питательные вещества. При отслойке плаценты женщину необходимо госпитализировать в срочном порядке.
• Количество и чистота околоплодных вод. Их объем постоянно меняется и в случае подозрения на маловодие, необходимо проверять этот параметр на внеплановых УЗИ. Причиной недостаточного количества вод может быть их подтекание или отсутствие почек у плода. Многоводие спровоцировано резус-конфликтом или инфекцией. О последней свидетельствует наличие хлопьев в водах.
• Сосуды, петли и обвития пуповиной.
• Тонус матки, наличие миоматозных узлов, состояние рубцов после хирургического вмешательства ранее.
• Шейка матки измеряется для исключения истмико-цервикальной недостаточности. Ее длина в этот период должна быть 35 миллиметров, не менее 33 для первой беременности и 22 для повторных. Контролируется также открытие шейки.

Фетометрика плода:

• Размеры: длина бедренных и локтевых костей, хребта, диаметр головки, грудной клетки, живота,
• вес в граммах и рост в миллиметрах. Основываясь на этих данных можно сделать вывод о соответствии физического развития плода текущему сроку.
• Изучение лицевых костей направлено на исключение синдрома Дауна патологий типа заячьей губы или волчьей пасти.

Внутренние органы плода:

• Срез головки изучается на предмет наличия двойного контура, аномальных форм и целостности черепных костей.
• Размерами желудочков и наличием новообразований оценивается мозг.
• Легкие изучаются на предмет зрелости.
• Проверяется строение сердца, сосуды, соответствие частоты сердцебиений нормам.
• Исследуется наличие аномалий и дефектов в почках, пищеварительном тракте и диафрагме.

Третий триместр

Плановый УЗ скрининг последнего триместра беременности проводится с 30-й до 34-й недели. Глобальная его цель – определить готовность плода и организма беременной к родам. Результаты исследования самые объемные, поэтому и процедура длится около 30 минут.

Женские детородные органы:

• Матка – изучаются ее стенки на предмет тонуса и толщины, наличие миоб и состояние рубцов в случае перенесенных ранее операций.
• Изучается длина, проходимость, форма и зрелость шейки, особенно в контексте диагностированной ранее истмико-цервикальной недостаточности. Она должна быть закрыта, в противном случае есть угроза преждевременных родов.
• Исследуется здоровье яичников.
• Толщина и степень зрелости плаценты – ее стенки должны быть не менее 20 мм и не более 45. В этот период она должна дозреть до первой степени.
• Пуповина изучается на предмет прикрепления к плаценте, наличия петель и обвитий и анэхогенных образований.
• Обьем околоплодных вод – он должен быть не более полутора литров.

Фетометрика плода и ее соответствие нормальному развитию этого периода:

• Рост и вес ребенка.
• Бипариетальный, лобно-затылочный размеры, окружность головы.
• Размер голенной, бедренной, плечевой, предплечной кости.
• Обхват живота.
• Зрелость легких — в этот период она должна быть первая.
• Ядро окостенения нижней части бедра (Беклара).

Внутренние органы плода:

• Цистерну, боковые желудочки и мозжечок головного мозга.
• Лицевые кости изучаются для исключения заячьей губы, волчьей пасти и другий патологий. Рассматриваются губы, небо, носовая кость, глазницы, носогубный треугольник.
• Структура позвоночника исследуется на предмет грыж.
• Изучается строение сердца.
• Рассматривается структура и соответствие нормальным размерам органов пищеварительной и выделительной систем.
• Подтверждается определенный во втором триместре пол ребенка.

Возможные заболевания плода:

• Диабетическая фетопатия: многоводие, крупный плод, увеличенный размер печени, универсальный или интенсивный отек подкожной клетчатки.
• Неимунная водянка плода.
• Гемолитическая болезнь: отек плаценты, из-за которого присутствует двойной контур головы, спины и бедра плода, увеличенная печень, водянка яичников у мальчиков и другие.

Подробная расшифровка результатов УЗИ плода, нормы и патологии

Так как цели и предметы врачебного интереса УЗИ разных триместров различаются, то и аббревиатуры и сокращения в заключениях разные.

Первый триместр

Предполагаемая дата родов (ПДР) – фактически, это то самое, что точный срок беременности, только под другим углом зрения. Определяется данными о менструальном цикле и размерами плода

• Шейно-воротниковое пространство (ШВП) — основной критерий исследования ультразвуком первого триместра. Норма – от 1,5 мм на 10-й неделе до 2,7 мм на 13-й. Если показатель увеличен – беременной необходимо проходить дальнейшее обследование.
• Копчико-теменной размер (КТР) – один из основных параметров для оценки величины плода. В норме он должен составлять от 41 мм на 10-й неделе до 73 мм на 12-й

• Частота сердцебиений – (чс, ЧСС) в норме для первого триместра должна составлять 146-179 ударов в минуту, причем этот показатель тем меньше, чем больше срок беременности
• Носовая кость – начиная с 12-й недели должна быть не менее 3 мм, иначе подозревается синдром Дауна
• Бипариетальный размер (БПР) должен быть от 14 мм в 10 недель до 26 и выше в 13.
• Желточный мешок изучается как показатель соответствующего сроку беременности развития. Он растет на первых неделях, после редуцируется. Должен быть округлой формы и диаметром 4-6 мм. Если форма другая, а внутренняя длина разреза меньше 2 мм в 8-12 и больше 6 мм после 10 недель – констатируется замершая беременность.

Нормы показателей УЗИ плода первого триместра в сводной таблице

Второй триместр

Заключение УЗИ с 20-й по 24-ю неделю содержит следующие аббревиатуры:

• БПР – бипариетального размера головки плода;

• ЛЗР – лобно-затылочного размера;
• БПР/ЛЗР – цефалического индекса;
• ОЖ – окружности живота;
• РС – размера сердца;
• ДГ – длины голени;
• ДП – длины плеча;
• ДБ – длины бедра;
• ОГ – окружности головки;
• с/б или ЧСС – сердцебиения;
• ВЗРП – внутриутробной задержки роста плода;
• ДгРК – диаметра грудной клетки;
• ИАЖ – индекса амниотической жидкости – показателя количества околоплодных вод;
• ИЦН – истмико-цервикальной недостаточности – шейка матки при этой патологии имеет недостаточную для полного вынашивания плода длину.

Нормы показателей УЗИ плода второго триместра в сводной таблице

Третий триместр

Последнее плановое исследование ультразвуком – самое объемное и состоит из измерения и изучения таких данных плода:

• БПР — бипариетального размера головки ;
• ЛЗР — лобно-затылочного размера;
• ОГ — окружности головы;
• ОЖ – окружности живота;
• ДГ – длины голенной кости;
• ДБ – длины бедренной кости;
• ДП – длины плечевой кости;
• Роста – 430 -470 мм;
• Веса – 1400 – 2400 грамм;
• Ядра Беклара – при нормальном развитии менее 5 мм;
• Толщины последа;
• Зрелости детского места;
• Размещения плаценты, ее предлежания и наличие отслойки;
• ИАЖ – количества околоплодных вод – нормой считают 1- 1,5 л;
• Длина шейки – нормальным показателем считается от 30 до 35 мм.

Нормы показателей УЗИ плода третьего триместра в сводной таблице

Патологии, видимые на УЗИ плода по триместрам

В первом триместре выявляются патологии, возникшие из-за хромосомных нарушений – замершая беременность и отсутствие роста эмбриона. Кроме них, хорошо видны признаки синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, Корнелии де Ланге, Смита-Опица, а также триплоидия и омфалоцеле.

Во втором триместре помимо синдромов первого триместра, могут быть выявлены синдромы Шершевского-Тернера, Клайнфельтера, гипертензионно-гидроцефальный, а также виды полисомии, полиплодия, деформации или отсутствие внутренних органов, пороки сердца, дефекты костей лица, гипертензионно-гидроцефальный, многоплодность, много- или маловодие, патологии пуповины, предлежание плода, задержка внутриутробного развития.

В третьем триместре могут быть выявлены инфекции плода, дефекты мозга, сердечной мышцы, внутренних органов, отставание внутриутробного развития, заячья губа, волчья пасть, предлежание плода.

Чем раньше выявлены патологии плода, тем лучше. Если диагностированы хромосомные нарушения, беременной вероятно будет предложено прерывание беременности в первом и втором триместре. Приобретенные патологии чаще всего лечатся медикаментозно во время беременности и, при необходимости, после рождения ребенка.

Специалисты предлагают варианты решения проблемы, а будущие родители их выбирают, учитывая все риски. Каждая ситуация индивидуальна и единых схем действий нет. Но даже если случилось так, что беременность оказалась проблемной, нужно понимать, что уровень развития медицины и пластической хирургии позволяет исправить большинство отклонений.

Где пройти экспертное УЗИ плода в Санкт-Петербурге

Пройти такое обследование можно только в современных клиниках с высокотехнологичным оборудованием. Такой специализированный медцентр в СПБ находится на Заневском проспекте, 10. Здесь установлен новейший аппарат с функциями доплер, зД, 4Д и др. Обследование проводят врачи высшей категории с большим опытом работы в роддомах, женских консультациях и гинекологических клиниках. Стоимость обследования зависит от срока и стартует от 1000 руб.

Данная процедура (ультразвуковое исследование), как любой метод диагностики, имеет свои погрешности. Итак, может ли УЗИ ошибиться со сроком беременности и когда это происходит?

Не забываем, что точность исследования зависит от опыта и профессионализма врача, качества аппаратуры и срока беременности. А также и сама женщина может ошибиться с датами последних менструаций, тогда они будут расходиться, так как непонятно когда именно она смогла забеременеть. При наличии нарушений цикла – аменореи или нерегулярных месячных — данное расхождение также наблюдается.

• 1 – любой метод исследования срока имеет погрешность 1–2 недели. Соответственно, период по УЗИ-исследованию может отличаться от вашего до 14 дней.
• 2 – при проведении данной процедуры через переднюю брюшную стенку, исследование может ошибаться сильнее, примерно на 3 недели.
• 3 – определение несуществующей (ложной) беременности. При задержке менструации, утолщении эндометрия и готовности его к отслоению и десквамации, можно определить кистозные полости в матке. Она может быть принята за плодное яйцо, видны ее размеры и поставлен факт беременности.
• 4 – ошибка может закрасться при количестве плодов более 1. В этом случае яйцо будет больше ожидаемого размера. Соответственно, и срок выше.
• 5 – при замершем плоде длительность беременности определяется меньше, чем должен быть по менструации. В этом случае доктор предложит прийти на УЗИ еще раз через 5–7 дней. Необходимо в динамике отследить рост плодного яйца, эмбриона и наличие сердцебиения. В данном случае трансвагинальное УЗИ имеет большую информативность.
• 6 – на поздних скринингах мы также можем определить расхождение сроков. При гипотрофии ребенка выставляется меньший этап беременности по УЗИ.

Гипотрофия (задержка внутриутробного развития плода — ЗВУР) имеет 2 формы:

1. асимметричная ЗВУР — отставание роста тела и конечностей при нормальном увеличении головки. Это более благоприятное состояние, так как мозг развивается стабильно. Требует обязательного лечения (улучшение кровотока и питания ребенка) и динамического наблюдения за состоянием плода.
2. симметричная форма ЗВУР — отставание роста и размеров всего ребенка. Требует немедленной госпитализации, лечения, а часто и досрочного родоразрешения. Иногда сочетается с нарушением плодового кровотока, состояния плаценты и наличием хромосомных аномалий.

Задержка развития имеет 3 степени:

1. Первая – отставание роста плода на 1–2 недели от срока по другим данным (по дате последней менструации, предыдущих УЗИ, по первому шевелению плода и осмотру).
2. Вторая – отставание роста на 3–4 недели. Требует госпитализации и лечения.
3. Третья – замедление развития плода более 28 дней. Необходимо родоразрешение. Часто может настать нарушение кровотока и это приводит к гибели ребенка.

• 7 – гипертрофия плода – это его увеличение размеров. Обычно расхождение сроков составляет 1–2 недели. Часто является признаком гестационного сахарного диабета у женщины, при больших прибавках веса во время беременности, у крупных родителей. Может приводить к осложнению родовой деятельности и необходимости оперативного родоразрешения.

Как часто ошибается УЗИ с полом ребенка

Первую такую процедуру, как правило, проводят на ранних сроках беременности (4–6 недель). В этот период пол определить невозможно, так как этого не сделала еще сама природа (у ребенка закладываются признаки обоих полов). Становление происходит примерно на восьмой неделе. Тогда определение возможно с помощью биохимических методов, для этого женщина сдает кровь. Точность приближается к 100%.

Первый скрининг проводится на 12–14 неделе. В этот период уже видны наружные половые органы, и их можно рассмотреть. Пол определяется с вероятностью 90–95%. Хотя многие специалисты сонографии говорят, что понять какой пол на первом скрининге – это неуважение к профессии УЗИ-диагностики. Но современная медицина диктует раннее определение пола, так как женщине очень важно знать, кого она вынашивает.

Второй скрининг в 18–22 недели обозначит пол ребенка с вероятность более 95%.

Третья процедура в 30–34 недели будет еще точнее. Ошибочных случаев менее 2%.

На данном сроке сложность вызывают большие размеры плода и его относительная неподвижность. Если пол не был определен заранее, а ребенок закрывает гениталии, то сделать, как правило, ничего нельзя. Женщина узнает пол, только после рождения ребенка.

Не забываем, что исследование проводит человек, то есть возможны ошибки. Но также определение может затрудниться положением плода, наличием пуповины или ручки между ножек ребенка, ожирением женщины, из-за рубца на матке и т. д.

Статистика

Какие погрешности чаще всего встречаются при определении беременности?

1. Ошибочный срок. Этот пункт мы подробно обсудили в первой части статьи.
2. Локализация беременности. На ранних сроках очень важно не пропустить внематочное зачатие. Явный признак — отсутствие плодного яйца в полости матки, обнаружение полого образования в трубе или возле яичника, положительный тест на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), а также определение сердцебиения в образовании, расположенном вне полости матки.
3. Замершее зачатие – отставание размеров плодного яйца от требуемого, отсутствие эмбриона или замедление сроков его развития, или же не нахождение сердцебиения.
4. Ошибочное количество плодов – ошибка может закрасться на сроке менее 5 недель, или на поздних этапах (более 30) (если УЗИ не проходилось ранее).
5. Если сделанная процедура часто ошибается с полом ребенка, это чаще всего зависит от длительности беременности или положения плода. А также профессионализма исследователя и качества аппаратуры.
6. Ошибка при выявлении патологии развивающегося эмбриона.

Ситуации возможны разные

Узист может обнаружить заболевание у плода, а он родится здоровым. Но бывают и серьезные трагичные ситуации. Все 3 УЗИ-скрининга не выявили проблем у ребенка. Но после родов определяются патологии или врожденные пороки развития.

Если у врача возникли какие-либо сомнения, он вас пригласит повторно на УЗИ, чтобы еще раз рассмотреть органы на более позднем сроке и подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

Если у вас возникли подозрения, то лучше сходить к другому врачу (аппарат УЗИ иного класса) и пройти процедуру еще раз.

В 1 триместре на сроке 10–14 недель беременная проходит УЗИ исследование. Итогом является выявление следующих синдромов:

• Дауна (трисомия по 21 хромосоме);
• Патау;
• Эдвардса;
• Шершевского-Тернера;
• Уильямса;

Кроме того, можно определить и иные патологии:

• болезнь Смитта-Лемли-Опитца;
• заболевание Прадера-Вилли;
• опухоль Вильмса;
• триплоидия (состояние, когда хромосом в ядре не 46, по 2 в каждой паре, а 69, т. е. по 3, а не по 2);
• незаращение нервной трубки.

На 20–24 неделе проводится еще один скрининг. Патологии, которые видны на ультразвуковом обследовании во 2 триместре:

• анэнцефалия (полное отсутствие головного мозга, точность диагностики 100%);
• незаращение стенки живота (86%);
• пороки конечностей (90%);
• грыжа спинного мозга (87%);
• внутриутробные пороки почек (85%);
• дефекты диафрагмы, которая разделяет брюшную полость и грудную клетку (85%);
• гидроцефалия – нарушение оттока жидкости из головного мозга (100%);
• патологии развития сердца (48%).

Во втором и третьем триместре проводится допплерометрия — УЗИ исследование с определением кровотока у плода, плаценты и матери.

При наличии хромосомных заболеваний у эмбриона, как правило, наблюдается нарушение кровотока, чаще в пуповине, маловодие или многоводие, наличие взвеси в околоплодных водах, патология плаценты.

Может ли УЗИ ошибиться с количеством плодов

Ошибка, конечно, возможна. Это связано с опытом врача-исследователя и качеством аппаратуры. Но это бывает очень редко, менее, чем в 1% случаев.

На ранних сроках в полости матки данной процедурой определяются 2 яйца, что говорит о многоплодной беременности.

Если первое УЗИ было проведено до 5 недели срока, а двойня однояйцовая, то ошибка вполне возможна. Так как в таком случае определить наличие пары эмбрионов в одном плодном яйце крайне затруднительно.

Но также ошибка может произойти при осмотре только вагинальным датчиком. У этого прибора очень маленький угол осматривания, и два плодных яйца могут быть приняты за одно. Чтобы исключить подобную ошибку, необходим осмотр трансабдоминальным датчиком.

Помимо этого, проблема может закрасться, если начальный скрининг не был проведен, и УЗИ делается первый раз на больших сроках. В этом случае вполне возможно рассмотреть только одного ребенка вместо двоих. Это связано с большими размерами плодов, их малоподвижности и ограничении угла осмотра датчика.

Введение

За последние 20 лет прогресс новых медицинских технологий привел к появлению и бурному развитию такой области медицины, как ультразвуковая пренатальная диагностика. Разработаны и постоянно совершенствуются алгоритмы осмотра различных органов и систем плода, определены оптимальные сроки беременности для проведения скрининговых ультразвуковых осмотров. Достигнуты значительные успехи в диагностике некоторых врожденных заболеваний (например, болезни Дауна), а эффективность пренатального выявления отдельных пороков развития (например, анэнцефалии, кистозной гигромы шеи) достигает 100%. Тем не менее эффективность выявления такой важной группы заболеваний, как врожденные пороки сердца, все еще оставляет желать лучшего.

Пороки сердца являются наиболее распространенным врожденным заболеванием плода и занимают более 50% в структуре детской смертности, связанной с врожденной и наследственной патологией [1]. Несмотря на высокую разрешающую способность современной ультразвуковой аппаратуры, наличие цветового допплеровского картирования во всех современных аппаратах, частота выявления пороков сердца плода не превышает 40-45% [2]. В определенной степени такие скромные показатели связаны с небольшими размерами и сложной анатомией исследуемого объекта, а также с наличием динамических изменений, характерных для определенных пороков сердца плода, в связи с чем клиническая картина становится очевидной уже после 24 нед беременности. Однако в гораздо большем проценте случаев «пропуск» пороков сердца связан с нарушением методологии рутинного осмотра этого органа. Данная статья посвящена описанию наиболее распространенных ошибок, возникающих при рутинном осмотре сердца плода, и представляет методы оптимизации ультразвукового изображения при оценке основных сечений сердца.

Сечения, применяемые для рутинного осмотра сердца плода

Основным сечением, рекомендованным для проведения рутинного осмотра сердца плода, является четырехкамерный срез. Получение данного сечения не представляет сложностей и возможно при любом положении плода в более чем 95% случаев при проведении исследования после 19 нед беременности [3]. Однако существует ряд пороков, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, что делает недостаточным использование только этого среза для оценки сердца в ходе рутинного скринингового исследования плода. К порокам, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, относятся: тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, двойной выход из правого желудочка, умеренный стеноз полулунных клапанов, аномалия дуги аорты, мелкие дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). В связи с низкой информативностью использования только четырехкамерного среза в настоящее время рекомендуется оценивать также срез через три сосуда и трахею, срез через выходные отделы левого желудочка («пятикамерный срез») и срез через выходные отделы правого желудочка. Критерии, которые используются для оценки основных срезов сердца, хорошо известны и описаны в отечественных справочных руководствах [4].

Оптимизация изображения сердца плода

При оценке любого из перечисленных сечений необходимо установить оптимальные настройки ультразвукового аппарата, чтобы добиться наилучшей визуализации исследуемого объекта. К сожалению, в большинстве клинических руководств по пренатальной ультразвуковой диагностике теме физических принципов получения ультразвукового изображения отводится крайне незначительное внимание. Это и приводит к недостаточной осведомленности врачей о физике ультразвукового исследования и неумению и даже боязни самостоятельно настроить ультразвуковой аппарат.

Наиболее распространенной и грубой ошибкой является оценка сердца плода в общем акушерском режиме. Почему так важно производить осмотр сердца плода в специальном режиме и какие принципиальные отличия данного режима от общего акушерского? Необходимо помнить, что сердце плода — это орган, который находится в постоянном движении, причем систола, диастола, движения клапанов происходят в 2 раза быстрее, чем в сердце взрослого человека. Чтобы получить более четкое ультразвуковое изображение движущегося органа, необходима высокая частота смены кадров. Частота смены кадров зависит от частоты датчика, которым производится осмотр, а также от угла развертки ультразвукового изображения. При использовании общего акушерского режима угол развертки изображения по умолчанию установлен на 60-65°, достигаемая при этом частота смены кадров является вполне достаточной для получения четкого изображения при осмотре большинства органов плода. Грудная клетка и сердце плода во II триместре беременности имеют небольшие размеры, для их визуализации вполне достаточно проводить сканирование при угле развертки изображения, равном 30°. При этом частота смены кадров увеличивается более чем в 2 раза. Примеры изображения сердца плода при использовании акушерского и сердечного режимов с различными углами развертки представлены на рис. 1.

Второй наиболее распространенной ошибкой, которая имеет место при проведении ультразвукового исследования, является несоответствие расположения исследуемого органа и зоны фокусировки ультразвукового изображения. Данная ошибка характерна и для осмотра других органов и систем плода, но особенно значимо она сказывается при проведении осмотра сердца. Примеры изображения сердца одного и того же плода при различной глубине зоны фокусировки представлены на рис. 2.

Описанные выше ошибки в настройке аппарата являются легко устранимыми и не требуют от оператора серьезных технических навыков, при этом четкость полученного изображения существенно возрастает. Возникновение следующей ошибки связано с выбором оптимального положения сердца плода для проведения осмотра. Достаточно часто врачи проводят осмотр сердца при субоптимальном его расположении, при этом часть исследуемого объекта не визуализируется в связи с наличием акустической тени от позвоночника, ребер или конечностей плода. Если осмотр сердца производится при наличии акустических теней от позвоночника, ребер или конечностей, то адекватная оценка предсердно-желудочкового соединения, межжелудочковой перегородки и кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах значительно затруднена, что может приводить к «пропуску» порока сердца. Рекомендовано осуществлять осмотр сердца плода в таком его положении, чтобы верхушка сердца была направлена к датчику (на 11 и 13 ч). При исследовании сердца в положении верхушкой вниз осмотр области межжелудочковой перегородки, особенно ее мышечной части, затруднен, что увеличивает вероятность «пропуска» ее дефекта. Однако не обязательно дожидаться, чтобы плод сам принял положение «лицом к пупку матери»; смещение датчика по животу пациентки без изменения плоскости сканирования приведет к получению искомого изображения. При этом движения не должны носить хаотический характер, а осуществляться строго в ту сторону, куда направлена верхушка сердца плода (т.е. если верхушка сердца плода направлена к правому боку пациентки, то датчик смещается туда же и наоборот). Примеры изображения сердца одного и того же плода при смещении датчика показаны на рис. 3, 4.

После получения изображения сердца плода верхушкой к датчику необходимо увеличить изображение таким образом, чтобы поперечное сечение грудной клетки плода занимало большую часть экрана. Строгое следование этому требованию связано с тем, что размеры сердца плода во II триместре составляют около 2 см и исследование такого маленького объекта требует максимального увеличения. Недопустимо проводить осмотр сердца без увеличения, так как при этом невозможно четко оценить межжелудочковую перегородку и область предсердно-желудочкового соединения. Многие современные ультразвуковые аппараты имеют возможность увеличения изображения уже после нажатия кнопки «freeze» (функция «post-freeze zoom»). Использование этой функции при проведении осмотра сердца недопустимо, так как в основе получения такого изображения лежит использование эффекта цифрового увеличения, т.е. изображение создается путем анализа информации от соседних пикселей (точек) и генерации новых пикселей, несущих усредненную информацию. Таким образом, полученное изображение сердца, несмотря на достаточные размеры, не будет нести никакой дополнительной диагностической информации; более того, контуры сердца будут более размытыми и нечеткими по сравнению с тем же изображением сердца без его увеличения.

В связи с этим единственным правильным способом увеличения изображения сердца является использование функции аппаратного увеличения («high definition zoom»). Выбор зоны для увеличения производится в режиме реального времени, все дальнейшее исследование происходит в реальном времени. На экране монитора ультразвукового аппарата появляется увеличенное изображение исследуемого органа, а в нижней части экрана возникает дополнительное изображение всей области сканирования с выделением той ее части, которая подверглась увеличению (рис. 5, а). Примеры изображения сердца одного и того же плода без увеличения и при использовании функции цифрового и аппаратного увеличения представлены на рис. 2, б и 5 а, б.

Еще одной распространенной ошибкой при осмотре сердца плода является анализ изображения в реальном времени без использования кинопетли. Как уже было сказано выше, сердце плода — это орган, совершающий движения с частотой около 140-150 ударов в минуту. Таким образом, открытие и закрытие створок клапанов, сокращение и расслабление камер сердца происходят в интервал времени менее 1 с. Зрительный анализатор человека не способен адекватно оценить информацию, которая поступает к нему с такой быстротой. Именно поэтому оценка основных диагностических срезов должна проводиться не в одиночном изображении, а в нескольких сердечных циклах, полученных в одной кинопетле. При этом каждый кадр полученной кинопетли рассматривается с применением всех критериев оценки данного диагностического среза.

Согласно существующим отечественным рекомендациям, рутинное скрининговое исследование сердца плода во II триместре беременности выполняется с использованием только В-режима. Однако следует отметить, что использование режима цветового допплеровского картирования существенно увеличивает информативность исследования сердца плода, во многих странах Западной Европы и США в настоящее время рекомендуется использовать цветовой допплер при каждом осмотре сердца плода. Нежелание отечественных специалистов использовать цветовое допплеровское картирование во многом связано с неумением менять настройки этого режима; в полученном изображении цветовые сигналы «заливают» изображение камер сердца и перегородок, проводить анализ такого изображения невозможно. Для преодоления этих ошибок необходимо помнить несколько простых правил, которые приведены ниже.

Во-первых, осмотр сердца плода с использованием режима цветового допплера должен проводиться при определенных показателях скоростной шкалы, причем для осмотра различных отделов сердца эти показатели должны меняться. Регулировать показатели скоростной шкалы можно путем изменения частоты повторения импульсов (функция «pulse repetition frequensy» — PRF). Так, оценка камер сердца, атриовентрикулярных клапанов, полулунных клапанов, магистральных артерий производится при высоких значениях скоростной шкалы (более 35 см/с) (рис. 6). Использование более низких значений скоростной шкалы приведет к появлению «алайзинг-эффекта» и создает ложное впечатление о наличии турбулентного кровотока в камерах сердца.

Кровоток в полых и легочных венах, напротив, характеризуется низкой скоростью, поэтому их оценка должна проводиться при низких значениях скоростной шкалы (10-20 см/с). Если проводить осмотр полых или легочных вен при том же значении скоростной шкалы, что использовалось для оценки камер сердца и магистральных артерий, то цветовой сигнал от них может отсутствовать.

Исходя из этого же принципа, необходимо менять значения цветового фильтра, который позволяет исключить сигналы от движения стенок и другие низкоскоростные сигналы. При оценке отделов сердца, в которых кровоток имеет высокую скорость, необходимо устанавливать высокие значения цветового фильтра, тогда как при исследовании полых и легочных вен необходимо пользоваться низкими значениями фильтра.

Во-вторых, при осмотре сердца в режиме ЦДК необходимо правильно выбрать размер цветового окна, так как при больших его размерах частота смены кадров существенно снижается, что приводит к получению менее четкого изображения. В связи с этим необходимо ограничивать размеры цветового окна границами сердца и крупных сосудов. Недопустимо, чтобы размер цветового окна занимал всю область сканирования, так как полученное при этом изображение будет очень размытым. Частота смены кадров не будет достаточной для регистрации всех изменений на протяжении одного сердечного цикла, и при исследовании в режиме реального времени это будет приводить к возникновению изображения с высокой степенью кадрированности, т.е. не плавного перехода систолы в диастолу, а прерывистой регистрации отдельных фаз сердечного цикла.

В-третьих, при оценке сердца в режиме ЦДК достаточно часто возникает необходимость изменить усиление (gain) цветового сигнала, как правило, в сторону его уменьшения. Осмотр сердца плода при высоких значениях усиления цветового сигнала является самой распространенной ошибкой, приводящей к появлению артефактов в виде наложения цветового сигнала на границы исследуемых структур, например, на межжелудочковую перегородку, приводя исследователя к ложному впечатлению о наличии ее дефекта (рис. 7). Необходимо начинать осмотр сердца при низких значениях усиления цветового сигнала, постепенно увеличивая их до достижения оптимальной картины.

Последнее, но немаловажное правило при использовании режима ЦДК — правильный выбор угла инсонации. С помощью допплеровского исследования можно оценить скорость и направление движения крови в камерах сердца и сосудах. Цветовой сигнал является отображением вектора скорости кровотока; характеристики цветового сигнала будут меняться в зависимости от положения сердца плода по отношению к ультразвуковому датчику. Если верхушка сердца плода направлена на 9 или 15 ч по отношению к датчику, то цветовой сигнал от камер сердца может отсутствовать, так как направление тока крови в них будет перпендикулярно движению ультразвуковой волны. При положении верхушки сердца на 11-13 ч направление тока крови в камерах сердца будет соответствовать направлению движения ультразвуковой волны и цветовой сигнал от камер сердца будет достигать максимальной интенсивности и иметь красное окрашивание. При положении верхушки сердца на 17-19 ч вектор тока крови также соответствует вектору движе ния ультразвуковой волны, но цветовой сигнал будет иметь синее окрашивание. Такой же принцип необходимо применять при оценке кровотока в магистральных сосудах — цветовой сигнал в них будет меняться в зависимости от положения сердца.

Заключение

Описанные в настоящей статье правила настройки аппарата, без сомнения, не являются гарантом успеха при диагностике пороков сердца плода. Для успешного осмотра сердца необходимо глубокое знание нормальной и патологической анатомии сердца плода и тех динамических изменений, которые имеют местопри беременности. Тем не менее строгое следование всем правилам настройки аппарата при каждом осмотре сердца плода существенно улучшает условия визуализации и способствует выявлению даже небольших отклонений от нормальной ультразвуковой картины этого органа.

Литература

1. Hoffman J.I.E., Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow-up // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641.
2. Tegnander E., Williams W., Johanses O.J. et at. Prenatal detection of heart defect in a non-selected population of 30, 149 fetuses — detection rates and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 252-265.
3. Shultz S.M., Pretorius D.H., Budorick N.E. Fourchamber view of the fetal heart: demonstration related to menstrual age // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 285-289.
4. Основные плоскости сканирования и дифференциально-диагностические критерии // Врожденные пороки сердца и главных артерий // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реал Тайм, 2009. С. 137-150.