Многие пациенты лечившиеся этим препаратом получили значительные улучшения ошибка

������� ������� RFpro.ru:
���������� ������
���������������� ������� ������� �� ���� Windows 2008

�������� ������� RFPRO.RU

�������� �������� ��������� � ���� ��������

������� ��������� ������� ������: ���������� �������: 3367 � �������� ������� »

������ ����� ������: ���������� �������: 1348 � �������� ������� »

Jimhucksly ������: 5-� ����� �������: 661 � �������� ������� »

/ ����� � ����������� / ������� ���� / ������� ����

������ № 176044: ������� 1. ���������������� � ��������� ������, ��������� � �������� ���������� ���������� ����. 1.�� ����������� �������������� ������ � �������� ��������� ����� ������������. 2. ���� ��������, ��� ���� ������ ���� ��

������ № 176044:

���������: 14.01.2010, 21:38
������ �����: ������� �.�, ����������
����� �������: 1
�������� ������� »

�������� ������ �����, ���������� :
������������, ������� �.�.
������� 1.
1.�����������
2.������� (����� �������, ������ — ��� ����)
3. �����
4.�������������
5. ��������������� (���������������� ����� ���� ������)
6.��������� (�������� ����� �����)
7.��������
8. ���������
9. ���������
10. ����������
������� 2.
1.���� ����� �������� �� ��� ������ ������������ �����������. 2. � ���� ������������� �����, ��� �� ������ ������������� ���� ��������. 3. ��� ������� ������ ���� � ���� �������. 4. ���� �����
���� ����. 5. �������-�� ���� ����� �������� (������ ��������): ��������� ���� ��������. 6. �� ������� ������� �������� (������� ��������) ����������� ����� ����������. 7. ����� �����������, ��������� ����������� �������. 8. ���������� ������� �������, ��� �������� ����������. 9. � ��� ��� �������� ����������� ����� � �����������. 10. ��� �� ����� �������� ��������. 11. �� ������� ������������, �������� �� ����� ���� ������� �������� ������. 12. ����� ������� �������� ����
����� ������ � �����. 13. ���� �� ������� ������ �� �������, �� ������� ������������� ��������. 14. ��������� ������� �������� ��������. 15.������ ��� ��� ������� ���������� ��������.
������� 3.
1.����� ����� ���� ���� ��������������� ����������� ���������. 2. ����� �� ������� �������� ��������� «������». 3. ����� ������� ������� ������� ��������� ��������. 4. ������� ����� ������ ���������� ������� �� �������� �� ��������� �����. 5. ���� ��������� �������� ����� ��������� ������. 6. ���������� ���������
������� ������ � �������� ���������� ���������� ����������. 7. ���������������� ������ ��������� ���������� �����. 8. ������� ����������� ������� ��������� ���� ���������. 9. ����� ����� �������� �������� ������� (���������� �������) � ��������. 10. ������ ��������, ���������� ���� ����������, ����������� �������� �������� � ���� �����������.
������� 4. ��������� �����������, �������� ������� ������������ � ����������.
1.������ ������ �������������� ����������.
2. ������� � ��� ������ ��������� �����. 3. �� ��������� ���� ����������� ������� ������������. 4. ������� ��������� ��������� ��������������� ���������� �����������. 5. �������� ������������� �������� ���� ������ �� ����� ���. 6. ���� �� ����, ��� ��� �����, ��� ���� ������ �������������� � ������ ���� ��������. 7. �� ������������ ������� ������������ ������������ ������� � ������. 8. ����� ����, ������ �������� ����������� �������������. 9. ��� ������ ������ �� � ���� ����� ������� �� �������� ��. 10. ������
��������, ������ ��� ��� ���� ��������, ��������� ������ �� ������.

������� 5. ��������� ������, ��������� ��-�� ������������� ������������ �������������� � ���������� ���������.
1.�� ��� ���� ���������(��� ���� �� ���). 2. �� ��������� ������, ������� ������ �� ������(������ �� «������ ��������»). 3. ��� ������ � ���, ��� ������ ����(

��������:
��� ������� ��� �������, ��� ����� ���������

). 4. � ��� ������ ��� �� ���������, ��� �� �� ������� �����. 5. ��� ��� ��� ������ ������. 6. ������ ������� ��� ����� ������ � ����(����� — ��� ������ ������, ���� — ���� ��������). 7. ����������� �������� �� ������ ����, ��� ��� ����������. 8. �� �� ����� ��������, � �������� �� ������� ������.
������� 6. ������� �����, ������������� � �������������� �� �������� � ������������. ��������� ������, ���� ��� ����.
1.�������� ������������� �������� (������ — �������� � �������). 2. ��� ����������
�� �� � �����-�� ���������� ����������������(����� ���������� ����������� ����� IMHO). 3. ��� ������ ������� ��� �������� ������ ���� ��������. 4. ������������ ������ ��� ���������������� ������������� ������. 5. ���������� ����� � ��� ������ ��������� ���������. 6. ��� ������������ ��� ������ ��������: ������� �� �����, ���������� ����� �� �� ����� � ��������� ���. 7. ��� ������� �� ���������� �������� ���������, ����������� ��������� � ������������ �������. 8. ���������
���� ������������ ��������� ����-����� � ������� ������� �� ����������� �����������. 9. �� ������������ � ���������� �������� �����������
10. ������� ���� � ���� ������� ������ �������. 11. ��������� � ������ ������������ ������������ ��������� �������� �� ������ �������� – � ������ �������� ����� ������ � �������������� � ������������ �������(��������� — ������� �� ������������ �����-���� �������). 12. ����� �����������, ������ ������� ������� – ���������, ���������, ���� ������������ ���������(���������).
������� 7. ���������� ��������� �������������� � ��������� ���������� ����� – ��������, ������ � �������.
1.������� � ��� ������. ���������
�� �����
2.����������� ���� ������, ���������� ����������
3.����������� � �������, ������������ �����
4.������� ����������, �������� ����������
5.����� �����, ������ ���
6. ���������� ������, ��������� ����������, ���������� ����-��
7. �� ��������� �����
8. ��������� ����, ������� �������
9. ������� ���������� � �����, ��������� ��������� �� ����� �������
10. ����� ����� ��������, ������ ������ ������
11. ������� �����������, ����� ��
����
12. ��������� ��������, ����������� �����
13. ����������������� ������, ������������ �����
14. ��������������� ��������, ���������������� �������
������� 8. ��������� ������, ��������� � ������������� ���������.
������ �������, �������� �����, ���������� ���, ������������� ��, ������������ ���������, ���������� ������, ����������� ���������, ������� ���������, �������� �����, ������� �����, �������� ��������, ��������������� �������, ������������� �������, ������������� ������, ��������
�����, ������������� ������ ����������, ��������� ����, ���������� ������, �������� �������, ������� �����, ������������ ��������, ������������� ����������, ��������� ���, ������� ������ �����.
������� 9. �������� ����� ������� ������������� � ������ �������� ������.
1.������� ��������� ����� �� ������ ������ ������������� ����� ������������.
2.�� ������ �� ������� ����� ��������� ������ ������ ��������.
�������10. ������� � ��������� ���������� ������.
1.��
���� ������ ��������� �������� ������� ����-���(��� ������ ������)
2 ����������� �������� ��������������� ��������� ����� .
3.����� ������� ������ ���� ���� ������ �����.(������ ������� �����)
4.�� ���� ������� �������� � ���� �����.(����� ������� ����)
5.�� ������� � ������������ ���� ������ ��������.(�������� ������ ������)
������� 11. ���������� ���������� � ���������.
1.���������� � ����������� ����������� ����������, � ���� ����� ���������� ������������.
2.�������� �������, �����������
������� �������� ��������, ������� ������ �����������, �������� ������� ��������� �� ������������ �������.
3.��������� �������� ��� ����� � ����.
4.�� ��������� ��������� 31 ����������.
������� 12. ��������� ������, ���������� � ������������.
1.��� ����������� ������� ���������� ����, ����� �������� ��� ���� ���������� ��������.
2.������������ �� ��������, �������� ����� ������� ������� � ����������� ������.
3.�����������, ������� ������� �������� �
��������� ����������� ���������� ������, ����� ��������� � �����������.
4.��� ���� �� ������ ���� �����������, �� � ������, ����� � ������������� ��� ��������.

——

� �� �� ����, �� �� ���� �� ������.

����� ��������: ������ �����, ����������
����� ���������: 14.01.2010, 22:47

������ ������: 5
����������� � ������:
����������� �������,������ ���������

������� ������ »
��� ����� ����� ���� ������ �� ���� ������� ��������!

������ ������ ��������� ���� �������� »

Задание
1. Правильно
построены словосочетания и предложения

1.А) продвигать
кого-либо по должности

Б)
повышать в должности

В) вести деятельность

Г)
развивать
деятельность

Д) убедиться о
достоинствах работы

Е)
принять меры

Ё) предпринять
меры

Ж)
приложить силы

З) заслужить
известность

И)
приобрести известность

2.
А) Мы уделяем ему много заботы. Б) Оплатите
за проезд. В) Большое внимание уделяется
на качество продукции. Г) Он всегда
уделял нам много внимания. Д) Не сможете
ли вы уделить мне немного времени? Е)
Осенью ожидается подорожание цен.

Задание
2. Сочетаются
с одушевленными существительными слова

А) нестерпимый; Б)
удачливый; В) удачный; Г) терпеливый; Д)
совестливый; Е) памятный; Ё) маломощный;
Ж) экономичный; З) экономный; И)
уравновешенный; К) малодушный; Л)
задушевный; М) душевный.

Задание
3. Укажите,
с каким из данных глаголов можно
употреблять слово «ярко»:

Блистать, доказывать,
изображать, обнаружить, запылать,
свидетельствовать, изрекать, прожить,
критиковать, показывать.

Задание
4. Правила
лексической сочетаемости нарушены в
предложениях

1.
Этот фильм оказал на нее просто
неизгладимое впечатление. 2. У меня
складывается мысль, что вы неясно
представляете себе ситуацию. 3. Они
сыграли большую роль в этой истории. 4.
Мать любит дочь. 5. Наконец-то этот ребус
распутан: задержаны трое бандитов. 6. Мы
уделяем большое значение образованию
наших школьников. 7. Когда нервничаешь,
частенько разыгрывается аппетит. 8.
Троллейбус обогнал гоночный автомобиль.
9. В тот год началась гражданская
интервенция. 10. Это не играет никакого
значения. 11. По оценкам специалистов,
компании по всему миру понесли огромные
потери. 12. Фильм поможет зрителям получить
мнение о России. 13. Если мы одержим успех
на выборах, то изменим экономическую
ситуацию. 14. Определить рейтинг политика
непросто. 15. Именно при нем расцвела
финансовая пирамида.

Задание
5. Определите
ошибки в сочетаемости слов. Исправьте
предложения.

1.
После войны надо было возводить
разрушенное хозяйство. 2. Театр на Таганке
выпустил в свет спектакль «Гамлет». 3.
Этому важному вопросу уделяли серьезное
значение. 4. Большинство своего свободного
времени он проводит на теннисном корте.
5. Надо повседневно умножать темпы
заготовки кормов. 6. Необходимо постоянно
осуществлять заботу и внимание о
содержании дошкольных учреждений. 7.
Скоропостижный отъезд свидетеля
насторожил судей. 8. Частное предприятие
успешно осуществляет свою продукцию.
9) Книги этого писателя пользуются
интересом у читателя. 10. Многие пациенты,
лечившиеся этим препаратом, получили
значительные улучшения и даже
выздоровление.

Задание
6. Прочитайте
следующие словосочетания и укажите,
какие из них является плеонастическими.

1.
молодой юноша 2. защитник-адвокат 3.
люминесцентный свет 4. коммунальное
сообщество 5. нетрудоспособный инвалид.
6.комплексное сочетание 7. патриот своего
города 8. реальная действительность
9. абстрактное понятие 10. ведущий лейтмотив
11. внутренний интерьер 12. внешний
экстерьер. 13. народная демократия 14.
автобиография жизни 15. памятный сувенир
16. коррективы и поправки 18. преобладающее
большинство 19. частная собственность
20. смелый риск 21. соединить воедино 22.
период времени 23. передовой форпост 24.
информационное сообщение 25. габаритные
размеры 26. рыбная уха 27. промышленная
индустрия 28. главный приоритет 29.
очевидный факт 30. практика работы 31.
в мае месяце 32. тактичное обращение
33. главная суть.

Задание
7. Устраните
речевую избыточность в следующих
предложениях.

1.
Зато нас приятно порадовали шахматисты.
2. Актриса Сергеева получила роль Настасьи
Филипповны в одноименном романе
Достоевского «Идиот». 3. Огромную ягодную
плантацию дикой красной смородины
обнаружили геологи на Чукотке 4. В воде,
отчаянно взмахивая руками и ныряя
головой, теряла последние силы девочка
5. Новогодняя елка была красочно украшена
игрушками из стекла, бисера, бумаги и
металлической фольги 6. Да и сам этот
старинный обряд канул в Лету забвения.
7. «Я не склонна преувеличивать заслуги
своих товарищей по команде»,- сказала
в прошлом экс-чемпионка мира. 9. Прейскурант
цен висел тут же, над прилавком. 10. В этот
день ребятам вручили денежные призы и
памятные сувениры. 11. Резюмируя, можно
кратко обобщить: мероприятие удалось.
12. Мой друг недавно демобилизовался из
армии и вернулся обратно в свой город.
13. Будущая перспектива работать грузчиком
не радовала его. 14. Первый дебют молодого
актера был удачным и привлек внимание
публики. 15. К выборам привлекался весь
электорат избирателей.

Задание
8. Исправьте
предложения, устраняя речевую избыточность
и тавтологию.

1.
Сейчас растет заболеваемость инфекционными
заболеваниями. 2. Сегодня к нам в гости
придет необычный гость. 3. Рост преступности
за последние годы значительно вырос.
4. Ясность цели позволяет целеустремленно
добиваться намеченного. 5. Возникла
необходимость умножить наши усилия во
много раз. 6. Судя по тем находкам, которые
они нашли, уже есть веские доказательства
в пользу этой гипотезы. 7. На строительные
объекты бесперебойно доставляются
строительные материалы. 8. Более того,
машины оснащены электронной оснасткой.
9. Без помощи управы мы с этим делом
никогда не управились бы. 10. Каждый
учащийся, изучая тот или иной механизм,
учится работать на станке.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 В.К. Лепахин*, А.В. Астахова, Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова
*Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)
Кафедра общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, Москва

Проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов.

Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий [1, 2].

Масштаб проблемы

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств [3]. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм [2].

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев — серьезные и в 1,4% — летальные [4]. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии [5].

Согласно данным Pirmohamed и et аl. [6], 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции — это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема.

Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [3]. Общие годовые затраты только на лечение предотвратимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн. долл.

В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд. долл. в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств [7].

По данным исследования Moore et аl. (1998), затраты, связанные с побочными реакциями, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц 181.

Зарубежный опыт изучения проблемы побочного действия лекарств свидетельствует о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок.

Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов вследствие нерационального применения и врачебных ошибок — это только один из наиболее часто встречающихся видов медицинских ошибок. К медицинским ошибкам относят также:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения
• неиспользование предписанного диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских предписаний.

Проблема медицинских ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. [9]. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины [10].

По завершении данного исследования в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении» [11]. В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516).

Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [11].

С медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. В отчете Института медицины отмечается, что медицинские ошибки обходятся США примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них около 17 млрд. долл. связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половины этих средств расходуется на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок [11].

Реакция на полученные Институтом медицины данные последовала со стороны руководства страны на самом высоком уровне уже в декабре 1999 г. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000 г. [12].

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций [7].

Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных [13].

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок. Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению [14].

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций». В основном это связано с недостаточностью специальных исследований и фактических данных поданному вопросу.

ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Ошибки врачей при фармакотерапии

Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем, врядли будет преувеличением сказать, что эта проблема актуальна и для нашей страны.

К числу врачебных ошибок, как составляющей медицинских ошибок относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по медицинскому применению [15].

По данным Classen et аl. [1], полученным при активном мониторинге использования лекарств в стационаре, среди типов врачебных ошибок в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа ошибки составили 56%. Второе место заняли врачебные ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств — 34%. Наделю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате врачебных ошибок, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств.

Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Службы контроля безопасности лекарств.

После «талидомидовой трагедии» в 60-е гг. в разных странах стали создаваться специальные службы фармаконадзора с целью выявления и профилактики осложнений лекарственной терапии. Основу этих служб составляли национальные центры по изучению побочного действия лекарств. В 1969 г. в Советском Союзе был организован Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарств Минздрава СССР, выполняющий весьма важные функции по выявлению, анализу и систематизации сообщений о побочных реакциях, подготовке предложений для Минздрава СССР об ограничении или запрещении применения отдельных препаратов, а также по предоставлению медицинским и фармацевтическим работникам информации по вопросам безопасности лекарственных средств и профилактики возникновения лекарственных осложнений.

После распада СССР в течение 6 лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Часть функций центра в течение указанного времени выполнял Фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств, организованный на базе кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета дружбы народов, основным научным направлением которой является изучение вопросов безопасности лекарств и их рационального применения.

В 1997 г., благодаря усилиям сотрудников кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Минздрав России создал на ее базе Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Центр организовал и возглавил работу по созданию в России службы фармаконадзора, основными задачами которой являются выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией [16].

За короткий срок на территории Российской Федерации было создано несколько региональных центров по изучению побочных действий лекарств. Эти центры являются первичным звеном в процессе сбора и оценки сообщений о побочных реакциях лекарств, а также распространения информации о возможных осложнениях лекарственной терапии. В настоящее время в различных регионах России действует 29 таких центров.

Работа Федерального центра получила высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и в конце 1997 г. Россия была принята в качестве полноправного члена в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

В результате последующей реорганизации с 1999 г. функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ.

Юридические основы контроля безопасности лекарств в нашей стране были заложены в «Законе о лекарственных средствах», принятом в 1998 г. В ст. 41 Закона указывается, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Сообщения, поступающие в виде заполненных индивидуальных карт учета НПР, подвергаются всестороннему анализу и заносятся в специальную базу данных [17].

Результаты анализа сообщений о НПР в России

С целью выяснения роли врачебных ошибок в возникновении неблагоприятных побочных реакций был проведен анализ спонтанных сообщений, поступивших в Центр за 1997-2000 гг.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что на долю сведений о лекарственных осложнениях вследствие врачебных ошибок приходилось 27,4%.

Выявлены следующие типы врачебных ошибок (рис. 1):

• непереносимость лекарственного препарата в прошлом;
• неоправданный выбор лекарственного средства, в том числе в результате их назначения при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования препарата, включающие передозировку в случае назначения одного и того же препарата под разными названиями, либо превышения суточной дозы в условиях монотерапии;
• одновременное применение двух и более препаратов одной группы;
• одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Рисунок 1. Распределение сообщений по группам в зависимости от типа врачебных ошибок

Неоправданный выбор лекарственных средств, связанный с игнорированием противопоказаний к применению, — второй по частоте тип врачебных ошибок.

Меньшая часть ошибок-связана с передозировкоП при назначении одного и того же препарата под разными фирменными наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) былодопуще но врачами при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов — до 54% [18].

Анализ сообщений в данном исследовании показал, что 20% из них содержали сведения о том, что больные получали 12 лекарственных препаратов одномоментно, 40,9% — 8 лекарственных средств.

В условиях монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных побочных эффектов в результате ошибок врачей были противомикробные (в основном антибиотики разных групп), нестероидные противовоспалительные, сердечно-сосудистые и местно-анестезирующие лекарственные средства.

Наиболее частыми нерациональными комбинациями лекарственных средств являлись:

• применение двух и более нестероидных противовоспалительных средств на фоне гастрита и язвенной болезни, что приводило к обострению хронической патологии и/или развитию желудочно-кишечных кровотечений;
• комбинации антибиотиков группы аминогликозидов и других нефротоксических средств (например, цефалоспоринов) с развитием острой почечной недостаточности;
• назначение комбинации ЛС, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (например, аспирина, агапурина и эскузана);
• использование комбинации препаратов, способных вызывать агранулоцитоз (например, левомицетин и фенилбутазон).

Из числа спонтанных сообщений с информацией о развитии неблагоприятных побочных реакций вследствие ошибок врачей 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.

Сравнительный анализ числа серьезных побочных реакций, возникших в связи с врачебными ошибками, и в остальных случаях (в которых ошибок врачей не было) выявил большую встречаемость их в прецедентах несоблюдения рекомендаций инструкций по медицинскому использованию лекарств (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение сообщений о серьезных побочных реакциях лекарств, возникших в результате врачебных ошибок и в других случаях

К категории серьезных неблагоприятных реакций, согласно принятой ВОЗ терминологии, относятся реакции, которые приводят к летальным исходам, представляют угрозу для жизни, приводят к госпитализации больных или удлиняют ее сроки, тератогенные и канцерогенные эффекты лекарственных средств.

Выявленные серьезные лекарственные осложнения вследствие ошибок врачей клинически проявлялись:

• аллергическими реакциями (22,4% числа врачебных ошибок), включавшими анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные виды сыпи;
• сердечно-сосудистыми реакциями (12,0% от чиcла сообщений с врачебными ошибками) в виде коллапса, преходящей ишемии и инфаркта миокарда, аритмий, асистолий, изменений артериального давления, тромбофлебитов, и острого отека мозга;
• нарушениями деятельности ЦНС (2,7% числа сообщений с ошибками врачей) — судороги, галлюцинации, острый психоз, дискоординация движений;
• поражениями желудочно-кишечного тракта (7,7% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде обострения хронического гастрита, желудочно-кишечных кровотечений, обострений язвенной болезни желудка, и профузной диареи;
• нарушениями системы кроветворения и гемостаза (7,1% числа сообщений с ошибками врачей): геморрагический синдром, гипохромная анемия и внутренние кровотечения, панцитопения и агранулоцитоз, гипохромная анемия;
• поражениями почек (2,2% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде острой почечной недостаточности;
• снижением слуха и остроты зрения (1,1 и 0,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей соответственно);
• поражениями печени (4,4% числа сообщений с врачебными ошибками), проявлявшимися гепатотоксическими реакциями и гепатитами;
• прочими осложнениями (18,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей), например маточными кровотечениями, некрозом слизистой ротовой полости, синдромом Рея, иммуноденрессантными реакциями, которые явились причиной развития сепсиса, рецидивирующего фурункулеза и абсцесса корня языка и др.

Среди лекарств, вызвавших анафилактический шок. были препараты разных групп, однако на долю местно-анестезирующих средств приходилось большее число сообщений, затем следовали антибактериальные, НПВС и комбинированные препараты.

Обращает на себя внимание нерациональное использование антибиотиков и прежде всего аминогликозидной группы (гентамицина, канамицина, амикацина), которые применялись у больных с наличием противопоказаний, без учета неблагоприятных последствий взаимодействия. В результате у больных развивались острая почечная недостаточность и нефриты.

Приведем некоторые клинические примеры врачебных ошибок.

Случай 1. Больная Ш., 71 года, находясь в стационаре с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг 3 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг трижды в сутки, фуросемид по 40 мг в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Через 10 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. В анамнезе — хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

В данном случае имеет место врачебная ошибка, так как не был принят во внимание факт повышения нефротоксичности гентамицина при одновременном применении этого препарата с фуросемидом у больной с факторами риска — старческий возраст и хронический пиелонефрит в анамнезе. Информация о взаимодействии препаратов содержится в соответствующих разделах инструкции по их применению.

Случай 2. Больному С., 57 лет, в плановом порядке была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая: гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин (надропарин кальций) по 300 ЕД один раз в сутки подкожно, ципрофлоксацин по 200 мг дважды в сутки, цефантрал (цефотаксим) по 1 г 2 раза в сутки, рибоксин (инозин) по 10 мг 3 раза в день внутривенно. Спустя двое суток состояние больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря (тромбоциты — 68 х 109/л, время свертывания цельной крови — 44 мин). Проведена релапаротомия. После операции больной находился в коме в течение недели с признаками прогрессирующей пневмонии и отека мозга. Смерть наступила спустя 15 сут после проведенной плановой операции. Из анамнеза известно, что 6 лет назад пациенту была произведена операция по поводу сложного порока сердца и в течение последних 6 лет он постоянно получал терапию антикоагулянтом непрямого действия — фенилином (фениндоин) по 0,03 2 раза в сутки.

В данном случае возникшее у больного кровотечение с последующим летальным исходом могло быть результатом того, что не было принято во внимание несколько факторов риска развития кровотечения:

• не учтен прием пациентом в течение длительного времени антикоагулянтного препарата длительного действия, способного вызывать кровотечение; на фоне терапии фенилином больному в послеоперационном периоде назначена терапия прямыми антикоагулянтами гепарином и фраксипарином;
• не учтено, что все цефалоспорины могут вызывать гипопрoтромбинемию за счет влияния на протромбиновое время и торможения синтеза витамина К, что может приводить к кровотечениям и кровоизлияниям. Именно с этим связаны рекомендации проводить определение протромбинового времени у больных, получающих препараты данной группы, и назначать витамин К для коррекции гипопротромбинемии. Пожилые и ослабленные пациенты, а также больные с дефицитом витамина К составляют особую группу риска;
• не учтено взаимодействие цефотаксима с гепарином. В результате одновременное применение нескольких препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, привело к фатальному исходу.

Случай 3. Ребенку 2-месячного возраста назначен фуразолидон (по 1/4 таблетки — доза не указана — 3 раза в день) для лечения дисбактериоза, который, как отмечал педиатр, проявлялся жидким стулом (без патологических примесей). Через 5 дней от начала лечения препаратом у ребенка выявлены желтушность кожных покровов, повышение уровня ферментов печени.

Ребенок поступил в стационар для исключения врожденного гепатита. При УЗИ обнаружено увеличение печени (в динамике +1 см; +1,5 см; +2 см). Эхоструктура однородна. Показатели функции печени: в 2 раза повышение содержания АЛТ, диспротеинемия, билирубин — 25,1 мкмоль/л (за счет непрямого билирубина).

Из анамнеза известно, что в течение 1 мес после рождения у ребенка отмечалась желтушность кожных покровов, ему были назначены активированный уголь и сульфат магния перорально. Затем в связи с появлением жидкого стула участковый врач назначил фуразолидон для коррекции кишечных нарушений.

В результате отмены препарата и проведенного лечения липоевой кислотой, витамином Е, сорбитом, димедролом состояние ребенка нормализовалось, и показатели функции печени пришли к норме. Диагноз врожденного гепатита был отвергнут.

Анализ данного случая позволяет предположить, что поражение печени было вызвано фуразолидоном. В пользу лекарственного происхождения осложнения свидетельствовали улучшение состояния и регресс симптомов после отмены препарата. Известно, что фуразолидон является высокотоксичным препаратом, способным поражать многие органы, в том числе и печень. Обращает на себя внимание то, что препарат назначен для лечения дисбактериоза — заболевания, которого нег в перечне показаний к назначению фуразолидона.

У ребенка появился жидкий стул без патологических примесей. Нельзя исключить, что причиной его возникновения был сульфат магния, который обладает слабительными свойствами. Остается неясным, на каком основании поставлен диагноз «дисбактериоз» и почему для его коррекции выбран фуразолидон.

В данном случае не было учтено и то, что фуразолидон не рекомендуется применять у детей до 1 месяца из-за риска развития гемолитической анемии вследствие недостаточного развития ферментных систем у таких детей.

И хотя препарат был назначен ребенку двух месяцев, нельзя исключить наличия у него ферментной недостаточности, так как у больного отмечались признаки отягощенного анамнеза, что могло способствовать развитию данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуютотом, что проблема НПР в результате ошибок врачей весьма актуальна для практического здравоохранения России. Примерно треть всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности (инвалидности), представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти больных.

Если учесть тот факт, что сообщаемость о случаях возникновения НПРв нашей стране чрезвычайно мала и значительно уступает таковой в странах с развитой системой контроля безопасности лекарств (число сообщений на численность населения), то правомерно предположить, что мы имеем гораздо большее количество лекарственных осложнений, в том числе и связанных с ошибками врачей.

Основные направления в решении проблемы профилактики осложнений лекарственной терапии, связанных с врачебными ошибками

Анализ специальных исследований, посвященных вопросу изучения медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарственных средств в частности, свидетельствует о том, что в их основе лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов, а также недостатки в организации и функционировании систем контроля безопасности лекарств [14, 15, 19].

Результаты проведенной нами работы позволяют предположить, что в основном те же причины определяют осложнения фармакотерапии и в нашей стране.

Для решения проблемы осложнений фармакотерапии вследствие врачебных ошибок нам представляется целесообразным предложить следующие три основные направления:

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рыноклекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкре гному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно влечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские и фармацевтические работники практического здравоохранения. Ни в коем случае нельзя «загонять» проблему ошибок при фармакотерапии вглубь и прятать ее.

Практика и отдельные исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего препятствуют активному участию в этой работе большинства специалистов [20]. В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Участие врачей, медицинских сестер, провизоров и фармацевтов в этой работе является их гражданским и профессиональным долгом и в конечном итоге может спасти жизнь и сохранить здоровье тысячам людей. Не случайно в «Этическом кодексе врача», одобренном на II Пироговском съезде, сказано, что сообщение о побочных действиях лекарств является профессиональным долгом медицинского работника.

Abstract

The problem of adverse drug events is very actual problem I at present. Its prevalence causes deep concernment in practitioners and patients. The popularization of spontaneous messages method is the first attempt in this course. Besides that it is impossible to solve the problem of medical mistakes without medical society involvement. That is why this problem requires a big attention and the specialist’s employment. One of the main factors is the practitioner’s activity in the accounts of adverse drug effects and medical mistakes. Only such information might be the base of recommendations for medical workers and can prevent ialrogenic drug complications.

Литература:

1. Quality of Health Care in America Committee. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm. Med. Gen. Med., September 19, 2000.
2. Seeger J.D., Kong S.X., Schumock G. T. Characteristics associated with ability to prevent adverse-drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, Nov-Dec, 18(6), 1284-1289.
3. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med., 1995, Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
4. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiaincc. Therapie 1999; 54 (1), 21-27.
5. Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drug safety, 1997, 6, Suppl.3, 71-77.
6. Pirmohamed U., Breskenridge A.M., Kiteringham N.R. et al. Adverse drug reactions. BMJ, 1998, 316, 1295-1298.
7. UK Department of Health. An organization with a memory. 2000, December.
8. Moore N.D., Lecaintre D., Noblet C. et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998, 45 (3), 301-308.
9. Leape L., Brennan Т., Laird N. etal. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. New Engl. // J. Med., 1991, 324, 377-384.
10. Billings С. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting systems. A Tale of Two Stories: (contrasting Views of Patient Safety. National Patient Safety Foundation, American Medical Association, Chicago Illinois, 1998.
11. Olsen P.M., Lorentzen H., Thomsen K., Fogtmann A. Medication errors in a pediatric department. Ugeskr. Laeger. 1997, Apr 14, 159 (16), 2392-2395.
12. Adverse Drug Events. Substantial problem but magnitude uncertain. US General Accounting Office. 2000, February, 1-12.
13. Wllson R., Runciman W., Gibberd R. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., 1995, 163, 458-471.
14. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB, 109, 16.
15. Thomas P., Lombardi D. Closing the Loop — Implementing Quality Improvement Processes and Advances in Technology to Decrease Medication Errors. FASHP.
16. Астахова A.B., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.
17. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.
18. Истратов С.Ю., Брайцева Е.В., Вартанян И.Р. Взаимодействие лекарственных средств // Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.
19. Vincent С., Knox E. Clinical risk modification, quality, and patient safety: interrelationships, problems, and future potential. Best. Pract. Benchmarking. Healthc. 1997, Nov-Dec, 2(6), 221-226.
20. Williams D., Kelly A., Feely J. Drug interactions avoided a useful indicator of good prescribing practice. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, Apr. 49(4), 369-372.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Ирина Кондратенко
функциональный диагност, заведующая КПО реабилитационного центра «Элеос»

Ошибка №1. Самовольно прекращать назначенный курс

— У каждой болезни есть своя продолжительность лечения. Одни препараты принимаются всего несколько раз, другие — более продолжительный промежуток времени, третьи — пожизненно. Игнорировать рекомендации врача по этому вопросу нельзя.

Самое рискованное — это «игры» с антибиотиками. Они назначаются определенным курсом, как правило, от 5 дней до месяца, — все зависит от тяжести болезни и особенностей организма.

Прерывание курса способствует резистентности бактерий, то есть они становятся нечувствительными к конкретному препарату. За временным улучшением состояния следует ухудшение. И в данной ситуации часто приходится назначать более сильный антибиотик, не знакомый бактериальной инфекции. Таким образом, после обычного трахеита рецидив (возврат болезни) приводит порой к синуситу, воспалению легких и другим осложнениям.

Крайне внимательно нужно подходить также к гормонотерапии. Здесь очень важно соблюсти дозы и интервалы приема, назначенные врачом. Иначе снова нависает угроза сложнейшего рецидива болезни.

Если легкомысленно отнестись к бета-блокаторам (которые часто назначают при лечении нарушения сердечного ритма и артериальной гипертензии), может начаться тахикардия,  экстрасистолия и другие осложнения. Да и вообще, сроки употребления любых лекарств должны быть соблюдены и изменяться только по назначению врача.

Ошибка №2. Принимать лекарства в неправильное время

— При разработке препарата фармкомпании в обязательном порядке проводят соответствующие испытания (лабораторные и клинические). При этом исследуется биодоступность — в широком смысле количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, определяются оптимальная доза и время употребления.

Одно лекарство лучше всего усваивается утром, другое — перед едой, третье — после и так далее. Строгие требования к этому вопросу указываются в инструкции, если жестких условий нет, вариант применения определяет доктор в зависимости от особенностей организма конкретного пациента. Так, пищеварительные ферменты рекомендовано принимать во время еды, некоторые гормональные препараты часто назначаются утром за 30 минут до еды (именно в это время надпочечники особенно активны).

Малейшее отступление от правил времени употребления лекарств может привести к:

• снижению эффективности препарата;
• повышению вероятности побочных эффектов.

Ошибка №3. Запивать таблетки не водой

— Все же лучше не отступать от классики. Причем вода должна быть комнатной температуры. Слишком горячая температура может уменьшить в лекарстве действующие вещества, слишком холодная приведет к спазму сосудов и замедлению процессов всасывания.

Молоко многие препараты нейтрализует. То есть смысл в их приеме просто теряется.

В кофе и чае много активных веществ (таких, как танины, кофеин). Нередко они также приводят к сосудосуживающему эффекту и необходимые вещества хуже усваиваются.

Цитрусовый сок (особенно грейпфрутовый) тормозит влияние лекарств на рецепторы и опять-таки ухудшает всасывание и даже может спровоцировать проявление побочных действий. 

Ошибка №4. Сочетать алкоголь с приемом лекарств

— При сочетании алкоголя и препарата мы получаем усиление или ослабление эффекта либо провоцируем интоксикацию организма.

Знаю случай, когда пациент принял антибиотик и в тот же день выпил много алкоголя. Мужчина получил сильнейший токсический гепатит, который быстро спрогрессировал до цирроза печени. Была свидетелем и такой ситуации, когда нестероидное противовоспалительное средство вместе с алкоголем вызвало крапивницу и отек Квинке.

Ни в коем случае нельзя совмещать алкоголь и психотропные препараты. Их действие в таком случае становится непредсказуемым. Вплоть до смертельного исхода.

Как правило, больше всего страдают:

• печень;
• поджелудочная железа;
• почки.

Ошибка №5. Забывать о том, что некоторые лекарства не сочетаются

— Первое правило грамотного пациента — рассказать каждому из врачей, к которому он приходит по разным проблемам, о том, какие лекарства он принимает. Хотя, конечно, хороший специалист должен поинтересоваться этим самостоятельно.

К счастью, фатально не совместимых препаратов крайне мало. И все же, если сочетать, например, некоторые препараты, обладающие сорбирующим действием, с гипотензивными препаратами, всасывание последних будет сводиться к нулю. А вот эуфиллин и сердечные гликозиды — крайне опасная пара, которая может привести к остановке сердца! Обязательно советуйтесь с врачом.

Ошибка №6. Увеличивать или уменьшать дозировку без назначения доктора

— Как врач я стараюсь объяснять пациентам, когда они почувствуют действие препарата (сразу, через день или через неделю), чтобы человек понимал, что с ним происходит.

Например, люди с проблемами повышенного давления стремятся быстро понизить его при очередном скачке практически до идеального, глотая одну таблетку за другой. Хотя для организма это сильный стресс. Давление нужно сбивать постепенно.

При назначении дозировки врач учитывает уровень проблемы, пульс, давление, возраст, вес и другие особенности организма пациента. Своевольное увеличение дозы без учета данных параметров нередко приводит к ухудшению состояния и различным осложнениям.

Особенно опасно шутить с:

• антибиотиками;
• гипотензивными препаратами;
• гормонами;
• обезболивающими препаратами (так, передозировка анальгина приводит к ухудшению состояния крови).

Ошибка №7. Самолечение

— Чаще всего люди любят сами себе назначать витамины. Многие из них продаются без рецепта, значит, абсолютно безопасны? Это вовсе не так.

«Плохо себя чувствую — куплю поливитамины», — думает человек. Однако сегодня все чаще говорят о том, что неправильное их применение ведет к провоцированию онкозаболеваний. Почему? Если организм ослаблен, он совершенно не подготовлен ко встрече с теми самыми витаминами.

При паразитарной причине плохого самочувствия или при начальных стадиях онкологии поливитамины лишь ускорят процесс «цветения» проблемы. В общем, они становятся дополнительным источником питания для враждебных клеток или микроорганизмов.

Витамины группы В нередко вызывают аллергию. Опять-таки — почему? В желудке содержатся грибы, паразиты, из-за которых и проявляется такая реакция. Восстанавливаем микрофлору — исчезает и отрицательная реакция на данные витамины, которые организму очень нужны.

Всеми любимый витамин С тоже не так безобиден. Если у вас склонность к тромбозам, густая кровь, витамин С способен усугубить ситуацию, так как способствует сгущению крови.

Осторожным стоит быть также с железом. Если у вас анемия, совсем необязательно, что вызывает ее именно недостаток этого элемента. А вот переизбыток откладывается в печени, почках, легких и других органах и, как ржавчина, оседает на стенках сосудов.

Мы часто слышим и о дефиците витамина D в нашем организме из-за недостатка солнечного света. Да, это так. Но нужно точно знать, каков его уровень, и правильно выбрать подходящую форму применения. Избыток данного витамина ведет к появлению камней в почках и к другим проблемам.

Если вспомнить о микроэлементе К (калий), его переизбыток провоцирует сбои в работе сердца. В общем, говорить на эту тему можно бесконечно.

Вторая народная забава — травы. Они кажутся безобидными лишь на первый взгляд. Лечение всевозможными сборами — это целая наука. По незнанию ими можно очень серьезно себе навредить.

Первое: ни в коем случае не покупайте травы у поставщиков и обычных людей, у которых нет соответствующей лицензии! Почти любой сбор можно найти в аптеках, где отслеживаются необходимые нормы изготовления и хранения.

Второе: прежде чем начинать прием того или иного отвара, посоветуйтесь с врачом, внимательно прочитайте инструкцию.

Приведу пример. Хорошо знакомый многим зверобой действительно улучшает вкус чая и обладает полезными свойствами, но: ухудшает перистальтику кишечника, может вызвать атонию кишечника, влияет на всасываемость многих препаратов, возбуждает нервную систему. И такие скрытые минусы имеются практически у всех трав.

Учитесь на чужих ошибках, будьте внимательны к своему организму, и он вас отблагодарит. 

Фото: Ирина Забирашко

1.    Wespes E, Amar E, Hatzichristou D et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update. Eur Urol. 2006; 49: 806-815.

2.    Furchgott RF, Zawadski JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980; 288: 373–376.

3.    Krane RJ. Changes in ED therapy in the Viagra era. World J Urol     2001; 19: 23-24.

4.    Carson CC, Burnett AL, Levine LA, Nehra A. The efficacy of Sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002; 60: 12 27.

5.    Vandi Y, Klein L, Nassar S et al. Effects of Sildenafil citrate on blood pressure in normotensive and hypertensive men. Urology 2002; 59: 747 752.

6.    Kloner RA, Brown M, Prisant LM et al. Effects of Sildenafil in patients with erectile dysfunction taking antihypertensive therapy. Sildenafil Study Group. Am 1 Hypertens 2001; 14: 70 73.

7.    Numberg HG, Seidman SN, Gelenberg AJ et al. Depression, antidepressant therapies, and erectile dysfunction: clinical trials of Sildenafil citrate (Viagra) in treated and untreated patients with depression. Urology 2002; 60: 58 66.

8.    Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK et al. A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 700-705.

9.    Raina R, Laken MM, Agarwal A et al. Long term effect of Sildenafil citrate on erectile dysfunction after radical prostatectomy: a 3 year follow up. Urology 2003; 62:110 115.

10.    Begg CB, Riedel ER, Bach PB et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002; 346: 1138 1144.

11.    McCullough AR, Barada JH, Fawzy A et al. Achieving treatment optimization with Sildenafil citrate in patients with erectile function. Urology 2002; 60: 28 37.

12.    Eisenhardt A, Siffert W. Genetic risk factors for erectile dysfunction and genetic determinants of drug response — on the way to improve drug safety? Herz 2003; 28: 304-313.

13.    Steers WD. Tachyphylaxis and phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Urol 2002; 168: 207-209.

14.    Carson CC. Sildenafil citrate treatment for erectile dysfunction: rate of adverse events decreases with time. J Urol 2002; 167 (suppl): 179-183.

15.    Sariam K, Kulinsbaya E, McNicholas TA et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BIU Int 2002; 90: 836-839.

16.    Nehra A, Jackson G, Miner M et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012; 87(8): 766-78.

17.    Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Силденафил цитрат в лечении мужчин с эректильной дисфункцией. Урология 2014; 6: 99-103.

18.    Mulhall JP. Understanding erectile dysfunction medication preference studies. Curr Opin Urol 2004; 14: 367-373.

19.    Тевлин К.Б., Брук Ю.Ф. Вопросы выбора ингибитора ФДЭ-5: эффективность и безопасность. Экспериментальная и клиническая урология. 2013; 2: 46–50.

Источник: Медицинский совет, № 11, 2015

Определение концентрации нейролептика в крови — залог безопасного и эффективного лечения  

     Несмотря на то, что всем известно , что нейролептики нельзя дозировать на глазок , а надо смотреть концентрацию этих психотропных препаратов в России , — по -прежнему, игнорируют этот факт . В нашей клинике мы уже больше 10 лет всегда определяем концентрацию  не только нейролептиков в крови , но и даже смотрим , что происходит с метаболитами последних и какова концентрация активного вещества в крови наших пациентов.  Значимость  подбора дозы нейролептика на основании его концентрации в крови определяется не только безопасностью его использования , минимизацией побочных эффектов,  пониманием причин устойчивости к тому или иному нейролептику , но и его негативным влиянием излишней дозы ( количества таблеток ) на память внимание и мышление наших пациентов. Слишком высокая доза нейролептика  может ухудшить когнитивные функции.

Механизмы повреждения памяти , внимания и мышления при приеме нейролептиков 

    Параллельно с  антагонизмом к рецепторам D2 многие нейролептики проявляют значительную аффинность связывания с холинергическими мускариновыми рецепторами. Фармакологическое лечение высокой суточной дозой холинолитиков (CDD) значительно снижает внимание и память, что мы кстати видим на примере бесполезного назначения многим больным шизофренией таких холинолитиков, как циклодол ( тригексифенидил) и акинетон ( бипериден) . Конечно , тяжелая экстрапирамидная симптоматика нередко требует их назначения, но зачем же их принимать годами , как это советуют многие психиатры государственных психиатрических больниц и диспансеров, опять — таки , не контролируя концентрацию этих препаратов в крови больного. Результаты ряда исследований показали значительное отрицательное влияние нейролептиков  на производительность при тестировании скорости обработки информации и вербальной памяти. Однако , не было обнаружено никаких эффектов для стандартных доз холинолитиков.

Блокада рецепторов дофамина 

    Одной из причин повреждения памяти , внимания и мышления нейролептиками является блокада дофаминовых D2 рецепторов. Модель кортикально-полосато-таламо-кортикальной петли, предложенная Alexander et al. постулирует наличие прямых и непрямых путей, которые у здоровых субъектов модулируют когнитивные процессы, происходящие от передачи , в которой непосредственно задействованные дофаминергические рецепторы. Несбалансированная блокада дофаминовых рецепторов приводит к значительно меньшей активности полосатого тела и конечного мозга, когда когнитивные задачи выполняются в качестве индикатора нарушения когнитивного функционирования, причем наиболее значимые эффекты сказываются на скорости моторики и внимании. На индивидуальные вариации уязвимости к этим механизмам могут указывать различные исходные эндогенные уровни дофамина и различная скорость его обмена, что приводит к ухудшению у одних с и улучшению когнитивных функций у других  пациентов. Другое исследование показало, что у здоровых людей субхроническая доза (7 дней) антипсихотических препаратов оказывала отрицательное влияние на скорость обработки информации, внимания и обучения по сравнению с плацебо. 

Холинергическая блокада 

     Второй механизм, объясняющий когнитивную дисфункцию под действием психотропных препаратов, используемых при лечении шизофрении, — это эффект холинергической блокады. Это объяснение подтверждается на биологическом уровне наблюдением профиля связывания лекарственного средства с церебральными мускариновыми рецепторами, обнаруженного почти во всех известных холинергических системах мозга. В частности, затрагиваются теменные и фронтальные кортикальные проекции базального ядра, причем декларативная память и комплексное внимание в основном ухудшаются высокими суточными дозами холиноблокаторов (CDD). Вышеупомянутые схемы ( нейронные сети) теряют способность нормативно модулировать приток сигналов и, в конечном итоге, ухудшают когнитивные функции, особенно, при интеллектуальной нагрузке. Более того, одно исследование показало, что пациенты с шизофренией получали меньше пользы от когнитивных тренировок, когда сывороточная антихолинергическая нагрузка перед тренировкой была высокой. 

Как соблюдать правильный баланс между нейромодуляторами ?

     Подводя краткий итог, можно сказать, что нейролептики оказывают лишь небольшое клинически значимое влияние на когнитивные функции, и есть некоторые свидетельства того, что превышение определенного уровня суточной дозы антипсихотиков может ухудшить когнитивные функции и способствовать потере ткани мозга у пациентов. Точно так же большинство исследований показали, что высокий уровень CDD связан с нарушением когнитивных функций. Кроме того, вещества, стимулирующие дофамин и ацетилхолин, могут улучшить когнитивные функции, поэтому для нормального когнитивного функционирования необходим оптимальный баланс этих нейромодуляторов.

Нарушений памяти , внимания и мышления и без нейролептиков хватает при шизофрении

   У многих больных шизофренией  наблюдается когнитивный дефицит в таких областях, как внимание, память и различные подтипы исполнительного функционирования ( планирование, прогнозирование , мотивация , решение проблем и пр.).  Когнитивные симптомы шизофрении — ее атрибут , который появляется во время или даже до появления «позитивных» симптомов ( бред , галлюцинации  дезорганизация мышления)  и остаются относительно стабильными в течение болезни вместе с негативной симптоматикой ( апатия, абулия, алогия, аффективная уплощенность , ангедония) , с который они нередко коррелируют в своей выраженности. Напомню читателю моего Блога, что в отличие от  «позитивных симптомов», когнитивные симптомы связаны с функциональным результатом, то есть с тем, насколько хорошо пациенты интегрируются в социальную жизнь и в работу. Исполнительная функция, вербальная память и концентрация внимания , точнее «бдительность» (vigilance), по-видимому, являются лучшими предикторами функционального результата деятельности человека. И , действительно , примерно от 8% до 35% больных шизофренией только работают на постоянной основе. Пациенты с лучшими познавательными способностями с большей вероятностью будут работать полный или неполный рабочий день в течение хотя бы двух лет после постановки диагноза. 

Влияние нейролептиков на мышление, память и внимание

   Фармацевтические компании повсюду трезвонят о том,  что лечение антипсихотиками может иметь небольшой положительный эффект на когнитивные функции. Однако постулируемое преимущество антипсихотиков второго поколения перед антипсихотиками первого поколения не было подтверждено ни для хронических пациентов в исследовании CATIE , ни у пациентов с первым эпизодом в исследовании EUFEST. На самом деле , нейролептики могут иметь не только положительный эффект, но и отрицательное влияние на когнитивные функции. Было показано, что классические нейролептики , типа галоперидола ( антипсихотические препараты первого поколения)  ухудшают процесс обучения и память, особенно в высоких дозах. Также имеются данные о сильной связи между высокими дозами моно- или полипрагмазии ( одновременное назначение нескольких нейролептиков) и значительным ухудшением когнитивных функций. Кроме того, нейролептики могут способствовать потере мозговой ткани, если их назначают в течение длительного времени и в высоких дозах. 

Стоит ли отказаться от нейролептиков ?

    По данным нашей клинике ( ООО «Психическое здоровье» пациенты, не принимавшие нейролептики , как правило, работали лучше, чем пациенты, принимавшие эти лекарства, однако  им все еще мешали многие «позитивные» симптомы ( бред, галлюцинации и дезорганизация мышления ).Мы обнаружили, что более высокий уровень концентрации нейролептиков в крови  значительно связан с более медленной обработкой информации.

Что лучше оланзапин или арипипразол? 

     Пациенты, получавшие антипсихотические препараты с антихолинергическим действием (такие как оланзапин), имели значительно более медленную скорость обработки информации при возрастающей интеллектуальной нагрузке. Этот результат не наблюдался у пациентов, получавших нейролептики без антихолинергического связывающего профиля (таких как арипипразол,). Это предполагает, что дополнительная антихолинергическая нагрузка на антипсихотические препараты способствует более медленной обработке информации при шизофрении.  Отметим, что  один значительный отрицательный эффект нейролептиков  на декларативную память был обнаружен у больных , получавших арипипразол. Тем не менее, интерпретация этого эффекта, сила и уровень значимости которого колеблются в зависимости от количества и типа включенных предикторов, не совсем ясна, в отличие от значительное влияние нейролептиков  на скорость обработки информации.  

Одного нейролептика более чем достаточно 

    Полипрагмазия 9 назначения нескольких нейролептиков однвоременно) показало  отрицательную корреляцию когнитивных показателей при использовании антипсихотических препаратов. Аналогичным образом, исследование показало, что полипрагмазия и / или чрезмерная дозировка (эквиваленты хлорпромазина 1000 мг / сут) связаны с худшими показателями зрительной памяти, задержкой воспоминаний , коэффициентом интеллекта (IQ) и исполнительной функцией.. Снижение дозы  в «рамках терапевтического окна» было связано с улучшением памяти , внимани яи мышления. 

Антихолинергические эффекты нейролептиков 

   Вредное влияние антихолинергических препаратов на когнитивные функции у пациентов с шизофренией хорошо известно. Имеются убедительные доказательства того, что более высокая антихолинергическая нагрузка ухудшает познавательную способность, особенно вербальную память и внимание, а также отмечается  улучшение памяти при снижении доз антихолинергических препаратов. Побочные эффекты антихолинергической нагрузки более заметны у пациентов с более высоким риском когнитивных нарушений (например, у пациентов с неврологическими или психическими расстройствами или у пожилых людей). Вредный когнитивный эффект длительного использования этих препаратов хорошо известен. У больных , принимавших оланзапин скорость обработки информации снижалась из-за усиления антихолинергического эффекта. Кроме того, вербальная память ухудшалась из-за увеличения ADD, когда дозировка превышала 4,26 мг. 

Клозапин 

  Самые высокие антихолинергические дозы могут быть получены исключительно от введения клозапина, который обладает высоким сродством к 5-HT и дофаминовым рецепторам типа D4 и агонизмом NMDA, а также большим антихолинергическим потенциалом (M1, M2 и M3) и агонистическими свойствами M4.  В то время как клозапин неоднократно приводил к умеренным улучшениям точности исполнительной функции в терапевтических дозах , при высоких эквивалентных дозах антихолинергическая нагрузка ухудшала обработку информации так же, как и были заметны нарушения в других доменах  когнитивной сферы. Доказано, что антихолинергическая активность в сыворотке крови у клозапина выше, чем у рисперидона[или оланзапина ; но нет различий среди этих препратов в пагубном влиянии на глобальное познание, измеренном по шкале MMSE. Еще предстоит определить, компенсирует ли очень широкий профиль связывания рецептора клозапином («грязное лекарство») без сильного сродства к рецептору D2 пагубное влияние антихолинергических эффектов на когнитивную сферу. Модель кортикально-полосато-таламо-кортикальной петли дофамин-зависимой когнитивной модуляции может указывать на то, что меньший дофаминергический дисбаланс приведет к сравнительно лучшим когнитивным функциям. Более того, можно предположить,  что потенциальные когнитивные свойства агонизма клозапина NMDA и агонизма M4 компенсировать пагубные эффекты антихолинергической активности. 

 Что в итоге?

   Подводя итог, можно сказать, что результаты многих исследований подтверждают клиническую важность правильно составленного плана психофармакологического лечения, необходимость определения концентрации нейролептиков в крови поскольку даже умеренные дозы антипсихотических препаратов могут ухудшать память , внимание и мышление.Несмотря на то, что более точно подобранная  начальная доза нейроптика является ценным инструментом для ослабления острых симптомов психоза , таких как бред и галлюцинации, препараты для предотвращения рецидивов следует выбирать с учетом их потенциального воздействия на когнитивные функции и функциональный результат, то есть исполнительное функционирование. Как показано в исследовании EUFEST , когда дозировка нейролептиков  поддерживается в диапазоне от нормы до низкого уровня и избегается полипрагмазия, можно обнаружить небольшой положительный эффект на когнитивные функции.

Категория сообщения в блог: 

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как невозможность достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для проведения полового акта, которая наблюдается в течение трех и более месяцев. В многоцентровых исследованиях [1, 2, 3, 4] было определено, что заболеваемость ЭД, особенно у немолодых мужчин, связана со множеством факторов риска, часто взаимосочетающихся: возраст, сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, депрессия и относительно низкий уровень образования. По результатам многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), сахарный диабет является одним из основных факторов риска развития ЭД: у 35–75% мужчин, страдающих сахарным диабетом, диагностируется ЭД [5]. ЭД может также быть ранним признаком атеросклероза и ишемической болезни сердца [6]. Такая взаимосвязь между развитием ЭД и наличием сопутствующих заболеваний обусловлена единым механизмом – повреждением сосудистого эндотелия. 

В кавернозной ткани под действием специфической фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) цГМФ переходит в неактивный 5′-гуанозинмонофосфат. При недостаточной выработке NO ишемизированным или поврежденным эндотелием концентрация цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов снижается, вследствие чего не происходит увеличения притока крови к кавернозным телам и эффективная эрекция не наступает. Однако тканевая концентрация цГМФ регулируется как скоростью синтеза, так и скоростью его разрушения под действием ФДЭ-5. Угнетение деградации цГМФ ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа ведет к увеличению его концентрации в гладкомышечных клетках, что способствует эрекции. Разрабатываемые исходно как нитровазодилататоры для лечения ишемической болезни сердца, ингибиторы ФДЭ-5 показали высокую тропность именно к эндотелию сосудов кавернозной ткани. 

K.E. Andersson в обзорной статье рассматривает возможность использования тадалафила для лечения СНМП, возникающих при ДГПЖ, и подробно разбирает патофизиологические механизмы развития СНМП [12]. Взаимосвязь между развитием СНМП при ДГПЖ и ЭД выявлена и в других исследованиях [13, 14, 15]. Результаты шести завершенных исследований по использованию тадалафила для лечения ЭД и СНМП свидетельствуют: тадалафил при постоянном приеме в дозах 2,5; 5; 10 и 20 мг не влияет на уродинамические параметры – максимальную скорость потока, детрузорное давление при микции; кроме того, увеличение уровня простатического антигена при приеме тадалафила сопоставимо с приемом плацебо и составляет около 0,2 мг/мл/год. Однако не до конца ясным остается вопрос о взаимодействии тадалафила с ?-1-адреноблокаторами и блокаторами 5?-редуктазы, применение которых, в свою очередь, может приводить к усугублению симптомов ЭД. 

На начало исследования структура сопутствующих заболеваний выглядела следующим образом: артериальные гипертензии – 31%, диабет – 21%, гиперлипидемии – 17%, ишемическая болезнь сердца – 5%. Ретроспективно анализировались случаи неблагоприятного развития сердечно-сосудистых событий (CVTEAEs): инфаркт миокарда, внезапная сердечнососудистая и цереброваскулярная смерть. Также пациенты распределялись по группам риска, включающим ожирение, курение и возраст старше 65 лет. 

Данные показывают, что частота возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий на ранних стадиях терапии тадалафилом (то есть от 0 до 3 месяцев) сопоставима с частотой CVTEAEs на протяжении 27,2 месяцев терапии. У пациентов, принимающих тадалафил, уровень заболеваемости серьезными сердечно-сосудистыми событиями (CVTEAEs) колебался от 0,17/100 до 0,54/100 пациентолет по результатам плацебоконтролируемых и открытых испытаний. Показатели заболеваемости CVTEAEs были сопоставимы у мужчин с эректильной дисфункцией, принимавших тадалафил, с показателями пациентов, получавших плацебо. 

Резюме. Частота постковидного синдрома у больных, лечившихся амбулаторно, составляет от 10% до 35%, в то время как у больных, перенесших заболевание в тяжелой форме, нуждавшихся в госпитализации, она может достигать 80%. Повышенная утомляемость, определяемая как чувство физической и психической усталости или истощения в виде мышечной слабости, замедления реакций, сонливости и снижения концентрации внимания, является наиболее частой (17,5-72%), нередко ведущей жалобой пациентов с постковидным синдромом. У 63% больных даже через 6 месяцев после выписки из стационара отмечались повышенная утомляемость и мышечная слабость. Поскольку есть основания предполагать, что при астеническом синдроме имеют место гипоксия, ацидоз с нарушением процессов образования и использования энергии, представляется целесообразным использование в этой ситуации метаболических корректоров, к каковым относится препарат мельдоний. Мельдоний работает как антигипоксант, антиоксидант, цитопротектор, ангио-протектор и энергопротектор, что дает основание говорить о так называемом мультимодальном или наднозологическом действии препарата. В данной статье описаны механизм действия и основные клинические эффекты мельдония. Мельдоний снижает синтез карнитина, что приводит к ингибированию β-окисления свободных жирных кислот, активируется гликолиз и увеличивается образование в клетках аденозинтрифосфата. Приводятся данные об эффективности мельдония при ишемической болезни сердца и ишемической болезни мозга, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете и астеническом синдроме. Описано положительное влияние препарата на липидный и углеводный обмен. Приведены два клинических случая, подтверждающих эффективность мельдония при постковидном синдроме и таком часто встречающемся его проявлении, как астения. Сделан вывод о целесообразности включения мельдония в комплексную терапию пациентов с постинфекционным астеническим синдромом в условиях пандемии.

«Лечащий врач» осваивает новые пространства и форматы. Вся актуальная информация (и даже больше) – в нашем телеграм канале. Подписывайтесь!

На протяжении почти двух лет мир живет в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19, которая повлияла на здравоохранение и экономику многих стран, перестроила всю нашу жизнь, и неизвестно, когда закончится. В России переболело COVID-19 более 14 млн человек и, как известно, у значительного числа из них, как выписанных из стационара, так и лечившихся амбулаторно, длительное время сохраняются те или иные симптомы, в связи с чем появился термин «постковидный синдром» (post-COVID-syndrome).

Частота постковидного синдрома у больных, лечившихся амбулаторно, составляет от 10% до 35% [1], в то время как у больных, перенесших заболевание в тяжелой форме, нуждавшихся в госпитализации, частота постковидного синдрома может достигать 80% [2]. Повышенная утомляемость, определяемая как чувство физической и психической усталости или истощения в виде мышечной слабости, замедления реакций, сонливости и снижения концентрации внимания [3], является наиболее частой (17,5-72%), нередко ведущей жалобой пациентов с постковидным синдромом. По данным С. Huang и соавт., у 63% больных даже через 6 месяцев после выписки из стационара отмечались повышенная утомляемость и мышечная слабость [4]. Причем в отличие от обычной усталости астения после перенесенной НКИ не уменьшается после отдыха, что приводит к снижению работоспособности. Как известно, риск тяжелого течения НКИ выше у лиц пожилого возраста, особенно у тех из них, кто страдает сердечно-сосудистыми (ССЗ) и цереброваскулярными заболеваниями, и часто сопутствующая ковиду гипоксемия усугубляет имеющиеся нарушения.

Для обеспечения энергетического метаболизма клетки могут быть использованы препараты, способные разными путями увеличивать образование аденозинтрифосфата (АТФ). К таким препаратам относятся парциальный ингибитор β-окисления свободных жирных кислот (СЖК) мельдоний (Милдронат).

Ингибируя фермент гамма-бутиробетаингидроксилазу, мельдоний снижает синтез карнитина (который обычно обеспечивает поступление длинноцепочечных ЖК в клетку) как в цитозоле, так и в митохондриальном матриксе [5, 6, 10]. В условиях ишемии мельдоний восстанавливает равновесие между процессами доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. Таким образом, образование АТФ происходит в меньшей степени в результате β-окисления СЖК, в большей – в результате аэробного гликолиза (окислительное декарбоксилирование глюкозы), при котором в условиях ишемии более экономно расходуется кислород. При недостатке кислорода внутри клетки накапливаются промежуточные (недоокисленные) продукты метаболизма ЖК (ацилкарнитин и ацилкоэнзим А), способные оказать повреждающее действие на клеточные мембраны, поэтому целесообразно перевести стрелки с окисления СЖК на окислительное декарбоксилирование глюкозы с более экономным расходом кислорода, что в условиях поражения легких при ковиде особенно актуально. Именно так и действует мельдоний в условиях гипоксии: уменьшает поступление в клетку длинноцепочечных ЖК (в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там, т. е. предотвращается накопление недоокисленных токсических продуктов), препятствует накоплению внутри клетки лактата, увеличивает образование АТФ. Кроме того, мельдоний за счет накопления эндогенного гамма-бутиробетаина стимулирует рецепторы ацетилхолина, вызывает индукцию эндотелиальной NO-синтазы, что сопровождается увеличением синтеза оксида азота, с последующей вазодилатацией, улучшением эндотелиальной функции, микроциркуляции и реологических свойств крови (рис. 1) [7].

Таким образом, мельдоний работает как антигипоксант, антиоксидант, цитопротектор, ангиопротектор и энергопротектор, что дает основание говорить о так называемом мультимодальном или наднозологическом действии препарата Милдронат (рис. 2) [8, 9].

Длительное время мельдоний (Милдронат) используется в кардиологической (ишемическая болезнь сердца, ИБС) и неврологической (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, дисциркуляторная энцефалопатия) практике. В ряде исследований при ИБС продемонстрировано антиангинальное (антиишемическое) действие Милдроната [11-14]. Одними из самых известных являются многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования II фазы (MILSS I) и III фазы (MILSS II) [11]. В исследование MILSS I было включено 512 пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. Через 3 месяца терапии Милдронатом по 500 мг 2 раза в сутки отмечено достоверное увеличение времени до возникновения приступа стенокардии во время велоэргометрии (с 362,15 ± 119,92 до 382,49 ± 142,29 с). В исследование MILSS II было включено 278 пациентов с ИБС (стабильная стенокардия), продолжительность лечения составила 12 месяцев. Было показано, что стандартная терапия в сочетании с применением Милдроната достоверно повышает толерантность пациентов к функциональной нагрузке, увеличивает уровень максимальной достигнутой функциональной нагрузки и продолжительность ее выполнения до возникновения приступа стенокардии и депрессии сегмента ST, а также улучшает качество жизни больных ИБС. При длительном приеме (до 12 месяцев) Милдронат характеризовался благоприятным профилем безопасности, в т. ч. у пациентов пожилого возраста [12].

В исследовании И. В. Сергиенко с соавт. [13] у больных с верифицированной ИБС к базовой терапии (Аспирин, мононитраты, р-блокаторы, ингибиторы АПФ) был добавлен Милдронат 500 мг 2 раза в сутки. Помимо традиционной оценки антиишемической эффективности назначенной терапии осуществлялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99тТс в покое, а также при физической нагрузке исходно и на фоне приема Милдроната. Через 6 недель было зарегистрировано не только достоверное уменьшение количества ангинозных приступов на 26% (р < 0,0001), снижение функционального класса стенокардии, улучшение толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии, но и достоверное улучшение перфузии миокарда при проведении нагрузочной пробы. Следует указать, что при добавлении к традиционной (включавшей статины) терапии больных ИБС Милдроната было отмечено положительное влияние на липидный спектр [14].

В ряде исследований была продемонстрирована эффективность мельдония в составе комбинированной терапии у больных с острым коронарным синдромом, в раннем постинфарктном периоде, после чрескожного коронарного вмешательства, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [15-18]. Р. С. Карпов и соавт. изучили эффективность и безопасность Милдроната у 120 больных с ХСН 2-го функционального класса в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Через 6 недель лечения мельдонием возросла сократительная и насосная функции левого желудочка, повысилась физическая работоспособность, у 78% больных снизился функциональный класс ХСН [18]. Несколько исследований А. О. Недошивина c соавт. также были посвящены оценке эффективности мельдония при ХСН [19-21]: применение Милдроната в дозе 1 г/сутки у больных ХСН сопровождалось улучшением инотропной функции сердца, повышением толерантности к физической нагрузке по итогам теста с 6-минутной ходьбой, улучшением качества жизни.

Мельдоний обладает и нейропротекторным эффектом. У пациентов с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза сосудов мозга мельдоний уменьшал выраженность головокружения, астении, когнитивных нарушений, улучшал память [22-24]. Есть доказательства эффективности мельдония и при остром ишемическом инсульте [25-27]. При добавлении мельдония к стандартной терапии были отмечены более заметное уменьшение выраженности постинсультной афазии и неврологического дефицита, увеличение уровня самообслуживания и двигательной активности.

Есть данные, подтверждающие эффективность мельдония при заболевании артерий нижних конечностей. В исследовании MI&CI (Mildronate® – Efficacy And Safety In Patients With Intermittent Claudication) 62 пациента с заболеванием артерий нижних конечностей (со стабильными симптомами перемежающейся хромоты) в течение 24 недель (с последующим 4-недельным периодом наблюдения) получали мельдоний в дозе 500 мг 2 раза в сутки или плацебо в сочетании со стандартной терапией. Мельдоний не только достоверно (p = 0,026) увеличивал дистанцию (тредмил-тест) до возникновения симптомов перемежающейся хромоты, но достигнутый эффект сохранялся через месяц после прекращения терапии, т. е. возможен 4-недельный перерыв в лечении без потери эффекта [28].

Сахарный диабет (СД) является одним из ведущих факторов риска развития ССЗ, ухудшает течение ИБС, способствует дисфункции эндотелия, усугубляет оксидативный стресс, в связи с чем представляют интерес попытки применения мельдония при СД. В эксперименте [29] и клинике [30] было продемонстрировано антидиабетическое действие мельдония в результате усиления метаболизма глюкозы. Например, после 16-недельной терапии с добавлением мельдония больных ХСН и СД уровень гликированного гемоглобина снизился на 12% против 3% в контрольной группе. Одновременно отмечено значительное снижение уровней триглицеридов (на 26,9%) и липопротеидов низкой плотности (на 27,1%) по сравнению с –7,7 и? 8,3% соответственно в контрольной группе [30]. Обнадеживают результаты исследования, свидетельствующие об улучшении гломерулярной фильтрации, снижении уровня креатинина и микроальбуминурии у пациентов с СД 2 типа и ХСН при применении мельдония.

Полученные результаты диктуют необходимость проведения дальнейших клинических исследований с мельдонием при СД и его осложнениях.

Поскольку есть основания предполагать, что при астеническом синдроме (АС) имеет место гипоксия, ацидоз с нарушением процессов образования и использования энергии, представляется целесообразным использование в этой ситуации метаболических корректоров, к каковым относится препарат мельдоний. М. Е. Стаценко с соавт. [31] изучили влияние мельдония на выраженность астенического синдрома у пожилых больных артериальной гипертензией при его использовании в составе комбинированной терапии (n = 180). Оценку АС проводили по шкале MFI-20 исходно и на 52-й неделе лечения. В группе пациентов, принимавших Милдронат по 500 мг однократно утром в течение 3 мес с последующим перерывом 3 мес, 2 курса (n = 60), доля больных с общей астенией снизилась на 70,5% (р < 0,05), физической астенией — на 47,7% (р < 0,05), с пониженной активностью — на 33,3%, сниженной мотивацией — на 25%, с психической астенией – на 10%. В группе пациентов, принимавших Милдронат непрерывно по 500 мг однократно утром в течение 12 мес (n = 60), отмечено уменьшение количества пациентов с общей астенией на 60% (р < 0,05), физической астенией — на 39,7%, пониженной активностью — на 79,9% (р < 0,05), сниженной мотивацией — на 12,2% и психической астенией — на 77,7% (р < 0,05). В группе контроля (без Милдроната, n = 60) эти показатели практически не изменились, а по шкале психической астении доля пациентов увеличилась на 45,4% (р < 0,05) [31].

В этой связи понятен интерес к мельдонию при НКИ как к препарату, доказавшему свою эффективность при целом ряде заболеваний, нередко сопутствующих более тяжелому течению COVID-19, повышающих вероятность развития постковидного синдрома, в том числе с наиболее частым его проявлением в виде астении.

В недавно завершившемся исследовании по оценке применения препарата Милдронат как корректора метаболизма у пациентов с коронавирусной пневмонией и ХСН показано его комплексное влияние не только на улучшение параметров метаболизма, системы гемостаза, клинических проявлений ХСН, но и уменьшение выраженности симптомов, связанных в первую очередь с тяжелой постинфекционной астенией [32]. В это открытое краткосрочное исследование были включены 77 человек с пневмонией, вызванной НКИ, и патологией сердца; из них 59 человек получали в качестве метаболической поддержки Милдронат, в то время как у 18 пациентов применялась только стандартная терапия. Помимо стандартных исследований у пациентов оценивали уровни С-реактивного белка (СРБ), D-димера, креатинина, лактатдегидрогеназы на 1-й день госпитализации и при выписке. Оценивались сроки госпитализации, динамика симптомов ССЗ по шкале оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС), выраженность астении – по шкале MFI-20, качество жизни – по шкале EQ-5D. Наряду с сокращением сроков госпитализации в группе больных, получавших Милдронат, по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное снижение уровней СРБ и D-димера к моменту выписки, а через 3 мес у этих больных отмечалось значительное улучшение качества жизни (p ≤ 0,01), снижение клинических проявлений ХСН по шкале ШОКС (p ≤ 0,01), а также проявлений астении (p ≤ 0,01). Даже спустя полтора месяца по окончании терапии выраженность астении в группе Милдроната была на 31,4% меньше, чем в контрольной группе. По мнению авторов исследования, применение препарата Милдронат у пациентов с хроническими ССЗ и присоединившейся НКИ можно считать оптимальной терапевтической стратегией, не только влияющей на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы, но и обеспечивающей уменьшение выраженности постинфекционной астении. Важно отметить, что мельдоний оказывает иммуномодулирующее действие на клеточный (повышая суммарные значения Т-системы и соотношение Т-хелперной и Т-супрессорной популяций) и гуморальный иммунитет (влияя на уровни IgM, IgA и IgG, циркулирующих комплексов) [33-34], что является дополнительным основанием для включения Милдроната в комплексную терапию пациентов с постинфекционным АС в условиях пандемии.

Клинический пример 1

Больная 36 лет, госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 39,8? С, слабость, утомляемость, кашель с трудноотделяемой мокротой, чувство нехватки воздуха. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет, лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Сатурация кислорода (SpO₂) – 94%. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст. в положении лежа, 95/60 мм рт. ст. – в положении сидя. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 110 уд./мин. По внутренним органам – без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 114, эритроциты – 3,77 (умеренный анизоцитоз), тромбоциты – 222, лейкоциты – 6,4, СОЭ – 34, гематокрит – 34,4. В биохимическом анализе крови отмечено повышение лактатдегдрогеназы (ЛДГ) до 688 ед/л; СРБ – 66 мг/л; прокальцитонин – 0,069 нг/мл, без особенностей. Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) в день госпитализации: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии вирусной этиологии, КТ3 (объем поражения справа – 25%, слева – 60%). Электрокардиография (ЭКГ): интервал PQ – 0,16 с, длительность QRS – 0,09 с, интервал QT – 0,28 с. Заключение – синусовая тахикардия, ЧСС – 110 уд./мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2. Сопутствующий диагноз: анемия легкой степени. Проводилась терапия: витамины группы В, аскорбиновая кислота, дексаметазон (8 мг/сутки), бромгексин, Лазолван (ингаляции), Прадакса (150 мг/сутки), инсуффляция кислорода под давлением через маску. Были отмечены положительный эффект в виде нормализации температуры и положительной динамики данных КТ ОГК (объем поражения справа до 10%, слева – 25%, регрессия зон консолидации, КТ1), нормализация уровня D-димера, снижение уровня СРБ до 25 мг/л. На 9-й день пациентка была выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией соблюдения режима самоизоляции, продолжение терапии пероральными антикоагулянтами, поливитаминами, омепразолом в течение двух недель. После выписки сохранялась повышенная утомляемость, слабость, чувство нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке. К терапии был добавлен мельдоний (Милдронат) по 500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца. В результате вышеуказанные жалобы практически исчезли, пациентка вернулась к работе и отмечала после приема Милдроната прилив энергии.

Клинический пример 2

Мужчина 75 лет, госпитализирован на 5-й день заболевания, начавшегося с повышения температуры до 38,5 °С, сопровождавшегося кашлем с небольшим количеством мокроты, выраженной общей слабостью с диагнозом «коронавирусная инфекция COVID-19». По данным КТ ОГК двусторонняя полисегментарная пневмония, среднетяжелое течение, поражение легких 25%. В анамнезе – артериальная гипертония.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычного цвета и влажности, лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон, частота дыхательных движений – 24 в 1 мин. Сатурация кислорода – 92%, в связи с чем начата кислородотерапия (5 л/мин в прон-позиции), через несколько дней сатурация 95-98% при дыхании атмосферным воздухом. АД – 120/70 мм рт. ст. Клинический анализ крови: гемоглобин – 153 г/л, эритроциты – 5,4 × 10¹²/л, тромбоциты – 150 × 10⁹/л, лейкоциты –4,6 × 10⁹/л, СОЭ – 22 мм/час. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза – 53 ЕД/л, ЛДГ – 438 ЕД/л, креатинин – 138 мкмоль/л. Антитела к вирусу гепатита С HbsAg выявлены.

Проводилась терапия Коронавиром, дексаметазоном (24 мг/сутки), парацетамолом, надропарином кальция, Ксарелто (10 мг/сутки), омепразолом (20 мг/сутки). После консультации кардиолога были добавлены эналаприл (5 мг/сутки), бисопролол (2,5 мг/сутки) с положительным эффектом. Однако после выписки сохранялись выраженная слабость, одышка, появились отеки голеней. По окончании карантина обратился в поликлинику, было проведено обследование. ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, очаговые изменения миокарда переднеперегородочной локализации (отсутствует нарастание амплитуды зубца R в отведениях V1-V4), гипертрофия левого желудочка. ЭхоКГ: дилатация левого предсердия, небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка, гипокинезия переднеперегородочной области. Нарушение диастолической и систолической функции выброса – 49% по Симпсону. Общий анализ крови – без патологии; биохимический анализ крови: D-димер – 316 нг/мл FEU, креатинкиназа МВ – 2,9 нг/мл, тропонин I – 56,8 нг/мл, пронатрийуретический N-концевой пептид B-типа – 892 пг/мл, глюкоза – 5,38 ммоль/л, креатинин – 86,7 мкмоль/л, СКФ – 59,75 мл/мин/1,37 м2. Пациент был очень удивлен известием о перенесенном ранее инфаркте миокарда, о чем свидетельствуют рубцовые изменения миокарда на ЭКГ в переднеперегородочной области и зона гипокинезии в области перегородки. Кардиолог поликлиники рекомендовал продолжить прием эналаприла и бисопролола, добавил торасемид и спиронолактон, а также розувастатин (40 мг вечером). Буквально через неделю уменьшились одышка и отеки, но оставалась выраженная слабость. К лечению добавлен Милдронат по 500 мг 2 раза в день на длительное время. Основанием для назначения мельдония у данного пациента является не только постинфекционная астения, но и ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и диагностированная у пациента ХСН. Уже через 2 недели пациент отметил уменьшение слабости и общее улучшение самочувствия.

В настоящее время Милдронат применяется для лечения различных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшения кровоснабжения мозга, а также для повышения физической и умственной работоспособности. Назначение препарата в суточной дозе 1 г при постковидной астении является патогенетически обоснованным, позволит минимизировать отрицательное воздействие НКИ на организм, снизить сроки нетрудоспособности пациентов и улучшить качество их жизни. И, разумеется, актуальна, как никогда, способность Милдроната улучшать состояние иммунитета, а значит – снижать риск заболевания НКИ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Tenforde M., Kim S., Lindsell C. et al. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network – United States // MMWR. 2020; 69: 993-998.
2. Covid-19-long-term-health-effects. Available at https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-long-term-health-effects/covid-19-long-term-health-effects. Accessed: 15.03.2021.
3. Marcora S. M., Staiano W., Manning V. Mental fatigue impairs physical performance in humans // J Appl Physiol (1985). 2009; 106 (3): 857-864. DOI: 10.1152/japplphysiol.91324.2008.
4. Huang C., Huang L., Wang Y., et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study // Lancet. 2021. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32656-8.
5. Калвиньш И. Я. Милдронат — механизм действия и перспективы его применения. Рига: АО Гриндекс, 2002. [Kalvin’sh I. Ya. Mildronate — mechanism of action and prospects for its application. Riga: AO Grindeks, 2002.]
6. Дамброва М., Дайя Д., Лиепиньш Э. с соавт. Биохимические механизмы действия Милдроната в условиях ишемического стресса // Врачебное дело. 2004; 2: 68-74. [Dambrova M., Dayya D., Liyepin’sh E. s soavt. Biochemical mechanisms of action of Mildronate under conditions of ischemic stress // Vrachebnoye delo. 2004; 2: 68-74.]
7. Дзерве В. Я. Корректор энергетического метаболизма Милдронат®: взаимосвязь механизмов действия и терапевтических эффектов // Фарматека. 2017; 15 (348): 68-73. [Dzerve V. Ya. Energy metabolism corrector Mildronate®: the relationship between the mechanisms of action and therapeutic effects // Farmateka. 2017; 15 (348): 68-73.]
8. Шишкова В. Н. Рациональный подход к решению кардиометаболических проблем в терапии коморбидных пациентов // Врач. 2018; 11: 3-11. [Shishkova V. N. Rational approach to solving cardiometabolic problems in the treatment of comorbid patients // Vrach. 2018; 11: 3-11.]
9. Недогода С. В. Мельдоний как наднозологический препарат // Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 98-102. [Nedogoda S. V. Meldonium as a supra-nosological drug // Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 98-102.]
10. Liepinsh E., Konrade I., Skapare E. et al. Mildronate treatment alters γ-butyrobetaine andlcarnitine concentrations in healthy volunteers // J. Pharm. Pharmacol. 2011; 63 (9): 1195-201.
11. Dzerve V. MILSS I Study Group. A dose-dependent improvement in exercise tolerance in patients with stable angina treated with mildronate: a clinical trial «MILSS I» // Medicina (Kaunas). 2011; 47 (10): 544-551.
12. Dzerve V., Mathison D., Oganov R. Mildronate improves exercise tolerance in patients with stable angina pectoris: results of a long-term clinical study // Seminars on Cardiovascular Medicine. 2010; 16: 3.
13. Сергиенко И. В., Малахов В. В., Наумов В. Г. Антиангинальная и антиишемическая эффективность Милдроната в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения // АтмосферА. Кардиология. Практические рекомендации. 2005; 2: 43-45. [Sergiyenko I. V., Malakhov V. V., Naumov V. G. Antianginal and anti-ischemic efficacy of Mildronate in the complex treatment of patients with coronary artery disease with stable exertional angina // AtmosferA. Kardiologiya. Prakticheskiye rekomendatsii. 2005; 2: 43-45.]
14. Сергиенко И. В., Кухарчук В. В., Габрусенко С. А. с соавт. Оценка влияния комбинированной терапии милдронатом на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007; 3: 10-14. [Sergiyenko I. V., Kukharchuk V. V., Gabrusenko S. A. s soavt. Evaluation of the effect of combined therapy with mildronate on the lipid spectrum, inflammatory factors and endothelial function in patients with coronary heart disease // Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii. 2007; 3: 10-14.]
15. Mиxин В. П., Чернятина М. А., Панченко Г. В. и др. Эффективность мельдония в составе комплексной терапии острого коронарного синдрома // Кардиология. 2014; 11: 11-19. [Mixin V. P., Chernyatina M. A., Panchenko G. V. i dr. Efficiency of meldonium in the complex therapy of acute coronary syndrome // Kardiologiya. 2014; 11: 11-19.]
16. Нечаева Г. И., Желтикова Е. Н. Эффекты мельдония в раннем постинфарктном периоде // Кардиология. 2015; 55: 8, 35-42. [Nechayeva G. I., Zheltikova Ye. N. Effects of meldonium in the early post-infarction period // Kardiologiya. 2015; 55: 8, 35-42.]
17. Лямина Н. П., Котельникова Е. В., Карпова Э. С. и др. Кардиопротективные возможности препарата мельдоний при вторичной профилактике после чрескожных коронарных вмешательств у больных с документированной ишемией миокарда // Кардиология. 2014; 7: 60-519. [Lyamina N. P., Kotel’nikova Ye. V., Karpova E. S. i dr. Cardioprotective potential of meldonium in secondary prevention after percutaneous coronary interventions in patients with documented myocardial ischemia. // Kardiologiya. 2014; 7: 60-519.]
18. Карпов Р. С., Кошельская О. А., Врублевский А. В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000; 6: 65-74. [Karpov R. S., Koshel’skaya O. A., Vrublevskiy A. V. i dr. Clinical efficacy and safety of mildronate in the treatment of chronic heart failure in patients with coronary heart disease // Kardiologiya. 2000; 6: 65-74.]
19. Недошивин А. О., Кутузова А. Э., Перепеч Н. Б. Применение милдроната в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности // Клин. мед. 1999; 3 (77): 41-43. [Nedoshivin A. O., Kutuzova A. E., Perepech N. B. The use of mildronate in the complex therapy of chronic heart failure // Klin. med. 1999; 3 (77): 41-43.]
20. Недошивин А. О., Петрова Н. Н., Кутузова А. Э. и др. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом // Тер. архив. 1999; 8 (71): 10-12. [Nedoshivin A. O., Petrova N. N., Kutuzova A. E. i dr. Quality of life in patients with chronic heart failure. The effect of treatment with mildronate // Ter. arkhiv. 1999; 8 (71): 10-12.]
21. Недошивин А. О., Кутузова А. Э., Иванова С. Л. и др. Влияние терапии милдронатом на эффективность физических тренировок на стационарном этапе реабилитации больных с сердечной недостаточностью // Проблемы реабилитации. 2001; 1: 83-86. [Nedoshivin A. O., Kutuzova A. E., Ivanova S. L. i dr. Influence of mildronate therapy on the effectiveness of physical training at the stationary stage of rehabilitation of patients with heart failure // Problemy reabilitatsii. 2001; 1: 83-86]
22. Гимоян Л. Г., Силванян Г. Г. Применение милдроната в лечении когнитивных нарушений при сосудистой деменции // РМЖ. 2017; 21: 1518-1524. [Gimoyan L. G., Silvanyan G. G. The use of mildronate in the treatment of cognitive impairment in vascular dementia // RMJ. 2017; 21: 1518-1524.]
23. Танашян М. М., Максимова М. Ю., Шабалина А. А. и др. Хронические формы нарушений мозгового кровообращения и нейропротекция: клиническая эффективность применения мельдония (Милдронат) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (10): 14-21. [Tanashyan M. M., Maksimova M. Yu., Shabalina A. A. i dr. Shabalina A. A. et al. Chronic forms of cerebral circulation disorders and neuroprotection: clinical efficacy of meldonium (Mildronate) // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2020; 120 (10): 14-21.]
24. Недогода С. В., Стаценко М. Е., Туркина С. В. и др. Влияние терапии милдронатом на когнитивные функции у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2012; 11 (5): 33-38. [Nedogoda S. V., Statsenko M. Ye., Turkina S. V. i dr. Influence of mildronate therapy on cognitive functions in elderly patients with arterial hypertension // Kardiovask. terapiya i profilaktika. 2012; 11 (5): 33-38.]
25. Zhu Y., Zhang G., Zhao J. et al. Efficacy and safety of mildronate for acute ischemic stroke: a randomized, double-blind, active-controlled phase II multicenter trial // Clin Drug Investig. 2013; 33 (10): 755-760.
26. Котов С. В., Исакова Е. В., Волченкова Т. В. и др. Эффективность применения мельдония в остром периоде ишемического инсульта // Альманах клинической медицины. 2015; 39: 75-80. [Kotov S. V., Isakova Ye. V., Volchenkova T. V. i dr. The effectiveness of meldonium in the acute period of ischemic stroke // Al’manakh klinicheskoy meditsiny. 2015; 39: 75-80.]
27. Шишкова В., Зотова Л., Малюкова Н. Возможность повышения эффективности ранней комплексной реабилитации у пациентов с постинсультной афазией // Врач. 2018; 29 (6): 39-44. [Shishkova V., Zotova L., Malyukova N. The possibility of improving the effectiveness of early complex rehabilitation in patients with post-stroke aphasia. // Vrach. 2018; 29 (6): 39-44.]
28. Dzerve V., Matizone D., et al. Partial inhibition of fatty acid oxidation increases exercise tolerance in patients with peripheral artery diseases: a study of Mildronate. 2011.
29. Liepinsh E., Vilskersts R., Zveiniece L., et al. Protective effects of mildronate in an experimental model of type 2 diabetes in Goto-Kakizaki rats // Br J Pharmacol. 2009. 157 (8): 1549-1556.
30. Стаценко М. Е., Туркина С. В., Беленкова и др. Влияние милдроната в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа на углеводный, липидный обмен и показатели оксидативного стресса // Росc. кард. журнал. 2010; 2 (82): 45–51. [Statsenko M. Ye., Turkina S. V., Belenkova i dr. Influence of mildronate as a part of combined therapy of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus on carbohydrate and lipid metabolism and indicators of oxidative stress // Rosc. kard. zhurnal. 2010; 2 (82): 45-51.]
31. Стаценко М. Е., Недогода С. В., Туркина С. В. с соавт. Астенические расстройства у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией: возможность коррекции астении мельдонием // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (1): 25-30. [Statsenko M. Ye., Nedogoda S. V., Turkina S. V. s soavt. Asthenic disorders in elderly patients with arterial hypertension: the possibility of correcting asthenia with meldonium // Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii. 2013; 9 (1): 25-30.]
32. Верткин А. Л., Шишкова В. Н., Сычева А. С. и др. Возможности метаболической поддержки при коронавирусной инфекции // Терапия. 2020; 7 (41): 68-76. [Vertkin A. L., Shishkova V. N., Sycheva A. S. i dr. Possibilities of metabolic support in coronavirus infection // Terapiya. 2020; 7 (41): 68-76.]
33. Старченко А. А., Хилько В. А., Гайдар Б. В. с соавт. Особенности адаптационных реакций иммунной системы организма после операций по поводу сосудистых аномалий // Ж. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 1995; 4: 13-16. [Starchenko A. A., Khil’ko V. A., Gaydar B. V. s soavt. Features of adaptive reactions of the body’s immune system after operations for vascular anomalies // ZH. «Voprosy neyrokhirurgii» im. N. N. Burdenko. 1995; 4: 13-16.]
34. Горетая М. О. Иммуномодулирующая эффективность мексикора и милдроната при эссенциальной артериальной гипертензии (клинико-экспериментальное исследование). Автореферат дисс. … к. мед. наук. Курск, 2007. [Goretaya M. O. Immunomodulatory efficacy of mexicor and mildronate in essential arterial hypertension (clinical and experimental study). Avtoreferat diss. … k. med. nauk. Kursk, 2007.]

Г. А. Барышникова¹, ORCID: 0000-0003-1889-2628, bargalan@mail.ru
С. А. Чорбинская¹, s.chorbinskaya@mail.ru
Т. А. Зимина², t_zimina@mail.ru
И. И. Степанова¹, irirstep@mail.ru
Н. А. Кудрявцева¹, natalya_kudryavtseva@inbox.ru

¹ Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А
² Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 34050, Россия, Томск, Московский тракт, 2

Сведения об авторах:

Барышникова Галина Анатольевна; д.м.н, профессор кафедры семейной медицины и терапии, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; bargalan@mail.ru

Чорбинская Светлана Алексеевна, д.м.н, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины и терапии, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; s.chorbinskaya@mail.ru

Зимина Татьяна Альбертовна, к.м.н., доцент, кафедра фармакологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 34050, Россия, Томск, Московский тракт, 2t_zimina@mail.ru

Степанова Ирина Ираклиевна, к.м.н., доцент кафедры семейной медицины и терапии, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; irirstep@mail.ru

Кудрявцева Наталья Александровна, ассистент кафедры семейной медицины и терапии, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, с. 1А; natalya_kudryavtseva@inbox.ru

Information about the authors:

Galina A. Baryshnikova, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Family Medicine and Therapy at the Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Administration of the President of the Russian Federation; 19 b. 1A Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; bargalan@mail.ru

Svetlana A. Chorbinskaya, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Family Medicine and Therapy at the Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Administration of the President of the Russian Federation; 19 b. 1A Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; s.chorbinskaya@mail.ru

Tatiana A. Zimina, MD, Associate Professor of the Department of Pharmacology at the Federal State Budgetary Institution of Higher Education Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2 Moskovsky Trakt, Tomsk, 34050, Russia; е_zimina@mail.ru

Irina I. Stepanova, MD, Associate Professor of the Department of Family Medicine and Therapy at the Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Administration of the President of the Russian Federation; 19 b. 1A Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; irirstep@mail.ru

Nataliya A. Kudryavtseva, Assistant of the Department of Family Medicine and Therapy at the Federal State Budgetary Institution of Additional Professional Education Central State Medical Academy of the Administration of the President of the Russian Federation; 19 b. 1A Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russia; natalya_kudryavtseva@inbox.ru

COVID-19: место корректоров метаболизма в терапии больных с постковидным синдромом/ Г. А. Барышникова, С. А. Чорбинская, Т. А. Зимина, И. И. Степанова, Н. А. Кудрявцева
Для цитирования: Барышникова Г. А., Чорбинская С. А., Зимина Т. А., Степанова И. И., Кудрявцева Н. А. COVID-19: место корректоров метаболизма в терапии больных с постковидным синдромом // Лечащий Врач. 2022; 3 (25): 80-86. DOI: 10.51793/OS.2022.25.3.013
Теги: коронавирусная инфекция, корректор метаболизма, астения