Меланома ошибка гистологии форум

Вопросов: 536

Правильный гистологический диагноз имеет решающую роль в лечении меланомы и прогнозе относительно заболевания.

Гистология помогает определить:

Родинки представляют собой небольшие пятна от телесной до темно-коричневой окраски. По форме они могут быть в виде папул или узелков, состоящих из скопления пигментных клеток. Их основное медицинское значение (кроме косметического) – сходство с меланомой.
Пигментированные поражения оцениваются по набору характеристик (внешний вид, границы, цвет, зуд, кровоточивость и т.д.), которые позволяют исключить атипичные невусы или меланому.

Удаление родинки является относительно простой процедурой. Её выполняют в эстетических целях или для устранения патологических изменений кожи, которые могут оказаться злокачественными. Единственный способ узнать наверняка, будет ли подозрительное образование нуждаться в дальнейшем лечении, зависит от патоморфологического исследования ткани. Анализ родинки и других подозрительных участков кожи, отправка тканевого материала на гистологию дают возможность ответить на эти вопросы.

Что показывает гистология родинки?

Это более точный метод тканевой диагностики, чем цитология. Его проводят в специальной лаборатории, после предварительной обработки, окраски образца ткани, с помощью мощного микроскопа. Внутридермальные невусы, атипичные родинки, беспигментные образования кожи можно дифференцировать по множеству отличительных признаков во время проведения гистологии.

Гистология меланомы

Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах. Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.

Все случаи гистологического тестирования опухолей требуют опыта и высокого профессионального мастерства.

При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:

1. тип меланомы;
2. толщина опухоли;
3. наличие изъязвления;
4. инфильтрация;
5. степень сосудистой инвазии;
6. поля оперативной резекции (края опухоли);
7. митотическая скорость или уровни по Кларку.

Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).

По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.

Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.

Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы. Патоморфологические срезы должны включать фрагменты с ожидаемой глубинной инфильтрацией.

Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.
Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой. Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.

В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:

• гистологический тип (инвазивный или in-situ);
• толщина опухоли при прорастании (Breslow) в десятых долях мм;
• изъязвление (имеется или нет);
• другие факторы (инфильтрация сосудов, инфильтрация лимфоцитов);
• краевые поля резекции.

Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:

• число метастатических узлов;
• общее количество резецированных узлов;
• периузловой рост опухоли;
• свойства опухоли в области резецированного участка.

При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи. Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.

Информация для иностранных пациентов

Иностранные пациенты, желающие получить квалифицированную онкологическую помощь в Израиле, могут рассчитывать на заочную консультацию специалиста на догоспитальном этапе. Кроме того, при необходимости может быть проведена гистологическая экспертиза материала.

В израильских клиниках применяется процедура биопсии сигнальных лимфатических узлов, в соответствии с которой устраняются лимфоузлы с возможным метастатическим поражением.

В России и странах СНГ процедура биопсии дозорных лимфатических узлов пока не получила повсеместного распространения.

Использование этой методики является наиболее актуальным в случае выявления при гистологическом исследовании повышенного митотического индекса и изъязвления в зоне первичной меланомы.

Вид меланомы, её классификация и определение стадии опухолевого роста являются основными характеристиками гистологического исследования.

В специализированных онкологических центрах, таких как Melanoma Unit, гистологическое тестирование образца ткани проводится более чем по 20 параметрам. Помимо структурных особенностей, патологоанатом учитывает множество дополнительных характеристик, включая свойства клеточных ядер и активность ферментов.

Примеры отличий в гистологических заключениях российских и израильских патологов.

Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:

1. Толщина опухоли
2. Изъязвление
3. Уровень по Кларку
4. Гистологический тип
5. Тип клеток
6. Первичная локализация
7. Признаки регрессии
8. Число митозов
9. Лимфоцитарная инфильтрация
10. Стадия вертикального роста
11. Инвазия в кровеносные сосуды
12. Инвазия в лимфоцитарную зону
13. Плоидность
14. S-фаза клеточного цикла
15. Экспрессия гена DR1
16. Индекс ДНК
17. Экспрессия белка теплового шока
18. Положительная окраска на HLD-DR
19. Мутация белка P53
20. Экспрессия фактора клеточной адгезии
21. Экспрессия протеаз
22. Молекула-маркер миграции
23. Фактор ангиогенеза
24. Экспрессия онкогенов
25. Наличие рецептора к эстрогену
26. Цитокин, фактор роста

Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.

Гистология удаленной родинки

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать. В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции. В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода. Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.

«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии. К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.) «по усмотрению» хирурга, в результате чего возрастает вероятность ошибки, а гистология удалённой родинки проводится не в 100% случаев.

Иммуногистохимия меланомы

Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия. Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.

Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.

Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле. Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.

В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.

Преимущества гистологической диагностики в Израиле

• Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
• Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
• При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
• Возможно дистанционное исследование образцов материала.
• Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Источники

• http://www.cancernetwork.com/articles/histology-melanoma-and-other-skin-cancers
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1770634/
• http://www.slideshare.net/raghuramchary50/histopathology-of-malignant-melanoma

Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогредиентным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой; увеличением доли злокачественных новообразований (ЗНО) кожи в структуре общей онкологической заболеваемости и сохранением в ней лидирующих позиций, особенно среди женского населения и лиц старше 60 лет; высокими показателями среднегодовых темпов прироста и общего прироста за период 2003–2013 гг., в 2 раза превышающими аналогичные показатели по всей онкологической заболеваемости.

В 2013 г. в РФ было выявлено 75 112 новых случаев ЗНО кожи (С43, С44, С46.0), из них 8974 меланомы (С43) и 66 138 других новообразований кожи. Среди всех ЗНО кожи удельный вес меланомы составил 11,95%, рака кожи — 88,05% [1, 2].

Результаты анализа состояния диагностики ЗНО кожи в РФ свидетельствуют о сохраняющейся проблеме несвоевременной диагностики меланомы. На I стадии опухолевого процесса в 2013 г. было выявлено лишь 29,9% больных. Только каждый пятый больной (19,1%) выявляется активно, каждый четвертый (23,8%) — в запущенных (III, IV) стадиях опухолевого процесса, что сохраняет показатель первогодичной летальности на высоком для опухолей визуальной локализации уровне (12,3% больных меланомой погибают в течение одного года с момента установления диагноза).

Среди задач, предусмотренных национальной онкологической программой [3], — увеличение показателей выявляемости больных на ранних стадиях злокачественного процесса и, как следствие, снижение смертности и инвалидности населения от злокачественных новообразований. Одной из приоритетных задач является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций, в том числе меланомы кожи (МК), на ранних стадиях.

Данные официальной статистики, некоторых публикаций и собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нередко больной со злокачественным новообразованием кожи несвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокий уровень инвазии, иногда метастазы), либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает не­адекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост [4–9]. Качество диагностики злокачественных новообразований кожи, особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительным [10–12].

Наибольшее значение в диагностике МК имеют квалификация и опыт врача первичного контакта [13]. Однако частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети невысока и находится на уровне 29,9% [6, 14]. Было установлено, что каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3–5 инстанций, 17,4% пациентов на догоспитальном этапе получали не­адекватное лечение, а 7,9% больных были признаны здоровыми.

Проведенный нами анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним обращением пациентов к врачу (49,5%), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5%) [6].

Ошибки в диагностике МК по своим последствиям наиболее трагичны. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и дерматовенерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес больных с меланомой, выявляемых на поздних (III–IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18% до 81%, при этом даже первичное гистологическое исследование дает до 20–30% ошибочных результатов [8, 15]. Это влечет за собой неадекватную тактику лечения, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Так, по наблюдениям О. М. Конопацковой [4] неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) привела в тому, что у 63,6% пациентов была констатирована диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы.

При раннем выявлении МК, когда толщина новообразования не превышает 0,76 мм (по Breslow), пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95% больных [6, 14, 16–18]. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении МК заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе врачей общей практики, во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментированными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. Некоторые авторы [19] считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому.

Экспертный анализ клинических диагнозов, установленных больным с МК на догоспитальных этапах их диагностического маршрута, позволил определить наиболее типичные варианты диагностических ошибок. Нередко при МК ставится ошибочный диагноз «фиброма», «себорейный кератоз», «ангиокератома» и другие, что влечет за собой последующую неадекватную лечебную тактику. Проводится либо хирургическое иссечение новообразования в неадекватных границах под местной инфильтрационной анестезией, часто без последующего гистологического исследования, либо удаление новообразования деструктивными методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная аблация) у хирургов, дерматологов или косметологов. Причиной подобных ошибочных действий врача является, по-видимому, абсолютная уверенность в доброкачественности новообразования, основанная на отсутствии или слабо выраженной пигментации опухоли, а также ошибочный, но часто встречающийся среди врачей клинический стереотип, ассоциирующий степень выраженности пигментации новообразования кожи с его злокачественностью, при этом не учитывается возможность развития беспигментных форм меланомы (рис. 1).

Действительно, в большинстве случаев (в 75–80%) визуальная окраска первичной меланомы интенсивно коричневая или черная [6, 14], но в 15,8–16,4% случаев наблюдается розовый цвет (рис. 2), в 7,3% — светло-коричневый (рис. 1), что дезориентирует врача и приводит к диагностическим ошибкам. Последнее убедительно иллюстрируют два клинических наблюдения.

Больной Р., 23 лет. An. morbi: на коже правой надлопаточной области с детства было опухолевидное образование кожи телесного цвета. В течение последних 3–4 месяцев заметил быстрое его увеличение. Наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: «Папиллома кожи спины? Ангиофиброма».

В связи с увеличением размеров другого пигментного новообразования на коже в поясничной области был направлен на консультацию в онкологическое учреждение. Status localis: при клиническом осмотре онкологом: на коже правой надлопаточной области имеется экзофитный папилломатозный очаг розового (!) цвета, неправильной формы с четкими контурами, размером 1,5 × 2 см, безболезненный, эластичный с эрозированной поверхностью, без признаков воспаления. На коже в области поясницы — гиперпигментированная куполообразная папула неправильных очертаний, размером 5 × 8 мм в диаметре, коричневого цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

С диагностической целью проведено широкое хирургическое иссечение указанных новообразований под общей анестезией.

Результаты послеоперационного гистологического исследования: в надлопаточной области — эпителиоидный вариант меланомы с изъязвлением, развившейся на фоне меланоцитарного невуса, III стадия инвазии по Breslow. В поясничной области — внутридермальный меланоцитарный невус.

Больной Г., 70 лет. An. morbi: cчитает себя больным с момента, когда заметил появление и быстрое увеличение «пятна» красновато-коричневого цвета на коже нижней трети левого плеча, которое было с детства. Скоро, со слов больного, вокруг пятна появилось воспаление и новые темные мелкие «родинки». Обратился к дерматологу, который с диагнозом «фурункул плеча» направил пациента на лечение к хирургу по месту жительства. С диагнозом «фурункул плеча» в течение месяца лечился у хирурга амбулаторно (перевязки с мазью Вишневского). Процесс прогрессировал, в области очага появилась кровоточивость, постоянно образовывались геморрагические корочки. Направлен на консультацию в онкологический диспансер.

Status localis: при осмотре в поликлинике: на коже нижней трети левого плеча имеется новообразование диаметром до 1,5 см ярко-розового (!) цвета, в центре — наслоение геморрагических корочек, перифокально — воспаление (гиперемия, отечность) и мелкие пигментированные узелковые высыпания. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, эластичные, подвижные.

С подозрением на меланому госпитализирован в хирургическое отделение, где проведено широкое хирургическое иссечение опухоли. Результат после­операционного патоморфологического исследования: беспигментная меланома веретеноклеточного типа; инвазия всех слоев дермы до подкожной клетчатки. Окончательный диагноз: меланома нижней трети левого плеча — pT₄N₀M₀ (III ст.).

Через 8 месяцев в процессе диспансерного наблюдения у больного выявлены множественные метастазы меланомы в область послеоперационного рубца и мягкие ткани верхней трети левого плеча.

Проведенный нами анализ визуальной окраски первичных МК у 105 пациентов также показал, что в 82,9% случаев наблюдалась типичная окраска опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1% больных МК была нетипичного цвета (телесного, всех оттенков розового, вишневого) (рис. 2). Среди жителей г. Екатеринбурга беспигментные меланомы составили 15,9% случаев [20]. При этом у больных с МК, возникшей на клинически неизмененной коже (de novo), беспигментная форма опухоли регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в случаях развития меланом на фоне меланоцитарных невусов.

Данные других отечественных авторов также свидетельствуют о том, что клинически беспигментные меланомы регистрируются нередко, в 7–10% случаев [6, 14]. Это имеет большое клиническое значение, так как наибольшие объективные трудности в клинической диагностике возникают именно при беспигментной меланоме. Кроме того, существует мнение, что отсутствие пигмента в опухоли имеет и определенное прогностическое значение. Установлено, что клетки меланомы, в которых образование пигмента резко снижено, являются менее дифференцированными, а значит, более злокачественными. Возможно, именно этим обусловлено наличие прямой линейной корреляции между степенью пигментации первичной меланомы и сроками выживаемости больных [14].

Проведенный нами детальный анализ диагностического маршрута 18 больных с беспигментной МК показал, что лишь в 1 случае диагноз был поставлен свое­временно — при локализации опухолевого очага на лице, который был клинически расценен как базалиома, и в связи с этим пациент был своевременно направлен к онкологу. В остальных случаях на преды­дущих этапах клинической диагностики у хирургов и дерматологов, к которым первично обратились пациенты, беспигментная МК расценивалась как фиброма, гемангиома, пиогенная гранулема, ангиокератома, фурункул, гигрома, трофическая язва, организованный тромбофлебит. В соответствии с этими диагнозами больные получали разнообразную терапию, в том числе с использованием деструктивных методов лечения (криодеструкция, электрокоагуляция) или хирургического иссечения в неадекватных границах с применением местной инфильтрационной анестезии. В результате на момент установления правильного диагноза лишь у 2 (11,1%) больных глубина инвазии меланомы соответствовала II уровню по Breslow. В остальных случаях (88,9%) при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлен III–V уровень инвазии (III — 11,1%, IV — 55,6%, V — 22,2%). Ранние клинические стадии заболевания (I–II) были лишь у 3 (16,7%) больных, у остальных (15 человек, 83,3%) выявлены III–IV стадия с регионарными метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (13 пациентов) и генерализацией опухолевого процесса (2 больных). Среди больных беспигментной меланомой преобладали женщины (72,2%) и акральная локализация опухоли регистрировалась в 2 раза чаще (22,2%), чем в целом среди всех больных с МК (10,5%).

Подногтевые варианты меланомы кожи в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Во всех наблюдаемых некоторыми авторами случаях подногтевых меланом имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76% — имелись экзофитные, бугристые разрастания, в каждом втором случае поражения носили амеланотический характер [8, 13].

По нашим данным при акральных лентигинозных меланомах в два раза чаще, чем при других локализациях, встречаются беспигментные формы, что объективно затрудняет процесс клинической диагностики. Поэтому визуально беспигментные меланомы подошв нередко проходили под клиническими «масками» очагового гиперкератоза, «сухой» мозоли, подошвенной бородавки. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Б., 52 года. An. morbi: cчитает себя больным в течение двух лет, когда появилась «сухая мозоль» на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II–III плюсневых костей. Периодически лечился у дерматолога, применял кератолитические пластыри, мази, горячие ванны для ног с последующим срезанием распаренной «мозоли». В дальнейшем в этой области, со слов больного, появилось «темное пятно, которое стало кровоточить». Через 7–8 месяцев развился отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся общим повышением температуры. Обратился к хирургу. Диагностировано «рожистое воспаление», назначено лечение антибиотиками, локально — УФ-облучение. Через 3 месяца заметил увеличение паховых лимфоузлов справа. Только после этого с подозрением на онкопатологию был направлен в онкологический диспансер.

Status localis: на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II и III плюсневых костей экзофитное новообразование с багрово-сероватой кровоточащей язвой размером до 2 см. Стопа отечна, кожа гиперемирована. В правой паховой области пальпируется несколько увеличенных лимфоузлов размером от 0,5 до 2,5 см, болезненных, смещаемых.

Проведено хирургическое иссечение опухоли и операция Дюкена.

Результат послеоперационного патоморфологического исследования: в коже — изъязвившаяся эпителиоидноклеточная меланома, III стадия инвазии по Breslow. Метастазы в трех паховых лимфоузлах, в кожном лоскуте бедра и брюшной стенки с их полным замещением опухолевой тканью. Больному назначена полихимиотерапия.

Довольно часто (до 25,0% случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральная меланома ошибочно принимается за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, возникая чаще именно на акральных участках, как правило, после механической травматизации на клинически неизмененной коже в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет на фиолетово-синий и даже интенсивный темно-коричневый оттенок. При этом кровоточивость новообразования, появление вследствие этого на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и обусловленное этим наличие признаков воспаления действительно создает значительные объективные трудности для визуальной дифференциальной диагностики. Поэтому в случаях отсутствия надежных дифференциально-диагностических критериев единственно правильным тактическим решением врача, не владеющего методом дерматоскопии, является направление больного к более опытному дерматологу для проведения дополнительного обследования с использованием неинвазивных методов (дерматоскопии, спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной микроскопии), либо в онкологическое учреждение, где в зависимости от конкретной клинической картины будут проведены дополнительные, адекватные клинической ситуации диагностические исследования с целью уточнения диагноза.

Приводим клиническое наблюдение:

Больная Ш., 30 лет. An. morbi: считает себя больной с момента, когда на тыльной поверхности V пальца левой стопы после механической травмы появился узелок розоватого цвета, который в течение последующих 6 месяцев стал увеличиваться в размерах. Обратилась к дерматологу. С диагнозом: «Пиогенная гранулема?» направлена к хирургу по месту жительства, где под местной анестезией проведено хирургическое иссечение новообразования без последующего гистологического исследования. Через 2 месяца вновь заметила рост «узелка». Хирургом проведена лазерная деструкция, после чего начался быстрый рост новообразования, в связи с чем больная направлена в онкологический центр.

Status localis: на коже тыльной поверхности основной фаланги V пальца левой стопы опухолевидное образование ярко-розового (!) цвета размером 1,0 × 0,5 × 1,5 см, плотно-эластической консистенции, кожа вокруг не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Предварительный диагноз: «Пиогенная гранулема? Беспигментная меланома?». С диагностической целью проведена ампутация V пальца левой стопы.

Результат патоморфологического исследования послеоперационного материала: беспигментная меланома, IV уровень инвазии по Breslow (pT₃N₀M₀).

Рассматривая проблему ошибок в диагностике МК, следует отметить, что гипердиагностика также встречается довольно часто, но она не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

В заключение следует подчеркнуть, что систематический анализ причин позднего выявления злокачественных новообразований кожи, особенно меланомы, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, их обсуждение на совместных с онкологами врачебных конференциях или заседаниях научно-практических обществ будут способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петровой Г. В. ФГБУ «МНИОИ» им. П. А. Герцена МЗ России, Росс. центр информац. технол. и эпидемиол. исслед. в области онкологии. М., 2014, 235 с.
2. World Healthcare Organization. Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html (visited on 09-Aug-2013).
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.
4. Конопацкова О. М. Лечение меланом кожи в амбулаторных условиях // Росс. онколог. журн. 2006. № 3. С. 38–41.
5. Конопацкова О. М., Оркин В. Ф., Завьялов А. И. Акральная лентигинозная меланома кожи, сочетающаяся с микотической инфекцией стоп и ногтей // Журн. дермато-венерол. и косметол. 1996. № 1. С. 35–36.
6. Малишевская Н. П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи. В кн.: Кунгуров Н. В., Малишевская Н. П., Кохан М. М., Игликов В. А. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Изд-во «Зауралье», 2010. С. 125–149.
7. Молочков В. А. Меланоцитарные невусы и их связь с меланомой // Росс. журн. кож. вен. болезней. 1998. № 2. С. 68–76.
8. Селюжицкий И. В., Анфилов С. В., Мурзо А. В. Ошибки в диагностике и лечении подногтевой меланомы // Росс. онкол. журн. 2004. С. 33–34.
9. Хлебникова А. Н., Кладова А. Ю., Кириченко Н. А., Сарханн В. С. К проблеме гигантских базалиом // Клин. дерматол. и венерол. 2007. № 1. С. 9–12.
10. Гельфонд М. Л. Дифференциальная диагностика опухолей кожи в практике дерматологов и косметологов // Практическая онкология. 2012, т. 13, 2.
11. Кубанова А. А., Мартынов А. А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2007, № 6.
12. Rigel D. S. Epidemiology of melanoma // Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2010, № 12.
13. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи. Минск: Беларусь, 2000. 221 с.
14. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи. Ч. 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика. СПб: Наука, 1995. 151 с.
15. Ильин И. И. Необычный случай гигантской меланомы // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 5. С. 31–36.
16. Паршикова С. М. Опухолеподобные процессы (невусы) и опухоли из пигментообразующей ткани (меланомы). В кн.: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Рук-во для врачей в двух томах / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянинова, Д. С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 558–587.
17. Piteiro A. B., Perez-Espana L., Hervella M. et al. Giant basal cell carcinoma // J. Dermatol. 2003; 30: 7: 573–575.
18. Takemoto S., Fukamizu H., Yamanaka K. et al. Giant basal cell carcinoma: improvement in the quality of life after extensive resection // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003; 37: 3: 181–185.
19. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей кожи // Практическая онкология. 2012; 13 (2): 61–68.
20. Соколова А. В. Клиническая дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов кожи с применением метода поверхностной дерматоскопии: Автореф. дисс. … к.м.н. Екатеринбург, 2003. 25 с.

Н. П. Малишевская*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Соколова**, кандидат медицинских наук

* ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург
** Kлиника «Уральская», Екатеринбург

¹ Контактная информация: orgotdel_2008@mail.ru