Какие причины ошибок относятся преимущественно ко 2 этапу диагностики

Диагностические ошибки, объективные и субъективные причины психодиагностических ошибок.

З. Плевицкой
выделены наиболее часто встречаемые
диагностические ошибки.
Это ошибки,
связанные со сбором данных и их
переработкой.
К первой группе ошибок относятся:

• ошибки наблюдения
(например
«слепота» на важные для диагноза черты,
проявления личности; наблюдение черт
в искаженной качественно или количественно
форме);

• ошибки
регистрации
(например, эмоциональная окрашенность
записей в протоколе, свидетельствующая
скорее об отношении к обследуемому,
нежели об особенностях его поведения;
случаи, когда абстрактная оценка выдается
за предметную, различия в понимании
одних и тех же терминов разными людьми);

Ошибки инструментальные
возникают вследствие неумения
пользоваться аппаратурой и другой
измерительной техникой как в техническом,
так и в интерпретационном аспекте.

Основные ошибки в переработке и интерпретации данных

• эффект «первого
впечатления»
— ошибка, основанная на переоценке
диагностического значения первичной
информации;

• ошибка атрибуции
– приписывание обследуемому черт,
которых у него нет, или рассмотрение
нестабильных черт в качестве стабильных;

• ошибка ложной
причины –
приписывание клиенту причины его
поведения, основываясь на личном либо
практическом опыте;

• познавательный
радикализм
— тенденция к переоценке значения
рабочих гипотез и нежелание искать
лучшие решения;

• познавательный
консерватизм
– предельно осторожная формулировка
гипотез.

Анализ
психодиагностических ошибок показывает,
что их основные
причины можно
разделить на две большие группы:
объективные и субъективные.

1) объективные
причины, обусловленные
трудностями и сложностью объекта
психологического познания, специфичностью
психодиагностического процесса,
условиями и средствами диагностики,
уровнем развития науки и техники и т. д.

По разным данным,
на долю объективных диагностических
ошибок выпадает от 30 до 40 % ошибочных
диагнозов, причем основной детерминантой
выступает сложность объекта
психодиагностики.

Кроме того, сущность
и этиология многих психологических
феноменов слабо изучены. Их познание
затруднено индивидуальным характером,
своеобразием и нетипичностью конкретного
случая, а также практически неисчислимой
вариативностью особенностей и различий
людей. Осложнением выступает и отсутствие
однозначных причинно–следственных
взаимосвязей между следствиями и
психологическими причинами, способными
их вызвать.

Еще одним фактором
в этом списке оказывается недостаточный
уровень развития психодиагностических
методов, который связан с отсутствием
или ограниченностью существующих
средств измерения и оценки, не позволяющих
в ряде случаев провести надежную
интерпретацию полученных данных

2) субъективные
причины, зависящие
от познающего субъекта (его знаний,
опыта, личностных особенностей, внимания
и т. д.).

Среди субъективных
источников диагностических ошибок
наиболее значимые следующие.

1. Личностные
качества специалиста.
Так, по мнению
В.С. Юркевич «опасность стереотипизации
в большей степени грозит специалистам
очень устойчивым эмоционально, с инертным
типом ВНД». Она также отмечает, что
личностная детерминация проявляется
и в том случае, если специалист исходит
при принятии решения из личных, например
эгоистических или альтруистических,
интересов, часто мотивированных
собственными убеждениями или соображениями.
Дополнительным условием оказывается
специфика восприятия и переработки
информации, на основе которых учитываются
и «принимаются в работу» различные
диагностические признаки.

2. Недостаточный
уровень профессиональной подготовки,
когда
специалисту не хватает профессиональных
знаний и умений для решения диагностической
задачи. Это приводит к невозможности
адекватного рассмотрения проблемной
ситуации, профессиональной оценки
проблемы. Кроме того, важно не только
знать свой предмет, но более или менее
свободно разбираться в смежных областях
(например, дефектологии, логопедии,
педагогике), важно учитывать динамику
развития профессиональной сферы,
постоянно пополняя и систематизируя
знания в течение всей профессиональной
деятельности.

3. Недостаточный
уровень развития профессиональной
рефлексии,
который
отражает слабость осознания специалистом
собственных действий в решении
профессиональных задач и не позволяет
оценить их успешность, наметить пути
профессионального роста.

4. Профессиональный
опыт,
который
способствует как формированию
профессиональных качеств и профессионального
сознания специалиста, так и появлению
штампов, шаблонов деятельности,
предубеждений и стереотипов. В каждой
из профессиональных областей, где
осуществляется диагностическая
деятельность, существует своя специфика
стереотипизации и профессиональных
штампов. Так, в психологии стереотипы
в значительной степени формируются под
влиянием научной школы, которой
придерживается специалист и которая
определяет систему его взглядов и
убеждений. Педагогические стереотипы,
в свою очередь, бывают обусловлены
социальными факторами («ребенок, чьи
родители – алкоголики, интеллектуально
неполноценен»), успеваемостью,
дисциплинированностью школьников, а
также внешней привлекательностью, полом
и даже… именем ученика. Подобные
сверхобобщения носят ярко выраженный
оценочный характер и способствуют
формированию предрассудков, предвзятого
отношения.

Оценочное, предвзятое
отношение способствует «видению» только
негативных, вредных качеств в ребенке.
В таком случае диагноз неблагополучия
становится клеймом для учащегося, в то
время как компенсаторные механизмы и
ресурсы личностного роста не замечаются
или игнорируются. Положение может еще
более усугубляться, если педагог не
только считает себя «знатоком» своей
профессии, но и авторитетным взрослым,
который для ребенка «всегда и во всем
прав». «Учительская профессия, –
писал Л. С. Выготский, – накладывает
неизгладимые типические черты на своего
носителя и создает жалкие фигуры,
выступающие в роли апостолов ходячей
истины» (Выготский Л. С., 1983, с. 255).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Томнюк Н.Д.

1

Мунин А.М.

2

Брюханов Н.Е.

2

Гапоненко В.О.

2

Данилина Е.П.

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.

врачебные ошибки

причины врачебных ошибок

неправильный диагноз

полипрагмазия

медицина

диагностика

1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44–49.

2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64–69.

3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308–314.

4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323–329.

5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184–185.

6. Лесниченко А.М. Врачебная ошибка // Вопрос науки и образования. 2018. Т. 12. № 9. С. 66-78.

7. Strepetova V.D., Ten A.R. Medical errors. Colloquium-journal. 2019. Vol. 12. No. 6. P. 68–70.

8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.

9. Paul Greve. Medical malpractice claim trends in 2017. Healthtrek. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.wtwco.com/en-US/insights/2017/06/insights-healthtrek-medical-malpractice-claimtrends-in-2017 (дата обращения: 14.01.2022).

10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57–63.

11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.

12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ – Правоведъ. 2018. № 4. С. 147–151.

13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.

14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108–110.

15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105–120.

16. Ерошина Т.А., Столяров Э.В. Проблема врачебной ошибки в свете учения о познании И. Канта // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 2. URL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/01_Eroshina_Stolyarov_2015_02.pdf (дата обращения: 14.01.2021).

17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72–76.

18. Ялалетдинова И.Р. Врачебная ошибка // Аллея науки. 2017. № 16. С. 686–689.

19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65–70.

20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64–69.

21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45–46. С. 74–78.

22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80–84.

23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238–243.

24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92–95.

25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» – понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14–19.

26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61–63.

27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81–90.

28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53–54.

29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.

30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334–338.

Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства – 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].

На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.

Материалы и методы исследования

Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных – 32 статьи.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди» [5].

Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].

Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].

Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении [16–18].

Таким образом, ошибка диагностики – это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].

Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз – предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.

Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.

Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес – подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.

Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.

Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].

Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем – свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].

Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].

Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге – не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.

На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.

Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.

Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.

Заключение

Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.

Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Мунин А.М., Брюханов Н.Е., Гапоненко В.О., Данилина Е.П. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ИХ ПРИЧИНЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 1.
– С. 51-55;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13345 (дата обращения: 29.01.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Дифференциальная диагностика — это процесс, при котором врач проводит различие между двумя или более заболеваниями, которые могут вызвать симптомы у человека.

Зачастую не существует лабораторных методов, которые могли бы окончательно поставить причину симптомов заболевания. Это происходит потому, что многие состояния имеют одинаковые или сходные симптомы, а некоторые проявляются по-разному. Чтобы поставить диагноз, врач может использовать метод, называемый дифференциальной диагностикой .

Дифференциальная диагностика включает в себя составление списка возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов. Врач будет основываться на информации, которую он получает от:

истории болезни человека
результатов физического обследования
диагностического тестирования

Шаги проведения дифференциальной диагностики

Дифференциальный диагноз может занять некоторое время. Для того чтобы врач поставил окончательный диагноз, он должен выполнить следующие действия.

1. Изучит историю болезни

При подготовке к дифференциальной диагностике врач должен будет изучить полную историю болезни человека. Некоторые вопросы, которые врач может задать больному:

Каковы ваши симптомы?
Как долго вы испытываете симптомы?
Есть ли у вас в семейном анамнезе определенные заболевания?
Вы недавно выезжали за пределы страны?

Важно, чтобы человек отвечал на все вопросы честно и максимально подробно.

2. Выполнит физический осмотр

Затем врач проведет базовое медицинское обследование. Оно может включать в себя:

измерение частоты сердечных сокращений
измерение артериального давления
прослушивание легких или исследование других областей тела, которые вызывают симптомы

3. Проведение диагностических тестов

После изучения истории болезни и проведения медицинского осмотра у врача могут возникнуть некоторые мысли относительно того, что может быть причиной симптомов заболевания.

Врач может назначить диагностические тесты, чтобы исключить определенные состояния. Такие тесты могут включать в себя:

анализ крови
анализ мочи

диагностические тесты визуализации, такие как:

УЗИ
Рентгенография
МРТ-сканирование
Компьютерная томография
Эндоскопия

4. Отправит человека на консультацию

В некоторых случаях врач может почувствовать, что у него нет специальных знаний, чтобы точно диагностировать причину симптомов человека. В таких случаях он может направить больного к специалисту для получения заключения.

Нередко несколько врачей рассматривают одного пациента во время дифференциальной диагностики.

Примеры дифференциальных диагнозов

Боль в груди

Боль в груди — это симптом, который может иметь множество причин. Некоторые из них относительно легкие, в то время как другие серьезные и требуют немедленной медицинской помощи. Если человек имеет боль в груди, врач должен будет задать вопросы, чтобы выделить определенные факторы, такие как локализацию, тяжесть и частота боли.

Эти вопросы могут включать в себя:

Как вы себя чувствуете? Опишите это ощущение.
Где болит?
Распространяется ли боль на другую часть вашего тела?
Что-нибудь вызвало эту боль?
Как долго длится эта боль?
Что-нибудь сделало боль слабее или сильнее?
Испытывали ли вы какие-либо другие симптомы?

Задавая эти вопросы, врач сможет классифицировать боль в груди как один из следующих типов:

Сердце : эти состояния относятся к заболеванию сердца. Примеры включают нестабильную стенокардию и сердечный приступ.
Легочные : эти состояния относятся к заболеванию легким.

Примеры включают в себя:

легочная эмболия
легочная гипертензия
пневмония

Желудочно-кишечный тракт : эти состояния относятся к заболеваниям пищеварительной системы. Примеры включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которая может привести к пищеводу Барретта, и пептические язвы.
Опорно-двигательный аппарат : эти состояния относятся к заболеваниям мышц, костей и соединительной ткани. Примерами могут служить переломы ребер и другие травмы грудной клетки или грудины.
Разное : эта категория описывает другие потенциальные причины боли в груди, такие как:

тревожность
приступ паники
лимфома

Как только врач определит тип боли, он назначит диагностические тесты, чтобы определить потенциальную причину боли. Эти тесты могут включать в себя:

электрокардиограмму (ЭКГ)
эхокардиограмму (ЭКГ)
эндоскопию
рентгенографию

Головные боли

Головные боли — это распространенный симптом. В связи с этим врачу трудно определить, когда головная боль является доброкачественным раздражением, а когда-серьезной проблемой для здоровья.

Во время дифференциальной диагностики врач будет искать определенные “красные флажки”, которые указывают на то, что головная боль — это больше, чем просто дискомфорт.

Внезапное начало сильной головной боли может указывать на несколько основных состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние или апоплексия гипофиза . Головная боль после травмы головы может указывать на внутричерепное кровоизлияние, субдуральную гематому или эпидуральную гематому. Врач задаст следующие вопросы, чтобы определить, представляет ли головная боль серьезную опасность для здоровья человека:

Головная боль началась постепенно или внезапно?
Что-нибудь вызвало головную боль?
В каком месте болит?
Кажется ли, что боль распространяется на какую-то другую область? Если да, то какую?
Какая боль? Пульсирующая, колющая, тупая или что-то еще?
Насколько сильна ваша боль по шкале от 1 до 10?
У вас регулярно бывают головные боли?
Это ваша первая и самая сильная головная боль?
Эта головная боль похожа на те, что обычно бывают?
Есть ли у вас другие симптомы, которые возникают при головной боли?

В некоторых случаях врач может провести неврологическое обследование, в том числе:

реакцию зрачков на свет
реакцию на прикосновение или ощущение прикосновения
глубокие сухожильные рефлексы
походку

История болезни и медицинский осмотр могут сузить круг возможных причин головной боли. Нейровизуализационные тесты с использованием КТ или МРТ могут исключить или подтвердить определенные диагнозы.

Инсульт

Инсульт требует своевременной диагностики и лечения. В связи с этим многие врачи обращаются к дифференциально-диагностическому методу при рассмотрении возможности возникновения инсульта. Во время медицинского осмотра врач проверит пациента на наличие следующих симптомов инсульта:

снижение когнитивной активности
проблемы с координацией и балансом
проблемы со зрением
онемение или слабость лица, рук или ног
трудности с речью или общением

Врач изучит историю болезни человека, чтобы выяснить, есть ли у него какие-либо заболевания, которые могут увеличить риск инсульта. Такие состояния включают в себя:

Затем врач назначит тесты:

анализы
компьютерная томография, чтобы посмотреть на возможное кровоизлияние в мозг
МРТ-сканирование, чтобы проверить мозговую ткань на наличие признаков повреждения
ЭКГ, чтобы найти проблемы с сердцем, которые могли бы вызвать инсульт

Как интерпретировать полученные результаты

Человеку может потребоваться несколько обследований и диагностических тестов, прежде чем он получит окончательный диагноз. Некоторые пациенты могут иметь множественные отрицательные результаты теста, прежде чем им поставят диагноз. Тем не менее, каждый отрицательный результат теста приближает врача к выяснению причины симптомов человека.

Некоторым пациентам может потребоваться начать лечение до того, как врач подтвердит их диагноз. Это может иметь место, если одна из потенциальных причин симптомов человека требует немедленного лечения, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения. Реакция человека на то или иное лечение сама по себе может дать ценную информацию о причине его симптомов.

Заключение

Дифференциальная диагностика относится к перечню возможных состояний, которые могут быть причиной симптомов человека. Врач будет основываться на истории болезни человека и результаты физических обследований и диагностических тестов.

Многие заболевания имеют одни и те же симптомы. Это может затруднить диагностику некоторых состояний. Дифференциально-диагностический подход необходим в тех случаях, когда существует несколько потенциальных причин симптомов человека.

Врач ультразвуковой диагностики АО «СЗЦДМ» (г. Санкт-Петербург)

Учредитель сетевого издания Medical Insider, главный редактор и автор статей.

Диагностика и лечение острых порфирий

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПОРФИРИЙ
Москва 2018 г.

Порфирии представляют собой группу заболеваний, состоящую из семи нозологических форм. Причинами их возникновения являются генетически обусловленные нарушения активности различных ферментов в цепи биосинтеза гема (Рисунок 1, Приложения). Это приводит к нарушению обмена порфиринов, имеющему свои особенности при каждой форме порфирии и определяющему их клинические проявления. Начало изучения нарушений порфиринового обмена относится к 1841г., когда Scherer доказал, что красный цвет мочи больных обусловлен наличием в ней определѐнных пигментов, а не присутствием молекул гемоглобина. Fisher в 1930г. получил Нобелевскую премию за работу по изучению промежуточных продуктов гема и в 1934 году опубликовал книгу «Химия пирролов» [6]. Схема биосинтеза гема была описана в 50-е годы прошлого столетия.

В дальнейшем были идентифицированы все восемь ферментов в этом цикле [5]. Установлено, что каждая нозологическая форма порфирий связана с дефектом активности одного из ферментов (кроме синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты (-АЛК)), закодированного в одном гене.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Порфирии подразделяются на эритропоэтические и печѐночные в зависимости от ткани, где происходит преимущественное нарушение метаболизма порфиринов (см. классификация I) [10]. Вместе с тем, порфирии могут подразделяться на формы с поражением кожных покровов и острые, провоцируемые формы (см. классификация II).

— Поздняя кожная порфирия

Острые формы порфирий характеризуются яркой неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматикой, в основе которой лежит полинейропатия. При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы δ-аминолевулиновой кислоты и острой перемежающейся порфирии (ОПП) нет кожных проявлений. Это объясняется тем, что у них активными метаболитами являются предшественники порфиринов (δ-АЛК и порфобилиноген (ПБГ)), которые не имеют сродства к тканям дермы.

При снижении активности ферментов поздних этапов биосинтеза гема происходит накопление собственно порфиринов, избыток которых в дерме приводит к фототоксическим реакциям. Вследствие этого клиника кожных поражений характерна для таких острых порфирий как: наследственная копропорфирия (НКП) и вариегатная порфирия (ВП), а также поздней кожной порфирии (ПКП) и эритропоэтических порфирий.

Этиология и патогенез

Развитие различных форм порфирий связано с нарушениями цикла биосинтеза гема и имеет общие черты. В основе развития каждой формы порфирии лежит генетически обусловленное снижение или отсутствие активности определѐнного фермента в цепи биосинтеза гема (рисунок). Гены ферментов расположены на разных хромосомах и не имеют групповой сцепленности. Снижение активности фермента до 50% от нормы может не иметь клинических проявлений.

При ОП реализовать генетическое носительство и спровоцировать клиническую манифестацию заболевания могут:

-лекарственные препараты (НПВС, барбитураты, цефалоспорины сульфаниламиды и др. список которых представлен в приложении)

Перечисленные факторы приводят к повышенному потреблению конечного продукта цикла биосинтеза – гема (например, активация системы цитохрома Р-450) [10], либо оказывают непосредственное стимулирующее воздействие на активность первого фермента цикла биосинтеза – синтетазы -АЛК, что приводит к повышению еѐ активности (например действие прогестерона) [7], в результате чего ускоряется синтез всех промежуточных продуктов метаболизма порфиринов. На этапе участия дефектного фермента начинается избыточное накопление метаболитов в токсических концентрациях, что приводит к обострению заболевания. При ОП избыточное накопление -АЛК и ПБГ в тканях приводит к сегментарной демиелинизации нервных волокон с нарушением нервной проводимости. Токсическому воздействию подвержены все отделы нервной системы человека.

Периферическая сенсорно-моторная полинейропатия является следствием вторичной демиелинизации нервных волокон.

Вовлечение вегетативной нервной системы имеет следующий патогенез: — поражение абдоминальных вегетативных сплетений сопровождается спазмом сосудов брыжейки и нарушением моторики кишечника.

— ослабление активности n. vagus приводит к преимущественному влиянию на сердечно-сосудистую систему симпатического отдела; этому также способствует 10-ти кратное увеличением экскреции катехоламинов и нарушение функции барорецепторов артериальных сосудов.

Нарушение функции центральной нервной системы является следствием токсического воздействия предшественников порфиринов на нейроны головного мозга и развития длительного спазма артериол, гипонатриемии и гипергидратации, что приводит к тяжѐлым энцефалопатиям.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) и эритропоэтические порфирии имеют хроническое течение с периодами обострений, которые могут вызвать:

Повышенная светочувствительность кожных покровов связана с фотохимическими реакциями, спровоцированными порфиринами. Избыток порфиринов в коже подвергается активному воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, например, супероксид аниона, активирующего ксантин-оксидазу, и других метаболитов, повреждающих клетки базальной мембраны. Повторные атаки приводят к развитию нескольких слоѐв базальных мембран и образованию пласта кровеносных сосудов в поверхностных слоях дермы. Реактивные кислородсодержащие частицы также могут приводить к высвобождению гистамина из тучных клеток, усиливая явления фототоксичности.

Изменения кожи. Уропорфириноген – основной метаболит при поздней кожной порфирии стимулирует синтез фибробластами коллагена. При эритропоэтической протопорфирии жирорастворимый протопорфириноген откладывается в стенке сосудов дермы, приводя к их утолщению.
Пигментирование кожи и гипертрихоз наблюдаются в периорбитальных областях при поздней кожной порфирии и эритропоэтических порфириях, однако, механизм этих изменений до конца не изучен.

Эпидемиология

Порфирии не являются эндемичными заболеваниями и с одинаковой частотой встречаются среди населения всех континентов. Частота встречаемости острых форм порфирий (ОП) по различным оценкам составляет 7-12 случаев на 100 тысяч здоровых людей. В то же время частота бессимптомного носительства генетических дефектов, приводящих к ОП, составляет ~ 50-100 случаев на 100000 человек.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

-эритема, волдыри на открытых участках кожи.

Первый приступ острых порфирий может развиться в возрасте старше 14-16 лет, значительно чаще у женщин. Начало заболевания острое, реже подострое. После воздействия порфириногенных факторов появляются боли в животе, конечностях, пояснице, тошнота, рвота. К концу второй недели заболевания появляется мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Характерны тахикардия (до 110-130 артериальная гипертензия (до 180/100), выделение мочи с красноватым оттенком, неадекватное поведение и галлюцинации. При отсутствии лечения в течение 20-40 дней у больных могут развиться бульбарные нарушения и паралич дыхательной мускулатуры. В анализах крови нередко выявляется гипонатриемия.

Диагностика

Лабораторная диагностика острых порфирий, кроме порфирии обусловленной дефицитом дегидратазы —АЛК основывается на определении в моче избытка порфобилиногена с помощью:

— качественного скрининг-теста свежего образца мочи больного с использованием реактива Эрлиха по методу Watson-Schwartz. При наличии в моче избытка ПБГ образуется окрашенный продукт розово-красного цвета;
— количественного определения содержания ПБГ в моче (норма не превышает 2 мг/л).

При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы-АЛК в моче, определяется высокая концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты при нормальном содержании ПБГ.

Диагноз острой порфирии устанавливается на основании характерной клинической картины и высокого содержания ПБГ или -АЛК в моче [1,17].

Дифференциальный диагноз между ОПП и ВП или НКП основывается при измерении содержания общих порфиринов в кале [1,17]. В норме концентрация порфиринов в кале менее 200 нмоль/г сухого веса. Нормальная концентрация общих порфиринов в кале подтверждает диагноз ОПП. Повышение концентрации в несколько раз свидетельствует в пользу НКП или ВП. При исследовании плазмы спектрофлюориметрическим методом можно дифференцировать НКП от ВП.

Следующим этапом диагностики является определение активности ферментов в клетках крови. Это позволяет подтвердить диагноз у больных с клиническими проявлениями заболеваний и выявить бессимптомных носителей. Несмотря на распространѐнность и удобство диагностики бессимптомного носительства порфирий путѐм оценки активности специфического фермента в клетках, этот метод не является абсолютно достоверным [8,6].

Поэтому заключительным этапом диагностики порфирий у больных и, в особенности, у бессимптомных носителей является проведение ДНК- анализа [2].

Причиной поражения кожных покровов может быть повышенная светочувствительность, как следствие одной из форм порфирий. Тем не менее, следует провести дифференциальную диагностику кожной порфирии с другими дерматологическими заболеваниями.

— определение общих порфиринов в плазме и исследование спектра ее поглощения при флюоресцентной спектроскопии;

Для подтверждения диагноза ЭПП следует провести дополнительный тест — определение общих порфиринов в эритроцитах. При повышенной их концентрации следует измерить соотношение свободного и Zn-связанного протопорфиринов. В случае значительного превышения концентрации свободного протопорфирина подтверждается диагноз ЭПП.

Если результаты всех перечисленных тестов у пациента с активными кожными нарушениями будут нормальными, то диагноз порфирии будет маловероятным..
В случае же получения хотя бы одного или нескольких положительных результатов подтверждается диагноз кожной порфирии, форма которой определяется с помощью диагностических тестов.

Дифференциальный диагноз

— соматизация и синдром хронической усталости

Первичный этап диагностики, на практике, является самым сложным и ответственным для врача. Вариативность течения и симптоматики ОП (особенно при атипичном и моносимптомном вариантах развития) создают значительные трудности в своевременной постановке этого диагноза, нередко уводя врача в сторону ошибочных предположений. Выполнение же скрининг теста на наличие избытка ПБГ в моче всем обращающимся без анализа первичных жалоб нерационально с точки зрения временных и материальных затрат. Опытным путѐм, подтверждѐнным статистическими данными, выделены характерные для ранних сроков течения и специфичные для ОП симптомы. Разработана шкала, содержащая данные анамнеза и симптомы как характерные для клинического течения острых порфирий, так и наиболее часто ложно приписываемых ОП. Скрининг имеющихся у пациентов симптомов и сопоставление этих симптомов с симптоматикой, представленной в таблице (приложение 1)*, позволяет по сумме баллов судить о степени вероятности наличия порфирии у больного. Такой подход позволяет минимизировать число ятрогений, связанных с назначением пациентам с неустановленным диагнозом порфириногенных препаратов.

*В шкале представлены симптомы, встречающиеся при острых порфириях, которым присвоено определенное количество баллов, имеющих как положительные, так и отрицательные значения в зависимости от частоты их встречаемости при острой порфирии. Эти баллы суммируются, и если сумма баллов составляет менее 5 — диагноз острой порфирии маловероятен, если от 5 до 15 баллов – диагноз порфирии возможен, если более 15 баллов, то диагноз острой порфирии высоко вероятен.

Поражение кожных покровов при порфириях следует дифференцировать с прочими дерматологическими заболеваниями.

Лечение

1. Острые порфирии, цель лечения – предупреждение атак заболевания и развития необратимых изменений нервной системы.

Профилактика развития приступов ОП предусматривает ограничение воздействия на организм провоцирующих факторов, а именно:

— приѐма лекарственных препаратов с повышенной порфириногенной активностью, инсоляции развития бактериальных и вирусных инфекции (особенно HCV, HBV, CMV), состояния гипогликемии

— у женщин с доказанной связью между наступлением menses и частыми приступами – предупреждение менструаций.

Если менструальные циклы часто (три и более раз в год) провоцируют атаки ОП, репродуктивную функцию необходимо подавлять, для чего используют оральные контрацептивы – Ригевидон, Овидон; ГнРГ- Золадекс, синарел; андрогены — сустанон, андриол; овариоэктомия в отдельных случаях. Отмена овариосупрессии производится после достижения длительного бесприступного (несколько месяцев и более) течения заболевания.

Лечение начинают при наличии нескольких симптомов ОП (см. выше) и повышении показателей порфиринового обмена (по сравнению с предыдущими данными в динамике). При развитии острого приступа необходимо немедленное начало патогенетической терапии для подавления избыточного биосинтеза порфиринов:

2. Обеспечение избыточного поступления в орагнизм углеводов (200-600гр сухого вещ-ва глюкозы). 40%-1000мл в/в капельно в сутки, ежедневно, 2-4 недели [4].

3. Сандостатин в дозе 100-500 мкг/сут., подкожно, ежедневно на протяжении от 4-х недель до 6 месяцев в сочетании с плазмаферезами 6-10 сеансов [13].

4. Рибоксин 2%-10мл в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора NaCl, в/в капельно 1-2 раза в сутки, ежедневно 2-4 недели.

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Дифференциальная диагностика

Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).

Критерий	Туберкулез	Пневмония
Общая интоксикация организма	Выраженная	Выраженная
Температура тела	Выше 38°С	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Туберкулиновая проба	Всегда положительна	В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Микобактерии туберкулеза	Неспецифическая флора

Пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Критерий	Обструктивный бронхит	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	В пределах от 37 до 38°С	Выше 38°С
Одышка	Присутствует	Присутствует
Сухие свистящие хрипы	Присутствуют	Отсутствуют
Влажные хрипы	Отсутствуют	Присутствуют
Результаты рентгенограммы	Усиление легочного рисунка	Четкие локальные инфильтративные тени

Пневмонии и рака легких

Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.

Критерий	Рак легких	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	Нет или субфебрильная	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Очаговая тень	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Аномальные клетки	Неспецифическая флора

Таблица возбудителей пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

Тип возбудителя	Клиническая картина
Пневмококки	Начинается остро, температура тела 38-40°С, кашель с желтой мокротой
Микоплазмы	Развивается постепенно. Имеется насморк, першение в горле, несильный кашель, анемия. Температура тела субфебрильная
Стафилококк	Выраженная интоксикация, болезненный кашель, одышка. Обычно тяжелое течение. Температура тела 38-40°С
Вирусы	Проявляется ринитом, фарингитом. Кашель частый с хрипами. Лимфоузлы увеличены. Температура тела колеблется в течение суток
Грибки	Возникает кашель, легочные кровотечения, слабость, боль в мышцах. Температура тела колеблется в течение суток

Лечение пневмонии

Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.

Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.

Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.

Дифференциальная диагностика заболевания

Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз.

В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения диагноза. Для получения качественного обследования рекомендуется обратиться в Юсуповскую больницу.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. При подборе препаратов обязательно учитывается причина развития заболевания. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:

повышение температуры тела до 38-40°С;
кашель с мокротой желтого цвета.
першение в горле;
субфебрильная температура тела.
выраженный интоксикационный синдром;
боль в грудной клетке;
повышение температуры тела до 38-40°С;
частый кашель с хрипами;
увеличение лимфатических узлов;
колебание температуры тела в течение суток.
колебание температуры тела.

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония — заболевание, которое возникло вне лечебного учреждения (синоним: амбулаторная, домашняя). Является очень серьезной патологией легких и может закончиться летальным исходом. Поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить следующие болезни:

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе. Это связано с риском усугубить состояние.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей. Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию.

Общая интоксикация организма

Сухой кашель с болевыми ощущениями

Присутствует, может появляться кровь

Бледность кожных покровов

В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)

Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева

Четкие локальные инфильтративные тени

Результаты бактериологического исследования

Инфильтративным туберкулезом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление легких начинается остро, для туберкулеза характерно подострое начало. При туберкулезе интоксикация умеренная, воспаление легких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулезе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулезе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулезом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулезом находят микобактерии туберкулеза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулезом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах легкого. В зоне поражения или корней легкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли легкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулеза легких.

Клинико-рентгенологическая картина при туберкулезе легких и пневмонии будет выглядеть следующим образом:

Клиническая форма туберкулеза легких

Бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких

Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление

Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада

Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 долями легких

Лобарный творожистый некроз

Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю легкого с наличием одиночных или множественных полостей распада

Причины ошибок дифференциальной диагностики

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулез диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания. У 80% дифференциальная диагностика туберкулеза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

плохо собранный фтизиатрический анамнез;
неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных условиях;
некорректная трактовка рентгенологических изменений в легких;
отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза;
выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулезе легких.

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение 2-3 дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Дифференциальная диагностика

Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.

Пневмонии и туберкулеза

Критерий	Туберкулез	Пневмония
Общая интоксикация организма	Выраженная	Выраженная
Температура тела	Выше 38°С	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Туберкулиновая проба	Всегда положительна	В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза)
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Микобактерии туберкулеза	Неспецифическая флора

Пневмонии и обструктивного бронхита

Критерий	Обструктивный бронхит	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	В пределах от 37 до 38°С	Выше 38°С
Одышка	Присутствует	Присутствует
Сухие свистящие хрипы	Присутствуют	Отсутствуют
Влажные хрипы	Отсутствуют	Присутствуют
Результаты рентгенограммы	Усиление легочного рисунка	Четкие локальные инфильтративные тени

Пневмонии и рака легких

Критерий	Рак легких	Пневмония
Общая интоксикация организма	Нет или умеренная	Выраженная
Температура тела	Нет или субфебрильная	Выше 38°С
Сухой кашель с болевыми ощущениями	Присутствует	Присутствует
Наличие мокроты	Присутствует, может появляться кровь	Присутствует
Бледность кожных покровов	Присутствует	Присутствует
Эффективность антибиотикотерапии	Отсутствует	Присутствует
Результаты рентгенограммы	Очаговая тень	Четкие локальные инфильтративные тени
Результаты бактериологического исследования	Аномальные клетки	Неспецифическая флора

Таблица возбудителей пневмонии

Тип возбудителя	Клиническая картина
Пневмококки	Начинается остро, температура тела 38-40°С, кашель с желтой мокротой
Микоплазмы	Развивается постепенно. Имеется насморк, першение в горле, несильный кашель, анемия. Температура тела субфебрильная
Стафилококк	Выраженная интоксикация, болезненный кашель, одышка. Обычно тяжелое течение. Температура тела 38-40°С
Вирусы	Проявляется ринитом, фарингитом. Кашель частый с хрипами. Лимфоузлы увеличены. Температура тела колеблется в течение суток
Грибки	Возникает кашель, легочные кровотечения, слабость, боль в мышцах. Температура тела колеблется в течение суток

Лечение пневмонии

Источник

Еще древние говорили «Errare humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые Й: методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама

# проблема диагностических ошибок остается. И. В. Давыдовну ский (цит. С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973) обобщил данные прозектуры медицинского факультета Московского уни- верситета и кафедры патологической анатомии Первого мос- ? ковского медицинского института и представил следующие све- ?: дения о проценте расхождения клинических и патологоанато-

| мических диагнозов в различные годы: в 1890—1896 гг. — 30,8%» й. 1922—1926 гг, —29,6%, 1946—1950 гг. —7,7%, 1955—1959 гг,— Щ, 7%, в 1968—1971 гг. —6,1%.

‘? По сообщению А. П. Мохненко (1964), в Ленинграде расхождения диагнозов направления с клиническими диагнозами встречались в 1947 г. в 16,2%, в 1948 г. — в 15,5%, в 1949 г.— в 13,7%, в 1959 г. — в 12,2%, в 1964 г. — в 14,4% случаев.

М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) провели анализ результатов сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов в 5697 случаев смерти больных в одной из крупных клинических больниц Ленинграда и обнаружили расхождение диагнозов в 10,1% случаев от общего числа патологоанатомических исследований.

Еще больше ошибок у врачей скорой помощи, которым часто приходится прибегать к неотложному диагнозу, требующему моментального решения, что случается при остром животе, инфаркте миокарда и других неотложных состояниях. По данным В. X. Василенко (1985), расхождение клинического и анатоми- | ческого диагнозов в настоящее время колеблется в пределах н 6—8%, а при отдельных нозологических единицах достигает и более высоких цифр — 20—30%, например, при раке поджелу- !’ дочной железы. На возрастание % расхождения диагнозов при опухолевых заболеваниях и заболеваниях сердечно-сосудистой X; системы указывают М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) и др.
По мере увеличения возраста больных возрастают и диагностические трудности. У больных 30—40-летнего возраста, не говоря уже о более старших больных, нередко встречается уже не одно, а несколько заболеваний за счет сопутствующих болезней. Частота диагностических ошибок у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми больными, в два раза выше. Таким образом, если учесть вышеприведенные данные И. В. Давыдовского, то за прошедшие 80 лет клиническая диагностика значительно улучшилась и сейчас в терапевтических отделениях показатель правильности диагностирования достигает 90% и больше. Это тем более заметно, что 100 лет назад С. П. Боткин заявлял, что был бы рад добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов хотя бы в 30% случаев. Следует заметить, что, примерно, в 3% случаев диагноз остается неясным и после вскрытия умерших.

И. И. Пирогов взял за правило не скрывать ошибок, а систематически подвергать их тщательному анализу. Крупный венский хирург Бильрот говорил: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки» (цит. Р. С. Иванов. Врачебная этика и медицинская деонтология. Л., 1989, с. 62). После всякой диагностики

врач должен осмыслить свою работу и попытаться дать себе отчет в возможных ошибках. Ошибки должны стать предметом разбора и изучения, чтобы устранить возможность их повторения.

В. И. Ленин указывал: «…нельзя вполне уяснить себе никакой ошибки … если не доискаться теоретических корней ошибок у того, кто ее делает» (Поли. собр. соч. т. 42, с. 286). Врачебные, особенно диагностические ошибки, совершаются чаще, чем об этом принято думать. По И. В. Давыдовскому (цит.

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, 1972), полное несоответствие основного клинического диагноза основному патологоанатомическому встречалось в клиниках в 30—40 гг. в среднем в 15— 16%, в 1964 г. — оно уменьшилось до 10% в общем числе диагнозов. В настоящее время средний % несоответствия диагнозов несколько меньше—10%, но значительной тенденции к снижению не отмечается.

В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они — следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по-

рядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.

Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку — последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача, результаты этой деятельности.

Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это — непосредственная проверка истинности диагноза.

В СССР с 1935 г. по инициативе И. В. Давыдовского проводятся клинико-анатомические конференции. Однако и данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, а по мере снижения летальности их число будет еще меньше. Следует помнить, что летальность при различных заболеваниях не одинакова, поэтому проверка истинности диагнозов этим методом не равноценна при разных заболеваниях.

Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1)

плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;
2)

недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;
3)

недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;
4)

дефекты в организации консультативной помощи, которая подчас сводится к формальной переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;
5)

неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;

(!) длительное бессимптомное течение болезни;
7)

тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;
3)

редкость заболевания или атипичное его течение.

Й. В. Черноруцкий (1958) источники диагностических ошибок делил на 4 категории: а) исходящие от болезни, б) исходящие от больного, в) исходящие от врача и г) исходящие от внешней обстановки и условий исследования.

Но мнению Р. Хегглина (1965), в основе диагностических ошибок лежат следующие причины: а) незнание, б) недостаточное обследование, в) ошибки в суждении, г) ошибки техническою порядка.

Аристотель замечал, цто «совершенные люди однообразны, порочные разнообразны» и что «…ошибаться можно различно, …верно поступать можно лишь одним путем…» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 193). Следует подчеркнуть, что в практической жизни редкие болезни встречаются редко, а частые — часто, но если необычные симптомы возникают при обычно встречающихся заболеваниях, то они чаще ведут к диагностическим ошибкам, чем сами редкие заболевания. Практика показывает, что невнимательность, небрежность, поверхностность при обследовании больного, поспешность и излишняя самоуверенность в суждениях и выводах приводят к субеъктивистским заключениям и являются наиболее частой причиной ошибок в диагнозе. Недостаточно полное обследование больного — наиболее частая причина диагностических ошибок.

Указанные причины ошибок можно еще дополнить и такими, как плохое владение методами обследования, ограниченность и несовершенство самих методов исследования, обстановка, затрудняющая обследование, недостаточная осведомленность врача в построении диагностических гипотез, плохое владение диагностическим мышлением, просто неудовлетворительное знание врачом предмета, неумение разобраться в пограничных областях, в сопредельных специальностях, бесплановость, бессистемность или случайность в обследовании больного, отсутствие продуманной и методически обоснованной системы обследования больного. Врач, не обладающий достаточной культурой и навыками логического мышления, часто принимает вероятное заключение за достоверное. Источником ошибок может быть и метафизическое мышление, для которого характерны односторонность и ограниченность, когда за отдельными признаками врач не замечает их взаимосвязи, их движения и развития. Статичность, нединамичность в изучении патологического процесса являются одним из главных признаков метафизического мышления, отличающего его этим от диалектического мышления. В результате такого подхода случается, что отдельный симптом принимается за основной диагноз заболевания. Так, например, довольно распространенным в клинической патологии симптомом является желтуха, которая имеет различное происхождение и может быть гемолитической, паренхиматозной, обтурационной и встречается при различных заболеваниях, как-то при вирусном гепатите, гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, опухолях гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта и т. д. То есть, при заболеваниях, входящих в сферу интересов врачей различных специальностей, поэтому обнаружение этого признака еще не решает диагноза болезни, а требует дальнейшего изучения его характера.

Следует также учитывать, что у человека имеется много различных органов и систем и все они могут поражаться и порознь, независимо друг от друга, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных порой значительным количеством сопутствующих заболеваний. Врач должен опасаться фетишизации отдельных симптомов, конечно, если они не являются патогномоничными, а также и результатов отдельных, изолированных лабораторных анализов.

Значительные успехи бактериологии, иммунологии, внедрение в практику иммунофлуоресцентного, иммуноферментного и других методов значительно расширили наши диагностические возможности, но не следует преувеличивать их диагностическое значение. Так, например, нахождение бактерий или вирусов в тканях еще не всегда свидетельствует в пользу их этиологического значения, поскольку существует широко распространенное носительство микробов, вирусов и т. д. В связи с этим уместно напомнить знаменитые постулаты Р. Коха, дающие право утверждать этиологическую причастность определенного микроорганизма к данному заболеванию:
1)

обнаружить возбудитель в организме больного;
2)

выделить этот возбудитель и вырастить его вне организма больного в чистой культуре;
3)

введение этого возбудителя здоровому животному долж-

но вызвать у него симптомы повреждения, аналогичные тем, которые были у больного человека;
4)

обнаружить возбудитель у экспериментальных животных, выделить его и вырастить в чистой культуре вне организма животного.

В жизни нередко встречаются случаи, когда несколько специалистов, исследовав один и тот же объект, дают неодинаковые, а порой и диаметрально противоположные заключения. Нам неоднократно приходилось получать различные заключения морфологов на один и тот же препарат печени, полученный путем прижизненной биопсии.

Не так уж редко встречается и ошибочное применение метода аналогии, когда врач стремится «подогнать» заболевание под определенную нозологическую форму, «подвести» симптомы в рамки предполагаемого и предвзятого диагноза. При этом искажается истинная связь между симптомом и заболеванием, их патогенетическая сущность. Основными логическими ошибками являются поспешное обобщение, а также заключение о причинной связи, исходящее из факта временной последовательности — это самая распространенная форма поспешного обобщения, гласящая, что после этого, следовательно, по причине этого— post hoc, ergo propter hoc. Примером сказанному может являться ошибочное заключение, когда возникшее заболевание связывают со съеденной накануне пищей, даже если она не имеет никакого отношения к заболеванию. «Post hoc, non est propter hoc — после этого — еще не значит вследствие этого».

Важнейшей чертой причинно-следственной связи является то, что при повторении одних и тех же причин и при тождественных условиях возникает одинаковое следствие. Мышление врача не заменит никакая техника. Бессистемность, недисциплинированность мышления, нарушение его логических законов является важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок, однако логические ошибки привлекают необоснованно значительно меньше внимания, чем ошибки фактического порядка. И. В. Давыдовский замечал, что изучение ошибок собственной практики — это изучение ошибок своего мышления.

Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными — всецело зависящими от врача. Объективные причины — это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.

Субъективные причины диагностических ошибок — это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». Опытным врачам известно, что стремление угадать диагноз «с хода», еще до выяснения и изучения всех возможных клинических и лабораторных данных, стремление подменить кропотливую обследовательскую работу и. сложный мыслительный процесс верхоглядством, поспешностью, схватыванием какого-то случайного диагноза «наугад» — по- стрянный источник диагностических ошибок.

Таким образом, моральные качества врача — добросовестность, честность, трудолюбие, самокритичность имеют немаловажное значение. Молодые врачи в первые годы своей работы должны относиться к диагностике как к сложному, комплексному творческому процессу. В диагностике существует еще опасность внушения, выражающаяся в том, что иногда больной приходит к врачу уже со своим диагнозом или же внушает ему уже готовый диагноз, поставленный в другом лечебном учреждении. Этот вид внушения самый распространенный и опасный,, особенно если диагноз был поставлен в квалифицированном медицинском учреждении. Приведем пример такого внушения.

В нашу клинику была госпитализирована больная Н., 46 лет, инженер, с диагнозом вирусный гепатит. В прошлом болела желчнокаменной болезнью и несколько лет тому назад во время острого приступа холелитиаза была доставлена по скорой помощи в одну из хирургических клиник Ленинграда, где была произведена холецистэктомия. О проведенной операции больной была выдана официальная справка, которую она и предъявила нам.

С первых же дней пребывания в нашей клинике диагноз вирусного гепатита был отменен и диагностирована обтурационная желтуха на почве желчнокаменной болезни, холецистита, что однако не совсем согласовывалось с проведенной ранее холецистэктомией. Все же мы настояли на переводе больной в хирургическую клинику и производстве лапаротомии. Оказалось, что при первом оперативном вмешательстве желчный пузырь был удален только частично, а сохранившаяся культя была вновь забита желчными камнями.

Клинические проявления заболевания, их характер должны играть основную роль при постановке диагноза. Существует еще внушение, обусловленное профилем учреждения, в котором работает сам врач, например, фтизиатр может подчас все патологические явления сводить к туберкулезу и т. д. Во время эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, например, гриппа, малоопытные врачи все заболевания квалифицируют только как грипп, будто во время эпидемии прекращают свое существование другие заболевания. Одна из субъективных причин диагностических ошибок состоит в том, что выявляя при обследовании больного много фактов, врач невольно начинает считать, что того, чего он сейчас не обнаруживает, нет вовсе, но ведь существуют патологические изменения, которых мы не видим или не можем обнаружить.

На долю субъективного фактора приходится 60—70% причин диагностических ошибок. По данным А. А. Дзизинского (1979), проанализировавшего методом случайной выборки 100 случаев расхождения клинических и патолбгоанатомических диагнозов в условиях крупной городской больницы, 44% диагностических ошибок относились к категории объективных и 56% —субъективных. Среди субъективных причин ведущее место (в 28,8% из 56%) занимала низкая квалификация врача, его незнание, проявлявшиеся в плохом владении методами исследования, в переоценке и недооценке результатов лабораторных и инструментальных данных, а также заключений консультантов. Не меньшее значение в возникновении диагностических ошибок имеет нелогичное осмысливание данных о больном, что приводило к неправильной диагностической гипотезе, а также к неправильной, ошибочной формулировке диагноза или неполному диагнозу (в 25,7% из 56%). По мнению автора, это не должно вызывать удивления, поскольку логическое осмысливание является наиболее сложной частью диагностического процесса. Неверное заключение при достаточном количестве фактов, согласно данным А. А. Дзизинского, отмечено в 40,9% случаев, из них в 21,2% речь идет о нелогичном осмысливании материала и в 19,7% —о недостаточных знаниях врача.

М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) сообщают, что среди прочих факторов, влияющих на правильность диагностики, чаще всего отмечались сходство симптомов и недооценка, а также неправильная трактовка клинических и лабораторных данных в пользу основной и сопутствующей патологии.

С. А. Гиляревский, К- Е. Тарасов (1973) различают фактические и логические ошибки. Фактическая ошибка, по мнению этих авторов, — это ошибка по содержанию, неистинная мысль, мысль не соответствующая действительности и искажающая действительную связь между реальными явлениями. Логическая ошибка — это ошибка по форме, это неправильная мысль в речи или следствие нарушения правил и законов формальной логики, результат искажения связи между мыслями. Фактическая ошибка нередко является источником логической ошибки, в свою очередь логическая ошибка может порождать фактическую ошибку. Согласно наблюдениям Н. В. Эльштейна (1983), как это не парадоксально у специалистов высокой квалификации, частота

ошибок выше, так как им приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. Молодые врачи ошибаются чаще за счет отсутствия практического опыта и недостаточной квалификации, тогда как зрелые и опытные врачи — вследствие переоценки своих возможностей и ввиду этого отсутствия должного стремления к самоусовершенствованию. Недостаток врачебного и диагностического опыта приводит к тому, что молодой врач вынужден на первых порах всецело полагаться на учебники и руководства, в которых болезни описываются довольно абстрактно и схематично, с перечислением максимального количества возможных симптомов при данном заболевании. В жизни же врач встречается с конкретным больным, с его индивидуальными особенностями. Говорят, что на одну ошибку от незнания приходится десять ошибок от недосмотра и дело не в том, что недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят. От невидения не меньше ошибок, чем от неведения!

И. Л. Тагер (1959) указывал, что ошибки в рентгендиагно- стике происходят либо от «невидения», либо от «неведения». Еще Гиппократ призывал: «Главное — смотреть!»

М. В. Черноруцкий (1949) утверждал, что на одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания (цит.

Н. В. Эльштейн, 1983). Наибольшее число правильных диагнозов, как показывает практика, ставится в первые 3 дня обследования, после этого срока многие диагнозы становятся надуманными, натянутыми, «вымученными». Значительные трудности возникают при диагностике болезней, требующих динамического наблюдения.

А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) считают, что причины диагностических ошибок таятся не в сложности и «неисчерпаемости самого объекта познания» (с. 127), а в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом данном этапе. Для устранения ошибок эти авторы рекомендуют придерживаться следующих правил: а) строго соблюдать методичность, последовательность и всесторонность в собирании анамнеза и обследовании больных, б) стремиться к максимальной объективизации данных о состоянии больного и исключению субъективизма в определении самого характера ряда симптомов, в) повышать теоретический уровень врачей, уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов, расширять круг знакомства с нозологическими формами, учиться клиническому мышлению. При этом А. С. Попов, В. Г. Кондратьев замечают, что пустыми разговорами об объективной невозможности усвоения всего потока научной информации подчас прикрываются самые обыкновенные лень и беззаботность.

Следует всегда остерегаться односторонности и субъективизма, что является главным условием истинности всякого нозна-
ния. Одностороннее привлечение внимания к одному из симптомов, в ущерб остальным, чаще всего оказывается источником ошибки — лишь учет патогенетического сочетания симптомов дает возможность стать на путь правильного распознавания болезни. Тенденциозность в оценке симптомов и в суждениях — один из залогов ошибки.

В настоящее время, по мнению А. А. Дзизинского (1979), могут возникать диагностические ошибки, связанные и с избытком информации. По-видимому, дело не столько в избытке информации, сколько в ее неупорядоченности, в хаотическом накоплении новых, открытий, фактов, публикаций, затрудняющих их использование и усвоение — чем больше неупорядоченной информации, тем меньше ее доступность.

Источник

Лабораторная диагностика. Выявление и предотвращение ошибок

Обзорная
статья М. Плебани (Mario Plebani) «Выявление и предотвращение ошибок в
лабораторной медицине» в Annals of Clinical Biochemistry, № 47, стр. 101-110, 2010 г.

Марио Плебани,
Отделение лабораторной медицины, Больница при университете Падуи, Падуя, Италия

Резюме

За последние несколько десятилетий частота
аналитических ошибок в клинических лабораториях существенно снизилась. Имеются
факты, показывающие, что пре-и постаналитические этапы аналитического процесса
в целом более подвержены ошибкам, чем аналитический этап. Большая часть ошибок
выявлена на пре-преаналитическом и пост-постаналитическом этапах за пределами
лаборатории. Если при оказании медицинских услуг использовать подход,
ориентированный на пациента, необходимо в рамках всего аналитического процесса
исследовать любой возможный дефект, который способен привести к отрицательному
воздействию на пациента. В интересах пациентов необходимо рассмотреть любые
прямые и непрямые негативные последствия, связанные с лабораторными
исследованиями, независимо от того, на каком этапе возникает ошибка и кто
именно отвечает за ее возникновение: специалист лаборатории (например, при
калибровке/выполнении анализа) или другой сотрудник (например, при выборе
теста, идентификации пациента и/или сборе крови). Неверная идентификация
пациентов и проблемы, связанные с передачей результатов, от которых зависит
постановка диагноза, признаны основными направлениями работы по повышению
качества. Международные инициативы направлены на улучшение именно этих аспектов
медицинской помощи. Создание классификации лабораторных ошибок по степени их
серьезности поможет определить приоритеты, которые позволят улучшить качество
анализа, и будет способствовать целенаправленной разработке
корректирующих/превентивных действий. Важно принимать во внимание не только
реально причиненный пациенту вред, но также возможный наихудший исход в случае
повторения ошибки. Наиболее важные уроки, усвоенные нами, заключаются в том,
что системную теорию также можно использовать для лабораторного анализа и что
ошибки и вредоносные последствия можно предотвратить, перестроив систему таким
образом, чтобы всем работникам сферы здравоохранения было трудно совершать
ошибки.

Введение

За последнее десятилетие, после публикации
отчета Института медицины (Institute of Medicine, IOM), носящего название «To
Err Is Human» (Человеку свойственно ошибаться), безопасность пациентов,
наконец-то, стала объектом медицинского и общественного внимания. Осознание и
понимание причин медицинских ошибок получило быстрое распространение, было
развернуто активное движение за безопасность пациентов, выступающее за
повышение безопасности медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.
Это стало возможным благодаря основному «посланию», заключенному в отчете IOM:
причина врачебных ошибок и летальных исходов, которые можно было бы избежать,
заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах.
Однако, по сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в
лабораторной медицине уделялось мало внимания, и такому упущению есть несколько
причин, приведенных в таблице 1.

Большая часть самых различных терминов,
используемых в литературе для обозначения ошибок в лабораторной медицине
(например, собственно ошибки, промахи, дефекты, выпадающие значения,
неприемлемые результаты и погрешности качества), оставляют негативное чувство
совершенной человеком ошибки и его вины; но, что хуже, используются в тех
работах, в которых рассматривается ограниченное количество этапов
аналитического процесса. Ключевой шаг навстречу инициативам, направленным на
уменьшение ошибок и улучшение безопасности пациентов в данной сфере, будет
сделан по достижении соглашения о том, что считать ошибками в лабораторном
тестировании.

Ошибки в лабораторной медицине по сути своей
трудноопределимы, поскольку их трудно идентифицировать и, даже после
обнаружения, понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого
типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим и
другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения,
лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их
совершения непросто. Эти трудности в значительной степени объясняются
многоэтапностью процесса анализа. Во-первых, существует определенный промежуток
времени между выполнением лабораторного анализа, действиями врача и результатом
этих действий. Потенциальные ошибки на этапах, непосредственно предшествующих
воздействию на пациента, фактически, с большей вероятностью могут привести к
травме или нанесению вреда пациенту. Ошибки, совершенные на более ранних
этапах, наиболее вероятно приведут к остановке всего процесса, хотя «активные и
пассивные» защитные барьеры – которые зависят от технологий, человеческого
фактора, используемых процедур и административного контроля – могут смягчить их
потенциальный вред или помешать распознать их воздействие на конечный
неблагоприятный исход. Во-вторых, анализ – это комплексная процедура, состоящая
из большого количества этапов и зависящая от многих факторов, обеспечивающих ее
выполнение. Более того, только аналитическая фаза контролируется лабораторией,
а преаналитический и постаналитический этапы относятся к сфере действия других
ответственных сторон, таких как врачи, медсестры, пациенты и прочие лица,
вовлеченные в идентификацию пациента, ввод данных, сбор и транспортировку
образцов.

Таблица 1. Ошибки в лабораторной
медицине: причины недостаточного внимания к проблеме.

1. Различные и двусмысленные
определения того, что считать лабораторной ошибкой;

2. Сложности выявления и идентификации
ошибок всех типов, необходимость разработки тщательно выверенных протоколов
оценки каждого этапа всего аналитического процесса;

3. Комплексность процесса анализа,
необходимость кооперации и интеграции различных лиц, предоставляющих медицинские
услуги;

4. Недостаточное осознание врачами и
другими ответственными сторонами вредных последствий ошибок в лабораторной
медицине;

5. Нежелание лабораторных специалистов
сообщать информацию об ошибках и частоте их появления;

6. Увеличение случаев использования
вспомогательных/альтернативных способов анализа (например, в пунктах
медицинской помощи, у постели больного и с применением средств самоконтроля).

На постаналитическом этапе возможна неверная
интерпретация и неадекватное использование полученной лабораторной информации.
Поэтому для детальной оценки всего аналитического процесса необходимы хорошо
спланированные исследования, многосторонний подход и коллективная работа.
В-третьих, врачи, отвечающие за клинические решения, редко рассматривают лабораторные
ошибки как причину неблагоприятного воздействия на пациентов, также они не
осознают, что большая часть недочетов в лабораторной работе может быть
следствием ошибок на преаналитическом и постаналитическом этапах. В-четвертых,
лабораторные специалисты, движимые чувством личной ответственности и вины,
неохотно сообщают информацию о частоте появления ошибок и о том, какие именно
ошибки были выявлены в их лаборатории. Это, в свою очередь, затрудняет оценку
всего аналитического процесса и выработку спецификаций качества для каждого
этапа, что позволило бы выявить недочеты в общей организации и используемых
процедурах и обеспечило бы возможность улучшения качества за счет определения и
приоритезации корректирующих действий. И наконец, теперь анализ проводится не
только в клинических лабораториях: прикроватный мониторинг (в настоящее время
наиболее быстро развивающий сегмент рынка медицинских исследований),
непосредственно рядом с пациентом и самим больным в форме самоконтроля – широко
используемые альтернативные или дополнительные формы анализа.

Таким образом, существует острая необходимость в
оценке ошибок лабораторной медицины в рамках надежной рабочей концепции –
аналитического процесса в целом. С точки зрения пациента, значение имеет
надежность процесса в целом и возможность предотвратить любые ошибки на
преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапе. Поэтому любой
возможный дефект аналитического процесса должен быть исследован. Это позволит
предотвратить или устранить любое негативное воздействие на лечебный процесс,
независимо от этапа, на котором произошла ошибка, и лица, совершившего ошибку,
будь то лабораторный специалист (допустивший ошибку, например, при калибровке
или выполнении анализа) или другой сотрудник (допустивший ошибку, к примеру,
при выборе теста, идентификации пациента, сборе крови и/или интерпретации
результатов).

Определение
ошибки

Различие терминов, синонимично используемых в
литературе для обозначения лабораторных ошибок, является следствием различной
структуры исследований, которая в одних случаях позволяет оценить почти
исключительно аналитические ошибки (выбросы, неприемлемые результаты), а в
других, например, при анализе разделенного на порции образца – нечувствительна
ко многим, особенно начальным и/или конечным, этапам аналитического процесса.
Недавно было высказано интересное предложение: использовать какой-нибудь
нейтральный термин, например «недостаточное обеспечение качества» (quality
failure), который позволит смягчить негативное ощущение, связанное с используемыми
ранее терминами, и возникающее при этом чувство вины за совершенную ошибку. По
мысли автора, этот термином обозначается «любая невозможность соответствовать
конечному качеству, необходимому для оказания пациенту оптимальной медицинской
помощи, на любом этапе аналитического процесса, от выбора тестов до передачи
лечащему врачу отчета с правильной интерпретацией результатов». Это определение
имеет четкую направленность на оказание медицинской помощи пациенту и на
результаты этой помощи, а не на процессы и процедуры. Однако термин «ошибка»
(error) используется в медицинской литературе и, следовательно, должен также
применяться для описания ошибок в лабораторной медицине, в частности из-за
того, что они являются частью более широкого спектра диагностических ошибок. В
Технических спецификациях (Technical Specification), выпущенных Международной
организацией по стандартизации (ISO/TS 22367), лабораторная ошибка определяется
следующим образом:

невозможность выполнить запланированное действие
так, как это было запланировано, или использование неверного плана для
достижения цели на любом этапе лабораторного цикла, начиная с составления
заявки на исследование и заканчивая предоставлением отчета о результатах,
правильной интерпретацией результатов и использованием адекватных действий,
соответствующих полученным результатам.

Данное комплексное определение имеет несколько
достоинств и, в частности, содействует ориентированной на пациента оценке
ошибок, возникающих при лабораторном тестировании. Было подчеркнуто, что развитие
медицинской помощи, центрированной на пациенте, должно быть преобразовано в
требование исследовать любой возможный дефект всего аналитического процесса,
который может привести к негативному воздействию на пациента. При ориентации на
пациента следует принимать во внимание любое прямое или косвенное негативное
последствие, связанное с лабораторным тестированием, независимо от того, где
именно расположен источник последствия: на преаналитическом, аналитическом или
постаналитическом этапе; более того, неважно, кто совершил ошибку: специалист,
работающий в лаборатории (например, ошибку калибровки или анализа) или другой
сотрудник (запросивший, к примеру, не тот тест, неверно идентифицировавший
пациента/образец или неправильно проинтерпретировавший результаты). Таким
образом, аналитический процесс в целом является уникальной рабочей концепцией,
которую можно использовать для изучения и идентификации лабораторных ошибок в
различных условиях: в «стандартных» клинических лабораториях, при анализе по
месту лечения (АПМЛ) и при использовании альтернативных способов анализа (у постели
больного и методом самоконтроля).

Рис. 1. Частота ошибок в лабораторной
медицине по сравнению с частотой ошибок в других областях деятельности (литературные
данные, с модификациями).

Типы
ошибок в лабораторной медицине и частота их возникновения

Лабораторная медицина, как сфера деятельности, в
которой на первое место ставится контроль качества, всегда была на переднем
фронте борьбы за уменьшение числа ошибок. С точки зрения контроля качества и
уменьшения частоты ошибок, лабораторная медицина имеет гораздо более
впечатляющий послужной список, чем большинство других областей здравоохранения.
В некоторых работах сообщается, что на аналитическом этапе средняя частота
ошибок составляет всего лишь 0.002%; это соответствует работе на уровне пяти
сигма. Для сравнения: частота инфекционных заражений и неблагоприятного
воздействия лекарственных препаратов в результате врачебных ошибок находятся
близко к трем сигма, то есть в этих случаях частота ошибок более чем в 3000 раз
превышает частоту ошибок в клинической лаборатории (рисунок 1). (Концепция
«сигмы», в соответствии со строгим статистическим критерием контроля качества,
заключается в следующем: считается, что процесс находится под контролем, если
вариация показателей процесса – выраженная в виде стандартного отклонения – сигма
– не превышает 1/6 разницы между средними показателями процесса и контрольным
пределом. Процесс, качество которого достигает шести сигма , т.е. процесс с
вариацией показателей 6 сигма, имеет очень мало ошибок: 3,4 ошибки на миллион
случаев).

Однако эти данные выглядят менее впечатляюще,
если рассматривать целиком весь процесс анализа, состоящий из выбора тестов,
составления заявки на исследование, идентификации пациентов, сбора и
транспортировки образцов, выполнения анализа, представления результатов, их
интерпретации и принятия решения на их основе. По словам Марка Грейбера (Mark
Graber), «ошибки, связанные с лабораторным анализом, встречаются очень часто и
составляют значительную часть диагностических ошибок в современной медицине». В
современной клинической медицине лабораторный анализ приобретает особенно
важное значение в диагностическом процессе и при мониторинге эффективности
терапии. Поэтому, даже низкая частота ошибок лабораторного анализа с учетом
миллионов исследований, выполняемых каждый день по всему миру, может оказывать
существенное влияние на здоровье и безопасность пациентов. Данные по частоте
лабораторных ошибок будут самым серьезным образом зависеть от структуры
исследования и, в частности, от исследуемых этапов всего аналитического
процесса. Таким образом, легко понять, почему частота ошибок, согласно
литературным данным, может варьировать: от одной ошибки на 33-50 событий до
одной ошибки на 1000 событий или от одной ошибки на 214 лабораторных
результатов до одной ошибки на 8300 лабораторных результатов.

Аналитические
ошибки

Ранние исследования в области ошибок
лабораторной медицины были посвящены идентификации аналитических ошибок,
поскольку аналитический этап является «сердцем» лабораторной работы и
аналитического процесса, проходящего под контролем лабораторного персонала.
Анализ собранных и представленных литературных данных, начиная с работы Белка и
Сандермана (Belk and Sunderman), опубликованной в 1947 г., продолжая
результатами, собранными Коллегией американских патологов в 90-х и заканчивая
данными, представленными Витте (Witte) с соавторами в 1997 г., показал, что
частота ошибок снизилась с 162116 на миллион лабораторных тестов (part per
million, ppm) до 447 ppm. Это резкое и впечатляющее уменьшение, примерно в 300
раз, произошло благодаря автоматизации, усовершенствованию лабораторных
технологий, стандартизации анализа, использованию тщательно разработанных
правил внутреннего контроля и эффективных схем обеспечения качества, а также
благодаря повышению уровня подготовки персонала. Однако данные, собранные за
последнее время, продемонстрировали, что качество анализа по-прежнему остается
главной проблемой. Вестгард (Westgard) показал, что оценка стандартных
клинических биохимических и коагуляционных тестов по шкале . дает
неудовлетворительные результаты: в лучшем случае от 3 до 4 сигма.
Неудовлетворительное качество анализа было продемонстрировано не только в
области клинической биохимии, но также в области гематологических,
коагуляционных и молекулярно-биологических тестов. В частности, относительно
высокая частота аналитических ошибок и связанных с ними неблагоприятных
клинических последствий была задокументирована при выполнении иммунохимических
исследований. В некоторых случаях аналитическая интерференция в
иммунохимических исследованиях приводит к значительной погрешности результатов.
Недавние данные по интерференции парапротеинов при лабораторном определении
различных аналитов, включая глюкозу, билирубин, С-реактивный белок, креатинин и
альбумин, показали, что частота ошибок данного типа варьирует и, вероятно,
является заниженной. Кроме того, было показано, что гемолиз по-прежнему
вызывает завышение биохимических параметров, что подчеркивает необходимость
более адекватных нормативов для идентификации и подготовки образцов низкого
качества.

Как уже отмечалось ранее, между впечатляющим
уменьшением числа аналитических ошибок за последние десятилетия и тем фактом,
что в настоящее время качество анализа при оценке по шкале сигма нельзя считать
удовлетворительным, нет противоречия. Оценка по шкале шести сигм является одним
из лучших подходов, доступных в данный момент, который обеспечивает получение
объективных количественных показателей и используется в различных отраслях
деятельности. Таким образом, несмотря на впечатляющее улучшение, достигнутое в
качестве анализа, большое количество фактов свидетельствуют о необходимости
дальнейших улучшений. Этого можно добиться, установив и используя в
повседневной практике спецификации качества анализа, основанные на доказанных
фактах; если это будет реализовано, правила внутреннего контроля качества и
процедуры внешней оценки качества станут более адекватными. Более того, имеется
острая необходимость в программах стандартизации, направленных на улучшение
метрологической прослеживаемости и корректирующих отклонения и систематические
ошибки. Наконец, для повышения качества анализа в клинических лабораториях
необходимо ввести более строгую систему количественных показателей, такую как
шкала шести сигм.

Пре-и
постаналитические этапы

Хотя частота лабораторных ошибок сильно
варьирует в зависимости от структуры исследования и рассматриваемых этапов
аналитического процесса, несколько работ, опубликованных между 1989 и 2007 гг.
привлекли внимание лабораторных специалистов к пре-и постаналитическому этапам.
В настоящее время считается, что эти этапы более чувствительны к ошибкам, чем
аналитический этап. Наша группа опубликовала результаты двух работ, в 1997 и
2007 годах, в которых использовалась одна структура исследования, что позволило
нам рассмотреть большую часть этапов всего аналитического процесса в одном и
том же клиническом контексте; в данных работах также использовалось одинаковое
меню срочных лабораторных тестов. Результаты (таблица 2) свидетельствуют о
существенном, хотя и не слишком большом, уменьшении частоты ошибок в 2007 г., при этом
распределение ошибок по этапам оказалось сходным. На преаналитическом этапе
наблюдалась максимальная частота ошибок, чаще всего проблемы возникали из-за
ошибок при заполнении пробирок, вследствие использования неподходящих
контейнеров, а также из-за ошибок при составлении заявок на исследование. В
работе, проведенной в 2007 г.,
была отмечена ошибка идентификации трех пациентов и 14 запланированных для них
тестов (875 ppm). В последней работе наблюдалось значительное снижение доли
неправильно собранных образцов из инфузионного канала. Основными причинами
ошибок на постаналитическом этапе были: в последней работе – слишком большое
общее время анализа, в первой работе – опечатки при вводе с клавиатуры и
отсутствие коррекции ошибочных данных. За счет улучшения процедур обработки
информации, было снижено количество ошибок при вводе заявок на исследование и
идентификации пациентов в больничной палате. Однако и на преаналитическом, и на
постаналитическом этапе появились ошибки нового типа, в частности, ошибки,
связанные с использованием новых информационных систем. Дальнейшие исследования
подтвердили, что пре-и постаналитический этапы гораздо более подвержены
ошибкам, чем аналитический этап.

Пре-пре-и
пост-постаналитические этапы

Несмотря на то, что концепция целостной «петли
интеллекта» (brain-to-brain loop) была разработана Лундбергом еще в 1981 г., лабораторные
специалисты не проявляли сильной обеспокоенности в отношении начальных и
конечных этапов общего аналитического процесса, а именно в отношении выбора
подходящих тестов, правильности идентификации пациентов и образцов,
соответствующей реакции врача на отчет о результатах, правильной интерпретации
и адекватного использования результатов. Однако исследование начальных и
конечных стадий цикла исследования показало, что в настоящее время эти этапы,
выполненные не в клинической лаборатории и не под контролем (по крайней мере,
частичным) лабораторного персонала, более подвержены ошибкам, чем другие.
Недавние данные по ошибкам на пре-преаналитическом этапе – т.е. при выполнении
первоначальных процедур, не в клинической лаборатории и не под контролем (по
крайней мере, частичным) лабораторного персонала – показывают, что ошибки при
выборе необходимых диагностических тестов, включая лабораторные, отвечают за
55% ошибочных и запоздалых диагнозов при амбулаторном наблюдении и 58% ошибок в
отделении неотложной помощи.

Таблица 2. Частота встречаемости и
типы ошибок на различных этапах аналитического процесса (литературные данные).

	Абсолютная частота (ppm)	Относительная частота (%)
	1996	2000	1996	2000
Общее количество ошибок	4667	3092
Преаналитических	3186	1913	62,8	61,9
Аналитических	617	646	13,3	15,0
Постаналитических	864	715	18,5	23,1

Было установлено, что на конечных этапах цикла
неправильная интерпретация диагностических и лабораторных тестов отвечает за
большой процент ошибок в амбулаторных условиях, а также в отделениях неотложной
помощи (таблица 3). В одной из недавних работ было установлено, что
неинформирование амбулаторных больных о клинически значимых аномальных
результатах и отсутствие документального подтверждения факта передачи
необходимой информации, является довольно широко распространенным явлением и
происходит один раз на каждые 14 тестов. Примеры включают пациентов,
непроинформированных о высоком уровне общего холестерина (8,2 ммоль/л, 318
мг/дл), низком гематокрите (28,6%) и низком уровне калия (2,6 ммоль/л). Общее
количество случаев, когда пациенту не была передана информация или факт
передачи информации не был задокументирован, составило 7,1%, а диапазон таких
случаев в разных учреждениях от 0% до 26%. Данные сбои при информировании
пациентов о клинически значимых результатах затрудняют переход от традиционной
патерналистской модели взаимодействия врача и пациента к новой модели,
включающей концепцию «совместного принятия решения», в рамках которой врач
предоставляет пациенту и его семье всю клиническую информацию, включая
результаты лабораторных исследований. Другое свидетельство ошибок в действиях
врача в ответ на предоставленные данные лабораторного анализа приводится в
работе, в которой рассматриваются случаи назначения калия, несмотря на наличие
гиперкалиемии. В другом исследовании было установлено, что более 2% (2,6% в 2000 г., 2,1% в 2007 г.) пациентов с уровнем
тиреотропина более 20 мЕ/мл не получили должного наблюдения. И наконец, в
интересном исследовании, проведенном среди стационарных больных, было показано,
что почти у половины из 1095 выписанных пациентов имелись незавершенные
лабораторные и радиологические тесты и результаты 9% этих тестов потенциально
требовали определенных клинических действий. Таким образом, приведенные выше
данные показывают, что начальные и конечные этапы аналитического процесса, в
частности, выбор тестов и действия врачей в ответ на полученные результаты, не
только более подвержены ошибкам, чем все другие этапы, но также более значимы с
точки зрения потенциально неблагоприятного воздействия на пациентов. В таблице
4 приводятся текущие данные об относительной частоте ошибок на различных этапах
аналитического процесса.

Таблица 3. Пост-постаналитические
ошибки: частота неверной интерпретации результатов диагностических тестов в
различных областях медицинской деятельности.

	Первая помощь	Лечение внутренних органов	Неотложная помощь
Неверная интерпретация диагностических тестов: приблизительная оценка	37%	38%	37%

Таблица 4.
Типы
ошибок и их частота на различных этапах всего аналитического процесса (литературные
данные).

Этап общего аналитического процесса	Тип ошибки	Относительная частота (%)
Пре-преаналитический	Ошибка при выборе тестов Ошибка при составлении заявки Неверная идентификация пациентов/образцов Использование образцов, собранных из канала инфузии Ошибка при сборе образцов (гемолиз, свертывание, недостаточный объем, и т.д.) Использование неподходящей емкости Обращение, хранение и транспортировка	46,0-68,2%
Преаналитический	Неправильная сортировка и пересылка образцов Проливание образцов Ошибка при аликвотировании, пипетировании и маркировке Ошибка при центрифугировании (неверное время и/или скорость)	3,0-5,3%
Аналитический	Неисправность оборудования Анализ не того образца Интерференция (эндогенная и экзогенная) Невыявленная ошибка контроля качества	7,0-13,0%
Постаналитический	Ошибочная валидация данных анализа Несообщение результатов/ передача результатов не тому адресату Слишком большое общее время анализа Неправильный ввод данных и ошибка при записи данных от руки Несообщение/задержка в сообщении о критических значениях	12,5-20,0%
Пост-постаналитический	Запоздалая реакция/Отсутствие реакции на лабораторный отчет Неверная интерпретация Неподходящий/неадекватный план диспансерного наблюдения Неназначение необходимой консультации	25,0-45,5%

Ошибки при
прикроватном мониторинге (РОСТ) и в других альтернативных условиях

Литературных данных об ошибках при РОСТ
недостаточно, основное внимание сосредоточено на аналитических ошибках.
Считается, что преимущество РОСТ, помимо меньшего времени выполнения, заключается
в том, что при РОСТ используется меньше этапов для получения результата. Кроме
того, «существенно уменьшается количество ошибок, возникающих вследствие
транспортировки, постаналитические ошибки практически полностью устраняются,
поскольку результаты предоставляются непосредственно врачу». Это, в свою
очередь, должно привести к уменьшению сопутствующих ошибок. Однако, несмотря на
иллюзию простоты, устройства для РОСТ подвержены влиянию нескольких факторов,
связанных с окружающими условиями и работой оператора. Управление
преаналитическими, аналитическими и постаналитическими процессами – это
основная задача РОСТ, точно так же, как и в централизованных лабораториях.
Недавно мы проанализировали ошибки и проблемы безопасности пациентов, связанные
с РОСТ, использовав модифицированную классификацию ошибок Коста (Kost). В
данной классификации учитываются все этапы процесса анализа. Мы показали, что
РОСТ уменьшает количество ошибок и риск совершения ошибки лишь на нескольких
этапах всего аналитического процесса. Более того, с позиции управления риском,
РОСТ ставит новые серьезные задачи, в частности в отношении компетентности
оператора и точности выполнения процедур. Потенциально более существенная
опасность заключается в том, что быстрая доступность результатов и немедленное
терапевтическое вмешательство могут усилить клиническое воздействие ошибок и
неблагоприятных последствий на пациента. Недавно мы выявили существенное
количество ошибок, возникающих при переписывании данных, полученных с
использованием портативных устройств для определения глюкозы, а также
обнаружили, что часть данных была представлена не полностью, что подчеркивает
уязвимость постаналитической фазы при РОСТ. Хотя эти ошибки совершаются не в
лаборатории (они связаны с использованием результатов медперсоналом), их
следует принимать во внимание в рамках всего аналитического и диагностического
процесса и работать с ними с позиции ориентированного на пациента подхода.
Аналитический процесс в целом, таким образом, обеспечивает уникальную рабочую
концепцию, с помощью которой можно проанализировать ошибки и уменьшить риск их
возникновения не только в «централизованных» лабораториях, но также при
выполнении РОСТ и использовании всех других альтернативных способов анализа.

Последствия
ошибок в лабораторной медицине

Благодаря нескольким барьерам и слоям защиты
между предоставленной лабораторной информацией, процессом принятия решения и
конечным воздействием на пациента, по-видимому, лишь малая доля лабораторных
ошибок действительно приводит к неблагоприятным последствиям и нанесению вреда
пациенту. В таблице 5 представлены литературные данные, касающиеся воздействия
лабораторных ошибок на пациентов.

Вероятность неблагоприятных последствий
лабораторных ошибок и назначения неадекватного лечения варьирует от 2,7% до
12%, но бо.льшая доля лабораторных ошибок (от 24,4% до 30%) отвечает за
возникновение дополнительных проблем, не сказывающихся прямо на здоровье
пациента. В исследованиях, опубликованных нашей группой, ошибки приводили к
неадекватному помещению пациентов в отделение интенсивной терапии, ненужному
переливанию крови, неверному изменению терапии гепарином и дигоксином. Влияние
лабораторных ошибок на дальнейший клинический путь пациента – речь идет о
дополнительных ненужных исследованиях (лабораторных, рентгенографических,
томографических и т.п.), более инвазивных методах анализа, дополнительных
консультациях – гораздо существеннее и, хотя не обязательно причиняет вред,
однако доставляет лишнее беспокойство и ведет к дополнительным расходам, как
для пациента, так и для системы здравоохранения. С точки зрения управления
рисками, подавляющее большинство лабораторных ошибок, имеющих незначительное
прямое влияние на качество предоставляемых медицинских услуг, дают прекрасную
возможность обучения. Фактически, любая ошибка, независимо от ее кажущейся
тривиальности, может указывать на слабые места в общих принципах и в конкретных
лабораторных процедурах. И даже если в данных конкретных обстоятельствах эта
ошибка не имеет вредных последствий, в другой, пусть и незначительно
отличающейся ситуации она может принести вред пациенту.

Таблица 5. Доля ошибок в
лабораторной медицине, оказывающих влияние на пациентов

Автор (в списке литературы)	Количество ошибок	Доля ошибок, оказывающих влияние на качество предоставляемой медицинской помощи (%)	Доля ошибок, имеющих неблагоприятные или потенциально неблагоприятные последствия (%)
Ross, J.W.	336	30	7
Nutting, P.A.	180	27	12
Plebani, M.	189	26	6,4
Carraro, P.	160	24,4	2,7

Таким образом, система градации лабораторных ошибок
в соответствии с их серьезностью должна помочь идентифицировать приоритетные
направления для работы над улучшением качества медицинской помощи и облегчить
выбор корректирующих/превентивных действий. Система градации позволила бы не
только рассмотреть реальный вред, наносимый пациенту, но также потенциальный,
самый неблагоприятный, исход в случае повторения ошибки. В соответствии с
Техническими спецификациями ISO «Лаборатории медицинские. Уменьшение ошибок
посредством управления рисками и постоянного улучшения» (Medical
laboratories—reduction of
error through risk
management and continual improvement) любая клиническая
лаборатория должна внедрить процедуры, предназначенные для: (a) определения
процессов высокой степени риска, потенциальная ошибка которых может угрожать
безопасности пациентов; (b) для идентификации реальных ситуаций, связанных с
отклонениями от стандартных требований; (c) для оценки сопутствующих угроз
безопасности пациентов; (d) для контроля этих угроз и (e) для мониторинга
эффективности используемого контроля. В дополнение к требованиям ISO/TS 22367
недавно было выдвинуто предложение, обладающее рядом достоинств: для описания
серьезности отдельной лабораторной ошибки использовать пятибалльную систему
актуальных (А) и потенциальных (P) оценок, основанную на конечном клиническом
результате. Более низкая оценка ошибки означает «отсутствие изменений в ведении
пациента; отсутствие неблагоприятных клинических последствий»; а более высокая
– «значительные неблагоприятные клинические последствия». Недавняя работа, в
которой использовалась данная система оценок на протяжении 30-месячного периода
и в которой были рассмотрены 714988 заявок на выполнение лабораторных
исследований, выявила 658 ошибок. 75% ошибок бала присвоена оценка 1 по шкале
«A» (отсутствие неблагоприятных последствий), а 67,9% ошибок была присвоена
оценка 5 по шкале «P» (потенциально значительные неблагоприятные клинические
последствия). Подчеркнем еще раз: эти данные показывают, что лабораторные
ошибки могут играть существенную роль, влияя на общее качество медицинской
помощи, включая безопасность пациентов.

Парадигмы
возникновения ошибок и стратегии, направленные на повышение безопасности
пациентов

Проблема ошибок, совершенных человеком, в
частности ошибок в медицине, может быть рассмотрена тремя способами: в рамках
модели личных ошибок, в рамках модели правовой ответственности и в рамках
системной модели.

Модель
личных ошибок

Давняя и широко распространенная традиция
личного подхода фокусируется на небезопасных действиях, ошибках и процедурных
нарушениях, совершенных людьми, непосредственно задействованными в клиническом
процессе: медсестрами, терапевтами, хирургами, анестезиологами, фармацевтами и,
в редких случаях, сотрудниками лабораторий. В данном подходе причиной
небезопасных действий считаются аберрантные ментальные процессы, такие как
забывчивость, невнимательность, недостаточная мотивация, беспечность,
небрежность и неосторожность. Контрмеры, направленные, главным образом, на
уменьшение нежелательной вариабельности поведения персонала, включают:
дисциплинарные взыскания, угрозу привлечения к суду, потенциальное увольнение,
осуждение и неодобрение. Личный подход, доминирующая традиция в медицине, имеет
серьезные ограничения: он не позволяет подробно проанализировать несчастные
случаи, инциденты, опасные ситуации и рассматривает небезопасные действия вне
их системного контекста, таким образом препятствуя эффективному управлению
рисками.

Модель
правовой ответственности

Согласно этой модели, ответственные
профессиональные работники не должны совершать ошибок, поскольку это является
частью их профессиональных обязанностей. Ошибки случаются редко, но они, тем не
менее, могут привести к неблагоприятному воздействию на пациента. Считается,
что ошибки, имеющие неблагоприятные последствия, совершаются вследствие
халатности и грубой неосторожности, поэтому заслуживают определенных санкций. С
этой позиции доказать связь между первичным действием и плохим конечным
результатом гораздо легче, чем между организационными недостатками и
клиническими решениями. С точки зрения правовой ответственности, удобнее
преследовать индивидуальные ошибки, а не коллективные. Это обстоятельство
усугубляется готовностью профессиональных работников, включая врачей, принять
ответственность за свои действия. Данная модель имеет отрицательные стороны,
включая тот факт, что часто даже самые лучшие специалисты совершают ошибки.
Более того, данная модель препятствует любым попыткам обнародования медицинских
ошибок. Сотрудники опасаются опубликования отчетов, которые могут повредить
репутации лечебного учреждения, привести к потере дохода и вызвать судебное
разбирательство. В то же время эксперты соглашаются, что система добровольного
предоставления информации о медицинских ошибках и неблагоприятных последствиях
имеет огромный потенциал в отношении повышения безопасности медицинского
обслуживания. Более того, модель правовой ответственности способствует развитию
«перестраховочной» медицины, что в рамках лаборатории превращается в проведение
лишних и ненужных исследований и, таким образом, приводит к чрезмерным расходам
и сопутствующей неэффективности.

Системный
подход

Базовое положение системного подхода заключается
в том, что человек свойственно ошибаться и ошибок следует ожидать даже при
самой лучшей организации процесса. Ошибки, рассматриваемые как последствия, а
не причины, берут начало в системных факторах, включая генераторы повторяющихся
ошибок в рабочем пространстве и организационные процессы их вызывающие.
Контрмеры основаны на допущении, что хотя человеческую природу изменить нельзя,
можно улучшить условия, в которых работают люди. В частности, в данном подходе
центральную роль играют средства защиты, барьеры и меры безопасности.
Высокотехнологичные системы, включая клинические лаборатории, имеют много
уровней защиты, но иногда в них появляются дыры, как в кусочках швейцарского
сыра, которые могут на мгновение выстроиться в одну линию, образовав в
многочисленных слоях защиты опасный тоннель, через который вредоносные факторы
способны оказать свое пагубное воздействие. В лабораторной медицине
используются чрезвычайно сложные процедуры. Из факторов, связанных со
сложностью аналитического процесса в целом, вероятно, наиболее значимые факторы
относятся к некоторым этапам и зависят от работников различных специальностей,
задействованных на этих этапах, которые только частично находятся под контролем
лабораторных специалистов. На рисунке 2 показана модель швейцарского сыра,
адаптированная к специфическим условиям лабораторной медицины. В данной модели
рассматриваются наиболее важные проблемы и защитные слои, из которых самыми
эффективными являются идентификация и документирование всех процессов и
процедур, автоматизация и упрощение, адекватное обучение персонала, система
надзора и использование показателей качества. Согласно этой модели, способность
обнаруживать ранние признаки потенциальной ошибки и общее стремление к
внедрению корректирующих мер являются необходимыми условиями создания
эффективной программы управления рисками. Средства управления процессами и
средства анализа потенциальных рисков, такие как FMEA (анализ характера и
последствий отказов), HACCP (анализ рисков и критические точки контроля) и
HAZOP (исследование рисков и работоспособности), уже показали свою
эффективность при идентификации слабых точек лабораторных процессов и
минимизации риска возникновения ошибок.

Рис. 2. Модель швейцарского
сыра, адаптированная к условиям лабораторной медицины: проблемы и защитные
меры. Согласно модели, описанной Reason, наличие бреши в любом защитном слое в
норме не приводит к неблагоприятным последствиям. Обычно это случается только
тогда, когда бреши во многих слоях выстраиваются в одну линию, что создает
канал для потенциально неблагоприятного воздействия.

Процессы,
направленные на уменьшение количества ошибок в лабораторной медицине.

За последние несколько лет, в дополнение к
усилиям, направленным на уменьшение аналитических ошибок и повышение качества
анализа, были достигнуты важные успехи при решении проблемы возникновения
ошибок в лабораторной медицине. Благодаря введению преаналитических рабочих
станций, было достигнуто значительное уменьшение количества преаналитических
ошибок при выполнении автоматизированных процедур, таких как подготовка
образцов, центрифугирование, аликвотирование, пипетирование и сортировка.
Возрастающий интерес к разработке нормативов и стандартных операционных процедур
для идентификации пациентов, для взятия крови, для работы с образцами и для
принятия или отклонения образцов. несомненно, приведет к созданию стандартов
более высокого качества. Также значительные улучшения были введены на
постаналитическом этапе в процедуру записи данных, это стало результатом
внедрения анализаторов, оснащенных протоколами обмена информацией, и
лабораторных информационных систем. Следует подчеркнуть, запись данных является
источником серьезных ошибок, особенно в том случае, когда необходимо вручную
вводить в лабораторный компьютер большое количество чисел и результатов.
Дальнейшие важные улучшения на постаналитическом этапе касаются общих принципов
и процедур, используемых для предоставления отчета о критических значениях, а
также инициатив, направленных на улучшение понимания полученных данных и
повышение эффективности предоставления отчета врачам, запросившим выполнение
исследований. Недавно были разработаны автоматические компьютеризированные
системы передачи информаций, позволившие улучшить своевременность
предоставления данных и избежать потенциальных ошибок за счет контрольного
считывания только что записанного результата. После направления запроса и
подтверждения правильности полученных критических значений лабораторными
специалистами, эти значения автоматически передаются (в режиме реального
времени) врачам, при этом на экране компьютера появляется краткое
информационное или предупреждающее сообщение. Данные информационные системы
(увеличивающие вероятность того, что удастся своевременно связаться с нужным
специалистом), легко адаптировать таким образом, чтобы передавать информацию на
мобильный телефон или настольный компьютер пациента. Это позволит уменьшить
число ошибок или даже полностью устранить ошибки при передаче патологических результатов.
Дальнейшие улучшения касаются введения более эффективных автоматизированных
процедур валидации данных и предоставления отчета, а также внедрения систем
эффективного управления знаниями, предназначенных для интерпретации данных и
принятия клинических решения при прикроватном мониторинге. В самой простой
форма такая система может включать прямые ссылки на лабораторный справочник,
содержащий рекомендации по интерпретации результатов и описание процедур,
необходимых для выполнения конкретных исследований для конкретного пациента.
Аналогичные средства необходимо использовать для того, чтобы уменьшить
количество ошибок при выборе тестов. Точный анализ всех процессов и
задокументированных процедур лабораторного исследования с помощью проактивных
инструментов, таких как FMEA и HAZOP, уже доказал свою эффективность в
уменьшении показателя вероятности риска и, как следствие, в повышении
безопасности пациентов. Данные инструменты упреждающего анализа все чаще и все
более охотно используются лабораторными специалистами и врачами. Данные
инструменты оценивают профессиональную компетенцию через призму позитивного
подхода к существующим проблемам, фокусируясь на исследовании аналитического
процесса в целом, позволяя, таким образом, прогнозировать основные неблагоприятные
последствия и заранее принимать меры для их предотвращения.

Международные
инициативы по снижению количества ошибок в лабораторной медицине

Недавно Всемирный альянс за безопасность
пациентов (World Alliance for Patient Safety) (учрежденный Всемирной ассамблеей
здравоохранения (World Health Assembly) в 2004 г. для улучшения
безопасности пациентов в рамках глобальной инициативы) включил проблему
передачи результатов критически важных тестов в число 23 вопросов, решение
которых потенциально позволит обеспечить безопасность пациентов, признав, таким
образом, важность предотвращения ошибок в лабораторных исследованиях. Вторая
задача, обозначенная в документе «2008 National Patient Safety Goals for
Laboratories» (Обеспечение безопасности пациентов – общенациональные задачи для
лабораторий) Объединенной комиссии (Joint Commission) – это «улучшить
эффективность коммуникации лиц и служб, предоставляющих медицинские услуги»,
первая задача – повысить «точность идентификации пациентов», что подчеркивает
важность начальных и конечных этапов аналитического процесса. Рабочая группа по
лабораторным ошибкам и безопасности пациентов (WG-LEPS) Международной федерации
клинической биохимии и лабораторной медицины (IFCC) разработала проект под
названием «Модель показателей качества» (Model of
quality indicators). Данная модель
основана на идентификации значимых общепринятых показателей качества на всех
этапах аналитического процесса. Вкратце суть дела заключается в следующем:
после обсуждения и анализа предложений, сделанных 26 клиническими
лабораториями, входящими в рабочую группу, были выбраны 25 показателей
качества: 16 для преаналитического, 3 для аналитического и 6 для
постаналитического этапа. В настоящее время, лаборатории, принимающие участие в
данном проекте, могут на специально созданном веб-сайте
(www.3.centroricercabiomedica.it) вводить данные, собранные в их учреждении по
всем показателям качества и по каждому показателю в отдельности. Был сделан
предварительный анализ собранных данных и представлены результаты, однако для
выполнения надежного статистического исследования необходимо собрать
дополнительные данные. В дальнейшем в рамках данного проекта планируется: (a)
определить предварительные спецификации качества для каждого показателя; (b)
оценить данные с использованием предварительных спецификаций качества; (c)
пересмотреть спецификации качества и (d) ввести в действие программу внешней
оценки качества, с помощью которой лаборатории-участники смогут оценивать
качество своей работы, сравнивая полученные результаты с желательными
спецификациями качества для каждого показателя. Глобальная цель данной
программы, таким образом, заключается в том, чтобы побудить клинические
лаборатории оценивать и контролировать качество своей работы не только в ее
аналитическом аспекте, но также на пре-и постаналитических этапах. Кроме того,
благодаря реализации этой программы, появится возможность идентифицировать
ошибки и следить за частотой их появления во всем аналитическом процессе, а
также улучшить этот процесс на основании реальных и желательных спецификаций
качества, установленных научным сообществом.

Еще одно предложение: создать проект,
направленный на идентификацию и использование сигнальных событий в лабораторной
медицине. Сигнальное событие (sentinel event) – это непредвиденный случай,
повлекший смерть или серьезную физическую или психологическую травму, а также
случай, способный привести к таким последствиям. Таким образом, сигнальное
событие сигнализирует о необходимости немедленного расследования и ответных
действий. Термины «сигнальное событие» и «медицинская ошибка» не синонимичны:
не все сигнальные события происходят из-за ошибки и не все ошибки ведут к
сигнальным событиям. Оценка связи клинических последствий с лабораторной
диагностикой является трудной задачей, поэтому возникает еще одна проблема –
идентификация тех лабораторных событий в рамках всего процесса анализа, которые
наиболее тесно связаны с причинением вреда пациенту. Таким образом, на первый
план выдвигается острая потребность в разработке и использовании надежных и
общепринятых показателей качества, которые отражали бы «наилучший способ
осуществления» всего аналитического процесса, а также необходимость
идентификации «лабораторных сигнальных событий», которые способствовали бы
получению дополнительных знаний о непредвиденных случаях. Все это позволило бы
возложить на поставщиков медицинских услуг ответственность за безопасность
пациентов. Имеющиеся в наличии данные указывают, что потенциальные «сигнальные
события» могут включать выбор неподходящих тестов при критических заболеваниях
(например, при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии), неверную
идентификацию пациентов, выполнение неподходящих исследований, серьезные
аналитические ошибки, использование непригодных (гемолизированных, при наличии
сгустка) для выполнения критически важных тестов, предоставление результатов
исследований, несмотря на неудовлетворительные результаты контроля качества,
неинформирование о критических значениях и направление отчета не тому адресату.
И наконец, урок, который мы усвоили, столкнувшись с лабораторной ошибкой,
имевшей самые худшие последствия в Италии (ошибка при записи отчета, которая
привела к заражению ВИЧ трех пациентов, которым произвели пересадку органов):
необходимо избегать переписывания данных от руки. Это трагическое событие,
вызванное человеческой ошибкой, еще раз продемонстрировало наличие слабых мест
в системе и брешей в слоях защиты. В частности, было подчеркнуто, что этот
инцидент произошел вследствие «недостаточного понимания специфики процесса
взятия органов и недооценки последствий для тех пациентов, которым уже
произвели пересадку, и для тех, которые находятся в списках ожидающих, а также
для задействованного персонала» и связанных с этими обстоятельствами процедур.
Принимая во внимание текущие международные инициативы и рекомендации, можно
выделить некоторые приоритетные области, позволяющие повысить безопасность
пациентов и снизить количество ошибок в лабораторной медицине (см. таблицу 6).

Таблица 6. Приоритетные области
лабораторной медицины, позволяющие повысить безопасность пациентов

1. Точность идентификации
пациентов/образцов;

2. Эффективность передачи лабораторных
данных;

3. Передача результатов критически
важных тестов;

4. Критерии пригодности и непригодности
образцов;

5. Правильность выбора тестов;

6. По возможности, исключение
регистрация данных от руки.

Заключение

За последние два десятилетия было достигнуто
значительное улучшение в понимании причин возникновения медицинских ошибок и
уменьшении их количества. В конечном итоге, специалисты, занимающиеся этими
вопросами, осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей, ошибки – это
показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые
мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине,
в том числе, лабораторной медицине. Таким образом, первый урок, который мы
извлекли, заключается в том, что теория системы работает и что ошибки и вредные
последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским
работникам было трудно делать ошибки. В лабораторной медицине анализ процессов,
регистрация/документирование всех процедур и процессов в соответствии со
стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007 (стандарт, специально
разработанный для медицинских лабораторий) являются ключевыми инструментами
изменения и улучшения повседневной клинической практики. Тщательный анализ и
контроль всех процедур и процессов, являющихся частью процесса лабораторного
исследования, особенно при использовании эффективных инструментов, таких как
FMEA и HAZOP, могут существенно уменьшить количество слабых сторон и уязвимых
этапов, максимизировав, таким образом, безопасность пациента. Мы убедились, что
аналитический лабораторный процесс, взятый как единое целое – это уникальная
рабочая концепция, позволяющая идентифицировать ошибки и уменьшить их
количество, в том числе на начальных этапах, таких как идентификация пациентов
и выбор тестов, и на конечных этапах, таких как передача и интерпретация
результатов.

Второй урок заключается в том, что коллективная
работа – это квинтэссенция безопасности, особенно, если мы хотим уменьшить
число ошибок при выборе тестов и увеличить количество адекватных реакций на
результаты исследований. Доступность систем поддержки, предоставляющих по месту
лечения информацию о диагностической эффективности и критериях интерпретации,
может играть определенную роль, но кооперация и сотрудничество специалистов
различного профиля является обязательным условием осуществления
ориентированного на пациента подхода к уменьшению количества ошибок.
Международные проекты, направленные на разработку показателей качества для всех
этапов аналитического процесса и установку соответствующих спецификаций
качества, могут дать возможность клиническим лабораториям сравнивать,
контролировать и улучшать качество их повседневной работы, причем не только на
аналитическом этапе. В конечном итоге направления работы, выбранные
международными организациями, такими как Всемирный альянс за безопасность
пациентов (World Alliance for Patient Safety) и Объединенная комиссия (Joint
Commission), должны привести к приоритезации программ повышения качества,
предназначенных для решения общеизвестных критически важных проблем, таких как
идентификация пациентов и передача результатов лабораторных исследований.

Список
литературы

1.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health
System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999
2. Leape LL. Errors in medicine. Clin Chim Acta 2009;404:2–5
3. Boone DJ. Is it safe to have a laboratory test. Accred Qual Assur
2004;10:5–9
4. O’Kane M. The reporting, classification and grading of quality failures in
the medical laboratories. Clin Chim Acta 2009;404:28–31
5. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?
Clin Chem Lab Med 2006;44:750–9

6. Plebani M. Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead.
Clin Chem Lab Med 2007;45:700–7
7. Plebani M. Exploring the iceberg of errors in laboratory medicine. Clin Chim
Acta 2009;404:16–23
8. International Organisation for Standardisation/Technical Specification.
Medical laboratories – reduction of error through risk management and continual
improvement. ISO/TS 22367: 2008
9. Hinckley CM. Defining the best quality control systems by design and
inspection. Clin Chem 1997;43:873–9
10. Gras JM, Philippe M. Application of the Six Sigma concept in clinical
laboratories: a review. Clin Chem Lab Med 2007;45:789–96
11. Graber ML. The physician and the laboratory. Partners in reducing
diagnostic error related to laboratory testing. Am J Clin Pathol
2005;124(Suppl. 1):S1–S4
12. McSwiney RR, Woodrow DA. Types of error within a clinical laboratory. J Med
Lab Technol 1969;26:340–6
13. Ross JW, Boone DJ. Institute on Critical Issues in Health Laboratory
Practice. Wilmington, DE: DuPont Press, 1989:173
14. Khoury M, Burnett L, McKay MA. Error rate in Australian chemical pathology
laboratories. Med J Aust 1996;165:128–30
15. Lapworth R, Teal TK. Laboratory blunders revisited. Ann Clin Biochem
1994;31:78–84
16. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine.
Clin Chem 2002;48:691–8
17. Belk WP, Sunderman FW. A survey of the accuracy of chemical analyses in
clinical laboratories. Am J Clin Pathol 1947;17:853–61
18. Steindel SJ, Howanitz PJ, Renner SW. Reasons for proficiency testing
failures in clinical chemistry and blood gas analysis: a College of American
Pathologists Q-Probes study in 665 laboratories.
Arch Pathol Lab Med 1996;120:1094–101
19. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve
patient safety. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252–61
20. Witte VanNess SA, Angstadt DS, Pennell BJ. Errors, mistakes, blunders,
outliers, or unacceptable results: how many? Clin Chem 1997; 43:1352–6
21. Westgard JO, Westgard SA. The quality of laboratory testing today. Am J
Clin Pathol 2006;125:343–54
22. Tate J, Ward G. Interferences in immunoassay. Clin Biochem Rev
2004;25:105–20
23. Ismail AA. Interference from endogenous antibodies in automated
immunoassays: what laboratorians need to know. J Clin Pathol 2009;62:673–8
24. Dalal BI, Bridgen ML. Factidious biochemical measurements resulting from
hematologic conditions. Am J Clin Pathol 2009;131: 195–204
25. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al.
Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in
clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2008;46:764–72
26. Stankovic AK, Romeo P. The role of in vitro diagnostic companies in
reducing laboratory error. Clin Chem Lab Med 2007;45:781–8
27. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency.
Clin Chem 1997;43:1348–51
28. Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10
years later. Clin Chem 2007;53:1338–42
29. Astion ML, Shojana KG, Hamil TR, Kim S, Ng VL. Classifying laboratory
incidents reports to identify problems that jeopardize patient safety. Am J
Clin Pathol 2003;120:18–26
30. Kalra J. Medical errors: impact on clinical laboratories and other critical
areas. Clin Biochem 2004;37:1052–62
31. Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. JAMA 1981;245:1762–3
32. Lundberg GD. The need for an outcome research agenda for clinical
laboratory testing. JAMA 1998;280:565–6
33. Laposata M, Dighe A. ‘Pre–pre’ and ‘post–post’ analytic error: high incidence
patient safety hazards involving the clinical laboratory. Clin Chem Lab Med
2007;45:712–9
34. Stroobants AK, Goldschmidt HM, Plebani M. Error budget
calculations in laboratory medicine: linking the concepts of biological
variation and allowable medical errors. Clin Chim Acta 2003;333:169–76
35. Hickner J, Graham DG, Elder NC, et al. Testing process errors and their
harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National
Research Network. Qual Saf Health Care 2008;17:194–200
36. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in
the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med
2006;14&

Вернуться

Источник

Какие причины ошибок относятся преимущественно ко 2 этапу диагностики

Диагностические ошибки, объективные и субъективные причины психодиагностических ошибок.

Основные ошибки в переработке и интерпретации данных

Библиографическая ссылка

Шаги проведения дифференциальной диагностики

1. Изучит историю болезни

2. Выполнит физический осмотр

3. Проведение диагностических тестов

4. Отправит человека на консультацию

Примеры дифференциальных диагнозов

Боль в груди

Головные боли

Инсульт

Как интерпретировать полученные результаты

Заключение

Диагностика и лечение острых порфирий

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Дифференциальная диагностика

Пневмонии и туберкулеза

Пневмонии и обструктивного бронхита

Пневмонии и рака легких

Таблица возбудителей пневмонии

Лечение пневмонии

Дифференциальная диагностика заболевания

Таблица возбудителей

Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Причины ошибок дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика пневмонии и обструктивного бронхита

Дифференциальная диагностика пневмонии: таблица основных критериев диагностики

Дифференциальная диагностика

Пневмонии и туберкулеза

Пневмонии и обструктивного бронхита

Пневмонии и рака легких

Таблица возбудителей пневмонии

Лечение пневмонии

Лабораторная диагностика. Выявление и предотвращение ошибок

А вот еще интересные материалы: