Клинико-химические, как и все количественные измерения, принципиально отягощены возможностью ошибок. Весь процесс клинического исследования можно разделить на 4 этапа: взятие пробы, хранение пробы, анализ, оценка и выдача результата. Ошибки, возникающие на разных этапах работы, бывают внелабораторного и внутрилабораторного характера.
Внелабораторные ошибки
Существенным источником внелабораторных ошибок является трудность учета времени последнего приема пищи больным. Поэтому следует унифицировать время взятия крови и применять для исследования кровь, взятую натощак. Эмоциональное состояние пациента, время суток, положение тела больного оказывают влияние на количественные и качественные показатели крови.
Все указанные выше факторы погрешностей связаны с состоянием больного. Но нельзя недооценивать и ряд других факторов, которые также отражаются на качестве результатов: техника взятия крови, используемые при этом инструменты, сосуды, в которых хранится кровь. Иглы, применяемые для взятия крови, должны иметь достаточно большой диаметр, чтобы не возникало повреждения эритроцитов. Посуда и инструменты для взятия крови не должны содержать следов моющих средств, должны быть сухими.
Весьма существенной причиной возникновения погрешностей анализа является нарушение условий хранения проб. Уже одно более длительное стояние сыворотки над эритроцитами может привести к изменению концентраций компонентов. Сыворотка должна быть отделена от кровяного сгустка не позднее двух часов после взятия крови.
Упомянутые источники погрешностей не поддаются качественному и количественному контролю, их в большинстве случаев не очень легко распознать, исключить погрешности можно только тщательной и кропотливой работой. Следует добиться стандартизованных условий, обязательных при взятии проб крови. Необходимо регулярное инструктирование персонала клиник и амбулаторий о правилах и условиях сбора и хранения материала для различных клинико-диагностических исследований.
Внутрилабораторные ошибки
Надежность результатов исследования при проведении анализов в лаборатории зависит от целого ряда факторов. Погрешность в аналитическом процессе — это внутрилабораторные ошибки, появление и предупреждение которых зависит только от работников лабораторий.
Результаты анализов в большой мере зависят от индивидуальных способностей лабораторного персонала, важным фактором является и качество применяемых измерительных инструментов. Существенным источником ошибок является приготовление стандартных растворов, который может иметь иную концентрацию, чем должна быть по расчету. Многочисленность применяемых методов, из которых большая часть уже устарела, также является частой причиной многих ненадежных результатов. Помочь этому может последовательное внедрение унифицированных методов.
Наиболее распространена следующая классификация ошибок. Различают три основных вида ошибок: грубые, случайные и систематические.
Грубая ошибка — это одиночное значение исследуемого компонента, выходящее за пределы установленного для данного компонента области (за допустимые пределы погрешности). Причиной грубых ошибок является недостаточная тщательность в работе.
Случайная ошибка — одиночное значение, не выходящее за пределы установленной для данного компонента области. Случайными называются неопределенные по величине и знаку ошибки, в появлении каждой из которых не наблюдается какой-либо закономерности. Эти ошибки происходят при любом аналитическом определении. Наличие их сказывается в том, что повторные определения того или иного компонента в данном образце, выполненные одним и тем же методом, дают как правило несколько различающиеся между собой результаты. Случайные ошибки практически невозможно исключить совсем, они могут возникать из-за негомогенности пробы материала, недостаточно высокого качества оборудования, чаще случайные ошибки вызываются субъективными факторами. Этот вид ошибок можно значительно ограничить после оценки их размера, величина ошибки (разброс данных) является мерилом воспроизводимости лабораторных результатов. Чем меньше величина случайных ошибок, тем лучше воспроизводимость исследований. Распространенным способом характеристики воспроизводимости результатов является величина среднеквадратического отклонения.
Для суждения о правильности анализа совпадение или расхождение результатов параллельных проб не имеет значения. В этом случае на первый план выступают систематические ошибки.
Систематическими ошибками называют погрешности, одинаковые по знаку, имеющие определенную причину, влияющие на результат либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения его. Систематические ошибки можно обычно предусмотреть или же ввести соответствующие поправки (ошибки методического характера). Систематические ошибки повторяются при каждом измерении, так как они вызываются постоянными причинами, влияют они на всю серию определений. В качестве причин могут выступать ошибки приборов (автоматические анализаторы, фотоэлектроколориметры) и неправильное приготовление реактивов, индивидуальные особенности работника (ошибочное восприятие окраски пробы). С введением биохимических анализаторов и автоматических дозаторов число случайных ошибок (ошибок манипуляций) уменьшается, но возрастает необходимость контроля за появлением систематических ошибок и увеличивается необходимость в контрольных материалах для их обнаружения. Величина систематической ошибки характеризует правильность результатов анализа.
Общепринятым способом выявления случайных ошибок служит постановка анализа в двух и более параллельных пробах. Для исключения случайных ошибок большое значение может иметь последовательная регистрация анализов, проводимых повторно у одного и того же больного. Регистрация и сопоставление результатов с динамикой клинического течения заболеваний позволяет лаборатории своевременно обратить внимание на немотивированный «скачок» того или иного показателя, который мог быть обусловлен случайной ошибкой.
Обнаружение и предупреждение систематических ошибок составляет более сложную задачу. Необходимо тщательное подведение итогов ежедневной работы лаборатории. Если оказывается, что в один из дней все или большинство результатов по данной методике сдвинуты в какую либо сторону, это должно натолкнуть на мысль о систематической ошибке, необходима самая тесная связь с клиникой.
Возникновению ошибок необходимо противопоставить постоянное измерение точности выполнения анализов, надежность работы лаборатории, т.е. контроль качества исследований.
Доаналитические (внелабораторные) ошибки
Читайте также:
|
Классификация
Ошибки обычно разделяют на две основные группы:
1. Внелабораторные.
2. Лабораторные.
Доаналитические (внелабораторные) ошибки
Составляют около 20%всех ошибок. Их подразделяют на основные группы:
— канцелярские ошибки;
— ошибки, связанные с состоянием пациента и его подготовкой к
исследованию;
— ошибки взятия проб;
— хранения биологического материала;
— хранения и чистоты реактивов, инструментов и посуды,необходимых для взятия биологического материала. Канцелярские ошибки включают в себя ошибочных больных,ошибочныеоб разцы,перепутывание фамилий больных или их кодирующих номеров, бланков-заказов, ошибочные заявки и прочие.
При взятии крови частой причиной искажения лабораторных анализов является гемолиз крови. В гемолизированных сыворотках завышаются результаты определения железа,калия, билирубина, холестерина, активности ферментов(лактатдегидрогеназы, кислой и
щелочной фосфатаз, альдолазы и др.).
К лабораторным погрешностям может привести неправильно подобранный антикоагулянт. Так, цитрат и оксалат натрия ингибируют большинство ферментов, ЭДТА ингибирует активность щелочной и кислой фосфатаз,гепарин,активируетпостгепариновуюлипазу,расщепляющую,хиломикроны, и не может использоваться для получения плазмы на,исследование показателей липидного обмена, а также для исследования коагулограммы, являясь физиологическим антикоагулянтом.
При взятии крови на коагулограмму необходимо точное соотношение антикоагулянта и крови, иначе при увеличении количества цитрата натрия выявляется ложная гипокоагуляция, а при уменьшении происходит процесс свертывания крови и образование фибриновых сгустков.
При определении групп крови могут возникать как технические ошибки, связанные с нарушением инструкции (температурный режим, чистота посуды, нанесение сывороток на плоскость, соотношение крови
и стандартной сыворотки, время учета реакции и т.п.), так и ошибки, зависящие от качества стандартных реагентов.
Кроме того, бывают ошибки,связанные с особенностями исследуемой крови:
а) неправильное определение групп А и АВ;
б) неспецифическая агглютинация эритроцитов при онкологических заболеваниях, гиперфибриногенемиях, гипергаммаглобулинемиях, наличии аутоантител к эритроцитам и др.);
в) наличие в сыворотке крови лиц с группами А и АВ экстрааглютинина альфа-1.
Скорость оседания эритроцитов(СОЭ)у пациентов с разными, заболеваниями меняется в довольно значительных пределах (от 10-12 до50-60 мм/ч),имея существенное неспецифическое клиническое значение.На величину СОЭ оказывают выраженное влияние три группы факторов:
1. Состояние эритроцитов (количество клеток, их размеры -макро, микроциты, состояние мембраны эритроцитов, заряд мембраны).
2. Состав плазмы крови (повышенная концентрация белков острой фазы, гиперглобулинемия, гиперфибриногенемия).
3. Технические факторы (диаметр и длина капилляра, положение капилляра, вибрация, температура, световая и магнитная радиация,время седиментации, избыток антикоагулянта). Эти факторы необходимо учитывать при постановке и оценке СОЭ.
К ошибкам может привести неучет времени приема и качество пищи пациентов. Липемия искажает результаты не только показателей липидного обмена, но также и общего белка, билирубина, активности ферментов и др. В течение суток (суточные, циркадные ритмы) имеются колебания таких параметров как хлориды, фосфор, креатинин, азот мочевины, общие липиды, железо,общий белок,глюкокортикоиды
(табл.1).
Таблица 1 Колебания некоторых параметров в разное время суток
—T————-T—————-T—————T——————
¦Анализируемый¦ 7-10 час. ¦ 10-14 час. ¦ После 14 час.
№ ¦ компонент, ¦ _ _ ¦ _ _ ¦ _ _
п/п¦ ммоль/л ¦ Х+-хS ¦ Х+хS ¦ Х+хS
¦ ¦ V% ¦ V% ¦ V%
—+————-+—————-+—————+——————
1. Хлориды 101,54+-1,27 101,75+-1,49 102,28+-1,41
1,27 1,47 1,38
2. Фосфор 3,56+-0,30 3,71+-0,34 2,93+-0,21
8,30 9,28 7,41
3. Креатинин 0,88+-0,10 1,03+-0,07 1,12+-0,09
10,86 6,37 8,17
Изменяются биохимические показатели крови и в разные периоды года (сезонные ритмы, табл.2).
Таблица 2 Сезонные изменения уровня некоторых липидов крови у доноров
(Крыжановский В.Л., 1974)
——-T—————————T———————————
№ ¦ ¦ Время года
п/п ¦ Показатели +—————T——————
¦ ¦ осень ¦ зима
——-+—————————+—————+——————
1. Общий холестерин, ммоль/л 4,59+-0,313 7,085+-1,001
2. Холестерин в 2,69+-0,149 3,94+-0,147
бета-липопротеинах,
ммоль/л
3. Свободный холестерин, 1,895+-0,198 3,135+-0,153
ммоль/л
4. Свободные жирные кислоты, 0,493+-0,032 0,556+-0,047
г/л
5. Триацилглицерины, ммоль/л 2,087+-0,0935 1,614+-0,0913
6. Бета-липопротеины, г/л 4,21+-0,169 4,03+-0,228
———————————————————————
Необходимо унифицировать время забора биологического материала,исследовать кровь, взятую натощак во избежание возникновения источников погрешностей указанного рода.
Волнение и страх перед взятием крови могут повлиять на показатели гормонального статуса, глюкозы, калия и др. Физическая нагрузка приводит к сдвигам значений активности ферментов Курение прежде всего искажает результаты исследования показателей липидного обмена.
Проблема медикаментозных влияний на результаты становится все более актуальной. Лекарственные вещества
оказывают влияние на лабораторные показатели разными путями:
· — изменяют интенсивность болезненного процесса
· — оказывают побочное действие на деятельность различных органов и систем;
· — интерферируют с определенными веществами
В процессе лабораторного исследования.
Химическая и физическая интерференция является частой причиной ошибочных результатов при исследовании биологических проб.
Результаты лабораторных исследований нередко изменяют не сами лекарственные вещества, а их промежуточные или конечные продукты.
Обнаружены достоверные изменения таких показателей как билирубин, креатинин, калий, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза после
приема больших доз аскорбиновой кислоты. Поэтому собирать материал для исследования необходимо до начала приема лекарственных препаратов,а также до проведения диагностических и лечебных
процедур. Так, активность КК, ЛДГ, АсАТ увеличивается после катетеризации сердца, частых внутримышечных инъекций, КФ – после ректального исследования и массажа предстательной железы. Не рекомендуется брать кровь для гематологических исследований после физиопроцедур и рентгеновского облучения, после физических и умственных нагрузок. Не следует производить взятие крови на реакцию Вассермана у лихорадящих больных, после приема алкоголя, общего наркоза, обширных травм, хирургических вмешательств, приема наркотических препаратов и препаратов наперстянки. Следует также иметь в виду, что следы детергентов в стеклянных пробирках влияют на исследование активности ферментов, показателей липидного обмена(холестерина, фосфолипидов). Использование вместо стеклянных
пробирок одноразовых пластмассовых позволяет избегать указанных недостатков. Весьма существенной причиной возникновения погрешностей анализа является нарушение условий хранения проб. Длительное стояние
сыворотки над эритроцитами приводит к сдвигам концентрации ряда показателей (табл.3).
Таблица 3 Изменение некоторых биохимических компонентов сыворотки крови после продолжительного контакта ее со сгустком крови
——-T—————————T———————————
№ ¦ ¦ Время (часы)
п/п ¦ Компоненты +————-T——————-
¦ ¦ 24 ¦ 48
——-+—————————+————-+——————-
1. Глюкоза -30% -50%
2. Лактатдегидрогеназа +30% +40%
3. Калий +25% +52%
4. Железо +8% +17%
5. Трансаминазы -8%-9% -12%
6. Щелочная фосфатаза -2% -4%
———————————————————————
Некоторые вещества чувствительны к влиянию ультрафиолетовых лучей (например, билирубин), поэтому пробы нельзя держать на свету.
Время стояния сыворотки над сгустком крови или плазмы над эритроцитами должно строго ограничиваться (не более 1 ч после взятия крови). При необходимости сохранить сыворотку на 2-3 месяца ее следует заморозить при Т -20°С -70°С и хранить. Проведение бактериологических исследований часто сопровождается
ошибками, связанными с забором материала. Взятие материала может быть нестерильным или он взят из неинфицированного очага. Могут быть
нарушены условия доставки исследуемого материала (продолжительная транспортировка, большой промежуток времени от забора до посева), неправильная техника посева, нарушение технологии приготовления
питательных сред или некачественные среды. Иногда нарушаются условия культивирования в термостате, а также неправильная идентификация возбудителей микробов, связанная с постановкой метода или учетом результата. При целевом исследовании отрицательный ответ может быть обусловлен рядом приведенных причин. Для проведении КК бактериологических исследований используется специальный материал
(специальные культуры).
Иммунологические показатели у здоровых людей характеризуются индивидуальностью значений, возрастными изменениями и колебаниями
под влиянием биологических ритмов и нагрузочных факторов. Подобной изменчивостью характеризуются и иммунологические параметры больных.
Чтобы получить максимальную информацию от иммунограммы, необходимо знать индивидуальную иммунологическую норму пациента, проводить оценку всех показателей и их соотношений с учетом клинической картины заболевания и в динамике. В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность делать ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера.
При подготовке к исследованию общеклинического анализа мочи особых ограничений в рационе не требуется.
Важным является правильность сбора мочи. Необходимо воздержаться от большого количества моркови, свеклы, а также от приема мочегонных средств, амидопирина, настоев или отваров трав.
За сутки до исследования не следует менять питьевой режим. Мочу собирают в сухую, чистую
стеклянную посуду утром. Для определения количественного содержания глюкозы в суточной моче ее первая утренняя порция (после пробуждения) выливается. Затем пациент собирает в чистую трехлитровую банку все порции мочи в течение суток, включая и порцию мочи, выделенную утром следующего дня. Измерив общее количество и перемешав ее, пациент относит в лабораторию 100 мл мочи для исследования. При исследовании концентрационной функции почек по методу Зимницкого мочу в течение суток через каждые три часа собирают в отдельные, заранее подготовленные и подписанные банки (8 банок на 8 порций мочи). Мочегонные средства применять нельзя. Для исследования мочи по методу Нечипоренко с количественным подсчетом клеток собирается средняя порция утренней мочи (в середине мочеиспускания).
Исследование мочи по методу Аддис-Каковского требует ограничения суточного приема жидкости (чай, молоко, 1-е блюда,компот, вода) до 1 литра. Больной должен меньше пить днем и совсем не пить ночью. Собирают мочу, выделенную вечером и ночью за 12
часов. Больной вечером опорожняет мочевой пузырь и отмечает время. Через 12 часов он мочится в чистую стеклянную посуду. Если у него возникают позывы к мочеиспусканию ночью, то он собирает мочу в ту же
банку, отмечая время. Хранить мочу следует в прохладном месте. При длительном хранении изменяются физико-химические свойства мочи,разрушаются клеточные элементы осадка. В случае сбора суточного
количества мочи используют консерванты (кристаллы тимола, хлороформенную воду и др.).
Для цитологических исследований мокрота не должна стоять более 4 часов с момента получения, так как при более длительном хранении происходит аутолиз элементов. Спинномозговая жидкость доставляется в
лабораторию сразу же после пункции.
При невозможности непосредственного исследования кала, егосохраняют в стеклянной посуде в закрытом виде в холодильнике.Условия транспортировки биопроб могут оказать определенное влияние на точность получаемых результатов исследования. Во время
транспортировки следует оберегать пробы от сильного встряхивания и перегрева. Нередко источники погрешностей не поддаются качественному контролю. Необходимо помнить о важности регулярного инструктирования персонала клиник и амбулаторий о правилах и условиях забора, а также хранения биологического материала для различных клинико-диагностических исследований и подготовки пациента кисследованию.
Дата добавления: 2015-08-18; просмотров: 660 | Нарушение авторских прав
mybiblioteka.su — 2015-2023 год. (0.038 сек.)
Факторы, влияющие на результаты анализов
Влияние различных факторов на результаты лабораторных исследований
Лабораторные исследования зачастую служат более чувствительными показателями состояния человека, чем его самочувствие. Результаты анализов отражают физико-химические свойства исследуемой пробы и дают объективную диагностическую информацию в цифровом выражении. Важные решения о стратегии ведения пациента часто основаны на небольших изменениях лабораторных данных. Именно поэтому роль лабораторных тестов, а также спектр и количество проводимых исследований, необходимых в процессе диагностики и лечения заболеваний, постоянно возрастает. Однако из практики работы любой диагностической лаборатории известно, что получаемые ими результаты далеко не всегда являются правильными. Это связано с наличием большого количества непатологических факторов, способных оказывать влияние на конечные результаты лабораторных данных.
Как показывает наш опыт работы, основное количество получаемых неудовлетворительных результатов связано с ошибками, допущенными в ходе проведения анализа. Появление случайных и систематических ошибок на любой стадии анализа будет снижать достоверность лабораторных результатов и, как следствие, затруднит постановку правильного диагноза и проведение адекватного лечения.
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ (ДОЛАБОРАТОРНЫЙ) ЭТАП включает в себя все стадии от назначения анализа клиницистом до поступления пробы в лабораторию на рабочее место, а именно: назначение анализа, взятие биологического материала, его обработку и доставку в лабораторию. Ошибки, возникающие на внелабораторном этапе анализа, составляют от 70% до 95% от общего их числа. Именно они могут оказаться непоправимыми и полностью обесценить весь ход проводимых исследований.
Поэтому правильная организация преаналитического этапа должна стать составной частью любой системы обеспечения качества лабораторного анализа.
При получении, обработке и доставке образцов в лабораторию следует иметь в виду следующие факторы, которые могут быть как устранимыми, так и неустранимыми. Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина биологической вариации — от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация исследуемых показателей обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами.
Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия пробы, токсичные и терапевтические факторы) могут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом. К таким факторам относят:
- Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и объёма привычной активности, питания);
- Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда);
- Воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств (алкоголь, никотин, наркотики) и ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства);
- Условия взятия пробы (приём пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время взятия пробы и др.);
- Методика взятия крови (способ взятия, средства и посуда, консерванты и т.д.);
- Неправильный (по времени) забор материала;
- Условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспортировки биоматериала на исследования в лабораторию.
Рассмотрим влияние наиболее важных факторов на результаты лабораторных анализов.
ПРИЕМ ПИЩИ
Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. После приема пищи содержание отдельных продуктов обмена в крови может повышаться или подвергаться изменениям в результате постабсорбционных гормональных эффектов. Определение других аналитов может затрудняться вследствие мутности, вызванной хиломикронемией в послеобеденных пробах крови.
После 48 часов голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 часов снижает концентрацию глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л, увеличивает концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации холестерина. Длительное голодание (2 – 4 недели) также способно влиять на ряд лабораторных показателей. Концентрация общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается; выведение креатинина и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии. Вследствие этого в крови снижается концентрация гормонов щитовидной железы – общего тироксина и еще в большей степени трийодтиронина. Голодание также приводит к увеличению содержания в пробах сыворотки крови кортизола и сульфата дегидроэпиандростерона.
Употребление жирной пищи может повысить концентрацию калия, триглицеридов и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях может особенно увеличиваться у людей с О- или В-группой крови.
Физиологические изменения после употребления жирной пище в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) крови и тем самым влиять на результаты измерения оптической плотности. Повышение концентрации липидов в сыворотке крови может быть после употребления пациентом масла, крема или сыра, что приведёт к ложным результатам и потребует повторного анализа.
Определенные виды пищи и режимы питания могут влиять на ряд показателей сыворотки крови и мочи. Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким содержанием белка, может увеличить концентрации мочевины и аммиака в сыворотке крови, количества уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение концентрации холестерина в сыворотке крови, а мясная пища вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. При их употреблении за 3 дня до исследования мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту даже у здорового человека её концентрация может быть повышенной. Напитки, богатые кофеином, увеличивают концентрацию свободных жирных кислот и вызывают выход катехоламинов из надпочечников и мозга (концентрация катехоламинов в сыворотке крови повышается). Кофеин способен повышать активность плазматического ренина. Приём алкоголя увеличивает в крови концентрацию лактата, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего холестерина, мочевой кислоты, гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего объема эритроцитов может быть связано с хроническим алкоголизмом.
Бессолевая диета может приводить к повышению уровня альдостерона в 3-5 раз. Концентрация билирубина после 48-часового голодания может повыситься в 2 раза, после еды – снижается на 20–25%; изменения уровня билирубина в течение суток могут достигать 15–30%.
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Состояние физической активности обследуемого оказывает большое влияние на результаты.
Физическая нагрузка может оказывать как преходящее, так и длительное влияние на различные параметры гомеостаза. Преходящие изменения включают в себя вначале снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% концентрации аммиака и на 300% — лактата, увеличение активности креатинкиназы, ACT, ЛДГ. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Изменения указанных показателей связаны с активацией метаболизма и они обычно возвращаются к исходным (до физической нагрузки) значениям вскоре после прекращения физической деятельности. Тем не менее, активность некоторых ферментов (альдолаза, КК, ACT, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после 1одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
При длительном строгом постельном режиме и ограничении физической активности повышается экскреция с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС
Влияние психического стресса (страх перед взятием крови, перед операцией и т.д.) на результаты лабораторных тестов часто недооценивается. Между тем под его влиянием возможны преходящий лейкоцитоз; снижение концентрации железа; увеличение уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ангиотензина, ренина, соматотропного гормона, ТТГ и повышение концентрации альбумина, глюкозы, фибриногена, инсулина и холестерина. Сильное беспокойство, сопровождаемое гипервентиляцией, вызывает дисбаланс кислотно-основного состояния (КОС) с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.
ПОЛ ПАЦИЕНТА
Для целого ряда клинико-химических и гематологических показателей имеются статистически значимые различия между полами. В частности, это относится к уровням стероидных и гликопротеидных гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон, 17-ОН прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин), транспортных белков (ССГ, ТСГ) и других биологически активных соединений (ТГ). В методической литературе имеется обширная информация по этому вопросу, кроме того, ее можно найти в большинстве инструкций по использованию диагностических наборов. Однако следует отметить, что приведенные в литературе референсные интервалы следует рассматривать лишь как ориентировочные. Это связано с наличием конструктивных особенностей наборов от различных фирм-производителей, а также с региональными и расовыми различиями в составе населения. Поэтому в каждой лаборатории рекомендуется установить собственные значения нормальных уровней исследуемых показателей с использованием тех видов наборов, которые регулярно применяются в рутинной практике.
ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА
Концентрация целого спектра аналитов зависит от возраста пациента и может значительно изменяться от момента рождения до старости. Наиболее ярко возрастные изменения выражены для некоторых биохимических показателей (гемоглобин, билирубин, активность щелочной фосфатазы, содержание липопротеинов низкой плотности и др.) а также для ряда аналитов, определяемых иммунохимическими методами. К ним относятся половые стероидные и гликопротеидные гормоны, тиреоиды, АКТГ, альдостерон, ренин, гормон роста (соматотропный), паратгормон, 17-оксипрогестерон, дегидроэпиандростерон, ПСА и др. Желательно, чтобы в каждой лаборатории имелись возрастные нормы для каждого из исследуемых показателей, что позволит более точно интерпретировать полученные результаты.
БЕРЕМЕННОСТЬ
Трактуя результаты лабораторных исследований у беременных, необходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы. При физиологической беременности средний объем плазмы возрастает примерно от 2600 до 3900 мл, причем в первые 10 недель прирост может быть незначительным, а затем происходит нарастающее увеличение объема к 35-й неделе, когда достигается указанный уровень. Объем мочи также может физиологически увеличиваться до 25% в 3-м триместре. В последнем триместре наблюдается 50% физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации.
Беременность является нормальным физиологическим процессом, который сопровождаются значительными изменениями в выработке стероидных, гликопротеидных и тиреоидных гормонов, транспортных белков (ССГ, ТСГ), АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Поэтому для правильной интерпретации результатов важно точно указать срок беременности, когда была взята исследуемая проба крови.
При проведении скрининга врожденных пороков развития плода по лабораторным показателям следует иметь в виду, что диагностическая чувствительность и специфичность данного вида исследования в значительной степени будет определяться комбинацией выбранных иммунохимических маркеров. Она должна быть различной на разных стадиях развития плода. Например, для первого триместра беременности наиболее предпочтительным является определение АФП, свободной 6-субъединицы ХГЧ и ассоциированного с беременностью белка А (РАРРА), а для второго триместра — АФП, общего ХГЧ и свободного эстриола. Все указанные виды анализа должны проводиться в строго рекомендуемые сроки беременности, а каждая лаборатория, занимающаяся скрининговыми исследованиями, должна располагать собственной постоянно обновляемой и пополняемой базой медиан уровней исследуемых маркеров для каждой недели беременности.
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Статистически значимые изменения концентрации могут быть вызваны колебаниями гормонального фона при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме определяется в два раза выше перед овуляцией, чем в фолликулярной фазе. Подобным образом ренин может проявить предовуляторное повышение.
Менструальный цикл является нормальным физиологическим процессом, который сопровождается значительными изменениями в выработке половых, тиреоидных гормонов, транспортных белков, АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Для правильной интерпретации результатов важно точно указать день менструального цикла, когда была взята исследуемая проба крови.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ
Существуют линейные хронобиологические ритмы — например, возраст пациента, циклические ритмы — такие, как циркадные и сезонные, а также другие биологические циклы — например, менструальный цикл.
Циркадные ритмы аналита, т.е. изменения его концентрации в течение суток, наиболее ярко выражены у кортизола, АКТГ, альдостерона, пролактина, ренина, ТТГ, паратгормона, тестостерона и др. Отклонения концентраций от среднесуточных значений могут достигать 50%-400%, и этот фактор обязательно должен приниматься во внимание.
Суточные колебания содержания некоторых аналитов в сыворотке крови
|
Аналиты |
Максимальная концентрация (время суток) |
Минимальная концентрация (время суток) |
Амплитуда (% от средней за сутки) |
|
АКТГ |
6-10 |
0-4 |
150-200 |
|
Кортизол |
5-8 |
21-3 |
180-200 |
|
Тестостерон |
2-4 |
20-24 |
30-50 |
|
ТСГ |
20-2 |
7-13 |
5-15 |
|
Та |
8-12 |
23-3 |
10-20 |
|
ТТГ |
21-23 |
1-21 |
300-400 |
|
Пролактин |
5-7 |
10-12 |
80-100 |
|
Альдостерон |
2-4 |
12-14 |
60-80 |
|
Ренин |
0-6 |
10-12 |
120-140 |
|
Адреналин |
9-12 |
2-5 |
30-50 |
Например, циркадный ритм кортизола может являться причиной недостоверных результатов теста на толерантность к глюкозе, если он проводится во второй половине дня.
Для того чтобы не затруднять процесс интерпретации результатов, отбор проб для анализа нужно проводить строго в определенное время суток, обычно между 7:00 и 9:00 часами утра. Следует иметь в виду, что референсные интервалы большинства тестов, приведенных в справочной литературе, установлены именно для этого промежутка времени.
При проведении специальных исследований, например, при установлении индивидуального циркадного ритма секреции гормона, в течение суток берется несколько проб анализируемого материала. В документах, сопровождающих такие образцы, необходимо указать точное время взятия каждого из них.
На циркадный ритм могут накладываться индивидуальные ритмы сна, еды, физической активности, которые не следует путать с действительно суточными колебаниями. Для того, чтобы исключить индивидуальные ритмы при определении уровня аналитов, секретируемых порциями (ренин, вазопрессин, тестостерон, пролактин и др.), можно использовать смешанную пробу, полученную из трех образцов крови, взятых с интервалом в 2-3 часа. В некоторых случаях следует учитывать сезонные влияния. Например, содержание трийодтиронина на 20% ниже летом, чем зимой.
ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Прием может отражаться на количественном содержании в организме целого ряда анализируемых показателей. Например, уровень ТТГ снижается при лечении допамином, концентрация общих и свободных фракций тиреоидных гормонов будет изменяться при введении фуросемида, даназола, амиодарона и салицилатов, а применение некоторых противоязвенных препаратов может повышать уровень пролактина у мужчин.
Присутствие лекарственных препаратов в биологическом материале – например, контрацептивов, салицилатов, андрогенов и др. — может специфическим (перекрестная реакция) или неспецифическим образом (интерференция) влиять на результаты лабораторных исследований при определении концентрации стероидных и тиреоидных гормонов, а также специфических связывающих белков крови. Прием аспиринсодержащих препаратов при определении длительности кровотечения по Дуке должен быть отменен за 7 – 10 дней до исследования. Если этого не сделать, можно получить патологический результат исследования. Поэтому проведение медикаментозной терапии, могущей искажать результаты анализа, следует назначать после взятия проб крови.
При проведении лекарственного мониторинга точное время взятия крови является очень важным параметром для правильной интерпретации результатов исследования.
Широкий спектр лекарственной интерференции в ходе лабораторных исследований рассмотрен во многих обзорах и книгах. Чтобы исключить возможность получения ложных результатов, обусловленных применением лекарственных препаратов, рекомендуется консультироваться с клиницистами, а также использовать соответствующие справочники.
При подготовке обследуемых к проведению биохимических исследований приняты следующие подходы: лекарства, мешающие определению компонентов, исключаются до взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям; утренний прием лекарств проводится только после взятия биоматериала; взятие крови с диагностической целью проводится перед инфузией лекарств и растворов. Загрязнение лабораторных проб инфузионными растворами является самой обычной и часто встречаемой формой преаналитической интерференции в больницах. Рекомендуется информировать лабораторию о том, когда и какое вливание было проведено пациенту, и когда была взята проба крови.
Пробу крови никогда не следует брать из сосуда, расположенного проксимально месту инфузии. Пробы следует брать из другой руки, из вены, в которую не проводится вливание.
Влияние ЛС на результаты лабораторных исследований может быть двух типов:
- Физиологическое влияние in vivo (в организме пациента) ЛС и их метаболитов;
- Влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для определения показатели) благодаря химическим и физическим свойствам ЛС (интерференция).
Физиологическое влияние ЛС и их метаболитов во многом известны практическим врачам. Рассмотрим значение интерференции, то есть вмешательства постороннего фактора в результаты анализа.
Интерференция может быть вызвана наличием в пробе биоматериала как эндогенного, так и экзогенного вещества. К основным эндогенным интерферирующим факторам относят следующие:
- Гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов с выходом в жидкую часть крови ряда внутриклеточных компонентов (гемоглобин, ЛДГ, калия, магния и др.), что изменяет истинные результаты определения концентрации/активности таких компонентов крови, как билирубин, липаза, КК,ЛДГ, калий, магний и др;
- Липемия, извращающая результаты ряда колориметрических и нефелометрических методов исследования (особенно при исследовании фосфора, общего билирубина, мочевой кислоты, общего белка, электролитов);
- Парапротеинемия, вызывающая изменения результатов определения некоторыми методами фосфатов, мочевины, КК, ЛДГ, амилазы.
Наиболее частые экзогенные интерферирующие факторы — ЛС или их метаболиты. Так, при определении катехоламинов флуориметрическим методом в моче интенсивную флюоресценцию может вызывать принимаемый пациентом тетрациклин; метаболит пропранолола 4-гидррксипропранолол интерферирует при определении билирубина методами Йендрассика-Грофа и Эвелина-Меллоя.
Выявить интерференцию ЛС — одна из задач врача клинической лабораторной диагностики. Важный шаг для решения этой проблемы — контакт с клиницистом для выяснения характера принимаемых пациентом препаратов.
КУРЕНИЕ
У курильщиков может быть повышена концентрация карбоксигемоглобина, катехоламинов в плазме крови и кортизола в сыворотке крови. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к снижению количества эозинофилов, в то время как содержание нейтрофилов, моноцитов и свободных жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, среднего объёма эритроцита (MCV) и снижению количества лейкоцитов. Обнаружено повышение активности гаммаглутамилтрансферазы на 10% при потреблении 1 пачки сигарет в день; возможно удвоение активности по сравнению с референтными значениями при потреблении большего количества сигарет.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
На результаты лабораторных исследований могут оказывать влияние следующие диагностические и лечебные мероприятия:
- Оперативные вмешательства;
- Вливания и переливания;
- Пункции, инъекции, биопсии, пальпация, общий массаж;
- Эндоскопия;
- Диализ;
- Физическое напряжение (например, эргометрия, физические упражнения, ЭКГ);
- Функциональные тесты (например, пероральный тест на толерантность к глюкозе);
- Прием рентгеноконтрастных и лекарственных веществ;
- Ионизирующее излучение.
Например, уровень ПСА в течение нескольких дней может быть повышен после массажа простаты или катетеризации мочевого пузыря. Любые манипуляции с молочной железой или тепловые процедуры (например, сауна) приводят к значительному возрастанию уровня пролактина. Чтобы предотвратить такое влияние, взятие проб необходимо проводить до выполнения диагностических процедур, способных искажать результаты теста. Влагалищное кровотечение, произошедшее перед взятием пробы крови, может влиять на результат скрининга: кровотечение может увеличивать уровень АФП в крови матери. В этих условиях рекомендуется отложить анализ ~ на одну неделю после остановки кровотечения.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ ВЗЯТИЯ ПРОБ
Повторные взятия проб крови широко используются в динамических исследованиях — при проведении стимуляционных тестов, для оценки эффективности проводимого лечения, при прогнозировании исхода заболевания, при лекарственном мониторинге, а также в целом ряде других случаев. Интервалы между взятием образцов, помимо конкретных задач исследования, должны определяться с учетом следующих факторов:
- Периода биологической полужизни определяемого аналита. Например, для оценки уровня ПСА в постоперационном периоде отбор крови для исследования должен проводиться не ранее, чем через 10-14 дней после хирургического вмешательства;
- Факмакокинетических свойств препаратов при проведении терапевтического лекарственного мониторинга. Например, забор крови для определения циклоспорина А должен производиться непосредственно перед приемом следующей его дозы, а для сердечных гликозидов — через 4 часа после введения препарата.
- Динамики изменения концентрации аналита в ходе нормальных или патологических процессов (мониторинг беременности, диагностика и мониторинг опухолевых и инфекционных заболеваний и др.). Обычно при этом индивидуальные колебания уровней исследуемых аналитов могут быть очень значительными (свободный эстриол, ХГЧ, АФП и др.). В этих случаях средние значения нормы или ее диапазоны не являются достаточно информативными для постановки диагноза. Вместо них используют значения медиан нормальных концентраций.
При мониторинге опухолевых заболеваний, а также для оценки эффективности проводимого лечения в качестве точки отсчета используются индивидуальные базовые уровни онкомаркеров до начала терапии. Последующие заборы крови проводятся через строго определенные клиницистами промежутки времени. Этот же принцип используется при диагностике и лечении инфекционных заболеваний — выявление специфических антител к возбудителю и динамика их уровней в ходе лечения.
При хранении образцов мочи при комнатной температуре может теряться до 40% глюкозы после 24-часового хранения.
ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА ПАЦИЕНТА ПРИ ЗАБОРЕ КРОВИ
Положение тела пациента также влияет на ряд показателей. Переход из положения лёжа в положение сидя или стоя приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки), и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их концентрация в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, ХС, ТГ, ЛС; связанные с белками, кальций). Могут увеличиваться концентрация гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов. Отбор крови для определения ряда аналитов — таких, как альдостерон, эпинефрин, норэпинефрин, предсердный натрийуретический пептид, а также для оценки активности плазматического ренина — следует проводить в положении лежа и/или стоя при спокойном состоянии пациента. В направлении должна быть сделана специальная отметка о времени и условиях получения пробы.
МЕСТО И ТЕХНИКА ЗАБОРА КРОВИ
Место и техника забора крови также могут оказать существенное влияние на результаты лабораторных тестов (например, наложение жгута на период времени более 2 мин при заборе крови из вены может привести к гемоконцентрации и увеличению концентрации в крови белков, факторов коагуляции, содержания клеточных элементов). Лучшее место забора крови на анализы — локтевая вена. Следует также отметить, что венозная кровь — лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят общеклинические исследования крови (подсчёт клеток, определение гемоглобина, гематокрита и др.), предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своём в странах, где их производят, они сертифицированы и стандартизированы для работы только с венозной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольные материалы также предназначены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови.
Помимо этого, при заборе крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отёчные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и как следствие — к необходимости повторных исследований для уточнения результата.
Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуют забирать в следующих случаях:
- При ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;
- При наличии у пациента очень мелких вен или их малой доступности;
- При выраженном ожирении пациента;
- При установленной склонности к венозному тромбозу;
- У новорождённых.
Пункцию артерии для забора крови используют редко (преимущественно для исследования газового состава артериальной крови).
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ
Среди других факторов, влияющих на результаты исследований, имеют значение расовая принадлежность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды.
Например; уровни АФП выше у женщин негроидной расы по сравнению с европеоидной расой. Активность ГГТ приблизительно в два раза выше у афро-американцев по сравнению с белым населением.
Как правильно подготовиться к исследованиям в клинико-диагностической лаборатории
АНАЛИЗ КРОВИ (КЛИНИЧЕСКИЙ, БИОХИМИЧЕСКИЙ, ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ)
- Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1 – 2 дня;
- Накануне исследования лечь спать в обычное время и встать не позднее чем за 1 час до взятия крови;
- По возможности пробы следует брать между 7 и 9 часами утра;
- Период воздержания от приема алкоголя должен быть не менее 24 ч до сдачи анализа;
- За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения;
- Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических и лечебных процедур, способных оказать влияние на результаты теста;
- Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться. Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин. При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала нужно проводить в идентичном положении тела;
- Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов;
- Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время;
- В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.
ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ (САХАРНАЯ КРИВАЯ)
Пероральный тест толерантности к глюкозе проводится, если клинические симптомы сахарного диабета отсутствуют, а содержание глюкозы в крови натощак ниже патологического уровня и находится в пределах физиологической нормы (предварительно необходимо провести исследование глюкозы в крови натощак).
Цель теста – определить эффективность работы инсулиновыделительного механизма поджелудочной железы и глюкозораспределительной системы организма. Необходимо подготовиться к этому тесту изменением диеты и приема лекарственных препаратов, по меньшей мере, за 3 дня до проведения теста. Очень важно точно следовать приведенной ниже инструкции, так как только в этом случае будут получены ценные результаты теста:
- Количество углеводов в пище должно быть не менее 125 граммов в день в течение 3 дней перед проведением теста;
- Нельзя ничего есть в течение 12 часов, предшествующих началу теста, но ни в коем случае голодание не должно быть более 16 часов;
- Не позволять себе физические нагрузки в течение 12 часов перед началом теста и во время проведения теста.
Методика проведения теста. Исследование производится дважды с интервалом в 2 часа. Утром, натощак, производится забор крови на глюкозу. Затем пациенту дают определенное количество глюкозы (в зависимости от массы тела), растворенной в теплой воде. Нагрузку следует принять медленно, не залпом, но не дольше, чем за 5 минут. За это время формируется адекватная физиологическая реакция на прием большого количества углеводов. После приема нагрузки производят повторный забор крови на глюкозу через 2 часа. Вместо глюкозы можно использовать пробный завтрак, содержащий не менее 120 граммов углеводов, 30 грамм из которых должны составлять легкоусвояемые (сахар, варенье, джем).
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ОТДЕЛЬНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ТЕСТАМ
Исследование холестерина и липидного спектра
Для определения холестерина и липидного спектра забор крови производится строго после 12 – 14 часового голодания. За 2 недели необходимо отменить препараты, понижающие уровень липидов в крови, если не ставиться цель определить гиполипидемический эффект терапии этими препаратами. Накануне взятия крови должен быть исключен прием алкоголя: присутствие алкоголя в крои является распространенной причиной выявления гипертриглицеридемии, даже у голодавших пациентов. Если исследование липидов проводится у больного, перенесшего инфаркт миокарда, то кровь следует брать либо в течение 24 часов после инфаркта, либо по истечении 3 месяцев, поскольку в период выздоровления метаболизм липидов нарушен.
Мочевая кислота
Необходимо в предшествующие исследованию дни соблюдать диету – отказаться от употребления богатой пуринами пищи: печени, почек, максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай, алкоголь. Противопоказаны интенсивные физические нагрузки. Обязательна отмена таких лекарственных препаратов, как кофеин, теобромин, теофилин, салицилаты, аскорбиновая кислота, антибиотики, сульфаниламиды, производные тиазола.
Билирубин
Не рекомендуется накануне принимать аскорбиновую кислоту, лекарства или продукты, вызывающие искусственную окраску сыворотки.
Кортизол
Накануне исследования исключить прием таких препаратов как: глюкокортикоиды, эстрогены, пероральные контрацептивы. Также необходимо исключить прием алкоголя, физические упражнения, курение, стрессовые ситуации. Забор крови осуществляется не позднее 2-х часов после сна и до 10 часов утра.
Простатспецифический антиген (ПСА)
Забор крови должен быть произведен до пальпаторного исследования и массажа предстательной железы (ПЖ), лазерной терапии, рентгенографии, цистоскопии, колоноскопии. Эти лечебно – диагностические мероприятия могут вызвать более или менее выраженный и длительный подъем уровня ПСА в крови. Так как степень таких изменений непредсказуема, забор крови необходимо проводить или до или спустя неделю после проведенных манипуляций.
Диагностики инфекционных заболеваний (в том числе урогенитальные инфекции)
Забор крови для диагностики производится до начала приема антибактериальных и химиотерапевтических препаратов или не ранее чем через 10 – 14 дней после их отмены. При выполнении исследований на наличие инфекций следует учитывать, что в зависимости от периода инфицирования и состояния иммунной системы у любого пациента может быть ложноотрицательный результат. Но, тем не менее, отрицательный результат не исключает полностью наличие инфекции и в сомнительных случаях необходимо провести повторный анализ.
Иммунограмма
Анализ крови сдается строго натощак, после 12-часового голодания и обязательно до начала приема антибактериальных, противовоспалительных и гормональных препаратов или не ранее чем через 2 недели после их отмены. Если накануне исследования было повышение температуры, какое либо острое или обострение хронического заболевания, то лучше перенести срок сдачи анализа.
Аллергены
Для исключения ложноотрицательных результатов необходимо воздержаться от приема противоаллергенных препаратов за 3 – 5 дней до сдачи анализа крови.
Пролактин
Забор крови производится утром, не ранее, чем через 3 часа после пробуждения. Учитывая, что уровень пролактина может повышаться в результате физического или эмоционального стресса, после половых актов, после пребывания в сауне, приема алкоголя, необходимо перед исследованием исключить указанные факторы.
Исследование на тиреоидные гормоны
За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы.
Тиреоглобулин
Исследование целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур.
Соматотропный гормон
За 3 дня до взятия крови необходимо исключить спортивные тренировки, стрессовые ситуации. За 1 час до взятия крови — курение. Исследование проводится натощак (через 12 часов после последнего приема пищи). Пациент должен находиться в полном покое в течение 30 минут перед взятием крови. Не допускать стресса в процессе взятия крови.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Для общего анализа мочи предпочтительно использовать «утреннюю» мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов (несоблюдение этого правила может повлечь за собой выявление повышенного количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, что затруднит постановку правильного диагноза) в сухую, чистую, хорошо отмытую от чистящих и дезинфицирующих средств посуду (для сбора мочи лучше использовать одноразовые пластиковые контейнеры). Для анализа можно собирать всю мочу, однако, в нее могут попасть элементы воспаления мочеиспускательного канала, наружных половых органов. Поэтому, как правило, первую порцию мочи не используют. Вторую, среднюю, порцию мочи собирают в чистую посуду, не касаясь склянкой тела. Посуда с мочой плотно закрывается крышкой. Моча, собранная для общего анализа, может храниться не более 1,5 – 2 часов (обязательно на холоду!). Длительное хранение мочи при комнатной температуре приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий.
Накануне сдачи анализа следует исключить алкоголь, маринады, копчености, сахар, мед.
СБОР СУТОЧНОЙ МОЧИ ДЛЯ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Суточная моча собирается в течение 24 часов на обычном питьевом режиме. Утром в 6 – 8 часов освобождается мочевой пузырь (эта порция мочи выливается), а затем в течение суток собирается вся моча в чистый широкогорлый сосуд с плотно закрывающейся крышкой, емкостью не менее 2 литров. При этом емкость с мочой необходимо сохранять в течение всего времени в прохладном месте (оптимально – в холодильнике на нижней полке – при 4 – 8 С), не допуская ее замерзания. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча доставляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряется мерным цилиндром, часть отливается в чистый сосуд, в котором ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывается объем суточной мочи. Перед сдачей мочи на анализ нежелательно применение лекарственных веществ, так как некоторые из них (в частности, аскорбиновая кислота, входящая в состав комплексных витаминных препаратов) оказывают влияние на результаты биохимических исследований мочи.
Несоблюдение правил сбора, сроков и режима хранения проб, полученных для исследований, приводит к отрицательному результату!
Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.
Благодарим за
обращение!
Спасибо, что помогаете нам стать лучше.
В ближайшее время наши менеджеры с Вами свяжутся.
ВНУТРИ- И ВНЕЛАБОРАТОРНЫЕ ОШИБКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ВЛИЯНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Среди факторов, способных вызвать отклонение результатов от истинных показателей содержания исследуемых веществ (либо активности ферментов), можно выделить внутри- и внелабораторные.
Лабораторный этап исследования, в котором в наибольшей мере участвуют сотрудники клинико-диагностических лабораторий, включает в себя доприборный и инструментальный периоды.
Возникающие в ходе всего исследования ошибки, согласно существующей классификации, принято подразделять на грубые, случайные, систематические.
Грубые ошибки констатируют в тех случаях, когда результаты анализа претерпевают значительные отклонения от области патологии.
Для случайных ошибок характерно отсутствие закономерности в их появлении, а для систематических — одинаковые по знаку отклонения показателей исследуемого теста.
Внелабораторные, доаналитические ошибки вызываются суточными и сезонными колебаниями концентрации метаболитов в биологических жидкостях (крови, моче и др.), индивидуальными, возрастными, половыми особенностями, характером питания, эмоциональной лабильностью больных (во многом зависящей от состояния вегетативной нервной системы), влиянием физической активности.
Если анализируемое вещество осуществляет циркадный тип изменения в организме, то следует учитывать время суток, на которое приходится взятие крови.
Результаты лабораторного анализа во многом зависят от того, насколько правильно соблюдаются необходимые правила взятия биологической жидкости и подготовки проб на исследование. Для хранения образцов биологических жидкостей требуются специальные контейнеры. Кровь, собранную в одну пробирку, не следует переливать в другую, поскольку связанное с этим дополнительное перемешивание может явиться источником новых ошибок.
Уровень биологической жидкости, взятой в специальную пробирку, не должен превышать соответствующую, нанесенную на ней линию, так как это может привести к ошибкам, связанным с подготовкой пробы. Чрезмерно продолжительное время наложения турникета, а следовательно длительное пережатие в области плеча, приводит к гемоконцентрации и увеличению содержания протеинсвязанных компонентов крови, таких как кальций. Лизис (распад) клеток, обусловленный несоблюдением надлежащих условий сбора проб крови, приводит к появлению ложнозавышенных результатов определения в сыворотке крови внутриклеточных компонентов (в том числе активности лактатдегидрогеназы и содержания калия). Для выполнения некоторых тестов требуется соблюдение специальных условий сбора и хранения проб (так, в случае определения газов крови пробы должны быть направлены в лабораторию «на льду», что предотвращает возникновение ошибок в процессе исследования). Задержка в доставке в лабораторию (на анализ) исследуемого биологического материала также может привести к возникновению ложных результатов (например, снижению уровня глюкозы за счет продолжающихся в крови процессов метаболизма).
К внелабораторным ошибкам определения приводит прием больными лекарственных веществ.
В зависимости от вида фармакологического средства, дозы и способа его применения медикаменты могут:
1. изменять интенсивность патологического процесса;
2. оказывать побочное действие на функцию различных органов и систем;
3. вызывать общий токсический эффект (при передозировке или вследствие кумулятивного действия препарата);
4. интерферировать с определяемым веществом в процессе лабораторного исследования.
Первые три механизма обусловливают фармакологическую, а последний — техническую интерференцию лекарственных веществ.
Динамика лабораторных показателей в условиях проведения больному лекарственной терапии в большинстве случаев соответствует таковой, характерной для самопроизвольной ликвидации патологического процесса (однако может изменяться как вследствие стимулирования защитных механизмов организма, так и свойственного заболеванию нарушения метаболических процессов).
При оценке различных лабораторных изменений следует опираться и на знание механизма фармакологического воздействия лекарственного вещества. Так, например, введение кортикотропина (АКТГ) приводит к повышению секреции надпочечниками кортикостероидов с проявлением эффектов, свойственных этим гормонам: катаболического действия на белковый обмен, интенсификации гликонеогенеза, влияния на электролитный и водный баланс, метаболизм кальция, усиление липолиза.
Известно, что наряду с лечебным воздействием большинство лекарственных препаратов оказывает и нежелательные, побочные эффекты на организм, отражаемые характерными изменениями лабораторных показателей. Так, опиаты (морфин, кодеин) вызывают спазм сфинктера Одди, что нарушает выход альфа-амилазы и липазы в двенадцатиперстную кишку и приводит к повышению активности указанных ферментов в плазме (сыворотке) крови. Препараты группы салицилатов, как правило, вызывают возрастание активности аминотрансфераз плазмы крови.
Повышение энзиматической активности плазмы после приема контрацептивов обусловливается их способностью препятствовать разрушению некоторых ферментов.
Токсическое действие лекарственных препаратов сказывается, прежде всего, на функциональном состоянии центральной нервной системы, печени и почек. Так, используемый для лечения больных туберкулезом изониазид, трансформируясь в организме в изоникотиновую кислоту, высвобождает столь большое количество ионов аммония (особенно в мозге и печени), что они могут быть причиной проявления токсических психозов либо серьезных нарушений функции печени. Ряд антибиотиков (канами-цин и др.) в силу проявляемой ими нефротоксичности способны вызвать протеинурию. Многие из них (стрептомицин и др.) активируют перекисное окисление липидов. Поскольку подавляющее большинство лекарственных препаратов разрушаются в эндо-плазматической сети печеночных клеток с образованием продуктов, легко выводимых из организма, становится понятным, почему печень, функция которой как «центральной лаборатории организма» почти постоянно нарушается при патологии, особенно чувствительна к воздействию лекарств. Известно более 200 фармакологических препаратов, активирующих и ингибирующих активность печеночных ферментов.
Поражение печени в большинстве случаев может проявляться холестазом, который обычно бывает обратимым. Зная химическую структуру вещества, можно оценить потенциальную способность лекарства вызывать холестаз. Он, в частности, может возникнуть после применения контрацептивных стероидов, производных сульфомочевины (тиоурацил, метилтиоурацил, хлорпромазин и др.). Иногда после приема лекарств в печени может возникнуть процесс, по своим морфологическим проявлениям не отличающийся от вирусного гепатита. Одной из форм поражения печени могут явиться тяжелые повреждения ее с зонами центрального гепатоцеллюлярного некроза.
Препараты, конкурирующие с билирубином в процессе экскреции через билиарный тракт (рентгеноконтрастные вещества и др.), способны стать причиной возникновения гипербилирубинемии (не сопровождающейся одновременным изменением других печеночных тестов). Многочисленные медикаменты (сульфаниламиды, изониазид, метилдофа) способствуют увеличению содержания билирубина в сыворотке крови.
Лекарства, не оказывающие влияния на лабораторные показатели при применении в обычных дозах, могут проявлять свое действие при передозировке. Имеет значение и то, что у некоторых больных обнаруживается индивидуальная гиперчувствительность к какому-либо препарату.
Выраженность фармакологической интерференции во многом зависит от длительности приема лекарственных веществ и их дозы.
Техническая интерференция представляет собой вид помех, который может быть обнаружен при добавлении лекарственного вещества к сыворотке крови в ходе последующего выполнения лабораторного исследования. Некоторые лекарственные средства оказывают физические влияния на процесс фотометрического исследования. Так, рибофлавин и каротины повышают значения оптической плотности раствора при определении концентрации билирубина. При флюориметрическом определении катехоламинов (в моче) нежелательное влияние оказывают интенсивно люминесцирующие тетрациклины, хинидин, допегит и др.
Химическая интерференция, нередко приводящая к завышению и занижению показателя теста, обусловлена химическими помехами. Именно они являются наиболее частыми причинами ошибок при исследовании биологической пробы, особенно если методикой не предусматривается предварительное выделение из анализируемого биологического материала измеряемого вещества (например, путем экстракции либо с использованием процедуры тонкослойной хроматографии). Известно, например, что ампициллин завышает результаты определения альбумина по реакции с бромкрезоловым зеленым.
На результаты лабораторных исследований могут оказывать влияние не только сами лекарственные вещества, но также промежуточные или конечные продукты их метаболизма (так, метаболиты пенициллина и толбутамида ложно повышают значения концентрации белка в моче).
Таким образам, отсутствие сведений о характере проводившейся больному терапии и соответствующих знаний об особенностях влияния лекарственных веществ на отдельные лабораторные показатели затрудняет интерпретацию картины лабораторного исследования крови.
Качество результата лабораторного исследования зависит от многих факторов (качества реактивов, оборудования, квалификации лаборантов), важное значение имеет также и качество метода. Для объективной оценки аналитических качеств метода рекомендуется оценка его аналитической надежности.
В отличие от системы контроля качества работы лабораторий, которая должна давать ежедневную информацию о качестве получаемых в лаборатории результатов, оценка аналитической надежности метода — продолжительный процесс, во время которого постепенно накапливается информация об аналитических качествах метода. При оценке надежности метода задача состоит в выявлении погрешностей, зависящих от метода; поэтому важно оценку надежности метода проводить не в одной, а в нескольких точно работающих (референтных) лабораториях с соблюдением всех указаний по применению метода.
Количественные аналитические методы клинических лабораторных исследований разнообразны и используются для определения различных веществ, поэтому описываемые способы оценки надежности метода могут быть пригодны не для всех методов. Оценке аналитической надежности должны подвергаться методы, рекомендуемые для официального утверждения, новые и существенно модифицированные методы.
Основными критериями по оценке метода являются следующие:
Воспроизводимость,
Правильность,
Специфичность,
Чувствительность.
Воспроизводимость
Воспроизводимость результатов — соответствие результатов повторных определений в одном и том же материале. Воспроизводимость не имеет числовой величины, она определяется степенью разброса результатов. Воспроизводимость аналитического метода определяется воспроизводимостью результатов, полученных этим методом.
Понятие, обратное воспроизводимости,— разброс результатов, или аналитическая вариация, зависит от наличия случайных погрешностей и может быть охарактеризовано количественно. В зависимости от условий определения различают аналитическую вариацию в серии, во времени и межлабораторную.
Воспроизводимость метода зависит от случайных погрешностей, обусловленных количеством процедур метода (осаждение, центрифугирования, пипетирование), а также стабильностью окрашенного комплекса и другими причинами. Воспроизводимость рассчитывают:
1. либо по двум параллельным результатам при исследовании различных образцов,
2. либо по результатам повторных определений на одном и том же контрольном материале в течение не менее 20 дней, следующих друг за другом.
Контрольный материал должен быть стабильным в течение всего периода проверки. Можно использовать пригодный слитый биологический материал.
Статистическим показателем разброса результатов является среднеквадратическое отклонение S и относительный показатель разброса результатов — коэффициент вариации V. Сравнивают аналитическую вариацию метода с помощью F-теста.
,где
| Х | результат отдельного определения; |
|
средняя арифметическая; |
|
знак суммирования; |
| d | разница между параллельными определениями; |
| n | число определений; |
| S | среднеквадратическое отклонение; |
| V | коэффициент вариации; |
| F | тест оценки вариации методов. |
Воспроизводимость определяют на разных уровнях концентрации — нормальном и патологическом. Это позволяет более полно охарактеризовать воспроизводимость метода на всем диапазоне измеряемых концентраций. Чем меньше коэффициент вариации, тем выше воспроизводимость результатов, получаемых тем или иным методом.
Такой способ оценки воспроизводимости позволяет объективно оценивать и сравнивать воспроизводимость различных методов.
Правильность
Правильность результатов — соответствие среднего значения результатов повторных определений одного и того же материала должной (номинальной) величине. Правильность не имеет числовой величины, она определяется неправильностью.
Правильность метода определяется правильностью результатов, полученных этим методом, и зависит от наличия систематических погрешностей метода. Систематическая погрешность метода может быть обусловлена рядом причин:
1. неспецифичностью метода;
2. неправильным способом построения калибровочной кривой;
3. использованием калибровочного материала недостаточной степени чистоты;
4. неправильной постановкой холостой пробы и т. д.
Статистическим критерием правильности является средняя арифметическая (X) и степень ее отклонения от должного (номинального) значения. Способами определения правильности могут быть следующие.
Способ добавки — внесение в биологическую жидкость точно взвешенного количества анализируемого вещества и определение его с помощью исследуемого метода.
Способ смешивания проб — биологическая жидкость с низкой и с высокой концентрацией исследуемого вещества смешивается в различных соотношениях.
Способы добавки и смешивания проб (последний может быть применим в методах определения активности ферментов, где невозможно использовать способ добавки) не всегда позволяют определить систематическую погрешность метода. Например, добавленное количество креатинина, определенное по реакции Яффе, может дать хороший процент выявления, однако методы, основанные на реакции Яффе, дают неправильные результаты за счет низкой специфичности метода. Процент выявления вещества, равный 90—110, считается удовлетворительным для клинических лабораторных методов.
Исследование контрольного материала с известным содержанием компонентов — наиболее простой способ оценки правильности. Однако он может быть использован только для быстрой ориентировочной оценки правильности метода. Обязательным условием, ограничивающим возможности этого способа, является использование метода, который указан в аннотации к контрольному материалу. Процедура изготовления контрольного материала, хранение его, вид используемой сыворотки могут в значительной степени изменить истинное содержание компонента. Особенно большим изменениям могут подвергнуться ферменты.
Сравнение методов.Наиболее информативным способом является способ сравнения методов, который позволяет определять общую систематическую погрешность метода. Смысл сравнения методов состоит в сравнении результатов, полученных методом-кандидатом (т. е. методом, правильность которого исследуется) и сравнительным методом, который должен давать правильные результаты. Поэтому крайне важную роль играет правильность метода, используемого для сравнения. Оптимальным для этих целей является применение референтного метода.
Референтный (эталонный) метод — это метод, обладающий максимальной специфичностью, правильностью и воспроизводимостью результатов определения без учета экономических затрат. Он служит главным образом для сравнения методов при оценке аналитической надежности унифицированных и других методов. Однако референтные методы могут быть недоступны лабораториям, и для определения ряда компонентов они еще не разработаны. Поэтому в качестве сравнительных могут использоваться методы, правильность которых исследована, и результаты не дают существенного отклонения от истинных величин.
Для более точной оценки правильности метода-кандидата сравнение методов следует проводить в соответствии с правилами сравнения методов. Эти правила предусматривают точное соблюдение всех письменных указании по применению метода, проведение исследований под контролем качества с применением единого контрольного материала для гарантии стабильности условий исследования. В сравниваемых методах должны быть проверены точность и линейность калибровочных кривых, но возможности применяться одни и те же реактивы, приборы, работа должна проводиться одними и теми же лаборантами. Правильность метода оценивается на всем диапазоне измеряемых концентраций, поэтому рекомендуется исследовать образцы с низкими, нормальными и повышенными концентрациями вещества. Сравнение методов можно проводить на контрольном материале и на биологическом материале, полученном от больных и здоровых лиц: очень важным является выбор метода для сравнения.