К недопустимым практическим ошибкам при холдинг терапии относится

В последние годы зафиксирован стремительный рост количества детей с синдромом аутизма и расстройствами аутистического спектра. При этом до сих пор не существует единого мнения об этиологии этих расстройств, так же, как и общих, универсальных представлений об эффективных и адекватных способах их терапии.

В этих условиях наиболее продуктивным представляется анализ длительного опыта практической помощи детям с аутизмом и их семьям, об эффективности которого можно судить по результатам многолетней работы. Такой опыт, в частности, накоплен в рамках лаборатории Института коррекционной педагогики, специализирующейся на данной проблематике. Рассматривая подобный опыт, важно четко обозначить и обосновать применяемые методы работы, что, в свою очередь, позволит родителям более уверенно получать помощь, а научному сообществу трезво и адресно оценивать конкретную практику и определенные научные взгляды. Кроме того, нам необходимо отделить себя, как из принципиальных соображений, так и для оказания осмысленной и эффективной помощи родителям и детям, от научно и этически неприемлемых взглядов и практик, сложившихся на сегодняшний день в «мире» аутизма.

Метод работы, о котором идет речь в данной публикации, сформировался в результате адаптации холдинг терапии, автором которой является американский психиатр М.Велч, к отечественной системе коррекционно-развивающей работы при аутизме.

Теоретическим основанием нашего подхода к коррекции синдрома являются фундаментальные исследования О.С.Никольской [10,11] и Е.Р.Баенской [2,3], которые подтверждают идею о нарушении формирования системы эмоциональной организации сознания и поведения при аутизме. Признаки такого нарушения можно обнаружить у ребенка с формирующимся аутизмом в младенческом и раннем возрасте [2,3]. Они обусловлены врожденной биологической дефицитарностью ребенка (нарушением активности и снижением порогов аффективного и сенсорного дискомфорта [10,12]), и, к сожалению, затрудняют, искажают возможность образования ранней связи «мать-дитя». Между тем, хорошо известно, насколько важна полноценная эмоциональная связь с матерью для нормального развития ребенка [5,6]. Именно для того, чтобы иметь возможность сформировать такую связь, или, в части случаев, сделать ее более полноценной, мы решили ввести в арсенал своих методов коррекционной помощи холдинг терапию М. Велч [14,15].

Холдинг терапия Марты Велч

Марта Дж. Велч – доктор медицины, практикующий психиатр и исследователь, специализирующийся на детском развитии и психотерапии семейных отношений; является признанным международным авторитетом в сфере исследований детского развития и его нарушений. Доктор Велч изобрела метод, который первоначально был назван «холдинг терапией», а позже переименован автором в «метод регуляторной связи». В настоящее время данный метод используется в коррекции широкого спектра расстройств детского поведения, но его открытие и первоначальное использование было связано с практической помощью семьям, воспитывающим аутичных детей.

По описанию М. Велч, процедура холдинга состоит в следующем: мать берет ребенка на руки и удерживает его в положении, которое позволяет ей установить прямой зрительный контакт. Ребенок может некоторое время быть спокойным, но затем начинает сопротивляться контакту. Отец, находясь рядом с матерью, помогает сдерживать сопротивление ребенка. При этом оба родителя пытаются объяснить ему, как важно быть всем вместе, говорят о своих чувствах, просят не уходить, т.е. удерживают его не только и не столько физически, сколько эмоционально, вплоть до того момента, когда он перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, начинает улыбаться, проявляет нежность. [15]

М.Велч подчеркивает, что пока ребенок сопротивляется контакту, родители должны словесно выражать свои чувства – надежды, разочарования, заботы, но главное — свою привязанность и любовь к ребенку. Если родители проявляют упорство, не отпускают ребенка, несмотря на его агрессию, и продолжают говорить ему о своих чувствах, борьба сменяется нежной близостью с интенсивным зрительным контактом, когда ребенок гладит мать по лицу, когда с ним можно спокойно поговорить. На этой стадии, которую М.Велч назвала «стадией разрешения», холдинг завершается. Доктор Велч рекомендует проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет).

В одной из первых публикаций М.Велч (1983) приводятся четыре истории работы с семьями, воспитывающими аутичных детей. Поскольку дети, с которыми проводилась холдинг терапия, посещали и педагогические занятия, не только родители, но и все занимающиеся с детьми специалисты отмечали, что на фоне холдинга улучшалось их внимание, способность к контакту, исследовательская активность, уменьшалось стереотипное поведение. Все четверо смогли в дальнейшем обучаться в школе.

Данные о положительных результатах холдинг терапии с аутичными детьми содержатся также в публикациях последователей М.Велч, работающих в разных странах. Так, например, в Германии и Чехии холдинг терапию популяризировала д-р И.Прекопп [13]. В ее первой публикации анализуются данные работы с 37 семьями, воспитывающими аутичных детей. Из них 8 – отказались от предложенной холдинг терапии, так как мамы считали, что их ребенок слишком сильный, и удержать его будет невозможно, либо по каким-то другим причинам не хотели или не могли проводить терапию. В остальных семьях у 19 детей был диагностирован синдром Каннера, у 6 – синдром Аспергера, у 4 – аутизм в сочетании с органическим поражением головного мозга. Возраст детей варьировал от 2,5 до 17,5 лет. 6 детей из 25 не выносили телесного контакта, мамы 12 детей говорили, что их дети успокаиваются быстрее, если их оставить в покое.

Холдинг проводился 1-2 раза в день, сначала – только под наблюдением специалиста. В результате уже через 6 месяцев все дети, независимо от возраста, стали более спокойными, уменьшились стереотипии, увеличились возможности и активность в контакте. Ни у одного ребенка не возросло тревожное поведение, напротив, эти тенденции существенно уменьшились. У 5 детей повысился интерес к тому, что происходит в окружающей среде, у 3 детей с эхолалиями появилась фразовая речь, они начали отвечать на вопросы, 1 ребенок во время холдинга впервые начал использовать в речи первое лицо, 1 ребенок с исходно выраженной мышечной гипотонией стал энергичнее, начал активно двигаться. Дети с синдромом Аспергера стали интересоваться человеческими отношениями, их контакты с людьми стали более гибкими. У детей с синдромом Каннера доктор Прекопп наблюдала большее разнообразие в обращении с объектами, использовании игрушек. Все матери признавали, что холдинг дал стимул эмоциональному росту их детей. Никто из них не выразил желания прекратить холдинг в будущем.

Позже И. Прекопп дополнила холдинг терапию некоторыми приемами семейной терапии, и распространила свой метод работы («холдинг по Прекопп») на семьи, воспитывающие детей с различными отклонениями эмоционального развития [13].

Статистически достоверная оценка эффективности любой семейной психотерапевтической практики, к числу которых, без сомнения, относится холдинг терапия, является сложной задачей. Для получения статистически значимых результатов требуется «представительная выборка испытуемых», а в практике одного добросовестно работающего специалиста на протяжении длительного времени может быть лишь несколько семей. Поэтому нам представляются особенно значимыми результаты исследования, в котором оценивались данные, одновременно предоставленные несколькими практиками [16]. Они были получены в процессе терапии, в основе которой также была процедура холдинга (PPCI – «терапия детско-родительскими объятиями»). Испытуемые – 102 ребенка с серьезными поведенческими расстройствами и их семьи. До начала терапии и через год холдинга состояние детей и их поведенческие нарушения оценивались двумя стандартизированными тестами – Achenbach CBCL (оценочный лист поведения Ахенбаха) и RADQ (опросник расстройств привязанности Рэндольфа). Были получены статистически достоверные результаты, которые свидетельствовали о 50-процентном снижении поведенческих проблем у 96 из 102 детей за год терапии. В целом можно сказать, что холдинг терапия привела к значительному и длительному улучшению поведения у большинства детей.

Что касается практики коррекции детского аутизма с помощью холдинг терапии, то наиболее интересен для нас опыт итальянского врача М.Заппеллы [17], которая включила холдинг терапию в комплексную помощь семьям, воспитывающим аутичных детей, еще в 80-е годы прошлого века. Она пишет о том, что первоначально не считала роль семьи в коррекционной работе с аутичными детьми ведущей; с каждым ребенком занимались, в основном, специалисты. Продолжительная работа (на протяжении 8 лет) показала, что только те дети, которые имели эмоциональную поддержку в семье, прогрессировали. Остальным не удавалось сохранить приобретенные навыки после того, как заканчивался курс коррекционной работы. Был сделан вывод о необходимости активного включения семьи в работу с ребенком.

Примечательно, что тот вариант холдинг терапии, который использовала доктор М.Заппелла, она называла «усложненным холдингом», так как провоцировала матерей на продолжение контакта «лицом к лицу» с ребенком уже после того, как «классический» холдинг завершен. При этом подчеркивалась важность постоянного контакта семьи с психологом, задачей которого являлась также и гармонизация отношений в семье аутичного ребенка.

Игровая холдинг терапия – наша модификация метода М.Велч

В нашей практике холдинг терапия также была модифицирована практически с самого начала ее использования [7,8]. Первые сеансы холдинг терапии протекали в соответствии со схемой, обозначенной М.Велч — «конфронтация, сопротивление, разрешение», но все же с некоторыми отличиями. Мы выходили за рамки традиционной схемы, допуская «обыгрывание» реакций ребенка родителями еще на стадии сопротивления, если это помогало снять чрезмерное аффективное напряжение родителей и ребенка. И, главное, мы старались использовать хорошее настроение ребенка после холдинга, его возросшую контактность для развития эмоционального взаимодействия между ним и его родителями.

В течение первой недели холдинг терапии во всех наблюдавшихся случаях происходило снижение сопротивления ребенка по интенсивности и по времени. Если на первом холдинге фаза сопротивления могла длиться от 40 минут до 1,5 часов, то в последующие дни ребенок либо совсем не проявлял негативизма к контакту, либо сопротивление все же возникало, но преодолевалось за короткое время (5-20 минут). Борьба сменялась эмоциональным общением, чтением стихов, пением песен, общими играми. В тех семьях, где дети страдали наиболее тяжелыми вариантами синдрома, взаимодействие на холдинге напоминало общение родителей с малышом 1-2-летнего возраста. Родители играли с ребенком в «ладушки», «сороку-ворону», использовали другие «младенческие забавы»: песенки, народные потешки, пальчиковые игры. Психолог помогал родителям вспоминать и выбирать подходящие по ситуации «забавы», просил постоянно «расширять репертуар», обучал тому, как провоцировать ребенка на подражание, как использовать минуты его спокойного внимания, чтобы рассказывать малышу о нем самом, о том, что с ним происходит в течение дня. То есть время холдинга все больше использовалось для развития позитивных форм эмоционального контакта в семье, для обучения родителей конкретным приемам работы с ребенком, с тем, чтобы поднять его психический тонус, провоцировать на подражание, развивать речь.

В итоге, уже на первой неделе занятий традиционная схема холдинг терапии «конфронтация, сопротивление, расслабление» дополнялась последующим активным, позитивным эмоциональным взаимодействием между родителями и ребенком. Эту модификацию холдинга мы развивали и в дальнейшем, считая ее более продуктивной и полезной для развития аутичного ребенка.

Наш опыт показал, что холдинг может работать в двух направлениях. Первое из них – это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга – разработка новых форм эмоционального контакта, способствующая развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла происходящего, стимулирующая речевое развитие.

Сочетание этих двух компонентов терапии, которые мы условно назвали очищающим и развивающим, их «дозировки» варьировали в очень широких пределах, что определялось уровнем эмоционального развития ребенка, его конкретным аффективным состоянием, наиболее актуальными проблемами развития. В дальнейшем, при описании результатов работы, мы имеем в виду применение модифицированной холдинг терапии, которую будем называть игровой холдинг терапией (или игровым холдингом).

Наш опыт игровой холдинг терапии при детском аутизме

Результаты игровой холдинг терапии мы впервые представили в 2000 году в диссертационном исследовании, которое обобщило опыт работы с 19 семьями, воспитывающими аутичных детей. Возраст детей – от 2 до 7 лет. Большинство детей – 17 чел. – имели наиболее тяжелый вариант синдрома, соответствующий 1-2 группам раннего детского аутизма (по классификации О.С.Никольской). Состояние одного из детей соотносилось с 3-й группой и еще одного – с 4-й группой детского аутизма. Почти все дети избегали контактов с окружающими людьми, демонстрировали «полевое» поведение, не проявляли интереса к игрушкам, попытки произвольной организации их внимания оставались безуспешными. Эти дети были стереотипны в поведении, не переносили смены привычного окружения, были избирательны в еде. У 4-х из них наблюдались моторные стереотипии, у 12 – стереотипные вокализации, у 10 детей были проявления самоагрессии, у 3-х – импульсивные проявления агрессии по отношению к близким людям (как правило, в ситуации нарушения привычного стереотипа). У 1-го ребенка (3 группа аутизма) наблюдалась физическая и вербальная агрессия по отношению к близким взрослым и к детям .

Отмечалось отсутствие основных навыков самообслуживания: так, у троих детей не были сформированы навыки опрятности, 17 – не одевались самостоятельно. Многие дети (6 чел.) не ели самостоятельно, предпочитая, чтобы их кормили родители. У 9 детей отмечалась непереносимость скопления людей, с ними невозможно было зайти в магазин, ездить в общественном транспорте. Речь у большинства детей либо отсутствовала (10 чел.), либо наблюдался ее регресс (2 чел.), либо грубое недоразвитие (6 чел.). Только у одного ребенка (3 группа аутизма) была достаточно развернутая фразовая речь с характерной для детского аутизма задержкой использования личных местоимений.

Используя игровую холдинг терапию, мы получили выраженные устойчивые результаты, которые можно было расценить, в основном, как положительные (в каждом случае оценивался результат, полученный через 2 месяца занятий). В первую очередь, холдинг содействовал установлению более адекватного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители говорили о том, что ребенок стал чаще смотреть в глаза, больше хочет быть рядом, а не сам по себе; 9 детей стали проявлять инициативу в контакте; 15 детей стали чаще стремиться побыть на руках у мамы, искать у нее утешения и защиты (в случае опасности, плохого настроения, болезни).

Сверхсензитивность всех детей существенно смягчилась, все дети стали чаще смотреть в глаза не только близким людям, но и чужим. О троих детях мамы говорили, что с ними стало возможно ездить в транспорте, зайти в магазин или другое людное место. Практически все родители отмечали усиление или появление интереса к окружающему, возросшее любопытство ребенка. Родители шестерых детей отмечали, что ребенок после первого холдинга смотрел на них «как будто в первый раз видит», начинал обследовать, ощупывать лицо мамы (глаза, рот), гладить по волосам. 13 детей начали обследовать свою комнату, квартиру, 15 стали проявлять интерес к незнакомым людям: 11 начали наблюдать за другими детьми, их игрой на детской площадке; 5 детей активно включались во взаимодействие – участвовали в общей беготне на детской площадке. Двое впервые стали проявлять инициативу в контакте с детьми: подходили к другому ребенку, тянули за руку, затевали с ним беготню. Практически все дети примерно через две недели игровой холдинг терапии проявили большее желание и возможность взаимодействовать. Обо всех детях родители говорили, что они «стали более отзывчивыми», выполняют простые просьбы. Пятеро детей стали проявлять интерес к тем играм, которые предлагают им взрослые или другие дети, больше наблюдали и слушали, но иногда и включались в игру или рисование спонтанно.

У троих детей исчезли проявления самоагрессии. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении 7 детей до начала холдинг терапии, редуцировались, а затем и совсем исчезли на протяжении первых двух месяцев терапии. У ребенка с исходной 3-й группой синдрома проявления физической агрессии (бил по ноге, наступал на ноги, толкал детей в детском саду) ушли из поведения в течение 4 месяцев. У 10 детей был заметный прогресс в освоении бытовых навыков. Из них трое научились самостоятельно одеваться, четверо освоили сложные действия (застегивание пуговиц, молнии на брюках и др.), а главное, стали активнее пользоваться уже освоенными навыками.

У большинства детей (12 чел.) был заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первичным был прогресс в развитии внутренней речи ребенка, что проявилось в поведении ребенка возросшей способностью слушать стихи, рассказы о самом ребенке, которые родители придумывают во время холдинга, а затем и сказки. Предшественниками речевой инициативы на холдинге были подражание ребенка мимике и артикуляции родителей, выполнение по их просьбе игровых действий, имитирующих чье-то поведение («покажи козу рогатую», «сделай как мишка косолапый, ногою топ», «как мама делает «но-но-но»).

Родители уже после первых 4 – 5 сеансов холдинг терапии отмечали, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком: уходит тревога, связанная с собственной несостоятельностью в контактах с ним. Они отмечали, что лучше понимают ребенка, его проблемы, желания. Холдинг показывал близким, что у ребенка есть стремление к контакту и возможность контактировать; помогал почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок; помогал разобраться в том, чего ребенок не хочет, а чего не может.

Игровая холдинг терапия применяется нами уже на протяжении 20 лет (с 1993 года), являясь составной частью коррекционной помощи при аутизме. Можно с уверенностью говорить о том, что наша модификация метода М.Велч – игровая холдинг терапия — всегда давала положительные результаты, подобные тем, что были описаны нами в работе 2000 года. При этом важно отметить, что на всех этапах терапии психолог не ограничивался рекомендациями, связанными с проведением холдинга, но и помогал семье освоить приемы специального подхода к воспитанию аутичного ребенка, стимулирующие его эмоциональное развитие. В их числе: специальный «режим эмоционального комментирования», обучение приемам развития сюжетной игры и сюжетного рисования, способам формирования навыков контакта, бытовых навыков, преодоления нежелательных форм поведения и др. [12]

Психологические механизмы игровой холдинг терапии

Обсуждение механизмов холдинг терапии, в первую очередь, предполагает объяснение феномена «разрешения», благополучного завершения первой терапевтической сессии. Напомним, что разрешающая стадия первого холдинга наступает тогда, когда ребенок расслабился физически и эмоционально, поддерживает контакт глазами, улыбается, легко вовлекается в позитивное эмоциональное взаимодействие. Специально подчеркнем, что расслабление не предполагает пассивного подчинения родителям ребенка, или его физического и эмоционального истощения. Напротив, наши наблюдения показывают, что после холдинга ребенок достаточно активен и готов к общению, к совместной с родителями игре.

М. Велч интерпретирует такой эффект холдинга с позиций нейрофизиологии [15], нам же более интересна психологическая подоплека того, что происходит между ребенком и родителями на первом занятии.

С одной стороны, поведение аутичного ребенка говорит о том, что ограничение свободы, двигательной активности, то есть, собственно, «удерживание» он воспринимает со страхом, и поэтому вступает в драматичную борьбу с родителями. С другой стороны, наши наблюдения, изучение видеозаписей первых занятий показывают, что отношение к холдингу у аутичного ребенка двойственное. Так, например, на стадии сопротивления ребенок может кричать и всячески демонстрировать дискомфорт, но при этом крепко держаться за маму. Или, в том случае, когда ребенок вырвался из материнских объятий, он не убегает, а стоит рядом и ждет, когда его вновь возьмут на руки. В ситуации, когда мама на первом занятии сказала ребенку: «Ну что ты кричишь? Я тебя совсем не держу», — и, действительно, перестала его удерживать, ребенок обиженно заплакал и соединил мамины руки у себя за спиной.

Можно предположить, что ощущение опасности, связанное с непонятной ребенку ситуацией «удерживания», постоянно конкурирует во время первого холдинга с ощущениями комфорта и защищенности, возникающими по той простой причине, что держат его мама и папа – основные “гаранты” его безопасности. И для благополучного разрешения первого холдинга необходимо, чтобы эта “положительная доминанта” — доминанта комфорта и безопасности — оказалась сильнее. В действительности, она и становится сильнее, благодаря эмоциональным комментариям родителей, которые уговаривают ребенка не уходить, побыть вместе с ними; говорят о том, как любят своего малыша и как он им нужен. Это срабатывает постепенно, помогая ребенку понять эмоциональный смысл ситуации, усиливая ощущение безопасности и комфорта от пребывания на руках у родителей, что и приводит холдинг к завершающей стадии.

Особого внимания заслуживает тот факт, что на завершающей стадии холдинга неприятные ощущения аутичного ребенка, связанные с его сенсорной сверхчувствительностью, не просто смягчаются, а «меняют знак». Мы многократно наблюдали в финале холдинга, как дети, не выносившие прямого взгляда, с интересом заглядывают в глаза родителям; дети, сверхчувствительные к тактильным ощущениям, с удовольствием вовлекаются в «потешки» (например, подставляют ладошку, чтобы поиграть в «сороку-ворону»); ребенок с повышенной обонятельной чувствительностью в конце холдинга говорил маме о том, как приятен ее запах.

Наши рассуждения о том, почему наступает завершающая фаза холдинга – фаза расслабления — имеют отношение только к первой холдинг-сессии. Дальнейшая терапия в нашей модификации принимала, как мы уже писали, совершенно иной вид, напоминая по форме игровые занятия с ребенком у родителей на руках. И в этом виде она приносила несомненную пользу, стимулируя социальное и, в целом, психическое развитие аутичного ребенка на протяжении длительного времени (от 1 до 3 лет).

Для понимания психологического механизма длительной холдинг терапии наиболее важно то, что она направлена на восстановление или формирование детско-родительской привязанности. М.Велч писала о том, что нельзя путать трудности, имеющиеся у матери в формировании эмоциональной связи с аутичным ребенком, с ее неспособностью «привязать» или воспитывать ребенка. Она подчеркивает, что проблема состоит не в родительских способностях матери. Для создания связи нужны двое. «Разлаженный» ребенок или ребенок с тяжелым аффективным недоразвитием, вариантом которого является аутизм, вряд ли станет реагировать на «любую» мать, независимо от уровня ее родительских способностей. Попытка получить приязнь от отвергающего ее ребенка (как это бывает в случае детского аутизма) является травматическим опытом для любой матери, и, совершенно естественно, проявляет собственные материнские проблемы и защитные механизмы.

Для уточнения психологического механизма игровой холдинг терапии было проведено исследование И.Д.Антоновой [1]. В нем приняли участие 10 семей, воспитывающих детей с аутизмом (2-5-летнего возраста), проходящих игровую холдинг терапию в лаборатории коррекции эмоциональных нарушений Института коррекционной педагогики РАО.

Исходно автором исследования были выделены и описаны комплексные критерии формирования привязанности ребенка к матери, характерные для нормального раннего онтогенеза, и определены их поведенческие индикаторы. В процессе игровой холдинг терапии проводилось наблюдение за особенностями взаимодействия между ребенком и родителями непосредственно во время занятий. Данные наблюдений фиксировались в протоколе по выделенным поведенческим паттернам, входящим в состав комплексных критериев привязанности. Кроме того, до начала игровой холдинг терапии и спустя три месяца проводилось структурированное интервью с родителями, вопросы которого были направлены на выявление характерных признаков «поведения привязанности» у аутичного ребенка не только во время холдинг-занятий, но и в течение дня.

На протяжении трех месяцев игровой холдинг терапии в 10 семьях, воспитывающих детей с аутизмом, автор исследования проследила появление и развитие привязанности ребенка к родителям, прежде всего, к матери, и провела ее оценку в соответствии с выделенными критериями и индикаторами. Оценка привязанности, формирующейся в игровой холдинг терапии у аутичных детей к матери (отцу) в соответствии с выделенными критериями, показала:

• появление «пристраивания» к рукам матери и, в большинстве случаев, появление инициативы ребенка в достижении физического контакта с родителями;
• появление инициативы в зрительном контакте, ранее непереносимом всеми детьми. Использование прямого взгляда для привлечения внимания родителей, в ситуации обращения за помощью, просьбы;
• в половине случаев – появление в поведении детей, ранее не избирательных в контакте с близкими людьми, феномена «тревоги отделения» (от матери), характерного в норме для детей раннего возраста;
• у аутичных детей, исходно равнодушных к уходу и появлению матери, во время игровой холдинг терапии появилась отчетливая эмоциональная реакция на разлуку с ней и на ее возвращение;
• появление почти у всех детей в ситуации дискомфорта обращения к родителям (прежде всего, к маме) за утешением (до начала терапии в подобной ситуации дети предпочитали оставаться «сами по себе»);
• появление практически у всех детей способности к «эмоциональному заражению» от близких взрослых и, в большинстве случаев, способности к подражанию родителям;
• появление у всех детей в течение первых трех месяцев игровой холдинг терапии стремления быть рядом с близкими, в половине случаев – желания привлечь родителей к своим занятиям.

Был сделан вывод о том, что

в процессе игровой холдинг терапии формируется эмоциональная привязанность аутичного ребенка к матери, качественно сопоставимая с привязанностью ребенка младенческого и раннего возраста к матери при нормальном онтогенезе

Данные исследования подтвердили, что формирующаяся привязанность расширяет возможности аутичного ребенка в контакте и активирует его эмоциональное развитие. Очевидно, что именно формирующаяся эмоциональная связь между матерью и аутичным ребенком, адекватная ранней привязанности, помогает преодолеть нарушение контакта и аффективные проблемы, и становится основным «двигателем» развития ребенка.

Методические особенности игровой холдинг терапии

Еще раз отметим, что применяемая нами в коррекции детского аутизма игровая холдинг терапия – это модификация метода М.Велч, не соответствующая «классическому» варианту. Мы не считаем возможным и нужным на каждом занятии провоцировать сопротивление аутичного ребенка, тем более, что в большинстве случаев он не сопротивляется контакту уже на втором занятии. Поэтому нам представляется правильным использовать эту ситуацию для развития позитивного эмоционального взаимодействия между ребенком и родителями. И ребенок, и родители, которые ранее были лишены полноценного эмоционального общения и игрового взаимодействия (из-за аутистических особенностей ребенка) наконец-то получают такую возможность. С этих позиций мы считаем более важным использовать время игрового холдинга для создания продуктивного, позитивного эмоционального взаимодействия между аутичным ребенком и его родителями. Специалист, ведущий игровой холдинг, получает при этом возможность обучить родителей способам эмоциональной активации ребенка, развития его внимания, подражания, речи. Часто в ситуации, когда у ребенка нет желания и настроения заниматься, родители, имеющие опыт игрового холдинга, умело вовлекают его в игру, пение, разговор, и, таким образом, могут длительно удерживать его внимание, не вызывая сопротивления. В тех же случаях, когда ребенок чем-то расстроен, обижен, негативистичен или агрессивен, холдинг остается средством «скорой помощи», помогая родителям справиться с негативным аффектом ребенка, и при этом всегда оставаться «на его стороне».

Для нас одним из наиболее ценных свойств игровой холдинг терапии является то, что она помогает в короткий срок «преодолеть дистанцию» между специалистами и родителями, научить родителей приемам коррекционной работы с ребенком, дать им необходимые навыки управления его эмоциональным состоянием, стимуляции его развития.

Однако мы всегда утверждали, и еще раз специально подчеркиваем, что

игровая холдинг терапия не может проводиться семьей самостоятельно. Необходима активная поддержка специалиста, который хорошо знаком с проблемой детского аутизма, представляет себе перспективы развития ребенка, имеет специальную подготовку и может руководить холдинг-занятиями

и, в случае необходимости, оказать членам семьи индивидуальную психотерапевтическую помощь.

Специальное исследование психологического механизма холдинг терапии, проведенное И.Д.Антоновой (2007), во многом было спровоцировано случаями неадекватного, по нашему мнению, применения этого метода, о которых мы узнавали от родителей наших пациентов. Неясность и неоднозначность представлений о том, чего именно нужно добиваться терапевту и семье в процессе холдинга, до сих пор приводит либо к его неоправданной критике, либо, что много хуже, к неумелому применению, фактически превращающему метод из терапевтического в психотравмирующий.

Так, например, часть практиков ориентируется только на значимость зрительного контакта, делая достижение и удержание прямого взгляда самоцелью работы. В таких случаях терапия завершается после того, как с ребенком удалось установить контакт глазами. Другие специалисты придают большое значение тактильному контакту, настаивая на том, что в ходе терапии надо добиться у ребенка хорошей переносимости физического, в первую очередь, тактильного, воздействия. В ряде случаев делается особый акцент на ежедневном преодолении сопротивления ребенка. При этом, если ребенок не проявляет сопротивления во время сеанса, родители должны специально провоцировать его возникновение, — считается, что таким образом дается выход накопленным у ребенка негативным эмоциям. Такой подход опасен превращением процедуры холдинга в стереотип аффективной аутостимуляции для всех членов семьи («борьба ради борьбы»). По нашему мнению это препятствует налаживанию внутрисемейного взаимодействия и, соответственно, тормозит эмоциональное развитие аутичного ребенка.

В описанных выше примерах использования метода происходит переоценка отдельных сторон воздействия холдинг терапии. Не менее серьезные последствия бывают, если специалист советует семье самостоятельно заниматься холдинг терапией, или, в противоположном случае, сам удерживает ребенка на холдинге.

Нам представляется, что понимание холдинга как терапии, формирующей эмоциональную связь матери и ребенка, качественно сопоставимую с ранней привязанностью при нормальном детском развитии, позволяет уточнить методические особенности терапии и избежать многих недопустимых практических ошибок. А именно:

• если целью терапии является формирование связи, подобной ранней привязанности ребенка к матери при нормальном онтогенезе, то ясно, что сам специалист не имеет права удерживать ребенка; холдинг – прерогатива родителей,
• с точки зрения психологического механизма игровой холдинг терапии достижение переносимости ребенком тактильного контакта, объятий или прямого взгляда не являются сами по себе целью терапии,
• по этой же причине мы считаем, что игровая холдинг терапия наиболее адекватна в коррекционной работе с аутичными детьми раннего и дошкольного возраста. Формирование эмоциональной связи с мамой, подобной ранней привязанности в норме, первоначально погружает аутичного ребенка в эмоциональное состояние, которое в норме переживается в младенчестве и раннем возрасте. В процессе игровой холдинг терапии мы наблюдаем и «тревогу отделения», характерную для младенца 7-8 мес, и предпочтения в игре, в норме присущие детям от полугода до трех лет, и многие другие особенности эмоционального взаимодействия, которые свойственны обычному ребенку в младенчестве и раннем детстве. Аутичному ребенку такое эмоциональное «погружение в младенчество» позволяет полноценно пережить все позитивные моменты развития отношений с близкими людьми, которые он «пропустил» в соответствующем возрасте. Понятно, что такое «погружение» полезно с точки зрения психического развития аутичного ребенка. Однако, мы считаем, что «погружение в младенчество» ребенка старше 6-7 лет трудновыполнимо и, в целом, не вполне оправдано. Во-первых, в силу физических особенностей (роста, веса) детей такого возраста родителям сложно удерживать на руках. Во-вторых, к 6-7 годам появляются другие возможности развития взаимодействия с аутичным ребенком, основанные на организации его произвольного внимания. Таким образом, наиболее оправданным нам представляется применение игровой холдинг терапии в коррекционной работе с аутичными детьми от 2 до 5 лет;
• если терапия предполагает эмоциональное взаимодействие, адекватное взаимодействию родителей с младенцем или ребенком раннего возраста, то и удерживать аутичного ребенка во время игровой холдинг терапии следует в наиболее естественных для такого общения позах: сидя на коленях у родителей лицом к лицу или в позе, характерной для кормления младенца. Прижимать ребенка к полу или к стене (как советуют некоторые практики) нам представляется недопустимым;
• формирование эмоциональной связи, подобной ранней привязанности ребенка к матери, невозможно без развития позитивных форм эмоционального контакта, без общения и взаимодействия в совместных играх, приносящих удовольствие ребенку и родителям. Поэтому игровой холдинг – это, прежде всего, игровые занятия с ребенком на руках у родителей. Ежедневное преодоление сопротивления ребенка и, тем более, его провокация, не кажутся нам необходимыми. Только в ситуации выраженного негативного аффекта у ребенка холдинг становится средством «скорой помощи», направленным на улучшение его эмоционального состояния;
• заранее определить и сообщить родителям количество терапевтических сеансов, так же, как и регламентировать их длительность, невозможно. Первый параметр зависит от успешности формирования эмоциональной связи между ребенком и родителями, второй зависит от поведения ребенка и его настроения во время холдинга. Наш опыт говорит о том, что при аутизме игровая холдинг терапия приносит очевидную пользу на протяжении 1-3 лет занятий, а длительность игрового холдинг-занятия с дошкольником варьируется от 30 минут до 1 часа. Одно мы можем сказать точно:

  прекращать игровое холдинг-занятие можно только тогда, когда ребенок в хорошем настроении и получает удовольствие от взаимодействия

Этические аспекты холдинг терапии

С самого начала своего существования холдинг терапия периодически подвергалась критике, как со стороны некоторых специалистов, так и со стороны «неравнодушной общественности». Ни те, ни другие никогда всерьез не изучали количественные или качественные последствия терапии, реагируя, как правило, только на сам факт физического удерживания ребенка родителями, который в их рассуждениях связывался с «насилием» и «жестоким обращением с детьми». Попробуем разобраться, имеет ли холдинг отношение к этим понятиями.

Насилие, по определению Всемирной Организации Здравоохранения -«преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб» [9]. Как мы видим, насилие определяется не фактом применения силы, а позицией, целями и результатами применения. Это и понятно. Никому не придет в голову квалифицировать как насилие, например, ситуацию, в которой родители, или даже посторонние взрослые насильно удерживают ребенка, когда он стремится выбежать на проезжую часть улицы. На этом примере можно зафиксировать важные для идентификации насилия вещи. Позиция – “за” или “против”? В данном примере – “за”. За сохранение жизни в противовес сиюминутным, импульсивным действиям. Цель – благополучие ребенка, результат – ситуационное спасение жизни. Или, например, поход с ребенком к стоматологу. Ни один ребенок не пойдет сверлить зубы добровольно. В ситуациях, связанных с сохранением здоровья, взрослому приходится заставлять ребенка, так же, как и в большинстве ситуаций, связанных с выработкой необходимых навыков. И приучая ребенка к горшку, и обучая его чтению, письму и счету мы вынуждены на какое-то время «ограничить свободу» ребенка, и принуждать его к выполнению наших инструкций.

Для того, чтобы определить, имеет ли холдинг отношение к понятию «насилие», зададимся следующими вопросами:

1. какова позиция родителей и терапевта по отношению к ребенку, «за» или «против»? Очевидно, что предпринимая усилия, чтобы помочь ребенку преодолеть аутизм, родители выступают на стороне ребенка, то есть «за» него. Да, возможно, ребенок «считает» иначе, но, согласитесь, у аутичного ребенка совершенно другие точки отсчета;
2. каковы цели родителей и терапевта? Облегчить или устранить страдания и ущерб, связанные с психическим состоянием ребенка. Причем, страдающими сторонами выступают как сам ребенок, так и его семья;
3. каковы краткосрочные и долгосрочные результаты холдинг-терапии? Если холдинг проводится родителями под руководством квалифицированного специалиста, то уже в результате первого сеанса ребенок расслабляется, вступает в контакт с родителями, смотрит в глаза. Длительная терапия приводит к смягчению аутистических проблем, к продвижению в эмоциональном и когнитивном развитии ребенка, что никак нельзя признать “ущербом”;
4. есть ли психологическая травма? Характерной и неотъемлемой особенностью психологической травмы в различных ее определениях, является наносимый ею вред [4]. Аргументация, связанная с отсутствием вреда от холдинг терапии, и, более того, с ее очевидной пользой, описана в пункте 3;
5. приводит ли холдинг к отклонениям в развитии? Сам по себе аутизм является отклонением (точнее, искажением) развития ребенка. Холдинг терапия, являясь эффективной частью коррекционной помощи при аутизме, помогает возвращению развития ребенка в нормальное русло. Таким образом, грамотно, профессионально проводимая холдинг терапия на первых порах действительно требует физического ограничения свободы ребенка. Однако такого, которое не только не приносит вреда, а наоборот, ведет к несомненно позитивным результатам. Проблема отношения к холдингу, таким образом, становится проблемой свободного выбора родителей и терапевтов. Выбора метода. Осуществляя подобный выбор, специалисту не стоит путать принципы профессиональной этики с прямой работой с выраженными проявлениями аффекта. В любом случае, игровая холдинг терапия не является единственным и универсальным методом коррекции аутизма, поэтому всегда можно обратиться к иным формам работы, соответствующим возрасту ребенка и наиболее актуальным проблемам его развития.

Мы допускаем, что холдинг терапия, как и любой метод психолого-педагогической коррекции, потенциально может оказаться травматичным или превратиться в наказательную процедуру, но только в неумелых руках, или в том случае, когда она становится «самостоятельной работой» родителей. В условиях отсутствия обязательного лицензирования практиков, работающих с аутичными детьми, их родителям стоит внимательнее относиться к выбору специалистов, всякий раз интересуясь их профессиональной подготовкой и опытом работы. В руках хорошо подготовленных практиков игровая холдинг терапия является одним из наиболее эффективных методов помощи при аутизме.

При этом, подчеркнем еще раз, данная терапия рассматривается нами только как часть системной психолого-педагогической коррекции аутизма. В работе с аутичными дошкольниками необходимо ее сочетание с индивидуальными и, чуть позже, групповыми игровыми занятиями, нацеленными, в первую очередь, на развитие подражания, взаимодействия, усвоение социальных правил. И, конечно, игровая холдинг терапия – лишь часть домашнего «лечебного режима» воспитания аутичного ребенка, направленного на развитие его возможностей совместного с близкими людьми переживания, эмоционального осмысления того, что происходит в окружающем мире и, прежде всего, в его собственной жизни.

Как отмечалось
выше, аутичные дети испытывают существенные
трудности в установлении эмоциональных
контактов с другими, даже с самыми
близкими, людьми. Недоразвитие
эмоциональных контактов негативно
влияет на процесс социализации ребенка,
развитие его когнитивных функций.
Отсутствие ранних эмоциональных
контактов с ребенком крайне негативно
отражается на особенностях взаимодействия
родителей с ним: у них формируются
неуверенность, тревожность и другие
негативные аффективные переживания.

В зарубежной
психологической практике при работе с
аутичными детьми особой популярностью
пользуется холдинг-терапия. Холдинг-терапия
(от англ. hold
— удерживать, выдерживать, владеть)
была разработана американским детским
психиатром Мартой Вельч (М. Welch)
и впервые внедрена в Материнском центре
в Гринвиче, США, в 1978 году. В «классическом»
варианте процедура холдинг-терапии
заключалась в следующем: в специально
отведенное время мать берет своего
ребенка на руки и крепко прижимает к
себе. Ребенок должен сидеть у матери на
коленях так, чтобы у нее была возможность
посмотреть ему в глаза. Не ослабляя
объятий, несмотря на сопротивление
ребенка, мать говорит о своих чувствах
и своей любви к ребенку и о том, как она
хочет преодолеть ту или иную проблему.

В основу
холдинг-терапии положена концепция,
которая рассматривает ранние детские
эмоциональные расстройства как результат
нарушения эмоциональных связей между
матерью и ребенком [Harlow
H.,
Harlow
M.,
1962; Bowlby
1986]. Авторы подчеркивали положительную
роль первого контакта ребенка с матерью.
Привязанность ребенка к матери основана
на чувстве безопасности, которое он
испытывает в процессе общения с ней.
Если чувство безопасности нарушено, то
социальное и эмоциональное развитие
ребенка идет в неправильном направлении
и, в крайних вариантах, ведет к аутизму.

Н. Тинберген и Э.
Тинберген [Tinbergen,
Tinbergen,
1984] разработали теорию, объясняющую
механизм действия холдинг-терапии на
ребенка с аутизмом. Авторы исходят из
того, что ранний детский аутизм как
эмоциональное
расстройство
обусловлен враждебным влиянием на
грудного ребенка со стороны его окружения.
В связи с этим у ребенка-аутиста
отсутствует базовое доверие, возникающее
в первые недели и месяцы жизни. Так как
аутичные дети не могут развить это
базовое доверие, они враждебно противостоят
окружающим их людям и отказываются от
общения с ними. При холдинг-терапии этот
нарушенный процесс формирования доверия
и социализации компенсируется [цит. по:
Ремшмидт, 2000, с. 489].

М. М. Либлинг в
своих исследованиях по применению
холдинг-терапии в системе психологической
помощи детям с аутизмом справедливо
подчеркивает, что холдинг-терапия
инициирует базальные аффективные
механизмы детского развития и налаживает
их координацию в процессе эмоционального
взаимодействия ребенка с близкими
людьми. Поэтому автор предлагает
использовать этот метод в системе
психологической помощи аутичным детям,
направленной на нормализацию их
аффективного развития [Либлинг, 2000].

Многочисленные
исследования зарубежных и отечественных
авторов показали следующее:

1. Холдинг-терапия
может быть использована как способ
восстановления ранних форм привязанности
ребенка к близким, и прежде всего к
матери.

2. Данный метод
формирует новые способы эмоционального
взаимодействия между ребенком и
родителями.

3. Основная задача
холдинг-терапии заключается в преодолении
защитного аутистического барьера,
негативных аффектов, страхов, агрессии
путем насильственного удерживания
ребенка на руках.

4. Холдинг-терапия
стимулирует дальнейшее развитие и
психическую активность ребенка.

5. Метод дает
возможность родителям наладить
взаимодействие с ребенком, поскольку
опирается на естественное желание
родителей гладить, ласкать, обнимать
ребенка, защищая его от житейских
невзгод.

Сущность метода
заключается
в тесном физическом контакте с ребенком
на фоне положительного эмоционального
общения, что приводит к нормализации
психического равновесия, которое делает
ребенка более восприимчивым к внешним
стимулам и вступлению в диалог с
окружающими.

Как отмечалось
выше, в отечественной психологии метод
холдинг-терапии успешно разрабатывался
М. М. Либлинг [2000]. Автор с позиций системной
организации эмоциональной сферы,
разработанной О. С. Никольской, выделила
психологические механизмы данного
метода. Прежде всего, это аффективная
память, которая актуализирует приятные
переживания младенчества, связанные с
едой, сном, игрой на руках у матери.
Тактильные, кинестетические, зрительные
и другие ощущения объединяются в сознании
ребенка в простые аффективные стереотипы.
Сам процесс удержания вызывает у ребенка
переживание страха, первоначально
провоцирует активное сопротивление
ребенка. Для благополучного разрешения
данной ситуации необходимо, чтобы
сработал аффективный механизм, условно
названный «качелями» [Эмоциональные
нарушения…, 1990]. Суть его состоит в том,
что
доминанта
опасности перекрывается общей
положительной оценкой ребенком своих
возможностей и ситуации в целом.
Положительную доминанту во время
удерживания формирует также эмоциональный
комментарий матери, которая уговаривает
ребенка не уходить, побыть еще на руках,
говорит о том, как любит своего малыша
и как сильно соскучилась по нему.
Постепенно ее действия нейтрализуют
страх и гарантируют благополучное
разрешение ситуации. Когда сопротивление
прекращается, ребенок обычно полностью
расслаблен эмоционально и физически.
Он свободно смотрит в глаза родителям,
улыбается. В эти минуты в полную силу
работает еще один аффективный механизм,
необходимый для детского развития, —
эмоциональное сопереживание близкому
человеку.

М. М. Либлинг,
используя холдинг-терапию в самостоятельно
разработанном ею модифицированном
варианте, раскрыла значение данного
метода в эмоциональном развитии аутичного
ребенка И выделила основные эффекты
его применения [Либлинг, 2000]:

• трансформация
негативного аффекта, содействующая
преодолению агрессии, негативизма,
самоагрессии и других аффективных
проблем аутичного ребенка;

• аффективное
развитие ребенка с аутизмом (холдинг-терапия,
по сути, выступает в роли катализатора);

• улучшение
семейного взаимодействия;

• обретение
родителями лучшего понимания проблем
ребенка, его возможностей, и, благодаря
этому, облегчение контакта психолога
с родителями;

• ускорение работы
по обучению родителей аутичного ребенка
способам эмоционального взаимодействия
с ним, конкретным приёмам коррек-ционной
работы.

Несмотря на то что
холдинг-терапия позитивно отражается
на динамике эмоционального развития
аутичных детей, этот метод требует
дифференцированного использования.
Следует помнить, что он построен на
организации принудительного контакта
с ребенком-аутистом, в связи с чем на
начальных этапах его использования у
ребенка может наблюдаться выраженный
эмоциональный дискомфорт, усугубляться
негативизм и другие негативные
эмоциональные реакции.

Несмотря на широкое
применение холдинг-терапии в психологической
практике, некоторые авторы рассматривают
данный метод как чрезмерно стрессовый
— как для ребенка, так и для родителей.
Кроме того, отмечается, что эффективность
занятий в значительной степени зависит
от эмоционального настроя и внутренней
готовности родителей к длительной,
ежедневной работе. В процессе
холдинг-терапии у родителей могут
возникнуть сомнения, неуверенность в
правильности своих действий, тревога
в отношении дальнейших перспектив
развития ребенка [Wing,
1985]. В соответствии с этим, психологу
необходимо постоянно держать в поле
зрения переживания родителей и
разрабатывать специальную тактику
работы с ними, с учетом их индивидуальных
особенностей, чтобы избежать срывов в
холдинг-терапии.

Перед тем как
рекомендовать холдинг-терапию родителям,
психолог предварительно изучает семью
ребенка, анализирует эмоциональный
потенциал матери, ее готовность принять
рекомендации психолога. Как отмечалось
выше, воспитание аутичного ребенка в
семье является чрезвычайно сложной
задачей, которая в значительной степени
зависит от ряда объективных и субъективных
факторов. К объективным факторам
относятся: материальная обеспеченность,
осведомленность родителей о проблемах
воспитания аутичного ребенка; отношение
близкого семейного окружения к проблемному
ребенку (отец, другие дети, прародители,
другие родственники); эффективность
социальной помощи семье, а также отношение
общества в целом к людям с проблемами
в развитии. К субъективным факторам
относится, прежде всего, личностный
потенциал родителей и близкого семейного
окружения ребенка.

Многочисленные
исследования особенностей семей, в
которых воспитывается ребенок с аутизмом,
показали, что эти семьи находятся в
состоянии пролонгированного стресса,
интенсивность которого зависит от
степени тяжести аффективной патологии
и возраста ребенка. Стрессовое состояние
в большей степени проявляется у матерей
детей с аутизмом. У них наблюдается
неадекватно заниженная самооценка,
депрессивный фон настроения, эмоциональная
напряженность [DeMyer,
1986; Wolf,
1989; и др.]. М. Гилл по специально разработанной
шкале оценивал уровень депрессивности,
тревожности, а также частоту соматических
жалоб и эмоциональных истощений в
группах матерей аутичных детей, матерей
умственно отсталых и нормальных детей
дошкольного возраста. Было выявлено,
что негативные эмоциональные проявления
у матерей аутичных детей встречаются
значительно чаще, чем у матерей умственно
отсталых детей. Матери аутичных детей
показали максимальные значения по всем
данным параметрам и дали себе наиболее
низкую оценку по шкале личных успехов
в воспитании ребенка [Gill,
1990; цит. по: Либлинг, 2000]. В работах многих
авторов отмечается, что ребенок с
аутизмом с раннего возраста не улыбается
матери, не смотрит ей в глаза, не любит,
когда его берут руки. [Tinbergen,
Tinbergen,
1984]. Такое поведение ребенка с аутизмом
не «подкрепляет» материнского поведения,
а в условиях, когда ребенок не дает
матери достаточного эмоционального
отклика, у матери формируется специфический
синдром «растерянности», выявленный в
исследовании Л. С. Печниковой [1997].

Весь процесс
холдинг-терапии условно можно разделить
на три этапа: установочный, коррекционный
и оценочный. На установочном
этапе психолог
должен проанализировать стили семейного
воспитания ребенка, оценить особенности
личности матери, ее защитных механизмов,
представления матери о перспективах
развития ребенка. В процессе направленных
бесед необходимо выяснить, как мать
общалась с ребенком на первом году его
жизни, часто ли брала его на руки, чтобы
успокоить, как реагировала на особенности
его поведения, кто помогал матери по
уходу за ребенком, как распределялись
роли. Успешность психологической помощи
семье, воспитывающей ребенка с аутизмом,
в значительной степени зависит от
включенности отца и других членов семьи
в психокоррекционный процесс. Важным
является умение психолога
убедить
родственников в целесообразности таких
занятий с ребенком, необходимо в доступной
для родителей форме объяснить значение
этого метода в эмоциональном развитии
ребенка. Мы в своей практике обучали
приемам холдинг-терапии отцов, прародителей
и других членов семьи. Однако следует
подчеркнуть, что в первую очередь
необходимо обучить мать ребенка.

На коррекционном
этапе психолог
показывает приемы холдинг-терапии.

В ходе сеансов
роль психолога заключается в следующем:

1. Психолог в устной
форме помогает матери преодолевать
имеющиеся затруднения во время сеанса.

2. После окончания
сеанса психолог анализирует поведение
ребенка, его реплики, интерпретирует
символику сопротивления ребенка и
другие особенности его поведения.

В специально
оборудованном помещении для занятий
родители садятся вместе с детьми, причем
каждый выбирает удобную позу для
контакта. В течение некоторого времени
на фоне расслабляющей музыки проводят
холдинг-терапию. Матери или другому
близкому родственнику психолог
рекомендует крепко обнять ребенка и
прижать его к себе. Если ребенок активно
сопротивляется, то необходимо преодолеть
его активное сопротивление, тесно
прижать к себе и постараться установить
с ним зрительный контакт.

Сеансы должны
проводиться ежедневно. Во время сеанса
мать (или другой близкий человек) крепко
обнимает ребенка, прижимает его к себе,
и в таком положении они находятся
длительное время. Если ребенка не удается
удержать на руках, мать Может лечь рядом
с ним, прижимая его не только руками, но
и всем телом к стене или спинке дивана.
В течение всего сеанса нельзя уступать
нарастающему сопротивлению ребенка: с
ним необходимо пытаться установить и
зрительный, и эмоциональный, и вербальный
контакт. Не следует прерывать сеанс
даже в тех случаях, когда ребенок выглядит
несчастным, подавленным и отрешенным
от происходящего вокруг него. Ребенка
следует удерживать до появления стадии
истощения, несмотря на любые его протесты;
его отпускают только при появлении
выраженной релаксации, когда можно
будет общаться с ним.

При проведении
холдинг-терапии необходимо использовать
следующие правила:

1. Сеансы должны
проводиться родителями ежедневно, по
крайней мере в течение двух первых
месяцев.

2. Первые 3—4 сеанса
необходимо проводить в присутствии
психолога.

3. Необходимо
добиваться полного расслабления ребенка,
по крайней мере, на 3—4-м сеансе.

4. Не рекомендуется
прерывать сеансы, особенно в первые два
месяца. Многие дети, особенно с тяжелой
аффективной дезадаптацией, на первых
этапах
занятий испытывают выраженное возбуждение,
могут кричать, кусаться, плеваться и
демонстрировать другие защитные реакции.
Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря
на активное сопротивление, необходимо
удерживать ребенка вплоть до его
истощения и отпускать его только тогда,
когда он расслабится. Желательно во
время удерживания приговаривать ребенку,
какой он «теплый», «хороший», «добрый»,
«как мы тебя любим».

М. М. Либлинг [2000]
выделяет два основных компонента
холдинг-терапии, условно обозначая их
как «очищающий» и «развивающий». Именно
сочетание этих компонентов обеспечивает
длительную эффективность холдинг-терапии.
Первая — очищающая — часть холдинга
снижает аутистический барьер, эмоциональный
дискомфорт у ребенка, стимулирует
развитие ребенка. Вторая часть холдинга
придает этому развитию конкретные
формы, насыщает его положительными
аффектами, способствует улучшению
способов взаимодействия. Элементы
холдинг-терапии целесообразно использовать
и в процессе группового взаимодействия
детей с аутизмом на втором и третьем
этапах психокоррекции с целью усиления
их психической активности и выработки
целенаправленного поведения. С этой
целью мы в своей практике используем
следующие игры: «Качание в одеяле»,
«Угадай на ощупь, кто это», «Подкидыш»
и др.

Игра «Качание в
одеяле»

Ход игры. Взрослые
и дети более старшего возраста держат
одеяло и предлагают ребенку с аутизмом
лечь на него. После этого одеяло вместе
с ребенком поднимают со словами: «Море
волнуется раз…»

Длительность игры
зависит от особенностей реагирования
ребенка. Если он активно сопротивляется,
то после двух покачиваний необходимо
прекратить игру, похвалить ребенка за
участие.

Данная игра вызывает
много позитивных эмоций у детей с
аутизмом.

Пример

Марина К., 5 лет
7месяцев, на первых двух занятиях активно
наблюдала за тем, как другие качаются
в одеяле, но отказывалась, когда ей
предлагали. На третьем занятии девочка
легла на одеяло и громко закричала:
«Хочу кататься». Психолог с помощниками
стали раскачивать девочку. После
окончания раскачиваний девочка стала
требовать повторения занятия словами:
«tiado
еще кататься, еще, еще». У девочки
наблюдался негативизм и речевой мутизм.
Игра помогла психологу наладить контакт
с девочкой и повысить ее эмоциональную
и речевую активность.

Игра «Подкидыш»

Ход игры. Дети
стоят в кругу. Один ребенок выходит в
круг. Остальные дети его подталкивают
поочередно от одного к другому со словами
«Иди к Ване, Маше» и пр. При приближении
ребенка члены группы прижимают его к
себе, затем снова отталкивают и направляют
к другому ребенку или взрослому.

Комментарий.
Следует
подчеркнуть, что эта игра может вызвать
у детей с аутизмом высокое эмоциональное
напряжение, страх. Не рекомендуется
принуждать ребенка, насильно толкать
его. Перед началом занятий взрослые и
здоровые дети могут показать ребенку
эту игру и, если она вызвала у него
интерес, предложить ему поиграть. Не
рекомендуется сильно толкать ребенка.
Если ребенок сопротивляется, необходимо
взять его за руку, прижать к себе,
заглянуть в глаза и направить к другому
ребенку в круге. После занятия следует
поблагодарить ребенка, отметить его
смелость и активность.

Игра «Угадай,
кто
пришел»

Ход игры. Ребенок
встает в круг, и ему предлагается закрыть
глаза. К нему подходит другой ребенок,
и он на ощупь определяет, кто это. Ребенку
разрешается погладить по лицу, потрогать
одежду. Сначала необходимо дать задание
угадывать здоровому ребенку или помощнику
психолога, и лишь затем предложить выйти
в круг ребенку с аутизмом.

Комментарий.
Дети с
аутизмом на первых занятиях активно
сопротивляются при прикосновении
незнакомого человека, однако в дальнейшем
охотно включаются в игру.

Опыт нашей работы
показал высокую эффективность данного
метода, в первую очередь в психокоррекции
тех детей; у
которых
наблюдается выраженная эмоциональная
депривация со стороны родителей, и
особенно матери.

М. М. Либлинг
характеризует эффекты холдинг-терапии
следующим образом: «Через 1-2 месяца
холдинг-терапии мы получили выраженные
устойчивые результаты, которые проявились:
в уменьшении, смягчении аутизма,
установлении более тесного эмоционального
контакта между детьми и родителями; в
смягчении сверхсензитивности детей; в
возрастании психической активности
всех детей, проходивших терапию, усилении
или появлении интереса к окружающему;
в усилении привязанности детей к близким
людям; в проявлении у каждого ребенка
большего желания взаимодействовать; в
уменьшении проявлений агрессии,
негативизма и самоагрессии в поведении
детей; в некотором прогрессе речевого
развития детей» [Либлинг, 2000, с. 19].

Использование
холдинг-терапии в сочетании с другими
методами психологической коррекции
оказывает позитивное влияние на
эмоционально-волевую сферу детей с
аутизмом. Это наглядно проявляется в
установлении более тесного эмоционального
контакта ребенка с родителями, в
увеличении его познавательной и речевой
активности в процессе занятий. У родителей
детей с аутизмом в результате
холдинг-терапии наблюдается лучшее
понимание потребностей и проблем
ребенка. Многие родители отмечают, что
в процессе занятий они стали более
уверенными, уменьшилась тревожность.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Что делать, если вашему малышу поставили диагноз «аутизм»?

Когда внимательные родители замечают «странное» поведение их ребенка и после консультаций у разных специалистов их огорошивают диагнозом «аутизм», возникает либо чувство отчаяния, либо беспорядочное метание и поиски панацеи. Сразу скажу, что отчаиваться противопоказано и вам, и малышу. «Дети дождя» при очевидном внешнем равнодушии к окружающим, в том числе – к родителям, бывают чрезвычайно чувствительны к эмоциональному состоянию матери.

Важно помнить, что нельзя также терять время и малодушно надеяться, что все пройдет само собой. Перерастет, мол. Нет, если не заниматься с малышом, его уход в себя будет окончательным и бесповоротным. Я не специалист в этом вопросе, но прочла «умные» материалы про аутизм. Для себя я сделала определенные выводы, обобщения и хочу поделиться с вами как дилетант, конечно.

Первое, что нужно решить для себя родителям необычных детей, – в каком формате будет проходить коррекционная работа с малышом. Вариантов, собственно, три: полностью самостоятельная деятельность родителей, прерогатива специалиста, комплексная работа психолога и родителей.

По эффективности третий вариант – самый лучший, но в жизни бывают всякие обстоятельства. Например, вообще нет возможности найти грамотного психолога, и мама решает заниматься по известным методикам самолично. Либо наоборот, нашли отличного специалиста, но мама при этом не чувствует в себе сил, душевных, в первую очередь, для целенаправленной ежечасной работы с малышом.

Тогда чтобы не усугубить ситуацию, разумно, конечно, полностью довериться квалифицированному специалисту и следовать его рекомендациям. Если же мама и папа решают самостоятельно корректировать психологические особенности ребенка, которые мешают ему комфортно жить в обществе, советую им найти группу поддержки в сетях и не замыкаться в себе.

Ищите родителей деток с подобными проблемами, общайтесь, советуйтесь. Скорей всего, чей-то опыт вам поможет выбрать правильный путь. И, конечно, изучайте специальную литературу. Я лично отобрала пособия, которые станут хорошим методическим подспорьем в упорной борьбе с недугом. Помните, что стоит доверять лишь литературе, одобренной ответствующими инстанциями.

Итак, что почитать об аутизме?

Начну с ассортимента моего дорогого помощника «УчМага»:

• «Коррекционная работа с аутичным ребенком» – известная книга, автором которой является Ольга Сергеевна Рудик, педагог-психолог. В своей книге автор подробно рассказывает о синдроме аутизма, а также предлагает действенную методику работы с такими детками. Это пособие поможет родителям, педагогам, психологам, которые работают с «детьми дождя»;
• Сборник вопросов и ответов «Образование обучающихся с ограниченными возможностями по здоровью: направления, формы и особенности обучения и воспитания, инструктивно-методические материалы». Здесь в очень удобной форме представлена ценная информация о детках с ОВЗ и рекомендации по работе с ними;
• Чудесна книжка с милым названием: «Аутята. Родителям об аутизме», она построена в стиле живого общения с читателем, автор рассказывает о трудностях диагностики и занятий с ребенком-аутистом. Мне очень нравится слово «аутята», оно звучит так трогательно. Хорошо, если эта книжка станет настольной для мам-пап аутят.

Портал методической литературы «Лабиринт.Ру» также подготовил интересные материалы:

• «Развитие речи у аутичных детей. Методическое пособие и наглядные материалы» – здесь изложена прогрессивная методика Нуриевой Ларисы, которая занимается проблемой преодоления барьера между аутятами и внешним миром посредством развития речи;
• «Аутичный ребенок. Пути помощи» – методическое пособие специалистов Российской академии образования в сотрудничестве с Центром лечебной педагогики. Эта книга отмена премией Президента, так что она одобрена и рекомендована;
• «Детский аутизм и вербально-поведенческий подход». Я уже писала об этой книге Мэри Барберы, которая является мамой ребенка-аутиста. Ее методы на сегодняшний день признаны одними из наиболее эффективных методов для работы с «детьми дождя».

Я твердо уверена, что без методической поддержки никак не обойтись родителям аутят, а педагогам-дефектологам и психологам и подавно.

Общие рекомендации по работе с ребятами-аутятами

Стоит отметить, что современные образовательные технологии позволяют надеяться на полное излечение аутизма, при условии упорного и грамотного труда. Самая большая трудность, которую испытывают родители, психологи, педагоги, – это полное или частичное отсутствие возможности полноценно коммуницировать с ребенком.

Исходя из того, что наиболее приемлемым методом обучения деток дошкольного возраста является игровая деятельность, начальная работа предполагает обучение разнообразным игровым действиям, которые характерны для обычных деток.

Что следует помнить, занимаясь с ребенком-аутенком:

• Предстоит упорная и трудная работа, но она принесет хорошие плоды;
• Не стоит спешить: иногда будет казаться, что все напрасно, но вдруг малыш скажет вам осознанное слово и посмотрит в глаза. Это награда за ваши усилия;
• Нелюбовь аутят к переменам нужно использовать как метод обучения;
• Психокоррекционная работа ведется в двух направлениях: налаживание контакта с ребенком и усиление эмоциональной активности малыша. Не ставьте сверхзадачи на первых этапах;
• Дайте время себе для наблюдений за действиями аутенка, вы сможете отметить стереотипы, по которым он живет, и использовать их для разработки правильного, тактичного подхода к ребенку;
• Первейшая задача родителей и педагога – завоевать доверие малыша, войти в его мир и затем работать над расширением этого мира, ограниченного сознанием аутенка;
• Нетрадиционные методы могут дать результат при условии чуткого наблюдения за реакцией малыша на новшества, применяя новую методику, стоит прежде поискать отзывы о ней;
• Начинайте с сенсорных игр, поскольку тактильные ощущения для малышей-аутистов являются самыми понятными и приятными;
• Начав работу с аутенком, не прекращайте ее, не обрывайте резко. Разработайте план занятий, строго его придерживайтесь, если занимаетесь самостоятельно, и не пропускайте встреч с психологом;

Прежде чем психолог начнет работать с вашим малышом, узнайте, какая коррекционная программа применяется специалистом. Хороший специалист четко назовет вам название и автора программ, а вы сможете дома изучить преимущества и недостатки методики.

Как заниматься с малышом-аутистом дома?

Вы должны понимать, что методы работы с аутятами должны быть направлены, прежде всего, на развитие контактности с другими людьми. Поскольку нежелание малыша, чтобы к нему прикасалась даже мать, препятствует развитию нормальной эмоциональности.

При раннем аутизме лучше не мешкая приучать малыша к тесному контакту с матерью. Вот есть такая методика как холдинг-терапия. Это метод разработан в Америке и сейчас активно применяется в Европе. Он состоит в почти насильственном установлении тесного контакта с мамой, в преодолении неприятия ребенком матери.

Техника такова: мама усаживает малыша себе на колени, лицом к лицу, ноли малыша свисают свободно с обоих боков. Смысл – удержать ребенка в объятиях, преодолевая его отчаянное сопротивление. При этом мама говорит с ребенком, что она его любит, и всегда будет любить. Во время терапии ребенок может кусаться, бодаться, драться. Маме придется нелегко, но результаты будут обязательно.

Холдинг-терапия проводится систематически, на протяжении нескольких лет, пока малыш не обретет чувство защищенности в маминых объятиях и не прекратит сопротивляться. После занятия истощены оба, но именно поэтому вырабатывается, в конце концов, привязанность малыша к матери.

Понятно, что важно соблюдать методику проведения терапии, я просто даю общие сведения о методе. В любом случае, нужно вырабатывать индивидуальный план работы и следовать ему настойчиво.

Отлично зарекомендовали себя игротерапия, сказкотерапия, анималотерапия – лечение с помощью братьев наших меньших. Особенно благоприятное воздействие оказывают на аутят дельфины и лошади. Если нет возможности оплатить такие занятия, купите детке собаку. Чрезвычайно хорошими терапевтами считаются золотистые ретриверы. Где-то под Москвой есть реабилитационный центр для особенных деток, где «работают» ретриверы.

Трудно переоценить вклад Монтессори в проблему обучения аутят. Ведь Мария Монтессори разработала уникальную программу развития детей с учетом индивидуальности каждого малыша. Обучение самообслуживанию, сенсорные игры, ценные дидактические материалы – все это обязательно должно быть задействовано для работы с ребятами-аутятами.

Особенности монтессори-методики именно в том, что она позволяет каждому ребенку развиваться в своем собственном темпе, но результат обязательно будет.

Какие специалисты должны включиться в борьбу с недугом?

Что касается специалистов, помощь которых вам понадобится, то стоит поискать своего врача среди психологов, психиатров, педагогов по коррекции, арт-терапевтов, АВА-терапевтов, инструкторов ЛФК.

Что такое АВА-терапия? Суть в том, что обучение аутят происходит очень интенсивно, по 20-40 часов в неделю, один на один со специалистом. Мнения о программе полярные, одни сравнивают ее с дрессировкой, другие считают единственно верным путем для полного излечения аутизма.

Да, в больших городах есть специальные коррекционные центры с прекрасным персоналом, но что делать провинциалам? Использовать сарафанное радио и найти человека, который хорошо зарекомендовал себя в работе с особенными детками. Как минимум – классный логопед вам нужен точно.

Найти дефектолога в небольших селеньях сложно, но порасспрашивать стоит. Вдруг есть в каком-то детском саду педагог, который прошел специальное обучение и будет рад помочь аутенку.

Не забывайте о положительном воздействии на нервную систему лечебной физкультуры. Для малышей с аутизмом это особенно актуально. Но, конечно, если присутствуют хотя бы минимальные навыки общения с людьми у аутенка. Иначе приобщить его к физкультуре будет невозможно.

Когда малышу придет время поступать в ДОУ, то предпочтительной будет для него логопедическая группа, так как в ней ребенок будет целенаправленно работать над развитием речи, более усиленно, чем в обычной группе.