Генетическая ошибка при беременности

Изменения в хромосомном наборе плода могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем и спровоцировать образование врожденных дефектов у новорожденного ребенка. Существуют методы диагностики, которые позволяют выявить  некоторые генетические заболевания ещё при беременности.

Примерно половину хромосомных и генетических патологий можно обнаружить на первых этапах беременности, когда ещё можно успеть сделать аборт, и даже до зачатия.

Что такое гены и хромосомы?

Гены и хромосомы хранят информацию о росте человека, цвете волос, глаз и других признаках. Ребенок получает их от своих родителей. Иногда происходит изменение хромосомы. Это может спровоцировать развитие таких опасных заболеваний, как муковисцидоз, серповидно-клеточная анемия и т.д..

Изменения на генном уровне становятся причиной врожденных внутренних или внешних пороков у ребенка. Происходят аномалии в развитии частей тела или внутренних органов. Одно из таких нарушений — порок сердца.

У каждого человека есть 23 пары хромосом, где в паре одна хромосома от отца, а другая от матери. Одно из наиболее распространенных хромосомных нарушений — синдром Дауна, когда в двадцать первой паре имеется лишняя третья хромосома.

Что такое генетическое консультирование?

Генетическое консультирование помогает понять, как возникают врожденные дефекты и другие заболевания в семьях. Врач выявляет причины развития генетических заболеваний, советует доступные виды тестирования, определяет шансы родить здорового ребенка.

Как узнать, подвержен ли ребенок генетическому заболеванию?

Ребенок может подвергаться повышенному риску на генетическом уровне, если:

• У одного из родителей имеется генетическое заболевание;
• В семье есть ребенок с генетическими отклонениями;
• Генетическое заболевание встречается в семье одного из родителей или этнической группе партнера. Этническая группа – это группа людей, которые разделяют язык и культуру.

Генетик изучает историю здоровья семей обоих родителей, чтобы узнать больше о генах и хромосомах, которые могут повлиять на здоровье будущего ребенка.

Какие тесты можно пройти до беременности, чтобы узнать о генетических отклонениях, способных в будущем повлиять на здоровье потомства?

При планировании беременности можно пройти скрининг-тесты, чтобы определить, является ли человек носителем определенных генетических заболеваний или нет. Обследование до беременности может помочь оценить все риски и принять решение.

Женщинам рекомендуются следующие виды обследования:

1. 1. На муковисцидоз (кистозный фиброз). Это состояние, которое влияет на работу дыхательной системы и органов пищеварения.
   2. На спинальную мышечную атрофию. Заболевание, которое поражает нервные клетки спинного мозга. Это ослабляет мышцы и влияет на способность человека передвигаться, дышать, глотать, держать голову, контролировать шею.
   3. На талассемию. Заболевание, которое влияет на работу органов кроветворения, замедляя выработку здоровых эритроцитов и гемоглобина.
   4. На гемоглобинопатию.

Консультант-генетик может порекомендовать пройти обследование на основе семейной истории здоровья:

1. Синдром ломкой Х-хромосомы. Такое состояние возникает, когда организм не может вырабатывать достаточное количество белка, необходимого для роста и развития мозга.
2. Болезнь Тея-Сакса. Это состояние, которое приводит к гибели нервных клеток мозга и позвоночника. Часто встречается у этнической группы евреев-ашкенази.

При экстракорпоральным оплодотворении супружеской паре может быть предложено  предимплантационное тестирование, в ходе которого проверяются клетки эмбриона на предмет изменения генов, прежде чем он будет помещен в матку.

В этом случае повышается шанс родить здорового ребенка, у которого не будет нарушений на генном уровне.

Какие тесты проводятся во время беременности для выявления генетических аномалий, влияющих на развитие плода?

Диагностика, которая выполняется во время беременности:

1. Скрининговые тесты, в том числе бесклеточное тестирование ДНК плода, скрининг в первом триместре и скрининг материнской крови. Они помогают определить, подвержен ли ребенок риску развития определенных генетических заболеваний, в том числе и синдром Дауна.
2. Диагностические тесты, включая амниоцентез (также называемый амнио) и отбор проб ворсин хориона. Если скрининг-тест показывает, что ребенок может быть подвержен риску какого-либо заболевания, врач направляет женщину на диагностический тест, например, амнио, чтобы точно это выяснить.

Каковы преимущества и риски тестирования?

Преимущества своевременного тестирования в том, что семейная пара сможет узнать о состоянии здоровья будущего потомства следующее:

1. Подвержен ли ребенок риску или не будет иметь генетическое заболевание.
2. При выявлении рисков появляется возможность предотвращения развития патологии.
3. При обнаружении серьезных отклонений у плода женщина может принять решение о прерывании беременности.

Риски тестирования:

1. Результаты могут повлиять на эмоциональное состояние человека, лишить его надежды на возможность иметь детей.
2. Тестирование может повлиять на взаимоотношения между членами семьи: не каждый захочет поделиться информацией о своем здоровье.
3. Тестирование может не дать достаточно информации о состоянии будущего ребенка.

Физические риски тестирования минимальны. Во многих тестах используется только образец крови или слюны.

Исключение — амнио-обследование может спровоцировать выкидыш, потому что берется образец околоплодной жидкости.

Какие проблемы могут вызывать генетические заболевания во время и после беременности?

Генетические отклонения могут вызвать выкидыш или мертворождение. Более половины выкидышей вызваны именно хромосомными состояниями.

Мертворождение — это когда ребенок умирает в утробе матери до рождения, но после 20 недель беременности.

Каждый ребенок, родившийся с генетическим заболеванием, отличается от здоровых детей. Проблемы зависят от того, какие хромосомы затронуты. В большинстве случаев младенцы имеют интеллектуальные нарушения или врожденные дефекты.

Интеллектуальные нарушения — это проблемы с работой головного мозга, которые вызывают задержки в физическом развитии, обучении, общении, заботе о себе.

Всегда ли нарушение здоровья и врожденные дефекты бывают из-за нарушений на генном уровне?

Не всегда. Все причины неизвестны, но выявлены факторы, влияющие на здоровье и развитие малыша:

• курение;
• употребление алкоголя;
• использование наркотиков;
• злоупотребление медикаментозными препаратами;
• постоянное контактирование с вредными химическими веществами.

Поделиться ссылкой:

УЗИ плода на выявление генетических патологий — это выявление трисомий (дополнительной третьей хромосомы в генетическом наборе плода), приводящих к рождению малыша с серьёзными наследственными заболеваниями и физическими уродствами. Обнаружить пороки плода на УЗИ можно уже на первых этапах развития беременности.

Зачем нужно делать УЗИ для выявления пороков развития плода

На 1000 новорождённых приходится 5-7 младенцев с аномалиями половых (наследственных) или соматических (ненаследственных) клеток. Чаще всего эмбрион с хромосомным нарушением погибает на начальных сроках беременности, когда у женщины возникает выкидыш. С помощью УЗИ можно увидеть различные аномалии и патологии, поэтому ультразвуковое исследование на выявление пороков развития обязательно для каждой беременной женщины.

Когда и почему возникают генетические патологии плода: риски по возрастам

Аномалии развития плода закладываются уже в момент оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки. Например, такая патология, как триплоидия (наличие трех хромосомом в ряду цепочки, а не двух, как положено), возникает в случае проникновения в яйцеклетку двух сперматозоидов, каждый из которых оставляет по одной хромосоме. Естественно, с таким набором живой организм не может выжить, поэтому на определённом этапе происходит выкидыш или замершая беременность.

Самопроизвольные выкидыши случаются в 50% аномальных оплодотворений. Так природа защищает человечество от полного вырождения.  

В целом хромосомные патологии разделяются на 4 группы:

1. Гаметопатия. Патология имеется ещё до зачатия в самом сперматозоиде или яйцеклетке, т.е. это генетическое заболевание — врожденная патология.
2. Бластопатия. Аномалии возникают в первую неделю развития зиготы.
3. Эмбриопатия. Повреждения эмбрион получает в период от 14 до 75 дней после зачатия.
4. Фетопатия. Заключается в формировании патологии развития плода начиная с 75 дня после оплодотворения.

Никто не застрахован от рождения малыша с генетическими отклонениями. Если раньше к группе риска относили матерей старше 35 лет, диабетиков, женщин, имеющих хронические заболевания (почечная недостаточность, проблемы с щитовидкой), то в наши дни больные дети рождаются у молодых матерей в возрасте от 20 до 30 лет.

Данные статистики наводит на мрачные мысли. Так, риск рождения малыша с хромосомными аномалиями у 20-летних женщин составляет 1:1667, а у 35-летних уже 1:192. А на деле это означает, что в 99,5% случаев ребёнок у тридцатипятилетней матери родится здоровым.

Какие генетические заболевания плода можно увидеть на УЗИ, когда проходить

Нельзя говорить, что УЗИ показывает 100% всех отклонений, но с большой долей вероятности женщина будет знать о состоянии здоровья своего будущего малыша. За всю беременность женщина проходит минимум три УЗИ исследования: в 1, 2 и 3 семестрах. Их называют скрининговые УЗИ.

В 1 семестре на сроке от 10 до 14 недель (до 10 недели УЗИ неинформативно) беременная проходит исследование, именуемое скринингом. Он состоит из биохимического анализа крови и УЗИ исследования эмбриона. Результатом скрининга является выявление следующих патологий:

• синдром Дауна
• синдром Патау
• синдром Эдвардса
• синдром Шерешевского-Тернера
• синдром Карнелии де Ланге
• синдром Смита-Лемли-Опитца
• синдром Прадера-Вилли
• синдром Энжельмена
• синдром Лангера-Гидеона
• синдром Миллера-Диккера
• аномалия ДиДжорджи
• синдром Уильямса
• опухоль Вильмса
• триплоидия (когда хромосом не 46 по2 в каждой паре, а 69, т.е. по три, а не по две)
• дефект нервной трубки

На 20-24 неделе делается ещё одно УЗИ. Среди генетических заболеваний плода, видимых на ультразвуковом исследовании во 2 семестре, можно отметить:

• анэнцефалия (отсутствие головного мозга, точность диагностики 100%)
• патология брюшной стенки (86%)
• патология развития конечностей (90%)
• грыжа спинного мозга (87%)
• патология развития или отсутствие почек (85%)
• наличие отверстия в диафрагме, которая разделяет брюшную полость и грудную клетку (85%)
• гидроцефалия или водянка головного мозга (100%)
• аномалии сердца (48%)

На 3 семестре проводится допплерометрия — УЗИ исследование с определением сосудистой системы плода, плаценты и матери. Начиная с 23 недели беременности проверяются артерия пуповины, маточная артерия и средняя мозговая артерия. Исследуется систолический (при сокращении сердечной мышцы) и диастолический (при расслаблении сердечной мышцы) кровоток. У малыша с хромосомными нарушениями кровоток атипичен.

Также в 3 семестре обязательно делают фетометрию плода — измерение размеров с целью выявления аномалий развития.

Разновидности УЗИ исследований

Ультразвуковая диагностика представляет широкий спектр исследований. Существует несколько видов УЗИ, которые с предельной точностью определяют внутриутробные пороки развития малыша.

Стандартное УЗИ. Оно обычно совмещено с биохимическим анализом крови. Оно проводиться не раньше 10 недель беременности. В первую очередь у плода выявляют толщину воротниковой зоны, которая не должна превышать 3 мм, а также визуализацию носовой кости. У малыша с синдромом Дауна воротниковая зона толще нормы, а носовые кости не развиты. Также на увеличение толщины влияют следующие факторы:

• порок сердца
• застой крови в шейных венах
• нарушение лимфодренажа
• анемия
• внутриутробные инфекции

Допплерометрия — это необычное УЗИ исследование, которое оценивает кровоток плода. Разница между посылаемым и отражаемым сигналом указывает на норму или патологию цепочки «плод-плацента-мать».

1. 3D УЗИ позволяет увидеть цветное изображение малыша, разглядеть конечности, отсутствие сросшихся пальчиков, недоразвитых стоп и пр. Точность диагностики воротникового пространства увеличивается на 30%. Врач может точно сказать, имеются ли патологии развития нервной трубки.
2. 4D УЗИ по принципу работы не отличается от более простых вариантов, но обладает массой преимуществ. Врач видит трёхмерное изображение сердца, вид плода с разных ракурсов. Именно 4D диагностика окончательно расставляет все точки над «i», есть ли хромосомные аномалии или их нет. Со 100% точностью можно утверждать, имеются ли пороки развития нервной системы, скелетная дисплазия, заячья губа или волчья пасть.

Как выглядит УЗИ общих патологий плода: фото и расшифровка результатов УЗИ

Генетические патологии бывают как специфические (синдром Дауна, опухоль Вильмса), так и общие, когда внутренний орган развивается неправильно. Для выявления общих аномалий существует анатомическое исследование плода. Оно проводится на 2 семестре начиная с 20 недели беременности. В этот период можно увидеть личико малыша и определить его пол.

При анатомическом УЗИ все органы плода выводятся на экран в разрезе, и на снимке кости будут иметь белый цвет, а мягкие ткани различные оттенки серого. Специалисту хорошо видно строение головного мозга, он также в состоянии увидеть аномалии в развитии. Становится заметной расщепление верхнего нёба, именуемая заячьей губой.

Продольная и поперечная проекция позвоночника подтверждает или опровергает правильное расположение костей, можно убедиться в целостности брюшной стенки. Отсутствие патологий сердца подтверждают одинаковые размеры предсердий и желудочков. О нормальной работе желудка говорит его наполненность околоплодными водами. Почки должны располагаться на своём месте, а моча из них свободно поступать в мочевой пузырь. Врач чётко видит конечности плода, кроме пальчиков ног.

Генетические патологии плода: как они выглядят на УЗИ и прогноз патологии

Причины патологий плода: что влияет на рождение детей с генетическими отклонениями

К фактором, способствующим рождению детей с генетическими аномалиями, относятся:

1. Генетическая предрасположенность. Гены — это информация, закладываемая от обоих родителей. Определяются такие показатели, как рост, цвет глаз и волос. Точно также закладываются и различные отклонения, если у обоих или у одного из родителей имеется повреждённый ген. Вот почему запрещается вступать в брак близким родственникам. Ведь тогда возрастает вероятность вынашивания плода с генетической патологией. С партнером, имеющим противоположный генетический набор, больше шансов родить здорового малыша.
2. Возраст родителей. К группе риска относятся мамы старше 35 лет и папы старше 40 лет. С возрастом снижается иммунитет, возникают хронические заболевания, и иммунная система женщины попросту «не заметит» генетически повреждённого сперматозоида. Произойдёт зачатие, и, если у молодой женщины организм сам отторгнет неполноценный плод, у возрастной мамы беременность будет проходить более спокойно.
3. Вредные привычки мамы. Практически 90% патологических беременностей проходит при маловодии. У курящей женщины плод страдает от гипоксии, продукты распада альдегидов (спиртов) на начальных сроках беременности приводят к мутациям и отклонениям. У алкоголичек в 46% случаев дети рождаются с генетическими патологиями. Спирты также «ломают» генетические цепочки и у отцов, которые любят выпить.
4. Инфекции. Особенно опасны такие заболевания, как грипп, краснуха, ветрянка. Наиболее уязвимым плод является до 18-й недели, пока не сформируется околоплодный пузырь. В некоторых случаях женщине предлагают сделать аборт.
5. Приём медикаментов. Даже обычный ромашковый чай для беременной женщины является токсичным. Любой приём лекарств должен сопровождаться консультацией врача.
6. Эмоциональные потрясения. Они вызывают гибель нервных клеток, что неизменно сказывается на развитии плода.
7. Плохая экология и смена климата. Забеременев во время отдыха на Таиланде, есть вероятность вместе с беременностью привезти опасную инфекцию, которая в родных краях начнет медленно развиваться, сказываясь на здоровье малыша.   

Как предотвратить пороки плода и где сделать УЗИ плода в СПБ

Предотвратить большинство проблем с вынашиванием и патологиями плода, можно заранее планируя беременность. Проходя обследование при планировании оба партнера сдают анализы, четко показывающие вероятность генетических отклонений. Также проводится спектр тестов на инфекции, способные вызвать уродства у малыша (ТОРЧ-комплекс) и другие исследования.

Приглашаем пройти УЗИ на патологии плода в Санкт-Петербурге в клинике Диана. У нас установлен новейший УЗИ аппарат с доплером. Обследование проводится в 3-Д и 4-Д фоматах. На руки выдается диск с записью.

Каждая беременная женщина волнуется за своего будущего малыша. Здоров ли он? Нормально ли развивается?

О том, какие существуют способы диагностики генетических болезней плода, какова эффективность тестов и всегда ли хромосомные изменения говорят о неизлечимых заболеваниях, рассказала врач медицинской лаборатории «МедЭкс-Лаб» Екатерина Петровна Венскевич.

Екатерина Петровна Венскевич,
врач первой квалификационной категории
медицинской лаборатории «МедЭкс-Лаб»

— Какие анализы на выявление генетических заболеваний у будущего ребенка существуют у нас в стране?

— В Республике Беларусь проводятся биохимический (PAPP белок, АФП, свободная субъединица βХГЧ) и ультразвуковой скрининги на хромосомные синдромы. При этом нормальные результаты биохимического скрининга и УЗИ не дают уверенности в рождении ребенка без синдрома Дауна, Эдвардса, Патау и др.

Из 20 женщин, носящих ребенка с синдромом Дауна, 3-4 имеют нормальный результат биохимического скрининга. Среди детей с синдромом Дауна 20% по результатам УЗИ были якобы здоровы.

Однако наука не стоит на месте. Несколько лет назад появились неинвазивные пренатальные тесты нового поколения.

— Кому показана неинвазивная пренатальная диагностика плода по синдромам Дауна, Эдвардса, Патау и др.?

— Риск рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает с увеличением возраста женщины. Но и молодые мамы в 18 лет от этого не застрахованы. Однако, учитывая то, что рождаемость выше у женщин до 35 лет, то 80% детей с синдромом Дауна появляются на свет именно в этой возрастной категории. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается и в случае возраста отца ребенка 42+.

Частота встречаемости синдрома Дауна: 1:800 – 1:1000.

Зависимость от возраста:

• 20-24 года: 1:1562
• 25-35 лет: 1:1000
• 35-45 лет: 1:214
• 45+ лет: 1:19

В каких случаях женщины могут обращаться для прохождения неинвазивного пренатального теста:

• до 35 лет, результаты биохимического скрининга и УЗИ в первом триместре беременности в норме;
• 35+, когда показан амниоцентез из-за возраста при нормальных результатах УЗИ и биохимического скрининга;
• результаты УЗИ в норме, но высокий риск по биохимическому скринингу;
• ЭКО. Желание минимизировать для плода риск, который может возникнуть при проведении амниоцентеза.

Если при прохождении УЗИ обнаружены анатомические отклонения у плода, то взятие материала на неинвазивный пренатальный тест осуществляется только после консультации генетика и при наличии его рекомендации.

— Всегда ли наличие отклонений по результатам теста говорит о серьезных заболеваниях у ребенка?

— Одни заболевания можно контролировать приемом лекарственных препаратов. От других можно полностью избавиться после курса лечения. Третьи — вылечить путем оперативного вмешательства. Но все это нельзя отнести к хромосомной патологии, которую нельзя вылечить и нельзя контролировать.

Наличие трех хромосом вместо двух называется трисомия. То есть вместо положенных двух хромосом человек рождается с тремя, и это ничем не исправить. И это не только внешние проявления, но и задержка в умственном и физическом развитии, а также различные врожденные пороки развития.

— Когда появились современные неинвазивные тесты на выявление у плода генетических отклонений?

— Первые неинвазивные пренатальные тесты появились в 2013 году. Их суть: исследование генетического материала плода, циркулирующего в крови матери. Неинвазивный пренатальный тест можно делать с 10 недели беременности по данным УЗИ. Точность теста — более 99%.

— Каков механизм этих тестов? Как происходит выявление нарушений?

— Неинвазивный пренатальный тест нового поколения использует уникальные последовательности нуклеотидов — так называемые Target Capture Sequences (TACS) для таргетного захвата и обогащения определенных участков генома человека. TACS разработаны таким образом, чтобы оптимизировать процесс обогащения определенных участков генома для максимального увеличения точности теста, вместе с тем исключая участки со сложными геномными структурами и вариациями числа копий, которые приводят к ложным результатам.

С помощью таких тестов можно проверить риск анеуплодиий, таких как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, микроделеций у плода, а также моногенных заболеваний, таких как артрогрипоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, тромбофилия, гликогеноз и другие.

— В чем еще отличия неинвазивных пренатальных тестов от инвазивных тестов?

— Пройдемся по всем параметрам.

• Материал для анализа

Материал для проведения неинвазивного пренатального теста — кровь матери, в которой циркулирует внеклеточная ДНК плода.

Материал для амниоцентеза — амниотическая жидкость, которая окружает плод и содержит клетки амниотической оболочки и кожного покрова плода.

• Способ забора материала для анализа

Способ забора материала для проведения неинвазивного пренатального теста — прокол вены.

Способ забора материала для исследования амниотической жидкости — прокол брюшной стенки, матки, оболочек плода.

• Скорость получения результатов

Срок готовности неинвазивного пренатального теста — 7-10 рабочих дней.

Срок готовности исследования амниотической жидкости — 1 месяц.

— Можно ли сдать неинвазивный пренатальный тест в Республике Беларусь?

— Да, белорусские лаборатории осуществляют забор крови и транспортируют биоматериал в страны, где проводится само исследование: Кипр, Россия, США.

По теме: Коронавирус и беременность. Задаем вопросы акушеру-гинекологу

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ORCID: 0000-0002-7830-2290

Резюме. Бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, характеризующееся отсутствием наступления клинической беременности после 12 и более месяцев регулярных незащищенных половых контактов. Для выявления причин и выбора тактики лечения бесплодия и невынашивания беременности парам назначается проведение цитогенетических и молекулярно-генетических исследований. Исследование кариотипа партнеров является важным аспектом в диагностике, поскольку причиной мужского или женского бесплодия могут быть хромосомные аномалии.
В статье рассмотрен клинический случай пациентки 35 лет, обратившейся с невынашиванием беременности. При проведении цитогенетического кариотипирования была выявлена хромосомная транслокация, в связи с чем ей было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение с преимплантационным генетическим тестированием. Беременность завершилась рождением здоровой двойни.

Бесплодие определяют как неспособность к зачатию в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции для женщин в возрасте до 35 лет или в течение шести месяцев для женщин старше 35 лет [1]. Бесплодие широко распространено во всем мире: по оценкам экспертов 1 из 4 пар бесплодны [2], и с годами эта тенденция растет [3]. В России частота бесплодия составляет от 17,2% до 24% [4]. К сожалению, женщины недостаточно информированы о снижении фертильности и откладывают деторождение до критического возраста, когда способность к зачатию значительно снижается [5].

У мужчин фертильность и объем эякулята также снижаются с возрастом, начиная с 35 лет [6]: уменьшается подвижность сперматозоидов, чаще встречается нарушение морфологии [7]. Экспериментальные данные демонстрируют, что от отцов в возрасте от 35 до 39 лет и старше рождается экспоненциально меньше детей по сравнению с более молодыми возрастными группами, даже с учетом возраста женщины [8].

Женщина рождается с примерно 1 миллионом яйцеклеток, и к периоду наступления менархе их количество сокращается до 300 000. В фертильном возрасте происходит потеря около тысячи яйцеклеток в месяц [9]. Шансы наступления и сохранения беременности определяются различными генетическими факторами, в том числе хромосомными аномалиями у матери и плода, которые повышают риск самопроизвольного аборта. Хромосомные аномалии плода как причина невынашивания беременности могут возникать спонтанно, а риск их возникновения повышается с увеличением возраста родителей. Кроме того, хромосомные аномалии могут передаваться по наследству, когда один из родителей является здоровым носителем сбалансированной хромосомной перестройки.

Рисунок 1. Взаимосвязь между снижением фертильности и возникновением хромосомных аномалий в зависимости от возраста женщины. Адаптировано из Cimadomo et al. (2018); doi: 10.3389/fendo.2018.00327

Возраст будущей матери является ключевым фактором, определяющим риск развития эмбриональных анеуплоидий (аутосомные трисомии – 52%, моносомии X – 19%, полиплоидии – 22%, другие формы – 7%), и, как следствие, невынашивания беременности (41-50% в первом триместре) [10], поэтому исследование кариотипа абортивного материала и родителей – один из первых шагов к генетическому консультированию [11].

Хромосомные аберрации, обнаруживаемые в кариотипах, подразделяются на две основные группы: первая группа включает структурные изменения хромосом, вторая – количественные хромосомные аномалии. Наиболее часто встречающимися структурными изменениями являются делеции, дупликации, инверсии и транслокации. В родительских хромосомах чаще встречаются сбалансированная транслокация, инверсия или дупликация в разных частях хромосом. Кроме того, партнеры с хромосомными аберрациями в кариотипе имеют более высокий риск повторных выкидышей, чем с нормальным кариотипом [12]. Сбалансированные транслокации возникают de novo во время оогенеза и сперматогенеза, не зависят от возраста родителей и могут в равной степени проявляться у обоих партнеров [13].

Хромосомные анеуплоидии и полиплоидии плода, как правило, вызваны нарушениями процесса эмбриогенеза. Определение цитогенетического статуса является важным фактором, определяющим жизнеспособность эмбриона. Большинство хромосомных аномалий, возникающих во время эмбриогенеза, приводят к невынашиванию беременности. Хотя хромосомный анализ плода не является рутинной практикой, определение кариотипа является важным этапом диагностики не только для ведения последующих беременностей у женщин с привычным невынашиванием, но и прогноза хромосомных аномалий будущего ребенка [14].

Среди различных методов диагностики хромосомных аномалий наиболее распространенными в клинической практике являются цитогенетическое кариотипирование и хромосомный микроматричный анализ, которые будут рассмотрены в настоящей работе.

Кариотипирование

Кариотипирование – это цитогенетический метод, основанный на визуализации хромосом человека посредством световой микроскопии и выявления аномалий в их количестве или структуре. Для получения препарата хромосом лимфоциты в течение 72 часов культивируют в среде с добавлением митогена – вещества, стимулирующего деление хромосом. После культивирования лимфоциты обрабатывают колхицином, который останавливает деление клеток на стадии метафазы. Далее готовят препараты хромосом на микроскопических стеклах и окрашивают красителем Гимзе для визуализации их структуры и морфологии и выявления неоднородных участков. После этого подсчитывают количество и анализируют строение каждой хромосомы [15]. На базе Лаборатории Гемотест используется мощная система исследования метафаз Metafer, осуществляющая поиск и съемку с высоким разрешением 100 метафаз с одного стекла не более чем за 5 минут, что позволяет получить результаты исследования в самые короткие сроки. Полученные изображения сохраняют в единую базу. Metafer обеспечивает идеальные условия для автоматического и полуавтоматического анализа аберраций в хромосомах и способствует объективной и быстрой диагностике генетических повреждений в клетках.

Наряду с преимуществами у метода кариотипирования имеется ряд недостатков. Во-первых, относительно низкое разрешение микроскопов позволяет обнаружить только крупные хромосомные аномалии, такие как анеуплоидии, робертсоновские и сбалансированные транслокации и инверсии [16]. Во-вторых, цитогенетический анализ проводится в культурах живых клеток [17].

Хромосомный микроматричный анализ

Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) – технология молекулярно-генетического исследования, который позволяет с высокой точностью определять количество и характер структурных аномалий хромосомного дисбаланса и выявлять хромосомные нарушения длиной от 50 до 100 тысяч пар нуклеотидов, такие как микроделеции и микродупликации, что в 10 раз превышает разрешение кариотипирования [18]. Таким образом, преимущества ХМА заключаются в высоком разрешении, коротком цикле исследования, более объективных результатах и исключении необходимости культивирования клеток.

Преимуществом использования ХMA по сравнению с классическими цитогенетическими методами диагностики хромосомных аномалий является способность метода обнаруживать и с высокой точностью определять хромосомный дисбаланс. Это важно не только для субмикроскопических аномалий, но и для видимых аберраций неясного происхождения, например, при наличии маркерных хромосом и несбалансированных перестроек. Для этого в Лаборатории Гемотест используются ДНК-микрочипы и зарегистрированный в России анализатор «Геноскан 3000».

Несмотря на ряд преимуществ, данный метод имеет и свои недостатки. Так, при ХMA ДНК пациента анализируются относительно нормы, позволяя выявить дисбаланс только по сравнению с контролем, в то время как сбалансированные перестройки остаются невыявленными. Наличие сбалансированной перестройки у одного из партнеров не имеет клинического значения, однако служит предиктором увеличения риска невынашивания для последующих беременностей, если один из родителей является носителем.

Клиническое наблюдение

Семья обратилась по поводу привычного невынашивания беременности. В анамнезе – 3 случая замершей беременности в первом триместре. При сборе семейных данных стало известно, что у матери обследуемой женщины в анамнезе также были случаи самопроизвольного прерывания беременности. При исследовании кариотипа в Лаборатории Гемотест у женщины выявлена сбалансированная транслокация 16 и 19 хромосомы, унаследованная от матери, которая может приводить к формированию хромосомной патологии плода. Учитывая возраст женщины (35 лет), анамнез и высокий риск повторных самопроизвольных абортов, супружеской паре было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с предимплантационной генетической диагностикой хромосомной патологии эмбриона перед его переносом. Были отобраны эмбрионы без хромосомной патологии, перенос эмбрионов в полость матки прошел успешно. Беременность завершилась рождением здоровой двойни.

Рисунок 2. Кариотип пациентки N — 46,ХХ,t(16;19)(p13.3;q12)

Обсуждение и выводы

При генетическом консультировании супружеской пары с бесплодием и привычным невынашиванием беременности перед проведением цитогенетических или других необходимых молекулярных исследований анамнез является важным фактором не только при оценке количества прошлых выкидышей, врожденных дефектов или наследственных заболеваний, но и других потенциальных факторов риска, таких как пожилой возраст, избыточный вес и вредные привычки (преимущественно курение и употребление алкоголя).

Важной частью генетической консультации является проведение кариотипирования у пар с бесплодием и привычным невынашиванием беременности, поскольку в зависимости от результата исследования можно прогнозировать дальнейшее ведение этих пациентов. По литературным данным, если один из партнеров является носителем сбалансированной транслокации, примерно 2/3 пар удается зачать ребенка [19].

В зависимости от локализации хромосомной аберрации можно оценить вероятность рождения ребенка с генетическим синдромом. Наиболее частым случаем является носительство сбалансированной транслокации по 21 хромосоме, которая передается ребенку и вызывает синдром Дауна (трисомия по 21 хромосоме). По данным литературы, если носитель хромосомной аномалии – женщина, вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет около 10%, а в случае мужчины-носителя – 0,5% [20]. В таких случаях пациенткам следует рекомендовать проходить пренатальную диагностику при последующих беременностях.

Список литературы

1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, Ishihara O, Mansour R, Nygren K, Sullivan E, Vanderpoel S; International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009. Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1520-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.09.009
2. Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: a systematic analysis of 277 health surveys. PLoS Med. 2012;9(12):e1001356. doi: 10.1371/journal.pmed.1001356.
3. Soini S, Ibarreta D, Anastasiadou V, Ayme S, Braga S, Cornel M, et al. The interface between assisted reproductive technologies and genetics: technical, social, ethical and legal issues. Eur J Hum Genet: EJHG. 2006;14(5):588–645. doi: 10.1038/sj.ejhg.5201598
4. Женское бесплодие. Клинические рекомендации РФ. Российское общество акушеров-гинекологов. 2021
5. Garcia D, Brazal S, Rodriguez A, Prat A, Vassena R. Knowledge of age-related fertility decline in women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;230:109–118. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.09.030
6. Dunson DB, Baird DD, Colombo B. Increased infertility with age in men and women. Obstet Gynecol. 2004;103:51–56. doi: 10.1097/01.AOG.0000100153.24061.45
7. Stewart AF, Kim ED. Fertility concerns for the aging male. Urology. 2011;78:496–499. doi: 10.1016/j.urology.2011.06.010.
8. Matorras R, Matorras F, Exposito A, Martinez L, Crisol L. Decline in human fertility rates with male age: a consequence of a decrease in male fecundity with aging? Gynecol Obstet Invest. 2011;71:229–235. doi: 10.1159/000319236
9. Kimberly L, Case A, Cheung AP, Sierra S, AlAsiri S, Carranza-Mamane B, Case A, Dwyer C, Graham J, Havelock J. et al.Advanced reproductive age and fertility: No. 269, November 2011. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117:95–102. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.11.002.
10. Выкидыш (самопроизвольный аборт). Клинические рекомендации Минздрава РФ. Российское общество акушеров-гинекологов 2021
11. Gonzales PR, Carroll AJ, Korf BR. Overview of Clinical Cytogenetics. Curr Protoc Hum Genet. 2016 Apr 1;89:8.1.1-8.1.13. doi: 10.1002/0471142905.hg0801s89. PMID: 27037488
12. Van den Boogaard E., Hermens R.P.M.G., Verhoeve H.R., Kremer J.A.M., van der Veen F., Knegt A.C., Goddijn M. Selective karyotyping in recurrent miscarriage: Are recommended guidelines adopted in daily clinical practice? Hum. Reprod. 2011;26:1–6. doi: 10.1093/humrep/der179
13. Capalbo A, Rienzi L, Ubaldi FM. Diagnosis and clinical management of duplications and deletions. Fertil Steril (2017) 107:12–8.10.1016/j.fertnstert.2016.11.002
14. Ozawa N, Ogawa K, Sasaki A, Mitsui M, Wada S, Sago H. Maternal age, history of miscarriage, and embryonic/fetal size are associated with cytogenetic results of spontaneous early miscarriages. J Assist Reprod Genet. 2019 Apr;36(4):749-757. doi: 10.1007/s10815-019-01415-y
15. Pelzman DL, Hwang K. Genetic testing for men with infertility: techniques and indications. Transl Androl Urol. 2021 Mar;10(3):1354-1364. doi: 10.21037/tau-19-725
16. Van Assche E, Bonduelle M, Tournaye H, et al. Cytogenetics of infertile men. Hum Reprod 1996;11 Suppl 4:1-24; discussion 25-6. 10.1093/humrep/11.suppl_4.1
17. Lee JM, Shin SY, Kim GW, Kim WJ, Wie JH, Hong S, Kang D, Choi H, Yim J, Kim Y, Kim M, Park IY. Optimizing the Diagnostic Strategy to Identify Genetic Abnormalities in Miscarriage. Mol Diagn Ther. 2021 May;25(3):351-359. doi: 10.1007/s40291-021-00523-9
18. Pauta M, Grande M, Rodriguez-Revenga L, Kolomietz E, Borrell A. Added value of chromosomal microarray analysis over karyotyping in early pregnancy loss: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018;51:453–62
19. Stephenson M.D., Sierra S. Reproductive outcomes in recurrent pregnancy loss associated with a parental carrier of a structural chromosome rearrangement. Hum. Reprod. 2006;21:1076–1082. doi: 10.1093/humrep/dei417
20. Scriven P.N., Flinter F.A., Braude P.R., Ogilvie C.M. Robertsonian translocations–reproductive risks and indications for preimplantation genetic diagnosis. Hum. Reprod. 2001;16:2267–2273. doi: 10.1093/humrep/16.11.2267. 35

Осложнения во время беременности — страх, преследующий многих будущих матерей. И опасения столкнуться с ними вполне понятны, ведь они угрожают жизни и здоровью не только ребенка, но и самой женщины. Однако, знание о таких патологиях позволяет предотвратить их появление или уменьшить (насколько это возможно) их последствия, если они уже имеются. Из этой статьи вы узнаете, какие именно риски сопутствуют вынашиванию и рождению ребенка, что их вызывает и как с ними бороться.

Записаться на прием

Что такое осложнение беременности?

Под осложненной беременностью в гинекологии и акушерстве понимается состояние организма матери и/или плода, несущее угрозу их жизни и здоровью. Оно может быть связано как с патологиями самой репродуктивной системы и эмбриона, так и с негинекологическими заболеваниями у женщины. В зависимости от вида осложнений, они могут развиваться и проявляться на различных стадиях беременности и родов.

Такие патологии могут спровоцировать самые разнообразные последствия для женщины и ее ребенка:

• физические и психические аномалии развития малыша;
• потерю плода (выкидыш);
• невозможность последующего зачатия и успешного вынашивания ребенка;
• депрессию и страх будущих беременностей у женщины;
• смерть матери.

Очевидно, что такой перечень последствий делает вопрос о наличии осложнений при беременности чрезвычайно важным. Если у будущей матери в результате обследований обнаружились риски, ей должна быть оказана вся необходимая медицинская помощь для сохранения здоровья и жизни ее самой и (по возможности) будущего ребенка.

Возможные осложнения беременности

К сожалению, патологии во время беременности — достаточно частое явление. Ежегодно около 800 женщин по всему миру погибает от них, гораздо больше наблюдается случаев, не вызывающих летального исхода, но несущих тот или иной вред здоровью матери или ребенка. К наиболее частым осложнениям беременности относятся следующие патологии:

• Гестоз (токсикоз). Характеризуется нарушением работы органов и систем материнского организма. Гестозы являются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах. Это осложнение проявляется такими симптомами, как рвота, слюнотечение, отеки, нефропатиями (нарушениями работы почек), эклампсией (судорогами), реже — потерей веса, ухудшением состояния кожи, сосудов, нервной ткани и т. д. Точные причины данной патологии неизвестны, различные теории связывают ее с эндокринными, генетическими, психическими, аутоиммунными расстройствами.
• Угроза прерывания беременности. Проявляется высоким риском раннего отторжения плода (выкидыша). Это осложнение беременности является одним из самых распространенных и может возникать по разным причинам, чаще всего им страдают те, у кого уже были выкидыши в анамнезе. По статистике, 15-20% беременностей заканчиваются самопроизвольным абортом. Данная патология однозначно ведет к смерти ребенка. Последствия для матери могут варьироваться от психологического стресса до бесплодия и даже смерти — например, от развившихся при отсутствии должной медицинской помощи инфекций.
• Замершая беременность. Это осложнение также именуется скрытым абортом и заключается во внутриутробной гибели плода на ранней стадии беременности (до 20 недели). При этом отчетливых симптомов не проявляется, патология обнаруживается при рутинном обследовании. Последствия замершей беременности могут быть различными — самопроизвольный выкидыш, интоксикация материнского организма продуктами распада плода. В редких случаях наблюдается окаменение мертвого эмбриона (литопедион). Чаще всего после выявления замершей беременности назначается искусственное удаление плода и околоплодных оболочек.
• Гипертензия беременных. Это повышение артериального давления в период вынашивания, протекающее бессимптомно или проявляющееся головной болью, слабостью, тошнотой, нарушениями сна, головокружением и т. д. Гипертензия представляет серьезную опасность как для самой матери, так и для ребенка. В частности, она может вызвать выкидыш, гипоксию эмбриона, отслойку плаценты и другие нарушения.
• Гипоксия плода. Под ней понимается недостаточное поступление кислорода к органам и тканям плода. В зависимости от тяжести патологии, она может вызвать смерть эмбриона или тяжелые нарушения его физического и психического развития. Гипоксия развивается на любом сроке беременности, может быть кратковременной, острой или хронической. К ее появлению приводит множество причин — заболевания матери, передавливание кровяного русла плода, многоплодие, повреждение матки и т. д.
• Многоплодная беременность. Не является патологией в прямом смысле этого слова, но считается аномалией и требует более строго наблюдения. При многоплодной беременности женщина вынашивает сразу несколько эмбрионов, что повышает нагрузку на организм. Из возможных негативных последствий этого осложнения можно упомянуть анемию, многоводие, чрезмерную рвоту, отслойку нормально расположенной плаценты, артериальную гипертензию, преждевременные роды со стороны матери и недоношенность, внутриутробную гибель одного из близнецов, задержку и другие аномалии развития со стороны плода.
• Резус-конфликт. Эта патология заключается в иммунном ответе материнского организма на наличие в нем плода с противоположным резус-фактором. Иными словами, иммунитет женщины распознает эмбрион как инородное тело и старается от него избавиться с помощью защитных антител. Резус-конфликт может привести к поражениям плода различной тяжести — от анемии и желтухи до водянки и синдрома отечности плода, которые способны спровоцировать мертворождение.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром. Патология возникает при многоплодной беременности у близнецов с одной плацентой с существенно разным кровотоком. При образовании сосудов, соединяющих кровяное русло плодов, кровь может перетекать от одного к другому, вызывая диспропорцию в кровоснабжении. Это приводит к гипоксии, маловодию, поражениям выделительной системы, задержкам развития у эмбриона-донора и многоводию, высокой нагрузке на сосудистую систему у эмбриона-рецепиента. ФФТС является тяжелым осложнением, смертность при котором может достигать 60-100%.

Существует множество других осложнений беременности, непосредственно связанные с репродуктивной системой матери и плодом, проявляющихся на протяжении всего срока ведения беременности. В частности, распространенно тазовое предлежание плода, затрудняющее или делающее невозможным его естественный выход из половых путей при родах. Среди более экзотических патологий можно отметить синдром “эмбрион в эмбрионе”, возникающий при многоплодной беременности, когда в процессе развития один из близнецов “поглощает” второго, развитие которого останавливается и он становится неспособным жить вне организма брата.

К осложнениям беременности также относятся патологии общего характера. Среди них можно упомянуть инфекционные заболевания (в том числе передающиеся половым путем), врожденные аномалии органов и систем матери, различные эндокринные нарушения, расстройства обмена веществ. Варикозное расширение вен нижних конечностей и влагалища, сахарный диабет, туберкулез, порок сердца и прочие общие патологии способны повлиять на физическое и психическое развитие ребенка, а также на здоровье женщины.

Записаться на прием

Факторы, приводящие к осложнениям беременности

Осложнения во время беременности появляются по самым различным причинам. К наиболее значимым из них относятся:

• Генетические нарушения. Этот фактор может носить как случайный, так и наследственный характер. В первом случае подразумевается патология генов плода, появившаяся в результате их случайной рекомбинации из геномов здоровых родителей в момент оплодотворения. Наследственные генетические нарушения передаются эмбриону от его матери и отца, при этом в семье они могут наблюдаться в течение нескольких поколений. Например, наличие родственников с задержкой умственного развития повышает генетический риск осложнения беременности с патологией плода аналогичного характера.
• Инфекции. Вирусные, бактериальные, грибковые заболевания — частая причина патологий, возникающих во время беременности. Попадая в организм матери, инфекционные возбудители провоцируют иммунный ответ, который может воздействовать и на ребенка. Сами они также оказывают негативное влияние на здоровье плода, причем на всех стадиях его развития — от зачатия до родов. Инфекции могут вызывать различные патологические явления в репродуктивной системе женщины, мешающей ей нормально зачать, выносить и родить здорового малыша.
• Заболевания различной природы. Помимо инфекций, негативно повлиять на протекание беременности могут другие врожденные и приобретенные патологии. Сахарный диабет, высокое артериальное давление (гипертензия), аномалии развития органов репродуктивной системы, заболевания сердца и сосудов, почек, печени, доброкачественные и злокачественные новообразования, психические нарушения часто приводят к выкидышам, физической или психической неполноценности рожденного ребенка.
• Вредные привычки. Употребление алкоголя и наркотических веществ (особенно систематическое), курение одного или обоих родителей — еще один распространенный фактор, вызывающий патологии беременности. Этиловый спирт, психотропные вещества, никотин, а также находящиеся в составе спиртных напитков, сигарет и наркотиков примеси обладают канцерогенным и тератогенным действием. Помимо непосредственного риска выкидыша или замершей беременности, они оказывают долгосрочные эффекты, которые могут проявиться у ребенка в подростковом или взрослом возрасте. Одним из самых частых таких последствий является алкогольный синдром плода, проявляющийся в задержке умственного развития, лицевые дефекты, антисоциальное поведение.
• Прием лекарственных препаратов. Осложнить зачатие, вынашивание и роды могут медикаменты, которые принимает женщина в период вынашивания ребенка. К сожалению, многие лекарства имеют выраженный тератогенный эффект, который необходимо учитывать при их назначении. При выпуске каждого препарата предусмотрены его клинические испытания на выявление побочных воздействий на плод. Проблема в том, что далеко не все производители фармацевтики проводят полноценные тесты на тератогенность. Например, широко известна история со снотворным “Талидомид”, который в середине прошлого века привел к массовым случаям рождения детей с аномалиями развития в США.
• Возрастные изменения. Оптимальный возраст для вынашивания здорового ребенка — 20-35 лет. В этот период репродуктивная система женщины наиболее активна, а сама будущая мама психологически подготовлена к беременности. Более ранний и поздний срок наступления беременности существенно повышает риск выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Так, зачатие после 35 лет увеличивает вероятность появления малыша с синдромом Дауна. Ранняя беременность также несет определенные риски, связанные с незрелостью репродуктивной системы будущей мамы.
• Социальное положение. На течение беременности оказывает влияние условия, в которых живет будущая мама. Низкое социальное положение, тяжелая работа, недоедание повышают физическую и эмоциональную нагрузку на женщину. Малый финансовый доход ограничивает ее доступ к современной медицине, заставляет трудиться в период вынашивания, в том числе заниматься предоставлением сексуальных услуг за деньги. Кроме того, часто матери живут в антисанитарных условиях, где велика вероятность заболеть инфекцией.

Среди прочих факторов, повышающих риск осложнения беременности, можно упомянуть неблагоприятную экологическую обстановку, сильный и/или постоянный эмоциональный стресс, случайно или намеренно нанесенные (в том числе посторонними лицами) травмы, нерациональное питание и т. д. Эти причины могут наблюдаться у конкретной женщины как по-отдельности, так и в комплексе — во втором случае существенно усложняется диагностика патологий.

Выявление и профилактика осложнения беременности

Определение рисков патологий — важнейшая составляющая программы ведения беременности. В ходе обследования врач выявляет у будущей матери факторы, способствующие осложнению, и присваивает каждому из них балл. После этого, по совокупности результатов, он определяет степень риска для женщины и ее ребенка, на основании чего в дальнейшем выстраивается стратегия по сохранению или прерыванию беременности.

Важную роль в процессе определения рисков играет сбор анамнеза у будущей матери. Таким образом выявляются следующие факторы:

• наличие патологий беременности в прошлом — в частности, имевшиеся ранее выкидыши серьезно повышают шансы на самопроизвольный аборт в текущий период вынашивания;
• генетический риск осложнения беременности — наличие у родителей родственников с наследственными заболеваниями также является причиной для более строго наблюдения за состоянием матери и плода;
• перенесенные и имеющиеся общие заболевания — сбор сведений о них от самой пациентки позволяет ускорить обследование, что особенно полезно в случаях, когда требуется экстренная помощь.

Безусловно, помимо сбора данных от самой матери, врач осуществляет комплексное медицинское обследование (скрининг), включающее следующие тесты:

• ультразвуковое исследование;
• генетический ДНК-тест;
• лабораторный анализ мочи и крови (на гормоны, антитела);
• тест на наличие инфекций;
• биопсию хориона, околоплодной жидкости и другие анализы.

Базовый набор обследований включает УЗИ и лабораторные анализы мочи и крови. При высоком риске нарушений назначаются дополнительные, в том числе инвазивные процедуры, такие как биопсия. Однако их применяют только в сложных ситуациях, так как такие методы сами способны привести к осложнениям беременности и патологиям плода.

Записаться на прием

Заключение

По статистике, более половины женщин сталкиваются с осложнениями в период вынашивания ребенка. Печальный факт в том, что абсолютно здоровая беременность — достаточно редкое явление даже в развитых странах. Современная медицина не способна защитить будущих матерей от всех рисков. Однако, с ее помощью можно серьезно снизить вероятность возникновения патологий или контролировать протекание беременности при уже имеющихся нарушениях и заболеваниях, дав шанс даже женщинам со слабым здоровьем выносить и родить здорового ребенка.

Другие статьи

Возможно, вы только что узнали о своей беременности. Врач говорит, что скоро нужно будет пройти какой-то скрининг, а еще давным-давно вы читали статью о том, что на свете есть особые дети, и вот именно сейчас в сердце закралась тревога.
А может быть, вы уже сделали скрининг, и врач говорит, что у малыша, скорее всего, синдром Дауна. Что делать дальше? Какие еще исследования пройти?
Или же вы только планируете беременность и вас растревожили сообщениями о том, что есть такая «болезнь» – синдром Дауна. Поневоле возникают мысли: вдруг и у нас будет такой малыш?
Кто бы вы ни были, эта статья – для вас. Надеемся, она поможет вам сориентироваться в вопросах пренатальной диагностики и даст понимание, куда двигаться дальше. 

Что такое пренатальная диагностика?

Во время беременности каждой женщине предлагают пройти комплексную диагностику. С ее помощью можно определить, могут ли у будущего малыша быть проблемы со здоровьем или генетические отклонения, в том числе синдром Дауна. Эти исследования дают информацию, которая помогает семье принять взвешенное решение о судьбе своего будущего ребенка.
Очень важно вовремя встать на учет по беременности, для того чтобы не пропустить важные исследования, так как все они проводятся на определенных сроках беременности.
Выделяют два типа пренатальной диагностики: скрининговую и подтверждающую. Само слово «скрининг» переводится как «просеивание», потому что это массовое исследование – все беременные женщины могут пройти его бесплатно, в рамках финансирования ОМС.
Скрининговые тесты помогают определить группу будущих мам, у которых есть высокая вероятность развития хромосомных отклонений у плода, – в этом случае назначаются дополнительные подтверждающие исследования.
Одновременно с этим анализы выявляют те беременности, для которых повышенной угрозы нет. В этом случае их результаты отрицательные, и необходимости в дополнительных исследованиях (кроме скринингов, проводимых 1 раз в триместр) – нет.
Первый скрининг при беременности проводят между 11 и 13 неделями. Исследование включает в себя УЗИ и анализ крови.
Второй скрининг при беременности проводят на сроке 18–20 недель. В него включены те же два этапа – УЗИ и анализ крови, однако последний сдается только в том случае, если женщина не делала первый скрининг.
Третий скрининг при беременности проводят на 30–34 неделе. Основа третьего скрининга – УЗИ, основная цель которого – определить стратегию родов.
По результатам скринингов в случае необходимости могут назначаться дополнительные исследования. 

Как понять, возможен ли у будущего ребенка синдром Дауна?

Есть несколько методов пренатальной диагностики, которые могут дать ответ, родится малыш с синдромом Дауна или нет. Они бывают неинвазивными и инвазивными. Анализ крови и УЗИ – это неинвазивные методы, т.к. их проведение не требует особого вмешательства в организм матери. Никакого риска для будущего ребенка они не несут. Но их результатам далеко не всегда можно доверять. Если вам по результатам УЗИ сказали, что у малыша возможен синдром Дауна, – не воспринимайте это как окончательный диагноз. Это лишь сигнал, что желательно провести дополнительные инвазивные исследования. Их смысл – получить для исследования клетки самого плода. Врачи-генетики, рассматривая эти клетки в микроскоп, смогут увидеть в них лишнюю хромосому и тогда уже поставить точный диагноз – есть ли у будущего малыша синдром Дауна или нет.
Как получить клетки эмбриона? Они есть в околоплодных водах. Чтобы их исследовать, нужно сделать прокол оболочки околоплодного пузыря. Такая медицинская процедура, к сожалению, бывает довольно дискомфортна для мамы, а кроме того, она может быть опасной и для малыша, ведь в результате ее проведения возрастает вероятность выкидыша.
Дальше мы подробнее ответим на вопросы о каждом методе пренатальной диагностики.
Первый скрининг предлагают пройти в первом триместре, в период с 11 до 13 недель и 6 дней беременности. У будущей мамы берут кровь для анализа (измеряют уровень определенных биологических маркеров) и делают УЗИ (оценивают анатомию плода). В результате врач может понять, есть ли у плода риск каких-то болезней и отклонений, в том числе синдрома Дауна. Обратите внимание: результат первого скрининга – это только оценка рисков, а ни в коем случае не окончательный диагноз! Это лишь первое предположение, что, возможно, что-то может пойти не так. По статистике, ребенок с синдромом Дауна появляется лишь в одном из 150 случаев «беременности высокого риска». 

Что оценивает врач в процессе первого скрининга, чтобы не пропустить синдром Дауна?

Врач во время УЗИ визуально оценивает некоторые показатели: в первую очередь, есть ли у плода увеличенная воротниковая зона и гипоплазия (укороченность, недоразвитие) носовой кости. Подробнее про определение толщины воротникового пространства вы можете прочитать по ссылке. Если коротко, то на задней поверхности шеи любого малыша есть скопление подкожной жидкости, но у многих детей с синдромом Дауна ее количество сильно увеличено. Понятно, что этот показатель не может говорить о точном диагнозе «синдром Дауна», – он лишь помогает определить, нужно ли назначить более глубокие исследования. Что касается гипоплазии носовой кости (уменьшение размеров косточки носа), то этот показатель тоже выступает лишь сигналом о возможных проблемах.
Кроме УЗИ плода, скрининг включает в себя и анализ крови матери. Врач обращает внимание на значения белков материнской сыворотки. При этом он также учитывает такие факторы, как возраст матери (чем она старше, тем риск больше) и историю беременностей (если таковые уже были). Результаты УЗИ и анализа крови врач анализирует комплексно – так результаты будут точнее. 

Если первый скрининг показал, что повышен риск рождения ребенка с синдромом Дауна, – что делать дальше?

Может оказаться, что беременная женщина по результатам скрининга попадает в так называемую группу риска. Это сигнал, что желательно провести дальнейшие исследования, чтобы точно установить диагноз. На данном этапе важно, какую позицию занимает консультирующий врач. Именно он должен объяснить женщине и ее семье ситуацию и риски, правильно сориентировать и помочь выбрать тактику дальнейших действий. Кто-то из беременных этой группы предпочитает оставить всё как есть, не проводить дополнительных исследований и ожидать рождения малыша, а кто-то соглашается на инвазивную процедуру.

Что такое инвазивная процедура? Это опасно?

Инвазивная процедура – это метод, позволяющий с высокой степенью точности ответить на вопрос: есть у малыша синдром Дауна или нет. Инвазивные тесты позволяют практически в 99 % случаев выявить хромосомные аномалии у плода.
Существует несколько инвазивных процедур, из которых самые распространенные – биопсия ворсин хориона и амниоцентез. Подробно о каждом из них вы можете прочитать по ссылкам ниже, а здесь мы обозначим их сущность вкратце.
Для проведения амниоцентеза
из матки женщины берется для исследования образец околоплодной жидкости. Зачем это делается? Дело в том, что в этой жидкости находятся клетки эмбриона, т.е. врач через микроскоп видит клетки будущего ребенка и может определить, есть ли в них дополнительная хромосома, которая говорит о наличии синдрома Дауна.
Биопсия ворсин хориона (БВХ) – это анализ эмбриональной ткани (хориона). Процедура похожа на амниоцентез и тоже предполагает прокол стенки матки. В отличие от амниоцентеза, биопсию хориона проводят несколько раньше по срокам.
Решение о том, делать ли инвазивные исследования, могут принять только сами будущие родители, т.к. эти процедуры сопровождаются риском выкидыша.

Что такое «тест на синдром Дауна по крови»?

Так иногда называют новый метод неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ). Это анализ крови матери, но не тот, который делают при обычном скрининге. Дело в том, что в конце XX века ученые обнаружили, что в крови беременной женщины обязательно есть фрагменты ДНК ее будущего ребенка – так называемая внеклеточная ДНК. Суть НИПТа проста – эта внеклеточная ДНК выделяется из крови матери и затем «читается» с помощью сложных компьютерных программ. Этот метод тестирования сейчас активно развивается, и у него очень высокая точность – до 99 % и даже более.

Если этот анализ дает такой точный результат, почему его не делают всем?

Основная причина в том, что НИПТ – довольно дорогостоящий анализ. Кроме того, одни лаборатории имеют необходимое для него оборудование (сложное и очень дорогостоящее), а другие выступают как посредники, которые отсылают биоматериал для проведения анализа за границу.
К тому же НИПТ является скрининговым методом, и в случае выявления высокого риска хромосомной патологии у плода всё равно потребуется проведение уточняющей инвазивной диагностики. 

Если я сделаю НИПТ, какие возможны варианты действий дальше?

Ситуации возможны разные.
Если у женщины отрицательный результат по НИПТ, это говорит о низких рисках с вероятностью до 97 %, но не исключает синдром Дауна полностью. Поскольку НИПТ – это неинвазивный тест (для него не используют ни биопсию ворсин хориона, ни амниоцентез), то, несмотря на статистическую точность, следует иметь в виду, что это всё-таки расчетные, а не объективные данные.
Если по предыдущим неинвазивным скринингам риск наличия синдрома Дауна выше, чем 1:100, НИПТ не показан, поскольку в этом случае также не стоит надеяться на расчетные данные. Велика вероятность ошибки: возможны не только ложноотрицательные, но и ложноположительные результаты, что повлечет за собой опасность избавиться от здорового плода.
Еще одна сложность при использовании НИПТ заключается в следующем: если тест проводился после 12 недель беременности и показывает положительный результат – это не будет считаться основанием для перывания беременности. В таком случае для принятия решения всё-таки придется сделать инвазивный тест.
С другой стороны, результаты НИПТ достаточно точные, и в тех случаях, когда предыдущие неинвазивные тесты показывают риск ниже, чем 1:100, женщина для собственного спокойствия может пройти это исследование.

Можно ли отказаться от всех скринингов и исследований?

Да, можно. Будущей маме лишь рекомендуется сделать скрининг – обязанности у нее нет. Врач не может заставить вас делать те или иные тесты и анализы. 

Зачем мне заранее знать, будет ли у моего ребенка синдром Дауна или нет?

Все решения, которые касаются судьбы будущего ребенка, принимают исключительно его родители. Ни ваш гинеколог, ни генетик, ни родственники – никто не имеет права склонять вас к тому или иному решению. Но при этом семье очень важно владеть достоверной информацией. Зная, что у будущего малыша, вероятнее всего, синдром Дауна, родители могут поступить по-разному. Кто-то принимает решение о прерывании беременности. Кто-то старается узнать побольше о синдроме, чтобы подготовиться к рождению особого малыша и сразу оказать ему необходимую помощь – и медицинскую, если это нужно, и педагогическую. Кто-то ищет и находит семьи, в которых растут дети с синдромом Дауна, знакомится с ними, общается, заранее занимается поиском профильных организаций и получает там полезную информацию и поддержку. В таком случае рождение особого ребенка не становится для семьи неожиданным ударом, а остается запланированным и таким же долгожданным событием, как рождение любого ребенка, – просто уже с учетом его особенности. Знание о диагнозе малыша помогает будущим родителям перестать жить в пассивной тревоге и отчаянии: ведь когда ты знаешь, чего ожидать, ты можешь начать действовать. 

У кого больше всего вероятность родить ребенка с синдромом Дауна?

Ребенок с синдромом Дауна может появиться в любой семье. В данном случае не имеют значения ни социальное положение родителей, ни их состояние здоровья, ни экономическое благополучие, ни национальность, ни место проживания, ни что-либо другое. Единственное, что считается фактором риска для рождения ребенка с синдромом Дауна, – это возраст матери. Чем старше женщина, тем выше вероятность, что у нее может появиться ребенок с синдромом Дауна. Поэтому женщинам старше 35 лет настоятельно рекомендуется проходить пренатальную диагностику. Впрочем, не стоит забывать о том, что дети с синдромом Дауна рождаются у женщин любого возраста. 

Можно ли еще до наступления беременности узнать, есть ли вероятность генетических нарушений у будущего ребенка?

В подавляющем большинстве случаев синдром Дауна – это генетическая случайность, но бывают случаи сбалансированной хромосомной перестройки (транслокация, инверсия) или мозаичный кариотип (наличие клеточного клона с аномальным числом хромосом) у кого-либо из родителей. Их поможет обнаружить генетическое исследование 

Врач предлагает мне сделать аборт, потому что у малыша синдром Дауна. Он прав?

Еще раз подчеркнем, что решение о судьбе будущего ребенка могут принимать только его родители. Никто не имеет права склонять вас к прерыванию беременности. Единственная задача специалистов, будь то гинеколог, генетик, психолог и т.д., – дать вам достоверную информацию: рассказать обо всех возможных трудностях и радостях жизни с особым ребенком и показать возможные пути действий – ведь у родителей всегда есть возможность выбора. К сожалению, до сих пор многие врачи не могут избежать оценочных высказываний; в ряде случаев они могут навязывать будущим родителям свою точку зрения, рассказывая о жизни с ребенком с синдромом Дауна только с негативной стороны. Знайте, что такие врачи нарушают этические нормы своей профессии! В целом ряде российских регионов существуют официальные протоколы сообщения диагноза ребенка будущим родителям, которые запрещают врачам склонять семью к проведению аборта и оказывать психологическое давление. Если врач убеждает вас сделать аборт, а вы этому сопротивляетесь, – смело меняйте врача!
Мы надеемся, что эта краткая информация в форме ответов на самые частые вопросы, которые задают родители, поможет вам разобраться в тех тестах, которые вы уже прошли или только собираетесь пройти.

Хромосомная аномалия возникает, когда у плода либо неправильное количество хромосом, либо неправильное количество ДНК в хромосоме, либо хромосомы имеют структурные недостатки. Эти аномалии могут привести к развитию врожденных аномалий, расстройств, таких как синдром Дауна, или, возможно, выкидыша.

Понимание генов и хромосом

Наше тело состоит из клеток. В середине каждой клетки находится ядро, а внутри ядра находятся хромосомы. Хромосомы важны, поскольку содержат гены, которые определяют физические характеристики человека, его группу крови и даже то, насколько человек будет восприимчив к определенным заболеваниям.

Каждая клетка в организме обычно содержит 23 пары хромосом — всего 46 хромосом, каждая из которых содержит примерно от 20 до 25 тысяч генов.

Половина хромосом человека происходит из яйцеклетки матери, а другая половина — из спермы отца.

Что такое хромосомные аномалии?

Хромосомные аномалии — это различия в хромосомах, которые могут возникнуть в процессе развития. Они могут быть «de novo» (уникальными для плода) или унаследованы от родителя.

Аномалии делятся на две категории: численные и структурные.

Численные аномалии

Численное относится к тому факту, что количество хромосом отличается от ожидаемого; их может быть больше или меньше. Это также называется анеуплоидией. Каждый сценарий имеет определенный срок:

• Моносомия: В паре отсутствует хромосома.
• Трисомия: Есть три хромосомы вместо двух.

Структурные аномалии

Когда структура хромосомы представляет проблему, это известно как структурная аномалия. Существует несколько способов возникновения структурных аномалий.

• Транслокация: один фрагмент хромосомы переносится на другой. (Это может быть робертсоновская транслокация, при которой одна хромосома присоединяется к другой, или взаимная транслокация, при которой обмениваются двумя хромосомами.)
• Удаление: Имеется удаленная или отсутствующая часть хромосомы.
• Дублирование: копируется хромосома, в результате чего получается дополнительный генетический материал.
• Кольцо: кольцо/круг образуется в результате отрыва части хромосомы.
• Инверсия: фрагмент хромосомы отрывается и переворачивается вверх дном, затем снова прикрепляется к исходной структуре.

Почему возникают хромосомные аномалии?

Хромосомные аномалии возникают из-за деления клеток, которое идет не так, как планировалось. Типичное деление клеток происходит либо путем митоза, либо путем мейоза.

• Когда клетка, состоящая из 46 хромосом, делится на две клетки, это называется митозом. Новые клетки также должны иметь по 46 хромосом в каждой. Человеческие тела состоят из клеток, образовавшихся в результате митоза.
• При мейозе клетка также делится на две половины, но каждая из этих половин имеет 23 хромосомы. Мейоз производит сперму и яйцеклетки в репродуктивных органах.

Если в результате митоза или мейоза количество хромосом отличается от ожидаемого, это считается хромосомным нарушением.

Факторы риска

Есть некоторые факторы, которые потенциально могут увеличить вероятность хромосомного нарушения. Одним из таких соображений является возраст родителей. Существует более высокий риск хромосомной аномалии, возникающей у женщин в возрасте 35 лет и старше.

Хотя существуют противоречивые исследования и многое другое, что необходимо узнать о более зрелом возрасте отца (иногда определяемом как возраст 40 лет и старше), это также свидетельствует о возможном повышенном риске хромосомных нарушений.

Кроме того, факторы окружающей среды, такие как воздействие наркотиков на плод, также могут быть связаны с хромосомными аномалиями.

Хромосомные нарушения

Существуют различные типы нарушений, которые могут возникнуть из-за аномальных хромосом. Приведенный ниже список не является исчерпывающим, но, скорее, он включает расстройства, при которых у плода больше всего шансов дожить до рождения.

Синдром Дауна

Одним из наиболее известных хромосомных нарушений является синдром Дауна (также известный как трисомия 21), который вызван дополнительной копией хромосомы 21.

Некоторые из общих черт синдрома Дауна — задержка развития, маленький рост, наклон глаз вверх, низкий мышечный тонус и глубокая складка посередине ладони.

Причины синдрома Дауна не совсем ясны, но ученые отметили, среди прочего, общую связь между старшим возрастом матери и трисомией 21. Было показано, что риск возрастает экспоненциально по мере старения женщины, с 1 из 1500 в возрасте 20 лет до 1 из 50 к 43,7 годам.

Один из каждых 691 ребенка в Соединенных Штатах рождается с синдромом Дауна.

Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Шерешевского-Тернера (также известный как дисгенез гонад), который поражает только женщин, возникает, когда одна из Х-хромосом отсутствует или частично отсутствует. Это может сделать их бесплодными или ниже среднего роста.

Другими признаками расстройства могут быть отеки ног/рук, лишняя кожа шеи, проблемы с почками и сердцем, а также аномалии скелета.

Синдром Шерешевского-Тернера также может привести к выкидышу или мертворождению.

Синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера, также известный как синдром XXY, является результатом дополнительной Х-хромосомы у мужчин. Это связано с высокими показателями бесплодия и сексуальной дисфункции. Обычно заболевание остается незамеченным до полового созревания, когда оно характеризуется слабой мускулатурой, высоким ростом, небольшим количеством волос на теле и маленькими гениталиями.

Трисомия 13

Трисомия 13, или синдром Патау, вызвана дополнительной копией хромосомы 13.

Синдром может вызвать тяжелую умственную отсталость, а также пороки сердца, недоразвитые глаза, лишние пальцы рук или ног, расщелину губы и аномалии головного или спинного мозга.

Синдром Патау встречается у одного из каждых 16 тысяч младенцев, причем дети обычно умирают в течение первых дней или недель жизни.

Трисомия 18

Трисомия 18, иногда называемая синдромом Эдвардса, вызвана дополнительной копией хромосомы 18. Синдром встречается в одной из каждых 2 500 беременностей и примерно в одном из каждых 6 000 родов в США.

Синдром Эдвардса характеризуется низким весом при рождении, маленькой головой неправильной формы и другими опасными для жизни дефектами органов.

Синдром Эдвардса не поддается лечению и обычно приводит к летальному исходу до рождения или в течение первого года жизни.

Синдром тройного Икс

Также известный как синдром трисомии X или XXX, синдром тройного X (при котором имеется три копии Х-хромосомы) поражает только женщин. Хромосомная аномалия может сделать их выше среднего роста с более слабыми мышцами, вызвать проблемы с речью или создать проблемы с координацией.

Синдром тройного Икс поражает 1 из 1 000 женщин.

Синдром XYY

Синдром XYY поражает 1 из 1 000 мужчин и вызван наличием дополнительной Y-хромосомы. Симптомы синдрома XYY различаются, но мужчины с этим расстройством могут быть выше среднего роста, иметь нарушения обработки речи или испытывать трудности с координацией. Это также может вызвать проблемы с поведением, дрожание рук и ослабление мышц.

Синдром хрупкой Х-хромосомы

Синдром хрупкой Х-хромосомы, или синдром Мартина-Белла, возникает в результате изменения гена Х-хромосомы. Это может привести к нарушениям интеллекта и способности к обучению, социальным/поведенческим проблемам и задержкам в развитии.

Синдром кошачьего крика

Когда часть хромосомы 5 отсутствует, она классифицируется как синдром Кри-дю-чата (кошачий крик) или синдром 5p- (5p минус). Аномалия названа так потому, что у младенцев, у которых она есть, может быть крик, имитирующий кошачий.

Симптомы Cri-du-chat могут включать небольшой размер головы, слабый мышечный тонус (для младенцев), задержку развития, низкий вес при рождении, порок сердца или умственную отсталость.

Хромосомные аномалии и осложнения беременности

Хромосомные аномалии могут привести к осложнениям во время беременности. Двумя такими осложнениями являются выкидыш и молярная беременность.

Выкидыш

Хромосомные аномалии являются одной из основных причин выкидыша в первом триместре. При раннем выкидыше хромосомные ошибки могут помешать эмбриону нормально развиваться.

Когда это происходит, иммунная система беременной может отреагировать самопроизвольным прерыванием беременности, хотя при некоторых выкидышах все еще требуется медицинская или хирургическая помощь, чтобы ткань вышла из матки.

Исследования показывают, что хромосомные аномалии являются причиной от 60% до 70% выкидышей в первый раз. В большинстве случаев ошибка является случайной аномалией, и у женщины будет здоровая последующая беременность.

Значительное число выкидышей вызвано трисомиями. Примеры включают трисомию 16 и трисомию 9, на которые в совокупности приходится около 13% всех выкидышей в первом триместре. Этот тип хромосомной аномалии встречается чаще с увеличением возраста матери.

Молярная беременность

В других случаях хромосомная аномалия может привести к редкому состоянию, называемому молярной беременностью.

Во время молярной беременности ткани, которые должны были сформироваться в плод, вместо этого становятся аномальным ростом на матке.

Существует два типа молярной беременности:

• Полная молярная беременность: возникает, когда яйцеклетка не имеет генетической информации и оплодотворяется одним или двумя сперматозоидами. Из-за отсутствия генетической информации со стороны матери из оплодотворенной яйцеклетки развивается плацента, которая выглядит как виноградная гроздь без сопутствующего плода.
• Частичная молярная беременность: наступает, когда яйцеклетка с генетическим материалом оплодотворяется двумя сперматозоидами. Это вызывает развитие эмбриона, который имеет несколько копий хромосом, образует некоторую аномальную плацентарную ткань и обычно не выживает.

Хромосомное тестирование

Хромосомное тестирование плода, хотя и не является обычным, доступно для будущих родителей. Оно включает в себя как скрининговые, так и диагностические тесты.

Ближе к концу первого триместра вы можете выбрать скрининг-тест, который предоставит вам и вашему врачу информацию о вероятности наличия у ребенка хромосомной аномалии. Эти тесты не могут диагностировать хромосомную аномалию.

Скрининговые тесты включают ультразвуковое исследование и анализы крови, такие как панель биомаркеров или анализ циркулирующей плацентарной ДНК.

Хотя скрининговые тесты не могут диагностировать хромосомную аномалию, существуют тесты, которые могут это сделать. Диагностические тесты, такие как забор ворсинок хориона и амниоцентез, являются более инвазивными, но могут диагностировать аномалии, которые могли быть отмечены предыдущими скрининговыми тестами.