Формально логические основы диагностических ошибок

Диагностические ошибки, объективные и субъективные причины психодиагностических ошибок.

З. Плевицкой
выделены наиболее часто встречаемые
диагностические ошибки.
Это ошибки,
связанные со сбором данных и их
переработкой.
К первой группе ошибок относятся:

• ошибки наблюдения
(например
«слепота» на важные для диагноза черты,
проявления личности; наблюдение черт
в искаженной качественно или количественно
форме);

• ошибки
регистрации
(например, эмоциональная окрашенность
записей в протоколе, свидетельствующая
скорее об отношении к обследуемому,
нежели об особенностях его поведения;
случаи, когда абстрактная оценка выдается
за предметную, различия в понимании
одних и тех же терминов разными людьми);

• Ошибки инструментальные
  возникают вследствие неумения
  пользоваться аппаратурой и другой
  измерительной техникой как в техническом,
  так и в интерпретационном аспекте.

Основные ошибки в переработке и интерпретации данных

• эффект «первого
впечатления»
— ошибка, основанная на переоценке
диагностического значения первичной
информации;

• ошибка атрибуции
– приписывание обследуемому черт,
которых у него нет, или рассмотрение
нестабильных черт в качестве стабильных;

• ошибка ложной
причины –
приписывание клиенту причины его
поведения, основываясь на личном либо
практическом опыте;

• познавательный
радикализм
— тенденция к переоценке значения
рабочих гипотез и нежелание искать
лучшие решения;

• познавательный
консерватизм
– предельно осторожная формулировка
гипотез.

Анализ
психодиагностических ошибок показывает,
что их основные
причины можно
разделить на две большие группы:
объективные и субъективные.

1) объективные
причины, обусловленные
трудностями и сложностью объекта
психологического познания, специфичностью
психодиагностического процесса,
условиями и средствами диагностики,
уровнем развития науки и техники и т. д.

По разным данным,
на долю объективных диагностических
ошибок выпадает от 30 до 40 % ошибочных
диагнозов, причем основной детерминантой
выступает сложность объекта
психодиагностики.

Кроме того, сущность
и этиология многих психологических
феноменов слабо изучены. Их познание
затруднено индивидуальным характером,
своеобразием и нетипичностью конкретного
случая, а также практически неисчислимой
вариативностью особенностей и различий
людей. Осложнением выступает и отсутствие
однозначных причинно–следственных
взаимосвязей между следствиями и
психологическими причинами, способными
их вызвать.

Еще одним фактором
в этом списке оказывается недостаточный
уровень развития психодиагностических
методов, который связан с отсутствием
или ограниченностью существующих
средств измерения и оценки, не позволяющих
в ряде случаев провести надежную
интерпретацию полученных данных

2) субъективные
причины, зависящие
от познающего субъекта (его знаний,
опыта, личностных особенностей, внимания
и т. д.).

Среди субъективных
источников диагностических ошибок
наиболее значимые следующие.

1. Личностные
качества специалиста.
Так, по мнению
В.С. Юркевич «опасность стереотипизации
в большей степени грозит специалистам
очень устойчивым эмоционально, с инертным
типом ВНД». Она также отмечает, что
личностная детерминация проявляется
и в том случае, если специалист исходит
при принятии решения из личных, например
эгоистических или альтруистических,
интересов, часто мотивированных
собственными убеждениями или соображениями.
Дополнительным условием оказывается
специфика восприятия и переработки
информации, на основе которых учитываются
и «принимаются в работу» различные
диагностические признаки.

2. Недостаточный
уровень профессиональной подготовки,
когда
специалисту не хватает профессиональных
знаний и умений для решения диагностической
задачи. Это приводит к невозможности
адекватного рассмотрения проблемной
ситуации, профессиональной оценки
проблемы. Кроме того, важно не только
знать свой предмет, но более или менее
свободно разбираться в смежных областях
(например, дефектологии, логопедии,
педагогике), важно учитывать динамику
развития профессиональной сферы,
постоянно пополняя и систематизируя
знания в течение всей профессиональной
деятельности.

3. Недостаточный
уровень развития профессиональной
рефлексии,
который
отражает слабость осознания специалистом
собственных действий в решении
профессиональных задач и не позволяет
оценить их успешность, наметить пути
профессионального роста.

4. Профессиональный
опыт,
который
способствует как формированию
профессиональных качеств и профессионального
сознания специалиста, так и появлению
штампов, шаблонов деятельности,
предубеждений и стереотипов. В каждой
из профессиональных областей, где
осуществляется диагностическая
деятельность, существует своя специфика
стереотипизации и профессиональных
штампов. Так, в психологии стереотипы
в значительной степени формируются под
влиянием научной школы, которой
придерживается специалист и которая
определяет систему его взглядов и
убеждений. Педагогические стереотипы,
в свою очередь, бывают обусловлены
социальными факторами («ребенок, чьи
родители – алкоголики, интеллектуально
неполноценен»), успеваемостью,
дисциплинированностью школьников, а
также внешней привлекательностью, полом
и даже… именем ученика. Подобные
сверхобобщения носят ярко выраженный
оценочный характер и способствуют
формированию предрассудков, предвзятого
отношения.

Оценочное, предвзятое
отношение способствует «видению» только
негативных, вредных качеств в ребенке.
В таком случае диагноз неблагополучия
становится клеймом для учащегося, в то
время как компенсаторные механизмы и
ресурсы личностного роста не замечаются
или игнорируются. Положение может еще
более усугубляться, если педагог не
только считает себя «знатоком» своей
профессии, но и авторитетным взрослым,
который для ребенка «всегда и во всем
прав». «Учительская профессия, –
писал Л. С. Выготский, – накладывает
неизгладимые типические черты на своего
носителя и создает жалкие фигуры,
выступающие в роли апостолов ходячей
истины» (Выготский Л. С., 1983, с. 255).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания») сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение [1].

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» [2]. Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» [3]. Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» [4].

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности [5].

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» [6].

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание – это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции – накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция – это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии – совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление – способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза – это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез – это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину. [7]

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

• врачебная диагностическая техника — включает методы наблюдения и обследования больного;
• семиология, или семиотика — изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
• методика диагноза — применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания [8].

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика – изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика – изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

• Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
• Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
• Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или  иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем — ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными – одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье – это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований [9].

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска – путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача [10].

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический – поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический – построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача — умозаключение (рассуждение) [4].

Представленные этапы построены на основных методах исследования – индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

• Жалобы.
• История болезни (аnamnesis morbi).
• История жизни (аnamnesis vitae).
• Обследование по органам и системам.
• Построение предварительного клинического диагноза.
• Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

• Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
• Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
• Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма – это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии [11].

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения [12].

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!» [13]

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики – «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

• неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
• невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
• нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
• невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
• редкость заболевания,
• нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
• недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного [14].

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста [15].

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» [16].

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное – это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков — их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» [17].

Страница 2 из 30

Часть I.
ЭЛЕМЕНТЫ
ФОРМАЛЬНО ЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЯЗЫКОВОГО МЫШЛЕНИЯ
В определенном смысле процесс постановки клинического диагноза может быть разделен как бы на два больших этапа: а) этап формирования эмпирическое базы диагноза, т. е. поиск и обнаружение признаков (симптомов), прямо либо косвенно «указывающих» на вид, форму болезни, характер ее протекания и т. п.;
б)   аналитический этап, в котором на основе полученных эмпирических сведений, а также некоторых утверждений номологического характера (априорной основы диагноза) врач строит свой диагностический вывод. Основной формой познавательной деятельности врача на данном этапе является умозаключение (рассуждение). Задача, которую мы сейчас ставим перед собой, состоит в рассмотрении рассуждений врача с формально-логической точки зрения.
Строго говоря, исследование рассуждений врача в том виде, как они протекают в сознании (мышлении) того или иного клинициста — задача психологии мышления. Мы же займемся моделированием умственных действий врача методами и средствами науки логики. Всякая модель, как известно, в каких-то отношениях сходна, аналогична с моделируемым объектом и, одновременно, в чем-то от него отличается. Поэтому мы не будем требовать от логических моделей мыслительных операций, совершаемых врачом в диагностическом процессе, абсолютно полного, психологически достоверного сходства. Для целей нашего анализа достаточным будет построение таких логических эквивалентов этих операций, с помощью которых воспроизводились бы объективные связи и отношения между диагностической информацией, которой располагает врач о своем пациенте, и соответствующими ей, т. е. логически следующими (вытекающими) из нее диагнозами. Воспроизведение именно этих связей и отношений и будет являться критерием логической правильности рассуждений клинициста, поскольку последние, если они протекают, осуществляются действительно правильно, воспроизводят эти же связи и отношения.
Охарактеризуем некоторые элементы логического анализа языкового (абстрактного) мышления. Его основу составляет «перевод» выражений естественного языка на выражения искусственного (символического), специально приспособленного для целей логической экспликации разнообразных форм мыслей. Такого рода язык не содержит многозначных выражений, в нем используются экономные и вследствие этого хорошо обозримые способы записи мыслей. Главное же, что делает его незаменимым инструментом логического анализа, состоит в том, что в нем «обнажается» логическая структура записанных с его помощью суждений и умозаключений.

§ 1. Символический язык науки и логики.

Охарактеризуем кратко отдельные фрагменты такого языка. В этом разделе речь пойдет преимущественно о языке логики высказываний, с полным описанием которого можно ознакомиться по любому из учебных пособий по математической логике (16). В нем содержатся, во-первых, переменные символы вида р, q, г и т. п.— так называемые пропозициональные переменные. Вместо них при переводе на обычный язык — включая и язык клинической медицины — можно ставить простые повествовательные предложения, выражающие суждения вида: «У больного обнаружен такой-то комплекс симптомов», «Пациент страдает таким-то заболеванием» и т. п. Как известно, каждое такое предложение (суждение) имеет одно из значений истинности: оно является либо истинным, либо ложным. Для некоторых целей нам будет удобно считать, что значениями пропозициональных переменных как раз и являются возможные значения истинности: «истина» (сокращенно «и») и «ложь» (сокращенно — «л»).
Мы будем также оперировать переменными символами А, В, С и т. п. другой, более высокой синтаксической категории, которые будут замещать и вместо которых можно будет подставлять как простые, так и сложные выражения нашего искусственного языка.
В этом же языке содержатся шесть логических связок (союзов), с помощью которых из простых (исходных) высказываний образуются более сложные формулы. В обычном языке этим связкам соответствуют союзы «если, то», «и», «или», «либо», и «не» («неверно, что»), а также «если и только если». Технические названия, символика и варианты перевода логических связок содержатся в следующей таблице:

В естественном языке названные союзы не имеют строгого фиксированного логического содержания. В нашем языке с каждой логической связкой соотносится только одно такое содержание. Осуществляется это обычно с помощью семантических таблиц (матриц), которые каждой связке приписывают строго определенную логическую функцию. Приведем соответствующие таблицы:

Содержание импликации (ее логический смысл) определяется таблицей 1. в контексте формулы p-q: она принимает значение «ложь», когда высказывание р — истинно, а высказывание q — ложно; во всех остальных случаях эта формула считается истинной (см. итоговый столбец, выделенный рамкой)*. В клиническом языке импликативному высказыванию p->q соответствуют условные предложения типа «Если пациент опасно болен, то он подлежит срочной госпитализации», «Если больной страдает профузной гастро-дуоденальной геморрагией, то у него имеет место сердечно-сосудистая недостаточность» и т. п.
*Часть формулы «А-В», стоящей слева от логического союза «->» (формулу А), именуют антецедентом, а вторую ее часть, расположенную непосредственно после данного союза (формулу В), называют консеквентом.
Смысл конъюнкции Д задается в таблице 2. распределением значений истинности для выражения р-q: эта формула считается истинной, когда простые (составляющие его) высказывания р и q истинны; при всех других распределениях значений этих высказываний данная формула оказывается ложной. Примером перевода конъюнктивного высказывания на язык клинической медицины может послужить предложение вида «Обследуемый пациент страдает ишемической болезнью сердца и, одновременно, он страдает туберкулезом легких».
Дизъюнкция V (неразделительная) определяется таблицей 3. через условия истинности формулы она истинна при всех распределениях значений истинности составных высказываний р и q, за исключением случая, когда оба эти высказывания ложны. В клиническом языке аналогом такой формулы является предложение: «У больного — инфаркт миокарда, или же он страдает язвой желудка». Следует учитывать, что дизъюнктивное  предложение не содержит в себе альтернативы типа «либо истинно одно, а ложно — другое, либо наоборот».
Такая альтернатива характерна для дизъюнкции (разделительной дизъюнкции): формула р V q является истинной только в тех случаях, когда высказывания р и q имеют разные значения истинности — одно истинно, а другое — ложно, или же наоборот. Во всех остальных случаях эта формула ложна (таблица 4).
Смысл логического отрицания Н таков: если высказывание р — истинно, то высказывание р —ложно, и наоборот (таблица 5). Так, если истинно утверждение «Больной Л. выздоровел», то ложным будет логическое отрицание этого утверждения: «Неверно, что больной Л выздоровел», а если ложным является утверждение «Больной Л. выздоровел», то истинным будет его логическое отрицание «Неверно, что больной Л. выздоровел».
Двойная импликация как логическая связка имеет следующий смысл: высказывание p-q истинно только тогда, когда оба составных высказывания р и q истинны, или же наоборот, ложны (таблица 6). Например, высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум и акцент I-го тона на верхушке сердца при аускультации сердца тогда и только тогда, когда этот больной страдает митральным стенозом» было бы ложным в двух случаях: а) если высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — ложно, а высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — истинно; б) если высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — ложно, а высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — истинно. Во всех остальных случаях, т. е. когда оба эти высказывания либо истинны, либо оба ложны, соответствующее высказывание двойной импликации считается истинным, а ею составляющие — логически эквивалентными высказываниями.
Мы не будем обсуждать вопрос, в какой мере определение логических связок посредством приведенных выше таблиц адекватно смыслу соответствующих им союзов обычного (естественного) языка. Для нас достаточно факта адекватности такого определения по крайней мере для некоторых довольно типичных контекстов употребления данных союзов в клиническом языке. К примеру, обычное употребление союза «если, то» в условном предложении «Если операция завершается успешно, то больной выздоравливает» предполагает, что это предложение истинно, когда по меньшей мере истинны его составляющие — предложения «Операция завершается успешно» и «Больной выздоравливает», и обязательно ложно, когда. первое предложение (антецедент) — истинно, а второе — (консеквент) — ложно.
Определение логической связки посредством таблицы 1. находится, как в этом легко можно убедиться, в соответствии с данной языковой традицией. Переводя выражения обычного языка с помощью табличных пропозициональных связок, мы лишаемся некоторых оттенков смысла, но зато выигрываем в точности.
Любому предложению клинического языка может быть найден его эквивалент в нашем логическом языке. Пусть, для примера, нам требуется получить логический эквивалент предложения «Если у больного имеются боли в эпигастральной области, то у него имеет место инфаркт миокарда или острый панкреатит». Внимательное рассмотрение второй (расположенной после слова «то») части этого предложения показывает, что в ней содержатся два, по сути дела, самостоятельных предложения, объединенных в составное (сложное) с помощью союза «или»: «Больной перенес инфаркт миокарда, или этот больной страдает острым панкреатитом». С учетом этого наблюдения исходное предложение имеет следующий вид: «Если у больного имеются боли в эпигастральной области (1), то он перенес инфаркт миокарда (2), или он страдает острым панкреатитом (3)». Общая структура анализируемого предложения угадывается теперь довольно просто и может быть изображена схемой
«Если 1, то 2 или 3», где вместо простых предложений поставлены их числовые «индексы». До получения логического эквивалента исходного предложения остается сделать два шага: вместо чисел «1», «2» и «3» поставить три различные пропозициональные символа «р», «q» и «г», а союзы «если, то» и «или» заменить соответствующими им по смыслу логическими связками:

1. Если р, то q или г
2. p-(qVr)

Данное выражение является формулой нашего логического языка*.

* В логическом языке формулируются правила расстановки скобок, указывающие, в каком порядке происходит объединение отдельных составных формул между собой. Эти правила аналогичны тем, что приняты в школьной алгебре, когда, например, выражение

ac²-j-d = b читается как ((а(с²)) +d) = b.

Замещая выражения обычного языка символами соответствующих синтаксических категорий логического языка тем самым абстрагируются от конкретного содержания выражаемого предложениями суждений и, одновременно, выявляют их точное логическое содержание. Это содержание определяется составом логических союзов (выражающих суждения) предложений, соответствующими категориями их языковых выражений, и в совокупности составляет то, что обычно называют логической формой суждений.
Здесь не стоит задача детального описания далеко не механической процедуры такого перевода. В дальнейшем мы просто будем предполагать, что относительно любого предложения (суждения) может быть получен его логический эквивалент, для чего, возможно, потребуется предварительная реконструкция грамматического строя этого предложения с целью максимального его приближения к категориям и структурам логического языка.