Допустимая ошибка межзрачкового расстояния

Многие кабинеты врачей не оснащены высокотехнологичным оборудованием и врачи используют привычный метод измерения линейкой.

С авторефрактометром измерения попроще. Но особенности компьютерной диагностики и подводные камни этого метода я описывала ранее http://inessaleb.livejournal.com/12280.html

Наиболее часто встречающийся метод — это измерение при помощи пупиллометра.

Есть еще более технологичный — это специальные насадки на оправы и программное обеспечение для iPad. http://inessaleb.livejournal.com/7587.html

Само название «межзрачковое расстояние» указывает нам об измерении расстояния между зрачками.

В идеале — это расстояние между оптическими центрами глаз.

А теперь посмотрите в зеркало. Вы можете угадать где этот оптический центр будет? А измерить линейкой? Сложновато, да? Поэтому при измерении межзрачкового расстояния линейкой берут расстояние между одноименными внешними границами лимба обоих глаз. Расстояние это в миллиметрах. Посмотрите на линейку. Обычную линейку. И найдите расстояние в 1 миллиметр. Крохотное, правда? Ошибиться в миллиметр-два проще простого. Поэтому и берут диапазон измерений, а прописи будут выглядеть как 62-64 мм или 63 мм.

Самое точное измерение — это при помощи специальных насадок. Ваше фото в профиль — и вуаля. Вот тут уже часто прописи выглядят как 31,5/32. С дробями миллиметра. Да-да, можете еще раз посмотреть на обычную линейку и найти эти полмиллиметра.

Но самое распространенное сейчас измерение при помощи пупиллометра. А вот записи значений попадаются разные: от 62-64 до дробных, наподобие 31,5/32.

Почему?

Напомню принцип метода измерения пупиллометра – это отражение от роговицы.

Шкала прибора позволяет делать измерения межзрачкового расстояния, начиная от 30 см и до бесконечности. То есть, если у вас работа на 30 см – выставят это значение на приборе. Если ваша работа на расстоянии 40 см от глаз, то выставят 40 см. Нужно измерить расстояние для дали – на шкале выставляют отметку бесконечность.

Что важно при этом измерении? Горизонтальный уровень положения головы относительно прибора! Тот же принцип, что и в автокераторефрактометре.

Вот два примера снятия показаний. На первой картинке горизонтальный уровень пупиллометра сохранен, на второй есть наклон. При каком варианте будут точнее измерения, думаю, что вы уже можете определить и сами.

Пупиллометр могут использовать как в начале диагностики, так и в конце.

В прерогативе – в начале приема. Потому что для правильной диагностики на пробной оправе должно быть выставлено ваше расстояние.

Если на оправе будет выставлено, например, среднестатистическое 62 мм при вашем истинном 58 мм, то диагностика может быть неточной. Ну просто не будет совмещения оптических центров ваших глаз с оптическими центрами линз из пробного набора.

А теперь еще раз посмотрите на главную картинку к этой статье.

Этот снимок я сделала в музее «Мосфильма».
Здесь маски известных артистов. Делают их для последующей работы гримеров.
Присмотритесь. Ни в одной маске вы не увидите идеальную симметрию лица.
Посмотрите на свое отражение в зеркале и вы тоже заметите различия между правой и левой половинками своего лица. Именно поэтому не может быть одинакового межзрачкового расстояния правого и левого глаза. Ваша асимметрия проявляется во всем, в том числе и в расстоянии между оптическими центрами глаз. Поэтому запись в виде 32/32 или 64 в настоящее время, при столь расширенных технических возможностях, уже не является корректной.

Исходя из того, что мы имеем анатомическую асимметрию, измерения для рецепта при помощи пупиллометра делают в нескольких измерительных положениях: монокулярно (по отдельности каждый глаз) и для проверки бинокулярно (двумя глазами).

Как измеряют пупиллометром?

Шкала прибора позволяет делать измерения межзрачкового расстояния, начиная от 30 см и до бесконечности.

Измерений будет несколько: в даль (шкала бесконечность) и в близь (на нужное вам расстояние).
Вас попросят смотреть прямо на фиксатор – зеленую точку на светящем фоне, не разговаривать и не моргать во время измерения. И поочередно будут закрывать шторки в приборе для левого и правого глаза.

После измерения вам покажут экран прибора, на котором вы увидите 3 значения в миллиметрах:

1) расстояние от оптического центра правого глаза до срединной точки;
2) общее значение межзрачкового расстояния (расстояние от оптического центра правого глаза до оптического центра левого глаза);
3) расстояние от оптического центра левого глаза до срединной точки.

Измерение межзрачкового расстояния пупиллометром – очень хороший метод.
Но он не подходит, если:
• Пациент имеет слабую остроту зрения и не видит фиксированную точку
• У пациента кривошея
• Пациент — маленький ребенок
• Есть существенное искривление носа.

В таких случаях применяют линейку. А при измерении линейкой, как вы понимаете, невозможно точно определить монокулярное расстояние. То есть учесть ваше индивидуальное анатомическое строение лица (ту самую асимметрию). Соответственно, невозможно будет определить индивидуальное расположение зрачков по горизонтали и вертикали.

Зачем же нужно точное измерение межзрачкового расстояния?

Да, 0,5 мм будет не существенно и незаметно для вас в качестве зрения.

А вот выраженная асимметрия по горизонтальному значению (межзрачковое расстояние) может дать искусственную призматическую коррекцию. Чем больше диоптрии, тем больше будет выражена призма при неправильном выставлении межзрачкового расстояния (децентрации). И тогда могут наблюдаться и нечеткость зрения, и астенопические жалобы.

Выставление оптических центров линз в несоответствии с вертикальным положением зрачков (высота стояния зрачков) также будет влиять на четкость изображения в очках. При явной асимметрии лица оптики-консультанты отмечают уровень высоты стояния зрачков на демо-линзах выбранной вами оправы.

Как видите, асимметрия лица влияет на конечное качество зрения в очках.
К тому же есть высокотехнологичные очковые линзы, которые в совокупности точных измерений по межзрачковому расстоянию дадут вам превосходнейшее качество видения. А высокие технологии — это математика, физика, оптика, анатомия и еще ряд смежных дисциплин. И для таких технологий нужна точность. Монокулярное измерение межзрачкового расстояния и вертикальная разметка высоты стояния зрачков при выраженной асимметрии даст именно то качество зрения, которое и закладывают производители в свои высокие технологии.

Как видите, не все так просто даже с самым, казалось бы, простым — межзрачковым расстоянием.

Комфорт во время ношения очков, во многом зависит от правильного центрирования линзы в оправе. Точное центрирование обеспечивает необходимое качество коррекции зрения и облегчает адаптацию к очкам. Узнаем, что такое межзрачковое расстояние и какие методики позволяют получить максимально точные измерения при подборе очков.

Астенопические жалобы пациентов, отдавших предпочтение очковой коррекции зрения, зачастую связаны с неправильными данными о межцентровом расстоянии. Среди самых распространенных симптомов непереносимости очков — головные боли, жжение в глазах, головокружение.

Почему могут не подойти новые очки? Вот частые причины дискомфорта:

• нарушение расстояния между центрами линз;
• асимметричность лица, разная высота переносицы;
• нарушение расстояния по вертикали;
• нарушение вертексного расстояния (промежуток от вершины глазного яблока до обращенной к глазу поверхности линзы).

Чтобы избежать подобных проблем, необходимо отдать предпочтение современным методам диагностики и определения межзрачкового расстояния. Тогда данные рецепта будут корректными, а оптический центр линзы совпадёт с центром зрачка.

Что такое бинокулярное межзрачковое расстояние?

Межзрачковое расстояние PD — значение, которое указывается в рецепте для очков, — это длина промежутка между зрачками. Довольно часто зрачки располагаются ассиметрично относительно середины переносицы, поэтому окулисты записывают данные для каждого глаза. Бинокулярное РЦ — это промежуток между центрами зрачков. Монокулярное РЦ — это расстояние от центра переносицы до центра зрачка. Так, если межцентровый промежуток равен 63 мм, то для каждого глаза величины могут быть указаны, как 31 мм и 32 мм — расстояние от центра переносицы до глаз. У взрослых людей такие данные остаются практически неизменными, а вот у детей, в связи с процессами роста, корректируются. По этой причине использование устаревших рецептов для детских очков недопустимо.

Как можно измерить межзрачковое расстояние? Современный подход к методике измерения межцентрового промежутка несколько изменен: учтены прошлые ошибки, определены приоритеты для нового оборудования. Если раньше было принято указывать разницу межзрачкового расстояния для близи и для дали в 2 мм, то сейчас, как правило, разница составляет 4-6 мм. Также теперь расстояние можно отображать любой цифрой, а не только делящейся на два, как это было рекомендовано старыми стандартами. Ранее в рецептах указывалось два расстояния. Например, 60-62 мм, где меньшее значение должно было использоваться для рассматривания близко расположенных предметов, а большее — для дальних.

В настоящее время принято считать, что межзрачковое расстояние для дали и близи может различаться на 3-7 мм.

Расстояние для нижних сегментов в бифокальных и прогрессивных линзах сложного дизайна на 2,5 мм меньше для правого и левого глаза, чем расстояние для дали.

Как выполняется измерение межзрачкового расстояния

Для определения межзрачкового расстояния принято использовать три основных метода: с использованием линейки и мишени на расстоянии пяти метров, с помощью линейки при визировании пациентом глаза врача, с применением специального прибора — пупиллометра.
Используя линейку, можно получить данные об общем межзрачковом и о монокулярном расстоянии. Для получения достоверного результата пациент должен сидеть в непринужденном положении напротив врача. При измерении оптические оси человека должны быть параллельны друг другу, без конвергенции. Врач в это время находится напротив пациента, на одном уровне. Расстояние измеряется от внешней стороны радужки правого глаза до внутренней стороны радужки левого глаза.

Также измерение расстояния между зрачками проводится с помощью контрастной мишени. Её устанавливают над таблицей Сивцева на удаленности около пяти метров от человека. Она используется для фиксации взгляда. В качестве мишени обычно используется красный круг диаметром 4-5 см. Взгляд человека должен быть направлен вдаль, поверх головы врача, который производит измерения. Если у пациента маленький рост, необходимо это учитывать и увеличивать высоту сидения. Из обязательных условий — хорошее освещение.

Врач должен хорошо видеть глаза обследуемого, которому, в свою очередь, необходимо фиксировать голову и глаза в одном положении для получения максимально корректных результатов измерения, без погрешностей.

Измерение с помощью линейки при визировании обследуемым глаза врача проводится сидя. Глаза специалиста и обследуемого находятся на одном горизонтальном уровне, положение должно быть естественным. Врач смотрит на зрачок человека и попеременно закрывает свои глаза, прося пациента смотреть в его открытый глаз. Так, при измерении вдаль, специалист закрывает свой правый глаз и просит обследуемого смотреть в его левый глаз, ставя нулевое деление напротив наружного лимба. Затем врач открывает правый глаз, закрывая левый, и просит человека смотреть на правый глаз, тем самым выравнивая зрительную ось.

Межзрачковое расстояние для дали и близи — методы измерения

При измерении расстояния для близи специалисту необходимо учитывать конвергенцию (физиологическую способность глаз сводить зрительные оси на предмете). Измерение PD при взгляде вблизи проводится с внешней стороны радужки правого глаза до внутреннего края лимба левого глаза. Ведущий глаз врача находится при этом напротив центра переносицы пациента, на одном уровне. Промежуток между глазами врача и обследуемого человека равен сорока сантиметрам.

Комфортное бинокулярное зрение обеспечивает правильный инсет — разница между центром зрачка для дали и центром зрачка для близи.

Инсет важен при составлении рецепта для прогрессивных очков. При измерениях межзрачкового расстояния для дали, точку фиксации располагают на расстоянии 70 см от пациента, выше головы врача на 4-5 см. При проведении измерений для дали существенные преимущества имеет пупиллометр, минимизирующий различные погрешности. Так, по сравнению с методом измерения линейкой, у пупиллометра погрешностей в 3 раза меньше.

Преимущество измерения межзрачкового расстояния пупиллометром

Пупиллометр — это прибор, используемый для определения диаметра зрачков, межзрачкового расстояния, широко применяемый в офтальмологии. В многофункциональных приборах предусмотрен выбор настроек, а также есть автоматический учет высоты переносицы пациента, что положительно сказывается на точности результатов.

Преимущества пупиллометра:

• точная настройка, быстрый результат с минимальными погрешностями;
• возможность проводить измерения для каждого глаза отдельно;
• на результаты не влияют неконтролируемые движения зрачков, уровень освещенности помещения и различные раздражительные факторы;
• данные отображаются в цифровом виде на дисплее устройства.

Прибор измеряет промежуток от середины переносицы до зрачков и фиксирует изменения в условиях смещения фокуса. С его помощью можно определить асимметрию в расположении глаз, получить данные для любого рабочего расстояния.

К сожалению, есть и некоторые противопоказания к использованию такого прибора: искривление носа, слабая острота зрения, при которой человек не видит метку, а также кривошея — заболевание, характеризующееся наклоном головы с ее одновременным поворотом в противоположную сторону.

Старший научный сотрудник, к.т.н. ветеран военной службы, подполковник Юрий Васильевич Кузнецов

Полагаю, что следовало бы в приложении к новому ГОСТу на очки поместить подобный список. Это тем более важно в связи с тем, что в ГОСТах на термины [2, 3] многие используемые в новом ГОСТе и в данном отклике обозначения и термины отсутствует.

Пояснения к буквенным обозначениям и терминам даются в разделе 4.

1. Расстояние между оптическими центрами линз в очках
В проекте новой редакции ГОСТа на очки корригирующие повторяется очень серьёзный недостаток исходного ГОСТ Р 51193 [1] – подмена в форме рецепта на очки понятия «Расстояние между оптическими центрами линз в очках (РОЦ)» понятием «Расстояние между центрами зрачков глаз». Более того, теперь это недоразумение распространяется и на основной текст ГОСТа в виде буквенного обозначения PD.

Начиная 25 лет назад работу над проблемой назначения межцентрового расстояния, автор отклика собрал из различных городов СССР 19 пар рецептов на очки для дали и для близи, из которых следовало, что РОЦ в очках для близи (РОЦБ) в половине случаев назначается на 2 мм меньше межзрачкового расстояния для дали, а в половине равным ему.

Правильная же разница этих расстояний 4…6 мм [4]. Т.е. врачи в большинстве случаев в нашей стране завышают назначаемое значение РОЦБ в среднем на 4-5 мм. Чудовищно! И значительная часть вины в этой позорной практике лежит на авторах старой редакции ГОСТа, в форме рецепта которого для вписывания межцентрового расстояние в очках имеется роковая строка: «А – расстояние между центрами зрачков глаз_____мм».

Ещё в 1988 г. автор отклика в своём труде «Методическое обеспечение определения межцентрового расстояния», который был МЗ СССР разослан в десяток ведущих офтальмологических центров страны, писал: «Рецепт на очки по существу является кратким техническим заданием на изготовление очков и поэтому, казалось бы, прежде всего в него должны вноситься основные технические требования к очкам: параметры очковых линз, значение расстояния между их оптическими центрами. Именно с учётом этого технического минимума и сформулированы требования к содержанию рецепта в монографии Э.С.Аветисова и Ю.З.Розенблюма [5]: «В рецепте на очки приводятся следующие обязательные сведения: 1) дата выписки; 2) фамилия пациента …; 3) фамилия врача; 4) параметры очковых линз, сначала для правого глаза, затем для левого глаза; 5) расстояние между оптическими ценрами линз; 6) назначение очков …» ».

И что же? Несмотря на призывы автора отклика, и чёткую позицию авторитетов в оптометрии, спустя 10 лет, в 1998 г. выходит ГОСТ Р 51193-98, в обязательном приложении которого фраза: “А – расстояние между центрами зрачков глаз____мм”» помещена опять.

Позже проф. Ю.З.Розенблюм мне признался, что эту фразу авторам ГОСТа дал он, и что, видя распространение правила двух миллиметров, он чувствует на себе проклятье. Тем не менее, контрольная выписка в 2006 г. пары рецептов (для дали и для близи) на приёме у врача-офтальмолога МНИИ ГБ им. Гельмгольца показала, что даже внутри этого, ставшего в 2007 г. головным по профилю офтальмология, федерального государственного учреждения практикующие врачи понятия не имели о правильном значении межцентрового расстояния в очках для близи, и назначали его на 2 мм меньше межзрачкового расстояния для дали.

В 2005 г. автор отклика публикует в интернете свою статью [6] в которой снова поднимает вопрос об очевидной необходимости исправить эту нелепую фразу. Сделать её соответствующей сути назначаемого параметра очков: «РОЦ – расстояние между оптическими центрами линз». Та же мысль проводится и в двух других статьях автора отклика, опубликованных в газете «Окулист» [7] и в журнале «Вестник оптометрии» [8]. В статье [7] и в методичке [9] раскрывается механизм широко распространения чрезмерного завышения врачами межцентрового расстояния при назначении очков для близи.

«Но почему врачи и оптометристы часто назначают РОЦб меньше, чем РОЦд именно на 2 мм?

Вот три очевидные причины:
1. Разница расстояний между центрами зрачков глаз, смотрящих вдаль и смотрящих на рабочее расстояние 33 см, действительно равна примерно 2 мм. Об этом написано в учебниках и справочниках [10, 11, 12].

2. Считалось, что РОЦ в очках должно быть равно межзрачковому расстоянию в глазах. Следуя этому ошибочному (применительно к РОЦб) представлению, разработчики ГОСТ [1] вставили в бланк рецепта на очки фразу: «А — расстояние между центрами зрачков глаз __мм». При назначении очков для близи врач в соответствии с п.1, уменьшает межзрачковое расстояние для дали на 2 мм и затем результат вписывает в рецепт (правило двух миллиметров). Часто в качестве РОЦб врач использует значение РОЦд даже без изменения.

3. И, наконец, при оформлении заказа на изготовление очков, межзрачковое расстояние, указанное в рецепте, переписывается в заказ-пакет в полном соответствии с требованием п.4.1.5 ГОСТ [1] и принимает, таким образом, статус РОЦ.

Всё, таким образом, делается, «как учили», делается по стандарту, и в то же время, применительно к очкам для близи — неправильно [9].»

Здесь дважды видна руководящая роль ГОСТ Р 51193-98 [1] в чрезмерном завышении РОЦб.

Во-первых, своей формой рецепта ГОСТ подсказывает врачу о необходимости вписывания в рецепт именно «расстояния между центрами зрачков глаз»,

во-вторых, в п.4.1.5 ГОСТ утверждает, что «Расстояния между оптическими центрами однофокальных линз, зон для дали…должны соответствовать указанным в рецепте» [1].

И вот, несмотря на все публикации [6 – 9] , несмотря на очевидное пагубное влияние на практическую оптометрию существующей формы рецепта, в проекте нового ГОСТа вновь повторяется требование вписывать в рецепт на очки «Межзрачковое расстояние».

Более того, из статьи следует, что в текст нового ГОСТа для обозначения РОЦ впервые вводится буквенное обозначение «PD – pupillary distance», которое имеет совершенно другой смысл. Конечно, стремление к гармонизации с зарубежными стандартами похвально, но это же не значит, что можно использовать положения чужих стандартов в ущерб национальным интересам. Ведь говорят же: «Что немцу хорошо – русскому смерть!»  А здесь немцы сами смеются над использованием PD в качестве РОЦ: «Die Ermittlung des richtigen Mittenabstandes ist ein Teil der Brillenglasbestimmung, wobei der MA nicht unbedingt gleich dem Pupillenabstand zu sein braucht. Trotzdem wird falschlicherweise oft PD gesagt, wenn MA gemeint ist.» [13] В переводе на русский язык это означает: «Установление правильного межцентрового расстояния является частью назначения очков, причём РОЦ не безусловно равно расстоянию между зрачками. Несмотря на это, по недоразумению часто говорят PD, если имеют в виду РОЦ».

А что же говорят русские?

Итак, повторение в новом ГОСТе на очки традиционной подмены понятия «Расстояние между оптическими центрами линз в очках» понятием «Расстояние между центрами зрачков глаз», а также использование буквенного сочетания PD, для обозначения «Расстояние между оптическими центрами линз» СОВЕРШЕННО НЕ ДОПУСТИМО!!!

Если авторы новой редакции ГОСТа и далее будут настаивать на этом недоразумении, то господствующее в стране чрезмерное завышение межцентрового расстояния в очках для близи будет неистребимым!

2. Допустимые предельные отклонения РОЦ2.1. Влияние направления отклонения РОЦ на переносимость очков.
Огромным недостатком старого и проекта нового ГОСТа на очки является игнорирование чувствительности органа зрения человека к знаку отклонения РОЦ в зависимости от назначения очков и знака рефракции линз. Удивляет упорство авторов ГОСТа не признавать широко известные и опубликованные десятилетия назад материалы на этот счёт, как в отечественных, так и в зарубежных источниках.

В своей «Оптометрии» проф. Ю.З.Розенблюм писал: «При смещении центров в разные стороны, т. е. при увеличении или уменьшении межцентрового расстояния, эффект зависит от знака и силы линз (и назначения очков, примечание автора отклика). Известно, что увеличение этого расстояния (в очках для близи, примечание автора отклика), которое чаще всего бывает при использовании современных оправ с большими световыми проемами, значительно хуже переносится пациентами в очках с положительными линзами, чем с отрицательными. Это объясняется тем, что в первом случае возникает призматическое действие, нагружающее конвергенцию, а во втором — разгружающее ее. Особенно недопустимо смещение одного из центров вверх или вниз по отношению к другому. Создаваемое при этом вертикальное призматическое действие может вызывать тяжелую астенопию или диплопию» [14, с.130].

Более определённо об этом говорится в немецком справочнике. Применительно к очкам для дали там сказано: «Для положительных линз межцентровое расстояние во всяком случае может быть несколько больше, чем предписано, для отрицательных линз — несколько меньше (сводящее призматическое действие)». И далее применительно к очкам для близи: «Межцентровое расстояние для положительных линз во всяком случае может быть несколько меньше, чем предписано, для отрицательных линз — несколько больше (разводящее призматическое действие)» [13, с. 154].

Таким образом, допуск на РОЦ в очках для дали и для близи должен быть односторонним (+ или –), а не двухсторонним (±), как в старом и новом ГОСТах на очки.

При этом знак допуска для значения РОЦ должен назначаться в зависимости от знака рефракции линз и от назначения очков. В любой из четырех возможных комбинаций двух основных видов назначения очков (для дали и для близи) и двух знаков рефракции линз (+ или –) допуск для значения РОЦ должен иметь такой знак (+ или –), который обеспечивает нахождение угла конвергенции глаз «?» в привычном для человека диапазоне: от нуля, когда он смотрит вдаль (зрительные оси параллельны), до значения, характерного для зрения вблизи (α ≈ +10°).

За многовековую историю человека его глаза привыкли смотреть только вдаль или на конечные расстояния. Не может человека (в отличие от хамелеона) отклонить направление взгляда левого глаза влево от прямого направления, когда правый смотрит правее. Поэтому очки для дали при любых линзах не должны вызывать дивергенцию, т.к. она отягощает зрение. Предельное отклонение РОЦ в этих очках должно иметь тот знак, при котором очки будут вызывать только конвергенцию.

Наоборот, очки для близи, вызывающие дивергенцию в пределах допуска даже облегчает зрительную работу человека. А вот дополнительная конвергенция от очков для близи может привести к утомлению и другим астенопическим жалобам, т.к. при работе с предметом на близком расстоянии глаза конвергируют и без очков.

Поэтому очки для близи при любых линзах не должны вызывать дополнительную конвергенцию, т.к. она отягощает зрение. Предельное отклонение РОЦ в этих очках должно иметь тот знак, при котором очки будут вызывать только дивергенцию.

Двухсторонний знак (±) следует использовать для предельного отклонения РОЦ только в очках средней дальности, например, 0,67 м, когда глаза могут легко (в разрешённых пределах), как конвергировать, так и дивергировать.

2.2. Способ вычисления предельных отклонений РОЦ.
В ячейки предлагаемых таблиц нового ГОСТа вставлены формулы типа

±6,7/Fv  (1)

для вычисления пользователями ГОСТа предельных отклонений РОЦ.

Во-первых, знак (±) перед отклонением РОЦ недопустим ни для очков для дали, ни для очков для близи (см. п.2.1).

Во-вторых, в обозначении задней вершинной рефракции очковой линзы Fv допущены две ошибки: у символа F потерян апостроф, а подстрочный символ v встал в одну строчку с символом F.

В-третьих, эта формула является упрощением полной формулы, выведенной автором отклика [9]:

ΔРОЦП = PОЧ.П (10/F’V – (sП.Б.К+ dZ’)/100),     (2)

где   ΔРОЦП – предельная погрешность межцентрового расстояния, мм; PОЧ.П — предельное призматическое действие очков по горизонтали, срад; FV’ — задняя вершинная рефракция линзы, дптр; sП.Б.К — расстояние от передней вершины роговицы глаза до поверхности линзы с наибольшей кривизной, мм (sП.Б.К’ = 15 мм); dZ’ — расстояние от передней вершины роговицы глаза до центра вращения глаза, мм (dZ’ = 13 мм).

Упрощение формулы (1) по сравнению с формулой (2) означает утрату вычитаемого выражения (sП.Б.К + dZ’), из-за чего результаты расчёта по формуле (1) получили систематическую ошибку до 13 % в заданном диапазоне значений задней вершинной рефракция очковой линзы (от 0 до 4,0 дптр) и потеряли чувствительность к её знаку. Кроме того формула (1) полностью утратила физический смысл, т.к. без статьи совершенно непонятен смысл коэффициента 6,7.

Зависимость ΔРОЦП от знака задней вершинной рефракции очковых линз, очевидная из формулы (2), чётко прослеживается по значениям погрешности, приведенным в табл. 1.

Таблица 1
(копия табл.18.2 из Публикации 18 Заочной школы Carl Zeiss, [15])

Как следует из данных в таблице 1 знак рефракции линз существенно влияет на значение по-решности (т.е. предельного отклонения РОЦ). Поэтому, а также из-за возникающей систематической ошибки до 13 % предлагаемые для новой редакции ГОСТа таблицы вместе с некорректной формулой (1) следует удалить. О возможной альтернативе этим таблицам говорится в подразделе 2.4.

Слева от таблицы 1 указано, что в расчете было принято расстояние s2 = 28 мм, что соответствует сумме расстояний  sП.Б.К + dz’  в формуле (2). С учётом этого обстоятельства и значения PОЧ.П = 0,5 срад, принятого для табл.1,  формула (2) принимает вид:

ΔРОЦП = 0,5 (10/F’V – 0,28).

Проверим формулу (2) расчётами предельных ΔРОЦП при значении Pоч.п = 0,5 срад для значений задней вершинной рефракции очковых линз: +4,0 и -4,0 дптр:

1)    F’ v = + 4,0 дптр, ΔРОЦп = 0,5 (10/F’v – 0,28) = 0,5(10/(+ 4) – 0,28) = +1,11 мм.

2)    F’ v = – 4,0 дптр, ΔРОЦп = 0,5 (10/F’v – 0,28) = 0,5(10/(– 4) – 0,28) = –1,39 мм.

Вычисленные значения предельных отклонений ΔРОЦп совпадают с расчётными погрешностями, представленными компанией Carl Zeiss в табл.1, что подтверждает высокую точность формулы (2) и её способность учитывать знак задней вершинной рефракции очковых линз.

Расчёт по формуле (1) для того же значения предельного призматического действия очков (0,5 срад) дает следующий результат:

5/4,0 = 1,25 срад.

Полученное значение оказалось средним арифметическим из двух значений в примерах 1) и 2) и в то же время оно превышает отклонение РОЦ в примере 1)  в:

1,25/1,11 = 1,126 раз, т.е. на 13 %.

Теперь сравним результаты «боевого» применения формул (1) и (2). В соответствии с примечанием слева от табл.1 для горизонтального центрирования очков полу-ченные по формуле (2) в примерах 1) и 2) результаты д.б. удвоены:

1)    ΔРОЦП = + 1,11?2 = + 2,22 мм,

2)    ΔРОЦП = – 1,39?2 = – 2,78 мм.

Расчет предельного отклонения РОЦ по формуле (1), как она представлена в новом ГОСТе, даёт результат:

ΔРОЦп = ±6,7/Fv = ±6,7/4,0 = ±1,675 мм,

который существенно, в 1,660 раза, меньше результата (2,78), полученного с использованием формулы  (2).

В чём тут дело? В значениях предельного призматического действия очков.

2.3.  О значении предельного призматического действия очков.
Поскольку в ГОСТах на термины офтальмологической оптики [2] и очковой оптики [3] исходный термин «Призматическое действие очков» отсутствует, пришлось его разработать и обозначить PОЧ (см. Раздел 4).

Дополнительная вергенция от очков обычно является горизонтальной. Она вызывается отклонением РОЦ от его номинального значения. Поэтому все буквенные обозначения параметров, связанных с призматическим действием по горизонтали, как правило, не содержат знака Н (Horizontal).

Иногда наблюдается дополнительная вергенция от очков по вертикали, к которой глаза особенно чувствительны. Параметры, связанные с вертикальным направлением, в своих буквенных обозначениях имеют букву V (Vertikal, как альтернатива Horizontal): ΔV, F’V и др.

Для получения обозначения предельного призматического значения того или иного параметра, связанного с призматического действия очков, в его буквенное обозначение добавляется буква П.

Из формулы (2) видно, что  действия очков в этом индексе добавляется буква п (PОЧ,п). Из формулы (2) видно, что ΔРОЦП прямо пропорционально PОЧ,П, поэтому выбор его значения имеет решающее значение для определения ΔРОЦП.

В трудах автора отклика предельное значение призматического действия очков по горизонтали Pоч.п  принято равным 1,0 срад, хотя физиологически обоснованным, предельным значением призматического действия очковой линзы для каждого глаза по горизонтали считается 0,5 срад [12, 16, 17].

Дело в том, что отягчающее влияние на работу зрительного аппарата человека смещения очковых линз оказывают только тогда, когда они происходят в противоположные стороны. Это м.б. изменение значения РОЦ, т.е. ?РОЦ или разное смещение оптических центров линз по вертикали, т.е. ?V. Возникающая при этом разница между призматическими действиями левой (РЛ.L) и правой (РЛ.R) очковых линз на положение глаз и определяет призматическое действие очков РОЧ:

РОЧ = РЛ.L – РЛ.R.   (3)

Соответственно в предельном случае можно записать:

РОЧ.П = PЛ.П.L – PЛ.П R = +0,5 – (–0,5) = 1,0 срад,

где P Л.П.L и P Л.П.R — предельно допустимые призматические действия левой и правой очковых линз по горизонтали.

Если же PЛ.П.L= PЛ.П.R= + 0,5 срад (смещение линз в одну сторону), то

РОЧ.П = PЛ.П.L – PЛ.П.R = +0,5 – (+0,5) = 0,0 срад,

что соответствует отсутствию призматического действия очков при их поступательном смещении.

Что касается зарубежных источников, то, например, в немецком справочнике [13] приведено то же самое численное значение предельного призматического действия очков, что и в отечественных источниках. Более того, в зависимости от назначения очков указывается разрешенная ориентировка основания призмы (так аппроксимируется участок линзы в точке сквозного видения). Бинокулярные призматические допуска (Toleranz) по горизонтали в очках для дали составляют:

РОЧ.П = 1 см/м В.а.»,    (4)

где РОЧ.П = +1,0 срад; B.а. — сокращение от Basis auβen (нем.), означающее «основанием наружу, то есть к вискам».

Бинокулярные призматические допуска по горизонтали в очках для близи равны:

РОЧ.П = 1 см/м B.i.»,       (5)

где РОЧ.П = –1 срад; B.i. – сокращение от Basis innen (нем.), означающее «основанием внутрь, т.е. к носу» [13, с. 154].

Поясним сразу, что обозначения физических единиц см/м, прдптр и срад, т.е. сантирадиан, являются синонимами, но сантирадиан – это единица плоского угла по СИ, и поэтому является более предпочтительной. В ГОСТ [2] на термины офтальмологической оптики используется именно эта единица.

Теперь посмотрим, как обстоит дело с бинокулярным призматическим допуском по горизонтали в новом ГОСТе.

В статье Э.А. Атласова сказано: «Ряд зарубежных стандартов, в частности Американский стандарт Z80.1 устанавливает допустимое призматическое действие линз, возникающее вследствие отклонений по горизонтали, равным 0,67 прдптр и по вертикали 0,33 прдптр».

Авторы нового ГОСТа, по-видимому, посчитали, что эти американские данные означают предельно допустимое призматическое действие очков. Однако в свете изложенного выше материала призматическое действие очков по горизонтали равно удвоенному значению призматического действия одной линзы.

Поэтому следует тщательно проверить, что именно в американском стандарте подразумевается под допустимым призматическим действием линз. Кстати в ходе анализа призматического действия очков по горизонтали автором отклика создан новый термин «Призматическое действие смещённой линзы на поворот глаза, РЛ» (См. раздел 4).

Так вот, если значение американского допуска относится и к левой и к правой очковым линзам по отдельности, то ему соответствует предельное призматическое действие очков по горизонтали 0,67?2=1,34 срад. А это означает удвоение предельных отклонений РОЦ, по сравнению с формулой (1) нового ГОСТа. Но почему надо использовать сомнительные американские данные, а не чёткие данные знаменитой компании Carl Zeiss, совпадающее с рядом отечественных источников, в том числе ГОИ им. С.И.Вавилова [18]?

2.4. Таблицы в проекте и предлагаемая их замена на единую таблицу.
Табл.1 и табл.2 проекта нового ГОСТа имеют серьёзные недостатки и нуждаются в коренной переработке.

1). В названиях таблиц не указано о каких именно расстояниях идёт речь и от чего они отклоняются.

2). В начале заголовка первого столбца табл.1 пропущены необходимые слова «Абсолютная величина».

3). В заголовке первого столбца табл.1 в буквенном обозначении Fv допущены две ошибки, указанные в п.2.2 применительно к формуле ±6,7/Fv.

4). В заголовке второго столбца табл.1 неправильно использовано буквенное обозначение ΔPDн, которое относится буквально к зрачкам глаз, в то время, как речь в табл.1 идёт об оптических центрах очковых линз. Абсолютно необходимо такую подмену искоренять повсюду.

5). Размещение в ячейках таблиц расчётных формул вместо готовых результатов создаёт недопустимые неудобства для пользователей ГОСТа.

6). Нельзя единственный знак (±) ставить перед предельным отклонением для любых очков. Подробнее см. п.2.1.

7). В начале заголовка первого столбца табл.2 пропущены обязательные слова «Максимальная абсолютная величина».

 8). В заголовке первого столбца табл.2 ошибочно написано «в главных сечениях» вместо «по горизонтали и по вертикали» или «на 180° и 90° меридианах».

 9). Буквенные обозначения задних вершинных рефракций написаны неаккуратно (апостроф, подстрочные индексы).

 10). По умолчанию таблицы относятся к очкам с одинаковыми линзами. Не поясняется, как определять предельные отклонения, если  очки имеют линзы с разными параметрами. А это каждые вторые очки.

 11). В таблицах используется одна и та же латинская буква Н в двух противоположных смыслах: горизонталь и вертикаль. Поэтому для обозначения вертикали предлагается более уместна буква «V».

 12). Табл.1 и табл.2 в основном повторяют друг друга. Новая таблица должна их объединить.

При неизбежной переработке рассмотренных таблиц может быть использован опыт создания аналогичной таблицы компанией Carl Zeiss (табл. 1), но лучше принять за образец табл. 2, разработанную автором отклика. Табл. 2 повторяет основу табл.1, но предлагаемый вариант таблицы дополнительно позволяет определять знак предельного отклонения РОЦ в зависимости от назначения очков и знака рефракции линз. Кроме того табл.2 пригодна для определения ?РОЦП очков, как со стигматическими линзами, так и с астигматическими.

Таблица 2.
Предельные отклонения оптических центров очковых линз от их номинального взаимного расположения в очках при значении РОЧ.П = 1 срад

Примечания:
1). Приведенные в шести столбцах знаки ΔРОЦП к значению ?VП не относятся. Предельные отклонения по вертикали по абсолютной величине в два раза меньше, чем ΔРОЦП. Поэтому ΔVП = ±ΔРОЦП/2 для очков любого назначения.

2). Данные табл.2 рассчитаны для очков с одинаковыми стигматическими линзами. Если рефракция таких линз в очках различается, то для работы с табл.2 используется её большее по абсолютной величине значение. Вычисленное при этом значение предельного отклонения будет несколько меньше необходимого (максимум в два раза).

3). В случае астигматических линз сначала вычисляют значения задней вершинной рефракции линз на 180° и 90° меридианах (F’VH и F’VV). Затем, найдя в первом или в шестом столбце полученное значение F’VH или F’VV считывают по найденной строке в пятом или десятом столбце значение ΔРОЦП. Для получения ΔVП поступают в соответствии с первым примечанием.

При расчете использовались следующие данные.

В очках для близи РОЧ.П = –1 срад. В очках для дали РОЧ.П = +1 срад. В очках для средних расстояний РОЧ.П = ±1 срад. Значение F’v задавалось в интервале от -20,0 до +20,0 дптр; значение sп.б.к равно 20 мм для линз положительных рефракций и 15 мм — для отрицательных; значение dz’ равно 13 мм [13]. Все приведенные в последнем столбце табл. 2 данные полностью совпадают с допусками для линз отрицательных рефракций в табл. 1. Все допуска для линз положительных рефракций (5-й столбец) у нас на 0,05 мм меньше, т.е. практически тоже одинаковы.

3. Форма рецепта на очки
До врача – офтальмолога ГОСТ на очки доходит, как правило, только в части своего обязательного приложения, т.е. в виде бланка рецепта на очки. Об антропометрическом перекосе рецепта и о подмене понятий уже говорилось в разделе

1. С учётом их исправлений ниже предлагается новая форма рецепта на очки:

4. Алфавитный указатель буквенных обозначений

Русский алфавит

РОЦ — Межцентровое расстояние в очках — Расстояние между оптическими центрами однофокальных линз или зон бифокальных линз в очках с большей по абсолютной величине задней вершинной рефракцией

РОЦ2 — Межцентровое расстояние второе в бифокальных очках — Расстояние между оптическими центрами зон бифокальных линз в очках с меньшей по абсолютной величине задней вершинной рефракцией

РОЦб —  Межцентровое расстояние для близи; sE = 33 или 40 см

РОЦд  —  Межцентровое расстояние для дали; sE = 4 или 5 м

РОЦК  —  Межцентровое расстояние для конечных расстояний

ΔРОЦ   — Погрешность межцентрового расстояния — Разница между фактическим значением РОЦ и его правильным значением, вычисляемым по формуле: РОЦ = pF(sE — Sп.б.к)/(sE + dz’).
Примечание. Погрешность ?РОЦ может возникнуть при назначении, при изготовлении и при эксплуатации очков

ΔРОЦП  —  Предельно допустимая погрешность межцентрового расстояния

ЦЯ — Центральная ямка — Средняя часть желтого пятна сетчатки глаза, участок наиболее ясного видения

Латинский алфавит

аx  — Угол наклона оси цилиндра в астигматической линзе

с’  — Смещение очковой линзы — Поступательное перемещение очковой линзы из нейтрального положения вдоль межцентровой линии очков на отрезок с’.

dz’  —  Расстояние от передней вершины роговицы до оптического центра вращения глаза

E  —  Точка фиксации глаза — Точка в пространстве предметов, на которую направлен взгляд наблюдателя

FL  —  Фиксирующая линия — Прямая, соединяющая точку фиксации глаза с центром входного зрачка

F’V  —  Задняя вершинная рефракция очковой линзы — Величина, обратная заднему фокальному отрезку очковой линзы в  метрах

F’ V, H  — Задняя вершинная рефракция астигматической линзы по горизонтали

F’ V, V  —  Задняя вершинная рефракция астигматической линзы по вертикали

F’ V. cil  —  Задняя вершинная рефракция «цилиндра» астигматической линзы по рецепту

GL  —  Зрительная ось — Прямая, соединяющая точку фиксации глаза с сопряженной точкой в середине центральной ямки

М  —  Центр глаза — Геометрический центр глаза, условно принимаемого за шар без учета выступающей части роговицы.
Примечание. Центр схематического глаза находится на расстоянии 13,1 мм от передней вершины роговицы

O — Оптический центр очковой линзы — Точка пересечения оптической оси очковой линзы с ее поверхность

Р Л,  Р Л.L, Р Л.R    Призматическое действие смещенной очковой линзы на поворот глаза (L — левый глаз, R — правый глаз) — Угол поворота левого или правого глаза, вызванный соответствующей смещённой очковой линзой и вычисляемый по формуле РЛ = c’/[10/F’V – (s2 + dz’)/100]». Здесь c’  – смещение линзы

Р Л.П, Р Л.П.L, Р Л.П.R  — Предельное призматическое действие смещенной очковой линзы на поворот глаза (L —левый глаз, R — правый глаз)

РОЧ — Призматическое действие очков — Изменение угла горизонтальной вергенции глаз, наблюдающих прямо впереди точку фиксации в мо-мент надевания очков: РОЧ = ΔРОЦ/[10/F’V — (s2 + dz’)/100].
Примечание: Вергенция – это движение фиксирующих линий обоих глаз в противоположных направлениях (конвергенция, дивергенция, вертикальная вергенция).

РОЧ.П  —  Предельное призматическое действие очков

PD —   Международное обозначение расстояния между центрами зрачков

pF —   Межзрачковое расстояние для дали; sE > 20 м (>?)

pN  —  Межзрачковое расстояние для близи; sE = 33 . . . 40 см

SОЧ  —  Дальность очков — Удаленность точки фиксации, соответствующая максимальной остроте зрения при надетых очках

S П.Б.К  — Межвершинное расстояние до поверхности большей кривизны — Расстояние от передней вершины роговицы глаза до поверхности очковой линзы с большей кривизной

sE   — Удаленность точки фиксации — Расстояние от передней вершины роговицы глаза до точки фиксации глаза

T   — Точка сквозного видения (реальная точка) — Точка пересечения фиксирующей линией глаза второй поверхности линзы или другой характерной плоскости линзы

TГ  — Главная точка сквозного видения — Точка пересечения фиксирующей линией глаза плоскости, перпендикулярной направлению, обычного для назначаемых очков и отстоящей от вершины роговицы на расстояние S П.Б.К.

Vк — Острота зрения корригированного глаза — Величина, обратная угловому разрешению корригированного глаза

ΔVП  — Предельная разница отклонений оптических центров правой и левой очковых линз по вертикали от заданных в рецепте положений. При отсутствии таких данных в рецепте отклонения отсчитываются от базовой, т.е. средней по высоте линии оправы.

Z’   — Оптический центр вращения глаза — Основание перпендикуляра, проведенного из центра глаза к фиксирующей линии при нулевом направлении зрительной оси

Греческий алфавит

α — Угол конвергенции глаз — Угол между фиксирующими линиями глаз при фиксации предмета, находящегося на конечном расстоянии

ωК — Угловое разрешение корригированного глаза — Наименьший угол, под которым полностью корригированный глаз видит две точки раздельно.

Литература
1.    ГОСТ Р 51193 – 98. Очки корригирующие. Общие технические условия. М., 1998.
2.    ГОСТ 14934-88. Офтальмологическая оптика. Термины и определения. М., 2001.
3.    ГОСТ 24052-80. Оптика очковая. Термины и определения. М., 2001.
4.    Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., Вниманию офтальмологов, оптометристов и оптиков, сайт МНИИ ГБ им. Гельмгольца, http://www.igb.ru >Для специалистов>Библиотека института>Статьи и обзоры>
5.    Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Оптическая коррекция зрения. М.: Медицина, 1981
6.     Кузнецов Ю.В., О проблеме назначения правильного расстояния между оптическими центрами линз в очках, Москва, 25 июня 2005,.
7.     Кузнецов Ю.В. Как определить расстояние между оптическими центрами линз в корригирующих очках, Окулист — профессиональная газета для офтальмологов и оптометристов, № 7 (47), октябрь-ноябрь 2005 г., с. 14,15.
8.    Кузнецов Ю.В., О правильном определении расстояния между оптическими центрами линз в очках для работы на близком расстоянии, Вестник оптометрии. 2006. № 2. с.63…67.
9.    Кузнецов Ю.В., Назначаем расстояние между оптическими центрами линз в очках, Методическое пособие для врачей-офтальмологов и оптометристов. ГОУ ВПО Гос. СПб-ая педиатрическая медицинская академия Федерального агенства по здравсоцразвитию. СПб. 2008
10.    Галкин Н.Н. Пособие по подбору очков / ред. В.В. Волков. 2-е изд., испр. и доп. Л., 1960.
11.    Ланцевич А.В. Заметки оптометриста / Самара, 2000.
12.    Модель Д.М. Краткий справочник медицинского работника / М., 1970.
13.    Handbuch fur Augenoptik / Carl Zeiss. Oberkochen, 1977.
14.    Розенблюм Ю.З. Оптометрия / 2-е изд., испр. СПб., 1996.
15.    Физиологическая оптика. Публикация 18. Очковая оптика: Система линза – глаз / Школа Carl Zeiss // Вестник оптометрии. 2008. № 3. С. 71.
16.    Урмахер Л.С., Айзенштат Л. И. Очковая оптика / М., 1982.
17.    Урмахер Л.С. Справочник по офтальмологической оптике и приборам / М., 1971.
18.    Гласовский Л.Н. и др., Допустимые погрешности юстировки очковых линз относительно глаз в готовых очках. ГОИ им. С.И. Вавилова, Вестник офтальмологии 1971, №4, с.87

Старший научный сотрудник, к.т.н. ветеран военной службы, подполковник Юрий Васильевич Кузнецов

© Organum — Visus

• Измерение межзрачкового расстояния линейкой
• Измерительная линейка
• Измерение PD при зрении вдаль
• Измерение PD при зрении вблизи
• Общие правила

Самой наболевшей темой, касающейся работы специалистов в области медицинской оптики и оптометрии, является простой, на первый взгляд, вопрос измерения межзрачкового расстояния. Если учесть, что эту процедуру в салоне оптики проводят ежедневно и практически для каждого пациента при назначении очковой коррекции зрения, то значимость ее сложно переоценить. Тем не менее пробелов в знаниях и навыках по ее проведению достаточно много.

Измерение межзрачкового расстояния линейкой

Измерительная линейка

В настоящее время оптический рынок для измерения межзрачкового расстояния предлагает различные высокотехнологические инструменты: видеоцентровочные системы, специальные приложения и приспособления к гаджетам и т. д. Но в подавляющем большинстве российских (да и зарубежных) оптических салонов используют для этой цели линейку и пупиллометр. Поэтому далее речь пойдет именно о них*. Итак, линейка. При установке в оправу современных очковых линз, особенно сложных дизайнов, требуется их точная центрация. Для этого необходимо измерить межзрачковое расстояние (pupillary distance, PD), причем и бинокулярное, и монокулярное. Это возможно сделать только с помощью специальной линейки с отдельными измерительными шкалами для правого и левого глаза и с общей шкалой для бинокулярного PD. Обычной канцелярской линейкой или даже линейкой по ГОСТу измерить монокулярное PD невозможно – они позволяют определить лишь бинокулярное межзрачковое расстояние.

Рис. 1. Линейка по ГОСТ 427–75 (а) и специальная оптометрическая линейка (б) для измерения монокулярного и бинокулярного межзрачкового расстояния

Наиболее распространенным методом измерения межзрачкового расстояния с помощью линейки является метод Викторина (Viktorin’s method). Для измерения PD при зрении вдаль пациенту и специалисту нужно встать друг напротив друга на одном уровне. Если процедура осуществляется в положении сидя, специалисту понадобится стул с регулируемой высотой сиденья. Уровень можно представить в виде горизонтальной линии, проведенной от наружного угла глазной щели пациента до наружного угла глазной щели специалиста (рис. 2). В эту область проецируется центр вращения глазного яблока, поэтому именно отсюда производятся измерения. Оценить, находятся ли пациент и специалист на одном уровне, можно попросить любого другого сотрудника салона оптики. Если же такового не оказалось в наличии, оптометрист может встать с пациентом у большого зеркала и с его помощью сам оценить горизонтальность уровня. В некоторых оптических салонах для этой цели имеется стена с зеркальной поверхностью.

Измерение PD при зрении вдаль

При измерении PD для дали специалист должен находиться на расстоянии вытянутой руки от пациента (см. рис. 2), то есть как можно дальше от него (оптометрист высокого роста, несомненно, имеет преимущество, так как руки тем длиннее, чем выше рост человека). Пациент и специалист располагаются лицом друг к другу так, чтобы правый глаз пациента находится напротив левого глаза специалиста, а левый – напротив его правого глаза. Такая позиция называется «лицо в лицо, глаза в глаза». В этом случае зрительные оси пациента будут параллельными, как при взгляде вдаль (в бесконечность) (рис. 3).

Рис. 2. При измерении PD специалист и пациент должны находиться на одном уровне (отмечен горизонтальной линией) на расстоянии вытянутой руки

Рис. 3. Схема расположения пациента и специалиста при измерении межзрачкового расстояния при зрении вдаль
Зрительные оси пациент параллельны

Линейка устанавливается на переносицу (рис. 4), и пациента просят посмотреть сначала обоими глазами в левый глаз специалиста (при этом измеряется монокулярное PD монокулярное PD правого глаза пациента), а затем – в его правый глаз (и это расстояние измеряется для левого глаза). Для лучшего понимания пациентом, в какой глаз ему смотреть, специалист сам поочередно закрывает свой «ненужный» глаз (рис. 5) и говорит: «Посмотрите в мой открытый глаз».

Рис. 4. Измерение специальной линейкой монокулярного PD при зрении вдаль

Рис. 5. При измерении PD для дали оптометрист сам поочередно закрывает глаза

По этическим и гигиеническим соображениям зарубежные оптометристы не закрывают глаза пациенту своей рукой (как это принято в нашей стране), а предпочитают закрывать свой глаз. По тем же причинам специалист, когда сидит напротив пациента, не разводит свои колени, а отводит их в сторону своего неведущего глаза, чтобы не упираться ими в колени пациента (см. рис. 3).

Измерение PD при зрении вблизи

Для измерения PD для близи специалисту необходимо сесть на расстоянии 40 см так, чтобы его ведущий глаз (он может быть правым или левым) располагался точно напротив середины переносицы пациента; неведущий глаз при этом специалист закрывает (рис. 7).

 Рис. 6. Правильная посадка при измерении PD для близи: ведущий глаз специалиста находится напротив переносицы пациента (отмечено линией)

 Расстояние 40 см отмеряется сантиметровой линейкой или гибкой лентой от наружного угла глазной щели пациента до наружного угла глазной щели оптометриста. Колени специалиста отведены в сторону его неведущего глаза. Точность посадки может оценить второй сотрудник салона оптики. Для этого он должен встать за спиной сидящего пациента, посмотреть сверху и убедиться, что оптометрист сидит правильно. Во время измерения пациент двумя глазами смотрит в открытый ведущий глаз специалиста, а оптометрист своим ведущим глазом (одним!) вначале измеряет PD одного глаза пациента, а затем – другого (рис. 7).

Рис. 7. Схема расположения пациента и специалиста при измерении PD для близи
Зрительные оси пациента конвергируют к ведущему глазу специалиста

Общие правила

Во время процедуры измерения PD для дали и близи после установки линейки на переносицу не следует изменять положения линейки, головы, поворачивать шею – двигаются только глаза, как у пациента, так и у специалиста.

Недопустимо измерять межзрачковое расстояние, попросив пациента посмотреть на переносицу специалиста, – это очень распространенная ошибка! Как известно, у человека на переносице нет глаза, поэтому, если оптометрист попытается оценить PD пациента, он вынужден будет это делать либо правым, либо левым глазом, которые находятся на некотором расстоянии от переносицы. В этом случае происходит параллакс зрительных осей, и результаты измерений монокулярных PD будут неверными.

Также часто сотрудники салонов оптики путают два понятия: «межзрачковое расстояние» и «межцентровое расстояние». Первое – это расстояние между центрами зрачков правого и левого глаза, а второе – это расстояние между оптическими центрами (РЦ) очковых линз в оправе. То есть PD – это параметр лица, а РЦ – это параметр очков.

Должны ли совпадать PD и РЦ? Да, должны. Всегда ли они совпадают? К сожалению, не всегда. Это происходит, когда пациент покупает готовые очки без учета своего межзрачкового расстояния. А когда через какое-то время, привыкнув к ним, приходит в салон оптики заказать себе новые очки, выясняется, что установка очковых линз в соответствии с правильным PD вызывает у пациента дискомфорт. В этом случае приходится изготавливать временные очки с промежуточным значением РЦ, постепенно приводя его к правильному показателю и в итоге получая совпадение РЦ очков c PD пациента.

Каждое значение PD для правого и левого глаза, а также бинокулярное межзрачковое расстояние следует записывать одним числом: четным или нечетным (какое получено при измерении). Так, запись 31/33/64 означает, что PD правого глаза – 31 мм, левого – 33 мм, а общее межзрачковое расстояние – 64 мм. Недопустима запись бинокулярного PD в виде диапазона чисел, например: PD = 62–64 мм, как, к сожалению, принято у некоторых врачей-офтальмологов.

Необходимо помнить, что у абсолютного большинства людей бинокулярное межзрачковое расстояние при зрении вдаль больше, чем при зрении вблизи, и эта разница составляет в среднем 4–5 мм. При изготовлении бифокальных и стандартных прогрессивных очковых линз учитывается разница 5 мм, а в настройках фороптера – 4 мм. Кроме того, вследствие асимметрии лица PD правого глаза отличается от PD левого глаза.

Разница между PD для дали и для близи зависит от следующих факторов:

• Межзрачковое расстояние при зрении вдаль. При большом значении PD (широко расставленные глаза) разница будет больше 4–5 мм, а при небольшом – меньше.
• Рефракция. При миопии разница может быть меньше, при гиперметропии – больше.
• Рабочее расстояние для близи. Чем меньше рабочее расстояние, тем больше разница между PD для дали и близи.

При обучении наших студентов мы уделяем большое внимание правильному измерению межзрачкового расстояния. Студенты очной формы обучения, еще не имея опыта работы в салоне оптики, воспринимают эти правила как должное. Проблемы начинаются во время их производственной практики, когда они сталкиваются в оптических салонах с примерами неправильного выполнения данной процедуры. Замечания наших ребят игнорируются, либо сотрудники оптических салонов заставляют их работать по их правилам, что вызывает недоумение, возмущение или протест со стороны студентов.

Студенты заочного отделения, как правило, уже имеют за плечами так называемое внутреннее обучение в оптическом салоне и успевают, таким образом, перенять в числе прочего и негативный опыт своих старших коллег. На зачетах и экзаменах такие студенты-заочники на вопросы об измерении межзрачкового расстояния отвечают правильно, но, придя на работу, продолжают проводить процедуру неверно, мотивируя это тем, что «так привыкли, так легче, да и коллеги все так работают».

Справедливости ради нужно отметить, что с каждым годом число таких негативных примеров сокращается. Многие руководители оптических салонов заинтересованы в квалифицированных кадрах и не жалеют сил и средств для обучения своих сотрудников. В последнее время оптическим сообществом предпринимаются активные попытки стандартизировать этапы оптометрического обследования, чтобы добиться единого подхода при подборе средств коррекции зрения.

(Продолжение следует)

* О работе с пупиллометром мы расскажем в продолжении статьи.

Текст: Г. С. Кригер, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, преподаватель спецдисциплин Центра медицинской техники и оптики ГАПОУ КП № 11 (Москва)

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2019. № 10 (130)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine

Правильный подбор корригирующих очков — оптики для коррекции зрительных нарушений — это ответственный и многоэтапный процесс. Он требует строгого соблюдения медицинского протокола и надлежащей врачебной компетенции: точно подобрать очки могут только квалифицированные офтальмологи и оптометристы, имеющие доступ к необходимому диагностическому оборудованию.

В этом материале мы расскажем, как происходит полный цикл профессионального подбора корригирующих очков: от проведения диагностики до выбора стилистических нюансов оправы. Подобные стандарты офтальмологического сервиса более 15 лет реализуют в сети оптических салонов Игоря Медведева, являющихся подразделениями ООО «Международного центра охраны зрения» в Москве.

Этапы профессиональной диагностики при подборе очков

1. Сбор анамнеза. Офтальмолог должен понимать общую клиническую картину, касающуюся не только зрения, но и состояния здоровья в целом, поскольку зачастую на остроту зрения влияют общесоматические расстройства. Пациента спрашивают о характере жалоб, связанных со зрением: как и при каких обстоятельствах они проявляются, с какой частотой, в какое время и другие детали. При сборе анамнеза уделяют внимание общим заболеваниям, наследственному фактору, интересуются спецификой профессии, обязательно уточняют принимает ли человек медикаменты, имеется ли у него аллергия и пр. Пациентам, пользующимся очками или линзами, на диагностику лучше приходить, имея медицинскую карту или старый рецепт.
2. Определение остроты зрения. Остроту проверяют по таблице Головина-Сивцева, которая для большинства людей не нуждается в представлении; таблица с большими буквами «ШБ» в верхнем ряду — неизменный атрибут любого офтальмологического кабинета. На расстоянии 5 метров пациент читает строки, попеременно закрывая правый и левый глаз.

Для проверки зрительной остроты и выявления дисфункций также используют специальные проекторы, отображающие разные диагностические знаки. Они могут быть как альтернативой, так и дополнением таблице Головина-Сивцева.

1. Определение ведущего глаза. Для грамотного подбора очков важно понимать, какой глаз является ведущим, т.е. функционально преобладает в процессе зрения. С нашими глазами это происходит точно так, как и с руками: левый или правый является доминирующим в функциональном плане. Выясняют это при помощи несложных тестов.
2. Измерение межзрачкового расстояния. Точное определение расстояния между центрами зрачков имеет большое значение при выборе очков. На основе этого параметра производится оптимальная центровка линз в оправе. Неточности измерений могут повлечь погрешности при изготовлении очков, что в свою очередь приведет к ухудшению самочувствия при их ношении.

Расстояние между зрачками часто измеряют обычной линейкой — это допустимая методика, которая, тем не менее, не способна обеспечить абсолютно точные данные. Более прогрессивные способы измерения — это использование специального прибора пупиллометра или компьютеризированных систем, позволяющих с предельно высокой точностью определять параметры центрирования линз.

1. Проведение рефрактометрии. Это наиболее важный этап диагностики при подборе очков, который позволяет определить наличие и степень рефракционных патологий — заболеваний, связанных с нарушением преломляющей способности глаза. Речь идет о диагностике таких патологий как близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия), астигматизм и ряде других отклонений.

Исследование рефракции (преломляющей способности) глаза проводят объективным и субъективным методами.

Субъективный метод определения рефракции

Он основан на ощущениях самого пациента, которому методом проб подбирают оптимальные корригирующие линзы. Это классическая процедура, знакомая каждому, кто имел проблемы со зрением. Человеку надевают пробную оправу и подгоняют ее размер таким образом, чтобы она соответствовала межзрачковому расстоянию. Процедуру подбора линз проводят для каждого глаза отдельно, традиционно начиная с правого; второй закрывают непрозрачной «заглушкой».

Помещая в очки разные линзы, врач спрашивает, как меняется резкость изображения на таблице. Следуя определенному алгоритму, методом проб сначала определяют тип патологии — близорукость или дальнозоркость — после чего выясняют ее степень, и подбирают нужную силу очков. Когда с помощью линз не удается добиться полной коррекции зрения, пациента обследуют на астигматизм, применяя уже другие методики.

Объективный метод определения рефракции

Сегодня под этой методикой понимают главным образом авторефрактометрию — разновидность компьютерной диагностики. Процедура дает наиболее полную и точную картину о преломлении световых лучей в оптической глазной системе. Это позволяет выявлять широкий круг рефракционных аномалий, включая астигматизм, с конкретизацией его вида.

Несмотря на то, что авторефрактометрия позволяет подбирать очки с минимальной диоптрийной погрешностью, игнорирование субъективных методов исследований (с использованием диагностических линз) является некорректным при назначении лечебной оптики.

Комплекс процедур при подборе очков

Обследование при подборе очков также может включать:

• исследование бинокулярного баланса — то, насколько хорошо видят оба глаза в подобранных линзах;
• исследование функции аккомодации — приспособленности глаза к рассмотрению объектов на близких и дальних расстояниях;
• определение величины аддидации при выборе бифокальных или прогрессивных очков;
• контроль переносимости подобранных диоптрий, который позволяет убедиться в том, что очки не вызывают дискомфортных состояний.

После проведения диагностики офтальмолог систематизирует собранные данные и на их основе выписывает рецепт на очки.

Как расшифровать рецепт на очки

Информация, отображенная в бланке офтальмолога, предназначена главным образом для оптик-консультантов и изготовителей очков, но при желании расшифровать ее не составит труда самостоятельно.

В офтальмологическом рецепте используют следующие обозначения:

OD (oculus dexter) — правый глаз;

OS (oculus sinister) — левый глаз;

OU (oculus uterque) — оба глаза (используется не всегда).

Dp (distantio pupillorum) — межзрачковое расстояние в мм;

Sph (sphere) — оптическая сила сферических линз для коррекции близорукости и дальнозоркости. Измеряется в диоптриях; обозначается D или дптр.

• при близорукости перед цифрой ставят знак «–»;
• при дальнозоркости перед цифрой ставят знак «+».

Cyl (cylinder) — оптическая сила цилиндрической линзы, назначаемой при астигматизме. Этот параметр также дополняется числовым коэффициентом со знаком «+» или «–». При выписывании линз для коррекции астигматизма в рецепте присутствует обозначение Ax (axis) — ось наклона цилиндра в градусах в диапазоне от 0 до 180.

Add (additio) — аддидация — параметр актуален для бифокальных или прогрессивных очков; он отражает разницу в оптической силе между разными зонами линз (для дали и для близи).

Prism — сила призматической линзы, назначаемой при исправлении косоглазия. Обозначается в призматических диоптриях — p.d. или знаком треугольника.

Пример рецепта на очки:

OD: Sph – 2 Cyl – 1.0 Ax 90

OS: Sph – 2.0

Dp: 60 мм

Расшифровка:

Для правого глаза выписана сферическая рассеивающая линза для исправления близорукости силой – 2 D. Присутствует астигматизм, для его коррекции необходима цилиндрическая линза силой – 1.0 D и осью преломления стекла 90°.

Для левого глаза выписана сферическая рассеивающая линза силой -2 D, необходимая для исправления близорукости. Астигматизм отсутствует.

Межзрачковое расстояние: 60 мм.

Объективно о достоинствах и недостатках очков

О выборе между очками и контактными линзами задумывался, наверное, каждый, кто имеет проблемы со зрением. Современные линзы обладают достаточными оптическими возможностями, чтобы, также как и очки, исправлять самые разные нарушения рефракции. Мы не готовы однозначно ответить на вопрос — какое из двух средств коррекции лучше, но можем непредвзято поговорить о достоинствах и недостатках очков.

Главное достоинство очков — это то, что их линза не контактирует с глазом, уменьшая тем самым вероятность инфекционных заболеваний. Очки долговечны и неприхотливы в уходе — ресурс их службы определяется лишь тем, насколько бережно с ними обращаются. Они являются важным компонентом индивидуального образа, экспериментируя с ними можно виртуозно менять свой стиль и имидж. Многофункциональные покрытия современных линз устойчивы к царапинам и загрязнениям, отталкивают воду и не бликуют. Использование фотохромных линз позволяет сочетать корригирующие и солнцезащитные свойства очков в одной модели.

Критика очков не лишена оснований. Их не любят за то, что они нарушают пространственное восприятие и сужают поле зрение. С очками физический недостаток человека становится очевидным для окружающих, а их ношение создает ограничения для некоторых профессий и занятий спортом. Немаловажно и то, что очки не дают 100-процентной коррекции зрения, в противном случае человек будет ощущать дискомфорт при их ношении. Справедливости ради отметим, что полную коррекцию зрения не всегда способны обеспечить и контактные линзы. Именно поэтому лазерное восстановление по-прежнему остается наиболее эффективной альтернативой обоим методам.

Какими бывают оправы и как подобрать очки по форме лица

Если за подбор линз отвечает специалист, то выбор оправы — это сугубо индивидуальный момент, основанный исключительно на эстетических предпочтениях.

В моделях корригирующих очков используют главным образом три конструктивных типа оправ:

1. Ободковые — классическая конструкция оправы, в которой линзы полностью ограничены рамкой.
2. Полуободковые — модели, в которых линзы только наполовину (сверху или снизу) ограничены полурамкой; в безободковой же части для фиксации стекла, как правило, используют нейлоновую леску.
3. Безободковые оправы — модели, не имеющие рамки — дужки крепятся непосредственно к линзе.

При подборе оправы важно учитывать особенности лица, преобладающий стиль в одежде и ряд других нюансов, — в этом случае очки будут смотреться наиболее целостно и органично. На деле это не так просто, поскольку разнообразие моделей оказывается уж очень большим. В этом случае целесообразно ориентироваться на общепринятые алгоритмы подбора очков — прежде всего речь идет о выборе оправы по форме лица.

Лицо сердцевидной формы. Людям с широким лбом и зауженным подбородком уместно остановиться на оправах, верхняя часть которых шире, чем нижняя — эти модели визуально не диссонируют с разными зонами лица и выглядят наиболее органично. На мужчинах и женщинах в этом случае также хорошо смотрятся безободковые очки. От вариантов с толстой прямоугольной или квадратной оправой лучше отказаться.

Круглое лицо. В этом случае больше подходят утолщенные оправы с угловой геометрией — квадратные, прямоугольные и др. При удачно подобранном размере, они визуально удлиняют лицо. Круглые и овальные варианты, а также оправы с тонкой рамкой — не лучшее решение.

Квадратное лицо. Широкий лоб и угловатую линию челюсти лучше всего компенсировать круглыми или овальными оправами средних и больших размеров. Чем тоньше рамка очков — тем лучше. На квадратных лицах хорошо смотрятся очки без оправы. Желательно воздержаться от вариантов с толстой рамкой, квадратных или прямоугольных моделей.

Овальное лицо. Наиболее универсальная форма, с которой сочетается большинство типов очков — круглые, овальные, квадратные, прямоугольные, авиаторы и пр. При подборе важно обращать внимание не столько на форму оправы, сколько на ее размеры, чтобы она максимально гармонично сочеталась с лицом.